Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Лечение сложных переломов дистального метаэпифизаплечевой кости у детей



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ВТОРОЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н. И. ПИРОГОВА

МАГАРАМОВ Магарам Абдуллаевич

Лечение сложных переломов дистального метаэпифиза плечевой кости у детей

(14.00.35 — детская хирургия) (14.00.22 — травматология и ортопедия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

УДК 617.573.5-001.5-053.2-08-059

МОСКВА-1990

Работа выполнена в Дагестанском Ордена Дружбы народов государствен ном медицинском институте

Официальные оппоненты:

академик АМН СССР, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

м. в. волков

Л. М. РОШАЛЬ П. я. ФПШЕНКО

Ведущее учреждение — Московский ордена Трудового Красного Знамен! научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР

заседании специализированного Совета Д.084.14.02 2-го Московского орденг Ленина государственного медицинского института имени Н. И. Пирогова по адресу: 117869, Москва, ул. Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова.

Автореферат разослан «__»_ 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, .

Защита состоится «.

»

1990 г. «._» часов не

профессор

М. А. ФАДЕЕВА

ОЭДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Переломы дистального отдела плечевой кости являются одним из частых поврездений детского возраста и составляют Ъ4-69% всех переломов костей, образующих локтевой сустав, занимая первое место среди внутри- и околосуставных переломов, (A.A. Быченко-Хлебцевич, 196У; H.Б. Цимиданова, 1969; А.М. Новиков, 1970i Т.А. Ревенко, Т.А. Усикова, 1970; С.О. Гинзбург, 1971; П.Я. Фишенко', 1972; Г.А. Баиров, В.З. Горелый, 1975; К.С. Ормаитаев, Р.Ф. парков, I97Ö; Т.Н. Ширмухамедов, I97ti; И.А. Битюгов, В.В. Котенков, 1966; Р. Ноаопп , 1976).

Несмотря на обширную литературу, посвященную "свежим" переломам дистального отдела плечевой кости, многие авторы отмечают трудности репозиции и удержания во вправленном положении небольших по размеру дистальных отломков мыщелка плечевой кости.

Нарушение стабильности а период фиксации является основной причиной вторичных смещений костных отломков - в 16-4354 случаев (A.C. Знаменский, 1970, 1964; Г.Х. Мгоян, 1975; Н.С. Боцдаренко, 1975). Погрешности в лечении этих повреждений с исходом в деформации, контрактуры, ишемическиэ и оссифицирующие процессы мягких тканей остаются еще значительными. При общепринятых методах лечения детей наблюдаются в отдаленные сроки неправильно сросшиеся переломы и угловые деформации в 24-1007<> случаев (В.Ф. Куксов, 1974; В,Л. Барский, 1975,• И.А. Витогов, 1985; Т. Ыапп , 1963; G.A.Amolâ, с соавтор., 1977); контрактуры локтевого сустава - в 30,2 -В2% (A.A. Ахундов, 1970; Г.Тер-Егиазаров, 197I; Л.Б. Волынская, Л.Л. Ювонина, 1974; В.И. Шевцов и Г.В. Знаменский, I9Ö2); деформирующие атрозы - в 23,3% (И.'Г. Кныщ, 1967; D.B. Курочкин, H.A. Овсянкин, I9Ü3); несращения - в 4,5 -9,6% (И.Т. Кныщ, 1667; К.Н, Борисович, 1974); оссификаты параартикулярных мягких тканях - в 5,1% (A.B. Каплан, B.D. Голяховский, 1970; C.B. Королев, 1975; H.A. Овсянкин, I9Ü4); ишемические контрактуры фолькмана - в 0,9 - 1,22% (H .Н. Бу-нятов с соавтор., 1976) и в Q,ö% - анкилозы локтевого суета-

- г -

ва (H.H. Бунятов с соавтор., 1976; ¡¿.С. Шапиро, П.Л.Фшценко, 1986).

По данным А.М. Каменева (1973) и H.Watson - Jones (1972), после переломов мыщелка плечевой кости в детском возрасте в последующем отмечается снижение трудоспособности и в 20)о случаев - инвалидность, что свидетельствует о социальной значимости давнной проблемы. Это требует специа«-лизированной помощи в поздние сроки.

Чувство неудовлетворенности исходами лечения э$их больных побуждает к поиску более рациональных методов лечения. Лечение переломов в поздние сроки, подразделяемые многими авторами на несвежие и застарелые, значительно отличается от лечения свежих переломов.

I

В отечественной и зарубежной литературе исследуются лишь отдельные вопросы посвященные несвежим и застарелым переломам дистального отдела плечевой кости у детей. Нет работ, обобщающих различные методы лечения несвежих и застарелых переломов. Принципы лечения применительно к конкретной локализации (чрез- и надмьщелкозые, головчатого возвышения, внутреннего надмыщелка) остаются недостаточно разработанными, нз опраделш показания к постоянному скелетному витяшни»" при чрез- и надмыщелковых переломах. Требует дальнейшей разработки вопрос о показаниях к оперативному лечению этих переломов, а также техника скелетного вытяжения (П.В. Завьялов, Г.П. Швецов, 1985; Г.А. Илизаров, Г.Е. Карагодин, 1935; A.U. Шамсиев, I97Ö).

В кашей стране все шире внедряется метод чреохостного остеосинтеза аппаратами внешних конструкций, часть из которых позволяют управлять отломками и добиваться закрытого их сопоставления в процессе лечения (Г.А. Илизаров, 1954; О.Н. Гудушаури, 1959). О применении аппаратов при лечении'больных с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости имеются единичные сообщения, основанные лишь на небольшом числе клинических наблюдений (Г.А. Илизаров, 1968; ui.B. Волков с соавтор., 1970; Л.Б. Волынская, I97I; AI. Г. Караулов, 1976;

В.А. Аверкиев, 1977; С.Г, Низак, 1979; О.Л. Сидоренко с соавтор., 1979; А.Р. Чолокава и Э.Т. иахбазов, 1979; Г.А. Илизаров, Г'.Б. Знаменский,-1964), ввиду чего они не могут служить основанием для обобщающих выводов по вопросам методики, тактики и целесообразности более широкого внедрения их а практическое здравоохранение при лечении внутрисуставных переломов у детей.

Вышесказанное определяет актуальность проблемы лечения сложных "свежих", неправильно срастающихся, неправильно сросшихся и застарелых переломов дистального метаэгшфкза плечевой кости у детей.

Цель и задачи исследования. Цельь настоящего исследования явилась разработка обоснованного и рационального комплекса лечебшх мероприятий при переломах дистального мета-эпифиза плечевой кости, обеспечивающих оптимальные условия течения процессов репаративной регенерации внутри- н околосуставных переломов, для достижения максимального числа благоприятных исходов в минимальные сроки лечения больных с этими, безусловно тяжелыми повреждениями.

Для реализации поставленной цели требовалось решение слеюущих задач:

1. Выявить клинико-рентгенологическиз тесты и определить классификационные понятия "свежих", неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломов дистального мзта-опифиза плечевой кости.

2. На 'основании предложенной рабочей классификации проанализировать и дать хлинико-рентгенологическую характеристику переломов.дистального конца плечевой кости и их последствий.

3. Используя современные метода исследования (реовазо-графия, электромиография, электротермометрмя, артрография) определить функциональное состояние поврежденной конечности.

4. Выработать четкие показания к закрытой репозиции, закрытой остеоклазии с последующей репозицией, компрессирую-

щему остеосингоэу, оперативному лечению и наложению репони-рующего компрессионно-дистракционного аппарата.

5. Разработать, изучить и внедрить в практику рациональные варианты методов лечения с использованием компрессионных аппаратов, предложенных автором.

6. Изучить осложнения и разработать дополнительный комплекс реабилитационных мероприятий.

7. На основании изучения отдаленных результатов дать оценку различным методам лечения.

Научная новизна. Разработана рабочая классификация переломов дистального конца плечевой кости у детей, включающая в себя "светае", неправильно срастающиеся и неправильно сросшиеся переломы, а также посттравматические деформации локтевого сустава. Проведенный комплекс злектрофизиологических и функциональных методов исследования повысил уровень и объем информации о функциональном состоянии поврежденной конечности, позволил при этом выявить у больных характер нарушений кровообращения и биоэлектрической активности мыщд. На основании анализа примененных методов исследования разработаны четкие показания к консервативным, аппаратным и оперативным методам лечения. В работе использованы новые метода лечения, предложенные автором, а именно: метод закрытой репозиции и иммобилизации ловрезденной конечности мягкой повязкой; метод компрессионного остеосинтеза с помощью компрессирующего устройства и бескровной метод коррекции формирующейся деформации при неправильно срастающихся чрез- и надаы-телковьгх переломах аппаратом для лечения чрез- и надмьпделко-вых переломов плечевой кости конструкции автора. В комплекс лечения впервые включен метод корпоральной иглотерапии, способствующий в короткие сроки реабилитации восстановлению функции локтевого сустава у детей.

Црактическая ценность работы. Примененный комплекс электрофизиологических и функциональных методов исследования при переломах дистального метаэлифиза плечевой кости позволил ор-ро до лить рациональную лечебную тактику. На основании диффе-

ренцированного подхода к лечению боли«« в зависимости от возраста, локализации, характера и степени смещения костных отломков удалось улучшить результаты лечения до Благодаря рациональному выбору оперативных методов лечения и применений разработанных автором методов лечения при янутри-и околосуставных повреждениях удалось с минимальной травмой для больного за значительно короткий срок восстановить утраченную функции поврежденного сустава. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре сократилась на 2-3 недели, что дало ¡экономический эффект от 175 до 264 рублей на одного больного.

Внедрение в практику. Разработанные и примененные принципы диагностики и лечения переломов дистального мота-зпифиза плечевой кости у детей внедрены в практику работы ортоп.едотраЕУДтологических отделений Республиканской клинической больницы г.»!ахачкады, Детской многопрофильной больницы г.Махачкала, Детской городской клинической больницы $ 13 им. 11.0. Филатова г.Москвы; отражен в авторских свидетельствах СССР № 1209196, I' 1376202, ,'? 4СгбОЬЗ/14 1791Ь5 от 26.12.г. и в рационализаторских предложениях (№ 02251, В2252, Ь 04309, ¡? 81222, У» о744б). Разработанные и примененные в клинической практике конструкции автора: аппарат длл лечения чрез- и надмыщелкошх переломов плечевой кости, устройство для компрессионного остеосинтеза и инструмент для внутрийостного введения спиц«, которые экспонировались в 19Ь7 году на ¿евдународноП выставка в р.Иэмирз (Турция) и на ВДНХ СССР (гЛосква, 19о7, 19о9). Работы удостоены "Бронзовой медали ВДНХ СССР" i9.05.HW) и "Участника ВДНХ СССР (19а9 г.).

Публикация и апробация работ;.;. Пи тема диссертации опуб-лккоезно 12 работ, составлены методические рекомендации "Сов-рецэншз методы лечения переломов дистального метаэпифиза плочзооЯ кости у детей". Основные материалы доложены и обсуж-дош на заседаниях Дагестанского научного обцоства травматологов и ортопедов (19е2, 1964), на съезде хирургов Дагестана (1985г.), на объединенной научно-практической кои$еренции

Республиканской больницы г.и4ахачкала (март I9ü9 года), на секции детской хирургии общества хирургов г.Москвы (заседание .V 3d4, lo января 1У90 г.).

Работе апробирована на 2-х объединенных научно-прак-тичоских конференциях:

1. Сотрудников кафедры детской хирургии, кафедры ортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии Дагестанского Ордена ¿Дружбы народов государственного мелит; не кого института и врачей Республиканской больницы г.Махачкала (13 ноября l^ú-j года).

2. Сотрудников кафедры детской хирургии и ортопедии- 2-го ¿ШГМИ им. Й.И. Пирогат, отдела детской хирургии анестезиологии и реаниматологии, академической группы академика АШ СССР Ю.Ф. Исакова и врачей ДГКЬ tf 13 им. Н.Ф. Филатова (19 декабря 1969 года).

Объем и структура работы. Диссертация изложена кз24Ьстра-ницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрировано 20 таблицами, 5 схемами и tío рисунками. В указателе литературы включены 246 отечественных и 104 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЙ РАБОТЫ

В основу работы положены наблюдения 632 детей со "свежими", неправильно срастающимися и неправильно сросшимися переломами дистального метаэпифиза плечевой кости, а также с застарелыми повреждениями и посттрав магическими деформациями локтевого сустава, лечившихся в клинике за период с ГуЬО по 19Ш гг. Основную возрастную группу (d5%) составили дети от 4 до 12 лет. Сроки поступления были весьма различными - от нескольких часов до 6-ти месяцев после травмы, а в некоторых случаях - через 2 года и более (таблица № I).

Из 632 больных 306 (4d,4£) составили дети городского и сельского населения со "свежими" переломами дистального

Распределение больных по локализации переломов в зависимости от сроков после травмы

Таблица I

Локализация переломов дистального метаэлифиза плечевой кости

"Свечсие"

! Неправильно I срастаса^еся

до 7 да. ( от в до 20 дн. _____1_______

Неправильно (Застарелые сросшиеся ¡повреждения

г

более 21 дн.I более

общее

коли-

•5

чество

07 2 до , ) 7-10 дней , 6 лет ,

Процент

1. Внутрисуставные переломы;

1. Чрез.'&целковые переломы 221 (56%)

2. Переломы головчатого возвышения 31 (Зв%)

3. Лерелс/ы блока 2 (40%)

.1. Околосустазные перелом:

1. Надмыщелковые переломы 12 (27%)

2. Дерелом медиального над-мыщэлка 26 (42%)

3. Ларелом латерального надмшцелка I (50%)

¡к'рОЛОМР-ШВИХИ 13 (76%)

1У. Лосттравмзтические деформации_

132 (34»)

23 (ЗЫь)

13 (2%)

40 (10»)

22 (27л) 3 160%)

20 (44%)

36 156%)

I (502) 4 (24%)

393

61 5

46

62

2 17

26 (96%) I (4*) 27

62,2 12,а

О,с)

9,а

0,3 2,7

4,3

Всего:

306 46,4

173 27,3

оэ 13,4

41 6,5

26 4

I 0,2

632

10С

d -

метаэпифиза плечевой ности, т.е. до 7 дней после травмы. Остальные 326 (oI,6/u) детей - с неправильно срастающимися и неправильно сросшимися переломами, а также с посттравматическими деформациям« локтевого сустава.

Наибольшее количество составляли дети с чреэмыщелковыми переломами плечевой кости- 393 ребенка (62,2%). Из них -221 больных (йб%) были со "свежими" переломами, 132 (34%) -с неправильно срастающимися и 40 детей (10%) с неправильно сросшимися чрезмыщелковьзш переломами. Следует отметить, что наибольшее количестзо переломов головчатого возвышения пле-чеьой кости наблюдалось у di ребенка (12,d%), причем "свежих" переломов было у 31 (ЗЬй), неправильно срастающихся - у 2ü (3b%) к неправильно сросшихся - у 22 детей (27%). Наименьшее количество из внутрисуставных переломов составили переломы блока - о (0,®), из них "свежих" переломов - 2 (30%) и неправильно сросшихся - 3 (60%).

Среди околосуставных переломов большее количество составили дети с переломом медиального надмыщелка - 62 (9,8%)

- кэ них "свехих" переломов было 26 ( 4250 и застарелых -

36 (56%). У 17 (2.7Я) больных, у которых перелом медиального надмьсцелка сочетался с йывихом костей предплечья в локтевом суставе, с давностью травмы от первых суток до 3-х месяцев. Надмыщелковые переломы наблюдались у 45 (7,0%) детей, причем у 12 (27%) из них наблюдались "свекле" переломы, у 13 (29%)

- неправильно срастающиеся, а у остальных 20 (44%) - неправильно сросшиеся. Переломы латерального надмыщелка наблюдались у 2 (0.3Ü) детей. Один иэ них поступил а первые часы после травмы, а другой через 3 недели.

Посттравматическая варусная деформация была выявлена у 26 (4,0%) детей и у I (0,2%) больного вальгусная деформация, с давностью повреждения от 2-х до 6 лет.

Изучая обстоятельства и механизмы травмы, установили, что в основном у детей переломы в области дистального конца плечевой кости возникли при падении на вытянутую руху с высоты своего роста, с велосипеда, с крыли сарая или гаража, с забора, с дерева во громя различных подвижных игр и т.д.

При анализе причин возникновения ошибок и осложнений при лечении переломов данной области отмечено, что большая часть детей получили амбулаторную и стационарную травматологическую помощь в учреждениях для взрослых. Тактика лечения переломов у взрослых и детей, без учета анатомофизиологичес-ких особенностей растущего организма накладывали свой отпечаток.

Причинами возникновения различных осложнений при переломах дистального конца плечевой кости у детей являлись ошибки в диагностике и лечении. В основном, в 33% случаев, являлись врачебные ошибки, которые выражались в недостаточном знании анатомо-физиологических особенностей детской кости, дефектами в обследовании (12%), в оставлении переломов со смещением без репозиции в надежде на компенсаторные возможности и самокоррекцию растущего организма (14%), в необоснованном выборе методов лечения (9%), в отсутствии постоянного наблюдения и рентгенологического контроля в процессе лечения (5%). и а преждевременном снятии гипсовой лонгеты (3%),. А в нескольких случаях причиной послужило отсутствие квалифицированной врачебной помощи в сельской местности (23 %) и невнимательное отношение родителей к своим детям (I%).

Эти данные показывают, что многие практические хирурги недостаточно знакомы с диагностикой и лечением переломов этой области у детей.

Таким образом, анализ полученных данных показал, что основными причинами позднего поступления больных в специализированные лечебные учреждения являлись ошибки' й диагностике повреждений и в выборе метода лечения.

Возникновение этих ошибок было связано с недостаточным знанием возрастных особенностей, диагностики и лечения пов-ретцений дистального метаэпифиза плечевой кости.

Классификация. До настоящего времени в литературе нот четко разработанной'классификации неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломов дистального конца.плечевой яости, з то время, когда одним из решающих факторов, опреде-

лящих тактику лечения и его исход являются время, прошедшее с момента повреждения до начала лечебного мероприятия.

Основываясь на данное литературы и собственные клинические наблюдения, мы пришли к необходимости создания рабочей классификации, подразделив все виды деформации дисталь-ного метаэпифиза плечевой кости на неправильно срастающиеся и неправильно сросшиеся переломы по фактору времени образования костной мозоли, В свою очередь эти переломы характеризовали по степени смещения отломков (1-я, 2-я, и 3-я степени), по характеру функциональных нарушений (легкая, средняя и тяжелая), по локализации и времени с момента травмы.

На основании изучения рентгенограммы в процессе наблюдения и лечения больных, установлена прямопролорциональная зависимость формирования костной мозоли при переломах дис-тального конца плечевой кости от возраста детей и локализации переломов. Это, по- видимому, связано с неравномерным кровоснабжением всех отделов костей. Немаловажную роль играет степень и выраженность смещения костных фрагментов, плоскость и протяженность перелома, повреждение надкостницы и капсулы сустава, а также наличие повреждения мягких тканей при открытых переломах, иктерлозиция мягких тканей и т.д.

На основании определения формирования костной мозоли и клинических данных (локальная болезненность, наличие патологической подвижности, наличие гематомы и отека области перелома) ив зависимости от возраста детей, локализация перелома и сроков, прошедших с момента травмы, нами разработана схема примерных сроков деления переломов.на "свежие", неправильно срастающиеся и неправильно сросшиеся (таблица № 2).

Характеризуя неправильно срастающиеся и неправильно сросшиеся переломы дистального конца плечевой кости по степени смещения костных отломков по ширине, длине, ротации и под углом, а также вида возникающей деформации, учитывая процесс трансформации костной мозоли, проявляющейся в зависимости от локализации перелома, подразделили все лосгтравматические деформации на три степени, что позволило определить наиболее рациональный метод лечения (таблица К? 3).

Таблица № 2

Сроки деления переломов дистального метаэпифиза "плечевой кости на "свежие", •неправильно срастающиеся и неправильно сросшиеся

Возраст Локализация и характер Над- и чрезмыщелковые

детей пеоелома переломы, переломы го-

детеи «ерьяима ловчатого возвышения-,

блока, отрывы надмы-

щелковых возвышений

0-3 года "Свежие"

. Неправильно срастающиеся Неправильно сросшиеся

4-7 лет '"Свежие"

Неправильно срастающиеся Неправильно сросшиеся

8-14 лет "Свежие

Неправильно срастающиеся Неправильно сросшиеся

до 4 дня

с 5 дня по 10 день с II дня

до 7 дня

с 8 дня по 14 день с 15 дня

до 7 дня

с 8 дня по 20 день с 21 дня

Примечание: отрывы надмыщелков, сочетающиеся с вывихом костей предплечья в локтевом суставе, через 7-Ю дней после травмы, не поддаются консервативным методам лечения, относятся к застарелым повреждениям.

Распределение неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломов по степени деформации, в зависимости от локализации перелома и степени смещения костных отломков

Таблица 3

Локализация! перелома;-

Над- и чрэзмыщелковые переломы

Степень деформации

угловое!рота-!перед- угло-1рота-,смеще- !ция [нее ;вое 1ция

!зад !нее

I сме-, те 1ще- 'кзади !ние ! I !

I_____!___

1кнар^смеще-!сме- ! кнут-1«и .ние !щение!ри ! ! !

I !

!

I

! ±

г

на- ¡внут-

{Переломы головчатого ¡возвышения

Переломы надаыщелко-вых возвышений

ру-х-|реннез[И блока

нее |сме-

сме-рение ¡по ой-! рога-

щэ-ние

; рине

ция

боков.! смещен! ротаци-смещен! книзу 1 онное ! смещен. ___!____

1-я степень V допустимое смещение)

2-е степень

степень

1/4 0° 10° 1/4 15° 0° 1/4 0° 0°

3/4 до 20° Ц до45° доЮ° 1/3 1/4 1/3

полн. более более более более более более более более

попер.

20°

30° попеР- 45°

10"

1/3 1/4 1/3

0° . до2ни 0° 0°

доЗО0 до 1см до1см до15°

более более более более 10° 1см ' 1см 15°

го 1

аримэчание: а) Посттравматическая варусная деформация локтевого сустава от 15 до 25° относится ко 2-й степени деформации, а от 25° до 4э° - к 3-й степени.

б) Пзреломо-вывихи костей предплечья с отрывом медиального надмыщелка относится к 3-й степени деформации.

1

1-ю степень деформации - допустимые смещения костных отломков, при оставлении которых с ростом ребенка происходит самокоррекция и нивелирование оставшегося смещения, 2-я и 3-я степени относятся к недопустимым смещениям, при которых формируются посттравматические деформации и требуют безотяогательной коррекции.

Проведенные в клинике функциональные методы исследования (реовазография, электромиография, электротермометрия и т.д.) у детей с неправильно срастающимися и неправильно сросшимися переломами дистального конца плечевой кости, позволили детализировать характер функциональных изменений в конечности. Эти изменения заключались в расстройстве периферической гемодинамики, в нарушении биоэлектрической активности мьпцц поврежденной конечности и в нарушении осевой физиологичности кости. Патологические изменения в виде посттравматических контрактур ■ и гипокинезии мшцц были связаны с временной гипотрофией, которые зачастую способствовали и приводили к тем или иным огра-. ничениям работоспособности руки. Однако, при своевременном применении соответствующих лечебных процедур и в силу выраженной приспособляемости детского организма, эти изменения проходили. Для оказания более рационального комплексного лечения и с целью устранения возникшей посттравматической деформации мы сочли необходимым разграничить неправильно срастающиеся и неправильно сросшиеся переломы по степени выраженности функциональных нарушений конечности на легкие нарушения, средней тяжести н тяжелые.

При легкой степени функциональных нарушений определялось одно из нижеперечисленных расстройств функций: неврологическое, контрактура или нарушение осевой физиологичности конечности и т.д.

При средней тяжести - включались не более двух выше отмеченных нарушений. При тяжелой - сочетание трех и более нарушений функции конечности.

Таким образом, сопоставляя все предложенные данные, рабочая классификация представлена в следующем виде (таблица Ш).

Таблица 4

Распределение больных, наблюдавшихся в клинике, на основании предложенной классификации

Локализация перелома в области дистального метаэпифиза плечевой кости

Степень смещения

I Тяжесть функциональных 1 нарушений__

1-я I 2-я ! 3-я ; легкая ! средней ! тяжелая II , ! тяжести !

1_________I_____1 !

! а 1 О с) с] X С К о о счае о г: о-Гч Дйиа _г------------------ ! Чрез- и надмыщелковые переломы Переломы головчатого возвышения | Переломы блока | 13 4 54 96 16 15 3 92 17 56 о

1 л ч 1 я о « о 3 аии 4 © о о д «а 1 ! Чрез- и надмыщелковые переломы | Переломы головчатого возвышения ' | Переломы блока 3 I 17 10 20 II 3 6 3 • ■ 19 . 12 15 7 3

Застареете повреждения | Переломы медиального надмьщелка ! Переломы латерального надмыщелка | Перэломо-вызихи 1 б II I 19 I 3 4 18 I 14 I 3

Лосттравматичаские деформации - 12 15 12 10 5

I

Итого:

%

7П ИЗ 186 43 169 114

8% . 35% 57% 13% 52% ' 35%

В предложенной классификации дается характеристика всех компонентов неправильно срастающихся, неправильно сросшихся переломов и застарелых повреждений, что позволило рационально подойти к выбору необходимого метода лечения.

В процессе работы мы убедились в необходимости использования всех параметров классификации и только при этом она позволяет получить положительные результаты.

Результату исслвдованил

Ряд функциональных расстройств, установленных в процессе клинического обследования детей с повреждениями в области дистального метаэпифиза плечевой кости, потребовали более детального изучения этих изменений с применением специальных методов исследования. В комплекс исследований бйли включены: рентгенологическое, антропометрия, динамометрия, ротатометрил, электротермометрия, контрастная артрография, а также проведение оценки состояния регионарного кровообращения и биоэлектрической мышечной активности.

Обследованию подвергались в основном дети с неправильно срастающимися и неправильно сросшимися переломами в области дистального метаэпифиза плечевой кости в различные сроки после травмы, а также в отдаленном периоде.

Анализ антропометрических исследований детей с неправильно срастающимися и неправильно сросшимися чрез- и надмыщелко-выми переломами плечевой кости показал, что гипотрофия мнщц предплечья не достигает больших величин. Укорочение длины конечности мы не наблюдали, но в то же время у 27 детей с посттравматическими вальгусными или варусными деформациями 2-й и 3-й степени а области локтевого сустава, в результате некоторого смещения опозновательных точек, можно было отметить укорочение повременно го плеча от I до 2 см. Так же значительное укорочение плеча мы наблюдали у больных с неправильно срастающимися и неправильно' сросшимися чрез- и надмшцелковыми переломами плечевой кости 3-й степени деформации, когда отмечалось полное смещение дистального фрагмента кзади и кверху. При ле-

реломах головчатого возвышения и медиального надмьпцелка плечевой кости, укорочения поврежденной конечности не наблюдали.

Динамометрические исследования детей с неправильно срастающимися чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости не дали достоверных данных, позволяющих судить о степени изменения мышечной силы на поврежденной конечности сравнительно со здоровой, так как некоторые больные в этот период находились в гипсовой лонгете. А при отсутствии же лонгеты, ввиду того, что мозоль находилась в стадии формирования, отмечалась боль в этой области при физических напряжениях кисти. При неправильно сросшихся переломах процессы трансформации фиброзной мозоли в костную заканчивались. Поэтому оценка мышечной силы повреаденной конечности по сравнению со здоровой в этот период была более реальна. На основании анализа динамометрических исследований установлено, что при неправильно сросшихся переломах головчатого возвышения плечевой кости 2-й и 3-й степени деформации значительно снижалась мышечная сила на повреаденной конечности, что менее было выражено при чрез- и надмьщелковых переломах. Более грубое нарушение мышечной силы мы наблюдали при неправильно сросшихся и несрос-шихся переломах внутреннего надмьпцелка плечевой кости.

На основании исследования ротационных движений предплечья мы отметили, что ротация предплечья страдает при пе- • реломах головчатого возвышения плечевой кости и деформации 2-й и 3-й степени, причем ограничиваются при этом супинаци-онные движения. Кроме того, во всех наблюдаемых нами случаях неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломов головчатого возвышения плечевой кости наблюдалось вальгусное отклонение оси предплечья в зависимости от степени деформа- • ции от 10° до 30°. При деформациях 3-й степени значительно ограничивалось сгибание и разгибание в локтевом суставе из-за блокирования отломками сустава.

У 19 больных с неправильно срастающимися и неправильно сросшимися чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости с деформациями 2-й и 3-й степени наблюдали ограничение сги-

О'ания в локтевом суставе до 90° в случаях разгибательных переломов, когда конец проксимального отломка упираясь в венечный отросток локтевой кости препятствовал сгибанию. Но в то же время при сгибательных переломах наблюдалось ограничение разгибания до 100°. Кроме того, при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости у 73'больных наблюдалось варусное отклонение оси предплечья от 5° до 10°.

Переломы внутреннего надмыщелка плечевой кости с ущемлением его в суставе вызывало полное ограничение движений в локтевом суставе.

Исследование, проведенное по изучению данных температуры т здоровой и поврежденной конечностях при "свемк" переломах показало повышение температуры на больной конечности на 2-3°, а в процессе срастания и в отдаленные сроки травмы данные не позволяли установить статистически достоверной разницу зтих показателей. Настоящее исследование было предпринято в связи с наличием некоторых функциональ- . пых расстройств регионарного кровообращения.

-Таким образом, термометрия не является достаточно убедительным и-объективны« методом оценки функции поврежденного органа при неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломах дистального метазпкфиза плечевой кости.

При контрастной артрографии локтевого сустава мы отметили, что у большинства больных с надимделковыми переломами плечевой кост:; контрастное вещество заполняло полость сустава полностью ¡за исключением" верхних краев локтевой и венеч-по'л шок. Имеющихся в норме по передней и задней поверхности выпячиваниП из наблюдали, а наоборот отмечали неравномерность очертаний суставной сумки. В некоторых случаях, когда с момента травмы прошло 10-12 диой, выявляли проникновение контрастного вещества из полости сустава по ходу двуглазой кыщцы плеча.'При неправильно срастающихся переломах головчатого возвышения плечевой кости с давностью травмы 9-10 дней наблюдали-выход контрастного вещества из полости сустава и проникновение его в мягкие ткани плеча и предплечья по наружной поверхности. 1 26 детей с неправильно

сросшимися переломали диетального метаэпифиза плечевой кости с 3-й степенью деформации и с давностью травмы от 1,5 месяцев до 3-х месяцев артрография дала весьма интересную информацию. Так, у 22 больных были выявлены различной интенсивности заполнения ямок плечевой кости соединительной или костной тканями, сморщивания суставной сумки, деформации эпифизов и т.д. Все эти изменения находили подтверждения зо время операции. У 4 детей попытки введения контрастного вещества в полость сустава вообще но удались. Клинически, у всех этих больных наблюдалось резкое ограничение движения в локтевом суставе и амплитуда движений была в пределах 1525°. На операции у этих детей было обнаружено сморщивание суставной сумки и заполнение полости сустава соединительной тканью.

Реовазографические исследования у детей с неправильно срастающимися и неправильно сросшимися чрез- и надмыщелко-выми переломами плечевой кости со значительным смещением отломков 2-й и 3-й степени деформации показали рад качественных изменений периферических реограмм, зарегистрированных на стороне поражения. В первую очередь эти изменения касались уменьшений амплитуды систолической волны и угла подъема восходящей части кривой, смещения дикротического зубца к вершине и появления 2-3-х выраженных дополнительных волн. В отличие от этого на здоровой конечности больных и у практически здоровых детей регистрировалась типичная реографическая кривая', характеризующаяся крутым подъемом восходящей части и наличием выраженной дикротической волны, расположенной на середине катакротического спуска.

При анализе реограмм мы учитывали и возрастные факторы, так как у детей младшей возрастной группы в 15% случаев наблюдались умеренное смещение дикротической волны к вершине.

В то же время следует подчеркнуть, что при сросшихся переломах I степени деформации данные реовазографии практически не отличались от реоаазографии, снятых со здоровой конечности. У детей с тяжелыми деформациями 3 степени были установлены более значительные расстройства периферического

кровообращения. Они выражались в значительном уменьшении интенсивности артериального кровонаполнения с видимым расстройством сосудистого тонуса, подобно тем изменениям, которые были отмечены у больных с неправильно сросшимися переломами, отличаясь только количественно.

Анализ количественных показателей показал более отчетливое изменение регионарной гемодинамики в травмированной зоне поврежденной конечности, при котором наблюдалась тенденция к уменьшению интенсивности артериального кровенаполнения тканей при одновременном изменении упруго-эластических свойств сосудистых стенок и вязкости их, в особенности магистральных сосудов. Наши наблюдения показали, что у больных на стороне повреждения по сравнению со здоровой конечностью отмечалась тенденция к замедлению скорости распространения реографической волны и увеличению показателя относительной .эластичности сосудов.

Подобный характер функциональных изменений гемодинамики-в травмированном органе, по нашему мнению, может быть обусловлен наличием хронического очага раздражения в области костной мозоли с вовлечением в патологический процесс ряда нейрососудистых анатомических образований, особенно при повышенной нагрузке, связанной с выполнением '¿ой или иной физической работы,-спортивных занятий в детском возрасте. Но случайно а этой связи, что у детей с неправильно сросшимися переломами клинически, з ряде случаев объективно отмечаются ограничение движений, атрофии отдельна групп мьацц, а субъективно -жалобы на боли з области пораженной конечностн.

Сопоставление состояния регионарной гемодинамики детей с неправильно срастающимися переломала: и больных с неправильно сросшимися переломами дистального конца плечевой кости показало более выраженные расстройства кровообращения 'у детей первой группы. Это, главкш образе:/., проявлялось в значительной ассиметрии артериального кровенаполнения на здоровой и больной конечностях._ По- видимому, это связано с относительными адаптационно-пластическими свойствами сосудисто-нервного пучка травмированной области верх.^Г! конечности.

Электромиографические исследования позволили обнаружить ряд изменения биоэлектрической мышечной активности на поврежденной конечности, которые выражались в уменьшении количества волн 1-го порядка, снижение общего числа колебаний • потенциалов с уменьшением амплитуды этих волн без изменения продолжительности их в сек. Подобный характер изменений свидетельствовал об отсутствии замедления проведения возбуждения в нейромьглечной системе больной конечности, но указывал на снижение общей электромышечной активности, что обусловлено, по- видимому, изменением характера обменных процессов в мышечной ткани. Эти данные согласуются с результатами реографического исследования в связи с уменьшением интенсивности артериального кровенаполнения, а также расстройством трофики тканей на больной конечности детей.

При анализе электромиограмм, записанных у детей с неправильно сросшимися переломами в области дистального метаэпи-физа плечевой кости, были установлены различия электромыиеч-ной активности у больных, поступивших в ранние (1-2 года) и поздние (от 3 и более лет) сроки от момента травмы.

При тяжелых посттравматических варусных деформациях локтевого сустава 3-й степени также наблюдались значительные отклонения электромиограмм, которые, однако, при рациональном лечении (возникшая деформация устранялась клиновидной иадоы-щелковой остеотомией с последующим наложением аппарата автора или компрессирующего устройства) заканчивалась значительным улучшением электровдшэчной активности.

На основании наших исследований пришли к выводу, что электромиография является объективным методом оценки электромышечной активности у больных детей.с неправильно сросшимися переломами в области дистального метаэпифиза плечевой кости, позволяющая своевременно диагностировать и прогнозировать развитие мышечных нарушений в отдаленные сроки после травмы.

Проведенные исследования показали, что у детей со сросшимися переломами при 1-й степени деформации и нарушении функции легкой степени не наблюдалось изменений периферичес-

кого кровообращения и биоэлектрической активности мыщц. При 2-й и 3-й степени деформации с нарушением функции йовревден-ной конечности легкой, средней, тяжести и тяжелой степени эти изменения были более выражены и находились в прямой зависимости от выраженности деформации, т.е. чем больше была деформация, тем больше были выражены изменения со стороны периферического кровообращения и биоэлектрической активности мыщц.

Таким образом, функциональные методы исследования позволили нам рационально подойти к выбору необходимости метода лечения.

При I степени деформации имеющиеся смещения костных отломков мы относили к категории "допустимых", так как со временем наступала самокоррекция оставшегося смещения. Поэтому, эта группа больных не подвергалась каким-либо дополнительным манипуляция;.!. При неправильно срастающихся и неправильно •сросшихся переломах костей предплечья 2-й и 3-й степени деформации отмечались значительные смещения костных отломков, • которые выходили за пределы "допустимых" смещений. Они не только не подвергались нивелированию и самокоррекции, а наоборот, вызывали стойкую деформацию с нарушением функции конечности. Эта группа больных нуздалась в активной консервативной или оперативной коррекции.

ЛЕЧЕНИЕ

Учитывая данные электрофизиологических и функциональных исследований в клинике наряду с традиционными методами лечения переломов дистального метаэпифиза плечевой кости разработаны и апробированы принципиально новые комплексы лечебных мероприятий с учетом трех основных факторов, необходимых для первичного заживления костной раны (I. анатомическое сопоставление; 2. неподвижность отломков на весь период консолидации; 3. восстановление кровообращения в зона перелома), обеспечивающих оптимальные условия течения процессов репара-тивной регенерации внутри- и околосуставных переломов, для достижения максимального числа благоприятных исходов в минимальные сроки лечения. .

I. Способ закрытой репозиции и иммобилизации ловреаден-кой конечности дгодифицированной мягкой повязкой типа Влаунта

Показания к закрытой репозиции

а. Чрез- и надмыщелкоБые разгибательные переломы плечевой кости.

б. Неправильно срастающиеся чрез- и надмыщелковые переломы плечевой кости с давностью травмы от 8 до 16 дней.

Техника репозиции и способ иммобилизации мягкой модифицированной повязкой. Репозиция производилась под общим обезболиванием (аппаратно-масочнай наркоз фторотанои, закисью азота и кислорода после предварительной премедикации 1% раствором лромэдола и 0,1% раствором атронина в возрастной дозировке).

Изготавливали предварительно ватно-марлевую лямку длиной 50-60 см и диаметром 4-5 см, которой обхватывали шею ребенка, скрещивали кош$>1 лямки и как галстук завязывали кусочком бинта. Затем производили репозицию чрезмыщелнового разгабательного перелома следующим образом:

1-й зтап. Репонирующий хирург захватив предплечье больного и постепенно разгибая в локтевом суставе создавал трак-цт по оси плеча. Одновременно противотягу создавал помощник обеими руками надежно фиксируя проксимальный диафиз плеча. При этом устранялись смещение отломков по длине.

2-й этап. Для .устранения ротационных и боковых смещений по ширине, репонирующий хирург, продолжал.тракцию по оси плеча больного одной рукой, а пальцами другой руки захватив дис-тальный отломок устранял смещение по ширине и одновременно отводя предплечье устранял угловое варусное смещение.

3-й атап. Продолжая тракцию по оси плеча одной рукой к захватив область перелома пальцами другой руки, хирург (причем все пальцы кроме первого располагаются на передней поверхности плача вша линии перелома, а первый палец - на задней поверхности дпетального отломка)'одновременно воздействуя на оба дрлгмеита в противоположных направлениях к давя

большим пальцем поочередно на мыщелки плеча, устранял ротационное и заднее смещение. Не убирая первый палец с дисталь-ного фрагмента, хирург, пронировал и сгибал предплечье в локтевом суставе до острого угла.

При устранении заднего и ротационного смещения отломком сгибание в локтевом суставе осуществлялось без всякого-труда и при этом середина передней позерхности дистального конца предплечья должна находиться на проекции передней под-мыщечной складки. Кроме того, для определения правильного положения сопоставленных отломков воспользовались клиническим признаком .иаркса (линия проведенная вдоль оси плеча и линия соединяющая оба надмыщелка плеча были взаимно перпендикулярными), определялось состояние треугольника Гютера. Для определения переднего и заднего смещения дистального отломка необходимо проводили линию вдоль оси плеча по ее наружной поверхности. В норме наружный надмыщелок находится на этой линии. При смещении дистального отломка кпереди или кзади, соответственно надмыщелок располагался спереди или сзади этой линии.

При соответствии всех этих клинических признаков прибегали к иммобилизации конечности, т.е. поврежденную руку фиксировали к передней грудной клетке между свободными концами, обхваченной вокруг шеи ватно-марлевой повязкой, завязав концы кусочком бинта у лучезалястного сустава (рис.3). Таким образом создавались две петли - вокруг шеи и вокруг лучеза-пястного сустава поврежденной конечности (рац.предложи !,"84309).

В тех случаях, когда линия перелома при чрез- и надмы-щелковых переломах плечевой кости проходила косо или, при наличии выраженной гематомы а области перелома, а также после остеоклазии и попытки репозиции при неправильно срастающихся переломах, отломки не удерживались в сопоставленном положении, появлялась необходимость фиксации их чрескожпо введенной спицей Киранзра.

Преимущество • этой повязки заключалось з простоте наложения, л значительном сокращении времени наложения иммобилизации и соответственно сокращении времени нахождения ребенка в наркозе.

Эффективность повязки в том, что она позволяла фиксировать отломки после репозиции за счет окружающих мыщц до их консолидации, обеспечивала свободу движений в плечевом и лучезапястном суставах, создавала возможность объективной оценки состояния поврежденного сустава в процессе лечения и с первого же дня после репозиции возможно проведение физиотерапевтических процедур, J1QK, массажа, иглорефлексотерапш, что способствовало быстрому спадению отека, восстановлению функции поврежденной конечности.

Восстановительное лечение. При переломах, в области дистального метаэпифиза плечевой кости, как в остром периоде травмы, так и в периоде разработки сустава, хороший клинический эффект дало применение иглорефлексотерапш.

Применения ее в остром периоде травмы было возможным благодаря иммобилизации конечности после репозиции не гипсовой лонгетой, как обычно принято, а мягкой повязкой, при котором вся конечность обнажена и возможно иглоукалывание в любые точки акупунктуры.

С помощью аппарата "Элита-4м" отыскивались точки оку-пунктуры, куда вводили иглы и проводилась их электростимуляция. Для этого применялись стальные иглы отечественного производства. Иглоукалывание производилось как в точки общего действия (хе-гу )'GI - 4, (вай-гуань) TR. - 5, гак. и местные точки (цюй-чи) GI - II, (шоу-сань-яи) GI - 10, (янь-цзин) TR - 10, (сяо-хай) GI - 0. Посла введения игл в указанные точки проводилась электростимуляция аппаратом "Элита-4м" в следующем режиме: напряжение тока - 9 вольт, сила тока -30 Mil, длительность - +5 -20 секунд. Продолжительность сеанса 20 минут. В остром периоде лечения переломов проводилось 7-10 сеансов электроакупунктуры. На 3-4 день .уже отмечался выраженный клинический эффект, характеризующийся значительным уменьшением отека. После снятия иммобилизации и начала разработки сустава, с целью снятия болей проводились сеансы ЭАЛ в точках (цюй-чи) GI - II, (чи-цзе) Р- 5, (цюй-цзе) GI - 14 (би-нао) С - 3, <шо.у-сань-ли) GI - 10, (хе-гу) GI - 4. Параметры олектростамуляции сохрагались про.ские.

Средний срок иммобилизации конечности мятеоЯ модифицированной повязкой составлял 14-18 дней. Второй курс рефлек-со-терапии выполняли после снятия иммобилизирующей мягкой повязки а период разработки сустава. Проводилась электроакупунктура за 10-15 минут до выполнения лечебной физкультуры и массажа. Достигающий при этом обезболивающий эффект создг вал возможность проведения активных движений в суставе с большой амплитудой и функция поврежденного сустава восстанавливалась к концу 4-6-й недели с момента травмы.

Применение электроакупунктуры в остром периоде повреждения костей «ало хороший обезболивающий эффект, улучшало кровообращение, что подтверждалось реографичеекими методами исследования и способствовало быстрому уменьшению отека в области перелома, ускоряло процессы консолидации. Благодаря этому сокращались сроки иммобилизации конечности на 5-6 дней, что играло немаловажную роль в профилактике цосттрав-матической контрактуры.

Применение же электроакупунктуры в период разработки с целью обезболивания обеспечивала возможность более активной разработки сустава с большой амплитудой движения, что т-/. та способствовало сокращению сроков восстановления функции локтевого сустава и пребывания больного в стационаре.

2. Способ компрессирующего остеосинтеза, осуществлявЯ с помощью компрессирующего устройства конструкции автора

При лечении переломов у детей в области дистального метаэдифиза плечевой кости, нуждающихся в фиксации отломков спицами, применяли компрессирующий метод остеосинтеза, осуществляемый с помощью предлагаемого нами компрессирующего устройства, который сотоит из спицы, противоударной втулки, герметизирующей резины, гильзы и винта о компрессирующей гайкой и конграгайкой (рац.предлож. № 82251).

(Компрессирующее устройство)

Компрессирующий остеосинтез осуществляли, как, при закрытой репозиции отломков, так и при открытой. При закрытой репозиции остеосинтез выполняли под контролем рентгеновского экрана, а при открытой правильность сопоставления отломков контролировали визуально.

Точка введения спицы зависела от локализации перелома. Так, например, при переломе нарушого мыщелка, а также при оли-и метаолифизеолизах головчатого возвышения плечевой кости, точкой введения спицы являлась середина линии, соединяющая выступающие точки локтевого отростка и нарушого надмыщелка в положении сгибания верхней конечности в локтевом суставе под углом 90°. При переломах внутреннего мыщелка плечевой кости, а также при опи- и метаэлифизеолизах блока плечевой кости, точкой введения спицы являлась также середина линии,

соединяющая выступающие точки локтевого отростка и внутреннего надмыщелка. При чрез- и надмыщелковых переломах спицу вводили как через середину линии между выступающими точками локтевого отростка и наружного надмыщелка, так и внутреннего- надмыщелка. При всех вышеуказанных переломах слицу ввог-"и под углом 45°-60° к плоскости перелома. А при переломах наружного или внутреннего надмыщелка спицу вводили после сопоставления отломков непосредственно через надмыщелок под углом 70°- 80° к плоскости перелома (рац. предлож. 82252).

впифазеоляэ головчатого воэвшевия

чреэныпадяовый перелои плечевой кости

¡адцщелиовиИ перелом тлечььаи костя

перелои /отрыв/ Ездымцвм®

пералсм шсдалка Д-обраэкуЗ чреэ-идучлолыа парелоц/

впифизвсицэ Слока

Схема

способов компрессирующего остеосинтеэа

Показанием к закрытой репозиции, чрескожноиу компрессирующему остеосинтозу являлись:

а. Переломы головчатого возвышения и блока плечевой кости со смещением отломка по ширине до 1/3 и ротацией до 30°.

б. Отрывы иадощ;елко£их возвышений с боковым смешением до I см, слещением книзу до I см и ротацией до 15°.

Показанием к открытой репозиции, компрессирующему остеосинтезу являлись:

а. Переломы головчатого возвыше'ния и блока плечевой кости со смещением отломка по ширине более 1/3 и ротацией более 30°.

б. Отрывы надмыщелковых возвышений плечевой кости со смещением книзу более I см и ротацией более 15° или ущемле- ■ ше отломка в локтевом суставе.

в. Неправильно срастающиеся и неправильно сросшиеся переломы головчатого возвыщения и блоки плечевой кости.

г. Застарелые отрывы медиального надмьяцелка плечевой кости со смещением отломка более 5 мм.

д. Неправильно срастающиеся и неправильно сросшиеся и-^еэ- и надмыщелковые переломы плечевой кости.

е. Варусше и вальгусные посттразматические деформации локтевого сустава после корегарующей кадмыщелковой остеотомии плечевой кости у детей в возрасте до 10 лет.

Техника компрессирующего остеосинтеза._ #Под общим обез--боливанием, после закрытой или открытой репозиции отломков с целью их фиксации в сопоставленном положении, вводили обычную спицу Киршера с помощью дреля или специальных тисочков, через кожу, мягкие ткани, сопоставленные дистальный и проксимальный отломки к выводили наружу сбоку с противоположной стороны. Затем создавали упор со стороны дистального отломка путем т. - образного изгиба ее. Далее, спицу захватывали зажимом и подтягивали по ходу ее введения до погружения т_ -образного изгиба спицы в. мягкие ткани до упора в. кость. Б точке выхода спицы скальпелем делали насечку кона длиной 2-3 мм; и зажимом "маскитом" раздвигали подлежащие мягкие ткани, а затем насаживали на спицу противоупорную втулку и погружали до кости. Для герметизации, с целью профилактики попадания инфекции по ходу спицы надевали на нее стерильную резиновую пробку от флакона. Затем на спицу надевали гильзу, винт с компрессирующей гайкой и контрагайкой, а конец спицы загибали

за край винта. Подкручиванием компрессирующей гайки достигали компрессии отломков, а контрагайкой -фиксации достигнутой компрессии. В точки выхода спицы и компрессирующего устройства накладывали шарики, смоченные спиртом и раствором фура-циллина в соотношении 1:1.

Спицу со стороны Т_ - образной упорной площадки скусывали кусачками на 3-4 мм над поверхностью кожи для захвата ее зажимом при удалении. Поврежденную конечность подвешивали на косыночную повязку.

При "свежих" переломах компрессию выполняя-! по I мм в течении 2-х дней. При неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломах, когда после разъединения отломков и освежения их концов от регенеративной ткани, отломки плохо адаптировались, компрессию проводили в течении 4-6 дней.

Проводимая компрессия способствовала первичной консолидации перелома (первичному заживлению перелома) без избыточной мозоли с восстановлением конгрудиентности сустозной поверхности. Надежная фиксация отломков и иммобилизаци.-. нечности не гипсовой яонгетой, а косыночной повязкой, со.")-. -вала возможность со следующего дня поело остеосинтеза проводить активные и пассивные движения в суставе, лечебную физ культуру, массаж, физиотерапевтические процедуры, игло"°: -пию, что благотворно влияло на репаративные процессы, предотвращая развитие контрактуры способствовала быстрому восстановлению функции поврежденного сустава.

После удаления компрессирующего устройства проводили второй курс электроакупунктуры, Л$К, масс", теплые ванночки, парафиновые аппликации.

Движения в локтевом суставе после репозиции с применением компрессирующего остеосинтеза восстанавливалась через 5-6 недель.

3. Способ лечения чрез- и надмыщелковых.переломов . плечевой кости аппаратом автора

Основой метода закрытой репозиции компрессионно-дистракционныл: аппаратом при неправильно срастающемся переломе являлся принцип постеленного воздействия на отломки с целью их сопоставления, т.е. управление отломками в процессе лечения. При этом имелась возможность сочетать длительную иммобилизацию костных отломков с ранним восстановлением функции сустава, что являлось главнейшим условием лечения поврежденного сустава.

Аппарат состоит из двух П- образных рам I и 2, располагающихся взаимно перпендикулярно. К раме I с помощью осевого винта 3 с флажком 4 на конце и фланка 5, а также к д.у е 6 рамы I крепится крестообразный кронштейн 7, который ' перемещается в обе стороны по П- образной раме I с помощью • установочного винта 6, а ротация крестообразного кронштейна 7 вокруг осевого винта 3 осуществляется резьбовой тягой 9. Объем ротации 90°. К крестообразному кронштейну 7 на уровне его перекладины 10 крепится флажок II, с которым связан свободный конец осевого винта 3. На другой П- образной раме 2, выполненной с выступом 12, попарно установлены во взаимно • перпендикулярных плоскостях зикты с шарнирами 13-16. Одна их пара 13 и 14 связана с перекладиной 10 крестообразного кронштейна. 7, а другая пара винтов с шарнирами 15 и 16 связана через флажки 17 и 18 со стойками П- образной рамы I. Причем выступ 12 П- образной рамы 2 связан с фиксирующим винтом 19, установленным в пазу крестообразного кронштейна 7. Спицедержатели 20-22 устанавливаются на П- образной раме I, а епицедеркатели 23-24 устанавливаются на П- образной раме 2.

Аппарат для лечения чрез- и надмкщелког.тх переломов плечевой кости М.А. магарамо. я ( A.C. I? I209IS6)

Показанием к наложению аппарата автора для лечения и надмыщэлковых переломов плечевой кости являлись:

а. "Свежие" чрез- и надмыщелковке переломы плечевой кости, не поддающиеся консервативным методам лечения.

б. Неправильно срастающиеся "рез- и надмкщэлковке переломы плечевой кости.

в. Варускые и вальгусные посттравматические деформации локтевого сустава после надошщелковой остеотомии плечевой кости у детей в возрасте старше 10 лет.

Техника наложения аппарата для лечения чрез- и надмищал-ковых переломов плечевой кости. Аппарат накладывали под общим обезболиванием (аппаратно-масочный наркоз фторотаном, закисью азота и кислорода после предварительной премедикации 1% раст-

лором лромедола и 0,1% раствором атропина в возрастной.дозировке).

Положение больного на спине. Для удобства наложения аппарат под спину больного подкладывали длинную узкую подушку, а руке придавали положение отведения.

После соответствующей обработки ловреаденной конечности раствором Люголя и спиртом две перекрещивающиеся спицы 25 и 26 проводили через плечевую кость в средней трети плеча и закрепляли спицедержателями 20-22 1! П- образной раме I. Через дистальный отломок плечевой кости проводили две перекрещенные спицы 27 и 2(3 под у!1 л ом 15° (расстояние между ними не более 0,5 см) и закрепляли спицедержателями 23 и 24 к П - образной раме 2. После этого аппарат компановали из остальных, связывающих обе раш частей.

Подкручиванием осевого викта 3 и винтов с шарнирами 15 • и 15 осуществляли устранение смещения отломков по длине. Подкручиванием установочного винта 8 устраняли боковые сме-щегия, а резьбовой тягой 9 - ротационное смещение. Винты с шарнирами 13 и 14 и фиксирующий винт 19 способствовали устранению углового смещения отломков в сагитал£ной плоскости, а также в некоторой степени и ротационного.

Таким образом» обеспечивалось проведение репозиции отломков при всех гдцах смещений. Заканчивали операцию производство:.; контрольной рентгенограммы.

Данный аппарат накладывали болыелм с чрез« и надмш;ал:;о~ •сап пзрэкоизми плочавой кости сразу же без дополнительнее макшуляцчП (ручное исправление гр^оах шощсшП, скелетшо гттитя и т.д.). Онпооиояял устрашать все вида смещений .так в ыомонт наложения, так к в процессе лечения. Исключал аюрачныа смещения отломков, обеспечивал благоприятные условия для течения репаративных процессов и проведения активной лечэбио55 физкультуры с с дней после остеосинтеоа,

что сокращало сроки лечения.

Послеоперационное ведение больных. Осношыы условием успешного лечения являлось сохранение жесткости фиксации от-

ломков после репозиции на протяжении всего периода лечения, позволяющей проводить раннюю функциональную нагрузку ко» нечности. После достижения сопоставления отломков проводилась дополнительная компрессия, что обеспечивало постоянное и необходимое натяжение спиц.

Со второго дня после наложения аппарата назначали активно-пассивную разработку, массаж конечности.

Срок фиксации аппаратом составлял в среднем 3-3,5 недели.

Вопрос снятии аппарата решался на основании клинической проверки и рентгенологического контроля.

Контроль за состоянием мягких тканей вокруг спиц и туалет кожи производили один раз в 3 дня. При этом салфетки, покрывающие места входа и выхода спиц орошали раствором фурацил-лина и спиртом в соотношении 1:1.

После снятия аппарата назначали 10 сеансов электроакупунктуры, ЛФК, массаж, парафиновые аппликации.

Для сравнительной характеристики каждого из методов лечения, больных с переломами дистального метаэпифиза ПЛб'чО; кости, лечившихся в клинике, мы подразделили больных на 2 группы; 1-ю группу составили дети, лечившиеся по общепринятым методам (309 больных), а 2-ю грушу - предлагаемыми нами тодами (323 больных).

Методы лечения 2-й группы больных со "свежими", неправильно срастающимися и неправильно сросшимися чрез- и иадмы-щелковыми переломами плечевой кости по предлагаемой и разработанной методике представлены в таблице Г® 5.

Из 323 (51,1%) 2-й группы больных с переломами дистального метаэпифиза плечевой кости у 209 (65$) наблюдались "свежие", неправильно сраставшиеся и неправильно сросшиеся чрез- и надмьщелкоше переломы плечевой кости. 125 (59,8%) из них, со "свэяими" чрез- и надмыщолковыми переломали производилась закрытая репозиция и иммобилизация конечности мягкой модифицированной повязкой, причем, у 16 (8%) детей от-

Методы лечения чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости по предлагаемой методике

Таблица № 5

Метода лечения

? Чрезмьщвлковые переломы

!"свежиеи!непра- !непра-, ¡вильно ¡вильно { !сраста-!срос-} ¡ющиеся ¡Енеся .1____I___1____

I Надмьщелковьге переломы!

;"свежие"|непра-| непра- ! в

!вильно вильно осего

!срас- срос-

!тающ. { шиеся }

I_____!___1___I___

Закрытая репозиция, мягкая повязка

Закрытая осгеоклазия + репозиция

Закрытая репозиция, ызталлоостео-сннтез

Закрытая осгеоклазия + репозиция, металлоостеосинтез

Чрескожный компрессирующий остео-синтез

Оперативное вмешательство с применением компрессирующего остеосинтеза

Наложение аппарата М.А.Магарамова

109 10

24

29 4

109 4

16

24

45 II

52 2

8

II

22

5

ы .сб-

итого:

%

119 56,9

61

29,1

9

4,3

6

2,9

7

3,3

7

3,3

209

100

9

ломки были фиксированы одной или двумя спицами Киранера, введенными чрескожно. 28 (13%) больным с неправильно срастающимися чрезмыщелковыми переломами плечевой кости 2-й степени деформации была выполнена закрдая остеоклазия с последующей репозицией, а 24 (11,0%) из них, отломки также были фиксированы спицами. 45 (22%) детям с неправильно срастающимися и неправильно сросшимися переломами плечевой кости 2-й и 3-й степени деформации были выполнены оперативные вмешательства с применением компрессирующего остеосинтеза по разработанной и предлагаемой методике. II (5%) больным был наложен аппарат автора для лечения чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости.

56 (17,3%) детей со "свежими", неправильно срастающимися и неправильно сросшимися переломами головчатого возвышения и блока плечевой кости (таблица № 6), лечились по предлагаемой методике. 5 (9%) детям со "свежими" переломами головчатого возвышения и I (2%) ребенку со "свежим " переломом блока плечевой кости был выполнен чрэскожный компрессирующий остеосинтез. Остальным 50 (89%) больным со "свежими", неправильно срастающимися и неправильно сросшимися переломами головчатого возвышения и блока плечевой кости произведены -тз-ративные вмешательства с применением компрессирующего осг.о--синтеза.

Из 58 (18%) больных с повреждения!®; дистального ко;;- . плечевой кости н посттравматическиыи варусными дефордацнь • локтевого сустава 10 (17%) из шх произведен чрескожный компрессирующий остеосинтез, 44(76%) больным были выполнены опе-ративше вмешательства с применением компрессирующего остеосинтеза, причем 13 (30%) из них с посттравлптлчоскими варусными деформациями локтевого сустава компрессирующий остеосинтез выполнен после корригирующей надш:щелковой остеотомии плечевой кости, а остальным 4 (7%) детям наложен аппарат автора для лечешт чрез- и надмыщелковых переломов. (Таблица 07).

Методы лечения головчатого возвышения и блока плечевой кости по предлагаемой методике

Таблица № 6

Методы Лечения

Переломы головчатого __возвышения _

Переломы блока

"свежие"! непра- ! непра-! вильно ! вильно 1■сраста-1 срос-! ющиеся ! шиеся Г !____

"свежие"! непра- ! непра-

1 вильно ! вильно

! сраста-! срос-

! йщиеся ! шзся ( !

Всего

Чрескожный компрессирующий остеосинтез

Оперативное вмешательство с применением компрессирующего остеосинтеза

14

18

15

50

10,7

89,3

сг>

Итого:

19 34

18 32

15 27

1

2

3

5

56

100

Методы лечения "свежих" и застарелых повреждений дистального метаэпифиза плечевой кости по предлагаемой методике

1 Отрывы надмьпцелковых 1 возвышений

Переломо-вывихи! Посттрав-!

матичес- • кие ва-

йлппл

Чг.эс;гаянкй компрессирующей остеосинтез

Оперативные вмешательства с применением компрессирующего остеосинтеза

Наложение аппарата :.!.А, Магарамова

17

2 5

13 4

10

44 4

17

76 7

У

Итого: 13 17 7 4 17 58

% 22,4 29,3 12,1 6,9 29,3 100

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЩЕПРИНЯТЫХ И РАЗРАБОТАННЫХ ЖГОДОВ ЛЕЧЭДИЯ

Для оценки эффективности проведенного лечения у детей с переломами дистального метаэпифиза плечевой кости мы провели сравнительный анализ сроков восстановления функции поврежденного сустава в зависимости от проведения общепринятых и разработанных нами методов. (Таблица № 8).

Анализ наблюдений показал, что при лечении чрез- и наддацеляошх переломов плечевой кости общепринятыми методами сроки иммобилизации поврежденной конечности гипсовой лонгетой составляли в среднем 18-21 дней. После снятия гипсовой лонгеты объем движений в суставе составлял 0-10°. Полное восстановление функции сустава наблюдалось через 3,5- 6 месяцев. В то же время, при лечении идентичных переломов по разработанной методике закрытой репозиции и иммобилизации упрощенной модифицированной мягкой повязкой типа Блаун-та, иммобилизацию снимали через 14-18 дней. Объем движений в суставе после ее снятия составлял 40-50°. Кроме того, отека и плотной инфильтрации мягких тканей вокруг сустава не наблюдалось. Функций повреаденного сустава восстанавливалась через 1,5-2 месяца.

Средний срок иммобилизации поврежденной конечности гипсовой лонгетой при переломах головчатого возвышения плечевой кости составлял 21-25 дней, а после снятия ее объем движений в суставе был в пределах 0-5°. Восстановление функции сустава отмечалось через 4-8 месяцев. Применение предлагаемого нами компрессирующего остеосинтеза при переломах головчатого возвышения плечевой кости позволило проводить ранние активные движения в суставе, и поэтому, к 17-18 дням после остеосинтеза объем движений составлял 60-г70°, а функция полностью восстанавливалась через 1,5-3 месяца.

При лечении переломов надмыщелковых возвышений плечевой ' кости общепринятыми методами ¡»мобилизация поврежденной конечности длилась 21 дней. После снятия гипсовой лонгеты отмечалось резкое ограниче1ще движений в локтевом суставе и сос-

Средние сроки восстановления функции поврежденного сустава в зависимости от проведенных общепринятых и разработанных методов лечения

Локализация перелома в области дистального метаэпифиэа плечевой кости

¡Срок иммобилизации кон-ти !и фиксации отломков

'¡гипсов.! мягкая ! косыноч.! аппа- {

! !

1 Объем движений 1 после снятия | иммобилизации

! Средний срок вссст. ! функции поврежден. | сустава

лонгета

повязка! повязка,! рат ! компрес-! авто! струтащий! ра 1 остеосину тез.

общеприн.!разработ. I методика [методика

!

! общеприн.! разработ. ! методика ! методика

! ! ! !

.1.. —1____

1. Чрез- и надмыщелковые переломы

2. Переломы головчатого возвышения и блока

3. Переломы надмыщелко-вых возвышений

4. Переломо-вывихи

5. Посттравматические деформации

18-21дн. 14-18 14-18дн. 21дн. 0-10° 40-50° 3,5-бмес. 1,5-2

21-25дн. 17-18дн. - 0-5° 60-70° 4-8мес. 1,5-3

21 дней 17-18дн. - 0-5° 70-75° 2-2,5 мес. 1-1,1

7-10дн. 17-18дн. - 0° 65-70° 5-6мес. 2-3,1

22-26дн. 18-21дн. 21дн. 0-10° 80-90° 2-2,5 мес. 1-1,1

со

<-0

тшзляло 0-5°. Восстановление функции сустава наблюдалось через 2-2,5 месяца. В то же время, при лечении этих повреждений по разработанной методике к 17-18 дням наблюдался объем движений в суставе в пределах 70-75°, а полное восстановление функции сустава отмечалось в сроки от 3,5, недель до 1,5 месяцев.

Средняя продолжительность иммобилизации поврежденной конечности гипсовой лонгетой при переломо-вывихах была 7-10 дней, а полное восстановление функции локтевого сустава наблюдалось при общепринятых методах лечения через 5-6 месяцев. Предлагаемый нами метод компрессирующего остеосинте-за оторванного надмыцелка плечевой кости и иммобилизация поврежденной конечности косыночной повязкой, позволил при надежной фиксации отломка проводить раннее функциональное лечение. Поэтому, к 17-18 дням после остеосинтеза достигался объем движений в суставе в пределах 65-70°, а полное восстановление функции наблюдалось через 2-3,5 месяцев.

При посттравматических варусных деформациях локтевого сустава, после операции по Г.Л. Баирову, средняя продолжительность иммобилизации гипсовой лонгетой длилась 22-28 дней, а полное восстановление функции сустава наблюдалось через 2-2,5 месяца. Предлагаемый нами метод коррегирующей надмыщедковой остеотомии плечевой кости с применением компрессирующего остеосинтеза и аппарата автора для лечения чрез- и надмыцелкоБых переломов плечевой кости позволил добиться восстановления функции поврежденного сустава через 1-1,5 ыесяца.

Сравнительный анализ общепринятых и разработанных нами методов лечения показал, что предлагаемые и разработанные ua.Mii метода обеспечивают надешую м кесткуи фиксацию отломков, исключая необходимость внешней иммобилизации поврежденной конечности хчшеовой лонгетоИ. Созданная при этом воз-шпвюеть раннзго Функционального лечения способствовала улуч-езкию ропаративных процессов в области передо:» и восст&нов-ден:ш Фужцил я огражденного сустава в значительно короткие сроки.

Отдаленные результаты изучены у 520 (02%) детей в сроки от б месяцев до 9 лег. Анализ показал, что у 221 (64%) больного 1-Й группы (из 263) лечившихся в клинике по общепринятым методам получены отличные и хорошие анатомические и функциональные результаты, у 24 (9%) удовлетворительные и у 18 (7%) - плохие.

У детей 2-й группы (257 больных) отличные и хорошие результаты выявлены у 95% детей (245), удовлетворительные - у 4% (10) и неудовлетворительные - у 1% (2).

ВЫВОДУ

1. Переломы дистального отдела плечевой кости являются одним из частых повреждений детского возраста, составляют 84-tí9% всех переломов костей, образующих локтевой сустав, занимая первое место среди внутри- и околосуставных переломов, и при ошибках в диагностике и погрешностях в лечении могут привести к неправильно сросшимся переломам, контрактуре локтевого сустава, деформирующему артрозу, псевдоартрозу, оссифицнрующему миозиту, ишимическоЯ контрактуре Оольма; ч i-анкилозу локтевого сустава.

2. Неправильно срастающиеся и неправильно сросшиеся переломы дистального ' мзтазпифиза плечевой кости у детей гг<" ляются серьезными осложнениями переломов и сопровождаются грубыми нарушениями анатомии а функции верхней конечности. Причинами их формирования являются: лечение детей не в специальных лечебных учравдениях, отсутствие рентгенологического исследования, ошибки в диагностике, наложение гипса без репозиции при нзллчзш смещения костных отломков, репозиции без рентгенологического исследования, неправильное производство рентгеноснгшков, отсутствие рентгенографии после peno- ■ зиции и в процессе лечения, несостоятельность гипсовой лонгеты, невнимательность родителей по отношению я своим детям.

3. Неправильно срастающиеся и неправильно сросшиеся переломы, а также застарелые повреждения дистального мета-эпифиза плечевой кости классифицируются нами з зависимости

от характера перелома, локализации и степени смещения отломков, времени прошедшего с момента повреждения. Внутри-и околосуставше переломы (чрез- и надмыщелковые переломы 'головчатого возвышения и блока плечевой кости) при недопустимых смещениях в первые 7-20 дней относятся к неправильно срастающимся переломам. Начиная с 3 недели после перенесенной травмы, указанные повреждения относятся к неправильно сросшимся, Отрывы надмьпцалковых возвышений плечевой кости, а также вывихи костей предплечья в локтевом суставе, сочетающиеся с отрывом медиального надмыщелка плечевой кости через 7-Ю дней рассматриваются как застарелые повреждения.

4. Реография является ценным функциональным методом исследования, позволяющим определить состояние периферического кровообращения при неправильно срастающихся и неправильно сросшихся, а также при застарелых повреждениях дис-талького метаэпифиза плечевой кости. Она позволяет определить изменения регионарной гемодинамики травмированной конечности, которая выявляется в замедлении скорости распространения рсографической волны и увеличении показателя относительной элластичиости сосудов. .

5. Электромиография - объективный метод оценки электромышечной активности у больных детей с неправильно срастающимися и неправильно сросшимися переломами. Она позволяет установить снижение общей олектромышечной активности, обусловленное изменением обменных процессов в мышечной ткани и прогнозировать развитие мышечных нарушений в отдаленные сроки после травмы.

6. При контрастном артрографическом исследовании установлена одна иэ причин посттравматической контрактуры локтевого сустава; при внутрисуставных переломах с повреждением суставной капсулы образовавшиеся обширные гематомы распространяются между глубокими слоями мыщц плеча и предплечья и образующиеся при этом ыежшшечные спайки приводят к контрактуре.

7. Применение мягкой модифицированной повязки для иммобилизации верхней конечности после закрытой репозиции чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости позволяет надежно зафиксировать костные отломки в сопоставленном положении за счет окружающих мыщц до их консолидации, обеспечивает свободу движений в плечевом н л.учезапястнсм суставах, создает возможность объективной оценки состояния поврежденного сустава в процессе лечения и дает возможность с первого же дня после репозиции проведения иглорефлексо-терапии, лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур.

6. Применение иглорефлексотвралии в остром периоде ¡тол-ре ждения костей и мягких тканей оказывает хороший обезболивающий эффект, улучшает кровообращение и способствует быстрому спадению отека в области перелома, ускоряет процессы консолидации. Благодаря этому сокращаются сроки иммобилизации на 5-6 дней, что играет немаловажную роль в профилактике посттравматической контрактуры. Применение же электроакупунктуры в периоде разработки с целью обезболивания обеспечивает возможность более активной разработки сустава с большей амплитудой движения, что также способствует сокращении сроков восстановления функции локтевого сустава и пребывания больного в стационаре.

9. Разработанная и внедренная в клиническую практш:;-методика компрессирующего остеосинтеза при переломах д;;стального метзэлифиза плечевой кости позволяет произвести точное сопоставление костных отломков и удержать их во вправленном положении до полной консолидации, способствует заживлению костной ткани без образования оссификатоа и восстановлению функции и анатомии поврежденного сустава в минимальные сроки (2,5-4 месяцев).

10. Разработанный и внедренный в практику аппарат для лечения чрез- и надмыщелковых переломов плочезой кости позволяет репонировать отломки в процессе лечения, обеспечивает длительную иммобилизацию и создает возможность ранних

движений в суставе и тем самым сокращает сроки реабилитации до 2,5-3 месяцев.

II. Хорошие и отличные результаты получены у 95% курируемых большх со "свежими", неправильно срастающимися и неправильно сросшимися переломами дистального мотазпифи-за плечевой кости при использовании мягкой модифицированной повязки, компрессирующего остеосинтеза и разработанного нами аппарата для лечения чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости.

прости чье кие раюмащдщи

1. Наложений мягкой модифицированной повязки типа Блаунта показано после закрытой одномоментной репозиции "свсчаи" чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости, а такта при неправильно срастающихся чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости с давностью травмы от в до 16 дней после закрытой остеоклазни и репозиции, независимо от степени смещения отломков и возраста ребенка.

2. Корпоральная электроакупунктура при кереломах области дистального конц- плечоооН кости обладает протшзо-обозболисающии и противостояли оЗДектом, улучшает кровообращение и способствует ускорению рзкаративной регенерации костной ткани. Для этого, с помощью аппарата "Элита-4ы" отыскиваются точки акупунктура, куда вводятся иглы и проводится их эяектростимулпция. Иглоукалывание производится как з тачки общего действия (хо-гу) 01-4, (ваИ-гуань) ТЯ-5, тик и иастша точки (цзй-чи) 01-11, (шоу-саиь-ли) С1-Ю, (янь-цзинь) ТК-Ю, (сяо-хай) 01-8. После введения игл в указанно точки проводится электростимуляция аппаратом "Злнта-4у в сяодукщзм рзкиио" запрягшие тока - 9 вольт, сила тока -30 мА, длительность - +5 -20 секунд. Продолжительность сеанса 20 шкуг. В остром периоде лочогие переломов проводится 7-10 сеансов олектроакупунктури. После снятия иммобилизации

и начала разработка! сустава, с целью снятия болей проводятся сеансы ояектроакупунктури в точках (цюй-чн) 01-П, (чи--цзе) Р-5, (цай-цза) Ц1-14, (бк-нао) - С-З, (поу-сань-яи) ' 01-10, (хс-гу) 01-4. Параметра электроетимуляции сохраняются ПрОЕНЙС.

3. Закрытый чрескожный компрессирующий осгеосинтез показан при переломах головчатого возвышения плечевой кости со смещением отломка по ширине до .1/3 и ратацией до 30°, а также отрывы надмыщелковых возвышений с боковым смещением до I см, смещением книзу до I см и ротацией до 15° после одномоментной репозиции.

4. Открытая репозиция с применением компрессирующего остеосинтеза показана при неудачных попытках закрытой репозиции и оставшихся смещениях переломов головчатого возвышения и блока плечевой кости по ширине более 1/3 и ротацией более 30°, при отрывах надмыщелковых возвышений плечевой кости со смещением книзу более I см и ротацией более 15 0 или ущемлении' отломка в локтевом суставе; при неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломах головчатого возвышения и блока плечевой кости; при застарелых отрывах надмыщелковых возвыщений плечевой кости со смещением отломка более 5 мм, а также при неправильно срастающихся и неправильно сросшихся чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости.

5. Компрессирующее устройство накладывается путем введения спицы Киршнера чрескожно через дистальный и проксимальный отломки и выводится наружу сбоку с противоположной стороны над поверхностью кожи. Со стороны дистального отломкп делается Т. - образный изгиб спицы для создания упора, р.

на выведенный конец спицы над поверхностью кожи насаживается противоупорная втулка, гильза, винт с компрессирующей гайкой и контрагайкой (компрессирующее устройство) и конец спицы загибается за край винта.

6. Показанием для наложения аппарата для лечения чрез-и надмыщелковых переломов плечевой кости являются "свежие" чрез- и надмыщелковые переломы плечевой кости не поддающиеся консервативным методам лечения, неправильно срастающиеся чрез- и надмыщелковые переломы плечевой кости, а также ва-русше и вальгусные посттравматические деформации локтевого сустава после надмыщелковой остеотомии плечевой кости.

7. При наложении аппаратов для лечения чрез- и надмыщел-ковых переломов плечевой кости спицы проводятся под общим обезболиванием. При этом проводятся 2 пары перекрещенных спиц через проксимальный и дисталышй отломки плечевой кости. После монтажа аппарата приступают к этапному устранению имеющихся смещений отломков. В процессе лечения могут быть устранены все виды смещений (передние, задние, боковые, угловые и ротационный).

ИЗОБРЕТЕШЬ! И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ЛРВДШШШ

1. Аппарат для лечения чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости. Авторское свидетельство № 1209196 от в октября 1985 г.

2. Устройство для остеосинтеза. Авторское свидетель-' стао № 1375252 от 22 октября 1967 г,

3. Способ лечения мегаэлифизарньвс переломов дистально-го конца плечевой кости у детей. Заявка № 4626083/14 положительное решение от 25 декабря 1989 г.

4. Устройство для компрессионного металлоостеосингеза. Удостоверение на рацпредложение № 82251, выданный Дагмед-ииститутом 15 декабря 1982 г.

5. Способ закрытой остеоклазии при запущенных сроках неправильно, срастающихся и неправильно сросшихся переломов у детей. Удостоверение на рацпредложение Я* 81222, выданный Дагаединститутом 5 декабря 1981 г.

6. Способ компрессионного металлоостеосинтеза переломов дистального конца плечевой кости у детей. Удостоверение на рацпредложение № 82252, веданный Дагмединститутом 15 декабря 1982 г.

7. Упрощенная модификация повязки Блаунта для лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей. Удостоверение на рацпредложение №'.84309, выданный Дагмединститугом 12 сентября 1984 г.

8. Инструмент- спицедержатель для остеосинтеза. Удостоверение на рацпредложение № 87445, вццаншй Дагмед-институтом 31 марта 1937 г.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лечение неправильно сросшихся переломов у детей. УШ съезд хирургов Дагестана. - Махачкала, 1976, с.164

(в соавт. В.П. Немсадзе).

2. Методы лечения неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломов костей у детей. УП конференция молодых уменых. - Москва, 1978, с.40.

3. Отдаленные результаты лечения детей с некоторыми застарелыми повреждениями. - IX съезд хирургов Дагестана.

- Махачкала, 1930, с.95.

4. Диагностика и лечение неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломоз костей у детей. "Современные аспекты клинико-экспериментальных исследований в детской хирургии", Труды 2-го ЮЛГдИ им. Н.И. Пирогова. -Москва, 1981, с.1277

5; К вопросу лечения чрез- и надиыщелковьос переломов плечевой кости у детей. X съезд хирургов Дагестана.

- Махачкала, 1984, с.176.

6. Реовазография при переломах костей в области локтевого сустава у детей. У1 научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов Дагестана. - Махачкала, 1985, 0.196.

7. Оценка функционального состояния мышечной системы конечности при переломах в области,локтевого сустава у детей методом электромиографии. У1 научно-практическая ггл-

Íepeнция молодых ученых и специалистов Дагестана. ••. -а,

985, с.205 (в соавт. Гаджиев М.Д.}.

8. Аппарат для лечения чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости. Открытия и изобретения в СССР. - 1986, "5,

9. Иглотерапия в.комплексном лечении переломов дисталь-ного конца плечевой кости у детей. Курн. Ортопедия, травматология и протезировани. - 1988, с.40-43, > 4. -

10. Устройство для остеосинтеза. Открытия и изобретения в СССР, 1988, № 7, с.24.

11. Современные метода лечения переломов дистального метаэпифиза плечевой кости у детей. Методические рекомендации.

- Махачкала, 1990 г.

12. К вопросу коррекции варусной' деформации локтевого сустава у детей, журн. - Ортопедия, травматология и протезирование, /в печати/.