Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Характеристика взаимосвязи метаболических и иммунологических нарушений в патогенезе псориаза

На правах рукописи

005001458

КАПУЛЕР ОЛЬГА МАРСЕЛЕВНА

ХАРАКТЕРИСТИКА ВЗАИМОСВЯЗИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В ПАТОГЕНЕЗЕ ПСОРИАЗА

14.01.10 - кожные и венерические болезни 03.01.04 - биохимия

1 О НОЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург - 2011

005001458

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты: д.м.н., профессор Кунгуров Николай Васильевич д.м.н., профессор Камилов Феликс Хусаинович Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор Охлопков Витаний Александрович д.м.н., профессор Елькин Владимир Дмитриевич д.м.н., профессор Бутолин Евгений Германович Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский университет дружбы народов" Минздравсоцразви-тия России (г.Москва)

Защита состоится 28 декабря 2011 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.129.01 при ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздравсоцразвития России, по адресу 620000, г.Екатеринбург, ул. Щербакова, д.8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздравсоцразвития России

Ученый секретарь диссертационного совета

И.А. Куклин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Псориаз является одним из наиболее распространенных хронических рецидивирующих дерматозов (2-3% общей популяции), который приводит к снижению качества жизни, потере трудоспособности, инвалидизации больных [Знаменская Л.Ф. и др. 2011; Кубанова A.A. и др., 2009; Кунгуров и др., 2011; Малишевская Н.П. и др. 2009; Сухарев A.B. и др., 2009; Neuber К., 2007; Scarpa R., 2010].

Псориаз характеризуется гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, а также изменениями в различных органах и системах [Кунгуров Н.В., Филимонкова H.H. и др., 2002; Охлопков В.А., 2004; Frank О. et al„ 2010]. Не случайно, многие авторы считают более правильным характеризовать этот дерматоз, как псориатическую болезнь [Кунгуров и др., 2002; Логинова Т.К. и др., 2009; Scarpa R.,2010], На сегодняшний день описано большое многообразие факторов, оказывающих влияние на его развитие и появление обострений, при этом кожная манифестация представляет собой итог длительного воспалительного процесса, сопровождающегося развитием сложных метаболических и патоиммунных механизмов [Полеско И. В. и др., 2010; Nestle F., 2011]. Иммуномедиированный воспалительный процесс и усиленная пролиферация кератиноцитов связаны с изменениями регуляторных систем, интенсивности катаболических процессов и окислительного метаболизма, однако их роль в общей концепции развития заболевания и значение в формировании эндогенной интоксикации изучены не достаточно [Фалько Е.В. и др., 2010]. Неясен и биохимический профиль субстратов эндогенной интоксикации, не установлены лабораторные критерии ее выраженности.

Литературные сведения о состоянии оксидантно-антиоксидантной системы у больных псориазом разноречивы и требуют дальнейшего исследования данных параметров. По мнению одних авторов [Довжанский С.И., Утц С.Р., 1992; Трофимова М.Б. и др., 2004; Костянова E.H., 2005; Грашин Р.А.и др., 2010], наблюдается повышение параметров ПОЛ с неадекватной деятельностью антиоксидантной системы, другие [Шилов В.Н., Сергиенко В.И., 1998; 2000; Хышиктуев Б.С. и др., 2000; Шилов В.Н., 2001] отмечают при псориазе снижение ПОЛ и повышенный уровень антиокислительной защиты. По мнению В.Н. Шилова (2001), псориаз является типовым патологическим процессом - воспалением в условиях выраженности антиокислительной защиты и повышенной экспрессии апоптозных рецепторов, а окислительный стресс кератиноцитов, не прошедших стадию дифференцировки, является пусковым механизмом формирования дефектного рогового слоя кожи.

При псориазе выявлены изменения свертывающей системы, проявляющиеся тенденцией к гиперкоагуляции при замедлении фибринолиза. У больных псориазом установлено сокращение времени свертывания крови, длительности кровотечения, разнонаправленные изменения уровня тромбоцитов и ретракции сгустка крови, обнаружены значительные нарушения в системе активаторов плазминогена [Курдина М.И., 2006], которые имеют существен-

ное значение в развитии заболевания, однако сведения о комплексной оценке факторов сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звена гемостаза в патогенезе псориаза отсутствуют [Немчанинова О.Б., 2003; Шурыгина О.В., 2011].

Поскольку гистопатологической основой псориатической бляшки является незлокачественная гиперпролиферация эпидермальных кератиноцитов, гиперплазия и дилатация поверхностных сосудов кожи, воспалительная реакция, псориаз долгое время рассматривали исключительно как патологию кожи, а сопутствующие системные иммунологические изменения считали вторичными. В настоящее время точка зрения меняется, и иммунологическим нарушениям, Thl-зависимому аутоиммунному процессу отводят ключевую роль в патогенезе псориаза [Langewouters A. M. et al., 2008; К agami S. et al., 2010]. Данные о выявляемых нарушениях иммунного статуса у больных псориазом, взаимосвязи их с клиническими особенностями заболевания, патогенетической значимости тех или иных изменений чрезвычайно противоречивы, а сведения о структуре субпопуляций CD4+ Т лимфоцитов хелпе-ров при псориазе, в том числе и об активно изучаемых в последние годы CD4+CD25+ gW естественных регуляторных клетках немногочисленны [Ка-шутин С. Л., 2010; Кубанова A.A. и др., 2010; Winterfield et al., 2005; Kagami S. et al., 2010].

Убедительно показано, что изменения апоптотической реактивности лимфоцитов (механизмов Fas-зависимого апоптоза, взаимодействия Fas/FasL, дефекты ингибиторных белков семейства bel - 2, c-FLIP и др.) является важнейшим звеном патогенеза многих аутоиммунных заболеваний (СКВ, рассеянного склероза, ревматоидного артрита и т. д.) [Straus R. et al., 1999; Klammer F., 2000]. При этом нарушение механизмов апоптоза лимфоцитов при псориазе представляется наименее изученным. В ряде исследований лишь констатируется факт увеличения или снижения экспрессии Fas-рецептора (CD95) на лимфоцитах периферической крови у больных псориазом, что, безусловно, не является отражением и характеристикой механизмов апоптотической регуляции [Sharma et al., 2000].

Таким образом для расширения понимания патогенеза псориаза необходимо дальнейшее изучение биохимических, гематологических, иммунологических нарушений, их корреляционных взаимоотношений. Все это и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать научно обоснованную концепцию роли системных метаболических, гемостазиологических, иммунных девиаций и их взаимосвязи в формировании патогенетических особенностей псориатического процесса при различной степени тяжести, стадии, длительности и формах заболевания.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать современные клинико-эпидемиологические особенности общей и госпитализированной заболеваемости псориазом населения Республики Башкортостан;

2. Оценить выраженность и механизмы эндогенной интоксикации, процессов липопероксидации, антиоксидантной защиты у больных псориазом в зависимости от тяжести псориатического процесса;

3. Изучить состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных псориазом с различными формами течения и тяжестью псориатического процесса;

4. Охарактеризовать системные иммунопатологические процессы у больных псориазом, в том числе с оценкой клеточного и гуморального ком-партментов, уровня естественных регуляторных Т клеток (Т^), особенностей процесса апоптоза лимфоцитов в зависимости от степени тяжести псориатического процесса;

5. На основании совокупных результатов, используя дисперсионный анализ и метод иерархической кластеризации выявить типы нарушений метаболического и иммунологического статуса, характеризующие основные варианты клинического течения псориаза.

Научная новизна

Впервые установлены клинико-эпидемиологические особенности заболеваемости псориазом населения Республики Башкортостан: показано, что наиболее часто клинический дебют псориаза наступает в молодом возрасте (до 30 лет - 63,3%), из них у 32% больных - в детском возрасте, часто - до 9 лет (12,0%). Установлено, что дебют заболевания в молодом возрасте предопределяет тяжелое течение псориаза (диссеминацию и формирование арт-ропатии).

Установлено, что триггерные факторы первичной манифестации псориаза имеют возрастные и тендерные особенности. У больных с первичной манифестацией псориаза в возрасте до 10 лет в структуре провоцирующих факторов наиболее частыми являются различные аллергические реакции (22,5%) и острые респираторные инфекции (19,5%); от 10 до 50 лет - стрессовые ситуации (до 51,6%); старше 50 лег - обострение сопутствующих заболеваний (52,33%). У мужчин достоверно чаще обострение псориаза обусловлено сезонным (18,88%) и алиментарным (9,52%) фактором, у женщин - стрессом (52,33%). Осложненные формы псориаза (артропатия, эритродермия, пустулезный псориаз) регистрируются у 7,9% больных, которые в 65% случаев характеризуются неоднократными рецидивами в течение одного года.

Расширены представления о патохимических факторах, определяющих в биологических средах развитие эндотоксемии, показана значимость количества и спектральных характеристик веществ низкой и средней молекулярной массы, содержания олигопептидов, величины катаболического пула протеолиза белков, продуктов липопероксидации и конечных стабильных метаболитов оксида азота. Впервые установлена стадийность развития эндогенной интоксикации, нарастающая с увеличением тяжести заболевания и формированием осложнений, характеризующая гетерогенность клинического течения болезни и определяющей необходимость включения в комплекс лечебных мероприятий пациентам с тяжелыми, распространенными формами заболевания дезинтоксикационной терапии.

Впервые на основанни анализа сосудисто-тромбоцитарных и плазменно-коагулядионных параметров гемостаза у больных псориазом установлен комплекс нарушений, характеризующийся усилением внутрисосудистого свертывания крови, сопровождающегося снижением антикоагуляционной активности и повышением интенсивности фибринолиза. Показано, что уровень большинства биохимических маркеров гемостазиологических показателей свертывающей и противосвертывающей систем зависит от тяжести течения псориатического процесса, и максимально выражен у больных с псориатиче-ской эритродермией. Впервые выявлена патогенетическая роль усиления пе-рекисного окисления липидов в тромбоцитах и интенсификации продукции оксида азота у больных псориазом в активации сосудисто - тромбоцитарного звена гемостаза, нарастании внутрисосудистого свертывания крови и усилении фибринолитической активности.

Уточнены патогенетические, в том числе аутоиммунные механизмы формирования псориаза: установлены параметры отклонений в субпопу-ляционной структуре циркулирующих Т-лимфоцитов, снижение содержания естественных регуляторных Т клеток (Тге§), дефекты процессов апопто-за активированных лимфоцитов в периферической крови, что в совокупности с «провоспалительным» дисбалансом цитокинов по ТН-1 типу характеризует псориаз, как болезнь "дефицита негативной иммунорегуляции" и "патологии апоптоза лимфоцитов".

Методом кластерного анализа и построения "иерархического древа" у больных псориазом выявлены 3 типа реагирования метаболических, гемостазиологических, иммунологических показателей, обусловленные сходством индивидуальных реакций, которые отражают особенности иммуновоспали-тельного процесса и коррелируют с клинической картиной псориатического процесса.

Расширены представления о патогенезе псориаза и роли иммунологических, метаболических, гемостазиологических нарушений в механизмах заболевания. Установлено, что патогенетически значимым в развитии тяжелых, длительно протекающих и осложненных форм заболевания наряду с иммунопатологическими девиациями является процесс стадийно развивающейся эндогенной интоксикации, имеющей корреляционные взаимосвязи с гемоста-зиологическими нарушениями (приоритетная справка на патент №2011502892 от 23.09.2011).

Практическая значимость

1. Установленные особенности общей и госпитализированной заболеваемости псориазом в Республике Башкортостан, спектр и частота «триг-герных» факторов дебюта и обострений заболевания, выявленные возрастные и тендерные особенности их воздействия, а также влияние антропогенных экологических факторов на уровень общей заболеваемости среди подростков в возрасте 15-17 лет, позволяют оптимизировать проведение профилактической работы с больными псориазом, повысить эффективность оказания медицинской помощи данному контингенту больных.

2. Доказанное наличие эндогенной интоксикации у больных псориазом, коррелирующей с тяжестью псориатнческого процесса, а у пациентов с тяжелыми осложненными формами не регрессирующей на фоне общепринятой терапии, обосновывает необходимость лабораторного монитори-рования показателей содержания в крови и моче веществ низкой и средней молекулярной массы, олигопептидов и интегрального индекса эндогенной интоксикации; а также применения в комплексной терапии больных методов и средств детоксикации

3. У больных псориазом с тяжелыми формами заболевания выявлены значимые многочисленные отклонения в сосудисто-тромбоцитарной и плазменно-коагуляционной системах гемостаза, что служит обоснованием необходимости включения в лечебный комплекс средств корректирующей терапии, направленных на ингибицию системы фибринолиза и внутрисосу-дистого свертывания крови, в особенности у больных с псориатической эритродермией.

4. У больных псориазом выявлены значимые иммунопатологические отклонения в периферической крови (патология процесса апоптоза, дефект регуляторных Т клеток, выраженный «провоспалительный» дисбаланс цитокинов), что необходимо учитывать при назначении патогенетически ориентированной иммуносупрессивной терапии в целях повышения безопа-стности проводимой терапии.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения и выводы диссертационной работы внедрены в практику работы Республиканского кожно-венерологического диспансера (г. Уфа), Уфимского городского кожно-венерологического диспансера, включены в учебный процесс кафедр: биологической химии, инфекционных болезней с курсами дерматовенерологии и косметологии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В Республике Башкортостан за период 1998-2007гг наблюдается рост общей заболеваемости псориазом, особенно выраженный среди взрослой популяции; уровень общей заболеваемости у подростков в возрасте 15-17 лет коррелирует с уровнем неблагоприятных антропогенных экологических факторов; прослеживаются тендерные и возрастные особенности триггер-ных факторов дебюта псориаза у жителей республики.

2. Больные псориазом характеризуются развитием эндогенной интоксикации, протекающей с повышением уровня веществ низкой и средней молекулярной массы, олигопептидов, продуктов перекисного окисления ли-пидов и конечных стабильных метаболитов оксида азота, активацией антиок-сидантной защиты с превалированием процессов липопероксидации, уровень эндогенной интоксикации зависит от степени тяжести псориатнческого процесса и проявляется стадиями компенсации, субкомпенсации, обратимой декомпенсации.

3. У больных тяжелыми и осложненными формами псориаза имеются значительные изменения в гемостазиологических параметрах, характеризующиеся активацией сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, гиперкоагуляцией с интенсификацией непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, степень выраженности которых зависит от распространенности и тяжести псориатического процесса, сопровождаются снижением антикоагу-ляционной активности и нарастанием выраженности фибринолиза. В развитие изменений отдельных звеньев системы гемостаза при псориазе существенный вклад вносят активация липопероксидации в тромбоцитах и усиление продукции оксида азота.

4. Иммунопатологические нарушения у больных псориазом реализуются в виде нарушения структуры основных субпопуляций Т-лимфоцитов, структуры субпопуляций Т-хелперов, резкого снижения содержания естественных регуляторных Т-лимфоцитов, нарастания содержания провоспали-тельных цитокинов, комплексного нарушения процесса апоптоза лимфоцитов в периферической крови.

5. У больных псориазом формируются 3 типа реагирования метаболических, гемостазиологических и иммунологических показателей, характеризующих иммуновоспалительный процесс, сопряженный с определенными особенностями клинического течения псориаза.

6. Наряду с ранее выявленными общепризнанными факторами развития псориаза патогенетически значимыми являются: недостаточность естественных Т-регуляторных клеток, патология процесса апоптоза, наличие у больных с тяжелыми и осложненными формами псориаза стадийно развивающейся эндогенной интоксикации, влияющей в свою очередь на сосуди-сто-тромбоцитарное звено гемостаза.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005); конференции, посвященной 85-летию дерматовенерологической службы Республики Башкортостан (Уфа, 2005); Международном конгрессе "Иммунитет и болезни: от теории к практике" (г. Москва, 2005), IV-м съезде иммунологов Урала (г. Уфа, 2005); V-м съезде иммунологов Урала (г. Оренбург, 2006); Российской научно-практической конференции "Современные технологии в иммунологии: иммунодиагностика и иммунотерапия" (Курск, 2006); Всероссийском научном Форуме "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (С.-Пб., 2006); Всероссийской научной конференции, посвященной памяти H.H. Кеворкова (Пермь, 2006); конференции ученых РБ «Научный прорыв», (Уфа, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной биохимии» (Киров, 2007); Республиканской конференции молодых ученых РБ «Медицинская наука - 2007» (Уфа, 2007); Российской конференции «Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии» (Челябинск, 2009); на совместном заседании кафедр биологической химии, дерматологии, фармако-

логии, инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Уфа, 2011).

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 271 страницах, содержит 46 таблиц и 72 рисунка. Она состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 421 источник (229 отечественных и 192 зарубежных).

Публикации.

По материалам диссертации опубликована 31 научная работа, в том числе 15 в научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для клинико-эпидемиологическон характеристики псориаза нами были проанализированы 6379 историй болезней (методом случайной выборки) больных различными формами псориаза, получавших стационарное лечение в условиях Республиканского и Городского кожно-венерологических диспансеров г. Уфы (РКВД, ГКВД) в период с 1998 по 2007 годы.

Под динамическим наблюдением находились 104 больных псориазом, которые находились на стационарном и амбулаторном лечении в Республиканском кожно-венерологическом диспансере (г. Уфа), Уфимском городском кожно - венерологическом диспансере, в 2005-2008г.г. Из них мужчин было 76 (73,1%), женщин - 28 (26,9 %) в возрасте от 18 до 65 лет, средний возраст (М+т) 42+1,5 года.

С целью более детальной характеристики изучаемых процессов и их взаимосвязи с клиническим течением псориаза пациенты, состоящие под динамическим наблюдением были разделены на 3 подгруппы с учетом площади поражения (индекс BSA = body surface area, согласно классификации Национального фонда псориаза США): 1-ю группу составили больные с площадью поражения менее 10% (п=29), индекс PAS1 =14,4+1,05; 2-ю группу (п=32) - больные с площадью поражения более 10%, индекс PASI=23,2+1,25; 3-ю группу (п=43) - больные, страдающие тяжелой формой псориаза, протекающего с осложнениями (экссудативная форма, артропатия, эритродермия, пустулезный псориаз), индекс PASI=44,5+1,6.

У всех обследуемых осуществляли расчет индекса площади и тяжести псориаза - PASI, Psoriatic area severity index (стандартизированный индекс тяжести псориаза). Оценивали в баллах по формуле:

PASI=0,l(Eh+lh+Dh)Ah+0,3(Et+It+Dt)At+0,2(Eu+Iu+Du)Au+0,4(El+Il+Dl)Al, где h - голова, t - туловище, и - верхняя конечность, 1 - нижняя конечность, Е - эритема, I - инфильтрация, D - десквамация, А - площадь вовлеченности

в процесс 0-6 баллов: 0 - поражение отсутствует; 1- поражение менее 10%, 2-от 11% до 30%, 3 - от 31% до 50%, 4 - от 51% до 70%, 5 - от 71% до 90% и 6 - от 91% до 100% поверхности кожи [Кочергин Н Г. 2006].

У пациентов 1-й группы был диагностирован вульгарный псориаз, ограниченная форма. Для больных данной группы были характерны ограниченные папулосквамозные высыпания, как правило, имеющие тенденцию к слиянию и формированию бляшек, общая площадь псориатического процесса не превышала 10% кожного покрова, классифицируемый как локализованный процесс (согласно клиническим рекомендациям российского общества дерматовенерологов 2007) или слабый и средний уровень тяжести (согласно классификации Национального фонда псориаза США). Индекс РАБ1 =14,10+1,81. Наиболее типичными пораженными участками были разгиба-тельные поверхости, волосистая часть головы и поясничной области. Бляшки характеризовались наличием плотно прилегающих чешуек серебристо-белого цвета, при удалении которых открывались кровоточащие красные точки (признак Ауспитца).

У пациентов 2-й группы был диагностирован вульгарный псориаз, дис-семинированная форма. Площадь псориатического процесса занимала более 10% площади кожного покрова, что классифицируется как распространенный процесс или тяжелый уровень тяжести (согласно классификации Национального фонда псориаза США). Индекс РА81=23,2±1,25. Клинически для больных данной группы были характерны сливающиеся бляшки насыщенно красного цвета с серебристо-белыми пластинчатыми чешуйками на поверхности различной формы и локализации. Субъективно больные предъявляли жалобы на зуд кожных покровов, повышенную раздражительность.

Пациенты 3-й группы характеризовались наличием осложненных форм псориатического процесса: у 10 больных был диагностиован экссудативный псориаз, у 11 - эритродермия, у 22 - псориатический артрит. Индекс РА81=43,60±6,31. Клинически пациентам с экссу дативной формой были присущи распространенные сливающиеся бляшки с явлениями экссудации на поверхности. Пациенты с эритродермией характеризовались появлением эритемы на свободных от псориатического процесса участках кожного покрова, которые сливаясь с бляшками, занимали весь кожный покров. Папулы и бляшки практически не были различимы. Кожа в виде плотного панциря застойно-бурой окраски, отечная, горячая на ощупь, покрыта чешуйками. Общее состояние больных было тяжелым, сопровождалось повышением температуры тела до 38-39° С. Пациенты с диагностированной псориатиче-ской артропатией характеризовались поражением как мелких межфаланго-вых суставов (преимущественно со стажем заболевания менее 5 лет), так и поражением средних и крупных суставов. Более чем у 90% (19 пациентов) с артропатией было сочетанное поражение, как кожного покрова, так и суставов. При этом поражение крупных суставов было диагностировано у 15 человек в виде ассиметричного олигоартрита и симметричного артрита. Больные предъявляли жалобы на артралгии разной степени выраженности, отме-

чали синхронность в возникновении рецидивов псориатического поражения кожи и суставов.

В каждой из основных анализируемых групп было проведено дополнительное распределение пациентов с учетом стажа заболевания псориазом, что было обусловлено одной из задач исследования: оценка выраженности эндогенной интоксикации, параметры которой могли иметь различия связанные с длительностью течения псориаза.

Все пациенты на момент начала динамического наблюдения находились в прогрессирующей стадии заболевания.

Клинико-лабораторное динамическое наблюдение пациентов проводилось в процессе терапии псориаза, которая осуществлялась согласно Стандартам оказания специализированной медицинской помощи больным псориазом и Клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов, 2008. Все изучаемые показатели исследовали в прогрессирующей стадии до начала терапии и через 21 день.

Контрольную группу составили 28 практически здоровых лиц в возрасте 20-53 года. Группа условно-здоровых доноров добровольцев (контрольная группа) состояла из 60% мужчин и 40% женщин, средний возраст (М ± т) 40,1 ± 1,8 года.

Проведены следующие виды исследовании (согласно приказу №64 от 21.02.2000 «Об утверждении номенклатуры клинических лабораторных исследований)»:

Количественное определение веществ низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ) и содержания олигопептидов в плазме крови, в эритроцитах и в моче с рачетом коэффициентов распределения в плазме и на эритроцитах (Ю), элиминации почками (К2 и КЗ), величины катаболического пула (ВКП) и интегрального индекса эндогенной интоксикации (ИИЭИ) [Малахова М.Я. 1999, 2000].

Исследование общей протеолитической (бензоиларгинина этиловый эфир (БАЭЭ -эстеразной) активности и общей антипротеазной активности плазмы крови с расчетом коэффициента их соотношения [Веремеенко К.Н. и др., 1988], активность катепсина Д [Anson К. 1987].

Количественное определение содержания в крови первичных и вторичных продуктов липопероксидации в гептановой и изопропанольной фракциях, липидных экстрактов плазмы крови, тромбоцитов [Волчегорский И.А. с соавт. 1989], ТБК - активных соединений в плазме крови и тромбоцитах [Карпищенко А.И. 1999].

Определение уровня оксида азота в плазме крови, по методу H.JI. Ем-ченко и др. (1994).

Определение общей антиоксидаитной активности плазмы крови [Клебанов Г.И. и соавт., 1988], активности антиоксидантных энзимов: суперок-сиддисмутазы - по методу описанному H.A. Терехиной, Ю.А. Петрович (2005), каталазы [Королюк М.А. и соавт. 1988], глутатионпероксидазы [Тере-хина H.A. и соавт. 2005] в плазме крови, эритроцитах и тромбоцитах.

Определение содержания восстановленного глутатиона в крови и эритроцитах [Гаврилова А.Н. и соавт. 1986].

Определение содержания общего и окисленного глутатиона определяли по методу, описанному М.С. Гулковой (1955).

Определение количества тромбоцитов в периферической крови проводили с помощью проточной цитометрии на геманализаторе «Cobas micros» (фирмы Roche Diagnostics, Швейцария).

Определение спонтанной агрегации тромбоцитов, агрегаиии тромбоцитов с использованием индукторов аденозиндифосфата (АДФ) и коллагена. - по Н.И. Тарасовой.

Исследование содержания фактора Виллебранда (ФВ) - набором реактивов фирмы «Dade Behring» (Германия) методом иммуноферментного анализа.

Оценка индекса АПТВ (активированного парциального тромбопластино-вого времени) определяли с использованием реагентов набора «АПТВ-тест» фирмы «Технология - Стандарт» (Барнаул).

Определение протромбинового индекса (ПТИ) - по методу A .J. Quick в модификации В.Н. Туголукова (1973), тромбинового времени (индекс) - по R.M. Bigss, R.G. Macfartane (1971).

Ретракция кровяного сгустка - по методу М.А. Котовщиковой и Б.И. Кузника в модификации Е.П. Иванова (1983).

Определение концентрации фибриногена - по методу A. Gluss в модификации T.L. Trobish (1983).

Оценка активности антитромбина III наборами реагентов «Antitrombin III» фирмы Roche Diagnostics (Швейцария) на анализаторе «Hitachi» (Япония).

Определение растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) - с использованием диагностикума «РФМК - тест» фирмы «Технология - Стандарт» (Барнаул).

Оценка фибринолитической активности крови - по методу М.А. Котовщиковой и Б.И. Кузника в модификации Е.П. Иванова (1983).

Определение уровня Д-димеров -с помощью набора реагентов "Д - dimer test" фирмы Roche Diagnostics, Швейцария.

Определение количества и активности тканевого активатора плазми-ногена (т-ПА) - с использованием набора реагентов фирмы «Биохиммак» "t-РА Combi Actibind Elisa kit."

Определение в периферической крови общего количества Т-лимфоцитов и их субпопуляционной структуры путем прямого двухпараметрического иммунофлюоресцентного окрашивания с использованием меченых монокло-нальных антител (МКА) против кластеров дифференцировки, характерных для той, или иной субпопуляции клеток. Анализ данных, полученных при проточной цитофлюорометрии, производили в рамках программы CellQuest (BD).

Оценка функциональной активности Т-лимфоцитов, их пролифератив-ного потенциапа по методу Boyum и соавторов (1968).

Оценка апоптоза Т-лнмфоцитов методом окрашивания ФИТЦ-меченым аннексином V (AnnV) и йодистым пропидием проводили методом Koopman и соавт. (1994), параллельная оценка апоптоза лимфоцитов и экспрессии Fas рецептора, содержания растворимого Fas рецептора в сыворотке крови (тест-системы human sAPO-1/Fas ELISA BMS245 (Bender MedSystems).

Определение содержания уитокинов в сыворотке (ИЛ-2. ИЛ-4, ИЛ-6 ИНФу, ФНОа) с использованием тест-систем производства ООО "Протеиновый контур" (С.Пб).

Изучение полиморфных вариантов генов HLA-C и HCR хромосомного региона PSORS1 методами полимеразной цепной реакции синтеза ДНК.

Математнко-статнстнческая обработка результатов: В зависимости от задач исследования и особенностей выборки по разным переменным использовали параметрические и непараметрические методы статистики. Нормальность распределений определяли с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Проводили тесты на однородность дисперсий с использованием критериев Левене и Браун-Форсайта. Последний тест использовали для сравнения дисперсий выборок, сильно отличающихся по численности. Для анализа переменных в 2-х и более группах использовали параметрический од-нофакторный дисперсионный анализ. В отдельных тестах применяли двух-факторный дисперсионный анализ. Параметрические тесты дублировали не-параметрическимн - тестом Манна-Уитни и ранговым дисперсионным анализом по Краскел-Уоллису. Корреляционные связи между измеряемыми переменными оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Связи дихотомических и ранжируемых переменных определяли с помощью двупольных и многопольных таблиц сопряжения с расчетами хи-квадрат, точного критерия Фишера, V-критерия Крамера и рангового коэффициента корреляции Спнрмена. Определение достоверности различий двух распределений проводили также с помощью критерия Колмогорова-Смирнова или Манна-Уитни. В задачах многомерной классификации больных использовали методы кластерного анализа. В частности, применяли иерархическую кластеризацию с построением дендрограммы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективная клинико-эпицемиологическая характеристика больных псориазом в Республике Башкортостан

Установлено, что наблюдается увеличение уровня общей заболеваемости псориазом среди населения Республики Башкортостан (РБ), характеризующегося достоверно значимым ростом среди взрослой популяции (18 лет и старше), варьирует в диапазоне от 153,7 до 218,5 случаев на 100 тыс. населения, среди детей в возрасте 0-14 лет - от 17,1 до 12,9 случаев на 100 тыс., среди подростков (15-17 лет) - от 20,3 до 13,8.

Анализ данных 6379 историй болезней пациентов, за период с 1998 по 2007 годы позволил выявить, что дебют заболевания у пациентов со всеми клиническими проявлениями псориаза достигает максимума в возрасте от 10

до 19 лет (2093 человек (31,32%) (рис.1). Из общего числа пациентов, прошедших лечение за исследуемый период, 75,50% составили жители городов Республики Башкортостан, 24,50% - сельские жители.

Анализируя наследственный фактор у пациентов с различными клиническими формами псориаза, необходимо отметить, что пациенты с неослож-ненными и осложненными формами практически с одинаковой частотой указывали на наличие данного дерматоза у родственников: 16,5% пациентов с неосложненными формами заболевания имели родственников болеющих псориазом и 16,2% пациентов - с осложненными формами.

Рисунок.1 Распределение больных, псориазом в зависимости от возраста дебюта заболевания

Триггерные факторы дебюта заболевания имели тендерные и возрастные особенности: больные псориазом младше 10 лет чаще других указывали на аллергические реакции (22,5%), больные в возрасте от 10 до 50 лет - на стресс (до 51,75%), пациенты, имевшие начало заболевания в возрасте старше 50 лет в качестве основного провоцирующего фактора указывали на обострение хронических заболеваний (52%), пациенты-женщины статистически достоверно чаще указывали на стресс (52,33%), мужчины - на сезонность (18,88 %) и алиментарный фактор (9.52%).

Структура пусковых факторов, сопутствующих заболеваний, сроков обращаемости у пациентов проживающих в городской и сельской местности не отличались друг от друга и повторяли аналогичную картину для всей выборки.

Изучение влияния загрязнения окружающей среды, в качестве триггер-ного фактора, позволило выделить группу пациентов в возрасте от 15 до 17 лет (подростки), имеющих статистически значимую корреляцию показателей общей заболеваемости псориазом с уровнем стационарных и автотранспортных выбросов, формирующих неблагоприятную экологическую ситуацию в территориях Республики Башкортостан (рис.2). В данной группе была выявлена значимая корреляция как для совокупной выборки пациентов этого

0 9 10-1» 20-И ЗЗ-К 41-49 . 5С я >,

Возраст Еачглд за5сл:ЕанЕя (хет)

возраста, так и для пациентов с впервые выявленным псориазом (ранговый коэффициент корреляции Спирмена: 11=0,9 и 0,8 соответственно).

Наибольший вес в структуре сопутствующих заболеваний у больных псориазом занимают болезни желудочно-кишечного тракта - 41,65% (диске-незия желче-выводящих протоков, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, холецистит), при этом данный признак имеет слабую взаимосвязь с возрастом (V- Крамера=0,18, ранговый (1=0,17), поскольку болезни желудочно-кишечного тракта были диагностированы во всех возрастных группах - от 35% в I группе пациентов (возраст до 9 лет) и до 60% у пациентов старше 50 лет.

20

: 2 19

Ц !8

~ а

8

■ 1а "

I ; !?

' и

' 9600- 98СО . 10000 ' 10200 10-100 ■ 10600 , 10800 Стационарные выоросы тонн на 100 тыс. насел.

Рисунок 2. Значимые корреляции между заболеваемостью псориазом в Республике Башкортостан в группе пациентов от 15 до 17 лет и стационарными выбросами в окружающую среДУ

Таким образом, наблюдается неуклонный рост общей заболеваемости псориазом в РБ, характеризующейся статистически достоверным ростом среди населения старше 18 лет. Установлено, что триггерные факторы дебюта заболевания имеют возрастные и тендерные особенности. Выявлена значимая корреляционная зависимость показателей общей заболеваемости псориазом от антропогенных экологически неблагоприятных воздействий.

Оценка выраженностн эндогенной интоксикации у больных псориазом

Изучение содержания веществ низкой и средней молекулярной массы у пациентов из группы динамического наблюдения показало, что выраженность эндогенной интоксикации зависит от индекса РА81. При этом в плазме крови у больных выявилось более интенсивное накопление ВН и С ММ, оли-гопептидов, чем в эритроцитах, а в моче содержание ВН и СММ снижалось, олигопептидов же наоборот, повышалось (табл.1).

Таблица 1

Уровень ВН и СММ (усл. ед.) в плазме крови, на эритроцитах и в моче __у больных псориазом (М+т)_

Группы PASI, баллы Исследуемая среда

пациентов Плазма Эритроциты Моча

1А п=14 13,7±1,62 21,6+1,03 30,2±5,19

Первая t ; Р 11,6±2,40 1,79; >0,05 1,87; >0,05 0,37; >0,5

группа 1В п=12 13,9±1,22 19,4±1,21 29,7+2,69

(п=26) t;P 16,б±1,26 2,23; <0,05 0,36; >0,5 0,43; >0,5

2Ап=15 22,1±1,58 16,7±2,03 23,8+1,42 28,2±2,59

Вторая t;P 2,85; <0,01 2,81; <0,01 0,03; >0,5

группа 2В п=12 25,8±2,24 15,9+0,96 19,9+1,07 26,7+2,96

(ii=27) t;P 4,23; <0,001 0,72; >0,1 0,45; >0,5

ЗАп=10 44,5±6,90 20,7+1,78 22,9±2,54 24,2+3,48

Третья t;P 5,20; <0,001 1,48; >0,1 1,18; >0,1

группа ЗВ п=13 42,8±5,72 18,6±1,93 20,8± 1,20 20,9±2,16

(п=23) t ; Р 4,33; <0,001 1,23; >0,1 2,56; <0,02

Контроль, п=27 - 10,4±0.87 18,8±1,09 28,3+1,92

Примечание; Р- различия с контрольной группой.

Повышение процентного выражения величины катаболического пула (табл. 2), который отражает в целом усиление процессов тканевого катаболизма на фоне изменений деятельности основных органов детоксикации, имеет корреляционную связь средней силы с индексом PAS! (г=0,58, Р<0,05).

Таблица 2

Величина катаболического пула (ВКП) у обследованных больных _псориазом в прогрессирующей стадии (М+т)_

Группы обследуемых Контроль, п=27 1-я группа (п=26) 2-я группа (п=27) 3-я группа (п=23)

1А п=14 1Вп=12 2Ап=15 2В п=12 ЗА п=10 ЗВ п=13

ВКП, % t Р 11,3±0,36 11,5+0,83 0,22; >0,5 11,7±0,76 0,48; >0,5 13,6±0,91 2,36 <0,05 14,3 ±0,95 2,96 <0,02 18,3+1,16 5,50 <0,001 17,6±1,21 5,00 <0,001

Корреляционная связь средней силы между индексом PASI у больных псориазом в прогрессирующей стадии установлена и при исследовании интегрального индекса эндогенной интоксикации (г=0,62, Р<0,01), который является важнейшим показателем метаболического ответа организма на развитие заболевания (табл.3).

Таблица 3

Выраженность эндогенной интоксикации (ИИЭИ) у обследованных

Группы обследуемых Контроль, п=27 1 -я группа (п=26) 2-я группа (п=27) 3-я группа (ti=23)

1А п=14 1В п=12 2А п=15 2В,п=12 ЗА п=10 ЗВ п=13

ИИЭИ t р 21,7+0,33 32,8+1,85 5,90 <0,001 38,0+2,11 7,63 <0,001 51,2±5,72 5,15 <0,001 56,8±5,44 6,44 <0,001 71,0±4,89 10,06 <0,001 68,3±4,77 9,74 <0,001

Анализ данных показал, что у больных псориазом в прогрессирующей стадии выявляется три стадии развития эндогенной интоксикации: стадия компенсации, стадия субкомпенсации и стадия обратимой декомпенсации, стадийность развития эндоинтоксикации коррелирует с тяжестью клинического течения псориатического процесса. Стадия компенсации характеризуется повышением ИИЭИ на 40-70%, вторая стадия (субкомпенсации) увеличением ИИЭИ в 2-2,5 раза, а стадия декомпенсации - в 3 и более раз (табл. 3).

Лечение в соответствии со Стандартами оказания специализированной медицинской помощи больным псориазом приводило к улучшению состояния пациентов с переходом в стационарную стадию заболевания, а затем и в стадию ремиссии. У всех групп больных наблюдалось статистически значимое снижение PASI в 1,5-2 раза, существенное снижение в плазме крови и на эритроцитах уровня ВН и СММ, улучшение выведение с мочой этих продуктов, все это привело к снижению ИИЭИ. Однако у больных с распространенным псориазом, с тяжелой и осложненной формами болезни некоторые показатели и расчетные коэффициенты эндогенной интоксикации превышали контрольные значения даже при достижении клинического эффекта.

Развитие эндогенной интоксикации у больных псориазом, характеризуя интенсивность и глубину метаболических изменений, оказывает влияние на клинические проявления заболевания, определяет в определенной мере гетерогенность клинического течения болезни. Наличие у больных псориазом стадий субкомпенсации и, более того, декомпенсации эндотоксемии при тяжелом и осложненном течении свидетельствует о том, что молекулы низкой и средней молекулярной массы являются компонентами вовлечения в патологический процесс внутренних органов и систем, который клинически проявляется как «синдром общей интоксикации» и выражается симптомами метаболической и сосудистой патологии.

Исследование в плазме крови больных псориазом общей БАЭЭ - эсте-разной (трипсиноподобной) активности плазмы крови и катепсина Д (кислой протеиназы, обладающей пепсиноподобным действием) выявило выраженное их повышение, зависящее от тяжести заболевания, определяемого индексом PASI (табл.4).

Одновременно у больных псориазом в сыворотке крови повышалась и общая ингибиторная активность плазмы крови, которая, однако, слабо коррелировала с индексом тяжести заболевания. В целом, у больных псориазом в плазме крови превалировали протеолитические процессы.

Установлено, что токсическим действием обладают также активные формы кислорода, продукты перекисного окисления липидов, которые, обладая высокой химической реактивностью, могут нарушать микроархитектонику, проницаемость и функции биологических мембран, вызывать специфические метаболические процессы в субклеточных структурах, изменения обмена веществ, то есть вносить свой вклад в формирование эндогенной интоксикации.

Таблица 4

Состояние протеазно - ингибиторной системы крови _у больных псориазом (М+т)__

Группы обследованных Стадии псориаза, РАЭ!, баллы Общая БАЭЭ-эстеразная активность, мл Е/мл Катепсин Д, мкг тирозина/мг белка, час Антитриптиче-ская активность, ИЕ/мл

1-я группа (п=26) 1А (п=14) Прогрессирующая, 11,6±2,40 0,34±0,015 1=2,68 Р<0,05 2,21±0,26 1=0,24 Р>0,5 28,8±2,40 1=1,86 Р>0,05

1В (п=12) Прогрессирующая, 16,6±1,26 0,33±0,012 1=2,47 Р<0,05 2,2б±0,14 1=0,65 Р>0,5 29,6±2,01 1=2,61 Р<0.01

2-я группа (п=27) 2А (п=15) Прогрессирующая, 22,1±1,58 0,52±0,048 1=4,67 Р<0,001 3,91±0,27 1=5,51 Р<0,001 31,3±1,16 1=5,66 Р<0,001

2В (п=12) Прогрессирующая, 25,8±2.24 0,72±0,041 1=10,0 Р<0,001 3,89±0,24 1=6,52 Р<0.001 28,8±0,93 1=4,38 Р<0,001

3-я группа (п=23) ЗА (п=10) Прогрессирующая, 44,5±6,90 1,16±0,084 1=10,3 Р<0,001 4,41 ±0,46 4=4,78 Р<0,001 37,2±4,62 1=2,80 Р<0,01

зв [п-13) Прогрессирующая, 42,8±5,72 1,08±0,072 1=10,8 Р<0,001 4,47±0,51 1=4.45 Р<0,001 28,3±1,99 1=2,00 Р<0,05

Контрольная, п=20 0,29±0,011 2,14±0,12 24,2±0,48

Примечание: Р- различия с группой контроля

Результаты исследования состояния ПОЛ и антиокислительной защиты, проведенного с раздельной оценкой интенсивности пероксидации нейтральных и дифильных липидов плазмы крови путем регистрации первичных (диеновые коньюгаты, ацилгидроперекиси) и вторичных продуктов (кетодиены, сопряженные триены, ТБК - активные продукты), показали, что в прогрессирующей стадии вульгарного псориаза в плазме крови наблюдается накопление продуктов ПОЛ преимущественно во фракции нейтральных липидов, которое достоверно зависит от площади поражения кожи и выраженности патологического процесса (табл. 5, 6).

Общая антиокислительная активность (АОА) плазмы крови у больных псориазом повышалась независимо от тяжести клинических проявлений. Повышение АОА плазмы возможно связано с особенностями метаболизма сульфгидрилсодержащих соединений и антиоксидантных витаминов. Содержание общего глутатиона при вульгарном псориазе повышается, однако при тяжелом и/или осложненном течении болезни имеет тенденцию к снижению. У больных с ограниченным вульгарным псориазом повышение содержания общего глутатиона осуществляется как за счет восстановленной, так и окисленной форм пептида. При увеличении площади поражения наблюдается нормализация уровня восстановленного глутатиона, в то время как повышается содержание его окисленной формы. У больных с тяжелым течением заболевания, с артропатической формой и псориатической эритродермией про-

исходит значимое снижение восстановленного глутатиона, а концентрация окисленного глутатиона достигает уровня здоровых лиц (табл. 7).

Таблица 5

Содержание продуктов ПОЛ в плазме крови у больных псориазом _ в прогрессирующей стадии (М+т)_

Группы обследованных Показатели

Гептановая фаза Изопропанольная фаза

ДК, е. и. о. КД и СТ, е. и. о. ДК, е. н. о. КД иСТ, е. и. о.

Контрольная, п=27 0,67±0,021 0,31 ±0,0 И 0,81+0,052 0,38±0,022

1-я группа (п=22) 1А(п=11) 0,82±0,061 1=2,38 Р<0,05 0,40±0,032 4=2,87 Р<0.01 0,85±0,061 1=0,99 Р>0,55 0,34±0,024 1=1,23 Р>0,2

2-я, (п=11) 0,84±0,052 1=2,85 Р<0,01 0,44±0,031 1=3,96 Р<0,002 0,90+0,044 1=3,09 Р<0,005 0,42±0,026 1=1,17 Р>0,2

2-я группа (п=21) 2А (п=11) 0,66±0,055 1=0,35 Р>0,5 0,49+0,032 (=5,33 Р<0,001 0,88+0,048 1=0,99 Р>0,2 0,39±0,042 1=0,25 Р>0,5

2В (п=10) 0,87±0,071 1=2,70 Р<0,02 0,49±0,033 1=5,18 Р<0,001 0,86+0,045 1=0,18 Р>0,5 0,48+0,027 1=2,84 Р<0,01

3-я группа (п=21) ЗА (п=10) 0.7±0,042 1=2,77 Р<0,01 0,41 ±0,024 1=2,96 Р<0.01 0,98±0,063 1=2,08 Р<0,05 0,49±0,040 1=2,05 Р<0,05

ЗВ (11=11) 0,74±0,053 (=1,25 Р>0,2 0,49±0,038 1=4,76 Р<0,001 0,91±0,038 1=4,83 Р<0,001 0,48+0,026 1=2,94 Р<0,01

Содержание ТБК-продуктов в эритроцитах повышалось преимущественно при распространенном и осложненном псориазе (табл. 6).

Таблица 6

Содержание ТБК - активных продуктов в крови у больных псориазом _в прогрессирующей стадии (М+т)_

Группы обследуемых

Показатели Контроль, 1-я группа 2-я группа 3-я группа

п=27 (п=22) (п= =21) (П=21)

1А 1В 2А 28 ЗА ЗВ

(п=11) (п=П) (п=И) (и=10) (п=10) (п=М)

ТБК-пр 3,14± 2,97± 3,95± 3,86± 3,82+ 4,74± 4,25±

плазмы, 0,15 0,26 0,31 0,24 0,21 0,38 0,24

мкмоль/л [=0,56 1=2,55 1=2,98 1=2,63 1=3,92 1=3,14

Р>0,5 Р<0,05 Р<0.01 Р<0,02 Р<0,001 Р<0,005

ТБК-пр 197,3± 179,9+ 218,0+ 249,2± 264,3± 303,1± 254,6±

эритроцит., 12,3 10,5 14,3 14,5 15,9 16,7 14,7

нмоль/г Не 1=0,73 1=1,10 1=2,53 1=3,64 1=5,11 1=2,98

Р>0,2 Р>0,2 Р<0,02 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,01

Активность каталазы в плазме крови была статистически значимо снижена у всех исследуемых пациентов. В эритроцитах у больных с меньшим сроком течения болезни она не отличалась от контроля, а при более длительном течении заболевания была несколько повышенной (табл. 7).

Таблица 7

Показатели АОС у больных псориазом в прогрессирующей стадии (М+т)

Группы обследуемых

Показате- Кон- 1-я группа (п=22) 2-я группа (п=21) 3-я группа(п=21)

ли троль, 1А 1В 2А 2В ЗА ЗВ

п=27 (п=11) (п=11) (п=И) (п=10) (п=10) (п=11)

СОД 12,4± 14,3± 12,1± 10,8± 10,3± 9,7± 9,9±

плазмы, 0,28 0,38 0,27 0,22 0,37 0,29 0,37

ед./мл t=4,02 t=0,34 t=4,49 t=3,45 t=6,69 t=5,39

Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0.002 Р<0,001 Р<0,001

сод 299± 355± 403± 297± 394± 345± 399±

эритр., 10,3 31,0 43,3 23,9 41,0 21,0 20,3

ед./г Не 1=1,71 1=2,33 t=0,07 t=2,14 t=l,96 t=4,38

Р>0,05 Р<0,05 Р>0,5 Р<0,05 Р>0,05 Р<0,001

Каталаза 19,1± 13,9± 13,1± 14,1± 13,8± 15,6± 13,9±

плазмы, 0,67 0,73 0,85 0,88 0,65 0,82 1,07

мккат/л 1=5,25 t=5,55 t=4,50 t=5,69 t=3,30 t=4,12

Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р0.001 Р<0,002 Р<0,001

Каталаза 197± 219± 251± 228± 252± 235± 277±

эрит., 12,9 17,1 16,9 16,9 22,3 22,2 22,9

нкат/г Не t=l,02 t=2,53 t=l,45 t=2,13 t=l,48 t=3,04

Р>0,2 Р<0,02 Р>0,1 Р<0,05 Р>0,1 Р<0,005

ГПО, 0,82± 0,95± 0,99± 0,98± 0,94± 0,81± 0,89±

мкмоль/ми 0,030 0,061 0,074 0,070 0,068 0,042 0,038

н*л эрит. t=2,05 t=2,12 t=2,34 t=l,62 t=0,19 1=1,46

Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р>0,5 Р>0,2

АОА 37,1± 47,7± 45,9± 52,1± 48,9± 45,4± 43,3±

плазмы, % 1,42 3,04 2,51 4,83 2,91 2,94 2,11

ингибир. t=2,88 t=3,06 t=2,98 t=3,64 t=2,16 t=2,44

Р<0,01 Р<0,05 Р<0,01 Р<0,002 Р<0,05 Р<0.05

ГТ общий, 3,30± 4,08± 4,10=Ь 4,09± 3,83± 2,91± 2,69±

мкмоль/г 0,108 0,276 0,273 0,292 0,311 0,316 0,291

белка t=2,63 t=2,93 t=2,59 t=l,64 1=1,16 t=l,96

Р<0,02 Р<0,01 Р<0,01 Р>0,1 Р>0,2 Р>0,05

ген, 2,15± 2,59± 2,53± 2,48± 2,13± 1,62± 1,67±

мкмоль/г 0,091 0,145 0,121 0,086 одоз 0,138 0,115

белка t=2,57 t=2,51 t=2,64 t=0,15 t=3,21 t=3,26

Р<0,02 Р>0,02 Р<0,02 Р>0,5 Р<0,01 Р<0,005

ГЗ-БГ, 1,15± 1,49± 1,57± 1,61± 1,70± 1,29± 1,02±

мкмоль/г 0,063 0,167 0,175 0,185 0,113 0,065 0.064

белка t=l,91 t=2,24 t=2,35 t=4,26 1=2,06 t=l,94

Р>0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,001 Р<0,05 Р>0,05

Примечание: ГТ - глутатион, Г§Н - глутатион восстановленный, ге-вГ - глутатион окисленный, ГПО - глутатионпероксидаза, АОА - антиоксидантная активность плазмы

После проведенного лечения у больных наблюдалась нормализация содержания первичных и вторичных продуктов ПОЛ как в гептановой, так и изопропанольной фазах липидного экстракта плазмы крови. В эритроцитах больных также снижался уровень ТБК - активных продуктов.

Активность ферментов антиоксидантной системы (СОД, каталазы) у большинства больных также достигала уровня лиц контрольной группы. Однако у ряда пациентов, у которых течение заболевания отличалось торпидно-стью и рефрактерностью к лечебным мероприятиям, обнаруживалось сохранение имеющегося дисбаланса оксидантно-антиоксидантной системы. Такая напряженность состояния редокс-баланса у этих больных, может играть «триггерную» роль при последующих обострениях заболевания под влиянием провоцирующих факторов.

Проведенные лечебные мероприятия способствовали нормализации у больных псориазом оксидантно-антиоксидантной системы. Тем не менее, она оставалась напряженной у больных с тяжелым и осложненным течением псориатического процесса.

Характеристика свертывающей и протнвосвертывающей систем гемостаза у больных псориазом

Изучение состояния гемостаза выявило сложные изменения различных звеньев этой системы. Содержание тромбоцитов в периферической крови у всех исследованных групп больных псориазом снижалось, достигая статистически значимых величин при тяжелых осложненных формах клинического течения (табл. 8).

Таблица 8

Маркеры активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных псориа-

зом в прогрессирующей стадии (М+т)

Показатели Группа обследованных

Контрольная 1-я 2-я 3-я

и 28 29 32 43

РАЗ!, ед. 14,4±1,05 23,2±1,25 44,5±1,60

ТЦ, 10% 249±10,0 229±7,6 1=1,61 227±6,2 1=1,93 214±3,7 1=3,39 Р<0,002

Спонтанная АГ, % 2,53±0,28 2,62±0,59 1=0,14 3,44±0,38 1=2,05 Р<0,05 5,38±0,24 1=5,66 Р<0,001

Стимуллпрованкая АДФ АГ, % 56,3±2,17 50,8±3,20 (=1,46 48,6±3,79 1=2,61 45,9±2,42 1=3,12 Р<0,01

Спшуллированная коллагеном АГ, % 58,4±2,6б 51,3±3,90 1=1,68 48,7±3,59 1=2,12 Р<0,05 45,6±3,28 1=3,23 Р<0,01

ФВ, % 86,0±6,5 121±6,6 1=0,33 Р<0,001 131±5,9 1=5,13 Р<0,001 159±5,5 1=8,58 Р<0,001

Одновременно наблюдалось повышение спонтанной агрегации, в то время как стимулированная АДФ и коллагеном агрегация тромбоцитов уменьшались. У больных с площадью поражения кожи менее 10% активация агрегации тромбоцитов носила характер тенденции, она существенно повышалась с увеличением РАЭ1.

С увеличением площади и выраженности тяжести течения в периферической крови возрастает уровень фактора Виллебранда (табл. 9). Содержание ФВ у больных псориазом положительно коррелирует с индексом РА81 (г=0,62, Р<0,01).

Таблица 9

Маркеры активации сосудисто - тромбоцитарного гемостаза у больных с раз-

личными формами осложненного псориаза (М+т)

Группа обследованных

Показатели Контроль Экссудативный Эритродермический Артропатический

и 28 10 11 22

РАЭ1 51,9±4,5 45,5±2,64 40,5±2,64

ТЦ, Ю'/л 249±10,0 213±9,5 209±8,7 220±7,5

1=2,64 1=2,98 1=2,31

Р <0,02 Р <0,005 Р <0,05

Спонтанная АГ, % 2,53±0,28 5,67±0,39 5,62±0,39 5,07±0,59

1=6,37 1=6,35 1=4,59

Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001

Стимуллированная 56,3±2,17 48,4±4,87 43,1±4,68 48,2±2,92

АДФ АГ, % 1=1,33 1=2,17 1=2,02

Р<0,05 Р<0,05

Стимуллированная 58,4±2,66 43,1±6,01 38,9±3,51 47,3 ±4,59

коллагеном АГ, % 1=2,71 1=4,43 1=2,05

Р<0,05 Р<0,001 Р<0,05

ФВ, % 86±6,5 150±12,9 160±7,28 152±8,01

1=4,43 И7,58 1=6,40

Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001

Изучение состояния коагуляционного звена гемостаза показало увеличение индекса АПТВ у пациентов с вульгарным псориазом среднетяжелого и тяжелого течения и артропатической формой его осложненного течения. У пациентов с вульгарным псориазом наблюдалась аналогичная динамика изменений ПТИ и тромбинового времени, отражающее соответственно, интенсивность течения второй и третьей фазы плазменного звена коагуляции. При осложненном псориазе (третья группа) замедление первой фазы гемостаза происходило на фоне изменений уровней ПТИ и тромбинового времени, не отличающихся от контроля (табл. 10). У больных всех исследуемых групп было отмечено повышение содержания фибриногена. В то же время средний уровень показателей коагуляционного гемостаза за исключением фибриногена не выходил за пределы референтных значений.

Таблица 10

Маркеры состояния коагуляционного гемостаза у больных псориазом в про__ грессирующей стадии(М+т)_

Группа обследованных Показатели

иАПТВ ПТИ, % ТВ,% Фибриноген, г/л

Контроль, п=28 0,81±0,01 95±2,33 9(й=2,62 2,80±0,12

1-я, п=29, РА51= 14,4±1,05ед. 0,85±0,02 1=0,51 Р>0,05 110,6±4,09 1=3,26 Р<0,001 100,4±1,46 1=2,04 Р<0,05 3,32±0,161=2,71 1=2,80 Р<0,01

2-я, п=32, РА81=23,2±1,25ед 0,91±0,01 1=3,54 Р<0,001 122,6±6,76 1=4,96 Р<0,001 94,6±1,85 1=0,47 Р>0,05 4,31 ±0,27 1=3,55 Р<0,001

3-я, п=43, РА51=44,5±1,60ед 0,94±0,02 1=2,68 Р<0,01 106,5±4,23 1=0,81 Р<0,001 90,6±1,68 1=2,45 Р<0,05 5,54±0,31 1=4,55 Р<0,001

Экссудативный, п=10 РА81=51,9±4,5ед 0,95±0,03 1=0,63 Р<0,001 109,7±5,88 1=0,84 Р<0,001 91,8±3,01 1=1,41 Р>0,05 4,80±0,46 1=2,50 Р<0,02

Эритродермическнй, п=11, РА81=45,5±2,64ед 0,95±0,03 1=2,63 Р<0.02 103,6±4,32 1=0,51 Р<0,05 86,7±2,48 1=2,10 Р<0,05 5,71±0,19 1=5,14 Р<0,001

Артропатическин, п=22, РА51=40,5±1,64ед 0,97±0,04 ¡=0,67 Р<0,001 10б,2±2,94 1=0,52 Р<0,001 87,9±2,47 1=2,05 Р<0,05 5,60±0,49 1=3.83 Р<0,001

Уровень РФМК у больных псориазом в прогрессирующей стадии повышался: при ограниченном вульгарном псориазе до 128% от уровня контроля, а при распространенном псориазе и его осложненных формах до 170-180% (табл. 11).

Таблица 11

Уровень РФМК у больных псориазом в прогрессирующей стадии (М+т)

Группа обследованных РФМК, мкг/100 мл

Контроль, п=28 3,80±0,27

1-я. п=29 4,6±0,34; 1=2,06; Р<0,05

2-я, п=32 5,62±0,37; 1=4,60; Р<0,001

3-я, п=43 7,03±0,85; 1=3,56; Р<0,005

Подобная же динамика изменении содержания в зависимости от средних значений индекса РАБГ выявлялась и при исследовании Д-димера.

Таким образом, у больных псориазом наблюдается усиление процессов внутрисосудистого свертывания крови, фибринолиза. Об интенсификации системы плазмина у обследуемых пациентов свидетельствует и статистически значимое повышение фибринолитической активности с нарастанием в 1,5-2 раза уровня тканевого активатора плазминогена. Одним из факторов, способствующих усилению фибринолиза при псориазе, является отмеченное выше изменение в системе протеиназы - ингибиторы протеиназ.

После проведенного лечения большинство показателей сосудисто -тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза не отличалось от

уровня контроля. Однако у больных второй и третьей групп наблюдалось снижение фактора Виллебранда, ускорение ретракции сгустка, а у больных с осложненными формами псориаза продолжало оставаться статистически значимым снижение содержания тромбоцитов, повышение тромбинового времени и содержания фибриногена, уровня растворимых фибрин - мономерных комплексов, свидетельствующие о сохраняющейся активации функционального состояния тромбоцитов и внутрисосудистого свертывания крови.

Результаты исследования состояния гемостаза у больных псориазом говорят о наличии своеобразной хронической формы ДВС- синдрома, проявляющегося на фоне активации сосудисто - тромбоцитарного гемостаза, склонности к гиперкоагуляции, усиления непрерывного внутрисосудистого свертывания, снижения антикоагулянтной, интенсификацией фибринолити-ческой систем крови. При этом у больных тяжелыми и осложненными формами псориаза данные нарушения сохранялись на фоне проводимого лечения.

По данным ряда авторов тромбоциты являются основным генератором в циркулирующей крови оксида азота, выполняющего функцию одного из универсальных регуляторов физиологических и биохимических процессов, в том числе в системе гемостаза.

Содержание стабильных метаболитов оксида азота в плазме крови у больных псориазом

Результаты исследования содержания N0 в сыворотке крови по уровню его стойких метаболитов - ионов N02 - (нитрит-ион) показали, что при псориазе происходит увеличение содержания N0, положительно коррелирующее с РАБ! (г=0,69, Р<0,01). Наиболее высокое содержание оксида азота наблюдалось у больных с экссудативной формой распространенного псориаза: 66,6±4,94 мкмоль/л, что в 2,4 раза превышало аналогичный показатель в группе контроля (27,8±2,82 мкмоль/л, Р<0,001). У больных псориатической артропатией также отмечалось значительное повышение содержания N0 (64Д±1,39 мкмоль/л), у пациентов с псориатической эритродермией -60,2±2,59 мкмоль/л (табл. 12, 13).

Таблица 12

Содержание стабильных продуктов окисления оксида азота

в плазме крови больных псориазом (М+т)

Показатели Группа обследуемых

Контрольная, п=27 1-я, п=29 2-я, п=32 3-я, п=43

N0, в прогрессирующей стадии, мкмоль/л 27,8±2,82 38,5±2,35 1=3,42 Р<0,002 49,7±2,53 1=5,83 Р<0,001 64,1±1,39 1=20,52 Р<0,001

N0* в стадии ремиссии, мкмоль/л 27,8±2,82 26,6±1,93 1=0,40; Р<0,5 ^=3,91; Р, <0,001 34,8±2,74 1=2,39; Р<0,02 11=3,99; Р,<0,001 39,4±1,19 1=3,15; Р<0,005 11=14,51; Р,<0,001

Примечание: ^ и Р[ - различия до и после лечения

Одним из объяснений столь значительного возрастания содержания N0 может быть выраженная воспалительная реакция при распространенном псо-риатическом процессе, направленная на компенсацию и/или нормализацию сдвигов гемостаза, изменений региональной гемодинамики кожи, ингибиро-вание митогенных и пролиферативных процессов. Об этом свидетельствует и положительная корреляция уровня N0* с индексом охвата и тяжести псориаза.

Таблица 13

Содержание стабильных метаболитов N0 в плазме крови

больных псориазом с различными формами осложнения (М+т)

Группа обследуемых

кох, Контроль- Экссудатиная, Эритродермическая, Артропатиче-

мкмоль/л ная, п=27 п=10 п=11 ская, п=22

В прогрес- 27,8±2,82 66,6±1,94 60,2±2,59 64,1±1,39

сирующей ста- 1=11,34 1=8,46 1=20,52

дии Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001

После 27,8±2,82 40,1 ±2,82 40,0±2,23 37,4±1,95

лечения 1=3,96 1=3,40 1=3,16

Р<0,002 Р<0,005 Р<0,005

¡1=7,74 1;=5,90 11=9,13

Р,<0,001 Р,<0,001 Р,<0,001

Примечание: Ь и Р| - различия до и после лечения

Уровень N0* в сыворотке крови у больных псориазом имеет положительную корреляцию с фактором Виллебранда, спонтанной агрегацией тромбоцитов, содержанием в плазме крови РФМК, Д-димеров, и фибринолитической активностью и уровнем тканевого активатора плазминогена.

Полученные данные показывают, что у больных псориазом оксид азота играет важную роль в изменении состояния при псориазе отдельных звеньев свертывающей и противосвертывающей системы и определение его уровня может быть чувствительным критерием для оценки активности заболевания и назначения в комплексной терапии ингибиторов N0- синтаз.

При оценке влияния фактора тяжести заболевания на биохимические показатели сыворотки крови у больных псориазом с использованием одно-факторного дисперсионного анализа и исчисления величины коэффициента влияния фактора, т)2 было установлено, что КВФ тяжести течения псориаза на переменные биохимические тесты лежит, в основном, в пределах от средней степени до высокой. Так, сильную связь с высокой степенью достоверности с тяжестью течения псориаза имеют уровни Ы0Х (г|2=63,3%), фактор Виллебранда (1)'=57,4%) и ТБК-реагирующие продукты в тромбоцитах (г|2=57,0%). Влияние средней силы выявлено для активности первичных и вторичных продуктов ПОЛ в гептановой и изопропаноловой фракциях ли-пидного экстракта тромбоцитов, активности супероксиддисмутазы и катала-зы в тромбоцитах, общей антиоксидантной активности плазмы крови, а также уровней растворимых фибрин - мономерных комплексов, Д-димеров и антитромбина III. Следовательно, определение у больных псориазом таких

показателей как содержание стабильных метаболитов N0 (нитраты/нитриты), первичные и вторичные продукты ПОЛ и активность антиоксидантных ферментов в тромбоцитах, фактора Виллебранда, маркеров непрерывного внут-рисосудистого свертывания крови (РФМК и Д-димеры) могут быть использованы для оценки необходимости дополнительного комбинированного лечения.

Иммунологические девиации у больных псориазом

При анализе структуры основных популяций и субпопуляций лимфоцитов периферической крови в группе пациентов с псориазом в целом, не выявлено статистически значимых отличий. Однако, фактор наличия заболевания статистически значимо определял изменения субпопуляционной структуры СБ4+ Т лимфоцитов, причем, изменения касались тех популяций, которые в настоящее время считаются патогенетически значимыми в развитии псориатического поражения кожи суставов (табл. 14).

Таблица 14

Структура основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови и субпопуляций СБ4+ Т-хелперов у больных псориазом и

здоровых доноров (М+т)

Кластер дифференцировкп Значение показателей

Контрольная, (п = 40) Больные псориазом (я = 42) Р*

Лимфоциты, % 36,7 ±1,4 35,4 ±1,4

Лимфоциты, 109/л 2,20 ±0,11 2,07 ±0,14

CD3+, % 71,7 ± 1,4 71,2 ±1,2

Абс. кл./ мкл 1,55 ±0,08 1,43 ± 0,09

CD3+/CD4+, % 42,2 ± 1,5 41,5 ±1,3

Абс.кл./ мкл 0,92 ± 0,06 0,80 ± 0,05

CD3+/CD8+, % 25,4 ± 1,3 28,3 ±1,2

Абс.кл./ мкл 0,56 ± 0,04 0,58 ± 0,05

CD4+/CD8+ 1,83 ±0,12 1,60 ±0,10

CD19+, % 8,5 ± 0,5 9,2 ±0,7

Абс.кл./ мкл 0,19 ±0,02 0,18 ±0,02

CD3/CD16+CD56+,% 16,9 ± 1,3 15,2 ± 1,4

Абс. кл./ мкл 0,36 ±0,03 0,33 ± 0,04

CD4+/CD25+, % 20,1 ±1,0 23,5 ± 1,4 = 0,05

Абс.кл./ мкл 0,42 ± 0,03 0,45 ± 0,04

CD4+/CD25-, % 23,9 ± 0,9 18,6 ±1,1 = 0,001

Абс.кл./ мкл 0,53 ± 0,04 0,38 ± 0,03 = 0,005

CD4+/CD95+, % 24,5 ± 0,9 29,1 ±1,4 = 0,009

Абс.кл./ мкл 0,51 ±0,03 0,56 ±0,04

CD4+/CD95-, % 19.6 ± 1,1 13,5 ±1,0 = 0.0004

Абс.кл./ мкл 0,42 ± 0,03 0,30 ±0,04 = 0,02

CD4+/CD45RO+, % 29,4 ±1,4 31,9 ±1,3

Абс.кл./ мкл 0,62 ± 0,04 0,60 ± 0,05

CD4+/CD45RO-, % 14,7 ±1,1 9,8 ± 0,9 = 0,002

Абс.кл./ мкл 0,33 ± 0,03 0,19 ±0,02 =0,0004

* - анализ данных осуществлен в рамках однофакторного дисперсионного анализа, использован LSD критерий, различия существенны при Р < 0.05

Так, у пациентов с псориазом закономерно увеличивалось содержание С04 лимфоцитов, экспрессирующих а-цепь [Ь-2Я, снижалось содержание СЭ25- клеток, что свидетельствует об активации клеток. Аналогичные данные были получены и при анализе содержания С04+СБ95+ лимфоцитов, что закономерно, поскольку Рав-рецептор является типичным "активационным" антигеном. Снижалось содержание С04+С045К0- "наивных" лимфоцитов и наблюдалось преобладание С0451Ю+ примированных лимфоцитов иммунологической "памяти", которые рассматриваются как эффекторы псориатиче-ского поражения. В то же время, изолированный анализ С04+С025+ Ьп®!" популяции выявил ее значимое снижение на 75% от уровня группы контроля.

Обнаруженный в периферической крови "цитокиновый дисбаланс", выражался в нарастании содержания провоспалительных цитокинов (ФНОа и ИЛ-6), увеличение уровня ИНФ7 и отсутствии изменений уровней ИЛ-2 и ИЛ-4 (рис. 3).

Доноры 11СОРИЭ5

Рисунок 3. Уровни ФНОа и ИЛ-6 в сыворотке у здоровых доноров и больных прогрессирующим псориазом

В настоящее время патогенез большинства аутоиммунных расстройств интерпретируется в контексте нарушений апоптотической регуляции. Проведенное исследование убедительно доказывает, что псориаз можно рассматривать в числе других аутоиммунных заболеваний, как "патологию апоптоза лимфоцитов". Установлено, что лимфоциты периферической крови больных псориазом малочувствительны к апоптозу, индуцированному оксидативным стрессом, что свидетельствует о нарушение внутриклеточного сигналинга, сопряженное, в первую очередь, с системой стресс-киназ. В сыворотке крови пациентов с псориазом повышено содержание продукта альтернативного сплайсинга Fas - sFas, способного блокировать апоптоз активированных лимфоцитов (рис. 4). Также установлено, что, несмотря на отсутствие значимых изменений клеточного цикла и интенсивности активационного апоптоза в модельной системе «in vitro» при активации фитогемаглютинином, уменьшается доля Fas-зависимого апоптоза лимфоцитов.

1

AnnV+ Спонт О AnnV+ H202 ШЗ ИндексАпоптоза

1

Доноры

Псориаз

Рисунок 4. Спонтанный уровень апоптоза лимфоцитов периферической крови, апоптоз лимфоцитов индуцированный Н2О2 у здоровых обследованных и больных псориазом

Таким образом, можно предположить, что при псориазе возникает дефект элиминации активированных лимфоцитов, что, в числе прочего, является важным звеном иммунопатогенеза. Проведенное исследование свидетельствует, что одним из механизмов его развития может быть нарушение адекватного апоптоза активированных лимфоцитов. Вторым компонентом нарушений может являться "Т регуляторный дефицит", поскольку естественные регуляторные Т клетки являются неспецифическими супрессорами аутореак-тивных клонов Т-лимфоцитов.

В рамках данного исследования была показана в том числе и связь полиморфного варианта гена HCR хромосомного региона PSORS1 (6р21.3) главного комплекса гистосовместимости (МНС) с клиническими характеристиками больных псориазом. Выявлена слабая значимая связь по гену HCR-325*Т с наличием псориатической артропатии.

Для выявления типов нарушений метаболического и ииммунологиче-ского статуса и их корреляции с клиническими характеристиками псориати-ческого процесса была использована процедура классификации "объектов наблюдения" путем построения "иерархического древа" в рамках кластерного анализа, позволяющего сгруппировать объекты по их подобию в "признаковом" пространстве [Жамбю С.Р., 1988]

В результате были выявлены три основные группы, которые характеризовались существенными различиями в "спектре" изменений метаболических и иммунологических параметров. Правомерность классификации была подтверждена с помощью альтернативного алгоритма - метода К-средних, при этом "сопоставимость" результатов составила от 74 до 100%. Применение кластерного анализа и построение "иерархического древа" позволило выявить 3 типа девиаций метаболических, гемостазиологических и иммунологических показателей у больных с прогрессирующей стадией псориатической

болезни. Дальнейшее соотношение клинических характеристик пациентов из группы динамического наблюдения и выявленных кластеров показало, что:

- пациенты 1-го кластера характеризуются отсутствием осложнений псориатического процесса, наследственной отягощенностью в анамнезе, значением среднего индекса PASI = 26,4+2,4 балла, длительность прогрессирующей стадии - не более 2-х месяцев. Наиболее типичными были признаки выраженной воспалительной реакции, характер изменений отражающий этапы формирования псориатического поражения: резкий лейкоцитоз и палоч-коядерный "сдвиг влево",начало миграции CD4+ лимфоцитов в кожу, которая сопровождается их умеренной активацией, компенсаторная миграция ре-гуляторных клеток, возможно, как отражение реакции на "пусковые", возможно бактериальные антигены, реактивная неспецифическая воспалительная реакция;

- пациенты 2-го кластера характеризуются неосложненными формами псориаза, отсутствием наследственной отягощенности в анамнезе, индекс PASI = 29,6+2,5 балла. Модификация гена HCR-325*T: все N/N субъекты находятся во втором кластере. Спектр нарушений, которые описывает кластер 2, отражает преимущественно "топический" характер воспалительного процесса;

- пациенты 3-го кластера характеризуются наиболее высокими показателями индекса PASI (32,5+2,9), осложнениями псориатического процесса, длительность прогрессирующей стадии - более 2 месяцев. Основной триг-герный фактор, приводящий к обострению псориатического процесса - сезонность. Для третьего кластера наиболее типичными проявлениями нарушений субпопуляционной структуры был "реактивный тип" нарушений, основными особенностями которого явились снижение содержания лимфоцитов в периферической крови, возможно связанное с преимущественным их перераспределением в зону воспаления, а также признаки массивной, системной активации CD4+ Т-хелперов, четко прослеживались нарушения апоп-тотической реактивности.

Таким образом наряду с установленными девиациями в иммунологическом статусе у больных псориазом (изменения структуры субпопуляций Т-лимфоцитов, провоспалительный цитокиновый вектор по Th-1 типу, снижение уровня естественных Т-регуляторных клеток, нарушение процесса апоп-тоза) степень которых коррелирует с индексом PASI, тяжестью псориатического процесса, наличием псориатического артрита, у больных псориазом значимыми в развитии тяжелых и осложненных форм становятся процессы эндогенной интоксикации выражающиеся в зависимости от тяжести псориатического процесса стадиями компенсации, субкомпенсации и обратимой декомпенсации и влияющие в свою очередь на гемостазиологические показатели больных псориазом (рис. 5).

Рисунок 5. Патогенетически значимые факторы развития псориаза

Системные нарушения показателей иммунной

системы

Нарушение структуры популяций лимфоцитов, периферической кров дисбаланс цитокинов

Нарушение структуры субпопуляций С04+Т-хелперов, снижение содержания T-reg лимфоцитов, неполноценность процессов апоптозэ ТТ

Системные нарушения

гомеостаза

3

.Эндогенная интоксикаци

Гемостазиологические нарушения

СЩИЙНООЬ ВаЗОК1ИЯ зидоюкссмии, реализующаяся увеличенном количееню ЕЧ1 и СММ, содержания олкюпсшкдов, РКП, иродукюо лкмопееюксидацнк и ионечиых ояйнльиы* ме^болиюи оксида азсчз. Высажешюгн» гндоечшой ипоксикацк« карледег с

увеличенном шжееж заболевания н формированием осложнений.

™■Плртшшилгезттдкетп^трсттйцстзрпЕгх1 плазмонно-кскнулнцкеиных иарамемрой 1см0сюзз харакюркзующкося усилением >ну1висосудис10юсеев1ыаании крови, снижением зтиколуляцюшюй акжонсс'и и

повышением ишенсисноои фибринолига, зависящих©! 1ижес1и юченин пеориажческсчо _процесса._

Выводы

1. Общий уровень заболеваемости псориазом населения Башкортостана характеризуется достоверно значимым ростом среди взрослой пс пуля-ции (18 лет и старше), варьирует в диапазоне от 153,7 до 218,5 случаев на 100 тыс. населения, среди детей в возрасте 0-14 лет - от 17,1 до 12,9 случаев на 100 тыс. соответствующего населения; среди подростков (15-17 лет) - от 20,3 до 13,8. Уровень общей заболеваемости находится в прямой корреляционной зависимости с ежегодными региональными показателями валовых, стационарных и автотранспортных выбросов в окружающую среду.

2. У больных псориазом выявлено развитие эндогенной интоксикации, характеризующейся накоплением в крови веществ низкой и средней молекулярной массы, олигопептидов, первичных и вторичных продуктов пере-кисного окисления липидов, конечных стабильных метаболитов оксида азота и протекающей на фоне изменения протеазно-ингибиторной системы с превалированием катаболнческих процессов. Выраженность эндогенной интоксикации у больных псориазом коррелирует со степенью тяжести патологического процесса и по соотношению уровня показателей развития эндотоксико-за может проявляться стадиями компенсации, субкомпенсации и обратимой декомпенсации.

3. Уровень большинства биохимических маркеров свертывающей и противосвертывающей систем, уровень оксида азота (интенсификация его продукции) зависят от индекса площади и тяжести псориаза (достоверное превышение адгезивно - агрегационной функции ТЦ, Р<0,001), гиперкоагуляция на фоне интенсификации непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, Р<0,001). Интенсификация продукции оксида азота у больных псориазом в свою очередь приводит к активации сосудисто - тромбоцитар-ного звена гемостаза, нарастанию внутрисосудистого свертывания крови и усилению фибринолитической активности, при этом наиболее выраженные сдвиги в системе гемостаза наблюдаются у больных с псориатической эрит-родермией (р<0,001).

4. У больных псориазом при отсутствии выраженных отклонений в содержании основных популяций лимфоцитов периферической крови, установлено изменение структуры субпопуляций, преимущественно касающееся Т лимфоцитарного пула со снижением абсолютного содержания СОЗ+СБ8+ ЦТЛ, Ь1К - клеток, количественным преобладанием С025+ лимфоцитов среди СБ4+ Т хелперных клеток, достоверным снижением содержания СБ4+С025+Ьп§Ь1 (регуляторных) лимфоцитов и их доли в соотношении СБ4+С025+1^Ы / СТЭ4+С025-Но1а1 (РЬББ < 0,002 и РЬББ < 0,0001), что коррелировало с длительностью заболевания и остротой воспалительного процесса. У больных псориатическим артритом векторность отклонений в содержании субпопуляций Т-лимфоцитов сохранялась, выявлено возрастание в периферической крови содержания СО 19+ В лимфоцитов, а коэффициент влияния фактора на дисперсию оцениваемых показателей был статистически значим (достигал 35 %, Р = 0,002).

5. Установленный у больных псориазом характер нарушений ци-токинового статуса: нарастание содержания провоспалительных цитокинов ФНОа (в 8,0 раз превышающее нормативное) и ИЛ-6, увеличение уровня ИНФ-у и отсутствие достоверных отклонений в содержании ИЛ-2 и ИЛ-4, свидетельствует о патогенетически значимом "провоспалительном векторе" изменений цитокинового статуса, соответствующего Thl -зависимому иммуновоспалительному процессу, достоверно более выраженному у пациентов с большей площадью поражения кожи и длительностью заболевания и с псориатическим артритом.

6. У больных псориазом в периферической крови на фоне повышения процентного содержания CD4+/CD95+ лимфоцитов установлено снижение чувствительности лимфоцитов к процессу апоптоза, индуцированному пероксидом, а также уменьшение интенсивности Fas-опосредованного активационного апоптоза, в том числе из-за повышения содержания продукта альтернативного сплайсинга Fas - sFas, что свидетельствует о нарушении процессов "апоптотической реактивности" лимфоцитов периферической крови и определяет дефект элиминации активированных лимфоцитов, участвующих в реализации воспалительного процесса при псориазе.

7. Методами агломеративной многомерной статистики с использованием кластерного анализа и построения "иерархического древа" у больных псориазом, установлено наличие 3 типов девиаций иммунологических, метаболических и гемореологических показателей, характеризующих особенности развития иммуновоспалительного процесса (CL1, CL2, CL3), при этом CL1 и CL3 имеют во многом противоположные показатели метаболических и иммунных реакций. Доказано нарастание тяжести манифестаций псориаза по стандартизованному индексу PASI от CL1 к CL3 (26,4^2,4 и 32,5±2,9 балла соответственно), а также достоверные различия между ними по наличию наследственной отягощенности, спектру «триггерных» факторов дебюта и обострения заболевания, длительности периода обострения, наличию осложнений (псориатического артрита).

8. На основании совокупного анализа данных клинико-лабораторных исследований установлено, что у больных псориазом, в дополнение к имеющимся иммунопатологическим нарушениям в структуре циркулирующих субпопуляций Т лимфоцитов, "Т регуляторному дефициту", дисфункции апоптоза и провоспалительному цитокиновому вектору по Th-1 типу, патогенетически значимыми в развитии тяжелых, длительно протекающих и осложненных форм заболевания является процесс стадийной эскалации эндогенной интоксикации, в свою очередь коррелятивно связанный с выявленными нарушениями гемореологических показателей сыворотки крови.

Практические рекомендации

1. Мониторирование заболеваемости псориазом, в том числе в территориях с высокой неблагоприятной антропогенной экологической ситуацией;

осуществление качественного диспансерного наблюдения больных псориазом с выявлением индивидуальных особенностей «триггерных» факторов, с особым вниманием к популяции подростков с наследственной отягощенно-стью по псориазу, имеющим в анамнезе аллергические реакции, частые простудные заболевания верхних дыхательных путей, как потенциальной группой риска в отношении возникновения псориаза.

2. У пациентов с тяжелыми формами вульгарного псориаза, псориати-ческой эритродермией и при торпидном и рефрактерном к стандартному лечению течением заболевания рационально проведение дополнительного лабораторного обследования с определением содержания в крови и моче ВН и СММ, олигопептидов и ИИЭИ, с целью установления наличия эндогенной интоксикации, определения ее стадии, что будет являться обоснованием для включения в комплексную терапию больных псориазом методов дезинток-сикационной терапии, мочегонных и гепатотропных препаратов, антиокси-дантных препаратов, ингибиторов протеолитических ферментов.

3. При установлении у больных псориазом наличия выраженных отклонений в системе гемореологических параметров (количество тромбоцитов, индекс АПТВ, индекс ПТИ, РФМК) рациональным является использование в комплексном лечении псориаза ингибиторов системы фибринолиза и внутрисосудистого свертывания крови.

4. Пациентам с распространенными формами псориаза, с длительным течением заболевания, тяжелым поражением кожи и суставов, в особенности при планировании и проведении системной иммуносупрессивной и цитоста-тической терапии, необходимо проведение мониторирования показателей иммунной системы (общее содержание циркулирующих лимфоцитов, соотношение основных популяций и субпопуляций лимфоцитов периферической крови, уровень провоспалительных цитокинов) в целях контроля клинико-лабораторной эффективности лечения и профилактирования возможного развития побочных нежелательных явлений со стороны иммунной системы.

Основные публикации по теме диссертации

1. Показатели сосудието-тромбоцитарного гемостаза у больных псориазом. (Материалы) / Камилов Ф.Х., Капулер О.М., Мирсасва А.Р., Султанова З.З., // Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы 70-й юбилейной итоговой конференции студентов и молодых ученых с международным участием,- Уфа, 2005. - С.49.

2. Эндотоксемия у больных псориазом I Камилов Ф.Х., Капулер О.М., Сарварова Н.З., Хаматнуров Р.Ф. // Вестник Уральской медицинской академической науки. -2006. - № 3-1(14). - С. 215-218.

3. Патогенетическое значение эндогенной интоксикации при псориазе. (Статья) / Камилов Ф.Х., Капулер О.М., Сарварова Н.З., Хаматнуров Р.Ф. // Медицинская наука -2006. Материалы 5-й юбилейной Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан. - Уфа, 2006. - С. 60-65.

4. Кластерный анализ показателей иммунного статуса больных псориазом / Капулер О.М., Нелюбин Е. В., Каут Д. А., Гареев Е.М. // Вестник Уральской медицинской академической науки - 2006. - Л"« 3 (1). - С.76 - 79.

5. Апоптотическая реактивность лимфоцитов периферической крови при псориазе. (Материалы) / Сибиряк C.B., Калулер О.М., Нелюбин Е.В. // Иммунология Урала. - 2006 -№ 1(5) - С.61 -63.

6. Цитокиновый статус пациентов с прогрессирующим вульгарным псориазом. (Материалы) / Сибиряк C.B., Капулер О.М., Нелюбин Е.В. // Иммунология Урала. - 2006 - № 1(5) - С.63 -66.

7. Апоптоз и иммунная система. (Статья) / C.B. Сибиряк, Капулер О.М, Курчатова H.H., Каут Д.А., Юсупова Р.Ш., Нелюбин Е.В. // Медицинский вестник Башкортостана

2006. - 1,- С. 127 - 132.

8. Апоптоз лимфоцитов при псориазе / Сибиряк C.B., Капулер О.М., Каут Д. А. // Медицинская иммунология. - 2006. - № 4. - С.532 - 538.

9. Состояние системы перекисного окисления липидов антиоксиданты крови у больных псориазом. (Статья) / Камюгов Ф.Х., Капулер О.М., Сарварова Н.З., Хаматнуров Р.Ф. // Научный прорыв 2006, посвященный Году Благоустройства, Дню Республики. - Уфа,

2007. - С.45-49.

10. Дисфункция тромбоцитов у больных псориазом. (Статья) / Камилов Ф.Х., Капулер О.М., Мирсаева А.Р. // Научный прорыв 2007. Сборник научных трудов конференции ученых Республики Башкортостан, посвященный году 450-летия Единства Башкортостана с Россией, 75-летию БГМУ. - Уфа, 2007. - С. 127-129.

11. Субпопуляции лимфоцитов при псориазе / Сибиряк C.B., Капулер О.М., Каут Д.А., Нелюбин Е.В., Сибиряк Д.С. // Вестник Уральской медицинской академической науки - 2006. - № 1. - С.92 - 98.

12. Содержание метаболитов оксида азота в плазме крови больных псориазом. (Статья) / Камилов Ф.Х., Капулер О.М., Сарварова Н.З., Мирсаева А.Р., Хаматнуров Р.Ф. // Медицинский вестник Башкортостана. - 2007. - №3-4.- С. 101 - 104.

13. Состояние протеазно - ингибиторной системы крови у больных псориазом. (Статья) / Камилов Ф.Х., Капулер О.М., Сарварова Н.З., Мирсаева А.Р. // Тюменский медицинский журнал. - 2007. - № 2 - С. 13-17.

14. Глутатионовый и антиоксидантный статус у больных псориазом. (Материалы) / Камилов Ф.Х., Капулер О.М., Сарварова Н.З. // Сб. материалов научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной биохимии», посвященной 2—летшо Кировской государственной медицинской академии,- Киров, 2007,- С. 148.

15. Оксид азота и перекисное окисление липидов как факторы эндогенной интоксикации при псориазе. (Материалы) / Капулер О.М., Сарварова Н.З., Кулагина И.Г., Иванова Г.В. // Сб. материалов научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной биохимии», посвященной 20-летию Кировской государственной медицинской академии,- Киров, 2007- С.163-164.

16. Состояние системы перекисного окисления липидов - антиоксиданты крови у больных псориазом / Камилов Ф.Х., Капулер О.М., Сарварова Н.З. // Вестник Уральской медицинской академической науки - 2007. - № 2(6). - С.76 - 78.

17. Об изменениях системы гемостаза у больных псориазом. (Статья) / Камилов Ф.Х. , Капулер О.М., Мирсаева А.Р., Мирсаева Г.Х. // Научный прорыв 2007. Сборник научных трудов конференции ученых Республики Башкортостан, посвященный году 450-летия Единства Башкортостана с Россией, 75-летию БГМУ. - Уфа, 2007. - С. 1138-140.

18. Оксид азота у больных псориазом. (Статья) / Камилов Ф.Х., Капулер О.М., Мирсаева А.Р.//Астраханский медицинский вестник (приложение). - 2008. - №3.- 183-185.

19. Внутрисосудистое свертывание крови и уровень оксида азота у больных псориазом / Камилов Ф.Х., Капулер О.М., Мирсаева А.Р., Хисматуллипа З.Р. // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - №4. - С.39-42.

20. Характеристика сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционпого звеньев гемостаза у больных псориазом. (Материалы) / Камилов Ф.Х., Мирсаева А.Р., Капулер О.М., Саги-дуллин Ф.А. // Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии: Материалы

российской конференции, посвященной 80-летшо со дня рождения Р.И.Лифшица. - Челябинск, 2009. - С. 137-139.

21. Тро.чбоцитарное звено, непрерывное внутрисосуднстое свертывание крови и интенсивность лнпопероксидации в тромбоцитах у больных псориазом / Камнлов Ф.Х., Капулер О.М., Мирсасва А.Р.// Медицинская наука и образование Урала. -2009. - №3. С.70-73.

22. Факторный анализ в оценке результатов исследования процессов лнпопероксидации в тромбоцитах и системы гемостаза у больных псориазом / Кунгуров II.B., Камнлов Ф.Х., Капулер О.М. // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2010, - №5.- С.45-52.

23. Коррекция реактивности лимфоцитов при псориазе глутоксимом. (Статья) // «Дальневосточный вестник дерматовенерологии, косметологии и пластической хиургии» - 2010 - №8. - С.22-26.

24. Тендерные особенности клшшко-эпидемиологических аспектов псориаза / Кунгуров Н.В., Камнлов Ф.Х., Капулер О.М., Латыпов Б.Г., Хаматнуров Р.Ф. // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. -2010,- №5.- С.9-13.

25. Влияние препарата экстракта травы люцерны посевной на перекисное окисление липндов у больных псориазом / Камнлов Ф.Х., Капулер О.М., Бурханова Н.Р., Фахретдинова Х.С. // Медицинская наука и образование Урала. - 2010. - №3. - С.94-96.

26. Ретроспективны» анализ анамнестических данных больных псориазом / Кунгуров Н.В., Камнлов Ф.Х., Капулер О.М., Хаматнуров Р.Ф., Латыпов Б.Г. // Экспериментальная н клиническая дерматокосметология. - 2011. - №3. - С.55-58.

27. Взаимосвязь некоторых клинических характеристик и иммунологических показателен у больных псориазом / Кунгуров Н.В., Камилов ФА., Капулер О.М. // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №2. - С.139-141.

28. Факторы, провоцирующие развитие псориаза, и возрастные особенности дебюта и рецидива заболевания у населения Республики Башкортостан / Кунгуров Н.В., Камилов Ф.Х., Капулер О.М., Хаматнуров Р.Ф., Латыпов Б.Г. // Медицинский вестник Башкортостана. -2011. - №4. - С. 54-59.

29. Кластерный анализ клинических, метаболических и иммунологических показателен больных псориазом / Капулер О.М. // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №3. - С.75-79.

30. Связь полиморфных вариантов генов HLA-Cu HCR хромосомного региона PSORS1 (6р21.3) главного комплекса гнстосовместимости (МНС) с клиннко-нммулогическими и другими характеристиками больных псориазом / Капулер О.М. // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - JV>3. - С.83-86.

31. Современные технологии лечения больных псориазом. (Учебно-методическое пособие) / Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Зильберберг Н.В., Филимонковя H.H., Игли-ков В.А., Кениксфест Ю.В., Гришаева Е.В., Амозов А.М., Кащеева Я.В., Ян ПЛ., Капулер О.М. // Екатеринбург, 2011,120 с.

Список сокращений

АГ - агрегация

АДФ - аденозиндифосфат

АОС - аитиоксидантная общая защита

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

БАЭЭ - бензоил аргинина этиловый эфир

ВН и СММ - вещества низкой и средней молекулярной массы

ДК - диеновые коньюгаты

е.и.о. - единица индекса окисления

ИИЭИ - интегральный индекс эндогенной интоксикации

ИЛ - интерлейкин ИНФ - интерферон

ИФА — твердофазный иммуноферментный анализ КД - кетодиены

КВФ - коэффициент влияния фактора ПОЛ - перекисное окисление лииидов ПТИ - протромбиновый индекс РБ - Республика Башкортостан

РФМК- растворимые фибрин-мономерные комплексы

СОД - супероксидднсмутаза

CT - сопряженные триены

ТКР - Т-клеточный рецептор

т-ПА - тканевой активатор плазмикогена

ТЦ-тромбоцит

ТБК - тиобарбитуровая кислота

ТВ - тромбиновое время

ФА - фибринолитическая активность

ФВ - фактор фон Виллебранда

ФГА - фитогемагглютинин

ФНО а - фактор некроза опухоли альфа

ФСБР- фосфатно-солевой буферный раствор

ЩФ - щелочная фосфатаза

CL - кластер

Fas - Fas- рецептор

FasL - Fas - лиганд

II^2R - рецептор 1L-2

NOx - конечные стабильные метаболиты оксида азота

PAS1 - индекс охвата и тяжести псориаза

sFas - сывороточный (растворимый) Fas - рецептор

Т reg - регуляторные Т клетки

Thl/Th2 - Т хелперы 1-го типа / Т хелперы 2-го типа

КАПУЛЕР ОЛЬГА МАРСЕЛЕВНА

ХАРАКТЕРИСТИКА ВЗАИМОСВЯЗИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И

ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

В ПАТОГЕНЕЗЕ ПСОРИАЗА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук 14.01.10 - кожные и венерические болезни 03.01.04 - биохимия

Подписано в печать 27.09.2011г. Усл. печ.л. 2,0. Бумага писчая №1. Тираж 150 экз. Заказ №239. Отпечатано в ГУП РБ Уфимский полиграфкомбинат 450001, г.Уфа, проспект Окрября, 2.

Актуальность проблемы

Псориаз является одним из наиболее распространенных хронических рецидивирующих дерматозов (2-3% общей популяции), который приводит к системному поражению внутренних органов и выраженному косметическому дефекту [23, 45, 83, 115, 299, 382].

Неуклонный рост заболеваемости, неоднозначная оценка патогенетических механизмов развития и, как следствие, недостаточно эффективные результаты лечения, особенно его тяжелых генерализованных форм обуславливают актуальность проблемы псориаза.

Псориаз характеризуется гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, а также изменениями в различных органах и системах [97, 129, 131]. Не случайно, многие авторы считают более правильным характеризовать этот дерматоз, как псориати-ческую болезнь [97]. На сегодняшний день описано большое многообразие факторов, оказывающих влияние на его развитие и появление обострений, при этом псориатический кожный процесс представляет собой итог длительного воспалительного процесса, сопровождающегося развитием сложных метаболических и патоиммунных механизмов [145, 359]. Данные механизмы связаны с усиленной деструкцией тканей и неконтролируемой эпидермальной пролиферацией, на фоне развития сложных взаимообусловленных патоиммунных и биохимических механизмов, связанных с изменениями регуляторных систем, интенсивностью катаболических процессов и окислительного метаболизма, развитием эндогенной интоксикации [199]. В отличие от острых состояний или поражений выделительных органов при псориазе накопление токсинов протекает значительно медленнее, клинические проявления эндотоксемии стерты, нечетки. Неясен и биохимический профиль субстратов эндогенной интоксикации, не установлены лабораторные критерии ее выраженности.

Токсическим эффектом обладают промежуточные и некоторые конечные продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) и оксид азота [34, 35, 37, 7

221]. Литературные сведения о состоянии оксидантно-антиоксидантной системы у больных псориазом разноречивы. По данным одних авторов [45, 89, 136, 193], наблюдается повышение параметров ПОЛ с неадекватной деятельностью антиоксидантной системы, другие [215, 216, 249] отмечают при псориазе снижение ПОЛ и повышенный уровень антиокислительной защиты. По мнению В.Н. Шилова (2001), псориаз является типовым патологическим процессом -воспалением в условиях выраженности антиокислительной защиты и повышенной экспрессии апоптозных рецепторов, а окислительный стресс кератино-цитов, не прошедших стадию дифференцировки, является пусковым механизмом формирования дефектного рогового слоя кожи.

При псориазе выявлены изменения свертывающей системы, проявляющиеся тенденцией к гиперкоагуляции при замедлении фибринолиза [51]. У больных псориазом установлено сокращение времени свертывания крови, длительности кровотечения, разнонаправленные изменения уровня тромбоцитов и ретракции сгустка крови [3, 45], обнаружены значительные нарушения в системе активаторов плазминогена [96], которые имеют существенные значения в развитии заболевания [219].

Поскольку гистопатологической основой псориатической бляшки является незлокачественная гиперпролиферация эпидермальных кератиноцитов, сопутствующая гиперплазия и дилатация поверхностных сосудов кожи, воспалительная реакция, псориаз долгое время рассматривали исключительно как патологию кожи, а сопутствующие иммунологические изменения считали вторичными. Сегодня точка зрения меняется, и иммунологическим нарушениям, ТЫ-зависимому аутоиммунному процессу (пусковыми факторами которого являются неизвестный аутоантиген, генетические и средовые факторы) отводят ключевую роль в патогенезе псориаза [145, 172, 173]. Подтверждением аутоиммунного генеза псориаза является высокая эффективность препаратов, инги-бирующих функции Т клеток, кооперации Т клеток и антигенпрезентирующих дендритных клеток. Сведения о выявляемых нарушениях иммунного статуса у больных псориазом, взаимосвязи их с клиническими особенностями заболева8 ния, патогенетической значимости тех или иных изменений чрезвычайно противоречивы. Немногочисленны сведения о структуре субпопуляций CD4+ Т лимфоцитов хелперов при псориазе, в том числе и об активно изучаемых в последние годы CD4+CD25+Bnght естественных регуляторных клетках [79, 93, 94, 260, 380].

Убедительно доказано, что нарушение апоптотической реактивности лимфоцитов (механизмов Fas-зависимого апоптоза, взаимодействия Fas/FasL, дефекты ингибиторных белков семейства bel - 2, c-FLIP и др.) является важнейшим звеном патогенеза многих аутоиммунных заболеваний (СКВ, рассеянного склероза, ревматоидного артрита и т. д.) [328]. Нарушение механизмов апоптоза лимфоцитов при псориазе представляется наименее изученным. В ряде исследований лишь констатируется факт увеличения или снижения экспрессии Fas-рецептора (CD95) на лимфоцитах периферической крови у больных псориазом, что, безусловно, не является отражением и характеристикой механизмов апоптотической регуляции [267].

Дальнейшее изучение биохимических, гематологических, иммунологических нарушений при псориазе позволит не только углубить понимание патогенеза этого дерматоза, но и позволит наметить новые пути и подходы к корригирующей терапии. Все это и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать научно обоснованную концепцию роли системных метаболических, гемостазиологических, иммунных девиаций и их взаимосвязи в формировании патогенетических особенностей псориатического процесса при различной степени тяжести, стадии, длительности и формах заболевания.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать современные клинико-эпидемиологические особенности общей и госпитализированной заболеваемости псориазом населения Республики Башкортостан;

2. Оценить выраженность и механизмы эндогенной интоксикации, процессов липопероксидации, антиоксидантной защиты у больных псориазом в зависимости от тяжести псориатического процесса;

3. Изучить состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных псориазом с различными формами течения и тяжестью псориатического процесса;

4. Охарактеризовать системные иммунопатологические процессы у больных псориазом, в том числе с оценкой клеточного и гуморального компар-тментов, уровня естественных регуляторных Т клеток (Т^), особенностей процесса апоптоза лимфоцитов в зависимости от степени тяжести псориатического процесса;

5. На основании совокупных результатов, используя дисперсионный анализ и метод иерархической кластеризации выявить типы нарушений метаболического и иммунологического статуса, характеризующие основные варианты клинического течения псориаза.

Научная новизна

Впервые установлены клинико-эпидемиологические особенности заболеваемости псориазом населения Республики Башкортостан: показано, что наиболее часто клинический дебют псориаза наступает в молодом возрасте (до 30 лет - 63,3%), из них у-32% больных - в детском возрасте, часто - до 9 лет (12,0%). Установлено, что дебют заболевания в молодом возрасте предопределяет тяжелое течение псориаза (диссеминацию и формирование артропатии).

Установлено, что триггерные факторы первичной манифестации псориаза имеют возрастные и тендерные особенности. У больных с первичной манифестацией псориаза в возрасте до 10 лет в структуре провоцирующих факторов наиболее частыми являются различные аллергические реакции (22,5%) и острые респираторные инфекции (19,5%); от 10 до 50 лет - стрессовые ситуации (до 51,6%); старше 50 лет - обострение сопутствующих заболеваний (52,33%). У мужчин достоверно чаще обострение псориаза обусловлено сезонным

18,88%) и алиментарным (9,52%) фактором, у женщин - стрессом (52,33%).

10

Осложненные формы псориаза (артропатия, эритродермия, пустулезный псориаз) регистрируются у 7,9% больных, течение которых в 65% случаев характеризуется неоднократными рецидивами в течение одного года.

Расширены представления о патохимических факторах, определяющих в биологических средах развитие эндотоксемии, показана значимость количества и спектральных характеристик веществ низкой и средней молекулярной массы, содержания олигопептидов, величины катаболического пула протео-лиза белков, продуктов липопероксидации и конечных стабильных метаболитов оксида азота. Впервые установлена стадийность развития эндогенной интоксикации, нарастающая с увеличением тяжести заболевания и формированием осложнений, характеризующая гетерогенность клинического течения болезни и определяющей необходимость включения в комплекс лечебных мероприятий пациентам с тяжелыми, распространенными формами заболевания дезинтоксикационной терапии.

Впервые на основании анализа сосудисто-тромбоцитарных и плазменно-коагуляционных параметров гемостаза у больных псориазом установлен комплекс нарушений, характеризующийся усилением внутрисосудистого свертывания крови, сопровождающегося снижением антикоагуляционной активности и повышением интенсивности фибринолиза. Показано, что уровень большинства биохимических маркеров гемостазиологических показателей свертывающей и противосвертывающей систем зависит от тяжести течения псориатического процесса, и максимально выражен у больных с псориатической эритродермией. Впервые выявлена патогенетическая роль усиления перекисного окисления ли-пидов в тромбоцитах и интенсификации продукции оксида азота у больных псориазом в активации сосудисто - тромбоцитарного звена гемостаза, нарастании внутрисосудистого свертывания крови и усилении фибринолитической активности.

Уточнены патогенетические, в том числе аутоиммунные механизмы формирования псориаза: установлены параметры отклонений в субпопуляционной структуре циркулирующих Т-лимфоцитов, снижение содержания естест

11 венных регуляторных Т клеток (Тге§), дефекты процессов апоптоза активированных лимфоцитов в периферической крови, что в совокупности с «провоспа-лительным» дисбалансом цитокинов по ТЬ-1 типу характеризует псориаз, как болезнь "дефицита негативной иммунорегуляции" и "патологии апоптоза лимфоцитов".

Методом кластерного анализа и построения "иерархического древа" у больных псориазом выявлены 3 типа реагирования метаболических, гемоста-зиологических, иммунологических показателей, обусловленные сходством индивидуальных реакций, которые отражают особенности иммуновоспалительно-го процесса и коррелируют с клинической картиной псориатического процесса.

Расширены представления о патогенезе псориаза и роли иммунологических, метаболических, гемостазиологических нарушений в механизмах заболевания. Установлено, что патогенетически значимым в развитии тяжелых, длительно протекающих и осложненных форм заболевания наряду с иммунопатологическими девиациями является процесс стадийно развивающейся эндогенной интоксикации, имеющей корреляционные взаимосвязи с гемостазиологиче-скими нарушениями (приоритетная справка на патент №2011502892 от 23.09.2011).

Практическая значимость

1. Установленные особенности общей и госпитализированной заболеваемости псориазом в Республике Башкортостан, спектр и частота «триггер-ных» факторов дебюта и обострений заболевания, выявленные возрастные и тендерные особенности их воздействия, а также влияние антропогенных экологических факторов на уровень общей заболеваемости среди подростков в возрасте 15-17 лет, позволяют оптимизировать проведение профилактической работы с больными псориазом, повысить эффективность оказания медицинской помощи данному контингенту больных.

2. Доказанное наличие эндогенной интоксикации у больных псориазом, коррелирующей с тяжестью псориатического процесса, а у пациентов с тяжелыми осложненными формами не регрессирующей на фоне общепринятой те

12 рапии, обосновывает необходимость лабораторного мониторирования по каза-телей содержания в крови и моче веществ низкой и средней молекулярной массы, олигопептидов и интегрального индекса эндогенной интоксикации; а также применения в комплексной терапии больных методов и средств детоксика-ции.

3. У больных псориазом с тяжелыми формами заболевания выявлены значимые многочисленные отклонения в сосудисто-тромбоцитарной и плаз-менно-коагуляционной системах гемостаза, что служит обоснованием необходимости включения в лечебный комплекс средств корректирующей терапии, направленных на ингибицию системы фибринолиза и внутрисосудистого свертывания крови, в особенности у больных с псориатической эритродермией.

У больных псориазом выявлены значимые иммунопатологические отклонения в периферической крови (патология процесса апоптоза, дефект регуля-торных Т клеток, выраженный «провоспалительный» дисбаланс цитокинов), что необходимо учитывать при назначении патогенетически ориентированной иммуносупрессивной терапии в целях повышения безопастности проводимой терапии.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения и выводы диссертационной работы внедрены в практику работы Республиканского кожно-венерологического диспансера (г. Уфа), Уфимского городского кожно-венерологического диспансера, включены в учебный процесс кафедр: биологической химии, инфекционных болезней с курсами дерматовенерологии и косметологии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В Республике Башкортостан за период 1998-2007гг наблюдается рост общей заболеваемости псориазом, особенно выраженный среди взрослой популяции; уровень общей заболеваемости у подростков в возрасте 15-17 лет коррелирует с уровнем неблагоприятных антропогенных экологических факторов;

13 прослеживаются тендерные и возрастные особенности триггерных факторов дебюта псориаза у жителей республики.

2. Больные псориазом характеризуются развитием эндогенной интоксикации, протекающей с повышением уровня веществ низкой и средней молекулярной массы, олигопептидов, продуктов перекисного окисления липидов и конечных стабильных метаболитов оксида азота, активацией антиоксидантной защиты с превалированием процессов липопероксидации, уровень эндогенной интоксикации зависит от степени тяжести псориатического процесса и проявляется стадиями компенсации, субкомпенсации, обратимой декомпенсации.

3. У больных тяжелыми и осложненными формами псориаза имеются значительные изменения в гемостазиологических параметрах, характеризующиеся активацией сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, гиперкоагуляцией с интенсификацией непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, степень выраженности которых зависит от распространенности и тяжести псориатического процесса, сопровождаются снижением антикоагуляционной активности и нарастанием выраженности фибринолиза. В развитие изменений отдельных звеньев системы гемостаза при псориазе существенный вклад вносят активация липопероксидации в тромбоцитах и усиление продукции оксида азота.

4. Иммунопатологические нарушения у больных псориазом реализуются в виде нарушения структуры основных субпопуляций Т лимфоцитов, структуры субпопуляций Т хелперов, резкого снижения содержания естественных регуляторных Т лимфоцитов, нарастания содержания провоспалительных ци-токинов, комплексного нарушения процесса апоптоза лимфоцитов в периферической крови.

5. У больных псориазом формируются 3 типа реагирования метаболических, гемостазиологических и иммунологических показателей, характеризующих иммуновоспалительный процесс, сопряженный с определенными особенностями клинического течения псориаза.

6. Наряду с ранее выявленными общепризнанными факторами развития

14 псориаза пагенетически значимыми являются: недостаточность естественных Т регуляторных клеток, патология процесса апоптоза, наличие у больных с тяжелыми и осложненными формами псориаза стадийно развивающейся эндогенной интоксикации, влияющей в свою очередь на сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005); конференции, посвященной 85-летию дерматовенерологической службы Республики Башкортостан (Уфа, 2005); Международном конгрессе "Иммунитет и болезни: от теории к практике" (г. Москва, 2005), IV-m съезде иммунологов Урала (г. Уфа, 2005); V-м съезде иммунологов Урала (г. Оренбург, 2006); Российской научно-практической конференции "Современные технологии в иммунологии: иммунодиагностика и иммунотерапия" (Курск, 2006); Всероссийском научном Форуме "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (С.-Пб., 2006); Всероссийской научной конференции, посвященной памяти H.H. Кеворкова (Пермь, 2006); конференции ученых РБ «Научный прорыв», (Уфа, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной биохимии» (Киров, 2007); Республиканской конференции молодых ученых РБ «Медицинская наука - 2007» (Уфа, 2007); Российской конференции, посвященной «Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии» (Челябинск, 2009); на совместном заседании кафедр биологической химии, дерматологии, фармакологии, инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Уфа, 2011).

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 271 страницах, содержит 46 таблиц и 72 рисунка. Она состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных иссле

выводы

1. Общий уровень заболеваемости псориазом населения Башкортостана характеризуется достоверно значимым ростом среди взрослой популяции (18 лет и старше), варьирует в диапазоне от 153,7 до 218,5 случаев на 100 тыс. населения, среди детей в возрасте 0-14 лет - от 17,1 до 12,9 случаев на 100 тыс. соответствующего населения; среди подростков (15-17 лет) - от 20,3 до 13,8. Уровень общей заболеваемости находится в прямой корреляционной зависимости с ежегодными региональными показателями валовых, стационарных и автотранспортных выбросов в окружающую среду.

2. У больных псориазом выявлено развитие эндогенной интоксикации, характеризующейся накоплением в крови веществ низкой и средней молекулярной массы, олигопептидов, первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов, конечных стабильных метаболитов оксида азота и протекающей на фоне изменения протеазно-ингибиторной системы с превалированием катаболических процессов. Выраженность эндогенной интоксикации у больных псориазом коррелирует со степенью тяжести патологического процесса и по соотношению уровня показателей развития эндотоксикоза может проявляться стадиями компенсации, субкомпенсации и обратимой декомпенсации.

3. Уровень большинства биохимических маркеров свертывающей и противосвертывающей систем, уровень оксида азота (интенсификация его продукции) зависят от индекса площади и тяжести псориаза (достоверное превышение адгезивно - агрегационной функции ТЦ, Р<0,001), гиперкоагуляция на фоне интенсификации непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, Р<0,001). Интенсификация продукции оксида азота у больных псориазом в свою очередь приводит к активации сосудисто - тромбоцитарного звена гемостаза, нарастанию внутрисосудистого свертывания крови и усилению фибринолитической активности, при этом наиболее выраженные сдвиги в системе гемостаза наблюдаются у больных с псориатической эритродермией (р<0,001).

4. У больных псориазом при отсутствии выраженных отклонений в содержании основных популяций лимфоцитов периферической крови, установлено изменение структуры субпопуляций, преимущественно касающееся Т лимфоцитарного пула со снижением абсолютного содержания CD3+CD8+ ЦТЛ, NK - клеток, количественным преобладанием CD25+ лимфоцитов среди CD4+ Т хелперных клеток, достоверным снижением содержания CD4+CD25+bright (регуляторных) лимфоцитов и их доли в соотношении CD4+CD25+bright / CD4+CD25+total (PLSD < 0,002 и PLSD < 0,0001), что коррелировало с длительностью заболевания и остротой воспалительного процесса. У больных псориатическим артритом векторность отклонений в содержании субпопуляций Т-лимфоцитов сохранялась, выявлено возрастание в периферической крови содержания CD19+ В лимфоцитов, а коэффициент влияния фактора на дисперсию оцениваемых показателей был статистически значим (достигал 35 %, Р= 0,002).

5. Установленный у больных псориазом характер нарушений цитоки-нового статуса: нарастание содержания провоспалительных цитокинов ФНОа (в 8,0 раз превышающее нормативное) и ИЛ-6, увеличение уровня ИНФ-у и отсутствие достоверных отклонений в содержании ИЛ-2 и ИЛ-4, свидетельствует о патогенетически значимом "провоспалительном векторе" изменений цито-кинового статуса, соответствующего Thl -зависимому иммуновоспалительно-му процессу, достоверно более выраженному у пациентов с большей площадью поражения кожи и длительностью заболевания и с псориатическим артритом.

6. У больных псориазом в периферической крови на фоне повышения процентного содержания CD4+/CD95+ лимфоцитов установлено снижение чувствительности лимфоцитов к процессу апоптоза, индуцированному перок-сидом, а также уменьшение интенсивности Fas-опосредованного активацион-ного апоптоза, в том числе из-за повышения содержания продукта альтернативного сплайсинга Fas - sFas, что свидетельствует о нарушении процессов "апоптотической реактивности" лимфоцитов периферической крови и определяет дефект элиминации активированных лимфоцитов, участвующих в реализации воспалительного процесса при псориазе.

229

7. Методами агломеративной многомерной статистики с использованием кластерного анализа и построения "иерархического древа" у больных псориазом, установлено наличие 3 типов девиаций иммунологических, метаболических и гемореологических показателей, характеризующих особенности развития иммуновоспалительного процесса (СЬ1, СЬ2, СЬЗ), при этом СЬ1 и СЬЗ имеют во многом противоположные показатели метаболических и иммунных реакций. Доказано нарастание тяжести манифестаций псориаза по стандартизованному индексу РА81 от СЬ1 к СЬЗ (26,4±2,4 и 32,5±2,9 балла соответственно), а также достоверные различия между ними по наличию наследственной отягощенности, спектру «триггерных» факторов дебюта и обострения заболевания, длительности периода обострения, наличию осложнений (псориа-тического артрита).

8. На основании совокупного анализа данных клинико-лабораторных исследований установлено, что у больных псориазом, в дополнение к имеющимся иммунопатологическим нарушениям в структуре циркулирующих субпопуляций Т лимфоцитов, "Т регуляторному дефициту", дисфункции апоптоза и провоспалительному цитокиновому вектору по ТЪ-1 типу, патогенетически значимыми в развитии тяжелых, длительно протекающих и осложненных форм заболевания является процесс стадийной эскалации эндогенной интоксикации, в свою очередь коррелятивно связанный с выявленными нарушениями гемореологических показателей сыворотки крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мониторирование заболеваемости псориазом, в том числе в территориях с высокой неблагоприятной антропогенной экологической ситуацией; осуществление качественного диспансерного наблюдения больных псориазом с выявлением индивидуальных особенностей «триггерных» факторов, с особым вниманием к популяции подростков с наследственной отягощенностью по псориазу, имеющим в анамнезе аллергические реакции, частые простудные заболевания верхних дыхательных путей, как потенциальной группой риска в отношении возникновения псориаза.

2. У пациентов с тяжелыми формами вульгарного псориаза, псориатиче-ской эритродермией и при торпидном и рефрактерном к стандартному лечению течением заболевания рационально проведение дополнительного лабораторного обследования с определением содержания в крови и моче ВН и СММ, олигопептидов и ИИЭИ, с целью установления наличия эндогенной интоксикации, определения ее стадии, что будет являться обоснованием для включения в комплексную терапию больных псориазом методов дезинтоксикационной терапии, мочегонных и гепатотропных препаратов, антиоксидантных препаратов, ингибиторов протеолитических ферментов.

3. При установлении у больных псориазом наличия выраженных отклонений в системе гемостазиологических параметров (количество тромбоцитов, индекс АПТВ, индекс ПТИ, РФМК) рациональным является использование в комплексном лечении псориаза ингибиторов системы фибринолиза и внутрисо-судистого свертывания крови.

4. Пациентам с распространенными формами псориаза, с длительным течением заболевания, тяжелым поражением кожи и суставов, в особенности при планировании и проведении системной иммуносупрессивной и цитостатиче-ской терапии, необходимо проведение мониторирования показателей иммунной системы (общее содержание циркулирующих лимфоцитов, соотношение основных популяций и субпопуляций лимфоцитов периферической крови, уровень провоспалительных цитокинов) в целях контроля клинико-лабораторной эффективности лечения и профилактирования возможного развития побочных нежелательных явлений со стороны иммунной системы.