Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Внутрисердечная гемодинамика, легочный кровоток и функция внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в различные периоды беременности

На правах рукописи

Горячева Светлана Александровна

ВНУТРИСЕРДЕЧНАЯ ГЕМОДИНАМИКА, ЛЕГОЧНЫЙ КРОВОТОК И ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ииочьид17

Благовещенск - 2009

003460817

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Амурская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель заслуженный деятель науки РФ,

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Ландышев Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Нарышкина Светлана Владимировна доктор медицинских наук Приходько Анна Григорьевна

Ведущая организация ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится «20» февраля 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.003.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Амурской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ по адресу: 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Амурской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ

Автореферат разослан «/9» января 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

В.А. Башкатов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время число больных бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) неуклонно растет, что обусловлено распространенностью аллергических заболеваний, курением, неблагоприятной экологической обстановкой во многих странах мира (А.В. Емельянов и соавт., 2002; Г.Б. Федосеев и соав., 2006; Е.И. Шмелев, 2007; А.Г. Чучалин, 2007; Е.А. Barley et al., 2006, GINA, 2007; GOLD, 2008).

Прогрессирующее течение БА и ХОБЛ приводит к снижению качества жизни, ранней инвалидности и преждевременной смертности в связи с развитием легочно-сердечной недостаточности (И.В. Ландышева и соавт., 2001; В.Е. Перлей, 1995; S.V.Arcasoy et al., 2001; T. Welte et al., 2006).

Частота БА среди беременных колеблется от 0,4 до 8,8 %, составляя в среднем примерно 4% (П.А. Гринбергер, 2000; В.И. Кунаев и соавт., 2004; О.Б. Приходько, 2001; И.О. Шугинин, 2003; М.Р. Dombrowski, 2006; H.L. Kwon et al., 2006). Патология органов дыхания относится к наиболее неблагоприятным сопутствующим заболеваниям при беременности и приводит к большому количеству осложнении как в период беременности, так и в родах (О.С. Андреева, 2006; A.M. Махмутходжаев и соавт., 2002; М.М. Шехтаан, 2005; C.B. Rudra et al., 2006).

Анатомическая и функциональная взаимосвязь и взаимозависимость систем кровообращения и дыхания обуславливают нарушение функционального состояния одной из них уже на самых ранних стадиях поражения другой. На основании только клинической симптоматологии не могут быть установлены начальные признаки легочно-сердечной недостаточности. В связи с этим большое значение приобретают специальные инструментальные методы диагностики, позволяющие определять функциональные резервы системы кровообращения, осуществлять прогнозирование и своевременную коррекцию выявленных изменений (В.И. Бакшеев и соавт., 2006; А.Ю. Гичкин, 2001; В.К. Гаврисюк и соавт., 1997; М.М. Миррахимов и соавт.. 1995).

В настоящее время одним m наиболее информативных неинвазивных методов комплексного динамического исследования сердечно-сосудистой системы у беременных является двухмерная эхокардиография в сочетании с допплерометрией, которая в связи с полной безопасностью, отсутствием отрицательного влияния на организм матери и плода, возможностью многократного повторения нашла широкое применение в акушерской практике (J.E. Bamfo et al., 2007; О. Kamp, 1991; W.C. Mabie et al., 1993; F .M. McLennan et al., 1987; J. Robinson, 1990).

Несмотря на большое количество ранее выполненных работ, до настоящего времени остаются нерешенными проблемы ранней диагностики легочно-сердечных нарушений и их профилактики при ведении больных БА и ХОБЛ во время беременности. Патогенетические механизмы взаимосвязи бронхообструктивных заболеваний и беременности остаются дискуссионными и весьма противоречивыми (В.А. Заболотнов, 1992; В.И.

\

\

Купаев и соавт., 2004; Л.Г. Молчанова и соавт., 1996; Л.М. Огородова и соавт., 2001; М.М. Шехтман, 2005; И.О. Шугинин, 2003).

Таким образом, изучение особенностей внутрисердечной гемодинамики и легочного кровотока в различные периоды беременности с определением резервных возможностей легочного кровотока, взаимосвязи с функцией внешнего дыхания и особенностями клинического течения у больных БА и ХОБЛ во время беременности является весьма актуальной задачей.

Целью работы явилось изучение особенностей центральной, внутрисердечной гемодинамики, легочного кровотока, функции внешнего дыхания и клинических симптомов у больных БА и ХОБЛ в различные сроки гестации, определение ранних нарушений кардиогемодинамики и легочного кровотока.

Задача исследования

1. Оценить динамику клинического течения БА и ХОБЛ во время беременности, осложнения беременности и состояние новорожденных.

2. Изучить особенности центральной, внутрисердечной гемодинамики и легочного кровотока у больных БА и ХОБЛ в различные периоды беременности методом ультразвуковой допплеркардиографии.

3. Выявить изменения легочного кровотока, правых и левых отделов сердца у беременных с ХОБЛ и БА различной степени тяжести.

4. Определить диагностическую значимость эффекта пиковой объемной нагрузки после проведения пробы Вальсальвы во время беременности у больных БА и ХОБЛ для выявления ранних эхокардиографических изменений легочного кровотока.

5. Исследовать у больных БА и ХОБЛ особенности взаимосвязи между нарушениями внутрисердечной гемодинамики, легочного кровотока и функцией внешнего дыхания в различные периоды беременности, установить диагностические критерии для определения их влияния на течение заболевания и беременности.

Научная новизна

Впервые в сравнительном аспекте комплексно исследованы центральная, внутрисердечная гемодинамика и легочный кровоток у больных БА различной степени тяжести и легкой степени ХОБЛ в различные периоды беременности.

Установлены особенности легочного кровотока, состояния правых и левых отделов сердца у больных БА и ХОБЛ с увеличением срока гестации.

Впервые для выявления начальных изменений легочного кровотока у больных БА и ХОБЛ во время беременности использован эффект пиковой объемной нагрузки после проведения маневра Вальсальвы. Получены новые данные эхокардиографической диагностики начальных нарушений легочного кровотока в различные периоды беременности у больных БА и ХОБЛ.

Определены особенности взаимосвязи между нарушениями внутрисердечной гемодинамики, легочного кровотока и функцией внешнего дыхания у больных БА и ХОБЛ в различные периоды беременности.

Практическая цсппосгь результатов исследования

Получены данные о выраженности изменений внутрисердечной гемодинамики и легочного кровотока у больных БА и ХОБЛ в различные периоды беременности. Определены функциональные резервы легочного кровотока у больных БА и ХОБЛ с увеличением срока беременности. Установлены диагностические критерии доклинических нарушений функции правых отделов сердца и легочного кровотока у больных БА и ХОБЛ во время беременности. Полученные данные могут быть использованы при выборе индивидуальной патогенетически обоснованной программы лечения БА и ХОБЛ во время беременности и определения тактики ведения родов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Беременность в большинстве случаев ухудшает течение БА; ХОБЛ и БА приводят к осложнениям течения беременности и нарушениям внутриутробного состояния плода. Частота осложнений увеличивается со степенью тяжести БА.

2. У больных БА и ХОБЛ с увеличением срока беременности происходит снижение прироста объемных и морфометрических параметров сердца за счет истощения компенсаторно- приспособительных механизмов вследствие повышенной нагрузки на правый желудочек.

3. Использование эффекта пиковой объемной нагрузки на правые отделы сердца в комплексе с ЭхоДКГ позволяют выявлять функциональные резервы и ранние изменения легочной гемодинамики у больных БА и ХОБЛ во время беременности.

4. Комплексное определение клинико-функциональных параметров на протяжении всего периода беременности у больных БА и ХОБЛ способствует выявлению на ранних этапах до появления клинических симптомов нарушений внутрисердечной гемодинамики, легочного кровотока и функции внешнего дыхания и проводить их своевременную коррекцию.

Впедрепсс результатов исследовании в ирщегику Результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологического отделения, родильного дома, перинатального центра и реабилитационного астма-центра Амурской областной клинической больницы, а также используются при проведении практических занятий и лекций со студентами, клиническими ординаторами и интернами, врачами, обучающимися на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Амурской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения работы были представлены в виде докладов, стендовых сообщений и обсуждены на заседаниях Амурского областного научного общества терапевтов; научно-практической конференции, посвященной 50-летию Амурской областной клинической больницы, (г. Благовещенск, 2000); VIII Российско-Японском медицинском симпозиуме (г. Благовещенск, 2000); II, III и VI региональных научно-практических конференциях "Молодежь XXI века: шаг в будущее" (г. Благовещенск, 2001, 2002, 2005); XI, ХП, XIII, XV и XVII Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (г. Москва, 2001, 2002, 2005; г.

Санкт-Петербург, 2003; г. Казань 2007); IX и XII Российских национальных Конгрессах "Человек и лекарство" (г. Москва, 2002, 2005); юбилейной научной конференции, посвященной 50-летию Амурской государственной медицинской академии (г. Благовещенск, 2002); IV Конгрессе с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (г. Аланья, 2002); IV и V Российских форумах "Мать и дитя" (г. Москва, 2002,2003); XVII Всемирном Конгрессе по астме (г. Санкт-Петербург, 2003); II Russia and China International Pharmaceutical Forum "Studies on Drugs Used in Traditional Therapy" (Blagoveschensk, 2005); II съезде врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (г. Благовещенск, 2007).

По теме диссертации опубликовано 23 печатных работ.

Объем п структура работы

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 24 рисунками. Список литературы включает 292 источника, из которых 160 отечественные и 132 зарубежные.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Амурской государственной медицинской академии, на базе специализированного отделения пульмонологии, родильного дома и реабилитационного Астма-центра Амурской областной клинической больницы, г. Благовещенск.

Выполненная работа основана на результатах комплексного обследования 136 беременных женщин, среди которых выделены следующие группы: 1 группа - 36 (34,6%) с легким персистирующим течением БА, 2 группа - 41 (39,4%) со среднетяжелым течением БА, 3 группа - 27 (26%) с тяжелым течением БА, 4 группа - 32 с ХОБЛ. Диагноз и степень тяжести БА и ХОБЛ выставлялись согласно рекомендациям Международной классификации болезней ВОЗ (МКБ-10), Европейского респираторного общества (1999), Международного соглашения «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (пересмотр 2002, 2007), Федеральной программе по ХОБЛ (2006), международной концессии «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких» (пересмотр 2008). Критерием исключения являлась патология со стороны сердечно-сосудистой системы. Контрольную группу составили 30 беременных женщин, у которых клинико-анамнестически не было выявлено патологии со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Все беременные в группах были разделены и обследованы соответственно триместрам беременности. Исследования проведены с учетом нормативных документов и одобрены Этическим комитетом ГОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития РФ. От всех здоровых и больных лиц получено информированное согласие. Возраст беременных на момент обследования

колебался от 16 до 44 лет, средний возраст у беременных с Б А составил 25,6±0,5 лет, у беременных с ХОБЛ 25,7±1,1 лет, контрольной группы 23,8±0,7 лет.

Особенности течения БА и ХОБЛ, предыдущих и настоящей беременностей, послеродового периода у наблюдавшихся беременных, исходы родов, состояние плода, динамика клинических, физикальных, лабораторных, функциональных и ультразвуковых данных изучались с помощью специально разработанной индивидуальной регистрационной карты.

Всем больным проводилось комплексное ультразвуковое исследование на эходопплеркардиографе "Aloka - 5000" (Япония) с использованием датчика с частотой 3,5 МГц. Применяли одномерный (М-режим) и двухмерный (20-режим в реальном масштабе времени) режимы работы приборов в соответствии с требованиями по использованию клинической эхокардиографии (ACC/AHA/ASE, 2003).

Для оценки показателей центральной гемодинамики определяли следующие параметры левого желудочка (ЛЖ): коиечпо-систолический и конечно-диастолический размеры (КСР и КДР), ударный (УО), минутный объем (МО), фракция выброса (ФВ), сердечный индекс (СИ), вычислялись конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический объёмы (КСО).

Используя парастернальный, субкостальный и апикальный акустические доступы определяли ЭхоКГ параметры правого желудочка (ПЖ): линейный размер ПЖ в диастолу (КДРпж). толщину передней стенки ПЖ в диастолу (ПСпж). При анализе кровотока в выходном тракте ПЖ измеряли время ускорения штока (ВУ) и время изгнания из правого желудочка (ВИ) в мс.

Для расчета объема ПЖ в систолу и диастолу применяли метод, предложенный R.A. Levine et al., (1984) и Т.С. Gibson et al., (1985), объем ПЖ (V), мл в систолу и диастолу рассчитывали по формуле:

V=2/3(S х 1), где S - площадь ПЖ в 4-камерной проекции (в см2), 1 -максимальный отрезок от эндокарда свободной стенки ПЖ до клапана легочной артерии в позиции выносящего тракта (в см). На основании указанных измерений рассчитывали УО, ФВ ПЖ по общепринятым формулам.

Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) по формуйе: PAPs=PGiK+Pira (мм рт. ст.), где PGtk - систолический градиент даатения между ПЖ и правым предсердием рассчитывается по пиковой скорости струи трикуспидальной регургатации, Рпп - дашкние в правом предсердии рассчитывалось по диаметру нижней полой вены и ее реакции на вдох.

Кроме того, рассчитывали: общее легочное сопротивление (ОЛС) по формуле:

ОЛС = ((СрДЛА-5) х 1332 х 60) / МО (дин/с/см"5), где СрДЛА -среднее давление в легочной артерии, расчет которого производили по методу A. Kitabatake et al. (1983), по формуле: lg]a (СрДЛА) = - 2,8 х

(ВУ/ВИ) + 2,4; общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) по формуле: ОПСС = (АДср х1332 х 60) / МО (дин/с/см"5).

Диастолическая функция ПЖ и ЛЖ оценивалась с помощью двухмерной ЭхоКГ, регистрируя спектрограмму транстрикуспидального и трансмитрального кровотока, которая имела вид двухфазной кривой с двумя четкими пиками. По полученным спектрограммам потока рассчитывали максимальную скорость кровотока в фазу раннего диастоличсского наполнения ПЖ (Епж) и ЛЖ (Едж), максимальную скорость кровотока во время систолы предсердий в фазу позднего диастолического наполнения ПЖ (Апж) и ЛЖ (Адж), отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения желудочков - Е/Ащс и Е/Адж.....

С целью выявления скрытых нарушений и резервных возможностей правого желудочка и легочного кровообращения проводилась нагрузочная проба с использованием эффекта сверхнагрузки при выполнении маневра Вальсальвы, с повышением внутршрудного давления до 30 мм рт.ст. в течение 30 секунд, что вызывало задержку венозной крови на периферии и, следовательно, обеспечивало достаточно эффективную нагрузку объемом на легочные сосуды и правые камеры сердца. Непосредственно после пробы повторяли ЭхоДК исследование.

Комплексное функциональное исследование функции внешнего дыхания проводилось на аппарате "Fucuda" (Япония). Определялись следующие показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ0, пиковая объемная скорость выдоха (ПОС выд.), максимальные объемные скорости выдоха на уровне 25%, 50% и 75% выдыхаемой ФЖЕЛ (МОС25, MOCJ0, МОС75,) и ОФВ, / ФЖЕЛ.

С целью мониторирования состояния функции внешнего дыхания проводилась пикфлоуметрия с помощью Mini-Wright Flow Meter (А HaagStreit Company, England). Определяли пиковую скорость выдоха (ПСВ в л/мин) в утренние и вечерние часы с вычислением суточного разброса ПСВ.

Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи программ Exsel (Microsoft) и Statistica v. 6.0. (StatSoft Inc., 1984-2001). Определение значимых различий между двумя независимыми выборками проводилось по U-критерию Манна - Уитни. Для оценки значимости различий двух связанных совокупностей использовали парный критерий знаков Уилкоксона. Наличие связей между явлениями устанавливалось с помошью коэффициента ранговой корреляции Спирмена(г3). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий между группами был принят равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди обследованных больных БА во всех группах большинство женщин отметили ухудшение течения заболевания на фоне беременности, причем в третьей группе это была 21 (77,8%) пациентка. В первой и второй группах утяжеление отмечали 15 (41,7%) и 18 (43,9%) беременных

соответственно. Улучшение течения БА в первой группе выявлено у 13 (36,1%), во второй у 12 (29,3%) пациенток (рис. 1). У 18(56,2%) больных ХОБЛ беременность не ухудшила течения заболевания, у 14 (43,8%) больных во время беременности отмечалось утяжеление симптомов ХОБЛ. Обострения БА чаще возникали на 6-8, 18-20, 24-28 и 32-34 неделях беременности. Наиболее часто обострение ХОБЛ наблюдалось в сроки 7-9, 24-25,28 и 34 недели беременности.

■ ухудшение □ улучшение И без перемен

Рис. 1. Динамика течения БА и ХОБЛ у беременных по группам (в % от общего числа больных)

Несмотря на отягощенный соматический анамнез, только 60,5% больных БА и 59,4% больных ХОБЛ состояли на учете в женской консультации до 12 недель беременности. До 22 недель - 28,8% больных БА и 22,9% - ХОБЛ. Остальные беременные - после 23 недель, причем среди них 29,6% составили пациентки с тяжелым течением БА. Стаж курения свыше одного года имели 20 (19,2%) больных БА и 25 (78,1%) больных ХОБЛ, продолжали курить во время беременности 9 (8,7%) и 17 (53,1%) женщин соответственно.

На ЭКГ признаков гипертрофии правых отделов сердца выявлено не было ни в одной обследуемой группе. Повышенная нагрузка на правые отделы сердца отмечалась у 7 (19,4%) пациенток первой группы, у 8 (19,5%) второй, у 5 (18,5%) третьей, у 7 (21,9%) четвертой группы.

Анализ течения беременности у обследованных больных БА и ХОБЛ указывает на высокую частоту гестационных осложнений (рис. 2). В сравнении с контрольной группой такие осложнения как угроза прерывания беременности, гестоз, хроническая фетоплацентарная недостаточность

(ФПН) и хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВУГ) у больных БА и ХОБЛ преобладают в 2 и более раза, анемия беременной в 1,6 раза. В группе больных ХОБЛ в 1,6 раза чаще отмечали проявления раннего токсикоза. В большинстве случаев гестоз проявлялся отеками и патологической прибавкой массы тела.

Рис. 2. Осложнения течения беременности у больных БА, ХОБЛ и в группе контроля (в % от общего числа).

Изучение состояния здоровья новорожденных показало, что средняя масса тела детей при рождении была ниже в группе больных с тяжелым течением БА на 25%, в группе больных ХОБЛ на 14%, чем в группе контроля.

Среди выявленной патологии неонаталыюго периода у детей, рожденных в группах больных БА легкого, среднетяжелого течения и больных ХОБЛ, преобладают поражения ЦНС. Внутриутробное инфицирование в 1,5-2 раза выше в группах больных, чем в группе контроля, что можно объяснить большой частотой вирусных и бактериальных заболеваний. Так ОРВИ отмечены у 36,5% больных БА и 83,3% больных ХОБЛ. Задержка внутриутробного развития, кардиопатия превышали значения группы контроля в 2-5 раз. Респираторный дистресс-синдром и асфиксия отмечены только в группах больных, что можно объяснить большим количеством сопутствующей патологии: ХВУГ, поражением ЦНС, задержкой внутриутробного развития, гипоксии на фоне обвития пуповины вокруг шеи, причем большинство новорожденных, рожденных в состоянии асфиксии, выявлены в груше больных БА тяжелого течения - 40% и в группе больных ХОБЛ - 35,7%.

Изменения спирографических показателей у больных БА и ХОБЛ определялись тяжестью заболевания. Нами выявлены нарушения бронхиальной проходимости у больных со среднетяжелым, тяжелым течением БА и ХОБЛ, которые прогрессировали со сроком беременности, что подтверждалось и наличием клинического ухудшения течения БА во второй половине беременности. Уровень выявленных нарушений в группах больных увеличивался со степенью тяжести БА и у больных ХОБЛ, а также со сроком беременности. При обследовании больных БА выявлено, что при легком течении заболевания в первом триместре у 40% больных имелись нарушения вентиляционной функции легких, во втором - у 45% обследованных женщин, в третьем - у 27% больных, во всех исследованиях нарушения носили умеренный характер, что указывает на улучшение бронхиальной проходимости в конце третьего триместра беременности в группе с легким течением БА.

В группе больных БА средней степени тяжести в первом триместре у 70% обследованных выявлены умеренные нарушения, преимущественно по обструктивному типу, во втором триместре у 100% беременных имелись нарушения ФВД, преобладали умеренные, у двух женщин выявлены значительные. К концу срока гестации снижение бронхиальной проходимости выявлено у 85% обследованных, при этом у двух больных имелись значительные нарушения.

У больных с тяжелым течением БА на протяжении всего гестационного периода имелись нарушения ФВД в основном по смешанному типу, которые прогрессировали со сроком беременности, преобладали значительные нарушения. В первом триместре у 70%, во втором - у 67%, в третьем - у 73% больных выявлены значительные нарушения.

В группе больных ХОБЛ показатели ФВД снижались со сроком беременности, преобладали умеренные нарушения в основном по обструктивному типу, к концу срока гестации увеличилось число больных с нарушением ФВД по смешанному типу. В первом триместре у двух беременных, во втором триместре у трех, в третьем у пяти женщин выявлены значительные нарушения вентиляционной функции легких. Мониторирование пиковой скорости выдоха выявило достоверное снижение утренних и вечерних значений ПСВ по мере утяжеления БА и у больных ХОБЛ, причем наименьшие значения отмечены в группе больных БА тяжелого течения. Внутригрупповой анализ между триместрами показал, что с увеличением сроков беременности утренние значения ПСВ в группе здоровых и беременных с легким течением БА несколько улучшились, достигая статистической разницы в первой группе между первым и третьим триместрами (р<0,01), в группах со среднетяжелым и тяжелым течением и у больных ХОБЛ ухудшились, достоверно ниже стали во второй и четвертой группах во втором (р<0,05) и третьем (р<0,05) триместрах.

При анализе показателей гемодинамики, на протяжении всего гестационного периода, отмечено снижение прироста параметров, характеризующих систолическую функцию ЛЖ, прослеживающуюся при

межгрупповом анализе, более выраженную с утяжелением БА и у больных ХОБЛ. Так у беременных второй, третьей и четвертой групп, отмечается более выраженное увеличение объема левого желудочка в систолу, достигая в группе с тяжелым течением БА достоверных значений в течение всех триместров беременности. В связи с этим, снижаются значения УО и МО, уменьшение которого не компенсируется увеличением ЧСС. При проведении корреляционного анализа в первом триместре между показателями ФВД и изучаемыми параметрами в группе больных средней степени тяжести БА установлена связь между ОФВ1 и МО (г=0,73, р<0,05), МОС75 и КДО (г=0,68, р<0,05) и УО (г=0,66, р<0,05). В группе с тяжелой БА между ОФВ1 и Е/Аш (г=-0,86, р<0,05). У больных ХОБЛ между ОФВ1 и СИ (г=0,72, р<0,05).

Достоверно более низкие значения УО (р<0,05), отмечены в группе с тяжелым течением БА во втором триместре беременности составляя 64,4±3,56 мл к 80,3±3>84 мл в группе здоровых и третьем триместре 59,4±2,97 мл у больных тяжелой БА к 70,5±2,45 мл у здоровых женщин. Статистически достоверная разница МО отмечена в 3 группе во втором триместре 5,29±0,43 л к 6,65±0,30 л в контрольной группе. К началу третьего триместра прирост МО составил в группе здоровых 32%, в группе с легким и среднетяжелым течением БА по 26% , у больных тяжелой БА - 19% и у больных ХОБЛ -22%.

В группе с легким течением БА, выявлена незначительная разница показателей гемодинамики с группой контроля, что указывает на хорошие приспособительные процессы, в отличие от больных с более выраженными нарушениями ФВД. В группах со среднетяжелым, тяжелым течением БА и у больных ХОБЛ прирост УО и МО был не столь выраженным, что можно объяснить снижением компенсаторно-приспособительных возможностей у этих больных к нагрузкам, предъявляемым к сердечно-сосудистой системе во время беременности. У беременных с БА и ХОБЛ превалируют эукинетический и гипокинетический типы центральной гемодинамики, отмечается повышение размеров и объемов левого желудочка в систолу. С утяжелением БА и у больных ХОБЛ снижаются УО и МО, СИ и ФВ, статистически достоверно снижены УО и ФВ в группе с тяжелым течением БА во втором и третьем триместрах. Корреляционный анализ выявил достоверную положительную связь во второй группе между ОФВ1 и УО (г=0,86, р<0,05), ФВ (1=0,72, р<0,05), СИ (г=0,75, р<0,05), МО (1=0,78, р<0,05), ПОС и СИ (г=0,66, р<0,05), УО (г=0,65, р<0,05) В группе с тяжелой степенью БА между ОФВ1 и УО (г=0,81, р<0,01), ФВ (г=0,91, р<0,01), СИ (р=0,81, р<0,01), МО (г=0,81, р<0,01), Б/А™ (г=0,71, р<0,05), МОС75 и ФВ (1=0,83, р<0,01).

Снижение УО при тяжелом течении БА происходит на фоне увеличения КДР ПЖ и уменьшения КДО ЛЖ, что связано с влиянием правого желудочка на наполнение левого желудочка. Снижение ФВ в группе с тяжелым течением БА наблюдалось при уровне ОЛС выше 250 дин.-с.-см "5. Выявлено снижение соотношения скоростей раннего и позднего

диастолического наполнения ЛЖ, достигая достоверной разницы в первом и втором триместрах у больных с тяжелым течением БА и больных ХОБЛ с показателями труппы контроля и беременными с легким течением БА (р<0,01), в третьем триместре статистически значимой разницы между группой беременных с ХОБЛ и группой здоровых (р<0,01). Корреляционный анализ в третьем триместре установил положительную у больных БА тяжелого течения между ОФВ1 и УО (г=0,93, р<0,001), ФВ (г=0,77, р<0,01), СИ (г=0,84, р<0,01), МО (г=0,85, р<0,01), ПОС и УО (г=0,64, р<0,05), ФВ (г=0,64, р<0,05), СИ (1=0,82, р<0,05), МО (г=0,75, р<0,05), в группе больных ХОБЛ между ОФВ, и УО (г=0,65, р<0,05), СИ (1=0,73, р<0,01), МО (г=0,81, р<0,01), ПОС и УО (г=0,64, р<0,05), ФВ (г=0,71, р<0,01), МО (г=0,81, р<0,01).

В группах больных отмечено достоверное увеличение уровня ОПСС с утяжелением БА и у беременных с ХОБЛ в сравнении с группой контроля (р<0,05). Выявлена отрицательная корреляционная связь во втором триместре в 1руппе с легким течением Б А между ОПСС и ОФВ1 (г=-0,7, р<0,05), ПОСвыд (г=-0,65, р<0,05), в группе БА средней тяжести между ОПСС и ЖЕЛ (г=-0,8, р<0,01), ОФВ, (г=-0,92, р<0,001), МОС50 (г=-0,6, р<0,05), у больных тяжелой БА между ОПСС и ОФВ1 (г=-0,72, р<0,05) и положительная в группе средней тяжести и тяжелой БА с ОЛС (г=0,92, р<0,001) и (г=0,75, р<0,05) соответственно. В третьем триместре в группе больных тяжелой БА между ОПСС и ОФВ, (г=-0,77, р<0,01), ПОСвыд (г=-0,63, р<0,05), МОС50 (г=-0,62, р<0,05), в группе больных ХОБЛ между ОПСС и ФЖЕЛ (г=-0,6, р<0,05), ОФВ1 (г=-0,76, р<0,01), ПОС,,« (г=-0,79, р<0,01), МОС25(г=-0,63, р<0,01), МОС50(г=-0,68, р<0,01), МОС75(г=-0,82, р<0,01), положительная связь с ОЛС (г=0,74, р<0,01) и (г=0,64, р<0,05) в соответствующих группах.

Таким образом, у больных БА и ХОБЛ во время беременности изменяется функция не только правых, но и левых отделов сердца, что проявляется во втором и третьем триместрах тенденцией к снижению УО, МО, СИ и ФВ, Е/Адж) повышением ОПСС по мере утяжеления БА и у больных ХОБЛ, достигая достоверного различия у больных БА тяжелого течения в сравнении с группой здоровых во втором и третьем триместрах, что может быть защитным механизмом, включающимся в ответ на увеличение сопротивления в малом круге кровообращения уже на ранних стадиях заболевания.

У больных тяжелой БА в первом триместре КДОщс достоверно отличался от группы здоровых (р<0,05) (табл. 1). Во втором и третьем триместрах не было выявлено значимого увеличения КДОпж.- Конечно-систолический объем ПЖ на протяжении всего гестационного периода увеличивался пропорционально степени тяжести БА и у больных ХОБЛ. Он достоверно был выше в первом триместре у больных с тяжелой степенью БА и ХОБЛ на 26% (р<0,01) и 20% (р<0,01) соответственно, во втором триместре у беременных с тяжелым течением Б А на 21% (р<0,01), в третьем триместре у больных со среднетяжелым, тяжелым течением БА и ХОБЛ на 14% (р<0,05), 21% (р<0,01) и 13% (р<0,05) соответственно.

Таблица 1

Параметры правого желудочка у беременных с БА различной степени

Показатель Контроль (п=10) Группа 1 (п=10) Группа 2 (п=10) Группа 3 (п=7) Группа 4 (п=9)

КДРпж.см 1тр. 2тр. Зтр. 2,39±0,04 2,42±0,08 2,40±0,06 2,41±0,07 2,49±0,09 2,52±0,08 2,58±0,12 2,79±0,11° 2,77±0,0б*4 2,77±0,06*а 2,80*0,08=* 2,84±0,06м 2,б0±0,0б° 2,62±0,07° 2,76±0,11"

КДОпж,мл 1тр. 2тр. Зтр. 83,6±2Д0 96,5± 1,71 93,6±2,25 84,6±3,73 97,3±1,99 92,3±2,76 86,1±2,51 97,9±3,53 96,1±2,85 88,6±1,72° 98,1±4,35 94,1±1,72 86,0±2,99 9б,4±4,34 93,0±3,43

КСОпж,мл 1тр. 2тр. Зтр. 29,9±1,19 33,6±1,27 36,0±1,48 30,6±2,31 35,9±1,51 35,6±2,0б 34,3±1,67 38,6±1,99 42,0±1,25аА 40,3±2,52,д 42,5±2,15'л 45,6±2,01*А 37,1±2,29* 39,7±3,64 41,4±2,19л

УОпж,мл 1тр. 2тр. Зтр. 53,7±1,58 62,9±1,48 57,7±1,62 54,0±2,62 61,4±1,79 5б,7±2,5б 51,8±1,52 59,3±1,90 54,2±1,93 48,2±1,58° 55,6±2,56° 48,5±1,76'л 48,9±2,02а 56,6±1,41° 51,6±1,70"

ФВщс% 1тр. 2тр. Зтр. 45,2±2,55 60,9±2,28 54,3±2,66 4б,4±4,29 60,0±2,68 53,0±3,93 44,8±2,4б 58,7±3,98 53,1±3,40 42,7±1,49 55,4±4,78 45,7±2,16п 42,4±2,99 54,9±3,59 48,б±3,34

ПСпж,ом 1тр. 2тр. Зтр. 0,32±0,02 0,35±0,02 0,34±0,02 0,34±0,02 0,3б±0,03 0,39±0,02 0.39±0,02а 0,40±0,02 0,44±0,02А 0,40±0,02° 0,43±0,03° 0,48*0,02^ 0,42*0,02°* 0,46*0,03°* 0,46*0,02Ал

ЛА, см 1тр. 2тр. Зтр. 2,17±0,08 2,25±0,10 2,29±0,09 2,21±0,08 2,28±0,08 2,34±0,09 2,34±0,05 2,48±0,06 2,52±0,07 2,47±0,07ОЛ 2,58*0,09^ 2,60±0,08а 2,44*0,08° 2,56*0,09°* 2,57±0,09а

Примечание:

а - достоверность различия по сравнению контролем (р<0,05), ■ - достоверность различия по сравнению контролем ¿><0,01), * - достоверность различия по сравнению контролем (р<0,001), Л - достоверность различия по сравнению с первой группой (р1<0,05), ж - достоверность различия по сравнению с первой группой (р!<0,01).

Ударный объем ПЖ на протяжении всех сроков исследования при межгрупповом анализе достоверно был ниже в группах с тяжелым течением БА и ХОБЛ и составил в первом триместре 48,2±1,58 мл (р<0,05) и 48,9±2,02

мл (р<0,05) , во втором триместре 55,б±2,5б мл (р<0,05) и 56,6 ±1,41 мл (р<0,05). Внутри групп между триместрами УО увеличивался к концу второго триместра, затем начинал снижаться к окончанию беременности, при этом наименьший прирост отмечен в группах больных с утяжелением степени БА и у больных ХОБЛ. Такая же тенденция была отмечена и при исследовании ФВ правого желудочка.

Диастолическое наполнение правого желудочка уменьшалось у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения и в 1руппе больных ХОБЛ. Соотношение скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ПЖ в первом триместре статистически значимо снижалось во второй, третьей и четвертой, труппах (р<0,05) в сравнении с контролем, среди больных достоверно различалось между первой и четвертой группами больных (р<0,05) за счет снижения скорости раннего наполнения ПЖ и увеличения максимальной скорости потока крови в фазу позднего наполнения ПЖ. Снижение соотношения скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ПЖ к концу второго триместра соответствовало утяжелению течения БА, наиболее низкое Е/Ащс зарегистрировано в группе больных ХОБЛ. Установлены корреляционные связи в первой группе между Е/Ап* и ФЖЕЛ (г=0,64, р<0,05), во второй группе между Е/Апж и ФЖЕЛ (г=0,73, р<0,05), ОФВ! (г=0,9, р<0,01), в третьей группе между Е/Ацж и ОФВ! (г=0,7, р<0,05).

В третьем триместре при межгрупповом анализе сохранялась тенденция к снижению соотношения скоростей раннего и позднего наполнения ПЖ в группах больных БА и ХОБЛ. Внутригрупповой анализ между триместрами не выявил существенной разницы между показателями диастолической функции ПЖ, только у больных со среднетяжелым течением БА к концу беременности достоверно уменьшилось Е/Апж: (р<0,05), в сравнении со вторым триместром. Установлены корреляционные связи в группе с легким течением БА между Е/Апж и ОФВ] (г=0,бб, р<0,01), в группе средней степени тяжести БА между Е/Апж и ЖЕЛ (г=0,5б, р<0,01), ФЖЕЛ (г=0,54, р<0,05), у больных тяжелой БА между Е/Апж и ОФВ1 (1=0,7, р<0,05), у больных ХОБЛ между Е/Апж и ОФВ! (г=0,66, р<0,01), ПОС (г=0,7б, р<0,01).

С целью выявления скрытых нарушений и резервных возможностей правого желудочка и легочного кровообращения у беременных с БА и ХОБЛ, проводилась нагрузочная проба с использованием эффекта сверхнагрузки при выполнении маневра Вальсальвы.

Внутригрупповой анализ соотношения скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ПЖ в первом триместре после пробы показал, увеличение Е/Апж в группе контроля, достигая статистически значимого значения (р<0,05) и у больных с легким течением БА, в остальных группах Е/Апж снижалось, в группе больных ХОБЛ достоверно отличалось от значения до пробы (р<0,05) (рис. 3).

м/с

2,5 2 1.5 1

0,5 0

8 До пробы □ Сверхнагрузка

Рис.3. Динамика изменений E/A ПЖ в группах, до пробы и после сверхнагрузки, в I, II и III триместрах.

Во втором триместре соотношение скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ПЖ в группах больных стало ниже, причем статистически достоверно было различие в группах средней степени тяжести (р<0,05) и тяжелого течения БА (р<0,01). Отмечена тенденция к снижению Е/Апж» не достигающая статистически достоверных значений у больных с легким течением БА и ХОБЛ.

В группах больных БА и ХОБЛ в третьем триместре после пробы снижалось соотношение скоростей раннего и позднего диастолического наполнения правого желудочка, у больных второй группы оно было достоверно ниже на 6% (р<0,05), третьей на 13% (р<0,05) и четвертой на 16% .0X0,01).

В первом триместре общее легочное сопротивление в группах здоровых и больных с легким течением БА практически не отличаются, с утяжелением БА и у беременных с ХОБЛ значения ОЛС значительно превышают показатели контрольной и первой групп (рис.4). В группе больных БА средней степени тяжести ОЛС достоверно выше, чем в группе контроля и в группе с легким течением БА на 40% (р<0,05). ОЛС у беременных с тяжелым течением БА статистически значимо увеличивалось в сравнении с группой здоровых и больных с легким течением БА на 54% (р<0,01). Уровень ОЛС в группе больных ХОБЛ на 46% был выше, чем в группе контроля (р<0,05), и на 47% выше, чем у беременных с легким течением БА (р<0,05). В конце второго триместра отмечалась тенденция к повышению ОЛС во всех группах больных БА и ХОБЛ соответственно на

1тр. 2тр. Зтр. 1тр. 2тр. Зтр. jTp. 2тр. Зтр. 1тр. 2тр. Зтр. 1тр. 2тр. Зтр.

контроль 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

16%, 40%, 58% и 45%, достоверно различаясь с группой здоровых во второй (р<0,01), третьей (р<0,05) и четвертой (р<0,05) группах. Общее легочное сопротивление в третьем триместре повышалось с утяжелением БА и у беременных с ХОБЛ, в сравнении с группой контроля, самый высокий уровень ОЛС отмечен в группе больных с тяжелым течением БА достоверно выше, чем в группе здоровых (р<0,001), первой (р<0,01) и второй (р<0,05) группах; у больных БА средней степени тяжести и ХОБЛ статистическая разница выявлена с группой контроля (р<0,001) и больными БА легкого течения (р<0,05).

Нами была изучена динамика изменения ОЛС в различные сроки беременности после проведения пробы Вальсальвы. Рисунок 4 наглядно демонстрирует, что в ответ на объемную нагрузку на правые камеры сердца ОЛС в первом триместре незначительно снижается в контрольной группе со 120,1±14,02 дин-с-см"5 до 97,6±22,66 дшгс-см'5, умеренно повышается в группе с легким течением БА от 118,1±10,28 до 138,5±20,81 дин-с-см"5, в остальных группах прирост был достоверно значимым и в группе больных БА средней степени тяжести составил 35% (р<0,05), увеличившись со 198,8±31,53 до 304,2±66,25 дин-с-см"5, у беременных с тяжелым течением БА ОЛС увеличилось на 30% ¿<0,05) с 258,6±35,75 до 370,0±90,33 дин-с-см"5, у больных ХОБЛ возросло на 31% (р<0,01) с 223,5±37,97 до 326,1±72,04 дин-с-см"5.

Во втором триместре (рис. 4) сохранялась тенденция, отмеченная в первом триместре; так в группе контроля ОЛС снижалось со 110,1±10,54 до 97,8±11,73 дин-с-см"5, в первой группе увеличивалось со 131,3±15,39 до155,0±10,8б дин-с-см"5, во второй группе статистически достоверно возросло на 15% (р<0,05) со 182,5±20,48 до 214,7±27,50 дин-с-см"5, в третьей группе прирост составил 29% (р<0,01) с 259,7±49,68 до 365,5±77,28 дин-с-см'5 и в четвертой группе увеличилось на 31% (р<0,01) с 201,0±29,45 до 293,0±48,45 дан-с-см"5.

В конце третьего триместра сохранялась ответная реакция на пробу, отмеченная в первых двух триместрах во всех исследуемых группах, что отражено на рисунке 4. В группе контроля ОЛС после пробы снизилось со 104,8±10,81 до 82,9±15,63 дин-с-см"5, в группе с легким течением БА выросло со 149,3±23,32 до 195,7±39,19 дин-с-см"5, у больных со среднетяжелым течением БА прирост был достоверно выше и составил 22% (р<0,001), увеличилось ОЛС с 208,8±15,38 до 268,2±20,57 дин-с-см'5, в группе с тяжелым течением БА повысилось на 29% (р<0,01) с 276,7±24,14 до 390,8±67,81 дин-с-см'5 и у больных ХОБЛ ОЛС выросло на 17% (р<0,05) с 225,б±24,41 до 271,0±33,13 дин-с-см"5.

дин.с.см-5

400 350 300 250 200 150 100 50 0

Ш До пробы И Сверхнагрузка

Рис.4. Динамика изменений общего легочного сопротивления в группах до пробы и во время сверхнагрузки в I, II и III триместре.

Систолическое давление в легочной артерии в первом триместре у беременных контрольной группы и у больных с легким течением БА не различалось, но увеличивалось в группах со среднетяжелым и тяжелым течением БА и у беременных с ХОБЛ, при этом оставалось в пределах нормальных значений (рис. 5), Достоверно выше, чем в группах здоровых и больных с легким течением БА, СДЛА было у больных БА средней степени тяжести (р<0,05), у беременных с тяжелым течением БА (р<0,01) и у больных ХОБЛ (р<0,01).

Со степенью тяжести БА и у больных ХОБЛ установлено повышение СДЛА, которое статистически достоверно различалось с группой контроля у больных со среднетяжелым течением БА (р<0,01) и у больных ХОБЛ (р<0,05). В группе с тяжелым течением БА уровень СДЛА достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,01) и в группе с легким течением БА (р<0,05). Ко второму триместру во всех исследуемых группах уровень СДЛА повысился, достигая статистической разницы только в группе с легким течением Б А (р<0,01).

При межгрупповом анализе отмечено увеличение уровня СДЛА в группах больных БА и ХОБЛ, достоверное увеличение СДЛА установлено во второй, третьей и четвертой группах в сравнении с группой здоровых (р<0,001). У больных с тяжелой степенью БА и ХОБЛ уровень СДЛА был выше, чем в других группах больных, и достигал статистической разницы с первой группой (р<0,01) и (р<0,05).

На рисунке 5 представлена динамика изменения СДЛА в ответ на объемную нагрузку на ПЖ, которая тождественна отмеченным выше изменениям ОЛС. Так, в первом триместре в контрольной группе после пробы Вальсальвы отмечалось некоторое снижение СДЛА с 21,2±0,98 до 19,7±1,33, в группах больных БА и ХОБЛ происходило повышение СДЛА в группе с легким течением БА с 21,5±0,52 до 22,7±1,15,у больных БА средней степени тяжести СДЛА достоверно увеличилось на 15% (р<0,05) с 25,3±1,40 до 29,8±2,62 мм рт.ст., у беременных с тяжелым течением БА на 16% (р<0,05) с 28,7±2,01 до 34,3±3,78 мм рт.ст. и у больных ХОБЛ на 16% (р<0,05) с 26,8±1,61 до 31,9±3,03 мм рт.ст..

мм рт.ст.

40

-»■р. 2тр. Зтр. 1тр. 2тр. Зтр.

3 группа 4 группа

Ш До пробы □ Сверхнагрузка

Рис.5. Динамика изменений систолического давления в легочной артерии в группах до пробы и во время сверхнагрузки в I, II и III триместре.

Во втором триместре в группе здоровых СДЛА после пробы незначительно снижалось с 22,8±0,70 до 21,6±0,88 мм рт.ст., в группах больных увеличилось, так в первой группе с 24,6±0,72 до 25,8±1,31 мм рт.ст., во второй группе разница уже достигла статистического значения, СДЛА повысилось на 13% (р<0,05) с 26,9±1,11 до 30,9±1,01 мм рт.ст., в третьей группе на 15% (р<0,05) с 30,44±1,72 до 35,7±2,26 мм рт.ст. и в четвертой группе на 15% (р<0,01) с 28,3±2,03 до 33,6±3,29 мм рт.ст..

К концу срока гестации в контрольной группе после пробы Вальсальвы СДЛА снизилось с 22,0±0,70 до 19,7±1,33 мм рт.ст., в первой группе увеличилось с 25,1±1,31 до 27,5±1,56 мм рт.ст., во второй достоверно увеличилось на 12% (р<0,001) с 28,1±0,92 до 32,0±1,18 мм рт.ст., в третьей повысилось на 15% (р<0,05 ) с 30,5± 1.03 до 36,0± 2,73 мм рт.ст. и в четвертой на 9% (р<0,05) с 29,4±1,11 до 32,2±0,97 мм рт.ст..

Таким образом, использование пробы Вальсальвы у больных БА и ХОБЛ во время беременности позволяет нам выявить функциональное состояние и резервные возможности легочного кровотока.

ВЫВОДЫ

1.В группах больных БА в большинстве случаев установлено ухудшение течения заболевания в 51,9%, улучшение в 10,6%, стабильное в 37,5%; при беременности в сочетании с ХОБЛ ухудшение выявлено у 43,8%, стабильное у 56,2% респондентов. Наиболее частыми осложнениями были фетоплацентарная недостаточность (у 48,1% лиц при БА и 66,3% при ХОБЛ), внутриутробная гипоксия плода (у 40% и 53,1% соответственно), а также угроза прерывания беременности (в 35,6% случаев при БА и 50% при ХОБЛ и гестоз (в 48,1% и 34,4% соответственно).

2.Соответственно утяжелению степени БА и у больных ХОБЛ отмечается снижение прироста морфометрических и объемных параметров внутрисердечной гемодинамики, необходимых для осуществления компенсаторно-приспособительных механизмов в условиях повышенной нагрузки на сердечно-сосудистую систему во время беременности.

3 .Комплексная оценка центральной, внутрисердечной и легочной гемодинамики позволила установить основные показатели ранних нарушений в системе кровообращения при средней и тяжелой степени БА д у больных с ХОБЛ во время беременности: снижение УО, МО, СИ, ФВ, E/A левого желудочка; увеличение КСР, КСО, снижение УО, ФВ, E/A правого желудочка; повышение ОПСС, ОЛС.

4.Повышение нагрузки объемом на правые отделы сердца после проведения пробы Вальсальвы у больных БА и ХОБЛ в межприступном периоде в различные сроки гестации позволило выявить скрытые нарушения и резервные возможности легочного кровотока и диастолической функции правого желудочка, проявляющиеся увеличением прироста и повышением СДЛА, ОЛС и снижением соотношения пиковых скоростей раннего и позднего наполнения, времени ускорения и времени изгнания потока в выходном тракте правого желудочка.

5.По мере нарастания бронхиальной обструкции у больных БА и ХОБЛ во время беременности выявлена взаимосвязь с гемодинамическими параметрами левых и правых отделов сердца, которые во внеприступный период не выходят за пределы нормы, при этом достоверно различаются с контрольной группой.

6. Определены диагностические критерии для прогнозирования развития осложнений течения беременности (классифицирующие функции гестоза) с помощью дискриминантного анализа показателей центральной, внутрисердечной гемодинамики, легочного кровотока и функции внешнего дыхания у больных Б А различной степени тяжести и ХОБЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное исследование центральной, внутрисердечной, легочной гемодинамики и функции внешнего дыхания у больных БА и ХОБЛ в различные периоды беременности позволяет конкретизировать механизмы формирования доклинических нарушепий гемодинамики малого круга кровообращения у больных БА и ХОБЛ во время беременности.

2. Для определения резервных возможностей и выявления скрытых признаков нарушения легочного кровотока и диастолической функции правого желудочка при наличии признаков бронхиальной обструкции у беременных с БА и ХОБЛ рекомендуется эходопплеркардиографическое исследование с определением соотношения скоростей раннего и позднего наполнения правого желудочка, СДЛА и ОЛС, ВУ и ВИ потока из правого желудочка после кратковременной объемной нагрузки на правые камеры сердца при использовании маневра Вальсальвы.

3. Изменения центральной, внутрисердечной и легочной гемодинамики, выявленные в различные сроки беременности на фоне нарушений бронхиальной проходимости в покое и после нагрузки, позволят своевременно и индивидуально проводить адекватную патогенетическую базисную терапию.

4. Выявление скрытых признаков нарушения легочной гемодинамики у больных БА и ХОБЛ во время беременности после использования пробы Вальсальвы, приближающей условия гемодинамики к тем, которые создаются в родах, позволяет индивидуально определить способ родоразрешения и оказания адекватного анестезиологического пособия.

5. Больным БА и ХОБЛ необходимо проводить прегравидарную подготовку, позволяющую с наступлением беременности сохранить комплайнс между врачом и пациенткой с целью мониторинга функции внешнего дыхания и доклинической диагностики нарушений гемодинамики малого круга кровообращения для предупреждения осложнений течения беременности, патологии плода и новорожденного.

6. Для прогнозирования развития гестоза у больных БА и ХОБЛ, рекомендуется использование предложенных нами классифицирующих функций, разработанных с помощью дискриминантного анализа с учетом параметров ФВД и ЭхоДКГ.

Классифицирующие функции (Нет гсстоза и Есть гестоз): Легкая степень БА. Нет гестоза=-60,9+13,8хМО+ОЛ2хОЛС; Есть гестоз= - 34,3+Ю,1хМО-Ю,11хОЛС;

Средняя степень БА. Нет гестоза= -310,6+0,13хОПСС+1,9хУО ' -

310,ЗхЕпЖ+1,38хМОС75+0,89хМОС5о+127,1хЕ/Апж+482,8хАпж,

Есть гестоз= -331,9+0,17хОПСС+2,32хУО -

216,2хЕПж+0,51хМОС75+1)19хМОС5о+95,2х Е/Ащс +376,ЗхАщс.

Тяжелая степень БА. Нет гестоза: -119,7+235,ОхЕпж+О^бхМОСя-

0,97хОФВ!+1,26хУО,

Есть гестоз: -61,0+165,1хЕтс-Ю,18хМОС5о-0,ЗЗхОФВ1+0,89хУО.

ХОБЛ. Нет гестоза= -161,9+31,9хМСМ50,6х Е/Апж +0,64хЕпж,

Есть гестоз= -133,3+27,ОхМО-51,2х Е/Ага( +0,60хЕпж.

Исследуемая больная будет относиться к тому классу, для которого значение

классифицирующей функции будет больше.

Список работ, опублпкованпых по теме диссертации.

1. Горячева С. А. Особенности течения бронхиальной астмы у беременных И Современные методы диагностики, лечения и профилактики в медицине. Научно-практическая конференция, посвященная 50-летию Амурской областной клинической больницы: сборник трудов. - Благовещенск, 2000. -С.34.

2. Prikhodko О.В., Gavrilov A.S., Goryacheva S.A. The influence of chronic obstructive pulmonary diseases on pregnancy and fetus // VIII Russia-Japan medical symposium. - Blagoveshchensk, 2000. -P.210-211.

3. Горячева С.А., Гаврилова H.H. Изучение внутрисердечной гемодинамики и легочного кровотока у беременных с хроническими обструктив-ными заболеваниями легких // Вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения туберкулеза. Сборник, посвященный 70-летию противотуберкулезной службы Амурской области. - Благовещенск, 2001. - С. 151-152.

4. Горячева С.А. Прогнозирование клинического течения периода ранней адаптации у новорожденных, родившихся от матерей с хроническими обструктивными заболеваниями легких // 2-ая межвузовская научно-практическая конференция «Молодежь XXI века: шаг в будущее»: тезисы докладов. - Благовещенск, 2001. -С.69.

5. Горячева С.А. Хронические обструктивные заболевания легких и беременность // XI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник тезисов. -М., 2001.-LI.24. -С.297.

6. Горячева С.А., Гаврилова Н.Н. Состояние внутрисердечной и легочной гемодинамики у беременных с ХОЗЛ // Сборник научных работ IV конгресса с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», Алания, 21-22 апреля 2002 г. Паллиативная медицина и реабилитация. - 2002. - N° 2-3. - П.12.13. - С.97.

7. Горячева С.А., Ландышев Ю.С. Применение ингаляционных ппоко-кортикоидов в лечении бронхиальной астмы у беременных // Конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. - М., 2002. - С. 112.

8. Горячева С.А. Особенности сердечной гемодинамики и легочного кровотока у беременных с хроническими обструкгившлми заболеваниями легких // Третья региональная научно-практическая конференция «Молодежь XXI века: шаг в будущее»: тезисы докладов. - Благовещенск, 2002. - С. 120.

9. Горячева С.А. Особенности центральной гемодинамики и легочного кровотока у беременных с хроническими обструктивными заболеваниями легких // Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека: юбилейный сборник научных трудов, посвященных 50-летию Амурской государственной медицинской академии. - Благовещенск, 2002.-С. 127-128.

10. Горячева С.А., Пальчик Е.А. Состояние кислородного гомеостаза у беременных с бронхиальной астмой И Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека: юбилейный сборник научных трудов, посвященных 50-летию Амурской государственной медицинской академии. - Благовещенск, 2002. - С.141-143.

11. Течение и исходы беременности у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких / С.А. Горячева, С.А. Галенчик, Л.М. Гай-

дышева, О.В. Погорелова // IV Российский форум « Мать и дитя»: тезисы докладов. - М., 2002. - Том первый. - С.238-239.

12. Горячева С.А., Гаврилова Н.Н., Тамахина К.В. Оценка функционального состояния системы кровообращения у беременных с хроническими обструктивными заболеваниями легких // IV Российский форум « Мать и дитя»: тезисы докладов. - М., 2002. - Том первый. - С.236-238.

13. Горячева С.А. Оценка функции правого желудочка и легочного кровообращения у беременных с хроническими обструктивными заболеваниями легких //12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: тезисы докладов. -М., 2002. -LII.18. -С.343.

14. Pulmonary Blood Circulation and Diastolic Function of the Right Ventricle of the Heart in the Pregnant with Chronic Obstructive Pulmonary Disease / Y.S. Landyshev, S.A. Goiyacheva, I.O. Maslova, E.A. Nedorez // Astma: from genes to clinical management. Proceedings of the 17th World Asthma Congress. -St. Petersburg, 2003. - P. 217-220.

15. Кислотно-щелочное состояние крови и функция внешнего дыхания у беременных с бронхиальной астмой / С.А. Горячева, Ю.С. Ландышев, А.Ю. Базилевич, О.И. Моисеева, М.В. Лештаева // 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: тезисы докладов. - СПб., 2003. - № 028.

16. Горячева С.А. Функция внешнего дыхания у беременных с бронхиальной астмой в зависимости от способа доставки Р2 агонистов //V Российский Форум «Мать и дитя»: тезисы докладов. - М., 2003. - С.53.

17. Горячева С.А. Эффективность лечения бронхиальной астмы у беременных будесонидом // Сборник материалов XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство»: тезисы докладов. - М., 2005. - С.353-354.

18. Горячева С.А. Легочный кровоток у беременных с бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом // Материалы Шестой региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее». - Благовещенск, 2005. - Т. III. - С.68-70.

19. Goiyacheva S., Prikhodko О., Maslova I. Examination of the pregnant women with asthma and chronic obstructive bronchitis // II Russia and China International Pharmaceutical Forum «Studies on Drugs Used in Traditional Therapy». - Blagoveschensk, 2005. - P.78-80.

20. Горячева C.A., Ландышев Ю.С., Гаврилова H.H. Функциональные резервы правого желудочка у беременных с хроническими обструктивными заболеваниями легких // 15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник тезисов. - М., 2005. - С.6.

21. Ландышев Ю.С., Горячева С.А. Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита у беременных // Дальневосточный медицинский журнал. - 2007. - №3. — С.35-37.

22. Горячева С.А Состояние правых отделов сердца у беременных с БА и ХОБ //17 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов. - Казань, 2007. - С. 112.

23. Состояние кардиореспираторной системы у беременных с хроническими обструктивными заболеваниями легких / С.А. Горячева, Ю.С. Ландышев, Н.Н. Гаврилова, К.В. Тамахина // Материалы II съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока. - Благовещенск, 2007. - С.44-46.

БА ВИ ВУ

ЖЕЛ ЗВУР КДО КДР

ксо

КСР ЛА ЛЖ МО

МОС25,50,75

олс

опсс

пж

посЕЬЩ

пев

ПСпж

СДЛА

СрДЛА

СИ

УО

ФВ

ФВД

ФЖЕЛ

ФПН

ХВУГ

ХОБЛ

цнс

ЭхоДКГ

Список сокращений

максимальная скорость кровотока в фазу позднего диастолического наполнения желудочка бронхиальная астма

время изгнания в выносящем тракте правого желудочка время ускорения потока в выносящем тракте правого желудочка

максимальная скорость кровотока в фазу раннего

диастолического наполнения желудочка

жизненная емкость легких

задержка внутриутробного развития

конечно-диастолический объем

конечно-диастолический размер

конечно-систолический объем

конечно-систолический размер

легочная артерия

левый желудочек

минутный объем кровообращения

максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25%,50%, 75% ФЖЕЛ

общее легочное сопротивление

общее периферическое сопротивление сосудов

правый желудочек

пиковая объемная скорость выдоха

пиковая скорость выдоха

передняя стенка правого желудочка

систолическое давление в легочной артерии

среднее давление в легочной артерии

сердечный индекс

ударный объем

фракция выброса

функция внешнего дыхания

форсированная жизненная емкость легких

хроническая фетоплацентарная недостаточность

хроническая внутриутробная гипоксия плода

хроническая обструктивная болезнь легких

центральная нервная система

эходопплеркардиография

Горячева Светлана Александровна

ВНУТРИСЕРДЕЧНАЯ ГЕМОДИНАМИКА, ЛЕГОЧНЫЙ КРОВОТОК И ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ЛР 020427 от 25.04.1997 г. Подписано к печати 15.01.2009 г. Формат 60x90/16 Уч.-изд.л. -1,0. Тираж 100 экз. Заказ 14.

Отпечатано в отделе оперативной полиграфии издательства ДальГАУ 675005, г. Благовещенск, ул. Политехническая, 86

Актуальной проблемой медицины в настоящее время является неуклонный рост числа больных бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктив-ной болезнью легких (ХОБЛ), что обусловлено распространенностью аллергических заболеваний, курением, неблагоприятной экологической обстановкой во многих странах мира [49; 136; 154; 147; 166;206;207].

Прогрессирующее течение БА и ХОБЛ приводит к снижению качества жизни, ранней инвалидности и преждевременной смертности в связи с развитием легочно-сердечной недостаточности [72; 103; 161 ;287].

Частота БА среди беременных колеблется от 0,4 до 8,8 %, составляя в среднем примерно 4% [37;69;113; 156; 194;230]. Патология органов дыхания относится к наиболее неблагоприятным сопутствующим заболеваниям при беременности и приводит к большому количеству осложнений как в период беременности, так и в родах [6; 83; 151; 267]. В настоящее время как в нашей стране, так и за рубежом, проводят исследования, направленные на выработку правильной тактики ведения больных БА во время беременности и предотвращение возможных осложнений у матери и плода [67;74;83;252;259;271].

Анатомическая и функциональная взаимосвязь и взаимозависимость систем кровообращения и дыхания обуславливают нарушение функционального состояния одной из них уже на самых ранних стадиях поражения другой. На основании только клинической симптоматологии не могут быть установлены начальные признаки легочно-сердечной недостаточности. В связи с этим большое значение приобретают специальные инструментальные методы диагностики, позволяющие определять функциональные резервы системы кровообращения, осуществлять прогнозирование и своевременную коррекцию выявленных изменений [13;30;34;85].

В настоящее время одним из наиболее информативных неинвазивных методов комплексного динамического исследования сердечно-сосудистой системы у беременных является двухмерная эхокардиография в сочетании с допплеро-метрией, которая в связи с безопасностью, возможностью многократного повторения нашла широкое применение в акушерской практике [165;222;236;239;264].

Несмотря на большое количество ранее выполненных работ, до настоящего времени остаются нерешенными проблемы ранней диагностики легочно-сердечных нарушений и их профилактики при ведении больных БА и ХОБЛ во время беременности. Патогенетические механизмы взаимосвязи бронхообст-руктивных заболеваний и беременности остаются дискуссионными и весьма противоречивыми [55;69;87;93;151;157]. Клинически значимым является то, что характер заболевания может меняться в течение беременности [270].

В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению особенностей внутрисердечной гемодинамики и легочного кровотока с определением резервных возможностей легочного кровотока, взаимосвязи с функцией внешнего дыхания и особенностями клинического течения у больных БА и ХОБЛ в различные периоды беременности. Поэтому комплексное изучение данной проблемы позволит научно обосновать представление о состоянии кар-диореспираторной системы у больных БА и ХОБЛ в различные сроки гестации, что представляет определенный научный и практический интерес.

Цель исследования

Целью исследования явилось изучение особенностей центральной, внутрисердечной гемодинамики, легочного кровотока, функции внешнего дыхания и клинических симптомов у больных БА и ХОБЛ в различные сроки гестации, выявление ранних нарушений кардиогемодинамики и легочного кровотока.

Задачи исследования

1. Оценить динамику клинического течения БА и ХОБЛ во время беременности, осложнения беременности и состояние новорожденных.

2. Изучить особенности центральной, внутрисердечной гемодинамики и легочного кровотока у больных БА и ХОБЛ в различные периоды беременности методом ультразвуковой допплеркардиографии.

3. Выявить изменения легочного кровотока, правых и левых отделов сердца у беременных с ХОБЛ и БА с различной степенью тяжести заболевания

4. Определить диагностическую значимость эффекта сверхнагрузки после проведения пробы Вальсальвы во время беременности у больных БА и ХОБЛ для выявления ранних эхокардиографических изменений легочного кровотока.

5. Исследовать у больных БА и ХОБЛ особенности взаимосвязи между нарушениями внутрисердечной гемодинамики, легочного кровотока и функцией внешнего дыхания в различные периоды беременности, установить диагностические критерии для определения их влияния на течение заболевания и беременности.

Научная новизна

Впервые в сравнительном аспекте комплексно исследованы центральная, внутрисердечная гемодинамика и легочный кровоток у больных БА различной степени тяжести и легкой степени ХОБЛ в различные периоды беременности.

Установлены особенности легочного кровотока, состояния правых и левых отделов сердца у больных БА и ХОБЛ с увеличением срока гестации.

Впервые для выявления начальных изменений легочного кровотока у больных БА и ХОБЛ во время беременности использован эффект пиковой объемной нагрузки после проведения маневра Вальсальвы. Получены новые данные эхокардиографической диагностики начальных нарушений легочного кровотока в различные периоды беременности у больных БА и ХОБЛ.

Определены особенности взаимосвязи между нарушениями внутрисердечной гемодинамики, легочного кровотока и функцией внешнего дыхания у больных БА и ХОБЛ в различные периоды беременности.

Практическая ценность результатов исследования

Получены данные о выраженности изменений внутрисердечной гемодинамики и легочного кровотока у больных БА и ХОБЛ в различные периоды беременности. Определены функциональные резервы легочного кровотока у больных БА и ХОБЛ с увеличением срока беременности. Установлены диагностические критерии доклинических нарушений функции правых отделов сердца и легочного кровотока у больных БА и ХОБЛ во время беременности. Полученные данные могут быть использованы при выборе индивидуальной патогенетически обоснованной программы лечения БА и ХОБЛ во время беременности и определения тактики ведения родов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Беременность в большинстве случаев ухудшает течение БА; ХОБЛ и БА приводят к осложнениям течения беременности и нарушениям внутриутробного состояния плода. Частота осложнений увеличивается со степенью тяжести Б А.

2. У больных БА и ХОБЛ с увеличением срока беременности происходит снижение прироста объемных параметров сердца за счет истощения компенсаторно-приспособительных механизмов вследствие повышенной нагрузки на правый желудочек.

3. Использование эффекта пиковой объемной нагрузки на правые отделы сердца в комплексе с ЭхоДКГ позволяют выявлять функциональные резервы и скрытые изменения легочной гемодинамики у больных БА и ХОБЛ во время беременности.

4. Комплексное определение клинико-функциональных параметров внут-рисердечной гемодинамики, легочного кровотока и функции внешнего дыхания во время беременности у больных БА и ХОБЛ позволяет выявить ранние нарушения и проводить их своевременную коррекцию.

Апробация работы

Основные положения работы были представлены в виде докладов, стендовых сообщений и обсуждены на заседаниях Амурского областного научного общества терапевтов; научно-практической конференции, посвященной 50-летию Амурской областной клинической больницы, (г. Благовещенск, 2000);

VIII Российско-Японском медицинском симпозиуме (г. Благовещенск, 2000); II, III и VI региональных научно-практических конференциях "Молодежь XXI века: шаг в будущее" (г. Благовещенске, 2001, 2002 и 2005); XI, XII, XIII, XV и XVII Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (г. Москва, 2001, 2002, 2005; г. Санкт-Петербург, 2003; г. Казань 2007); IX и XII Российских национальных Конгрессах "Человек и лекарства", (г. Москва, 2002, 2005); юбилейной научной конференции, посвященной 50-летию Амурской государственной медицинской академии (г. Благовещенск, 2002); IV Конгрессе с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (г. Алания, 2002); IV и V Российских форумах "Мать и дитя" (г. Москва, 2002, 2003); XVII Всемирном Конгрессе по астме (г. Санкт-Петербург, 2003); II Russia and China International Pharmaceutical Forum "Studies on Drugs Used in Traditional Therapy" (Blagoveshchensk, 2005); II съезде врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (г. Благовещенск, 2007).

По теме диссертации опубликовано 23 печатных работ.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологического отделения, родильного дома, перинатального центра и реабилитационного астма-центра Амурской областной клинической больницы, а также используются при проведении практических занятий и лекций со студентами, клиническими ординаторами и интернами, врачами, обучающимися на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Амурской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы

ВЫВОДЫ

1. В группах больных БА в большинстве случаев установлено ухудшение течения заболевания в 51,9%, улучшение в 10,6%, стабильное в 37,5%; при беременности в сочетании с ХОБЛ; ухудшение выявлено у 43,8%, стабильное у 56,2% респондентов. Наиболее частыми осложнениями были фетоплацентарная недостаточность (у 48,1% лиц при БА и 40% при ХОБЛ), внутриутробная гипоксия плода (у 66,3% и 53,1% соответственно), а также угроза прерывания беременности (в- 35,6% случаев при Б А и 50% при ХОБЛ и гестоз (в 48,1% и 43,8% соответственно);

2. Соответственно утяжелению степени БА и у больных ХОБЛ отмечается снижение прироста объемных параметров внутрисердечной гемодинамики, необходимых для осуществления компенсаторно-приспособительных; механизмов в условиях повышенной нагрузки на сердечно-сосудистую систему во время беременности.

3. Комплексная оценка центральной, внутрисердечной и легочной гемодинамики позволила установить наиболее информативные показатели ранних нарушений в системе кровообращения у больных БА и ХОБЛ во время беременности: снижение УО, МО, СИ, ФВ, Е/А левого желудочка; увеличение КСР, КСО, снижение УО, ФВ, Е/А правого желудочка; повышение ОПСС, ОЛС.

4. Повышение нагрузки объемом на правые отделы сердца после проведении пробы Вальсальвы у больных БА и ХОБЛ в межприступном периоде в различные сроки гестации позволило выявить скрытые нарушения и резервные возможности легочного кровотока и диастолической функции правого желудочка, проявляющиеся увеличением прироста и повышением СДЛА, ОЛС и снижением соотношения пиковых скоростей раннего и позднего наполнения, времени ускорения и времени изгнания потока в выходном тракте правого желудочка.

5. У больных БА и ХОБЛ во время беременности по мере нарастания бронхиальной обструкции выявлена взаимосвязь показателей бронхиальной проходимости с гемодинамическими параметрами левых и правых отделов сердца, которые достоверно различаются с контрольной группой.

6. Определены диагностические критерии развития осложнений течения беременности (классифицирующие функции гестоза) с помощью дискрими-нантного анализа показателей центральной, внутрисердечной гемодинамики, легочного кровотока и функции внешнего дыхания у больных БА различной степени тяжести и ХОБЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное исследование центральной, внутрисердечной, легочной гемодинамики и функции внешнего дыхания у больных БА и ХОБЛ в различные периоды беременности позволяет конкретизировать механизмы формирования доклинических нарушений гемодинамики малого круга кровообращения у больных БА и ХОБЛ во время беременности.

2. Для определения резервных возможностей и выявления скрытых признаков нарушения легочного кровотока и диастолической функции правого желудочка при наличии признаков бронхиальной обструкции у беременных с БА и ХОБЛ рекомендуется эходопплеркардиографическое исследование с определением соотношения скоростей раннего и позднего наполнения правого желудочка, СДЛА и ОЛС, ВУ и ВИ потока из правого желудочка после кратковременной объемной нагрузки на правые камеры сердца при использовании маневра Вальсальвы.

3. Изменения центральной, внутрисердечной и легочной гемодинамики, выявленные в различные сроки беременности на фоне нарушений бронхиальной проходимости в покое и после нагрузки, позволят своевременно и индивидуально проводить адекватную патогенетическую базисную терапию.

4. Выявление скрытых признаков нарушения легочной гемодинамики у больных БА и ХОБЛ во время беременности после использования пробы Вальсальвы, приближающей условия гемодинамики к тем, которые создаются в родах, позволяет рекомендовать способ родоразрешения и адекватного оказания анестезиологического пособия индивидуально для каждой беременной.

5. Больным Б А и ХОБЛ необходимо проводить прегравидарную подготовку, позволяющую с наступлением беременности сохранить комплайнс между врачом и пациенткой с целью мониторинга функции внешнего дыхания и доклинической диагностики нарушений гемодинамики малого круга кровообращения, проведения индивидуальной патогенетической терапии и предупреждения осложнений течения беременности, патологии плода и новорожденного.

6.Для диагностики гестоза у больных БА и ХОБЛ, рекомендуется дополнительное использование предложенных нами классифицирующих функций, разработанных с помощью дискриминантного анализа с учетом параметров ФВД и ЭхоДКГ.