Состояние кровотока желудка при синдроме Мэллори-Вейсса

Салмина, Наталья Николаевна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Состояние кровотока желудка при синдроме Мэллори-Вейсса

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Салмина, Наталья Николаевна Уфа 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние кровотока желудка при синдроме Мэллори-Вейсса

004610923

На правах рукописи

САЛМИНА НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

СОСТОЯНИЕ КРОВОТОКА ЖЕЛУДКА ПРИ СИНДРОМЕ МЭЛЛОРИ-ВЕЙССА

14.01.17 - хирургия 14.01.13 -лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 0К7 20Ю

УФА-2010

004610923

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научные руководители: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Тимербулатов Виль Мамилович доктор медицинских наук, профессор Верзакова Ирина Викторовна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Плечев Владимир Вячеславович доктор медицинских наук Васильева Нина Петровна Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « » 2010 г. в |1/ часов на заседа-

нии диссертационного совета Д208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»,

Автореферат разослан « 1 » ОКТРбРЯ_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

С.В. Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Синдром Мэллори-Вейсса остается актуальной проблемой экстренной хирургии на протяжении нескольких десятилетий. Острые желудочно-кишечные кровотечения являются одной из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. По литературным данным (Оганесян Л.Е., 2002; Загидов М.З., Загидова A.M., 2005), частота развития острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта неязвенной этиологии, связанная с развитием синдрома Мэллори-Вейсса, составляет 5-15%, занимает 3-4 место среди причин развития кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Отмечается увеличение частоты рецидивных кровотечений при синдроме Мэллори-Вейсса до 20-35%. Несмотря на успехи в диагностике и лечении синдрома Мэллори-Вейсса и расширение арсенала терапевтических средств и хирургических вмешательств, а также успехи анестезиологии и реаниматологии, общая летальность при этой патологии остается на протяжении рада лет постоянной и колеблется от 5 до 10%.

К настоящему времени накоплен большой опыт, свидетельствующий о принципиальной возможности ультразвукового исследования желудка в целом и высокой точности метода в диагностике различных его заболеваний: язвенной болезни желудка, воспалительных и опухолевых заболеваний, перфорации стенки, моторно-эвакуаторных нарушениях (Лемешко З.А., Османова З.М., 2009). Ультразвуковые признаки синдрома Мэллори-Вейсса в доступной литературе не представлены.

Регионарный кровоток желудка было предложено исследовать с помощью реографии, однако метод позволяет оценить только кровоснабжение определенной области, но не кровоток по сосуду. Предпринимались попытки оценки методом реографии состояния кровотока желудка при синдроме Мэллори-Вейсса (Хамитова Г.М., 2001), но широкого внедрения в практику он не получил в силу возможности оценить лишь зональный кровоток.

В единичных работах показана возможность визуализации ветвей чревного ствола с помощью ультразвукового дуплексного сканирования (Лелюк В.Т., 2003). Однако, отсутствует описание методики исследования, не приводятся параметры оценки и статистические данные о показателях кровотока в левой желудочной артерии в норме и при отдельных патологических состояниях, включая синдром Мэллори-Вейсса.

Решение вопроса оценки кровотока кардиоэзофагеальной области, выявления ультразвуковых прогностических критериев повторного кровотечения и определения тактики ведения пациентов с высоким риском повторного кровотечения при синдроме Мэллори-Вейсса обусловило необходимость данной работы.

Цель исследования. Повышение качества оказания лечебно-диагностической помощи пациентам с синдромом Мэллори-Вейсса посредством ультразвукового исследования кардиоэзофагеальной области и оценки кровотока желудка методом ультразвуковой допплерографии левой желудочной артерии.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты эндоскопических исследований при синдроме Мэллори-Вейсса.

2. Разработать метод дуплексного сканирования левой желудочной артерии и определить ультразвуковые критерии оценки кровотока в норме.

3. Определить ультразвуковые признаки изменений пищевода и желудка при синдроме Мэллори-Вейсса в В-режиме; изучить состояние кровотока ка-диоэзофагеальной области и желудка у больных с синдромом Мэллори-Вейсса.

4. Провести статистические параллели между параметрами эндоскопического исследования желудка и результатами дуплексного сканирования желудка и абдоминального сегмента пищевода с оценкой гемодинамики в левой желудочной артерии.

5. Определить прогностические критерии развития повторного кровотечения при синдроме Мэллори-Вейсса по данным дуплексного сканирования желудка с оценкой гемодинамики в левой желудочной артерии.

6. Определить тактику ведения пациентов с высоким риском повторного кровотечения при синдроме Мэллори-Вейсса.

Научная новизна и практическая значимость работы. Впервые разработана методика оценки кровоснабжения кардиоэзофагеальной области способом дуплексного сканирования левой желудочной артерии и определены ультразвуковые критерии оценки кровотока у здоровых лиц; представлены допплерографические признаки изменения кровотока у больных с синдромом Мэллори-Вейсса.

Впервые проанализирована корреляционная связь состояния кардиоэзофагеальной области и кровотока желудка с частотой повторных кровотечений, разработаны прогностические критерии развития повторного кровотечения при синдроме Мэллори-Вейсса на основе ультразвуковой картины кардиоэзофагеальной области в В-режиме и изменений кровотока методом дуплексного сканирования.

Впервые предложен алгоритм ведения пациентов с синдромом Мэллори-Вейсса при высоком риске повторного кровотечения.

Впервые проанализирована зависимость состояния кардиоэзофагеальной области и кровотока желудка по данным ультразвукового исследования от длины и локализации разрывов, а также от применяемого метода гемостаза по данным эндоскопического исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод дуплексного сканирования левой желудочной артерии позволяет проводить неинвазивную оценку кровоснабжения кардиоэзофагеальной области.

рости кровотока и снижения индекса резистентности кровотока левой желудочной артерии с последующим приближением параметров к показателям здоровых лиц на 6-8 сутки.

3."Выраженность изменений гемодинамики левой желудочной артерии по данным дуплексного сканирования зависит от метода гемостаза.

4. Локализация разрывов при синдроме Мэллори-Вейсса по задней стенке приводит к более выраженному утолщению стенки пищевода. Толщина стенки пищевода и желудка и показатели гемодинамики левой желудочной артерии не зависят от длины разрыва кардиоэзофагеальной области.

5. Критериями риска развития повторного кровотечения по данным ультразвукового дуплексного исследования при синдроме Мэллори-Вейсса являются отсутствие тенденции к уменьшению толщины стенки желудка, снижению пиковой систолической скорости кровотока и повышению индекса резистентности кровотока левой желудочной артерии на 6-8 сутки после состоявшегося кровотечения.

6. В диагностический алгоритм при синдроме Мэллори-Вейсса рационально включить ультразвуковое исследование кардиоэзофагеальной области и дуплексное сканирование левой желудочной артерии на 2-3 и 6-8 сутки.

7. При определении на основании комплексной эндоскопической и ультразвуковой оценки высокого риска развития повторного кровотечения в план ведения пациентов с синдромом Мэллори-Вейсса должны быть включены дополнительные профилактические мероприятия по гемостазу и антисекреторная терапия.

Апробация работы. Основные положения работы Доложены на Всероссийской молодежной научной конференции «Мавлютовские чтения» (Уфа, 2009), заседании ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2010), Финальном отборе победителей программы «Участник молодежного научно-инновационного конкурса» в Московском Государственном Университете им. Ломоносова (Москва, 2010), Всероссийской научно-практической конференция студентов и молодых учёных «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 1000-летию Ярославля (Ярославль, 2010).

По материалам диссертационной работы опубликовано 3 печатные работы (в том числе 1 - в ВАК-рецензируемом журнале, получен 1 патент Российской Федерации, выпущена 1 методическая рекомендация Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, получен грант на научно-технические разработки по программе «УМНИК» Фонда содействия развитию малых предприятий в научно-технической сфере Правительства Российской Федерации.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Материалы исследования изложены на 103 страницах машинописного текста, иллюстрированы 18 рисунками, 12 таблицами. Список литературы включает 142 источника (110 работ отечественных и 32 работы зарубежных авторов). Приложение содержит рабочую карту исследования и копию решения о выдаче патента на изобретение.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования. В основу клинического материала, представленного в работе, положены результаты комплексного обследования 160 пациентов Больницы скорой медицинской помощи города Уфы и Клиник Башкирского государственного медицинского университета в период с 2007 по 2010 гг.

Пациенты были разделены на 2 клинические группы: контрольную и основную. Контрольную группу составили 82 пациента Больницы скорой медицинской помощи города Уфы без патологии со стороны желудочно-кишечного тракта, а также без заболеваний, оказывающих влияние на гемодинамику в сосудах кардиоэзофагеальной области. Показатели анализов крови этих пациентов не имели отклонений от нормы. Пациенты не имели нарушений сердечной сократимости. Основная группа была представлена пациентами с синдромом Мэллори-Вейсса и состояла из 78 человек. Клинические группы являлись однородными по полу и возрасту и статистически сравнимыми. Большая часть пациентов (64 человека, 82%) являлись лицами трудоспособного возраста.

В основной группе разрывы кардиоэзофагеальной области располагались по малой кривизне желудка с переходом на пищевод у 57 пациентов, по задней стенке - у 14 пациентов, разрывы другой локализации выявлены у 7 пациентов. Длина разрыва кардиоэзофагеальной области до 1,5 см зарегистрирована у 12 (15,4%) пациентов, от 1,5 до 4,5 см -у 40 (51,3%) пациентов, и более 4,5 см - у 26 (33,3%) пациентов. Метод гемостаза оценивался у 54 (70%) пациентов основной группы. Из этого числа консервативную терапию получали 39 (72,2%) пациентов, коагуляционные методы остановки кровотечения применены у 6 (11,1%) пациентов, местное орошение разрыва - у 5 (9,3%) пациентов и клипирование - у 4 (7,4%) пациентов. В основной группе у 66 пациентов не было отмечено рецидива кровотечения, у 12 пациентов зарегистрировано повторное кровотечение.

Наиболее часто сопутствующим синдрому Мэллори-Вейсса заболеванием желудочно-кишечного тракта было варикозное расширение вен пищевода -у 14 (18%) пациентов, у 12 (15,4%) пациентов были выявлены ультразвуковые признаки портальной гипертензии.

Методы исследования. Всем пациентам основной группы были проведены клинико-лабораторные, эндоскопические исследования, ультразвуковое исследование пищевода и желудка и дуплексное сканирование левой желудочной артерии.

Проводилось изучение заключений эндоскопических исследований. Оценивались локализация, глубина и длина разрывов, метод гемостаза.

Для оценки кровотока кардиоэзофагеальной области был разработан метод дуплексного сканирования левой желудочной артерии (патент РФ на изобретение № 2393770 от 10.07.2010 г. Рос. Федерации «Способ дуплексного сканирования левой желудочной артерии»). Визуализация сосуда проводилась из эпигастралыюго доступа в В-режиме сканирования с использованием цветового допплеровского картирования и импульсно-волнового допплера. При анализе спектра доплеровского сдвига частот определялись количественные и качественные параметры. Оценивались следующие качественные парамет-

ры: форма доплеровской кривой, указывающая на артериальный тип кровотока в сосуде, тип доплеровского спектра, позволяющий определить его принадлежность к артериям с высоким или низким периферическим сопротивлением, наличие спектрального окна. После определения качественных характеристик спектра оценивались количественные параметры: пиковую систолическую скорость кровотока (V max), конечную диастолическую скорость кровотока (Vmin), индекс периферического сопротивления кровотоку (индекс резистентности, RI).

Ультразвуковое исследование пищевода, желудка осуществлялись по методике, предложенной З.А. Лемешко, натощак и с наполнением дегазированной водой. Разработанный способ дуплексного сканирования левой желудочной артерии выполнялся в идентичных указанным условиях. Исследования проводились на 2-3 и 6-8 сутки с момента остановки кровотечения. Основными оцениваемыми параметрами ультразвукового дуплексного сканирования были длина абдоминального отдела пищевода, толщина стенки пищевода и кардиального отдела желудка, показатели кровотока левой желудочной артерии: пиковая систолическая скорость кровотока и индекс резистентности кровотока. Кроме того, выполнялись измерения диаметра просвета пищевода, толщины стенки желудка в других отделах.

Результаты исследований. Диаметр просвета пищевода в контрольной группе составил 6,4±0,21 мм, в основной на 2-3 сутки 5,9±0,24 мм, на 6-8 сутки 6,0±0,27 мм.

Толщина стенки желудка на расстоянии 3-4 см от кардиоэзофагеального перехода в контрольной группе составила 5,06±0,58 мм. В основной группе у пациентов с синдромом Мэллори-Вейсса толщина стенки желудка составила в случае отсутствия повторного кровотечения 7,44±0,8 мм на 2-3 сутки, 6,15±0,99 мм на 6-8 сутки; в случае повторного кровотечения 7,5±0,38 мм на 2-3 сутки и 7,12±0,47 мм на 6-8 сутки после первого кровотечения; 7,55±0,36 мм на 2-3 сутки и 6,58±0,46 мм на 6-8 сутки после повторного кровотечения (рис. 1).

ТМ 7,5 7,й

7,12

$ без повторного кровэтэ^ения

IСпйетерным кровэтэчением после перво го кровотечения

■ после ловторюгз кровэтэ^ения

здоровые люди

2-3 ерш

6-8 сутки

'Рис. 1. Толщина стенки желудка у пациентов с синдромом Мэллори-Вейсса

Таким образом, на 2-3 сутки после состоявшегося кровотечения при синдроме Мэллори-Вейсса происходит статистически значимое (р<0,01) увеличение толщины стенки желудка. Это может быть вызвано отеком и другими воспалительными явлениями вследствие разрыва слизистой. У тех пациентов с синдромом Мэллори-Вейсса, у которых не наблюдалось повторного кровотечения за время пребывания в стационаре (п=66), наблюдалось статистически значимое (р<0,01) снижение толщины стенки желудка на 6-8 сутки и приближение значения толщины к значениям контрольной группы. У пациентов, у которых имело место повторное кровотечение во время пребывания в стационаре (п-12) на 6-8 сутки толщина стенки желудка не имела статистически значимого снижения (р=0,99). У всех пациентов с повторным кровотечением нами прослежены показатели толщины стенки желудка также на протяжении последующих после повторного кровотечения 6-8 дней. Толщина стенки желудка на 6—3 сутки после повторного кровотечения статистически значимо (р<0,01) снижалась, и пациенты выписывались из стационара с близкими к нормальным, но

статистически значимо отличающимися от показателей здоровых лиц, показателями толщины стенки.

Пиковая систолическая скорость (Угаах) кровотока в контрольной группе составила 0,296±0,042 м/с; индекс резистентности кровотока (Ш) - 0,77±0,28.

У пациентов с синдромом Мэллори-Вейсса пиковая систолическая скорость кровотока в случае, если повторного кровотечения в стационаре зарегистрировано не было, составляла 0,41±0,03 м/с на 2-3 сутки, и 0,35±0,05 м/с на 6-8 сутки с момента начала заболевания; в случае повторного кровотечения 0,43±0,04 м/с на 2-3 сутки, 0,42±0,04 м/с на 6-8 сутки после первого кровотечения; 0,43±0,03 м/с на 2-3 сутки, 0,36±0,02 м/с на 6-8 сутки после повторного кровотечения (рис. 2).

0,5 -| 0,45 -

0,408

0,430,427 0,417

■ без кровотечения

0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0

0,35 -

0,296

0,4 -

а с повторным кровотечением поме первого кровотечения

Ш после повторного кровотечения

без повторного кровотечения

здоровые люди 2-3 сутки 6-8 сутки

Рис. 2. Пиковая систолическая скорость кровотока по левой желудочной артерии у здоровых людей и у пациентов с синдромом Мэллори-Вейсса на 2-3 и на 6-8 сутки с момента остановки кровотечения

Индекс резистентности кровотока (Ш) у пациентов с синдромом Мэлло-ри-Вейсса составлял в случае отсутствия повторного кровотечения 0,67±0,04 на 2-3 сутки, 0,74±0,06 на 6-8 сутки; в случае повторного кровотечения 0,66±0,03 на 2-3 сутки, 0,68±0,07 на 6-8 сутки после первого кровотечения; 0,71±0,06 на 2-3 сутки, 0,72±0,02 на 6-8 сутки после повторного кровотечения (рис. 3).

здоровые люди 2-3 сутки

■ без кровотечения

Мбез повторного кровотечения

Ш с повторным кровотечением после первого кровотечения ш после повторного кровотечения

6-8 сутки

Рис. 3, Индекс резистентности левой желудочной артерии у здоровых людей и у пациентов с синдромом Мэллори-Вейсса на 2-3 и на 6-8 сутки с момента остановки кровотечения

Представленные результаты свидетельствуют, что на 2-3 сутки после состоявшегося кровотечения при синдроме Мэллори-Вейсса независимо от последующего течения заболевания происходит статистически значимое (р<0,01) увеличение пиковой систолической скорости кровотока и снижение индекса резистентности кровотока в левой желудочной артерии по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует об усилении кровотока в кардиоэзофагеаль-ной области. Усиление кровотока, по нашему мнению, связано с увеличением

притока крови к поврежденным участкам и повышенной потребностью в кровоснабжении регенерируемых тканей после остановки кровотечения. У тех пациентов с синдромом Мэллори-Вейсса, у которых не наблюдалось повторного кровотечения за время пребывания в стационаре (п=66), наблюдалось статистически значимое (р<0,01) снижение пиковой систолической скорости кровотока и повышение индекса резистентности кровотока в левой желудочной артерии на 6-8 сутки и приближение значений к значениям контрольной группы. У пациентов, у которых имело место повторное кровотечение во время пребывания в стационаре (п=12), на 6-8 сутки пиковая систолическая скорость левой желудочной артерии не имела статистически значимого снижения, а индекс резистентности кровотока левой желудочной артерии статистически значимо не повышался. У всех пациентов с повторным кровотечением нами прослежены показатели гемодинамики на протяжении также 6^8 дней. Пиковая систолическая скорость кровотока на 6-8 сутки после повторного кровотечения статистически значимо (р<0,01) снижалась, а индекс резистентности кровотока статистически значимо (р<0,01) повышался, и пациенты выписывались из стационара с близкими к нормальным показателями кровотока.

При локализации разрывов по малой кривизне толщина стенки желудка на 2-3 сутки составила 7,43±0,79 мм, на 6-8 сутки - 6,15±0,99 мм; при локализации по задней стенке на 2-3 сутки - 7,57±0,84 мм, на 6-8 сутки 6,84±0,83 мм; при разрывах другой локализации на 2-3 сутки - 7,29±0,75 мм, на 6-8 сутки -6,04±0,9 мм. При локализации разрывов по малой кривизне толщина стенки пищевода составила 0,37±0,18 мм; при локализации по задней стенке 0,43±0,22 мм; при разрывах другой локализации 0,36±0,17 мм. При локализации разрывов по малой кривизне пиковая систолическая скорость кровотока в левой желудочной артерии на 2-3 сутки составила 0,413±0,061 м/с, на 6-8 сутки - 0,355±0,054 м/с; при локализации по задней стенке на 2-3 сутки — 0,403±0,018 м/с, на 6-8 сутки 0,347±0,039 м/с; при разрывах другой локализации на 2-3 сутки - 0,399±0,019 м/с, на 6-8 сутки - 0,348±0,036 м/с. При локализации разрывов по малой кривизне индекс резистентности кровотока левой же-

лудочной артерии на 2-3 сутки составил 0,67±0,04, на 6-8 сутки - 0,78±0,06; при локализации по задней стенке на 2-3 сутки - 0,68±0,05, на 6-8 сутки 0,8±0,07; при разрывах другой локализации на 2-3 сутки - 0,65±0,05, на 6-8 сутки - 0,77±0,07.

Нами определено статистически значимое (р<0,01) отличие толщины стенки пищевода от средних показателей при синдроме Мэллори-Вейсса, увеличение ее толщины при локализации разрывов по задней стенке пищевода и желудка. Статистически значимых отличий показателей толщины стенки желудка, пиковой систолической скорости и индекса резистентности кровотока левой желудочной артерии, в одинаковые сроки после состоявшегося кровотечения при синдроме Мэллори-Вейсса не выявлено.

При длине разрывов до 1,5 см толщина стенки желудка на 2-3 сутки составила 7,42±0,74 мм, на 6-8 сутки - 6,13±0,96 мм; при длине от 1,5 до 4,5 см на 2-3 сутки - 7,3±0,86 мм, на 6-8 сутки 6,4±0,84 мм; при длине более 4,5 см на 23 сутки - 7,58±0,71 мм, на 6-8 сутки - 6,71±0,92 мм. При длине разрывов до 1,5 см толщина стенки пищевода составила 0,36±0,18 мм; при длине от 1,5 до 4,5 см - 0,39±0,21 мм; при длине более 4,5 см - 0,40±0,16 мм. При длине разрывов до 1,5 см пиковая систолическая скорость кровотока в левой желудочной артерии на 2-3 сутки составила 0,400±0,04 м/с, на 6-8 сутки - 0,347±0,054 м/с; при длине от 1,5 до 4,5 см на 2-3 сутки - 0,406±0,027 м/с, на 6-8 сутки 0,348±0,039 м/с; при разрывах длиной более 4,5 см на 2-3 сутки -0,413±0,02 м/с, на 6-8 сутки - 0,35±0,036 м/с.

При длине разрывов до 1,5 см индекс резистентности кровотока левой желудочной артерии на 2-3 сутки составил 0,67±0,04, на 6-8 сутки -0,78±0,06; при длине от 1,5 до 4,5 см на 2-3 сутки - 0,68±0,05, на 6-8 сутки 0,78±0,07; при разрывах длиной более 4,5 см на 2-3 сутки - 0,68±0,05, на 6-8 сутки - 0,77±0,07.

Статистически значимых отличий от средних показателей в зависимости от длины разрывов кардиоэзофагеальной области не вьивлено. Однако имеется тенденция к повышению показателей пиковой систолической скорости крово-

тока в левой желудочной артерии, а также толщины стенки пищевода и желудка с увеличением длины разрыва кардиоэзофагеальной области.

При проведении консервативной терапии пиковая систолическая скорость кровотока по левой желудочной артерии на 2-3 сутки составила 0,406±0,037 м/с, на 6-8 сутки - 0,355±0,047 м/с; при применении местного орошения разрывов на 2-3 сутки 0,391±0,029 м/с, на 6-8 сутки 0,347±0,038 м/с; при применении коагуляционных методов на 2-3 сутки 0,417±0,039 м/с, на 6-8 сутки 0,362±0,05 м/с; при проведении клипирования сосуда на 2-3 сутки 0,407±0,036 м/с, на 6-8 сутки 0,354±0,046 м/с.

Пиковая систолическая скорость кровотока в левой желудочной артерии на 2-3 и 6-8 сутки после состоявшегося кровотечения не имеют статистически значимых отличий от средних показателей при синдроме Мэллори-Вейсса, независимых от метода гемостаза. Однако при сравнении различных методов гемостаза мы получили следующие изменения: пиковая систолическая скорость кровотока при сравнении в одинаковые сроки исследования при применении коагуляционных методов гемостаза статистически значимо (р<0,01) выше, чем при применении местного орошения разрыва и клипирования.

Нами исследовалась динамика показателей толщины стенки желудка, пиковой систолической скорости и индекса резистентности кровотока левой желудочной артерии у пациентов без повторного кровотечения и с повторным кровотечением. При отсутствии повторного кровотечения при синдроме Мэллори-Вейсса толщина стенки желудка снижалась на 6-8 сутки на 21% по отношению к исследованию на 2-3 сутки, а при наличии повторного кровотечения снижалась на 5%. Пиковая систолическая скорость кровотока левой желудочной артерии на 6-8 сутки снижалась на 13,5% по отношению к исследованию на 2-3 сутки при отсутствии повторного кровотечения, при наличии повторного кровотечения снижение составляло 1,3%. Индекс резистентности кровотока левой желудочной артерии на 6-8 сутки повышался на 10,5% по отношению к исследованию на 2-3 сутки при отсутствии повторного кровотечения, при наличии повторного кровотечения повышение составляло 3% (рис. 4).

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С СИНДРОМОМ МЭЛЛОРИ-ВЕЙССА

Рис. 4. Алгоритм оказания диагностической помощи пациентам с синдромом Мэллори-Вейсса

На основании вышеприведенных данных были выявлены факторы риска повторного кровотечения: толщина стенки желудка в пределах 7,12±0,47 мм и отсутствие тенденции к уменьшению ее к 6-8 дню; пиковая систолическая скорость кровотока в левой желудочной артерии в пределах 0,417±0,043 м/с и отсутствие тенденции к снижению ее к 6-8 дню; индекс резистентности кровотока левой желудочной артерии в пределах 0,68±0,07 и отсутствие повышения его к 6-8 дшо.

Увеличение пиковой систолической скорости кровотока в левой желудочной артерии и снижение индекса резистентности кровотока на 2-3 сутки после состоявшегося кровотечения при синдроме Мэллори-Вейсса позволяет в дальнейшем вести наблюдение за его течением на основании оценки кардио-эзофагеальной области и кровотока по левой желудочной артерии и проводить повторные ультразвуковые исследования на 6-8 сутки с целью выявления прогностических критериев развития повторного кровотечения.

Нами предлагается включить дуплексное сканирование желудка с оценкой гемодинамики в левой желудочной артерии в алгоритм обследования пациентов с синдромом Мэллори-Вейсса, которое должно выполняться на 2-3 и 6-8 сутки после состоявшегося кровотечения для определения группы риска по повторному кровотечению.

Нами предлагается ввести проведение дополнительных профилактических мероприятий по гемостазу и антисекреторной терапии при обнаружении на основании комплексной эндоскопической (A.C. Соловьев, 2008) и разработанной нами ультразвуковой оценки высокого риска развития повторного кровотечения в план ведения пациентов с синдромом Мэллори-Вейсса.

выводы

1. Преимущественной локализацией разрывов при синдроме Мэллори-Вейсса была малая кривизна желудка с переходом на пищевод (73%), реже встречались разрывы по задней стенке желудка и пищевода (18% случаев). Повторное кровотечение при синдроме Мэллори-Вейсса было отмечено в 15,4% случаев.

2. Разработанный метод дуплексного сканирования левой желудочной артерии и ультразвуковые критерии оценки кровотока у здоровых лиц (в В-режиме в комплексе с цветовым допплеровским картированием и спектральной допплеровской эхографией) позволяют оценить кровоснабжение кардиоэзофа-геальной области.

3. Характерными ультразвуковыми признаками синдрома Мэллори-Вейсса являются утолщение стенки пищевода; увеличение толщины стенки желудка на 2-3 сутки после состоявшегося кровотечения с последующим приближением на 6-8 сутки к показателям здоровых лиц и изменение кровотока кардиоэзофагеальной области в виде повышения пиковой систолической скорости кровотока и снижения индекса резистентности кровотока левой желудочной артерии с последующим приближением показателей к показателям здоровых лиц на 6-8 сутки.

4. Локализация разрыва и его длина не оказывают значимого влияния на изменения толщины стенки желудка и показатели гемодинамики левой желудочной артерии, характерные для синдрома Мэллори-Вейсса в различные сроки исследования. Толщина стенки пищевода при разрывах по задней стенке кардиоэзофагеальной области значимо выше, чем при разрывах других локализациях разрывов.

5. Применение коагуляционных методов гемостаза вызывает более выраженные гемодинамические нарушения, чем местное орошение и клипирование.

6. Прогностическими критериями риска развития повторного кровотечения по данным ультразвукового дуплексного исследования при синдроме

Мэллори-Вейсса являются: толщина стенки желудка в пределах 7,12±0,47 мм и отсутствие тенденции к уменьшению ее к 6-8 дню; пиковая систолическая скорость кровотока в левой желудочной артерии в пределах 0,417±0,043 м/с и отсутствие тенденции к снижению ее к 6-8 дню; индекс резистентности кровотока левой желудочной артерии в пределах 0,68±0,07 и отсутствие повышения его к 6-8 дню.

7. При выявлении ультразвуковых прогностических признаков рецидива кровотечения на 6-8 сутки с начала заболевания, целесообразно выполнить профилактический гемостаз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основополагающими принципами диагностики синдрома Мэллори-Вейсса являются анализ клинической картины, результатов эндоскопического исследования и показателей анализов крови (общего анализа крови и коагуло-граммы).

2. Пациентам после состоявшегося кровотечения при синдроме Мэллори-Вейсса целесообразно проводить натощак ультразвуковой мониторинг, включающий исследование абдоминального сегмента пищевода и желудка в В-режиме, а также дуплексное сканирование левой желудочной артерии. Проведение исследований при синдроме Мэллори-Вейсса необходимо планировать на 2-3 сутки и 6-8 сутки с момента остановки кровотечения.

3. При ультразвуковом исследовании при синдроме Мэллори-Вейсса рекомендуется оценивать следующие параметры: толщину стенки желудка и абдоминального сегмента пищевода, показатели гемодинамики левой желудочной артерии — пиковую систолическую скорость кровотока и индекс резистентности кровотока.

4. Отсутствие значимых изменений пиковой систолической скорости кровотока, индекса резистентности кровотока левой желудочной артерии и толщи-

ны! стенки желудка в динамике к 6-8 суткам расценивать как неблагоприятый прогностический критерий в отношении развития повторного кровотечения.

| 5. При проведении дуплексного сканирования левой желудочной артерии у пациентов после коагуляционного гемостаза необходимо учитывать незначительное повышение пиковой систолической скорости кровотока и расценивать это как влияние способа остановки кровотечения.

6. При локализации разрывов по задней стенке необходимо иметь ввиду относительно высокие значения толщины стенки пищевода.

7. У пациентов с высоким риском повторного кровотечения рекомендуется проводить дополнительные мероприятия по гемостазу.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Верзакова, И.В. Особенности гемодинамики при синдроме Мэлори-Вейса по данным ультразвукового исследования левой желудочной артерии с учетом изменений пищевода и желудка / И.В. Верзакова, H.H. Сал-мина, Ш.В. Тимербулатов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - № 1. - С. 24-29.

2. Верзакова, И.В. Способ прогнозирования повторного кровотечения при синдроме Мэллори-Вейсса методом дуплексного сканирования / И.В. Верзакова, H.H. Салмина, МЛ. Макарьева II Медицинская визуализация. - 2010. - Спец. вып. - С. 83-84.

3. Верзакова, И.В. Ультразвуковое исследование желудка: метод, рекомендации для врачей / И.В. Верзакова, H.H. Салмина. - Уфа, 2010. - 21 с.

4. Салмина, H.H. Ультразвуковое дуплексное сканирование кардиоэзофа-геалыюй области при синдроме Мэллори-Вейсса / H.H. Салмина // Актуальные вопросы медицинской науки: сб. работ Всерос. конф. студентов и молодых ученых, посвящ. 1000-летию Ярославля. - Ярославль, 2010. -С. 271-272.

5. Способ дуплексного сканирования левой желудочной артерии: пат. 2393770 Рос. Федерации / И.В. Верзакова, А.Н. Кулушева, H.H. Салми-на, Ш.В. Тимербулатов. - № 2009110607/14; заявл. 23.03.09; опубл. 10.07.10, Бюл. № 19.

САЛМИНА ИНА НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

СОСТОЯНИЕ КРОВОТОКА ЖЕЛУДКА ПРИ СИНДРОМЕ МЭЛЛОРИ-ВЕЙССА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293, тел.: (347) 250-81-20; тел./факс: (347) 250-13-82. Подписано в печать 02.09.2010 г. Формат 60x84/16. Гарнитура. Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ №556.

Оглавление диссертации Салмина, Наталья Николаевна :: 2010 :: Уфа

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1. История исследования и современные представления об этиопатоге-незе синдрома Мэллори-Вейсса.

1.2. Клинические признаки и современные методы диагностики синдрома Мэллори-Вейсса.

1.3. Ультразвуковые методы в исследовании желудка и гемодинамики.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Материалы исследования.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. Результаты исследований.

3.1. Клинические признаки синдрома Мэллори-Вейсса.

3.2. Результаты ультразвукового исследования желудка и абдоминального сегмента пищевода в В-режиме.

3.3. Оценка кровотока желудка методом ультразвукового дуплексного сканирования.54"

3.4. Статистические параллели между параметрами эндоскопического исследования желудка и результатами дуплексного сканирования желудка и абдоминального сегмента пищевода с оценкой гемодинамики в левой желудочной артерии. и

3.5. Прогностические критерии развития повторного кровотечения при синдроме Мэллори-Вейсса по данным дуплексного сканирования желудка с оценкой гемодинамики в левой желудочной артерии.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Салмина, Наталья Николаевна, автореферат

Актуальность проблемы. Диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является важной проблемой экстренной абдоминальной хирургии. Она требует к себе пристального внимания в связи с большой распространенностью данной патологии. Острые желудочно-кишечные кровотечения являются одной из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. В последние годы по литературным данным зарубежных и отечественных авторов частота развития острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта неязвенной этиологии, связанная с развитием синдрома Мэллори-Вейсса составляет 5-15%, занимает 3— 4 место среди причин развития кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Это связано с увеличением числа больных с патологией желудочно-кишечного тракта: грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальным рефлюксом, эзофагитами, гастритами, а также улучшением диагностических методик распознавания синдрома Мэллори-Вейсса и социальными факторами, такими как алкоголизм, ухудшение качества продуктов питания [73, 121].

Несмотря на успехи в диагностике и лечении синдрома Мэллори-Вейсса и расширение арсенала терапевтических средств и хирургических вмешательств, а также успехи анестезиологии и реаниматологии, общая летальность при этой патологии остается на протяжении ряда лет постоянной и колеблется от 5 до 10% [20, 134, 135].

За последние годы отмечается увеличение частоты рецидивных кровотечений при синдроме Мэллори-Вейсса до 20-35% [59, 92, 116].

До последнего времени в диагностике заболеваний желудка использовались в основном эндоскопический и рентгенологический методы. Оба метода имеют определенные противопоказания к применению, одновременно с ними существует разработанная методика ультразвукового исследования желудка [42, 43], не имеющая противопоказаний. Методика позволяет оценить ряд морфологических и функциональных параметров, но особенности ультразвуковой картины при синдроме Мэллори-Вейсса в доступной литературе не описаны.

К настоящему времени накоплен большой опыт, свидетельствующий о принципиальной возможности ультразвукового исследования желудка в целом и высокой точности метода в диагностике различных его заболеваний [3, 21, 61, 65, 79, 100, 110]: язвенной болезни желудка, воспалительных и опухолевых заболеваний, перфорации стенки, моторно-эвакуаторных нарушениях.

Регионарный кровоток желудка было предложено исследовать с помощью реографии [19, 29, 32], однако метод позволяет оценить только кровоснабжение определенной области, но не кровоток по сосуду. Предпринимались попытки оценки методом реографии состояния кровотока желудка при синдроме Мэллори-Вейсса [98], но широкого внедрения в практику он не получил в силу возможности оценить лишь зональный кровоток.

В единичных работах [37, 38, 40, 41] показана возможность визуализации левой желудочной артерии с помощью ультразвукового дуплексного сканирования, но нет методического описания способа и параметров оценки и статистических данных о показателях кровотока в норме и при отдельных патологических состояниях, включая синдром Мэллори-Вейсса.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты эндоскопических исследований при синдроме Мэллори-Вейсса.

3. Определить ультразвуковые признаки изменений пищевода и желудка при синдроме Мэллори-Вейсса в В-режиме; изучить состояние кровотока кардиоэзофагеальной области и желудка у больных с синдромом Мэллори-Вейсса.

Научная новизна работы:

Впервые разработана методика оценки кровоснабжения кардиоэзофагеальной области способом дуплексного сканирования левой желудочной артерии и определены ультразвуковые критерии оценки кровотока у здоровых лиц; представлены допплерографические признаки изменения кровотока у больных с синдромом Мэллори-Вейсса.

Впервые проанализирована корреляционная связь состояния кардиоэзофагеальной области и кровотока желудка с частотой повторных кровотечений, разработаны прогностические критерии развития повторного кровотечения при синдроме Мэллори-Вейсса на основе ультразвуковой картины кар-диоэзофагеальной области в В-режиме и изменений кровотока методом дуплексного сканирования.

Впервые предложен алгоритм ведения пациентов с синдромом Мэлло-ри-Вейсса при высоком риске повторного кровотечения.

Впервые проанализирована зависимость состояния кардиоэзофагеаль-ной области и кровотока желудка по данным ультразвукового исследования от длины и локализации разрывов, а также от применяемого метода гемостаза по данным эндоскопического исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

2. Синдром Мэллори-Вейсса по данным ультразвукового исследования характеризуется утолщением стенки пищевода; увеличением толщины стенки желудка на 2-3 сутки после состоявшегося кровотечения с последующим приближением на 6-8 сутки к показателям здоровых лиц и изменением кровотока кардиоэзофагеальной области в виде повышения пиковой систолической скорости кровотока и снижения индекса резистентности левой желудочной артерии с последующим приближением показателей к показателям здоровых лиц на 6-8 сутки.

3. Выраженность изменений гемодинамики левой желудочной артерии по данным дуплексного сканирования зависит от метода гемостаза.

5. Критериями риска развития повторного кровотечения по данным ультразвукового дуплексного исследования при синдроме Мэллори-Вейсса являются отсутствие тенденции к уменьшению толщины стенки желудка, снижению пиковой систолической скорости кровотока и повышению индекса резистентности левой желудочной артерии на 6-8 сутки после состоявшегося кровотечения.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на Всероссийской молодежной научной конференции «Мавлютовские чтения» (Уфа, 2009), заседании ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2010), Финальном отборе победителей программы «Участник молодежного научно-инновационного конкурса» в Московском Государственном Университете им. Ломоносова (Москва, 2010), Всероссийской научно-практической конференция студентов и молодых учёных «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 1000-летию Ярославля (Ярославль, 2010).

По материалам диссертационной работы опубликовано 3 печатные работы (в том числе 1 - в ВАК-рецензируемом журнале), получен 1 патент Российской Федерации, выпущена 1 методическая рекомендация Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, получен грант на научно-технические разработки по программе «УМНИК» Фонда содействия развитию малых предприятий в научно-технической сфере Правительства Российской Федерации.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Материалы исследования изложены на 103 страницах машинописного текста, иллюстрированы 18 рисунками, 12 таблицами. Список литературы включает 142 источника (110 работ отечественных и 32 работы зарубежных авторов). Приложение содержит копию патента на изобретение.

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние кровотока желудка при синдроме Мэллори-Вейсса"

ВЫВОДЫ

1. Преимущественной локализацией разрывов при синдроме Мэллори-Вейсса была малая кривизна желудка с переходом на пищевод (73%), реже встречались разрывы по задней стенке желудка и пищевода (18%) случаев). Повторное кровотечение при синдроме Мэллори-Вейсса было отмечено в 15,4% случаев.

5. Применение коагуляционных методов гемостаза вызывает более выраженные гемодинамические нарушения, чем местное орошение и клипи-рование.

6. Прогностическими критериями риска развития повторного кровотечения по данным ультразвукового дуплексного исследования при синдроме Мэллори-Вейсса являются: толщина стенки желудка в пределах 7,12±0,47 мм и отсутствие тенденции к уменьшению ее к 6-8 дню; пиковая систолическая скорость кровотока в левой желудочной артерии в пределах 0,417±0,043 м/с и отсутствие тенденции к снижению ее к 6—8 дню; индекс резистентности кровотока левой желудочной артерии в пределах 0,68±0,07 и отсутствие повышения его к 6-8 дню.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Пациентам после состоявшегося кровотечения при синдроме Мэлло-ри-Вейсса целесообразно проводить натощак ультразвуковой мониторинг, включающий исследование абдоминального сегмента пищевода и желудка в В-режиме, а также дуплексное сканирование левой желудочной артерии. Проведение исследований при синдроме Мэллори-Вейсса необходимо планировать на 2-3 сутки и 6-8 сутки с момента остановки кровотечения.

3. При ультразвуковом исследовании при синдроме Мэллори-Вейсса рекомендуется оценивать следующие параметры: толщину стенки желудка и абдоминального сегмента пищевода, показатели гемодинамики левой желудочной артерии - пиковую систолическую скорость кровотока и индекс резистентности кровотока.

4. Отсутствие значимых изменений пиковой систолической скорости кровотока, индекса резистентности кровотока левой желудочной артерии и толщины стенки желудка в динамике к 6—8 суткам расценивать как небла-гоприятый прогностический критерий в отношении развития повторного кровотечения.

5. При проведении дуплексного сканирования левой желудочной артерии у пациентов после коагуляционного гемостаза необходимо учитывать незначительное повышение пиковой систолической скорости кровотока и расценивать это как влияние способа остановки кровотечения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Салмина, Наталья Николаевна

1. Абу Сохел Диагностика и лечение синдрома Меллори-Вейсса: дис. . канд. мед. наук. Донецк, 1987. - 122 с.

2. Аль-Аббас Басель Махмут Ультразвуковая париетография в диагностике заболеваний желудка: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1994.-24 с.

3. Астафьев, В.И. Эндоваскулярные вмешательства в лечении острых гастродуоденальных кровотечений / В.И Астафьев, Е.Г. Григорьев, А.И. Крапива // Хирургия. 1984. - № 3. - С. 12-16.

4. Бондаренко, Н.М. Синдром Маллори-Вейсса как одна из причин желудочных кровотечений / Н.М. Бондаренко, Н.Ф. Витвитский // Клин, хирургия. 1998. - № 6. - Р. 45-46.

5. Борисов, Д.Н. Эндоскопическая диагностика и лечение больных с синдромом Меллори-Вейсса, осложнённым кровотечением: дис. . канд. мед. наук. — М., 2001. 124 с.

6. Братусь, В.Д. Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений. Киев, 1991. - 270 с.

7. Брегель, А.И. Диагностическая и лечебная эндоскопия в неотложной абдоминальной хирургии: автореф. дис. . д-ра мед. наук. -Иркутск, 2000. 39 с.

8. Брюсов, П.Г. Определение величины кровопотери в неотложной хирургии / П.Г. Брюсов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -1986.-Т. 136, №6.-С. 122-127.

9. Васильев, А.Ю. Пункционная биопсия под контролем ультразвукового исследования / А.Ю. Васильев // Рос. журнал гастроэнтерологии. 1998. - Т. 8, № 6. - С. 23-26.

10. Вахидов, A.B. Диагностика и лечение синдрома Меллори-Вейсса / A.B. Вахидов, Ю.И. Калиш, Л.П. Струсский // Клин, хирургия. 1979.-№ 7. - С. 24-26.

11. Внутрижелудочный кровоток в этиологии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки новые аспекты хирургического лечения / В.Ф. Саенко, Г.Д. Бабенков, В.И. Сморжевский и др. // Клин, хирургия. - 1990. - № 8. - С. 1-5.

12. Газимагомедова, С.А. Возможности первичного выявления патологии желудка в ходе ультразвукового исследования брюшной полости: дис. . канд. мед. наук. М., 2003. - 137 с.

13. Галимов, О.В. Эндоскопические методы диагностики и лечения болезней пищевода и кардии / О. В. Галимов, Д. М. Дмитриев, Г. А. Абдуллина. Нефтекамск, 2000. — 134 с.

14. Григорьев, Э.В. О синдроме Меллори-Вейсса / Э.В. Григорьев, И.В. Папулов // Актуальные проблемы неотложных состояний: матер. Регион, науч.-практ. конф. молодых учёных и специалистов. -Омск, 1995.-С. 40-41.

15. Гундаров, H.A. О нормативах центральной гемодинамики, определяемой методом тетраполярной грудной реографии / И.А. Гун-даров, Ю.Т. Пушкарь, E.H. Константинов // Терапевт, архив. 1983. -№4.-С. 26-28.

16. Дженкнср, Л.Ф. Реоэнцефалография: пер. с англ. — М.: Медицина, 1982.-427 с.

17. Дзюбановский, И.Я. Возрастные изменения регионарного кровотока и моторики желудка / И.Я. Дзюбановский, A.A. Хлопась // Материалы XIV Всесоюзной конференции по физиологии пищеварения и всасывания. Ужгород, 1986. - С. 109-110.

18. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений / Э.В. Луцевич, И.В. Ярема, Б.Р. Бахшалиев, Ю.П. Попов // Хирургия.- 1991. -№ 9. -С. 55-60.

19. Диомидова, В.Н. Ультрасонография в диагностике опухолей желудка: автореф. дис. . канд. мед. наук. Казань, 1999. - 22 с.

20. Долгоруков, М.И. О кровопотерях при синдроме Меллори-Вейсса / М.И. Долгоруков, В.Н. Горбачев, А.И. Репина // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1973. -№ 10. - С. 9-11.

21. Дубинская, Т.К. Эндоскопическая диагностика острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта: учебное пособие / Т.К. Дубинская, A.A. Разживина. М., 2000. - 48 с.

22. Зулин, Я.В. Печеночный кровоток при хирургической коррекции синдрома желчной гипертензии: автореф. дис. . канд. мед. наук.- Новосибирск, 2000. — 20 с.

23. Ивашкин, В.Т. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение / В.Т. Ивашкин, A.C. Трухманов. М., 2000.-180 с.

24. Кельчевская, Е.А. Показатели поэтажной манометрии при синдроме Меллори-Вейсса / Е.А. Кельчевская // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: тез. докл. VI итог, науч. конф. Иркутск, 1990. - Ч. 2. - С. 188-189.

25. Клеевая эндоскопическая инфильтрация и диатермокоагуляция • в комплексном лечении больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями / А.Д. Соломатин, Ю.В. Синев, Н.С. Утешев, А.Я. Акимова// Хирургия. 1991. — № 3. - С. 110-114.

26. Ковальчук, JI.A. Возрастные изменения регионарного кровотока в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке / J1.A. Ковальчук, H.A. Ковальчук // Физиология человека. 1987. - Т. 13, № 1.-С. 73-76.

27. Козлов, В.А. Реография поджелудочной железы / В.А. Козлов, В.И. Стородубов // Абдомизация поджелудочной железы, бурсо-оментопепсия и локальная гипотермия в лечении острого панкреатита. Сведловск, 1988. - С. 48-65.

28. Комаров, Б.Д. Синдром Маллори-Вейсса / Б.Д. Комаров, В.В. Кушунин, В.Г. Теряев // Хирургия. 1974. - № 11. - С. 127-132.

29. Комаровский, Ю.Т. Взаимосвязь кровотока и моторики желудка до и после хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Ю.Т. Комаровский, A.A. Хлопась // Хирургия. — 1988.-№3.-С. 35-37.

30. Королев, М.П. Лечебная тактика при кровоточащих острых гатродуоденальных язвах и синдроме Маллори-Вейсса / М.П. Королев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1997. -№ 2. - С. 38-39.

31. Короткий, В.Н. Особенности перестройки артериального кровообращения в печени при внутрипеченочной и допеченочной форме портальной гипертензии / В.Н. Короткий, Е.Д. Фурманенко, В.М. Са-кун // Клин, хирургия. 1981. - № 9. - С. 31 -34.

32. Кровопотери. Возможности эндоскопического гемостаза и значения эндоскопии в выборе тактики при лечении гастродуоденаль-ных кровотечений / Л.Я. Тимен, Б.А. Хаит, И.И. Черепанин и др. // Медицинская консультация. — 1995. — № 3. — С. 8-15.

33. Кунцевич, Г.И. Ультразвуковое исследование сосудов брюшной полости. Обзор литературы / Г.И. Кунцевич, Д.В. Шиленок // Хирургия. 1993. -№ 2. - С. 72-77.

34. Лапин, М.Д. Вопросы диагностики при синдроме Маллори-Вейсса / М.Д. Лапин, В.П. Буханов, Н.М. Чувыло // Клин, медицина. 1988.-№ 8.-С. 105-108.

35. Лелкж, В.Т. Основные принципы гемодинамики и ультразвукового исследования сосудов / В.Т. Лелюк, С.Э. Лелюк // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В.В. Митькова.-М.: Видар, 1997.-T. IV.-С. 185-194.

36. Лелюк, В.Т. Ультразвуковая ангиология / В.Т. Лелюк, С.Э. Лелюк. М.: Реальное время, 2003. - 324 с.

37. Лемешко, З.А. Ультразвуковая диагностика заболеваний желудка: руководство / З.А. Лемешко, З.М. Османова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 80 с.

38. Лемешко, З.А. Ультразвуковое исследование желчного пузыря / З.А. Лемешко, И.В. Дворяковский // Советская медицина. 1982. -№ 9. - С. 68-72.

39. Луцевич, Э.В. Руководство по гастроинтестинальной эндоскопии / Э.В. Луцевич, В.Г. Астапенко, И.Н. Белов. Минск, 1990. - 249 с.

40. Мажбич, Б.И. Реография желудка / Б.И. Мажбич, Э.И. Белобо-родова // Бюл. эксперим. биологии и медицины. — 1977. № 7. — С. 38-41.

41. Маргулис, Ф.Б. Синдром Маллори-Вейсса / Ф.Б. Маргулис, И.М. Исаков, Н. Мурадов // Клин, хирургия. 1990. - № 8. - С. 53-54.

42. Матвеев, Н.К. Применение диагностической лечебной фибро-эндоскопии в ближайшем послеоперационном периоде / Н.К. Матвеев, Г.П. Востиков, Л.М. Козина // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1981.-№ 2.-С. 16-20.

43. Мирошников, Б.И. Лечение больных с синдромом Меллори-Вейсса / Б.И. Мирошников, А.К. Рассказов, В.Н. Горбачев // Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонитов СПб., 1995.-С. 108-110.

44. Мирошников, Б.И. Лечение больных с синдромом Меллори-Вейсса / Б.И. Мирошников, А.К. Рассказов, В.Н. Горбачев // Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита: сб. науч. трудов. СПб., 1995. - С. 108- 110.

45. Мирошников, Б.И. Патогенез, клиника и диагностика синдрома Маллори-Вейсса / Б.И. Мирошников, М.П. Королев, А.К. Рассказов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1991. - № 6. - С. 7-11.

46. Мирошников, Б.И. Синдром Маллори-Вейсса / Б.И. Мирошко-ков, А.К. Рассказов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1991. - № 2.-С. 147-150.

47. Митьков, В.В. Ультразвуковая ангиография / В.В. Митьков, Б.И. Зыкин, М.Н. Буланов // Медицинская визуализация. 1996. - № 2.-С. 7-13.

48. Мумладзе, Р.Б. Эндоскопическая диагностика и лечение эро-зивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка / Р.Б. Мумладзе, Ю.Ш. Розиков // Сборник тезисов VIII Московского Международного конгресса по эндохирургии. — М., 2003. С. 94.

49. Неотложная хирургическая гастроэнтерология / под ред. А.А. Курыгина и др.. СПб.: Питер, 2001. - 483 с.

50. Никитин, Ю.М. Ультразвуковая допплерографическая диагностика сосудистых заболеваний / Ю.М. Никитин, А.И. Труханов. М.: Видар, 1998.- 156 с.

51. Об этиологии и патогенезе синдрома Меллори-Вейсса / В. Bellman, W. Wohlgemuth, G. Kothe et al. // Хирургия. 1974. - № 2. -С. 14-18.

52. Оганесян, J1.E. Эндоскопическая диагностика и лечение синдрома Меллори-Вейсса: дис. . канд. мед. наук. М., 2002. - С. 6070.

53. Орфаниди, А.Х. Синдром Маллори-Вейсса у детей МСЧ / А.Х. Орфаниди, В. И. Кузьмин, A.C. Плоткин // Неотложные состояния: науч.-практич. конференция: тез. докладов. М., 1989. — С. 82-83.

54. Османова, З.М. Особенности ультразвукового исследования в комплексной диагностике заболеваний выходного отдела желудка: дис. . канд. мед. наук. М., 2004. - 169 с.

55. Особенности лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной синдромом Маллори-Вейсса / В.Т. Зайцев, В.В. Бойко, Б.И. Пеев и др. // Клин, хирургия. 1995. -№ 3. - С. 13-16.

56. Петрова, H.H. Редкие причины острых желудочных кровотечений / H.H. Петрова // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1975. - № 6. - С. 43-47.

57. Пиманов, С.И. Ультразвуковая диагностика хронических язв и моторно-эвакуаторных нарушений желудка: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1996. - 32 с.

58. Пинчук, Т. Кровотечения при синдроме Мэллори-Вейсса / Т. Пенчук, С. Волков, Е. Кислухина // Врач. 1998. - № 9. - С. 9-13.

59. Плотников, Ю.В. Показания к ранней операции при остром желудочном кровотечении / Ю.В. Плотников // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1984. - № 10. - С. 29-33.

60. Полищук, В.И. Техника и методика реографии и реоплезмо-графии / В.И. Полищук, Л.Г. Терехова. М.: Медицина, 1983. - 170 с.

61. Пономарев, A.A. Редкие неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки / A.A. Пономарев, A.A. Курыгин. JL: Медицина, 1987. - 232 с.

62. Постинтоксикационное алкогольное состояние как фактор риска обострения многих заболеваний / Б.К. Панфилов, В.И. Малярчук, Т.Г. Троянова и др. // Вестник РУДН. 2000. - № 3. - С. 74-79.

63. Поташов, JI.B. Кровоток и свободнорадикальное окисление ли-пидов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при осложненном течении дуоденальной язве / JI.B. Поташов, В.М. Савранский, В.П. Морозов // Хирургия. 1996. - № 5. - С. 40-42.

64. Прокубовский, В.И. Эндоваскулярный катетерный гемостаз при кровотечениях в пищеварительный тракт / В.И. Прокубовский,

65. B.А. Черкасов, С.А. Капранов // Хирургия. 1988. - № 2. - С. 24-28.

66. Рассказов, А.К. Хирургическая тактика при синдроме Мелло-ри-Вейсса: автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1992. — С. 8-10.

67. Розиков, Ю.Ш. Эндоскопическая диагностика и лечение эро-зивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка / Ю.Ш. Розиков, Н.Я. Сайфулаев // Сборник тезисов международного VII симпозиума эндоскопистов. -М., 2003. С. 170-172.

68. Роль эндоскопии в определении показаний к оперативному лечению синдрома Меллори-Вейсса и кровоточащих острых гастро-дуоденальных язв / О.Н. Скрябин, A.A. Коробченко, С.М. Лобач, И.М. Мусинов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1997. - № 2.1. C. 35-37.

69. Румянцев, В.В. Клинико-эндоскопическая классификация синдрома Меллори-Вейсса / В.В. Румянцев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1979. - № 2. - С. 28-31.

70. Русанов, A.A. О лечении больных с синдромом Меллори-Вейсса / A.A. Русанов, М.И. Долгоруков, В.Н. Горбачев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1984. - № 8. - С. 151 -152.

71. Рустамов, Г.А. Влияние СВП на защитный барьер и кровоток слизистой оболочки желудка: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1982.- 18 с.

72. Селиванов, В.И. Значение ультразвукового исследования в комплексной диагностике язвенной болезни желудка: дис. . канд. мед. наук. Уфа, 1997. - 161 с.

73. Селиванов, В.И. Ультразвуковая диагностика перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / В.И. Селиванов, З.А. Лемеш-ко, В.И. Никуличева // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. — Т. 10, № 1.-С. 33-38.

74. Синдром Маллори Вейсса / М.И. Лыткин, В.В. Румянцев, И.В. Бебия и др. // Хирургия. - 1979. - № 2. - С. 46-50.

75. Синдром Маллори Вейсса / Я.В. Говриленко, А.М. Капита-ненко, Е.В. Ермаков и др. // Военно-медицинский журнал. — 1982. -№ 3. - С. 28-30.

76. Синдром Маллори-Вейсса в клинике неотложной хирургии / Г.И. Селезнев, С.А. Никитченко, В.А. Буданов, В.А. Куланихин // Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра. Омск, 1994. - С.76-77.

77. Скобелкин, O.K. Лазеры в хирургии. М.: Медицина, 1990.-256 с.

78. Соколова, И.В. Информативность метода двухкомпонентного анализа реограмм / И.В. Соколова, Х.Х. Яруллин // Клин, медицина.- 1983.-№ 7.-С. 94-101.

79. Соломатин, А.Д. Применение баллонных зондов с целью остановки гастродуоденального кровотечения / А.Д. Соломатин, Ю.В. Синев, С.С. Утешев // Хирургия. 1987. - № 3. - С. 102-105.

80. Состояние системы кровообращения при гастродуоденальных кровотечениях / О.В. Галимов, М.А. Нуртдинов, В.О. Ханов и др. // Здравоохр. Башкортостана. 1999. - № 2. - С. 126-128.

81. Сочетание синдрома Маллори-Вейсса с острым изъязвлением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки / А.П. Ка-рицкий, О.Н. Скрябин, И.В. Собко и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1994. - № 5. - С. 38-42.

82. Тактика лечения синдрома Меллори-Вейсса / М.З. Загидов, A.M. Загидова, Ц.К. Велиева // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: сб. тез. Первого конгр. московских хирургов. -М., 2005.-С. 14.

83. Тактика эндоваскулярных вмешательств при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта / B.C. Савельев, В.И. Прокубовский, М.Н. Овчинский, В.А. Черкассов // Хирургия. 1984. -№ 3. - С. 3-7.

84. Томашук, И.П. Эндоскопическая диатермокоагуляция и управляемая медикаментозная гипотензия в лечении острого желудочно-кишечного кровотечения / И.П. Томашук, Г.Л. Швец, С.А. Самолья-нова // Клин, хирургия. 1989. - № 8. - С. 49-51.

85. Учугина, А.Ф. Прошлое и настоящее в диагностике лечения синдрома Маллори-Вейсса / А.Ф. Учугина // Нижегородский мед. журнал. 1995.-№ 1.-С. 82-85.

86. Федотов, Г.И. Значение ультразвукового исследования чревного ствола и его ветвей в диагностике диффузных заболеваний печени: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2002. -20 с.

87. Хамитова, Г.М. Диагностика и лечение синдрома Меллори-Вейсса: дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2001. - 139 с.

88. Хважаев, М.С. Использование трансабдоминального ультразвукового исследования в диагностике воспалительных, язвенных иопухолевых поражений желудка: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2001.-22 с.

89. Хирургическая тактика при желудочном кровотечении пеяз-венной этиологии / В.В. Храчков, С.А. Совцов, В.Ю. Подшивалов и др. // Клин, хирургия. 1987. - № 4. - С. 34-35.

90. Хирургическая тактика при синдроме Маллори—Вейсса / И.П. Дуданов, Г.А. Шаршавицкий, A.M. Меженин и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1998. -№ 3. - С. 67-68.

91. Хорев, А.Н. Клинико-морфологические параллели при синдроме Маллори-Вейсса / А.Н. Хорев, А.Г. Николаев // Хирургия. 1990. - № 7. - С. 39-42.

92. Хорев, А.Н. Нетипичные способы хирургической остановки профузного желудочного кровотечения / А.Н. Хорев, В.Н. Малашен-ко // Клин, хирургия. 1991. - № 4. - С. 43-46.

93. Шакиров, P.P. Применение гамостатического препарата «Ка-профер» в нейрохирургии / P.P. Шакиров, В.А. Халиков // Сборник конференции посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии. Уфа, 2000. - С. 95-96.

94. Шепгуллин, A.A. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта / A.A. Шептуллин // Болезни органов пищеварения. 1999. - Т. 1, № 1. - С. 9-14.

95. Эндоскопическое клипирование при гастродуоденальных кровотечениях / Е.Д. Федоров, С.Ю. Орлов, П.Л. Ченякевич, А.Л. Матросов // Сборник тезисов II Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 1997. - С. 349-351.

96. Эндоскопия в диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений / М.П. Королев, JI.E. Федоров, Н.В. Иванова и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1999. - Т. 158, № 3. - С. 16-20.

97. Яковлева, Е.Д. Возможности ультразвукового исследования при заболеваниях желудка: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1996.-32 с.

98. Aabakken, L. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding / L. Aa-bakken // Endoscopy. 2001. - Vol. 33, № 1. - P. 16-23.

99. Ansari, A. Mallori—Weiss syndrome. Experience in a community hospital / A. Ansari // Postgr. Med. 1984. - Vol. 76, № 8. - P. 196-198.

100. Argon plasma coagulation (APC) in flexible endoscopy of the gastrointestinal tract: In vitro studies / W. Johanns, J. Janssen, C. Jakobeit, L. Greiner // Endoscopy. 1996. - № 8. - P. 46.

101. Bataller, R. Endoscopic sclerotherapy in upper gastrointestinal bleeding due to the Mallory-Weiss syndrome / R.Bataller, J.Llach, J.M.Salmeron, J.I.Elizalde, A.Mas, J.M.Pique et al.// Am.J.Gastroenterol. 1994. - 89. - P.2147-2150.

102. Caroli, A. Mallory-Weiss syndrome: personal experience and review of the literature / A.Caroli, R.Follador, V.Gobbi, P.Breda, G.Ricci // Minerva Gastroenterol. Dietol. 1989. - 35. - P.7-12.

103. Church, N.I. Ulcers and nonvariceal bleeding / N.I. Church, K.R. Palmer // Endoscopy. 2003. - Vol. 35, № 1. - P. 22-26.

104. Coexistence of gastric mucosal prolapse and Mallory Weiss tear / H. Montes, W. Dolfo, M. Venezuela et.al. // J. Gastroenterol. Hepatol. -2001.-Vol. 16, № 10.-P. 1172-174.

105. Dwivedi, M. Mallory-Weiss syndrome: clinical features and management / M. Dwivedi, S.P. Misra // J. Assoc. Physicians India. 1999. -Vol. 47, № 4. - P. 397-399.

106. Endoscopic hemoclip placement and epinephrine injection for Mal-lory-Weiss syndrome with active bleeding / S.P. Huang, H.P. Wang, Y.C. Lee et. al. // Gastrointest. Endose. 2002. - Vol. 55, № 7. - P. 842-46.

107. Esophageal intramural pseudodiverticulosis with Mallory-Weiss syndrome: report of a case / N. Yamamoto, M. Nakamura, S. Tachibana et al. //Japan. Surg. Today. 2002. - Vol. 32, № 6. - P. 519-522.

108. Evaluation of endoscopic hemostasis in upper gastrointestinal bleeding related to Mallory-Weiss syndrome / I.K. Chung, E.J. Kim, K.Y. Hwang et al. // Endoscopy. 2002. - Vol. 34, № 6. - P. 474-479.

109. Forrest, J.A. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. // Lancet. -1974. №11. - P.394-399.

110. Gastric stenosis in severe corrosive gastritis: prognostic evaluation by endoscopic ultrasonograpry / Y. Kamijo, I. Kondo, M. Watanabe et al. // Clin. Toxicol. (Phila). 2007. - Vol. 45, № 3. - P. 284-6.

111. Gilja, O.H. Ultrasound of the stomach the EUROSON lecture 2006 / O.H. Gilja // Ultraschall Med. - 2007. - Vol. 28, № 1. - P. 32-9.

112. Kaneko, E. Alcoholic gastrointestinal disorders / E. Kaneko // Nippon Rinsho.- 1997.-Vol. 55, Suppl.-P. 148-152.

113. Katz, P.O. Less frequent cases of upper gastrointestinal bleeding / P.O. Katz, L. Salas // Gastroenterol. Clin. North Am. 1993. - Vol. 22, № 4.-P. 875-89.

114. Letonturier, P. Upper gastrointestinal hemorrhage, a topical subject / P. Letonturier // Presse Med. 2003. - Vol. 32, № 5. - P. 223.

115. Mallory, K. Hemorrhage from laceration of the cardiac orifice of the stomach due to vomiting / K.Mallory, S.Weiss // Am. J. Med. Sci. 1929. - 178. -P.506-515.

116. Mallory-Weiss syndrome. Outcome of 160 cases / L. Rodella, F. Catalano, R. Kind et al. // Minerva Chir. 1999. - Vol. 54, № 10. - P. 669-76.

117. Mallory-Weiss tear: predisposing factors and predictors of a complicated course / D.Y. Kortas, L.S. Haas, W.G. Simpson et al. // Am. J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 96, № 10. - P. 2863-65.

118. Mucosal tears at the esophagic junction (The Mallory-Weiss syndrome) / M. Atkinson, M.B. Boltrill et al. // GUT. 1961. - Vol. 2, № 1. -P. 1-11.

119. New diagnostic imaging of gastrointestinal tumors: a preliminary study of three-dimensional tumor structure and volumetry / S. Kikuchi, M. Kida, K. Kobayashi et al. // Anticancer Res. 2005. - Vol. 25, № 4. - P. 2935-41.

120. Real-time assessment of gastroduodenal motility by ultrasonography / K. Haruma, H. Kusunoki, N. Manabe et al. // Digestion. 2008. -Vol. 77, Suppl. l.-P. 48-51.

121. Severe forms of Mallory-Weiss syndrome / D. Carre, J.P. Metges, J.B. Nousbaum et al. // Gastroenterol. Clin. Biol. 1996. - Vol. 20, № 6-7.-P. 610-612.

122. Skok, P. Fatal hemorrhage from a giant Mallory-Weiss tear / P. Skok // Endoscopy. 2003. - Vol. 35, № 7. - P. 635.

123. Szalay, F. Alcohol-induced gastrointestinal diseases / F. Szalay // Orv. Hetil.- 2003. -Vol. 144, №34.-p. 1659-666.

124. Tanabe, S. Mallory-Weiss syndrome / S. Tanabe, K. Saigenji // Nippon Rinsho. 1998. - Vol. 56, № 9. - P. 2332-335.

125. The Mallory-Weiss syndrome and lesion / A.E. Dagradi, J.T. Broderick, G. Juler et al. // Am. J. Dig. Dis. 1966. - Vol. 11. - P. 710.

126. The Mallory-Weiss syndrome, a clinical study of 20 cases / M. Knoblauch, E. Stevea, J. Lammli et al. // Endoscopy. 1976. - Vol. 8, № 1. - P. 5-9.

127. Upper gastrointestinal bleeding Review of our ten years results / A. Depolo, R. Dobrila-Dintinjana, M. Uravi et. al. // Zentralbl. Chir. -2001. - Bd. 126, № 10. - S. 772- 776.

128. Yamaguchi, Y. Endoscopic hemoclipping of the upper GI bleeding due to Mallory-Weiss syndrome. / Y.Yamaguchi, T,Yamato, N.Katsumi, K.Morozumi, T.Abe, H.Ishuda et al. // Gastrpintest. Endosc. -2001. 53. - P.427-430.

129. Worlicek, H. Ultrasonic examination of the wall of the fluid-filled stomach / H. Worlicek, D. Dunz, K. Engelhard // J. Clin. Ultrasound. 1989. - Vol. 17, № 1. - P. 5-14.