Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности состояния сердечно-сосудистой системы, вегетативного и психологического статуса у больных с синдромом раздраженного кишечника

На правах рукописи

00134^ г и > • ХАДЗЕГОВА Фатима Руслановна

УДК 616 34-009 7 616.1 616 839 616.89

ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, ВЕГЕТАТИВНОГО И ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

14 00 05-Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЗВ^200В

МОСКВА-2008

003447077

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель

академик РАМН, доктор медицинских наук, Анатолий Иванович Мартынов профессор

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Михаил Львович Кукушкин

Официальные оппоненты:

профессор кафедры госпитальной терапии №2 МГМСУ, доктор медицинских

наук Кирим Абдулаевич Меметов

профессор, доктор медицинских наук Центрального научно-исследовательского

института гастроэнтерологии Ирина Николаевна Ручкина

Ведущая организация: «Российский государственный медицинский университет»

Защита состоится « Л/ » 2008г. в /3 часов на

заседании диссертационного совета Д208 041 01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» по адресу. 127473, Москва, ул Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан « ^ » 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Е. Н Ющук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - наиболее часто встречающееся функциональное заболевание пищеварительной системы (Ассаппо А, 1995) В 1988 г. во время работы IX Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Риме Международная рабочая группа по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) официально утвердила термин «синдром раздраженного кишечника», дала его развернутое определение, разработала критерии постановки диагноза, получившие название «Римские критерии СРК» (Баранская Е К, 2002) СРК - это комплекс функциональных расстройств, продолжающихся свыше трех месяцев, основными клиническими проявлениями которого служат боли в животе (обычно исчезающие после дефекации), сопровождающиеся нарушениями функции кишечника (запор, диарея или их чередование), а также метеоризмом, урчанием, чувством неполного опорожнения кишечника или императивными позывами на дефекацию (Пальцев А И., 1999). Согласно современным представлениям, СРК является биопсихосоциальным расстройством, в основе развития которого лежит взаимодействие следующих патологических механизмов: психосоциального воздействия, сенсорно-моторной дисфункции, т е нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника и стойких нейроиммунных повреждений, которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная причина формирования сенсорно-моторной дисфункции (Баранская Е К, 2002)

СРК негативно влияет на психоэмоциональное состояние больных, ограничивает их творческую свободу, препятствует общественной и профессиональной деятельности Его влияние на качество жизни сопоставимо с такими недугами, как язвенный колит, болезнь Крона (МихайловаВ Г,2002)

Связь психических расстройств с СРК доказана. Примерно у 60% больных, поступивших в стационар гастроэнтерологического профиля по поводу функциональных расстройств, диагностируется депрессивное или тревожное расстройство (M. Cammileri, 2002) В ряде исследований конца 80-х, начала 90-х годов была показана тесная взаимосвязь между наличием проявлений СРК, ипохондрией и явлениями эмоционального дистресса (Fond M J, 1986, Combonone J, 1995) Выявление подобных закономерностей позволяет предположить наличие интегративного влияния повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (Evans Р R., 1996). Однако, до настоящего момента не проводилось исследований, позволяющих представить широкому вниманию "уникальный" психологический профиль, а также механизм его формирования, характерный лишь для пациентов с функциональными заболеваниями ЖКТ (I. Wilhelmsen ,2000, D. A. Drossman, 1999). Ряд исследований, направленных на установление связи между заболеваниями органов пищеварения и сердечно-сосудистой системы (ССС), показал, что у пациентов с различными нарушениями ритма и проводимости, при наличии синдрома слабости синусового узла, были выявлены и гастродуоденальные заболевания Доказано влияние последних, а в ряде случаев они оказались единственной причиной развития депрессии синусового узла и аритмий (Антюфьев В Ф., 1991). Следует отметить, что к настоящему моменту практически не встречаются работы, посвященные анализу вариабельности сердечного ритма и артериального давления, а так же внутрисердечной гемодинамики и их сопоставлению с особенностями психологического статуса у больных с СРК Проведение подобного исследования позволило бы расширить возможности терапии больных с СРК улучшить качество жизни, уменьшить затраты на лечение

Правильная оценка психологического статуса больных с СРК, их качества жизни позволит врачам общей практики, а также гастроэнтерологам адекватно оценить тяжесть состояния больного, сэкономить массу средств,

затрачиваемых на обследование Обращение врачей к психоэмоциональной стороне заболевания является важным прорывом в достижении эффективных результатов в диагностике и лечении больных с СРК. Цель и задачи исследования

Целью работы явилось: Совершенствование диагностики и повышение эффективности лечения синдрома раздраженного кишечника

Исследование предполагало решение следующих задач-1 Изучить особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы, вегетативного и психоэмоционального статуса, а также органов желудочно-кишечного тракта у больных с синдромом раздраженного кишечника

2. Провести спектральный анализ электрической активности головного мозга с использованием метода электроэнцефалографии у больных с синдромом раздраженного кишечника.

3 Проанализировать особенности восприятия абдоминалгии у пациентов с синдромом раздраженного кишечника

4 Уточнить показания и оценить эффективность современного антидепрессанта тианептина у больных с синдромом раздраженного кишечника и сопутствующей депрессией.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное клинико-функциональное и психологическое обследование пациентов с синдромом раздраженного кишечника, продемонстрировавшее существенные особенности сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы (значительный процент встречаемости пролапса митрального клапана и электрической нестабильности миокарда в виде нарушений возбудимости и автоматизма) Вышеперечисленные изменения наблюдались в сочетании с выраженной вегетативной дисфункцией, что дает основание для предположения о

взаимосвязи и взаимообусловленности формирования и течения так называемой функциональной патологии

Впервые выявлены особенности электрической активности головного мозга и их взаимосвязь с формированием болевого восприятия Эта взаимосвязь носила отрицательный характер и в большинстве случаев выявлена в |32-диапазоне частот и только для показателей электрической активности в левом полушарии.

Показано, что нарушение деятельности центральной и вегетативной нервной систем является одним из важных предикторов развития СРК.

Впервые выявлен высокий процент встречаемости сопутствующей патологии со стороны желудочно-кишечного тракта, который может подтверждать косвенное участие висцеро-висцеральных рефлексов в развитии СРК

Наличие клинических проявлений тревожно-депрессивных и других изменений психологического статуса у пациентов с синдромом раздраженного кишечника получило свое подтверждение при проведении оригинального комплекса исследований, уточнивших наличие и выраженность этих нарушений Впервые продемонстрирована взаимосвязь и влияние этих нарушений на восприятие боли при СРК

Установлена необходимость и эффективность подключения к стандартной терапии селективного стимулятора обратного захвата серотонина тианептина в лечении таких больных, при наличии нарушений со стороны психоэмоциональной сферы. В исследовании получен не только отчетливый клинический эффект достоверной редукции выявленных нарушений психоэмоционального статуса, но продемонстрирован регресс клинических проявлений СРК, что уточняет патогенетические аспекты данной патологии

Практическая значимость

Высокая распространенность ПМК и электрической нестабильности миокарда у больных с СРК свидетельствуют о целесообразности

исследования сердечно-сосудистой системы с использованием Эхо-КГ и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру

Использование психологических опросников и выявление нарушений в психоэмоциональной сфере способствует своевременному подключению консультации специалистов (невролога, вегетолога, психиатра) к диагностическому и лечебному процессу. Продемонстрированная в данном исследовании приоритетная роль психоэмоциональных и вегетативных нарушений в возникновении и развитии СРК диктует изменение лечебной тактики в отношении пациентов с СРК

Исследование функционального состояния головного мозга при помощи электроэнцефалографии (ЭЭГ) является полезным дополнительным методом в оценке степени центральных нарушений у больных с СРК

Значительная частота встречаемости сопутствующей патологии со стороны других отделов ЖКТ дает основание полагать об участии висцеро-висцеральных рефлексов в возникновении СРК, что обосновывает обязательное проведение обследования всего пищеварительного тракта

Комплексное обследование пациентов с СРК позволяет оптимизировать диагностический процесс и обосновать необходимость применения антидепрессанта тианептина в сочетании с базисной терапией Подключение данного препарата к стандартной терапии СРК приводит к снижению и нормализации психоэмоциональных нарушений и как следствие выраженной ремиссии заболевания

Основные положения, выносимые на защиту

1. СРК в значительном проценте случаев, помимо функциональных нарушений в виде расстройств стула (запоры, диарея), сопровождается психоэмоциональными нарушениями Эти нарушения оказывают негативное воздействие на состояние больных и снижают их качество жизни

2. Значительное место в формировании клинической картины психоэмоциональных нарушений принадлежит соматизации, сенситивности, тревоге и депрессии

3 При СРК выявляются изменения электрической активности мозга по показателям ЭЭГ. Анализ ЭЭГ является полезным дополнительным методом в оценке степени центральных нарушений у больных с СРК

4 Препараты антидепрессивного действия являются необходимой составляющей комплексной терапии у пациентов с СРК при наличии нарушений со стороны психоэмоциональной сферы

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены и используются в практике работы терапевтического и вегетологического отделений ГКБ №33 им Остроумова А. А. г. Москвы, а также при преподавании на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной терапии №1 лечебного факультета, клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ, кафедры гастроэнтерологии РМАПО, кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФПДО медицинской академии им ИМ. Сеченова, сотрудников НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, сотрудников Московского городского вегетологического отделения и врачей ГКБ №33 им. проф. Н А.Остроумова от 30.06 2008 г.

Личное участие автора в получении научных результатов-

В процессе выполнения диссертационной работы автор участвовала в проведении УЗИ органов брюшной полости - 100 исследований, анализ результатов суточного мониторирования ЭКГ - 45 исследований, эхокардиографическое исследование - 100 исследований, клиническое

обследование — 100 - исследований, психологическое анкетирование -100 исследований, определение болевого восприятия - 87 исследований -проводились автором лично.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАКом России для публикаций материалов диссертационных работ

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 178 страницах машинописи, иллюстрирована 37 таблицами и 18 рисунками, и содержит следующие разделы, введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, изложение результатов в двух главах, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы Библиография включает 93 отечественных и 158 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследовано 80 пациентов, соответствующих диагностическим критериям СРК, из них 20 мужчин и 60 женщин, средний возраст которых составил 42,6 и 49,8 лет соответственно и 20 практически здоровых лиц, которые были рандомизированы случайным образом по полу и возрасту С целью уточнения диагноза всем пациентам с нарушением стула и наличием болей в животе проводили полное клиническое обследование, включающее подробные характеристики жалоб, выяснение анамнеза заболевания, жизни, факторы риска СРК (психологические травмы) Дополнительное обследование включало общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коирограмму, анализ кала на дисбактериоз, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, ректороманоскопию (RRS), ирригоскопию, колоноскопию Данные инструментальные методы исследования

использовались с целью исключения органической патологии со стороны органов ЖКТ, что является необходимой составляющей Римских критериев II для верификации диагноза СРК. Также использовали эхокардиографию (Эхо-КГ), суточную электрокардиографию (ЭКГ) по Холтеру, электроэнцефалографию (ЭЭГ) - исследование проводилось на базе лаборатории патофизиологии боли НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, а также комплекс психологических тестов Диагноз СРК считали верифицированным при наличии симптомов, соответствующих римским критериям и отсутствии деструктивных (органических) изменений со стороны толстого кишечника (по результатам RRS, колоноскопии, ирригоскопии) Обследованные пациенты были разделены на группы в соответствии с классификацией СРК, указывающей на доминирующий симптомом заболевания СРК с преобладанием диареи (п=43), СРК с преобладанием запоров (п=30), СРК с чередованием диареи, запоров (п=7)

В связи с наличием показаний большинство пациентов (42 человека) было проконсультировано вегетологом (данный фрагмент исследования проведен совместно с заведующим отделением вегетологии ГКБ №33, к м н Хананьян С. А., и врачами консультативно-диагностического центра при ГКБ №33). При наличии показаний (клинические проявления депрессивных расстройств, подтвержденные при помощи психологического тестирования) 24 больным СРК к стандартной терапии был добавлен современный антидепрессант тианептин (коаксил, SERVIER) По окончании курса лечения всем пациентам повторно были проведены клиническое обследование и комплекс психологических тестов Препарат назначали дополнительно к терапии, назначенной гастроэнтерологом, в начальной дозе по 12,5 мг. 3 раза в день Курс терапии (стандартное лечение с добавлением тианептина) составил 1,5 месяца.

Комплекс методик психологического обследования содержал клиническую шкалу самоотчета (Hopkins Symptom Check List-90) (SCL-90), Мак-Гилловский болевой опросник (McGill Pain Questionare - MPQ),

опросник Леонгарда, метод цветового выбора Лютера, госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale) (HADS)

Состояние вегетативной регуляции оценивали клинически (отдельно анализировали вегетативные компоненты, сопутствующие боли в животе, в области сердца), путем анализа основных параметров суточного мониторирования ЭКГ (ЧСС - средняя, минимальная, максимальная), а также путем оценки индекса Кердо (248) С помощью индекса Кердо оценивали гармоничность вегетативного обеспечения Расчет вегетативного индекса Кердо: ВИ = (1-ДАД/ЧСС)100, где ВИ - вегетативный индекс, ДАД - диастолическое артериальное давление, ЧСС - число сердечных сокращений в 1 минуту

Трактовка, при полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечнососудистой системе ВИЮ Если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния, если отрицательный, то повышен парасимпатический тонус

Суточное мониторирование ЭКГ проводили при помощи "RT 1000 ULTRA Holter Monitoring System" фирмы Rozinn (США) с использованием 3-канального записывающего устройства, а так же ведением дневника физической и эмоциональной активности. Анализировали следующие параметры среднюю, максимальную и минимальную ЧСС, количество одиночных, парных желудочковых экстрасистол (ЖЭС), наличие бигеминии, желудочковой тахикардии, количество одиночных, парных наджелудочковых экстрасистол (НЖЭС), наличие наджелудочковой тахикардии и пауз

Двумерную Эхо-КГ проводили на аппарате УЗИ фирмы «TOSHIBA» (SONOLAYER SSH-140A, Япония) фазово-электронным датчиком с частотой 1,8-4 Мгц Исследования проводили в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации Американской ассоциации эхокардиографии Основные объемные показатели ЛЖ (КДО, КСО, УО и ФВ) определялись из 4-х камерной апикальной позиции с использованием «метода дисков» с последующей индексацией на площадь поверхности тела.

Регистрацию и последующий анализ ЭЭГ осуществляли с помощью аппаратно-программного диагностического комплекса «Нейро-КМ» для топографического картирования электрической активности мозга на базе персонального компьютера по алгоритмам программы «BramSys» (Россия).

Проводимое лечение

Основанием для назначения пациентам препаратов, обладающих антидепрессивным действием явились выявленные у больных с СРК психоэмоциональные нарушения различной степени выраженности

Тианептин - антидепрессант, отличающийся по механизму действия от других трициклических антидепрессантов; усиливает нейрональный захват серотонина. Оказывает тимолептическое и анксиолетическое действие, улучшает структуру сна

Статистическая обработка

Для анализа персонализированной информации о группах больных была разработана автоматическая карта ввода данных, которая содержала более 180 параметров, включая клинические данные, результаты инструментальных, а так же психологических методов исследования до и после курса терапии. Статистическую обработку данных проводили (на ПК 686, Pentium IV) с использованием пакета статистических программ Statistika v 5 0. В случае необходимости сравнения 2- х групп использовался t-критерий Стьюдента, при сравнении Зх и более групп - критерий Ньюмена-Кейса, а при сравнении обследованных групп с контрольной - критерий Даннета. Методами непараметрического анализа пользовались при изучении нечисловых признаков, различия между группами оценивали с помощью х* (хи-квадрат) Взаимосвязь между признаками оценивали методом регрессионного анализа, силу взаимосвязи оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона (для количественных признаков) и коэффициента ранговой корреляции Спирмена (для количественных и порядковых признаков, когда связь нелинейна) Выявленные различия считали достоверными при уровне вероятности р< или =0,05

Корреляционную связь между выборками данных оценивали с уровнем значимости 95% (р<0,05). «По умолчанию» знака подразумевалась положительная корреляция Знак «-» обозначал отрицательную корреляционную связь.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ведущими симптомами СРК явились абдоминалгия и нарушение стула в виде запоров и диареи При этом диарея (53,8%) встречалась гораздо чаще запоров (37,5%), еще реже встречалось чередование диареи, запоров (8,7%) Довольно ярко представлено многообразие болевого синдрома при СРК. В большинстве случаев встречались боли умеренной интенсивности (64,3%), в меньшей степени сильные (28,6%) и слабые (7,1%) При этом в 44,2% случаев характер боли был ноющий, в 37,2% - колющий, в 11,6% -сжимающий и в 7,0% - давящий По локализации отмечен достаточно широкий спектр сочетания боли: правая и левая подвздошная область, околопупочная и левая подвздошная, околопупочная и правая подвздошная При этом в большинстве случаев абдоминалгию, а также нарушение стула провоцировало эмоциональное напряжение, что подтверждает литературные данные о несомненном участии психоэмоциональных нарушений в возникновении и развитии основных клинических симптомов СРК. Возникновение абдоминалгии провоцировали также метеоризм - 62,3% случаев и физическая нагрузка -4,3% В 47,8% наблюдений боль могла возникнуть без какой либо причины. Также часто встречающимися симптомами СРК были метеоризм (73,7%), урчание в животе (66,3%) и тошнота (36,3%) Такие клинические проявления как тревога (48,7%) , плохой сон (37,5%), общая слабость (18,7%) и чувство страха (6,25%) указывают на наличие нарушений в деятельности вегетативной нервной системы. Эти нарушения выявлены также при оценке вегетативного индекса Кердо, отражающего наличие разнонаправленных нарушений регуляции вегетативного тонуса у пациентов с СРК. В большинстве наблюдений

отмечены отрицательные значения индекса (52,5%), свидетельствующие о преобладании парасимпатической вегетативной регуляции, менее выраженными явились нарушения симпатического тонуса (33,8%), тогда как сбалансированное вегетативное обеспечение (эйтония) встречалось достоверно реже (13,8%), чем в группе контроля (45%) Значительный интерес представляет наличие у пациентов с СРК боли в области сердца преимущественно ноющего характера, без какой либо иррадиации, на фоне психоэмоциональных переживаний, а также высокий процент встречаемости пролапса митрального клапана (ПМК) (57,5%) I ст выраженности без нарушения гемодинамики при проведении Эхо-КГ. В группе контроля данная патология встречалась значительно реже и составила 35%. Следует отметить, что различий по показателям центральной гемодинамики между группами (ФВ, УО, КДО, КСО) выявлено не было Учитывая обнаруженный у пациентов с СРК высокий процент встречаемости ПМК, можно предположить наличие у больных дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Однако при оценке других органов и систем, дополнительных признаков, свидетельствующих в пользу ДСТ (гипермобильный синдром, плоскостопие, сколиоз, нефроптоз, недержание мочи и т. д ) выявлено не было Анализируя основные нарушения ритма, выявленные при суточном мониторировании, следует отметить, что у пациентов с СРК в 54,5% случаев имела место наджелудочковая экстраситолия - 77,8% и желудочковая экстрасистолия -22,2% В группе контроля у всех обследованных выявлены редкие наджелудочковые экстрасистолы, количество которых за сутки не превышало допустимый уровень (градация Лаунга)

Отмечен высокий процент встречаемости сопутствующей патологии органов ЖКТ в виде хронических холецистита (52,5%), гастрита (75,0%), панкреатита (35,0%), гастродуоденита (31,3%), а также язвы желудка (2,5%) и язвы 12-лерстной кшшси (8,8%), что указывает на возможную роль висцеро-висцеральных рефлексов в возникновении основных проявлений заболевания (табл. 1).

Таблица 1

Частота встречаемости сопутствующей патологии органов желудочно-кишечного тракта у обследованных лиц (%)

Сопутствующая патология Группы обследованных лиц

СРК п=80 Контроль п=20

Хронический холецистит 52,5 20,0

Хронический гастрит 75,0 0

Хронический панкреатит 35,0* 15,0

Хронический гастродуоденит 31,3 0

Язва желудка 2,5 0

Язва 12-перстной кишки 8,8 0

Где * - достоверность различий (р<0,05) по сравнению с группой контроля

У пациентов с синдромом раздраженного кишечника изучены особенности электрической активности (ЭА) мозга по показателям ЭЭГ У больных с СРК выявлена пароксизмальная активность в виде острых волн и групп волн Р- и а-диапазона частот, а также комплексов 0-а-р1-активности и билатерально-синхронная медленноволновая активность повышенной амплитуды в центрально-лобных отведениях У большинства пациентов обнаружено снижение устойчивости к функциональным нагрузкам По данным спектрального анализа у больных с СРК выявлено увеличение абсолютной мощности ЭА в 8- и Р-диапазонах частот практически во всех областях мозга Увеличение относительной мощности ЭА в 5- и р2-диапазонах частот зарегистрировано в височных и затылочном отведениях левого полушария, а увеличение в Р1-диапазоне частот - в центрально-лобных и центрально-височных отделах обоих полушарий Изменения паттерна ЭА сопровождались изменением частоты максимума спектральной

мощности ЭА- снижением частоты в 8- и увеличением - в ^-диапазонах частот У больных с СРК наблюдали повышенный уровень тревоги и депрессии Установлена корреляционная взаимосвязь между изменениями мощности ЭА и величиной показателей восприятия боли (табл. 2)

Таблица 2.

Корреляция выраженности болевых показателей и абсолютной величиной спектральной мощности ЭА в разных диапазонах частот у пациентов с СРК

Параметры Коэффициент корреляции Спирмэна (Я5) Статистическая значимость (р)

6-диапазон частот

G&T6 0,674 0,012

Р-2-диапазон частот

А&РЗ -0,634 0,020

В&ТЗ -0,589 0,034

Е & 01 -0,638 0,019

Е&РЗ -0,742 0,004

Е&Т5 -0,687 0,010

F & 01 -0,626 0,022

F&P3 -0,758 0,003

F&T5 -0,642 0,018

G&T3 -0,733 0,004

G&F7 -0,589 0,034

Особенности психологического статуса у больных с синдромом раздраженного кишечника

Нарушения психоэмоциональной сферы у пациентов с СРК были значительными более чем в 80% случаев

Психологическое обследование пациентов с СРК с использованием 5С£-90 позволило выявить у них наличие, структуру и степень выраженности психоэмоциональных нарушений (табл 3)

Патологической считалась величина параметра, превышающая 0,99 балла Для пациентов с СРК характерна ведущая роль параметра соматизации в профиле шкалы 8СЬ-90, средний показатель которого приближался к 2,00 баллам Следует также отметить довольно высокий уровень таких параметров, как тревога, депрессия, сенситивность.

Таблица 3

Значения основных параметров шкалы БСЬ-90 (М±с в баллах)

Параметры СРК Контроль

п=80 п=20

Соматизация 1,58±0,81* 0,48±0,31

Обсессивно- 1,35±0,69 0,68±0,57

компульсивный

Сенситивность 1,28±0,74* 0,67±0,42

Депрессия 1,28±0,79* 0,46±1,35

Тревога 1,32±0,81* 0,59±0,53

Враждебность 1,08±0,77 0,66±0,54

Фобическая тревога 0,79±0,79* 0,2±0,25

Параноидное мышление 0,96±0,77* 0,41±0,35

Психотизм 0,72±0,64* 0,3±0,36

1,19±0,65* 0,5±0,32

Где * - достоверность различий (р<0,05) по сравнению с группой контроля

По данным госпитальной шкалы тревоги и депрессии у пациентов с СРК следует отметить высокий показатель клинически выраженной тревоги и депрессии у больных СРК (77,5% наблюдений), тогда как в группе контроля она составила 25% случаев

При оценке типа акцентуаций личности методом Леонгарда, в группе больных с СРК в большинстве случаев наблюдался эмотивный тип личности (42,5%) - это чувствительные и впечатлительные люди, отличающиеся глубиной переживаний в духовной жизни человека В группе контроля в большинстве случаев наблюдался гипертимичекий тип личности (31,6%) - это люди с постоянно повышенным фоном настроения в сочетании с жаждой деятельности, высокой активностью, предприимчивостью

С целью изучения ситуативного эмоционального состояния личности и ее адаптации к различным социально-психологическим ситуациям был использован восьмицветовой тест Люшера Анализ полученных результатов данного теста не выявил существенных и достоверных различий между пациентами с СРК и группой контроля, что, по-видимому, свидетельствует о недостаточной чувствительности данного теста у пациентов, с изучаемой патологией по сравнению с использованием вышеперечисленных опросников

Полученные данные опросников MPQ свидетельствуют о значительном и преобладающем влиянии сенсорного компонента, отражающего восприятие боли в терминах механического или термического воздействия, а также изменения пространственных или временных параметров, как для больных с болями в животе, так и для больных с болями в сердце

Таким образом, комплексное клиническое обследование пациентов с СРК показало, что данный синдром сопровождается выраженными вегетативными и психоэмоциональными нарушениями, а в большей части именно эти дисрегуляторные изменения деятельности центральной и вегетативной нервной систем являются его основополагающей причиной развития Кроме

того, психоэмоциональные расстройства и вегетативная дистония у больных СРК негативно отражаются и на деятельности ССС.

Полный курс терапии тианептином проведен у 22 больных с СРК. Двое пациентов отказались от приема препарата в связи с возникновением побочных явлений: выраженная головная боль в одном случае и интенсивные боли в поясничной области - во втором, которые полностью купировались после отмены препарата. Присоединение тианептина к стандартной терапии СРК при наличии у пациентов показаний к назначению антидепрессантов оказалось эффективным, что проявилось в улучшении структуры сна, уменьшении, а в ряде случаев и устранении чувства беспокойства, тревоги, волнения, общей слабости. У больных повышался общий фон настроения, желание заниматься активной деятельностью, отмечена более оптимистическая оценка окружающей ситуации, своих способностей. Уменьшились такие проявления как тошнота, урчание, метеоризм, боли в животе и за грудиной, нормализовался стул.

1,8

1Ш до лечения ш после лечения

Где * - достоверность различий (р<0,05) по сравнению с группой контроля Рис. 1. Динамика значений основных параметров SCL-90 (Míe, в баллах)

Результаты клинического обследования получили подтверждение при повторной оценке психоэмоционального статуса. Можно отметить, что на фоне проводимой терапии произошло изменение психологического состояния пациентов. Сравнительная оценка результатов психологического опросника БСЬ-90 до и после курса лечения показала снижение показателей по большинству шкал (рис. 1). Достоверное снижение показателей по большинству шкал до и после окончания курса лечения также продемонстрировала сравнительная оценка результатов Мак-Гилловского болевого опросника (рис. 2). Снижение суммарных показателей произошло за счет достоверного снижения значений эмоционально-аффективной и эвалюативной шкал, что свидетельствует о непосредственном влиянии использованного препарата на основные составляющие болевого восприятия пациентами с СРК. Следует также отметить отсутствие болей в сердце у всех пациентов по окончании курса приема коаксила.

ЕЗ до лечения г после лечения

Где * - достоверность различий (р<0,05) по сравнению с группой контроля

Рис. 2. Динамика значений шкал Мак-Гилловского болевого опросника (МРО)(М±а, в баллах) (для болей в животе)

Оценка результатов госпитальной шкалы тревоги и депрессии (НАББ) после проведенного лечения показала достоверное снижение показателя клинически выраженной тревоги и депрессии (79,2% до и 31,8% после лечения) и увеличение показателя отсутствия клинически выраженной тревоги и депрессии (8,3% до и 45,5% после лечения). При этом показатель клинически выраженной тревоги и депрессии снизился более, чем в два раза А показатель отсутствия клинически выраженной тревоги и депрессии вырос более чем в пять раз. Увеличение показателя субклинически выраженной тревоги и депрессии не было достоверным (12,5% до и 22,7% после лечения)

Применение тианептина, обладающего тимолептическим и анксиолетическим эффектами у пациентов с СРК дало выраженный положительный эффект.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина синдрома раздраженного кишечника представлена не только кишечными проявлениями. У подавляющего большинства пациентов (75%) имеет место заинтересованность других отделов желудочно-кишечного тракта, в 57,5% наблюдений выявлен пролапс митрального клапана I ст выраженности и в 54,5% электрическая нестабильность миокарда (нарушения функции возбудимости и автоматизма)

2. Больным с синдромом раздраженного кишечника присуща высокая частота психоэмоциональных и вегетативных нарушений (более чем в 80% случаев) Эти нарушения находятся в положительной взаимосвязи с интенсивностью восприятия абдоминалгий, а также выраженностью диспептического синдрома

3. При синдроме раздраженного кишечника выявляются изменения электрической активности мозга по показателям электроэнцефалографии (ЭЭГ) У больных с СРК отмечена пароксизмальная активность в виде острых волн и групп волн р- и а-диапазона частот, а также комплексов 8-а-

Реактивности и билатерально-синхронная медленноволновая активность повышенной амплитуды в центрально-лобных отведениях. 4. В формировании клинической картины психоэмоциональных нарушений ведущая роль принадлежит соматизации, тревоге, депрессии и сенситивности Повышенный уровень данных параметров является показанием для назначения препаратов антидепрессивного действия

5 Препараты антидепрессивного действия оказывают положительное воздействие на основные компоненты психопатологического статуса, а также на патогенетические составляющие болевого синдрома и выраженность диспептических явлений

6 Терапия антидепрессантом тианептином приводит не только к уменьшению выраженности психоэмоциональных нарушений, восприятия абдоминалгий и нарушения стула, но и коррегирует механизм, обусловливающий синхронность этих изменений

7. Тианептину свойственна хорошая переносимость, что делает возможным его применение в сочетании с базисной терапией для коррекции диспептического, а также абдоминального синдрома

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наряду с общепринятыми стандартами исследований, в программу комплексного обследования пациентов с синдромом раздраженного кишечника целесообразно добавить изучение состояния ССС с использованием Эхо-КГ и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, функционального состояния головного мозга с использованием ЭЭГ, а также углубленное изучение психологического и вегетативного статуса

2. Выявление у пациентов с синдромом раздраженного кишечника нарушений психологического статуса обосновывает проведение консультации специалиста (вегетолога, психиатра) и назначение адекватного лечения, дополняющего стандартное ведение пациентов с данной патологией

3 Использование в качестве дополнительной терапии антидепрессанта тианептина оказывает не только благоприятное воздействие на изменение психоэмоциональной сферы, но и способствует также существенному уменьшению основных проявлений синдрома раздраженного кишечника.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Макарова И. А., Новожилов Д. Г, Хадзегова Ф Р Особенности обследования больных с синдромом раздраженного кишечника// Материалы XIII национального конгресса «Человек и лекарство». М. -

2006.-С 203-204.

2 А.И Мартынов, Е Ю Майчук, И А Макарова, И. В. Воеводина, Д Г. Новожилов, Ф. Р. Хадзегова Синдром раздраженного кишечника// Учебно-методическое пособие для студентов - М - 2006 - 58 с

3 Й А Макарова, Д Н Новожилов, Ф Р Хадзегова, И. Д Лоранская. Абдоминалгия как клиническое проявление синдрома раздраженного кишечника//Боль - 2006. - №1 (10) - С 37-43

4 И А Макарова, Д Н. Новожилов, Ф Р. Хадзегова, И Д Лоранская. Синдром раздраженного кишечника//Лечебное дело - №1 - 2006 - С 412

5 Е.Ю Майчук, И А. Макарова, Ф Р Хадзегова. Особенности психического статуса при синдроме раздраженного кишечника//Боль -

2007.-№4(17)-С 24-28

6 Н А Крупина, Ф Р Хадзегова, Е.Ю Майчук, М Л Кукушкин, Г Н Крыжановский. Анализ электрической активности мозга у больных с синдромом раздраженного кишечника//Боль - 2008. - №2 - С 6-12

Заказ №446 Объем I п.л Тираж 100 зн г

Отпечатано в ООО «Петроруш». I. Москва, \ л Палиха-2а, I ел. 250-92-06 ги

Актуальность проблемы.

Проблема диагностики и лечения функциональных заболеваний органов желудочно-кишечного (ЖКТ) - одна из важнейших в современной внутренней медицине [24, 199].

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — наиболее часто встречающееся, и, соответственно изучаемое функциональное заболевание (ФЗ) пищеварительной системы [23].

СРК определяют как заболевание с неизвестной этиологией, характеризующееся комплексом нарушений основных кишечных функций, таких как моторика, секреция и абсорбция, чувствительность тонкой и толстой кишок, без структурных изменений слизистой оболочки [64].

Связь психических расстройств с СРК доказана [118]. Депрессию и другие невротические реакции отмечают у 75-80% больных СРК. Учитывая неуклонный рост тревожно-депрессивных расстройств, а также их риск хронификации среди женщин проблема выявления у пациентов с СРК маскированной депрессии или других изменений психики весьма актуальна. [13, 21, 154, 174, 220]. Для них характерны симптомы психологического дистресса [190, 224], частое обращение за медицинской помощью [131], пониженная оценка качества жизни (КЖ) из-за нарушений в сфере сна, работоспособности и сексуальной активности [158, 213, 244], ограничений в питании и активном отдыхе [114, 122].

По данным многих авторов, при СРК имеют место, как нарушения рефлекторной деятельности, так и изменения функции определенных структур головного мозга и многообразные формы вегетативной дисфункции [15, 93, 107, 231].

Нарушение взаимодействия между центральными регулирующими механизмами (центральной нервной системой (ЦНС) и вегетативной нервной системой (ВНС)) и органами ЖКТ демонстрирует биопсихосоциальная модель развития данного заболевания [12, 24, 43, 146, 210, 216].

Создание специализированных вопросников облегчает выявление биопсихосоциальных нарушений у таких больных [129, 159, 161, 191].

Обращает на себя внимание частое сочетание нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, а именно СРК, с приступами болей в груди [16]. Частота такого сочетания достигает, по данным литературы, 30-50% [119, 28, 87]. Вместе с тем, остаются неизученными взаимосвязь клинических проявлений СРК с изменениями со стороны других органов и систем, участие функционального состояния нервной системы в формировании клиники заболевания, восприятии боли, выраженности изменений психологического статуса. Значительный интерес представляет изучение течения СРК на фоне приема антидепрессантов, назначенных в связи с наличием у пациентов проявлений депрессивных расстройств.

Цель исследования: Совершенствование диагностики и повышение эффективности лечения синдрома раздраженного кишечника.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы, вегетативного и психоэмоционального статуса, а также органов желудочно-кишечного тракта у больных с синдромом раздраженного кишечника.

2. Провести спектральный анализ электрической активности головного мозга с использованием метода электроэнцефалографии у больных с синдромом раздраженного кишечника.

3. Проанализировать особенности восприятия абдоминалгии у пациентов с синдромом раздраженного кишечника.

4. Уточнить показания и оценить эффективность современного антидепрессанта тианептина у больных с синдромом раздраженного кишечника и сопутствующей депрессией.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-функциональное и психологическое обследование пациентов с синдромом раздраженного кишечника, продемонстрировавшее существенные особенности сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы (значительный процент встречаемости пролапса митрального клапана и электрической нестабильности миокарда в виде нарушений возбудимости и автоматизма). Вышеперечисленные изменения наблюдались в сочетании с выраженной вегетативной дисфункцией, что дает основание для предположения о взаимосвязи и взаимообусловленности формирования и течения так называемой функциональной патологии.

Впервые выявлены особенности электрической активности головного мозга и их взаимосвязь с формированием болевого восприятия. Эта взаимосвязь носила отрицательный характер и в большинстве случаев выявлена в Р2-диапазоне частот и только для показателей электрической активности в левом полушарии.

Показано, что нарушение деятельности центральной и вегетативной нервной систем является одним из важных предикторов развития СРК.

Впервые выявлен высокий процент встречаемости сопутствующей патологии со стороны желудочно-кишечного тракта, который может подтверждать косвенное участие висцеро-висцеральных рефлексов в развитии СРК.

Наличие клинических проявлений тревожно-депрессивных и других изменений психологического статуса у пациентов с синдромом раздраженного кишечника получило свое подтверждение при проведении оригинального комплекса исследований, уточнивших наличие и выраженность этих нарушений. Впервые продемонстрирована взаимосвязь и влияние этих нарушений на восприятие боли при СРК.

Установлена необходимость и эффективность подключения к стандартной терапии селективного стимулятора обратного захвата серотонина тианептина в лечении таких больных, при наличии нарушений со стороны психоэмоциональной сферы. В исследовании получен не только отчетливый клинический эффект достоверной редукции выявленных нарушений психоэмоционального статуса, но продемонстрирован регресс клинических проявлений СРК, что уточняет патогенетические аспекты данной патологии.

Практическая значимость. Высокая распространенность ПМК и электрической нестабильности миокарда у больных с СРК свидетельствуют о целесообразности исследования сердечно-сосудистой системы с использованием Эхо-КГ и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.

Использование психологических опросников и выявление нарушений в психоэмоциональной сфере способствует своевременному подключению консультации специалистов (невролога, вегетолога, психиатра) к диагностическому и лечебному процессу. Продемонстрированная в данном исследовании приоритетная роль психоэмоциональных и вегетативных нарушений в возникновении и развитии СРК диктует изменение лечебной тактики в отношении пациентов с СРК.

Исследование функционального состояния головного мозга при помощи электроэнцефалографии (ЭЭГ) является полезным дополнительным методом в оценке степени центральных нарушений у больных с СРК.

Значительная частота встречаемости сопутствующей патологии со стороны других отделов ЖКТ дает основание полагать об участии висцеро-висцеральных рефлексов в возникновении СРК, что обосновывает обязательное проведение обследования всего пищеварительного тракта.

Комплексное обследование пациентов с СРК позволяет оптимизировать диагностический процесс и обосновать необходимость применения антидепрессанта тианептина в сочетании с базисной терапией. Подключение данного препарата к стандартной терапии СРК приводит к снижению и нормализации психоэмоциональных нарушений и как следствие выраженной ремиссии заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. СРК в значительном проценте случаев, помимо функциональных нарушений в виде расстройств стула (запоры, диарея), сопровождается психоэмоциональными нарушениями. Эти нарушения оказывают негативное воздействие на состояние больных и снижают их качество жизни.

2. Значительное место в формировании клинической картины психоэмоциональных нарушений принадлежит соматизации, сенситивности, тревоге и депрессии.

3. При СРК выявляются изменения электрической активности мозга по показателям ЭЭГ. Анализ ЭЭГ является полезным дополнительным методом в оценке степени центральных нарушений у больных с СРК.

4. Препараты антидепрессивного действия являются необходимой составляющей комплексной терапии у пациентов с СРК при наличии нарушений со стороны психоэмоциональной сферы.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены и используются в практике работы терапевтического и вегетологического отделений ГКБ №33 им. Остроумова А. А. г. Москвы, а также при преподавании на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета. Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной терапии №1 лечебного факультета, клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ, кафедры гастроэнтерологии РМАПО, кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФПДО медицинской академии им. И.М. Сеченова, сотрудников НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, сотрудников Московского городского вегетологического отделения и врачей ГКБ №33 им. проф. Н.А.Остроумова от 30.06.2008 г.

Личное участие автора в получении научных результатов В процессе выполнения диссертационной работы автор участвовала в проведении УЗИ органов брюшной полости — 100 исследований; анализ результатов суточного мониторирования ЭКГ — 45 исследований, эхокардиографическое исследование — 100 исследований, клиническое обследование — 100 - исследований, психологическое анкетирование -100 исследований, определение болевого восприятия - 87 исследований -проводились автором лично.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАКом России для публикаций материалов диссертационных работ.

10

ВЫВОДЫ

1 - Клиническая картина синдрома раздраженного кишечника представлена не только кишечными проявлениями: у подавляющего большинства пациентов (75%) имеет место заинтересованность других отделов желудочно-кишечного тракта, в 57,5% наблюдений выявлен пролапс митрального клапана и в 54,5% электрическая нестабильность миокарда (нарушения функции возбудимости и автоматизма).

2 - Больным с синдромом раздраженного кишечника присуща высокая частота психоэмоциональных и вегетативных нарушений (более чем в 80% случаев). Эти нарушения находятся в положительной взаимосвязи с интенсивностью восприятия абдоминалгий, а также выраженностью диспептического синдрома.

3 — При синдроме раздраженного кишечника выявляются изменения электрической активности мозга по показателям электроэнцефалографии (ЭЭГ). Анализ ЭЭГ является полезным дополнительным методом в оценке степени центральных нарушений у больных с синдромом раздраженного кишечника.

4 - В формировании клинической картины психоэмоциональных нарушений ведущая роль принадлежит соматизации, тревоге, депрессии и сенситивности. Повышенный уровень данных параметров является показанием для назначения препаратов антидепрессивного действия.

5 - Препараты антидепрессивного действия оказывают положительное воздействие на основные компоненты психопатологического статуса, а также на патогенетические составляющие болевого синдрома и выраженность диспептических явлений.

6 — Терапия трициклическим антидепрессантом коаксилом приводит не только к уменьшению выраженности психоэмоциональных нарушений, восприятия абдоминалгий и нарушения стула, но и коррегирует механизм, обусловливающий синхронность этих изменений.

7 — Данному препарату свойственна хорошая переносимость, что делает возможным его применение в сочетании с базисной терапией для коррекции диспептического, а также абдоминального синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 — Наряду с общепринятыми стандартами исследований, в программу комплексного обследования пациентов с синдромом раздраженного кишечника целесообразно добавить изучение состояния ССС с использованием Эхо-КГ и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, функционального состояния головного мозга с использованием ЭЭГ, а также углубленное изучение психологического и вегетативного статуса.

2 — Выявление у пациентов с синдромом раздраженного кишечника нарушений психологического статуса обосновывает проведение консультации специалиста (вегетолога, психиатра) и назначение адекватного лечения, дополняющего стандартное ведение пациентов с данной патологией.

3 — Использование в качестве дополнительной терапии трициклического антидепрессанта коаксила оказывает не только благоприятное воздействие на изменение психоэмоциональной сферы, но и способствует также существенному уменьшению основных проявлений синдрома раздраженного кишечника.