Дифференциальные подходы к диагностике и лечению врожденной косолапости у детей

Крестьяшин, Илья Владимирович

Диссертации по медицине → Детская хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Дифференциальные подходы к диагностике и лечению врожденной косолапости у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Крестьяшин, Илья Владимирович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Дифференциальные подходы к диагностике и лечению врожденной косолапости у детей

4844082

Крестьяшин Илья Владимирович

Дифференциальные подходы к диагностике и лечению врождённой косолапости у детей

14.01.19 - ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

1 /, ДПР 2011

4844082

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: Доктор медицинских наук,

профессор Попов В.В.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Байдин СЛ.

Доктор медицинских наук, профессор Шеин В.Н.

Ведущая организация:

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «_»_ 2011 года в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «__»_2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Согласно современной статистике врождённая косолапость составляет от 5

до 8% в структуре всех врожденных заболеваний опорно-двигательной аппарата у детей ( Волков С.Е. 1999; Захаров Е.С., Гисак С.Н., 2000).

По оценкам всемирной организации здравоохранения во всём мире каждый год рождается более 100000 детей с врождённой косолапостью. 80 % из них приходятся на развивающиеся страны. Большинство не получают лечения или получают его не в полном объёме.

В настоящее время в Российской Федерации и за рубежом для консервативного лечения врождённой косолапости используются различные по объёму и характеру методики. В случае неудовлетворительных результатов, характеризующихся неполной коррекцией всех элементов деформации и возможных рецидивов, ортопедами применяется хирургическая коррекция, с использованием различных по технике и объёму медиальных, задних и подошвенных тено-лигаменто-капсулотомий или релизов. С фиксацией стопы чрезкостным остеосинтезом по Илизарову или в дополнении с гипсовой иммобилизацией (Atlas S., Saenz M, 1980; Skelly A.C., Holt V.L 2000). Однако, несмотря на большой и многолетний опыт хирургического лечения данной патологии, частота рецидивов врождённой косолапости у детей после первичных операций в России и за рубежом остаётся высокой и варьирует от 25 до 40%, (Воронов В.Г. 2002; Гисак С.Н., Захарова O.E. 2000).

В течение многих лет операция Т.С. Зацепина (1956) была и остаётся методом выбора в хирургическом лечении врождённой косолапости у детей. По данным самого автора, благоприятный результат достигался в 95% наблюдений. Однако, исследования последних лет показали, что рецидивы деформации стопы после этой операции достигают от 15 до 30,8%. (Баталов O.A., 1998; Вавилов М.А. 2007)

Как показывает практика, в планировании хирургической коррекции врождённой косолапости у детей нередко игнорируются данные рентгенографии, а показания к операции основываются только на данных клинического обследования, не учитывая возможность наличия сопутствующих аномалий развития позвоночника и спинного мозга.

С точки зрения риска возникновения послеоперационных рецидивов врождённой косолапости у детей, актуальными остаются вопросы этиологии и патогенеза данной патологии. В настоящее время доминирует нейромышечная теория, согласно которой первопричина врожденной косолапости состоит в недоразвитии терминальных отделов спинного мозга и нарушении иннервации передненаружной группы мышц голени и стопы (Гафаров Х.З. 1984; Atlas S., Saenz M., 1980). При этом не достаточно изучены сегментарные этиологические факторы врождённой косолапости, поддерживающие порочную программу развития стопы и повышающие риск рецидивов деформации после консервативного или оперативного лечения. В связи с этим, представляет интерес углублённое исследование детей с первых недель жизни, с целью своевременной верификации синдромального генеза врождённой косолапости.

В 10-30% случаев (Вавилов М.А., 2007) наблюдается сочетание врожденной косолапости с другими патологическими состояниями, такими как: врождённый вывих бедра, мышечная кривошея, синдактилия, незаращение твёрдого и мягкого нёба, амниотические перетяжки различной локализации, что косвенно указывает на наличие ассоциированных пороков развития в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Результаты хирургического лечения во многом определяются комплексом реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Таким образом, проблема лечения врождённой косолапости у детей остаётся актуальной. Частота послеоперационных рецидивов (6,8%) свидетельствует о необходимости дальнейших научных исследований и поиске новых методов лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения детей с врождённой косолапостью с использованием дифференциального подхода к выбору консервативных и оперативных методов. Для решения данной цели были поставлены следующие задачи:

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализировать эффективность традиционных методов консервативного и оперативного лечения косолапости.

2. Сравнить эффективность традиционного метода консервативного лечения детей с врождённой косолапостью по Зацепину с методом Понсети.

3. Изучить эффективность методов лечения в группах детей с типичными и сочетанным формами врождённой косолапости

4. Определить последовательность выполнения диагностических и лечебных мероприятий в группах детей с косолапостью.

Научная новизна.

Предложены оригинальные алгоритмы выполнения клинических исследований и диагностических мероприятий с целью верификации и адекватного выбора метода лечения в зависимости от генеза врождённой косолапости.

Впервые проведён сравнительный анализ результатов лечения детей с врождённой косолапостью разных возрастных групп, с использованием метода Зацепина и Понсети. Предложена тактика наиболее активного подхода к ведению данной категории больных.

Впервые научно обоснована тактика симультантного лечения больных с врождённой косолапостью в сочетании с другими видами ортопедической патологии.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику алгоритмов, разработанных в нашей клинике позволило значительно сократить сроки амбулаторного лечения, а в большинстве случаев исключить стационарный этап лечения детей с врождённой косолапостью.

Разработан комплексный подход к диагностике и лечению детей с сочетанной патологией, с момента первого обращения, включающий в себя совместное лечение нескольких пороков одновременно.

Для коррекции аддукции, функциональной недостаточности и вальгусной деформации стопы, внедрён метод индивидуального ортезирования с использованием разработанных в клинике стелек с корректором приведения передних отделов стоп.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработанный алгоритм диагностических мероприятий при лечении врождённой косолапости у детей, является залогом успешного и более эффективного выбора метода лечения.

2. Коррекция синдромальной врождённой косолапости обязательно должна быть комплексной, это снижает длительность амбулаторного этапа лечения и сокращает сроки пребывания в стационаре.

3. Планомерное применение современных методов диагностики, позволяет выявить точный топический диагноз, оказывает содействие в определении тактики дальнейшего лечения.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практик)' центра амбулаторной хирургии, отделении травматологии и ортопедии Детской

городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова, в отделении травматологии и ортопедии Российской детской клинической больницы.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии РГМУ на лекциях и практических занятиях, при обучении студентов 5-6 курсов РГМУ.

Федеральным институтом промышленной собственности РФ получен патент на полезную модель №74065 «Заготовка индивидуальной ортопедической стельки для лечения приведения передних отделов стоп у детей», зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 20.06.2008г.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: -11(44) Российской научной студенческой научной конференции «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста», 22-23 апреля 2004г. г. Воронеж;

- Секции детской хирургии в рамках международной научной конференции студентов и молодых учёных 25-26 апреля 2004г. г. Винница, Украина;

- 1-ом Всеукраинском конгрессе с международным участием «Современные лечебно-диагностические технологии в детской хирургии» 29-31 мая 2007г. г. Хмельник, Украина;

- 7-ой международной научной конференции студентов и молодых учёных «Первый вклад в науку-2010» г. Винница, Украина;

- кафедре детской хирургии РГМУ, в форме реферативного сообщения на тему: «Алгоритм консервативного и хирургического лечения врождённой косолапости у детей», в рамках больничной конференции 20 апреля 2007, г. Москва;

- в форме реферативного сообщения на кафедре детской хирургии РГМУ на тему «Алгоритм лечения врождённой косолапости у детей с синдромом миелодисплазии» 18 мая 2008 г;

- в форме реферативного сообщения на тему «Современные подходы к диагностике и лечению врождённой косолапости у детей» 20.05.2010 г. Москва

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 23 научных работы, из них 5 в изданиях рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 66 рисунками и 2 схемами и 2 диаграммами. Указатель литературы включает в себя 151 источник, в том числе 74 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

v Характеристика клинического материала

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 140 пациентов, в возрасте от двух недель жизни до 10 летнего возраста с врождённой косолапостью различного генеза и степени тяжести (193 стопы), которым за период с 1997-2010 год, в случае недостаточной коррекции после консервативного лечения, было выполнено 82 открытых оперативных вмешательства с использованием различных методик (58,6% от общего количества детей включённых в исследование).

По половому признаку во всех группах наблюдения превалировали мальчики в соотношении к девочкам 63% к 37%.

Из детей наблюдаемых нами с первых недель жизни оперативные вмешательства были выполнены 29 пациентам (30%), поступившим на лечение из других учреждений 53(70%).

С 2009 года в клинике применяется метод Понсети включающий в себя, как этап, чрезкожные ахиллотомии, 50(35,8%). (Таблица №1).

Таблица № 1 Количество оперативных вмешательств произведённых с 1997 по 2010 гг. включённых в исследование

Годы рассмотрения 1997-2010 Количество операций

Ахиллопластика 30 (21,4%) 30

Операция Зацепина 52 (31,1%) 52

Чрезкожная ахиллотомия (выполняется с 2008 г.) 50 (35,7%) 50

Всего: 132

Все пациенты включённые в исследование, находились на лечении и послеоперационном наблюдении в центре амбулаторной хирургии а также стационарном лечении в отделении травматологии и ортопедии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова. Большинство детей (до 70%) в возрасте старше 6 мес. были направлены врачами центра. Все наблюдаемые пациенты были разделены на 4 клинические группы, в зависимости от периода работы и выбора методики лечения.

Степень тяжести врождённой косолапости определялась по классификациям Зацепина - Бома. У детей получавших лечение по Понсети использовалась шкала оценки Ркат.

Первая группа. Дети с первой и второй степенью косолапости, получивших консервативное лечение по методике Зацепина в возрасте от 1 недели жизни до 2 лет, за период с 1997 по 2008 год;

Вторая группа. Пациенты с третьей степенью косолапости, с неудовлетворительными результатами консервативного лечения по Виленскому/Зацепину получивших оперативное лечение по Зацепину в модификации клиники, возраст которых составлял от 6 месяцев до 10 лет;

Третья группа. Дети со второй и третьей степенью косолапости, которым выполнялась оперативное лечение с использованием ахиллопластики, при необходимости дополняемой вскрытием надтаранного сустава и пластикой сухожилия болыпеберцовой мышцы, в возрасте от 6 месячного до 10 летнего возраста.

В четвёртую группу были включены пациенты, пролеченные по методу И. Понсети, в возрасте от двух недель до 6 месяцев жизни, с первой, второй и третьей степенью косолапости соответственно. (Таблица № 2)

Таблица № 2 Распределение больных по группам

Периоды Консервативный Оперативные методики Метод Понсети с

работы по метод лечения по использованием

годам Зацепину Операция Зацепина Ахиллопластика ахиллотомии

1 группа 4 группа

2 группа 3 группа (кол-во стоп)

Локализация Односто- Двухсто- Односто- Двухсто- Односто- Двухсто- Односто- Двухсто-

поражения ронняя ронняя ронняя ронняя ронняя ронняя ронняя ронняя

1997-2002 33 19 18 4 7 3 0 0

2003-2008 24 14 17 6 9, Г 5 0 0

2009-2010 0 0 3* 4* 3* 2' 28 из 27 22 из 16(32)

Всего 90 52 30 50 (59 ахилотомий)

Общий итог 90 82 50

- оперативное лечение рецидивов косолапости

Статистическая обработка

Все результаты проведенного исследования были обработаны статистически с помощью пакета компьютерных программ «Microsoft office 07», « Biostat». При анализе полученных результатов определялись средние величины (М), стандартная ошибка среднего (m), стандартное отклонение (а).

Достоверность различий оценивалась с помощью I- критерия Стьюдента.

Различия сравниваемых показателей считались достоверными при значении р < 0,05.

Анализ собственных наблюдений

Несмотря на успехи консервативной терапии и многообразие патогенетически обоснованных методов коррекции, процент неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов остается высоким. Рецидивы наблюдаются как после консервативного, так и хирургического лечения.

Данные клинического осмотра наблюдаемых детей свидетельствуют о сопутствующем снижение объёма голени в сравнении со здоровой стороной, и частым укорочением конечности в пределах до 0,5см. При осмотре таких больных обязательно определение мышечной силы и чувствительности голени, особенно передней и наружной групп. Необходимо учитывать степень и ригидность поражения, наличие и глубину кожных складок, плотность мышечной ткани и их силу, зачастую, деформация является результатом контракции тканей преимущественно в плантарно-медиальном и заднем отделах стопы.

При рассмотрении наиболее частых осложнений при лечении врождённой косолапости, актуальными остаются вопросы этиологии и патогенеза данного заболевания.

Необходимо также отметить, что каждый ребёнок, сочетающий в себе несколько пороков развития, должен быть обязательно проконсультирован генетиком, поскольку частота встречаемости таких больных очень велика до 30% (Воронов В.Г. 2002), а общий план мероприятий по верификации и выбору тактики лечения таких больных, так до сих пор и не принят.

В связи с этим представляет интерес углублённое исследование детей с первых недель жизни с целью своевременной верификации синдромального генеза, что позволяет ортопедам выбрать наиболее правильную тактику

лечения, позволяющую в более сжатые сроки добиться наилучшего результата. Это определило необходимость дальнейших исследований, направленных на создание научно обоснованного протокола выбора консервативной и хирургической тактики в лечении косолапости, а также уточнения объема предполагаемых вмешательств для коррекции порока, на основе информативных и унифицированных клинико-диагностических мероприятий, таких как УЗИ, рентгенограмма пояснично-крестцовой области, МРТ.

Описанный комплекс предлагаемых диагностических исследований, для верификации синдромального генеза врождённой косолапости на наш взгляд является оптимальным и не требует дополнений.

1-я группа клинических наблюдений, рассматриваемая нами в период с 1997 по 2008гг., составила 90 пациентов, все дети включённые в группу лечились консервативно с использованием метода Зацепина (64,3% от общего количества детей включённых в данное исследование).

. При использовании вышеуказанной методики консервативного лечения, мы всегда начинали с подготовительного этапа, занимавшего 2 недели, включавшего в себя массаж и физиотерапию (аппликации парафином, озокеритом).

Вторым этапом всем пациентам назначался курс наложения гипсовых сапожков с частотой смены повязок раз в 7-10 дней, в зависимости от тяжести патологии, сроком на 4 месяца.

Гипсовую повязку накладывали в положении ребенка на животе при согнутой нижней конечности в коленном суставе до 90°. Сапожок накладывался от дистальных фаланг пальцев до коленного сустава в положении доступной коррекции. Последовательно устраняя супинацию, аддукцию и подошвенную флексию (эквинус), нам удавалось скорректировать все компоненты деформация в 70% случаев (77 пациентов). Гипсовые бинты всегда накладывались на кожу обёрнутую синтетическим ватным материалом. В случае явной положительной динамики, всем детям

назначался повторный курс массажа и физиотерапии сроком 4 недели, после чего результат закреплялся 4-х месячным гипсованием.

В случае неудовлетворительных результатов, характеризующихся неполной коррекцией всех элементов деформации, нами было выполнено 82 оперативных вмешательства, представленных операциями Зацепина в модификации клиники (52 операции (37,1%) и ахиллопластики (30 операций (21,4%) с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой от дистальных фаланг стопы до паховой складки сроком до 4-х месяцев, по истечении первых 30 дней сапожок укорачивался до коленного сустава.

Рецидивы составляли 8,6%, поскольку операции по поводу рецидивов косолапости производились пациентам, после консервативного лечения не только в нашей клинике, но и у поступивших на повторную коррекцию из других лечебных учреждениях, превалирующих в соотношении 70 к 30%.

С момента начала использования в нашей практике лечения врождённой косолапости по И. Понсети, под нашим наблюдением находилось 50 пациентов (35,7%). Полученный хороший в 95,7% случаев результат позволил признать его методом выбора в коррекции рассматриваемого порока, что дало нам возможность пересмотреть устоявшиеся взгляды на лечение традиционным способом, в связи с чем метод хирургической коррекции по Зацепину в модификации клиники используется всё реже, а в возрасте до 2 лет практически не производится.

Основным преимуществом данного метода на наш взгляд является отсутствие подготовительного периода, что позволяет приступить к наложению гипсовых сапожков уже при постановке диагноза, а также ненасильственный характер редрессации, что явилось очень важным социальным аспектом.

В 100% случаев мы начинали гипсование в двухнедельном возрасте с исправления полой (кавусной) стопы. Следующим этапом одномоментно исправляли варус, инверсию и аддукцию, при этом стопа ротируется вокруг

головки таранной кости. Обычно после 5-6 гипсований исправляется варус и аддукция. Смена гипсовых сапожков производится раз в 5-7 дней. '

За вышеуказанный период, при необходимой коррекции эквинуса нами было произведено 59 малоинвазивных, чрезкожных ахилотомий по методике И. Понсети (39,3%). После которых накладывался гипсовый сапожок от кончиков пальцев, до области паха сроком на 3-4 недели, после чего пациенту прописывалось ношение отводящей шины- брейсов представляющей из себя ботиночки фиксированные на планке с отведением на 70° для откорректированной стопы и 45° для здоровой, с регулятором тыльной флексии 0-20°. Брейсы являются неотъемлемой частью лечения косолапости, при этом важен режим ношения шины. Первые три месяца после окончания гипсования дети носили фиксатор 23 часа в сутки, затем время сокращалось до 14-16 часов, только в ночное время, до достижения ребенком возраста 3-4 лет. Основное предназначение фиксатора - растяжение мягких тканей - способствующее предотвращению рецидивов. В нашем исследовании последние наблюдались у 6 детей (4,3%), родители которых не соблюдали режим ношения брейсов.

За период работы, под нашим наблюдением находилось 18 детей (8,6%) с сочетанными формами косолапости 4 на фоне миелодисплазии (2,9%); 3 с артрогриппозом (2,1%); 3 с амниотической болезнью различной локализации (2,1%); 3 с гидроцефалией (2,2%); 2 с незаращением твёрдого и мягкого нёба (1,4.%); 2 с краниостенозом (1,4%) и 1 с пороком сердца (0,7%). Всем пациентам перед началом ортопедического этапа лечения, были выполнены пластические и нейрохирургические операции, для устранения очага афферентной пульсации, а также сопутствующей патологии, производимые в «Научно-практическом центре медицинской помощи детям с порокам развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы» г. Москвы, и на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова, после чего дети поступали на лечение в центр амбулаторной хирургии нашей клиники. Метод

консервативного, а по показаниям оперативного лечения определялся в зависимости от тяжести состояния и периода исследования.

Среднее количество ежегодно проводимых по поводу врождённой косолапости открытых оперативных вмешательств в нашей клинике с 2009 года снизилось с 12 до 6 (4,3% от общего количества детей включённых в исследование) 4 из которых составила ахиллопластика и 2-операции Зацепина в модификации клиники, что в целом, подтверждает правильность измененной тактики консервативного лечения.

За период использования в нашей практике метода Понсети, было отмечено 3 рецидива, что составило 2,1% от общего количества детей включённых в исследование.

Дети получавшие лечение с использованием ахиллопластики или операции Зацепина в модификации клиники находились в стационаре в течении 5-7 суток с момента вмешательства, после чего выписывались домой до срока первой смены гипса под амбулаторное наблюдение (в среднем на 4 недели). Группа пациентов, при лечении которых использовалась методика одномоментного полного чрезкожного пересечения ахиллова сухожилия по Понсети не нуждались в госпитализации, поскольку все вмешательства выполнялись в условиях операционной центра амбулаторной хирургии ДГКБ№13 им. Н.Ф.Филатова. Операция производилась как под аппаратно масочным наркозом, так и под местной анестезией, в зависимости от возраста. После манипуляции дети отпускались домой до снятия гипса (на 35 недель).

Не смотря на хороший функциональный результат лечения врождённой косолапости, достигаемый при использовании метода Понсети, невыполнение рекомендаций данных врачом может привести к осложнениям.

В первых трёх группах наблюдений было отмечено 5 рецидивов (5,6%) от общего числа пациентов включённых в исследование, в четвёртой 3 случая, (2,1%) соответственно. При проявлении таковых, нами производилось повторное консервативное устранение деформации с

использованием методик Зацепина или Понсети, в зависимости от периода работы, а в случаях необходимости проводилась оперативная коррекция путём операции Зацепина в модификации клиники, либо ахиллопластики, на этапах внедрения метода.

Раннее выявление и своевременное начало лечения рецидивов врождённой косолапости является важным фактором в устранении вторичной деформации по данным методам.

В послеоперационном периоде кардинально изменились сроки гипсования, где методика Понсети выгодно отличалась от Зацепина по временным рамкам: 3-4 недели против 3-4 месяцев.

Анализируя выше рассматриваемые группы, можно сделать вывод, что как при традиционном консервативном лечении, так и при использовании метода Понсети, нам удавалось получить удовлетворительный функциональный и косметический результат. Количество рецидивов в первой, и в четвёртой группах отличались почти в 3 раза - 6,8% в первой и 2,1% в четвёртой соответственно.

Однако, результаты которые мы достигаем после лечения по методике Понсети качественно выше, чем при лечении традиционным способом. Во первых: сроки гипсования сократились почти в 8 раз, с 6-8 месяцев традиционным методом, до 4-6 недель по методике Понсети. Во вторых: мы не причиняем неприятных ощущений маленьким пациентам, что было неизбежно, используя методику гипсования по Зацепину. В третьих: сократилось количество и объём открытых оперативных вмешательств.

В четвёртых: не требуется пребывание таких пациентов в стационаре, что несомненно является экономически оправданным.

В доказательство эффективности применения алгоритма лечения используемого нами с 2009 года свидетельствует количество больных за год в среднем 25(17,9%), когда при использовании нами традиционной методики среднее количество детей в год составляло всего 7,5 (5,3% соответственно).

Эти цифры говорят о том, что родители пациентов, имеющие доступ к интернету выбирают малотравматичные и малоинвазивные методы лечения своих детей, в связи с чем происходит увеличение потока пациентов с данной патологией в нашей клинике, одной из не многих, использующих методику Понсети в своей практике, что безусловно является важным социально-экономическим аспектом нашей работы.

Выводы.

1. На основании анализа катамнестических данных доказана эффективность поэтапного выполнения операций ахиллопластик после неудовлетворительных результатов консервативного лечения традиционным способом по сравнению с классическими вмешательствами по Зацепину в полном объёме.

2. Сравнительная оценка эффективности лечения врождённой косолапости традиционным способом гипсования по Зацепину и метода Понсети показала, что высокий функционально-косметический результат достигаемый нами в сроки 4-5 недель, против 4-6 месяцев, ставит последний в ряд доминирующего.

3. Эффективность метода лечения синдромальных форм врождённой косолапости с использованием метода Понсети в ближайшие и отдаленные сроки, значительно выше, чем при лечении традиционным способом по Зацепину

4. Предложенные алгоритмы лечебных и диагностических мероприятий в лечении детей с врождённой косолапостью, способствуют повышению эффективности и сокращению сроков коррекции рассматриваемой патологии.

Алгоритмы диагностических и лечебных мероприятий используемых в нашей работе в зависимости от периода рассмотрения. Схема 1. 1997-2008гг.

Верифицированный диагноз

^ \

Типичная косолапость Не типичная косолапость

Корригирующий массаж----Коррекция неврологического

компонента

1-й курс гипсования (3-4мес.)

Повторный курс массажа (N15-20) +парафин

Положительная динамика Отрицательная динамика

2-й курс гипсования (3-4 мес.) Операция ахилопластика Операция Зацепина При не устранении эквинуса в модификации клиники

2-й курс гипсования(3-4 мес.) Корригирующий массаж Индивидуальные антиварусные стельки, ношение рациональной обуви Динамическое наблюдение до 15 лет

Схема 2 с 2009г.

Верифицированный диагноз

X I

Изолированный порок

косолапость^

Этапное гипсование по Понсети +рентгеноконтроль

По необходимости чрезкожная Ахилотомия, контроль УЗИ

сочетанная патология

Этапное гипсование по Понсети + одновременная коррекция пороха

рецидивная

Чрезкожная ахилотомия,

этапное гипсование но Понсети + рентгеноконтроль Чрезкожная ахилотомия, \ УЗИ контроль Тенопластика с освобождением суставов

Гипсование на 3-4 недели. Ношение рациональной обуви

При остаточном приведении передних отделов стоп -индивидуальные антиварусные стельки

Диспансерное наблюдение до 15 лет

Практические рекомендации

1. Целесообразно амбулаторный и стационарный этапы лечения, проводить в условиях одного и того же лечебного учреждения, что позволяет сократить количество рецидивов в лечении врождённой косолапости у детей.

2. Ахилотомия по Понсети, выполняемая в амбулаторных условиях не требует стационарного лечения и даёт возможность избежать анестезиологического пособия, что определяет как экономический эффект, так и психоэмоциональное состояние пациента.

3. Для получения наилучших результатов лечения, необходимо проводить подробный инструктаж родителей, по уходу за ребёнком в гипсовых сапожках, и в отводящих шинах (брейсах).

4. В отдалённом послеоперационном периоде, для достижения лучшего функционального и косметического результата рекомендуется изготовление индивидуальных ортезов с корректором приведением передних отделах стоп в комбинации с ношением ортопедической обуви.

5. Для выявления синдромальных форм врождённой косолапости, все дети должны быть обследованы генетиком на предмет выявления стигм дизэмбриогенеза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Крестьяшин В.М., Крестьяшин И.В. «Алгоритм консервативного и хирургического лечения врождённой косолапости у детей». //Вестник РГМУ, М.: 2006-№2(49)-С. 252-253.

2. Крестьяшин И.В. «Алгоритмы лечения врождённой косолапости у детей». Материалы XIII Российской научной студенческой конференции Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста 18-20 апреля 2006.- Ижевск- С. 194-195.

3. Крестьяшин В.М., Крестьяшин И.В. «Новый алгоритм консервативного и хирургического лечения врождённой косолапости у детей». //Вестник Винницкого национального медицинского университета (Украина)-№11,(1/2) -2007,- Стр. 325-236.

4. Крестьяшин В.М., Домарёв А.О., Крестьяшин И.В. «Новые возможности ортезирования у детей с плоско- вальгусными стопами». Материалы XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» М.,- 2007-С.348-349.

5. Крестьяшин В.М., Литенецкая О.Ю., Крестьяшин И.В. «Дифференциальные подходы в лечении врождённой косолапости у детей раннего возраста». //«Вестник педиатрической академии СПбГПМА» выпуск 6, 85-летию Г.А. Баирова посвящается. СПб.- 2007,- С. 74-77.

6. Крестьяшин В.М., Домарёв А.О., Крестьяшин И.В. «Первые результаты ортезирования методом «Сурсил-Орто» у детей с плоско-вальгусными стопами». //«Вестник педиатрической академии СПбГПМА», выпуск 6, 85-летию Г.А. Баирова посвящается. СПб.- 2007.- С. 77-78.

7. Крестьяшин В.М., Литенецкая О.Ю., Крестьяшин И.В. «Функциональные результаты консервативного и хирургического лечения врождённой косолапости у детей». //«Травматология и ортопедия России», выпуск 6, 85- летаю Г.А. Баирова посвящается. СП6.-2007.-С.56-57

8. Крестьяшин В.М., Домарёв А.О., Крестьяшин И.В. «Ортезирование у детей с плоско - вальгусными стопами». //«Травматология и ортопедия России», СП6.-2007.- Стр.170-171

9. Гераськии A.B., Тимощенко О.В., Крестьяшин В.М., Никитина О.Н., Литенецкая О.Ю., Хагуров P.A., Рахманов К.К., Домарёв А.О., Крестьяшин И.В.«Стационарзамещающие технологии в плановой хирургии детского возраста».//«Детская хирургия» -№4-2008. Москва.- 2008.- Стр.9-12.

10. Крестьяшин В.М., Николаев С.Н., Литенецкая О.Ю., Ломага И.Н., Крестьяшин И.В. «Алгоритм лечения врождённой косолапости у детей с синдромом миелодисплазии».//«Детская хирургия» №4-2008. Москва-2008., Стр.12-14.

11. Султанов Э.М., Хамоков З.Х., Процко В.Г., Крестьяшин В.М., Домарёв А.О., Крестьяшин И.В. «Заготовка для индивидуальной ортопедической стельки для лечения приведения передних отделов стопы у детей». Патент на полезную модель № 74065, зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 20.06.2008г.

12. Немсадзе В.П., Попов В.В., Крестьяшин В.М., Литенецкая О.Ю., Крестьяшин И.В. «Отдаленные результаты лечения врождённой косолапости у детей». Материалы XXXII научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов Московского региона, посвященной памяти профессора Немсадзе В.П. Москва-2009.- Стр.92.

13. Крестьяшин В.М., Попов В.В., Домарёв А.О., Крестьяшин И.В. «Ортезирование стоп у детей с косолапостью». Материалы 3 международной конференции «Лечение врождённых деформаций стоп у детей» Ярославль-2009.-Стр. 15.

14. Крестьяшин В.М., Попов В.В., Домарёв А.О., Литенецкая О.Ю., Крестьяшин И.В. «Эволюция методов лечения врождённой косолапости в условиях центра амбулаторной хирургии». Материалы 3 съезда амбулаторных хирургов РФ. //Амбулаторная хирургия стационарзамещающие технологии, №3-4 (35-36)., ноябрь 2009.- Стр. 94-95

15. Крестьяшин В.М., Домарёв А.О., Крестьянин И.В. «Пятилетний опыт ортезирования стопы у детей в условиях центра амбулаторной хирургии». Материалы 3 съезда амбулаторных хирургов РФ. // Амбулаторная хирургия стационарзамещающие технологии, №3-4 (35-36). Ноябрь 2009,- Стр. 87-88

16. Крестьяшин В.М., Домарёв А.О., Петров М.А., Литенецкая О.Ю., Крестьяшин И.В. «Собственный первый опыт лечения врождённой косолапости методом И. Понсети». Материалы 4 международной конференции Лечение деформаций стоп у детей и подростков. СПб.- 2010.Стр. 6-7

17. Крестьяшин И.В., Крестьяшин В.М., Попов В.В., Литенецкая О.Ю., Домарёв А.О. «Переосмысление подходов к диагностике и лечению врождённой косолапости у детей». Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов «Хирургия новорождённых: достижения и перспективы». //Вестник РГМУ Специальный выпуск №3. Москва-2010.- Стр. 26

18. Гераськин A.B., Смирнов А.Н., Крестьяшин В.М., Шафранов В.В., Тимощенко О.В., Домарёв А.О., Хагуров P.A., Крестьяшин И.В., Подшивалова O.A. «Современные аспекты работы детского центра амбулаторной хирургии». Материалы научного конгресса «4 международные Пироговские чтения», посвящённые 200-летию со дня рождения

H.И.Пирогова. 22 съезд хирургов Украины, Том 1. Винница-2010.- Стр. 8990.

19. Гераськин A.B., Попов В.В., Смирнов А.Н., Крестьяшин В.М., Шафранов В.В., Тимощенко О.В., Домарёв А.О., Крестьяшин И.В. «Современные стационарзамещающие технологии - инструмент для успешной работы детского центра амбулаторной хирургии». Материалы научного конгресса «4 международные Пироговские чтения», посвящённые 200-летию со дня рождения Н.ИЛирогова. 22 съезд хирургов Украины, Том

I. Винница -2010.- Стр.91-92.

20. Крестьяшин В.М., Попов В.В., Домарёв А.О., Петров М.А., Литенецкая О.Ю., Трусова Н.Г., Крестьяшин И.В. «Изменение тактики лечения

врождённой косолапости с появлением метода Понсети». Материалы научного конгресса «4 международные Пироговские чтения» посвящённые 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова. 22 съезд хирургов Украины, Том 1. Винница-2010.-Стр. 249

21. Крестьяшин В.М., Домарёв А.О., Крестьяшин И.В. «Пятилетний опыт применения управляемой коррекции стопы у детей». Материалы научного конгресса «4 международные Пироговские чтения» посвящённые 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова. 22 съезд хирургов Украины, Том 1. Винница -2010,- Стр. 254-255

22. Крестьяшин В.М., Попов В.В., Литенецкая О.Ю., Домарёв А.О., Крестьяшин И.В. «Собственный опыт симультантного лечения врождённой косолапости по методу Понсети и врождённого вывиха бёдер у детей с артрогриппозом». //Российский вестник детской хирургии анестезиологии и реанимации -№2.- Москва-2010.- Стр. 84

23. Крестьяшин В.М., Попов В.В., Литенецкая О.Ю., Домарёв А.О., Крестьяшин И.В. «Одномоментное лечение вывиха бёдра и косолапости у больных при артрогрипозе». //Вестник Российской гильдии ортопедов-протезистов. Материалы 15 Российского национального конгресса Человек и его здоровье. -№3(41).- СПБ.-2010.- Стр.36

Список сокращений:

УЗИ- Ультразвуковое исследование. МРТ- Магнитно-резонансная томография.

Заказ № 234. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Крестьяшин, Илья Владимирович :: 2011 :: Москва

Введение:.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Характеристика клинических наблюдений.

2.2 Клинические методы исследования.

2.2.1 Генетическое обследование.

2.2.2 Неврологическое обследование.

2.3 Диагностические методы обследования.

2.3.1 Рентгенологическое обследование.

2.3.2 УЗ Исследование ахиллова сухожилия.

ГЛАВА 3. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.

3.1 Консервативные методы обследования.

3.1.1 Подготовительный период.

3.1.2 Техника гипсования.

3.1.2.1 Традиционный метод.

3.1.2.2 Метод Понсети.

3.2 Оперативное лечение.

3.2.1 Предоперационный период.

3.2.2 Техника операции Т.С. Зацепина в модификации клиники.

3.2.3 Ахилотомия по Понсети.

3.2.4 Тактика ведения больных в послеоперационный период.

3.2.5 Оперативное лечение рецидивов.

3.2.6 Реабилитация.

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ И

РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ.

Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Крестьяшин, Илья Владимирович, автореферат

Врождённая косолапость - это стойкая приводяще-сгибательно-супинационная контрактура стопы связанная с врождённым недоразвитием и укорочением внутренней и задней группы мышц и связок голени, таких как: (ахиллова сухожилия, икроножной мышцы, большеберцовой мышцы).

Как писал А. Шанц в 1933г.: «Прежде косолапость играла первенствующую роль в ортопедии на ряду со сколиозом. В настоящее время косолапость уже утратила это значение. Поле деятельности ортопедии настолько расширилось, что по сравнению с общим количеством случаев косолапость занимает весьма малое место в ортопедической практике. Однако она ещё и сейчас представляет для ортопеда большой интерес; это объясняется тем, что болезнь является исключительно трудным объектом для лечения».

При тяжёлых формах врождённой косолапости в патологический процесс вовлечены голеностопный, подтаранный и предплюсневый суставы, что клинически проявляется эквинусом, варусом заднего, с аддукцией переднего отдела стопы [42].

По данным различных авторов частота встречаемости врождённой косолапости у детей в Российской федерации составляет 1-3 на 1000 новорождённых. [16; 31; 38; 45]. По данным зарубежных авторов: в азиатских странах эта цифра составляет 0,6 на 1000 новорождённых [86; 147], 0,9 на 1000 в Австралии [83], на Гавайях и в Полинезии 6,8 на 1000 новорождённых детей [99].

Двухсторонняя косолапость встречается примерно в 46,6% - 50% случаев от общего числа заболеваний.

В структуре врождённых пороков развития нижних конечностей удельный вес косолапости составляет около 30% от всех деформаций связанных с опорно-двигательным аппаратом у детей. [16; 31; 38; 45; 119; 142; 148; 149].

Актуальность

Согласно современной статистике врождённая косолапость составляет от 5 до 8% в структуре всех врожденных заболеваний опорно-двигательной системы [16; 29; 48].

В настоящее время в Российской Федерации и за рубежом для консервативного лечения врождённой косолапости используются различные по объёму и характеру методики.

В случае неудачных результатов, характеризующихся не полной коррекцией всех элементов деформации и возможных рецидивов, ортопедами применяется хирургическая коррекция, с использованием различных по технике и объёму медиальных, задних и подошвенных тено-лигаментокапсулотомий или релизов [16; 31; 32; 53; 79; 135; 144] с фиксацией стопы чрезкостным остеосинтезом по Илизарову или в дополнении с гипсовой иммобилизацией [32;42]. Однако, несмотря на большой и многолетний опыт хирургического лечения данной патологии, частота рецидивов врождённой косолапости у детей после первичных операций в России и за рубежом остаётся высокой и варьирует от 25 до 40% [17; 29].

В течение многих лет операция Т.С. Зацепина (1956) была и остаётся методом выбора в хирургическом лечении врождённой косолапости у детей.

По данным самого автора, благоприятный результат достигался в 95% 4 наблюдений. Однако исследования последних лет показали, что рецидивы деформации стопы после этой операции достигают от 15 до 30,8% [2; 6; 17].

Вместе с тем, к настоящему времени разработаны и применяются различные методики рентгенографии стоп во фронтальной и боковой проекциях с использованием снимков в максимально возможном тыльном и подошвенном сгибании [33; 67; 71; 82; 137]. Однако множество методик рентгенометрии затрудняет сопоставление результатов различных исследований и ведёт к необходимости унификации обследования детей и отбора наиболее информативных показателей стопы у детей различного возраста.

С точки зрения риска возникновения послеоперационных рецидивов врождённой косолапости у детей, актуальными остаются вопросы этиологии и патогенеза данной патологии. В настоящее время доминирует нейромышечная теория, согласно которой первопричина врожденной косолапости состоит в недоразвитии терминальных отделов спинного мозга и нарушении иннервации передненаружной группы мышц голени и стопы [20; 79; 117; 141; 142]. При этом недостаточно изучены сегментарные этиологические факторы врождённой косолапости, поддерживающие порочную программу развития стопы и повышающие риск рецидивов деформации после консервативного или оперативного лечения [6; 14]. В связи с этим, представляет интерес углублённое исследование детей с первых недель жизни, с целью своевременной верификации синдромального генеза врождённой косолапости.

В 10-30% случаев наблюдается сочетание врожденной косолапости с другими патологическими состояниями такими как: врождённый вывих бедра, мышечная кривошея, синдактилия, незаращение твёрдого и мягкого нёба, амниотические перетяжки различной локализации, что косвенно указывает на наличие ассоциирующих пороков в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Кроме того, в последние годы появились сообщения о роли сосудистого генеза врождённой косолапости. В частности, по данным триплексного сканирования, у детей с врождённой косолапостью обнаруживается дисплазия тыльной артерии стопы в степени, эквивалентной тяжести деформации [111; 123].

Результаты хирургического лечения во многом определяются комплексом реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде [10].

Таким образом, проблема лечения врождённой косолапости у детей остаётся актуальной. Прогрессирование деформации стопы в процессе роста ребёнка и склонность к послеоперационным рецидивам дают основание предполагать сегментарный уровень инициации порочной программы роста и развития стопы и голени при этой патологии. Частота послеоперационных рецидивов свидетельствует о необходимости дальнейших научных исследований, направленных на верификацию генеза. В виду частоты сочетания врожденной косолапости с синдромом миелодисплазии, мы хотим предложить пересмотреть взгляды на данные проблемы как отдельно взятые. Проанализировав отечественную и зарубежную литературу, можно сделать вывод, что вопрос сочетания этих двух тяжелейших пороков так и не был решён. В связи с вышеизложенным, нами была поставлена следующая цель:

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения детей с врождённой косолапостью с использованием дифференциального подхода к выбору консервативных и оперативных методов.

Для решения данной цели были поставлены следующие задачи:

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализировать эффективность традиционных методов консервативного и оперативного лечения косолапости.

Научная новизна

Проведён сравнительный анализ результатов лечения детей с врождённой косолапостью разных возрастных групп, с использованием метода Зацепина и Понсети. Предложена тактика наиболее активного подхода к лечению данной категории больных.

Научно обоснована тактика симультантного лечения больных с врождённой косолапостью в сочетании с другими видами ортопедической патологии.

Практическая значимость

Внедрение в практику алгоритмов, разработанных в нашей клинике, позволило значительно сократить сроки амбулаторного лечения, а в большинстве случаев исключить стационарный этап лечения детей с врождённой косолапостью.

Разработан комплексный подход к диагностике и лечению детей с сочетанной патологией с момента первого обращения, включающий в себя совместное лечение нескольких пороков одновременно.

Для коррекции аддукции, функциональной недостаточности и вальгусной деформации стопы внедрён метод индивидуального ортезирования с использованием разработанных в клинике стелек с корректором приведения передних отделов стоп.

Основные положения выносимые на защиту

Практическое внедрение

Результаты исследования внедрены в клиническую практику центра амбулаторной хирургии, отделении травматологии и ортопедии Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова, в отделении травматологии и ортопедии Российской детской клинической больницы.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии РГМУ на лекциях и практических занятиях, при обучении студентов 5-6 курсов.

Федеральным институтом промышленной собственности РФ выдан патент на полезную модель №74065 «Заготовка индивидуальной ортопедической стельки для лечения приведения передних отделов стоп у детей», зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 20.06.2008г.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

- 11 (44) Российской научной студенческой научной конференции «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста», 22-23 апреля 2004г. г. Воронеж;

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 научных работы, из них 5 в изданиях рекомендованных ВАК.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 66 рисунками, 2 схемами и 2 диаграммами. Указатель литературы включает в себя 151 источник, в том числе 74 иностранных автора.

Заключение диссертационного исследования на тему "Дифференциальные подходы к диагностике и лечению врожденной косолапости у детей"

Выводы:

Верифицированный диагноз ^ \

Типичная косолапость Не типичная косолапость

I I

Корригирующий массаж -------- Коррекция неврологического компонента

1-й курс гипсования (3-4мес.) Повторный курс массажа (N15-20) +парафин

I ^

Положительная динамика Отрицательная динамика

2-й курс гипсования(3-4 мес.)

Корригирующий массаж У

Индивидуальные антиварусные стельки, ношение рациональной обуви Динамическое наблюдение до 15 лет

Схема 2 с 2009г.

Верифицированный диагноз I

Изолированный порок косолапость.

Этапное гипсование по Понсети +рснтгеноконтроль

По необходимости чрезкожная Ахилотомия, контроль УЗИ сочетанная патология 1 рецидивная I

Этапное гипсование по Понсети + одновременная коррекция порока этапное гипсование по Понсети + рентгеноконтроль Чрезкожная ахилотомия, \ УЗИ контроль Тенопластика с Чрезкожная ахилотомия, ^^ освобождением

7~™ —

Гипсование на 3-4 недели^!При остаточном приведении передних отделов стоп

Ношение рациональной обуви*-""""^ индивидуальные антиварусные стельки

Диспансерное наблюдение до 15 лет

Практические рекомендации:

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Крестьяшин, Илья Владимирович

1. Абушаева Л.П., Исправление тяжёлых форм врождённой косолапости аппаратом Илизарова ,2002г., 111:2002-844

2. Баталов O.A., 1995 Лечение тяжёлых врождённых деформаций стоп у детей: Автореферат дис. Докт. Мед. наук- М., 1998.- С. 12

3. Беренштейн С.С., Дженалаев Б.К. Об устранении эквинусного компонента при врожденной косолапости у детей.// Ортопедия, травматология и протезирование. 1999.-№12.-с.59-60.

4. Биктимирова Ф.М., Ортопедическое обеспечение детей ясельного возраста при врождённой косолапости: Автореф. Дис. . Канд.мед. наук-Спб., 1993.-С.10.

5. Богданов Ф.Р., Меликтанян З.Г. Врожденная косолапость и ее хирургическое лечение // Ортопед. Травматол. Протезиров.- 1974 -№1.-С. 3337.

6. Вавилов М.А. Хирургическое лечение тяжёлой косолапости у детей // Автореферат Дисс. Канд. мед. Наук.- Ярославль 2007

7. Виленский В.Я. Полимерные изделия в раннем консервативном лечении врождённой косолапости // Ортопедия, травматология, протезирование.-1973.-№9- С.24-29.

8. Виленский В.Я. Новое в консервативном лечении врождённой косолапости // Стопа и вопросы построения рациональной обуви .- М., 1980.-С. 73-74.

9. Виленский В.Я., Шумейко В.И., 1981 Оценка результатов лечения врождённой косолапости // Сборник трудов ЦИТО.-М., 1981- вып. 24.- С. 7374

10. Виленский В.Я., Михайлова Л.К. Раннее консервативное лечение деформации стоп у детей с системными заболеваниями // Профилактика,диагностика и лечение повреждений и заболеваний позвоночника и конечностей .-М., ЦИТО 1983.- Вып. 27.- С. 123-125.

11. Волков М.В. Дедова В.Д. Врождённая косолапость // Детская ортопедия.- М, 1972.- С 80-103.

12. Волков С.Е. Захаров Е.С. Врождённая косолапость.- Старый Оскол, 1994,- С.48

13. Волков С.Е. Ранняя активная коррекция нервно-мышечных нарушений нижней конечности в комплексном лечении врождённой косолапости: Дис. канд.мед. наук-М., 1994.- С. 146.

14. Волков С.Е., Максимов Е.С., Захаров Е.С. Патогенетическое обоснование методов коррекции нарушений нервно-мышечного аппарата нижней конечности у детей с врожденной косолапостью. //Вестн. травматология, ортопед. 1994. - № 2. - С. 44 - 46.

15. Волков С.Е. Дифференциальная диагностика и раннее комплексное лечение врождённых деформаций стоп у детей: Автореферат. Дис. . докт. мед. наук. -М., 1999 СЛ.

16. Воронов В.Г. Комплексное лечение синдрома миелодисплазии Монография Курск. 2002 С. 23-56.

17. Вреден P.P. Практическое руководство по ортопедии// Государственное медицинское издательство. М. JI. 1930.

18. Гафаров Х.З. Аппарат для функционального лечения врождённой косолапости // Ортопедия, травматология, протезирование.- 1978. №5 -С.46-47.

19. Гафаров Х.З. Коррекция тяжёлых форм врождённой косолапости и патологической торсии костей голени // Ортопед. Травмат. -1984. №12.- С.25-28.

20. Гафаров Х.З. Лечение деформаций стоп у детей. -Казань: Татарское кн. Изд-во.- 1990

21. Гафаров Х.З. Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей. Казань.- 1995

22. Давлетшин Р.И. Клинико-рентгенологическая оценка эффективности различных методов лечения врожденной косолапости у детей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Ленинград, 1986.

23. Дедова В.Д. Раннее выявление и лечение врождённой косолапости у детей // Вопросы травматологии и ортопедии. -М ., 1956.- Вып.1. -С 101-103.

24. Дмитриева А.Е., Вавилов С.Б., Нуднов Н.В. и др. значение методов компьютерной томографии в диагностике некоторых заболеваний позвоночника и спинного мозга// Ортопедия, травматология и протезирование. 1989, № 5, с.1-7.

25. Захаров Е.С., Захарова Н.О. Некоторые вопросы клинико-рентгенологической диагностики врождённой косолапости у детей раннего возраста // Диагностика и комплексное лечение неотложных состояний и пороков развития у детей.- Воронеж, 1988.- С. 58-59.

26. Захаров Е.С. К вопросу о причинах рецидива врождённой косолапости // Неотложные состояния и пороки развития у детей.- 1990.- С. 100-103.

27. Захаров Е.С., Гисак С.Н., Захарова O.E. Прогнозирование рецидива эквиноварусной деформации стопы при лечении детей с врожденной косолапостью. //Детск. хир. 2000. - № 1. - С. 24 - 28.

28. Зацепин Т.С. Врождённая косолапость и её лечение в детском возрасте. -М.: «Медицина», 1947;

29. Зацепин Т.С. Ортопедия детского и подросткового возраста.- М. : «Медгиз» , 1965.- С. 269

30. Илизаров Г.А., Шевцов В.И., Кузьмин Н.В. Способ лечения эквино-полой деформации стопы // Ортопед. Травматол.- 1983.- №5.- С.42-45.

31. Капитанаки А.Д., Давлетшин Р.И. Рентгенологическое обоснование хирургической тактики при врождённой косолапости // Ортопед. Травматол. Протезиров. 1987, -№1.- С. 23-25.

32. Кенис В.М., Клычкова И.Ю., Степанова Ю.А. Лечение нейрогенной косолапости у детей методом Понсети ФГУ НИДОИ им. Г.И.Турнера, СПБ. 2010// Вестник российской гильдии протезистов-ортопедов СПБ. №3(41) 2010 С.-81

33. Киселенко A.C. Патоморфологические основы лечения врождённой косолапости у детей: Автореф. Дис. . канд. Мед. Наук / АМН ССР. НИИ педиатрии.- М., 1987. С. 15.

34. Киселенко A.C., Патоморфологические основы лечения врождённой косолапости у детей, 1988г. Ш: Д 88-1016

35. Кожевников В.В., Осипов A.A., Тимофеев В.В., Литвинов C.B.

36. К вопросу о рецидивах врождённой косолапости. Детская хирургия 4.2005 стр.: 9-11.

37. Конюхов М.П., Лапкин Ю.А., Клычкова И.Ю., Дрожжина Л.А. Врождённые и приобретенные деформации у детей и подростков НИИДОИ им. Г.И.Турнера Пособие для врачей.- С-Пб., 2000

38. Колотилов Л.В. Редкие синдромы и болезни в анестезиологической практике. С.-Петербург. Фолиант. 2001.

39. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия. Учебник для студентов медицинских вузов./ С.-Петербург. Гиппократ.2001.-488с.

40. Коновалов А.Н. с соавт., 1997

41. Конюхов М.П., Лапкин Ю.А., Клычкова И.Ю., Дрожжина Л.А.

42. Врожденные и приобретенные деформации стоп у детей и подростков.

43. Пособие для врачей. С.-Петербург. 2000г. НИДОИ им Г.И. Турнера.97

44. Кочкаров Э. Анализ причин рецидивов врождённой косолапости после хирургического лечения по методу В.А.Штурма // Здравоохранение Узбекистана. -1984.-№5.- С.21-23.

45. Кочкаров Э. Сравнительная оценка ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения врождённой косолапости у детей: Автореф. Дис. канд.мед. наук// Л., 1984. С.21.

46. Краснов А.Ф., Котельников Г.Л., Мирошниченко В.Ф., Иванова К.А. Травматология и ортопедия для семейного врача. — Самара: Самарский дом печати. 2000.-416с

47. Куслик М.И. Врождённая косолапость // Руководство по ортопедии и травматологии. -М., Медицина., 1968. -Т.2.-С 681-701.

48. Кузнечихин Е.П., Ульрих Э.В. Хирургическое лечение детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательной системы. -М.: «Медицина», 2004.

49. Малахов O.A. Консервативное лечение врожденной косолапости у детей./ Вестник травматологии и ортопедии им Приорова. 2002.-№1.-с.12.

50. Малахов O.A., Косов И.С. Бут-Гусаим, Михайлова С.А. Клиника, диагностика и лечение врождённого артрогриппоза у детей // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.- 2003.-№2.-С. 79-86

51. Меликсетян Н.М., Хирургическое лечение тяжёлых и рецидивирующих форм врождённой косолапости у детей 1993г. Ш: Д93-468

52. Малышенко Е.П., раннее консервативное лечение врожденной косолапости с применением пневмошины, 2004г. Ш: Д 2004-2137

53. Мороз П.Ф. Хирургическое лечение врожденной косолапости у детей.// Ортопедия, травматология и протезирование. 1990.-№3-С.16-19.

54. Николаев С.Н., Притыко А.Г., Лепеев А.Ф. Петров Ю.В. Хирургическое лечение спинномозговых грыж у детей: Метод. Рекомендации.- М., 1997

55. Николаев С.Н., Притыко А.Г., Бурков И.В. Диагностика ихирургическое лечение каудальных пороков развития позвоночника испинного мозга у детей.-1999 Ульяновск «Симбирская книга»98

56. Нисвандер К., Эванс А. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета. М. "Практика", 1999.

57. Псянчин Т.С. Клиническое и нейрофизиологическое обоснование хирургической тактики при врожденной косолапости у детей: Автореф. дисс. . .канд. мед. наук. Уфа, 1996.

58. Ричард А. Полин, Марк Ф. Дитмар. Секреты педиатрии. С.-Петербург 1999.

59. Румянцев Н.Ю., Маценко Н.Е., Роль компьютерно- томографического исследования в анализе остаточных деформаций при врождённой косолапости // Профилактика, диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного аппарата у детей.- СПб, 1995.- С. 267-269.

60. Садофьева В.И. Рентгенофункциональная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Л.,2Медицина», 1986.- С.240.

61. Свиридова О.П., Лукаш Ю.В., Тополян H.A. Результаты раннего оперативного лечения врождённой косолапости. // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Материалы научной конференции детских травматологов-ортопедов России 2005. Стр.: 253-55

62. Сергиенко A.A., Денисюк Н.И. О хирургическом лечении врожденной косолапости у детей.// Ортопедия, травматология и протезирование. 1990.-№12-С.62-64.

63. Ставская Е.А. Врождённая косолапость и её лечение в раннем детском возрасте: Автореф. Дис. канд.мед. наук//Ростов-на-Дону. 1971;

64. Степанова Р.В. Врождённая приведённая стопа у детей и е лечение 1969г. Ш: Д 70-1055

65. Стеценко С.А., МорозоваТ.К., Гордиевская Е.О. Особенности психического развития детей-инвалидов. Методическое пособие./ Под ред.: д.п.н. Е.М. Старобиной- СПб., 2008, 76с.

66. Тер-Егиазаров Г.М. // Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. -М.- 1997.- Т.З.-С. 357-367.

67. Тукмачёв А.Г. Двухэтапное аппаратное лечение врожденной косолапости у детей в амбулаторных условиях., 1990г. Ш: Д 90-5775

68. Устьянцев В.И., Коломиец A.A., Глоденко А.И. Клинико-рентгенологическая оценка деформаций стопы и конечности при врождённой косолапости // Ортопедия, травматология, протезирование 1989 №8- С. 35-39.

69. Чугуй Е.В., Мельник Д.Д., Титов М.В., Мельник П.В. Улучшение результатов консервативного лечения врождённой косолапости путём нормализации регионарного кровотока у детей 1-го года жизни.// Детская хирургия 2.2009 стр.: 7-10

70. Шадуд С.М., лечение врождённой косолапости у детей с помощью аппарата внешней фиксации, 1994г. Ш: Д 94-2334

71. Шейхо С.Э.Р., Ошибки и осложнения при оперативном лечении врождённой косолапости и пути их преодоления 1991г. Ш: Д 91-154

72. Шихалёва Н.Г. Лечение врожденной косолапости у детей от одного года до семи лет методом чрескостного остеосинтеза: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Курган, 2005.

73. Штурм В.А. Тенолигаментокапсулотомия при лечении стойких форм врождённой косолапости у детей // Вестник хирургии.- 1951.- №2. — С. 49-52

74. Штурм В.А. Клиника и лечение врождённой косолапости в детском возрасте // 6 научная сессия ин-та им. Турнера Г.И.- Л., 1956.- С. 253-260

75. Янкакова О.М., Клычкова И.Ю. СПБ. 2010 Ультрасонографический мониторинг за формированием стопы у детей с врождённой косолапостью на этапах коррекции // Вестник российской гильдии протезистов-ортопедов СПБ. №3(41) 2010 С.-98.

76. Alvarez CM, Tredwell SJ, Keenan SP, et al. Treatment of idiopathic clubfoot utilizing botulinum A toxin: a new method and its short-term outcomes . J Pediatr Orthop 2005;25:229-35

77. Atlas S., Saenz M., Ures S. Some new aspects in the pathology of clubfoot // J. Clin. Orthop.- 149.- P. 224-229, 1980

78. Beatson T.R., Rearson J.R. A method of assessing correction in clubfeet // Bone Jt. Surg. Br.- 1966.- 48.- P. 40-50

79. Bensasahel H. Csukonyi Z., Desgrips Y., et al., Surgery in residual-clubfoot: one-stage medioposterior release "a la carte"// J. Pediatr. Orthop. 1987.- 1- P. 145-148.

80. Brennan R. et al., Radiographs of the infant foot: a study of reproducibility of measurement and positioning // J. Orthop. Trans. 1994.- 18.- P. 966.

81. Cahuzac УР, Baunin C, Luu S, Estivalezes E, Sales de Gauzy J, Hobatho MC. Assessment of hindfoot deformity by three-dimensional MRI in infant club foot //J Bone Joint Surg Br. 1999 Jan;81(l):97-101.

82. Carey M., Bower C. et al. Talipes equinovarus in Western Australia // Pediatric. Perinat. Epidemiol. 2003.- 17.-P. 187-194.

83. Chami M, Daoud A, Maestro M, Lagrange AS, Geoffray A. Ultrasound con-tribution in the analysis of the newborn and infant normal and clubfoot: a preliminary study.//Pediatr Radiol. 1996;26(4):298-302.

84. Colburn M, Williams M. Evaluation of the treatment of idiopathic clubfootby using the Ponceti method. J foot Ankle Surg. 2003;42:259-67101

85. Cowell J.R. and Wein B.K. Genetic aspects of club foot // J. Bone Jt. Surg.-1980.- 62.-P. 1381-1384.

86. Cummings R.J., Lovell W.W. Current concept revive operative treatment of congenital idiopathic clubfoot // J. Bone Jt. Surg.- 1988.- 70A.- P. 1108-1112.

87. Danielsson L.G. Incidence of congenital clubfoot in Sweden. 128 cases in 138,000 infants 1946-1990 in Malmo // J. Acta. Orthop. Scand 1992. Vol. 63.- P.-424-426.

88. Dimeligo A. Bensahel H., et al. Classification of clubfoot // J. Pediatr. Orthop.-B.- 1995.- 4.- P.129-136.

89. Dimeglio A. Bonnet F., et al. Orthopedic treatment and passive motion machine: consequences for the surgical treatment of clubfoot // J. Bone Jt. Surg. 1996.-B5. -P.173-180.

90. Dobbs MB, Gordon JE, Walton T, Schoenecker PL. Bleeding complications following percutaneus tendoachilles tenotomy in the treatment of clubfoot deformity J Pediatr Orthop. 2004;24:353-7

91. Downey DJ, Drennan JC, Garcia JF. Magnetic resonance image findings in congenital talipes equinovarus.// J Pediatr Orthop. 1992 Mar-Apr; 12(2):224-8.

92. Evans D. Relapsed clubfoot // J. Bone Jt. Surg.- 1961.- 43B.-P. 722-723.

93. Feldrin Z. et al. Muscle imbalance in the aetiology of idiopathic clubfoot // J. Bone Jt. Surg. 1995.- 77B.-P.596.

94. Flynn., et. al. An independent assessment of two clubfoot classification systems // Pediatr. Orthop. 1998.- 18.-P. 323-327.

95. Fukuhara K., Uhthoff H.K. The pathogenesis of clubfoot. A histomorphometric and immunohistochemical study of fetuses // J. Bone Jt. Surg. Br.- 1994.- 76.-P.450-457.

96. Gourineni V., Carroll N. Clubfoot //Foot Ankle Clin.-1998.-3.-p.633.

97. Ghali N.N. et al. The results of Pantalar reduction in the Management of Congenital Talipes Equinovarus // J. Bone Jt. Surg.- 1983.-65B.-P.1-7.

98. Graham G.P., Dent C.M. The Dillvyn-Evans operation for relapsedclubfoot long term results // J. Bone Jt. Surg.- 1992/- 74B.- 445-448.102

99. Green A.D., Loyd-Roberts G.C. The treatment the release of early posterior in resistent clubfoot: a long-term review. // J. Bone Jt. Surg.- 1985.-67B.-P. 588-593.

100. Greider T.D. and Hootnick D.R. Arteriography in clubfoot // J. Bone Jt. Surg.- 1982,- 64A.- P. 837-841.

101. Handelsman J.E., Glasser R. Musle pathology in clubfoot and lover motor neuron lesions.-New-York.- Springer- Verlag.- 1994.

102. Herzenberg J.E., Carrol N.C. et. al. Clubfoot analysis with three dimensional computer modeling// J. Pediatr. Orthop. 1991.-8.-P.-257-280

103. Howard C.B., Benson M.K. The ossific nuclei and the cartilage anlage of the talus and calcaneum // J. Bone Jt. Surg. Br. -1992.-74. P.-620-623.

104. Hudson I, Catterall A. Posterolateral release for resistant clubfoot // J. Bone Jt. Surg. Br.- 1994.- 76.- P.281-284.

105. Ikeda K. Conservative treatment of idiopathic clubfoot.// J Pediatr Orthop. 1992 Mar-Apr; 12(2):217-23.

106. Irani R., Sharman S.M. The pathological anatomy of idiopathic clubfoot // J. pediatr. Orthop.- 1972.- 84.- P. 14-20

107. Johnston C.E. et al. Tree-dimensional analysis of clubfoot deformity by computer tomography//J. pediatr. Orthop.- 1995.- 4(1).-P. 39-48.

108. Katz D.A., Albanese E.L., et al. Pulsed color-flow Doppler analysis of arterial deficiency in idiopathic clubfoot// J. pediatr. Orthop.-2003.-23.-P.84-87.

109. Kawashima T., Uthoff H.K. Development of foot in prenatal live in relation to idiophatic clubfoot// J. pediatr. Orthop. -1990.-10.- 232.

110. Khan A.M. Ryan M.G. et al. Connective tissue structures in clubfoot: a morphologic study //Pediatr. Orthop. -2001.- 21.- P.708-712.

111. Piers D Mitchell, Martin Tisdall and Hamid G Zadeh Selective botulinum toxin injection in the treatment of recurent deformity following surgicalcor-rection of club foot // Acta Orthop Scand 2004; 75/5: 630-633.

112. Kite J.H. Principles involved in the treatment of congenital clubfoot // J. Bone Jt. Surg. Am. -2003.-85A.-P. 1847.

113. Kitziger K., Wilkins K. Absent posterior tibial artery in a infant with talipes equinovarus // J. Pediatr. Orthop.-1991, 11(6).- P.777-778.

114. Levin Mark N., Kuo K.N., Harris G.F., Matesi D.N. Posteriomedial release for idiopathic tslipes equinovarus //Clin. Orthop.- 1989.-242.-P.265-368.

115. Lin TW, Cardenas L, Soslowski LJ. Biomechanics of tendon injury and repair. J Biomechanics 2004;24:353-7

116. Lovell W.W. et al. Bailey T., et. al. The nonoperative management of the congenital clubfoot // Orthop. Rev.- 1979.-8.-P.113-115.

117. McKay D.W. New concept of and approach to clubfoot treatment: section I- principles and morbid anatomy // Pediatr. Orthop.-1982.-2.-P/347-356.

118. Miyagi N., Iiska H., Yasuda K., et al. Onset of ossification of the tarsal bones in congenital clubfoot. // J. Pediatr. Orthop.- 1997.-17.- P.36-40.

119. Monajatti A., Wayne W.S., Rauschning W. Et al MR of the Cauda Equina // AJNR. 1987. V.8.P.839-900.76.

120. Morrissy R.T. and Weinstein S.L. Pediatric Orthopedics.-Philadelphia.-2006.-P. 1264-1266.

121. Muir L., laliotis N., et al. Absence of the dorsalis pedis pulse in the parents of children with clubfoot // J. Bone Jt. Surg. Br. -1995.-77B-P.114-116.

122. Naidich T.P., Newton T.H., Potts P.G. CT of the spine and spinal cord. S. Anselmo, Calif.: Clavadel Press, 1983.P.226-340.

123. Pandey S, Jahss M.H., et al. T-osteotomy of the calcaneum // Int. Orthop.-1980.- 4.-P. 219-224.

124. Piers D Mitchell, Martin Tisdall and Hamid G Zadeh Selective botulinum toxin injection in the treatment of recurent deformity following surgicalcor-rection of club foot // Acta Orthop Scand 2004; 75/5: 630-633.

125. Pirani S.A. Reliable and valid method of the amount of deformity in the congenital clubfoot. St. Louis, MO: Pediatric Orthopedic Society of North America,2004.

126. Ponseti I.V. Congenital clubfoot. Fundamentals of treatment. New York.-Oxford University Press.- 2000.-P. 48-53.104

127. Pouns J.P., Dimeglio A. Neonatal surgery in clubfoot // J. Ortop. Clin. Nord. Am.-1978.-9.-P. 233-240.

128. Rebbek T.R. Dietz F.R., et al. A single-gene explanation for the probability of having idiopathic tlipes equinovarus // Am. J.Hum. Genet.- 1993-97.- P. 10511063.

129. Ryoppi S., Sairanen H. Neonatal operative treatment of clubfoot a preliminary report // J. Bone Jt. Surg. 1983.-65B.-320-325.

130. Scarpa A. A memoir on the congenital clubfoot of children, and the mode of correcting that deformity // Clin. Orthop.-1994.- 308.

131. Shapiro F., Spech L. // J. Bone Jt. Surg.- 1993.- 75(A).-P.1699-1714.

132. Simons G.W. Complete subtalar release in clubfeet. Part II- Comparison with less extensive procedures // J. Bone Jt. Surg. Am. 1985.- 67.-P. 1056-1065.

133. Skelly A.C., Holt V.L., Mosca V.S., et al. Talipes equinovarus and maternal smoking: a population based case-control study in Washington state // J. Teratology. -2002.-66.-P.91-100.

134. Sodergard J., Ryoppy S. Foot deformities in arthrogriposis multiplex congenital//J. Pediatr. Orthop. 1994.-14.-P.768.

135. Solter, Robert Bruese. Textbook of disordes and injuries of musculoskeletal system: An infrod to ortopaedics and rehabilitation // Baltimore etc Williams and Wilkins. 1983. c.XVIlI, 578p

136. Spiegel D.A., Loder R.T. Leg-length discrepancy and bone age in unilateral idiopathic talipes equinovarus //J. Pediatr. Orthop.-2003.-23.- P.246-250

137. Tarraf YN, Carroll NC. Analysis of the components of residual deformity in clubfeet presenting for reoperation. // J Pediatr Orthop. 1992 Mar1. Apr; 12(2):207-16.

138. Thompson G.L., Richardson A.B., Westin G.W. Surgical management of resistant congenital talipes equinovarus deformities // J. Bone Jt. Surg.-1982.-64A.-P.652-665.

139. Turco V.J. Resistant Congenital Club Foot //J. Bone Jt Surg. 1979. - Vol. 61 A. — P. 805 -814.

140. Vanderwilde R., Staheli L.T., et. al. Measurements on radiographs of the foot in normal infants and children // Bone Jt. Surg. Am.-1988. -70.-P.407-415.

141. Waisbrod H. Congenital clubfoot: an anatomical study // J. Bone Jt. Surg.-1973.-55B. P. 796

142. Wang C, Petursdottir S, Leifsdottir I, Rehnberg L, Ahlstrom H. MRI multiplanar reconstruction in the assessment of congenital talipes equinovarus.// Pediatr Radiol. 1999 Apr;29(4):262-7.

143. Wilkins R.H., Odom G.L. Spinal intradural cysts // Tumours of the spine and spinal cord. Part 11. handbook of clinical Neurology // Ed. By Vinken P. J., Bruyn G.W. V.20. Amsterdam: North- Holland, 1976. P.55-102.

144. Wynne-Davies R. Genetic and environmental factors in the etiology of talipes equinovarus // Clin. Orthop.- 1972.-84.- P.9-13.

145. Yamamoto H., Furuya K. treatment of congenital clubfoot with a medical Denis Browne splin. // J. Bone Jt. Surg. -1990.- 72B.- P.460-463.

146. Yamamoto H. et al. Posteriomedial release of congenital clubfoot in children over five years of age // J. Bone Jt. Surg.-1994.-76B.-P. 555-558

147. Zimny M.L., Willig S.J., Roberts I.M. et al. An electron microscopic study of the fascia from the medial and lateral sides of clubfoot // J. Pediatr. Orthop. -1985.-5.-P. 577-581.150. eBooks Radiology.151. eBooks Orthopedics.