Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Личностно-ориентированная психопрофилактика пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков

На правах рукописи

£ ;

С\

КУЛАКОВ Сергей Александрович

ЛИЧНОСТНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОПРОФИЛАКТИКА ПОГРАНИЧНЫХ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Специальность: 14.00.18. Психиатрия

19.00.04.Медицинская психология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук _

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена на кафедре психотерапии с курсом детско-подросткоЕОй психотерапии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Б.Д.Карвасарский Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Д.Н.Исаев Доктор медицинских наук, профессор Ю.С.Шевченко Доктор медицинских наук, профессор В.К.Мягер

Зедущая организация - Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского МЗ РФ

Защита диссертации состоится ' ' ' ' 1997 года

в 14 часов на заседании специализированного совета по защите докторских диссертаций (шифр Д 0о4.13.01) Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, дом 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук.

профессор

А.М.Шерешевский

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Актуальность исследования определяется широкой распространенностью и представленностью пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков в амбулаторной практике психиатров, педиатров, ¡гкольных психологов и других специалисток, работавших в области психического здоровья подрастающего поколения (Кузнецова И.Г.,1991; Татарова И.Н.,1992; Ефимов Ю.А.,1994; Аксенов М.М.,199Ь; Пронина Л.А.,1995; Шевченко iO.C., Добриденя В.П., Усаноъа О.Н., 1995; Жариков Н.М., Иванова д.Е., Юркков А.С.,1996; Gureje О. et al.,1994; Podoswik А.,1995; Appleby L. et al.,19?6).

Приоритетное направление детской и подростковой психиатрии - профилактика психических нарушений. Своевременным вмешательством часто удается предотвратить завершение формирования личностных расстройств, наркоманий и психосоматических заболеваний, способствовать адаптации личности (Спиваковская Л.С.,1988; Проскурина Т.К.,1992; Попов Ю.В.,1994; Не-шанов Н.Г.,1995; Гин-дикин В.Я., 1997; Gorsl:i Т.Т.,1989; Frick Р.J.et al.,1994; Gorski Т.Т., Miller М.,1995).

Сложность и многофакторность патогенетических механизмов погргничных нервно-психических расстройств подтверждает мысль о том, что успех их изучения может быть достигнут только при нультидисциплкнарном подходе. Его основа состоит в комплексном применении психопатологического, психотерапевтического и других методов исследованит психических заболеваний (Карвасарский Б.Д.,1990; Нечипсренко В.В.,1991; Александровский Ю.А.,1993; Вострокнутот Н.В.,1996; Schmidt М.,1993).

Ряд работ последнего времени был посвящен выделению факторов риска возникновения клинически выраженных психических заболеваний у детей и подростков (Житловский В.Е.,19Ь6; Горьковая И.А. ,1991; Захаров А.И. ,1931; ¡Левченко Ю.С.,1994), а по проблемам их ранней диагностики и психопрофилактики икеются лишь единичные публикации (Логунцева О.Н. , 1995; Дроэдовскич Ю.В. ,1997).

Еще несколько десятилетий назад В.Н.Мясищев I1967) ратовал за создание системы личностно-ориентированной психопрофилактики. Предметом исследования должна быть проблема "нормального или болезненного психосоциогенеза", а психотерапия служит "столько уе методом лечения, сколько и методом перевоспитания личности, основанном на понимании патогенеза".

Психические расстройства чредегавлямт собой не только индивидуальный, но также социальный и общественный феномен (Исаев Д.К.,1991; Семке В.Я.,1992; Гурьева В.А..Семке £.Я..Гиндикин В.Я.,1994; Дмитриева Т.Д.", Положий К.С.,1994; Мягер В.К.,Стяж-кин В.Д.,1994; Алексачдровскнй Ю.А.,1996; Исаев Д.Н.,1996; Co-верный A.A., Иовчук Н.М.,1996; Юлдашев В.Л.,1997; Skynner R.,1989). Вмешательство, следовательно, должно бить направлено на ребенка, семью и другие системы, влияющие на пациента (Вас-серман Л.И..Боков С.Н.,1995; Kendall Р.С.,1993).

Ранняя диагностика нарушений внутрисемейных отношений является важным условием профилактики психопатий и ситуативных нарушений поведения на фоне акцентуаций характера у подростков (Эйдемиллер Э.Г..Юстицкий В.В.,1990; Petermann F.,1996).

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось создание системы личностно-ориентироьанной психопрофилатики пограничных нервно-психических расстройств у детей я подростков применительно к амбулаторной практике психиатров, психотерапевтов и других специалистов, работавщих в области охраны психи-

чсского здоровья детей и подростков.

Цель исследования достигалась посредством решения следующих задач:

1. Установление особенностей проявлений пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков на современном этапе.

2. Разработка вариантов функционального поведенческого анализа пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков с позиций современной когнитиЕко-поведенчаской психотерапии .

3. Адаптация и систематизация принципов и приемов когнитивно-поведенческой психотерапии у детой и подростков на российской выборке пациентов.

4. Создание моделей краткосрочной индивидуальной, групповой, семейной психотерапии и их интеграция в систему в связи с задачами психопрофилактики.

5. Разработка алгоритмов проведения психопрофилактики и психотерапии при отдельных клинических формах.

6. Оценка результатов катаинестнческого исследования детей и подростков после проведения психопрофилактических мероприятий .

Научная новизна исследования и его практическое значение. Впервые описаны принципы выявления "группы риска" и предложена система личностно-ориентировгчной психопрофилактики пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков, включающая в себя краткосрочные модели индивидуальной, групповой и семейной психопрофилактики и психотерапии, которые можно использовать в амбулаторной практике психиатра и психотерапевта.

Адаптирован ряд скрининговых методик для выявления " группы риска" по пограничным нервно-психическим расстройствам в амбулаторной практике специалистов, занимающихся охраной психического здоровья детей.

11а основе анализа собственного психотерапевтического опыта апробированы, адаптированы и систематизированы поведенческие и когнитивные приемы, хорошо зарекомендовавшие себя у детей и подростков в кашей стране. Интеграция поведенческого, позитивного и сисаэнного подходов в краткосрочной групповой псиу.отерэ-пик у подростков позволила сделать ее как самостоятельным методом психопрофилактики пограничных нервно-психических расстройств, так и этапом семейной психотерапии.

Созданы алгоритмы психопрофилактики и психотерапии при отдельных пограничных нервно-психических расстройствах, предложены варианты психогрофилактики и психотерапии в условиях средней школы, йа конкретных клинических примерах показана возможность использования методов личностно-ориентированной психопрофилактики в индивидуальной и групповой форнах и последовательность их применения.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертации были представлены на межвузовской конференции "Псн-холого-педагогические условия развития личности учащихся" (Воронеж, 1990 ) , конференции с международным участием "Региональны* аспекты современной аддиктологии" (Томск,1994), 3-й международной конференции по разрешению конфликтов (Санкт-Петербург, 1995), Международном семинаре по психиатрии и психотерапии (Зальцбург, 1995), XII съезде психиатров России (Москва, 1995), 1-й Всемирной конференции по позитивной психотерапии (Санкт-Петербург, 1997).

Результаты исследования внедрены в отделение подростковой

психиатрии НИИ им.В.К.Бехтерева, работу объединения "Дотекая психиатрия" и ряда Модико-психолого-педагогических служб г.Санкт-Петербурга, лечебную работу психиатрических отделений г. Оренбурга.

Полученные данные используются в учебном процессе кафедр психотерапии с курсом детско-подростховой психотерапии, медицинской психологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Материалы исследования отражены я 3 учебных пособиях.

Структура и обьом диссертации. Диссертация состоит из 7 глав, введения, заключения, выводов* приложения, содер:кит 15 таблиц и 10 рисунков. Общий объем ¿^устраниц. Указатель литературы включает 342 источника, из них отечественных - 134, иностранных - 208.

Основные положения исследования, ьылосимые на защиту

1. Особенности клинических проявлений пограничных нерр -но-психических расстройств у детей и подростков в настоггщь,) время отражает их патоморфоз и проявляются в нескольких одновременно существующих психических расстройствах или синдромах. Наряду с очерченной клинической картиной среди детей и подростков выявляются пациенты с психологическими проблемами, так называемая "группа риска", вызывающая у специалистов в области психического здоровья подрастающего поколения, работающих в амбулаторной сети, трудности в тактике их ведения.

2. Для пограничных нэрвнс-психических расстройств характерна обратимость симптоматики при проведении психопрофилактических и психотерапевтических мероприятий.

3. Системный клинический подход, включающий функциональный анализ всех сфер жизни ребенка, семейный диггноз, метод включенного наблюдения помогает определить иерархию нарушений, выявить отклонения в нормальном развитии ребенка, планировать и осуществлять психопрофилакгические мероприятия.

4. разработанная система личностно-ориентированной психопрофилактики пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков является по сути превентивной психотерапией этих нарушений.

СОДЕРЖАНИЯ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследуемый контингент состоял из двух групп испытуемых, обратившихся за психотерапевтической помощью в Подростковый консультативный центр НИИ им.В.М.Бехтерева и направленных на психологическую коррекция в медихо-психолого-педагогическую службу (МППС) Адмиралтейского района Санкт-Петербурга (1-я и 2-я группы), в том числе активно-выявленные дети и подростки "группы риска", а также отобранные из обеих групп дети и подростки в процессе индивидуальной, групповой и семейкой психотерапии. Кроме того, апробация ряда приемов превентивной психотерапии происходила в средних школах Адмиралтейского района.

В качестве основных методов исследований были :зибраны кли-нико-биогра^ический, клинико-психопатологический, iлинико-пси-хологический, иетод включенного наблюдения в процесса индивидуальной, группоьой и семейной психотерапии.

Психологический метод исследования позволял уточнять степень выраженности отклонений в поведенческой, когнитивной и эмоциональных сферах, наладить контакт с пациентом, повысить его мотивацию для последующей работы, а также служил для оценхи эффективности превентивной психотерапии. К этим методам относились следующие: цветовой тест М.Люпера, цветовой тест отношений (ЦТОС и метод индукции мотивации Нюттена - MIM (Толстых H.H.,1989), тест иррациональных убеждений - IBT (Эйдемиллер Э.Г.,1994), опросник Оффера (Offer D.,1981), тест Рейзаса (Ру-дестам К.,1990).

Опросник "Анализ семейных взаимоотношений" (Эйдемиллер Э.Г..Юстицкий В.В.,1990) использовался для выявления видов негармоничного семейного воспитания и личностных установок родителей и последующего использования данных методики в рамках семейной психотерапии.

"Группа риска" пограничных нервно-психических расстройств выявлялась следующими способами:

1. На основании клинико-психологической диагностики. При этом традиционном подходе "группа риска" устанавливалась пэ данным анамнеза и клинико-психологического обследования школьников. Для выявления признаков пограничных состояний использовались критерии их диагностики (взятые из соответствующих разделов Международной классификации болезней 9 и 10-го пересмотров), интервью, лабораторные данные. -

2. С помощью психологических скрининг-исследований. Как и при клинико-психологическом изучении ребенка опрашивали относительно тех или иныч симптомов или отклоняющихся форм поведения. Опрос проводился с помощью адаптированных нами скрининговых шкальных методик: опросник жалоб ребенка (Hock К..Hess Н.,Schwarz Е.,1978), шкала депрессии у детей (Poznanski Е.О.,1979), карта наблюдений Стотта (М^рзенко В.А.,1979), дававших количественный показатель, превишение которого означало возможность наличия нервно-психического расстройства. Необходимо подчеркнуть, что повышение показателей по тестам могло быть и у здоровых в психологическом плане детей. Затем лица из "группы риска" приглашались на индивидуальную консультацию к психологу вместе с родителями в удобное для них время.

Родителей заранее оповещали о целях и задачах таких встреч, их информирование проводилось на классных собраниях. Анализ результатов тестирования проводился с учетом правил конфиденциальности, этики и деонтологии.

С помощью опросника жалоб нами обследовано 2000 школьников

средней школьг в возраста от 12 до 15 лет. Наиболее частыми жалобами, полученными в результате обработки зтой методики были следующие: раздраюттельность-45%, трудности в соблюдении дис-циплины-33%, шутовство, кривляние-33%, забывчивость,трудность сосредоточения-37% беспокойство, непоседливость, несдержан-ность-38%, головокружение, слабость-31%, сниженное настроение, плакснвость-26%, нарушения пищеварення-21й.

3. Устанавливался контакт с классными руководителями и учителями. В период перехода из начальной школы ь среднюю один из методов выявления отклонений в развитии ребенка - интервью с преподавателем начальных классов, знающим особенности поведения детей. При обсуждении психологом с новым классным руководителем направлений психопрофилактической работы первым ее этапом служила индивидуализация подхода к тем из ребят, кто труднее приспосабливался к новому, а также - проведение соответствугщей работы с другими педагогами. В ряда случаеь мы предлагали учителям методику Стотта для дифференциации поведенческих и невротических расстройств у подростков и определения "мишеней" даль-нейией психопрофигахтической работы.

В старших классах "группа риска" выявлялась путем интервью с классным руководителем по там га критериям.

Статистическая обработка полученного материала осуществлялась на ЭВМ 4863X2-80. Производился подсчет и сравнение средних чисел с применением критерия Стьюдента, исгользовглись графические изображения и ранжирование экспериментальных данных.

Нижч представлена более подробная характеристика исследованного контингента:

Таблица 1

Изучаемый материал Кол-во Возраст Вреня обследования Место обследования Метод обследования

Клиническое обследование детей и подростков в условиях амбулатор-но!о психиатрического отделе -ния 246 чел 12-19 1Э89 -1996 Подростковый консультативный центр НИИ им. Бехтерева Клинико-псн-хологиче-ский, клиии-ко-пспхсте-рапевтичо-ский (охватывая метод включенного наблюдения)

Таблица 1 (гродолжение)

Клиническое обследование детей и подростков в условиях медико-психолого-педагогической службы 184 чел 10-17 1990 -1996 МГ1ПС Адмиралтейского района Тот же

Краткосрочная психотерапевтическая группа младших подростков 5 групп (45 чел) 12-13 1989 -1996 Подростковый консультативный центр ¡ПКЦ) К.шнико-пси-хотерапевти-^оский и не-1'од включенного наблюдения

Краткосрочная психотерапевтическая группа старших подростков 14 групп (146 чел) 15-18 1990 -1996 ПКЦ Тот же

Бифокальная психотерапия (ьладшио подростки и их родители) 5 групп (42 чел) 11-13 1991 -1996 ПКЦ Тот же

Семейная психотерапия 52 семьи 1989 -1996 ПКЦ и ИППС Тот же

Социально-психологический тренинг 102 чел 15-17 1990 -1994 Школы Адмиралтейского района Клинико- психотера- певтнческий

Тренинг уверенности в себе 30 чел 12-13 1990 -1995 Школы Адмиралтейского района Клинико- психотера- певтичесхий

Катамнестичес-кое наблюдение 63 чел 90 чел 1990 -1997 ПКЦ НППС Клинико- катамнести- ческий

Клннико-пснхологичесхая характеристика испытуемых

Дети и подростки, проходившие психологическую коррекцию или получавшие психотерапию по нозологическим формам распределились следующим образом (по ведущему синдрому):

Таблица 2

Распределение пациентов по диагнозам 1 группа 2 группа

кол-во « кол-во *

Гиперхинетическое расстройство 27 11 30 16

Расстройства поведения 40 16 24 13

Эноциональные расстройства, специфи- 6 2 2 1

ческие для дотского возраста

Другие поведенческие и эмоциональные 9 4 4 2

расстройства

СпецкСические расстройства личности 30 12 5 3

Расстройство привычек и влечений 8 3 0 0

(трихотилломания)

Расстройство полоролевой идентифика- 4 2 1 0,5

ции у детей

Психические и поведенческие рас- 39 16 13 8

стройства вследствие употребления

психоактивных веществ

Тревожно-фобические расстройства 10 7 5 3

Обсессивно-компульсивные расстрой- 9 4 3 2

ства

Диссоциативные (конверсивные) рас- 2 1 0 0

стройства

Другие невротические расстройства 21 9 9 5

Соматоформные расстройства 10 4 17 9

Нервная анорекси? б 2 0 0

Без диагноза (проблемные) 17 7 71 39

Пациенты клинической группы, обратившиеся в Подростковый консультативный центр отличались длительность«! имевшихся у них 'расстройств. У 65-70 % детей симптоматика существовала более 2 лет, 10% страдали различными пограничными расстройствами более 5 лет, У остальных пациентов симптоматика обнаружена в течение 1 месяца - 1 года от начала заболевания.

Хронизация пограничных нервно-психических расстройств сопровождалась выраженной фиксацией симптоматики, усложнением клинической картины, характеризовалась трудностью выделения ведущего .клинического синдрома, сменой механизмов совладания на защитное поведение. Так в первой группе у 38 % пациентов наблюдалось сочетание нескольких одновременно существующих синдромов и расстройств (сотогМЗ^у), тогда как во 2-й - лишь у 12 %.

Наиболее выраженным этот Феномен был у 30 пациентов с расстройствами личности с сопутствующими психическими, психосоматическими и соматическими расстройствами: бронхиальная астмд-3 пациента, нейродермит-3, хронический гастродуоденит-4, ревма-тизм-1, псориаэ-2, гиперкинетическое расстройство-2, нейроиир-куляторная диотония-2, болезни позвоночника - 3, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишхя-1, неспецифический язвенный ко-лит-1, коллагенозы-2, аддиктивное поаедение-5, нервна;! анорех-сия-2, железодефицитная анемия-1, синдром Туретта-1, селоктчв-ный мутизм-2, энуреэ-2, абсансы-1.

При клииико-психопатолегическон обследовании у 18 подростков 1-й группы и б подростков 2-й группы установлены признаки психического инфантилизма. У них отсутствовали планы на будущее, представления о правилах и нормах поведения были стереотипными и недоразвитыми, снижена критиха к своему поведению, не сформировалось чувство ответственности за свои поступки, они

, обладали бедной фантазией. В сложных жизненных и конфликтных ситуациях возникали детские поведенческие реакции у форме активного и пассивного протеста.

Анализ структуры перенесенных заболеваний в /¡отеком возрасте показал, что в 1-й группе чаще отмечались инфекционные заболевания, а также болезни дыхательной, пищеварительной системы, различные кожные болезни.

У многих детей обеих групп в анамнезе выявлялись признаки невропатии, энуреза, ночных страхов.

Задержки развития наблюдались в обеих группа:: равномерно (8,9 и 6,5 % соответственно).

У 6% обследованных 1-й группы и 21 2-й группы в анамнезе отмечены суицидные попытки, причем они нередко скрывались от специалистов и выявлялись лишь в процессе психотерапии.

18 детей 1-й группы и 4 подростка 2-й группы ранее обращались за психиатрической и психотерапевтической помощью, однако, только в двух случаях последняя была оказана в полном объене. Специалисты, лечившие таких детей, ссылались на пубертатный криз, убеждали родителей, что имеющиеся жалобы преходящи. Невротические и поведенческие расстройства лечились в основной ие-дккаментозно, редко сосредотачивалось внимание на социаль*-но-психологических источниках заболевания, объем вмешательств не соответствовал симптоматике пациента.

Большую часть пациентов "группы риска" составили так называемые дети и подростки без диагноза ("проблемные клиенты").

Придерживаясь системного подхода, на основании результатов исследований мы выделили ряд паттернов, отражавших искажения личности подростков "группы риска" в разных сферах, которые использовались в качестве "мишеней" для психопрофилактики:

I. В поведенческой сфере при общании: избегание решения Проблем, нестабильность отношений с окружающими, преимущественно однотипный способ реагирования на фрустрацию и трудности, высокий уровень претензий при отсутствии критической оценки своих возможностей, склонность к обвинениям, эгоцентризм, агрессивное или неуверенное поведение, появление социофобий,ориентация на слишком жесткие нормы и требования, перфекционизм, нетерпимость и нетерпеливость, не позволяющие отношениям личности обрести устойчивость.

II. В аффективной сфере: эмоциональная лабильность, низкаи фрустрационная толерантность и быстрое возникновение тревоги и депрессии, сниженная или нестабильная самооценка,преувеличен!!& негативных событий и минимизация позитипных, что приводит к ещ» больиему снижению самооценки, неприятии "обратных связей" и способствует закрытости личности.

III. Искажения мотивационно-потребностной сферы: блокировка потребности в защищенности, самоутверждении, свободе, принадлежности к референтной группе, времечной перспективы.

IV. Наличие когнитивных искажений, усиливающих дисгармонии личности, "аффективная логика" (выявлены и ранжированы методом анализа высказываний): "долженствование''; сверхожидание от других ; "эмоциональные блоки": ("мальчики не плачут"); эскапизм (избегания проблем), "селективная выборка" - построение заклю-ченея, основанного на деталях, вырванных из контекста ("если другие критикуют меня, то я - плохой"); "сверхраспространенность1' - построение глобального вывода, основанного на одном язогированном факте; "абсолютное мышление", проживание опыта в дву противоположных категориях: "все или ничего"; произвольное отр- .ение" - формирование выводов при отсутствии аргументов в

его поддерхку; перфекциониэм.

Особенности семейной дисгармонии у обследованных детей и подростков

В 1-й группе у родителей значительно чаще выявлялась наследственная отягощенность психопатиями, психозами, неврозами.

Наследственная отягощенность алкоголизмом статистически не отличалась в обеих группах.

Характеризуя социальный статус, необходимо заметить, что в обеих группах преобладали семьи с одним ребенком.

В медицинских сведениях нередко указывалось на дисфункцио-нальность семьи, однако, редко осуществлялись сбор семейного анамнеза и меры семейной психопрофилактики.

Ни одна из обследуемых се,чей не была гармоничной, характеризовалась длительными неразрешимыми конфликтными отношениями, причем продолжительность конфликтов в 1-й группе была више, чем во 2-й.

Частоты конфликтов в родительской семье не коррелировали с уровнем образования родителей. При психологическом исследовании с помощью методики "Адталлэ семейных взаимоотношений" обнаружены значительные нарушения в стиле воспитания в обеих группах испытуемых. При анализе протоколов родителей подростков 1-й группы нередко встречалось сочетание сразу нескольких психологических характеристик: "воспитательная неуверенность", "предпочтение детских качеств", "вынесение конфликта между супру!ами в сфере воспитания", что усиливало дисфункцию семьи.

Приводим наиболее типичные проблемы родителей испытуемых, полученные нами П'^и сборе семейного анамнеза: стремление выполнять большинство задач за подростков с детства и требование самостоятельности в подростковом возрасте: страх передачи ответственности подростку, желание контролировать каждый его шаг; нарушение границ между "Я-Другой"; требование уважения к себе и отказ в этом подростку; неумение играть, отсутствие эмоциональности, запрет на выражение ряда положительных и отрицательных эмоций; собственный эталон "взрослого поведения", навязыьаемкй подросткам; проекция на ребенка собственных нежелчамнх качестз, сравнение его развития со своим жизненным путем; страх неизвестного; незнание основных прав личности, способствующих уге-ренности в себе, подхреплоние агрессивного или пассивного способа 'поведения у подростка; стереотипное общение с подростком по типу "родитель-ребзнок" с частыми фразеологизмами типа "должен", "почему", вызывающими протестные реакции подростков; стремление реализовать на подростке собственные недостигнутые цели; отсутствие системы правит в семье, приводящее к полной дезориентировке в выборе жизненного пути; создание чувства вины за принесенные :::ертвы подростку.

Почти в каждой семье подростков "группы риска" кы набляда-лн то или иное нарушение границ или выявляли иррациональные установки, связанные с этой проблемой.

Конфликты и семье часто отражали системную борьбу по приспособлению подростка к нормативным и возрастным кризисам. Практически редко кто-либо из обследованных родителей знал свои основные задачи в воспитании детей и подростков: приобретение независимости, самостоятельности, выбор собственного жизненного пути, партнерство в подростковой группе, становление гетеросексуальных отношений, ответстпенность ребенка за собственное поведение и учебу, интериориэация морально-нравственных принципов, формирование адекватной самооценки и положительного "образа Я". Таким образом, семейный фактор вносил существенную лепту

в формирование пограничного нервно-психического расстройства.

Исследование мотивационной сферы с помощью цветового теста Люшера и цветового теста отношений При анализе распределения цветов в раскладная в обоих группах подростков в первой группе в 1,5 раза чаще 'ндблюдалось отзеркокие основных цветов.

Для обеих групп испытуемых была характерна блокировка потребности в достижении и безопасности, что свидетельствовало о раннем нарушении линии развития.

Для каждой группы испытуемых с целью уточнения гмоциональ-но значимых, но неосознаваемых компонентов отношений, составлен следующий список понятий, характеризующих непосредственное окружение подростка: я сам, мой отец, моя мать. Интерпретация результатов основывалась на учете их места, ран^а, интегральной оценке невербальных компонентов отношений (валентности).

Самооценка в двух группах подростков по данным теста статистически не отличалась друг от друга. Значительные отличия получены нами при анализе валентностей, характеризующих отношение к матери - 9,1 и 5,9 баллов (р < 0,01) и отцу - 14,2 и 7,2 балла соответственно (р< 0,001) детей и подростков первой группы, что свидетельствовало о существенном нарушении системы отношений у детей клинической группы. Напомним, что максимально низкий показатель по данным этого теста составляет 26 баллов (ведоров Л.П.,1995).

Анализ цветовых ассоциаций по отношению к родителям показал, что основная масса подростков выбирала для них яркие,'активные цвета - красный, желтый.

Однако, среди подростков 1-й группы оказался значительный процент лиц (36%), ассоциировавших своих отцов с серым цветом (личностные характеристики - пассивная, неуверенная, несамостоятельная, вялая), черным и коричневыми цветами, что может указывать на исключение части родителей мужского пола из семейной системы и представляет значимый фактор в нарушении социализации.

Исследование образа "Я" у подростков с пограничными нервно-психическими расстройствами с помощью методики 0310

С точки зрения ориентации на психопрофилактическую работу важно было знать, в какой именно сфера подросток переживавV свою уязвимость.

С помощью опросника Оффера (ОЗЮ) нами было обследовано две группы подростков в возраста 14-18 лет (см.рис.1). 1-ю составили 25 подростков с пограничными нервно-психическими расстройствами, проходивших групповую психотерапию, 2-ю - 25 школьников с • начальными признаками пограничных нервно-психических расстройств. Нижняя граница нормы по стандартизированной ткал) оценивается в 35 баллов. Профили образа "Я", подростков без наличия симптомов и проблем обычно располг:гаются в широком диапазоне 45-55 баллов.

У подростков клинической группы был снижен показатель шкалы "импульс-контроль", "эмоциональный тон". Это объяснялось тем, что при клиническом обследовании у ряда испытуемых был диагностирован синдром невротической депрессии, а у нескольких детей наблюдались спонтанные колебания аффекта до субдепрессивного уровня. По шкале "социальные отношения", определяющей объ-

.........

хрупа грабить

Рис. 1. Профили образа "я" испытуемых Условные обозначения: КИ - контроль импульсивности ЭТ - эмоциональный тон СТ - схема тела СО - социальные отношения М - мораль

ОУ - образовательный уровень Сскс - сексуальное "Я" Сем - семейное "Я"

ПВМ - приспособление к внешнему миру ПП - психопатология Совл • "Совладание"

ект отношений к установку на дружбу, они также обнаружили низкие показатели. К началу психотерапии у всех обслед::эанных подростков были слабо развиты механизмы совладения (coping). В действительности все сложные ситуации межличностного взаимодействия со значимыми взрослыми они пытались решать через стереотипное функционирование в нсадаптивных социальнс-психологи-ческих ролях типа "жертва", "обиженный ребенок". Им оыло свойственно избегание решения проблем из-за низкой фр5СТрационной толерантности, склонность к обвинению других з своих неудачах.

Значительные различия выявлялись при анализе индивидуальных профилей подростков клинической группы. Показатели ряда шкал опускались до минусовой отметки. Такой Феномеь указывал, что для данного ребенка потребуется больший объем психотерапевтической помощи.

У подростков "группы риска" отклонения профиля от контрольной группы касались лишь шкалы "семейные отношения".

Изучение мотивации с использованием методики MIX

С помощью этой методики был обследован 31 подросток 1-й группы и 30 подростков 2-й группы. В качестве контрольной группы взято 50 социально-адаптированных школьников 9-11 . классов средной школы.

Анализ полученных результатов с помощью временного кода, позволяющего определить глубину временной перспективы, отдаленность мотивационных объектов (предметов потребностей) выявил следующие особенности (все различия на достоверном уровне Р<0,01) : обе группы подростков отличались от контрольной группы по параметрам открытого настоящего ("размытость временной перспективы"); у испытуемых клинической группы нарастает сужение временной перспективы за счет "отдаленного будущего", в высокой степени ограничивается поле жизненных планов - L.

Статистически достоверные различия получены между группами и при анализе содержания мотивов.

У "группы риска" и клинической группы нарастали нарушения в сфере контактов - С. Статистически достоверно сужена сфера альтруистических контактов (мотивация в отношении третьих лиц -СЗ) у обеих групп, падала доля мотивации в поисках контактов для себя (С2).

Наряду с этим, у обеих групп испытуемых четко прослежена тенденция к минимизации количества высказываний, касающихся значимости "Я", что при использовании впоследствии метода включенного наблюдения находило отражение п поведенческом паттерне "Я недостаточно хорош". Перераспределение и деформация мотива-ционаой сферы происходили за счет мотивации "защиты Я". Высказывания, .свидетельствующие о психологической защито заключались в следующем: "Мне не нравится, если говорят о моих недостатках"; "Я хочу избежать встречи с неприятными людьми" и т.д. Это свидетельствовало о закрытости мотиваци::>нной сферы, эгоцентрической направленности личности, ограничении восприятия нового опыта. Сочетание "защиты Я" в совокупности с блокированной временной перспективой следовало рассматривать как фактор, препятствующий развитию личности, самореализации, хотя в нагаек исследовании не было получено значимых различий собственно по параметру "самореализация".

Защитные построения, которыми пациенты стремились поддержать стабильность образа "Я", обрести чувство защищенности связаны и с искажениями в познавательной сфере.

Таким образом, удельный вес различных отклонений в поведенческой, эмоциональной, когнитивной сферах у клинической

группы был значительно выше, чем у детей группы "риска" и контрольной группы.

При создании системы личностно-ориентированной психопрофилактики мы исходили из гипотезы, что для пациентов с начальными признаками пограничных нервно-психических расстройств и "группы риска" окажется достаточным использование одной из моделей в индивидуальной, групповой или семейной Формах, тогда как для пациентов клинической группы потребуется их интеграция в систему.

МЕТОДЫ ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ И ПСИХОТЕРАПИИ

Ь качестяе основы при разработке система личностно-ориентированной психопрофилактики нг.ми была выбрана когнитивно-поведенческая психотерапия. Когнитивно-поведенческая психотерапия является одним из ведущих направлений психотерапии э США, ФРГ и ряде других стран, входит п стандарт подготовки врачей-психиа"-ров (Mohl P.C., Lomax J.,1940).

В практику детского и подросткового психиатра за рубежом этот мотод вошел сравнительно недавно, мало систематизирован и адаптирован, использовались в основном его отдельные приемы.

Почему мы остановились на нем? Моделирование поведения относительно короткий, экономически целесообразный метод, его легко применять в амбулаторных условиях, он ориентирован на проблему, его чащо называют обучением, что привлекало детей и подростков. Он стимулировал к самостоятельному решению проблем, что очень важно для детей и подростков с пограничными расстройствами, в основе которых нередко лежит инфантилизм. Кроме того, многие приемы когнитивно-поведенческой психотерапии представляют конструктивнее копинг-стратегии, помогая подросткам в акконодации к возрастным кризисам развития и системным .сдвигам.

Мы исходили из предположения, что создание краткосрочных методов личностно-ориентированной психопрофилактики, основанной на когнитивно-поведенческой парадигме, разработанной на отечественной выборке пациентов детского и подросткового возраста позволит практическим врачам легче осуществлять планирование и проведение пснхопрофилэктических мероприятий, даст возможность предотвратить хрснификацию пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков. Для достижения поставленной цели нами были проанализированы более 10 основных направлений когнитивно-поведенческой психотерапии (Ellis A.,Grieger R.,1977; Ма-лопеу M.J.,Kazdin А.Е..1979; Foreit J.P.,Goodrick G.К.,1981; Roeв A.О.,1981; Kendall P.C.,Braswall L.,1932; Shorr J.E.,1983; Young J.E.,Beck А.T.,1985; Rehm L.P.,Kaslow N.J.,Rabin A.S.,1987; Frarcis G.,1988; KazdinA.E. et al..,1989; Levis D.J.,1990; Beck A.T.et al.,1992; Mahoney M.J.,1993; Chabrol H.,Fouraste R.,1995; Kendal? P.C.,Panichelli M.S.,1995 и др.), систематизированы основные ее положения, которые использовались в личностно-ориентированной психопрофилактике:

1. Многие симптомы и поведенческие проблемы являются следствием пробелов в обучении, образовании и воспитании. Чтобы помочь ребенку изменить неадаптивное поведение, психотерапевт должен знать контекст возрастного развития ребенка, семейной структуры и различных форм коммуникации. Этот метод высоко индивидуализирован для каждого ребенка и семьи.

2. Имеются тесные взаимоотношения между поведением и средой. Отклонения в нормальном функционировании поддерживается в основном подкроплонием случайных событий в средо (например.

стиль воспитания ребенка). Выявление источника нарушений (стимулов) - важный этап этого метода. Это требует функционального анализа, т.е. детального исследования поведения, а гмкже мыслей и ответов в проблемных ситуациях.

3. Нарушения поведения являются квазиудовлетнорениом базисных потребностей в безопасности, принадлежности, достижении, свободе.

4. Моделирование поведения представляет собой одновременно обучающий и психотерапевтический процесс. Когнитизно-поведен-ческая психотерапия использует достижения, методы и техники классического ( условно-рефлекторного ), оперантного, наблюдательного, когнитивного научения и саморегуляции поведения. |

5. Когнитивный компонент является решающем в процессе научения. Считается, что поведение может быть изменено з результате наблюдения за нин и устранения когнитивного дефицита или когнитивных искажений.

6. Лечение активно вовлекает ребенка и семью, включает практику альтернативного поведения на психотерапевтическом за-

• нятии и в реальной среде, предусматривает систему обучающих домашних заданий, активную программу подкреплений, ведение записей и дневников, т.е. методика психотерапии структурирована.

7. Прогноз к результативность лечения определяется в параметрах наблюдаемого улучшения поведения.

Исходя из вышеназванных постулатов, цели когкитивно-пове-

• денческой психотерапии у детей и подростков представлялись нам следующим образом: 1) проведение функционального поведенческого анализа, 2) изменение представлений о себе, 3) коррекция диза-даптнвных форм поведения и иррациональных установок, 4) развитие компетентности в социальном функционировании.

Основные принципы проведения психотерапевтического сеанса

Поведенческий и проблемный анализ, по нашему мнению, - наиболее важная диагностическая процедура в проведении психопрофилактики и подборе адекватных методов психотерапии. Информация должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуация (облегчающие, отяжеляющие условия для поведения-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, избыток, контроль); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внешние). Помощь в сборе информации оказывало наблюдение за поведением в естественных ситуациях и экспериментальных аналогиях (например, ролевой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях.

Цель поведенческого анализа - функциональное и структурно-топографическое описание поведения. Поведенческий анализ помогал осуществить Планирование терапии м ее ход, а также учитывая влияние на поведение микросоциально.'•о окружения.

В ходе интервью, в конечном счете, наша задача состояла в выборе одной или двух ключевых мыслей, установок, поведения для психотерапевтического вмешательства. Первые сеансы обычно нацелены на присоединение к пациенту, идентификацию проблемы, преодоление беспомощности, выбор приоритетного направления психотерапии, обнаружение связи между иррациональным убеждением и эмоцией, выяснение ошибок в мышлении, определение зон возможного изменения, включение пациента в когнитивно-поведенческий подход.

Задаче! когнитивно-поведенческого психотерапевта - сделать пациента активным участником процесса на всех этапах. Одна из фундаментальных задач когнитивно-прве ценчесх.ой психотерапии -установление партнерски:: отношений между пациентом и психотерапевтом. Это сотрудничество происходило в нашем случае п форме терапевтического договора, в котором психотерапевт и подросток соглашались вместе работать против симптома или по/зеденин ребенка .

Такая совместная деятельность, на наш взгляд, преследовала по меньшей мере 3 гели: во-пераых, она отражала уверенность, что оба имеют достижимке цели на каждой этапе лечения; эо-зто-рых, ьзаимопонимание уменьшало сопротивление пациента, возникающее нередко как следствие восприятия психотерапевта агрессором или идентификация его с родителем, если он пытался контролировать пациента; в-третьих, договор помогал предупредить непонимание между двумя партнерами. Недоучет мотивов позедения пац"-ента мог заставить психотерапевта двигаться вслепую ктн принести подростка ч ложным выводам по поводу тактики психотерапии и ео срцпу.

Так как когнитивно-поведенческая психотерапия представляет собой краткосрочна метод, необходимо тщательно использовать это ограниченное врекп. Центральная проблема "психотерапевтического обучения" - определение мотивации пациента на работу. В усилении мотивации ребенка к лечению нами использовались следующие принципы:

- сопместное определение целей и задач психотерапии. Bax.no работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербалнэирутся через "Я хочу, а но хотел бы";

- составление позитивного плана действий, его достижимость для каждого пациента, тщательное планирование этапоп;

- проявление психотерапевтом интереса к личности пациента и его проблема, похвала и поддорвгка за малейший успех;

- усилению мотивации и ответственности зг свой результат способствовала "повестка дня" каждого заттия, алалиэ достижений и ноудач на каждом этапе психотерапии.

При подписании психотерапевтического контракта с ребенком, вткольнихом, подростков мн просили записать план ил.1 повторить его, использовали приемы положительного подкрепления, сообщая, что это хороший план, который будет способствовать осуществлению желаний и в'.'здороглению. В отличие от западных коллег мл ны всегда заключали контракт в вида письменной фиксации предполагаемых изменений со стороны пациента. Важнее перед началом осуществления плана распределить роли и ответственность : "Что я должен сделать для Bic? Вы действительно этого хотите? Можем ли мн заключить договор?"

Превращению планов в действия отчетливо препятствуют зафиксированные правила (ирргциональные установки! и отсутствие правил или когнитивный дефицит (незнг-ние своих прав, последствий своего поведения, неумение использовать альтернативы). Ир— рациочальные установки нередко выполняли роль психологической защиты и препятствовали изменениям.

3 беседе с ребенком необходимо вникнуть в систему правил проблемного поведения, придерживаясь принципов позитивной трактовки симптома и поведения. Нарушения повеления (симптомы) гоз-никали в результате собственных гипотез, нередко не имеющих аргументов для их подтверждения. Мм выясняли у подростка и родителей, кто и для чего это пргвило создал и нет ли конфликта между правилами. В процесс" психотерапевтической работы старые

(иррациональные) правила вычеркивались и заменялись другими -

позитивными .

В начале каждой сессии во время интервью совмо стными усилиями принималось решение, какой перечень проблем 15/дет затронут. Формированию ответственности за свой результат :посо6стбо-вала "повестка дня", благодаря которой удавалось последовательно прорабатывать психотерапевтические "мишени". "Поиестка дня" обычно начиналась с короткого обзора опыта пациента с последней сессии. Она включала "обратн>ю связь" психотерапевта по поводу домашних заданий. Затем пациента стимулировали высказываться над какой проблемой он хотел бы работать на занятии. Иногда ми сами предлагали темы, которые, считали целесообразным включит» в "повестку дня".

По окончании занятия суммировались (иногда письменно) наиболее важные выводы психотерапевтического сеанса, анализировалось эмоциональное состояние подростка. Наконец, совместно с ним определялся характер самостоятельной домашней работы, задачей которой служило закрепление знаний или умений, полученных на занятии.

Домашняя работа вытекала из материала последнего. Приводим наиболее типичные варианты, домашних заданий, использованных нами в работе с годростками: ежедневная запись дисфункциональных рыслей с рациональным ответом; список удовольствий, которые может получать подросток независимо от другого человека; обзор основных проблем, обсуждавшихся на занятии; прослушивание кассеты с записью занятия; запись автобиографического отрывка; практика приемов совладания, релаксации; графики изменений настроения в течение дня; чтение книги или статьи, относящихся к специфической проблеме; заполнение опросников; тренировка а альтернативных видах поведения, закрепление и воспроизведение новых способов поведения in vivo.

После определения "мишени" подбирались наиболее подходящие когнитивно-поведенческие приемы для работы с пациентом. Обобщив наш собственный опыт и опыт зарубежных коллег, мы использовали поведенческие техники по следующим показаниям:

1. Для уменьшения нлк увеличения поведенческих проявлений (уменьшение агрессии, приобретение напыков уверенного поведения ).

2. Восполнение дефицита умений у пациентов, совладаиие с ситуационными или межличностными проблемами.

После предварительной работы отобраны и апробированм прие-ны, которые оказались эффективными для российской выборки пациентов детского и подросткового возрасга. Выбор поведенчески* приемов определялся наличием когнитивного дефицита или когнитивного искажения, значимостью для пациента решения проблемы в той или иной сфере.

Поведенческие приемы ориентирован*! на конкретные ситуации и действия. По контрасту со строгими когнитивными приемами поведенческие технихи нацелены на то, как действовать или как справляться с ситуацией, а не как ее воспринимать.

Кроме того, мы считаем, что одна из принципиальных задач каждой попеденческой техники - изменить дисфункциональное мышление. Например, если в начале терапии пациент сообщает, что его ничего не радует, а после проведения поведенческих упражнении меняет эту установку на позитивную, то одна из задач выполнен: .

Использование воображения, скрытого моделирования, тренинга самсинструкцнй, методов релаксации одновременно. В этом ин-

тегрированиом нами варианте пациенту предлагается на фоне релаксации использовать зообракетше и перенестись в ситуацию, вызывающую проблемы. В отличие от методики систематической десен-ситиэацин пациент самостоятельно последовательно преодолевает барьеры, используя релаксацию, тренинг самоинструкций, положительное подирепление, анализируя дисфункциональные мысли. Этот метод нами использовался и у подростков, имевших негативное отношение к гипнозу.

Поведенческие изменения часто возникали и как результат когнитивных изменений. Хорошо зарекомендовавшие себя когнитивные приемы сведены в следующую таблицу:

Когнитивные приемы Таблица 3

Прием шкалирования

Методы самоконтроля

Самоинструкции Декатастрофи-

зацня Парадоксальные приемы

Предложение пациенту вырааить свою проблему в количественном аналоге (на сколько %, градусов и т.п.). Применение методики ежедневной записи дисфункциональных мыслей

1) Самонаблюдение - обучение пациента на основе анализа собственных мыслзй и чувств, предшествовавших конфликтам, определять причину конфликта н в дальнейшем - находить рациональное решение.

2) Самооценка - собственный анализ поведения и нахождение альтернативных путей для решения проблей.

3) Срмоподкрепление - самовознагражденче за любые конструктивные идеи и действия

Самоубеждение во время воздействия фрустри-

рующего события Оценка преувеличения природы стрессовой ситуации

Использование юмора, рефрейминга и предписаний

МОДЕЛЬ КРАТКОСРОЧНОЙ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Ранее нами описан опыт применения групповой психотерапии при пограничных нервно-психических расстройствах у подростков (Эйдемиллер Э.Г., Кулаков С.А.,1990). В плане психопрофилактики он отражал II и III уровни. Подростки, имевшие проблемы (I уровень) не были метиаирозанм на прохождение долгосрочного варианта психотерапии, продолжающейся 2-3 месяца, из-за его длитель-юсти. Выполнение лечебных и психопрофилактических задач в рамках прежних концепций с ограничением времени заставило искать новые формы.

Наш опыт проведения краткосрочной групповой психотерапии основывался на анализ работы 14 психотерапевтических групп, включавших в себя 146 подростков в возрасте от 14 до 18 лет. В целях сравнения эффективности работы, анализа соответствия темпа и времени проведения занятий для подростков, имевших различную длительность и выраженность симптоматики, комплектование нескольких групп осуществлялось лз подростков клинической группы и "группы риска (N=30).

С каждым подростком перед началом занятия проводилась подготовительная работа, занимавшая 1-4 сеанса индивидуальной работы в зависимости от степени выраженности психологических проблем, защитных построений. Выяснялся круг трудностей, мотивация на изменения, анализировался реестр и степень выраженности иррациональных установок, »ормирование мотивации на участив

в группе отражалось через выражение "Я хочу", а не "потел бы".

Строгое определение целей психотерапевтического воздействия (почему и для чего?) способствовало отбору и построению содержания (что?), организации психотерапевтическо:? > процесса (как?). Продгрупповая подготовка являлась методом оперантного обуслогливания, стимулировавшим позитивную постанови/ целей работу подростка в групле, которые он повторял на пер зим занятии.

Мотиваш.л к работе в группе повышали следующем факторы-предоставление положительной "обратной связи" (принятие и понимание проблем подростка); обсуждение распределения ответственности, стимуляция личной отгетственности подростка за решении его проблемы; создание уверенности, что псчхотерзпевт будет продолжать поддерживать подростка в случае появляющихся трудностей; договоренность о формах общения, телефонных звонках .з период подготовки к работе группы.

Такое дополнение принципами когнитивно-поведенческой психотерапии к ранее принятой нами гештильт- парадигне ке случайно и важно для подростков, имеющих те или иные личностные девиации, которые возникают на фоне задержанного (инфантилизм) или искаженного развития. Общим между этими теориями является также процесс осознания своих проблем через упражнения и эксперименты, а также принятие ответственности за свой результат и поведение .

В разработанной нами модели краткосрочной психотерапии, проводившейся ча основе когнитивно-поведенческой парадигмы, позиция психотерапевта была директивно-обучающей при равном расп-рбдэлении ответственности между участниками группы. Иррациональные установки, внутри-и межличностные конфликты устранялись в процессе наблюдения, проигрывания и анализа экспериментальных ситуаций в группе.

Психотерапевтическая группа являлась мощным орудиен расширения возможностей подростка в навыках адаптации. Она давала возможность использовать большое число приемов когньтивно-пове-денческой психотерапии для усилении стратегии совладания с трудностями к повышения самооценки. Применялись приемы дифференцированного подкреплен!.я и самоподкрепления (клятвы, обеты), особенно пр.! отсутствии у пациента внешней поддержки. Креме изменения установок пациента, эти приемы также оказывали воздействие на повышение самооценки. Домашние задания были направлен:* на закрепление копинг-поведения в реальной микросреде.

Обязателен был поиск ресурсов и позитивных сторон личности подростков, расширение временной перспективы. Позитивные техники проходили красной нитью через все занятия групповой психотерапии. Применялись парадоксальные приемы, использовались анекдоты и метафоры. Работа с временной перспективой начиналась уже с первого контакта с подростком в виде постановки краткосрочных целой, затем постепенно прорабатывались долгосрочные цели. Постоянное внимание к альтернативным форма:! поведения также вносило определенную лепту в эту работу.

При проведении занятий по краткосрочной модели!6-7 дней по 4 часа ежедневно) мы выделяли следующие этапы:

I этяп "ориентация" включал образование группы как целого, знакомство, снятие уникальности проблемы или симптоматики для; каждого участника, проигрывание этюдов на снятие эмоциональны*, эакинов, тренировку выражения эмоций. Одновре .енно применялись проективные психодраматические игры, нацеленное на сбор "психотерапевтического материала", экскурс в личностную историю ("Пустыня" - кто или что ти в пустыне- "Магазин подержанных иг-

рутах" - выбрать игрушку и от ее имени рассказать историю - как она попала в этот магазин). Этому этапу уделялось 1-2 дня.

II этап - "снятие зависимости от психотераповта" занимал минимум времени, если участники группы прошли серьезную пред-подготовку. В этот период возможна агрессия подростков на психотерапевта. В отличие от динамических групп, агрессия искусс-тьенно не стимулировалась, но и не пресекалась. Применялись со-цнографичйские игры и техники, игра "Невыполнимое задание" -вообразить и имитировать выполнение нечто неосуществимого, использовались метафоры, анекдоты, приемы шкалирования. Например, опрашивался каждый подросток, какой процент ответственности за решение проблемы он возьмет на себя, а что оставит группе или психотерапевту. Здесь иногда происходило перефоомулирование цели, так как во время I фазы подросток "открывал" ранее неизвестную ему проблему и хотел бы поработать над ней, а не над той, которую заявил на первом занятии.

III ьтап - "решение индивидуальных проблем" участниками группы. Использовались приемы психодрамы с акцептом на смену ролей (очень важно для преодоления максимализма подростков), техники гештальт-терапии (игра в проекции, реверс ролевого поведение , "горячий cfул"), широко применялись парадоксальные игры и техники. Пкбор упражнений зависел от превалирования нарушений в той или иной сфере личности (эмоциональной, поведэнческой, когнитивной, сфере воображения), определялся также интеллектуальными возможностями подростков. Для подростков был актуален динамизм и действие.

Подведение и-огов. Оценка эффективности работы краткосрочной психотерапевтической группы. При подведении итогов ми сосредотачивали свое внимание на следугщих моментах: что дала психотерапевтическая группа для каждого участника, что было сложным, что получилось, какие были желания у подростков в отниые-'нии дальнейших шагов. Их мы учитывали при планировании следующих этапов работы.

Катаннестические исследования после работы нескольким таких групп по этой модели показали, что у тех подростков, чьи родители не проявили интереса к занятиями и не взяли ответственность за проблемы, получены худшие результаты. В дальнейшем для повышения эффективности работы родительской подсистемы перед -началом занятий мы организовывали собрание родителей. На ней происходило знакомство родителей друг с другом, определение их целей в воспитании своих детей, предоставлялась информация о лечебных факторах групповой психотерапии, возрастных этапах развития подростков, признаках гармоничной семьи, происходил анализ родительских сомнений и опасений в отношении занятий. У родителей поелч такого занятия устранялась установка на уникальность проблемы у их ребенка, они пытались стпть"союэниками психотерапевта", границы семейные подсистем становились менее ригидными. Формировалась своеобртэная "экосистема"(роди-тель-нсихотерапевт-ребенок), усиливающая эффект группового воздействия. Устная информация о групповой психотерапии дублировалась в письменном вида, которую родители уносили домой , чтобы еще раз дома обсудить окончательное решение подростка на участив в психотерапевтической группе (стимуляция принятия равной ответственности за симптон или поведение).

После окончания работы группы проводилась повторная встреча с родителями для подведения итогов, исследования возможностей дальнейшей работы со Есеми членами сены: в целях семейной реадаптации. При желании родителей происходило их включение в

тренинг родительской компетентности, группу личностного роста, семейную психотерапию. В семьях подростков, где родители параллельно с детьми получили тот или иной вид психотерапевтической помощи быстрее налаживались партнерские отношения.

В ходе наших наблюдений было замечено, что практически каждый второй подросток вносил в качестве своей основной проблемы взаимоотношения с родителями или значимыми взрослыми, поэтому мы стали использовать краткосрочную группу и как- вариант семейной психотерапии (работа с детской подсистемой).

Таким образом, интеграция когнитивно-пояеденчес«ого, позитивного и системного подходов позволила использовать эту модель в качестве самостоятельного метода лечения и психопрофилактик* пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков или этапа семейной психотерапии.

Данные катамнеза показали, что 90S подростков "группы риска" справилось с поставленными задачами, успевая решить и осознать свои проблемы.

Клинические данные до начала лечения, оценка непосредственных результатов посла окончания работы психотерапевтических групп и в катамнезе в течение 2-6 месяцев показали, что результаты краткосрочной психотерапии для детей 1-й группы оказались неоднозначными. У 52 подростков (45%) была отмечена положительная .динамика сразу после окончания занятий, причем большинство из них сообщили, что занятия способствовали повышению уверенности в себе; отставленный эффект (полная элиминация поведенческих и эмоциональных расстройств без поддерживающей психотерапии) обнаружен- у 24 человек (20%), У 40 подростков (34%) выявлялись прежние жалобы.

Психологические исследования, проведенные нами с помощью опросника Оффера (OSIQ) у 13 мальчиков и 12 девочек до начала и через месяц после окончания работы психотерапевтической группы. (см.рис.2 и 3), показали положительную динамику по таким показателям как "совладение" (coping), семейное "Я " у всех обследованных подростков. У некоторых подростков в индивидуальном профиле была прослежона существенная динамика в показателях "импульс-контроль" и "эмоциональный тон".

Анализ протоколов метода индукции мотивации Нюттенг (MIM) 20 подростков клинической группы через 2 месяца показал снижение доли мотивации "защита Я". Хотя статистически значимых различий и не получено в нашем исследовании, понятно, что для изменений системы отношений подростков и их мотивационной сферы требуется большее время.

Стойкость клинической симптоматики и искажения образа "Я" в одной из сфер после окончания групповой психотерапии являлась сигналом для продолжения индивидуальной или семейной психотерапии.

Для пациентов, у которых длительно наблюдаются признаки пограничных нервно-психических расстройств, краткосрочная пск:~ хотерапоБтическая группа была лишь этапэм интвгративного вмешательства. Учитывая их медленный темп движения к осознанию i:3-set

■До ------Поел« -----Границы

проведения нормы

Рис. 2. Профили образа "я" мальчиков до н после проведения групповой печхотерапии Обозначения те же, что на рис. 1

-До ---После ------Границы -----

проведения нормы

Рис. 3. Профили образа "я" девочек до и после проведения групповой психотерапии Обозначения те же

- УА -

наличия вышеназванных клинико-психологических показателей, мы предоставляли подросткам возможность встречаться с психотерапевтом по мере необходимости, организовывали группу поддержки, продолжали индивидуальную или семейную психотерапию. В работе группы поддержки смогли заниматься и участники другой группы. Периодичность встреч составила 1 раз в месяц. Длительность занятия - 2 часа.

МОДЕЛЬ КРАТКОСРОЧНОЙ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Ограничение времени семейной психотерапии требовало тщательного сборэ информации во время первых встреч для дальнейшего планирования психотерапии. Мы составили строгий пеан и перечень вопросов, относящихся в основном к исследованию границ семейных подсистем, помогавших в дальнейшем планировать занятия: семейной психотерапии.

1. Как член семьи, договорившийся о встрече с психотерапевтом, "отражал" семайную систему?

2. Связана ли предъявляемая проблема или жалобы членг. семьи с нарушениями внутри семейной системы?

3. Какие события произошли недавно в семье, ухудшившие ее функционирование?

4. Чем отличались отношения в саиье перед возникновением проблемы, после ее появления и перед началом обращения к специалисту?

5. Почему семья обратилась сейчас?

6. Отражала ли дисфункция семьи острую (кризисную) ситуацию или она носила хронический характер?

7. Доступна ли семья, включая "носителя симптома", к изменениям?

8. Получали информацию, объединяющую людей и события вместе. Кто первым заметил? Кто больше всех беспокоился о проблеме? Какое из событий произвело наибольший эффект на семью?

9. Выясняли нарушения границ между подсистомами (размытые, жесткие).

10. Определяли, какие члены семьи смогут сотрудничать о психотерапевтом, а кто будет сопротивляться изменениям?

11. Исследовали сенейннй треугольник.

12. Выясняли влиянии» на семью других систем (школы, работы, ровесников, семей родственников)?

13. Определяли способность психотерапевта для работы с этой семьей?

14. Исследовали коммуникативные стили в семье.

15. Исследовали свойственные семье психологические защиты, стратегии совладения с трудностями (копинг-страте"ии), когнитивные искажения (правила, установки).

Принципы проведения и основные приемы

Краткосрочная семейная психотерапия состояла из двух этапов: присоединения и стратегий устранения дисфункциональных паттернов взаимодействия в семье (границ).

По сравнению с присоединением реконструкция осуществлялась через изменение сенейных правил, установок, границ, она также подразумегала изменение гомеостаза.

Понимая всю условность такой систематизации, мы отобрали ряд техник и приемов, используемых для изменения дисфункциональных паттернов взаимодействия е семье и нарушениях границ: контракт, эксперимент, выявление гр&нсакционных семейных картин взаимодействия, обозначение границ, изменение аффективного фона сепьи, инструктирование и предоставление домашних заданий, обу-

ченио различный навыкам коммуникации и созладания с трулностя-хи, управление обстоятельствами. Остановимся на последнем иг' них, который модифицирован нами ь ходе наследовании Управление обстоятельствами в тренинге родительской компетентности

Большинство родитегэй подросткос с пограничными нерв-но-психнческими расстройствами признавались, ''то не знают ^к воспитывать своих детей, хотели би получить навмки общения, а иногда и решить свои проблемы. Комнуникатчвный стиль родителей нередко яплялся отрицательным подкрепляющим факторон в ратвнтин нарушений поведения у подростков. Психологическое образование родителей заключалось в изменении их коммуникативного стиля, обучении методике конструктивного спора, выполнении комплекса дидактических донашних заданий.

Тренинг родительской юмпетентности включал в себя нногие поведенческие приемы. Прежде всего, это своевременное использование положительного и отрицательного видтв подкрепления для увеличения или уменьшения "поведения-мишенн". Для этого мм выделяли ведущее направлении дня работы. определяли предлагаемы* родителям способн подкрепления, отчечалн обстоятельства, поддерживающие пов1?дание. В этом нам помогало совнестноо проведение с годителями функционального анализа поведения.

Обобщенно выше описанные принципы проведения краткосрочной семейной ког.чптивно-поведл1Ческой психотерапии у подростков с пограничными нервно-психическими расстройствами можно суммировать следующим сбразон:

1. Основным материалом для вмешательства служило наблюдение за поведением, анализ его причин и последствий.

2. Психотерапевт выделял поведение - мишень для последующего психоч-ераповтическэго вмеиательства.

3. Использовались принципы и приемы когннтияно-ловеденчес-кой психотерапии, предпочтение отдавалось методам, ориентированным на проблему и влияющим на границы подсистем и конмуника-тивный стиль семьи.

4. Вмешательства характеризовались директивнистью.

Е. В оценке эффективности придавалось основное значение поведьнческик изменениям.

При использовании краткосрочного варианта семейной психотерапии наша работа сосредоточивалась на ограниченных, но значимых для семьи целях. Важно было найти ресурсы семьи, способность и мотивацию к изменениям и акцентировать внимание на ре-шен.ш актуальных проблем.

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ И ПСИХОТЕРАПИИ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ КЛИНИЧПСКИХ ФОРМАХ Особенности проведения психопрофилактики и психотерапии у подростков с расстройств.1ми поведения (включая аддиктивпое поведение)

Под аддиктнвным поведением мы понимаем специфический феномен нарушения адаптации в подростковом возрасте, которий характеризуется злоупотреблением одним :ли несколькими психоактивными веществами без признаков индивидуальной психической илм физической зависимости, в сочетании : другими нарушениями почеде-ния (Кулаков С.А.,1989). В ранней шагностике нарулонш* юведе-ния мы придаем большое значение первому чнтервьп с ребенком, так как уже на этом этапе оно может* оказывать своь психочр-^и-лактическое действие (используетс г принцип когнитнячо-повеиен-ческой психотерапии - самонаблюденче).

Клиническое ннтгрььл преследовало следуь:дие задачи:

I. Определение проблемного поведения.

Употребление психоактивных веществ являлось значимым "синптсмом-мтиеныо" . поэтому функциональный анализ был направлен цч подтверждение употребления психосктиеных веществ подросткам, их количество, частоту приема каждого вещестса, пути и способы иволени»! препарата, дату последнего приема, учет получаемого эффекта, мотивации к приему, определение индивидуального или группового потребления, наличие или отсутствие изменений толерантностм, появление синдрома зависимости или отмены. Кромо topo, оор^щалось вниманий на вариабельность приема (периодичность, г-еэоннос-ть), так как подростки часто демонстрировали нерегулярные паттерны "отк ,юнчкиягося поведения".

с/нцндальны^ риск также учитывался у подростков, злоупотребляющих лсихоаут idhumh веществами.

I i. Детерминанты проблемного поведения.

1) Условия, который усиливают проолемное поведение.

ЧредшестЕуюцая психопатология счп .-ается закономерным предиктором аддиктивного поведения. По Нашим данным, у лиц с ад-ди тинным поведением нередко аддиктивному поведению предшество-т.пло или сопутствовало антисоциальное, делинквентнче поведение. Мы, как и другие исследователи, обнаруживали наличие в анамнезе различных проявлений ое-эидугльно-органичесхого поражения ЦНС (синдрон дефицита внимантн, энурез, речевые нарушения, дислексии) . V 5 наших пациентов имело место сочетание аддиктивного попедення со стертыми формами депрессии. Поэтому тщательная оценка истории психического развития ребенка и текущего психического статуса - необходимое звено для ьсох лечебно-профилактических программ. Это также важно в ранней диагностике шизофрении у подростков, дебют которой нередко имеет сходные картины с аддиктипным поведением.

Средовые (социальные) факторы наиболее сильные предикторы аддиктивного поведения у подростков. Манбольшее значение приобретали нарушения семенного контекста. При сборе сенейного анан-меэа мы обращали внимание на детальное описание семейного функ-ционировтния, потребление психоактивных веществ родителями, наличие текущего семейного кризиса, ранние детско-роднтельскне конфликты. Наличие дисфункции семьи и тщательный анализ ее сост 1ВЛЯПЩИХ важен не только для психопрофилактики аддиктивного поведения, но и прогноза результатов лечения.

Отношения с ровесник жи также серьезный предиктор развития наркомания у подростков. Среди Аакторов, связанных с "общением по горизонт ij,и" наиоольш/ю значимость приобретает употребление нпрхот! ков знакомыми лицами, их установки в отношении наркотиков. а также принципы построения контактов в референтной группе. Тгк как влияние друзей на Формировтние наркоманий огромно, следует чключать в лечебные программы приемы, направленные на коррекцию отношений г ровесниками, способствуя ослаблению свяэ1: с нчми и усилению драниц "Я".

2) Условия, которые ослабляют проблемное поведение. Поиск ресурсов.

3) Специфические и личностные последствмя.

Аддиктипное поьедоние может быть оценено в терминг.х позитивных 'положительное подкрепление) и нега-ивных последствий (отрицательное подкрепление). Мы тщательно определяли распределение обоих видсп подкреплений при опенке психического статуса подростка. Позитивное подкрепление вклпч.пло удовольствие от приема психоактпзного вещества, связанные с ним приятные впе-

чатления, отсутствие неприятных симптомов абстиненции в началь-чый период приема веществ, поддержание через наркотики социальных контактов с ровесниками, иногда условную приятность роли больного. Для включения такого подростка в лечебную программу чеобходино было найти "замегисщее поведемио" без приема психоактивных веществ или других видов девнантного поведения.

Негативные последствия аддиктивного поведения - более час-гая причина обращения к спец.1а."нст\-. Это появлении физических калоб, ухудшение когнитивных функций и т.д.

Объем психотерапевтических вмешательств зависел от газаи-гия социальных навыков, степени виоажонности когнитивных искажений и когнитивного дефицита. Прогноз в отношении рецидлвог в дальнейшем спрэделллся системной оценкой проблем в различных областях: семье, школе, межличностном общении, индивидуальном психологическом функционировании, мотивации на изменение. Факторы, предшествующие приему психоактивных веществ, поведенческие проявления, положительное и отрицательное подкрепление редко изолированы друг от друга и часто переплетались в период лечения подростков.

Последним пунктом функционального анализа было выяснение предполагаемых - изменений и поисков путей для их реализации.

Включение подростков в индивидуальную ьли групповую психотерапию решалось нами индивидуально. Хотели бп предостеречь не-!!ОТбрых психотерапевтов о типичной ошибке - направлять таких подростков в групповую психотерапию без предшествующей подготовки пациентов, так как из-за своей низкец фрустрационной толерантности они не выдерживали напряжения и прекрлщали лечение. Особенности проведения семейной психотерапии у детей и подростков с нарушениями поведения

Семейная психотерапия подростков с нарушениями поведения (включая аддиктивное поведение) основывалась на следующих принципах.

Выдвигалась гипотеза, что нарушение поведения у подросткг! возникло в результате дисфункции семьи. Это проблема не только семьи, но и микросоциального окружения, с которым подросток взаимодействует.

Уэтя бы раз мы собирали всю семью для проведения интервью и составления "карты семьи". С началом интервью гипотеза проверялась реальной семейной ситуацией. Если сэмейная ситуация не изменялась, у подростка персистировали нарушения поведения, несмотря на предпринимаемые меры.

Работа с семьей начиналась с присоединения как к сем-эйной системе, так и к каждому ее члену. Здесь мы акцентировали внимание на вербальном и невербальном поведении участников встречи и "картине" их взаимодействия. Нейтральная позиция и сохранение статуса "эксперта" - важная задача психотерапевта. Если мы отступали от этого правила и присордшялись к проблемному подростку - нередко происходил "срыв" психотерапии.

Конфликты между родителями и другими членами семьи игнорировались пока подросток не приходи'! х "норме".

Усиление приема психоактивны:; веществ - частая картина стабилизации семьи. Если психотерапевт обьединдлся с родителями, они становились его союзниками и подростку не было необходимости их "спасать". При наличии супружеского конфликта мн отодвигали "проблемного подростка" от его решения.

Мы стремились избегать обвине.'ич родителей, искали полк репляющие нотоды для последующего ¡-»пения проблем, стимулировали их говорить о проблемном ребенка ч положительном ключе, ис-

>.1Ли его ргсурсп. Нследтвали, что помогало самье решать подобные проблемы в 1Л"чплом. Предполагалось, что на данный моменч* cfiья находится в состоянии кризиса, и "носитель проблемы" от-;>лчавт ого. Например, мы сообщали семье, что Таня рстшла отложить опое повзросление для сохранения семьи, или Иван делает такие» гющи, которые семш считает неприличными, но совершает их для сохранения семьи. Во время работы мы создавали условия длл разделении ответственности за проблему между всеми членами семьи - выход на "один уровень".

Результативность психотерапии определялась появлением позитивных изменений в поведении подростка. Задачей психотерапии служило не решение хдсех сенойпых проблем, а только относящиеся к пробж-кному подростку. HVjth семья высказывала желание рабо-тат» глуОхе, соэдапа.ы1с.. условия для нового контракт?.

Психопрофилактика и психотерапия личностных расстройств у детей и подростков

Диагностика расстройств личности поедстарляла определенные трудппн у дотеп и подростков, так кок не всегда соответствовала общепринятый критериям у взрослых пациентов. В плане пси-хочрофилактики акцент ставился на их общих признаках (Нечипо-р«нхо В.В.,1989), а также использовались описанные выше признаки "ГРУППЫ рНГ!!Л".

И свое'1 практике мы неоднократно сталкивались с проблемой, когда п.щненты подростке лого возраста не являлись на прием. Настаивать на приводе подростка в таком случае бессмисленно, так как терялось необходимое время на психопрофилактическую помочь.

Патогенетическая классификация психопатий оставалась важным диа-ностичэским подспорьем при планировании объема вмеша-тельстз и определении прогноза. Следующие различия, отраженные н.'ми в тг.бл. 4, давали возможность определить тактику психотерапевтического вмешательства.

Таблица 4

Паттерн Психопатическое Невротическое

развитие развитие

начало доведение симптом

ношение к эго-С1|Нтонное эго-дистонное

расстройству

rcoflemioci и постепенная сиена присоединение

течения характерологических висцеропегетятигпых

реакций патохаракте- и астенических про-

рологическими явлений

отпет на пред- скорее отрицательный положительный

пестпугщую

психотчр'.пию

но-ивация на низкая есть

изменении

Чйм более выражено эго-син-онное отношение к расстройству V подростка, тем больше бчпо у нас осноганий остановить сг> .>й выбор на семейной психотерапии, даже без непосредственного участия ч ней пациента.

В этом случ?е, исходя 1п принципов системного подхода, мы сосредотачивали внимание на тщательном сборе семейного анамне-зп, проводили подробный функциональный анализ поводения, опро-д.-лч'1и обгтролте;.!':тва, поддерживающие "отклоняющееся поведе-

нив" подростка, составляли алгоритм работы с обратившимся за .юмощыо членом семьи, акцент делался на поиске ресурсов подростка и разграничении ответственности в семье за проблему.

В результате комплексного клинико-психотарапевтичесного наблюдения мы приели х выпору, что уже ч детстве'начиначи -отдаваться дисфункциональное схемы восприятия себя, окружающего чира и будущего, подкрепляемые родителями.

Названные факторы приводили к тону, что у пациента с личностным расстройством специфические поведенческие стратегии а сильной степени переразвиты или недоразьнты (например, контроль или ответственность), преобладали тастываие аффекты (налримео, редко выражаемый гнев у пассивно-агрессивной личности), а на когнитивном уровне представлены ригидные и генерализованные установки в отношении многих ситуаций.

Психотерапевтическая работа с когнитивной схемой

Когнитивные искажения у пациента являлись ключами в работе со схемой. Цель психотерапии - помочь пациенту выявить различные дисфункциональные правила, по которым он >иввт. Мы выделили несколько направлений по работе со схемой.

Первое из них - это замена схемы. Акцентировалось внимание на обнаружении'источника схемы (нередко значимые взрослые) и ее проработку. Стимуляция развития схемы нередко происходила в предшествующие годы и возникала под влияние!, "случайных событий". Доступ к" пробелам раннего научения" трудно было получить клинико-биографическим методом, в этом случае нам помогали приемы моделирования поведения и клинические ролевые игры, используемые в краткосрочной групповой психотерапии. В дальнейггем вреня психотерапевтической работы с пациентом значительно сокращалось и быстрее наступал регресс симптоматики и улучшение поведения.

Другая возможность - модификация схемы. Она включала набольшие изменения в поведенческом репертуаре. С этом случае необходим достаточный контакт с микросоциальным окружением, поддерживающим дисфункциональную схему, а, следовательно, вмешательство характеризовалось сочетанием индивидуальной и семейной психотерапии.

К, наконец, третье направление - реинтерпретацип схемы. Она включала помощь пациенту в понимании и новом взгляде на свои установки. В ходе индивидуальной психотерапевтической работы с подростком мы искали новые пути взаимодействия с окружающий миром, в том числе, помогали в выборе профессии. В речн-тер:фетации схемы оказывал'1 помощь нчогие описанные вкша когни тивные приемы, включая парадоксальные методы.

Особенности психопрофилактики и психотерапии обсессипно-фобическ!'* расстройств

Психотерапия всех обсессивно-<юбических расстройств базировалась на принципах когнитивно- поведенческой психотерапии и по необходимости дополнялась фармакотерапией транквилизаторами, антидепрессантами, бета-блокаторамн.

У пациентов с обсессивно-фоническими расстройствами мы ставили следующие поведенческие лечебные цели: полная элиминация или редукция навязчивой силптоматики (мысли, опасення, действия); перевод ее в социально приемлемую манеру: устранение индивидуальных факторов (чувстьо м:'Лоценности, недостаток уверенности), а также - нарушений контактов "о горизонтали или вертикали, ттребчости в контроле стороны эня-п.мого ми^росо-циального окружения; устранение в1 оиичных проявлений болетни, таких как со шальная изоляция, шкочьчая ди" ядаптацич т.д.

Важным окагмвалесь первичная оценка ск.ттокатчки. Кроме еищоука-мнних методов функционального анализа мы модифицировал!) му-ьтимодал ьнип профил> | Lazarus A.A., 1973 )- специфически ор-г.'1!мпог ишый ырнаит системного анализа, проносимый по 7 нап-ги.ленипм - BASIC- ID - поведение, аффект, огдукения, пр-дставле-14!.,. кипштш, ннтерперсональные отношения, лекарства н биоло-: лч-тк'но ф1ктори. Ь нишей практике он использовал^ для плрни-••')!'днпя альтернативных вариантов психотерапии и «ля обучения и 1'1нчагщих ьраче/i - психотерапевтов методам когнитивно-поведен-ч^скоЛ психотерапии. Применение мультимодального грофкяя позволен о луч!„е пойти в проблему пациента, соотносилось с многссевой диагностикой психических расстройств у детей и подростков, да-илло возм^чность одновременно чапетить варианты псиг.отерг.певти-ческой раооты. Он от,м.>лл интерактивный аспект диагноза и психотерапии .

Л качестве иллюстрации данного методического приема г психопрофилактике приведем мультимодальннй профиль Игоря X., 15 лет, направленного на психотерапию с ди ithoüom "невроз навязчивых состоянии" (табл. 5). Таблица 5

Модальное i ь Проблема Возможнее варианты

психоте рапии

доведение Манкнрогание учебой, Тренинг уверенности

ограничение контактов с в себе

ровесниками из-за появле-

ния снмптгча

Аффект Страх одиночества Декатастрофизация

Депрессия Парадоксальные

методы

Другие когнитивные

приемы

Ощущения Чувство напряжения в гее Тренировка по Джей-

кобсону

Представления Навязчивые представления Систематическся де-

об убийстве собственных сенсибилизация

родителей

КОГНИЦШ! Иррациональные мысли о Работа с дисфунк-

собственное! малоценности циональными мыслями

Рефрейминг

Ннторперсо- Амбивалентное отношение Семейная психоте-

нлльные отно- к отцу рапия

шения

Медиктмонты Использование транквили- Снижение и полная

и биологичес- заторов отмена по нерэ ус-

кие факторы пешного приненеиня

психотерапии

После подобного варианта проведения функционального диаг-нозп оставалось запланировать последовательность применения психотерапевтических приемов.

Особенности психопрофилактики и психотерапии гчпоркинетичоского расстройства Среди обследованных пациентов мы выделили ряд поддерживавших его условий ( психосоциальных стрессоров), которые учитывали при планирован ;и психопрофилактичоской работы.

Психос.оциальнне стрессоры семьи: длительный супружеский конфликт, конфликт между супругами в сфере воспитания, длитель-

ннй период развода и связанное с ним напряжение, недос--\то"ное использование внешних ресурсов для развития ребенка, врс.,:деоноо или оскорбительное отношение к ребенку, неадекватный родительский контроль, неустойчивый стиль воспитания, требование жесткой дисциплины от ребенка, потеря значимого для ребенка "чяна семьи, физическая или психическая 6о;:езнь одного из членом семьи, включая алкоголизм или наркомании.

Психосоциальные стрессоры, св"панные с обстоятельствами жизни: смена местожительства, пребывание чужих людей в кпартирэ или частое изменение количества и типов характера, проживающих в доме, низкий материальный уровень семьи.

Психосоциальные стрессоры, связанные с особенностями ребенка: нарушение когнитивных функций, нарушение школьник навыков, неспособность к обучению в обычной с.коле из-за проявлений симптомов основного заболевания.

При составлении программы психопрофилактики ми исходили из вышеназванной триады факторов. Очевидна необходимость включения родителей ребенка и значимых взрослых в программу управления обстоятельствами.

Прежде всего ми считали целесообразным объяснить родителям природу и возможные исходы этого расстройства с тем, чтобы он" поняли, что поступки их ребенка не являются умышленными, а ц силу своих личностных особенностей он не всегда умел разрешать возникающие сложные ситуации. Во-вторых, необходимо было уменьшить напряжение. возникавшее вокруг ребенка из-за непонимания его поступков. У родителем детей с гиперкинотическим расстройством обнаруживались следующие крайности: с одной стороны, проявлялась чрезмерная жалость и вседозволенность ( родители старались сгладить конфликты, возникавшие в школе и с ровесниками, особенно если гиперактивность сочеталась с агрессивностью), а с другой - ребенку выдвигались повышенные требования а сочетании с излишней пунктуальностью, жесткостью и наказаниями, которые он был не в состоянии выполнить. Цель поведенческой терапии в таком случае заключалась в редукции поддерживающих условий гн-перактивности и агрессивности. Злость и раздражение родителей нередг.о являлись пусхозыми моментами, усиливающими откломяюгаее-ся поведение. Родителей мы стимулировали к распознаванию отрицательных эмоций и с помощью различных когнитивных приемов (например, тренинга самоинструкпийпостепенно учччи адаптироваться к ситуации. Тщательно пров-эденный Функциональный анализ был первым шагом комплексной программы реабилитации.

Поскольку наибольшие сложности такие дети испытывали в школе, к организации пемощи, где это было возможно, привлекали учителей. Прежде всего педагог должен располагать подробной информацией о причине этого расстройства. Акцентировалось внимание на индивидуальном подходе к та<им ученикам., вплоть до перевода на домашнее обучение. Типично! ошибкой являлся отказ родителей от сотрудничества со школой, скрытие диагноза, стрем пение обвинять обстоятельства и окружение.

В психотерапевтической модели помощи саном» ребенку "целью-мишенью" служила проблема с-шорегуляцчи. В индивидуальной работе с ребенком разрешались конфликты в ролевых игрях, уделялось внимание поискам альтернатив, заменяющих агрессивно« или импульсивное поведение, анализировались запуокарщнг агрессивное и импульсивное поведение стимулы, дчекутпрорались последствия поведения, ребенок обучался самоинотрукш'ям. Использование ппиемсв когнитивно-поведенч ?ской психотерапии помогли-' ребенку научиться стратегиям лучшего управлении опоим рлро,т"'я

ем ( кошшг-пове,"ение ) .

.Другой ?адлчсй слу.'ло аффективное "научение", т.е. уненис распознавать чу^не и соГ":тпеннне чувства. Прогрессирующая мышечная релаксацию ел/жкла фоном для облегчения вышеназванны? задач.

Особенности психопрофилактики и психотерапии нервной анорексии

Когнитнвчо-поведенчесКс-'Я психотерапия при нервной анорексии преследосала следующие кратко- и долгосрочные лечебные цели .

Крапкосрочные цели: восстановление преморбиднсго веса тела как нообходнмого условии д.^ч психотерапевтической работы, и также ьосстамопленнс» нормального пищевого поведения.

Долгосрочные це.гч: ссдание позитивных установок или развитие альтернативных интересов (других, чем соблюдение днеты), 1 Зновлскио поведенческого реп.^ртуапа, постепонно заменяющего ангрекснчоское поведенио; лечение фобии или стоаха потери контроля чесом, лечение нарушений схеми тел?., заключающегося в спосооности и потребности распознавать собственное тело; устранение неуверенное!и и беспомощности в контактах, в отношении полоролевой идентичности, а также ьроблем отделения от родительского дома и принятие роли взрослого.

Этс ключевые задачи психотерапии, которые приводили не толако к изменениям веса (симпгсмоп^мтрированный уровень), но и к разрешению психологических проблем (личностно-орпентигованный •/ровен«.). Мы применяли следующий алгоритм психопрофилактических и п-ихотерапевтнчегкмх мероприятий: когнитивно-ориентированная поьсдо.1ческая психотэрлпнч вначале в индигндуальной форме. Она состоя ;а из приемов самоконтроля, шкалирования целей, тренинга уверенного поведения, тренинга решения проблем, подписания контрактов по восстановлению веса, метода прогрессивной мышечной релаксации по Джейкобсону . Затеи для снятия уникальности с-инптонатики и налижнвг.ння контактов с ровесниками подростки включались в групповую психотерапию. Практиковалась интенсивная поддг.-р.»авазэтая программа. Параллельно, с этим проводилась системная сенейнап психотерапию.

Критериями эффективности такой работы служили как возвращение преморбиг.ноП массы тела, так и социальная адаптация, а Т'кже изменение установок а отношении сексуальности, взаимоотношений с ли к.ми противоположного пола, собя, будущего, своей болезни.

Первичная психопрофилактика при нервной анорексии, по нашему мнении, должна эаклгчаться в изменении устаксвок родителей в стнопнии еды и полоролевого разпнтия подростка, тренчровке у робонха уверенного поведения. Учитывая быструю хронификацию этого расстройства, мерой вторичной и третичной психопрофилактики должна выступать нн^енсгвная ннтегративная психотерапия.

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОШ ПФИЛАКТИКИ И ПСИХОТЕРАПИИ В 1ЯК0ЛК Психопрофллактическап работа с учениками

Когнитивно-поведенчоская по-хоторапия являлась основой психопрофилактических программ, разработанных в школе.

Оп.овн 1Я задача - выявление ге-урса и расширение сферы применения личностных возможностей школьника в разных формах попедонип.

В условиях чколи ми использовали следующие когнитнвно-по-род 'нчески;: приемы:

Тренинг уверенного поведения. Нгши наблюдрния свидетель-

¡твоваяи, что наиболее трудными областями общения и ист->чничон отрицательных эмоций у детей и подростков служили следующий моменты: умение за себя постоять, публичны^ выступления, вступление в контакт, страх неудачи или отвержения, страх отрицатель-чой оценки, адекватное поведение в незнакомой или неформал ,ной обстановке, принятие ответственности за свое поведение.

Тренинг уверенного поведения разрешал эти пробломы и лредставлял собой сплав следующих когнитивно-поведенческих мо-годов: дискриминационного тренинга, состоящего в обучении паци-энтов распознавать агрессию, уверенность и пассивное поведение; моделирования различных сложных ситуаций; положительного подкрепления уверенного поведения и реакций; десенситизации страха я гнева, ингибиторами которых является уверенное погедение; расширении признаков уверенного поведения в реальных жизненных обстоятельствах; знании собственных прав и прав другого.

Выбор пациентов на тренинг уверенного поведения учитывал специфические ситуации, где затруднено уверенное поведение; особые обстоятельства, препятствующие угеренному поведению; ситуационные, а не общие проблемы неуверенности; мотивацию к изменениям; согласче на работу в группе и желание саморас-рытич; реальные ожидания и постановку конкретных целей- Прежний негативный опыт работы а группе требовал больше времени для предварительной подготовки.

Программа состояла иа 6-9 занятий, проводимых 1-2 раза в неделю по 1,5 часа.

Первое занятие включало короткую (не более 10 минут) лекцию, содержанием которой был краткий обзор 9 занятий, описывающий смысл игр и упражнений в общей системе когнитивной реконструкции и поведенческого моделирования, затем участники группы высказывали свои опасения и ожидания, формулировали основную цель (поведение-мишень) пребывания в группе. Проводились игры и упражнения, направленные на сплочение группы, различение уверенных, агрессивных и пассивных действий, вербального и невербального поведения.

2-е занятие посвящалось способам уметь говорить "нет".

3-е и 4-е - ситуациям обвинения, несогласия; повышению фрустрационной толерантности.

5-е занятие - обучению способам совладения со стрессом.

6-е - умению разрешать проблемы, обучению рациональному и позитивному мышлению.

7-е - принципам ведения спора, дискуссии.

8-9 - решению индивидуальных проблем.

Мы считали необходимым поиск альтернатив для агрессивного и пассивного поведения; спрашивать разрешения, делиться с другими, помогать другим, вести переговоры, развивать самоконтроль, отстаивать свои права, отказывать; обучать различным способам реакции на шутки, умению выйти из конфликта и т.д.

Приобретение уверенности взамен агрессивного и неуверенного поведения, которое мы хотели увидать у детей ( положительная динамика) было доступно наблюдению В процессе тренинга мы добивались чтобы проблемное поведении встречалось реже, а "пове-дение-нишень", ради которого ребенок пришел на занятия, увеличилось. Этому способствовало приминание приемов шкалирования, пространственной и графической соцгометрии, анализ самоотчетов участников группы.

На последнем занятии мы делали повторные замеры показателей, способных отразить изменения, а также опрашивали ребчт, что удалось им приобрести в результата тренинга, а что не уда-

логь достигнуть. Сигнал к продолжению работы далали те подростки, которые на выполнили скэих задач. Тогда тренинг уверенности п сабч служил лишь этапом конплексной психопрофилактцческой

ПРСГГ-1НМЫ .

Нашч наблюдения, проведенные с помощью опросника Рейзаса за 30 детьми и подростками в возрасте 12-13 лет, проходившими тренинг уверенного поведения в условиях школы и медико-психолого-педагогической службы, дали следующие результаты: средний балл до проведения тренинга составил (-3,4), а после проведения В среднем пс группе нсЬлюдалосъ увеличение уверенности з се^ч на 9,9 баллов. Отрицательная динамика наблюдалась в 13,3» случаев, нулевой результат (отсутствие динамики) - в 3,3%. Сввр'-мысокиЙ показа ель (чаг:ример +56) при сопоставлении с клиническими данными --вкдетельстровал о гиперкомпэнсации, либо об агрессивности. Характерно, что в процессе тренинга подоб-нш, покаабтгль снижался (в нашем случае - до +38).

2. Социально-психологический тренинг (СПТ). Целью СПТ является: 1) расширение и углубление знаний учащихся о психологии личнос-и и обпенни, рассмотрение невербальных и вербальных спо-собог коммуникации; 2) овладение описательным безоценочным язы-ксм, принципами "обратной связи"; 3) научение гибке использовать различные с-ратегни поведэния, умение разрешать проблэмы и конфликтччо ситуации; 4) повышение самооценки личное:« подростков, научопие принимать от-стственность за свое поведение.

С точки зрения кегнитьвно-повеленческой парадигмы в ходе СПТ псдростки должны приобрести наблюдательные, поведенческие и когнитивные умения (табл. 6 ), способствующие улучшению стратегии преодоления трудностей.

Со1,иа льно-пснхологический тронинг Таблица1 6

Наблюдателе.ные укэния Поведенческие умения Когнитивные умения

Прием и передача информации Умение наблюдать за поведением других людей Ум ние определять чувства других людей Вступление в контакт Выход из хонтахта Приветствие и прощание Пассивное и активное слушание Задавание вопросов "Обратил" связь" Уверенное поведение Ст^атеп-и поведения Выступление в роли посредчика Просьбл о помощи Участие в групповых мероприятиях Просьба о прощении Убеждение других Выражение собст-ен-ных чувстп Умение отреагировать в ответ на отрицательные эмоции со стороны других лтэдей Самонаблюдение Планирование Постановка достижимых целей Разрешение проблем Обнаружение факторов, предшествующих стрессу, дезадаптпвному поведению Исследование последствий дезадаптивниго поведения Идентификация и обсуждение иррациональных установок Усиление позитивного мышления Ссмоинструкции Рефрейминг Понимание инструкций и следование им Совладение с ситуациями отказа, отвержения и группового давления

Таблица б (продолжение)

Умение заступиться за кого-либо Публичное выступление

Для достижения этих целей программа тренинга составлена по модульно-блочному принципу.

В целом курс СПТ в школе составляет 24-30 часов.

Показания к проведению СПТ: нерезко выраженные нарушения поведенческой, когнитивной, эмоциональной сферы, коммуникативные трудности.

Интервью с детьми, родителями и классным руководителем, а также исследование, проведенное методикой 1ВТ показало, что ряд "пиков" иррациональных убеждений совпадал у детей и родителей, а нередко и с "профилем" классного руководителя. Наиболее оптимальной формой работы в сая?и с этим феноменом оказалось проведение занятий с ребятами, когда вместе с ними участвовал классный руководитель (особенно вновь созданного класса). С участие)' психотерапевта в этом классе параллельно шла работа с родителями в виде семинаров-треничгов, посвященных лоспитанию детей, рациональному и позитивному мышлению, что в дальнейшем способствовало улучшению общения между юными и взрослыми членами семьи.

После окончания занятий учитель имел возможность учесть все сложности и позитивные особенности (ресурсы) детей и использовать эти данные в своей учебно-воспитательнсй работе. Сравнение двух классов, где проводилась и не проводилась подобная работа покапало лучшую адаптацию детей в катамназе в первом случае, что отражалось в повышении их инициативности, самостоятельном выборе профессии. Результаты психологических исследований, проведенных в динамике 6 полощыо теста иррациональных убеждений, свидетельствовали о еннмении их выраженности у учеников, проходивших СПТ по сравнению с теми, у кого подобные занятия отсутствовали (см.рис.4).

3. Краткосрочная психотерапевтическая группа. Принципы проведения краткосрочной психотерапевтической группы описаны выше. В условиях школы группа из 10 человек формировалась из различных классов одной параллели или из параллелей у-11-ых кланов. При проведении гсихотерапеэтической группы п усповиях социально-психологической или медико-психологической службы, группу из 10 человек мы рекомендуем сформировать следующим образом: пациенты без диагноза (проблемные) или с нарушением адаптации - 5-6 человек; расстройства поведения, невротические расстройства, аддиктчвкое погедони-! ; личностные расстройства -1-3 человека. Противопоказания к п-ихотерапии при наличии мотивации пациента весьма относительны и касаются лишь подростков с пограничной умственной отсталостью и выраженными органическими поражениями ЦНС.

Большинство подростков выполнили поставленные цели и задачи. Это связано с тем, что пограничные расстройства были выявлены на ранних стадиях и даже при 1Ткаэе родителей от согрудни-чества дети получили ресурс от пречентивной психотерапии, у них усилилось копинг-поведение.

Об отрицательной динамике свидетельствовало наличие прежних проблем или существование трудностей в контакте ~ учителя-

6

5

4

3

2

1

С

М НЕЕ ЕР НЧ В Ю РА О НЗ Р

Рис. 4. Динамика иррациональных убеждении в процессе соцнально-психоюгического тренинга.

Обозначения:

ОА - потребность в одобрении, Н5Е - высокий уровень ожидания от себя, ВР - склонность к обвинению, РЯ - реакция на фрустрацию, Е1 -эмоциональная безответственность, АО - тревожная сверхозабоченность, РА - избегание проблем, О • зависимость от других. НС - беспомощность в отношении изменений, Р -перфекцнонизм

- Дэ занятий с псиизпгм

ГЬслвэтук ^онгиЯ.....Гремцзнормы

чи, ровесниками, семье, других значимых зонах системы отношений ребенка. Чаще всего такие ситуации соэникали при негагиь.юм отношении родителей или скептическим относ нии учителей к проводимой работе. Вместо того, чтобы найти ресурсы подростка и поддержать его в просоциальном развитии, дискредитировался позитивный опыт работы психотерапевтической группы.

4. Индивидуальная когнитивно-поведенческая психотерапии. Ве принципы описаны выше. Лосколъку актуальной проблемой для психотерапевта являлись так называемые "школьные фобии", нами ниже приводится алгоритм психотерапии при страхе посещения школы:

1. При амбулаторном лечении - никакого освобождения от школы. 2. Родители получают исчерпывающую информацию о причинах имеющихся нарушений. Посещение школы определяется кзк генеральная цель. В случае неудачи психотерапии или отказа родителей следовать намеченной психотерапевтом тактике - предупредить о стационарном лечении. 3. Руководство школы информируется о сложностях ребенка, посещение школы возобновляется, возможно, с меньшим количеством уроков. 4. Избегать пребывания дома при незначительных соматических жалобах и разобраться, не ячляются ли они условно приятными. 5. Постепенно расширять пребывание в школе. 3 случае отказа родителей и ребенка - предупредить о стационарном лечении. б. Проработка "напрягающих" школьных ситуаций в тренинге уверенного поведения. 7. Достижение полной школьной нагрузки и посещение школы без сопровождения взрослого. 8. В рамках семейной психотерапии - исследование семейных ролей, границ семьи, целей воспитания, проработка собственных проблем родителей.

Особенности работы с подростками с нарушениями поведения

Особую сложность для школьного психолога представляют подростки с нарушениями поведении.

Для них характерна двигательная расторможонность, неусидчивость, истощаемость и отвлекаемость внимания, легкая эмоциональная возбудимость, неравномерность развития интеллекта. Как правило, эти дети с теми или иными трудностями осваивают программу начальной школы. Сложности появлялись в средней школе, причем как в усвоении программного материала, так и в поведении. Ухудшались взаимоотношения этих ребят с учителями, терялся интерес к учебе, детей нередко оставляли на второй год, что подталкивало их к освоению асоциальных форм поведения.

С целью реадаптации таких ребэт - учеников 6-7 классов нами был создан класс " Социальной рэабилитаиии". В этот класс переведены ребята 12-13 лет хронически неуспевающие по двум-трем предметам и имеющие разные формы дезадаптивного поведения. При клинико-психологическон обследовании было обнаружено, что более чем 2/3 из них имэют минимальную мозговую дисфункцию, а некоторые в анамнезе е:це и повторные черепно-мозговые травмы. Более, чем у 1/3 - неблагоприятные семейно-бытовые условия, временная перспектива резко сужена, мотивационная сфера деформирована и примитивна.

Примерно у 2/3 из них отмечалась явная или скрытая левору-кость. Кроме того, у большей части детей (около 70%), как впрочем и 8 других группах данного возраста, ведущей репрезентчвной системой была визуальная, т.е. для усвоения информации гм необходимо было не тольхо "слышать", а обязательно "видеть" предлагаемый для усвоения материал. С учетом всех ваше /казанных особенностей педагогами и психологами была поставлена следующая цель: построить обучение и психологическую коррекции в специ-

альнон классе т 1ким образом, чтобы реадаптировать учеников как на поведенчоском, так и на познавательном уровнях с последующи!-, пг ¡долженнем их обучения либо по общеобразовательной программа в 'чкол. , пиоо в ПТУ.

Г.ля осуществления этой цели ставились и решались следующие задачи •■

1) обучение в этом классе осуществлялось в малой групп-» (не более 12 человек), что позволяло использовать психологический эффект последней, а также - индивидуализировать учебный процесс.

2) иб^'чение проводилось по особой программе с уменьшенным общим количеством учебных часов и исключением ряда предметов, например - черчение, английский язык. Черчение - в связи с наличием у большем части учеников нарушений пространственного праксисл, а английский язык - как предмет, предусматривающий иу/шалышо формы обучения. Зато было увеличено количество часов на уроки труда и физкультуры.

Расписание уроков доставлялось гак, чтобы чередование пгедчетор наилучшим образом способствовало усвоению каждого из ни:, а во второй половине учебного дня были занятия, позволяющие двигательную разрядку (труд, физкультура, психология).

Кроме того, учителя с самого начала были нацолены на преподавание учеоного материала в основном на уроках с минимизацией домашних заданий. Ил >ыло рекомендовано использовать в работе с этим классом но столько аудиалькые, сколько визуальные Формы обучения и подбор дидактического материала (наглядные пособия, карточки, картинки и т.д.).

3) в этом классе введены уроки психологии, которые проводились в форме ;о1;ндльно-психологического тренинга. В программу этих занятий, кроме того, входила выработка у ребят навыков адаптивного поведения, повышения самооценки, тренировка памяти, ¡нимания, логического мышления. Эти мероприятия должны были способствовать сплочению ребят, оказать помощь им в восстановлении интереса к учеба, к процессу познания (увеличение доли когнитивной мотивации в мотивационной -сфере), приобретению ответственности да свое поведение.

Занятия проводились 2-3 раза в неделю продолжительностью 1-2 учебных чаиа.

4) С целью оптимизации учебного процесса в этом классе мы посещали уроки по разным предметам, совместно с педагогом проводился анализ и подбор форм обучения, адекватных возможностям каждого ученика. В результате комплекса совместных усилий педагогов были достигнуты следующие результаты: у большинства ребят появнлгч угаспьй ранее интерес к учебе, что нашло отраженно в более успешном усвоении программы', уменьшения количества пропусков урохов; как родители, так и учащиеся, отметили положительные изменения в отношении ребят к школе и обучению, выполнению домашних гаданий; более упорядоченный стало и поведение, что отмечено родителями и педагогами.

Обучение по созданной для этого класса программе продолжалось и в Г классе, по окончании которого большая часть ребят смогло продолжить обучение в выбранном ими ПТУ или пойти работать (ьопрос профориентации обсуждался совнестно с родителями, учениками, психологом, учителем труда).

Ряд ребят (в нашем случае 2 человека), которые при данной, почти индивидуальной форме обучения оказались способными нро-доллигь учобу по общей программе, переведены в соответствующие класгы без зачета ао тен предметам, которые исключены из прог-

1>аммы класса "социальной реабилитации" (либерализация школьного обучения позволяет в настоящее время проводить подобные мероприятия ).

Катамнестические исследования, проведенные через год показали лучшие результаты адаптации подростков в социальной с^ере ;ю сравнению с аналогичным классом социальной реабилитации, где комплекс психопрофплактических мероприятий не был систематизирован .

Психопрофилактическая работа с учителями

Подключение учителей и родителей к гтроьодимой пснхопрофи-лактнческой работе создавало определенную "социально-психологи-1ескуп экосистему", повышая эффективность проводимых меропрш-гий. Мы применяли следующие формы психопрофилактической работы ? учителями:

1. Посещение занятий для последующего совместного обсуыде-гшя особенностей того или иного ученика и путей более адекватного его обучения, "обратная связь" учителю но психологическому анализу урока. 2. Проведение консультаций с учителями по предварительный вопросам учеников (анонимное и прямое). 3. Совместное с психотерапевтом и родителями психологическое консультирование "трудных" случаев, балинтовская группа. 4. Проведение тренингов партнерского общения, тренингов решения личностных проблем. В последнем случае мы объединяли учителей из разных пкоЛ. 5. Обучение методам релаксации, отвлечения, устранения искажений в оценке реальности.

Психопрофилактьческая работа с родителями

Эта работа проводилась нами как на территории школы, так и в рамках медико-психолого-педагогической службы.

Учитывал, что у значительной части детей группы рчека отмечались нарушения в сфере семейных отношений, акцент делался на применении краткосрочных форм сенейной психотерапии.

• Основные задачи: расширить психологические знания родителей о детях и методах воспитания; помочь в решении выявляемых проблем, особенно связанных с теми, что мешает адекватной социализации подростков.

Семейная психотерапия в условиях школы проводилась в основном в двух формах: в виде работы с отдельно взятыми семьями и совместного участия детей и родителей в групповом варианте когнитивно-поведенческой психотерапии. Перед этими занятиями вначале ставились задачи тренировки коммуникативных навыков, уверенного поведения, адекватной вербализации своих переживаний, затем решение актуальных для детей внутри-и меж.' 1чноотных конфликтов посредством использования клинических роле>ых игр. Целесообразность этой формы заключалось и в той, что еюлыпинс-тво родителей не умели играть с детьми в ролевые игры и, более того, считали такую игру ненужной, лишней, ставя во главу угла развитие познавательной сферы у детей в ущерб личностному развитию.

Другим краткосрочным направлением псиуоггрофьлактичес:сой помощи родителям служил семинар - "ренинг по особенностям, методам и тактике воспитания в семье, умению разрешать конфликты и кризисы. Длительность - 10-12 чнеов. С помощью опросников и тестов (личностный дифференциал, цветовой тест отношений, "Анализ семейных взаимоотношений", тесты на выявление иррациональных убеждений и системы ценностей, рисуночные тесты) мы исследовали самооценку, особенности воспитания, когнитивный стиль родителей. Рассматривались цели и задачи воспитания, трудности и ошибки в общении с детьми, проигрывались некоторые конфликты,

г.эл поиск альтернатив для общения с детьми.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Кличпко-катаннос-тичоские даяние

Несвоевременной обнаружение начальных признаков пограничных нервно-психических расстройств к девиаций воспитания, препятствующих распитию ребенка, приводили к быстрой хронификаци.1 нарушений. Сомнительный прогноз или необходимость более длительных интенсивных ннтегративных вмешательств возникала ь том случае, когда у пациента, направленного к психотерапевту (подростки клинической группы редко обращались самостоятельно) имело место выраженное сочетание биологических (например, реэиду-ально-орг.'ническое поражении ИНС), психологических (высокая степень неуверенности в себе, снижение показателей копинг-пове-денип, искаженный образ "Я") и социальных (девиации семейного оспитэнич, нарушении границ между подсистемами) факторов. Кроме того, наблюдалась низкая мотивация ребенка и семьи к изменениям

Катам1ь)стические исследования, проведенные нами у 18 детей н подростков 1-й группы (27,61) и 90 детей (48,9») 2-й группы (6 меспцов-5 лат) показали следующие результаты.

У 58 детей (23,ь4) клинической группы отмечены позитивные сдвиги ю всех областях, у 10 детей (4,1») 1-й группы установлены симптомы (расстрой'тва поведения) или возникли рецидивы.

Мы ранжировали и объяснили эти трудности и неудачи следующими обстоятельствами: ограничение свободы выбора пациента в принятии решений (мотичы психотерапевта нача-ь психотерапию с подростком превышали мотивы пациента); нечеткое формулирование запроса со стороны пациента; не произовло разделение ответственности между психотерапевтом и пациентом за поставленные задачи; пациент неправильно интерпретировал информацию о целях н характере психотерапии; психотерапевт не учел готовность семьи и подростка к изменениям; возвращение семьи к прежним стереотипам в области воспитания; не учтена "вторичная выгода" симптома во вр^пя психотерапии; психотерапия не соответствовала ресурсам пациента (темпу, клинической картине); низкая мотивация на изменения (эго-слнтонпас направленность расстройства), не раскрыто табу на определенные темы при проведении психотерапии.

Следующим этапом так'й работы служил качественны:'.' анализ произоаедли:: иэ.чяниний в поведении ребенка в социальных ситуациях, груше ровесников, семье, школе. У большинства пациентов произошла коррекция в области самопознания и самооценки, наступила семейнпч реадаптация.

Н"рси(.тенцчя симптоматики после окончания курса психотерапии у обследованных детей была сопряжена также с сохранение.! защиты "Я" по данным тестирования, что в свою очередь сопровождалось сохранением жестких иррациональных установок и искажением образа "Я".

У детей "группы риска" процент неудач был гораздо ниже, лишь у 3 ил них (1,61) оставались проблемы или выявлялась симптоматика. Успешность достижения поставленных целей и эффективность личностно-ориентированноь психопрофилактики "группы ргс-ка" определялись следующими условиями: поведекческио и невротические пробгены существуют недавно; прежняя социальная адаптации были удовлетворительной; подростки на этапе предподготовки хорошо раскрывались; собственная мотивация на работу была высоко ¡; во премя перпого инторгью сформиронана реалистичная и достижимая цель; псм.-ологические защити и иррациональные убеждения

>ыли ненпе выражены, деформация обраэа "Я" минимальна; д~<жо при отказе родителей от сотрудничества, подростки получили ресурс эт превентивной психотерапии, у них усил 1лось копинг-поводенне, расширилась временная перспоктива.

Разработанные принципы и приемы превентивной психотертпии направлены на систему особо значимых отношений личности ребенка, что позволяет их включить в число личностнс - ориентированных (реконструктивных) методов ь-нхопрофилактнки и психотерапии детей и подростков.

вывода

1. Результаты проведенных нами комплексных клинико-психо-логических исследований соотносятся с данными изучении пограничных нервно-психических заболеваний у взрослы?: пациентов. Указанные расстройства у детей и подростков также представлены в виде неоднородной группы непсихотических психических нарушений биопсихосоциальной этиологии. Клиническая картина характеризуется сочетанием органических, невротических, поведенческих, соматических, психосоматических проявлений, что затрудняв-" их диагностику.

2 Наряду с детьми с выраженными расстройствами выявляется "группа риска". Количественное нарастание отклонений п поведенческой, эмоциональной, когнитивной и мотивацконной сферах, установленное у детей и подростков "группы риска", создавало предпосылки для ее перехода в клиническую группу. Большинство пациентов и семей обращались к психотерапевту, когда отрессо-генные события основательно накапливались в подсистемах, и происходил качественный скачок - внесто проблем появлялись симптомы или девиации поведения.

3. Критерием необходимости проведения психопрофилактических и психотерапевтических мероприятий при пограничных нервно-психических расстройствах детского и подросткового ьозраста служило выявление отклонений, угрожающих нормальному возрастному развитию ребенка. Риск развития психического расстройства сохранялся и в том случае, когда энергия пациента тратио.ась на преодоление внутренних и внешних конфликтов, а не на выполнение задач развития.

4. Создана система личностко-ориентиройанноЙ психопрофилактики пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков. Объем и выбор последовательности психотерапевтических вмешательств зависел от степени выраженности симитонатики, наличия внутриличностных и/или межличностных конфликтов, физического состояния пациентов, продолжительности нарушений, количественных и качественных отклонений в эмоциональной, поведенческой, нотивационной сферах ребенка, искажения обраэа "Я", дисфункциональных семейных отношен! й, мотивации пациента на работу, субъективного отношения к имеющимся расстройствам (эгс-синтонное, эго-дистонное расстройство), возможности и желания иикросоцияльного окружения п.щиенга к изменениям. В случае сочетания нескольких расстройств у одного пациента следует ранжировать актуальность проблем д 1Я пациента и его семьи.

5. Основу личностно-ориентированной психопрофилактики у детей и подростков составляет когн тивно-поведенчес.сая психотерапия. Многие ее приемы представляет активн_1е копкнг-стратегии, позволяющие пациентам приобрести чоаый опыт совладаняя с трудностями периода взросления. Пацие 1г активно вовлекаэтея в психотерапию на всех ее этапах.

6. Нореденческач оценка становится все Солее системно-ори--ьктированной. Г.ои проведении клинического интервью у ребенка необходимо учитывать природу и функциональные связи, существую-НИ" Н' жду ситуацией, поведением, физиологическими функциями, эмоцигми и последствиями поведения. Тщательно проведенное кли-нико-пгихот 1рапбЕтическов исследование и функциональный анализ поведения позволяют создать иерархию "психотерапевтических мишеней" .

7. Индивидуальные и групповые модели личноегно-ориснтиро-ванной психопрофилактики и алгоритмы провидения психотерапии пр' отдельных клинически:: формах основаны на следующих принципах: направленность на конкретное содержание, учет актуальности проблемы для пациента, нео( > од.жость тщательной обработки информации, разграничено целей работы с ребенком и родителями, оценка личностные ^осурсов, которые могли бы стать резервом для ,силенил стратегий совладения с трудностями (копинг-механиэ-мон), директивный стиль проведения занятий и активность психо-тератвта .

8. Модель краткосрочной групповой психотерапии у подростков может использоваться в качестве самостоятельного метода психопрофилактики в "группе риска" и как этап семенной психотерапии в клннн'.оской группе.

9. Формнроианно своеобразной "экосистемы"(родитель-психотерапевт-ребенок ) при лгз^еденнн краткосрочной групповой психотерапии уенлироет эффект группового всэдействия, у родителей устраняется установка на уникальность проблемы у их подростка, они становятся "союзниками психотерапевта", границы семейных подсистем становятся более гибкими.

10. Подклю<ение краткосрочной семейной психотерапии, нацеленной на устранение нарушений границ между семейныни подсистемами, рагреоение семенных конфликтов приводит к снижению частоты рециднвог пограничных нервно-психических расстройств. Задачей семенной психопрофилактики у детеп и подростков служит на решение всех семейных проблем, а только относящихся к проблемному подростку. При формулировании психотерапевтического запроса психотерапевт ограничиваете« уровнем осознавания родителями себя как неэффективных в родительской роли.

11. При проведении психопрофилактики в ш^оле методами пере шной психопрофилактики пограничных нервно-психических расстройств у детей являются тренинг уверенного поведения, социаль-но-пгкхоло!ический трснин", краткосрочная групповая психотерапия. Создание "экосистемы" (учитель-учвник-родитель-психс-ера-повт) способствует болео активному выявлению рес/рсов ребенка, повышению результативности превентивной психотерапии.

12. Эффективность разработанной системы личностно-ориенти-рованной психопрофилактики определяете? в параметрах достижения поставленных личных целгй и качественных изменений в поведении ребенка в социальных ситуациях, группе ровесников, семье, школе, повышение уверенности в себе, усилении копинг-поведения чэамен психологической защиты, устранении искажений образа "Ч".

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Изучение мотивации подростков, имеющих пагубные привычки // Вопросы психологии.- 1989.- N2. - С. 35-38. (Толстых Н. И. )

2. Динанкка образа "Ч" и структуры проявлений агрессивности в процессе гругповой психотерапии подростков с пограничными