Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Лиганд-рецепторные механизмы пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток у больных псориазом

На правах рукописи

084694772

КАШУТИН Сергей Леонидович

ЛИГАНД-РЕДЕПТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 3 июн 2010

Санкт-Петербург 2010

004604772

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. ИМ. Мечникова Росздрава»

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Данилов Сергей Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Барбинов Вячеслав Витальевич доктор медицинских наук профессор Королькова Татьяна Николаевна доктор медицинских наук профессор Родионов Анатолий Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава»

Защита диссертации состоится <<_ октября 2010 г. в_^асов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат диссертации разослан 2010 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор ПОНОМАРЕНКОВабшдий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Псориаз встречается во всех климатогеографических зонах, хотя и с разной частотой. Если в европейских странах уровень заболеваемости колеблется от 1,5% до 3%, то в странах Азии до 0,5%-1%. В России псориаз регистрируется у 1% населения (Марьясис Е.Д., 1979; Зоиров П.Т., 1987; Мордовцев В. Н., 1991). Среди всех больных дерматозами удельный вес больных псориазом составляет 12-15% (Соколовский Е.В. и соавт., 1999). Учитывая наиболее частую манифестацию заболевания в молодом трудоспособном возрасте, увеличение числа тяжелых, непрерывно рецидивирующих форм заболевания, в том числе псориатической эритродермии и псориатического артрита, наличие множества методов лечения, ни одно из которых не гарантирует полного излечивания и появления в дальнейшем рецидивов все это в конечном итоге способствует социальным и экономическим потерям (Мордовцев В. Н., 1991; Пинсон И.Я., 2006; Трофимова И.Б., 2006; Зубарева Е.Ю., 2007; Кравцова И.В., 2007).

Современные представления о патогенезе псориаза не ограничиваются поражением только кожных покровов. Системность заболевания подтверждается наличием функциональных и морфологических изменений со стороны внутренних органов, нервной системы, опорно-двигательного аппарата (Кунгуров Н.В. и соавт.,2002; Косухин А.Б. с соавт., 1996; Загртдинова P.M. и соавт., 2006; Ghoreschi Kamran, et al., 2003). Накопленный к настоящему времени значительный материал, свидетельствует о значимости иммунных, эндокринных, метаболических нарушений, роли генетического фактора в развитии дерматоза (Калинник JI.H., 1988; Абрамович А.И., 1989; Самцов A.B. с соавт., 1998; Суворов А.П. с соавт., 1998; Маркушева Л.И. с соавт., 2000; Курников Г.Ю. с соавт., 2003; Пинсон И .Я., Довжанский С.И., 2006; Хайрутдинов В.Р. с соавт., 2007; Сухарев A.B. с соавт., 2009).

Среди большого многообразия выявленных реакций, в основе псориаза лежит повышенная пролиферация кератиноцитов, опосредованная активиро-

ванными Т-лимфоцитами. Значимость Т-лимфоцитов, а именно CD4+ и CD8+ субпопуляций, в патогенезе заболевания подтверждается участием их в формировании псориатическога инфильтрата, терапевтической эффективностью циклоспорина, моноклональных антител к CD3, CD4 и IL-lß, а также токсина DAB389, специфичного в отношении рецептора к IL-2 (Sigmundsdottir H. et al., 2001; Schon M. et al., 2001; Ghoreschi K. et al, 2003; Gudjonsson J.E., et al., 2004). Как известно активация Т-лимфоцитов связана с наличием антигенов. Предполагается существование у больных псориазом аутоантигена или даже спектра различных аутоантигенов с высокой специфичностью экспрессии в коже. В результате запускается пролиферация Т-клеток, которая функционально расширяет клон таким образом, чтобы в циркуляцию поступило достаточно большое количество клеток для реакции с антигеном на периферии и для запуска биологических ответов (Кормейн Р.Х., Асгар С.С.Д983; Козину Г.И., Макаров В.А.,1997; Формен Дж.К., 1998; ПухальскийАЛ., Кузьменко Л.Г.,1998; Бонекох Б., 2009). Пролиферативная активность иммунокомпетент-ных клеток сопряжена с экспрессией рецепторов к IL-2 и трансферрину, которая в свою очередь зависит от содержания их лигандов (Кетлинский С.А., 1992, 2002; Пухальский А.Л., Кузьменко Л.Г., 1998). Учитывая противоречивость сведений об уровне экспрессии иммунокомпетентными клетками рецепторов к IL-2 и трансферрину у больных псориазом, а также отсутствие комплексного изучения уровня экспрессии данных рецепторов с содержанием в сыворотке их лигандов в зависимости от других параметров иммунологических реакций и гормонов систем «гипофиз-кора надпочечников», «гипофиз-щитовидная железа», «гипофиз-гонады», следует признать, что данные по этому вопросу явно недостаточны, а сама проблема находится в стадии накопления фактов. (Трофимова И.Б. и соавт, 2006; Катунина O.P. и соавт.,2005; Ghoreschi К. et al, 2003).

Изучение соотношения уровня экспрессии рецепторов, связанных с про-лиферативной активностью иммунокомпетентных клеток, и их лигандов, несомненно, представляет немалый интерес, поскольку их регуляция дает новые

возможности в терапии. Системные кортикостероиды и цитостатики, применяемые при лечении псориаза, не обладают избирательным действием. Подавление иммунной реакции не ограничивается подавлением активированных Т-лимфоцитов и происходит наряду с изменением углеводного, белкового и липидного обменов, в силу чего назначение этих препаратов в адекватных для достижения клинической ремиссии дозах сдерживается их многочисленными побочными эффектами, осложнениями и возрастными ограничениями (Формен Дж.К., 1998; Кубанова A.A., 2008; Бонекох Б., 2009). В этом смысле способностью к селективному воздействию обладает интерферон и его индукторы, что подтверждается достижением клинического эффекта при назначении Панавира у больных псориазом (Короткий Н.Г., Лазутин Е.В., 2009; Савинова А.Ф. с соавт., 2009). Однако, если регуляция пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток интерфероном in vitro изучена в большей степени, то иммунокоррегирующий эффект у больных псориазом, в том числе на уровне лиганд-рецепторных взаимодействий, от которых и зависит в конечном итоге пролиферация иммунокомпетентных клеток остается еще не вполне выясненным (Формен Дж.К., 1998; Цинкернагель Р., 2008). Развитие нового перспективного направления в терапии псориаза, включающее применение моноклональных антител, дает возможность избежать многочисленных нежелательных эффектов (Курдина М.И., 200S; Кубанова A.A., 2008). С другой стороны, появляется необходимость в изучении механизмов регуляции у больных псориазом процессов активации Т-клеточного звена, лимфо-пролиферации, цитотоксичности, апоптоза.

Все перечисленное определяет безусловную актуальность, перспективность и практическую значимость научного поиска регуляции пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток на уровне лиганд-рецепторных взаимодействий.

Цель: исследовать лиганд-рецепторные механизмы пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток у больных с различными клиническими формами псориаза и обосновать методы ее коррекции.

Задачи исследования.

1. Проанализировать структуру клинических форм псориаза.

2. Определить содержание фенотипов иммунокомпетентных клеток, 1Ь-2, 'ГОТ-а, ЕвР, трансферрина в периферической крови в зависимости от продолжительности заболевания и клинических форм псориаза.

3. Определить концентрации иммунокомпетентных клеток с рецепторами СБ25, С071 и их лигандов: ТЪ-2, трансферрина в зависимости от продолжительности заболевания и клинических форм псориаза.

4. Изучить динамику содержания гематологических и иммунологических показателей в псориатической папуле.

5. Исследовать механизмы гормональной регуляции пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток у больных псориазом.

6. Изучить иммунокорригирующий эффект и клиническую эффективность комплексного применения Виферона и Одестона у больных с вульгарным и экссудативным псориазом.

Научная новизна.

Установлены механизмы пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток, основанные на лиганд-рецепторных взаимодействиях, у больных с различными клиническими формами псориаза.

Выявлено, что у больных псориазом снижение уровня экспрессии им-мунокомпетентными клетками рецепторов к 1Ь-2 связано с увеличением концентрации в сыворотке 1Ь-2. При псориатической эритродермии максимальное увеличение концентрации 1Ь-2 регистрируется при минимуме изменений концентрации иммунокомпетентных клеток с рецепторами к 1Ь-2.

Показано, что снижение концентрации иммунокомпетентных клеток с рецепторами к трансферрину происходит при отсутствии изменений в содержании трансферрина в сыворотке.

Установлено увеличение концентрации больших гранулярных лимфоцитов и лимфоцитов СЕ) 16+ на 1 году проявлений псориаза с последующим снижением содержания естественных киллеров при рецидивах.

Активация иммунокомпетентных клеток, опосредованная через антигены главного комплекса гистосовместимости класса II, взаимосвязана с увеличением активности щитовидной железы.

Выявлено, что увеличение активности адгезии и фагоцитоза агрегатов тромбоцитов нейтрофилами и моноцитами до 7,5% и 17,5%, соответственно, сопряжено с увеличением цитотоксической активности лимфоцитов.

Показано, что в псориатической папуле концентрации полиморфноя-дерных моноцитов, больших гранулярных лимфоцитов и эозинофилов значительно превышают концентрации этих клеток в венозной крови и капилляр-' ной крови непораженного участка кожи.

Применение Виферона у больных псориазом обеспечивает подавление лимфопролиферации путем активации цитотоксичности и апоптоза иммунокомпетентных клеток и увеличение продолжительности ремиссии в течение 1,5 лет у 47,4%.

Практическая значимость.

Оценка концентрации иммунокомпетентных клеток с рецепторами к 1Ь-2 и содержания в сыворотке 11.-2 в зависимости от клинических форм, позволило прогнозировать течение псориаза. Увеличение концентрации в сыворотке 111-2 без снижения уровня экспрессии специфичных к нему рецепторов является неблагоприятным признаком в развитии тяжелых форм псориаза - псориатической эритродермии и псориатического артрита.

Разработана методика определения иммунного повреждения путем изучения уровня адгезии и фагоцитоза агрегатов тромбоцитов нейтрофилами и моноцитами на обычном мазке крови.

Предложена методика прогнозирования обострения псориаза по клеточному составу крови, выделяемой с поверхности псориатической папулы.

Выявленные лечебные и иммунокоррегирующие эффекты Виферона позволяют включать его в схемы комплексного лечения больных псориазом.

Личное участие автора в получении результатов.

Автор сформулировал цели, задачи и дизайн исследования, разработал формализованную карту ведения пациента, провел анализ медицинской документации, выполнил весь объем клинических исследований, проводил постановку метода «кожного окна». Организовал и участвовал в проведении лабораторных методов исследования. Автором выполнено формирование базы данных, статистическая обработка полученных результатов исследования, проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Лимфопролиферация у больных псориазом связана с усилением ци-тотоксичности и апоптоза и регулируется уровнем экспрессии иммунокомпе-тентными клетками рецепторов СБ25 и содержанием в сыворотке 1Ь-2 на фоне отсутствия изменений в концентрации трансферрина и низкого уровня экспрессии иммунокомпетентными клетками рецептора СБ71.

2. В псориатической папуле преобладают процессы дифференцировки и цитотоксичности имунокомпетентных клеток, а в венозной крови и капиллярной крови непораженного участка кожи - пролиферации.

3. Снижение активности лимфопролиферации и аутосенсибилизации вызывает регресс псориатических высыпаний.

4. Калиевая соль альгиновой кислоты и Виферон у больных псориа-

зом эффективно подавляют лимфопролиферадию и аутосенсибилизацию путем активации цитотоксичности и апоптоза иммунокомпетентных клеток.

Реализация и внедрение полученных результатов исследования.

Результаты, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы врачей дерматологов ГУЗ «Архангельского областного клинического кожно-венерологического диспансера», дерматовенерологического отделения МУЗ «Северодвинская городская больница №1», используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами, на циклах общего усовершенствования врачей дерматовенерологов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск). По материалам исследования выпущены методические рекомендации: «Хронические дерматозы (критерии риска формирования неблагоприятного прогноза и эффективности лечебных мероприятий)» (г. Архангельск, 1998); «Физиотерапия в дерматовенерологии» (г. Архангельск, 2007) «Критерии неблагоприятного прогноза течения псориатической болезни в зависимости от наследственной отягощенности» (г. Архангельск, 2008); «Эффективность применения топических кортикостероидов у больных псориазом» (г. Архангельск, 2008).

Апробация и публикация материалов исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Российской конференции «Организм и окружающая среда: жизнеобеспечение и защита человека в экстремальных условиях» (Москва, 2000); Всероссийской конференции с международным участием «Проблемы экологии человека» (г. Архангельск, 2000); Региональной научно-практической конференции молодых ученых «Ломоносова достойные потомки, посвященная к 290-летнему юбилею М.В. Ломоносова» (г. Архангельск, 2001); Международной научной

конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (г. Сургут, 2002); 5 Конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2002); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (г. Архангельск, 2006); II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры кожных и венерических болезней Ижевской государственной медицинской академии «Актуальные вопросы дерматовенерологии и внутренних болезней» (г. Ижевск, 2006); Научно-практической конференции, посвященной 115-летию со дня рождения А.С. Зенина и 75-летию кафедры кожных и венерических болезней Самарского государственного медицинского университета «Актуальные проблемы дерматовенерологии» (г. Самара, 2007); Архангельской Областной научно-практической конференции дерматовенорологов (г. Архангельск, 2008); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию дерматовенерологической службы г. Северодвинска (г. Северодвинск, 2008); XIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореа-билитации (г. Дубай, ОАЭ, 2008); VI Сибирском физиологическом съезде (г. Барнаул, 2008); Конференции, посвященной 70-летию кафедры дерматовенерологии Курского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы дерматовенерологии и иммунологии в клинике» (г. Курск,. 2008); XV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и имму-нореабилитации (г. Дубай, ОАЭ, 2009); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); Итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН «Охрана здоровья населения Европейского Севера: стратегия защиты и национальной безопасности» (г. Архангельск, 2009).

По теме диссертационного исследования опубликовано 40 работ, из них 15 - в журналах, рецензируемых ВАК, 1 монография, 4 методических рекомендаций.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 215 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы «Иммунные механизмы в патогенезе псориаза», главы 2 - «Материалы и методы исследования», глав 3,4,5,6,7 -результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает в себя 141 работ отечественных и 142 работ зарубежных исследований. Диссертация содержит 25 таблиц и 10 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен ретроспективный анализ учетной формы 0-25в за 3 года (23000 стат. талонов, учетная форма 0-25в). Проанализировано 182 историй болезни больных псориазом: изучен возраст манифестации, частота рецидивов, отягощенность наследственного и аллергического анамнеза, наличие сопутствующей патологии, клинических форм псориаза, динамики псориати-ческой сыпи в ходе лечения.

Клинико-иммунологическое обследование проведено у 80 больных псориазом (34 женщины и 46 мужчин) в прогрессирующую и стационарную стадии и у 50 больных при разрешении высыпных элементов. Возраст больных колебался от 20 до 60 лет, длительность заболевания - от 1 года до 10 лет'. Кожный процесс носил распространенный характер. У 31 - пациента наблюдали вульгарный псориаз, у 36 - экссудативный, у 6 - эритродермию и у 7 регистрировали псориатический артрит. Группу контроля составили 58 практически здоровых людей (43 женщины и 15 мужчин) этой же возрастной категории.

Методом «кожного окна» обследовано 34 добровольца и 21 больной псориазом (до 4х- и с 4- до 8 часов). У 21 больного псориазом трижды (в про-

ю ,

грессирующую, стационарную и регрессивную стадии) сделаны мазки-отпечатки крови, выявляемой как симптом «точечного кровотечения» псо-риатической триады.

Содержание гормонов исследовали у 41 больного (23 мужчин и 18 женщин) в про1рессируюгцую и стационарную стадии псориаза в возрасте от 20 до 40 лет. Контрольную группу (23 мужчины и 18 женщин) составили лица этой же возрастной категории, не имеющие хронической патологии и не относящиеся к группе часто и длительно болеющих.

Проведено ультразвуковое морфометрическое исследование щитовидной железы у 41 больного псориазом (контрольная группа составила 41 человек). У 28 больных псориазом в прогрессирующую и стационарную стадии и у 15 человек - повторно при разрешении высыпных элементов посредством ультразвукового метода исследованы органы гепатобилиарной системы: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа.

Клинические наблюдения за эффективностью терапии в общей сложности проводились у 447 больных псориазом в течение 1,5 лет. В 1 группе наблюдалось 157 пациентов в прогрессирующей стадии псориаза, которым применяли стандартную терапию, включающую применение десенсибилизирующих, антигистаминных и седативных средств. Местно использовали 5% дерматоловую и 5% серно-2% салициловую мази. Во 2 группе под наблюдением было 152 больных псориазом в прогрессирующую стадию, которые наряду со стандартной терапией получали Виферон в виде ректальных суппозиториев (регистрационный № Р 000017/01-2000), содержащих 1 000 000 МЕ ИФН в одной свече, 2 раза в день на протяжении 2 недель и 1% альгинатом калия (2 столовые ложки на ночь). В 3 группе находилось 138 больных в прогрессирующую стадию псориаза. Кроме стандартной терапии им назначали еще Одестон (200 мг 2 раза в день) и 1% гель альгината калия. 2 раза в день. Основанием выделения данной группы был критерий неэффективности стандартной терапии: кожный процесс носил затяжной характер, как правило, останавливался на стационарной стадии, и в дальнейшем не разрешался.

С каждым последующим обострением количество высыпных элементов увеличивалось.

Иммунологическое обследование включало изучение лейкограммы, сегментограммы (Тодоров Й.Т.,1968), моноцитограммы (Григорова О.П., 1963) и лимфоцитограммы (Федоров Н.А.,1976). Субпопуляции лимфоцитов определяли методом непрямой иммунопероксидазной реакции с использованием моноклональных антител на препаратах лимфоцитов типа "высушенной капли" производства Онкологического центра (г. Москва) и НПО "Диагно-Тех" ("DiagnoTech" ltd), (г. Новогород). Определяли следующие фенотипы: CD5+, CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD10+, CD71+, CD25+, HLA DR+, CD22+, CD95+. Цитокины - TNFa, IL-2, а также эпидермальный фактор роста (EGF), трансферрин и IgE рассчитывали методом "конкурентного" имму-ноферментного анализа с реактивами ВСМ Diagnostics и CytElisa производства США и оценкой результатов на фотометре серии "Мультискан" производства Финляндии. Аутоантитела выявляли в реакции аутогемагглютина-ции. Уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови определяли нефелометрией различной растворимости мономеров иммуноглобулинов в составе иммунных комплексов при наличии в среде полиэтиленг-ликоля (ПЭГ - 6000). Определение Ig А, М, G проводили количественным методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Определение уровня адгезии и фагоцитоза агрегатов тромбоцитов нейтрофилами и моноцитами на обычном мазке крови, окрашенного по Романовскому-Гимзе. Как представлено на рис. 1а (ув. ЮООх) агрегаты тромбоцитов легко визуализируются. В данном случае они не подвергаются адгезии и фагоцитозу со стороны ней-грофилов и моноцитов. На рис. 16 (ув. ЮООх) показаны адгезия и фагоцитоз агрегатов тромбоцитов нейтрофилом и моноцитами - на рис. 1в(ув. ЮООх).

Рис. 1а. Агрегация тромбоцитов.

Рис. 16. Адгезия и фагоцитоз агрегатов тромбоцитов нейтрофилот»

Рис. 1в. Адгезия и фагоцитоз агрегатов тромбоцитов моноцитами

Постановка «кожного окна» проводилась в соответствии с методическими рекомендациями, предложенными Д.Н. Маянским и соавт., в 1985 г. "Кожное окно" ставилось в средней трети сгибательной поверхности предплечья левой руки. Деэпителизацию проводили скальпелем, соблюдая правила асептики и антисептики. Основное условие для деэпителизации - отсутствие крови. На деэпителизированную поверхность кожи помещали стерильное и обезжиренное покровное стекло, которое фиксировали на коже лейкопластырем до 4- и с 4- до 8 часов. После фиксации в смеси Никифорова и окрашивания по Романовскому-Гимзе изучали % содержание базофилов, эозино-филов, нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов, лимфоретикулярных клеток, плазмоцитов, а также сегментограмму, моноцитограмму и лимфоцитограм-му.

В сыворотке крови методом радиоиммунометрического анализа (про-грамное обеспечение "Наркотест", система "Гамма") определяли уровни ад-ренокортикотропина (АКТГ), тиреотропина (ТТГ), кортизола, трийодтиро-нина (ТЗ), тироксина (Т4), прогестерона, тестостерона, эстрадиола коммерче-

скими наборами реактивов ACTH-PR, CIS (Франция), Белорис и УП ХОП ИБОХ (Беларусь).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью компьютерного пакета прикладных программ "Statistica" (версия 6.0) и SPSS (версия 13!0). В тех случаях, когда в изучаемых выборках распределение параметров было нормальным, описание выборок проводили с помощью подсчета среднего (М), ошибки среднего (т). Вероятность различий оценивали по параметрическому критерию Стьюдента. В тех случаях, когда распределение параметров было ненормальным, описание выборок проводили с помощью подсчета среднего (М), медианы (Md) и межквартильного интервала в виде 25 и 75 процентилей (С25С75). Вероятность различий оценивали по непараметрическому Z-критерию-Колмогорова-Смирнова, х2- Статистическая достоверность присваивалась при значении р<0,05. Корреляционный анализ приводился с определением коэффициентов Пирсона, Спирмена, Кендала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В структуре дерматологических больных удельный вес больных псориазом составил 4,86±0,18%. Такой же удельный вес больных псориазом был зарегистрирован в Архангельской области В.А. Хилковым в начале 70х и 80х годах XX столетия (Хилков В.А., 1972, 1985). Таким образом, в течение 30 лет в Архангельской области .удельный вес псориаза в структуре кожной патологии остается стабильным. Средний возраст манифестации псориаза составил 26,17±1,07 лет без статистически достоверных различий у мужчин и женщин (25,66±1,11 против 27,37+2,48; р>0,05). В структуре клинических форм псориаза (рис.2) преобладал вульгарный псориаз (48,9%). Экссудатив-ный псориаз наблюдался у 46,7% пациентов, инверсный псориаз - у 2,2%, эритродермия - у 1,65%, пустулезный псориаз - у 0,55% пациентов. При экс-судативном и вульгарном псориазе поражение ногтевых пластинок кистей наблюдалось практически одинаково часто - у 10,98% и 12,08% обследуе-

мых. Псориатический артрит регистрировали у 5,49% больных с экссудатив-ной формой и у 6,04% с вульгарной формой псориаза.

И Вульгарный ЭЭкссудативный И Инверсный Ш Эритродермия ■ Пустулезный

На основании полученных результатов иммунологического исследования выявлено, что активность пролиферации иммунокомпетентных клеток при псориазе подтверждалась увеличением концентрации лимфоцитов СВ5+ (с 0,61±0,06-109 кл/л до 0,93±0,10-109 кл/л; р<0,05) и СШ0+(с 0,33±0,05-109 кл/л до 0,74±0,02-109 кл/л; р<0,01) при отсутствии статистически значимых изменений в содержании функционально активных Т-клеток (СВЗ+). Следует отметить, что чем тяжелее течение псориаза, тем выше концентрация указанных клеток. Подтверждением этого был высокий уровень СБ5+ при псориа-тической эритродермии (до 1,01±0,07-109 кл/л; р<0,01) и С010+ при экссуда-тивном псориазе (0,74±0,03-109 кл/л; р<0,01), псориатической эритродермии (0,86±0,03-109 кл/л; р<0,01) и псориатическом артрите (0,79±0,02-109 кл/л; р<0,01). Заметное увеличение концентрации клеток с рецепторами ко II классу главного комплекса гистосовместимости (НЬА БК) наблюдали при экссу-дативном псориазе (до 0,72±0,03-109 кл/л; р<0,01), псориатической эритродермии (до 0,83±0,05-109 кл/л; р<0,01) и псориатическом артрите (до 0,79±0,05-109 кл/л; р<0,01). В последующие рецидивы, при продолжительности заболевания более 5 лет, экспрессия антигенов главного комплекса гистосовместимости класса П уменьшалась с 0,79±0,05-109 кл/л на 1 году болезни до 0,68±0,02-109 кл/л; р<0,05 при давности псориаза более 5 лет.

Снижение содержания лимфоцитов с рецепторами СБ25 и С071 регистрировали в одинаковой мере при всех изучаемых клинических формах псориаза (рис.3). Исключением было незначительно сниженная концентрация клеток с рецепторами к интерлейкину-2 при псориатической эритродермии в сравнении, в частности, с вульгарным псориазом 0,49±0,05-109 кл/л против 0,24±0,03\109 кл/л; р<0,01. Создается впечатление, что пролиферативная активность иммунокомпетеных клеток в основном связана только с антигенами главного комплекса гистосовместимости класса II, но не с 1Ь-2 или транс-феррин-зависимым механизмами. Учитывая, что у практически здоровых людей активация иммунокомпетентных клеток опосредована через интер-лейкин-2, трансферрин и антигены главного комплекса гистосовместимости класса II (Добродеева Л.К., Жилина Л.П.,2004), можно предположить, что развитие псориатического процесса связано со снижением экспрессии рецепторов СР25 иС071.

С071 +

Сй25+

0.8

О контроль

Щбольные псориазом

Рис.3. Содержание активированных фенотипов лимфоцитов (I О9 кл/л) у практически здоровых лиц и больных псориазом.

О том, что 1Ь-2, как впрочем, и трансферрин, обладают достаточно мощным пролиферативным потенциалом известно (Цинкернагель Р.,2008).

Однако следует отметить, что на фоне увеличения содержания в сыворотке крови интерлейкина-2 (до 3,31+0,67 нг/мл; р<0,05) наблюдалось снижение уровня экспрессии рецептора СЭ25 (рис.4). Характер взаимоотношений между содержанием интерлейкин-2 и уровнем экспрессии рецептора С025 может свидетельствовать о наличии обратной отрицательной связи между рецептором и соответствующим ему лигандом. Отсутствие подобных взаимоотношений между содержанием 1Ь-2 и уровнем экспрессии шмунокомт-тентными клетками рецептора СБ25+, наблюдаемое у пациентов с псориати-ческой эритродермией, мы считаем неблагоприятными, поскольку механизм обратной связи, по всей видимости, не срабатывает.

Рис.4. Соотношение содержания ГЬ-2 (пг/мл) и лимфоцитов с рецепторами к 1Ь-2 (109 кл/л) при различных клинических формах псориаза.

Снижение количества клеток с фенотипом СО71+ не было связано с подъемом уровня трансферрина (2,79+0,15 г/л) (рис.5). Таким образом, подобной зависимости между трансферрином и его рецептором, то есть СБ71, не выявлено. В тоже время, учитывая, что трансферрин поддерживает клеточную пролиферацию, а блокада рецепторов к трансферрину в трансфер-ринзависимых клетках индуцирует в них апоптоз, снижение в крови концентрации С071+ клеток без заметных изменений в содержании трансферрина

. 18

может рассматриваться как компенсаторный механизм в регуляции пролифе-ративного процесса (Ыескеге Ь, 1998).

Рис.5. Соотношение содержания трансферрина (г/л) и лимфоцитов с рецепторами к трансферрину (109 кл/л) при различных клинических формах псориаза

Вероятным механизмом в сдерживании пролиферативной активности является активация клеточной цитотоксичности, реализуемая цитотоксиче-с.кими Т-лимфоцитами и естественными киллерами. Известно, что цитоток-сические Т-лимфоциты обеспечивают лизис клеток за счет перфорин-зависимого. и/или Fas-опосредованного пути, тогда как естественные киллеры используют только перфорин-зависимый путь (Новиков B.C., 1996; Nagata S. et al., 1995). Учитывая, что максимальное увеличение уровня цито-токсических Т-лимфоцитов регистрировали при псориатической эритродер-мии и псориатическом артрите, можно полагать о наличии высокой повреждающей активности именно при этих клинических формах псориаза. Увеличение содержания естественных киллеров зарегистрировано только на 1 году заболевания. В последующие рецидивы уровень лимфоцитов CD 16+ снижался. Таким образом, может создаться впечатление о том, что естественные киллеры в последующие рецидивы в меньшей степени задействованы в пато-

логическом процессе. Однако, учитывая тот факт, что большие гранулярные лимфоциты способны проявлять цитотоксическую активность, и они идентифицированы как естественные киллеры (Зак К.П. с соавт., 1992), нами изучено содержание больших гранулярных лимфоцитов в венозной крови, а также в капиллярной крови непораженного и пораженного участков кожи. Статистически значимое увеличение концентрации больших гранулярных лимфоцитов происходило именно в капиллярной крови, выделяемой с поверхности псориатической папулы (21,35±0,31% против 8,15±0,33% и 9,45±0,23%, соответственно, капиллярной крови непораженного участка кожи и венозной крови; р<0,01). Таким образом, вероятно, наибольшее проявление цитотоксической активности, реализуемое через естественные киллеры, происходит непосредственно в очаге поражения. Об активизации процессов цитотоксичности может свидетельствовать накопление значительной концентрации эозинофилов в псориатической папуле (4,68±0,32% против 2,11 ±0,23% и 2,49+0,18%, соответственно, капиллярной крови непораженного участка кожи и венозной крови; р<0,05) на фоне резко выраженной реаги-немии, колебания которой независимо от клинической формы псориаза составляют от 105,81±8,11 Ед/мл до 135,76±8,04 Ед/мл. Известно, что реагино-вые антитела, обладают высокой степенью связывания в тканях, совместно с эозинофилами реализуют в организме человека один из самых сильнейших цитотоксических механизмов, способны в незначительном количестве активизировать комплемент зависимый цитотоксический эффект макрофагов и нейтрофилов. Увеличение содержания реагинов также может свидетельствовать о напряженности иммунных механизмов защиты и о возможности их срыва (Кос1ата Т. й а1., 1992; Маейо В., 1992). В псориатической папуле наряду с увеличением концентрации больших гранулярных лимфоцитов и эозинофилов отмечали увеличение удельного веса моноцитов (22,64±0,49% против 6,11±0,45% и 7,62+0,37%, соответственно, капиллярной крови непораженного участка кожи и венозной крови; р<0,01). О.П. Григоровой еще в

1963 предложен чрезвычайно простой способ дифференцировки моноцитов по форме ядра на промоноциты, собственно моноциты и полиморфноядер-ные моноциты. Преобладание полиморфноядерных моноцитов, может свидетельствовать о том, что в отличие от венозной крови и капиллярной крови непораженного участка кожи, в псориатической папуле преобладают процессы дифференцировки, направленные на реализацию специализированных функций (рис.6). Вероятно, увеличению в очаге поражения моноцитов, в основном полиморфноядерных вариантов, могла способствовать высокая про-лиферативная активность моноцитарных клеток в венозной крови и капиллярной крови непораженного участка.

0 Промоноцит

ш Полиморфн оядерный моноцит

56.69%-

Венозная кровь Капиллярная Капиллярная кровь кровь с

непораженного поверхности участка папулы

38,26%

Рис. 6. Соотношение удельного веса промоноцитов и полиморфноядерных моноцитов (%) в периферической крови и в очаге поражения.

Выявленное статистически значимое увеличение содержания как СЛ395+ (с 0,65+0,06-109 кл/л до 1,21+0,08-Ю9 кл/л; р<0,01), так и Т№-а (до 0,93+0,19 нг/мл; р<0,05), указывает на активность апоптоза - еще одного противовеса пролиферации. Причем в меньшей степени увеличение концентрация ТИРа регистрировали при вульгарном псориазе (0,85+0,09 пг/мл) и в большей - при псориатической эритродермии (1,03+0,18 пг/мл; р<0,05) и

псориатическом артрите (0,94+0,16 пг/мл; р<0,05). Учитывая, установленную прямую корреляционную зависимость с количеством CD 10+ (г=0,69; р<0,05), создается впечатление о регуляции пролиферативной активности на уровне молодых бластных клеток. Высокий уровень содержания у больных псориазом клеток с рецептором CD95+, TNF-a, а также цитотоксических Т-лимфоцитов, является сдерживающим фактором для высокой секреции эпи-дермального фактора роста: у больных псориазом констатировали лишь тенденцию к увеличению концентрации EGF, причем при тяжелых формах псориаза - псориатической эритродермии и псориатическом артрите данная тенденция проявляласть в большей степени. Подтверждением того, что в ответ на пролиферативную активность происходит активизация клеточной цито-токсичности, свидетельствует наличие сильной прямой связи между уровнем EGF и CD8+ (г=0,68; р<0,05). Известно, что механизм действия EGF заключается в индукции антиапоптических молекул Bcl-х (гомологи Вс12). Их содержание повышено в кератиноцитах, выделенных из очагов поражения, что делает кеаратиноциты устойчивыми к апоптозу и дает им способность к дальнейшей пролиферации (Барышников А.Ю., Шишкин Ю.В.,1996; Ермилов В.В., 1997). Таким образом, активация цитотоксичности и апоптоза является не только повреждающим, но и в определенной степени, сдерживающим механизмом чрезмерной пролиферации как кератиноцитов, так и иммуно-компетеных клеток у больных псориазом.

Значимость повреждающего механизма подтверждается в условиях наследственной отягощенности, которая предрасполагает к более ранней манифестации заболевания и более частой регистрации тяжелых форм псориаза: у больных с отягощенным наследственным анамнезом регистрировали достоверно более высокий уровень цитотоксических Т-лимфоцитов (0,58+0,04-Ю9 кл/л против 0,50+0,02-109 кл/л; р<0,05), клеток с рецепторами к главному комплексу гистосовместимости класса II (0,81+0,05-109 кл/л против 0,69+0,04-109 кл/л; р<0,01) и лимфоцитов CD95+ (1,28+0,07-Ю9 кл/л против 1,14+0,05-109 кл/л; р<0,05).

Повреждающее действие оказывают циркулирующие иммунные комплексы. Их аномально высокие концентрации выявили у 61,25% больных псориазом вне зависимости от клинической формы псориаза. Высокий уровень содержания IgM регистрировали при тяжелых формах псориаза: псо-риатической эритродермии (2,05±0,21 г/л; р<0,01) и псориатическом артрите (2,17+0,19 г/л; р<0,01). Полученные данные согласуются с результатами других авторов (Даниелян Э.Е., Кцоян JI.A., 2006; Глыбочко Г.Х., 2007). Аномально высокие концентрации ЦИК и IgM инициируют свое патогенное действие через активацию компонентов плазмы (комплемента и фактора Хаге-мана) и активацию клеток крови. Наиболее важным последствием активации компонентов плазмы и форменных элементов крови является воспаление, способствующее повреждению микрососудов, повышению сосудистой проницаемости, внутрисосудистому свертыванию крови, стимуляция продукции воспалительных цитокинов - TNF-a, IL-1 (Buttke Т.М., Sandstrom P.A., 1994). Обусловленные иммунными комплексами патогенные реакции ведут к 'Нарушению микроциркуляции. Сведения о нарушениях микроциркуляции у больных псориазом, в том числе касающиеся высокой способности тромбоцитов к агрегации, имеются (Vila L.et al., 1984). В качестве механизма, ограничивающего повреждение можно расценивать адгезию агрегатов тромбоцитов с последующим их фагоцитозом нейтрофилами и моноцитами. Основанием для этого предположения может служить увеличение активности адгезии и фагоцитоза агрегатов тромбоцитов как нейтрофилами (до 7,88%; р<0,01), так и моноцитами (до 17,05%; р<0,001). С увеличением количества цитотоксических Т-лимфоцитов активность адгезии и фагоцитоза агрегатов тромбоцитов нейтрофилами также увеличивается (р=0,71; р<0,01).

В условиях высокой митотической активности кератиноцитов и активности иммунологических процессов возникает необходимость в повышенных энергозатратах. Данные потребности обеспечиваются повышением концентрации ТТГ (до 3,03+0,32 мЕд/мл; р<0,01) и трийодтиронина (до 2,18±0,09 нмоль/л; р<0,01), а также увеличением объема щитовидной железы при от-

сутствии изменений в ее эхо структуре. Установленная статистически значимая прямая взаимосвязь между содержаниями в крови HLA DR+ и I'll (г=0,79; р<0,05), подтверждает способность ТТГ стимулировать экспрессию рецепторов к антигенам HLA системы (Arthur J.,1986; Alard P. et al., 1998). Гормональный статус мужчин больных псориазом отличается повышенными концентрациями эстрадиола (до 0,41 ±0,03 нмоль/л; р<0,01) и прогестерона (до 33,71±5,15 нмоль/л; р<0,001) на фоне низких концентраций тестостерона (до 6,53±0,73 нмоль/л; р<0,01). Известно, что тестостерон и эстрадиол относятся к физиологическим ингибиторам айоптоза (Новиков B.C., 1996). С этой позиции наличие обратной зависимости между тестостероном и эстрадиолом (г=-0,55; р<0,05) в определенной степени, может свидетельствовать о проявлении компенсаторной реакции. Возможным подтверждением этого может служить выявленная отрицательная корреляция между концентрациями CD8+ и содержанием прогестерона (г=-0,77; р<0,05). Биологический смысл данной взаимосвязи, вероятно, может заключаться в торможении рецептор-ной активности цитотоксйческих лимфоцитов прогестероном.

Динамическое наблюдение за клинической картиной псориаза показало (таблица 1), что во 2 группе стационарная стадия, и, в последствии, разрешение проявлений псориаза, наступало чуть раньше, чем в результате применения только стандартной терапии: 9,б5±1,87 день против 10,37±0,86 день и 17,40±1,58 день против 19,67±0,95 день, соответственно. В 3 группе наступление стационарной стадии псориаза наблюдали в среднем на 13,08±1,91 день, а полный регресс высыпаний - на 23,19±2,75 день. Положительный эффект от лечения в 1 группе регистрировали у 87,26% больных, во 2 группе - у 94,74% (р<0,05) и в 3 группе - у 93,48% (р>0,05). Отсутствие результатов лечения было отмечено у 12,74% больных 1 группы, у 5,26% - у больных 2 группы и 6,52% - больных 3 группы. Ремиссию псориаза в течение первых 6 мес. после лечения регистрировали у 68,79% больных 1 группы, у 80,44% больных 3 группы (р<0,05) и у 84,2% больных 2 группы (р<0,05).

Таблица 1

Клиническая эффективность в зависимости от применяемого лечения (М±ш).

Показатели Группа 1 Группа 2 Группа 3 Уровень значимости

п=157 п=152 п=138 различий (р)

1 2 3 4 5

Достижение стационарной стадии (сут.) 10,37±0,86 9,65±1,87 13,08±1,91 все р>0,05

Достижение регрессирующей стадии (сут.) 19,67±0,95 17,40±1,58 23,19±2,75 все р>0,05

Положительный эффект % 87,26 94,74 93,48 2-3 р<0,05; 2-4 р>0,05

Отсутствие результата (%) 12,74 5,26 6,52 -

Обострение при лечении (день, %) 0 0 0 -

Ремиссия теч.6 мес.,% 68,79 84,2 80,44 2-3,2-4 р<0,05

Ремиссия с 6 мес. до 1 года, % 43,95 73,68 67,4 2-3 р<0,01; 2-4 р<0^05

Ремиссия через 1,5 года, % 6,37 47,37 40,59 2-3,2-4 р<0,01 :

Не было обострений от 6 мес. до 1 года, после лечения у 43,95% больных 1 группы, 67,4% - больных 3 группы (р<0,05) и у 73,68% - больных 2 группы (р<0,01). Через 1,5 года после лечения ремиссию наблюдали у 6,37% больных из 1 группы, у 40,59% - больных 3 группы (р<0,01) и у 47,37% больных 2 группы (р<0,01). Таким образом, динамическое наблюдение показало, что у пациентов 3 группы при назначении Одестона и Альгината калия ремиссия была достигнута, хотя и в более поздние сроки, чем в двух других группах наблюдения. Ремиссия была достигнута, поскольку ранее проводимая только стандартная терапия у них была мало эффективной: кожный процесс носил затяжной характер, как правило, останавливался на стационарной стадии, и в дальнейшем не разрешался. Анализ ультразвуковой картины гепатобилиар-ной системы у 15 больных при разрешении проявлений псориаза, т.е. на 4 неделе применения препаратов, выявил отсутствие застойных явлений в желчном пузыре у 13 из 15 больных. Диффузные изменения в печени стойко сохранялись только у 2 больных, причем у этих больных и наблюдалось отсутствие эффекта от лечения, что проявилось в достижении только стационарной стадии без значительных признаков разрешения. Отдаленные результаты показали, что назначение Виферона, Одестона и Альгината калия позволяет продлить ремиссию.

Разрешение проявлений псориаза связано со снижением концентрации лимфоцитов CD4+: во всех группах наблюдения регистрировали снижение лимфоцитов с данным фенотипом, но особенно в 3 (до 0,56±0,05-109 кл/л; р<0,05) и 1 группе больных (до 0,62±0,05-109 кл/л; р<0,05). Известно, что молекула CD4+ является маркером субпопуляции Т-хелперов/индукторов. При контакте Т-лимфоцитов с антигенпредставляющей клеткой рецептор CD4 выступает в роли специфического места связывания детерминант белковых молекул главного комплекса гистосовместимости класса П (Долгих В.Е., 1998). С участием этого рецептора связывают секрецию IL-2, активацию антителозависимой и перфоринзависимой цитотоксичности (Davis C.B., Littman D.R., 1995). Подтверждением снижения цитотоксической активности

может служить снижение концентрации IgE, особенно во 2 и 3'группах наблюдения (до 79,45±3,49 Ед/мл; р<0,05, и до 85,16±3,51 Ед/мл р<0,05, соответственно). Данный Ig не только способствует стимуляции тучных клеток и базофилов с последующей секрецией биологически активных веществ, но и обеспечивает мощную мобилизацию антителозависимой цитотоксичности с участием эозинофилов (Anderson G.P., Coyle A.J., 1995), тем более, что удельный вес и базофилов, и эозинофилов в гемограмме крови, выделенной с поверхности папулы в регрессивный период значительно снижен. Можно полагать, что снижение уровня экспрессии рецептора ÇD4, по-видимому, способствует снижению концентрации IL-2, что наблюдали во 2 и 3 группе (до 2,93±0,58 пг/мл и 3,08±0,61 пг/мл). В результате применения только стандартной терапии содержание IL-2 не претерпело изменений. Снижение концентрации IL-2, вероятно, сопряжено с увеличением концентрации им-мунокомпетеных клеток с рецепторами к IL-2. Данный механизм регуляции на уровне отношений лиганда и его рецептора в случае трансферрина и его рецептора, по-видимому, не срабатывает, поскольку изменений ни в содержавши клеток с рецептором CD71, ни в концентрации трансферрина не регистрировали даже при разрешении псориатических проявлений. Регуляция пролиферативной активности не ограничивается изменениями на уровне взимоотношений рецепторов CD25 - IL-2. Разрешение псориатической сыпи сопряжено со снижением концентрации молодых бластных форм лимфоцитов, о чем свидетельствует снижение концентрации лимфоцитов CD 10+ у больных во всех группах наблюдения. Снижение концентрации маркеров пролиферации сопряжено со снижением концентрации TNF-a, ЦИК, в ряде случаев CD95.

27 -ВЫВОДЫ

1. В структуре клинических форм псориаза преобладает вульгарный и экссудативный псориаза - 48,9% и 46,7%. Инверсный псориаз составлял 2,20%, эритродермия - 1,65%, пустулезный псориаз - 0,55%. При экссуда-тивном и вульгарном псориазе поражение ногтевых пластинок кистей наблюдалось практически одинаково часто - у 10,98% и 12,08% обследуемых. Псориатический артрит регистрировали у 5,49% больных с экссудативной формой и у 6,04% с вульгарной формой псориаза.

2. Лимфопролиферация, подтверждаемая увеличением концентрации фенотипов СБ5+ и СБ 10+, сопряжена с активацией цитотоксичносги и апоптоза, о чем свидетельствует увеличение количества клеток СВ8+ и СБ95+, а также ТОТ-а. Проявления цитотоксичности наиболее выражены при псориатической эритродермии и псориатической артропатии.

3. Проявления псориаза на 1 году болезни связаны с увеличением концентрации больших гранулярных лимфоцитов и лимфоцитов СБ 16+. При последующих рецидивах содержание естественных киллеров снижается.

4. Увеличение концентрации 1Ь-2 на фоне снижения уровня экспрессии иммунокомпетентными клетками рецепторов к нему свидетельствует о наличии обратной отрицательной связи между рецептором и соответствующим ему лигандом. В большей степени данные взаимоотношения проявляются при вульгарном псориазе и в меньшей - при псориатической эритродермии.

5. Снижение уровня экспрессии иммунокомпетентными клетками рецепторов к трансферрину происходит без изменений со стороны концентрации трансферрина в сыворотке при всех клинических формах псориаза.

6. В псориатической папуле преобладают процессы дифференцировки и цитотоксичности, о чем свидетельствует высокий удельный вес поли-морфноядерных моноцитов, больших гранулярных лимфоцитов и эозино-филов. Увеличению в очаге поражения моноцитов, в основном полиморф-

ноядерных вариантов, способствует высокая пролиферативная активность клеток моноцитарного ряда в венозной крови.

7. Активация иммунокомпетентных клеток при всех клинических формах псориаза опосредована через антигены главного комплекса гистосовме-стимости класса II и взаимосвязана с увеличением активности щитовидной железы, что подтверждается увеличением концентрации лимфоцитов с рецепторами НЬА ОК, увеличением концентрации трийодтиронина у 48,78% и наличием корреляции между содержаниями НЪА В11+ и ТТГ (г=0,79; р<0,05).

8. Разрешение псориатических высыпаний сопряжено со снижением активности лимфопролиферации, подтверждаемое уменьшением количества лимфоцитов СБ 10+, и признаков аутосенсибилизации, о чем свидетельствует снижение концентрации ЦИК и 1цЕ.

9. Включение в комплексную терапию Виферона обеспечивает эффективное подавление лимфопролиферации и аутосенсибилизации путем активации цитотоксичности и апоптоза иммунокомпетентных клеток.

10. Клиническая эффективность комплексной терапии, включающей применение Виферона и Одестона, подтверждается увеличением продолжительности ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Увеличение концентрации в сыворотке 1Ь-2 при снижении уровня экспрессии специфичных к нему рецепторов (до 0,5-109 кл/л) является неблагоприятным признаком в развитии псориатической эритродермии.

2. Сопоставление полученных результатов исследования с клиническими проявлениями псориаза позволили сформулировать критерии неблагоприятного прогноза течения псориатического процесса:

- высокие уровни цитотоксических лимфоцитов С08+ более 0,6-109

кл/л,

- содержание лимфоцитов с рецепторами СБ95 более 1,17-109 кл/л и уровень ТОТ-а более 0,94 пг/мл, что свидетельствует об усилении апоптоза,

- концентрации лимфоцитов СБ 10+ выше 0,6-109 кл/л и увеличение промоноцитов более 30% в структуре моноцитограммы, указывающие на чрезмерную пролиферацию лимфоцитов и моноцитов,

- концентрации ^М более 2,0 г/л.

3. Способ диагностики стадий псориатического процесса путем исследования свойств крови, полученной с поверхности папул в качестве симптома точечного кровотечения псориатической триады. Прогрессирующая стадия характеризуется максимальным содержанием базофилов (2,3% - 2,8%), эозинофилов (4,5% - 5,2%) и плазмоцитов (0,7%-1,7%) и минимальным уровнем лимфоцитов (17,8% -19,0%). С наступлением разрешения динамика указанных клеток имеет обратный характер: уменьшается удельный вес базофилов (1,4%-1,7%), эозинофилов (3,2%-3,6%), плазмоцитов (0,04%-0Д4%) и увеличивается концентрация лимфоцитов (27%-29%).

4. В результате сопоставления лейкограммы крови, полученной с поверхности псориатической папулы, с клиническими проявлениями псориаза определены критерии возможного обострения заболевания, к которым относятся увеличение удельного веса базофильных (более 1,8%) и эозинофиль-ных лейкоцитов (более 3,6%), а также плазмоцитов (более 1,2%).

5. Способ определения уровня иммунного повреждения путем определения количества нейтрофшюв и моноцитов из 100 соответствующих клеток, способных к адгезии и фагоцитозу агрегатов тромбоцитов. Пределы колебаний адгезии и фагоцитоза агрегатов тромбоцитов нейтрофилами и моноцитами у практически здоровых лиц составляют от 3,0% до 8,0%.

6. Включение в комплексную терапию больных псориазом Виферона в виде ректальных суппозиториев, содержащих 1 000 000 МЕ ИФН в одной свече, 2 раза в день на протяжении 2 недель, Одестона по 200 мг 2 раза в день, 1% геля Калиевой соли альгиновой кислоты (2 столовые ложки на ночь) значительно увеличивает продолжительность ремиссии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кашутин С.Л. Хронические дерматозы (критерии риска формирования неблагоприятного прогноза и эффективности лечебных мероприятий) / С.Л. Кашутин, И.Е. Меныпуткина, Л.К. Добродеева// Методические рекоменда-ции.-Архангельск, 1998,-28с.

2. Кашутин С.Л. Структура заболеваемости дерматозами в г. Архангельске с 1995 по 199 8гг. / С.Л. Кашутин, Л.К. Добродеева// Материалы Российской конференции: Организм и окружающая среда: жизнеобеспечение и защита человека в экстремальных условиях.- Москва, 2000. - С.201-202.

3. Кашутин С.Л. Районирование заболеваемости по классу болезни кожи и подкожной клетчатки в Архангельской области / С.Л. Кашутин, Л.К. Добро-деева//Сб. науч. ст. Проблемы экологии человека- Архангельск, 2000,-С.105-110.

4. Кашутин С.Л. Иммунологическая реактивность человека при различной хронической патологии в Архангельской области / С.Л. Кашутин, Л.С.Щеголева, Л.П. Жилина, Л.К. Добродеева // Сб. науч. раб. Молодые ученые Поморья. - Архангельск, 2001.-С.62-63.

5. Кашутин С.Л. Клинико-эпидемиологические и патогенетические особенности псориаза в Архангельске / С.Л. Кашутин, Л.С.Щеголева// Сб. мат. межд. науч. конф.: Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере.- Сургут, 2002.-С.126-130.

6. Кашутин С.Л. Иммуно-гормональные взаимосвязи при псориазе / С.Л. Кашутин, О.В. Шошина, A.B. Шаптилей // Мат. 5 конгр. РААКИ: Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармако-логии.- Москва, 2002.-С.60.

7. Кашутин С.Л. Фагоцитарная способность при хронических воспалительных процессах / С.Л. Кашутин, И.Б. Преловская, Л.П. Корюгина // Мат. 5 конгр. РААКИ: Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии.-Москва, 2002.- С.61.

8. Кашутин С.Л. Соотношение содержания цитокинов и фенотипов лимфоцитов при псориазе / СЛ. Кашутин, Л.К. Добродеева, О.В. Шошина // Цнтокины и воспаление. 2002.-Т1.-№2. С.96.

9. Кашутин С.Л. Особенности иммунных реакций при воспалительных пролнферативных процессах / СЛ. Кашутин, Л.К. Добродеева, О.В. Шошина, И.Б. Преловская // Цитокины и воспаление.-2003. - Т2. - №3.-С.46.

10. Добродеева Л.К. Состояние иммунной системы у детей, проживающих на Севере в зонах различной степени дискомфортности / Л.К. Добродеева, Дгажиков Е.М., Л.С.Щеголева, Л.В. Сенькова, СЛ. Кашутин, Е.В. Тинисова // Иммунология. - 2004.- Т25. - №4,- С.238-242.

П. Добродеева Л.К. Состояние иммунной системы у лиц, проживающих на Севере в зонах различной степени дискомфортности / Л.К. Добродеева, Дюжикова Е.М., Л.С.Щеголева, Л.В. Сенькова, СЛ. Кашутин, Е.В. Типисова // Иммунология.- 2004.- Т25.- №5.- С.299-301.

12. Кашутин С.Л. Значение наследственного фактора в патогенезе псориаза /С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр, Е.В. Ваулина// Тез. науч.- пракг. конф. с меж-дунар. участ.: Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере. Архангельск, 2006.- С.362.

13. Кашутин С.Л. Значимость ультразвукового метода исследования в дерматологической практике / С.Л. Кашутин, И.Б. Преловская // Тез. науч,-практ. конф. с междунар. участ.: Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере. Архангельск, 2006.- С.403.

14. Кашутин С.Л. Клинико-иммунологические особенности псориаза на Севере / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр, Е.В. Ваулина // Тез. науч.- практ. конф. с междунар. участ.: Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере. Архангельск, 2006,- С.373.

15. Кашутин С.Л. Поражение гепатобилиарной системы у больных псориазом / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр, И.Б. Преловская // Тез. науч.-практ. конф.:

Актуальные вопросы дерматовенерологии и внутренних болезней.- Ижевск.-2006.-С.182-183.

16. Кашугин C.J1. Состояние гормонального статуса у больных хроническими дерматозами / С.Л. Кашутин, Ю.С. Деггяр, Ж.В. Пономарева // Тез. науч.-практ. конф.: Актуальные вопросы дерматовенерологии и внутренних болезней.- Ижевск.-2006.- С.181-182.

17. Кашутин С.Л. Корреляционные взаимосвязи в системе иммунитета у больных хроническими дерматозами / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр, И.Б. Преловская// Экология человека.- Архангельск.- 2006.-№4- С.130-132.

18. Кашутин С.Л. Содержание гормонов в системе гипофиз-щитовидная железа и морфометрическая характеристика щитовидной железы при псориазе / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр, И.Б. Преловская // Тез. науч. раб. II Всерос. конгр. дерматовенерологов.- СП6.-2007.-С.62-63.

19. Кашутин С.Л. Соотношение процессов пролиферации и апоптоза при псориазе / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр // Тез. науч. раб. II Всерос. конгр. дерматовенерологов.- СП6.-2007.-С.62.

20. Кашутин С.Л. Проявление резервных и компенсаторных возможностей иммунных реакций при псориазе / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр // Российский журнал кожных и венерических болезней.- 2007.-№4.-С.58-61.

21. Кашутин С.Л. Физиотерапия в дерматовенерологии / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр // Методические рекомендации.- Архангельск.-2007.-11с.

22. Кашутин С.Л. Способ диагностики стадий псориаза на основании лейко-граммы крови, получаемой с поверхности псориатических папул / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр // Рац. предложение от 16.03.2007 г. №3/07.

23. Кашутин С.Л. Способ определения уровня адгезии и фагоцитоза агрегатов тромбоцитов нейтрофилами и моноцитами при хронических дерматозах / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр // Рац. предложение от 18.05.2007 г. №11/07.

24. Кашутин C.JI. Критерии неблагоприятного прогноза течения псориати-ческой болезни в зависимости от наследственной отягощенности / C.JI. Кашутин, Ю.С. Дегтяр // Методические рекомендации,- Архангельск.-2007.-11с.

25. Дегтяр Ю.С. Эффективность применения топических кортикостероидов у больных псориазом / Ю.С. Дегтяр, СЛ. Кашутин, И.Д. Приб, Р.Н. Карта-шова // Методические рекомендации.- Архангельск.-2007.-11с.

26. Кашутин С.Л. Эпидемиологическая характеристика кожной патологии в Архангельске / C.JI. Кашутин, Ю.С. Дегтяр // Мат. Науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы дерматовенерологии.- Самара.-2007.-С.23

27. Кашутин C.JI. Развитие стрессовой реакции и устойчивость к стресси-рующим факторам у больных псориазом / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр // Мат. Науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы дерматовенерологии.- Са-мара.-2007.-С.63.

28. Кашутин С.Л. Особенности клинического течения наследственного псориаза / СЛ. Кашутин, Ю.С. Дегтяр // Российский журнал кожных и венерических болезней.- Москва,- 2008.-№1.-С.27-29.

29. Кашутин С.Л. Применение калиевой соли альгиновой кислоты и одестона при лечении больных псориазом / С.Л. Кашутин, И.Б. Нрелов-ская // Аллергология и иммунология.- 2008.- Т.9.-№1,- СЗЗ.

30. Кашутин С.Л. Соотношение гематологических параметров экссудата «кожного окна» и венозной крови / СЛ. Кашутин, Ю.С. Дегтяр // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова.- 2008.- Т.94.-№8.-С.-909-914.

31. Кашутин СЛ. Содержание эпидермального фактора роста у больных псориазом и атопическим дерматитом / СЛ. Кашутин, Ю.С. Дегтяр // Цитокины и воспаление.- 2008.- T.7.-JY» 2.- С.49-51.

32. Кашутин С.Л. Регуляция пролиферативной активности кератиноцитов / С.Л. Кашутин, И.Б. Преловская // Тез. докл. VI Сибирского физиологического съезда,- Барнаул.-2008,- Т. 1.-236с.

33. Кашутин С.Л. Адгезия и фагоцитоз агрегатов тромбоцитов нейтро-филами и моноцитами у больных псориазом / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дег-тяр // Цитокины и воспаление, 2008.-7.-4. С.54-58.

34. Кашутин С.Л. Фагоцитарная активность нейтрофилов и моноцитов в отношении агрегатов тромбоцитов у больных псориазом / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр, К.В. Никонова // Сб. науч. тр. Курского гос. мед. унив.: Актуальные вопросы дерматовенерологии и иммунологии в клинике.- Курск, 2008- С.31.

35. Кашутин С.Л. Иммунологическая реактивность у больных хроническими дерматозами / С.Л. Кашутин, С.И. Данилов, Ю.С. Дегтяр // Монография.-Архангельск, 2009.- 170с.

36. Кашутин СЛ. Содержание гормонов в системах гипофиз-кора надпочечников и гипофиз щитовидная железа у больных псориазом / СЛ. Кашутин, И.Б. Преловскаи // Российский журнал кожных и венерических болезней, 2009.-1.-С.24-26.

37. Данилов С.И. Применение калиевой соли альгиновой кислоты и ви-ферона при лечении больных псориазом / С.И. Данилов, СЛ. Кашутин, Ж.В.Пономарева, О.А.Суховская // Аллергология и иммунология. 2009.-10.-1. С.73.

38. Данилов С.И. Динамика содержания гематологических параметров в эволюции псориатической папулы / С.И. Данилов, СЛ. Кашутин, Ж.В.11ономарсва // Вестник Российской военно-мсдицинской Академии. 2009.-1.-.25.-С. 621.

39. Данилов С.И. Иммунологические параметры у больных псориазом в зависимости от наследственной отягощенности / С.И. Данилов, СЛ. Кашутин, О.А.Суховская // Вестник Российской военно-медицинской Академии. 2009.-1.-25.-С.622.

40. Кашутин С.Л. Сопутствующая патология у больных псориазом / С.Л. Кашутин, К.В.Никонова, И.А. Юницкая, Е.С.Угловская, Е.Ю. Буюклинская // Бюллетень СГМУ.-2009.-2.-С.173.,

Подписано в печать 27.04.10 Формат 60x84/16

Объем 2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 411

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования.

Псориаз встречается во всех климатогеографических зонах, хотя и с разной частотой. Если в европейских странах уровень заболеваемости колеблется от 1,5% до 3%, то в странах Азии до 0,5%-1%. В России псориаз регистрируется у 1% населения (Марьясис Е.Д., 1979; Зоиров П.Т., 1987; Мордовцев В. Н., 1991). Среди всех больных дерматозами удельный вес больных псориазом составляет 12-15% (Соколовский Е.В. и соавт., 1999). Учитывая наиболее частую манифестацию заболевания в молодом трудоспособном возрасте, увеличение числа тяжелых, непрерывно рецидивирующих форм заболевания, в том числе псориатической эритродермии и псориатического артрита, наличие множества методов лечения, ни одно из которых не гарантирует полного излечивания и появления в дальнейшем рецидивов все это в конечном итоге способствует социальным и экономическим потерям (Мордовцев В. Н., 1991; Пинсон И.Я., 2006; Трофимова И.Б., 2006; Зубарева Е.Ю., 2007; Кравцова И.В., 2007).

Современные представления о патогенезе псориаза не ограничиваются поражением только кожных покровов. Системность заболевания подтверждается наличием функциональных и морфологических изменений со стороны внутренних органов, нервной системы, опорно-двигательного аппарата (Кунгуров Н.В. и соавт.,2002; Косухин А.Б. с соавт., 1996; Загртдинова P.M. и соавт., 2006; Ghoreschi Kamran, et al., 2003). Накопленный к настоящему времени значительный материал, свидетельствует о значимости иммунных, эндокринных, метаболических нарушений, роли генетического фактора в развитии дерматоза (Абрамович А.И., 1989; Калинник JI.H., 1988; Самцов A.B. с соавт., 1998; Суворов А.П. с соавт., 1998; Маркушева Л.И. с соавт., 2000; Курников Г.Ю. с соавт., 2003; Пинсон И.Я., Довжанский С.И., 2006; Хайрутдинов В.Р. с соавт., 2007; Сухарев A.B. с соавт., 2009).

Среди большого многообразия выявленных реакций, в основе псориаза лежит повышенная пролиферация кератиноцитов, опосредованная активированными Т-лимфоцитами. Значимость Т-лимфоцитов, а именно СЭ4+ и СЭ8+ субпопуляций, в патогенезе заболевания подтверждается участием их в формировании псориатического инфильтрата, терапевтической эффективностью циклоспорина, моноклональных антител к СБЗ, СОЛ и 1Ь-1р, а также токсина ОАВ389, специфичного в отношении рецептора к 1Ь-2 (Sigmundsdottir Н. е! а1., 2001; 8сЬоп М. ег а1., 2001; ОЬогеБсЫ К. ег а1, 2003; ОисУ'ошБОп 1.Е., ег а1., 2004). Как известно активация Т-лимфоцитов связана с наличием антигенов. Предполагается существование у больных псориазом аутоантигена или даже спектра различных аутоантигенов с высокой специфичностью экспрессии в коже. В результате запускается пролиферация Т-клеток, которая функционально расширяет клон таким образом, чтобы в циркуляцию поступило достаточно большое количество клеток для реакции с антигеном на периферии и для запуска биологических ответов (Кормейн Р.Х., Асгар С.С.,1983; Козинц Г.И., Макаров В.А.,1997; Формен Дж.К, 1998; Пухальский А.Л., Кузьменко Л.Г.,1998; БонекохБ., 2009).

Пролиферативная активность иммунокомпетентных клеток сопряжена с экспрессией рецепторов к 1Ь-2 и трансферрину, которая в свою очередь зависит от содержания их лигандов (Кетлинский С.А., 1992, 2002; Пухальский А.Л., Кузьменко Л.Г., 1998). Учитывая противоречивость сведений об уровне экспрессии иммунокомпетентными клетками рецепторов к 1Ь-2 и трансферрину у больных псориазом, а также отсутствие комплексного изучения уровня экспрессии данных рецепторов с содержанием в сыворотке их лигандов в зависимости от других параметров иммунологических реакций и гормонов систем «гипофиз-кора надпочечников», «гипофиз-щитовидная железа», «гипофиз-гонады», следует признать, что данные по этому вопросу явно недостаточны, а сама проблема находится в стадии накопления фактов. (Трофимова И.Б. и соавт, 2006; Катунина О.Р. и соавт.,2005; ОЬогезсЫ К. е1 а1, 2003).

Изучение соотношения уровня экспрессии рецепторов, связанных с про-лиферативной активностью иммунокомпетентных клеток, и их лигандов, несомненно, представляет немалый интерес, поскольку их регуляция дает новые возможности в терапии.

Системные кортикостероиды и цитостатики, применяемые при лечении псориаза, не обладают избирательным действием. Подавление иммунной реакции не ограничивается подавлением активированных Т-лимфоцитов и происходит наряду с изменением углеводного, белкового и липидного обменов, в силу чего назначение этих препаратов в адекватных для достижения клинической ремиссии дозах сдерживается их многочисленными побочными эффектами, осложнениями и возрастными ограничениями (Формен Дж.К., 1998; Кубанова A.A., 2008; Бонекох Б., 2009). В этом смысле способностью к селективному воздействию обладает интерферон, что подтверждается достижением клинического эффекта при назначении Панавира у больных псориазом (Короткий Н.Г., Лазутин Е.В., 2009; Савинова А.Ф. с соавт., 2009). Однако, если регуляция пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток интерфероном in vitro изучена в большей степени, то иммунокоррегирующий эффект у больных псориазом, в том числе на уровне лиганд-рецепторных взаимодействий, от которых и зависит в конечном итоге пролиферация иммунокомпетентных клеток остается еще не вполне выясненным (Формен Дж.К., 1998; Цинкернагель Р., 2008).

Развитие нового перспективного направления в терапии псориаза, включающее применение моноклональных антител, дает возможность избежать многочисленных нежелательных эффектов (Курдина М.И., 2005; Куба-нова A.A., 2008). С другой стороны, появляется необходимость в изучении механизмов регуляции у больных псориазом процессов активации Т-клеточного звена, лимфопролиферации, цитотоксичности, апоптоза.

Все перечисленное определяет безусловную актуальность, перспективность и практическую значимость научного поиска регуляции пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток на уровне лиганд-рецепторных взаимодействий.

Цель: исследовать лиганд-рецепторные механизмы пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток у больных с различными клиническими формами псориаза и обосновать методы ее коррекции. Задачи исследования.

1. Проанализировать структуру клинических форм псориаза.

2. Определить содержание фенотипов иммунокомпетентных клеток, 1Ь-2, ТЫР-а, ЕОБ, трансферрина в периферической крови в зависимости от продолжительности заболевания и клинических форм псориаза.

3. Определить концентрации иммунокомпетентных клеток с рецепторами С025, СБ71 и их лигандов: 1Ь-2, трансферрина в зависимости от продолжительности заболевания и клинических форм псориаза.

4. Изучить динамику содержания гематологических и иммунологических показателей в псориатической папуле.

5. Исследовать механизмы гормональной регуляции пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток у больных псориазом.

6. Изучить иммунокорригирующий эффект и клиническую эффективность комплексного применения Виферона и Одестона у больных с вульгарным и экссудативным псориазом.

Научная новизна.

Установлены механизмы пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток, основанные на лиганд-рецепторных взаимодействиях, у больных с различными клиническими формами псориаза.

Выявлено, что у больных псориазом снижение уровня экспрессии им-мунокомпетентными клетками рецепторов к 1Ь-2 связано с увеличением концентрации в сыворотке 1Ь-2. При псориатической эритродермии максимальное увеличение концентрации 1Ь-2 регистрируется при минимуме изменений концентрации иммунокомпетентных клеток с рецепторами к 1Ь-2.

Показано, что снижение концентрации иммунокомпетентных клеток с рецепторами к трансферрину происходит при отсутствии изменений в содержании трансферрина в сыворотке.

Установлено увеличение концентрации больших гранулярных лимфоцитов и лимфоцитов СО 16+ на 1 году проявлений псориаза с последующим снижением содержания естественных киллеров при рецидивах.

Активация иммунокомпетентных клеток, опосредованная через антигены главного комплекса гистосовместимости класса II, взаимосвязана с увеличением активности щитовидной железы.

Выявлено, что увеличение активности адгезии и фагоцитоза агрегатов тромбоцитов нейтрофилами и моноцитами до 7,5% и 17,5%, соответственно, сопряжено с увеличением цитотоксической активности лимфоцитов.

Показано, что в псориатической папуле концентрации полиморфноя-дерных моноцитов, больших гранулярных лимфоцитов и эозинофилов значительно превышают концентрации этих клеток в венозной крови и капиллярной крови непораженного участка кожи.

Применение Виферона у больных псориазом обеспечивает подавление лимфопролиферации путем активации цитотоксичности и апоптоза иммунокомпетентных клеток и увеличение продолжительности ремиссии в течение

I,5 лет у 47,4%.

Практическая значимость.

Оценка концентрации иммунокомпетентных клеток с рецепторами к

II.-2 и содержания в сыворотке 1Ь-2 в зависимости от клинических форм, позволило прогнозировать течение псориаза. Увеличение концентрации в сыворотке 1Ь-2 без снижения уровня экспрессии специфичных к нему рецепторов является неблагоприятным признаком в развитии тяжелых форм псориаза — псориатической эритродермии и псориатического артрита.

Разработана методика определения иммунного повреждения путем изучения уровня адгезии и фагоцитоза агрегатов тромбоцитов нейтрофилами и моноцитами на обычном мазке крови.

Предложена методика прогнозирования обострения псориаза по клеточному составу крови, выделяемой с поверхности псориатической папулы.

Выявленные лечебные и иммунокоррегирующие эффекты Виферона позволяют включать его в схемы комплексного лечения больных псориазом.

Личное участие автора в получении результатов.

Автор сформулировал цели, задачи и дизайн исследования, разработал формализованную карту ведения пациента, провел анализ медицинской документации, выполнил весь объем клинических исследований, проводил постановку метода «кожного окна». Организовал и участвовал в проведении лабораторных методов исследования. Автором выполнено формирование базы данных, статистическая обработка полученных результатов исследования, проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Лимфопролиферация у больных псориазом связана с усилением ци-тотоксичности и апоптоза и регулируется уровнем экспрессии иммунокомпе-тентными клетками рецепторов С025 и содержанием в сыворотке 1Ь-2 на фоне отсутствия изменений в концентрации трансферрина и низкого уровня экспрессии иммунокомпетентными клетками рецептора СТ)1\.

2. В псориатической папуле преобладают процессы дифференцировки и цитотоксичности имунокомпетентных клеток, а в венозной крови и капиллярной крови непораженного участка кожи - пролиферации.

3. Снижение активности лимфопролиферации и аутосенсибилизации вызывает регресс псориатических высыпаний.

4. Калиевая соль альгиновой кислоты и Виферон у больных псориазом эффективно подавляют лимфопролиферацию и аутосенсибилизацию путем активации цитотоксичности и апоптоза иммунокомпетентных клеток.

Реализация и внедрение полученных результатов исследования.

Результаты, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы врачей дерматологов ГУЗ «Архангельского областного клинического кожно-венерологического диспансера», дерматовенерологического отделения МУЗ «Северодвинская городская больница №1», используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами, на циклах общего усовершенствования врачей дерматовенерологов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск). По материалам исследования выпущены методические рекомендации: «Хронические дерматозы (критерии риска формирования неблагоприятного прогноза и эффективности лечебных мероприятий)» (г. Архангельск, 1998); «Физиотерапия в дерматовенерологии» (г. Архангельск, 2007) «Критерии неблагоприятного прогноза течения псориатической болезни в зависимости от наследственной отягощенности» (г. Архангельск, 2008); «Эффективность применения топических кортикостероидов у больных псориазом» (г. Архангельск, 2008).

Апробация и публикация материалов исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- Российской конференции «Организм и окружающая среда: жизнеобеспечение и защита человека в экстремальных условиях» (Москва, 2000);

- Всероссийской конференции с международным участием «Проблемы экологии человека» (г. Архангельск, 2000);

-Региональной научно-практической конференции молодых ученых «Ломоносова достойные потомки, посвященная к 290-летнему юбилею М.В. Ломоносова» (г. Архангельск, 2001);

-Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (г. Сургут, 2002);

- 5 Конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2002);

-Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (г. Архангельск, 2006);

-II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург,

2007);

-Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры кожных и венерических болезней Ижевской государственной медицинской академии «Актуальные вопросы дерматовенерологии и внутренних болезней» (г. Ижевск, 2006);

-Научно-практической конференции, посвященной 115-летию со дня рождения A.C. Зенина и 75-летию кафедры кожных и венерических болезней Самарского государственного медицинского универистета «Актуальные проблемы дерматовенерологии» (г. Самара, 2007);

-Архангельской Областной научно-практической конференции дерма-товенорологов (г. Архангельск, 2008);

-Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию дерматовенерологической службы г. Северодвинска (г. Северодвинск,

2008);

-XIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и имму-нореабилитации (г. Дубай, ОАЭ, 2008);

-VI Сибирском физиологическом съезде (г. Барнаул, 2008);

-Конференции, посвященной 70-летию кафедры дерматовенерологии Курского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы дерматовенерологии и иммунологии в клинике» (г. Курск, 2008);

-XV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и имму-нореабилитации (г. Дубай, ОАЭ, 2009);

-IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009);

-Итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН «Охрана здоровья населения Европейского Севера: стратегия защиты и национальной безопасности» (г. Архангельск, 2009).

По теме диссертационного исследования опубликовано 40 работ, из них 15 - в журналах, рецензируемых ВАК, 1 монография, 4 методических рекомендаций.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 215 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы «Иммунные механизмы в патогенезе псориаза», главы 2 - «Материалы и методы исследования», глав 3,4,5,6,7 -результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает в себя 141 работ отечественных и 142 работ зарубежных исследований. Диссертация содержит 25 таблиц и 10 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. В структуре клинических форм псориаза преобладает вульгарный и экссудативный псориаза - 48,9% и 46,7%. Инверсный псориаз составлял 2,20%, эритродермия - 1,65%, пустулезный псориаз — 0,55%. При экссудатив-ном и вульгарном псориазе поражение ногтевых пластинок кистей наблюдалось практически одинаково часто - у 10,98% и 12,08% обследуемых. Псо-риатический артрит регистрировали у 5,49% больных с экссудативной формой и у 6,04% с вульгарной формой псориаза.

2. Лимфопролиферация, подтверждаемая увеличением концентрации фенотипов С05+ и СО 10+, сопряжена с активацией цитотоксичности и апоп-тоза, о чем свидетельствует увеличение количества клеток СБ8+ и СБ95+, а также ТЫР-а. Проявления цитотоксичности наиболее выражены при псориа-тической эритродермии и псориатической артропатии.

3. Проявления псориаза на 1 году болезни связаны с увеличением концентрации больших гранулярных лимфоцитов и лимфоцитов СО 16+. При последующих рецидивах содержание естественных киллеров снижается.

4. Увеличение концентрации 1Ь-2 на фоне снижения уровня экспрессии иммунокомпетентными клетками рецепторов к нему свидетельствует о наличии обратной отрицательной связи между рецептором и соответствующим ему лигандом. В большей степени данные взаимоотношения проявляются при вульгарном псориазе и в меньшей - при псориатической эритродермии.

5. Снижение уровня экспрессии иммунокомпетентными клетками рецепторов к трансферрину происходит без изменений со стороны концентрации трансферрина в сыворотке при всех клинических формах псориаза.

6. В псориатической папуле преобладают процессы дифференцировки и цитотоксичности, о чем свидетельствует высокий удельный вес полиморф-ноядерных моноцитов, больших гранулярных лимфоцитов и эозинофилов. Увеличению в очаге поражения моноцитов, в основном полиморфноядерных вариантов, способствует высокая пролиферативная активность клеток моно-цитарного ряда в венозной крови.

7. Активация иммунекомпетентных клеток при всех клинических формах псориаза опосредована через антигены главного комплекса гистосовме-стимости класса II и взаимосвязана с увеличением активности щитовидной железы, что подтверждается увеличением концентрации лимфоцитов с рецепторами НЬА ОЯ, увеличением концентрации трийодтиронина у 48,78% и наличием корреляции между содержаниями НЬА и ТТГ (г=0,79; р<0,05).

8. Разрешение псориатических высыпаний сопряжено со снижением активности лимфопролиферации, подтверждаемое уменьшением количества лимфоцитов СЮ 10+, и признаков аутосенсибилизации, о чем свидетельствует снижение концентрации ЦИК и ^Е.

9. Включение в комплексную терапию Виферона обеспечивает эффективное подавление лимфопролиферации и аутосенсибилизации путем активации цитотоксичности и апоптоза иммунокомпетентных клеток.

10. Клиническая эффективность комплексной терапии, включающей применение Виферона и Одестона, подтверждается увеличением продолжительности ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Увеличение концентрации в сыворотке 1Ь-2 при снижении уровня экспрессии специфичных к нему рецепторов (до 0,5-109 кл/л) является неблагоприятным признаком в развитии псориатической эритродермии.

2. Сопоставление полученных результатов исследования с клиническими проявлениями псориаза позволили сформулировать критерии неблагоприятного прогноза течения псориатического процесса:

- высокие уровни цитотоксических лимфоцитов СБ8+ более 0,6-109 кл/л,

- содержание лимфоцитов с рецепторами СБ95 более 1,17-109 кл/л и уровень ТЫБ-а более 0,94 пг/мл, что свидетельствует об усилении апоптоза,

- концентрации лимфоцитов СБ 10+ выше 0,6-1О9 кл/л и увеличение промоноцитов более 30% в структуре моноцитограммы, указывающие на чрезмерную пролиферацию лимфоцитов и моноцитов,

- концентрации 1§М более 2,0 г/л.

3. Способ диагностики стадий псориатического процесса путем исследования свойств крови, полученной с поверхности папул в качестве симптома точечного кровотечения псориатической триады. Прогрессирующая стадия характеризуется максимальным содержанием базофилов (2,3% - 2,8%), эозинофилов (4,5% - 5,2%) и плазмоцитов (0,7%-1,7%) и минимальным уровнем лимфоцитов (17,8% - 19,0%). С наступлением разрешения динамика указанных клеток имеет обратный характер: уменьшается удельный вес базофилов (1,4%-1,7%), эозинофилов (3,2%-3,6%), плазмоцитов (0,04%-0,14%) и увеличивается концентрация лимфоцитов (27%-29%).

4. В результате сопоставления лейкограммы крови, полученной с поверхности псориатической папулы, с клиническими проявлениями псориаза определены критерии возможного обострения заболевания, к которым относятся увеличение удельного веса базофильных (более 1,8%) и эозинофиль-ных лейкоцитов (более 3,6%), а также плазмоцитов (более 1,2%).

5. Способ определения уровня иммунного повреждения путем определения количества нейтрофилов и моноцитов из 100 соответствующих клеток, способных к адгезии и фагоцитозу агрегатов тромбоцитов. Пределы колебаний адгезии и фагоцитоза агрегатов тромбоцитов нейтрофилами и моноцитами у практически здоровых лиц составляют от 3,0% до 8,0%.

6. Включение в комплексную терапию больных псориазом Виферона в виде ректальных суппозиториев, содержащих 1 ООО ООО МЕ ИФН в одной свече, 2 раза в день на протяжении 2 недель, Одестона по 200 мг 2 раза в день, 1% геля Калиевой соли альгиновой кислоты (2 столовые ложки на ночь) значительно увеличивает продолжительность ремиссии.

188