Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Применение имитации опорной нагрузки при малоинвазивном металлоостеосинтезе переломов костей голени у детей

авах рукописи

СЕРОВА НАТАЛЬЯ ЮРЬЕВНА

ПРИМЕНЕНИЕ ИМИТАЦИИ ОПОРНОЙ НАГРУЗКИ ПРИ МАЛОИНВАЗИВНОМ МЕТАЛЛООСТЕОСИНТЕЗЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ У ДЕТЕЙ

.<?'/,'А?

Д4т0&49—детская хирургия

7 НОЯ 2013

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005537690

Москва-2013

005537690

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Рошаль Леонид Михайлович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Баицдурашвили Алексей Георгиевич

директор Федерального государственного

бюджетного учреждения

«Научно-исследовательский

детский ортопедический институт

им. Г.И. Турнера» Министерства

здравоохранения Российской Федерации

Доктор медицинских наук, профессор, Выборной Дмитрий Юрьевич

главный врач Государственного

бюджетного учреждения «Детская

городская клиническая больница

им. Св. Владимира» Департамента

здравоохранения г. Москвы

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «26» ноября 2013 г. в 15.00 час, на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 1

Автореферат разослан 013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Винярская И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Переломы костей голени диагностируют у каждого пятого ребенка со скелетной травмой, и среди детей с повреждением нижней конечности частота колеблется от 52 до 59%% [ Н.Г. Дамье, I960; С.Я. Долецкий, Ю.Ф. Исаков, 1970; Х.А. Мосолатова, 1995; М.Л. Дмитриев, 1976; М.М. Саламе, 1990; Г.А. Баиров, 2000; R.J. Weiss et al., 2004; И.И. Мельцин, 2009 и др.].

В лечении переломов костей голени за последние десятилетия достигнуты заметные успехи. Новые технические и экономические возможности создали условия для пересмотра традиционной «консервативной» концепции лечения переломов у детей. Анализ отечественной и зарубежной литературы, материалов конгрессов и конференций свидетельствует о тенденции к расширению показаний к оперативному лечению переломов длинных костей в детском возрасте [ А.Н. Schmidt et al., 2003; T. O'Brien et al., 2004; G.J. Deila Rocca et al., 2006, M. Schurz et al., 2010; N. Gougoulias et al., 2009; N.M. Yusof et al., 2009; Л.Б. Лужицкий и соавт., 2010; P.C. Strohm et al., 2011;

A.Г. Петров, 2012 и др.].

Внедрение методик малоинвазивного стабильно-функционального металлоостеосинтеза позволило у большей части пациентов избежать лечения на длительном скелетном вытяжении и продолжительной гипсовой иммобилизацией [ R.I. Huber et al., 1996; A. Prokop et al., 2002; А.Ф. Лазарев и соавт., 2011; В.В. Писарев и соавт., 2011 и др.], что способствовало более ранней вертикализации ребенка и улучшению опорной функции стопы [G.I. da Costa et al., 1979; C.K. Касымов и соавт., 1987; Н.Б. Дуйсенов и соавт., 2009; M.D. Jenkins et al., 2009; П И. Мельцин и соавт., 2010; И И. Труфанов, 2011; С.Г. Щербак, 2011 и др.].

Параллельно с этим, при наличии отеков или ограничений объема движений в суставах внедрялись и другие методики: раннее назначение ЛФК и упражнения на запатентованных специальных устройствах [ А.П. Холодарев, 1977; В.А. Епифанов и соавт., 1989; М.А. Жанаспаев, 1996; А. Г. Гудков и соавт., 2004; Г.Н. Кавалерский и соавт., 2008 и др.], метод электростимуляции репаративной регенерации [Е.А. Чукина, 1997; A.A. Абакаров и соавт., 2000; Д.С. Рябоконь и соавт.,2003; К.К. Стельмах, В.Ю. Гуляев, 2007 и др.], способ лечения под влиянием центробежных сил [ Г.П. Котельников, И Г. Труханова, 2009], вибрационное аппаратное воздействие [ Ю.Ф. Каменев и соавт., 1993; Г.В. Ивасюк, Н.П. Ивасюк, 2008; Г. Гайгер и соавт., 2011 и др.], виброакустическая методика [ Х.С. Маслох, 2010] и методика с использованием пневмокомпрессии [ А.П. Чадаев и соавт., 1995; О Н. Воронцов, 1997;

B.М. Седов и соавт., 1999; Л.А. Балакина и соавт., 2002; Е.М. Липницкий и соавт., 2007; Е.А. Чухлина и соавт., 2010 и др.]. Эти методы оказывают влияние и на

улучшение консолидации. Однако большинство из перечисленных методик не были использованы у детей, в том числе в ранние сроки после оперативного лечения переломов костей голени.

Несмотря на достигнутые успехи, в настоящее время мы не можем считать результаты лечения переломов костей голени удовлетворительными, так как длительность лечения продолжает составлять более 2,5 месяцев [ С. R.P. Mashru et al., 2005; G. El-Adl et al., 2009; N.M. Yusof et al., 2009; Л.Б. Лужицкий и соавт., 2010; В. Blondel et al., 2010; D. Furlan et al., 2011; T. Ruffing et al., 2011; А.Г. Петров и соавт., 2012 и др.].

В клиническую практику из экспериментальной антигравитационной медицины в последние годы вошла аппаратная пневматическая имитация опорной нагрузки, которую применяют при лечении нарушений мозгового кровообращения, последствий черепно-мозговой травмы и детском церебральном параличе [ А.И. Григорьев, 2001; A.I. Netreba et al., 2005; O.L. Vinogradova et al., 2002; D.V. Popov et al., 2003; I.B. Kozlovskaya et al., 2006]. В доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы не встретили работ, посвященных разработке и оценке комплексного лечения детей с переломами костей голени с использованием аппаратных аналогов имитации опорной нагрузки (ПИОН) в раннем послеоперационном периоде.

Учитывая роль опорной нагрузки для улучшения консолидации костей голени [ А.И. Эльяшев, 1939; C.B. Гринбойм, 1972; А.П. Холодарев, 1977; G.I. da Costa et al., 1979; E.A. Чукина и соавт.,1997; M.D. Jenkins et al., 2009], мы предположили, что аналогичным эффектом может обладать методика аппаратной пневматической стимуляции опорных зон стоп.

Цель исследования: улучшение результатов лечения переломов костей голени, с использованием аппаратной пневматической имитации опорной нагрузки (ПИОН) у детей, оперированных по малоинвазивным методикам металлоостеосинтеза.

Задачи исследования:

1. Адаптировать методику применения аппаратной пневматической имитации опорной нагрузки при лечении переломов костей голени у детей в раннем послеоперационном периоде.

2. Определить показания и противопоказания к назначению аппаратной пневматической имитации опорной нагрузки при переломах костей голени у детей

3. Оценить динамику показателей измерений симметричных областей голеней и данных ультразвукового обследования у детей с переломами костей голени, с последующим использованием имитации опорной нагрузки и без имитации нагрузки.

4. Изучить эффективность применения метода ПИОН в детском возрасте при малоинвазивном металлоостеосинтезе переломов костей голени

Научная новизна:

1. Впервые доказана возможность использования аппаратной стимуляции опорных зон стоп у детей в раннем послеоперационном периоде при лечении переломов костей голени, фиксированных с помощью имплантов.

2. Определены и научно обоснованы сроки, показания и противопоказания к назначению пневматической имитации опорной нагрузки при переломах костей голени у детей, оперированных по малоинвазивным функционально-стабильным методикам металлоостеосинтеза.

3. Доказана эффективность использования способа ранней реабилитации детей с переломами нижних конечностей после выполнения малоивазивного металлоостеосинтеза в условиях адаптированной методики аппаратной имитации опорной нагрузки (патент от 10.09.12 №2460484)

Практическая значимость:

1. Усовершенствован метод пневматической имитации опорной нагрузки для практического применения в раннем послеоперационном периоде у детей с переломами в средней и нижней третях костей голени после выполнения малоинвазивного металлоостеосинтеза

2. Определена возможность использования предложенного метода ПИОН в комплексном лечении у всех детей, оперированных по малоинвазивным методикам, у 30% детей с переломами костей голени, госпитализированных в стационар.

3. Доказана эффективность дифференцированного подбора «режима ходьбы» и давления в пневмоортезах.

4. Включение метода ПИОН в комплексное лечение положительно сказывается на психо - эмоциональном состоянии ребенка

5. Применение программ ПИОН улучшает результаты лечения детей с переломами костей голени: вертикализация с постановкой на костыли в первые двое суток происходит у 92,1% пациентов основной группы, что на 25,4% больше числа детей группы сравнения, жалобы и клинические симптомы исчезают в 2 раза быстрее, а консолидация переломов костей голени к 30 суткам наступает у 62,7% детей, что на 21,5% чаще, нежели при традиционном комплексном лечении переломов костей голени у детей.

Апробация и внедрение результатов исследования

Основные положения и рекомендации внедрены в практическую работу отделения травматологии и медицины катастроф ГБУЗ города Москвы «Научно -исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Материалы доложены и обсуждены на XV конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2011 г.), на конференции молодых ученых «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (г. Санкт-Петербург, 2011 г.), на научно-практической конференции «Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата», посвященной 95-летию со дня рождения А. Ф. Каптелина (г. Москва, 2011 г.), на II Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов (г. Москва, 2011 г.), на международном конгрессе « Реабилитация и санаторно-курортное лечение. Современные этапы послеоперационной реабилитации» (г. Москва, 2011 г.), на научно-практической конференции детских травматологов - ортопедов «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии» (г. Екатеринбург, 2011 г.), на I конгрессе травматологов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее» (г. Москва, 2012 г.), на научно-практической конференции «Новые технологии в детской хирургии, урологии, анестезиологии-реаниматологии и неонатологии» (Узбекистан, г. Самарканд, 2012 г.).

Вклад автора в проведенные исследования

При личном участии автора определены цели и задачи работы, а также проведен ряд исследований по разделам диссертации, накопление материала и анализ полученных результатов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 - в журнале, рецензируемом ВАК Министерства образования и науки РФ. Получен патент РФ «Способ ранней реабилитации детей с переломами нижних конечностей», № 2460484 от 10.09.12.

Структура н объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 239 работ, из них 131 отечественных и 108 зарубежных источника. Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, включает 13 рисунков, 18 таблиц и 17 графиков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования

Работа выполнена в отделении неотложной детской хирургии и травмы у детей ФГБУ « Научный центр здоровья детей» РАМН (директор, академик РАН и РАМН, профессор, д.м.н. A.A. Баранов) на базе отделения травматологии и медицины катастроф (заведующий отделением, к.м.н. С.О. Никишов) ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» ДЗ г. Москвы (директор, д.м.н., профессор JIM. Рошаль). За период с 2010 г. по 2012 г. в отделение травматологии и медицины катастроф госпитализировано 3749 детей в возрасте от б месяцев до 18 лет с переломами длинных костей, среди которых повреждения нижних конечностей были диагностированы у 1010 пациентов (27,0%), из них перелом костей голени выявлен у 736 детей, что составило 72,9 % от переломов нижних конечностей. Таким образом, полученные нами статистические показатели превышают выше приведенные литературные данные по частоте встречаемости переломов костей голени среди скелетной травмы и среди переломов нижних конечностей.

Подход к лечению переломов костей голени был дифференцированным. У большинства больных — 530 (72,0%) мы использовали гипсовую фиксацию: после лечения методом скелетного вытяжения — 3 (0,4%), с фиксацией без закрытой репозиции - 49(6,6%), после выполнения закрытой репозиции - 363 (49,3%), а так же после закрытой репозиции в сочетании с остеосинтезом - у 115 детей (15,6%). Эта группа детей не подлежала лечению с применением ПИОН. Другую группу составили пациенты, оперированные по малоинвазивным методикам остеосинтеза, у которых была возможность использования методики аппаратной стимуляции опорных зон: компрессирующие винты были установлены в 59 (28,6%) случаях, каннюлированные винты - в 33 (16,0%) случаях, блокированная компрессирующая пластина - в 30 (14,6%) случаях, титановые эластичные штифты применены у 24 (11,6%) детей, блокированный интрамедуллярный гвоздь —21 (10,2%) пациенту, биорезорбируемые импланты — 39 (8,9%) детям. В общей сложности было 206 (28,0%) пациентов с переломами костей голени. Таким образом, ПИОН возможно использовать у всех детей, оперированных по малоинвазивным методикам, т.е. практически у каждого третьего ребенка с переломом костей голени, госпитализированного в стационар,

Следует отметить, что год от года росло число больных, которым была применена настоящая методика. В 2010 г. процедура имитации опорной нагрузки проведена 45 (59%) детям из 71 пациента с переломом костей голени, в 2011 году — 46 (78%) из 59, в 2012 — у всех 71 (100 %) детей, прооперированных по методикам малоинвазивного остеосинтеза. За 3 года ПИОН была выполнена у 162 пациентов,

7

госпитализированных в стационар. Это объясняется тем, что в первые годы работы при отработке методики процедуры аппаратной ПИОН проводились не у всех больных.

В настоящее исследование было включено 102 ребенка в возрасте от 4 до 18 лет С переломами костей голени, которым было проведено полноценное комплексное обследование и лечение. Большинство из них составили мальчики — 63 (61,8%) старшей возрастной группы (табл. 1). Дети до 4 лет не вошли в исследование, так как малоинвазивный металлоостеосинтез данной категории больных мы не применяем в виду анатомо-физиологических особенностей.

Табл. 1.

Сравнение пациентов по полу и возрасту.

Пол Группа Возраст больных, лет Всего

4-7 8-11 12- 17 Абс. %

Мальчики Основная группа 2 2 27 31 30,4

Группа сравнения 2 4 26 32 31,4

Девочки Основная группа 0 7 13 20 19,6

Группа сравнения 0 4 15 19 18,6

ИТОГО Основная группа 2 9 40 51 50,0

Группа сравнения 2 8 41 51 50,0

Всего Абс. 4 17 81 102 100

% 3,9 16,7 79,4 100 X

Как следует из табл. 1, все больные были разделены на 2 группы, в целом сопоставимые по возрасту и полу. Дети обеих групп получали однотипное комплексное лечение, но в основной группе (1 группе), в отличие от группы сравнения (2 группы), была применена методика ПИОН.

Диафизарный перелом костей в средней трети голени был диагностирован у 26 (25,5%) детей, диафизарный перелом костей нижней трети голени - у 10 (9,8%) детей, метаэпифизеолиз дистального отдела большеберцовой кости - у 31 (30,4%), перелом передненаружного отдела большеберцовой кости - у 17 (16,7%), двухлодыжечный перелом - у 4 (4%), перелом медиальной лодыжки — у 11 (10,8%), а так же эпифизеолиз дистального отдела большеберцовой кости - у 3 (2,9%). Практически все переломы оказались закрытыми - 98 (96%), открытыми - в 4 (4%) случаев. Перелом одной кости голени наблюдался у 60 (59%) детей, обеих костей голени - у 42 (41%)

детей. Преобладали изолированные переломы - 92 (90,0%), со смещением - у 96 (95,0%) детей. Таким образом, среди переломов костей голени наиболее часто в настоящей работе встречались диафизарные переломы, на втором месте -метаэпифизеолиз дистального отдела большеберцовой кости в сочетании и без перелома малоберцовой кости.

Большинство детей (94 (92,2%)) были прооперированы в экстренном порядке. Им был произведен стабильно-функциональный металлоостеосинтез без наружной иммобилизации или аппаратов внешней фиксации. Основному числу - 86 (84,0%) пациентам было выполнено закрытое малоинвазивное оперативное вмешательство, открытое реже -16 (16,0%). При лечении использовали различные фиксаторы: компрессирующие винты установили 38 (37%) детям, канюлированные винты (Hcs) — 29 (28%) детям, в том числе с дополнительной фиксацией малоберцовой кости спицей - 18 (17,8%) пациентам, блокированной компрессирующей пластиной (LCP) - 12 (12%) пациентам, блокируемым интрамедуллярным гвоздем (UTN) - 12 (12%) пациентам, титановыми эластичными штифтами (ТЕЫами) — 11 (11%) детям.

Следует подчеркнуть, что у пациентов обеих исследуемых групп после оперативного вмешательства стояние отломков было удовлетворительным, и сроки стационарного лечения составили 10 дней.

В целом, по анамнестическим данным, локализации перелома, срокам и видам оперативного вмешательства основная группа и группа сравнения оказались сопоставимы (р<0,05) и могли быть использованы в расчетах для оценки эффективности.

Методика обследования

При поступлении анализировали жалобы и собирали анамнез. Общеклиническое обследование дополнено балльной оценкой болевого синдрома, соматометрическим исследованием разницы окружностей между здоровой и травмированной голенями по шести измерениям, гониометрией голеностопного сустава поврежденной голени в сравнении со здоровым и ультразвуковым исследованием голеней, включающем изучение разницы расстояния от поверхности кожных покровов до кости в симметричных точках от костных ориентиров, а также состояния ш. Tibialis anterior травмированной и здоровой голеней. Рентгенография была выполнена при поступлении, по показаниям - диагностическое компьютерно-томографическое исследование.

В настоящем исследовании была использована 10-ти балльная шкала оценки боли. У детей от 4 до 8 лет мы использовали шкалу мимическую оценки боли Wong-Baker, детям в возрасте 8 лет и старше предлагали цифровую рейтинговую шкалу

оценки интенсивности боли. Опрос проводили ежедневно с момента поступления в стационар до 10 суток, к моменту выписки из стационара.

Ежедневно разницу окружностей по шести измерениям за счет выраженности отека между травмированной и здоровой голенями измеряли сантиметровой лентой. Показатели всех уровней на каждой конечности суммировались и сравнивались между собой следующим образом:

1). на уровне нижнего полюса надколенника, как общепринятого костного ориентира;

2). верхняя треть голени — уровень наилучшей визуализации поперечного сечения m. Tibialis anterior при выполнении эхографического исследования;

3, 4). средняя и нижняя трети голени — уровень перелома и максимального отека в первые сутки после травмы, определяемый для последующего проведения эхографического исследования в зоне повреждения;

5). середина стопы — место наиболее выраженного посттравматического отека при вертикализиции, область близко расположенная к месту перелома;

6). область плюсне-фалангового сочленения стопы, куда часто под силой тяжести при вертикализации и назначении опорной нагрузки перемещается отек.

Первые измерения разницы окружностей здоровой и поврежденной конечностей проводили до и сразу после оперативного вмешательства, а затем ежедневно с первого послеоперационного дня до момента выписки из стационара на 10-е сутки. Динамику показателей оценивали, сравнивая их у детей основной группы и группы сравнения в программе Microsoft Excel ХР по формулам:

Формула 1. Вычисление разницы окружностей поврежденной и здоровой голени на уровне а, где La- окружность поврежденной голени, 1а - окружность здоровой голени, «а» — уровень сегмента от 1 до 6.

Д1а=Ьа-1а

Формула 2. Вычисление среднего показателя суммарной разницы окружностей (X), где п - число пациентов, «а» — уровень сегмента от 1 до 6. Х=ХД11.6/п=ІЬІ.6/п - Иьб/п

Объем движений в голеностопном суставе замеряли угломером в градусах ежедневно до 10 суток, на 30 и 60 сутки. Сопоставление с показателями здоровой конечности проводили между показателями обеих групп, принимая объем движений в

голеностопном суставе здоровой конечности за норму (норма объема движений в голеностопном суставе составляет 80 градусов).

Ультразвуковой контроль на аппаратах экспертного класса: Toshiba Aplio 500 (Япония); SonoSite MicroMaxx - SonoSite Inc., IU22 (Голландия) осуществляли линейными мультичастотными датчиками с частотой 5 — 12и7 — 18 МГц. в первые сутки после оперативного вмешательства. Затем контрольные исследования повторяли на 6-е сутки и на 10-е сутки, и в дальнейшем, после того как ребенок начинал самостоятельно ходить, на 60-е сутки после оперативного лечения.

Дополнительно о степени выраженности отека по данным ультразвукового исследования травмированной и здоровой голеней судили на основании вычисления разницы расстояний от поверхности кожных покровов до кости в симметричных точках, на равном расстоянии от костных ориентиров, в том числе на уровне перелома по передней поверхности в продольном и поперечном сечении.

О наличии степени повреждения m. Tibialis anterior и о динамике ее восстановления после травмы судили по разнице толщины поперечного сечения и изменению рисунка мышцы при ультразвуковом исследовании поврежденной и здоровой голеней.

Рентгенографическое исследование выполнялось на аппаратах фирмы « Philips»: Bucky Diagnost стационарный, Omni Diagnost (Голландия), во время и после операции — на передвижной установке с электронно-оптическим преобразователем «Philips»: BV Libra, на портативной рентгенологической установке Practix 160 (Голландия) при поступлении, в установленные в нашей клинике сроки: на 10 сутки с момента поступления для оценки стабильности фиксации отломков, а так же на 30, 45 и 60 сутки с целью оценки консолидации отломков.

Компьютерно - томографические исследования были выполнены на аппарате фирмы «Philips»: Briliance CT 16 Power Philips Medical System, 64 slice, (Голландия), при подозрении на внутрисуставной перелом - при поступлении. Дозы облучения не превышали суммарные возрастные нормы.

Все результаты были занесены в карту пациента. Статистический анализ полученных данных, обработанных в программе Microsoft Excel ХР, проведен с использованием статистического пакета SPSS Statistics 17.0. Для оценки результатов лечения использована математико-статистическая обработка следующего содержания: вычисление средневыборочных значений и сравнение всех показателей основной группы и группы сравнения проводили по критерию хи - квадрата Пирсона (х2) для независимых групп, р<0,05 (вероятность ошибки первого рода не выше 5,0%). Для связанных групп в зависимости от распределения признака мы использовали критерий Холмогоровой или Манна-Уитни. Сравнительные результаты

лечения суммированы для оценки эффективности применения ПИОН. Установлено, что доверительные интервалы для значений любого из показателей обеих групп не перекрывают друг друга, что доказывает значимость отличий.

Сроки изучения отдаленных результатов лечения

Контрольные осмотры после выписки осуществляли через 4 недели, на 45 день и через 2 месяца после установки металлоконструкции.

Параметры оценки результатов исследования:

1. Сроки восстановления функционального состояния голени и динамика течения местных проявлений травматической болезни: боль, отек, объем движений в суставах.

2. Сроки вертикализации пациентов.

3. Сроки консолидации переломов костей голени контролировали по данным рентгенограмм на 10, 30, 45, по показаниям - на 60 сутки от момента оперативного вмешательства.

Показания и противопоказания к применению ПИОН:

Показаниями к применению служили все виды переломов костей голени, оперированные с применением малоинвазивных методов металлоостеосинтеза, при отсутствии обширных повреждений мягких тканей или аппарата внешней фиксации, препятствующих фиксации пневмоортезов.

Противопоказаниями к применению являлись тяжелые открытые переломы с обширным повреждением мягких тканей, наличие гипсовой повязки или аппарата внешней фиксации в области голеностопного сустава и стопы, препятствующие фиксации пневмоортезов. При наличии сопутствующей гипертермии проведение процедур нежелательно.

Методика применения пневматической имитации опорной нагрузки

В основу методики был положен разработанный нами дифференцированный подход к использованию ПИОНа при переломах костей голени у детей в зависимости от возраста ребенка, тяжести травмы и сроков после оперативного вмешательства. Каждый ребенок основной группы с первого послеоперационного дня 1 раз в день

получал процедуры ПИОН, продолжительностью по 10 минут, в подобранных по возрасту режимах: первый - медленной, второй - средней и третий - быстрой ходьбы.

Были использованы следующие параметры режимов:

1) режим I - «медленная ходьба»: 75 шагов в мин. (условно циклов/мин), длительность шага 800 мс.;

2) режим II - «средняя ходьба»: 120 шагов в мин. (условно циклов/мин.), длительность шага 500 мс.;

3) режим III - «быстрая ходьба»: 150 шагов в мин.(условно циклов/мин.), длительность шага 400 мс.

Курс лечения составлял 8 процедур.

В первый послеоперационный день было установлено минимальное давление в пневматических подушках в режимах медленной или средней ходьбы. У детей до 6 лет комфортным оказался режим «медленной ходьбы» (I). Процедуру начинали с пробной аппаратной нагрузки, которая включала 75ц/мин., длительность шага 800мс, минимальное пробное давление в пневматических подушках ЮкПа. Дети старше 6 лет лучше переносили процедуры в режиме «средней ходьбы» (II). При этом пробная аппаратная нагрузка включала 120ц/мин., длительность шага 500мс, минимальное давление в пневматических подушках у детей 20 кПа. При возникновении дискомфорта давление снижали до ЮкПа.

На 1 -3 сутки после оперативного вмешательства у детей до 6 лет в том же режиме «I» нагрузка проводилась под давлением ЮкПа, или было выполнено пробное воздействие давлением, увеличенным в том же режиме «I» до 20кПа; старше 6 лет - в режиме «II», рабочая нагрузка давлением 20кПа.

На 4-6 сутки у детей до 6 лет был назначен режим «I» или «II»,рабочую аппаратную нагрузку выбирали ЮкПа, и при отсутствии негативной реакции увеличивали до 20кПа; детям старше 6 лет в режиме «II» рабочую нагрузку устанавливали под давлением 25кПа с возможным повышением до ЗОкПа. Установленный уровень нагрузки был сохранен на прежнем уровне до 7 процедуры.

На 7 -10 сутки, путем подбора режимов, у детей до 6 лет был установлен режим «II» или «быстрой ходьбы» (III). При этом нагрузка включала в себя 150ц/мин., длительность шага 400мс. с рабочей нагрузкой давлением 20кПа. Детям старше 6 лет при отсутствии жалоб, отека, обширных гематом был показан режим «III». Ежедневное увеличение давления составило 5 кПа (от 20 до 30 кПа). При наличии жалоб на дискомфорт, боль, клинические проявления отека, обширных гематом, аппаратная нагрузка до 9 суток выполнялась в режиме «II», с давлением 30 кПа (табл. 2).

Программа применения ПИОН при переломах костей голени

Сутки после

^"^оперативного ^\лечепия 1 сутки 1 -3 сутки 4-6 сутки 7-9 сутки

Пациенты ^^^

Режим I, Режим I, Режим I/ II, Режим II/

До 6 лет 1 ОкПа* ЮкПа/ 20кПа* 10/20кПа III 20кПа

С 6 лет и с жалобами на Режим II, Режим II, Режим II, Режим II,

боли, выраженным 20кПа* 20кПа 25кПа- ЗОкПа

отеком и с гематомой ЗОкПа*

С 6 лет и Режим II, Режим II, Режим II, Режим III,

незначительными болью, 20кПа* 20кПа 25кПа/30кПа* 20-25

отеком и гематомой -ЗОкПа

Примечание: *- пробная нагрузка.

Результаты исследования и их обсуждение

При поступлении пациентов с переломами костей голени основными жалобами были боль и нарушение функции поврежденной конечности. При обследовании наблюдались отек мягких тканей, возможную деформацию голени, отсутствие опорной нагрузки, ограничение пассивных и активных движений конечности. Проведенные исследования показали, что дети с переломами костей голени основной группы и группы сравнения имели схожие клиническую картину и локальные изменения, подтвержденные при выполнении ультразвукового контроля (р>0,05).

При опросе жалобы на боль различной интенсивности, даже в условиях временной иммобилизации и предварительного обезболивания, выявлены у всех детей. В день поступления болевой синдром составил 2,83±0,24балла по 10-ти бальной шкале. Отек отмечен у всех детей. Разница окружности голеней по шести измерениям за счет выраженности отека между травмированной и здоровой конечностями в обеих группах в среднем составила 9,3±1,33 см (табл.3). В день поступления оценка объема движений и ультразвуковое исследование, в виду возможного усиления боли, не проводились.

В первые сутки после репозиции и малоинвазивного металлоостеосинтеза динамика болевого синдрома, локальной клинической картины и данных эхографического исследования оказалась сходной у детей 1 и 2 групп. Болевой синдром нарастал до 5,2±0,39 балла и носил постоянный характер, в связи с чем

проводилось обезболивание. Показатель разницы окружности голеней по шести измерениям между травмированной и здоровой конечностями сразу после оперативного вмешательства несущественно снизился в среднем до 9,1±1,32см., однако затем на вторые сутки увеличился до 10,9± 1,29см. Объем активных движений в голеностопном суставе поврежденной конечности в первые сутки после оперативного лечения составил 22,4±5,77градуса (табл.3). Эхографическое исследование подтвердило наличие гематомы и отека мягких тканей в области перелома у 91% детей. Расстояние от поверхности кожи до кости в симметричных точках от костных ориентиров больной и здоровой конечности выявило увеличение его на больной стороне до 0,56±0,04см. (табл.4, рис. 1,2).

Рис. 1,2 Эхографическое изображение области перелома при сравнении в

продольном и поперечном направлениях.

При эхографическом исследовании разница толщины поперечного сечения т. Tibialis anterior при сравнении мышц поврежденной и здоровой голеней составила 0,23±0,04см. Изменения в виде размытости волокнистого рисунка мышечной ткани ш. Tibialis anterior отмечались в среднем в 69,6% случаев (табл. 4, рис. 3, 4).

Рис.3,4.Эхографическое изображение m. Tibialis anterior при сравнении в продольном и поперечном направлениях.

Болевой синдром, окружность голеней, объем движений в основной группе и в группе сравнения в динамике

Показатель Дни Болевой синдром в основной и контрольной группах (балл) Разница окружностей голеней здоровой и травмированной конечностей (см.) Ограничение объема движений голеностопных суставов в контрольной и основной группах (градусы)

Основная группа Группа сравнения р- value Основная группа Группа сравнения р- value Основная группа Группа сравнения р- value

(п=51) (п=51) 0,05 (п=51) (п=51) 0,05 (п=51) (п=51) 0,05

До операции 2,8±0,33* 2,9±0,15 0,590 9,2±1,36* 9,4±1,3 0,823 - - -

После операции 6,2±0,41* б,1±0,34 0,824 8,9±1,36* 9,3±1,28 0,692 - - 1

2 сутки 4,9±0,45* 5,5±0,33 0,050 10,5±1,34* 11,3±1,25 0,404 21,9±5,8* 22,9±5,74 0,791

3 сутки 3,0±0,33" 4,2±0,36 0,001 10,3±0,59* 11,3±1,33 0,238 44,7±5,9* 38,4±5,94 0,134

4 сутки 1,8±0,31** 3,2±0,42 0,001 8,8±1,21** 10,5±1,3 0,056 59,5±3,57** 51,1±5,10 0,008

5 сутки 1,0±0,28** 2,2 ±0,38 0,001 7,7±1,20** 9,8±1,22 0,014 67,6±2,86** 58,5±4,85 0,002

б сутки 0,3±0,14** 1,4±0,31 0,001 6,3±1,14** 9,0±1,17 0,001 72,9±2,74** 61,9±4,91 0,001

7 сутки 0,1±0,09** 1,0 ±0,23 0,001 5,3±1,15** 8,0±1,15 0,001 74,3±2,19** 67,5±3,38 0,001

8 сутки 0 0,6±0,16 0,001 4,5±1,1" б,8±1,1б 0,005 75,8±1,97»* 70,2±2,67 0,001

9 сутки 0 0,3±0,13 0,001 3,9±0,88** 5,5±1,00 0,023 77,2±1,52** 73,3±1,73 0,001

10 сутки 0 0,1±0,08 0,023 3,0±0,82** 4,6±0,98 0,013 78,1±1,39** 75,3±1,30 0,005

11 сутки 0 0,1±0,07 0,083 2,2±0,78** 3,55±0,96 0,029 78,4±1,24** 75,6±1,18 0,001

30 сутки 0 0 - -0,27±0,39** -1,43±0,64 0,002 79,2±0,б5** 76,3±1,05 0,001

бОсутки 0 0 - 0,16±0,11** 1,02±0,28 0,001 79,4±0,60** 77,9±0,94 0,009

Р в динамике Средний день прекращения боли 0,001 Средний день снижения отека 0,001 Средний день достижения полного объема движений 0,001

Примечание. Статистически значимые различия показателей: * - совпадение показателей основной группы и группы сравнения (р > 0,05) ** - различие показателей основной группы и группы сравнения (р < 0,05)

Отек мягких тканей и состояние т. Tibialis anterior в основной группе и в группе сравнения в динамике

Показатель Разница отека мягких тканей Б области перелома по данным УЗИ здоровой и больной конечностей Разница поперечного сечения т. Tibialis anterior обеих голеней по данным УЗИ здоровой и больной конечностей

Сравнение частоты встречаемости Сравнение разниц средних величин ( см.) Сравнение частоты встречаемости Сравнение разниц средних величинам.)

Основная Группа Основная Группа сравнения Основная Группа Р Основная Группа сравнения Р

группа, сравнения, Р группа, Р группа, сравнения, группа,

п-51 п =51 п=51 п=51 п- 51 п= 51 п=51 п=51

абс % абс % 0,05 0,95 (п=51) 0,05 абс % абс % 0,05 (п=51) (п=51) 0,05

Дли

2 сутки 47» 92,1 46 90,2 0,364 0,60±0,08* 0,53±0,08 0,207 38* 74,5 33 64,7 0,859 0,23±0,02* 0,23±0,05 0,921

5 сутки 42* 82,3 46 90,2 0,125 0,48±0,08* 0,54±0,08 0,312 33** 64,7 42 82,3 0,022 0,19±0,03** 0,29±0,04 0,001

10 сутки 34» 66,6 38 74,5 0,192 0,40±0,08 0,44±0,08 0,511 10" 19,6 22 43,1 0,018 0,10±0,02** 0,23±0,07 0,001

бОсутки 16" 31,4 39 76,5 0,001 0,21±0,04** 0,38±0,06 0,001 3** 5,9 12 23,5 0,015 0,04±0,02* 0,1 ±0,07 0,159

Р в динамике В делом различаются 0,001 - - В целом различаются 0,006 - -

Примечание. Статистически значимые различия показателей ( 0,95): * - совпадение показателей основной группы и группы сравнения (р > 0,05) ** - различие показателей основной группы и группы сравнения (р < 0,05).

В первые сутки после операции было начато проведение процедуры ПИОН. По сравнению со второй группой, у 93,0% детей основной группы уже после первого сеанса отмечено уменьшение боли и исчезновение страха движения в смежных суставах.

Начиная со 2 суток, при проведении процедур ПИОН согласно усовершенствованной нами методике, наблюдалось снижение интенсивности болевых ощущений, так же отмечалось нарастающее значимое отличие между соматометрическими показателями обеих групп в динамике.

К пятым — шестым суткам у 70,6% детей основной группы, даже при движениях, боли практически не беспокоили пациентов. В группе сравнения боли уменьшались и не беспокоили только 20,6% детей. Разница окружности голеней по шести измерениям за счет выраженности отека между травмированной и здоровой конечностями в основной группе составила 6,3±1,14 см. (р<0,05), тогда как в группе сравнения 9,0±1,17 см. (табл. 3), т.е. на 30% больше.

Средние величины объема движений в голеностопном суставе поврежденной конечности составили 72,9±2,74 и 61,9±4,91 градусов, соответственно, в первой и во второй группах (табл. 3). Полный объем движений при этом был достигнут у 54,9% детей основной группы, в группе сравнения - только у 21,6%.

При выполнении ультразвукового исследования мягких тканей в области перелома признаки отека были диагностированы у 82,3 % детей 1 группы и у 90,2 % 2 группы. Расстояние от поверхности кожи до кости в симметричных точках от костных ориентиров травмированной и здоровой голеней составило 0,48±0,08 см., что меньше аналогичного показателя у пациентов группы сравнения, 0,54±0,08 см. (р<0,05).

Разница толщины поперечного сечения мышц поврежденной и здоровой голеней отмечена на уровне 0,19±0,03см. и 0,29±0,04см. Эхографические признаки изменения структуры мышцы m. Tibialis anterior между основной группой и группой сравнения выявлены к пятым суткам, соответственно, у 64,7% и 82,3% детей (табл. 4).

На 10-е сутки, к моменту выписки из стационара боль не беспокоила большинство пациентов обеих групп. В основной группе разница окружности голеней по шести измерениям между травмированной и здоровой конечностью за счет выраженности отека составила 2,2±0,78см., тогда как в группе сравнения отек продолжал сохраняться — 3,55±0,96см. (р<0,05). Разница окружности голеней выявлялась в 1,3 раза реже у детей 1 группы (табл. 3). Полное восстановление объема движений в голеностопном суставе поврежденной конечности при использовании ПИОН произошло в основной группе в два раза быстрее, чем в группе сравнения.

Ограничение объема движений в голеностопном суставе сохранялось у 16,7% детей 1 группы и 40,8% детей 2 группы. Согласно данным ультразвукового исследования, отек мягких тканей в области перелома уменьшался, однако оставался у детей обеих групп. В основной группе разница расстояния от поверхности кожи до кости в симметричных точках от костных ориентиров больной и здоровой конечности выявлена у 66,6% детей, а в группе сравнения - у 74,5% детей. У пациентов 1 группы разница толщины поперечного сечения m. Tibialis anterior между травмированной и здоровой конечностью составила по средним величинам 0,1см., во 2 группе - в два раза больше (табл. 4). Ультразвуковые признаки изменения рисунка мышечной ткани m. Tibialis anterior выявлены более чем в два раза чаше у детей группы сравнения.

На 10 сутки дети выписывались домой с однотипными рекомендациями для обеих групп: домашний режим, хождение на костылях без опорной нагрузки, самостоятельное выполнение упражнений лечебной физкультуры.

К 30-м суткам при контрольных осмотрах у детей основной группы жалоб не было, они были активны, ходили на костылях без опоры. У детей, входящих в эту группу, разница окружности голеней по шести измерениям за счет выраженности отека между травмированной и здоровой конечностью была выявлена в 23,5% случаев и уменьшилась по среднему значению до -0,27±0,39см. (р<0,05). В группе сравнения поврежденная конечность страдала почти в два раза чаще (у 58,8% детей), разница окружностей голеней составила -1,43±0,64, отмечалась более выраженная гипотрофия мышц голени. Полный объем движений в голеностопном суставе поврежденной конечности был достигнут у 88,3% детей 1 группы и 43,2% детей 2 группы.

В группе сравнения дети были менее активны и менее мотивированы к занятиям лечебной физкультурой, при этом часто отсутствовала положительная динамика.

На 60-е сутки только у 7 детей основной группы отмечены жалобы на дискомфорт, хромоту, характерные после назначения опорной нагрузки, нивелированные во время пеших прогулок. В целом, большинство детей практически сразу стали ходить без хромоты и поэтому через несколько дней могли посещать детские учреждения. При опросе пациентов группы сравнения у 16 детей выявлены жалобы на отек, хромоту. Разница окружности голеней по шести измерениям между травмированной и здоровой конечностью среди пациентов 1 группы выявлена у 9 (17,6%) детей, размеры голеней между здоровой и больной конечностью отличались в среднем на 0,16±0,11см. (р<0,05). У пациентов 2 группы разница окружности голеней была диагностирована после назначения опорной нагрузки у 18 детей (35,3%) и равнялась 1,02±0,28см. (табл. 3, 5), отмечались явления гипотрофии поврежденной

конечности при наличии отека мягких тканей в дистальных отделах травмированной голени, подтвержденного на ультразвуковом исследовании. На контрольном эхографическом исследовании признаки отека имели место у 31,4% пациентов основной группы, а группе сравнения - в два раза чаще (76,5%). Расстояние от поверхности кожи до кости в проекции перелома на равном расстоянии от костных ориентиров больной и здоровой голени в основной группе было в 2 раза меньше, чем в группе сравнения. При выполнении УЗИ и сравнении травмированной и здоровой голеней изменение рисунка мышечной ткани m. Tibialis anterior выявлены у 5,9% пациентов 1 группы и у 23,5% детей 2 группы (табл. 4).

Табл. 5

Сроки ликвидации разницы окружностей голеней травмированной и здоровой конечностей у детей в основной группе и в группе сравнения

Группа Дни после операции Основная группа (п = 51) Группа сравнения ( п = 51) p-value

Абс. % Абс. %

10 17 33,3 7 13,7 0,020

30 39 76,5 21 41,2 0,001

45 44 86,3 39 76,5 0,204

После 60 9 17,6 18 35,3 1 0,043

Таким образом, при осмотре на 60 сутки после оперативного вмешательства дети основной группы были подготовлены к возвращению в учебное учреждение, жалобы отмечены в 2 раза реже, отек голени, голеностопного сустава и стопы, а так же явления гипотрофии после назначения опорной нагрузки оказались слабо выражены. Эхографические признаки отека мягких тканей и изменения структурности т. Tibialis anterior выявлены более чем в 2 раза реже у детей 1 группы, а, следовательно, носили транзиторный характер, тогда как во 2 группе клинические проявления сохранялись еще некоторое время.

Вертикализация пациентов в основной группе происходила в среднем на 1,62±0,17 сутки, у детей в группе сравнения — на 2,12±0,22сутки (р<0,01). В первые двое суток 92,1% детей 1 группы было вертикализировано, с постановкой ребенка на костыли, что на 25,4% больше показателя группы сравнения (табл. 6).

Табл. 6.

Сроки вертикализации пациентов основной группы и группы сравнения

Группа Дни вертикализации Основная группа (п = 51) Группа сравнения ( п = 51) р-\'а1ие

Абс. % Абс. %

1 22 43,1 12 23,5 0,036

2 47 92,1 34 66,7 0,001

3 51 100,0 50 98,0 0,315

4 51 100,0 51 100,0 1,000

Сроки консолидации переломов костей голени. При выполнении контрольных рентгенограмм у пациентов основной группы начальные признаки консолидации на 10 сутки были рентгенологически подтверждены у 17,6%, через 4 недели выявлены более чем у половины детей (62,7%), к 45 суткам консолидация отмечена у 98,0% детей. У пациентов, которым процедуры пневматической имитации опорной нагрузки не назначали, на 10 сутки начальные признаки консолидации подтверждались у 9,8%, к 30 суткам консолидация перелома выявлялась в 41,2%, к 45 суткам - в 84,3% случаев (табл. 7).

Табл.7

Сроки начальной консолидации переломов костей голеней у пациентов основной группы и группы сравнения

Группа Дни после операции Основная группа (п = 51) Группа сравнения (п = 51) р-уа1ие

Абс. % Абс. %

10 9 17,8 5 9,8 0,250

30 32 62,7 21 41,2 0,029

45 50 98,0 43 84,3 0,015

60 51 100,0 51 100,0 1,000

Таким образом, методика аппаратной имитации опорной нагрузки облегчает течение послеоперационного периода. Вертикализация в первые двое суток происходила у 92,1% пациентов основной группы, что на 25,4% больше числа пациентов группы сравнения, исчезновение жалоб и клинических симптомов наблюдалось в 2 раза быстрее. По данным ультразвукового исследования к 10 суткам разница толщины мягких тканей от поверхности кожных покровов до кости на равном расстоянии от костных ориентиров сохранялась в 1,5 раза реже, изменений

рисунка m. Tibialis anterior отмечалось почти в 3 раза меньше, тогда как ее восстановление происходило в 4 раза быстрее. Консолидация переломов костей голени к 30 суткам наступала у 62,7% детей 1 группы, что на 21,5% больше, чем показатель среди пациентов группы сравнения.

Важное значение имеет психо-эмоциональное состояние ребенка и родителей: детям и родителям нравилась процедура, они быстрее успокаивались, с удовольствием ждали повторной, появлялась надежда на быстрое излечение; пациенты становились более оптимистичными и приветствали проведение последующих процедур, в том числе и лечебной физкультуры. Ни один ребенок не отказался от процедуры ПИОН, и осложнений, связанных с ее проведением, не было.

В целом, использование нами усовершенствованной методики аппаратной имитации опорной нагрузки доказывает эффективность метода в комплексном лечении детей с переломами костей голени. Метод ПИОНа может быть использован у всех детей, оперированных по мапоинвазивно, т.е. практически у 30 % детей с переломами костей голени, госпитализированных в стационар.

Выводы:

1. Особенностью методики ПИОНА у детей, оперированных по поводу перелома костей голени, является использование дифференцированных программ «режима ходьбы» и уровня давления в пневмоортезах в зависимости от возраста пациента, наличия жалоб, тяжести повреждения голени и сроков после оперативного вмешательства. Детям до 6 лет подбирают более щадящие программы.

2. Показанием к назначению аппаратной пневматической опорной нагрузки являются любые переломы костей голени у детей с четырехлетнего возраста, после выполнения малоинвазивного стабильно-функционального остеосинтеза. Противопоказаниями к применению следует считать тяжелые открытые переломы с обширными повреждениями мягких тканей, наличие внешней фиксации (гипсовой повязки или аппарата внешней фиксации) в области голеностопного сустава и стопы, препятствующих использованию пневмоортезов. В настоящее время метод ПИОНа может быть использован у всех детей, оперированных по малоинвазивным методикам, практически у 30 % детей с переломами костей голени, госпитализированных в стационар.

3. Измерение в динамике окружностей симметричных областей голеней и данные эхографических исследований, в том числе и m. Tibialis anterior, с использованием имитации опорной нагрузки и без имитации нагрузки, доказывают преимущество методики ПИОНА у детей с переломами голени.

4. Применение ПИОН облегчает течение послеоперационного периода: боль при активных движениях пораженной конечности проходит на 5 суток раньше, чем в группе сравнения, вертикализация с постановкой ребенка на костыли в первые двое суток происходит у 92,1% пациентов основной группы, что на 25,4% больше показателя 2 группы, восстановление размеров голеней и объема движений в голеностопном суставе поврежденной конечности происходит в 2 раза быстрее. Начальные рентгенологические признаки консолидации к 30 дню появляются у 62,7%, что на 21,5% больше, чем в группе сравнения.

5. Использование метода аппаратной пневматической имитации опорной нагрузки при лечении переломов костей голени у детей положительно влияет на психоэмоциональное состояние ребенка и родителей, не вызывает осложнений и безопасно в детской практике.

Практические рекомендации:

1. Метод ПИОНа рекомендуется использовать у всех детей старше четырехлетнего возраста с изолированным переломом большеберцовой кости или с переломами обеих костей голени, которые не имеют систем внешней фиксации и размозжения мягких тканей поврежденной конечности в области голеностопного сустава и стопы, препятствующих фиксации пневмоортезов.

2. Процедуры аппаратной пневматической имитации опорной нагрузки при переломах костей голени у детей следует начинать с первого послеоперационного дня. У детей младшего возраста (до 6 лет) дозирование нагрузки необходимо проводить с давлением 10-20кПа, в режимах «медленной ходьбы» (75ц/мин, длительность шага 800мс), либо «средней ходьбы» (120ц/мин, 500мс), либо «быстрой ходьбы» (150ц/мин, 400мс); у детей старше 6 лет - с давлением 20-ЗОкПа, в режимах «средней ходьбы» (120ц/мин, 500мс), либо «быстрой ходьбы» (150ц/мин, 400мс), курсом 8 процедур по Юмин.

3. Важным критерием выбора программы при использовании методики ПИОНа у детей с переломами костей голени является характер болевой реакции пациента в начале процедуры. Процедуру следует проводить только при условии, если она не усиливает болевые ощущения.

4. Для контроля динамики процесса, наряду с соматометрическими показателями, можно использовать эхографический метод, в том числе ультразвуковые критерии изменения рисунка и снижение отека m. Tibialis anterior.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Серова Н.Ю., Никишов С.О., Кешишян P.A., Сидоров C.B., Воробьев Д А., Басаргин Д.Ю. Комплексное лечение повреждений опорно-двигательного аппарата у детей// Реабилитация и санаторно-курортное лечение. Современные этапы послеоперационной реабилитации. Материалы международного конгресса. - М., 2011.-С.91.

2. Серова Н.Ю., Никишов С.О., Кузьминова Т.А. Место подошвенной имитации опорной нагрузки в ранней послеоперационной реабилитации при переломах костей голени у детей// Сборник тезисов II Московского Международного Конгресса травматологов и ортопедов. —М., 2011- С.52.

3. Серова H. Ю., Никишов С. О., Кузьминова Т. А. Использование аппарата имитации опорной нагрузки в раннем реабилитационном периоде при переломах нижних конечностей у детей// Актуальные проблемы педиатрии. Материалы XV конгресса педиатров с международным участием,-М., 2011- С. 795.

4. Серова Н.Ю., Никишов С.О., Кузьминова Т А. Место аппарата подошвенной имитации опорной нагрузки в комплексном лечении детей с переломами костей голени// Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата. Материалы научно-практической конференции,— М., 2011.— С.81.

5. Серова Н.Ю., Никишов С.О., Тищенко М.К., Кузьминова Т.А., Валлиулина С.А. Новые технологии в раннем восстановлении опороспособности у детей при переломах костей голени// Реабилитация в детской травматологии и ортопедии. Материалы научно-практической конференции детских травматологов- ортопедов России с международным участием,—Екатеринбург,2011.— С .231.

6. Серова Н.Ю., Тищенко М.К., Никишов С.О., Кешишян P.A., Валлиулина С.А. Использование метода пневматической имитации опорной нагрузки при переломах костей голени у детейII Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее. Материалы 1 конгресса травматологов — М., 2012. - с. 143-144.

7. Серова Н.Ю., Никишов С.О., Тищенко М.К. Современные технологии комплексного лечения переломов костей голени у детей// Новые технологии в детской хирургии, урологии, анестезиологии-реаниматологии и неонатологии. Материалы научно-практической конференции —Самарканд, 2012. — С. 61.

8. Серова Н. Ю., Тищенко М. К., Никишов С. О. Применение метода пневматической имитации опорной нагрузки при переломах костей голени у детей// Вопросы современной педиатрии. — 2012., № 4. — с. 74-80.

Патент:

1. «Способ ранней реабилитации детей с переломами нижних конечностей» №2460484 от 10.09.2012

Подписано в печать 21 октября 2013 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,5 п л.

Тираж 120 экз.

Заказ №231013480

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912\772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

ЬНр://лтолу. univerprint.ru