Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Влияние нейролептиков на психопатологические проявления опиоидной зависимости

^ ,, на правах рукописи

СИВОЛАП Юрий Павлович

ВЛИЯНИЕ НЕЙРОЛЕПТИКОВ НА ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ О П НО ИД НОЙ ЗАВИСИМОСТИ

14.00.18 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

на правах рукописи

СИВОЛАП Юрий Павлович

ВЛИЯНИЕ НЕЙРОЛЕПТИКОВ НА ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПИОИДНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

14.00.18 - Психиатрия АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН., доктор медицинских наук, профессор Жариков Н.М.

доктор медицинских наук, профессор А.Г. Врублевский

доктор медицинских наук, профессор Б.Д. Цыганков

Ведущее учреждение: Научный Центр Психического Здоровья РАМН

Защита состоится "21" июня 1999 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.074.05.03. при ММА им. И.М.Сеченова (119881, Москва, Б.Пироговская ул., 2-6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова но адресу: 119881, Москва, Зубовский бульвар, 37/1.

Автореферат разослан "...."................... 1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

д.м.н., профессор А.Д.Соловьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность представленной работы определяется постоянным ростом употребления психоактивных веществ в России и сопредельных странах и увеличением числа больных с зависимостью к опиоидам. Возрастает соматическое отягощение наркомании, особенно в связи с высокой заболеваемостью вирусным гепатитом, больные все чаще поступают в клиники общего профиля. Лечение нередко проводится врачами-интернистами с применением мощных психотропных лекарственных средств без учета патогенетических механизмов болезни и особенностей действия применяемых препаратов, что может приводить к серьезным ятрогенным осложнениям терапии. Необходимо отметить, что в связи со значительными методологическими различиями в психиатрии и наркологии и, следовательно, в существующих традиционных лечебных подходах нейролептики в лечении опиоидной зависимости в большинстве западных стран применяются значительно реже, чем в России. В настоящее время активно используются прогрессивные, патогенетически ориентированные методы детоксикации (Fishbain D.A., RosomoffH.L., Cutler R„ 1993; Guthrie S.К., 1990; BartterT., Gooberman L.L., 1996; McCann M.G., Miatto K., Ravvson R.A., et al., 1997;), хорошо апробированные стандартизованные лечебные программы с применением метадона (Воронин К.Э., 1993; Dole V.P., Nyswander М.Е., 1976; Hoffman J.A., Moolchan E.T., 1994; Ling W., Wesson D.R., Charuvastra C., KJett C.J., 1996) и налтрексона (Winger G., Hofmann F.G., Woods J.H., 1992; Gerra G., Marcato A., Caccavari R., et al., 1995; Kaiko R.F., Grandy R.P., Reder R.F., et al., 1995; Poser W., Ehrenreich H., 1996), которые, безусловно, отражают современный уровень развития

з

клинической фармакологии и создают широкие возможности для лечения больших контингентов больных, но применение которых, однако, даже в сочетании с психотерапией и мерами социальной реабилитации не вполне достаточно для достижения качественных ремиссий без использования современных психотропных средств.

Клинические проявления опиоидной зависимости как в острой фазе депривации наркотика, так и в период продолжительного воздержания представляют широкий спектр психопатологических состояний, в том числе синдромов-мишеней для применения нейролептических препаратов (Стрельчук И.В., 1956; И.Н. Пятницкая, 1994), и недостаточное использование последних, по нашему мнению, обедняет терапевтические возможности практикующих специалистов. Иными словами, автор представленной работы исходит из логичного предположения, что лечение психопатологически сложного заболевания вряд ли может быть достаточно успешным без активного использования лекарств, способных эффективно воздействовать на тревогу, агрессию, мотивационные нарушения и другие психопатологические проявления. Антидепрессанты, как известно, не обладают антипсихотическими свойствами, неоднозначно влияют на психическое состояние больных наркоманией и могут, особенно в острой фазе депривации наркотика, усугублять психические расстройства. Транквилизаторы и снотворные средства могут и должны применяться в фармакотерапии опиоидной зависимости, однако свойственный им наркогенный потенциал и склонность пациентов к их нелечебному использованию заставляет использовать лекарства этих классов весьма осмотрительно. Кроме того, седативные (и анксиолитические - у транквилизаторов) свойства данных препаратов недостаточны для редукции психотических и препсихотических расстройств, а также других психопатологических состояний,

характеризующихся определенным аффективным зарядом. Таким образом, из всего вышесказанного логически вытекает, что эссенциальным компонентом лечения психопатологических проявлений опиоидной зависимости должны быть нейролептики. В то же время необоснованное, без учета противопоказаний, применение нейролептиков с их сложными фармакологическими эффектами и многоуровневым влиянием на церебральное функционирование может ухудшать состояние больных и приводить к осложнениям лечения. Недостаточное внимание к индивидуальным особенностям психопатологических проявлений болезни у отдельных пациентов, с одной стороны, и к психофармакологическому профилю разных препаратов, с другой, не позволяет полностью использовать лечебный потенциал современных нейролептических средств и повышает риск развития ятрогенных нарушений. Безусловно, проблема использования нейролептиков в лечении опиоидной зависимости отличается достаточной сложностью в различных клинико-психофармакологических аспектах (показания и противопоказания, избирательность действия лекарств, особенности побочных реакций, влияние нейролептиков на отдаленный прогноз болезни, etc.).

Целью настоящей работы является изучение влияния нейролептиков на психопатологическую симптоматику опиоидной зависимости для усовершенствования существующих методов лечения и, следовательно, достижения ремиссий болезни в максимально возможном количестве клинических случаев.

Цель работы определяет следующие задачи исследования.

1. Изучить клинические проявления опиоидной зависимости и обосновать необходимость использования нейролептиков в комплексном лечении заболевания.

2. Провести сравнительный анализ эффективности метода ускоренной детоксикации и психофармакологической модели (с использованием нейролептиков) антиабстинентной терапии.

3. Оценить сравнительную динамику отсроченных проявлений синдрома отмены опиоидов с применением и без применения нейролептиков.

4. Оценить эффективность использования нейролептиков на отдаленных этапахлечения и их влияние на формирование ремиссий.

5. Исследовать особенности переносимости нейролептиков при опиоидной зависимости и оценить степеньспецифичности лекарственных реакций у больных.

6. Определить возможные осложнения нейролептической терапии опиоидной зависимости и изучить их особенности.

7. Определить дифференцированные показания к применению отдельных нейролептических средств.

Материал и методы исследования.

В рамках предпринятого исследования были изучены клинические случаи и результаты терапии 207 больных с зависимостью к опиоидам, проходивших амбулаторное или стационарное лечение в клинике имени С.С. Корсакова, а также наблюдавшихся в больничных учреждениях общего профиля (в основном в клиниках госпитальной терапии и факультетской хирургии ММА имени И.М. Сеченова, а также в отделении анестезиологии клинической больницы № 23 и в отделении реанимации клинической больницы № 61), куда пациенты поступали по экстренным показаниям или в порядке плановой госпитализации в связи с соматическими заболеваниями, в период с 1995 по 1999 год. В исследование не были включены случаи сочетанного употребления наркотиков, а также те случаи, когда употребление опиоидов было второстепенным по

б

отношению к приему других психоактивных веществ. Из исследования исключались клинические наблюдения больных с манифестными формами эндогенных психических болезней, осложненных употреблением наркотиков.

В числе 207 пациентов было 173 мужчины (83.6 %) и 34 женщины (16.4 %). Возраст больных к моменту первичной консультации равнялся 16-58 годам, при этом пациенты в возрасте 16-25 лет составляли большинство (139 чел., 67.1 %). Наследственная отягощенность аддиктивными расстройствами выглядела следующим образом: наркоманией страдали родители 8 пациентов, алкоголизмом - родители 36 пациентов. Продолжительность наркотизации в младшей когорте составляла от 6 месяцев до 5 лет, в старшей - от 2 до 14 лет.

Все наблюдавшиеся нами больные подвергались стандартному комплексному обследованию. Основным методом исследования было клиническое наблюдение. Для формализованной оценки состояния больных и эффектов применяемых лекарственных средств была разработана специальная карта, в которой приводилась синдромальная характеристика состояния больных, а также указывались названия использовавшихся на разных стадиях терапии лекарственных средств, дозировки препаратов и побочные действия. Субъективное состояние больных во время лечения оценивалось с помощью самоотчетов. Самоотчеты пациентов включали оценку физического и эмоционального состояния, наличие и степень выраженности влечения к приему наркотиков, оценку общей эффективности лечения. Достоверность клинических впечатлений и самоотчетов подтверждалась данными патопсихологического исследования, основанного на использовании метода ММР1 в модификации Ф.Б. Березина (1976). Тестирование с использованием ММР1 проводилось перед началом терапии,

на 6-8 день лечения и через 60 дней после депривации наркотиков. Влечение к приему опиоидов, тревога и раздражительность выражалось в баллах по трехбалльной (03 балла) шкале, выраженность абстинентных проявлений -по четырехбалльной (0-4 балла) шкале в соответствии с разработанной автором градации тяжести опиоидной абстиненцйи.

Все пациенты консультировались терапевтом, 122 больных (58.9 %) были осмотрены невропатологом, 28 больных (13.5 %) консультировались окулистом с проведением офтальмоскопии. Всем больным проводилось электроэнцефапографическое исследование, исследование крови и мочи, по показаниям проводилась рентгенологическая диагностика. 12 пациентов (5.8 %) в период антиабстинентной терапии находились в хирургическом стационаре по экстренным показаниям. У больных были диагностированы следующие соматические заболевания (перечисляются в порядке убывания частоты): хронический вирусный гепатит (171 чел., 82.6%), хронический гастрит (19 чел., 9.2%), острая пневмония (18 чел., 8.7%), неактивная форма туберкулеза (8 чел., 3.9%), псориаз (7 чел., 3.4%), гипертоническая болезнь (6 чел., 2.9%), острый вирусный гепатит (6 чел., 2.9%), бронихиальная астма (4 чел., 1.9%), ВИЧ-инфекция (3 чел., 1.4%), инфекционный эндокардит (3 чел., 1.4%), острый холецистит (3 чел., 1.4%), абсцедирующая пневмония (2 чел., 1.0%), паховая грыжа (2 чел., 1.0%), эмпиема плевры (2 чел., 1.0%), панкреонекроз (2чел., 1.0%), сифилис (2чел., 1.0%), активная форма туберкулеза (2 чел., 1.0%), цирроз печени (2 чел., 1.0%).

В ходе обследования у 26 больных (12.6 %) было выявлено снижение порога судорожной готовности без развития пароксизмов.

Научная новизна работы. Новым в работе является исследование и выделение ряда психопатологических феноменов, специфичных для опиоидной зависимости, выступающие в роли главных проявлений аддиктивной деформации личности и не встречающихся в клинике других заболеваний, обозначенные автором как "феномен опережения" (аггравационное расстройство), "аттрактивный таксис" и "аддиктивные дистонии". Показано, что эти феномены, свидетельствующие о глубоких мотивационных нарушениях, присутствуют у всех зависимых к опиоидам лиц, свидетельствуя об определенной эквифинальности болезни и личностном нивелировании больных, и отнюдь не всегда связаны с преморбидными личностными девиациями. Отмечено, что описанные патохарактерологические сдвиги несводимы к так называемой "деградацией личности", обычно упоминаемой в клинических описаниях наркомании.

На достаточно большом клиническом материале произведена сравнительная оценка двух моделей лечения опиоидной зависимости. Показано, что возможности современных лечебных подходов (рапидных антиабстинентных методик, терапия опиоидными антагонистами) обедняются, если их использование не сопровождается применением нейролептиков. С помощью статистических методов верификации доказано, что применение нейролептиков наряду с препаратами, влияющими на опиоидный метаболизм, способно существенно повысить эффективность лечебно-реабилитационных программ. Впервые, в качестве отдельной проблемы клиники и психофармакологии, рассмотрен в целом вопрос использования нейролептиков в терапии данного заболевания, описано выраженное своеобразие нейролептических реакций как проявление особой церебральной реактивности лиц, употребляющих

опиоиды, показана неоднозначность фармакологических эффектов нейролептиков при наркомании. Новым является описание особенностей делириозного помрачения сознания и нейролептических состояний как осложнения терапии у зависимых к опиоидам лиц. Впервые показана особенность пролонгированных форм "обрывающих" нейролептиков (пипотиазина пальмитата, флуфеназина деканоата и гало пер идол а деканоата) выступать у больных опийной наркоманией в качестве "корректоров поведения".

Практическая значимость исследования заключается в разработке удобной для использования в клинической практике четырехбалльной (0-4 балла) шкалы градации опиоидной абстиненции. Описаны особенности лекарственных реакций у больных наркоманией, появление которых у больных может являться предиктором возможных осложнений терапии. Рассмотрены особенности действия 19 нейролептиков, оценена их клиническая пригодность, намечены показания и противопоказания к применению каждого из них влечении опийной наркомании.

Публикация результатов исследования.

Основные результаты исследования отражены в 4 публикациях, список которых помещен в конце автореферата, доложены и обсуждены на конференциях кафедры и клиники психиатрии ММА имени И.М. Сеченова.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из пяти глав. Глава I представляет обзор литературы, касающейся современных методов лечения опиоидной зависимости. В главе II приводится общая характеристика больных и рассматриваются методы исследования. Глава III посвящен а основным психопатологическим проявлениям опиоидной зависимости. В главе IV обосновывается необходимость использования нейролептиков в лечении наркомании,

описываются методы детоксикации с применением нейролептиков и рапидных подходов, проводится сравнительный анализ динамики состояния больных, получавших и не получавших нейролептики во время лечения, а также рассматриваются особенности нейролептических реакций у больных с зависимостью к опиоидам. В этой же главе приводится оценка пригодности 19 нейролептических средств. Глава V представляет собой заключение, содержит обсуждение материала предыдущих четырех глав и его обобщение. Диссертация завершается выводами и списком использованной в работе литературы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические наблюдения. В ходе исследования было установлено, что в состоянии больных на всех этапах лечения доминировала и играла "оформляющую" роль психопатологическая симптоматика, представленная следующими регистрами: невротические

(неврозоподобные) расстройства; психопатические (психопатоподобные) проявления; препсихотические и психотические состояния. Из невротических проявлений ведущее место занимала тревога, наблюдавшаяся в фазе острой депривации опиоидов у всех пациентов (207 чел., 100%), составлявшая своего рода "психопатологический фон", на котором развивались и под влиянием которого нередко усиливались другие психопатологические симптомы. В 9 наблюдениях (6.4%) у больных развивались состояния типа панических атак, но без удушья и чувства нереальности, в 4 (2.9%) случаях наблюдались раптоидные состояния. Тревожные расстройства практически всегда (199 набл., 96.1%) сопровождались фобическими переживаниями с преобладанием опасений утяжеления

абстиненции, 186 пациентов (89.9%) обнаруживали страх бессоницы. Особенностью тревожных состояний было то, что их выраженность не имела отчетливой корреляции с объективной тяжестью абстиненции.

Установлено, что психопатические проявления у зависимых к опиоидам лиц проявляются в первую очередь возбудимостью и эксплозивностью (135 чел., 65.2%). Показано, что основные пограничные психопатологические феномены в абстиненции представляют собой резко усиленные и заостренные проявления общих личностных сдвигов, возникших в ходе наркотизации. Отмечены перенасыщенность невротических и психопатических синдромов проявлениями отдельных типологических вариантов.

У 22 больных (10.6%) диагностирована параноидная настроенность, в 21 клиническом наблюдении (10.1%) констатировано делириозное помрачение сознания. Возникновение делирия коррелировало со следующими факторами:

1. Злоупотребление алкоголем до развития опиоидной зависимости и в интермиссиях наркотизации (11 чел.).

2. Сопутствующая зависимость к транквилизаторам (14

чел.).

3. Черепномозговые травмы в анамнезе (8 чел.).

4. Соматические заболевания, развившиеся или обострившиеся в абстиненции (И чел).

5. Фармакогенный фактор:

а) полипрагмазия (особенное значение имело превышение доз карбамазепина и использование трициклических антидепрессантов);

б) использование нейролептиков фенотиазинового ряда (3 случая очевидной взаимосвязи, 1 наблюдение с не столь отчетливой причинностью).

К. числу характерных особенностей делириев

относились торпидность симптоматики, лабильностью и легкой обратимостью психотических расстройств, отсутствие выраженного психомоторного возбуждения и грубых соматоневрологических сдвигов, в том числе утяжеления тех соматических нарушений, на фоне которых развивался делирий.

В фазе острой депривации наркотика у всех больных (207,100%) клонстатировано выраженное влечение к приему наркотика, на отдаленных этапах отвыкания оно сохранялось у 135 пациентов (65.2%). В диссертации описан характер и прослежена динамика личностных нарушений у зависимых к опиоидам лиц, показана их связь с неблагоприятным прогнозом болезни. Выделены две группы личностных нарушений: неспецифичные и имеющие связь с преморбидным профилем личности, специфичные и возникшие только в ходе наркотизации. Описаны основные патологические радикалы, определяющие стиль межличностного общения (лживость, эгоцентризм, манипулятивные тенденции, наклонность к мифотворчеству, практичность и расчетливость, обостренная наблюдательность и способность подмечать нюансы в поведении окружающих, настойчивость в отстаивании собственных интересов, декларативность, снижение способности к эмпатии, ригидность суждений, повышенный интерес к вопросам здоровья, не связанный со стремлением к прекращению наркотизации, обесценивание нравственных принципов, криминализация мировоззрения). Показано, что эти феномены несводимы к констатации "моральной деградации" больных. Выявлены особые проявления аддиктивной личностной деформации больных, обозначенные автором как "феномен опережения", "аддиктивные дистонии", "аттрактивный таксис", не имеющие прямой связи с физической зависимостью к наркотику.

Сравнительная динамика клинических проявлений при использовании двух моделей терапии. В соответствии с целью работы на этапе купирования абстиненции применено два метода лечения в отношении двух групп пациентов: 1) классическая для отечественной наркологии "психофармакологическая модель", включающая использование нейролептиков наряду с другими психотропными препаратами в сочетании с клиренсовой детоксикацией, использованием препаратов клонидина и нестероидных противовоспалительных средств - 140 чел., 67.6 %; 2) метод т.н. ускоренной детоксикации (rapid opioid detoxification) - 67 чел., 32.4 %. Обе группы пациентов были сопоставимы по возрасту, продолжительности болезни и отягощенности соматичекими заболеваниями.

В соответствии с концепцией автора в лечении было выделено три стадии:

I - стадия интенсивной (антиабстинентной) терапии (6-15 дней);

II - стадия соматической коррекции и первичной противорецидивной терапии (20-30 дней);

III - стадия личностно-реконструктивной и вторичной противорецидивной терапии (6 месяцев с момента депривации наркотика).

На I стадии лечения проводилось купирование физической зависимости к опиоидам и адаптация больных к продолжительному приему налтрексона с целью предупреждения возобновления наркотизации.

По миновании абстиненции в обеих группах по показаниям назначались транквилизаторы, снотворные средства, препараты карбамазепина; пациенты первой группы в соответствии с психопатологической структурой и тяжестью психических расстройств получали нейролептики на протяжении всего (полугодового) курса лечения, больные второй группы нейролептиков не получали.

В диссертации показано, что применение метода ускоренной детоксикации позволяет существенно сократить сроки редукции основных соматоневрологических проявлений болезни (1-3 дня, в среднем - 2.2±0.13 дня, по сравнению с 6-9 днями, в среднем 7.4+0.13 днями в группе получавших нейролептики, выраженность абстинентных проявлений на 8 сутки лечения составляла 1.78 и 0.30 балла соответственно), в то время как преимуществом нейролептической модели лечения является существенная редукция тревоги (1.34 балла по сравнению 2.51 баллами) и раздражительности (соответственно 1.22 и 2.67 балла). Показано, что в фазе острой депривации наркотика влечение к приему опиоидов практически не поддается влиянию нейролептиков (2.37 балла в группе получавших нейролептики и 2.49 в группе проходивших ускоренную детоксикацию), в то время как на второй стадии лечения возникает существенное, свидетельствующее о более высокой эффективности нейролептической модели, различие - 1.09 и 2.16 балла соответственно. Показано, что алгоритм антиабстинентной терапии определяет динамику отсроченных абстинентных проявлений, причем отмечена диссоциация в эффективности двух подходов - в группе получавших нейролептики сокращается продолжительность диссомнических (в среднем -11 дней) и аггравационных (в среднем - 12 дней) состояний по сравнению с группой больных, не получавших нейролептики (соответственно 12 и 19 дней), тогда как продолжительность резидуальных вегетативно-алгических проявлений представлена противоположным соотношением - в среднем 6 дней в группе не получавших нейролептики (проходивших ускоренную детоксикацию) и в среднем 14 дней в группе лечившихся в рамках нейролептической модели. Последнее различие следует, вероятно, объяснять более ранней редукцией основных проявлений синдрома отмены

опиоидов и ускоренной адаптацией к приему антагонистов при использовании рапидныхтехник детоксикации.

В работе подробно описана днамика психопатологических расстройств в группе больных, получавших нейролептики, отмечен характер их влияния на отдельные синдромы.

Важным является выявление и описание выраженного своеобразия нейролептических реакций у больных опийной наркоманией, свидетельствующего об особой церебральной реактивности при опиоидной зависимости, в основе которой, по видимому, лежат, кроме мотивационных нарушений, нейрофизиологические изменения, выяснение природы которых требует проведения специальных исследований.

В ходе исследования были изучены эффективность и особенности действия при опиоидной зависимости 19 активно применяемых в настоящее время в России нейролептических средств: алифатические, пиперидиновые и пиперазиновые производные фенотиазина - хлорпромазин (аминазин), левомепромазин (тизерцин), алимемазин (терален), перициазин (неулептил), тиоридазин (сонапакс), пипотиазин (пипортил), перфеназин (этаперазин), метофеназин (френолон); производное тиоксантена хлорпротиксен (труксал); производные бутирофенона и дифенилбутилпиперидина - галоперидол, дроперидол, пимозид (орап); производное пиримидина рисперидон (рисполепт); замещенные бензамиды - сульпирид (эглонил, догматил), тиаприд (тиапридал); производное дибензодиазепина клозапин (азалептин, лепонекс), атакже препараты пролонгированного действия, выделенных нами вне зависимости от химической структуры в отдельную группу - флуфеназина деканоат (модитен-депо), пипотиазина пальмитат (пипортил Ь4), галоперидола деканоат (автором была пересмотрена прежняя собственная

точка зрения [Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 1999] на нежелательность использования нейролептиков пролонгированного действия при лечении опийной наркомании).

ВЫВОДЫ

1. Опийная наркомания проявляется широким спектром психопатологических состояний, влияющих на прогноз болезни и требующих наряду с препаратами, влияющими на опиоидный метаболизм, использования нейролептиков.

2. Применение метода ускоренной детоксикации в фазе острой депривации опиоидов позволяет значительно сократить сроки редукции соматоневрологических проявлений абстиненции, но мало влияет на психопатологические проявления болезни; психофармакологическая модель детоксикации с использованием нейролептиков при более продолжительном купировании собственно абстинентной симптоматики дает возможность существенно уменьшить выраженность психопатологических состояний.

3. Использование нейролептиков позволяет существенно уменьшить продолжительность отсроченных психопатологических проявлений синдрома отмены опиоидов (диссомнических и агравационных состояний, но не оказывает заметного влияния на отсроченные вегетативно-алгические проявления; ускоренная детоксикации без применения нейролептиков приводит к противоположным соотношениям: быстрая редукция вегетативно-алгических симптомов при относительной рефрактерности психопатологических проявлений.

4. На отдаленных этапах лечения нейролептики способствуют общей редукции аддиктивных феноменов, снижают тенденцию к употреблению неопиоидных наркотиков и к немедицинскому использованию транквилизаторов и снотворных средств, позволяют повысить количество и качественные показатели ремиссий.

5. Нейролептические реакции зависимых к опиоидам лиц отличаются выраженным своеобразием и отличаются от таковых у других пациентов психиатрической клиники. В фазе острой депривации опиоидов нейролептики мало влияют на мотивации и поведение больных наркоманией и оказываются неспособными или почти неспособными оказывать прямое подавляющее влияние на влечение к приему наркотика; превышение индивидуально достаточных доз нейролептиков может приводить к усилению аддиктивных тенденций в поведении.

6. Характерными осложнениями нейролептической терапии опийной наркомании являются делириозное помрачение сознания с относительно благоприятным течением и легкостью обратного развития симптоматики и нейролептические состояния, отличающиеся от таковых у больных с эндогенными психозами преобладанием и опережающим развитием психопатологических проявлений (психической ригидности и акайрии) над неврологическими.

7. Предпочтительными нейролептиками для использования в фазе острой депривации опиоидов являются т.н. "средние нейролептики" (алимемазин,' сульпирид, перициазин, тиоридазин). Психозы наиболее эффективно купируются при использовании дроперидола и галоперидола. В постабстинентном периоде оптимальными для влияние на психическое состояние больных являются пролонгированные формы "обрывающих" нейролептиков, способных, подобно

перициазину, выступать в роли "корректоров поведения". Большинство нейролептиков малопригодно для лечения расстройств сна; исключением является клозапин, который можно рассматривать как препарат выбора для коррекции нарушений сна при опиоидной зависимости.

8. Проведенное исследование позволяет предположить, что применение нейролептиков в период антиабстинентной терапии может повысить потенциальные возможности методик ускоренной детоксикации благодаря редукции психопатологических проявлений, а на отдаленных этапах лечения оказаться полезным дополнением к современным методам лекарственной и нелекарственной превентивной терапии.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1. Использование налтрексона влечении опиоидной зависимости. Проблемы клиники и динамики пограничных психических расстройств. Материалы научной конференции, Владивосток, J998, с. 54-56. В соавт. с В.А. Савченковым.

2. Превентивная терапия опийной наркомании налтрексоном. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова, 1998, 98 (1 1): 22-25. В соавт.«с В.А. Савченковым.