Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение врожденной косолапости у детей от одного года до семи лет методом чрескостного остеосинтеза

На правах рукописи

Шихалева Наталья Геннадьевна

ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ У ДЕТЕЙ ОТ ОДНОГО ГОДА ДО СЕМИ ЛЕТ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган -2005

Работа выполнена в Государственном учреждении Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шевцов Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Горячев Анатолий Николаевич Доктор медицинских наук Солдатов Юрий Петрович

Ведущее учреждение:

Тюменская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится « у ^» ^с^3^/7 2005 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д 208.079.01. при Государственном учреждении Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

Автореферат диссертации разослан

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

А.Н. Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Врожденная косолапость занимает одно из первых мест среди врожденной патологии опорно-двигательного аппарата у детей. От одного до четырех детей на 1000 родившихся появляются на свет с косолапостью. Патология встречается у мальчиков в 1,3 раза чаще, чем у девочек. Односторонняя форма наблюдается реже, чем двусторонняя, причем в 10 % наблюдений она сочетается с другими пороками развития [А. Аблакулов, 1981; Ф.Р. Богданов, З.Г. Меликджанян, 1974; С.Е. Волков, O.A. Малахов, 1998; Е.А. Ставская, Л.Д. Перепечай, 1986; Д. Домбровска, 1994; I. Stratton, 1999; R.W. Porter, 1996].

Вопросы лечения патологии стопы, в том числе врожденной косолапости, интересовали исследователей на протяжении сотен лет. К настоящему времени сложилось несколько подходов к лечению данного заболевания, среди которых традиционно выделяют этапную, ручную редрессацию с последовательным устранением компонентов деформации путем бинтования по Финку-Эттингену или фиксации гипсовыми повязками, а также разнообразные формы хирургического лечения, включая вмешательства на мягких тканях, реконструкции костей стопы (O.A. Баталов, 1998; С.С. Беренштейн, 1991; Р.И. Давлетшин с соавт., 1993; В.Я. Виленский, В.И. Шумейко, 1981; Т.С. Зацепин, 1947; А.Ф. Краснов, С.А. Горлов, 2001; O.A. Малахов, 2001; М.С. Михович, 1998; П.Ф. Мороз, 2003).

Несмотря на достигнутые успехи в консервативном лечении врожденной косолапости, в 15-90 % случаев наступает рецидив. Общими недостатками открытых оперативных вмешательств является их травма-тичность, неустраненная избыточная торсия костей голени, образование грубых рубцов по медиальной поверхности голеностопного сустава и внутреннему краю стопы, часто возникающие пяточновальгусные и плосковальгусные деформации стоп. В ряде случаев происходит нарушение роста костей стопы, остеопороз и гипотрофия мышц голени, сочетающиеся с различного рода вегетативными нарушениями. Все это является почвой для возникновения рецидива деформации стопы (И.В. Афанасьев с соавт., 2002; Ш.А. Байбеков, 1994; Х.З. Гафаров, 1990; В .Я. Виленский, 1993; A.A. Коломиец, 1989; В.И. Шевцов, Г.Р. Исмайлов, А.И. Кузовков, 1996; З.Г. Меликджанян, 1973; С.Э.Р. Шейхо, 1991).

С конца 60-х годов прошлого века в РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова при лечении больных с врожденной косолапостью начал использоваться метод управляемого чрескостного остеосинтеза (Г.А. Илизаров, 1983; Н.М. Мурзиков, 1977; В.И. Шевцов, Г.Р. Исмайлов, 1994, 1997). Одним из его преимуществ является возможность по-

рос. bi'iH'.fH игьндя

I>И'„ ' '.:>•: ■ kv

степенного, дозированного устранения всех компонентов деформации стопы и голени. Применяемый в ходе лечения универсальный набор деталей позволяет в каждом конкретном случае создать наиболее оптимальную компоновку аппарата.

В течение последних лет данные методики в значительной степени усовершенствованы, что обеспечило возможность их эффективного использования у детей с первого года жизни.

Вместе с тем, применение методик чрескостного остеосинтеза при лечении детей с врожденной косолапостью в значительной степени сдерживается ввиду отсутствия их дифференцированного применения в зависимости от возраста пациента и степени выраженности патологии, недостаточно отработанной техники остеосинтеза, а также тактики ведения больных в послеоперационном периоде. Отсутствовали типовые методические рекомендации. Вместе с тем оставались неизученными особенности состояния костной и мягких тканей на различных этапах лечения, динамика физиологических показателей, не были проанализированы отдаленные результаты лечения. Все это сдерживало широкое применение метода в клинической практике.

Цель исследования: обосновать эффективность использования метода чрескостного остеосинтеза в лечении детей от одного года до семи лет с врожденной косолапостью. Задачи исследования:

1. Усовершенствовать методики чрескостного остеосинтеза при лечении косолапости с учетом результатов предоперационного обследования и снижения травматичности оперативного вмешательства.

2. Уточнить показания к применению различных методик чрескостного остеосинтеза при лечении больных с врожденной косолапостью с учетом возраста ребенка и степени выраженности патологии.

3. Разработать тактику амбулаторного ведения больных после проведенного оперативного лечения косолапости методом чрескостного остеосинтеза.

4. Дать оценку динамики рентгенологических показателей, состояния кровообращения, опороспособности оперированной конечности и функционального состояния мышц голени как объективных критериев, характеризующих результаты лечения.

5. Проанализировать результаты лечения, возможные ошибки и осложнения при лечении больных с врожденной косолапостью методом чрескостного остеосинтеза; предложить меры по их профилактике и устранению.

Выносимое на защиту положение.

Чрескостный остеосинтез является высокоэффективным методом лечения врожденной косолапости у детей ранних возрастных групп, обеспечивающим анатомо-функциональное восстановление пораженного сегмента в ближайшем послеоперационном периоде и значительно снижающим процент рецидивов патологии в отдаленные сроки.

Новизна исследования:

Впервые на достаточном клиническом материале обоснована эффективность лечения больных с врожденной косолапостью методом чрескостного остеосинтеза. В зависимости от степени тяжести патологии систематизированы методики остеосинтеза, применяемые для лечения врожденной косолапости у детей от одного года до семи лет, а также разработана тактика амбулаторного ведения больных после проведенного оперативного лечения. Изучена динамика рентгенологических показателей, состояния кровообращения и опороспособности оперированной конечности, дана оценка функционального состояния мышц, показано значение этих данных как объективных критериев, характеризующих результаты лечения. Новизна исследования подтверждается семью рационализаторскими предложениями, в которых предложены методические приемы и новые узлы к аппарату Илизарова, позволяющие усовершенствовать процесс постепенной коррекции деформации стопы.

Практическая значимость работы.

Результаты исследований позволяют дифференцировать применение различных методик чрескостного остеосинтеза при лечении детей с врожденной косолапостью в зависимости от степени выраженности патологического симптомокомплекса и возраста пациента. Усовершенствованные приемы остеосинтеза обеспечивают снижение травматичное™ лечения, профилактику возникновения нарушения взаимоотношений в суставах и с учетом наличия типовых методических рекомендаций доступны для использования в широкой клинической практике. Предложенные меры по предупреждению и купированию возможных осложнений позволяют снизить процент неудовлетворительных исходов лечения. В совокупности это повышает эффективность оказания специализированной ортопедической помощи детям с врожденной косолапостью.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клинику РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова, включены в учебные планы кафедры усовершенствования врачей при РНЦ «ВТО» для отечественных и зарубежных специалистов, отражены в пособии для врачей. В клиническую практику внедрено семь рационализаторских предложений.

Апробация работы и публикация результатов исследования. По материалам исследования разработано пособие для врачей «Лечение врожденной косолапости у детей младшего возраста методом чрескост-ного остеосинтеза», подготовлено восемь печатных работ, из них пять опубликовано в специализированных периодических изданиях и в сборниках научных трудов. Получена стипендия 79-го конгресса 80БС0Т (Франция, 2004) за работу «Рентгенморфологическая характеристика изменений костей стопы при лечении врожденной косолапости аппаратом Илизарова».

Основные положения работы в виде докладов доложены:

• на IV Зауральском фестивале научно-исследовательского, технического и прикладного творчества молодежи, г. Курган, 2001;

• Научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах», г. Курган, 2003;

• Ш международной конференции «Информационные технологии и системы: новые информационные технологии в науке, образовании, экономике», г. Владикавказ, 2003;

• Всероссийской конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей и подростков», г. Воронеж, 2004;

• Международной научно-практической конференции «Морфофунк-циональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий», г. Курган, 2004.

Объем работы. Работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, двух приложений и изложена на 162 страницах машинописного текста (без списка литературы), иллюстрирована 106 рисунками и 27 таблицами. Список литературы включает 199 источников, из них отечественных 164, зарубежных 35.

Диссертационная работа выполнена по плану НИР РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова (ГР № 01.2.00 1 09163).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу работы положен анализ лечения 96 больных (145 стоп) в возрасте от одного года до семи лет, пролеченных в РНЦ «ВТО» с 1990 по 2003 год. В возрасте от одного года до двух лет наблюдался 41 человек, от трех до четырех лет - 31, от пяти до семи лет - 24. Мальчиков было 49, девочек - 47. Односторонняя

форма наблюдалась у 49 (51 %) человек, из них левосторонняя у 33 (34,3 %), а правосторонняя - у 16 пациентов (16,7 %). Двусторонняя деформация имела место у 48 (49 %) больных. У 38 человек (40 %) врожденная косолапость сочеталась с сопутствующей патологией.

Врожденная косолапость у родственников пациентов наблюдалась только у шести человек (5,8 %).

До поступления в РНЦ «ВТО» каждый пациент прошел курс лечения этапными мягкотканными, а затем и гипсовыми повязками. Консервативное устранение деформаций у подавляющего большинства пациентов было начато в первые дни жизни ребенка и продолжалось до 7-11 месяцев. После такого лечения 85% родителей заметили частичное уменьшение деформации стоп, 15% - положительного эффекта не отмечали.

Двадцати шести пациентам (27,1 %) были ранее выполнены оперативные вмешательства на мягких тканях стопы и голени по месту жительства. Из них девочек было 14, мальчиков - 12. У этих пациентов клиническая картина заболевания усложнялась наличием обнйярных рубцов от 10 до 20 см, идущих от нижней трети голени до среднего отдела стопы по внутренней поверхности нижней конечности, а также рубцом, сопровождающим ахиллово сухожилие.

Для разделения пациентов по степени тяжести мы пользовались классификацией Новокузнецкого института усовершенствования врачей (1990). Дополнительно все пациенты были разделены на две основные группы, в зависимости от наличия мягкотканной или костной формы врожденной косолапости. Мягкотканная форма деформации при врожденной косолапости наблюдались у 88 пациентов (130 стоп), костная форма - у восьми больных (15 стоп).

Группу больных с мягкотканной формой составили: три пациента (четыре стопы) с I степенью тяжести заболевания, 54 пациента (77 стоп) со П степенью тяжести деформации, 20 пациентов (28 стоп) с Ш степенью и 11 больных (21 стопа) с IV степенью тяжести патологии.

Костная форма заболевания наблюдалась у восьми пациентов (15 стоп). Семь пациентов из этой подгруппы имели двустороннюю косолапость.

Повторно с рецидивирующей формой заболевания после ранее проведенного оперативного лечения в РНЦ «ВТО» поступило четверо больных (4,2 %). Все они страдали двусторонней косолапостью П1-1У степени тяжести (восемь стоп). Из этих больных костная форма врожденной косолапости отмечалась у трех пациентов, один мальчик двух лет страдал врожденной мягкотканной косолапостью.

Все пролеченные больные имели выраженный патологический

симптомокомплекс, характеризовавшийся патологическими изменениями в связочном аппарате голеностопного, подтаранного и таранно-ладьевидного суставов, в мышцах голени, в скелете голени и стопы. С учетом возраста пациентов этот симптомокомплекс приобрел устойчивый характер, причем в случаях, когда имело место предшествующее оперативное лечение, оно привело к еще большему ограничению движений в суставах стопы, что усугубляло ее патологическое состояние.

В работе использовались клинико-статистический, рентгенологический и физиологические методы исследований. Были применены: аппарат Илизарова, рентгеновская аппаратура, хирургический инструментарий, персональный компьютер ШМ РСАТ с программным обеспечением, ультразвуковая установка Sonoline-Si 450 (Siemens, Германия) и датчик на 7,5 МГц, электромиограф DISA 1500, биомеханическая компьютерная система «ORTO-SYSTEM».

Предоперационная подготовка больного и методики оперативного лечения. Оперативное лечение врожденной косолапости методом чрескостного остеосинтеза показано детям в возрасте от одного года и старше при выявлении стойких компонентов деформации, в том числе после консервативных или оперативных методов лечения. Противопоказанием для операции являются тяжелое общесоматическое состояние пациента, психические расстройства, а также заболевания кожи инфекционного характера.

При поступлении больного отмечали жалобы, изучали анамнез заболевания и характер предшествующего лечения. Оценивали клинические, рентгенологические данные, результаты физиологических методов обследования. Получив полное представление о характере патологических изменений и особенностях состояния здоровья пациента, выбирали оптимальную методику лечения.

При выборе методики оперативного лечения учитывали возраст больных, которых в этом плане разделили на группы: первая группа - пациенты в возрасте 1-2 года, вторая группа - 3-4 года, третья группа - 5-7 лет.

При I степени у детей в возрасте до двух лет показано было консервативное лечение с ручной редрессацией и наложением этапных гипсовых повязок.

При наличии П-IV степени косолапости у детей 1 -2 лет было показано оперативное устранение компонентов деформации. В этом случае под общей анестезией после обработки кожных покровов голени и стопы раствором антисептика первоначально производили подкожную ахилло-томию, в ходе которой, учитывая возраст, производили несколько насечек по длине ахиллова сухожилия, после чего накладывали асептические

повязки.

Затем выполняли остеосинтез голени и стопы. При остеосинтезе костей голени проводили по две перекрещивающиеся спицы в ее верхней и нижней трети, одна из которых проходила через обе кости. На стопе проводили две параллельные спицы через диафизы плюсневых костей и две перекрещивающиеся спицы через пяточную кость, которые с натяжением фиксировали к двум полукольцам в проекции переднего и заднего отделов стопы. При этом опору, установленную в проекции переднего отдела стопы, соединяли с дистальной базой системы аппарата на голени и с опорой, установленной в проекции пяточного отдела. Для дозированного разворота стопы использовали шарнирные узлы, обеспечивающие разноплоскостное перемещение опор относительно друг друга так, чтобы ось вращения соответствовала биомеханической оси вращения голеностопного сустава. Для фиксации полукольца переднего отдела стопы с базой на голени предлагаем использовать узел1, позволяющий осуществлять изолированное крепление дистракционных стержней, а также производить их изолированную замену в послеоперационном периоде.

Особенностью остеосинтеза является то, что для лечения пациентов 1-2 лет использовали полукольца, имеющие уменьшенную толщину до 4 мм и диаметр до 8 см, для фиксации скелета голени и стопы использовали минимальное количество спиц.

При I степени косолапости у детей 3-4 лет во время операции первоначально производили ахиллотомию. Вслед за этим выполняли остеосинтез аппаратом Г.А. Илизарова голени и стопы, который аналогичен схеме остеосинтеза при косолапости П степени у детей 1-2 лет. По окончании операции стопу фиксировали в положении гиперкоррекции (отведение переднего отдела - 20-30°, пронация стопы - 15-20°, тыльная флексия стопы - 70°), опоры аппарата с шарнирными узлами стабилизировали.

Для устранения деформации стоп I степени в этой возрастной группе, когда не требовалось устранение избыточной торсии голени, мы применяли следующую компоновку аппарата2. После установки базового кольца в нижней трети голени дополнительно в средней трети голени проводили две консольные перекрещивающиеся спицы через гребень

'Удостоверение № 25/04 Компоновка дистракционного узла при устранении деформации переднего отдела стопы / М.Ю. Данилкин, A.C. Неретин, Н.Г. Шихалева; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова (РФ)

Удостоверение № 13/03 Облегченная компоновка аппарата для устранения деформаций стоп у детей/ М.Ю. Данилкин, Н.Г. Шихалева, Д.В. Самусенко; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова (РФ)

большеберцовой кости в сагиттальной плоскости. Эти спицы закрепляли в кронштейне, который крепили к кольцевой опоре либо напрямую, либо при помощи резьбового стержня. Такая компоновка аппарата уменьшала травматизацию мягких тканей голени, облегчала вес аппарата и сокращала время операции за счет более простого монтажа.

При П степени косолапости вслед за ахиллотомией выполняли рассечение внутренней порции подошвенного апоневроза. В ходе остео-синтеза наряду с чрескостной фиксацией костей голени и стопы в пяточную кость дополнительно вводили две консольные спицы, стабилизирующие ее положение. Остеосинтез заканчивали фиксацией первого пальца стопы спицей, проведенной параоссально.

При Ш-1У степени косолапости у детей 3-4 лет операцию также начинали с проведения манипуляций на мягких тканях стопы. Первоначально выполняли плантотомию, которая имела «лестничный» характер. Ахиллотомию производили путем подкожного нанесения двух-четырех насечек на сухожилие.

Вслед за этим выполняли остеосинтез аппаратом Илизарова. Отличительной особенностью явилось то, что для фиксации переднего и заднего отделов стопы использовали спицы с напайками, так как при устранении выраженной деформации возникает необходимость в усилении жесткости фиксации. В данном случае после проведенной капсуло-томии плюснефаланговых суставов фиксировались все пальцы стопы.

Для профилактики возникновения смещения таранной кости во время устранения грубой деформации стопы мы предлагаем проводить консольную спицу в таранную кость3. Спица проводится с латеральной поверхности стопы и крепится к полукольцу, в котором фиксированы спицы, проведенные через пяточную кость. После того, как достигнуто положение нормокоррекции таранной кости, спицу перекрепляют к дис-тальному кольцу на голени и продолжают дальнейшее устранение деформации стопы. Во время начала периода фиксации аппарата Илизарова данную спицу удаляют. Предлагаемый способ позволяет производить постоянный контроль за взаимоотношением костей стопы, проводить профилактику возникновения подвывиха в голеностопном суставе.

У детей 5-7 лет при любой степени выраженности косолапости операцию начинали также с ахиллотомии, затем выполняли плантотомию. При I степени она имела частичный характер, при выраженной деформации подошвенный апоневроз пересекали лестнично. Вслед за этим

Удостоверение № 23/04 Способ профилактики смещений в голеностопном суставе во время устранения тяжелой деформации стопы/ Н.Г. Шихалева, Н.М. Мурзиков; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова (РФ)

выполняли остеосинтез голеней и стоп. Схема его при I степени была аналогична остеосинтезу при косолапости П степени у детей 1-2 лет с одномоментным выведением стопы в положение гиперкоррекции.

При более выраженной деформации у детей 5-7 лет при остеосин-тезе использовали спицы с напайками. При значительной инфлексии и приведении переднего и среднего отделов стопы показанным было выполнение остеотомии основания первой плюсневой кости или медиальной клиновидной кости4, с целью создания клиновидного регенерата, препятствующего рецидиву деформации.

Для осуществления контроля за расположением кубовидной, клиновидными костями, для создания физиологичного продольного свода стопы при тяжелой степени деформации мы предлагаем фиксировать кости предплюсны5.

Если избыточная торсия голени не превышала 20° градусов, ее устраняли одномоментно в ходе операции и в послеоперационном периоде поддерживали стабильную фиксацию берцовых костей в сочетании с выведением стопы в положение гиперкоррекции. Для данного варианта разворота костей голени устанавливали резьбовые стержни таким образом, чтобы они соединяли не строго противоположные отверстия колец аппарата, а стояли с закосом на одно-два отверстия. Затем стержни за-контрогаивали. Если закос стержня был на одно отверстие, то ротация кольца происходила на 10°.

В случае, когда пациент был старше 5 лет или избыточная торсия голени была больше 20°, деротацию голени выполняли дозированно в послеоперационном периоде с использованием деротационных узлов по известной методике.

Использованные методики, в совокупности технических приемов и различных видов компоновок аппарата внешней фиксации, обеспечили восстановление опороспособности конечности и правильной формы стопы.

Суммируя выше изложенное, мы составили план оперативных вмешательств при врожденной косолапости в зависимости от степени деформации и возраста пациента, что может быть представлено в следующем виде (табл.1).

Рационализаторское предложение 101/02. Хубаев Н.Д., Шихалева Н.Г. Способ оперативной коррекции приведения переднего отдела стопы.; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова (РФ)

Удостоверение № 68/02 Способ формирования сводов стопы / Г.Р. Исмайлов, Н.М. Мурзиков, Н.Г. Шихалева; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова (РФ)

Таблица 1

Характер оперативных вмешательств при врожденной косолапости в зависимости от степени деформации и возраста пациента

Степень деформации Возрастные группы (годы) Характер оперативного вмешательства

I 2-7 Ахиллотомия Остеосинтез аппаратом Илизарова (облегченная конструкция)

II 1-2 Ахиллотомия Остеосинтез аппаратом Илизарова (облегченная конструкция)

3-4 Ахиллотомия Рассечение внутренней порции подошвенного апоневроза Остеосинтез аппаратом Илизарова с фиксацией первого пальца стопы

5-7 Ахиллотомия Лестничная плантотомия Капсулотомия плюснефаланговых суставов Остеосинтез аппаратом Илизарова с фиксацией пальцев стопы

III 1-2 Ахиллотомия Рассечение внутренней порции подошвенного апоневроза Остеосинтез аппаратом Илизарова с фиксацией первого пальца стопы

3-4 Ахиллотомия Лестничная плантотомия Капсулотомия плюснефаланговых суставов Остеосинтез аппаратом Илизарова с фиксацией пальцев стопы

5-7 Ахиллотомия Лестничная плантотомия Капсулотомия плюснефаланговых суставов Остеосинтез аппаратом Илизарова с фиксацией пальцев стопы При показаниях - остеотомия основания первой плюсневой кости, медиальной клиновидной кости.

IV 1-4 Ахиллотомия Лестничная плантотомия Капсулотомия плюснефаланговых суставов Остеосинтез аппаратом Илизарова с фиксацией пальцев стопы

5-7 Ахиллотомия Лестничная плантотомия Капсулотомия плюснефаланговых суставов Остеосинтез аппаратом Илизарова с фиксацией пальцев стопы При показаниях - остеотомия основания первой плюсневой кости, медиальной клиновидной кости.

Ведение больных в послеоперационном периоде. Особенностью ведения больных в послеоперационном периоде при использовании метода чрескостного остеосинтеза являлось то, что в отличие от других способов лечения ортопедических больных его применение предусматривало не одномоментную трансформацию пораженного сегмента непосредственно в ходе оперативного вмешательства, а дозированную коррекцию компонентов патологического симптомокомплекса с возможностью ранней функциональной нагрузки на оперированную конечность.

Продолжительность устранения деформации стопы зависела от степени выраженности деформации, ее формы, а также и от возраста пациентов. При лечении мягкотканной формы косолапости при П степени в среднем этот период был равен 31,15+3,1 дня, при Ш степени - 69,11+7,2 дня, при IV степени - 80,8+2,85 дня.

Продолжительность устранения костной формы врожденной косолапости была больше, чем мягкотканной. При П степени деформации она составила 46 дней, при Ш степени - 69,67±6,8 дня, при IV степени -86 дней.

Сроки фиксации аппаратом Илизарова стопы у больных с мягкотканной формой врожденной косолапости составили у больных с I степенью деформации 29,33±4,22 дня, со П - 37,35±7,15; с Ш - 38,46±8,03; с IV - 44,28±11,75 при средней продолжительности 37,35± 7,78 дня.

У больных с костной формой косолапости средняя продолжительность этого периода - 45,75± 16,93 дня.

После демонтажа аппарата с использованием общего кратковременного обезболивания стопу и голень фиксировали в достигнутом положении гиперкоррекции гипсовой лонгетой. При уменьшении отека на стопе, заживлении точечных ранок от спиц накладывали гипсовую повязку типа «сапожка», также сохраняющую положение гиперкоррекции6. В таком состоянии ребенок выписывался из стационара для продолжения амбулаторного лечения. Фиксацию стопы гипсовым сапожком рекомендовали в течение 1,5 месяцев при П степени деформации, 2,5 месяцев -при Ш-1У степени. Дети в быту продолжали ходить сначала с помощью родителей, а затем и самостоятельно. При односторонней косолапости на обувь здоровой стопы по подошвенной поверхности делали набивку, уравнивающую длину всей нижней конечности. В течение этого периода необходимо в домашних условиях заниматься разработкой коленных суставов.

Рационализаторское предложение 42/02 Исмайлов Г.Р., Шихалева Н.Г. Способ фиксации стопы при косолапости после оперативного лечения. РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова (РФ)

По истечении периода фиксации пациенты приходили на осмотр в

поликлиник}, ;дс им производили снятие повязки, делали контрольные рентгенограммы, назначали курс восстановительного лечения:

1. Ходьба в жесткой обуви с каблуком 1-1,5 см и дополнительной набойкой «косячком-пронатором» под передний и наружный отдел высотою 0,5-0,8 см.

2. Фиксация стопы в положении гиперкоррекции на время ночного сна с помощью съемного тутора в течение 4-6 месяцев.

3. Прохождение курсов лечебной физкультуры и массажа нижних конечностей с разработкой суставов стопы.

4. Регулярное физиолечение, включая парафинотерапию, магнитотера-пию, электростимуляцию мышц передненаружной группы голени, грязелечение с интервалом 3-4 месяца.

5. Прохождение контрольных осмотров один раз в шесть месяцев.

Ошибки, осложнения, мероприятия для их предупреждения и лечения Осложнения лечебного процесса наблюдались нами у 19 пациентов, что составило 20 % от общего числа оперированных больных. Характер и количество осложнений в послеоперационном периоде представлены в таблице 2.

Таблица 2

Характер и количество осложнений в послеоперационном периоде

Характер осложнения Количество больных

1. Воспаление мягких тканей вокруг спиц 4

2. Поверхностный некроз кожи на пальцах (трофические

нарушения) 1

3. Прорезывание кожи вокруг спиц 4

4. Контрактура суставов пальцев стопы 2

5. Вырезывание спиц из пяточной кости 1

6. Закрытый косой перелом болынеберцовой кости в

средней трети при устранении торсии 1

7. Подвывихи в суставе Лисфранка 2

8. Вывих в плюснефаланговом суставе первого пальца

стопы 2

9. Создание значительной гиперкоррекции стопы 2

Итого 19

Данные осложнения явились результатом ошибок технического и лечебного характера. Технические ошибки были обусловлены погрешностями в методике наложения аппарата, установке шарнирных устройств с нарушением биомеханических принципов работы аппарата. Лечебные ошибки были связаны с ошибками в методике послеоперационного веде-

ния больных.

Отмеченные осложнения были купированы непосредственно в ходе лечения и не оказали существенного влияния на его результаты.

Динамика анатомо-функционального состояния тканей пораженной конечности больных с врожденной косолапостью при лечении методом чрескостного остеосинтеза. При анализе показателей кровообращения у рассматриваемых больных отмечали его существенное нарушение при поступлении в стационар, что говорит о существенном снижении энергетических потребностей тканей пораженной конечности до начала лечения. Это подтверждает то, что при данном заболевании имеются врожденные нарушения в мышечно-связочном аппарате, скелете стопы и существенное снижение всех функциональных возможностей пораженной конечности.

После устранения деформации и снятия аппарата Илизарова показатели скорости кровотока на больной конечности имели незначительную тенденцию к снижению, за исключением показателя на тыле стопы, который возрос на 38,2 %. В отдаленные сроки имелся прирост артериального давления, который был связан с увеличением возраста пациентов. При этом показатели кровоснабжения пораженной нижней конечности приблизились к показателям интактной конечности.

По данным ультрасонографии мягких тканей голени у больных с врожденной косолапостью, по сравнению с их здоровыми сверстниками отмечаются нарушения в структуре мышц и фасций. Это находит выражение в повышении их эхоплотности, отсутствии четкого рисунка мышечных волокон, равномерности толщины фасций. На контрольном осмотре ребенка после проведенного в полном объеме восстановительного лечения отмечается положительная динамика в изменении сонографиче-ского рисунка мышц: увеличивается сократительная способность мышц передней группы голени, снижается их эхоплотность, появляется исчер-ченность, характерная для нормальной мышечной ткани.

Это говорит о том, что одна только трансформация костного скелета стопы не ведет к получению положительного результата лечения: в последующем строго обязательным является систематическое проведение курсов ЛФК, физиотерапии, направленных на поддержание мышечного корсета нижней конечности.

Результаты проведенных электромиографических исследований свидетельствуют о том, что в ближайшие сроки после устранения врожденной косолапости функциональные возможности мышц голени и стопы снижены, что, по-видимому, является следствием изменения их физиологического натяжения и временного выключения функции голеностопного сустава. В дальнейшем, при увеличении срока после лечения,

наблюдается нормализация биоэлектрической активности мышц со значительным улучшением у обследованных больных походки и прямостоя-ния. Поскольку процесс адаптации сухожильно-мышечного аппарата голени к новым биомеханическим условиям функционирования и возрастающим нагрузкам носит выраженный индивидуальный характер, подбор и реализацию конкретных реабилитационных программ с использованием средств кинезо- и физиотерапии необходимо осуществлять с учетом данных периодических электромиографических обследований.

В результате проведенного лечения больных с врожденной косолапостью отмечается существенное перераспределение нагрузки на отделы стопы, которое в конечном итоге становится максимально приближенным к физиологически правильному. Аналогичные изменения происходят и с показателями опорности и смещения проекции отклонения общего центра давления массы.

В ходе рентгенологических исследований было установлено, что при врожденной косолапости патологическим изменениям подвергаются практически все кости стопы, что выражается в нарушении их анатомических размеров, пространственных взаимоотношений, в патологических изменениях структуры костной ткани. Эти изменения становятся тем больше, чем более выраженную степень деформации мы наблюдаем и чем старше возраст пациента. До лечения отмечается укорочение первой плюсневой кости по сравнению с пятой. Ядро окостенения в проксимальном эпифизе первой плюсневой кости имеет вид треугольника, основание которого направлено кнаружи. В среднем отделе более значительным изменениям подвергаются кости по внутреннему краю стопы. Наряду с их меньшими, чем в норме, размерами, имеется также их клиновидная деформация, которая клинически выражается в приведении переднего отдела. Отмечается относительное увеличение кубовидной кости, как наиболее нагружаемой кости стопы при косолапости. В процессе лечения и восстановления опороспособности достигается нормализация суставных взаимоотношений.

Клинические результаты лечения больных с врожденной косолапостью, учетом данных рентгенологического и физиологических методов обследования, интерпретировались нами как «хорошо», «удовлетворительно» и «неудовлетворительно».

Как «хороший», результат лечения больных с врожденной косолапостью признавался нами в том случае, если все компоненты деформации были устранены, болевой синдром отсутствовал, движения в голеностопном суставе осуществлялись с амплитудой не менее 30°. Свод сформирован согласно возрасту пациента. При ходьбе ребенок правильно нагружал подошвенную поверхность стопы, равномерно опираясь на все ее

точки опоры, плавно осуществляя перекат и не переразгибая коленный сустав. Пациент ходит в обычной обуви, не хромая и не пользуясь дополнительными средствами опоры; жалоб со стороны родителей и больного нет. Рентгенологически кости стопы располагаются правильно.

К «удовлетворительным» были отнесены результаты лечения больных, когда имели место неполная коррекция или частичный рецидив одного из компонентов деформации до 15°, закругленность тыльно-наружного края с легкой супинацией пятки; ограничение в объеме движений в суставах стопы (объем движений в голеностопном суставе менее 30°), нормальная походка или близкая к нормальной, при этом пациент при ходьбе делает упор на наружный край стопы, ходит без дополнительных средств опоры, в обычной обуви; родители отмечают улучшение положения стопы.

«Неудовлетворительные» результаты - деформация стопы в исходном состоянии или увеличилась, больной наступает на передне-латеральный край стопы, походка нарушена, патологическая торсия в исходных показателях или еще более выражена, результатами лечения родители и пациент не довольны.

В целом, с учетом приведенных данных рентгенологических и физиологических исследований результаты медицинской реабилитации больных с врожденной косолапостью на основе оперативной реконструкции по методикам чрескостного остеосинтеза в отдаленные сроки оценены нами при лечении 60 стоп (68,2 %) как «хорошо», 24 (27,3 %) -как «удовлетворительно», четырех стоп (4,5 %) - как «неудовлетворительно». При этом распределение отдаленных результатов лечения пациентов в зависимости от степени тяжести заболевания представлены на рисунке 1.

120 100

I 80

60

о

Q. 40

С

20

0

I ст МФ II ст МФ III ст МФ IV ст МФ КФ

Рис. 1. Распределение отдаленных результатов лечения врожденной косолапости. Примечание: МФ - мягкотканная форма косолапости, КФ - костная форма косолапости.

Как видно из рисунка 1, наилучшие отдаленные результаты отмечаются при лечении детей с I и П степенью деформации, наихудшие -

В хор. ■ удовл. Ш неуд овл.

LLb

при IV степени, что объясняется первичной врожденной тяжестью поражения нижней конечности.

Таким образом, в работе впервые показана эффективность использования метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с врожденной косолапостью; сформулированы основные принципы и изложены конкретные технические приемы различных вариантов остеосинтеза, показаны особенности их применения в зависимости от степени выраженности деформации и возраста пациента. Доказана возможность восстановления формы и опорности стопы; отражены особенности трас-формации костей стопы под воздействием сил напряжения растяжения; изучены состояние костной ткани, кровообращения и опорности конечности; выявлены изменения мягких тканей голени при врожденной косолапости с помощью ультрасонографического исследования; дана электромиографическая характеристика мыщц голени при данной патологии и ее динамика в процессе лечения; разработано пособие для врачей по использованию методик чрескостного остеосинтеза в клинической практике.

Клиническое использование усовершенствованных методик лечения врожденной косолапости и технических средств для их реализации обеспечивает повышение его анатомо-функциональных результатов. Доступность рассмотренных оперативных приемов, их вариабельность и малая травматичность позволяет индивидуализировать лечебный процесс, с наличием практических рекомендаций делает возможным использование результатов настоящего исследования в практике специализированных отделений городских и областных больниц, в клиниках НИИ ор-топедо-травматологического профиля и других лечебных учреждений.

В целом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что чрескостный остеосинтез является высокоэффективным методом лечения врожденной косолапости у детей от одного года до семи лет, обеспечивающим полное анатомо-функциональное восстановление пораженного сегмента в ближайшем послеоперационном периоде и значительно снижающим процент рецидивов патологии в числе отдаленных результатов.

Результаты исследования позволяют нам сделать следующие выводы и предложить практические рекомендации по клиническому использованию методик чрескостного остеосинтеза при лечении врожденной косолапости у детей от одного года до семи лет.

Выводы:

1. Данные клинических, рентгенологических и физиологических методов исследований позволяют выбрать оптимальную методику лечения с учетом характера патологии, осуществлять постоянный кон-

троль эффективности лечебных мероприятий с возможностью внести необходимые коррективы и оценить их результаты.

2. Разработанная комплексная система оперативного лечения детей с врожденной косолапостью в подавляющем большинстве случаев обеспечивает одноэтапное восстановление опорной и динамической функций с одновременным улучшением косметического вида сегмента.

3. Оперативное лечение врожденной косолапости методом чрескостно-го остеосинтеза показано детям в возрасте от одного года и старше при выявлении стойких компонентов деформации, в том числе после консервативных или оперативных методов лечения.

4. Для проведения лечения врожденной косолапости у детей аппарат компонуется из двух частей: базовой, статической на голени и динамической на стопе, соединяемых между собой системой шарниров, с возможностью изменять траекторию перемещения переднего и заднего отделов стопы во время устранения деформации.

5. Предложенные варианты компоновок аппарата обеспечивают жесткую управляемую фиксацию костей стопы, возможность их дозированного перемещения в необходимом направлении и с заданным темпом, что позволяет осуществлять направленную трансформацию отдельных костных сегментов и стопы в целом.

6. Амбулаторная реабилитация пациентов играет ключевую роль в сохранении достигнутого результата оперативного лечения. В качестве составляющих комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий при лечении больных с врожденной косолапостью следует использовать лечебную физкультуру, массаж, а также физиотерапевтические процедуры.

7. Данные рентгенологических исследований показывают, что в результате лечения достигается нормализация суставных взаимоотношений костей стопы, обеспечивается их усиленный рост по внутреннему краю, что в значительной степени ограничивает возможности развития рецидива деформации.

8. Результаты физиологических исследований подтверждают рациональность используемых приемов лечения, достижение приближенных к норме показателей кровообращения, опороспособности и функционального состояния мышц нижней конечности.

9. Ошибки и осложнения, возникающие в процессе лечения, типичны для метода управляемого чрескостного остеосинтеза, не оказывают существенного влияния на его результат, устранимы непосредственно в ходе лечения и не удлиняют его сроки.

10. Точное соблюдение методик, технических приемов и средств их реа-

лизации, включая курсы физиотерапевтических процедур, обеспечивает в 95,5 % случаев достижение положительных результатов лечения.

Практические рекомендации:

1. Выбор методики лечения должен определяться с учетом величины имеющейся деформации, наличия нарушений суставных взаимоотношений, тяжести изменений мягких тканей и возраста пациента.

2. Закрытую аппаратную коррекцию следует дополнять пересечением подошвенного апоневроза, удлиняющей тенотомией ахиллова сухожилия, капсулотомией плюсне-фаланговых суставов, что способствует более полному устранению всех компонентов деформации.

3. Чрескостная фиксация костей голени и отделов стопы должна обеспечивать возможность дозированного разноплоскостного перемещения в заданных направлениях для восстановления необходимой формы стопы.

4. Во время оперативного лечения врожденной косолапости П-1У степени нельзя одномоментно устранять все компоненты деформации.

5. При наличии избыточной торсии голени ее устранение следует осуществлять одновременно с постепенным устранением деформации стопы.

6. В ходе послеоперационного ведения необходимо предусмотреть раннюю функциональную нагрузку на оперированную конечность, активизировать больного, что способствует ранней выработке правильного стереотипа ходьбы и в значительной степени сокращает сроки медицинской реабилитации.

7. При появлении или обострении каких-либо соматических заболеваний у ребенка следует временно прекратить устранение деформации, не забывая, что мы лечим больного, а не болезнь.

8. При выявлении осложнений лечебного процесса следует своевременно применять необходимые меры по их купированию и профилактике, включая осуществление перемонтажа аппарата, а также назначения курсов вспомогательной медикаментозной и физиотерапии.

9. Большое значение следует придавать работе с родителями пациентов, так как от их терпения, настойчивости и понимания необходимости полноценного курса реабилитации зависит здоровье ребенка.

10. При оценке результатов лечения и подготовки рекомендаций по последующему амбулаторному ведению больных целесообразно исходить из данных клинико-рентгенологических и физиологических исследований.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Исмайлов, Г.Р. Опыт лечения врожденной косолапости у детей раннего возраста методом чрескостного остеосинтеза / Г.Р. Исмайлов, А.И. Кузовков, Н.Г. Шихалева // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии. Материалы итог, науч.-практ. конф. НИЦТ «ВТО».- Казань, 2001. - С. 111-113.

Козьмина, Т.Е. Применение чрескостного остеосинтеза при лечении косолапости у детей дошкольного возраста / Т.Е. Козьмина, Г.Р. Исмайлов, М.Г. Знаменская, Н.Г.Шихалева, A.C. Неретин // Гений ортопедии." Курган, 2001.- С. 41-44.

Мурзиков, Н.М. Рентгенморфологическая характеристика изменений костей стопы при лечении врожденной косолапости аппаратом Или-зарова / Н.М. Мурзиков, Н.Г. Шихалева, М.М. Щудло, C.B. Горди-чук // Научно-практ. мед. журнал «Медицина Кузбасса». Спец. выпуск №2.- Новокузнецк, 2003. - С. 94-95.

Щудло, М.М. Цифровые и телекоммуникационные технологии в количественной оценке эффективности лечебных мероприятий при врожденной косолапости / М.М. Щудло, C.B. Гордичук, Н.Г. Шихалева // Материалы ИГ международной конференции «Информационные технологии и системы: новые информационные технологии в науке, образовании, экономике». - Владикавказ, 2003.- С. 428-430. Щудло, М.М. Цифровые и телекоммуникационные технологии в количественной оценке эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий при ортопедической патологии / М.М. Щудло, И.П. Морозова, C.B. Гордичук, Н.Г. Шихалева // Украинский журнал телемедицины и методик телематики. Том 1, №1, 2003.- Донецк,- С. 50-56.

Список технических решений, выполненных на уровне рационализаторских предложений

1. Удостоверение № 14/01 Способ фиксации переднего отдела стопы при устранении его деформации/ Г.Р. Исмайлов, Д.Ф. Кагарманов, Н. Г. Шихалева; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова (РФ)

2. Удостоверение № 23/04 Способ профилактики смещений в голеностопном суставе во время устранения тяжелой деформации стопы/ Н.Г. Шихалева, Н.М. Мурзиков; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова (РФ)

3. Удостоверение № 25/04 Компоновка дистракционного узла при устранении деформации переднего отдела стопы/ М.Ю. Данилкин, A.C. Неретин, Н.Г. Шихалева; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова (РФ)

4. Удостоверение № 13/03 Облегченная компоновка аппарата для устранения деформаций стоп у детей/ М.Ю. Данилкин, Н.Г. Шихалева, Д.В. Самусенко; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова (РФ)

5. Удостоверение № 42/02 Способ фиксации стопы при косолапости после оперативного лечения/ Г.Р. Исмайлов, Н.Г. Шихалева; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова (РФ)

6. Удостоверение № 68/02 Способ формирования сводов стопы/ Г.Р. Исмайлов, Н.М. Мурзиков, Н.Г. Шихалева; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова (РФ)

7. Удостоверение № 84/02 Методика лечения рецидивирующей косолапости у детей старше 5 лет/Г.Р. Исмайлов, Н.Г. Шихалева; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова (РФ)

I

Тираж 100 экз.

Отпечатано в РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова.

РНБ Русский фонд

2005-4 47966

1 d чАЙ2

2390

Актуальность проблемы. Врожденная косолапость занимает одно из первых мест среди врожденной патологии опорно-двигательного аппарата у детей. От одного до четырех детей на 1000 родившихся появляются на свет с косолапостью. Патология встречается у мальчиков в 1,3 раза чаще, чем у девочек. Односторонняя форма наблюдается реже, чем двусторонняя, причем в 10% наблюдений она сочетается с другими пороками развития [2, 6, 16, 94, 132, 134, 142, 148, 168].

Вопросы лечения патологии стопы, в том числе врожденной косолапости, интересовали исследователей на протяжении сотен лет. К настоящему времени сложилось несколько подходов к лечению данного заболевания, среди которых традиционно выделяют этапную, ручную редрессацию с последовательным устранением компонентов деформации путем бинтования по Финку-Эттингену или фиксации гипсовыми повязками, а также разнообразные формы хирургического лечения, включая вмешательства на мягких тканях, реконструкции костей стопы [2, 4, 5, 18, 28, 29, 55, 76, 98, 105, 113, 115, 120, 121, 131, 166, 169, 194, 199]. .

Несмотря на достигнутые успехи в консервативном лечении врожденной косолапости, в 15-90 % случаев наступает рецидив. Общими недостатками открытых оперативных вмешательств является их травматичность неуст-раненная, избыточная наружная или внутренняя торсия костей голени, образование грубых рубцов по медиальной поверхности голеностопного сустава и внутреннему краю стопы, нестабильность суставов, часто возникающие пя-точновальгусные и плосковальгусные деформации стоп, значительное укорочение стопы. В ряде случаев происходит нарушение роста костей стопы, ос-теопороз и гипотрофия мышц голени, сочетающиеся с различного рода вегетативными нарушениями. Все это является почвой для возникновения рецидива деформации стопы [2, 3, 35, 36, 67, 69, 80, 95, 96, 99, 137, 148].

С конца 60-х годов прошлого века в РНЦ «ВТО» имени академика Г. А. Илизарова при лечении больных с врожденной косолапостью начал использоваться метод управляемого чрескостного остеосинтеза. Одним из его преимуществ является возможность постепенного, дозированного устранения всех компонентов деформации стопы и голени. Применяемый в ходе лечения универсальный набор деталей позволяет в каждом конкретном случае создать наиболее оптимальную компоновку аппарата.

В течение последних лет методики чрескостного остеосинтеза в значительной степени усовершенствованы, что обеспечило возможность их эффективного использования у детей самого раннего возраста.

Вместе с тем, применение методик чрескостного остеосинтеза при лечении детей с врожденной косолапостью в значительной степени сдерживается ввиду отсутствия их дифференцированного применения в зависимости от возраста пациента и степени выраженности патологии, были недостаточно отработаны техника остеосинтеза, а также тактика ведения больных в послеоперационном периоде; отсутствовали типовые методические рекомендации; оставались неизученными особенности состояния костной и мягких тканей на различных этапах лечения, а также динамика физиологических показателей, не были проанализированы отдаленные результаты лечения. Все это сдерживало широкое применение метода в клинической практике.

Цель исследования: обосновать эффективность использования метода чрескостного остеосинтеза в лечении детей от одного года до семи лет с врожденной косолапостью.

Задачи исследования: 1. Усовершенствовать методики чрескостного остеосинтеза при лечении косолапости с учетом результатов предоперационного обследования и снижения травматичности оперативного вмешательства.

2. Уточнить показания к применению различных методик чрескостного остеосинтеза при лечении больных с врожденной косолапостью с учетом возраста ребенка и степени выраженности патологии.

3. Разработать тактику амбулаторного ведения больных после проведенного оперативного лечения косолапости методом чрескостного остеосинтеза.

4. Дать оценку динамики рентгенологических показателей, состояния кровообращения, опороспособности оперированной конечности и функционального состояния мышц голени как объективных критериев, характеризующих результаты лечения.

5. Проанализировать результаты лечения, возможные ошибки и осложнения при лечении больных с врожденной косолапостью методом чрескостного остеосинтеза; предложить меры по их профилактике и устранению.

Выносимое на защиту положение. Чрескостный остеосинтез является высокоэффективным методом лечения врожденной косолапости у детей ранних возрастных групп, обеспечивающим анатомо-функциональное восстановление пораженного сегмента в ближайшем послеоперационном периоде и значительно снижающим процент рецидивов патологии в отдаленные сроки. Материал и методы исследования.

Работа основана на анализе лечения в РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова 96 больных (144 стопы) с врожденной косолапостью. Мяг-котканная форма наблюдалась у 88 пациентов (129 стоп), костная форма - у восьми больных (15 стоп).

В работе использовались клинико-статистический, рентгенологический и физиологические методы исследований. Были применены: аппарат Илизарова, рентгеновская аппаратура, хирургический инструментарий, персональный компьютер IBM РСАТ с программным обеспечением, ультразвуковая установка Sonoline-Si 450 (Siemens, Германия) и датчик на 7,5 МГц, электромиограф DIS А 1500, биомеханическая компьютерная система «ORTO-SYSTEM».

Новизна исследования:

Впервые на достаточном клиническом материале обоснована эффективность лечения больных с врожденной косолапостью методом чрескост-ного остеосинтеза. В зависимости от степени тяжести патологии систематизированы методики остеосинтеза, применяемые для лечения врожденной косолапости у детей от одного года до семи лет, а также разработана тактика амбулаторного ведения больных после проведенного оперативного лечения. Изучена динамика рентгенологических показателей, состояния кровообращения и опороспособности оперированной конечности, дана оценка функционального состояния мышц, показано значение этих данных как объективных критериев, характеризующих результаты лечения. Новизна исследования подтверждается семью рационализаторскими предложениями, в которых предложены методические приемы и новые узлы к аппарату Илизарова, позволяющие усовершенствовать процесс постепенной коррекции деформации стопы.

Практическая значимость работы. Результаты исследований позволяют дифференцировать применение различных методик чрескостного остеосинтеза при лечении детей с врожденной косолапостью в зависимости от степени выраженности патологического симптомокомплекса и возраста пациента. Усовершенствованные приемы остеосинтеза обеспечивают снижение травматичности лечения и с учетом наличия типовых методических рекомендаций доступны для использования в широкой клинической практике. Предложенные меры по предупреждению и купированию возможных осложнений позволяют снизить процент неудовлетворительных исходов лечения. В совокупности это повышает эффективность оказания специализированной ортопедической помощи детям с врожденной косолапостью.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клинику РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова, включены в учебные планы кафедры усовершенствования врачей при РНЦ «ВТО» для отечественных и зарубежных специалистов, отражены в пособии для врачей. В клиническую практику внедрено семь рационализаторских предложений.

Апробация работы и публикация результатов исследования. По материалам работы разработано пособие для врачей «Лечение врожденной косолапости у детей младшего возраста методом чрескостного остеосинтеза», подготовлено восемь печатных работ, из них пять опубликовано в специализированных периодических изданиях и в сборниках научных трудов. Получена стипендия 79-го конгресса БОРСОТ (Франция, 2004) за работу «Рент-генморфологическая характеристика изменений костей стопы при лечении врожденной косолапости аппаратом Илизарова».

Основные положения работы в виде докладов доложены:

• на IV Зауральском фестивале научно-исследовательского, технического и прикладного творчества молодежи, г. Курган, 2001;

• Научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах», г. Курган, 2003;

• III международной конференции «Информационные технологии и системы: новые информационные технологии в науке, образовании, экономике», г. Владикавказ, 2003;

• Всероссийской конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей и подростков», г. Воронеж, 2004;

• Международной научно-практической конференции «Морфофункцио-нальные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий», г. Курган, 2004.

Объем работы. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 2 приложений и изложена на 159 страницах машинописного текста (без списка литературы), иллюстрирована 102 рисунками и 27 таблицами. Список литературы включает 199 источников, из них отечественных - 164, зарубежных - 35.

Диссертационная работа выполнена по плану НИР РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова (ГР № 01.2.00 1 09163).

Выводы:

1. Данные клинических, рентгенологических и физиологических методов исследований позволяют выбрать оптимальную методику лечения с учетом характера патологии, осуществлять постоянный контроль эффективности лечебных мероприятий с возможностью внести необходимые коррективы и оценить их результаты.

2. Разработанная комплексная система оперативного лечения детей с врожденной косолапостью в подавляющем большинстве случаев обеспечивает одноэтапное восстановление опорной и динамической функций с одновременным улучшением косметического вида сегмента.

3. Оперативное лечение врожденной косолапости методом чрескостного остеосинтеза показано детям в возрасте от одного года и старше при выявлении стойких компонентов деформации, в том числе после консервативных или оперативных методов лечения.

4. Для проведения лечения врожденной косолапости у детей аппарат компонуется из двух частей: базовой, статической на голени и динамической на стопе, соединяемых между собой системой шарниров, с возможностью изменять траекторию перемещения переднего и заднего отделов стопы во время устранения деформации.

5.' Предложенные варианты компоновок аппарата обеспечивают жесткую ' управляемую фиксацию костей стопы, возможность их дозированного перемещения в необходимом направлении и с заданным темпом, что позволяет осуществлять направленную трансформацию отдельных костных сегментов и стопы в целом.

6. Амбулаторная реабилитация пациентов играет ключевую роль в сохранении достигнутого результата оперативного лечения. В качестве составляющих комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий при лечении больных с врожденной косолапостью следует использовать лечебную физкультуру, массаж, а также физиотерапевтические процедуры.

7. Данные рентгенологических исследований показывают, что в результате лечения достигается нормализация суставных взаимоотношений костей стопы, обеспечивается их усиленный рост по внутреннему краю, что в значительной степени ограничивает возможности развития рецидива деформации.

8. Результаты физиологических исследований подтверждают рациональность используемых приемов лечения, достижение приближенных к норме показателей кровообращения, опороспособности и функционального состояния мышц нижней конечности.

9. Ошибки и осложнения, возникающие в процессе лечения, типичны для метода управляемого чрескостного остеосинтеза, не оказывают существенного влияния на его результат, устранимы непосредственно в ходе лечения и не удлиняют его сроки.

10.Точное соблюдение методик, технических приемов и средств их реализации, включая курсы физиотерапевтических процедур, обеспечивает в 93,2 % случаев достижение положительных результатов лечения.

Практические рекомендации:

1. Выбор методики лечения должен определяться с учетом величины имеющейся деформации, наличия нарушений суставных взаимоотношений, тяжести изменений мягких тканей и возраста пациента.

2. Закрытую аппаратную коррекцию следует дополнять пересечением подошвенного апоневроза, удлиняющей тенотомией ахиллова сухожилия, капсулотомией плюсне-фаланговых суставов, что способствует более полному устранению всех компонентов деформации.

3. Чрескостная фиксация костей голени и отделов стопы должна обеспечивать возможность дозированного разноплоскостного перемещения в заданных направлениях для восстановления необходимой формы стопы.

4. Во время оперативного лечения врожденной косолапости Ш-1У степени нельзя одномоментно устранять все компоненты деформации.

5. При наличии избыточной торсии голени ее устранение следует осуществлять одновременно с постепенным устранением деформации стопы.

6. В ходе послеоперационного ведения необходимо предусмотреть раннюю функциональную нагрузку на оперированную конечность, активизировать больного, что способствует ранней выработке правильного стереотипа ходьбы и в значительной степени сокращает сроки медицинской реабилитации.

7. При появлении или обострении каких-либо соматических заболеваний у ребенка следует временно прекратить устранение деформации, не забывая, что мы лечим больного, а не болезнь.

8. При выявлении осложнений лечебного процесса следует своевременно применять необходимые меры по их купированию и профилактике, включая осуществление перемонтажа аппарата, а также назначения курсов вспомогательной медикаментозной и физиотерапии.

9. Амбулаторная реабилитация пациентов играет ключевую роль в сохранении достигнутого результата оперативного лечения. В качестве составляющих комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий при лечении больных с врожденной косолапостью следует использовать лечебную физкультуру, массаж, а также физиотерапевтические процедуры.

10.Большое значение следует придавать работе с родителями пациентов, т.к. от их терпения, настойчивости и понимания необходимости полноценного курса реабилитации зависит здоровье ребенка.

11.При оценке результатов лечения и подготовки рекомендаций по последующему амбулаторному ведению больных целесообразно исходить из данных клинико-рентгенологических и физиологических исследований.

Автор выражает глубокую признательность за научно - методическую и практическую помощь своему научному руководителю - директору ФГУН «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росздрава» чл. - корр. РАМН, д.м.н., проф. В.И. Шевцову и благодарит всех сотрудников отделения ортопедии № 2 и 8 за сотрудничество и поддержку в практической работе. Отдельная благодарность за методическую помощь в освоении специального материала проф., д.м.н. М.М. Щудло, проф., д.м.н. В.А. Щуро-ву, к.б.н. JI.A. Гребенюк. Автор искренне признателен научным сотрудникам и врачам РНЦ «ВТО», чьи замечания были учтены при написании диссертации: проф., д. м. н. A.M. Аранович, д.м.н. Ю.П. Солдатову, д.м.н. Г.Р. Исмайлову, проф., д.м.н. JI.A. Поповой, ассистенту кафедры травматологии и ортопедии Н.М. Мурзикову, доценту, с.н.с. В.Н. Тимофееву. Считаю необходимым поблагодарить руководителей и сотрудников следующих подразделений РНЦ «ВТО»: отдел научно-медицинской информации (руководитель - И.Л. Смирнова), научно-клинический архив (заведующая - Н.С. Белоконь), кинофотолабораторию (заведующий - P.A. Алексеев), патентную лабораторию (заведующая - Т.Н. Коваленко), информационно-вычислительный центр (начальник - И.П. Гайдышев).