Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙ

На правах рукописи

НЕГМАТОВ ЖАХОНГИР МАНСУРОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙ

14.01.15-Травматология и ортопедия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ОКТ 2013

Москва-2013

005535556

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Минздрава РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Кожевников Олег Всеволодович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Морозов Александр Константинович

Официальные оппоненты:

• Шепн Виктор Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по хирургии Тушинской детской городской больнице.

• Камоско Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, научный руководитель клиники патологии тазобедренного сустава, ФГБУ НИДОИ им. Г.И. Турнера.

Ведущее учреждение:

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Защита диссертации состоится «8» ноября 2013г. в 13 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.112.01 в ФГБУ «ЦИТО им. H.H. Приорова» Минздрав России. Адрес: 127299, г. Москва, ул. Приорова 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ЦИТО им. Н.Н.Приорова.

Автореферат диссертции разослан « /С? 2013г.

Ученый секретарь

диссертационного совета /Михайлова Л.К./

АКТУАЛЬНОСТЬ

Врожденный вывих бедра относится к наиболее распространенной и тяжелой патологии опорно-двигательного аппарата у детей и подростков (Ахтямов И.Ф.2008, Hefti F., Brunner R., Hasler C.C., Jundt G.2007), а его лечение остается одной из сложных задач современной детской ортопедии (Волков М.В., Тер-Егиазаров Г.М., Юкина Г.П. 1972, Ахтямов И.Ф. 2005, Sommerville Е., Scott J. 1957, Zamzam ММ, Kremli МК, Khoslihal KI, Abak AA, Bakarman KA 2000). По мнению некоторых авторов консервативное лечение детей с этой патологией возможно до 2,5-летнего возраста (Волков М.В. 1969, Куценок Я.Б. 1992). Ряд специалистов (Зацепин Т.С. 1956, Баубинас П.А. 1971, Волков М.В., Тер-Егиазаров Г.М., Юкина Г.П. 1972, Lorenz А. 1919) сообщают о возможности эффективного консервативного лечения пациентов старше 3-х лет. Вопрос определения возрастных границ для закрытого вправления и показаний для хирургического лечения врожденного вывиха бедра сохраняет свою актуальность до настоящего времени.

Известно, что закрытое устранение вывиха бедра имеет преимущество ввиду меньшей травматизации структур тазобедренного сустава. В тоже врет, его эффективность сомнительна при высоком смещении головки бедра, а также существенно снижается с увеличением возраста ребенка. Традиционно, в лечении врожденного вывиха бедра, используют классическую последовательность «от простого к сложному». Первоначально применяют методы функционального лечения, в случае неэффективности проводят попытку одномоментного закрытого вправления под наркозом, и только ее безуспешность является показанием для открытого вправления. В последние десятилетия все чаще поднимается вопрос о целесообразности осуществления в некоторых случаях открытого вправления без проведения попыток закрытого. Основанием для такого выбора метода вправления служит контрастное рентгеновское исследование - артрография в стандартных проекциях. При выявлении рентгенологических дефектов наполнения контрастного вещества выполняют оперативное вмешательство. Такой подход к выбору метода вправления повышает эффективность лечения до 70-80% (Соколовский O.A. 2003, Тепленький М.П.2005, Ахтямов И.Ф. 2008, Matsui M., Masuhara К., Nakata К. 1997, Hefti F., Brunner R., Hasler C.C., Jundt G.2007).

По мнению других авторов, единственно верным способом восстановления анатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе при врожденном вывихе бедра, является оперативное вмешательство, включающее открытое вправление, коррекцию бедренного и тазового компонентов сустава. Однако, число

неудовлетворительных исходов (от 15 до 60 %) заставляет рассматривать это утверждение критически (Веселовский Ю.А. 1990г., Бахтеева Н.Х.2005., Hailer N. Р., Soykaner L., Ackermann Н., Rittmeister М.2005).

Дискутабельным аспектом в лечении врожденного вывиха бедра у детей является целесообразность использования подготовительного дистракционного этапа перед непосредственным вправлением. К настоящему времени существуют различные приёмы постепенного низведения головки бедра до уровня вертлужной впадины. С этой целью используют различные системы клеевого, скелетного вытяжения, компрессионно-дистракционные аппараты чрескостного остеосинтеза (Макушин В.Д., Менщикова Т.И., Тепленький М.П 2000, Тепленький М.П. 2005). Следует обратить внимание на длительность лечения в этих случаях, учитывая что, период растяжения мягких тканей с противопоставлением проксимального отдела бедра ацетабулярной ямке может занимать от 10 до 40 дней. Ряд зарубежных авторов (Klisic Р. 1976, Azuma Н. 1990, Atecs Y. 1996, Akagi S. 1998, Böhm Р. 2002) считает такой подход к лечению вывиха бедра не рациональным, предлагая выполнять значительную укорачивающую резекцию диафиза бедренной кости с одномоментным низведением головки бедра и ее вправлением, пренебрегая образующейся разницей в длине нижних конечностей и повышенным риском возникновения аваскулярного некроза.

Таким образом, вопросы разработки наиболее рациональных схем лечения пациентов с врожденным вывихом бедра с учетом клинических особенностей, свидетельствуют о необходимости совершенствования методов диагностики и способов хирургической коррекции, тем самым, определяя актуальность избранной темы и основания для выполнения данного исследования.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения врожденного вывиха бедра у детей путем разработки оптимального диагностического алгоритма, дифференцировки тактики и совершенствования элементов хирургической коррекции.

Для достижения поставленной цели предполагается решить ряд задач:

1. Провести анализ информативности артрографии тазобедренного сустава, как метода предоперационного планирования, на основе ретроспективного сопоставления характера заполнения полости сустава контрастным веществом с шгграоперационными находками.

2. Изучить возможность визуализации внутрисуставных мягкотканых компонентов тазобедренного сустава у пациентов с врожденным вывихом бедра при помощи компьютерной томографии с контрастированием полости сустава.

3. Изучить особенности развития структур тазобедренного сустава у детей с врожденным вывихом бедра в разных возрастных группах, по данным компьютерной томографии с контрастированием полости сустава.

4. Разработать четкие показания для проведения той или иной методики вправления головки бедра во впадину в зависимости данных дополнительных методов исследования, в том числе контрастной компьютерной томографии.

5. Совершенствовать тактику этапной реконструкции тазобедренного сустава у детей с врожденным вывихом бедра путем оптимизации способов низведения головки бедра, ее вправления и методов остеосинтеза при проведении внесуставной коррекции.

6. Определить наиболее рациональную тактику паллиативных операций при «запущенных» случаях врожденного вывиха бедра.

7. Оценить отдаленные анатомо-функциональные результаты проведенного хирургического лечения, ошибки и осложнения.

Научная новизна:

Впервые проведена оценка объективности стандартной аргрографии тазобедренного сустава в качестве метода диагностики для визуализации внутрисуставных образовании при врожденном вывихе бедра на основании сравнительного анализ результатов артрографии и интраоперационных наблюдений.

Впервые разработан новый способ предоперационной инвазивной лучевой диагностики патологических изменений в тазобедренном суставе при врожденном вывихе бедра у детей - мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием тазобедренного сустава. Определена диагностическая ценность метода при врожденном вывихе бедра, разработана методика оценки структур тазобедренного сустава.

Впервые, по результатам контрастной компьютерной томографии, проведено изучение развития тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра, с учетом хрящевых и мягкотканых структур. Проведена сравнительная оценка с нормативными показателями в разных возрастных группах.

Впервые проведен сравнительный анализ результатов вправления, с учетом метода предоперационной диагностики: артрография и контрастная компьютерная томография.

Впервые проведена оценка функционального состояния нейромышечного аппарата нижних конечностей у пациентов с врожденным вывихом бедра путем

объективизации двигательных нарушений при помощи исследования биомеханики ходьбы по методике Motion Capture.

Впервые, проведен анализ результатов паллиативных методов хирургической коррекции при врожденном вывихе бедра, на основании которого определена нецелесообразность выполнения ангуляционной остеотомии бедренной кости при двустороннем высоком вывихе бедер.

Практическая ценность:

Разработан новый способ диагностики при врожденном вывихе бедра -мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием тазобедренного сустава, позволяющий провести объективную диагностику внутрисуставных изменений и определить четкие показания к выбору рационального способа вправления. Визуализация патологических структур в полости сустава с определением их локализации позволяет провести предоперационное планирование для выбора наиболее рационального доступа к суставу и обеспечения адекватного вправления. Определены четкие критерии для этапного хирургического лечения пациентов с врожденным вывихом бедра, целесообразности использования дистракции или укорочения бедренного сегмента, что позволяет улучшить результаты и сократить сроки лечения этой категории пациентов.

Разработан новый метод диагностики, на который получен патент РФ на изобретение № 2480157.

Положения, выносимые на защит)':

1. При врожденном вывихе бедра стандартная артрография тазобедренного сустава объективно не способна выявить все изменения в его мягкотканых и хрящевых структурах. Ложноположительные результаты исследования приводят к определению ошибочных показаний для выбора метода вправления, ухудшая результат лечения и состояние сустава.

2. Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием тазобедренного сустава дает истинную достоверную оценку взаиморасположения всех структур сустава при врожденном вывихе бедра. Высокая информативность метода позволяет провести точное предоперационное планирование для выбора наиболее адекватного, малотравматичного и высокорезультативного способа лечения.

3. Ангуляционная остеотомия бедренной кости, как метод паллиативной стабилизации тазобедренных суставов при запущенном двустороннем вывихе бедра- является нецелесообразным, приводящим к ухудшению функционального состояния тазобедренных суставов.

Апробация и реализация работы.

Материалы работы доложены: Научно-практическая конференция детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста» (Сыктывкар, 2009 г), Всероссийская научно-практическая конференция «Илизаровские чтения» (Курган 2010 г), IX Съезд травматологов ортопедов: Саратов, 15-17 сентября 2010 г. Всероссийская конференция с международным участием «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии», (Екатеринбург 201 Ir), XXV Triennial World Congress SICOT. (Прага Чехия 201 Ir), VIII съезд в травматологов - ортопедов Узбекистана «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии»: (Ташкент 2012г.), XI Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»: (Москва 2012г.), I Научно - практическая конференция «Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы.»: (Москва 2012г.), Всероссийская научно-практическая конференция болезни костей у детей, посвященная 90-летию академика М.В. Волкова (Москва 2013 г.)

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику в отделении детской ортопедии ФГБУ ЦИТО им. H.H. Приорова, в отделении нейроортопедии ФГБУ «Научный центр здоровья детей», в отделении ортопедии и вертебрологии научно - практического центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно — лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы - г. Москвы, на кафедре травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО Минздрава РФ.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ: из них 4 статьи в рецензируемых журналах, 1 патент РФ.

Объем и структура работы. Материал работы изложен на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирован 19 таблицами, 4 диаграммами, 56 рисунками. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 209 источников, из них 126 отечественных, 83 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящего исследования положен анализ лечения 107 больных (132 сустава) с врожденным вывихом бедра в возрасте от 1 до 15 лет в клинике детской ортопедии ФГБУ ЦИТО им. H.H. Приорова за период с 1996 по 2011гг. Анализ клинического материала выявил запоздалую диагностику вывиха бедра (от 3 до 6 мес.) в 15 случаев (14.02%), позднюю (от 6 месяцев до 1 года) в 10 (9.35%), а в 33

(30.84%) диагноз поставлен только после начала ходьбы ребенка. Лечение до 3-х месячного возраста получали 42 (39,25%) пациента. До обращения в нашу клинику 58 пациентов (54.21%) получали различное ортопедическое лечение в других лечебных учреждениях РФ и СНГ. Среди них у 16 пациентов (16 суставов), после неоднократных попыток закрытого вправления наступила релюксация, в связи с чем 2 пациентам (2 сустава) было выполнено открытое вправление, которое также оказалось не успешным.

При сборе анамнеза пациенты предъявляли жалобы на дискомфорт, а в ряде случаев боль в поясничном отделе позвоночника, в тазобедренном и смежных суставах конечности, быструю утомляемость при ходьбе, нередко хромоту. Клиническое исследование выявило у всех пациентов нарушение походки, гипотрофию мышц различной степени на стороне поражения, в ряде случаев неравенство длины нижних конечностей, вариабельное ограничение движений в тазобедренном суставе, в некоторых случаях с наличием сгибательно-приводящей контрактуры, положительный симптом Дюшенна-Тренделенбурга. Всем пациентам помимо клинического осмотра проводили инструментальное исследование с целью объективной оценки патологических изменений костно-суставных структур тазобедренного сустава и параартикулярных тканей и имеющихся функциональных нарушений. Использовали следующие методы диагностики: рентгенологический, включающий рентгенографию в стандартных проекциях, рентгенографию с контрастированием - артрографию, компьютерную томографию (КТ), мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием, биомеханический с исследованием нейромышечного аппарата нижних конечностей, включающий изучение биомеханики ходьбы по методике Motion Capture.

Рентгенография в стандартных проекциях обеспечивала визуализацию оссифицированных структур тазобедренного сустава и позволяла оценить взаимоотношения головки и вертлужной впадины. Компьютерная томография тазобедренного сустава была необходима в случаях значительных смещений головки бедра и при наличии многоплоскостных деформации структур сустава. При рентгенологическом обследовании 107 больных, ацетабулярный вывих выявлен у 21 ребенка, надацетабулярный вывих у 38, подвздошный у 48. У всех пациентов отмечали гипоплазию вертлужной впадины (увеличение показателей ацетабулярного индекса, индекса впадины), явления дисплазии проксимального отдела бедренной кости (величины шеечно-диафизарного угла, угла антеверсии), нарушение показателей соотношения между впадиной и проксимальным отделом бедренной кости. Проведен сравнительный анализ полученных показателей при

рентгенометрии с нормативными значениями, который выявил прямо пропорциональное увеличение степени недоразвития проксимального отдела бедра возрасту ребенка.

С целью диагностики степени структурных анатомических изменений в тазобедренных суставах выполняли компьютерную томографию (КТ) с трехмерной реконструкцией изображения. Обследовано 26 пациентов. При анализе томограмм оценивали форму головки бедра, варианты деформации, структуру ядра окостенения, глубину вертлужной впадины, степени антеверсии впадины и проксимального отдела бедра, их соотношения, как в горизонтальной, так и во фронтальной плоскости. Согласно нашему исследованию, в 20 суставах отмечены явления асептического некроза головки бедра, в 13 суставах головка имела неправильную форму, в 7 суставах ее структура была неоднородной. Вертлужная впадина в 23 суставах была недоразвита. Это проявлялось в укорочении передней и задней ее стенок, уплощении впадины. Головка бедра у всех обследованных пациентов была децентрирована относительно вертлужной впадины. В 17 суставах головка была полностью разобщена с впадиной и располагалась в надацетабулярной или подвздошной области. Проведено вычисление истинного шеечно-диафизарного угла и антеверсии проксимального отдела бедра. Во время исследования рассчитывали истинную антевереию путем вычитания показателей положения мышелков бедра от показателей торсии, полученных на срезе через шейку и головку бедра. Проведена сравнительная оценка величины антеверсии при различных вариантах вычисления (метод 5/у|ко\уо-Тггопо\уу и КТ (со срезами через мыщелки бедра), при этом выявлена погрешность вычисления антеверсии по методу 52у]ко\уо-Тггопо\уу на 5-13°.

Следует отметить, что возможности полноценной оценки структур сустава посредством компьютерной томографии у детей ограничены особенностями строения скелета (у большинства пациентов структуры сустава представлены рентгеннегативной хрящевой тканью). Это не позволило визуализировать истинный размер хрящевой модели головки бедра, оценить степень ее соответствия вертлужной впадине с учетом ее хрящевого покрытия. Визуализация мягкотканых внутрисуставных структур в полости тазобедренного сустава также была невозможной.

С целью оценки состояния внутрисуставных структур и выбора способа устранения врожденного вывиха бедра 48 пациентам выполнена артрография тазобедренного сустава. Данный метод диагностики является основным классическим методом исследования для оценки состояния внутрисуставных

мягкотканых и хрящевых структур для выбора способа устранения вывиха, особенно в случаях его невправимости. Поскольку результат контрастного исследования оценивается по рентгенограмме в прямой проекции (во фронтальной плоскости), артрограмма является отражением наслоения изображений различного заполнения контрастом полости сустава. В нашем исследовании в 38 случаях контрастное вещество равномерно заполняло всю вертлужную впадину, распространялось и обволакивало головку бедра, без областей сужения во фронтальной плоскости, у 10 пациентов были обнаружены различные дефекты наполнения контрастного вещества. Основываясь на отсутствии дефектов заполнения полости сустава контрастным веществом, 38 пациентам выполнено вправление головки бедра во впадину без вскрытия капсулы сустава. Пациентам, на артрограммах которых отмечены дефекты наполнения, проведено открытое вправление. При вскрытии сустава обнаружено, что все выявленные во время артротрафии изменения каждый имели под собой конкретное анатомическое «основание». Более того, в трех суставах обнаружены дополнительные препятствия для вправления, не идентифицированные при обследовании.

Для большей объективизации диагностических возможностей стандартной артрографии, мы определили степень стабильности головки бедра во впадине на сроках 3 месяца, б месяцев и 1 год после вправления. Для этого на рентгенограммах тазобедренных суставов устанавливали следующие ориентиры: ценграция головки бедра во впадине (определялась по противопоставлению центра головки - центру впадины), наличие смещения головки бедра краниально (определялось по прерывистости линии Шентона), наличие смещения головки бедра латерально (определялось по прерывистости линии Кальве). Оценка результатов вправления показала, что стабильное вправление через год после вмешательства достигнуто лишь у 79,5 % пациентов. Таким образом, обоснованное данными артрографии закрытое вправление вывиха бедра в 20% случаев оказалось неэффективным. У 10 пациентов на сроке до 1 года после закрытого вправления выявлена релюксация. Этим детям выполнено открытое вправление, при котором во всех случаях обнаружены не визуализированные на артрограммах, препятствующие полноценному погружению головки бедра во впадину, внутрисуставные образования. Среди них: интерпозиция части суставной капсулы во впадину, деформированный лимбус, стриктура или перекруг капсулы. По нашему мнению, неправильная оценка состояния полости тазобедренного сустава и его капсулы, в этих случаях явилась причиной рецидива вывиха.

Следовательно, стандартная артрография, как основной метод исследования, для определения показаний к методу вправления, во многих случаях оказывается не достаточно объективной и способна ввести врача в заблуждение.

Точное же знание взаиморасположения всех структур сустава при его значительной деформации является обязательным условием для выбора рационального вида оперативного вмешательства. Это определило актуальность поиска более информативного метода исследования. По нашему мнению, совмещение метода артрографии и компьютерной томографии позволяет получить объективную информацию о всех структурах тазобедренного сустава, сопоставить размеры хрящевой модели головки бедра, вертлужной впадины и её хрящевых краев, а так же ширины перешейка капсулы.

В связи с этим нами разработан новый метод диагностики при врожденном вывихе бедра у детей, на который получен патент РФ на изобретение № 2480157: «Способ предоперационной инвазивиой лучевой диагностики патологических изменений в тазобедренном суставе при врожденном вывихе бедра у детей (Бюл. № 12 от 27.04.2013г.).

Контрастная компьютерная томография выполнена 15 пациентам с врожденным вывихом бедра. Это позволило вычислить истинные размеры впадины и головки бедра по хрящевым и костным ориентирам, провести детальный анализ взаиморасположения мягкотканых и хрящевых структур сустава для определения возможностей закрытого устранения вывиха, выявить патологические образования в суставе и определить показания для открытого вправления. Проведена количественная и качественная оценка полученных результатов.

Контрастирование тазобедренного сустава выполняли по стандартной схеме. Все манипуляции осуществлялись под общим наркозом. Оценку структур тазобедренного сустава проводили по разработанной нами методике. На мультипланарных реконструкциях изображения определяли степень дислокации головки бедренной кости относительно вертлужной впадины, состояние вертлужной впадины с вычислением (по хрящевым и костным ориентирам) переднего, заднего и осевого ацетабулярных индексов, угла фронтальной инклинации впадины, толщины дна впадины, угла вертикального наклона впадины. Так же оценивали состояние головки бедра по ее хрящевой модели, её вертикальный и передне-задний размер. Анализировали состояние жировой подушки (наличие гипертрофии), размеры и положение связки головки бедра, наличие во впадине рубцовых тканей, состояние капсулы сустава, наличие ее

стриктур и рубцовых изменений. Тугое наполнение полости сустава позволяло оценить степень ригидности стриктур капсулы.

По данным КТ с контрастированием полости тазобедренного сустава произведено вычисление основных показателей развития структур тазобедренного сустава у пациентов с врожденным вывихом бедра. На основании полученных данных проведен сравнительный анализ с показателями нормы по возрастным группам. В возрастных группах от 1 года до 10 лет выявлен избыточный рост хрящевой модели головки бедренной кости, что проявлялось превышением как передне-заднего, так и вертикального размера хрящевой часта головки над нормативными величинами. Толщина дна вертлужной впадины, с учетом костной и хрящевой части, также увеличивалась с возрастом ребенка, и превышала норму. Данные изменения объяснимы, и происходят вследствие отсутствия полноценного контакта между головкой бедра и впадиной в течение длительного времени. Развитие этих структур не согласуется между собой, что приводит к избыточному увеличению головки бедра и сокращению объема впадины. Ацетабулярный индекс (костный и хрящевой) также имел тенденцию к увеличению в процессе роста. Особенно ярко, недоразвитие хрящевой крыши впадины прослеживалось у детей 5 лет и старше. Передний ацетабулярный индекс также превышал нормативные размеры, причем в большей степени, чем задний ацетабулярный индекс. Это указывало на более выраженное недоразвитие переднего края впадины (костного и хрящевого) нежели заднего. Данное обстоятельство привело к развороту впадины кпереди, с увеличением ее антеверсии, что согласно результатами рентгенометрии, привело к увеличению угла фронтальной инклинации впадины до 1,5-2,5 раз во всех возрастных группах.

Обнаружены изменения мяпсотканных структур тазобедренных суставов: гипертрофия жировой подушки с наличием рубцовых тканей в полости сустава - 5 суставов; подвернутый лимбус, перекрывающий вход во впадину - б суставов; сужение капсулы во фронтальной и/или в сагиттальной плоскости - 5 суставов; перерастянутый передний отдел капсулы, с подпаянной к нему круглой связкой головки бедра - 1 сустав.

Таким образом, возможность визуализации хрящевых элементов тазобедренного сустава во всех плоскостях, при данном исследовании, позволила провести детальное изучение и оценить степень недоразвития хрящевых моделей структур сустава. Оценив степень дисплазии элементов сустава, обоснованно решали вопрос о необходимости корригирующих операций на проксимальном отделе бедра и вертлужной впадине.

Всего, в результате выполнения КТ с контрастированием у 14 (93,3 %) из 15 пациентов обнаружены патологические изменения в тазобедренном суставе, препятствующие погружению головки во впадину. Они послужили объективным обоснованием для проведения открытого вправления. Во всех случаях при оперативном вмешательстве обнаружены предварительно визуализированные нами патологические структуры.

Таким образом, информационная ценность компьютерной томографии с контрастированием была подтверждена путем сравнения полученных данных с обнаруженным в ходе оперативного вмешательства расположением анатомических структур сустава и его полости.

Ядерно-магнитно-резонансная томография выполнена 2 пациентам с врожденным вывихом бедра. Длительность процедуры исследования, замкнутость пространства, низкочастотные звуковые колебания сделали невозможным проведение исследование бодрствующему ребенку. Поэтому его в обязательном порядке необходимо проводить под наркозом. Однако и тогда непроизвольные сокращения мышц во время сна и незначительная подвижность давали помехи при проведении срезов тазобедренного сустава. Всего для исследования структур тазобедренного сустава у детей е врожденным вывихом бедра нами предприняты 2 попытки выполнения магнитно-резонансной томографии. Однако, изображение структур сустава и мягких тканей получили «размытым» и недостаточно информативным. В дальнейшей нашей работе этот метод диагностики не использовался.

С целью детального изучения комплекса биомеханических нарушений, возникающих при врожденном вывихе бедра у детей, проведено изучение биомеханики ходьбы по методу Motion Capture у 46 пациентов в возрасте от 3 до 15 лет. В основной стойке у всех пациентов отметили реакцию разгрузки поражённой конечности. Девиации походки в первую очередь характеризовались неспецифической симптоматикой в виде симптомокомплекса снижения темпа, уменьшения длины шага и средней скорости передвижения, изменения внутренней временной структуры цикла шага, с увеличением двухопорной фазы шага и фазы переноса. Амплитуда биоэлектрической активности (БЭА) средних ягодичных мышц поврежденной стороны была снижена в пределах 30-80% от амплитуды БЭА «здоровой» конечности. Кинематика движений пораженных суставов изменена в сторону снижения амплитуд движений во всех плоскостях. При анализе кинематических параметров во фронтальной плоскости, выявлены динамические симптомы Дюшенна и Тренделенбурга. Динамический симптом Дюшенна выявлен

у 6 пациентов, Тренделенбурга у 40 пациентов. Кроме изменений в кинематике пораженных тазобедренных суставов, исследование биомеханики позволило выявить изменения всего двигательного стереотипа. Так, у 46 пациентов выявлен перекос таза, который частично компенсировал различие в длине ног при приводящей или отводящей контрактуре бедра. Наклон таза вперед выявлен у 33 пациентов. Искривление оси нижней конечности, с неправильной установкой стопы (в варусном или вальгусном положении) выявлено у 24 детей. Анализ нарушений биомеханики ходьбы и функционального состояния нейромышечного аппарата нижней конечности показал, что максимально выраженные качественные и количественные изменения обнаружены у пациентов с длительно существующим врожденным вывихом бедра. Эти изменения носят компенсаторно-приспособительный характер и направлены на разгрузку пораженной конечности. У пациентов с остаточным подвывихом, биомеханические сдвиги были выражены в меньшей степени.

Объективная оценка всех трансформаций с точным знанием патологической анатомии тазобедренного сустава в каждом конкретном случае, позволила разработать рациональный план хирургического лечения, выбрав для него метод восстановления правильных суставных взаимоотношений и наиболее удобный доступ с наименее травматичным способом вправления.

Для подтверждения диагностической ценности компьютерной томографии с контрастированием полости сустава на сроках 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после вправления была исследована стабильность головки бедра во впадине. Данная группа включила 15 пациентов, из них 14 осуществлено открытое вмешательство, лишь в 1 случае капсулотомии для вправления не потребовалось. В группе пациентов, которым предоперационное планирование проводилось по результатам контрастной компьютерной томографии, при оценке стабильности головки во впадине на сроках 3 и 6 месяцев в 100% случаев отмечена центрация головки во впадине без признаков ее краниализации и латерализации. Через 1 год после вправления, только у одного ребенка выявлена децентрация головки.

Таким образом, через год после вмешательства стабильность вправления сохранялась у 93,3% пациентов.

Полученные результаты показывают, что компьютерная томография с контрастированием полости сустава при врожденном вывихе бедра дает истинную объективную оценку взаиморасположения всех структур сустава и позволяет провести точное предоперационное планирование и выбрать наиболее оптимальный метод вправления в каждом конкретном случае.

Тактику хирургического лечения определяли на основании результатов всех проведенных исследований. При решении вопроса о выборе метода вправления и этапности хирургических вмешательств учитывали показатели рентгенанатомических соотношений в суставе (степень вывиха, степень недоразвития впадины и бедра), результаты контрастных методов исследования (стандартной артрографии и/или контрастной компьютерной томографии).

Оперативное лечение проведено 107 пациентам в возрасте от 1 года до 15 лет с врожденным вывихом бедра (132 сустава). Детям до 1,5 лет (22 пациента) выполняли закрытое или открытое вправление головки бедра во впадину. В этой возрастной группе, реконструктивные операции на проксимальном отделе бедра и костях таза не проводили. У 18 детей в этой возрастной группе при высоком смещении головки бедренной кости и с прерывистостью линии Шентона более 1,5 см., определяли показания для предварительного низведения головки бедра до уровня впадины различными дистракциоиными способами. В большинстве случаев (17) использовалась методика вытяжения «Over head». В ряде случаев низведение проведено при помощи дистракционной системы.

В определении непосредственных показаний к методу вправления головки бедренной кости в вертлужную впадину у этих пациентов ведущую роль играли контрастные методы исследования: стандартная артрография и/или контрастная компьютерная томография.

Закрытое вправление головки бедра во впадину выполняли при отсутствии дефектов наполнения контраста в вертлужной впадине, отсутствии заворота и интерпозиции лимбуса, отсутствии перетяжки капсулы во всех плоскостях, а также соответствии размеров головки бедра и вертлужной впадины во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Открытое вправление выполняли в случаях, когда при контрастном исследовании выявляли дефекты наполнения контраста в вертлужной впадине, заворот и интерпозиция лимбуса в вертлужной впадине, несоответствие размеров головки бедра и вертлужной впадины во фронтальной и сагиттальной плоскости, а так же визуализировали перетяжку капсулы. Закрытое вправление, как самостоятельный этап стабилизации сустава, проведено 11 пациентам (18 суставов). Открытое вправление выполнено 11 пациентам (13 суставов). При этом, вид доступа к суставу определяли на основании визуализации препятствия в каком -либо отделе сустава. Медиальный доступ по Лудлоффу использован в 3 случаях, в остальных случаях (10 суставов), вскрытие полости сустава выполняли из переднего доступа, обеспечивающего наиболее полноценный обзор всех отделов

сустава и позволяющего устранить все патологические элементы для оптимального вправления.

У детей старше 1,5 лет (78 пациентов) вправление сочеталось с внесу ставной хирургической коррекцией проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины. На основании степени смещения головки бедра относительно впадины решали вопрос о проведении одноэтапного или двухэтапного хирургического лечения.

При смешении головки бедра до ацетабулярного уровня, с прерывистостью линии Шентона не более 1,5 см, проводилась одномоментная реконструкция тазобедренного сустава, которая включала корригирующую остеотомию проксимального отдела бедренной кости, вправление головки бедра во впадину и остеотомию таза. Необходимость артротомии определяли на этапе предоперационного обследования по результатам контрастной компьютерной томографии. При наличии внутрисуставных образований, препятствующих вправлению, планировалось проведение артротомии. В случаях отсутствия внутрисуставных препятствий вскрытие полости сустава не производилось. «Классическая триада» выполнена 26 пациентам, при этом произведено 36 одномоментных реконструкций тазобедренного сустава. В 7 случаях выполнена артротомия тазобедренного сустава. 29 раз вправление головки бедра осуществлено без вскрытия полости сустава.

При выполнении корригирующей остеотомии бедренной кости, для гарантированного осуществления запланированной реориентации проксимального отдела бедра и дальнейшей его фиксации, мы использовали разработанный в отделении специальный набор пластин для остеосинтеза с установочным канюлированным инструментарием (Патент РФ № 79411 от 10.01.2009 г.). Данный инструментарий позволяет произвести правильную установку шеечной бранши пластины в зависимости от задач планируемой реконструкции, а ассортимент типоразмеров обеспечивает широкий возрастной диапазон пациентов. Расчет величины коррекции угла антеверсии проводили по специальной формуле. Конструкционные особенности пластин обеспечивали стабильный остеосинтез. Следует отметить, что при расположении головки бедра выше уровня входа во впадину, поперечную остеотомию бедренной кости выполняли ниже уровня резекционной остеотомии. Высота резецируемого фрагмента не превышала 30% от размера смещения и максимально составляла 0,5 см. Резецированные участки бедренной кости, использовали в качестве костных аутотрансплантатов во время реконструкции крыши вертлужной впадины.

Коррекцию крыши вертлужной впадины, в данной группе пациентов выполняли путем остеотомии таза по Солтеру, так как у всех детей оставался открытым У-образный хрящ. Остеотомию подвздошной кости производили в надацетабулярной области в направлении большой седалищной вырезки. Для смещения дистального костного фрагмента использовали специальный дистракционный инструмент - так называемые «обратные пассатижи», раздвигая бранши которого, выполняли коррекцию крыши впадины. Образовавшийся диастаз в подвздошной кости заполняли моделированным по форме, соответственно диастазу, лиофилизированным кортикально-губчатым аллотрансплантатом «Тутопласт» («Tutogen», Германия) и фрагментированными аутотрансплантатами из резецированной части бедренной кости.

Двухэтапную реконструкцию тазобедренного сустава выполняли в тех случаях, когда одномоментное низведение головки бедра до уровня вертлужной впадины подразумевало под собой значительную травматичность вмешательства, большие технические сложности, высокую вероятность аваскулярных осложнений со стороны головки бедра и существенное укорочение конечности. Данная методика использована нами у детей старше 1,5 лет при высоком смещении головки бедра (надацетабулярный, подвздошный вывих), когда прерывистость линии Шентона составляла более 2.0 см. Всего выполнено 42 двухзтапных реконструкции тазобедренного сустава у 35 пациентов.

Первым этапом выполняли укорачивающую деторсионно-варизирующую остеотомию бедренной кости. Размер резекции бедренного сегмента определяли из расчета 35 - 40% от величины смещения. Резецированный участок диафиза помещали в подкожно-жировой клетчатке в области передне-верхней ости подвздошной кости и впоследствии использовали для аутопластики при реконструкции крыши вертлужной впадины. Далее накладывали систему дистракции. При односторонней патологии, когда контралатеральный тазобедренный сустав не имел признаков дисплазии, использовали дистракционную систему в виде односторонней тазобедренной гипсовой повязки, соединенной 3 телескопическими дистракционными штангами с кольцом аппарата Илизарова, фиксированного в дистальном отделе бедренной кости на стороне вывиха. Во время дистракции и низведения проксимального отдела бедра, основными точками опоры являлась пяточная область здоровой нижней конечности и подвздошная область со стороны вывиха. Однако, вследствие недостаточной жесткости этой системы, ее эффективность оказалась довольно низкой, а данная методика была использована в начале исследовательской работы только у 9 пациентов. В остальных 26 случаях,

задачи по низведению бедра решали с помощью спице-стержневого диетракционного аппарата МКЦ. Конструкция обладала рядом преимуществ: являлась более стабильной и жесткой, обеспечивая высокие темпы низведения; давала возможность опустить головку бедра даже при ее значительном краниальном смещении; исключала компрессионное повреждение мягких тканей в виде наминов, пролежней; оставляла свободным контралатеральный сустав; позволяла ребенку при необходимости передвигаться с помощью костылей. При использовании этой конструкции период первого этапа коррекции занимал 10-16 дней.

Вторым этапом решали задачи вправления головки бедра во впадину с коррекцией вертлужного компонента. Способ вправления зависел от результатов контрастного исследования полости сустава. Вправление без артротомии при двухэтапной реконструкции выполнено в 36 случаях, открытым методом - в 6 случаях.

Формирование навеса в группе больных с двухэтапным хирургическим лечением, выполняли двумя способами: по методике Солтера и при помощи тройной остеотомии таза. Выбор метода реконструкции основывался на возрасте ребенка, наличии или отсутствии оссификации У-образного хряща. Остеотомия таза по Солтеру выполнена у 29 детей до 8 лет (36 суставов). В качестве трансплантата использовали ранее резецированный фрагмент бедренный кости, который был имплатирован в подкожно-жировой клетчатке области крыла подвздошной кости при выполнении первого этапа. Тройная остеотомия таза выполнена у 6 пациентов в возрасте от 9 до 14 лет.

Внесуставная реконструкция тазобедренного сустава, для устранения остаточных диспластических деформаций элементов сустава, выполнена 14 больным (17 суставов) в возрасте от 2,5 до 16 лет с подвывихом головки бедра (ранее, в младшем возрасте, им было проведено вправление вывиха). Реконструкция включала корригирующую остеотомию проксимального отдела бедренной кости и остеотомию таза (по Солтеру гаи тройную остеотомию таза).

В качестве самостоятельного вмешательства деторсионно-варизирующая остеотомия бедренной кости выполнена 3 пациентам в возрасте от 2,5 до 4 лет (5 суставов). Комплексное вмешательство, и на бедренном, и на тазовом компонентах осуществлено 11 детям (12 суставов).

Наличие сопутствующей патологии у детей с врожденным вывихом бедра вносило коррективы в процесс и тактику хирургического лечения. Пациентам с системными заболеваниями (синдром Элерса-Данлоса, синдром Ларсена) имеющим повышенную эластичность капсульно-связочного аппарата и сниженный тонус

мышц в обязательном порядке выполняли укрепление капсулы сустава путем создания ее дубликатуры и увеличивали сроки иммобилизации в гипсовой повязке до 5-6 недель. У больных с артрогрипозом и небольшим смещением проксимального отдела бедра, выраженность сгибательно-отводящих контрактур в тазобедренных суставах не позволяла выполнить одноэтапную коррекцию. В связи с этим, первоначально им осуществляли миотомию приводящих и спинальных мышц с проведением вытяжения. У детей с ДЦП хирургическую коррекцию высокого вывиха бедра в значительной степени затруднял спастический статус. Для растяжения мышц и снижения их тонуса предварительно осуществляли дистракцию в комплексе с соответствующей медикаментозной и неврологической поддержкой.

Паллиативные оперативные вмешательства в случаях «запущенного» высокого врожденного вывиха бедра выполнены у 10 пациентов в возрасте 9-15 лет (12 суставов) в следующих случаях: при двустороннем высоком врожденном вывихе бедра у детей старше 7 лет; при одностороннем высоком врожденном вывихе бедра у детей старше 15 лет.

Вмешательства были представлены следующими: а) Ангуляционной остеотомией бедра с созданием дополнительного упора дистального фрагмента бедренной кости в истинную вертлужную впадину - выполнена 8 пациентам (10 суставов); Б) периацетабулярной остеотомией подвздошной кости над неовпадиной - выполнена 2 пациентам (2 сустава).

При наблюдении за пациентами после проведения ангуляционной остеотомии бедренной кости в раннем послеоперационном периоде отмечена редукция приводящей контрактуры. Позднее, на фоне повышения стабильности опоры на оперированную конечность, пациенты отмечали уменьшение болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Однако, через 1-1,5 года после вмешательства, их начинали беспокоить боли в области тазобедренных суставов, постепенно уменьшался объем движений. В отдаленном периоде ограничение подвижности нижних конечностей значительно ухудшало походку и возможность самообслуживания. Выраженность функциональных нарушений у пациентов в позднем послеоперационном периоде, послужила в дальнейшем основанием для отказа от проведения подобных вмешательств. Альтернативой стала периацетабулярная остеотомия, повышающая стабильность головки бедренной кости на уровне неовпадины посредством создания навеса. Данный метод хирургической коррекции привел к увеличению стабильности неоартроза, улучшил функцию, уменьшил хромоту и боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а так же в области неоартроза, что было отмечено уже на ранних и сохранялось на

поздних сроках послеоперационного наблюдения. Улучшение покрытия головки бедра и площади ее опорной поверхности, обеспечило более равномерное распределение нагрузки на проксимальный отдел бедренной кости и служило профилактикой раннего развития артроза. Кроме того, отмечено прекращение дальнейшей краниальной миграции и прогрессивное нарастание относительного укорочения конечности. Таким образом, данный вид паллиативной коррекции у пациентов с «запущенным» высоким вывихом бедра привел к более выгодным анатомо-функциональным результатам лечения. На наш взгляд, в подобных ситуациях, он обладает несомненным приоритетом.

Результаты хирургического лечения оценены у 100 больных. Срок наблюдения составил от 2-х до 17 лет. Проведена оценка анатомо-рентгенологических соотношений в тазобедренном суставе с использованием классификации Severin, и оценка функционального состояния нижней конечностей с использованием балльной оценки компенсации функции конечности, разработанной в ЦИТО им. H.H. Приорова. У 10 пациентов, которым были выполнены паллиативные хирургические вмешательства, проведена только функциональная оценка результатов лечения.

При оценке рентгенанатомического состояния тазобедренного суставов по классификации Severin, после проведенного хирургического лечения, хорошее развитие тазобедренного сустава достигнуто у 60% (54 чел). У этих пациентов, по рентгенометртеским показателям развития, тазобедренные суставы приближались к нормативным, головка бедра была округлой формы, суставные поверхности конгруэнтны. Коэффициент покрытия головки бедра был равен или более 1,0. Хорошее развитие тазобедренного сустава, но с наличием умеренной деформации головки бедренной кости выявлено у 24 пациентов (26,6%). В этой группе -тазобедренный сустав был полностью стабильным, головка бедренной кости центрирована во впадине, но была грибовидной формы или деформирована или по типу Kalamchi (гипертрофия наружного ее полюса). Формирование деформации головки бедренной кости, при полном восстановлении нормативных показателей между проксимальным отделом бедра и вертлужной впадиной, выявлено у пациентов, которым вправление проводили в условиях нашей клиники в возрасте старше 5-6 лет. Позднее вправление, как правило, отрицательно сказывается на форме головки бедренной кости, так как длительно существующее разобщенное состояние головки бедра и впадины, приводит к асинхронному их развитию и часто к несоответствию размеров. В 3 группу по классификации Severin вошли 4 пациента (4,4%). У этих пациентов после проведенного лечения сохранялись признаки

дисплазии компонентов сустава, но в целом сустав был стабильным. Рентгенологические показатели, определяющие соотношения между проксимальным отделом бедра и вертлужной впадиной, состояли в пределах нормативных значений, однако были отмечены признаки дисплазии отдельно взятых его компонентов. Всем детям, включенным в эту группу, проведено вправление головок бедренных костей в вертлужную впадину в возрасте до 2-х лет. Срок наблюдения за ними по завершении лечения составил 2 года. Учитывая стабильность тазобедренных суставов, небольшой период после вправления, хирургическую внесуставную коррекцию компонентов тазобедренного сустава в настоящее время не проводили. За этими пациентами осуществляется динамическое наблюдение. Подвывих головки бедренной кости (4 группа по Severin) выявлен у б пациентов (6,7%). В этих случаях, после проведенного оперативного лечения, головка бедренной кости располагалась в истинной вертлужной впадине, однако отмечался дефицит ее покрытия. В 5 группу по Severin после оперативного лечения по устранению вывиха головки бедра не вошел ни один пациент. Во всех случаях, при проведении радикальных оперативных вмешательств нам удалось добиться вправления головки бедра в истинную впадину. В б группу по Severin включено 2 больных 9 и 13 лет, которым по поводу надацетабулярного и подвздошного вывихов проводили двухэтапное оперативное лечение. В обоих случаях релюксация произошла вследствие потери коррекции тазового компонента сустава из-за нарушения рекомендованного ортопедического режима - пациентами была осуществлена ранняя и неадекватная осевая нагрузка на оперированную нижнюю конечность.

Таким образом, проведенное этапное хирургическое лечение позволило добиться в большинстве случаев хороших анатомо-рентгенологических результатов, при этом основная категория пациентов после лечения составила 1 группу по классификации Severin.

Оценка функционального состояния нижней конечности до и после лечения проводилась на основании комплексной оценки степени компенсации функции нижней конечности по методике ЦИТО им. Н.Н.Приорова. Перед началом лечения у 86% пациентов было выявлено состояние декомпенсации, у 14 % -функциональное состояние оценено как субкомпенсация. В группу компенсации не вошел ни один человек. После проведенного лечения произошло заметное улучшение клинико-функционального состояния тазобедренного сустава, характеризующееся перемещением пациентов в группы с более высокой оценкой. По всем показателям был отмечен прирост средних значений, небольшой на сроках

до года после операции и существенный в отдаленные сроки. В отдаленном послеоперационном периоде, при сроках наблюдения (от 1,5 до 7 лет) лет нам удалось вывести на уровень компенсации 45 пациентов (45%). У 46 пациентов (46%) была получена субкомпенсация функции тазобедренного сустава и нижней конечности. 9 пациентов (9%), наблюдавшихся после паллиативных вмешательств, с помощью которых предполагалось увеличить опороспособность нижней конечности, вывести ее из порочного положения и в какой-то мере улучшить функцию сустава, остались в IV и V группах, соответствующих декомпенсации функции. Из них в 2 случаях для стабилизации головки бедра в неовпадине была выполнена периацетабулярная остеотомия. Через 5 лет после оперативного лечения ухудшения функционального состояния сустава у них не отмечено. Таким образом, удалось если не предотвратить, то значительно замедлить развитие негативных патологических проявлений. Более того, специальным тестами и заданиям выявлено, что после вмешательства утомляемость в оперированной конечности при ходьбе была выражена менее. Интегральный показатель увеличился в среднем на 0,25 балла. В тоже время эти дети остались в IV группе декомпенсации функции сустава. Результатом ангуляционной остеотомии бедра у 7 детей стало постепенное ухудшение состояния больных: объем отведения в тазобедренном суставе через 3-5 лет возвратился к первоначальному, вновь возникла приводящая контрактура, ограничение сгибания бедра до угла 130-150°, чего до лечения не было. 5 пациентов предъявили жалобы на появление болевого синдрома, которого ранее не отмечали. Комплексная оценка интегрального показателя снизилась в среднем на 0,15 балла. Эти пациенты отнесены к V группе декомпенсации. Особенно стала заметна анатомо-функциональная несостоятельность нижних конечностей после ангуляционных остеотомий бедренной кости при двустороннем вывихе бедер.

Таким образом, проведя функциональную оценку результатов паллиативных вмешательств на тазобедренном суставе установлено, что ангуляционные остеотомии бедренной кости с созданием дополнительного упора бедренной кости в истинную впадину отрицательно сказываются на функции конечности. Образованный дополнительный упор постепенно приводит к формированию рубцов между истинной впадиной и опорным фрагментом бедренной кости, в связи с чем, образуется рубцовая контрактура в суставе, степень которой постепенно увеличивается прямо пропорционально сроку наблюдения после вмешательства. Сегодня мы отказались от проведения таких вмешательств. По нашему мнению в подобных случаях более перспективно осуществлять стабилизацию головки бедренной кости путем формирования навеса по периметру неовпадины за счет

кортикотомии подвздошной кости и использования ауто- или аллотрансплантатов. Это помогает не столько уменьшить функциональные нарушения, сколько обеспечить в течение длительного времени отсутствие какой-либо отрицательной динамики.

При анализе клинического материала, мы зарегистрировали ряд осложнений, возникших в процессе лечения врожденного вывиха бедра: стойкая контрактура в тазобедренном суставе развилась у 13 пациентов (12,14%). Из них в подавляющем большинстве (8 детей), данный вид осложнений отмечен после паллиативного вмешательства - ангуляционной остеотомии бедренной кости. Релюксация наступила у 10 пациентов (9,34%), из числа тех, которым вправление осуществили без капсулотомии. У 8 пациентов (7,47%) выявлен асептический некроз головки бедра. В 5 случаях это произошло после одноэтапной реконструкции сустава («классическая триада») и по нашему мнению было связано с большой мобилизацией проксимального отдела бедра. Сегодня мы отказались от подобного рода вмешательств, предпочитая выполнять коррекцию на два этапа. В целом же количество случаев асептического некроза головки при лечении врожденного вывиха исследуемой группы, оказалось в 2 раза ниже среднестатистических величин (15-18% по данным разных авторов). Воспалительные явления инфекционного характера отмечали у 2 пациентов (1,86%) (золотистый стафилококк в серозно-гнойном отделяемом из послеоперационной раны).

Ряд осложнений мы связываем с низким качеством отечественного костнопластического материала. У 2 пациентов после остеотомии таза по Солтеру с использованием лиофилизированного, кортикально-губчатого аллотрансплантата отмечали воспалительную реакция асептического характера. У 4 пациентов, вследствие быстрой резорбции и потери механической прочности аллотрансплантата произошла потеря коррекции крыши вертлужной впадины с ухудшением степени покрытия головки бедра. У 3 детей (1,8%) через 2-4 месяца после операции произошел перелом медиализирующей пластины для остеосинтеза бедренной кости. Нарушение целостности металлоконструкции повлекло за собой потерю достигнутой коррекции.

Проведя анализ ошибок и осложнений установлено, что их профилактикой при лечении детей с врожденным вывихом бедра является следующие мероприятия: А) обязательное исследование тазобедренного сустава рентгенконтрастным методом с компьютерной томографией; Б) этапное лечение при осуществлении внутрисуставного вмешательства и хирургической коррекции бедренного, ацетабулярного компонентов; В) предпочтительное использование

аутотрансплантатов перед другими костнопластическими материалами; Г) строгое соблюдение ортопедического режима пациентами в послеоперационном периоде; Е) исключение из методов паллиативной хирургической коррекции «запущенного» высокого двустороннего врожденного вывиха бедра ангуляционных остеотомий бедренной кости, приводящих в позднем послеоперационном периоде к стойкой контрактуре тазобедренного сустава.

ВЫВОДЫ:

1. Стандартная артрография, как основное исследование, определяющее показания к методу вправления врожденного вывиха бедра не дает полноценной информации об изменениях мягкотканных и хрящевых структур полости тазобедренного сустава;

2. Компьютерная томография с контрастированием полости сустава при врожденном вывихе бедра дает истинную объективную оценку взаиморасположения всех структур сустава и позволяет провести точное предоперационное планирование;

3. У детей с врожденным вывихом бедра величина хрящевой модели головки бедра и толщина дна вертлужной впадины превышает нормативные величины. Зависимость между возрастом ребенка и степенью патологических изменений структур тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра прямо пропорциональная;

4. Разработанные показания для методов вправления основаны на объективной оценке всех трансформаций структур тазобедренного сустава, проведенной с привлечением комплекса средств современной лучевой диагностики. Данный подход позволяет добиться стойкого положительного результата в 93,3% случаев.

5. При высоком врожденном вывихе бедра сочетание укорачивающей остеотомии бедренной кости с дальнейшим использованием компрессионно - дистракционного аппарата позволяет значительно уменьшить величину резецируемого сегмента бедренной кости и создать благоприятные условия для последующего этапа вправления. Использование спице - стержневого компрессионно-дистракционного аппарата является наиболее эффективным для растяжения мягких тканей в области тазобедренного сустава при высоком смещении головки бедра.

б. Ангуляционная остеотомия бедренной кости, как метод паллиативной стабилизации тазобедренных суставов при высоком двустороннем вывихе бедра-является нецелесообразным, приводящим к ухудшению функционального состояния тазобедренных суставов.

7. Использование рациональных схем комплексного лечения детей с врожденным вывихом бедра, а также новых технологий коррекции и металлоостеосинтеза проксимального отдела бедренной кости, современных костнопластических материалов, обеспечило достижение хороших отдаленных анатомо-рентгенологических результатов в 91% случаев.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кралина С.Э., Кожевников О.В., Негматов Ж.М. Лечение высокого врожденного вывиха бедра у детей. Материалы XXXII научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов Московского региона посвященной памяти профессора Немсадзе

B. П. Москва,12 03.2009г. С. 49-50

2. Кожевников О.В., Кралина С.Э., Негматов Ж.М., Азимов Ш.Т. Сравнительная оценка результатов открытого и закрытого устранения высокого врожденного вывиха бедра у детей старше трех лет. Научно-практическая конференция детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста» Сыктывкар, 8-10 сентября 2009 г.С. 124-125

3. Кожевников О.В., Косов И.С., Кралина С.Э., Лысиков В.А, Негматов Ж.М. Современная оценка функционального состояния нейро-мышечното аппарата нижних конечностей у подростков с патологией тазобедренного сустава. VI съезд травматологов-ортопедов республики Узбекистан. 5-6 ноября 2009 г.Сборник тезисов. Ташкент - 2009 С. 234

4. Кралина С.Э., Кожевников О.В., Негматов Ж.М., Азимов Ш.Т. Тактика хирургического лечения высокого врожденного вывиха бедра у детей и подростков. VI съезд травматологов-ортопедов республики Узбекистан. 5-6 ноября 2009 г.Сборник тезисов. Ташкент - 2009 С. 237

5. Кожевников О.В., Иванов A.B., Кралина С.Э., Негматов Ж.М. Высокий врожденный вывих бедра: сравнительная оценка результатов хирургического лечения. Материалы всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» 3-4 июня 2010 г. Курган С. 178.

6. Кожевников О.В., Морозов А.К., Кралина С.Э., Иванов A.B., Огарев Е.В., Негматов Ж.М. Компьютерная томография тазобедренного сустава с контрастированием при врожденном вывихе бедра у детей. Материалы всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» 3-4 июня 2010 г. Курган С.180.

7. Кожевников О.В., Морозов О.В., Кралина С.Э., Огарев Е.В., Негматов Ж.М. Новые возможности предоперационного планирования при лечении высокого врожденного вывиха бедра у детей. IX Съезд травматологов ортопедов: Саратов, 15-17 сентября 2010 г. Сборник тезисов, С.905-906

8. Кожевников О.В., Иванов A.B., Кралина С.Э., Негматов Ж.М. Современные методы хирургического лечения высокого врожденного вывиха бедра у детей старше 3-х лет. Материалы V Съезда травматологов-ортопедов республики Армения с международным участием1-3 октября 2010 Ереван -Цахкадзор. С. 195-197

9. Кожевников О.В., Морозов А.К., Кралина С.Э., Огарев Е.В., Негматов Ж.М. Врожденный вывих бедра: контрастные методы исследования тазобедренного сустава при предоперационном планировании. Материалы V Съезда травматологов-ортопедов республики Армения с международным участием 1-3 октября 2010 Ереван - Цахкадзор.

C.202-203

10. Кожевников О.В., Морозов А.К. Кралина С.Э. Огарев Е.В. Негматов Ж.М. Диагностическая ценность лучевых методов исследования с контрастированием изображения . для рационального выбора способа оперативного лечения высокого

врожденного вывиха бедра у детей. Вестнпк травматологии п ортопедии пм. H.H. Приорова, 2010, № 4, С. 49 - 58.

11. Svetlana KRALINA, Oleg KOZHEVNIKOV, Aleksander MOROZOV, Igor ALESHCHENKO, Egor OGAREV, Jahongir NEGMATOV CONTRAST-ENHANCED MULTISPIRAL COMPUTED TOMOGRAPHY OF CONGENITAL HIGH HIP DISLOCATION IN CHILDREN AND RATIONAL OPERATION PLANNING Прага Чешская республика, XXV Trinniel World Congress SICOT 6-9.09.2011, Abstract book, abstract no. 29001, p.43 8

12. Кожевников O.B., Морозов O.B., Кралина С.Э., Огарев Е.В., Негматов Ж.М. Новый метод диагностики при высоком врожденном вывихе бедра у детей и подростков Тезисы докладов Всероссийской конференции с международным участием «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии», Екатеринбург, 21-22 сентября 2011г, С. 114-116

13. Кожевников О.В., Кралина С.Э., Негматов Ж.М., Лысиков В.А., Болотов A.B. Сравнительная оценка результатов открытого и закрытого устранения высокого врожденного вывиха бедра у детей старше 3 лет. Кубанский научный медиципский вестнпк, 2012, № 1, С. 85-88.

14. Кожевников О.В., Морозов О.В., Кралина С.Э., Огарев Е.В., Негматов Ж.М., Лысиков В.А. Новый контрастный метод лучевой диагностики при врожденном вывихе бедра у детей. Кубанский научный медиппнский вестник, 2012, JV» 3, С. 83-86.

15. Кожевников О.В., Кралина С.Э., Негматов Ж.М. Рациональное оперативное планирование детей с высоким врожденным вывихом бедра с использованием контрастной компьютерной томографии.VIII съезд в травматологов - ортопедов Узбекистана «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии»: Ташкент, Республика Узбекистан. 1516.06.2012г. С 374-375.

16. Кожевников О.В., Кралина С.Э., Негматов Ж.М. Оптимальный выбор предоперационного планирования у детей с высоком врожденном вывихе бедра. XI Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Москва 23-25.10.2012г. С 66-67.

17. Кожевников О.В., Кралина С.Э., Огарев Е.В., Негматов Ж.М. Роль контрастной компьютерной томографии в выборе способа хирургического лечения при врожденном вывихе бедра. I Научно - практическая конференция «Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы.»: Москва 15-16.11.2012г. С.374-375.

18. Кожевников О.В., Морозов О.В., Кралина С.Э., Огарев Е.В., Иванов A.B., Негматов Ж.М. Патент на изобретение JV« 2480157 Рос. Федерация. Способ предоперационной инвазивной лучевой диагностики патологических изменений в тазобедренном суставе при врожденном вывихе бедра у детей. Бюл. № 12 от 27.04.2013г.

19. Кожевников О.В., Кралина С.Э., Негматов Ж.М. Современные подходы к диагностике и выбору методики комплексного хирургического лечения врожденного вывиха бедра у детей. Избранные вопросы ортопедии и костной патологии. Всероссийская научно-практическая конференция болезни костей у детей, посвященная 90-летию академика М.В. Волкова Москва, 6-7.06.2013 г.С.94 -97.

20. Кожевников О.В., Кралина С.Э., Негматов Ж.М. Врожденный вывих бедра у детей: предоперационное планирование с применение современных методов лучевой диагностики, совершенствование методов хирургического лечения. Современное искусство медицины. Научно - информационный журнал.2013 2-3(10-11) Республика Татарстан, г.Казань. С.10 -14.