Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Легочная и внутрисердечная гемодинамика, маркеры фиброгенеза у больных с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой

На правах рукописи

Болдина Марина Викторовна

Легочная и внутрисердечная гемодинамика, маркеры фиброгенеза у больных с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 ПАР 2015

005560676

Нижний Новгород 2015

005560676

Работа выполнена в Федеральном государственном казенном учреждении «Инсппут ФСБ России» (г. Нижний Новгород). Научный руководитель:

Постникова Лариса Борисовна, доктор медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней ФПСУ «Институт ФСБ России» (г. Нижний Новгород).

Официальные оппоненты:

Романов Владимир Викторович, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела дифференциальной диагностики туберкулеза легких и экстракорпоральных методов лечения ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН (г. Москва). Хамитов Рустэм Фидагиевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней № 2 ГБОУ ВПО «Казанский Государственный медицинский университет» (г. Казань).

Ведущее учреждение: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России (г. Москва).

Защита диссертации состоится « Л апреля 2015 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Ю.А. Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

ХОБЛ и БА - заболевания, представляющие важнейшую медико-социальную проблему. Распространенность ХОБЛ в мире среди взрослого населения составляет 5-20% [Buist AS, 2007, Chuchalin AG, 2014], а БА - 2,2 до 18,4 % [Global Burden of Asthma, 2004]. Летальность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смерти в общей популяции [ВОЗ, 2013].

ЛГ и ХЛС часто осложняют течение и прогноз БОЗ [Barbera JA, 2013]. Однако истинная распространенность ЛГ у больных ХОБЛ и БА до настоящего времени неизвестна [Струтынский АВ, 2009, Taraseviciene-Stewart L, 2006].

С 2014 года выделяют фенотип, сочетающий в себе признаки БА и ХОБЛ (перекрестный синдром БА+ХОБЛ) [ACOS, 2014], при котором частота развития и механизмы формирования ЛГ и ХЛС изучены мало.

Ключевая роль в генезе БОЗ принадлежит развитию хронического топического и системного воспаления, в процесс которого вовлекаются все морфологические структуры бронхов, паренхимы легких и легочные сосуды. Участниками воспаления при ХОБЛ и БА являются многие факторы - нейтрофилы, Т-лимфоциты, альвеолярные макрофаги, тучные клетки, свободные радикалы кислорода, цитокины, хемокины, протеазы и др. [Barnes PJ, 2013]. Предполагается, что развитие осложнений ХОБЛ и БА (в т.ч. ЛГ и ХЛС) связано с активностью перечисленных маркеров, стимуляцией компонентов, ответственных за процессы ремоделирования и фиброгенеза. Патоморфологические изменения сосудов легких представлены гипертрофией средней оболочки артерий, пролиферацией интимы, фибротическими изменениями, утолщением адвентиции сосудов, что сопровождается повышением сопротивления в ЛА и вазоконстрикцией [Gallé N, 2007]. На современном этапе установлена роль ФНО-а, ИЛ-8, ИЛ-12, эндотелина-1 в запуске и регуляции фиброзных процессов [Moermans С, 2011]. В эксперименте и клинических исследованиях продемонстрировано участие ИЛ-17, ИЛ-18 в фиброгенезе у пациентов с респираторной патологией. Это дало основание впервые изучить влия-

ние ИЛ-17 и ИЛ-18 на развитие вторичной ЛГ, ремоделирования сердца у пациентов с ХОБЛ и БА.

Роль ИЛ-17 и ИЛ-18 в патогенезе ХОБЛ, Б А, БА+ХОБЛ требует дальнейшего изучения. Отсутствуют данные об уровне ИЛ-17, ИЛ-18, ФНО-а у больных с различной степенью тяжести ХОБЛ и БА. Недостаточно изучены взаимосвязи данных цитокинов, параметров ФВД и легочной гемодинамики, морфо-функциональных показателей сердца у данных групп больных. Не определена роль ИЛ-17, ИЛ-18 и ФНО-а в развитии ЛГ и ХЛС у больных с БОЗ. Количественная оценка провоспалительных маркеров при ХОБЛ и БА, вероятно, может иметь диагностическое и прогностическое значение в отношении развития ЛГ и ХЛС.

Дальнейшее изучение распространенности, патогенетических механизмов и оптимизация диагностики Л Г и ХЛС у больных с ХОБЛ и Б А являются актуальными и могут способствовать совершенствованию ранней диагностики и индивидуализации терапии у данной категории пациентов.

Цель исследования: Изучить особенности нарушений параметров легочной и внутрисердечной гемодинамики у больных ХОБЛ, БА и уточнить роль некоторых провоспалительных цитокинов с профибротическим действием в формировании ЛГ и ХЛС. Задачи исследования

1. Проанализировать параметры легочной и внутрисердечной гемодинамики у больных ХОБЛ и БА по результатам ДЭхоКГ.

2. Оценить зависимость показателей легочной и внутрисердечной гемодинамики с функциональными параметрами легких у больных ХОБЛ и БА.

3. Определить содержание ФНО-а, ИЛ-17, ИЛ-18 в крови у больных ХОБЛ и БА.

4. Изучить корреляционные связи уровня провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-17, ИЛ-18) крови с показателями вентиляционной функции легких у больных ХОБЛ и БА.

5. Изучить корреляционные связи содержания системных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-17, ИЛ-18) крови с параметрами легочной гемодинамики и морфометриче-скими показателями сердца у больных ХОБЛ и БА. Научная новизна

1. Впервые проведено сравнительное комплексное изучение показателей легочной и внутрисердечной гемодинамики у пациентов со стабильным течением ХОБЛ, БА, БА+ХОБЛ различной степени тяжести.

2. Впервые исследовано содержание новых провоспалительных цитокинов с профибротическим действием (ИЛ-17, ИЛ-18) у пациентов с ХОБЛ, Б А, БА+ХОБЛ на различных этапах заболеваний и продемонстрирована их роль в генезе хронического воспаления при данных заболеваниях.

3. Впервые установлены связи повышения уровня ИЛ-17 и ФНО-а в крови со степенью тяжести бронхиальной обструкции у пациентов с ХОБЛ.

4. Впервые определено участие ИЛ-17, ИЛ-18, ФНО-а в развитии вторичной ЛГ и ХЛС у пациентов с ХОБЛ и БА+ХОБЛ.

5. Впервые установлено, что при перекрестном синдроме БА+ХОБЛ частота и степень выраженности ЛГ, морфометрических изменений правых отделов сердца сопоставимы с ХОБЛ. При этом, ДЭхоКГ-признаки ЛГ и ХЛС у пациентов с БА+ХОБЛ сочетались с активацией системного воспаления, а, именно, с избыточным накоплением ИЛ-17, ИЛ-18, ФНО-а в крови и, в меньшей степени, зависели от выраженности бронхообструктивных нарушений, в отличие от ХОБЛ.

Практическая значимость работы

Продемонстрирована высокая распространенность ЛГ и ХЛС у больных с ХОБЛ и перекрестным синдромом БА+ХОБЛ. Установлено негативное влияние неуклонно прогрессирующей бронхиальной обструкции на развитие вторичной ЛГ и ХЛС у пациентов с ХОБЛ и перекрестным синдромом БА+ХОБЛ. Определены новые молекулярные маркеры (ИЛ-17, ИЛ-18) для прогнозирования тяжести бронхиальной обструкции, степени выраженности ЛГ и ремоделирова-ния правых отделов сердца.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ЛГ и ХЛС часто осложняют течение ХОБЛ (67,6%) и перекрестного синдрома БА+ХОБЛ (66,3%), в отличие от изолированной БА (в 15,6%). Более чем у 90% пациентов с крайне тяжелой степенью тяжести стабильной ХОБЛ и перекрестного синдрома БА+ХОБЛ отмечается ЛГ. При БА+ХОБЛ степень выраженности ЛГ и морфометрических изменений правых отделов сердца сопоставимы с ХОБЛ.

2. При ХОБЛ тяжесть ЛГ зависит от выраженности бронхиальной обструкции. При БА+ХОБЛ слабая степень связи между параметрами легочной и внутри-сердечной гемодинамики и функциональными показателями, отражающими нарушение проходимости бронхов, позволяет предположить наличие иных патогенетических механизмов ЛГ.

3. Системное воспаление играет значимую роль в патогенезе ХОБЛ, БА, БА+ХОБЛ, что подтверждается повышенным содержанием провоспалительных цитокинов ИЛ-17, ИЛ-18 и ФНО-а в крови у пациентов с БОЗ.

4. Уровень провоспалительных цитокинов ИЛ-17, ФНО-а служит прогностическим маркером прогрессирования бронхиальной обструкции у пациентов с ХОБЛ.

5. В патогенезе ЛГ и ХЛС у пациентов с ХОБЛ и перекрестным синдромом БА+ХОБЛ участвуют медиаторы системного воспаления ИЛ-17, ИЛ-18, ФНО-а, регулирующие процессы фиброгенеза в легких.

Апробация работы: Материалы и основные положения диссертации доложены на XX и XXII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2010, 2012), Объединенном Иммунологическом форуме (Н. Новгород, 2013), Неделе Здорового Сердца, заседании Российского научного медицинского общества терапевтов (Н. Новгород, 2014).

Реализация результатов исследования: Результаты исследования внедрены в работу «Городского пульмонологического консультативного центра» ГБУЗ НО «ГБ №28», ГБУЗ НО «ГКБ №38», ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России «КБ Х°3» г. Н. Новгорода.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Список литературы содержит 193 источника (56 отечественных, 137 иностранных). Работа иллюстрирована 27 таблицами, 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в «Городском пульмонологическом консультативном центре» ГБУЗ НО «ГБ №28» г. Н. Новгорода с 2010 по 2012 гг. В исследование включено 198 пациентов со стабильным течением ХОБЛ, БА, БА+ХОБЛ. Группа сравнения - 20 здоровых некурящих лиц со сходными поло-возрастными показателями. Диагноз ХОБЛ устанавливали согласно рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ [GOLD, 2011] (после оценки бронходи-латационного ОФВ,, ОФВ,/ФЖЕЛ). Пациенты с БА, БА+ХОБЛ имели установленный диагноз БА более 2-х лет. Степень тяжести и уровень контроля БА определяли по частоте дневных и ночных симптомов, потребности в КДБ, переносимости физических нагрузок, ОФВь объему поддерживающей терапии [GINA, 2011]. Дизайн исследования - рис.1.

Обследование проводилось в первые 3 дня после обращения в ГПКЦ. Всем больным проводилось общеклиническое обследование (жалобы, анамнез, оценка объективного статуса). Респираторные симптомы (кашель, мокрота, одышка) оценивали в баллах. Одышку - по шкале тяжести одышки Medical Research Council (MRC) [GOLD, 2013].

Рис. 1.1. Дизайн исследования.

Исследование ФВД (исходно и после бронхолитика) проводилось с помощью прибора Spirolab III (Италия) [ESC/ERS, 2009].

У 20,3% больных ХОБЛ и 19,6% пациентов БА+ХОБЛ проводили компьютерную томографию легких. Остальным пациентам - рентгенографию органов грудной клетки (рентген-аппарат Simens Polymat 50, Германия).

Состояние легочной и внутрисердечной гемодинамики оценивали по данным ДЭхоКГ (ультразвуковой сканер Esaote Му Lab 15 (Италия, Нидерланды) в стандартных ЭХОКГ-доступах и позициях с оценкой размеров ПО и ЛО сердца, толщины МЖП, диаметра кольца АК и АОвосх., ФВ. Кровоток в ПЖ, устье клапана ЛА определяли по отношению времени ускорения потока в выносящем тракте ПЖ (AT) ко времени изгнания крови из ПЖ (ET). СрДЛА рассчитывали по формуле A. Kitabatake et al.: СрДЛА = -2,8 х (AT/ET) + 2,4.

Степень ЛГ оценивали по классификации [Рыбакова М.К., 2008]: СрДЛА 20-40 мм рт.ст. - умеренная ЛГ, 40-60 мм рт.ст. - значительная ЛГ, более 60 мм рт.ст. — высокой ЛГ.

В иммунологической лаборатории ГБУЗ НО «ДГБ №27» (д.б.н. Кубыше-ва Н.И.) у 84 пациентов (42 больных ХОБЛ, 30 БА+ХОБЛ, 12 пациентов с БА) и 10 здоровых некурящих лиц в крови определяли содержание ФНО-а, ИЛ-17, ИЛ-18. Результаты исследования регистрировали на спектрофотометре (имму-ноферментный анализ) Bio-Rad PW40 (США) с построением калибровочных кривых. Использовали наборы реагентов «альфа-ФНО-ИФА-БЕСТ» (дик-0-250 пг/мл, чувствительность 1 пг/мл), «ИЛ-17-ИФА-БЕСТ» (дик-0-500 пг/мл, чувствительность 1 пг/мл), «ИЛ-18-ИФА-БЕСТ» (дик-0-1000 пг/мл, чувствительность 2 пг/мл).

Критерии исключения: возраст моложе 40 лет, БА и ХОБЛ в стадии обострения, сопутствующие заболевания (нестабильное течение ИБС, высокая АГ, декомпенсация сердечной недостаточности и сахарного диабета, обострение язвенной болезни желудка, 12-ти перстной кишки и ГЭРБ, системные заболевания соединительной ткани, злокачественные опухоли).

Для статистического анализа результатов применяли программы Statistica 7.0, Minitab 14, SPSS 16. Критерием достоверности различий параметров являлась величина р<0,05. Взаимосвязь признаков оценивали методом ранговой корреляции Спирмена (¡^/линейной корреляции Пирсона (г).

Пациенты с БА+ХОБЛ в 84,8% случаев имели БА тяжелой степени тяжести, в 15,2% — средней тяжести. Из них в 75% БА носила неконтролируемый характер, в 25% - частично-контролируемый. 68,8% пациентов с изолированной БА имели неконтролируемое течение болезни, 25% - частично-контролируемое, 6,2% — контролируемое.

На момент обращения пациенты получали ингаляционную терапию: 43,2% больных ХОБЛ - КДБ 2 вдоха 2-4 раза в сутки; 14,9% - ДДБ (р2-агонист или М-холинолитик), 27% - комбинированные иГКС, 14,9% - трехкомпонентную терапию (Рг-агонист+иГКС+М-холинолитик). 34,4% пациентов с БА получали средние/высокие дозы иГКС (монотерапия), 65,6% - комбинированные иГКС. Все пациенты с БА+ХОБЛ вне зависимости от степени тяжести ХОБЛ получали иГКС: монотерапия - 29,3%, комбинированные иГКС - 70,7%. 13% больных

с БА+ООЬОШ и БА+СОЬЭ1У использовали спириву. Все пациенты применяли КДБ по потребности.

Более 80% больных ХОБЛ и БА+ХОБЛ имели рентген-признаки пнев-москлероза, 74,3% и 91,3%, соответственно, - признаки эмфиземы легких.

Более 65% всех обследованных больных имели АГ. У пациентов с БА преобладали метаболические нарушения: ожирение (65,6 %) и СД (45%). У пациентов ХОБЛ чаще, чем в других группах выявляли ИБС (24,3%).

Результаты исследования и их обсуждение

Распространенность ЛГ у пациентов с ХОБЛ составила 67,6%. Из них у 78% уровень СрДЛА соответствовал умеренной ЛГ (20-30 мм рт.ст. - 40%, 30 -40 мм рт.ст. - 38%). ЛГ 40-60 мм рт.ст. выявили у 22% больных ХОБЛ. Схожие данные получены при БА+ХОБЛ - частота ЛГ составила 66,3%. При этом СрДЛА 20-40 мм рт.ст. отмечали у 85,2% больных, в 14,8% случаев - более 40 мм рт.ст. СрДЛА выше 60 мм рт.ст. в 1-й и 2-й группах не встречалась. Распространенность ЛГ при Б А была значимо ниже относительно 1-й и 2-й групп (15,6%; р=0,0001), а уровень СрДЛА был не более 30 мм рт.ст.

В ходе исследования выявлены признаки ремоделирования ПО сердца: увеличение размеров ПП в 1-й группе - 22%, во 2-й - 20%, в 3-й - 12,5%; гипертрофия ПЖ: 1-я- 27%, 2-я - 25%, 3-я - 9,4%; увеличение апикального и пара-стернального размеров ПЖ: 1-я - 50%, 2-я - 43,7%, 3-я - 12,5%; увеличение диаметра ЛА (47,8%, 44,8%, 11,4%). Частота выявленных изменений при БА+ХОБЛ не отличалась от таковых при ХОБЛ, в отличие от БА, при которой морфометрические изменения регистрировались достоверно реже (р<0,01).

Сравнительный анализ выявил статистически значимое увеличение уровня СрДЛА у больных ХОБЛ (27,89±13,01 мм рт.ст.; в 2,5 раза) по сравнению с пациентами БА и здоровыми лицами (р=0,0001). Аналогичные изменения СрДЛА регистрировались и в группе БА+ХОБЛ (табл. 2.1).

Таблица 2.1.

Показатели легочной гемодинамики и морфометрические параметры правых отделов

сердца у пациентов ХОБЛ, БА+ХОБЛ, БА и здоровых некурящих лиц (М±5)

Признаки ХОБЛ' (п = 74) БА+ХОБЛ"1 (п = 92) БА"1 (п = 32) Здоровые4 (п=10) Достоверность различий

СрДЛА (мм рт. ст) 27,89 ± 13,01 26,68 ±1133 13,31 ±5,7 10,56 ±1,13 р,о= 0,0001 ры= 0,0001 Рм= 0,0001 Р2-4 = 0,0001

ЛА диаметр (мм) 27,38 ± 3,87 26,74 ±3,63 24,06 ±3,41 22,0 ±1,41 р,о= 0,0001 р 2.3 =0,002 р,^= 0,0001 Р2_( = 0,0001

ПП высота (мм) 43,16 ± 5,67 42,89 ± 4,82 42,6 ± 3,99 40,6 ±2,43 ры = 0,042 Р2_, = 0,051

ПП поперечный размер (мм) 33,99 ± 4,4 32,89 ± 3,92 31,65 ±3,73 30,7 ±2,34 Ры = 0,038 Р2-. = 0,052

ПЖ парастер-нальный размер (мм) 30,47± 3,77 29,23 ±3,61 26,94 ±3,14 26,22 ± 1,86 р,.2 = 0,034 р,.3 = 0,000 Р2-э = 0,007 р,_,= 0,000 Р2-4 = 0,007

ПЖ апикальный размер (мм) 37,61 ± 5,03 35,45 ± 4,37 34,69 ± 2,78 32,89 ± 2,42 Ри = 0,02 ры = 0,003 рм = 0,002

ПЖ толщина стенки (мм) 4,16 ±1,5 4,68 ± 1,76 3,63 ± 1,13 3,11 ±0,33 р,.2 = 0,052 Рм = 0,04 Р2^ = 0,001 р,^ = 0,018 Рг-4 = 0,003

У больных с ХОБЛ, БА+ХОБЛ установили статистически значимое увеличение диаметра ЛА, размеров ПП и толщины стенки ПЖ относительно группы БА и здоровых лиц (р<0,05) (табл. 2.1). Наиболее выраженное увеличение размеров ПЖ регистрировали у больных ХОБЛ, что были значимо выше по сравнению с БА и контролем. Несмотря на тот факт, что при БА+ХОБЛ параметры ПЖ были достоверно ниже, чем при ХОБЛ, они статистически значимо превышали таковые у больных БА и здоровых лиц.

Результаты сравнительного анализа показателей легочной гемодинамики и морфометрических параметров ПО сердца у больных с ХОБЛ, БА+ХОБЛ и БА с учетом степени тяжести болезни представлены в табл. 2.2.

Таблица 2.2.

Показатели легочной гемодинамики и морфометричеекие параметры правых отделов сердца у пациентов с ХОБЛ и БА в зависимости от степени тяжести заболевания (М±8)

Признаки GOLD I (п=14) GOLD II (п = 22) GOLD III (n = 19) GOLD IV (n = 19) БА+GOLD I (п=18) БА+GOLD II (п = 39) БА+GOLD III (п = 24) БА+GOLD IV (п=11) БАсредней тяжести (п = 20) тяжелая БА (п= 12)

СрДЛА 20,3 ±9,31 28 ±14,84 26 ± 13,86 35,26 ±8,33 23 ± 11,38 26,92 ± 10,9 25,92 ± 7,49 30,18 ±5,69 11,6 ±2,44 16,17± 8,19

(мм рт.ст.) # л Ф £ 1

ЛА диаметр 25,79 ±2,0 26,86 ±3,67 27,74 ±4,77 28,79 ±3,85 25,28 ±3,25 26,77 ±3,59 26,13 ±2,83 30,36 ± 3,9 22,95 ± 3,2 25,92 ± 3,0

(мм) # f Х°

ПП высота 42,93 ±2,9 44,41 ±6,3 41,95 ±4,7 43,11 ±7,25 41,76±3,2 42,58 ±7,1 42,85 ±4,9 43,68 ±6,56 41,76 ±3,2 43,68 ± 6,56

ПП попе- 32,36 ±3,37 34,96 ±5,04 33,11 ±4,04 34,95 ±4,44 31,58 ±2,97 33,76*6,24 34,11 ±5,64 35,85 ±5,94 31,58 ±2,97 35,85 ± 5,94

речн.

ПЖ параст. 29,14 ±2,21 29,95 ±3,54 29,95 ±4,31 32,58 ±3,76 28,11 ±2,85 28,87 ±3,72 29,04 ±2,84 32,73 ±4,2 26 ±3,03 28,5 ±2,78

размер #л Ф £хо 1

ПЖ апикаль 35,36 ±2,68 37,18 ±3,75 36,68 ±6,7 40,68 ±4,57 33,22 ±2,76 35,64 ±3,87 35 ±4,32 39,09 ±6,04 33,9 ± 1,89 36 ±3,54

размер #л Ф £ £*о 1

ПЖ толщин. 3,36 ±0,63 4,18 ±1,47 3,95 ± 1,18 4,95 ± 1,93 4,44 ± 1,62 4,51 ±1,47 4,5 ± 1,72 6,09 ±2,51 3,2 ±0,62 4,33 ± 1,44

стенки # 1

Примечание: # - различия достоверны по сравнению с GOLD I,А - различия достоверны по сравнению с GOLD И, Ф - - различия достоверны по сравнению с GOLD III (р<0,05).

£ - различия достоверны по сравнению с БА+GOLD I, х - различия достоверны по сравнению с БА+GOLDII, о - различия достоверны по сравнению с БА+GOLD III (р<0,05).

I - различия достоверны по сравнению с БА средней степени тяжести.

Статистически значимое повышение уровня СрДЛА у пациентов ХОБЛ относительно здоровых лиц регистрировалось уже при ООЬГШ (28±14,84 мм рт.ст.) (р<0,05). Несмотря на то, что СрДЛА у пациентов ООШ1 составило 20,3±9,31, у 1/3 больных выявлено повышение давления в ЛА, соответствующее умеренной ЛГ [23; 34 мм рт.ст.]. В 16 и 1в подгруппах больных ХОБЛ показатели СрДЛА и частота ЛГ (68,2% и 63,2%, соответственно) были сопоставимы и статистически значимо не отличались от пациентов 1а подгруппы. Пациенты с ООЬЭ1У характеризовались высокой частотой повышения давления в ЛА (94,7% случаев), что было значимо выше по сравнению с подгруппами 1а (Рф=0,0004), 16 (рф=0,04) и 1в (рф=0,02). СрДЛА в данной группе больных достигало максимальных величин (35,26±8,3 мм рт.ст.) и значимо превышало показатели СрДЛА во всех других подгруппах ХОБЛ (р|а-1Г = 0,0001; Р1б-1г =0,057; р„-1г= 0,004).

Частота встречаемости ЛГ у пациентов с БА+ХОБЛ нарастала по мере прогрессировал™ бронхиальной обструкции (2а - 38,9%, 26 - 69,2%, 2в - 71%, 2г - 90,9%). Наибольший уровень СрДЛА у пациентов 2 группы отмечался при БА+С0Ь01У, что было значимо выше относительно больных 2а подгруппы (р=0,033) и группы контроля (р=0,0001). При сравнении подгрупп ХОБЛ и БА+ХОБЛ между собой статистически значимых различий по степени тяжести и распространенности ЛГ не зарегистрировано.

Выявлено статистически значимое увеличение размеров ПЖ у больных с ООЬВ1У относительно всех остальных подгрупп ХОБЛ и группы контроля. Однако толщина стенки ПЖ и диаметр ЛА у больных с ООЬЭ1У достоверно отличались только относительно группы здоровых лиц (р=0,0001) и ООЬОГ (р<0,005). Статистически значимых различий размеров ПП между подгруппами ХОБЛ не установлено, однако они значимо превышали группу контроля (р<0,05) (табл.2.2).

В настоящем исследовании были проанализированы особенности изменений показателей ПО сердца у пациентов с БА+ХОБЛ, которые продемонстри-

ровали схожесть морфологической перестройки ПП, ПЖ, диаметра ЛА выявленной у пациентов изолированной ХОБЛ (табл. 2.2).

Таблица 2.3.

Показатели легочной гемодинамики и морфометрические параметры левых от-

делов сердца у пациентов ХОБЛ и БА

Признаки ХОБЛ' (п = 74) БА+ХОБЛ2 (п = 92) БА3 (п = 32) Здоровые4 (п=10) Достоверность различий (р)

МЖП (мм) 12,12 ±2,79 11,58 ±2,43 11,09 ±2,0 8,67 ± 1,22 Р1-1= 0,001 р„= 0,001 р„ = 0,002

ЛЖ кдо (мл) 108,29 ± 29,24 96,81 ±21,62 85,31 ±21,44 84,92 ± 19,01 Рь2 = 0,015 ры = 0,0001 Р2-3 ~ 0,012 рм = 0,0001 р2_ = 0,009

ЛЖ кдр (мм) 46,53 ±5,6 46,25 ±5,3 45,25 ±5,36 45,89 ±4,42 Робщ. = 0,57

ЛЖ ксо (мл) 55,2 ±20,37 45,28 ± 13,04 38,78 ± 12,87 42,65 ± 14,51 р ,.2 = 0,0001 Ри = 0,0001 Р2,.= 0,01 Рм = 0,022

ЛЖ кср (мм) 31,11 ±5,76 30,14 ±4,71 28,78 ±5,51 27,0 ±3,57 р,_= 0,025 Р2-4 = 0,035

ЗСЛЖ (мм) 11,31 ±232 11,23 ±2,06 11,06 ±2,26 8,33 ±0,71 р,_,= 0,0001 ры = 0,0001 Рм = 0,0001

ЛП парастерн. размер (мм) 36,27 ±6,05 36,41 ±5,6 34,28 ±4,27 31,44 ±2,01 рм = 0,002 р2-4= 0,003 Р.,-4 =0,09

ФВ (%) 50,01 ±7,14 53,29 ±5,66 57,03 ±5,55 59,78 ±5,5 р,.2 = 0,013 ри = 0,0001 Р2-3 = 0,002 р,_, = 0,001 Р2_4 = 0,008

АО клапан (мм) 28,29 ±4,47 26,24 ±4,65 26,03 ±2,22 24,33 ±2,4 р,.2 = 0,008 Ри = 0,0001 ры = 0,002

АО восходящ. отдел (мм) 33,73 ±3,52 32,79 ±339 30,59 ±2,92 30,33 ±2,6 р,.2 = 0,045 ри = 0,0001 рм= 0,014 рм = 0,005 р2_4 = 0,031

У пациентов БА статистически значимой разницы уровня СрДЛА в зависимости от степени тяжести заболевания отмечено не было, однако у 41,7% больных с тяжелым течением заболевания выявлено повышение давления в ЛА, соответствующее умеренной ЛГ [23; 28 мм.рт.ст.]. Также у больных с тяжелой

БА выявлено значимое увеличение диаметра ЛА, апикального и парастерналь-ного размеров ПЖ, толщины стенки ПЖ по сравнению со среднетяжелым течением астмы и группой контроля (р<0,05) (табл. 2.2).

Анализ распространенности и уровня ЛГ, параметров ПО сердца демонстрирует схожесть изменений в группе ХОБЛ и БА+ХОБЛ, по сравнению с группой БА, что говорит о ведущей роли ХОБЛ в развитии ЛГ и ХЛС.

При ХОБЛ и БА+ХОБЛ были зарегистрированы изменения со стороны ЛО сердца (табл. 2.3). Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что при БОЗ процессы ремоделирования затрагивают не только ПО, но и ЛО сердца. В большей степени морфологическая перестройка ЛО сердца отмечалась у пациентов с ХОБЛ.

Связи параметров легочной и внутрисердечной гемодинамики с показателями ФВД у больных с ХОБЛ и БА+ХОБЛ представлены в таблицах 2.4, 2.5. У пациентов ХОБЛ выявлены негативные связи уровня СрДЛА и ОФВ) (Я5=-0,39, р=0,03), МОС25.75 (Я5=-0,32, р=0,01), мИТ (Я5=-0,33, р=0,05) и схожие корреляции показателей ФВД с размерами ПЖ (табл. 2.4). У пациентов с БА+ХОБЛ связи показателей ФВД и ДЭхоКГ были слабыми (табл. 2.5).

Таблица 2.4.

Корреляционные связи показателей легочной и внутрисердечной гемодинамики

с функциональными параметрами легких у больных ХОБЛ

Ср ДЛА ПП ПЖ толщ, ст. ПЖ апик ПЖ пар. ЛА диам. мИТ, % ОФВ, % МОС 25-75, % Одышка

СрДЛА 1,0 0,33 0,36 0,58 0,56 0,5 -озз -039 -0,32 0,51

ПП 0,33 1,0 0,26 0,46 035 0,25 0,15 -0,08 0,2 0,24

ПЖ толщ. ст. 0,36 0,26 1,0 0,46 038 0,37 -0,26 -0,25 -0,28 0,33

ПЖ апик 0,58 0,46 0,46 1,0 0,81 0,57 -031 -03 -031 0,44

ПЖ пар. 0,56 0,35 0.38 0,81 1,0 0,7 -0,27 -0,27 -0,28 0,36

ЛА диам. 0,5 0,25 037 0,57 0,7 1,0 -0,24 -0,25 -0,26 0,35

мИТ, % -0,33 0,15 -0,26 -оз -0,27 -0,24 1,0 0,81 0,85 -0,7

ОФВ|% -0J9 -0,1 -0,25 -оз -0,27 -0,25 0,81 1,0 0,89 -0,83

МОС 2575, % -0,32 0,2 -0,28 -03 -0,28 -0,26 0,85 0,89 1,0 -0,8

Одышка 0,51 0,24 033 0,44 036 035 -0?7 -0,83 -0,8 1,0

Примечание: Выделены статистически значимые корреляции (Я,) (р<0,05).

Таблица 2.5.

Корреляционные связи показателей легочной и внутрисердечной гемодинамики с

функциональными параметрами легких у больных БА+ХОБЛ

Ср ПП ПЖ ПЖ ПЖ ЛА мИТ, ОФВ, мое

ДЛА толщ, стенки апик. парас. диам. % % 25-75, %

СрДЛА 1,0 0,36 0,45 0,43 0,48 0,45 -0,2 -0,29 0,008

ПП 0,36 1,0 0,16 0,57 0,48 0,5 -0,1 -0,17 -0,16

ПЖ толщ.ст. 0,45 0,16 1,0 0,1 0,05 0,18 -0,2 -0,2 -0,21

ПЖ апик 0,43 0,57 0,1 1,0 0,74 0,62 -0,08 -0,23 -0,16

ПЖ параст. 0,48 0,48 0,05 0,74 1,0 0,73 -0,1 -0,22 -0,2

ЛА диам 0,45 0,5 0,18 0,62 0,73 1,0 -0,01 -0,2 -0,12

мИТ, % -0,2 -0,1 -0,2 -0,08 -0,1 -0,01 1,0 0,61 0,75

ОФВ,,% -0,29 -0,17 -0,2 -0,23 -0,22 -0,01 0,61 1,0 0,7

МОС25- 0,008 -0,16 -0,21 -0,16 -0,2 -0,12 0,75 0,7 1,0

75,%

Примечание: Выделены статистически значимые корреляции (р<0,05).

У пациентов 1-й и 2-й групп отмечены позитивные ассоциации уровня СрДЛА только с размером ЛП (1^=0,32, р=0,02) и КСО ЛЖ (Я5=0,28, р=0,03).

Группа пациентов с БА отличалась отсутствием достоверных корреляционных связей показателей ДЭхоКГ и ФВД.

В нашей работе проводилось определение содержания ИЛ-17, ИЛ-18, ФНО-а в крови больных ХОБЛ и БА, изучение связи тестируемых цитокинов с показателями ФВД, величиной СрДЛА, размерами ПО и ЛО сердца у больных ХОБЛ и БА различной степени тяжести.

Таблица 2.6.

Содержание ИЛ-17, ИЛ-18, ФНО-а (пг/мл) у пациентов ХОБЛ, БА+ХОБЛ и БА (Ме)

Показатель ХОБЛ1 (п=42) БА+ ХОБЛ2 (п=30) Б А3 (п=12) Здоровые4 (п=10) Достоверность различий (р)

ИЛ-17 9,3 [4,5; 22,9] 8,7 [5,5; 15,0] 8,4 [5,3; 11,1] 1,7 [1,3;2,1] ры=0,0001 р2^=0,0001 Рз-4=0,0001

ИЛ-18 523,2 [184,8; 1277,4] 434,9 [151,8:839,1] 465,6 [310,2; 731,7] 109,3 [68,2; 123,3] рм=0,0001 р2^=0,0001 рм=0,0001

ФНО-а 7,1 [2; 25,5] 5,3 [1,6; 10,2] 2,7 [2,4; 3,7] 1,4 [1,0; 1,9] рм=0,0001 рм=0,0001 рз_4=0,003 Р1.з=0,034 Р2-3=0,011

В ходе исследования установлено достоверное увеличение содержания в крови ИЛ-17, ИЛ-18, ФНО-а у всех пациентов ХОБЛ и БА относительно здоровых лиц (р<0,01) (табл.2.6).

При GOLDI концентрация ИЛ-17 (6,3 [4,5; 9,9] пг/мл) статистически значимо превышала контрольную группу в 3,7 раза. У пациентов GOLDII и GOLDIII содержание ИЛ-17 в крови (8,6 [6,6; 12,3] и 8,6 [7,6; 11,5] пг/мл, соответственно) значимо не различалось, было достоверно выше контроля в 5,1 (р=0,0001) и в 1,37 раза относительно пациентов GOLDI (pia-i6=0,002 и р1а_ iE=0,003). Максимальный уровень ИЛ-17 в крови выявлен у больных с GOLDIV (10,9 [8,6; 22,9] пг/мл), который статистически значимо превышал его содержание у пациентов 1а (в 1,7 раза, p,a_ir=0,001), 16 и 1в подгрупп (в 1,3 раза, р=0,03) (рис. 2.2).

8,4* 8,3*

• ХОБЛ ■БА+ХОБЛ *БАсред.тяж. ■ тяжелая БА

GOLDI GOLD И GOLDIII GOLDIV БА сред. тяж.тяжелая БА

Рисунок 2.2. Содержание ИЛ-17 в крови больных с ХОБЛ, БА+ХОБЛ и БА в зависимости от степени тяжести заболевания.

Примечание: * - различия статистически значимы относительно группы здоровых лиц: # - по сравнению с 001Л)1, 1 - по сравнению с БЛ+СЮЬ01, л - по сравнению с ООЫЗП, ¥ - по сравнению с ООЬОШ, £ - по сравнению с СЮ1Л)1У (р=0,016).

Анализ уровня ИЛ-17 у пациентов с БА+ХОБЛ также продемонстрировал его статистически значимое повышение во всех подгруппах относительно здоровых лиц. Однако, в отличие от изолированной ХОБЛ, в данной группе больных мы не выявили существенной зависимости прогрессирующего роста ИЛ-17 в крови по мере нарастания бронхообструкции (рис. 2.2).

Рисунок 2.3. Содержание ИЛ-18 в крови больных с ХОБЛ, БА+ХОБЛ и БА с учетом степени тяжести заболевания.

Примечание: * - различия статистически значимы относительно группы здоровых лиц, 1 -различия статистически значимы по сравнению с БА+00Ь01, £ - по сравнению с БА+ООЬБП, # - по сравнению с БА+ООЬОШ.

Системная концентрация ИЛ-18 у пациентов изолированной ХОБЛ была высокой уже при ООЬЭ! (484,2 [299,6; 667,2] пг/мл) по сравнению с контролем (р=0,04). Статистически значимых различий уровня ИЛ-18 между подгруппами больных ХОБЛ не выявлено (рис. 2.3). Напротив, при БА+ХОБЛ мы наблюдали превышение уровня ИЛ-18 в крови не только относительно здоровых лиц, но и в зависимости от нарастания бронхиальной обструкции. Так, в подгруппе 2г содержание ИЛ-18 была 1,8 раза выше, чем в 2а подгруппе (р=0,01) (рис. 2.3).

При сравнительном анализе уровня ИЛ-18 в крови между подгруппами 1-й и 2-й групп отмечены его статистически значимые различия только между 1а и 2а (р=0,001) и 16 и 26 (р=0,0001) подгруппами. Все другие подгруппы 1-й и 2-й групп достоверно не отличались друг от друга.

Максимальное накопление ФНО-а установлено при С0Ь01У (10,9 [2,43; 25,5] пг/мл) — в 7,8 раз выше относительно группы контроля (р=0,001) и в 3,4 раза в сравнении с 00Ь01 (р=0,009). Однако при БА+ООЬБГУ содержание данных молекул было в 2,5 раза ниже по сравнению с 00Ь01У (р=0,04) и значимо не отличалось от уровня ФНО-а в крови пациентов с БЛЮОИ)! (рис. 2.4).

*#

i JI a j

GOLD I GOLD И GOLD III GOLD IV БА сред, тяжхяжелая БД

ШХОБЛ

О t ■ ■ Щ* ■ БА+ХОБЛ

« 4 "М» III 2,7* J.9* f: БА сред.тяж.

I тяжелая БА

Рисунок 2.4. Содержание ФНО-а в крови у больных с ХОБЛ, БА+ХОБЛ и БА в зависимости от степени тяжести заболевания.

Примечание: * - различия статистически значимы относительно группы здоровых лиц, # -различия статистически значимы по сравнению с GOLD I, £ - различия статистически значимы по сравнению с GOLD IV.

Не выявлено существенных различий в системном содержании ИЛ-17, ИЛ-18, ФНО-а в зависимости от тяжести БА.

Для уточнения связи между изучаемыми цитокинами и показателями ФВД при ХОБЛ и БА провели корреляционный анализ, результаты которого отражены в таблице 2.8.

Таблица 2.8.

Корреляционные связи содержания ИЛ-17, ИЛ-18 и ФНО-а (пг/мл) с показателями ФВД у больных ХОБЛ (п=42) и БА+ХОБЛ (п=30)

Показатели ХОБЛ ИЛ-17 ХОБЛ ИЛ-18 ХОБЛ ФНО-а БА+ХОБЛ ИЛ-17 БА+ХОБЛ ИЛ-18 БА+ХОБЛ ФНО-а

ЖЕЛ (л) -0.271 0.018 -0.314* -0.418* -0.473* -0.36

ОФВ1 (%) -0.551* 0.131 -0.318* -0.268 -0.38* 0.292

мИТ (%) -0.623* -0.055 -0.339* 0.031 0.144 -0.405*

МОС25 (%) -0.531* 0.118 -0.313* -0.018 -0.107 0.295

МОС50 (%) -0.527* 0.094 -0.328* -0.065 0.005 -0.361*

МОС75 (%) -0.464* 0.058 -0.267 -0.296 -0.204 0.221

1С (%) -0.306* 0.129 -0.191 -0.211 -0.126 0.212

Примечание: * - статистически значимые корреляции (г) (р<0,05).

Установлены достоверные отрицательные связи уровня ИЛ-17 и ФНО-а с большинством параметров ФВД (ОФВ,, ОФВ,/ФЖЕЛ, МОС25, МОС50, МОС75) при ХОБЛ. В результате чего следует резюмировать, что увеличение содержа-

ния ИЛ-17 и ФНО-а в крови можно использовать в качестве дополнительных количественных критериев, отражающих выраженность бронхообструкции и тяжесть ХОБЛ. В отличие от ИЛ-17, не установлена зависимость уровня ИЛ-18 и нарушений проходимости бронхов у больных ХОБЛ.

Для уточнения роли ИЛ-17, ИЛ-18, ФНО-а в развитии нарушений легочной и внутрисердечной гемодинамики при различных БОЗ провели корреляционный анализ между содержанием цитокинов в крови и параметрами ДЭхоКГ (табл. 2.9).

Таблица 2.9.

Корреляционные связи содержания ИЛ-17, ИЛ-18 и ФНО-а (пг/мл) с параметрами ДЭхоКГ у больных ХОБЛ (п=42) и БА+ХОБЛ (п=30)

Показатели ХОБЛ ИЛ-17 ХОБЛ ИЛ-18 ХОБЛ ФНО-а БА+ХОБЛ ИЛ-17 БА+ХОБЛ ИЛ-18 БА+ХОБЛ ФНО-а

СрДЛА, мм рт.ст. 0.838* 0.629* 0.612* 0.658* 0.787* 0.762*

Диаметр ЛА, мм 0.433* 0.371* 0.356* 0.28 0.532* 0.271

Параст. ПЖ, мм 0.507* 0.388* 0.5* 0.261 0.433* 0.078

Апик. ПЖ, мм 0.6* 0.479* 0.662* 0.207 0.326 0.079

Толщина ст. ПЖ, мм 0.366* 0.349* 0.289 0.328 0.582* 0.614*

Параст. ЛП, мм 0.218 0.286 0.168 0.257 0.343 0.466*

Толщина ЗСЛЖ, мм 0.039 0.281 0.21 0.152 0.564* 0.361*

АО клапан, мм 0.144 0.492* 0.365* -0.169 -0.166 -0.247

Примечание: * - статистически значимые корреляции (г) (р<0,05).

В ходе корреляционного анализа при БА достоверных связей между уровнем цитокинов, параметрами ФВД и ДЭхоКГ не обнаружено. Исключением явились ассоциации содержания ФНО-а и СрДЛА (г3=0,743, р=0,05), что может отражать роль системного ФНО-а в развитии ЛГ при БА.

ВЫВОДЫ

1. ЛГ и ХЛС осложняют течение бронхообструктивных заболеваний, а их частота зависит от нозологической формы. Нарушения легочной гемодинамики зарегистрированы у 67,6% пациентов с ХОБЛ, у 66,3% - с БА+ХОБЛ и лишь у 15,6% больных БА. Более чем у 90% пациентов с крайне тяжелым течением стабильной ХОБЛ и перекрестного синдрома БА+ХОБЛ имели ЛГ. Морфометрические изменения правых отделов сердца выявлены у половины пациентов с ХОБЛ и перекре-

стным синдромом и у 12,5% - с БА. У больных ХОБЛ и БА+ХОБЛ изменения правых отделов сердца в 92% случаев сочетались с признаками ремоделирования левых камер сердца.

2. Существует умеренная негативная связь между уровнем СрДЛА и параметрами вентиляционной функции легких (ОФВ,, ОФВ^ФЖЕЛ, МОС25-75) при ХОБЛ в отличие от бронхиальной астмы. При БА+ХОБЛ выявлена слабая степень связи между уровнем СрДЛА и показателями функции внешнего дыхания, ответственными за нарушение проходимости бронхов.

3. Все БОЗ в период стабильного течения характеризовались достоверным повышением концентрации ИЛ-17, ИЛ-18 и ФНО-а в крови, что может свидетельствовать о высокой активности системного воспаления. Максимальное содержание цитокинов регистрировалось при крайне тяжелой степени тяжести ХОБЛ и перекрестного синдрома БА+ХОБЛ. Нарастание уровня ИЛ-17 и ФНО-а при ХОБЛ зависело от прогрессирования бронхиальной обструкции, в отличие от ИЛ-18, высокое содержание которого отмечалось уже при легкой степени тяжести. Содержание проанализированных цитокинов при БА не зависело от степени тяжести заболевания.

4. Негативные связи между содержанием ИЛ-17 и ФНО-а в крови и параметрами вентиляционной функции легких (ОФВь ОФВ1/ФЖЕЛ), выявленные только у пациентов с ХОБЛ, позволяют рассматривать данные цитокины в качестве маркеров прогрессирования бронхиальной обструкции при данной патологии.

5. Уровень СрДЛА и морфометрические параметры правых отделов сердца у пациентов с ХОБЛ и БА+ХОБЛ находились в тесной корреляционной зависимости с концентрацией ИЛ-17, ИЛ-18 и ФНО-а крови, что позволяет предположить участие данных молекул с профибротическими свойствами в развитии ЛГ и ХЛС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики вторичной ЛГ и ХЛС рекомендовано более широкое использование ДЭхоКГ не только у пациентов с ХОБЛ и перекрестным синдромом БА+ХОБЛ, имеющих выраженные клинико-функциональные проявления, но и на более ранних стадиях заболеваний.

2. Перекрестный синдром БА+ХОБЛ необходимо рассматривать как патологическое состояние, наиболее часто осложняющееся ЛГ и ХЛС, по сравнению с изолированным течением БА, что может влиять на объем базисной терапии.

3. Определение содержания ФНО-а и ИЛ-17 в крови у пациентов с ХОБЛ и БА+ХОБЛ рекомендовано в качестве дополнительных критериев прогнозирования степени тяжести бронхиальной обструкции.

4. Для ранней диагностики вторичной ЛГ, ХЛС с целью своевременной коррекции гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения у больных с ХОБЛ и БА+ХОБЛ целесообразно определение в крови содержания комплекса провоспалительных цитокинов, регулирующих процессы фиброгенеза (ФНО-а, ИЛ-17, ИЛ-18).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Болдина, М.В. Анализ распространенности ХОБЛ среди взрослых г. Н.Новгорода/ Л.Б. Постникова, М.В. Болдина, Р.З. Миндубаев, В.А. Костров // Сборник трудов XIX конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2009. - № 289. - С.414.

2. Болдина, М.В. Особенности изменения показателей среднего давления в легочной артерии у больных ХОБЛ / Л.Б. Постникова, М.В. Болдина, Р.З. Миндубаев, В.А. Костров, A.B. Брунова// Сборник трудов XIX конгресса по болезням органов дыхания. -Москва, 2009. - № 1174. - С.398.

3. Болдина, М.В. Внутрисердечная и легочная гемодинамика и эндотелин-1 у пожилых больных ХОБЛ / Л.Б. Постникова, М.В. Болдина, Н.И. Кубышева, Р.З. Миндубаев, В.А. Костров //Клиническая геронтология. - 2009. - № 15 (6-7). -С. 26-30.

4. Болдина, М.В. Изучение профиля провоспалительных цитокинов у больных с обострением ХОБЛ / Р.З. Миндубаев, Л.Б. Постникова, Н.И. Кубышева, AM. Абанин, М.В. Болдина // Сборник трудов XIX конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2009. - № 476. - С.415.

5. Болдина, М.В. Содержание ИЛ-17 в крови больных ХОБЛ / М.В. Болдина, Л.Б. Постникова, Н.И. Кубышева, С.К. Соодаева, А.В. Брунова // Сборник трудов XX конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2010. - С.428.

6. Болдина, М.В. Особенности содержания эндотелина-1 и эндобронхиальной концентрации метаболитов оксида азота при ХОБЛ /Л.Б. Постникова, Н.И. Кубышева, Р.Ч. Миндубаев, М.В. Болдина //Пульмонология. - 2010. - № 3. - С. 108-113.

7. Болдина, М.В. Распространенность хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре (г. Н.Новгород) / Л.Б. Постникова,

B.А. Костров, М.В. Болдина, Н.В. Зеляева // Пульмонология. - 2011. - № 2. -

C. 5-9.

8. Болдина, М.В. Корреляционные отношения провоспалительных цитокинов и давления в легочной артерии у больных ХОБЛ / Л.Б. Постникова, М.В. Болдина, Н.И. Кубышева, С.К. Соодаева, А.В. Брунова // Сборник трудов XXI конгресса по болезням органов дыхания. — Уфа, 2011. - № 470. - С.386.

9. Болдина, М.В. Содержание ингерлейкина-17 и интерлейкина-18 у больных ХОБЛ и бронхиальной астмой / М.В. Болдина, Н.И. Кубышева, С.К. Соодаева, Л.Б. Постникова // Сборник трудов XXI конгресса по болезням органов дыхания. - Уфа, 2011. - № 471. - С. 387.

10. Болдина, М.В. Функциональное состояние правых отделов сердца у больных с хронической бронхообструктивной патологией / М.В. Болдина, Л.Б. Постникова, С.К. Соодаева, А.В. Брунова // Сборник трудов XXII конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2012. - № 202. - С. 175.

11. Болдина, М.В. Особенности продукции ИЛ-17 и ИЛ-18 у больных бронхиальной астмой / М.В. Болдина, Н.И. Кубышева, С.К. Соодаева, Л.Б. Постникова // Сборник трудов XXII конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2012. - № 44. - С. 40.

12. Boldina, M. Production of proinflammation cytokines and mean pulmonaiy arterial pressure in COPD / S. Soodaeva, I. Klimanov, T. Li, M. Boldina, L. Postnikova, N. Kubysheva // European Respiratory Society Annual Congress 2013. - Abstract No: 4646. - P. 643

13. Болдина, M.B. Участие провоспалительных цитокинов IL-17, IL-18 и TNF-a в развитии легочной и внутрисердечной гемодинамики при ХОБЛ / М.В. Болдина, Л.Б. Постникова, Н.И. Кубышева, С.К. Соодаева // Пульмонология. - 2014. - № 1. -С. 32-37.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АК — аортальный клапан

АО восх. - диаметр восходящего отдела аорты

апик. — апикальный размер

Б А - бронхиальная астма

БА+ХОБЛ - перекрестный синдром астма-ХОБЛ

БОЗ — бронхообструктивные заболевания

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДДБ — длительнодействующий бронхолитик

Дик - диапазон измеряемых концентраций

ДЭхоКГ — допплер ЭхоКардиоГрафия

ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка

ИБС — ишемическая болезнь сердца

иГКС — ингаляционный глюкокортикостероид

ИЛ — интерлейкин

КДБ — короткодействующий бронхолитик

КДО - конечный диастолический объем

КДР — конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

ЛА — легочная артерия

ЛГ — легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛО — левые отделы

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

мИТ - модифицированный индекс Тифно = ОФВ]/ФЖЕЛ

МОС - максимальная скорость выдоха

ОФВ, - объем форсированного выдоха за первую секунду

пар. - парастернальный размер

ПЖ — правый желудочек

ПО - правые отделы

ПП — правое предсердие

РРО — Российское респираторное общество

С Д - сахарный диабет

СрДЛА — среднее давление в легочной артерии

ФВ — фракция выброса

ФВ Д - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких

ФНО-а - фактор некроза опухоли альфа

XJIC — хроническое легочное сердце

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

1С — емкость вдоха

GINA - Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы

GOLD - Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической об-

структивной болезни легких

00Ь01 — ХОБЛ легких легкой степени тяжести

ООЬОП — ХОБЛ средней степени тяжести

ООПЭШ - ХОБЛ тяжелой степени тяжести

00Ь01У - ХОБЛ крайне-тяжелой степени тяжести

МЯС - Вопросник Британского Медицинского Исследовательского Совета

МЙ- среднее арифметическое, стандартное отклонение

р - критерий достоверности

Рф— критерий Фишера

- ранговая корреляция Спирмена г - коэффициент линейной корреляции Пирсона

Подписано в печать 05.02.2015 г. Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Усл. печ.л.1,17. Заказ № 69. Тираж 90 экз.

Отпечатано в типографии ООО «Издательство «Пламя» 603074. г. Нижний Новгород, ул. Маршала Воронова, 3, ИНН 5257037107