Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Анатомическое обоснование имплантации искусственных опор зубных протезов на нижней челюсти

На правах рукописи

005043114

КОМАРНИЦКИЙ Олег Васильевич

АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИМПЛАНТАЦИИ ИСКУССТВЕННЫХ ОПОР ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.03.01 - анатомия человека 14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 анЯ 2012

Санкт-Петербург 2012

005043114

Работа выполнена на кафедре морфологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор ГАЙВОРОНСКИЙ Иван Васильевич доктор медицинских наук, профессор ИОРДАНИШВИЛИ Андрей Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ПОЖАРИССКАЯ Тамара Дмитриевна доктор медицинских наук профессор МОРОЗ Борис Терентьевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» МЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится « Ж ^ 2012 г. в ¿Г часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.087.01 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, 16

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор КАРЕЛИНА Наталья Рафаиловна

Автореферат разослан

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время дентальная имплантология является одним из наиболее прогрессивных разделов стоматологии, который объединяет усилия различных специалистов в решении вопросов реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов (Матвеева А.И., 1993; Суров О.Н., 1993; Перова М.Д., Банченко Г.В., 1997; Матвеева А.И., Гветадзе Р.Ш., Логинов В.Э. с соавт., 1998; Миргазизов М.З., Меликян М.А., 1999; Кулаков A.A., Прохончуков A.A., Соболева С.Е. с соавт., 2002; Babbush С., 2001).

Разработка и успешное использование в различных разделах медицины новых биоинертных материалов позволили данным технологиям достаточно прочно закрепиться в арсенале применяемых методик и получить широкое признание у специалистов, занимающихся имплантологией (Иванов С.Ю., Ломакин М.В., Широков Ю.Е. с соавт., 2007; Chiba H., Katsuyama N., Kobayashi R, 1994 и др.).

Наиболее широкое использование в настоящее время получили конструкции из титана. Путем объединения научных исследований ученых разных стран, а также на основе новых технологий разработаны имплантаты с памятью формы из никелид-титана, что значительно расширило возможности дентальной имплантологии (Миргазизов М.З., 1993; Гюнтер В.Э., Темерханов Ф.Т., Олесова В.Н. с соавт., 1999; Lekholm U., Zarb G.А., 1985; Apse P., Ellen R.P., Overall C.M. et al, 1989; Jemt T., 1993).

Однако, несмотря на достигнутые успехи актуальной остается проблема реабилитации пациентов со значительной атрофией альвеолярных отростков и альвеолярных дуг челюстей (Безруков В.М, 2004; Дьякова С.В, Кулаков О.Б, Докторов A.A. с соавт, 2005; Гветадзе Р.Ш, Гусева И.Е, Кулаков A.A. с соавт, 2009; Babbush С, 2001; Pickos M.А, 2002).

Уменьшение объема альвеолярного гребня вследствие прогрессирующей атрофии костной ткани снижает возможности применения внутрикостной имплантации на нижней челюсти, что связано с высокой степенью вероятности повреждения нижнего альвеолярного нерва (Никитин A.A., 2002; Робустова Т.Г, 2003; Базикян Э.А, Бизяев А.Ф, Ломакин М.В. с соавт, 2004; Hülzerer M.B, Kirsch A, Ackermann K.-L. et al, 1996; Corrente G, Abundo R, Cardaropoli D. et al, 2000; Philippart P, Daubie V, Pochet R, 2005), а также является причиной высокой распространенности осложнений данной операции в ближайшие и отдаленные сроки (Матвеева А.И, Картошин В.И, 1992; Тян А.Р, Сидоров A.B., 1993; Перова М.Д, Банченко Г.В, 1997; Donath К, Kirsch А, 1986; Shimura M, Babbush С.А, Majima H. et al, 1990; Perel M.L, Ismail Y.H, 1998).

Таким образом, несмотря на широкое распространение дентальной имплантации как альтернативного и перспективного метода восстановления целостности зубных рядов, проблема имплантации на нижней челюсти пока не может считаться окончательно решенной. В первую очередь, это обусловлено особенностями формы и строения нижней челюсти, наличием

нижнечелюстного канала с проходящим в нем сосудисто-нервным пучком, быстропротекающей атрофией дистальных отделов нижней челюсти после удаления зубов у пациентов с низкой плотностью костной ткани (Поляков П.В., 1998; Новиков C.B., Калакутский Н.В., Чеботарев С.Я., 2000; Linkow L., Machler M., 1998).

Исходя из вышесказанного, актуальность темы нашего исследования обусловлена следующими причинами:

- всевозрастающим значением метода дентальной имплантации в современной стоматологии;

- высоким процентом осложнений, возникающих на различных этапах операции установки дентальных имплантатов - от б до 23% (Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Ломакин М.В., 2000);

- сложными анатомо-топографическими взаимоотношениями корневой части имплантата с нижнечелюстным каналом при прогрессирующей атрофии костной ткани тела нижней челюсти, сопровождающей адентию;

- появлением принципиально нового типа имплантатов с памятью формы, позволяющих расширить показания к проведению операции дентальной имплантации и улучшить отдаленные результаты протезирования на имплантах.

Цель исследования - оценить половые, возрастные и типовые особенности строения нижней челюсти у взрослого человека, определить влияние вторичной адентии на изменение основных ее морфометрических характеристик и на основании полученных данных дать анатомическое обоснование использованию дентальных имплантатов с памятью формы.

Задачи исследования:

1. Разработать комплексную краниометрическую программу исследования основных морфометрических характеристик лицевого черепа и нижней челюсти применительно к прикладным запросам дентальной имплантации.

2. Разработать оригинальную классификацию нижней челюсти в зависимости от ее формы, исходя из стандартных краниометрических признаков и применить ее к оценке топографо-анатомических характеристик образований данной кости.

3. Определить изменения морфометрических характеристик нижней челюсти при потере зубов у взрослого человека.

4. Выявить зависимость изменений морфометрических характеристик нижней челюсти при вторичной адентии от формы лицевого черепа.

5. Провести сравнительную оценку морфометрических параметров нижней челюсти при различной степени сохранности зубного ряда.

6. Дать анатомическое обоснование методике установки имплантатов с памятью формы на нижней челюсти в зависимости от локализации дефекта и степени атрофии костной ткани ее альвеолярной части.

Научная новизна результатов исследования

Впервые изучены с учетом половых и типовых особенностей морфометрические характеристики нижней челюсти у взрослого человека с интактным прикусом.

Впервые изучены морфометрические характеристики нижней челюсти при частичной и полной потере зубов у лиц разного пола и с различной формой лицевого черепа.

Проведена оценка изменения угла наклона альвеолярной части тела нижней челюсти в вестибуло-язычном направлении при потере зубов у взрослого человека.

Методом корреляционного анализа выявлены взаимосвязи краниометрических признаков нижней челюсти между собой и некоторыми размерами лицевого черепа.

Разработана оригинальная классификации нижней челюсти по ее форме и доказано ее прикладное значение в имплантологии.

Изучены возможности компьютерной томографии в выявлении особенностей строения нижней челюсти применительно к нуждам дентальной имплантации.

Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты клинических наблюдений установки искусственных опор зубных протезов с памятью формы при различной локализации дефектов нижнего зубного ряда.

Научно-практическая значимость работы

Продолжено научное исследование современной краниологической коллекции профессора Б.А. Долго-Сабурова из фундаментального музея кафедры нормальной анатомии ВМедА.

Изучены морфометрические характеристики нижней челюсти в плане их варьирования, типовых и половых особенностей. Выявлена взаимосвязь между анатомическими изменениями строения нижней челюсти в различные сроки после потери зубов и показано их прикладное значение для проведения операции дентальной имплантации.

Результаты исследования использованы при планировании и проведении операции дентальной имплантации на нижней челюсти с целью улучшения качества и надежности лечения адентии с применением искусственных опор зубных протезов с памятью формы.

Данные об изменениях морфометрических характеристик нижней челюсти при потере зубов представляют интерес для стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и морфологии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Форма нижней челюсти играет важное значение при планировании и проведении операции дентальной имплантации.

2. Строение и морфометрические характеристики нижней челюсти существенно изменяются при потере естественных зубов.

3. Угол наклона альвеолярной части тела нижней челюсти в вестибуло-язычном направлении на каждом конкретном участке имеет определенные значения и существенно изменяется при потере зубов.

4. Наиболее благоприятные условия для установки дентальных имплантатов на нижней челюсти имеются в области фронтальной группы зубов.

5. Компьютерная томография является наиболее информативным методом визуализации индивидуальных особенностей строения нижней челюсти и должна использоваться при планировании операции дентальной имплантации.

6. Применение имплантатов с термомеханической памятью формы -эффективный и надежный метод лечения пациентов с вторичной адентией нижней челюсти.

Апробация и практическая реализация работы

По теме диссертации опубликованы 10 работ, из них 3 в центральных рецензируемых журналах.

Основные результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии факультета стоматологии и медицинских технологий Санкт-Петербургского государственного университета, кафедры морфологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и медицинский центр ОАО «Адмиралтейские верфи».

Основные положения работы доложены на научных конференциях: «Наследие Н.И. Пирогова: прошлое и настоящее» (Санкт-Петербург, 2010), «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2011), «Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике» (Санкт-Петербург, 2011).

Участие автора в получении результатов

Автор принимал непосредственное участие в краниометрическом и краниоскопическом исследованиях черепов людей, лично выполнял распилы черепов во фронтальной плоскости на различных уровнях. Кроме того, самостоятельно проводил статистическую обработку собранных

морфометрических данных. Самостоятельно проводил операцию установки дентальных имплантатов на нижней челюсти.

Объем н структура диссертации

Работа изложена на 218 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.

Список литературы содержит 161 источник: 112 отечественных и 49 иностранных. Текст диссертации иллюстрирован 26 таблицами и 64 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование состоит из двух частей: краниологической и клинической.

I. Краниологическая часть исследования включает 5 серий:

1. Оценка формы и морфометрических характеристик лицевого черепа и нижней челюсти взрослых людей в возрасте 26-75 лет - 200 черепов.

2. Изучение морфометрических характеристик нижней челюсти у лиц с полным набором зубов (серия ПНЗ) - 100 черепов.

3. Изучение морфометрических характеристик нижней челюсти с полным отсутствием зубов (серия ПОЗ) - 100 черепов.

Краниометрические исследования проводились по методике Мартина с соблюдением соответствующих требований и правил и включали в себя измерение основных размеров как между стандартными краниометрическими точками (Алексеев В.П., Дебец Г.Ф., 1964), так и между нестандартными точками. Для измерений использовались толстотный и скользящий циркули.

4. Изучение особенностей структуры костной ткани и угла наклона тела нижней челюсти - 80 черепов.

В данной серии краниологической части нашего исследования мы использовали черепа, распиленные во фронтальной плоскости на различных уровнях: на уровне резцов, клыков, первых и вторых нижних премоляров, первых и вторых нижних моляров. Эти черепа были разделены нами на две группы: 1 - с полным набором зубов (ПНЗ); 2-е полным отсутствием зубов на нижней челюсти (ПОЗ).

Распилы черепов были выполнены с помощью стереотопометрического устройства по стандартным точкам.

Для изучения особенностей структуры костной ткани тела нижней челюсти нами была использована классификация С. Misch (1990), согласно которой выделяют четыре варианта ее строения (Dl, D2, D3, D4).

Для измерения угла отклонения продольной оси тела нижней челюсти от перпендикуляра к горизонтальной плоскости нами была использована

методика, предложенная в диссертационном исследовании А.А. Нестерова (2004). Согласно ей, для вычисления данного угла необходимо определить значение высоты и угловой высоты тела нижней челюсти на данном уровне, затем по их отношению вычислить косинус искомого угла, и, в конечном итоге, сам угол.

5. Оценка возможностей компьютерной томографии в изучении морфометрических характеристик нижней челюсти - 40 черепов.

Для оценки возможностей компьютерной томографии в изучении анатомических особенностей строения тела нижней челюсти применительно к нуждам дентальной имплантации были изучены черепа из серии ПНЗ и проведено их рентгенологическое исследование. На полученных компьютерных томограммах определяли интересующие нас краниометрические признаки, предварительно измерив их значение на черепах с полным набором зубов.

II. Клиническая часть исследования

В клинической части исследования мы провели установку дентальных имплантатов с термомеханической памятью формы 50 больным медицинского центра ФГУП «Адмиралтейские верфи». Пациенты были в возрасте от 35 до 60 лет. Давность существования дефектов нижнего зубного ряда (с момента потери первого зуба) в большинстве случаев составляла 5-10 лет. У 12 больных наблюдались включенные дефекты нижнего зубного ряда, у 16 - концевые дефекты зубного ряда нижней челюсти (у 2 - односторонние, а у 14 -двухсторонние). У 22 больных имели место комбинированные дефекты, т.е. одновременно включенные и концевые.

Для импластрукции зубного ряда нижней челюсти у данных больных были применены 125 имплантатов из сплава никелида титана с термомеханической памятью формы, в том числе 45 - пластинчатых и 80 -цилиндрических. Цилиндрические имплантаты чаще применялись для замещения включенных дефектов нижнего зубного ряда и реже при концевых дефектах. Пластинчатые имплантаты наиболее часто использовались для восстановления концевых дефектов нижнего зубного ряда.

Для обработки полученных при краниометрии данных были использованы статистические методы математического анализа из пакета прикладных программ StatSoft Statistica 7.0 for Windows: вариационный, корреляционный и регрессионный анализы. Для каждого признака определялись: среднее арифметическое значение, ошибка среднего арифметического, среднее квадратическое (стандартное) отклонение и коэффициент вариации. Также нами вычислялся критерий значимости различия (t-критерий Стьюдента), уровень значимости различия (р). Степень выраженности связи между разными признаками изучалась с использованием линейной корреляции Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение

Для решения поставленных задач в 1-3 сериях исследования нами была составлено комплексная краниометрическая программа, включающая в себя измерение как основных параметров между стандартными краниометрическими точками (Алексеев В.П., Дебец Г.Ф., 1964), так и между нестандартными точками. Данная программа состоит из следующих частей: 1. Измерение лицевого черепа и определение верхнелицевого указателя. 2. Измерение морфометрических признаков нижней челюсти, необходимых для систематизации черепов по разработанной нами классификации. 3. Измерение высоты тела нижней челюсти на разных уровнях. 4. Измерение толщины тела нижней челюсти на разных уровнях. 5. Изучение топографии отверстия нижней челюсти. 6. Изучение топографии подбородочного отверстия.

При анализе полученных данных установлено, что при потере зубов происходит достоверное уменьшение значений большинства изученных параметров, характеризующих нижнюю челюсть (табл. 1). Так, наличие достоверных (р<0,05) различий между сериями ПНЗ и ПОЗ характерны для следующих краниометрических признаков: скуловой диаметр (М.45), верхняя высота лица (М.48), угловая ширина (М.66), прямая длина (Биом. высота ветви (М.70), высота симфиза (М.69), высота тела на уровне 2-го предментального сегмента (Н1), высота тела на уровне 4-го предментального сегмента (Н2), высота тела на уровне 2-го постментального сегмента (НЗ), высота тела на уровне 3-го постментального сегмента (Н4), толщина альвеолярной части нижней челюсти в области симфиза (С5), толщина альвеолярной части тела нижней челюсти на уровне 2-го предментального сегмента (С1), толщина альвеолярной части тела нижней челюсти на уровне 4-го предментального сегмента (С2), толщина альвеолярной части тела нижней челюсти на уровне 2-го постменталыюго сегмента (СЗ), максимальная толщина тела нижней челюсти на уровне 2-го постментального сегмента (СЗшах), толщина альвеолярной части тела нижней челюсти на уровне 3-го постменталыюго сегмента (С4), максимальная толщина тела нижней челюсти на уровне 3-го постмен-талыюго сегмента (С4шах), расстояние от дна вырезки нижней челюсти до отверстия нижней челюсти (¡.т.-Гт.), расстояние от угла нижней челюсти до отверстия нижней челюсти (а.ш.-f.nl.), передняя ширина (М.67), расстояние от альвеолярной части тела нижней челюсти до подбородочного отверстия (т.я.-Гт.).

Также выявлено, что в области фронтальных зубов нижней челюсти даже при значительной атрофии сохраняется достаточное количество костной ткани по высоте и толщине для установки дентальных имплантатов оптимальных по длине и диаметру, что делает возможным при проведении данной операции у пациентов с полной адеитией максимально использовать именно этот участок. Следует отметить, что данный факт совпадает с мнением других авторов (Вите Б., 1Л^ег .1., Екшгск Я. ег а1., 1995; Вц1ат М., ЬогасЬ ¡., 1996).

Таблица 1

Сравнительная характеристика морфометрических показателей нижней челюсти в различных исследуемых группах черепов

Исследуемый параметр Исследуемая серия Статистические показатели Х±тх в различных исследуемых группах, в мм

мужская группа женская группа лепто-про-зопы мезо-про-зопы эури-про-зопы

Высота тела на уровне 2-го предмен-тального сегмента слева (Н15) ** ПНЗ 30,5±0,6 28,3±0,8 29,7±0,7 29,5±0,9 28,9±0,9

ПОЗ 22,1±1,9 18,4±0,9 25,0±2,8 18,2±2,3 18,6±0,9

Высота тела на уровне 4-го предмен-тального сегмента слева (Н25)** ПНЗ 31,0±0,6 30,7±0,7 31,9±0,8 31,2±0,8 31,5±0,6

ПОЗ 21,9±0,8 21,4±1,0 28,3±2,5 20,9±2,0 21,5±0,8

Высота тела на уровне 2-го постментального сегмента слева (Н3>)** ПНЗ 26,5±0,6 24,8±0,9 25,9±0,6 25,3±0,9 26,3±1,3

ПОЗ 20,3±2,0 17,3±0,9 23,7±2,6 16,2±1,6 17,3±0,8

Высота тела на уровне 3-го постментального сегмента слева (114,)** ПНЗ 25,3±0,6 23,1±1,1 24,7±0,6 23,6±1,0 25,5±1,2

ПОЗ 19,6±2,0 16,8±0,7 22,7±2,9 15,6±1,2 16,9±0,7

Толщина альвеолярной части тела нижней челюсти на уровне 2-го предмен-тального сегмента слева (С15) ** ПНЗ 7,7±0,2 6,9±0,1 7,4±0,2 7,0±0,2 7,7±0,2

ПОЗ 6,5±0,3 5,7±0,2 7,1 ±0,3 6,8±0,2 6,8±0,2

Максимальная толщина тела нижней челюсти на уровне 2-го предментального сегмента слева (С 1 тах 0 ПНЗ 10,5±0,2 10,1 ±0,2 11,3±0,2 10,9±0,2 10,7±0,2

ПОЗ 9,9±0,2 9,3±0,3 10,2±0,4 10,1±0,4 9,4±0,4

Толщина альвеолярной части тела нижней челюсти на уровне 4-го предментального сегмента слева (С2„) ** ПНЗ 8,5±0,1 7,6±0,1 7,6±0,1 7,6±0,2 7,9±0,2

ПОЗ 7,2±0,3 7,0±0,3 7,4±0,2 б,9±0,2 7,2±0,3

Максимальная толщина тела нижней челюсти на уровне 4-го предментального сегмента слева (С2щах я) ПНЗ 12,6±0,6 11,б±0,4 11,6±0,5 11,8±0,8 11,9±0,4

поз 11,3±0,7 11,0±0,3 11,1±0,5 11,0±0,7 11,3±0,5

Продолжение табл. 1

Толщина альвео- ПНЗ 9,3±0,2 9,0±0,2 9,3±0,2 8,4±0,2 9,0±0,2

лярной части тела

нижнеи челюсти на

уровне 2-го постмен- поз 8,5±0,3 8,0±0,3 8,0±0,3 7,1±0,3 7,9±0,3

тального сегмента

слева (С38) **

Максимальная тол- ПНЗ 13,9±0,5 13,5±0,4 13,5±0,6 13,1*0,3 14,0±0,7

щина тела нижнеи

челюсти на уровне 2-

го постментального поз 13,0±0,6 12,4±0,4 12,3±0,7 11,4±0,8 12,7±0,7

сегмента слева

(СЗщах я)**

Толщина альвео- ПНЗ 10,2±0,2 10,1±0,2 9,7±0,2 10,0±0,1 10,2±0,1

лярной части тела

нижней челюсти на

уровне 3-го постмен- поз 8,7±0,4 8,3±0,3 8,5±0,3 7,6±0,2 8,5±0,2

тального сегмента

слева (С45) **

Максимальная тол- ПНЗ 14,0±0,4 13,9±0,3 14,0±0,4 13,8±0,3 14,3±0,4

щина тела нижней челюсти на уровне 3-

поз 13,0±0,4 12,7±0,4 12,9±0,5 12,4±0,8 12,9±0,4

го постментального

сегмента слева

(С4тах Б) **

Примечания: * - статистически значимые различия по группам (р<0,05);

** - статистически значимые различия по сериям (р<0,05). ПНЗ - серия с полным набором зубов на нижней челюсти. ПОЗ - серия с полным отсутствием зубов на нижней челюсти.

Установлено, что из 45 изученных признаков достоверные различия между мужской и женской группами имеют следующие: скуловой диаметр (М.45), верхняя высота лица (М.48), угловая ширина (М.66), прямая длина (Биом. g„go), высота ветви (М.70), расстояние от дна вырезки нижней челюсти до отверстия нижней челюсти справа (¡.т.-Г.ш.а), расстояние от дна вырезки нижней челюсти до отверстия нижней челюсти слева (¡.тп.-Г.т.,), расстояние от угла нижней челюсти до отверстия нижней челюсти справа (а.т.-f.nl.а), расстояние от угла нижней челюсти до отверстия нижней челюсти слева (а.т.-£т.5). Причем в мужской группе эти признаки достоверно выражены сильнее, чем в женской.

Также достоверные различия морфометрических признаков между группами черепов, систематизированных по верхнелицевому указателю, имеются по следующим параметрам: скуловой диаметр (М.45), верхняя высота лица (М.48), расстояние от нижнего края тела нижней челюсти до подбородочного отверстия справа (пи.-^т-Д расстояние от нижнего края тела

нижней челюсти до подбородочного отверстия слева (шл.-£ш.5), расстояние от альвеолярной части тела нижней челюсти до подбородочного отверстия справа (т.5.-£т.<0, расстояние от альвеолярной части тела нижней челюсти до подбородочного отверстия слева (т.5.-£т.5).

В результате проведенного исследования установлено, что все признаки лицевого черепа и нижней челюсти имеют слабую степень вариабельности, однако в серии с полным отсутствием зубов на нижней челюсти для большинства параметров значения этого показателя в 1,5-2 раза превышали его значения в серии с полным набором зубов на нижней челюсти.

Также установлено, что большинство из изученных признаков имеет слабую корреляционную связь. При этом наблюдается также отсутствие статистической значимости связи (р<0,05). Попытка построения многомерных регрессионных моделей прогноза некоторых наиболее значимых для имплантологии параметров (в частности толщины и высоты тела нижней челюсти на разных уровнях) в зависимости от совокупности целого ряда доступных измерению показателей оказалась безрезультатной. Из-за низкой статистической значимости (р>0,05), низкой информационной способности (г2>0,5), а также большой ошибки прогноза качество моделей нас не удовлетворило. Данный факт свидетельствует о высоком полиморфизме и трудности формализации полученных данных.

На следующем этапе нами была предпринята попытка создания собственной классификации нижней челюсти, которая наиболее полно отражала бы вариации ее строения, которые необходимо учитывать при установке дентальных имплантатов. Для этого мы использовали три параметра: 1. М.66 - Угловая ширина; 2. Биом. gng0 - Прямая длина. 3. М. 70 - Высота ветви. Данные параметры использовались для вычисления трех индексов: 1. Широтно-длиннотного (М.66:Биом. ёпёо); 2. Высотно-широтного (М.70:М.66); 3. Длиннотно-высотного (Биом. gпgo:M.70). Исходя из значения каждого из вышеуказанных индексов, мы выделили 9 форм нижних челюстей.

При проведении статистической обработки полученных данных установлено, что такие параметры как расстояние от заднего края ветви нижней челюсти до отверстия нижней челюсти слева (т.р.-£т.5), расстояние от заднего края ветви нижней челюсти до отверстия нижней челюсти справа (т.р.-£т.<1) достоверно более выражены на челюстях долихомандибулярной и мезомандибулярной формы по сравнению с челюстями брахимандибулярной формы. Такие параметры как расстояние от дна вырезки нижней челюсти до отверстия нижней челюсти справа (¡.ш.-Гт-а) и расстояние от дна вырезки нижней челюсти до отверстия нижней челюсти слева (¡.т.-1~.т.5) достоверно более выражены у челюстей с долихомандибулярной формой по сравнению челюстями мезо- и брахимандибулярной формы.

При систематизации черепов по длиннотно-высотному индексу выявлено, что такие признаки как расстояние от переднего края ветви нижней челюсти до отверстия нижней челюсти справа (т.а.-£т.а), расстояние от переднего края ветви нижней челюсти до отверстия нижней челюсти слева (т.а.-Г.ш.8)

достоверно более выражены на челюстях зумандибулярной и мезомандибулярной формы по сравнению с челюстями лептоандибулярной формы. А такие признаки как расстояние от угла нижней челюсти до отверстия нижней челюсти справа (a.m.-f.m.d) и расстояние от угла нижней челюсти до отверстия нижней челюсти слева (a.m.-f.m.s) достоверно более выражены на челюстях эу- и мезомандибулярной формы по сравнению с челюстями лептомандибулярной формы, а также на челюстях зумандибулярной формы по сравнению с челюстями мезомандибулярной формы.

При оценке достоверности разницы показателей по данным признакам между исследуемыми сериями ПНЗ и ПОЗ, выявлено, что статистически достоверно в серии ПНЗ более выражены следующие признаки: расстояние от дна вырезки нижней челюсти до отверстия нижней челюсти справа (i.m.-f.m.d), расстояние от дна вырезки нижней челюсти до отверстия нижней челюсти слева (i.m.-f.m.s), расстояние от угла нижней челюсти до отверстия нижней челюсти справа (a.m.-f.m.d), расстояние от угла нижней челюсти до отверстия нижней челюсти слева (a.m.-f.m.s). Причем это характерно для челюстей любой формы.

Таким образом, нами установлено, что положение отверстия нижней челюсти относительно ряда анатомических образований зависит от формы нижней челюсти, а также от степени сохранности зубного ряда.

В 4-ой серии нашего исследования для изучения особенностей структуры костной ткани нижней челюсти при полном наборе и полном отсутствии зубов, а также для оценки изменения угла наклона тела нижней челюсти при потере зубов были использованы черепа, распиленные во фронтальной плоскости на различных уровнях.

Установлено, что наиболее часто в группе с полным отсутствием зубов на нижней челюсти встречалась тонкая кость с пористым компактным веществом и губчатым веществом рыхлой структуры (тип D3 по С. Misch) - в 63,7% случаев. И лишь в 4,5% случаев в данной группе встречался тип D2 - наиболее благоприятный для проведения операции дентальной имплантации. Данное обстоятельство требует соответствующего увеличения размеров устанавливаемых имплантатов для обеспечения полноценной жевательной нагрузки.

Значение угла наклона тела нижней челюсти в вестибуло-язычном направлении закономерно увеличивается по направлению от средней линии к ветви челюсти. Причем между группами с полным набором и полным отсутствием зубов на нижней челюсти по данному параметру существуют статистически значимые различия - в группе ПОЗ этот угол значительно больше (табл. 2). Данный факт значительно ограничивает применение имплантатов с термомеханической памятью пластинчатой формы в области клыков и моляров.

Таблица 2

Сравнительная оценка изменения значения угла наклона тела нижней челюсти от перпендикуляра к горизонтальной плоскости при полном наборе и полном отсутствии зубов на нижней челюсти

Исследуемая область Статистические значения исследуемого параметра (°)

группа ПНЗ группа ПОЗ

Х±тх с Х±тх о

Резцы 7,5±0,5 6,3 20,7±1,4 7,1

клыки* 12,0±0,2 6,9 22,9±2,0 6,8

13,3±0,4 5,9 21,4±2,1 7,4

премоляры* 13,0±0,2 6,1 19,2±1,2 6,5

12,7±0,4 6,3 18,7±1,1 6,8

моляры* 18,4±0,6 7,4 23,7±1,2 7,3

20,2±0,4 7,2 24,1±1,7 7,0

Примечания: * - для данных параметров измерения проводились с двух сторон. В верхней части строки приведены результаты измерений с правой стороны, в нижней - с левой,

ПНЗ - группа с полным набором зубов на нижней челюсти;

ПОЗ - группа с полным отсутствием зубов на нижней челюсти.

В 5-ой серии нашего исследования для оценки точности передачи данных при использовании метода компьютерной томографии нами был выполнен ряд компьютерных томограмм черепов во фронтальной проекции. На серии срезов мы определяли значение параметров, необходимых для установки дентальных имплантатов на нижней челюсти. Данные параметры также изучались в ходе краниологической части исследования. Таковыми являлись: высота тела нижней челюсти на уровне 4-го предментального сегмента (Н2), толщина альвеолярной части тела нижней челюсти на уровне 4-го предментального сегмента (С2), максимальная толщина тела нижней челюсти на уровне 4-го предментального сегмента (С2тах), высота тела на уровне 2-го постментального сегмента (НЗ), толщина альвеолярной части тела нижней челюсти на уровне 2-го постментального сегмента (СЗ), максимальная толщина тела нижней челюсти на уровне 2-го постментального сегмента (СЗтах).

Установлено, что имеются незначительные различия в значении изученных параметров, полученных с помощью методов краниометрии и компьютерной томографии, что связано, в первую очередь, с несовпадением точек расчета на черепе и компьютерном срезе.

Также на серии компьютерных томограмм оценивались значения угла наклона тела нижней челюсти. Однако в данном случае измерение интересующего нас параметра с помощью методов краниометрии и компьютерной томографии мы проводили на фронтальных распилах черепов. Различия в значениях данного параметра в результате были минимальны, поскольку измерения параметров на компьютерных срезах проводились на одном и том же уровне, что и на черепах.

Таким образом, установлено, что точность передачи данных при использовании метода компьютерной томографии составляет 1:1, но лишь при условии, что выбранные для измерения на компьютерной томограмме параметры полностью соответствуют изучаемым параметрам на черепе.

Дополнительно установлено, что метод компьютерной томографии позволяет детально оценить особенности структуры тела нижней челюсти и анатомо-топографические соотношения верхушек корней зубов с каналом нижней челюсти.

В клинической части исследования была проведена установка дентальных имплантатов с термомеханической памятью формы 50 больным медицинского центра ФГУП «Адмиралтейские верфи». Пациенты были в возрасте от 35 до 60 лет. Давность существования дефектов нижнего зубного ряда (с момента потери первого зуба) в большинстве случаев составляла 5-10 лет. У 12 больных наблюдались включенные дефекты нижнего зубного ряда, у 16 - концевые дефекты зубного ряда нижней челюсти (у 2 - односторонние, а у 14 - двухсторонние). У 22 больных имели место комбинированные дефекты, т.е. одновременно включенные и концевые.

Выбор типа и размера устанавливаемого имплантата осуществлялся индивидуально в зависимости от локализации дефекта зубного ряда, а также от анатомических особенностей предполагаемой зоны имплантации. В частности, цилиндрические имплантаты устанавливались только, если толщина тела нижней челюсти была не менее 8 мм, а высота - 10 мм и более. Пластинчатые имплантаты с памятью формы применяли при высоте альвеолярной части тела нижней челюсти в области дефекта зубного ряда не менее 8 мм и толщине не менее 5-6 мм.

Следует отметить, что на этапе предоперационного планирования установки дентальных имплантатов на нижней челюсти проводили тщательное рентгенологическое обследование пациентов с целью получения всех необходимых анатомических характеристик предполагаемой зоны оперативного вмешательства, о которых говорилось ранее. В первую очередь определяли значение толщины и высоты тела нижней челюсти в области отсутствующих зубов, поскольку данные размеры определяют на начальном этапе вид и размер имплантата, оптимальные для установки в данной области, а

в дальнейшем и технику проведения оперативного вмешательства. Причем для комплексного изучения толщины тела нижней челюсти измеряли два размера -толщину альвеолярной части тела нижней челюсти (данный размер необходим для выбора типа и размера имплантата) и максимальная его ширину (данный размер говорит о том, достаточный ли объем костной ткани будет располагаться в области верхушечной части имплантата). Обязательным условием для успешного выполнения операции дентальной имплантации было определение угла наклона альвеолярной части тела нижней челюсти, поскольку без учета значения данного угла возникает риск того, что количество костной ткани, окружающей корневую часть имплантата будет недостаточным, а, следовательно, распределение нагрузки на нее неравномерным.

При установке имплантатов в переднем отделе челюсти на первый план помимо вышеуказанных параметров вышли размеры, характеризующие топографию подбородочного отверстия, поскольку при установке дентальных имплантатов в области премоляров, а также кпереди, кзади и ниже этого участка зубочелюстного сегмента может быть поврежден подбородочный нерв, а также начаться кровотечение из подбородочной артерии. Если говорить об установке имплантатов в дистальном отделе челюсти, то здесь важное значение для нас имела топография отверстия нижней челюсти.

После операции дентальной имплантации, выполненной с использованием титановых конструкций с термомеханической памятью формы у 7 человек (14% больных) наблюдались следующие осложнения: у 2 (4%) больных - нагноение раны, у 3 (6%) - расхождения краев раны, у 2 (4%)-периимплантит. Таким образом, благодаря тому, что на предоперационном этапе были досконально изучены все анатомические особенности зоны имплантации, осложнений, связанных с повреждением важных анатомических структур, не было.

Результаты лечения в сроки от 1 до 2 лет после эпдооссалыюй имплантации прослежены у явившихся на контрольные осмотры 45 человек (90%) из 50 больных.

Поскольку на этапе предоперационного планирования были учтены все анатомические особенности альвеолярной части тела нижней челюсти в области отсутствующих зубов, а значит, произведен правильный выбор типа и размера имплантатов и в дальнейшем установка их с учетом угла ее наклона, случаев неудовлетворительных исходов лечения не наблюдалось (рис. 64). При комплексной оценке результаты восстановления целостности нижнего зубного ряда с помощью имплантатов с термомеханической памятью формы у больных в сроки 1-2 года в 98% были признаны хорошими и в 2% -удовлетворительными.

Отдаленные результаты в сроки от 2 до 5 лет после проведенной операции были следующие: у 94% больных результат хороший, у 4% -удовлетворительный и у 2% (1 человек) - неудовлетворительный. Неудовлетворительный результат был обусловлен переломом протеза и, как следствие, переломом и вывихом имплантата.

Таким образом, установлено, что имплантаты с термомеханической памятью формы благодаря своим уникальным свойствам сверхэластичности, сверхупругости и уникальной биосовместимости позволяют восстанавливать дефекты нижнего зубного ряда различной локализации, а также провести рациональное протезирование и добиться хороших функциональных и эстетических результатов в 98% случаев.

ВЫВОДЫ

1. Анатомическое обоснование имплантации искусственных опор зубных протезов на нижней челюсти должно быть комплексным, отражать особенности формы лицевого черепа, морфометрические характеристики нижней челюсти, особенности изменения угла наклона альвеолярной тела нижней челюсти в вестибуло-язычном направлении при потере зубов, а также дополнительно к перечисленным критериям, учитывать тип строения костной ткани по классификации С. Misch и форму нижней челюсти.

2. Развитие вторичной адентии оказывает существенное влияние на строение нижней челюсти. В первую очередь изменяются ее высотные характеристики (в среднем на 8,7±0,5 мм). Изменение широтных характеристик альвеолярной части тела нижней челюсти и в области ее основания имеет разную динамику. Так, толщина альвеолярной части тела нижней челюсти при потере зубов достоверно уменьшается в области всех групп зубов за исключением резцов, в то время как статистически значимые различия по параметрам, характеризующим максимальную толщину ее тела (в области основания) имеются только в области моляров.

3. При потере зубов происходит достоверное уменьшение большинства морфометрических параметров нижней челюсти. Однако в области фронтальной группы зубов даже при значительной атрофии сохраняется достаточное количество костной ткани для установки дентальных имплантатов, оптимальных по длине и диаметру, что позволяет при полной адентии успешно проводить имплантацию искусственных опор зубных протезов в данной области.

4. Угол наклона альвеолярной части тела нижней челюсти в вестибуло-язычном направлении играет важную роль при установке дентальных имплантатов с памятью формы в связи с особенностями строения их корневой части. Значения данного параметра закономерно увеличиваются по направлению от средней линии к ветви челюсти и существенно увеличиваются при потере зубов у взрослого человека, что значительно ограничивает применение пластиночных имплантатов с термомеханической памятью в области клыков и моляров.

5. На основании морфометрических индексов (указателей) нижней челюсти можно выделить следующие ее формы: по широтно-длиннотному указателю: долихомандибулярная, мезомандибулярная, брахимандибулярная;

по высотно-широтному: платимандибулярная, ортомандибулярная гипсимандибулярная; по длиннотно-высотному: эумандибулярная, мезомандибулярная, лептомандибулярная.

6. Топография отверстия нижней челюсти зависит от формы нижнечелюстной кости, а также от степени сохранности зубного ряда на нижней челюсти, что играет определяющую роль при имплантации искусственных опор зубных протезов на нижней челюсти, особенно в области моляров, а также на предоперационном этапе при осуществлении мандибулярной анестезии.

7. Компьютерная томография позволяет достоверно исследовать особенности формы и морфометрических характеристик нижней челюсти, детально оценить особенности строения костной ткани ее тела и анатомо-топографические соотношения верхушек корней зубов с каналом нижней челюсти. Различия морфометрических показателей, полученных с использованием методов краниометрии и компьютерной томографии статистически недостоверны, что свидетельствует о высокой информативности данного метода.

8. Применение дентальных имплантатов с термомеханической памятью является перспективным и анатомически обоснованным методом лечения пациентов с различной локализацией дефектов нижнего зубного ряда и позволяет добиться хороших функциональных и эстетических результатов в 98% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапе предоперационного планирования необходимо оценивать значения не только основных параметров, необходимых для выбора дентальных имплантатов (высоту и толщину тела нижней челюсти в зоне предполагаемого оперативного вмешательства), но также проводить комплексную оценку строения всей нижней челюсти, поскольку вторичная адентия приводит к существенным изменениям большинства морфометрических параметров ее характеризующих.

2. При проведении операции дентальной имплантации необходимо определять угол наклона тела нижней челюсти в вестибуло-язычном направлении, т.к. для полноценного функционирования дентального имплантата необходима достаточная толщина костной ткани в области его верхушечной части.

3. На предоперационном этапе необходимо исследовать толщину альвеолярной части тела нижней и максимальную его толщину, поскольку первый размер дает информацию для выбора типа и размера имплантата, а второй - для оценки достаточности объема костной ткани в области верхушечной части имплантата.

4. При установке дентальных имплантатов в дистальных отделах нижней челюсти, а также при проведении мандибулярной анестезии на предоперационном этапе учитывать форму нижней челюсти, поскольку она оказывает значительное влияние на топографию отверстия нижней челюсти, а значит, и на ход ее канала.

5. Метод компьютерной томографии целесообразно использовать на этапе предоперационного планирования для выбора оптимального размера имплантанта и определения показаний к проведению дополнительных оперативных вмешательств, а также в послеоперационном периоде для контроля качества проведенного лечения, поскольку этот метод является наиболее информативным как в плане изучения основных морфометрических характеристик нижней челюсти, так и структуры ее костной ткани.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гайворонский, И.В. Комплексная программа морфометрических исследований скелетированного препарата «нижняя челюсть человека» / М.Г. Гайворонская, Васильченко Г.А., О.В. Комарницкий II Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - Вып. 42. - СПб : BMA, 2010.- С. 37.

2. Гайворонский, И.В. Сравнительная характеристика краниометрических и компьютерно-томографических исследований строения нижней челюсти в прикладном аспекте имплантации зубов / И.В. Гайворонский, М.Г. Гайворонская, A.A. Пономарев, О.В. Комарницкий Морфология. - 2010. - Т.141, Вып.1. - С. 71-74.

3. Гайворонский, И.В. Характеристика основных морфометрических параметров тела нижней челюсти при адентии / И.В. Гайворонский, М.Г. Гайворонская, О.В. Комарницкий // Наследие Н.И. Пирогова: прошлое и настоящее / материалы науч. конф. ученых-морфологов г. Санкт-Петербурга, посвящ. 200-летию со дня рождения проф. Н.И.Пирогова - СПб : Элби-СПб. -2010.-С. 49-52.

4. Гайворонская, М.Г. Основные морфометрические параметры альвеолярной части интактной нижней челюсти / М.Г. Гайворонская, О.В. Комарницкий // Наследие Н.И.Пирогова: прошлое и настоящее / материалы науч. конф. ученых-морфологов г. Санкт-Петербурга, посвящ. 200-летию со дня рождения проф. Н.И.Пирогова - СПб : Элби-СПб. - 2010. - С. 33-37.

5. Гайворонская, М.Г. Тренажерное устройство для постановки имплантов на нижней челюсти / М.Г. Гайворонская, О.В. Комарницкий // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. -Вып. 42. - СПб : BMA, 2010. - С. 38.

6. Гайворонский, И.В. Прикладные аспекты краниометрических и компьютерно-томографических исследований строения нижней челюсти в дентальной имплантологии / И.В. Гайворонский, М.Г. Гайворонская, Пономарев A.A., О.В. Комарницкий // Вестн. С.-Петерб. Гос. Ун-та. Серия 11 : Медицина. - 2011. - Вып. 3. - С. 91-96.

7. Гайворонская, М.Г. Особенности изменений структуры костной ткани тела нижней челюсти при потере зубов / М.Г. Гайворонская, О.В. Комарницкий // Фундаментальная и клиническая медицина : Четырнадцатая Всерос. Медико-биол. Конф. Молодых исследователей «Человек и его здоровье». - СПб : Изд-во СПбГУ, 2011. - С. 54.

8. Иорданишвили, А.К. Способ выявления периимплантита после зубного протезирования на искусственных опорах / А.К. Иорданишвили, О.В. Комарницкий // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - Вып. 43. - СПб : BMA, 2012,- С. 87.

9. Комарницкий, О.В. Способ мониторинга за состоянием полости рта у людей с зубными протезами на искусственных опорах / О.В. Комарницкий // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. -Вып. 43. - СПб : BMA, 2012,- С. 96 - 97.

10. Цимбалистов, A.B. Сравнительная экономическая оценка стоимости стандартны услуг при подготовке полости рта к протезированию и реставрационных работ в гарантийные сроки использования протезов / A.B. Цимбалистов, И.В. Жданюк, А.К. Иораднишвили, М.Г. Гайворонская // Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". - 2012. - №1. -С. 169-175.

Подписано в печать «20» апреля 2012 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ № 587

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.