Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Информационные возможности современных ортодонтических методов диагностики пациентов с частичной первичной адентией

На правах рукописи УДК 616.314-089.843-073

Табахова Ольга Валентиновна

Информационные возможности современных ортодонтических методов диагностики пациентов с частичной первичной адентией

14.00.21 - «Стоматология»

2 2 ОПТ г^з

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003481004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, член - корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Леонид Семенович Персии

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Оспанова Гульсара Бекеевна

доктор медицинских наук, профессор Алимова Марина Яковлевна

Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, 9а. Почтовый адрес: 127473, Москва, Делегатская ул., д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Защита состоится

1 5 О К ¡' ?00с'

Автореферат разослан

2009 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Ю.А. Гиоева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Диагностика зубочелюстных аномалий остается одной из наиболее актуальных проблем в клинике ортодонтии. На сегодняшний день в ортодонтии применяются антропометрические (Фадеев Р.А.,2001; Язбек А.,2003), графические (Hawlley,1939; Herbst Е.,1939; Gerber,1962; Дьячкова Я.А.,2009), рентгенологические (Рабухина H.A., Аржанцев А.П.,1999; Кузнецова Г.В.,1997; Хорошилкина Ф.Я. и соавт.,2004; Надира А.Я.,2008) методы исследования, которые взаимодополняют друг друга, позволяя оценить морфологическое состояние зубочелюстной системы.

Среди обращающихся за стоматологической помощью, высокий процент составляют пациенты с первичной частичной адентией. По данным ряда авторов (Хорошилкина Ф.Я.,2006; Mattheeuws N.,2004) частота встречаемости данной аномалии составляет от 5,1% до 22,8%. При этом отсутствие своевременной профилактики и лечения пациентов в период смены зубов приводит к морфологическим и функциональным нарушениям. Нарушения окклюзии проявляются в виде смещения зубов, ограничивающих дефект, наличия диастем и трем, уменьшение ширины зубных рядов и т.д. На ортопантомограммах визуализируется изменение углов наклона зубов, образование патологических костных карманов в пародонте наклоненных зубов и другие изменения. По данным телерентгенографического исследования, являющегося немаловажным в качестве диагностики зубочелюстных аномалий, авторы определяют привычное смещение нижней челюсти вперед, уменьшение нижней трети лица, уменьшение длины тела как верхней, так и нижней челюсти и др. Все эти факторы затрудняют проведение ортопедического и хирургического лечения, что в большинстве случаев требует предварительного ортодонтического вмешательства.

Это требует проведения комплексного обследования, необходимо для более целостного представления о пропорциях лица и его гармонии, а также оценки зубочелюстных аномалий.

Отсутствует систематизированный подход при обследовании пациентов с первичной частичной адентией, позволяющий учитывать особенности морфологического строения зубочелюстной системы.

Учитывая недостаточную освещенность вопроса, актуальность и практическую значимость данной проблемы, настоящее исследование посвящено поиску наиболее рационального подхода в диагностике у пациентов с первичной частичной адентией.

Цель исследования: совершенствование методов диагностики зубоальвеолярных аномалий у пациентов в возрасте 20 - 25 лет с первичной частичной адентией.

Задачи исследования:

1. Изучить мезиодистальные размеры зубов, параметры зубных рядов в трансверсальной и сагиттальной плоскостях у пациентов с первичной частичной адентией.

2. Изучить размеры сегментов зубных рядов у пациентов с первичной частичной адентией.

3. Изучить углы наклона зубов на ортопантомограмме при физиологической окклюзии и в обследуемой группе пациентов с первичной частичной адентией.

4. Провести с помощью программы «Экспресс-диагностика аномалий зубов и зубных рядов 1.0» анализ морфометрических параметров зубных рядов на диагностических моделях челюстей, смоделировать зубные ряды, форма и размеры которых будут соответствовать индивидуальной физиологической норме.

5. Изучить морфологическое состояние зубочелюстной системы у пациентов при первичной частичной адентии с использованием телерентгенографического метода обследования.

6. Проанализировать зависимость морфометрических параметров черепа и параметров, характеризующих положение зубов при первичной частичной адентией.

7. На основании полученных данных отработать рекомендации по систематизированному обследованию пациентов с первичной частичной адентией.

Научная новизна исследования:

1. Впервые определены линейные параметры от координатной точки (К) до резцов, клыков и моляров у пациентов с первичной частичной адентией.

2. Впервые проведен анализ зубных рядов при их смыкании с помощью программы «Экспресс-диагностика аномалий зубов и зубных рядов 1.0», разработанной на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (Я.Ю. Дьячкова, Л.С. Персии), у пациентов с частичной первичной адентии.

3. Впервые изучено изменение углов наклона зубов на ортопантомограммах челюстей пациентов с частичной первичной адентией.

4. Впервые изучены сегменты зубных рядов по методу Л.С. Персина у пациентов с первичной частичной адентией.

5. Впервые определена зависимость между размерами сегментов зубных рядов и параметрами черепа и зубных рядов у пациентов с первичной частичной адентией.

6. Впервые предложен алгоритм ортодонтического обследования пациентов с первичной частичной адентией.

Практическая ценность работы

Разработан систематизированный подход в диагностике пациентов с частичной первичной адентией.

Определены ортодонтические методы диагностики, позволяющие оценить морфометрические изменения зубочелюстной системы, возникающие у пациентов с первичной частичной адентией, что способствует повышению качественной реабилитации данной группы больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Морфометрическое состояние зубочелюстной системы пациентов 20-25 лет с первичной частичной адентией по данным клинико-рентгенологического и антропометрического обследований.

Смещение сегментов зубных рядов в сагиттальном направлении и изменение их размеров в связи с частичной первичной адентией у обследованной группы пациентов.

Зависимость размеров сегментов зубных рядов от морфометрических показателей зубочелюстной системы.

Обоснование применения последовательной схемы диагностики пациентов с первичной частичной адентией.

Внедрение результатов исследования

Основные результаты исследования используются в клинике кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ, а также при проведении практических занятий и лекций со студентами и клиническими ординаторами.

Личный вклад автора

Автором проведено обследование и лечение 104 пациентов, диагностика морфометрических изменений (с расчетом ТРГ, ОПТГ и антропометрическим исследованием гипсовых моделей) у пациентов с частичной первичной адентией.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XI съезде ортодонтов России (Москва, октябрь, 2007); Dental Revue, (Москва, 2006, 2008); XXVII и XXX Итоговых научных конференциях молодых ученых МГМСУ (Москва, 2005, 2008), кафедральном совещании кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ 02 июля 2009 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц, иллюстрирована 75 рисунками. Список литературы включает 117 источников, из них 61 - отечественных и 56 зарубежных.

Содержание работы

Материал и методы исследования

В ходе настоящего исследования проведено клиническое обследование 104 пациентов европеоидной расы с первичной частичной адентией в возрасте 20 - 25 лет и 25 лиц с физиологической окклюзией. Среди пациентов с частичной адентией было обследовано 63 женского пола и 41 мужского пола, среди лиц с физиологической окклюзией 12 женского пола и 13 мужского пола. У обследованных пациентов ортодонтическое лечение ранее не проводилось, в полости рта отсутствовали ортопедические конструкции, дентальные имлантаты и обширные пломбы на жевательных поверхностях боковой группы зубов.

Всем пациентам было проведено ортопантомографическое исследование. У пациентов с физиологической окклюзией предварительно

было получено добровольное информированное согласие на проведение рентгенологического исследования. Изучено 104 телерентгенограммы головы в боковой проекции и 208 гипсовых моделей зубных рядов пациентов с первичной частичной адентией. Проведено графическое построение зубных рядов. Проведен корреляционно-регрессионный анализ данных, полученных в результате исследования.

Все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от локализации дефекта зубного ряда:

1 группа - адентия в переднем сегменте верхнего зубного ряда;

2 группа - адентия в боковых сегментах верхнего зубного ряда;

3 группа - адентия в переднем сегменте нижнего зубного ряда;

4 группа - адентия в боковых сегментах нижнего зубного ряда.

Проведено стандартное клиническое обследование в соответствии с

компьютерной историей болезни, разработанной на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ. Группа обследованных пациентов не имела выраженных гнатических изменений. Все нарушения окклюзии были связаны с аномалиями зубов и зубных рядов.

Изучение диагностических моделей челюстей проводилось по следующей схеме:

• изучение размеров зубов

• изучение ширины зубных рядов

• изучение размеров апикальных базисов

• сегментарный анализ

• применение компьютерной программы «Экспресс-диагностика аномалий зубов и зубных рядов 1.0» (Я.Ю. Дьячкова, Л.С. Персии,2009).

Оценка мезиодистальных размеров зубов верхней и нижней челюстей проводилась по стандартной методике. Полученные результаты сравнивались с показателями средних значений нормы по В.Д. Устименко (1956). Изучение трансверсальных параметров зубных рядов проводилось в области точек,

предложенных Л.С.Персиным (2001), отличительной особенностью которых является их совпадение при физиологической окклюзии, а также в области вершин бугров клыков верхней и нижней челюстей по методике А.Б.Слабковской. В области точек, предложенных JI.C. Персиным, изучали размеры сегментов зубных рядов путем измерения их проекционной длины. Оценка размеров апикальных базисов челюстей по сагиттали и трансверсали проводилась по стандартной методике.

Гипсовые модели зубных рядов пациентов изучали с помощью программы «Экспресс-диагностика аномалий зубов и зубных рядов 1.0», разработанной на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ, что позволило графически построить зубные ряды пациентов с переносом зубов на идеальную дугу Хаулея-Гербера-Гербста.

Ортопантомографическое исследование челюстей получали с помощью рентгеновского аппарата Prosean (Planmeca, Финляндия) в рентгенологическом отделении центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ. Голову обследуемого ориентировали по горизонтали и средней линии лица, подбородок фиксировали с помощью опорной площадки. На ортопантомограммах челюстей изучали углы наклона зубов в мезиодистальном направлении.

Для определения наклона центральных, боковых резцов и клыков верхней челюсти использовали методику, предложенную Н.В. Бондарец (1990). Углы наклона премоляров и первых моляров верхней челюсти определяли относительно контура твердого неба (внутренний медиальный угол). Контур твердого неба проводили между точками Sna и Snp. На нижней челюсти положение резцов и клыков определяли относительно линии, соединяющей ментальные отверстия (верхний внутренний угол). Для премоляров и первых моляров нижней челюсти изучали внутренний верхний угол относительно основания тела нижней челюсти ( Gn - Go ). Оси

моляров верхней и нижней челюстей строили как перпендикуляр к касательной, проходящей через щечные бугры моляров.

На боковых телерентгенограммах головы определяли параметры, характеризующие размеры и положение челюстных костей в пространстве черепа, положение зубов в переднем и боковом участках относительно челюстных костей и координатной тqчки (К). Полученные результаты сравнивали с данными цефалометрического анализа кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ.

При анализе боковых телерентгеногамм головы изучали стандартные линейные и угловые параметры. Дополнительно был проведен К-анализ:

• 1|1 - К - расстояние от контактной точки резцов до координатной точки (К);

• 313 - К - расстояние от дистальной точки линии смыкания верхних и нижних клыков до координатной точки (К);

• 6|6 — К — расстояние от дистальной поверхности моляров до координатной точки (К).

Результаты собственных исследований

В группе пациентов с первичной частичной адентией в области переднего верхнего сегмента в 100% случаев определялось наличие трем между центральными резцами и клыками. У 76,0% пациентов отмечалось наличие диастемы. В области боковых сегментов в 96,0% случаев определялось нарушение смыкания зубов пар антагонистов. Из них в 80,0% -смыкание боковых сегментов по дистальному типу. У 16,0% пациентов смыкание моляров нарушено не было, при этом бугорки верхних клыков были смещены мезиально относительно точки контакта клыков и премоляров нижней челюсти. Смещение косметического центра было отмечено у 92,0% пациентов.

В случаях с первичной адентией в области верхних боковых сегментов у 7,7% диагностировалась глубокая резцовая окклюзия. В боковых участках

наблюдалось смещение сегментов относительно друг друга. В 96,2% случаев определялось смыкание первых моляров по дистальному типу. Из них у 73,1% пациентов было нарушено смыкание клыков верхней и нижней челюстей. Бугорок клыка верхней челюсти смещался дистально относительно точки контакта клыков и премоляров нижней челюсти. Смещение косметического центра отмечалось в 34,6% случаев.

В случае первичной адентии в передних сегментах нижней челюсти у 56,0% случаев диагностировалась глубокая резцовая окклюзия, в 32,0% -глубокая резцовая дизокклюзия. За счет смещения сегментов относительно друг друга, в 92,0% случаев отмечалось смыкание боковых сегментов по мезиальному типу. В 8,0% случаев была определена тенденция к мезиальному смещению клыков, в то время как положение моляров соответствовало норме.

У пациентов с первичной частичной адентией в области боковых сегментов нижней челюсти в 88,5% случаев диагностировалась глубокая резцовая окклюзия. У 76,9% пациентов определялось нарушение смыкания зубов пар антагонистов в виде смыкания моляров по мезиальному типу, при этом в 92,3% случаев клыки смыкались по дистальному типу.

Результаты изучения мезиодйстальных размеров зубов соответствовали верхней границе средних значений нормы за исключением боковых резцов нижней челюсти, размеры которых соответствовали средним значениям нормы. Незначительная диспропорция в размерах резцов верхней и нижней челюстей подтверждается индексом Тона, равным 1,37.

По данным изучения трансверсальных параметров зубных рядов при первичной адентии боковых резцов верхней челюсти выявлено уменьшение их ширины в области клыков и первых моляров верхней челюсти на 4,4 мм (13,2%) (р<0,001) и 3,0мм (6,4%) (р<0,01) соответственно, а также ширины зубных рядов в области моляров нижней челюсти на 2,1мм (4,5%) (р<0,05).

При первичной адентии в области боковых сегментов верхней челюсти определено увеличение трансверсальных параметров зубных рядов в области верхних клыков на 2,7 мм (8,1%)(р<0,01). Выявлено сужение в области верхних и нижних первых моляров на 4,5мм (9,6%)(р<0,01) и 1,4мм (3,0%)(р<0,05) соответственно.

При первичной адентии в области нижнего переднего сегмента определось уменьшение ширины нижнего зубного ряда в области клыков на 2,9мм (9,0%) (р<0,01). Мезиальное смещение боковой группы зубов приводит к сужению в области моляров на нижней челюсти на 2,7мм (5,8%)(р<0,01). На верхней челюсти сужение в области первых моляров составило 2,1мм (4,5%)(р<0,05).

В группе пациентов с адентией в области нижних боковых сегментов, отмечалось уменьшение трансверсальных параметров зубных рядов в области моляров на верхней челюсти на 1,6мм (3,4%)(р<0,05), на нижней на 2,8мм (6,0%)(р<0,01).

Результаты изучения трансверсальных параметров зубных рядов в области клыков по Персину были подтверждены исследованиями зубных рядов по Слабковской.

Ширина нижнего зубного ряда в области клыков в группе пациентов с адентией нижних премоляров на 2,1% меньше по сравнению с данными по Персину, что объясняется положением антропометрических точек в области клыков нижней челюсти.

В результате исследования были изучены параметры сегментов зубных рядов в четырех обследованных нами группах (табл.1).

Таблица 1

Отклонение значений размеров сегментов верхнего и нижнего зубных рядов от нормы у пациентов с первичной частичной адентией

Сегменты Группы Передний, мм (%) Боковой левый, мм (%) Боковой правый, мм (%)

в/ч н/ч в/ч н/ч в/ч н/ч

1 -11,4(26,8)* -6,6(16,1)* N -4,1 (17,6)' N -3,5 (15,0)"

2 -2,5 (5,9)" -4,9(11,9)" -3,0 (12,9)* -6,1 (26,3)* -5,7 (24,6)' -4,5 (19,4)*

3 -6,3 (14,6)* -11,4(27,5)* -1,4(5,9)*" -2,3 (9,7)" -1,4(5,9)*" -1,1 (4,7)*"

4 -2,6 (6,2)" -2,3 (5,7)" N -3,6 (15,7)' N -4,4 (19,2)'

* р<0,001; ** р<0,01; *** р<0,05

Также было оценено изменение в размерах апикальных базисов челюстей в сагиттальной и трансверсальной плоскостях у пациентов с первичной частичной адентией (табл.2).

Таблица 2

Отклонение значений размеров апикальных базисов верхней и нижней челюстей от нормы у пациентов с первичной частичной адентией

Апикальный базис Группы Длина, мм (%) Ширина, мм (%)

в/ч н/ч в/ч н/ч

1 -6,3 (16,7)' -6,6(17,3)* -5,5 (12,9)' -1,4(3,9)"*

2 -6,5 (17,4)* -6,3 (16,6)* -2,2(5,2)*" -1,2(3,4)'"

3 -7,5 (19,4)* -7,0(18,3)* -6,6(15,2)* -2,8(7,9)"

4 -8,6 (21,7)* -6,1 (15,8)* -7,9(17,6)* -1,2(3,3)"*

* р<0,001; ** р<0,01; *** р<0,05

Полученные данные изучения параметров зубных рядов при первичной адентии боковых резцов верхней челюсти свидетельствуют о смещении зубов боковых сегментов мезиально, что подтверждается отсутствием выраженных изменений в размерах боковых сегментов. Дополнительным подтверждением является сужение верхнего зубного ряда в области клыков. Выявлено также сужение верхнего зубного ряда в области моляров. Уменьшение размеров сегментов нижней челюсти вызвано скученностью зубов, что вероятнее всего обусловлено укорочением апикальных базисов верхней и нижней челюстей, и, как следствие, недостатком места для имеющихся зубов.

Изменения, вызванные первичной адентией зубов в боковых сегментах верхней челюсти, вызваны как мезиальным смещением моляров, так и дистальным перемещением клыков и первых премоляров. Эти результаты подтверждаются уменьшением ширины зубных рядов в области клыков и моляров. Уменьшение переднего сегмента верхнего зубного ряда в данном случае обусловлено его уплощением. Уменьшение размеров переднего и боковых сегментов нижнего зубного ряда связано со скученностью зубов, обусловленной уменьшенным размером длины апикального базиса нижней челюсти.

В группе пациентов с первичной адентией в области нижнего переднего сегмента определялся ряд выраженных изменений (сужение и укорочение апикальных базисов верхней и нижней челюстей), что безусловно сказывалось на изменении положения зубов не только на нижней, но и на верхней челюсти. Уменьшение сегментов на нижней челюсти выражено в большей степени в переднем сегменте, что обусловлено смещением клыков на место отсутствующих резцов. Выявлено сужение зубных рядов в области клыков, что согласуется с данными о размерах сегментов. Полученные данные об изменении размеров нижних боковых

сегментов свидетельствуют об одновременном смещении боковой группы зубов мезиально, справа и слева соответственно.

Результаты исследования группы пациентов с адентией в области боковых сегментов нижней челюсти показали уменьшение размеров нижних боковых сегментов за счет мезиального смещения зубов нижней челюсти. Полученным изменениям также способствуют уменьшение длины апикальных базисов верхней и нижней челюстей. Мезиальное смещение боковых сегментов подтверждается уменьшением ширины нижнего зубного ряда в области клыков и моляров. Уменьшение нижнего переднего сегмента по нашему мнению обусловлено его уплощением.

Результаты изучения параметров черепа на ТРГ головы в боковой проекции. Изучение размеров вертикальных параметров лицевого отдела черепа выявило укорочение передней общей и задней морфологических высот лица, что характерно для всех обследованных групп пациентов.

Для всех групп пациентов с первичной адентией характерно уменьшение размеров тела и ветви нижней челюсти. Размеры тела верхней челюсти не имеют выраженных изменений.

Значимых изменений <8МА и <81<В у всех групп пациентов с первичной частичной адентией не диагностировано.

При оценке положения плоскости основания верхней и нижней челюстей относительно переднего отдела основания черепа не выявлено статистически достоверных изменений (определяются незначительные отклонения от средней нормы, которые укладываются в пределы возможных отклонений). Однако угол, характеризующий взаимоположение челюстей, уменьшен во всех изученных группах. Уменьшение гениального угла характерно для всех групп пациентов.

В ходе исследования определено уменьшение угла, характеризующего положение резцов относительно основания верхней челюсти в группе

пациентов с первичной адентией в области передних сегментов верхнего и нижнего зубных рядов на 6,7 мм (9,6%) и на 5,8 мм (8,3%) соответственно.

Укорочение зубоальвеолярных высот в области резцов и первых моляров верхней и нижней челюстей характерно для всех групп пациентов. Полученные изменения в наибольшей степени выражены у пациентов с адентией нижних премоляров.

В результате исследования выявлено уменьшение параметров, характеризующих положение резцов верхней и нижней челюстей относительно координатной точки К во всех группах пациентов. При этом расстояние от точки К до первых моляров верхней и нижней челюстей увеличивается, что подтверждает их мезиальное смещение (табл.3).

Таблица 3

Сравнительная характеристика результатов К-анализа пациентов с частичной первичной адентией с данными К-анализа пациентов с

физиологической окклюзией (М±т), мм

"^ч Группа Параметр 1 2 3 4 Норма

К-Ш 98,6± 0,2 98,4± 0,1 98,7± 0,1 98,1± 0,1 102,3± 3,0

К-Ы 97,7± 0,3 96,4± 0,3 - 97,2± 0,2 102,3± 3,0

к-из 93,6± 0,3 86,6± 0,2 90,5± 0,2 87,9± 0,2 91,6± 3,0

К-ЬЗ 88,2± 0,1 88,2± 0,3 94,7± 0,1 86,6± 0,3 91,6± 3,0

К-Ш 70,2± 0,2 70,6± 0,1 69,5± 0,2 69,3± 0,3 67,4± 2,0

К-Ь6 72,6± 0,1 72,6± 0,2 73,0± 0,1 72,3± 0,2 69,4± 2,0

Результаты изучения углов наклона зубов на ОПТГ. Сравнивая углы наклона зубов у пациентов с частичной первичной адентией в области передних верхних сегментов с данными при физиологической окклюзии, можно сделать вывод, что для изученной группы пациентов характерно

корпусное перемещение центральных резцов и клыков верхней челюсти на место отсутствующих боковых резцов. Изменения на нижней челюсти в виде увеличения углов наклона имеют место в области клыков (6,6° и 7,7° для правой и левой сторон соответственно) и первых премоляров (20° и 18,9° для правой и левой сторон соответственно). Увеличение наклона зубов на нижней челюсти в данном случае связаны с увеличением скученности в боковых и передних сегментах нижней челюсти и как следствие изменением положения зубов в лингвооральном направлении. В результате чего изменяется как угол наклона этих зубов в мезиодистальном направлении, так и увеличивается погрешность проводимых измерений.

При адентии в области боковых сегментов верхней челюсти в 44,4% случаев отсутствовал хотя бы один из вторых премоляров, а у 55,6% пациентов имела место двусторонняя адентия вторых премоляров верхней челюсти. В результате изменений вызванных отсутствием этих зубов определяются выраженные изменения в наклоне впередистоящих зубов в сторону дефекта. Первые премоляры верхней челюсти отклоняются дистально на 6,5° и 5,4° справа и слева соответственно. С правой стороны отмечается также дистальное отклонение клыка верхней челюсти на 6,1°. При этом мезиальное смещение первых моляров верхней челюсти, характерное для данной группы пациентов, происходит в большей степени корпусно. Увеличение улов наклона, определяемое у всех зубов нижней челюсти за исключением первых моляров связано с недостатком места для них в связи с уменьшением как апикальных базисов челюстей, так и размеров сегментов. В связи с недостатком места изменяются углы наклона зубов как в вестибулооральном, так и мезиодистальном направлениях.

Среди обследованных пациентов с первичной частичной адентией нижних резцов у 11,2% пациентов наблюдалось отсутствие всех четырех резцов, в то время как у 88,8% отмечалось отсутствие двух центральных резцов нижней челюсти. Изменение углов наклона зубов нижней челюсти

определяется в виде их дистального наклона, вызванного мезиальным смещением корней зубов в сторону дефекта. В большей степени это характерно для боковых резцов (8,6° и 22,6° для правой и левой сторон соответственно) и клыков (8,7° и 7,0° для правой и левой сторон соответственно) нижней челюсти. С правой стороны также определяется дистальный наклон коронки первого премоляра на 1,6°. Изменения на верхней челюсти отмечались только в области первых моляров в виде мезиального наклона их коронок примерно на 5,0°. В результате изучения углов наклона зубов у пациентов с первичной частичной адентией в области боковых сегментов нижней челюсти определялось выраженное дистальное отклонение коронок впередистоящих от дефекта зубов, в то время как дистально расположенные первые моляры смещались мезиально корпусно, что подтверждалось отсутствием изменения наклона их корней. Первые премоляры нижней челюсти наклоняются дистально в среднем на 9,7°; клыки - на 16,2°; боковые резцы - на 9,6°; центральные резцы - на 7,7°.

Были изучены диагностические модели зубных рядов пациентов с первичной частичной адентией с использованием программы «Экспресс-диагностика аномалий зубов и зубных рядов 1.0», с помощью которой были определены параметры и построены графические модели зубных рядов. Это позволило определить степень необходимого ортодонтического вмешательства для подготовки к последующему ортопедическому замещению дефектов зубных рядов.

На основании проведенного исследования была предложена схема обследования пациентов с первичной частичной адентией (табл.4).

Таблица 4.

Схема обследования пациентов с частичной первичной адентией

№ п/п Рекомендуемая последовательность методов обследования

1. Жалобы • эстетические • морфологические • функциональные

2. Анамнез

3. Осмотр лица

4. Осмотр полости рта • Мягкие ткани полости рта • Зубы (прикус, гигиена полости рта, аномалии зубов)

5. Антропометрическое изучение диагностических моделей зубных рядов • Размеры зубов • Размеры зубных рядов: - ширина в области клыков и моляров; - размеры сегментов зубных рядов; • Размеры апикальных базисов челюстей (ширина, длина) • Контакт соседних зубов (диастема, тремы, скученное положение зубов) • Симметричность расположения зубов • Окклюзия (в саггитальном, тансверсальном, вертикальном направлениях)

6. Ортопантомографическое исследование челюстей • Наличие зачатков постоянных зубов • Углы наклона прорезавшихся зубов

7. Телерентгенографическое исследование головы в боковой проекции • Стандартные линейные и угловые параметры • К-анализ

8. Анализ гипсовых моделей зубных рядов с использованием программы «Экспресс-диагностика аномалий зубов и зубных рядов 1.0» • Расчет гипсовых моделей • Построение графиков зубных рядов до и после лечения

Результаты корреляционно-регрессионного анализа размеров сегментов зубных рядов с морфологическими параметрами черепа и гипсовых моделей зубных рядов. Данные проведенного анализа показывают наличие значительного количества средних и сильных корреляционных связей, которые подтверждают зависимость между размерами сегментов и данными, изученными на моделях зубных рядов. Таким образом, подтверждается взаимосвязь между размерами сегментов и трансверсальными параметрами зубных рядов, а также с параметрами апикальных базисов челюстей. Выявлена зависимость размеров сегментов зубных рядов с параметрами К-анализа на телерентгенограммах головы, характеризующаяся обратными средними и сильными корреляционными связями. Между размерами сегментов зубных рядов и размерами параметров, характеризующих размеры и положение челюстей в пространстве черепа, не подтверждается наличие статистически достоверных корреляционных связей.

Выводы

1. У пациентов с первичной адентией верхних боковых резцов определено мезиальное смещение боковой группы зубов и уплощение переднего верхнего сегмента. Изменения на нижней челюсти обусловлены скученным положением зубов. Результаты подтверждаются сужением верхнего зубного ряда в области клыков верхней челюсти на 13,2%, а также первых моляров верхней и нижней челюстей на 6,4% и 4,5% соответственно. Уменьшение переднего верхнего сегмента составило 26,8%, а нижнего переднего - 16,1%. По результатам К-анализа также диагностировалось мезиальное смещение моляров верхней и нижней челюстей на 2,8 мм и 3,2 мм соответственно, а также латеральное смещение центральных резцов обеих челюстей. Определена тенденция к мезиальному смещению клыков верхней челюсти на 2,0 мм (2,2%).

2. Для пациентов с первичной частичной адентией верхних премоляров характерно дистальное смещение клыков и дисталлизация

верхнего переднего сегмента. Зубы, стоящие позади дефекта смещаются мезиально. Определено расширение верхнего зубного ряда в области клыков на 8,1% и сужение в области моляров на 9,6%. Отмечено уменьшение переднего сегмента на 5,9% , а также боковых сегментов верхней челюсти в среднем на 18,7%. Уменьшение нижних передних сегментов на 4,9 мм и боковых в среднем на 5,3 мм свидетельствует о скученности зубов. Полученные данные подтверждены мезиальным смещением как клыков верхней и нижней челюстей (на 5,0 мм и 3,4 мм соответственно), так и первых моляров обеих челюстей на 3,2 мм. Положение резцов верхней и нижней челюстей характеризуется оральным смещением по отношению к точке К на 3,9 мм и 5,9 мм соответственно.

3. У пациентов с адентией нижних резцов происходит смещение боковой группы зубов нижней челюсти мезиально. Об этом свидетельствует мезиальное смещение первых моляров и клыков нижней челюсти на 3,6 мм и 3,1 мм соответственно. Дополнительным подтверждением является сужение нижнего зубного ряда в области клыков и первых моляров на 9,0% и 5,8% соответственно. При этом верхний зубной ряд также сужен в области первых моляров на 4,5%. Выявлено уменьшение верхнего переднего сегмента на 14,6%. Уменьшение боковых сегментов равномерно с обеих сторон - 1,4 мм (5,9% от нормы). Нижний передний сегмент уменьшен на 27,5%, нижние боковые сегменты - на 1,1 мм (4,7%) и на 2,3 мм (9,7%) соответственно, что свидетельствует об одновременном мезиальном смещении всех зубов, входящих в боковые сегменты.

4. Для пациентов с адентией в области боковых сегментов нижней зубного ряда характерно мезиальное смещение и моляров, о чем свидетельствует увеличение параметра К - Ь6 на 4,2%. При этом передние сегменты как верхней, так и нижней челюстей смещаются дистально. Для этой группы пациентов характерно уменьшение трансверсальных параметров зубных рядов в области моляров на верхней и нижней челюстях на 3,4% и

6,0% соответственно. Клыковая ширина нижнего зубного ряда увеличена на 7,0%. Передние сегменты верхнего и нижнего зубных рядов уменьшены на 6,2% и 5,7% соответственно. Уменьшение нижних боковых сегментов составило 15,7% и 19,2% соответственно. По данным К-анализа определено оральное смещение резцов верхней и нижней челюстей на 4,1% и 4,9% соответственно. Было диагностировано дистальное смещение клыков верхней челюсти на 4,0% и клыков нижней челюсти на 5,5%.

5. Установлено смещение сегментов относительно друг друга, что приводит к нарушению смыкания зубов пар антагонистов. Таким образом, во всех изученных группах наблюдается тенденция к мезиальному смещению боковых сегментов. При этом резцы верхнего и нижнего зубных рядов смещаются латерально.

6. На ОПТГ пациентов с первичной адентией в области боковых сегментов верхнего и нижнего зубных рядов диагностируется выраженный дистальный наклон коронок впереди стоящих от дефекта зубов. В то время как дистально расположенные первые моляры смещаются мезиально корпусно. Изменение углов наклона зубов нижней челюсти в случае с адентией в области нижнего переднего сегмента определяется в виде их дистального наклона, вызванного мезиальным смещением корней зубов в сторону дефекта. При адентии в области верхнего переднего сегмента смещение зубов, ограничивающих дефект, происходит в корпусно.

7. У пациентов с первичной адентией определяется тенденция к снижению нижней трети лица. Выявлено укорочение передней общей и задней морфологических высот лица и гениального угла во всех группах. Для всех пациентов с первичной адентией характерно уменьшение размеров тела и ветви нижней челюсти, У пациентов всех групп межчелюстной угол уменьшен. У пациентов с адентией в передних сегментах диагностирована ретрузия верхних резцов. Укорочение зубоальвеолярных высот в области

резцов и первых моляров верхней и нижней челюстей характерно для всех групп пациентов.

8. Корреляционно-регрессионный анализ подтверждает

взаимозависимость размеров сегментов зубных рядов и параметров характеризующих положение зубов на ТРГ головы в боковой проекции (средние отрицательные связи с данными К-анализа). Подтверждена взаимосвязь размеров сегментов и параметров диагностических моделей.

Практические рекомендации

1. Дефицит места при адентии требует предварительного ортодонтического лечения. С целью оценки необходимого количества места, для дальнейшего замещения дефектов с помощью ортопедических конструкций в случае первичной адентии, мы рекомендуем изучение трансверсальных и сагиттальных параметров зубных рядов, мезиодистальных размеров зубов, а также размеров сегментов зубных рядов и их пропорциональность.

2. Проведение ортопантомографического исследования челюстей у исследуемой группы пациентов необходимо для окончательного анализа аномалии количества зубов. Изучение ОПТГ рекомендуется для оценки изменения углов наклона зубов, что в наибольшей степени актуально для определения положения корней зубов, ограничивающих участок адентии.

3. Проведение анализа гипсовых моделей зубных рядов с использованием программы «Экспресс-диагностика аномалий зубов и зубных рядов 1.0» позволяет в короткие сроки провести диагностику параметров зубных рядов. Программа позволяет построить графики зубных рядов до лечения и идеальный график, к которому необходимо стремиться в процессе лечения. Построение идеальной зубной душ с размещением на ней зубов позволяет прогнозировать направление перемещения зубов с целью создания пространства для ортопедической конструкции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Анурина О.В., Кузнецова Г.В. Некоторые аспекты ортодонтической помощи перед использованием дентальных имплантатов. // Дентал-Ревю. - М., 2006. С.

2. Анурина О.В., Кузнецова Г.В., Кулаков О.Б., Попова И.В. Применение телерентгенографического и ортопантомографического исследований при лечении пациентов с первичной адентией. // Дентал-Ревю. -М, 2008. С. 157-159

3. Табахова О.В., Кузнецова Г.В., Кузнецов Д.А., Кузнецова Т.Е. Анализ гипсовых моделей зубных рядов пациентов с частичной первичной адентией с помощью современных ортодонтических методов диагностики. // М., Ж. Ортодонтия. - №1 2009. С. 8 -12

Заказ № 524. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Диагностика зубочелюстных аномалий остается одной из наиболее актуальных проблем в клинике ортодонтии. На сегодняшний день в ортодонтии применяются антропометрические (Фадеев Р.А.,2001; Язбек А.,2003), графические (Hawlley,1939; Herbst Е.,1939; Gerber,1962; Дьячкова Я. А.,2009), рентгенологические (Рабухина Н.А., Аржанцев А.П.,1999; Кузнецова Г.В.,1997; Хорошилкина Ф.Я. и соавт.,2004; Надира А.Я.,2008) методы исследования, которые взаимодополняют друг друга, позволяя оценить морфологическое состояние зубочелюстной системы. Среди обращающихся за стоматологической помощью, высокий процент составляют пациенты с первичной частичной адентией. По данным ряда авторов (Хорошилкина Ф.Я.,2006; Mattheeuws N.,2004) частота встречаемости данной аномалии составляет от 5,1% до 22,8%. При этом отсутствие своевременной профилактики и лечения пациентов в период смены зубов приводит к морфологическим и функциональным нарушениям. Нарушения окклюзии проявляются в виде смещения зубов, ограничивающих дефект, наличия диастем и трем, уменьшение ширины зубных рядов и т.д. На ортопантомограммах визуализируется изменение углов наклона зубов, образование патологических костных карманов в пародонте наклоненных зубов и другие изменения. По данным телерентгенографического исследования, являющегося немаловажным в качестве диагностики зубочелюстных аномалий, авторы определяют привычное смещение нижней челюсти вперед, уменьшение нижней трети лица, уменьшение длины тела как верхней, так и нижней челюсти и др. Все эти факторы затрудняют проведение ортопедического и хирургического лечения, что в большинстве случаев требует предварительного ортодонтического-вмешательства.

Это требует проведения комплексного обследования, необходимо для более целостного представления о пропорциях лица и его гармонии, а также оценки зубочелюстных аномалий.

Отсутствует систематизированный подход при обследовании пациентов с первичной частичной адентией, позволяющий учитывать особенности морфологического строения зубочелюстной системы.

Учитывая недостаточную освещенность вопроса, актуальность и практическую значимость данной проблемы, настоящее исследование посвящено поиску наиболее рационального подхода в диагностике у пациентов с первичной частичной адентией.

Цель исследования: совершенствование методов диагностики зубоальвеолярных аномалий у пациентов в возрасте 20 - 25 лет с первичной частичной адентией.

Задачи исследования:

1. Изучить мезиодистальные размеры зубов, параметры зубных рядов в трансверсальной и сагиттальной плоскостях у пациентов с первичной частичной адентией.

2. Изучить размеры сегментов зубных рядов у пациентов с первичной частичной адентией.

3. Изучить углы наклона зубов на ортопантомограмме при физиологической окклюзии и в обследуемой группе пациентов с первичной частичной адентией.

4. Провести с помощью программы «Экспресс-диагностика аномалий зубов и зубных рядов 1.0» анализ морфометрических параметров зубных рядов на диагностических моделях челюстей, смоделировать зубные ряды, форма и размеры которых будут соответствовать индивидуальной физиологической норме.

5. Изучить морфологическое состояние зубочелюстной системы у пациентов при первичной частичной адентии с использованием телерентгенографического метода обследования.

6. Проанализировать зависимость морфометрических параметров черепа и параметров, характеризующих положение зубов при первичной частичной адентией.

7. На основании полученных данных отработать рекомендации по систематизированному обследованию пациентов с первичной частичной адентией.

Научная новизна исследования:

1. Впервые определены линейные параметры от координатной точки (К) до резцов, клыков и моляров у пациентов с первичной частичной адентией.

2. Впервые проведен анализ зубных рядов при их смыкании с помощью программы «Экспресс-диагностика аномалий зубов и зубных рядов 1.0», разработанной на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (Я.Ю. Дьячкова, JI.C. Персии), у пациентов с частичной первичной адентии.

3. Впервые изучено изменение углов наклона зубов на ортопантомограммах челюстей пациентов с частичной первичной адентией.

4. Впервые изучены сегменты зубных рядов по методу JI.C. Персина у пациентов с первичной частичной адентией.

5. Впервые определена зависимость между размерами сегментов зубных рядов и параметрами черепа и зубных рядов у пациентов с первичной частичной адентией.

6. Впервые предложен алгоритм ортодонтического обследования пациентов с первичной частичной адентией.

Практическая ценность работы

Разработан систематизированный подход в диагностике пациентов с частичной первичной адентией.

Определены ортодонтические методы диагностики, позволяющие оценить морфометрические изменения зубочелюстной системы, возникающие у пациентов с первичной частичной адентией, что способствует повышению качественной реабилитации данной группы больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Морфометрическое состояние зубочелюстной системы пациентов 20-25 лет с первичной частичной адентией по данным клинико-рентгенологического и антропометрического обследований.

Смещение сегментов зубных рядов в сагиттальном направлении и изменение их размеров в связи с частичной первичной адентией у обследованной группы пациентов.

Зависимость размеров сегментов зубных рядов от морфометрических показателей зубочелюстной системы.

Обоснование применения последовательной схемы диагностики пациентов с первичной частичной адентией.

Внедрение результатов исследования

Основные результаты исследования используются в клинике кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ, а также при проведении практических занятий и лекций со студентами и клиническими ординаторами.

Личный вклад автора

Автором проведено обследование и лечение 104 пациентов, диагностика морфометрических изменений (с расчетом, ТРГ, ОПТГ и антропометрическим исследованием гипсовых моделей) у пациентов с частичной первичной адентией.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на7 XI съезде ортодонтов России (Москва, октябрь, 2007); Dental Revue, (Москва, 2006, 2008); XXVII и XXX Итоговых научных конференциях молодых ученых

МГМСУ (Москва, 2005, 2008), кафедральном совещании кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ 02 июля 2009 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.

Табахова О.В., Кузнецова Г.В., Кузнецов Д.А., Кузнецова Т.Е. Анализ гипсовых моделей зубных рядов пациентов с частичной первичной адентией с помощью современных ортодонтических методов диагностики. // М., Ж. Ортодонтия. -№1 2009. С. 8 - 12

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с первичной адентией верхних боковых резцов определено мезиальное смещение боковой группы зубов и уплощение переднего верхнего сегмента. Изменения на нижней челюсти обусловлены скученным положением зубов. Результаты подтверждаются сужением верхнего зубного ряда в области клыков верхней челюсти на 13,2%, а также первых моляров верхней и нижней челюстей на 6,4% и 4,5% соответственно. Уменьшение переднего верхнего сегмента составило 26,8%, а нижнего переднего - 16,1%. По результатам К-анализа также диагностировалось мезиальное смещение моляров верхней и нижней челюстей на 2,8 мм и 3,2 мм соответственно, а также латеральное смещение центральных резцов обеих челюстей. Определена тенденция к мезиальному смещению клыков верхней челюсти на 2,0 мм (2,2%).

2. Для пациентов с первичной частичной адентией верхних премоляров характерно дистальное смещение клыков и дисталлизация верхнего переднего сегмента. Зубы, стоящие позади дефекта смещаются мезиально. Определено расширение верхнего зубного ряда в области клыков на 8,1% и сужение в области моляров на 9,6%. Отмечено уменьшение переднего сегмента на 5,9% , а также боковых сегментов верхней челюсти в среднем на 18,7%. Уменьшение нижних передних сегментов на 4,9 мм и боковых в среднем на 5,3 мм свидетельствует о скученности зубов. Полученные данные подтверждены мезиальным смещением как клыков верхней и нижней челюстей (на 5,0 мм и 3,4 мм соответственно), так и t первых моляров обеих челюстей на 3,2 мм. Положение резцов верхней и нижней челюстей характеризуется оральным смещением по отношению к точке К на 3,9 мм и 5,9 мм соответственно.

3. У пациентов с адентией нижних резцов происходит смещение боковой группы зубов нижней челюсти мезиально. Об этом свидетельствует мезиальное смещение первых моляров и клыков нижней челюсти на 3,6 мм и

3,1 мм соответственно. Дополнительным подтверждением является сужение нижнего зубного ряда в области клыков и первых моляров на 9,0% и 5,8% соответственно. При этом верхний зубной ряд также сужен в области первых моляров на 4,5%. Выявлено уменьшение верхнего переднего сегмента на 14,6%. Уменьшение боковых сегментов равномерно с обеих сторон —1,4 мм (5,9% от нормы). Нижний передний сегмент уменьшен на 27,5%, нижние боковые сегменты - на 1,1 мм (4,7%) и на 2,3 мм (9,7%) соответственно, что свидетельствует об одновременном мезиальном смещении всех зубов, входящих в боковые сегменты.

4. Для пациентов с адентией в области боковых сегментов нижней зубного ряда характерно мезиальное смещение и моляров, о чем свидетельствует увеличение параметра К - L6 на 4,2%. При этом передние сегменты как верхней, так и нижней челюстей смещаются диетально. Для этой группы пациентов характерно уменьшение трансверсальных параметров зубных рядов в области моляров на верхней и нижней челюстях на 3,4% и 6,0% соответственно. Клыковая ширина нижнего зубного ряда увеличена на 7,0%. Передние сегменты верхнего и нижнего зубных рядов уменьшены на 6,2% и 5,7% соответственно. Уменьшение нижних боковых сегментов составило 15,7% и 19,2% соответственно. По данным К-анализа определено оральное смещение резцов верхней и нижней челюстей на 4,1% и 4,9% соответственно. Было диагностировано дистальное смещение клыков верхней челюсти на 4,0% и клыков нижней челюсти на 5,5%.

5. Установлено смещение сегментов относительно друг друга, что приводит к нарушению смыкания зубов пар антагонистов. Таким образом, во всех изученных группах наблюдается- тенденция к мезиальному смещению боковых сегментов. При этом резцы верхнего и нижнего зубных рядов смещаются латерально.

6. На ОПТГ пациентов с первичной адентией в области боковых сегментов верхнего и нижнего зубных рядов диагностируется выраженный дистальный наклон коронок впереди стоящих от дефекта зубов. В то время как дистально расположенные первые моляры смещаются мезиально корпусно. Изменение углов наклона зубов нижней челюсти в случае с адентией в области нижнего переднего сегмента определяется в виде их дистального наклона, вызванного мезиальным смещением корней зубов в сторону дефекта. При адентии в области верхнего переднего сегмента смещение зубов, ограничивающих дефект, происходит в корпусно.

7. У пациентов с первичной адентией определяется тенденция к снижению нижней трети лица. Выявлено укорочение передней общей и задней морфологических высот лица и гениального угла во всех группах. Для всех пациентов с первичной адентией характерно уменьшение размеров тела и ветви нижней челюсти. У пациентов всех групп межчелюстной угол уменьшен. У пациентов с адентией в передних сегментах диагностирована ретрузия верхних резцов. Укорочение зубоальвеолярных высот в области резцов и первых моляров верхней и нижней челюстей характерно для всех групп пациентов.

8. Корреляционно-регрессионный анализ подтверждает взаимозависимость размеров сегментов зубных рядов и параметров характеризующих положение зубов на ТРГ головы в боковой проекции (средние отрицательные связи с данными К-анализа). Подтверждена взаимосвязь размеров сегментов и параметров диагностических моделей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дефицит места при адентии требует предварительного ортодонтического лечения. С целью оценки необходимого количества места, для дальнейшего замещения дефектов с помощью ортопедических конструкций в случае первичной адентии, мы рекомендуем изучение трансверсальных и сагиттальных параметров зубных рядов, мезиодистальных размеров зубов, а также размеров сегментов зубных рядов и их пропорциональность.

2. Проведение ортопантомографического исследования челюстей у исследуемой группы пациентов необходимо для окончательного анализа аномалии количества зубов. Изучение ОПТГ рекомендуется для оценки изменения углов наклона зубов, что в наибольшей степени актуально для определения положения корней зубов, ограничивающих участок адентии.

3. Проведение анализа гипсовых моделей зубных рядов с использованием программы «Экспресс-диагностика аномалий зубов и зубных рядов 1.0» позволяет в короткие сроки провести диагностику параметров зубных рядов. Программа позволяет построить графики зубных рядов до лечения и идеальный график, к которому необходимо стремиться в процессе лечения. Построение идеальной зубной дуги с размещением на ней зубов позволяет прогнозировать направление перемещения зубов с целью создания пространства для ортопедической конструкции.