Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Малоинвазивные хирургические вмешательства в комплексном лечении врожденной косолапости у детей

На правах рукописи

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия 14.00 22 - травматология-ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 6 2008

Омск - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научны« руководители'

доктор медицинских наук, профессор Кожевников Владимир Афанасьевич

доктор медицинских наук Осипов Арсен Ашотович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Писклаков Андрей Валерьевич

Омская государственная медицинская академия

кандидат медицинских наук Коробейников Михаил Михайлович

Омская областная детская клиническая больница

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»

диссертационного совета Д 208 065 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальном) развитию» по адресу: 644043, г. Омск, ул Ленина. 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу. 644043. г Омск, ул Ленина, 12

Авюреферат разослан .................. 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета.

доктор медицинских наук, профессор В.К Федотов

Защита диссертации состоится «- -» -

г ja

- 2008 г в 10 часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Врожденная косолапость является одной из самых распространенных врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата и по частоте занимает второе место после врожденного вывиха бедра (Зацепин ТС., 1947; Абальмасова Е.А. и др., 1976; Мороз П.Ф., 1966; Сергиенко А А, Денескж Н.И., 1990; Малахов OA, Виленский В .Я, 2002; Ставская Е.А , 1986; Dobbs M.B. и др. 2003). Это заболевание является самым частым среди всех пороков развития стопы и составляет 0,5 - 6 случаев на тысячу новорожденных (Чумак ЛЯ., 1968; Капитанаки А Д. и др., 1985; Феоктистов Г Ф., 1973; Миразимов Б.М., Аблакулов А., 1979; Малахов O.A., Волков С.Е., 1997; Wyune-Davies R. и др., 1982; Sharp L. и др., 2006; Krogsgaard M.R. и др., 2006; Cardy А.Н и др , 2007). Врожденная косолапость характеризуется участием мягких тканей и периферической нервной системы в формировании патологического процесса с образованием сложной многоплоскостной деформации скелета стопы (Аблакулов А, 1981; Шевченко С Д., Беренштейн С.С., 1984; Киселенко А.С , 1988; Псянчин Т.С., 1996, Волков С Е., 1994; Ponseti 1.V , Smoley Е V., 1963; Laaveg S.J., Ponseti IV, 1980) С возрастом ребенка обширность, глубина поражения тканей и степень выраженности деформации скелета стопы, а значит и тяжесть патологии, прогрессивно нарастают (Маков H.H., 1987, Захаров Е.С., Гисак С Н , 2000; Казарезов М.В., 2000). Выраженная ригидность мягких тканей, различные * изменения нервной системы, значительные нарушения взаимоотношений в суставах, а в дальнейшем и диспропорциональное развитие костей скелета стопы с упорно прогрессирующим течением выдвигают косолапость в число наиболее тяжелых и рецидивирующих пороков развития опорно-двигательного аппарата.

Несмотря на успехи консервативной терапии, многообразия патогенетически обоснованных методов лечения, процент неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов остается высоким, хотя диапазон его широко варьирует. Рецидивы, по данным разных авторов, наблюдаются как после консервативного, так и хирургического лечения (Виленский В.Я., 1984; Мороз П.Ф., 1990, Баталов O.A., Морозова В.И., 1991; Щербаков С.П., Масликов В.М , 2003; Kolban М. и др., 2001, Sobel Е и др., 2000) По данным литературы, при оценке результатов лечения врожденной косолапости различной степени тяжести, частота рецидивов составляет от 3,5% до 60% наблюдений (Виленский В.Я., 1984; Давлетшин Р И., 1986, Кочкаров Э„ 1984, Мороз П Ф„ 1990, Бондаренко Р Вс , 2006. Бландинский В Ф., Вавилов М.А., 2007; Ponseti I.V., Smoley Е V , 1963; Kite J., 1972; Karski T и др , 2001; Lejman Т., Kowalczyk В., 2002. Villas С и др., 2003). О высокой частоте рецидивов в виде приведения передних отделов стопы упоминают М П. Конюхов, А А Коломиец (Конюхов М П, Клычкова И Ю , 2006, Коломиец А А , 2006), которые

составляют, по их мнению, до 80-85% случаев. Неудовлетворенность стабильностью хороших результатов и нерешенность проблемы рецидивов деформации указывает на проведение дальнейшего изучения патогенеза данного порока развития стопы, разработку патогенетически обоснованных методов его стабильной коррекции Этим вопросам посвящена данная работа Цель работы: улучшение функциональных и анатомических результатов лечения детей, страдающих врожденной косолапостью. Задачи исследования

1. Дать сравнительную оценку применения консервативных и различных хирургических методов лечения врожденной косолапости.

2. Изучить причины возникновения рецидивов врожденной косолапости

3. Разработать методику хирургического лечения врожденной косолапости у детей грудного возраста и дать сравнительную оценку с результатами традиционных методов

4 Изучить влияние раннего хирургического лечения, без вмешательства на сухожильно-скользящем аппарате флексоров-супинаторов, на развитие и функциональные возможности суставов стопы

Научная новизна. В ходе выполнения работы на основании проведенных исследований дополнены знания о патогенезе врожденных деформаций стоп в целом, о структуре нервно-мышечных нарушений нижних конечностей в частности Установлено, что патогенетически значимым механизмом развития эквиноварусной деформации являются морфологические изменения мышц флексоров-супинаторов, взаимосвязанные с характером выявленных нейрофизиологических нарушений и тяжестью деформации стопы

Внедрена в практику методика ультразвукового исследования сухожильных отделов мышц флексоров-супинаторов стоп у детей раннего детского возраста с целью выявления их функциональных возможностей после устранения врожденной косолапости различными методами лечения Выявлено, что после обширных операций с вмешательством на сухожилиях задней группы мышц голени развивается выраженный рубцово-спаечный процесс с нарушением их скольжения в соответствующих каналах, а значит и функциональных возможностей. Это способствует диспропорциональному развитию стопы и формированию рецидивной деформации

Практическая значимость работы Разработан способ раннего хирургического лечения без вмешательства на сухожильно-скользящем аппарате - фибромиотомия-дезинсерция флексоров-супинаторов стоп. Изучено ею влияние на развитие и функциональные возможности суставов стопы Доказана высокая эффективность клинического использования предлагаемой методики в комплексном лечении врожденной косолапости тяжелой счепенп, в том числе и атипичных форм

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных детей с тяжелой степенью косолапости целесообразно выполнять ранние хирургические вмешательства, для устранения остаточных элементов косолапости после проведенного консервативного лечения, с применением фибромиотомии-дезинсерции флексоров-супинаторов стоп.

2. У всех детей с тяжелой степенью косолапости при нейрофизиологическом обследовании имеет место неврологические изменения в виде невропатий большеберцового и малоберцового нервов, поэтому необходимо в комплексном лечении проведение специфической нейротрофной терапии, назначаемой неврологом. Внедрение в практику и публикации. Разработанные методики

обследования и лечения детей с врожденной косолапостью внедрены в работу ортопедического отделения Алтайской краевой клинической детской больницы г. Барнаула, детского травматолого-ортопедического отделения городской больницы № 12 г. Барнаула.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК. Получено решение о выдаче патента на изобретение (№ 2006109844 от 05.06.2008 г) на способ лечения врожденной косолапости

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на конференции Ассоциации детских хирургов Алтайского края /г.Барнаул, 2004, 2005гг./; на 5 российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» /г.Москва, 2006г./; на 11-ом российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» /г.Санкт-Петербург, 2006г./; на региональной научно-практической конференции детских хирургов «Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии» /г Новокузнецк, 2007г./, на объединенном заседании сотрудников кафедр: детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, госпитальной хирургии, травматологии, ортопедии и ВПХ, педиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО «АГМУ РОСЗДРАВА» /г.Барнаул, 2008г./.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 83 зарубежных- источника и 112 отечественных. Работа иллюстрирована 46 рисунками и 18 таблицами. Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором

В основу работы положен клинический материал детского ортопедического отделения Алтайской краевой клинической детской больницы /главный врач - Заслуженный врач РФ И.Ф. Зайцев/. Обработка и консультация гистологических материалов проведена на кафедре патологической анатомии с секционным курсом АГМУ /д м.н . профессор

А В. Лепилов/. Автор благодарит за помощь зав отделением функциональной диагностики нервной и мышечной систем КГУЗ ДЦАК, к и и. Н.Г. Федюнину. Проведение апиаратно-биомеханического обследования стоп осуществлялось в ФГУП «Барнаульское протезно-ортопедическое предприятие» /директор В.В Хлопков/

Проведение научно-исследовательской работы и применяемые методы лечения одобрены Экспертным Комитетом по этике ГОУ ВПО АГМУ РОСЗДРАВА.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на результатах обследования и лечения 225 детей с различными формами врожденной косолапости, которые находились на лечении в ортопедическом отделении Алтайской краевой клинической детской больницы в 1995 - 2006 годах Среди обследованных больных мальчиков было в два раза больше, чем девочек Дети с атипичными формами косолапости составили 10,6 % от общего количества пациентов. Количество детей с двусторонней косолапостью преобладало и составило 147 наблюдений (65,4%), односторонняя деформация отмечена у 78 человек, что составило 34,6 % от общего количества пациентов (габ 1)

Таблица 1

Общее количество больных с врожденной косолапостью

Пол ребенка Левосторонняя косолапость, абс число (%) Правосторонняя косолапость, абс число (%) Двусторонняя косолапость абс число (%) Всего, абс число (%)

Мальчики 14(9,3) 34(22,7) 102(68,0) 150(100)

Девочки 12(16,0) 18(24,0) 45(60,0) 75(100)

Р 0,210 0,955 0,298 -

Итого 26(1 1,5) 52(23,1) 147(65,4) 225(100)

Примечание Р - статистическая значимость различий между мальчиками и девочками по критерию х2

При односторонней косолапости в 2 раза чаще встречалась правосторонняя деформация - 52 наблюдения (23,1%), чем левосторонняя - 26 (11,5%) наблюдений

Методы исследования

Как при первичном обращении ребенка в специализированное отделение, так и при повторных госпитализациях в случаях неустраненной, либо рецидивирующей косолапости выяснялся подробный анамнез количество беременностей и родов, особенности их течения, наличия врожденных деформаций стон у родственников с цс.пыо выявления

наследственного фактора При осмотре устанавливалось наличие типичной эквиноварусной деформации стопы с определением гипотрофии мышц голени, торсионного компонента костей. Измерялась величина компонентов деформации по общепринятой методике с помощью ортопедического угломера в угловых градусах от среднего положения стопы. Пробной редрессацией оценивалась степень тяжести и ригидность деформации стопы. С этой целью определялась возможность пассивной коррекции отдельных элементов деформации, выраженность борозды Адамса, гипотрофии мышц голени Это позволяло разделить деформированные стопы анализируемых больных детей по степени тяжести на три группы, легкой, средней и тяжелой. При этом клинически тяжелая степень косолапости могла иметь различный характер ригидности деформации (умеренная, либо выраженная).

Главный критерий эффективности лечения - частота рецидивов. Клиническое обследование корригированных стоп завершалось методикой функциональной ангулометрии.

Функциональные особенности корригированных стоп с 2-3 летнего возраста в полной мере дополняли выявленные клинические параметры во время статической нагрузки и ходьбы. Обследование проводилось на аппаратно-программном биомеханическом комплексе ДнаСлед-Скан. Комплекс включает в себя аппаратную часть комплексов «ДиаСлед» и «ПлантоСкан», объединяя их в единое рабочее место персональным компьютером и программным обеспечением «ДиаСлед-Скан». Производили сканирование стоп снизу и сзади, при обследовании в момент ходьбы (стельки вкладывали в обувь) информация о давлении и распределении нагрузки передавалась на персональный компьютер по кабелю связи через модуль преобразования сигнала и модуль сопряжения. Подографические и подометрические показатели отображались в табличной форме, информация об изменении давления под стопами представлялась в виде топологии распределения и траектории центра давления.

Для оценки функционально-анатомического состояния скользящего аппарата сухожильного отдела мышц флексоров-супинаторов у пролеченных больных проводилось их ультразвуковое исследование. Ультразвуковое исследование выполнялось на аппарате «Н01 3500 АТЬ (США)» с помощью высокочастотного линейного Ъ 12-5 Мгц датчика Выполнялось сканирование сухожилий большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев. Кроме оценки особенностей эхоструктуры проводилась функциональная проба (сохранность скольжения, либо наличие блока за счет сдавливающих эхопозитивных неоднородных по структуре Рубцовых тканей)

Для изучения особенностей формирования скелета стопы в процессе лечения и наблюдения в динамике проводилось рентгенологическое обследование в двух стандартных проекциях При этом были использованы общепринятые угловые показатели таранно-пяточный угол (ТПУ) в прямой и боковой проекции, таранно-большеберцовый угол (ТБУ) в боковой проекции

и таранно-первоплюсневый угол (ТГТПУ) в прямой проекции Измерялась суммарная длина костей медиальной и латеральной колонны стопы. При постоянстве этого соотношения можно говорить о нормопропорционапьном развитии стопы, а величину ИП (индекс пропорциональности) равную 0,98±0,01 принято считать нормой для детей в возрасте I - 5 лет (Захаров Е.С , Гисак С.Н , 2000).

С 2003 года всем больным проводилась электронейромиография (ЭНМГ) нижних конечностей до начала и в процессе лечения Исследования проводились на аппарате «Sapphire Premiere» (Medelec, Англия). Всем анализируемым больным проводилась стимуляционная ЭНМГ, игольчатая электромиография (ИГ-ЭМГ) Проводился анализ следующих показателей. СРВ, Тл, М-ответ, Н-рефлекс, F-волна, ПДЕ, наличие либо отсутствие спонтанной активности в мышцах (ПФ и ПОВ), характеризующих денервационно-реиннервационные процессы. Сравнение ЭНМГ показателей позволяло оценивать влияние корригирующих манипуляций на нервно-мышечный аппарат нижних конечностей, функциональную активность мышц голеней, а также выявлять возможные причины рецидива с целью определения профилактических мероприятий у категории больных с неврологическими нарушениями.

Для оценки структуры мышечной ткани флексоров-супинаторов и выявления соответствия изменений с тяжестью деформации и нейрофизиологическими нарушениями проводилось морфологическое исследование С согласия родителей для патогистологического исследования иссекали фрагменты мышечного отдела общего сгибателя пальцев из симметричных участков одноименных мышц

В работе использованы различные методы статистической обработки. Для оценки нормальности распределения признаков использовали показатели эксцесса и асимметрии, характеризующие форму кривой распределения. Распределение считали нормальным при значении данных показателей от -2 до 2

Значения непрерывных величин представлены в виде М + т , где М - выборочное среднее и ш - стандартная ошибка среднего Значения качественных признаков представлены в виде наблюдаемых частот и процентов

В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий, для сравнения средних использовали t-критерий Стьюдента Равенство выборочных дисперсий оценивали по F-критерию

В случае распределений, не соответствующих нормальному, а также при неравенстве дисперсий, использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни (для независимых выборок)

Для сравнения частот качественных признаков использовали непараметрический критерий у2. При наличии малых частот (менее 10) для данного критерия использовали поправку Йейтса на непрерывность При

частотах меньше 5 использовали точный метод четырехпольных таблиц сопряженности Фишера.

Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий Р<0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев. При сравнении нескольких групп между собой использовали поправку на множественность сравнений.

Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2003

Лечение детей с врожденной косолапостью за период 1995 — 2002

годы

За данный период в ортопедическом отделении Алтайской краевой клинической детской больнице города Барнаула было пролечено 167 детей (267 деформированных стоп) в возрасте от 2 недель до 1,5 лет. Исходя из сроков окончания периода коррекции при лечении врожденной косолапости (консервативным либо оперативным способом) больные были распределены на три группы Первую группу составили больные, которым была корригирована деформация стопы до 2 месячного возраста; вторую - те дети, у которых деформация стопы была устранена до 6 месячного возраста; третью - пациенты с выполнением коррекции в возрасте старше 6 месяцев. Во всех случаях лечение больных начиналось с консервативных мероприятий С этой целью была использована традиционная методика коррекции этапными гипсовыми повязками с классической последовательностью исправления компонентов врожденной косолапости. Показаниями для выполнения ограниченного оперативного вмешательства являлись сохранение остаточного эквинусного положения стопы и супинации пятки, подтвержденные отклонением от нормы ТПУ в прямой и боковой проекции при рентгенологическом исследовании. При этом выполнялась задняя, либо заднемедиальная тенолигаментокапсулотомия (ТЛКТ) - удлинение ахиллового сухожилия, вскрытие голеностопного, подтаранного и таранно-ладьевидного суставов. В случаях сохранения выраженной ригидности всех элементов косолапости с рентгенологическими признаками нарушения взаимоотношений в суставах стопы (показатели ТПУ, ТБУ, ТППУ с явными отклонениями от нормы) возникали показания для выполнения расширенных оперативных вмешательств. При этом осуществлялось выделение сухожилий флексоров-супинаторов стопы на большом протяжении, их удлинение и вскрытие голеностопного, подтаранного, таранно-ладьевидного, ладьевидно-клиновидного, клиновидно-плюсневого суставов: операция типа Кодивилла, околотаранная репозиция с внутренней фиксацией (ОРВФ)

Таким образом, для устранения врожденной косолапости в 1995 -2002 годач использовались различные методы коррекции, которые представлены в итоговой таблице 2

Таблица 2

Характеристика методов коррекции деформации стоп в зависимости от возраста пациентов

Возрастные группы

Метод коррекции 1 группа (до 2мес ), абс число (%) 2 группа (3- бмес ), абс число (%) 3 группа (старше 6 мес ). абс число (%) Статистическая значимость различий, Р Всего, абс число (%)

1 2 3 1-2 1-3 2-3

Консервативная коррекция 96(100,0) 9(10,8) - <0,001 <0,001 - 105(39,3)

Консервативная с ог раниченным оперативным вмешательством - 15(18,1) 5(5,7) - - 0,066 20(7,5)

Оперативная коррекция - 59(71,1) 83(94,3) - - <0,001 142(53,2)

Итого 96(100) 83(100) 88(100) - - - 267(100)

Примечание Р - статистическая значимость различий по точному критерию Фишера между долями больными различных возрастных групп

Анализируя результаты, представленные выше в таблице необходимо отметить, что консервативная коррекция врожденной косолапости наиболее эффективна была в первые два-три месяца лечения (при условии своевременного начала) С возрастом происходило усиление степени тяжести деформации стопы за счет повышения ригидности мягкотканых структур, вторичных костно-суставных нарушений, нарастания диспропорционального развития стопы. Таким образом, необходимость использования ограниченных и расширенных оперативных вмешательств возрастала тем больше, чем старше был ребенок. В большей степени это касалось расширенных оперативных вмешательств (83 деформированные стопы).

При отслеживании отдаленных результатов коррекции врожденной косолапости у детей, получавших лечение в 1995 - 2002 годах, отмечено, что основную массу неудовлетворительных результатов лечения составили рецидивы деформации стопы

Характеризуя случаи выявленных рецидивов деформации стопы после ее коррекции необходимо отметить, что общая частота их при лечении врожденной косолапости у анализируемых больных детей составила 20,3% от общего количества 267 деформированных стоп Сравнительный анализ частоты рецидивов врожденной косолапости по возрастным группам лечения больных проведен с выявлением их зависимости от степени тяжести, а также от сроков и методов ее коррекции

Таблица 3

Частота рецидивов врожденной косолапости в зависимости от степени тяжести и метода коррекции

Возрастные группы

Показатели, Абс число (%) 1 группа (до 2 мес ), абс число (%) п = 96 2 группа (3-6 мес ), абс число (%) п = 83 3 группа (старше 6 мес ), абс число (%) п = 88 Статистическая ¡начимость различий, Р Всего (п = 267)

1 2 3 1-2 1-3 2-3

Степени деформации - легкая - средняя - тяжелая 0(0 0) 2(2,1) 9(9,4) 0(0,0) 3(3,6) 9(10,9) 0(0,0) 7(7,9) 24(27,3) 0,998 0,999 0,348 0,009 0,759 0,034 0(0,0) 12(4,5) 42(15,8)

Методы коррекции - консервативная - консервативная с ограниченным оперативным вмешательством - оперативная Итого 11(11,5) 0(0,0) 0(0,0) 11(11,5) 2(2,4) 3(3,6) 7(8,5) 12(14,5) 0(0,0) 2(2,3) 29(32,9) 31(35,2) 0,120 0,479 0,035 0,975 0,009 0,824 <0,001 0,001 0,835 0,999 0,001 0,009 13(4,9) 5(1,9) 36(13,5) 54(20,3)

Примечание Р - статистическая значимость различий по точному критерию Фишера между долями больными различных возрастных групп

Более высокая частота рецидивов после консервативного лечения, сравнительно с ограниченным хирургическим вмешательством, связана с несоответствием тяжести деформации и недооценкой ее ригидности при выборе тактики в пользу консервативной коррекции без операции. Использование ограниченного оперативного вмешательства показала большую эффективность в таких случаях.

Частота рецидивов врожденной косолапости в 3 группе больных была значительно выше, чем 1 группе после консервативного лечения и во 2 группе после хирургической коррекции без вмешательства на сухожильном аппарате флексоров-супинаторов стоп.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Полученные результаты исследований позволили определить взаимосвязь частоты возникновения рецидивов с различными анализируемыми параметрами Так, в случаях коррекции деформации стопы при врожденной косолапости во втором полуI одни жизни ребенка, частота

рецидивов заболевания (35,2%) в три раза выше, чем в случаях ранней его коррекции (11,5%). При деформации стопы тяжелой степени частота рецидивов (15,8%>) в 3,5 раза выше, чем при коррекции деформации средней тяжести (4,5%) (таб.3).

Общим условием для формирования рецидива деформации стопы при врожденной косолапости, не зависящим ни от сроков и методик коррекции, ии от степени тяжести имеющейся деформации, являлось прогрессирующее диспропорциональное развитие скелета. При рентгенологическом обследовании этих детей выявленный ИП был значительно меньше нормы (при N=0.98 ±0,01)

Пациентам с выявленным частичным, либо полным рецидивом проводилось ЭНМГ и ИГ-ЭМГ. Во всех случаях выявлены изменения в виде выраженных, умеренных проявлений невропатий п. peroneus и/или tibialis смешанного (аксонального терминального и демиелинизирующего) типа.

Дополнительным серьезным фактором, который способствовал возникновению неудовлетворительного результата, являлось выявленное при ультразвуковом исследовании развитие рубцово-спаечного процесса по ходу сухожильных каналов флексоров-супинаторов стоп При сканировании сухожилий эхоструктура не дифференцировалась, в их проекции лоцировались эхопозитивные гетерогенные неправильной формы включения, с большей вероятностью характеризующиеся как проявление фиброза. При выполнении пассивных движений определялось наличие блока, нарушение скольжения, что расценивалось как наличие рубцово-спаечного процесса Это было отмечено у всех больных 2 и 3 групп с рецидивами врожденной косолапости, оперированных в 1995 - 2002 годах. Полученные данные ультразвукового исследования были подтверждены у этой группы больных интраоперациоино при выполнении повторных вмешательств (ревизия, релиз суставов, тенолиз сухожилий флексоров-супинаторов) по поводу рецидивной эквиноварусной деформации Развитие рубцово-спаечного процесса в функционально неполноценных сухожилиях и по ходу их каналов расценили как одну из основных причин рецидива деформации и нарушения дальнейшего развития стопы

Кроме того, морфологические изменения у пациентов с тяжелой типичной формой косолапости позволили выявить дистрофические изменения миоцитов, мелкие очаги деструкции мышечных волокон с умеренным врастанием соединительной ткани и периваскулярную лимфогистиоцитарную инфильтрацию В ходе морфофункционального анализа была выявлена взаимосвязь между характером нейрофизиологических изменений (до выполнения оперативного вмешательства) и степенью тяжести патоморфологических изменений При более выраженных изменениях по ре!ул!,татам ЭНМГ и ИГ-ЭМГ в виде грубого денервационного процесса, невропатии смешанного типа, по ре$ультатам патоморфоло! ическот исследования выявлены более тяжелые

дистрофические и некробиотическис изменения миоцитов, разволокнение мышечных волокон, разрастание соединительной ткани. Таким образом, дистрофически и фиброзно измененные мышцы флексоры-супинаторы, удерживающие опосредованно через сухожильные отделы стопу в ригидном порочном положении, при развитии рубцового процесса в сухожильных отделах этих мышц после поздних обширных оперативных вмешательств увеличивают риск развития рецидива врожденной косолапости.

Лечение детей с врожденной косолапостью за период с 2003 по 2006 год

С 2003 года нами был разработан и внедрен способ хирургического лечения - фибромиоюмия-дезинсерция флексоров-супинаторов стопы Метод основан на устранении деформации стопы путем удлинения мышц флексоров-супинаторов без вмешательства на сухожильно-скользящем отделе данных мышц

Описанная методика применялась в комплексном лечении у 35 больных с врожденной косолапостью на 49 стопах. У всех пациентов лечение начиналось с консервативных мероприятий На фоне парафиновых аппликаций осуществлялось поэтапное устранение элементов косолапости с последующим наложением гипсовых повязок типа сапожок. Смена гипсовых сапожков проводилась 1 раз в 3 дня. До начала лечения, как правило, ребенок осматривался неврологом, проводилась ЭНМГ и ИГ-ЭМГ. В плане дообследования у детей с тяжелыми формами косолапости, особенно с признаками выраженных неврологических изменений, проводилось МРТ спинного и головного мозга (2 больных) Одновременно с выполнением консервативных мероприятий индивидуально назначалась по показаниям нейротрофная (кортексин из расчета-0,5 мг/кг, витамин В1 и витамин В12 -в возрастных дозах в/м), сосудистая (трентал - 5 мг/кг/сутки через рот) терапия, антихолинэстеразные препараты для улучшения нервно-мышечной передачи (прозерин 1мг/на год жизни - per os)

Показаниями для раннего оперативного лечения по описанной методике являлись.

• неэффективность консервативных мероприятий к 3 месячному возрасту с сохранением всех элементов косолапости;

• позднее обращение к специалисту (в возрасте старше 2 месяцев),

• тяжелые формы косолапости с выраженными нарушениями по результатам нейрофизиологического обследования,

• атипичные (неврогенные и артрогрипотические) формы косолапости,

После оперативного устранения деформации стопы фиксация в корригированном положении осуществлялась сменными гипсовыми сапожками до 6 - 8 месячного возраста После этого изготавливался индивидуальный съемный тутор из термопластического материала.

проводились реабилитационные мероприятия. С этой целью ребенку назначалась лечебная физкультура в виде пассивных движений стопой. Лечебная физическая культура обязательно проводилась на фоне массажа, парафиновых аппликаций В комплекс физиотерапевтических процедур включали электрофорез 2% раствора кальций хлор и 2% раствора натрия фосфата биполярно с проецированием на ладьевидную и медиальную клиновидную кости для стимуляции пропорционального развития стопы, электростимуляцию малоберцовых мышц голени. С учетом выявленных изменений при нейрофизиологических обследованиях до операции продолжалась медикаментозная коррекция нарушений, для улучшения трофических процессов и мышечного баланса проводилась иглорефлексотерапия.

Оценивая данные эффективности лечения врожденной косолапости у детей с 2003 года (частота рецидивов), методом сравнительной статистической обработки, между основной группой и группой сравнения, можно сделать выводы, что полученные различия достоверны. Исходы оценивались по 3-баллыюй системе: хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный.

Основную группу лечения составили больные, получавшие комплексное лечение с применением фибромиотомии-дезинсерции флексоров-супинаторов стоп, а группу сравнения пролеченные дети в 1995 - 2002 годах, которым была выполнена традиционная хирургическая коррекция деформаций стоп во втором полугодии жизни (операция Кодивилла, ОРВФ). Детям основной группы лечения была осуществлена коррекция 49 деформированных стоп, а больным группы сравнения - 83 деформированные стопы

Таблица 4

Характеристика отдаленных результатов лечения врожденной косолапости по клиническим параметрам

Результат Основная группа, абс число (%) (п=49) Группа сравнения, абс число (%) (п=83) Статистическая зиачимость различий, Р

Хороший 36(73,4) 27(32,6) <0,001

Удовлетворительный 9(18,4) 23(27,7) 0.342

Неудовлет ворит ел ьн ыи -1 иперкоррекция - рецидив 0(0,0) 4(8,2) 4(4,8) 29(34,9) 0,326 0,002

Примечание Р - патетическая шачнмость различии по точномч криюрпю Фшпера между оолI,иыми основной |рмшы и грмшы сравнения

Как видно из таблицы соотношение хороших и удовлетворительных результатов у пациентов основной группы более предпочтительное. В основной группе больных лечения неудовлетворительные результаты лечения составили 8,2 % (4 наблюдения), в группе сравнения 39,7% (33 наблюдения).

Функциональная оценка отдаленных результатов коррекции врожденной деформации стопы осуществлялась с использованием аппаратно-программного биомеханического комплекса ДиаСлед-Скан. После коррекции деформаций стоп больных группы сравнения в 35 наблюдениях (42,2%) функциональный результат оказался неудовлетворительным, что значительно превышало этот показатель, выявленный в основной группе - 4 стопы, что составило 8,2% от общего количества (рис. 1). При сравнении показателей этого обследования с результатами клинического анализа отмечена разница в полученных результатах. Этот факт свидетельствует о необходимости применения данного обследования в комплексе с клинической оценкой результатов лечения для получения более объективных параметров корригированной стопы.

Основная группа Группа сравнения

□ Неудовлетворительный В Удовлетворительный □ Хороший

Примечание: ** - статистически значимые различия между группами по критерию х2 с Р <0,01; *** - сР<0,001

Рис.1. Соотношение хорошего, удовлетворительного и неудовлетворительного результатов лечения, полученных поданным функциональных методов исследования.

Ультразвуковая характеристика отдаленных результатов лечения также имела свои особенности.

При исследовании у пациентов основной группы эхоструктура сухожилий флексоров-супинаторов и их контуры отчетливо дифференцировались на всем протяжении с равномерной толщиной, гиалиновый хрящ видимой суставной поверхности не изменен, при выполнении функциональной пробы скольжение было сохранено на всем протяжении. Кроме этого при ультразвуковом обследовании у пациентов основной группы проводилось ЦДК и ЭДК области фибромиотомии. Уже через 3 месяца отмечалось наличие сохраненного кровотока в мышечной ткани, что подтверждало факт органотипического восстановления, жизнеспособности и функциональной активности заинтересованных мышц. При неудовлетворительном результате в группе сравнения отмечалось отсутствие дифференцировки эхоструктуры, границ и контуров сухожильного отдела мышц флексоров-супинаторов стоп, сужение сканируемой суставной щели, уменьшение толщины суставного хряща с участками краевых остроконечных выступов. При выполнении пассивных движений отмечалось отсутствие скольжения вследствие наличия органического блока на большом протяжении структурно измененных сухожилий за счет неоднородных тканей гипер- и гипоэхогенного характера. Данный результат был выявлен в 62 стопах больных группы сравнения, которым выполнялись обширные оперативные вмешательства при лечении, что составило соответственно 74,7% наблюдений.

При анализе полученных показателей СРВ по нервным стволам в основной группе больных до начала лечения и через различные промежутки времени (через 3, 6 месяцев, 1 - 3 года) после лечения отмечена выраженная положительная динамика нарастания соответственно возрастным нормам, как правило с 10-12 месячного возраста (в среднем через 6 месяцев после коррекции деформации стопы) (рис. 2).

I 1,5 2 3 5 6 7 81012 13 15 18 24 30 36 -п. регопеиэ — - п. «ЫаНв Возраст, мес )

Рис. 2 Динамика развития показателей СРВ в основной группе больных

16

При оценке показателей амплитуды М-ответа наиболее отчетливая положительная динамика нарастания показателей выявлялась в возрасте 7 месяцев, I года и 2 лет, что также отражало возрастные изменения этих показателей, характерные для здоровых детей (рис, 3).

Зависимость амплитуды М-ответа (А) от возраста в основной группе

Во фаст, мес

п. peroneus п. tibialis

Рис. 3 Динамика развит ия показателей М-ответа в основной группе больных

Нейрофизиологические показатели, полученные при обследовании детей основной группы лечения, свидетельствуют о наличии восстановительных (реиннервационных) процессов в нервах и мышцах при ранней функциональной адаптации стопы на фоне комплексного лечения с применением малоинвазивных вмешательств.

Таким образом, интегральный ортопедический и неврологический подход позволил достичь оптимальных результатов лечения данной патологии и сократить частоту рецидивов заболевания с 34,9% при традиционном лечении (до 2002 года) до 8,2% в основной группе больных. Хорошие исходы лечения детей с врожденной косолапостью при использовании разработанного способа оперативного лечения, были такими же стабильными, как и при консервативном лечении у детей с исходно благоприятными формами косолапости.

ВЫВОДЫ

I. Комплексное лечение врожденной косолапости у детей грудного возраста с применением ранних ограниченных хирургических

вмешательств, способствовало улучшению функциональных и анатомических результатов

2. После обширных оперативных вмешательств отмечается формирование рубцово-спаечного процесса сухожилий с ограничением функции стопы, даже при отсутствии остаточной ее деформации.

Наилучшие функциональные и анатомические отдаленные результаты получены у пациентов, которым удалось устранить деформацию стопы консервативными мероприятиями, либо было выполнено ограниченное оперативное вмешательство типа задней тенолигаментокапсулотомии.

3. Несвоевременное позднее начало лечения, диспропорциональное развитие стопы, усугубляемое развитием рубцово-спаечного процесса сухожильных отделов мышц флексоров-супинаторов стоп и некорригированные неврологические изменения способствуют формированию рецидива.

4. Разработанная методика раннего хирургического лечения -фибромиотомия-дезинсерция флексоров-супинаторов стопы, позволила уменьшить частоту рецидивов с 34,9% при традиционных методах до 8,2%.

5. Раннее хирургическое лечение без вмешательства на сухожильно-скользящем аппарате флексоров-супинаторов, дополняющее консервативное, способствует пропорциональному развитию стопы, формированию хороших функциональных возможностей сухожильно-мышечного и суставного аппаратов стопы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с тяжелыми формами врожденной косолапости в 3-х месячном

возрасте рекомендуется раннее хирургическое малоинвазивное лечение.

2. В случаях с сохранением только эквинуса достаточно для полной анатомической коррекции выполнение задней тенолигаментокапсулотомии, а при наличии супинации и приведения показана фибромиотомия-дезинсерция флексоров-супинаторов стоп

3. Всем детям с тяжелой степенью деформации, особенно с клиническими

проявлениями дизрафического статуса, показана

электронейромиография, осмотр невролога С целью уточнения уровня и характера патологии нервной системы необходимо проведение нейросоноскопии, МРТ спинного и головного мозга

4. Лечение нервно-мышечных нарушений при врожденной косолапости необходимо начинать с первых месяцев жизни. Оно должно включать консервативную медикаментозную терапию (препараты нейротрофического, сосудистого направления и антихолинэстеразные улучшающие нейро-мышечную передачу в средневозрастных дозировках) и физиотерапевтические (электрофорез 1% раствора эуфиллина на поясничный отдел позвоночника) мероприятия.

5. После достижения полной коррекции деформации фиксация конечности гипсовыми сапожками осуществляется на протяжении 3-4 месяцев с последующими ранними реабилитационными мероприятиями. Восстановительное лечение обязательно должно включать продолжение медикаментозной коррекции нервно-мышечных нарушений, иглорефлексотерапию, электрофорез 2% раствора кальций хлор и 2% раствора натрия фосфата на проекцию медиальной колонны костей стопы.

6. Ортопедическая обувь должна изготавливаться по колодке с отведенным передне-средним отделом стопы до 10-15 градусов, обязательно наличие внутреннего жесткого берца и стельки-пронатора, деротационной лямки. Сроки ношения ортопедической обуви определяются клинико-функциональными параметрами, но как минимум до 5-летнего возраста.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Кожевников В.В. Отдаленные результаты различных методов лечения врожденной косолапости. / В.В Кожевников, A.A. Осипов, В.В. Тимофеев //Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов РФ - Самара - 2006. - С 950 - 951

2 Кожевников В.В. Опыт комплексного поэтапного лечения врожденной косолапости у детей. / В.В. Кожевников. A.A. Осипов, В В. Тимофеев //Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов РФ.-Самара - 2006. С. 912 - 913.

3. Кожевников В.В К вопросу о лечении врожденной косолапости у детей / В.В. Кожевников, А А. Осипов, В.В. Тимофеев //Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 40-летию педиатрического факультета АГМУ. «Педиатры Алтая -будущему России». - Барнаул. - 2006. - С. 268 - 269.

4. Осипов А А Схема оценки результатов лечения врожденной косолапости у детей. / А А Осипов, В.В Кожевников, В В Тимофеев //Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 40-летию педиатрического факультета АГМУ. «Педиатры Алтая - будущему России». - Барнаул. - 2006. - С. 395 -397

5 Кожевников В.В Способ лечения врожденной косолапости у детей / В В. Кожевников, А.А Осипов, В.В. Тимофеев //Материалы пятого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М.. Издательство «Оверлей». - 2006. - С. 478.

6. Кожевников В.В. Хирургическое лечение тяжелых рецидивных форм врожденной косолапости у детей раннего возраста / В.В. Кожевников, A.A. Осипов, В.В. Тимофеев // Материалы одиннадцатого Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - С-Петербург. - 2006 - С. 81 - 82.

7. Кожевников В В К вопросу о рецидивах врожденной косолапости. / В.В. Кожевников, А А Осипов, В.В. Тимофеев //Детская хирургия. -2007. - №4 - С. 9 - II.

8 Кожевников В.В Патоморфологические аспекты некоторых факторов, определяющих тяжесть врожденной косолапости. / В.В. Кожевников, А А Осипов, В.В. Тимофеев //Материалы научно-практической конференции, посвященной 45-летию детской хирургической службы г. Новокузнецка «Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии». //Медицина в Кузбассе. - 2007. - №1. - С 65-66.

9 Кожевников В В. Функциональные параметры стоп различных исходов лечения врожденной косолапости у детей / В В.

Кожевников, A.A. Осипов, В В Тимофеев //Материалы научно-практической конференции, посвященной 45-летию детской хирургической службы г. Новокузнецка «Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии» // Медицина в Кузбассе - 2007. -Xsl.-С 66-67.

10 Паршин Д.В Характер неврологических изменений и методы коррекции нервно-мышечных нарушений у детей с врожденной косолапостью. / ДВ Паршин, Г.В Голованова, В.В. Кожевников //Материалы научно-практической конференции, посвященной 45-летию детской хирургической службы г. Новокузнецка «Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии» // Медицина в Кузбассе. -2007 -№1.-С. 97-98.

11 Кожевников В.В. Клинико-морфологические и нейрофизиологические соответствия у детей с различными формами врожденной косолапости / ВВ. Кожевников, A.A. Осипов, Ю.Н. Нестеров //Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии» - С-Петербург. - 2007. -С 233 - 234.

12 Осипов А А Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении врожденной косолапости у детей первого юда жизни / А А Осипов, В.В. Кожевников, В.А. Кожевников, А В Лепилов // Детская хирургия -2008.-№3 - С 9-12

Изобретения,патенты:

1. Положительное решение о выдаче патента на изобретение №2006109844 от 27 03.2006 г. на «Способ лечения врожденной косолапости у детей» Авторы- А А Осипов, В.В Кожевников, В В. Тимофеев

Список сокращении

N - норма

п - количество наблюдений

ИП - индекс пропорциональности

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОРВФ - околотаранная репозиция с внутренней фиксацией

Г1ДГ - потенциалы двигательных единиц

ПОВ - положительные острые волны

ПФ - потенциалы фибрилляций

СРВ - скорость распространения возбуждения по двигательным нервным волокнам

Тл - терминальная латентность

ТБУ - таранно-большеберцовый угол

ТППУ - таранно-первоплюсневый угол

ТПУ - таранно-пяточный угол

ЭНМГ - электронейромиография

ИГ-ЭМГ - игольчатая электромиография

ЭДК - энергетическое доплеровское картирование

ЦДК - цветовое доплеровское картирование

Соискатель

В.В.Кожевников

Подписано в печать 16.10 2008

Объем 1 п л

Бесплатно

Печать ризографическая Бумага офсетная Тираж 100 экз

Отпечатано РА «ПАРАГРАФ» г. Барнаул, пр Ленина 40. каб 31. тел (385-2) 366-143 Лицензия на пол и графически ю деятельность ПД 12-061 от 04 01.2002 г

Актуальность проблемы. Врожденная косолапость является одной из самых распространенных врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата и по частоте занимает второе место после врожденного вывиха бедра (Зацепин Т.С., 1947; Абальмасова Е.А. и др., 1976; Мороз П.Ф., 1966; Сергиенко A.A., Денесюк Н.И., 1990; Малахов O.A., Виленский В.Я., 2002; Ставская Е.А., 1986; Dobbs M.B. и др. 2003). Это заболевание является самым частым среди всех пороков развития стопы и составляет 0,5 - 6 случаев на тысячу новорожденных (Чумак Л.Я., 1968; Капитанаки А.Д. и др., 1985; Феоктистов Г.Ф., 1973; Миразимов Б.М., Аблакулов А., 1979; Малахов O.A., Волков С.Е., 1997; Wynne-Davies R. и др., 1982; Sharp L. и др., 2006; Krogsgaard M.R. и др., 2006; Cardy А.Н. и др., 2007). Врожденная косолапость характеризуется участием мягких тканей и периферической нервной системы в формировании патологического процесса с образованием сложной многоплоскостной деформации скелета стопы (Аблакулов А., 1981; Шевченко С.Д., Беренштейн С.С., 1984; Киселенко A.C., 1988; Псянчин Т.С., 1996; Волков С.Е., 1994; Ponseti I.V., Smoley E.V., 1963; Laaveg S.J., Ponseti I.V., 1980). С возрастом ребенка обширность, глубина поражения тканей и степень выраженности деформации скелета стопы, а значит и тяжесть патологии, прогрессивно нарастают (Маков H.H., 1987; Захаров Е.С., Гисак С.Н., 2000; Казарезов М.В., 2000). Выраженная ригидность мягких тканей, различные изменения нервной системы, значительные нарушения взаимоотношений в суставах, а в дальнейшем и диспропорциональное развитие костей скелета стопы с упорно прогрессирующим течением выдвигают косолапость в число наиболее тяжелых и рецидивирующих пороков развития опорно-двигательного аппарата.

Современные методы коррекции врожденной косолапости позволяют практически во всех случаях получить опороспособную стопу. Отдаленные результаты лечения детей с этой патологией не всегда удовлетворяют пациентов и лечащих врачей. Основное количество неудовлетворительных результатов лечения составляют рецидивы деформации стопы, возникающие через различные промежутки времени после окончания коррекции. Несмотря на успехи консервативной терапии, многообразия патогенетически обоснованных методов лечения, процент неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов остается высоким, хотя диапазон его широко варьирует. Рецидивы, по данным разных авторов, наблюдаются как после консервативного, так и хирургического лечения (Виленский В .Я., 1984; Мороз П.Ф., 1990; Баталов O.A., Морозова В.И., 1991; Щербаков С.П., Масликов В.М., 2003; Kolban М. и др., 2001; Sobel Е. и др., 2000). По данным литературы, при оценке результатов лечения врожденной косолапости различной степени тяжести, частота рецидивов составляет от 3,5% до 60% наблюдений (Виленский В.Я., 1984; Давлетшин Р.И., 1986; Кочкаров Э., 1984; Мороз П.Ф., 1990; Бондаренко Р.Вс., 2006; Бландинский В.Ф., Вавилов М.А., 2007; Ponseti I.V., Smoley E.V., 1963; Kite J., 1972; Karski Т. и др., 2001; Lejman Т., Kowalczyk В., 2002; Villas С. и др., 2003). О высокой частоте рецидивов в виде приведения передних отделов стопы упоминают М.П. Конюхов, A.A. Коломиец (Конюхов М.П, Клычкова И.Ю., 2006; Коломиец A.A., 2006), которые составляют, по их мнению, до 80-85 % случаев. Неудовлетворенность стабильностью хороших результатов и столь частое отдаленное рецидивирование (частичное, либо полное) является доказательством нерешенности проблемы рецидивов деформации и указывает на проведение дальнейшего изучения патогенеза данного порока развития стопы, разработки патогенетически обоснованных методов его стабильной коррекции. Этим вопросам посвящена данная работа.

Цель работы: улучшение функциональных и анатомических результатов лечения детей, страдающих врожденной косолапостью.

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную оценку применения консервативных и различных хирургических методов лечения врожденной косолапости.

2. Изучить причины возникновения рецидивов врожденной косолапости.

3. Разработать методику хирургического лечения врожденной косолапости у детей грудного возраста и дать сравнительную оценку с результатами традиционных методов.

4. Изучить влияние раннего хирургического лечения, без вмешательства на сухожильно-скользящем аппарате флексоров-супинаторов, на развитие и функциональные возможности суставов стопы. Научная новизна. В ходе выполнения работы на основании проведенных исследований дополнены знания о патогенезе врожденных деформаций стоп в целом, о структуре нервно-мышечных нарушений нижних конечностей в частности. Установлено, что патогенетически значимым механизмом развития эквиноварусной деформации являются морфологические изменения мышц флексоров-супинаторов, взаимосвязанные с характером выявленных нейрофизиологических нарушений и тяжестью деформации стопы.

Внедрена в практику методика ультразвукового исследования сухожильных отделов мышц флексоров-супинаторов стоп у детей раннего детского возраста с целью выявления их функциональных возможностей после устранения врожденной косолапости различными методами лечения. Выявлено, что после обширных операций с вмешательством на сухожилиях задней группы мышц голени развивается выраженный рубцово-спаечный процесс с нарушением их скольжения в соответствующих каналах, а значит и функциональных возможностей. Это способствует диспропорциональному развитию стопы и формированию рецидивной деформации.

Практическая значимость работы. Разработан способ раннего хирургического лечения без вмешательства на сухожильно-скользящем аппарате - фибромиотомия-дезинсерция флексоров-супинаторов стоп. Изучено его влияние на развитие и функциональные возможности суставов стопы. Доказана высокая эффективность клинического использования предлагаемой методики в комплексном лечении врожденной косолапости тяжелой степени, в том числе и атипичных форм.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных детей с тяжелой степенью косолапости целесообразно выполнять ранние хирургические вмешательства, для устранения остаточных элементов косолапости после проведенного консервативного лечения, с применением фибромиотомии-дезинсерции флексоров-супинаторов стоп.

2. У всех детей с тяжелой степенью косолапости при нейрофизиологическом обследовании имеет место неврологические изменения в виде невропатий болыдеберцового и малоберцового нервов, поэтому необходимо в комплексном лечении проведение специфической нейротрофной терапии, назначаемой неврологом. Внедрение в практику и публикации. Разработанные методики обследования и лечения детей с врожденной косолапостью внедрены в работу ортопедического отделения Алтайской краевой клинической детской больницы г. Барнаула, детского травматолого-ортопедического отделения городской больницы № 12 г. Барнаула.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 в изданиях рекомендованных ВАК. Получено решение о выдаче патента на изобретение на «Способ лечения врожденной косолапости у детей» (№2006109844 от 05.06.2008 г.).

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на конференции Ассоциации детских хирургов Алтайского края /г.Барнаул, 2004, 2005гг./; на 5 российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» /г.Москва, 2006г./; на 11 -ом российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» /г.Санкт-Петербург, 2006г./; на региональной научно-практической конференции детских хирургов «Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии» /г.Новокузнецк, 2007г./, на объединенном заседании сотрудников кафедр: детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, госпитальной хирургии, травматологии, ортопедии и ВПХ, педиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО «АГМУ РОСЗДРАВА» /г.Барнаул, 2008г./.

В основу работы положен клинический материал детского ортопедического отделения Алтайской краевой клинической детской больницы /главный врач - Заслуженный врач РФ И.Ф. Зайцев/. Гистологические исследования проведены на базе паталогоанатомического отделения Алтайской краевой клинической детской больницы /врач — Ю.Н. Нестеров/. Обработка и консультация гистологических материалов проведена на кафедре патологической анатомии с секционным курсом Алтайского государственного медицинского университета /доктор медицинских наук, профессор A.B. Лепилов/.

Автор благодарит за помощь и понимание заведующего кафедрой детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии — доктора медицинских наук, профессора В.А. Кожевникова, заведующего ортопедическим отделением АККДБ, профессора кафедры детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, д.м.н. A.A. Осипова, заведующую отделением функциональной диагностики заболеваний нервной и мышечной системы КГУЗ ДЦАК, к.м.н. Н.Г. Федюнину, врача отделения М.В. Иванцову, профессора кафедры патологической анатомии с секционным курсом АГМУ, д.м.н. A.B. Лепилова, коллектив патологоанатомического отделения АККДБ, директора В.В. Хлопкова и врачебный коллектив ФГУП «Барнаульское протезно-ортопедическое предприятие», коллектив отделения ортопедии АККДБ.

Проведение научно-исследовательской работы и применяемые методы лечения одобрены Экспертным Комитетом по этике ГОУ ВПО АГМУ РОСЗДРАВА.

129 ВЫВОДЫ

1. Комплексное лечение врожденной косолапости у детей грудного возраста с применением ранних ограниченных хирургических вмешательств, способствовало улучшению функциональных и анатомических результатов.

2. После обширных оперативных вмешательств отмечается формирование рубцово-спаечного процесса сухожилий с ограничением функции стопы, даже при отсутствии остаточной ее деформации.

Наилучшие функциональные и анатомические отдаленные результаты получены у пациентов, которым удалось устранить деформацию стопы консервативными мероприятиями, либо было выполнено ограниченное оперативное вмешательство типа задней тенолигаментокапсулотомии.

3. Несвоевременное позднее начало лечения, диспропорциональное развитие стопы, усугубляемое развитием рубцово-спаечного процесса сухожильных отделов мышц флексоров-супинаторов стоп и некорригированные неврологические изменения способствуют формированию рецидива.

4. Разработанная методика раннего хирургического лечения -фибромиотомия-дезинсерция флексоров-супинаторов стопы, позволила уменьшить частоту рецидивов с 34,9% при традиционных методах до 8,2%.

5. Раннее хирургическое лечение без вмешательства на сухожильно-скользящем аппарате флексоров-супинаторов, дополняющее консервативное, способствует пропорциональному развитию стопы, формированию хороших функциональных возможностей сухожильно-мышечного и суставного аппаратов стопы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с тяжелыми формами врожденной косолапости в 3-х месячном возрасте рекомендуется раннее хирургическое малоинвазивное лечение.

2. В случаях с сохранением только эквинуса достаточно для полной анатомической коррекции выполнение задней тенолигаменто-капсулотомии, а при наличии супинации и приведения показано дополнительно выполнение фибромиотомии-дезинсерции флексоров-супинаторов стоп.

3. Всем детям с тяжелой степенью деформации, особенно с клиническими проявлениями дизрафического статуса, показана электронейромиография, осмотр невролога. С целью уточнения уровня и характера патологии нервной системы необходимо проведение нейросоноскопии, МРТ спинного и головного мозга.

4. Лечение нервно-мышечных нарушений при врожденной косолапости необходимо начинать с первых месяцев жизни. Оно должно включать консервативную медикаментозную терапию (препараты нейротрофического, сосудистого направления и антихолинэстеразные улучшающие нейро-мышечную передачу в средневозрастных дозировках) и физиотерапевтические (электрофорез 1% раствора эуфиллина на поясничный отдел позвоночника) мероприятия.

5. После достижения полной коррекции деформации фиксация конечности гипсовыми сапожками осуществляется на протяжении 3-4 месяцев с последующими ранними реабилитационными мероприятиями. Восстановительное лечение обязательно должно включать продолжение медикаментозной коррекции нервно-мышечных нарушений, иглорефлексотерапию, электрофорез 2% раствора кальций хлор и 2% раствора натрия фосфата на проекцию медиальной колонны костей стопы.

6. Ортопедическая обувь должна изготавливаться по колодке с отведенным передне-средним отделом стопы до 10-15 градусов, обязательно наличие внутреннего жесткого берца и стельки-пронатора, деротационной лямки. Сроки ношения ортопедической обуви туторов определяются клинико-функциональными параметрами, но как минимум до 5-летнего возраста.