Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Лечение распространенных хронических болевых синдромов в неврологической клинике с использованием нейролептика сульпирида

003057130

На правах рукописи

ЖУКОВСКАЯ Наталья Владимировна

ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ

В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕЙРОЛЕПТИКА СУЛЬПИРИДА

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003057130

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, на базе Ленинградской областной клинической больницы

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Заславский Леонид Григорьевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Клочева Елена Георгиевна доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

Ведущее учреждение - Российская военно-медицинская академия имени С М Кирова

Защита состоится < года в « 74 часов на засе-

дании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 090 06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197089, Санкт-Петербург, ул Л Толстого, 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан

года

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук,

профессор

Михаил Дмитриевич Дидур

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Лечение хронических болевых синдромов (ХБС) продолжает оставаться сложной и во многом еще не решенной проблемой Около 90% всех заболеваний связано с болью [Ананьева Л П , 2004] Хроническая боль — самостоятельное заболевание с первичным процессом в соматической сфере и вторичной дисфункцией в периферической и центральной нервной системе при участии личностно-патологических механизмов [Яхно Н Н 1994, Павленко С С , 1999, Bonica J J , 1990] Эксперты I ASP (Международной ассоциации по изучению боли) считают хронической боль продолжительностью 3 месяца [Merskey Н М , Bogduk N , 1994]

Однако главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клинические соотношения Формирование ХБС зависит в большей степени от комплекса физиологических факторов, чем от характера и интенсивности периферического ноцицептивного воздействия [Данилов А Б , 2001, Кукушкин МЛ , Хитров Н К , 2004, Rowbotham М С , 2002]

У 30-40% пациентов с ХБС диагностируется депрессия [Fields Н , 1991] В литературе большое внимание уделяется изучению общих нейрохимических механизмов боли и депрессии, в частности недостаточности серотонинергиче-ских систем [Вейн А М , 1996, Tyrer S Р , 1992, Geisser ME et al, 1994]

В терапии ХБС используется большой арсенал медикаментозных средств анальгетики (чаще без эффекта), местные анестетики, опиоидные препараты, центральные миорелаксанты, антиаритмические препараты, антидепрессанты и антиконвульсанты Но, несмотря на усилия, предпринимаемые во всем мире для лучшего распознания и адекватного лечения боли, не леченные и неправильно леченые боли все еще остаются значительной проблемой здравоохранения [Павленко С С , 1999, Ананьева Л П , 2004]

Цель исследования. Повысить эффективность лечения хронических неврологических болевых синдромов с использованием атипичного нейролептика сульпирида

Задачи исследования.

1 Выяснить клинические особенности хронических болевых синдромов при наиболее распространенных неврологических заболеваниях (дорсопатии, моно-и полиневропатии, хронические головные боли напряжения)

2 Определить особенности аффективных нарушений при хронических болевых синдромах

3 Доказать эффективность применения сульпирида при лечении дорсопатии, моно- и полиневропатий, хронических головных болей

4 Оценить влияние сульпирида на выраженность болевого синдрома

5 Исследовать влияние сульпирида на аффективные нарушения

6 Разработать и обосновать показания к назначению сульпирида при лечении хронических болевых синдромов

Положения, выносимые на защиту:

1 Хронические неврологические болевые синдромы резистентны к терапии НПВС

2 Клиническая картина хронических неврологических болевых синдромов в значительной степени определяется наличием аффективных нарушений

3 Для диагностики аффективных нарушений у больных с хроническими болями необходимо проведение инструментально-психологического исследования для определения преобладающего конкретного вида эмоциональных нарушений - астения, тревога, депрессия

4 Для эффективного лечения хронических болевых синдромов необходимо назначение психотропной терапии, в частности препарата сульпирид Выбор фармакологического препарата зависит как от нозологической принадлежности болевого синдрома, так и от особенностей аффективных нарушений

Научная новизна. На значительном количестве наблюдений впервые произведено комплексное исследование больных с ХБС при различных неврологических заболеваниях с применением экспериментально-психологического исследования Впервые проведена сравнительная характеристика аффективных расстройств при наиболее распространенных неврологических заболеваниях и оценено комплексное влияние сульпирида и амитриптилина на болевой синдром и сопутствующие аффективные нарушения Впервые оценка влияния сульпирида и амитриптилина проведена одновременно у пациентов с различной неврологической патологией с доминированием в клинической картине ХБС и депрессивно-тревожных расстройств

Впервые сравнительный анализ эффективности нейролептика (сульпирид) и трициклического антидепрессанта (амитриптилин) показал преимущество сульпирида при лечении ХБС и аффективных расстройств Впервые определено, что применение сульпирида особенно показано в случае преобладания в клинической картине неврологических заболеваний тревожных и астенических нарушений

Научно-практическое значение работы Показана целесообразность применения инструментально-психологического тестирования неврологических больных с ХБС для выбора наиболее адекватной фармакотерапии Обосновано применение медикаментозных препаратов с различным механизмом действия (нейролептик, трициклический антидепессант) для лечения хронических головных болей напряжения, дорсопатий, моно-и полиневропатий Доказана неэффективность изолированного применения НПВС для лечения ХБС Выработанные рекомендации позволят более эффективно осуществлять лечение неврологических заболеваний, сопровождающихся формированием ХБС, что сократит нетрудоспособность и улучшит качество жизни этой категории пациентов

Внедрение в практику результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологического, нейрохирургического, эндокринологического и хирургического отделений Ленинградской областной клинической больницы, Центральной медико-санитарной части № 122 им Л Г Соколова, ГУЗ ГМПБ № 2, неврологических отделений центральных районных больниц Ленинградской области

Апробация результатов работы. Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов и обсуждены на научно-практической конферен-

ции неврологов Ленинградской области (2003, 2005), Двенадцатой Всероссийской научно-практической конференции неврологов «Нейроиммунология» (2003)

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения Работа изложена на 189 страницах машинописного текста, иллюстрирована 57 рисунками и 51 таблицей Указатель литературы включает названия 124 работ отечественных и 110 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Клиническая часть исследования выполнена в неврологическом, нейрохирургическом, эндокринологическом, хирургическом отделениях ЛОКБ На первом этапе при выявлении хронического болевого синдрома было обследовано 300 пациентов с жалобами на хронические боли различной локализации Всем больным было проведен неврологический осмотр, экспериментально-психологическое исследование с использованием тестов оценки интенсивности и характера боли (ВАШ, Мак-Гилловский опросник боли - MPQ), тестов оценки аффективных нарушений - тревоги и депрессии (шкала депрессии Зунга (SDS), тест Спилбергера-Ханина (STAI) для оценки личностной (ЛТ) и реактивной тревожности (РТ), Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS-A, HADS-D), шкалы депрессии Гамильтона (HDRS)), а также шкалы Уровня невротической астении (УНА) Для уточнения основного неврологического заболевания всем больным была проведена МРТ головного мозга или позвоночника Диагноз ВСД устанавливался клинически и путем исключения органической патологии головного мозга (при МРТ) Диагноз полиневропатии, мононевропатии устанавливался клинически, подтвержден при ЭНМГ В исследование были включены пациенты старше 17 и моложе 70 лет, с длительностью болевого синдрома не менее 3 месяцев Критериями исключения являлись наличие в анамнезе указания на прием психотропных препаратов с целью лечения существующего болевого синдрома, наличие МРТ-признаков компрессии корешка или спинного мозга, клинические и МРТ-признаки окклюзионной гидроцефалии, печеночная, почечная или сердечная недостаточность, стенокардия и нарушения сердечного ритма, наличие гипертрофии предстательной железы, глаукомы, указание в анамнезе на язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, онкологическая патология в настоящее время и указание на нее в анамнезе, психическое заболевание, изменения гематологических и биохимических показателей На втором этапе для оценки медикаментозного влияния препаратов на хронический болевой синдром и аффективные нарушения было отобрано 254 пациента, из них 168 женщин (66,1%) и 86 (33,9%) мужчин Включенные в исследование пациенты имели следующие сопутствующие заболевания ГБ 1-Й стадии, I-II степени — 165 чел (64,8%), ИБС без приступов стенокардии в анамнезе - 140 чел (55,1%), хронический холецистит - 40 чел (19,0%), ЖКБ - 34 чел (13,4%), хронический пиелонефрит - 78 чел (30,7%), хронический цистит - 66 чел (26,0%)

Все хронические заболевания вне обострения Все больные дали добровольное согласие на участие в исследовании

Пациенты были разделены на три группы в зависимости от ведущей патологии хронические головные боли напряжения, дорсопатии, моно- и полиневропатии Первую группу — группу составили 89 пациентов с хроническими головными болями напряжения (ХГБН) Вторую - группу дорсопатии (ДП) - составили 109 пациентов, третью - группу моно- и полиневропатий (МПНП) -составили 56 пациентов В каждой группе пациенты были разделены на 3 подгруппы Первая и вторая подгруппы были выделены методом случайной выборки I составляли пациенты, получавших в качестве противоболевой терапии сульпирид в суточной дозе 150 мг, разделенной на три приема по 50 мг II подгруппу составляли пациенты, принимавшие амитриптилин в суточной дозе 25 мг по схеме 6,25 мг утром, 6,25 мг днем и 12,5 мг вечером III подгруппу составляли пациенты, отказавшиеся принимать психотропные препараты Они в качестве базовой терапии получали различные таблетированные НПВС - дик-лофенак (по 50мг 3 раза в сутки), ксефокам (по 8 мг 2 раза в сутки), мовалис (по 15 мг 1 раз в сутки) Все пациенты кроме указанных препаратов получали комплексное лечение — витамины группы В, ФТЛ, ЛФК

Протокол клинического исследования (карта опроса пациента с ХБС) заполнялась пациентом и содержала основные сведения о пациенте - пол, возраст, профессия, давность заболевания, локализация и длительность болевого синдрома, а также результаты экспериментально-психологического тестирования Оценка состояния пациента проводилась перед началом курса сульпирида, амитриптилина или НПВС, а также через 10 и 30 дней на фоне проводимой терапии и через 12 недель от начала приема препаратов Переносимость препаратов и развитие побочных эффектов определяли при опросе пациентов, по данным самоотчетов и на основании клинического осмотра

МРТ проводилась на аппарате Vectra 0,5 Т производства компании Jeneral Electric (USA) ЭНМГ проводилась на аппарате Vicing Quest фирмы Nicolet

Количественная оценка боли проводилась с использованием ВАШ и MPQ По ВАШ ответ на терапию мы оценивали как положительный при полном исчезновении боли или уменьшении ее на 75% и более, умеренный — при уменьшении боли на 50-75%, неудовлетворительный - при сохранении болевого синдрома, его усилении или уменьшении менее, чем на 50% от исходного Оценка степени невротической астении производилась с использованием шкалы УНА, исследование тревожных нарушений с использованием шкал HADS-A, Спил-бергера-Ханина (STAI) — реактивная и личностная тревожность Оценка степени депрессивных нарушений производилась по шкале Зунга, HADS-D, Шкале Гамильтона (HDRS) Все результаты экспериментально-психологического тестирования оценивались по общепринятым градациям Эффективность проводимого лечения относительно аффективных нарушений основана на оценке динамики показателей тестирования

Результаты клинического исследования были подвергнуты статистическому анализу и математической обработке полученных данных на персональном компьютере Pentium-3 с использованием пакета стандартных статистических программ Критерий достоверности различия признаков в сравниваемых группах определяли по t-критерию Стьюдента Разность считали достоверной при

р<0,05 [Гланц С , 1999] Среднее значение числовых показателей представлено как М±т, где М - среднее значение, т - стандартное отклонение

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По нашим данным пациенты группы ХГБН имеют более выраженные аффективные нарушения по сравнению с больными остальных групп Так, исходные показатели депрессии существенно превышают аналогичные данные пациентов с ДП и МПНП в группе ХГБН 69,5% больных соответствуют критериям «большого депрессивного эпизода» по HDRS При МПНП аналогичный показатель — 31,25%, при ДП - 41,7% Данные субъективной оценки депрессии аналогичны «Выраженная депрессия» по шкале Зунга в группе ХГБН определялась у 13,3% пациентов, в группах ДП и МПНП - не зарегистрирована Критериям «нормы» по шкале Зунга соответствуют 30,3% пациентов с ХГБН, 51,1% пациентов с МПНП, 65,14% больных группы ДП (таблицы 1-3) Наряду с тем, что низкого уровня РТ и J1T (по STAI) исходно не наблюдалось ни у одного обследуемого, высокие показатели тревожности также существенно преобладают у больных с ХГБН Так, исходно высокая ЛТ у них определяется в 85,37% случаев, в группе МПНП - у 66,5%, в группе ДП - у 62,3% пациентов Высокая РТ при ХГБН определяется в 77,8% случаев, при МПНП - у 46,9%, при ДП - у 45,4% больных (табл 1-3)

У пациентов с ХГБН выявлена также большая, по сравнению с другими больными торпидность к противотревожной терапии Так, снижение РТ после терапии в различных подгруппах пациентов с ХГБН составляет 14-17,3%, у группы больных с МПНП - 14,1-21,4%, у группы ДП - 13,7-19,1% Процент изменения показателей депрессии аналогичны у всех пациентов Снижение средних показателей депрессии по объективной шкале Гамильтона (HDRS) в процессе стационарной терапии составило в группе ХГБН 22,8-26,2%, при МПНП - 17,1-29,6%, при ДП - 19,5-38% (табл 1-3)

Терапия ХБС при хронических головных болях напряжения.

В группе ХГБН мы зарегистрировали достоверное снижение показателей интенсивности боли к 10-му дню приема сульпирида у 68,63% пациентов в 23,53% получен положительный эффект (т е снижение ВАШ более чем на 75%), в 45,1% — удовлетворительный результат терапии (т е снижение ВАШ на 50-75%) Неудовлетворительный результат, т е снижение интенсивности боли менее, чем на 50%, получен в 31,37% случаев (рис 1) Средний показатель ВАШ снизился на 48,5% (табл 4) В ходе терапии амитриптилином также получены данные о снижении болевого синдрома у 56,43% пациентов в 14,29% -положительный, в 32,14% случаев удовлетворительный результат Неудовлетворительное снижение болевого синдрома зафиксировано у 53,57% больных (рис 1) Средний показатель ВАШ снизился на 39,4% (табл 1)

Таблица 1

Показатели инструментально-психологического исследования пациентов группы ХГБН

Сульпирид(п=51) Амитриптилин (п=28) НГ1ВС (п=Ю)

До терапии После терапии До терапии После терапии До терапии После терапии

Личности тоевожность (баллы! Низкий (20-30) Средний (31-45) Высокий (46 и >) 10(19,6%) 41 (80,4%) 12 (23,53%) 39 (76,47%) 4(14,29%) 24 (85,71%) 2(7,14%) 26 (92,86%) 1 (10%) 9 (90%) 1 (10%) 9 (90%)

Реактив» тоевожность (баллы) Низкий (20-30) Средний (31-45) Высокий (46 и >) 14(27,45%) 37 (72,55%) 4 (7,9%) 27(52,9%) 20 (39,2%) 4(14,24%) 24 (85,71%) 2(7,14%) 7 (25%) 19 (67,86%) 3 (30%) 7 (70%) 5 (50%) 5 (50%)

НАОБ-А (баллы) Норма (0-7) Субклинич (8-10) Клин выражен (11 и >) 8(15,67%) 15 (29,41%) 28 (54,92%) 22 (43,14%) 18 (35,29%) 11 (21,57%) 4(14,29%) 8(28,57%) 16(57,14%) 9(32,14%) 9 (32,14%) 10 (35,72%) 4 (40%) 6 (60%) 4 (40%) 6 (60%)

Шкала Зунга (баллы) Норма (50 и <) Минимальная (50-59) средняя (60-69) Выраженная (70 и >) 15 (29,41%) 15 (29,41%) 13 (25,5%) 8(15,68%) 31 (60,78%) 12 (23,54%) 8(15,68%) 6(21,43%) 10(35,7%) 8 (28,57%) 4(14,29%) 13 (42,86%) 9(32,14%) 6(21,43%) 4 (40%) 3 (30%) 2 (20%) 1 (10%) 5 (50%) 2 (20%) 2 (20%) 1 (10%)

НАРв-И (баллы) Норма (0-7) Субклинич (8-10) Клин выражен (11 и >) 18(35,3%) 13 (25,5%) 20 (39,2%) 39 (76,47%) 7(13,73%) 5 (9,8%) 10(35,67%) 8(28,57%) 10 (35,67%) 18(64,29%) 6(21,43%) 4 (14,29%) 1 (10%) 8 (80%) 1 (10%) 6 (60%) 3 (30%) 1 (10%)

Шкала Гамильтона (бал) Норма (0-6) Малый депр эпизод (7-15) Большой депр эпизод (16 и >) 5 (9,8%) 9(17,65%) 37(72,55%) 12 (23,53%) 22 (43,14%) 17 (33,33%) 4(14,3%) 24 (85,7%) 3 (10,7%) 11 (9,3%) 14(50%) 1 (10%) 4 (40%) 5 (50%) 6 (60%) 4 (40%)

Таблица 2

Показатели инструментально-психологического исследования пациентов группы дорсопатий

Сульпирид(п=б9) Амитрипталин (п=30) НПВС (п=10)

До терапии После терапии До терапии После терапии До терапии После терапии

Личности тревожность (баллы) Низкий (20-30) Средний (31-45) Высокий (46 и >) 24 (34,8%) 45 (65,2%) 27 (39,1%) 42 (60,9%) 13 (43,33%) 17 (56,67%) 14(46,7%) 16(53,3%) 3 (30%) 7(70%) 3 (30%) 7 (70%)

Реактивн тревожность (баллы1 Низкий (20-30) Средний (31-45) Высокий (46 и >) 37 (53,6%) 32 (46,4%) 16(23,2%) 38 (55,1%) 15(21,7%) 18(60%) 12 (40%) 22 (73,3%) 8 (26,7%) 5 (50%) 5 (50%) 5 (50%) 5 (50%)

НАОБ-А (баллы) Норма (0-7) Субклинич (8-10) Клин выражен (11 и >) 30 (43,5%) 30 (43,5%) 9(13,0%) 48 (69,6%) 19(27,5%) 2 (2,9%) 12 (40%) 13 (43,3%) 5(16,7%) 16 (53,4%) 10(33,3%) 4(13,3%) 4 (40%) 3 (30%) 3 (30%) 5 (50%) 2 (20%) 3 (30%)

Шкала Зунга (баллы) Норма (50 и <) Минимальная (50-59) средняя (60^69) Выраженная (70 и >) 30 (43,5%) 20 (29,0%) 19(27,5%) 49 (71,0%) 20 (29,0%) 12 (40,0%) 9 (30,0%) 9 (30,0%) 17(56,7%) 10(33,3%) 3 (10,0%) 7 (70%) 2 (20%) 1 (10%) 6(60%) 3 (30%) 1 (10%)

НАОБ-О (баллы) Норма (0-7) Субклинич (8-10) Клин выражен (11 и>) 39 (56,5%) 20 (29,0%) 10(14,5%) 65 (94,2%) 4 (5,8%) 19(63,3%) 6 (20%) 5(16,7%) 24 (80,0%) 6(20,0%) 7 (70%) 3 (30%) 7 (70%) 3 (30%)

Шкала Гамильтона (бал) Норма (0-6) Малый депр эпизод (7-15) Большой депр эпизод (16и >) 6 (8,7%) 18(26,1%) 45 (65,2%) 22(31,9%) 37 (53,6%) 10(14,5%) 2 (6,7%) 10(33,3%) 18 (60,0%) 6(20,0%) 13(43,3%) 11 (36,7%) 5 (50%) 5 (50%) 6 (60%) 4 (40%)

Таблица 3

Показатели инструментально-психологического исследования пациентов группы МПНГТ

Сульпирид(п=69) Амитриптилин (п=30) НПВС (п=10)

До терапии После терапии До терапии После терапии До терапии После терапии

Личности тоевожность (баллы) Низкий (20-30) Средний (31-45) Высокий (46 и >) 8(26,67%) 22 (73,33%) 15 (50%) 15 (50%) 7 (43,35%) 9 (56,25%) 10 (62,5%) 6(37,5%) 3 (30%) 7(70%) 3 (30%) 7 (70%)

Реактивн тревожность (баллы) Низкий (20-30) Средний (31-45) Высокий (46 и >) 14(46,67%) 16(53,33%) 13 (43,33%) 15 (50%) 2 (6,67%) 10(62,5%) 6 (37,5%) 14 (87,5%) 2(12,5%) 5 (50%) 5 (50%) 4(40%) 6(60%)

НАОБ-А (баллы) Норма (0-7) Субклинич (8-10) Клин выражен (11 и >) 11 (36,67%) 9 (30%) 10(33,33%) 25 (83,33%) 5 (16,67%) 8 (50%) 6 (37,75%) 2(12,5%) 12 (75%) 2(12,5%) 2(12,5%) 4 (40%) 3 (30%) 3 (30%) 5 (50%) 2 (20%) 3 (30%)

Шкала Зунга (баллы) Норма (50 и <) Минимальная (50-59) средняя (60-69) Выраженная (70 и >) 17(56,67%) 4 (13,33%) 9(30%) 24 (80%) 6 (20%) 11 (68,75%) 2(12,5%) 3(18,75%) 12 (75%) 4(25%) 7 (70%) 2(20%) 1 (10%) 6(60%) 4(40%)

НАП8-Г) (баллы) Норма (0-7) Субклинич (8-10) Клин выражен (11 и >) 18(60%) 10(33,33%) 2 (6,67%) 28(93,3%) 2 (6,7%) 12(75%) 4 (25%) 16(100%) 7(70%) 3 (30%) 7 (70%) 3 (30%)

Шкала Гамильтона (бал) Норма (0-6) Малый депр эпизод (7-15) Большой депр эпизод (16и >) 3 (10%) 12(40%) 15 (50%)%) 10(33,3%) 15 (50%) 5(16,67%) 9 (56,25%) 7 (43,75%) 6(37,5%) 8 (50%) 2(12,5%) 5 (50%) 5 (50%) 6 (60%) 4(40%)

О [ [олсШителный □ Удовлетворительный И11ещовлетворительнь1Й результат терапии

Рис 1 Сравнительная эффективностьтерапии (110 НАМИ су.п.ннрндом, дм ИТ рил 1 н.шним. 1Ш1К и I рупие XI 1»Н.

Таблица 4

, (йнямшгй средних пока I слой ПАП] и болеиОГО опросники Мяк-1 н.т.ти до п после 10-диевиО1 и курса терапии ы I рун не ХГБН

ВАЩ (баллы) Ранговый индекс боли {баллы} Кол-во дескрипторов

Сулылфг.1 п-51 До лечения 5,82±1,98 29.Oil3.7K 11.13±5,51

11осле лечения 3,0±1,46 112,75 6,67±5,17

% Снижения показателя 48,5% 51,8% 60%

Амп фиптилин п—28 До лечения 6,07±2;01 29,62± 13.83 И,17±5,13

После лечения 3,68± 1,47 12,88^10,4 6,25±4,3

% снижения показателя .54.4% 56,6% 64,1%

НПВС 11=10 До лечения 5.3±],5 28.48± 12.87 10,63±4,9

[ [осле лечения 4.<М:0.95 16.67=1 :.7* 7,3 7±4,6® *

% снижении пока зателя 25.53% 41.5% 31.3%

* р=0,03 - достоверная разница покататслей до к после терапии.

р—0,06 - недостоверная разница доказателен ДО и поело гериинп. Для асах остальных показателей р<0,001.

В контрольной группе при терапии НПВС значительна изменений интенсивности боли не произошло. Положительный результат терапии в этой подгруппе отсутствует. удовлетворительный получен у 30% пациентов, неудовлетворительный - у 70% вольных (рис, 1). Средний показатель ВАШ достоверно

снизился на 25,53% (табл 1) Аналогичные данные получены при оценке редукции боли по МР(3 Среднее значение рангового индекса боли (РИБ) в ходе терапии сульпиридом снизилось на 51,8%, при терапии амитриптилином - на 56,6%, при приеме НПВС - на 41,5% (табл 1) Таким образом, сульпирид оказал более выраженный противоболевой эффект по сравнению с амитриптилином

Снижение среднего уровня НА для сульпирида составило 15,3% (с 83,6±22,95 до 70,82±35,83%, р<0,05), для амитриптилина - 9,5% (с 86,64±22,57 до 78,36±29,4%, р<0,05) Таким образом, нейролептик сульпирид оказался более эффективен в терапии проявлений НА, хотя по сравнению с группами больных с дорсопатиями и МПНП, степень снижения НА существенно меньше Прием НПВС существенного влияния на уровень НА не оказал средний показатель недостоверно снизился на 7% (с 89,2±17,9 до 79,7±27,34), (р>0,05)

В результате терапии сульпиридом средний уровень РТ снизился на 17,3%, средний уровень НА08-А — снизился на 24,9% При применении амитриптилина средний уровень РТ снизился на - 14,4%, средний уровень НА08-А - снизился на 20,6% При лечении НПВС показатели тревожности снизились недостоверно (табл 5) Таким образом, сульпирид оказал более выраженный проти-вотревожный эффект у больных группы ХГБН, применение НПВС существенно на показатели тревоги не повлияло

Табл и ца 5

Динамика показателей тревожности в результате 10-дневной терапии в группе ХГБН

Личности трев по Спилбергеру Реактивн трев по Спилбергеру НАОв-А

Сульпирид п=51 До лечения 54,18±7,95 55,06±12,44 11,82±4,36

После лечения 51,53±7,64 45,53±11,28 8,88±3,18

% снижения показателя 4,9 17,3 24,9

Р 0,003 <0,001 <0,001

Амитрип-тилин п-28 До лечения 55,43±7,58 56,64±11,59 12,71 ±4,29

После лечения 53,68±7,13 48,5±10,7 10,1±3,57

% снижения показателя 3,2 14,4 20,6

Р 0,04 <0,001 <0,001

НПВС п =10 До лечения 53,4±5,08 53,5±12,08 12,3±3,86

После лечения 52,9±4,38 49,9±6,97 11,5±2,95

% снижения показателя 0,94 7,0 6,6

Р 0,4 0,15 0,54

В результате терапии зарегистрировано также снижение показателей депрессии При обследовании больных с ХБС мы столкнулись с проявлениями алекситимии, в связи с чем, анализ антидепрессивного действия препаратов считаем правильным провести на основании объективной шкалы Гамильтона (Н1Ж8) Применение сульпирида вызвало достоверное снижение средних показателей на 26,2%, применение амитриптилина - на 22,8% При терапии НПВС средний показатель НОЯ8 снизился недостоверно (табл 6) Таким образом, антидепрессивный эффект сульпирида несколько более выражен по сравнению с амитриптилином у больных с ХГБН Применение НПВС на показатели депрессии не повлияло

Таблица 6

Динамика показателей депрессии в результате 10-дневной терапии в группе ХГБН

Шкала Зунга НАОЗ-Э Шкала Гамильтона

Сульпирид п=51 До лечения 55,59±10,81 8,53±3,97 20,0±9,8

После лечения 50,12±9,52 6,24±3,67 14,76±9,94

% снижения показателя 9,8 26,8 26,2

Р 0,0013 <0,001 0,002

Амитриптилин п-28 До лечения 58,07± 10,01 9,14±4,02 22,35±8,95

После лечения 52,1±9,38 7,21 ±3,3 6 17,25±9,44

% снижения показателя 10,3 21,9 22,8

Р <0,001 <0,001 <0,001

нпвс п=10 До лечения 54,5±10,46 9,7±3,6 19,6±6,04

После лечения 52,4±7,79 9,3±4,16 17,9±6,97

% снижения показателя 3,9 4,2 9,7

Р 0,2 0,5 0,3

Катамнестическое наблюдение за пациентами группы ХГБН (1=79) в течение 1 месяца терапии показало, что дальнейшее снижение значения ВАШ продолжалось в подгруппе, получавшей сульпирид оно составило 16,7% (с 3,0±1,46 до 2,5±1,3 балла), (р<0,05), у пациентов, принимавших амитриптилин -15,8% (с 3,68±1,47 до 3,1±1,0 балла), (р<0,05) Через 3 месяца показатели ВАШ для сульпирида составляют 2,4±1,5 балла, для амтриптилина- 3,0±1,2 балла Терапия ХБС при дорсопатиях (ДП).

В группе ДП в результате терапии сульпиридом зарегистрировано достоверное снижение показателей интенсивности боли у 92,75% пациентов в 79,7% получен положительный, в 13,05% - удовлетворительный результат терапии Неудовлетворительный результат зарегистрирован в 7,25% случаев (рис 2) Средний показатель ВАШ снизился на 57,0% (табл 7)

Таблица 7

Динамика средних показателей ВАШ и болевого опросника Мак-Гилла в группе ДП до и после 10 -дневного курса терапии

ВАШ (баллы) Ранговый индекс боли (баллы) Кол-во дескрипторов

Сульпирид п=30 До лечения 6,04±1,33 31,16±14,27 12,5±5,5

После лечения 2,6±1,4 14,5±13,86 6,9±6,0

% снижения показателя 57,0% 53,5% 44,8%

Амитриптилин п=16 До лечения 6,33±1,29 32,69±12,72 13,17±4,4

После лечения 4,23±1,61 15,79±13,72 7,33±4,8

% снижения показателя 34,2% 51,7% 44,4%

НПВС п=10 До лечения 6,0±1,53 23,33±9,9 12,8±4,7

После лечения 4,9±1,5 22,27±10,37* 12,1±5,3**

% снижения показателя 8,4% 4,5% 6,5%

* - р=0,4 - недостоверное отличие показателей до и после терапии, ** - р=0,1 - недостоверное отличие показателей до и после терапии Для всех остальных показателей р<0,001

% 100 100

80

60

40

20

0

Сулышрид Амитриптплии НПВС

□ I Толожитеяный

□ Удовлетворительный

О Неудовлетворительный результат терапии

Рис. 2. ( ривни ген. н ни |ф(]:г к 1 н r мое гь г ери и и и (no ISAI II) I'y.lli пнрнлом, амнт рнптк.шном, III 1И( н группе Д11.

В ходе терапии амитриптилином получень! данные О снижении болевого синдрома у 76,92% пациентов! в 20.25% - положительный; в 56.67% случаев удовлетворительный результат. Неудовлетворительное снижение болевого синдрома зафиксировано у 23.08% больных (рие. 2). Средний показатель НАШ снизился на 34.2%. II контрольной группе мри терапии НПВС неудовлетворительный результат терапии зафиксирован у 100% больных. Средний показатель ВАШ Снизился недоставернЪ (табл.7). Аналогичные данные получены при оценке редукции боли по MPQ, Среднее значение 1'ИЬ в ходе терапии сульпи-ридом снизилось па 53,5%: при терапии амитриптилином -- на 51.7%: при приеме IИIBC снижение РИЬ недостоверно (табл. 7).

Таким образом, и нейролептик, и антидепрессант обладают хорошим противоболевым эффектом в отношении больных с дорсспатиями, но действие сульпирида более выражено. Прием НПВС фактически не оказал влияния на интенсивность боли, причем противоболевой эффект НПВС при ДП наименее выражен по сравнению е пациентами других групп (ХГБН, МППП). Вероятно, это связано с тем, что пациенты с болями в позвоночнике чаще и длительнее, чем больные Других групп применяли IIIIBC на амбулаторном этапе лечения.

Снижение среднего уровня НА в группе ДП для сульпирида составило 33.3% (е 68.7 8± 33.63 до 45.87-34,5%), (р<0.05); для амитриптилина 16.4% (с 64.93±38.0 до 54,9±32,85%), (р<0,05). Прием HIIBC существенной! влияния на уровень НА не оказал: средний показатель недостоверно снизился на 2.3% (с 63,9±35,26 до 63.1+20.65%). (р>0.()5). Таким образом, сульпирид практически в 2 раза эффективнее амнгрж пилима н терапии проявлений НА у пациентов с дорсолаТщмк.

В ходе терапии сульпиридом средний уровень РТ снизился на 19,1%, средний уровень НАОБ-А - снизился на 30,8% В ходе терапии амитриптилином средний уровень РТ снизился на - 13,7%, средний уровень НАОБ-А - снизился на 25,8% При лечении НПВС снижение средних уровней РТ, ЛТ и НА08-А недостоверно (табл 8) Таким образом, сульпирид оказал более выраженный противотревожный эффект у больных группы ДП, а прием НПВС на показатели тревожности не повлиял

Табл и ца 8

Динамика показателей тревожности в результате 10-диевной терапии в группе ДП

Личности трев по Спилбергеру Реактивн трев по Спилбергеру НАОЭ-А

Сульпирид п=69 До лечения 50,78±8,47 48,09±10,7 8,09±2,78

После лечения 44,6±8,06 39,43±10,7 4,6±2,35

% снижения показателя 12,2 19,1 30,8

Р 0,2 <0,001 <0,001

Амитрип-тилин п-30 До лечения 50,13±8,44 48,4± 11,52 8,26±3,2

После лечения 49,2±8,57 41,93±8,48 6,13±2,82

% снижения показателя 1,9 13,7 25,8

Р 0,31 0,01 0,0002

НПВС п=10 До лечения 51,4±7,3 42,6±7,8 8,6±2,24

После лечения 50,0±7,4 36,6±6,28 8,3±2,5

% снижения показателя 2,7 12,5 3,5

Р 0,14 0,13 0,26

В результате терапии зарегистрировано также снижение показателей депрессии по шкале НГЖЯ Применение сульпирида вызвало достоверное снижение средних показателей шкалы на 38,0%, применение амитриптилина - на 19,5% При терапии НПВС средний показатель 11ГЖ8 снизился недостоверно (табл 9) Таким образом, сульпирид обладает более выраженным антидепрессивным эффектом в отношении больных с ДП, прием нпвс на показатели депрессии не повлиял

Табл и ца 9

Динамика показателей депрессии в результате 10-дневной терапии в группе ДП

Шкала Зунга НАОЗ-О Шкала Гамильтона

Сульпирид п=69 До лечения 50,65±8,8 7,9±2,63 16,13±5,92

После лечения 45,3±8,64 4,6±2,35 10,0±5,94

% снижения показателя 10,6 47,8 38,0

Р 0,01 <0,001 <0,001

Амитрип-тилин п=30 До лечения 52,73±9,25 7,26±2,6 18,33±5,1

После лечения 48,16±8,32 4,73±1,49 14,93±5,1

% снижения показателя 8,7 34,8 19,5

Р 0,045 <0,001 <0,001

НПВС п=10 До лечения 46,3±6,6 5,8±2,3 14,7±4,5

После лечения 45,9±5,5 5,6±2,6 14,4±3,6

% снижения показателя 0,9 3,5 2,1

Р 0,5 0,6 0,24

Катам мести четкое наблюдение, за пациентами группы дорсопатий (I =99) показало. что I) течение I чес. терапий нродолжаййсь дальнейшее снижение значения ВАШ: к дщгрушщ. получавшей судьпирид оно составило 37% (с 2,6±1.4 до 1.9*1.4 балла).(р<0.05); у пациентов, принимавших амнтрипти.тин 40Л)% (с 4.2.1*1.6 до 2.5*1.5 балла). (р<0.05). Через 3 месяца средние показатели ВАШ для сульлирида также остаются в пределах меньших чиеловых значений -! 1.2 балла (для амитригггилина 2.3*1,3 балла).

Лечение ХБС при моно-и полнневропатнн\ (МПНП), ¡1 группе МПНП мы зарегистрировали достоверное снижение показателей интенсивности боли I 10-му дню приема сулъпирида у 83,3% Пациентов: в 53.3% получен положительный. 8 30% - удовлетворительный результат терапии. 1^удовлетворительный результат получен в 16.87% случаев (рис. 3).

Сул I.мирил Амитриптилин III1ВС

□ 11оложи гелный

□ Удовлетворителын.ж

Я Неудовлетворителен^ результат терапии

Рис 3 Сравнительная н^фсьчитшеи,терапии (но ВАШ) сульвнрндом, адйггрич ш.1 нной. 11ПВС в группе МПНП.

!! ходе терапии амитриптилином также получены данные о снижении болевого синдрома у 58.75% пациентов: в 31.25% положительный; в 37,5% случаев удовлетворительный результат. I 1еудовлетвори'тельное снижение болевого синдрома зафиксировано у 25% больных (рис.3). В результате терапии НГ1ВС удовлетворительный результат достигнут в 30% случаев, неудовлетворительный - у 70% пациентов (рис. 2), Средний показатель ВАШ для сульиирида снизился на 66,2%; для амит'ринтилина на 53.1%: .тля III [ВС - на 25% (табл. 10).

Аналогичные данные получены при оценке редукции боли по МРС,). Среднее значение РИБ в ходе терапии еульпиридом снизилось па 40.3%: при терапии амитриптилином на 31.5%; при приеме НП'ВС снижение РИБ недостоверно {табл. 10). Таким образом, сульпирид оказал более выраженный противоболевой эффект при лечении моно- и поли невропатий по сравнению с амитриптилином.

Таблица 10

Динамика средних показателей ВАШ и М1'С> в группе МПНП до и после 10-дневного курса терапии

ВАШ Ранговый индекс Кол-во

(баллы) боли (баллы) дескрипторов

Сульпирид п-30 До лечения 5,7±1,83 29,29±17,6 12,63±7,04

После лечения 2,5±1,27 17,5±16,3 7,88±6,98

% снижения показателя 66,2% 40,3% 37,6%

Амитриптилин п=16 До лечения 6,13±1,5 30,56±11,99 14,7±5,37

После лечения 2,88±1,3 20,98±15,97 10,0±6,2*

% снижения показателя 53,1% 31,5% 29,4%

НПВС До лечения 6,0±1,33 27,72±11,86 15,1±4,63

п=10 После лечения 4,5±1,5 25,27±13,37** 13,0±5,42***

% снижения показателя 25% 8,8% 4%

* — р=0,01 - достоверное отличие показателей до и после терапии, ** - р=0,2 - недостоверное отличие показателей до и после терапии, *** — р=0,16 — недостоверное отличие показателей до и после терапии Для всех остальных показателей р<0,001

Результаты 10-дневного приема препаратов относительно показателя НА практически одинаковы снижение среднего уровня для сульпирида составило 29,1% (с 84,0±19,6 до 59,6±29,76%), (р<0,001), для амитриптилина - 30,2% (с 85,0±17,5 до 59,38±28,09%), (р<0,001) Таким образом, и антидепрессант, и нейролептик оказались в равной степени эффективны в терапии проявлений НА Прием НПВС существенного влияния на уровень НА не оказал средний показатель недостоверно снизился на 3,7% (с 83,6±19,27 до 72,0±20,65%), (р>0,05)

В ходе терапии сульпиридом средний уровень РТ снизился на 21,4%, средний уровень НАВ8-А - снизился на 33,4% В ходе терапии амитриптилином средний уровень РТ снизился на 14,1%, средний уровень НА08-А - снизился на 12,7% При лечении НПВС средний уровень РТ и НАЭБ-А снизился недостоверно (табл 11) Таким образом, сульпирид оказал более выраженный противо-тревожный эффект у больных группы МПНП Лечение НПВС показатели тревожности не изменило

Таблица 11

Динамика показателей тревожности в результате 10-дневной терапии в группе МПНП

Личности трев по Спилбергеру Реактивн трев по Спилбергеру HADS-A

До лечения 51,4±10,57 44,9± 10,52 9,0±3,6

Сульпирид После лечения 48,2±7,45 35,3±8,78 6,0±4,19

п=30 % снижения показателя 6,3 21,4 33,4

Р <0,001 <0,001 <0,001

До лечения 48,5±6,53 41,5±9,17 8,25±2,4

Амитриптилин После лечения 47,0±5,11 35,63±6,37 6,38±2,96

п=16 % снижения показателя 3,1 14,1 12,7

Р 0,04 0,006 0,012

До лечения 50,3±6,27 41,8±7,86 8,5±2,14

НПВС После лечения 49,2±7,0 36,6±6,28 8,0±2,5

п=10 % снижения показателя 2,2 12,5 5,9

Р 0,17 0,13 0,54

В результате терапии зарегистрировано также снижение показателей депрессии по шкале ЬЮГ^ Применение сульпирида вызвало достоверное снижение средних показателей шкалы на 17,1%, применение амитриптилина - на 29,6% При терапии НПВС средний показатель ЬГОЯв снизился недостоверно (табл 12) Таким образом, в группе больных с МПНП амитриптилин оказал большее антидепрессивное действие по сравнению с сульпиридом

Таблица 12

Динамика показателей депрессии в результате 10-дневной терапии в группе МПНП

Шкала Зунга HADS-D Шкала Гамильтона

До лечения 51,0±10,55 5,9±4,3 15,9±8 06

Сульпирид После лечения 43,5±8 33 3,2±2,49 11,6±7,0

п=30 % снижения показателя 14,7 45,8 17,1

Р <0,001 <0,001 <0,001

До лечения 48,25±6,17 4,38±3,5 14,38±5,32

Амитриптилин После лечения 45,0±3,83 2,38±1,36 10,13±4,33

п=16 % снижения показателя 6,7 45,7 29,6

Р 0,117 <0,001 <0,001

До лечения 49,2±6,43 5,8±2,14 15,9±4,86

НПВС После лечения 47,4±5,95 5,7±2,75 14,4±3,63

п=10 % снижения показателя 3,7 0,2 9,4

Р 0,18 0,54 0,23

Катамнестическое наблюдение за пациентами группы МПНП (t=45) показало, что в течение 1 месяца терапии продолжалось дальнейшее снижение значения ВАШ в подгруппе, получавшей сульпирид оно составило 32% (с 2,5±1,27 до 1,7±1,14 балла),(р<0,05), у пациентов, принимавших амитриптилин - 27,1% (с 2,88±1,3 до 2,1 ±1,2 балла), (р<0,05) Через 3 месяца средние показатели ВАШ для сульпирида также остаются в пределах меньших числовых значений -1,7±1,09 балла (для амитриптилина - 2,0±1,3 балла) Разница между показателями ВАШ через 1 и 3 мес терапии во всех трех группах больных недостоверна (для обоих препаратов)

Проведенное исследование подтверждает широко распространенное мнение о том, что лечение хронического болевого синдрома малоэффективно без применения психотропных препаратов [Вейн А М , 2002, Аведисова А С , Чахава К О , 2005, Кукушкин М Л , 2005, Lindsay Р G , Wycoff М , 1981, Blumer D , Heibronn М , 1982, Bair М J et al, 2003] И нейролептик (сульпирид), и ТЦА (амитриптилин) достаточно эффективны при лечении ХБС, связанного с головными болям напряжения, дорсопатиями, моно- и полиневритами

Если проводить сравнительную характеристику преимущественного действия препаратов, то необходимо отметить, что противоболевой и противотре-вожный эффект во всех группах больных преобладает у сульпирида Антидепрессивный эффект сульпирида и амитриптилина выражен практически одинаково у пациентов с ХГБН, в группе ДП сульпирид показал себя как более эффективный препарат, у пациентов с МПНП - больший антидепрессивный эффект был у амитриптилина В литературе также существует мнение, что сульпирид не обладает непосредственно антидепрессивным эффектом [Клочева Е Г , Точилов В А, 2000, Вельтищев ДЮ, 2001, Chauchard М, 1985] и редукция депрессивной симптоматики объясняется активирующим действием препарата с

последующим обратным развитием депрессии [Смулевич А Б , Иванов С В , 2000, MaoriM С , Leva Р , Coppola M Т , AltamuraC А , 1994]

Результаты 10-дневного приема препаратов свидетельствуют о более выраженном активирующем (антиастеническом) действии сульпирида в ipynnax ХГБН и ДП для сульпирида снижение среднего УНА в группе ХГБН составило 15,3%, в группе ДП - 33,3% Для амитриптилина эти показатели составляют в группе ХГБН - 9,5%, в группе ДП - 16,4%, то есть практически в 2 раза ниже На пациентов с МПНП оба препарата оказали одинаковое воздействие снижение среднего уровня НА в ходе терапии для сульпирида составило 29,1%, для амитриптилина - 30,2%

Мы исследовали действие малых доз препаратов По данным литературы [Мосолов СН, 1995] противоболевой эффект амитриптилина в дозе 25 мг в сутки разворачивается к концу 1 недели приема, психотропные эффекты - к концу 2-3 недели приема Малые дозы (50-300мг/сут) сульпирида оказывают противоболевой [Ferren А , Florent С , Gerard D , 1998], а также противотревож-ный и антидепрессивный эффект [Vacceri A et al, 1984, Maier W, Benkert О , 1984] Преимущества использования малых доз психотропных препаратов сложно переоценить меньшее количество осложнений и, особенно, седативного эффекта позволяет пациентами вести привычный образ жизни и сохраняет возможность трудовой деятельности, что особенно важно, когда речь идет о людях трудоспособного возраста

В процессе 3-х месячной терапии сульпиридом и амитриптилином нарастания частоты и появления новых побочных эффектов не зарегистрировано Нашим наблюдением мы подтверждаем многочисленные данные о хорошей переносимости сульпирида [Вельтищев Д Ю , 2001, Harnryd С , Bjork В , et al, 1984, Mauri M С , Bravin S , et al, 1996], малой выраженности седативного эффекта [Jenner Р , Marsden С D , 1982, Meier-Lindenberg A , Ulferts J et al, 1997] и экстрапирамидных нарушений [Костюкова ЕГ, 2001] В нашем исследовании появления экстрапирамидной симптоматики и галактореи не отмечалось (уровень пролактина не исследовался) При использовании амитриптилина мы зарегистрировали значительно большее количество осложнений (табл 13)

Таблица 13

Побочные эффекты сульпирида, амитриптилина, НПВС в результате 10-дневной терапии

Количество больных в %-отношении

Побочный эффект от всех принимавших препарат

Сульпирид Амитриптилин НПВС

Сухость во рту - 71,6 -

Сонливость 13,3 34,7 -

Общая слабость 11,3 66,2 -

Возбуждение 1,3 10,8 -

Тошнота - 5,4 26,7

Тремор - 14,9 -

Головокружение 3,3 12,2 -

Тахикардия - 17,6 -

Нарушения аккомодации - 2,7 -

Ортостатическая гипотензия - 8,1 -

Боли в эпигастрии - - 16,7

Все зарегистрированные побочные явления в нашем исследовании расценивались как незначительно выраженные, отмена препарата произведена в 1 случае у пациента 58 лет на 10-й день приема амитриптилина после ортостатического коллапса

Таким образом, наше исследование показало эффективность применения малых доз сульпирида и амитриптилина в терапии ХБС, обусловленного головными болями напряжения, дорсопатиями и патологией периферических нервов Полученные данные позволяют рекомендовать применение амитриптилина при преобладании проявлений депрессии, а использование сульпирида при доминировании астенической и тревожной составляющей в картине аффективных нарушений у пациентов с ХБС Лечение и сульпиридом, и амитриптилином эффективно уже к 10 дню применения, эффект препаратов несколько нарастает к 30 дню и стабилизируется к 3 месяцу терапии Использование НПВС без психотропных препаратов для коррекции ХБС и сопровождающих его аффективных расстройств неэффективно

ВЫВОДЫ

1 Общим признаком хронических неврологических болевых синдромов (ХНБС) является их длительность, наличие выраженных невротических и аффективных нарушений, а также толерантность к назначению НПВС

2 Преобладание конкретного вида аффективных нарушений у больных с ХБС устанавливается в результате комплексного обследования пациента, включающего в себя инструментально-психологическое тестирование

3 Пациенты с ХГБН отличаются большей степенью выраженности аффективные и невротических нарушений, а также большей устойчивостью к терапии по сравнению с больными остальных групп

4 Сульпирид и амитриптилин эффективны для лечения ХНБС, но сульпи-рид более эффективен для купирования хронической боли Достоверное снижение показателей интенсивности боли при лечении сульпиридом достигнуто в группе ХГБН у 68,4%, в группе ДП - у 92,7%, в группе МПНП - у 83,3% В контрольной группе пациентов, принимавших НПВС, существенного снижения болевого синдрома не наступило ни у кого

5 Противотревожный и стимулирующий эффект преобладает у сульпирида по сравнению с амитриптилином во всех группах больных Антидепрессивный эффект сульпирида и амитриптилина выражен практически одинаково у пациентов с ХГБН, в группе ДП сульпирид показал себя как более эффективный препарат, у пациентов с МПНП - больший антидепрессивный эффект оказал амитриптилин

6 Применение сульпирида показано для лечения ХБС при неврологических заболеваниях в случае преобладания в клинической картине тревожных и астенических нарушений

7 Для эффективного лечения ХБС оправдано применение низких доз препаратов 150 мг сульпирида в сутки, 25 мг амитриптилина в сутки

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1 Длительное (более 3 мес ) течение болевого синдрома, при котором не выявлено актуальных структурных нарушений и не эффективна терапия НПВС, следует считать хроническим и назначать психотропную терапию, эффективность которой зависит от особенностей аффективных нарушений

2 Наряду с клиническими и инструментальными данными (МРТ, рентгенодиагностика, ЭНМГ) для точной диагностики аффективных нарушений у неврологических больных с ХБС необходимо проведение инструментально-психологического исследования

3 Для лечения хронических болей и связанных с ними аффективных нарушений оправдано применение низких доз амитриптилина (25мг в сут) либо сульпирида (150 мг в сут), разделенных на 3 приема Выбор препарата зависит от преобладания в клинической картине тревожной, депрессивной или астенической составляющей В случае преобладания в клинике тревожных и астенических нарушений рекомендуется использование сульпирида

4 Курс лечения указанным препаратом должен составлять не менее 3 месяцев для получения хорошего и стойкого эффекта

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Заславский JIГ , Жуковская Н В БОС в лечении рассеянного склероза// Сборник научных трудов ЛОКБ - СПб «Эскулап», 1999 -С 58-61

2 Заславский JI Г , Жуковская Н В , Скоромец А А Биологическая обратная связь при лечении рассеянного склероза // Неврологический вестник - 2000 -Т XXXII -Вып 3-4 - С 13-16

3 Жуковская Н В , Заславский Л Г , Лукиных О Н Дифференцированная терапия хронических спондилогенных болевых синдромов // Актуальные вопросы клинической медицины Сборник научных трудов - Том I ,СПб ЛОКБ -2003 -С 211-214

4 Жуковская Н В , Заславский Л Г Атипичный нейролептик сульпирид и его применение в неврологической практике // Двенадцатая Всероссийская научно-практическая конференция неврологов «Нейроиммунология» - СПб, 2003 -С 12

5 Кузьмина С В , Заславский Л Г , Жуковская Н В и др Перидуральное введение дипроспана при хронических дискогенных пояснично-крестцовых болевых синдромах // Актуальные вопросы клинической медицины Сборник научных трудов - Том 1 ,СПб ЛОКБ -2003 - С 238-240

6 Жуковская Н В , Заславский Л Г Атипичный нейролептик сульпирид и его применение в неврологической практике // Актуальные вопросы клинической медицины Сборник научных трудов - Том 1 ,СПб ЛОКБ - 2003 - С 206-210

7 Жуковская Н В , Заславский Л Г Лечение хронического болевого синдрома при диабетической полиневропатии // Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе Сборник научных трудов - Том 1 , СПб - 2006 - С 75-79

ЖУКОВСКАЯ Н В Лечение распространенных хронических болевых синдромов в неврологической клинике с использованием нейролептика сульпирида //Автореф канд мед наук 14 00 13 - СПб Изд-во НИИХ СПбГУ, 2006 -22 с

Подписано в печать с оригинал-макета 22 02 2007 Объем 1 уел п л Гарнитура тайме Бумага офсетная Печать ризогр Тираж 100 экз Отпечатано в отделе оперативной полиграфии НИИХ СПбГУ СПб , Ст Петергоф, Университетский пр, 26

Актуальность проблемы. Лечение хронических болевых синдромов (ХБС) продолжает оставаться сложной и во многом еще не решенной проблемой. Около 90% всех заболеваний связано с болью [Ананьева Л.П., 2004]. Хроническая боль - самостоятельное заболевание с первичным процессом в соматической сфере и вторичной дисфункцией в периферической и центральной нервной системе при участии личностно-патологических механизмов [Яхно Н.Н. 1994, Павленко С.С., 1999, Bonica J.J., 1990]. Международная ассоциация по изучению боли (IASP) рассматривает хроническую боль, как «.боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления». Эксперты IASP считают хронической боль продолжительностью 3 месяца [Merskey Н.М., Bogduk N., 1994].

Однако главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клинические соотношения. Формирование ХБС зависит в большей степени от комплекса физиологических факторов, нежели от характера и интенсивности периферического ноци-цептивного воздействия [Данилов А.Б., 2001; Кукушкин М.Л., Хитров Н.К., 2004; Rowbotham М.С., 2002].

На основании патофизиологических механизмов принято различать ноцицептивную и невропатическую боль. В начале заболевания боль имеет ноцицептивную природу, т.е. является ответной реакцией на раздражение, сигнализирует об опасности, запускает каскад рефлекторных реакций, направленных на её предотвращение или ограничение [Якушин М.А., 2001; Rowbotham М.С., Peterson K.I., Davies P.S., 2000]. Для такой боли характерна четкая локализация, быстрый регресс после прекращения действия повреждающего фактора и проведения короткого курса лечения болеутоляющими средствами [Данилов А.Б., 2001].

Боль, возникающую в результате повреждения или дисфункции структур периферической или центральной нервной системы, называют невропатической [Крыжановский Г.Н., 1999; Новиков А.В., Со-лоха О.А., 2000; Кукушкин М.Л., 2001]. Невропатические боли более разнообразны по своим клиническим характеристикам по сравнению с ноцицептивными. При различных формах поражения нервной системы, на разных уровнях и стадиях развития патологического процесса участие различных механизмов генеза боли неодинаково, но, независимо от уровня поражения нервной системы, всегда включаются и периферические, и центральные механизмы контроля боли [Данилов А.Б., 2001; Алексеев В.В., 2003]. Общими характеристиками невропатической боли являются персистирующий характер, большая длительность, неэффективность анальгетиков для ее купирования и сочетание с вегетативными симптомами [Новиков А.В., Солоха О.А., 2000; Кукушкин М.Л., 2005]. Ноцицептивные боли по своему развитию чаще бывают острыми, тогда как нейропатические боли — преимущественно хронические [Данилов А.Б., Кудрявцева Е.П., 2003].

Особое место занимают соотношения хронической боли и депрессии. У 30-40% пациентов хроническими болевыми синдромами диагностируется депрессия в соответствии с принятыми диагностическими критериями [Fields Н., 1991]. Показано, что имеющаяся у пациента депрессия, как правило, рано или поздно приведет к возникновению того или иного болевого синдрома — так называемого синдрома «депрессия—боль» [Rudy Т.Е. et al., 1988; Haythornthwait. J.A. et al., 1991]. У пациентов с ХБС определенный уровень депрессии выявляется еще до появления первых болевых жалоб [Данилов А.Б., 2001; Вознесенская Т.Г., 2003]. В литературе обсуждаются различные механизма взаимосвязи боли и депрессии [Blumer D., Heiborn М.,

1981], но наиболее вероятно, что депрессия является важнейшим предрасполагающим фактором для развития хронической боли и трансформации эпизодических болей в хронические [Колосова О.А., 1991; Осипова В.В., 2001; Fields Н., 1991]. В то же время, длительно существующий болевой синдром способствует углублению депрессивных и других эмоциональных расстройств [Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б., 1999; Григорьева В.Н., 2002; Александровский Ю.А. и соавт., 2004]. Чаще всего ХБС является «маской» депрессии, собственно депрессивная симптоматика выступает в атипичной форме и скрыта за доминирующей в картине заболевания болью, что усложняет ее распознавание [Ванчакова Н.П., 2000; Вознесенская Т.Г., 2003].

В литературе большое внимание уделяется изучению общих нейрохимических механизмов боли и депрессии, в частности недостаточности серотонинергических систем [Вейн A.M., 1996; Тугег S.P., 1992; Geisser М.Е. et al., 1994].

Анализ основных источников литературы, посвященных это|й проблеме, показывает, что в терапии ХБС используется большой арсенал медикаментозных средств: анальгетики (чаще без эффекта), местные анестетики, опиоидные препараты, центральные миорелаксан-ты, антиаритмические препараты, антидепрессанты и антиконвуль-санты. Но, несмотря на усилия, предпринимаемые во всем мире для лучшего распознания и адекватного лечения боли, имеется много данных, свидетельствующих о недостаточном ее лечении. Не леченные и неправильно леченые боли все еще остаются значительной проблемой здравоохранения многих стран мира [Павленко С.С., 1999; Ананьева Л.П., 2004]. От 7 до 64% населения периодически испытывают чувство боли, а 7,6-45% страдают рецидивирующей или хронической болью [Алексеев В.В., 2003]. При этом хроническими спонди-логенными болями страдает 4-10% населения [Воробьева О.В., Акарачкова Е.С., 2004], хроническими головными болями напряжения -30-78% [Вейн А.Б., 1994; Фокина Н.М., 2003]. Таким образом, в неврологической практике коррекция болевых .синдромов, сопровождающихся эмоциональными нарушениями, является весьма актуальной проблемой.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения хронических неврологических болевых синдромов с использованием атипичного нейролептика сульпирида.

Задачи исследования.

1. Выяснить клинические особенности хронических болевых синдромов при наиболее распространенных неврологических заболеваниях (дорсопатии, моно- и полиневропатии, хронические головные боли напряжения).

2. Определить особенности аффективных нарушений при хронических болевых синдромах.

3. Доказать эффективность применения сульпирида при лечении дорсопатий, моно- и полиневропатий, хронических головных болей.

4. Оценить влияние сульпирида на выраженность болевого синдрома.

5. Исследовать влияние сульпирида на аффективные нарушения.

6. Разработать и обосновать показания к назначению сульпирида при лечении хронических болевых синдромов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Хронические неврологические болевые синдромы резистентны к терапии НПВС.

2. Клиническая картина хронических неврологических болевых синдромов в значительной степени определяется наличием аффективных нарушений.

3. Для диагностики аффективных нарушений у больных с хроническими болями необходимо проведение экспериментально-психологического исследования для определения преобладающего конкретного вида эмоциональных нарушений - астения, тревога, депрессия.

4. Для эффективного лечения хронических болевых синдромов необходимо назначение психотропной терапии, в частности препарата сульпирид. Выбор фармакологического препарата зависит как от нозологической принадлежности болевого синдрома, так и от особенностей аффективных нарушений.

Научная новизна. На значительном количестве наблюдений впервые произведено комплексное исследование больных с ХБС при различных неврологических заболеваниях с применением экспериментально-психологического исследования. Впервые проведена сравнительная характеристика аффективных расстройств при наиболее распространенных неврологических заболеваниях. Впервые оценено комплексное влияние сульпирида и амитриптилина на болевой синдром и сопутствующие аффективные нарушения. Впервые оценка влияния сульпирида и амитриптилина проведена одновременно у пациентов с различной неврологической патологией с доминированием в клинической картине ХБС и депрессивно-тревожных расстройств.

Впервые сравнительный анализ эффективности нейролептика (сульпирид) и трициклического антидепрессанта (амитриптилин) показал преимущество сульпирида при лечении ХБС и аффективных расстройств. Впервые определено, что применение сульпирида особенно показано в случае преобладания в клинической картине неврологических заболеваний тревожных и астенических нарушений.

Научно-практическое значение работы. Показана целесообразность применения экспериментально-психологического исследования неврологических больных с ХБС для выбора наиболее адекватной фармакотерапии.

Обосновано применение медикаментозных препаратов с различным механизмом действия (нейролептик, трициклический антиде-пессант) для лечения хронических головных болей напряжения, дор-сопатий, моно-и полиневропатий. Доказана неэффективность изолированного применения НПВС для лечения ХБС.

Выработанные рекомендации позволят более эффективно осуществлять лечение неврологических заболеваний, сопровождающихся формированием ХБС, что сократит нетрудоспособность и улучшит качество жизни этой категории пациентов.

Внедрение в практику результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологического, нейрохирургического, эндокринологического и хирургического отделений Ленинградской областной клинической больницы, Центральной МСЧ № 122 им. Л.Г.Соколова, ГУЗ ГМ11Б № 2, неврологических отделений центральных районных больниц Ленинградской области.

Апробация результатов работы. Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов и обсуждены на научно-практической конференции неврологов Ленинградской области (2003, 2005), Двенадцатой Всероссийской научно-практической конференции неврологов «Нейроиммунология» (2003).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа изложена на 189 страницах машинописного текста, иллюстрирована 57 рисунками и 51 таблицей. Указатель литературы включает названия 124 работ отечественных и 110 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Общим признаком хронических неврологических болевых синдромов (ХНБС) является их длительность, наличие выраженных невротических и аффективных нарушений, а также толерантность к назначению НПВС.

2. Преобладание конкретного вида аффективных нарушений у больных с ХБС устанавливается в результате комплексного обследования пациента, включающего в себя экспериментально-психологическое исследование.

3. Пациенты с ХГБН отличаются большей степенью выраженности аффективные и невротических нарушений, а также большей устойчивостью к терапии по сравнению с больными остальных групп.

4. Сульпирид и амитриптилин эффективны для лечения ХНБС, но сульпирид более эффективен для купирования хронической боли. Достоверное снижение показателей интенсивности боли при лечении сульпиридом достигнуто в группе ХГБН у 68,4%, в группе ДП - у 92,7%, в группе МПНП - у 83,3%. В контрольной группе пациентов, принимавших НПВС, существенного снижения болевого синдрома не наступило ни у кого.

5. Противотревожный и стимулирующий эффект преобладает у сульпирида по сравнению с амитриптилином во всех группах больных. Антидепрессивный эффект сульпирида и амитриптилина выражен практически одинаково у пациентов с ХГБН; в группе ДП сульпирид показал себя как более эффективный препарат, у пациентов с МПНП — больший антидепрессивный эффект оказал амитриптилин.

6. Применение сульпирида показано для лечения ХБС при неврологических заболеваниях в случае преобладания в клинической картине тревожных и астенических нарушений.

7. Для эффективного лечения ХБС оправдано применение низких доз препаратов: 150 мг сульпирида в сутки, 25 мг амитриптилина в сутки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Длительное (более 3 месяцев) течение болевого синдрома, при котором не выявлено актуальных структурных нарушений и не эффективна терапия НПВС, следует считать хроническим и назначать психотропную терапию, эффективность которой зависит от особенностей аффективных нарушений.

2. Наряду с клиническими и инструментальными данными (МРТ, рентгенодиагностика, ЭНМГ) для точной диагностики аффективных нарушекний у неврологических больных с ХБС необходимо проведение экспериментально-психологического исследования.

3. Для лечения хронических болей и связанных с ними аффективных нарушений оправдано применение низких доз амитриптилина (25мг в сут) либо сульпирида (150 мг в сут), разделенных на 3 приема. Выбор препарата зависит от преобладания в клинической картине тревожной, депрссивной или астенической составляющей. В случае преобладания в клинике тревожных и астенических нарушений рекомендуется использование сульпирида.

4. Курс лечения указанным препаратом должен составлять не менее 3 месяцев для получения хорошего и стойкого эффекта.