Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Лечение психогенной нейровегетативной дистонии, сочетающейся с миофасциальным болевым синдромом, в условиях организации мотивированных, активных занятий физической культурой

На правах рукописи

003483476

Бектемирова Сакинат Нухкадиевна

Лечение психогенной нейровегетативной дистонии, сочетающейся с миофасциальным болевым синдромом, в условиях организации мотивированных, активных занятий физической культурой

14.00.13 - нервные болезни

1 3 НОЯ 23П9

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2009

003483476

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования "Казанская государственная медицинская академия Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Георгий Александрович Иваничев Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Эрик Ильясович Аухадеев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Фарит Ахатович Хабиров доктор медицинских наук, профессор Юрий Егорович Микусев

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится "_"_2009 года в_часов

на заседании диссертационного Совета Д. 208.033.02 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г.Казань, ул. Муштари д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11.

Автореферат разослан "_"_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Е.К Ларюкова.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В странах мира, в том числе в России, постоянно увеличивается количество лиц переживших кризисные состояния (Бодров В.А., 2001; Михайлов Ю.М., 2007; Stein D.J. et all., 2007). В связи с этим большое внимание уделяется изучению психических и поведенческих реакций, а также деятельности людей, подвергшихся действию экстремальных факторов (антитеррористические операции, землетрясения, крушения поездов и др.) (Решетников М.М., 2004; 2004; Горбачев О.Ю., Зубков Е.А., Ма-ряшин Ю.Е и др., 2005; Барабаш Л.В., 2006; Зинченко Е.В., 2006; Сединина 2009; Abad VC., Guilleminaut С., 2005; Ballenger J.C. et all., 2006; Axmeser JM, et all. 2007).

Психоэмоциональное напряжение, сопровождающее переживание кризисных ситуаций, нередко является причиной возникновения различных по тяжести и проявлениям функциональных расстройств вегетативной нервной системы (Капустина A.B., 2003; Зинченко Е.В., 2006; Низамова Г.Р., Нефедьева Д.Л., Менделевич В.Д., 2009; Bass С„ Mayou R. 2004).

Высокая распространенность, тяжесть и многообразие проявлений вегетативной дисфункции, сформировавшейся в отдаленном периоде после переживания кризисных ситуаций, и недостаточная эффективность методов восстановительного лечения, определяет актуальность данной проблемы (Забродин H.A., 2007; Wessely S., 2005; Ipser J.C. et all., 2006).

Современные методики восстановительного лечения заболеваний миофасцикулярных структур, функциональных расстройств дыхания и вегетативной нервной системы, базирующиеся на опыте Восточной медицины, не включаются в комплексную терапию данной патологии (Челноков В.А., 2006). В этой связи актуальным является разработка и внедрение в клиническую практику методов лечебной физкультуры, имеющих в своей основе методы аутотренинга и постизометрической релаксации;

Другим перспективным направлением решении данной проблемы является применение мануальной терапии, которая, воздействуя на вертебро-висцеральные рефлекторные связи, способствует восстановлению функционального состояния внутренних органов (Иваничев Г.А., 2007).

Однако, научного обоснования эффективности этих методов

еще недостаточно, чтобы рекомендовать использование их для восстановительного лечения вегетативных, дыхательных нарушений и МФБС грудной локализации, у лиц переживших кризисные ситуации.

Необходимо новое комплексное направление терапевтической коррекции психовегетативных расстройств, сопровождающихся миофасциальным болевым синдромом, расстройствами дыхания и сна у лиц, переживших кризисные ситуации с посттравматическими стрессовыми расстройствами.

Главной задачей реабилитационной терапии этой труппы больных является разработка методов выхода из последствий кризисных ситуаций на основе индивидуального подхода с использованием физических и дыхательных упражнений.

Цель: совершенствование методов немедикаментозного восстановительного лечения соматовегетативных нарушений у больных переживших кризисные ситуации.

Задачи: 1. Изучить клинические проявления соматовегетативных нарушений на этапах формирования посттравматических стрессовых расстройств у лиц, переживших кризисные ситуации;

2. Изучить функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами и сопутствующими соматовегетативными нарушениями;

3. Определить локализацию, частоту и выраженность мы-шечно-суставных нарушений у больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами и сопутствующим миофасциальным болевым синдромом грудной локализации;

4. Разработать дифференцированные комплексы немедикаментозной терапии для восстановительного лечения больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами и сопутствующими соматовегетативными нарушениями.

Научная новизна: Изучено формирование клинических стадий посттравматических стрессовых расстройств и сопутствующих соматовегетативных нарушений у больных переживших кризисные ситуации.

Установлена стадийность формирования сложного хронического синдрома посттравматических стрессовых расстройств, сопровождающегося накоплением и усложнением соматовегетативных нарушений.

Предложена организационно-методическая программа активных мотивированных занятий лечебной физической культурой, обеспечивающая адекватную психологическую коррекцию, повышающую функциональные резервы организма и устраняющую проявления вегетативной дисфункции.

Практическая значимость. Установлена этапность формирования посттравматических стрессовых расстройств личности у лиц, переживших кризисные ситуации:

- первичная реакция на воздействие экстремальных факторов;

- латентный период;

- инициальные проявления посттравматических стрессовых расстройств;

- период развернутой клинической картины посттравматических стрессовых расстройств с поэтапным, стадийным формированием ведущих соматовегетативных синдромов -1) синдром вегетативно-сосудистой дистонии; 2) синдром нарушения дыхания, 3) миофасциальный болевой синдром грудной локализации.

Предложены дифференцированные методы восстановительной терапии больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами и сопутствующими соматовегетативными синдромами методом активных, мотивированных, дифференцированных комплексов лечебной гимнастики, дыхательных упражнений и мануальной терапии.

Положения, выносимые на защиту. 1. У лиц, переживших кризисные ситуации, клиническая картина развернутой стадии посгтравматических стрессовых расстройств, представлена поэтапным, стадийным формированием соматовегетативных синдромов: - синдром вегетативно-сосудистой дистонии;

- синдром нарушения дыхания,

- миофасциальный болевой синдром грудной локализации.

2. Предложенная методология организации и комплекс

средств активной, мотивированной лечебной физкультуры, дыхательных упражнений и мануальной терапии позволяет повысить эффективность восстановительной терапии вегетативной дистонии, дыхательных нарушений, миофасциальных болей и расстройств сна.

Внедрение результатов работ. Основные результаты исследования внедрены в практику работы Республиканской клинической больницы (г.Махачкала); в практику работы неврологиче-

ского отделения Республиканской клинической больницы № 3 (г.Казань МЗ РТ), используются в учебном процессе кафедры спортивной медицины и реабилитологии, кафедры неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы рассмотрены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Конференция посвященная 60-ти летнему юбилею Республиканского центра медицинской профилактики МЗ РТ» (Казань, 2008), «Первая Всероссийская научно-практическая конференция «Психология психических состояний: теория и практика» (Казанский университет, 2008), «Кризисные состояния» (Астрахань, 2008), на заседании научно-практического общества неврологов Республики Татарстан им. В.М. Бехтерева, (март 2009), на межкафедральном совещании сотрудников кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры неврологии и мануальной терапии, кафедры спортивной медицины и реабилитологии, кафедры детской неврологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Россздрава».

Публикации. По результатам исследования опубликовано 10 научных работ, отражающих содержание диссертации, в том числе 1 монография, 1 работа в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 112 отечественных и 101 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 8 таблицами.

Содержание работы

Материал и методы исследования.

Исследования и клинические наблюдения больных проводились на базе Республиканской клинической больницы (г.Махачкала), кафедры неврологии и рефлексотерапии (г.Казань) и кафедры спортивной медицины и реабилитологии (г.Казань) с 2006 по 2009 годы ГОУ ДПО КГМА Росздрава.

Для решения поставленных задач обследовано 188 больных, переживших в отдаленном периоде (5-6 лет назад) кризисные ситуации и сформировавшимся синдромом посттравматических стрессовых расстройств с сопутствующими соматовегетативными нарушениями. Мужчин было 86, женщин 102 человек. Возраст обследованных пациентов 46,5±5,7 года. Больных подбирали методом целенаправленной выборки.

Основную группу составили 120 больных (мужчин 55, женщин 65 человек) ПТСР и сопутствующими соматовегетативными расстройствами.

В группу сравнения было включено 38 больных (17 мужчин и 21 женщина), переживших кризисные ситуации и сформировавшимся синдромом посттравматических стрессовых расстройств без сопутствующих соматовегетативных нарушений.

В группу контроля вошли 30 человек (14 мужчин и 16 женщин), переживших кризисные ситуации, без клинических синдромов ПТСР и без сопутствующих соматовегетативных нарушений.

Для решения поставленной задачи больные были разделены на группы: а) в зависимости от характера вовлеченности в кризисные ситуации больные основной группы (120 больных) были разделены на 3 группы. В 1 группу вошли 50 больных^ бывших очевидцами кризисной ситуации, 2 группу составили 40 больных переживших тревожное ожидание кризисной ситуации, 3 группа - лица, ставшие жертвами кризисной ситуации (30 человек).

б) больные ПТСР основной группы (120 человек) и группы сравнения (38 человек), в зависимости от стадии формирования сопутствующих соматовегетативных нарушений (расстройства вегетативной регуляции, нарушений внешнего дыхания, наличия миофас-циального синдрома), были разделены на 4 группы (табл. 1).

Больные ПТСР 4 группы (пациенты с сопутствующим миофас-циальным болевым синдромом грудной локализации - 54 человека) были разделены на 3 подгруппы: в соответствии с классификацией МФБС, предложенной Г .А. Иваничевым (2004), 1 подгруппа -больные 1 стадией МФБС (31 пациентов); 2 подгруппа - больные 2 стадией (15 пациентов); 3 подгруппа - больные 3 стадии (8 пациентов).

Для изучения эффективности восстановительной терапии по авторской методологии были сформированы две группы: основная (экспериментальная), в которую вошло 87 человек, переживших

кризисные ситуации с сформировавшимся синдромом постгравма-тических стрессовых расстройств и сопутствующими соматовеге-тативными нарушениями, и группа сравнения, которую составили 38 человек, с аналогичными клиническими проявлениями ГГГСР.

Таблица 1.

Распределение больных посттравматическими стрессовыми расстройствами в зависимости от стадии формирования сопутствующих соматовегетативных нарушений

Группа наблюдения Клинические синдромы соматовегетативных нарушений Стадия формирования сопутствующих соматовегетативных нарушений

I группа сравнения (38 человек) больные ГГГСР без сопутствующих соматовегетативных синдромов 1 стадия - инициальные проявления ПТСР

2 группа (28 человек) больные ПТСР с ведущим синдромом вегета-тивно-сосуди-стой дис-тонии 2 стадия - дисфункция надсегментар-ных аппаратов вегетативной нервной системы

3 группа (38 человек) больные ПТСР с синдромом вегетативно-сосудистой дистонии, паническими атаками и нарушениями дыхания 3 стадия - нарушения регуляции дыхания, формирование миофасциально-го болевого синдрома

4 группа (54 человека) больные ГГГСР с вегетативно-сосудистой дисто-нией, нарушениями внешнего дыхания и миофасциальным болевым синдромом грудной локализации

Группы были сопоставимы по основным клиническим и биомеханическим показателям.

Реабилитацию больных основной группы проводили по предложенной врачебно-педагогической программе лечения ПТСР с

сопутствующими соматовегетативными нарушениями, в условиях организации мотивированных занятий комплексом средств физической культуры.

Пациенты группы сравнения проходили традиционный курс комплексной реабилитации, который включал медикаментозную терапию, ЛФК и массаж.

При обследовании пациентов использованы клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Вертеброневрологическое исследование проводилось общепринятыми методами (Попелянский Я. Ю., 1984; Веселовский В.П., 1991; Хабиров Ф.А., 1995; Ситель А.Б., 1998; Иваничев Г.А., 2002). Двигательный стереотип и коэффициент вертебрального синдрома изучали по методике, предложенной В.П. Веселовским с соавт. (1990).

Миофасциальный болевой синдром диагностировали на основании наличия болезненных уплотнений в мышце в виде тяжа; выявления триггерных точек при пальпации тяжа, проявляющихся бурной болевой и вегетативной реакций при надавливании; воспроизводимости боли в виде повторяющейся картины болевого синдрома при раздражении триггерной точки.

Миофасциальные гнпертонусы классифицировали на латентный миогенный триггерный пункт (лМТП) и активный триг-герный пункт с генерализованными мышечно-тоническими реакциями (аМТП).

Уровень личностной и реактивной тревоги оценивали методом Ч.Д. Спилбергера в адаптации Ю.А. Ханина (1976). Уровень нервно-психического напряжения при стрессовых состояниях определяли по методике Т.А. Немчина (1983). Количественная и качественная оценка депрессивных состояний проводилась по шкалам самооценки Zung W. (1965).

Оценка функционального состояния организма. Для исследования устойчивости организма к смешанной гиперкапнии и гипоксии применяли физиометрические пробы на задержку дыхания Штанге (функциональная нагрузка с задержкой дыхания после вдоха) и Генчи (функциональная нагрузка с задержкой дыхания после выдоха). Время задержки дыхания измерялось в секундах. Пробы позволяют оценивать адекватность кислородного обеспечения организма и общий уровень тренированности человека (Рябчиков 2008).

Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы и функциональной активности сердца проводили методом спектрального анализа ритма сердца (САРС) на аппа-ратно - программном комплексе, суточного мониторирования АД и ЭКГ (Беляев А.Ф., 2001; Барташевич В.В. 2005).

Общее спирографическое исследование. Исследование функции внешнего дыхания проводили на спирографе FlowScreen (Erich Jaeger) с автоматической обработкой всех параметров.

Полученные данные вносили в разработанную «Карту исследования состояния больных переживших кризисные ситуации».

Методы статистического анализа. Проводили оценку нормальности распределения, использовали методы описательного, вариационного, корреляционного и сравнение непараметрических показателей. Для оценки статистической значимости высчитывали критерий ошибки среднего (Р). Обработка данных проводилась с использованием приложения Microsoft Excel 7,0 и пакета прикладных программ "Statgraf.2" и "Statistica".

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

У всех обследованных больных (основной группы - 120 человек и группы сравнения - 38 человек) ведущими клиническими проявлениями были посттравматические стрессовые расстройства.

Это соответствовало рубрике «Стойкие изменения личности после переживания катастрофы» (Международная статистическая классификация болезней - №10, Женева, 1995. F62.0).

Из исследования были исключены больные с висцеральной патологией и заболеваниями органов грудной метки, как возможной причины психовегетативных нарушений и миофасциальной боли.

У наблюдавшихся пациентов, переживших кризисные ситуации, в отдаленном периоде происходило поэтапное, стадийное формирование сложного хронического синдрома посттравматических стрессовых расстройств, сопровождавшегося накоплением и усложнением соматовегетативных нарушений.

У лиц, переживших кризисные ситуации, было выделено 4 этапа формирования посттравматических стрессовых расстройств:

1. Первичная реакция на воздействие кризисных факторов. Этот этап характеризовался острой комплексной, психоэмоциональной реакцией организма и личности на кризисную ситуацию, что проявлялось интенсивным страхом, чувством беспомощности

или бессилия, состоянием ужаса, ослаблением памяти и внимания.

2. Латентный период. В латентный период возможно два варианта преодоления кризиса:

- преодоление кризисной ситуации с положительным решением. Это происходило в том случае, когда рассудочно-логический анализ способствовал преодолению эмоционально-вегетативных расстройств и адекватной адаптации личности к изменившимся, вследствие пережитых событий, условиям.

- преодоление кризисной ситуации с отрицательным решением. Эмоционально-аффективные переживания подавляли рассудочную деятельность. Начиналось навязчивое, неконтролируемое вторжение в сознание воспоминаний пережитых событий.

3. Насильственные, неконтролируемые вторжения воспоминаний пережитой кризисной ситуации - формирование синдрома по-стгравматических стрессовых расстройств. Инициировалось неадаптивное поведение личности.

4. Период развернутой клинической картины посттравматических стрессовых расстройств с поэтапным формированием клинических стадий на основе накопления и прогредиентности сомато-вегетативных синдромов - синдром психовегетативной дисфункции, синдром нарушения внешнего дыхания, миофасциальный болевой синдром грудной локализации.

Накопление и усложнение посттравматических стрессовых расстройств личности проходило 3 последовательных стадии:

1 стадия - посттравматические стрессовые расстройства личности.

У обследованных больных, с формирующимися ПТСР, наступала утрата контроля над ситуацией, разворачивающейся во внутреннем, субъективном мире на фоне нарастающей тревожности и дисфункции вегетативной нервной системы. На этом этапе ведущим синдромом становилось выраженное нарушение сна.

Тревожность у них была умеренно высокой (43,2±4,5 балла, р<0,05). Депрессивный компонент эмоционального состояния был сниженным (49,4±4,4 балла, р<0,05 по шкале \¥. Больные

отличались высоким нервно-психическим напряжением (74,5±3,2 балла, р<0,05).

Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы у здоровых лиц группы контроля (30 человек) показало, что в покое мощность УЬР минимальна (18,9±2,1, р<0,05).

Влияние № (21,7±2,5 мс, р<0,05) и и (19,6±2,3 мс, р<0,05) на общую вариабельность ритма сердца уравновешено. Парасимпатико-тонические и симпатико-тонические взаимоотношения уравновешены, на что указывают мощность УЬР и показатель отношения иР/ОТ (0,89±0.2, р<0,05). Напряженности вегетативного баланса нет (рис. 1 а.).

У больных 1 стадии ПТСР в покое мощность УЬР повышается (20,3±2,4, р<0,05). Возникает дисбаланс влияния № (19,3±2,1 мс, р<0,05) и ЬР (22,6±2,2 мс, р<0,05) на общую вариабельность ритма сердца. Проявляется неуравновешенность парасимпатико-тонических и симпатико-тонических взаимоотношений (повышение мощности УЬР - 20,3+2,4, р<0,05 и показателя отношения ЬР/НР - 1,1±0,1, р<0,05). Нарастает напряженность вегетативного баланса (рис. 16.).

а.

УН1 НР Цр |.ННР

б.

Рисунок 1. Показатели функционального состояния вегетативной нервной системы группы контроля и больных посттравматическими стрессовыми расстройствами 1-3 стадии.

У больных данной группы определялись начальные проявления синдрома вегетативно-сосудистой дистонии. Тревожные навязчивые мысли начинали сопровождаться глубокими, прерывистыми вдохами, кратковременной задержкой дыхания, вздрагиваниям всего тела. Дыхание становилось учащенным, поверхностным. Больных начинали беспокоить «блуждающие» боли в разных частях грудной клетки и рук.

2 стадия - посттравматические стрессовые расстройства личности с синдромом вегетативной дисфункции.

Эта стадия характеризовалась прогрессированием дисфункция надсегментарных аппаратов вегетативной нервной системы. В этот период при обследовании было установлено, что у больных с ПТСР, помимо характерных искажений личности, наблюдаются соматовегетативные изменения, не укладывающиеся в рамки диагностической категории, которые предлагает МКБ-10.

Исследование функционального состояния ВНС методом спектрального анализа ритма сердца показало, что пациенты ПТСР 2 стадии по направленности вегетативной саморегуляции, представляют неоднородную группу. У 47% больных, переживших кризисные ситуации, диагностирована симпатико-тоническая, у 28% - па-расимпатико-тоническая, у 25% - эутоническая направленность функционального состояния ВНС. Показатели вегетативного тонуса в 43% наблюдений выходили за границы физиологической нормы. В 14% выявлена гиперсимпатикотония. У 31% больных имелось состояние выраженного вегетативного дисбаланса.

У больных данной стадии выявлены высокие показатели индекса напряжения (Ин), уменьшение мощности мс: 11,4±1,4 (р<0,05) и их вклад в общий спектр 15,3±1,4% (р<0,05). Мощность Ы7, мс повышена 25,3±3,1, (р<0,05), их вклад в общую мощность спектра 36,2±3,3%, (р<0,05). В спектре преобладают УЬР - 22,3±1,9 (р<0,05) (45% и больше) (рис. 1 в.).

Функциональное состояние ВНС характеризовалось напряженностью вегетативного баланса.

На этом фоне частой жалобой больных становилось указание на ощущение нехватки воздуха, неудовлетворенность вдохом, стя-нутость грудной клетки в виде обруча.

3 стадия - посттравматические стрессовые расстройства личности с синдромом вегетативной дисфункции, паническими атаками, нарушениями дыхания и миофасциальным боле-

вым синдромом.

Для больных этой стадии, при наличии синдрома вегетативно-сосудистой дистонии, характерно присоединение панических атак и нарушений внешнего дыхания

У больных данной стадии выявлена лабильность респираторных нарушений, проявлявшаяся в виде частых, внезапных переходов от равномерного и спокойного дыхания к резко учащенному, поверхностному и аритмичному. Частой причиной тахипноэ и дыхательной аритмии был наплыв навязчивых воспоминаний пережитых событий.

У больных наблюдались активные сокращения вспомогательных дыхательных мышц шеи, плечевого пояса, торакального скелета и учащенным, поверхностным дыханием. Глубокий вдох сопровождался втягиванием живота и шумным носовым дыханием, т.е. проявлениями альтернирующей дискоординации между ин-спираторными и экспираторными мышечными группами.

По данным проб с задержкой дыхания отмечалось снижение устойчивости организма к гипоксии (проба Штанге 22,3±1,4с,, р<0,05 ,проба Генча -15,2± 1,7с. р<0,05). Наибольшие отклонения от должных величин имели показатели МОС25 (81,2±4,5%, р<0,05), МОС50 (83,7±5,3%, р<0,05), ПОС (84,4±3,4%, р<0,05). При отсутствии обструктивных процессов в бронхах эти данные свидетельствуют о нарушениях сократительной способности дыхательной мускулатуры при форсированном дыхании.

У 28 больных данной стадии наблюдались эпизоды эмоцио-н&чьного возбуждения - панические атаки, которые сопровождались учащением дыхания (34,3±4,3, р<0,05 дыхательных циклов в 1 мин) и тахикардией (ЧСС -93,2±5,1 в Гмин, р<0,05). Частое дыхание, прерывалось редкими глубокими, судорожными вдохами. При аускультации хрипы не определялись. Структура дыхательного цикла была изменена. Определялись неполноценный, замедленный, ступенчатый вдох, дыхательные аритмии, добавочные дыхательные волны, дополнительные глубокие вдохи.

При превалировании симпатического отдела вегетативной нервной системы, дыхательные нарушения проявлялись в виде ощущения нехватки воздуха, затрудненности вдоха, одышки, шумных вздохов. При ваготонии наблюдался углубленный вдох с неполным выдохом или редкий вдох с длительным шумным выдохом, глубокие навязчивые вдохи во время обычного дыхания. Для

больных с преимущественной симпатической направленностью была характерна внезапная одышка во время умеренной физической нагрузки, приступы пароксизмального кашля при невротических реакциях.

У больных этой стадии установлено уменьшение средне-квадратического отклонения, мс (35,9±3,43, р<0,05), снижение мощности HF, мс (14,6±2,3, р<0,01) до 17,9±2,4%, р<0,005), а мощность LF,mc была значительно повышена (35,3±3,4, р<0,005) и составляла 48,7±4,3% общего спектра (р<0,005). Соотношение LF/HF составляло 2,5±0,3% (р<0,05) (рис. 1 г.).

У больных данной стадии установлено что, контрактильный аппарат респираторной мускулатуры испытывает перманентную нагрузку, с последующим развитием синдрома утомления дыхательных мышц.

Прогрессирование мышечного дисбаланса дыхательной мускулатуры сопровождалось формированием миофасциальных гипер-тонусов по уровням грудной клетки.

Отличительной особенностью, наблюдавшихся больных этого периода, было то, что они активно не предъявляли жалобы на имеющиеся у них боли в мышцах. На первый план выступали вербальные эмоционально-аффективные переживания, обусловленные насильственными воспоминаниями кризисной ситуации и чувство утомляемости, усталости в мышцах плечевого пояса и верхних конечностей.

Важной особенностью обследованных больных было заметное снижение порога субъективной оценки боли. Незначительные ушибы зоны локализации МТП сопровождались появлением неадекватно сильной боли, провоцировали вспышку гнева, обиды, обвинения окружающих.

При мануальном тестировании методом кинестетической пальпации у больных выявлялась локальная и множественная болезненность с вегеталгическим оттенком. Болезненность усиливалась при статодинамических нагрузках и при пальпации зоны МТП. Методами мануального тестирования было установлено наличие миофасциальных триггерных пунктов, локализующихся в миофасциальных структурах плечевого пояса, рук, грудной клетки, диафрагмы и живота.

В зависимости от преимущественной локализации активных МТП, обследованные больные с МФБС были разделены на 3 под-

группы: 1 подгруппа - 26 пациентов, у которых аМТП локализовались в мышечно-связочных структурах верхне-грудного отдела и плечевого пояса; 2 подгруппа - 11 человек с локализацией а МТП в средне грудном отдела позвоночника и грудной клетки; 3 подгруппа - 17 пациентов с аМТП в нижне-грудном отделе позвоночника,

□ выраженность тревоги О выраженность депресии

□ выраженность нервно-психического напряжения

Рисунок 2. Выраженность тревоги и депрессии у больных носгтрав-матичсскими стрессовыми расстройствами 4 стадии.

1 группа 2 группа 3 группа

о неудовлетворенность вдохом ез ощущение удушья

□ дыхательный дискомфорт а непереносимость душных помещений

Рисунок 3. Клинические проявления респираторных нарушений у больных посттравматическими стрессовыми расстройствами 4 стадии.

16

Больные 1 группы отличались высокой тревожностью (48,2±3,5 балла, р<0,05), пациенты 3 группы повышенным уровнем депрессии (66,3±9,7 баллов, р<0,05) (рис. 2).

Отличия клинических проявлений респираторных нарушений в подгруппах наблюдались в сфере неудовлетворенности вдохом, потребности глубокого вдоха, ощущения «удушья», дыхательного дискомфорта, непереносимости душных помещений (рис. 3).

У больных ПТСР 3 стадии с МФБС отмечена устойчивая зависимость функционального состояния вегетативной нервной системы (вегетативный гомеостаз) от уровня вертебраль- ной дисфункции и преимущественной локализации аМТП в миофасциальных структурах аксиального скелета, плечевого пояса, грудной клетки, диафрагмы и живота (рис. 4).

1 группа

2 группа

3 группа

25 20 15 10 5 0

Группа сравнения

□ уц1 ЕЗ НР □ |_Р О ЬР/НР |

Рисунок 4. Показатели функционального состояния вегетативной нервной системы группы сравнения и больных посттравматическими стрессовыми расстройствами 4 стадии.

У больных 1-й подгруппы ПТСР 3 стадии уменьшено средне-квадратическое отклонение (34,6±3,4, р < 0,05), снижена мощность НБ (14,6±2,1 мс, р<0,05) до 18,3±2,4% (р<0,05). Мощность ЬБ значительно повышена (32,4±2,4 мс, р<0,05) и составляет 43,7±2,6% общего спектра (р<0,05). Снижено соотношение ЬБ/НБ (2,3±0,3%, р<0,05). Повышена мощность УЬБ (25,4±2,7 м), что составляет

17

37,4±2,4% (р < 0,05).

У больных 2-й подгруппы ГГГСР 3 стадии снижена мощность №'(15,3*2,1 мс). Вклад НБ составляет 22,5±2,3%, р<0,05. Мощность и в сравнении с больными 1-й группы повышена в меньшей степени (24,6±2,1 мс), их вклад в общий спектр 35,2±2,1% (р<0,05). Заметно влияние надсегментарных структур: мощность УЬР (27,5±2,4 мс), а вклад в общую мощность 38,5±3,2%. Увеличено отношение 1Л7НР (1,5±0,2, р<0,05), а УЬР2/ЬР2 и (НР+ЬР)/УЬР умеренно снижены (соответственно 1,3±0,9 и 1,5±0,6, р<0,05).

У больных 3-й подгруппы ГГГСР 3 стадии увеличена мощность ОТ (40,6±2,4 мс, р<0,05). Вклад Ш7 в общий спектр составляет 52,1±3,4% (р<0,05). Мощность ЬР снижена (16,1±2,3 мс, р<0,05) и составляет 19,5±2,6% (р<0,05) от общего спектра. Отличаются от контрольных показателей отношения и/ИР (0,38±0,1, р<0,05), УЬР2/!^2 (1,5±0,3, р<0,05) и (НР+ЬР)Л/ЬР (2,4±0,2, р<0,05).

На графиках показано: у больных 1-й группы преобладание симпатико-тонической направленности вегетативного тонуса; у больных 3-й группы преобладание парасимпатико-тонической направленности вегетативного тонуса; у больных 2 группы выявить преимущественную направленность вегетативного тонуса не представилось возможным.

Таким образом, проведенное исследование показало, что психовегетативные нарушения у обследованных больных ГГГСР формируются поэтапно и имеют прогредиентный тип течения - от астенических реакций, к психовегетативным нарушениям, с постепенным присоединением соматоорганических синдромов.

Методология восстановительного лечения больных, переживших кризисные ситуации, предполагала: ориентацию на потенциал сохранных возможностей организма, достижение максимальной самореализации личности через воздействие естественных факторов (окружающая среда, физические упражнения, дыхательная гимнастика, закаливание, рациональное питание и др.), сочетание с благоприятным социальным окружением.

Лечение больных ГГГСР, переживших кризисные состояния, проводилось с учетом основных патогенетических факторов и ведущих клинических синдромов заболевания.

Приоритетное воздействие отводилось коррекции нарушений сна.

Наблюдение за больными показало, что без восстановления сна

поставленные цели и задачи недостижимы.

Восстановительное лечение нарушений дыхания, у больных посттравматическими стрессовыми расстройствами, проводилось методами дыхательной гимнастики в сочетании с подвижными играми на свежем воздухе. Болевые проявления МФБС устраняли методами мануальной терапии.

На этом этапе восстановительной терапии ведущее значение придавалось формированию мотивации к активным занятиям лечебной физкультурой.

Для осуществления реабилитационных мероприятий больных ГГГСР был адаптирован тренировочно-оздоровительный комплекс «Здравствуй солнце».

Лечебно - оздоровительный комплекс обладает преимуществами, которые были использованы в системе восстановительной терапии лиц, переживших экстремальные состояния: комплекс быстро и эффективно восстанавливает физическую и умственную работоспособность, устраняет проявления депрессии; комплекс выполняется в режиме удовольствия; прилагаемые усилия строго соотносятся с физическим и психическим состоянием больного; комплекс не требует специальных условий, может выполняться в домашних условиях, на природе; для выполнения упражнений комплекса не требуется специальной физической подготовки.

Больных ПТСР обучали овладевать комплексом в указанной последовательности: освоение позы, динамика перехода аг одной позиции к другой, синхронизация движения с дыханием.

Результаты восстановительной терапии больных посттравматическими стрессовыми расстройствами. Через 1,5 месяца после начала занятий у 79% обследованных отмечалось улучшение состояния в виде нивелирования основных симптомов заболевания, улучшения показателей физической тренированности, самочувствия, повышения работоспособности (табл. 2). У пациентов ПТСР снизилась тревожность (Р<0,05), и нервно-психическое напряжение (Р<0,05), повысился жизненный тонус, появилось оптимистическое отношение к жизненным ситуациям. Показатель НР после проведенного лечения у больных 1,2 и 3 групп (19,6±2,4 мс; 20,4±2,3 мс; 29,3±2,1 мс соответственно) стал приближаться к показателю НБ здоровых лиц группы контроля (23,1 ±2,1 мс). У больных основной группы после лечения стало

контролируемым АД (АД сист. 127,0±8,6; АД диаст. 76,7±б,2). В пробах Штанге и Генча больные ГТГСР основной группы после лечения показывали хорошие и отличные оценки.

Таблица 2.

Показатели психовегетативного статуса больных посттравматическими стрессовыми расстройствами (до и после лечения)

Перечень показателей Основная группа (п=82, р<0,01), лечение по авторским методикам этапного восстановительного лечения Группа сравнения (п=38, р<0,05), лечение по традиционным методикам

до лечения после лечения до лечения после лечения

Тревога Депрессия 1 группа 48,2±3,5 53,3±5,3 41.2±2.4 51,4±3,5 43.7±3.8 59,3±4,6 41.7±3.6 54,3±4,3

2 группа 41.5±3.4 61,3±5,3 39,6*3,1. 57,3±4,8

3 группа 37.2±3.1 66,3±9,7 36.7±3,4 58,3±5,4

НР 1 группа 14,6±2,1 мс 19,б±2,4 мс 17,5±2,4 мс 20,2±2,1 мс

2 группа 15,3±2,1 мс 20,4±2,3 мс

3 группа 40,6±2,4 мс 29,3±2,1 мс

После проведенного курса восстановительной терапии по предложенной методологии основной группы больных, зарегистрировано значимое улучшение параметров респираторной функции (ОФВь МОС25 и МОС5о). ЖЕЛ у больных ПТСР основной группы достигла оптимальных значений.

Таким образом, организационно - методическая программа активных, мотивированных занятий лечебной физической культурой, предложенная для лиц с последствиями воздействия стресс-факторов различного генеза, обеспечивает адекватную психологическую коррекцию, повышает функциональные резервы организма, устраняет проявления вегетативной дисфункции.

Выводы.

1. У лиц, переживших кризисные ситуации, установлена динамика поэтапного формирования клинических стадий посттравматических стрессовых расстройств: 1 этап - первичная реакция на воздействие экстремальных факторов; 2 этап - латентный период; 3 этап - инициальные проявления посттравматических стрессовых расстройств личности; 4 этап - последовательное стадийное развитие соматовегетативных синдромов: 1) синдром вегетативно-сосудистой дистонии; 2) нарушения внешнего дыхания и 3) мио-фасциальный болевой синдром грудной локализации.

2. У 47 % больных с 1ТГСР и сопутствующими самотовегета-тивными нарушениями выявлено симпатико-тоническая, у 28 % -парасимпатико-тоническая, у 25 % - эутотоническая направленность функционального состояния ВНС; установлены также высокие показатели индекса напряжения (Ин), уменьшение мощности ОТ, мс: 11,4±1,4 и их вклад в общий спектор 15,3±1,4 % (р<0,05). Мощность и, мс повышена 25,3±3,1 (р<0,05), их вклад в общую мощность спектра 36,2±3,3 % (р<0,05). В спектре преобладают Уи - 22,3±1,9 (45% и больше).

3. У больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами и сопутствующим миофасциальным болевым синдромом установлена поуровневая локализация активных миофасциальных триггерных пунктов: 1) в миофасциальных структурах плечевого пояса и верхних конечностей (характерно для жертв кризисной ситуации); 2) грудной клетки (характерно для кризисной ситуации ожидания); 3) диафрагмы и живота (характерна для очевидцев кризисной ситуации).

4. Предложенная организационно - методическая программа немедикаментозных методов восстановительной терапии обеспечивает адекватную психологическую коррекцию, повышает функциональные резервы организма (до лечения проба Генча 17,6±1,7 с, Штанге 26,3±1,4 с, после лечения 19,2±1,5 с. и 31,б±1,3 с. соответственно), устраняет проявления вегетативной дисфункции (Ш до лечения - 14,6±2,1 мс (1 группа), 15,3±2,1 мс (2 группа), 40,6±2,4 мс (3 группа) и И7 после лечения (19,6±2,4 мс, 20,4±2,3 мс, 29,3±2,1 мс соответственно). (Р<0,05).

Практические рекомендации

1. В комплекс восстановительной терапии больных посттравматическими стрессовыми расстройствами рекомендовано включение предложенной, врачебно - педагогической, организационно

- методической программы активных, мотивированных занятий лечебной физической культурой.

2. Для повышения эффективности восстановительной терапии пациентов посттравматическими стрессовыми расстройствами реализацию авторской методологии активных мотивированных занятий лечебной физкультурой рекомендовано начинать с мероприятий по нормализации сна, коррекции респираторных нарушений и устранения активных миофасциальных триггерных пунктов.

3. Для контроля эффективности восстановительной терапии больных посттравматическими стрессовыми расстройствами рекомендуется исследование показателей вегетативной реактивности (Ш% 1Л% УЬБ), параметров респираторной функции (ОФВь МОС25 и МОС50), комплекс психологических тестов (шкала тревожности, нервно-психического напряжения) и функциональные пробы Штанге и Генча.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Бектемирова С.Н. Артериальная гипертензия у лиц, переживших экстремальные ситуации / С.Н. Бектемирова // Сб. молодых ученых. - Казань, 2008. - С. 196-197.

2. Бектемирова С.Н. Лечение психовегетативной дисфункции у лиц, переживших кризисные ситуации / С.Н. Бектемирова, П.И. Саховский, В. Д. Камзеев // «Психологическая помощь в кризисных ситуациях»: материалы научно-пркт. конференции с международным участием 31 октября - 1 ноября 2008г./ сосг.И.Е. Еремицкая. -Астрахань: Издательский дом «Астраханский университет», 2008.

- С. 97-100.

3. Бектемирова С.Н. Психофизиологические аспекты медицинской реабилитации больных, переживших кризисные ситуации, в отдаленном периоде / С.Н. Бектемирова, П.И. Саховский, В.Д. Камзеев // Психология психических состояний: теория и практика. Материалы Первой Всероссийской научно-практ. конференции. Казанский государственный университет, 13-15 ноября 2008г. Часть 1. - Казань: ЗАО «Новое знание», 2008. - С. 93-97.

4. Бектемирова С.Н. Лечебно-профилактический комплекс физических упражнений. Сурья Намаскар - здравствуй солнце, (монография) / С.Н. Бектемирова, В.Д. Камзеев, Э.И. Аухадеев. -Казань, 2008. - 67 с.

5. Бектемирова С.Н. Методологические основы лечения психогенной нейровегетативной дистонии, сочетающейся с миофасци-альным болевым синдромом, в условиях организации мотивированных, активных занятий физической культурой / С.Н. Бектемирова, В.Д. Камзеев // Лечебная физическая культура и спортивная медицина в современной системе охраны здоровья и трудоспособности населения: сборник статей и тезисов о научных исследованиях и практических методиче-ских разработках, посвященный 60-ти летнему юбилею Республиканского центра медицинской профилактики МЗ РТ (22 мая 2008г.) - Казань, 2008. - С. 125-130.

6. Бектемирова С.Н. Психогенная нейровегетативная дисто-ния у лиц, переживших кризисные ситуации / С.Н. Бектемирова, В.Д. Камзеев // Альтернативная медицина. - Казань, 2009. - № 1 (16), С. 10-13.

7. Бектемирова С.Н. Психоэмоциональные нарушения у больных, переживших кризисные ситуации / С.Н. Бектемирова, В.Д. Камзеев, A.C. Усманов // Альтернативная медицина. - Казань, 2009.-№i (16), С. 13-17.

8. Бектемирова С.Н. Соматовегетативные расстройства у лиц, переживших кризисные ситуации / С.Н. Бектемирова, И.В. Клюш-кин // Неврологический вестник. - Казань, 2009. - Вып. 2. - С. 4447.

9. Бектемирова С.Н. Восстановительная терапия больных посттравматическими стрессовыми расстройствами методами лечебной физкультуры / С.Н. Бектемирова, Э.И. Аухадеев, В.Д. Камзеев // Актуальные проблемы клинической неврологии. Материалы Всероссийской юбилейной научно-практич. конференции, 29-30 сентября 2009 г. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 55.

10. Бектемирова С.Н. Посттравматические стрессовые расстройства (этапность формирования, лечение) / С.Н. Бектемирова, Г.А. Иваничев, В.Д. Камзеев // Актуальные проблемы клинической неврологии. Материалы Всероссийской юбилейной научно-практич. конференции, 29-30 сентября 2009 г. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 58-59.

Список условных сокращений.

МФБС - миофасциальный болевой синдром

МТП - миофасциальный гипертонус

аМТП - активный миофасциальный гипертонус

лМТП - латентный миофасциальный гипертонус

САРС - спектральный анализ ритма сердца

ПТСР - посттравматические стрессовые расстройства

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ОФВ, - объем форсированного выдоха за 1 сек

ИТ - индекс Тиффно

МОС25 - ОФВ(/ЖЕЛ, максимальная объемная скорость после выдоха 25% ФЖЕЛ

МОС50 - максимальная объемная скорость после выдоха 50% ФЖЕЛ

СОС25.75 - средняя объемная скорость выдоха в интервале между 25% и 75% ФЖЕЛ

Отпечатано в ООО «Печатный двор», г. Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф.207

Тел: 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51. Лицензия ПД№7-0215 от 01.11.2001 г Видана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ. Подписано в печать 29.10.2009 г. Усл. п.л 1,4 Заказ № К-6785. Тираж 100 экз. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать - ризография.

Актуальность темы. В странах мира, в том числе в России, постоянно увеличивается количество лиц переживших кризисные состояния (Бодров В.А., 2001; Михайлов Ю.М., 2007; Stein D.J., Seedat S., Iversen A. et all., 2007). В связи с этим большое внимание уделяется изучению психических и поведенческих реакций, а также деятельности людей, подвергшихся действию экстремальных факторов (антитеррористические операции, землетрясения, крушения поездов и др.) (Решетников М.М., 2004; Фау Е.А., 2004; Горбачев О.Ю., Зубков Е.А., Маряшин Ю.Е. и др. 2005; Барабаш JI.B., 2006; Зинченко Е.В., 2006; Сединина Н.С., 2009; Abad V.C., Guilleminaut С., 2005; Ballenger J.С, Davidson J.R., Lecrubier Y., 2006; Anneser J.M., Jox R.J., Borasio G.D., 2007).

Психоэмоциональное напряжение, сопровождающее переживание кризисных ситуаций, нередко является причиной возникновения различных по тяжести и проявлениям функциональных расстройств вегетативной нервной системы (Середина Н.В., Шипшин С.С., 2001; Капустина А.В., 2003; Зинченко Е.В., 2006; Мазитова Г.И., Микусев Ю.Е., Ослопов В.Н., 2006; Низамова Г.Р., Нефедьева Д.Л., Менделевич В.Д., 2009; Bass С., Mayou R., 2004; Parissis J., Fountoulaki К., Paraskevaidis I. et all., 2007).

Высокая распространенность, тяжесть и многообразие проявлений вегетативной дисфункции, сформировавшейся в отдаленном периоде после переживания кризисных ситуаций, и недостаточная эффективность методов восстановительного лечения, определяет актуальность данной проблемы (Козлов В.В., 2001, Забродин Н.А., 2007; Pitman R.K., Sanders К.М., Zusman R.M., 2002; Wessely S., 2005; Ipser J.C., Carey P., Dhansay Y. et all., 2006).

Современные методики восстановительного лечения заболеваний мио-фасцикулярных структур, функциональных расстройств дыхания и вегетативной нервной системы, базирующиеся на опыте Восточной медицины, не включаются в комплексную терапию данной патологии (Челноков В.А.,

2006; Shakhnarovich V.M., 2004). В этой связи актуальным является разработка и внедрение в клиническую практику методов лечебной физкультуры, имеющих в своей основе методы аутотренинга и постизометрической релаксации.

Другим перспективным направлением в решении данной проблемы является применение мануальной терапии, которая, воздействуя на вертебро-висцеральные рефлекторные связи, способствует восстановлению функционального состояния внутренних органов (Иваничев Г.А., 2007).

Однако, научного обоснования эффективности этих методов еще недостаточно, чтобы рекомендовать их использование для восстановительного лечения вегетативных, дыхательных нарушений и МФБС грудной локализации, у лиц переживших кризисные ситуации.

Возникает необходимость новой методической оснащенности и комплексного направления терапевтической коррекции психовегетативных расстройств, сопровождающихся миофасциальным болевым синдромом, расстройствами дыхания и сна у лиц, переживших кризисные ситуации с посттравматическими стрессовыми расстройствами (Маклаков А.Г., 2001; Сто-ляренко A.M., 2002; Романчук А.П., 2004; Достовалова О.В., 2004; Астафьев Л.М., 2005; Wheeler А.Н., 2004).

Главной задачей реабилитационной терапии этой группы больных является разработка методов выхода из последствий кризисных ситуаций на основе их индивидуального психологического опыта, физических и дыхательных упражнений (Томас У., Знанецкий Ф., 2001; Паненко А.В. Носюн JI.O., Романчук О.П., 2004; Низамова Г.Р., Нефедьева Д.Л., Менделевич В.Д., 2009).

Цель: Совершенствование методов немедикаментозного восстановительного лечения соматовегетативных нарушений у больных переживших кризисные ситуации.

Задачи: 1. Изучить клинические проявления соматовегетативных нарушений на этапах формирования посттравматических стрессовых расстройств у лиц, переживших кризисные ситуации;

2. Изучить функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами и сопутствующими соматовегетативными нарушениями;

3. Определить локализацию, частоту и выраженность мышечно-суставных нарушений у больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами и сопутствующим миофасциальным болевым синдромом грудной локализации;

4. Разработать дифференцированные комплексы немедикаментозной терапии для восстановительного лечения больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами и сопутствующими соматовегетативными нарушениями.

Научная новизна: Изучено формирование клинических стадий посттравматических стрессовых расстройств и сопутствующих соматовегета-тивных нарушений у больных переживших кризисные ситуации.

Установлена стадийность формирования сложного хронического синдрома посттравматических стрессовых расстройств, сопровождающегося накоплением и усложнением соматовегетативных нарушений.

Предложена организационно-методическая программа активных мотивированных занятий лечебной физической культурой, обеспечивающая адекватную психологическую коррекцию, повышающую функциональные резервы организма и устраняющую проявления вегетативной дисфункции.

Практическая значимость. Установлена этапность формирования посттравматических стрессовых расстройств личности у лиц, переживших кризисные ситуации:

- первичная реакция на воздействие экстремальных факторов;

- латентный период;

- инициальные проявления посттравматических стрессовых расстройств;

- период развернутой клинической картины посттравматических стрессовых расстройств с поэтапным, стадийным формированием ведущих соматовегетативных синдромов - 1) синдром вегетативно-сосудистой дистонии; 2) синдром нарушения дыхания, 3) миофасциальный болевой синдром грудной локализации.

Предложены дифференцированные методы восстановительной терапии больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами и сопутствующими соматовегетативными синдромами методом активных, мотивированных, дифференцированных комплексов лечебной гимнастики, дыхательных упражнений и мануальной терапии.

Положения, выносимые на защиту. 1. У лиц, переживших кризисные ситуации, клиническая картина развернутой стадии посттравматических стрессовых расстройств, представлена поэтапным, стадийным формированием соматовегетативных синдромов:

- синдром вегетативно-сосудистой дистонии;

- синдром нарушения дыхания,

- миофасциальный болевой синдром грудной локализации.

2. Предложенная методология организации и комплекс средств активной, мотивированной лечебной физкультуры, дыхательных упражнений и мануальной терапии позволяет повысить эффективность восстановительной терапии вегетативной дистонии, дыхательных нарушений, миофасциальных болей и расстройств сна.

Внедрение результатов работ. Основные результаты исследования внедрены в практику работы Республиканской клинической больницы (г.Махачкала); в практику работы неврологического отделения Республиканской клинической больницы № 3 г.Казани, используются в учебном процессе кафедры спортивной медицины и реабилитологии, кафедры неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Россздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы рассмотрены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Конференция посвященная 60-ти летнему юбилею Республиканского центра медицинской профилактики МЗ РТ» (Казань, 2008), «Первая Всероссийская научно-практическая конференция «Психология психических состояний: теория и практика» (Казанский университет, 2008), «Кризисные состояния» (Астрахань, 2008), на заседании научно-практического общества неврологов Республики Татарстан им. В.М. Бехтерева, (март 2009), на межкафедральном совещании сотрудников кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры неврологии и мануальной терапии, кафедры спортивной медицины и реабилито-логии, кафедры детской неврологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Россздрава».

Публикации. По результатам исследования опубликовано 10 научных работ, отражающих содержание диссертации, в том числе 1 монография и 1 работа в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.

выводы

1. У лиц, переживших кризисные ситуации, установлена динамика поэтапного формирования клинических стадий посттравматических стрессовых расстройств: 1 этап. Первичная реакция на воздействие экстремальных факторов; 2 этап. Латентный период; 3 этап. 1 стадия постстрессовых расстройств личности; 4 этап. Стадийное развитие соматовегетативных синдромов: 2 стадия синдром вегетативно-сосудистой дистонии и 3 стадия — мио-фасциальный болевой синдром грудной локализации.

2. У 47% больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами и сопутствующими соматовегетативными нарушениями выявлена симпати-котоническая, у 28% - парасимпатикотоническая, у 25%) эутоническая направленность функционального состояния вегетативной нервной системы; установлены высокие показатели индекса напряжения, уменьшение мощности HF - 11,4±1,4мс и их вклад в общий спектр 15,3±1,4% (Р<0,05). Мощность LF повышена 25,3±3,1, а их вклад в общую мощность спектра 36,2±3,3% (Р<0,05). В спектре преобладают VLF - 22,3±1,9 (45% и больше).

3. У больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами и сопутствующим миофасциальным болевым синдромом установлена поуровне-вая локализация активных миофасциальных триггерных пунктов: 1) в мио-фасциальных структурах плечевого пояса и верхних конечностей (характерно для жертв кризисной ситуации); 2) грудной клетки (характерно для кризисной ситуации ожидания); 3) диафрагмы и живота (характерна для очевидцев кризисной ситуации).

4. Предложенная организационно - методическая программа немедикаментозных методов восстановительной терапии обеспечивает адекватную психологическую коррекцию, повышает функциональные резервы организма (до лечения проба Генча 17,6±1,7с, Штанге 26,3± 1,4с, после лечения 19,2±1,5 с. и 31,6±1,3с. соответственно), устраняет проявления вегетативной дисфункции (HF до лечения - 14,6±2,1мс (1 группа), 15,3±2,1мс (2 группа), 40,6±2,4 мс (3 группа) и HF после лечения (19,6±2,4мс, 20,4±2,3мс, 29,3±2,1мс соответственно). (Р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В комплекс восстановительной терапии больных посттравматическими стрессовыми расстройствами рекомендовано включение предложенной, авторской врачебно - педагогической, организационно - методической программы активных, мотивированных занятий лечебной физической культурой.

Для повышения эффективности восстановительной терапии пациентов посттравматическими стрессовыми расстройствами реализацию авторской методологии активных мотивированных занятий лечебной физкультурой рекомендовано начинать с мероприятий по нормализации сна, коррекции респираторных нарушений и устранения активных миофасциальных триггерных пунктов.

Для контроля эффективности восстановительной терапии больных посттравматическими стрессовыми расстройствами рекомендуется исследование показателей вегетативной реактивности (HF, LF, VLF), параметров респираторной функции (ОФВ], МОС25 и МОС50), комплекс психологических тестов (шкала тревожности, нервно-психического напряжения) и функциональные пробы Штанге и Генча.