Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Терапия миофасциального болевого синдрома у больных с последствиями повреждений связочного аппарата поясничного отдела позвоночника средствами физической реабилитации

На правах рукописи

/

УДК 616.711.6.-001-009.7-085.825.

Карасева Светлана Владимировна

ТЕРАПИЯ МИОФАСЦИАЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПОВРЕЖДЕНИЙ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА СРЕДСТВАМИ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.13-Нервные болезни

14.00.51-Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, физиотерапия и курортология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва - 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ).

Научные руководители:

Засл. деят. науки РФ, д.м.н., профессор

Д.м.н.

Игорь Дмитриевич Стулин Александр Витальевич Епифанов

Официальные оппоненты: Д.м.н., профессор Д.м.н., профессор

Андрей Васильевич Кочетков Сергей Николаевич Серебряков

Ведущая организация:

Московская Медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится на заседании

диссертационного совета Д 208.041.04. при ГОУ ВПО Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ, Москва ул. Долгоруковская д.4. Почтовый адрес: 127473, Москва ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г.Москва ул.Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

К.м.н., доцент_Хохлова Т.Ю.

2005-4 з /¿¿У//

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

К числу наиболее актуальных общемедицинских проблем в настоящее время относится повреждение позвоночника, что объясняется сложностью его строения, большой протяженностью, высокой функциональной значимостью. Возникновение таких проблем обусловленных недостаточно грамотной организацией и отсутствием метода лечения людей занимающихся оздоровительной физкультурой и профессиональным спортом. В ряде случаев перенесенные травмы провоцируют проявления скрытого, не дававшего о себе знать ранее патологического процесса. В основе большинства функциональных изменений, которые наблюдаются у больных лежат двигательные расстройства, и как одним из проявлений этого патологического процесса является остеохондроз поясничного отдела позвоночника, осложненного мышечно-тоническим синдромом. В последнее время отмечается тенденция к увеличению числа и тяжести травм позвоночника, что связано с разными факторами интенсификации темпов и ритма жизни. Значительно повысился объем и интенсивность спортивной тренировки - это создает условия для микро и / или макротравм связочного аппарата позвоночника (Юмашев Г.С., 1991; В.П.Охотский, 1995.).

Обострение клинических вертебральных проявлений, при повреждении связочного аппарата поясничного отдела позвоночника, осложненного МФС - одно из самых частых причин временной нетрудоспособности, что ведет к значительным экономическим потерям. Многочисленные статистические данные свидетельствуют об отсутствии тенденции к его уменьшению (Коган О.Г. с соавт., 1983.; Юмашев Г.С. и Фурман М.Е., 1984; Веселовский В.П., Р.Нордемар, 1991;).

При этом наиболее частым клиническим проявлением у больных с МФС при повреждении связочного

МЫИОТМ» I

позвоночника, выступает болевой синдром в поясничной области. По числу потерянных за год рабочих дней следуют вслед за гриппом и травматизмом. Поясничный остеохондроз встречается у 40-50% больных с заболеваниями нервной системы и у 3,5% всей совокупности больных (И.П. Антонов, Г.Г. Шалько, 1981). До 10% больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника становятся инвалидами (Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984). Приведенные данные свидетельствуют о необходимости более широкого внедрения превентивных мероприятий и дальнейшего совершенствования методов лечения, позволяющих исключить или значительно снизить частоту рецидивов остеохондроза позвоночника, осложненного МФС.

Цель исследования - разработать и патогенетически обосновать метод восстановительного лечения больных с МФС при повреждении связочного аппарата поясничного отдела позвоночника для повышения эффективности результатов лечения.

Задачи исследования.

1. изучить клинические проявления миофасциального синдрома при последствиях повреждений мышечно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника.

2 разработать метод сочетанного воздействия средств физической реабилитации для больных с последствиями повреждений мышечно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника на стационарном этапе лечения.

3. изучить эффективность средств физической реабилитации в терапии миофасциального болевого синдрома.

4. оценить ближайшие и отдаленные результаты комплексного восстановительного лечения больных с последствиями повреждений мышечно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника.

Научная новизна.

1. Разработана комплексная безмедикаментозная терапия миофасциального болевого синдрома для больных с последствиями

повреждений связочного аппарата поясничного отдела позвоночника средствами физической реабилитации (физические упражнения, сегментарно-рефлекторный и точечный массаж, постизометрическая релаксация в сочетании с тракционной терапией на многофункциональном петлевом комплексе, двигательный режим).

2. На основании изученных стадий миофасциального синдрома, разработан алгоритм восстановительного лечения, способствующий предупреждению рецидивов заболевания и восстановлению оптимального двигательного стереотипа.

3. Получены новые клинические данные об эффективности физической реабилитации больных с последствиями повреждений связочного аппарата поясничного отдела позвоночника, осложненного МФС.

Практическая значимость.

1. на основании изученных стадий миофасциального болевого синдрома, разработанный алгоритм восстановительного лечения больных с последствиями повреждений связочного аппарата поясничного отдела позвоночника способствует укреплению мышечно-связочных структур, более быстрому восстановлению двигательного стереотипа и снижению процента инвалидизации.

2. предложенный метод восстановительного лечения средствами физической реабилитации больных с последствиями повреждений связочно-мышечного аппарата поясничного отдела позвоночника, осложненными МФС может быть использован для устранения вертебральных синдромов, патологического двигательного стереотипа, что способствует повышению эффективности лечения, сокращению сроков временной нетрудоспособности и увеличению срока ремиссии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. клинико-диагностические проявления повреждений связочно-мышечного аппарата поясничного отдела позвоночника, осложненные МФС, сопровождаются развитием структурных, рефлекторных и биомеханических

изменений ОДА, которые имеют качественные и количественные особенности в зависимости от степени МФС, периода заболевания степени выраженности вертебральных и экстравертебральных синдромов, а также от состояния организма в целом.

2. для разработки дифференцированной методики физической реабилитации выявлены диагностические критерии миофасциального синдрома при повреждении связочно-мышечного аппарата поясничного отдела позвоночника. Разработана ультрасонографическая классификация повреждений, осложненных МФС, которая позволяет определить степень миофасциального синдрома и назначить дальнейшее лечение.

3. дифференцированная методика сочетанного применения средств физической реабилитации в комплексном безмедикаментозном лечении больных в зависимости от степени МФС с последствиями повреждений связочно-мышечного аппарата поясничного отдела позвоночника способствует укреплению поврежденных фиксационных структур, сокращению сроков репаративных процессов дефекта связочных структур, уменьшению вертебральных и экстравертебральных синдромов и восстановлению оптимального двигательного стереотипа.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в клиническую практику физиотерапевтического отделения ГКБ №15 г.Москвы, кинезотерапев-тического отделения центра восстановительного лечения КБ № 85 г. Москвы и в учебный процесс на кафедре «Лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии» лечебного факультета МГМСУ.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедр «Лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапию), «Нервных болезней» лечебного факультета МГМСУ и отделения физиотерапии ГКБ № 15 г. Москвы.

Публикации.

По результатам работы опубликовано 5 статей.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), характеристики материалов и методов исследования (глава 2), результатов обследования больных (глава 3), описание методики комплексного восстановительного лечения средствами ЛФК (глава 4), оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий комплексного восстановительного лечения (глава 5), обсуждения (глава 6), выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 186 страницах, иллюстрирована 51 таблицей, 35 диаграммами, 17 схемами и 29 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на кафедре «Лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии» и кафедре «Нервных болезней» лечебного факультета МГМСУ. Больные обследовались и проходили восстановительное лечение на базе КБ № 85 л г. Москвы.

Настоящая работа основана на анализе 123 больных с МФС при повреждении связочно-мышечного аппарата поясничного отдела позвоночника. 84 больных составили основную группу и 39 больных -контрольную группу, из них - 55 (44,7%) мужчин и 68 (55,3%) женщин, наблюдавшиеся за период с сентября 2001 по 2003 год в КБ № 85 г. Москвы. При распределении больных по возрасту выявилось преобладание данной патологии в возрастной группе от 41 до 60 лет (55,8%), причем у женщин чаще, чем у мужчин, что составило 28,3% и 27,5% соответственно.

Таблица №1

Распределение обследованных больных по возрасту и половой принадлежности (п= 123)

Пол

Возрастные группы

Всего

21-30 31-40 41-50 51-60 61-65

Мужчины 9 10 14 15 7 55

п% 7,3 8,13 11,з 12,1 5,9 44,7

Женщины 6 16 21 19 6 68

п % 4,8 13 17 15,4 4,9 55,3

Итого 15 26 35 34 13 123

12,1% 21,13% 28,3% 27,5% 10,8% 100%

Всем пациентам проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование при поступлении в стационар, после проведения курса восстановительного лечения, через 6 месяцев, через год.

Комплексное обследование включало исследование мышечной системы ОДА, рентгенографию поясничного отдела позвоночника, ультразвуковое исследование связочно-мышечного аппарата позвоночника, реовазографию, электромиографию.

Нефармакологические методы лечения включали различные модификации психотерапевтических подходов, физические упражнения, направленные на восстановление психоэмоциональной личности больного, укрепление мышц туловища и конечностей, увеличение подвижности в суставах и восстановление оптимального двигательного стереотипа.

Задачи физической реабилитации средствами ЛФК.

1. Устранение миофасцикулярного гипертонуса.

2. Купирование болевого синдрома.

3. Укрепление поврежденных фиксационных структур поясничного отдела позвоночника.

4. Улучшение репаративно-регенеративных процессов в пораженной зоне связочного аппарата поясничного отдела позвоночника.

5. Устранение патобиомеханических изменений ОДА.

6. Восстановление оптимального динамического стереотипа.

Необходимым условием перед проведением занятий ЛФК является

устранение триггерных феноменов МФГ. Для решения поставленных задач в

восстановительном лечении больных использовались следующие методические рекомендации применения средств ЛФК.

Дифференцированное применение средств физической реабилитации строилось с учетом степени МФС в поясничном отделе позвоночника на основании: а) клинико-биомеханических изменений ОДА, возникающих при МФС пораженного ПДС позвоночника; б) разработанных ультрасонографических данных по степеням МФС при поражении фиксационных структур позвоночника; в) периода заболевания, степени давности МФС, возраста и толерантности к физическим нагрузкам больного.

Применение средств ЛФК в процессе восстановительного лечения предусматривает:

1. Предварительную подготовку мышечно-связочного аппарата к физической нагрузке:

- разгрузку пораженного отдела позвоночника (постельный режим, фиксирующие корсеты)

- коррекцию положением пораженного отдела позвоночника

- лечебный массаж мышц туловища и конечностей (в седативном режиме) показан всем больным.

- тепловые процедуры при отсутствии противопоказаний

- психотерапия.

2. Непосредственную подготовку:

-миореалаксацию - ломка порочного стато-кинематического стереотипа

-миокоррекцию - создание компенсированного стато-кинематического стереотипа.

-миотонизацию - закрепление новых стато-локомоторных установок.

Нами разработан метод сочетанного применения многофункционального петлевого комплекса («Schlingentish therapy») и приемов комплексных движений (PNF- Propriozeptive Neuromuskulare Fazilitation) в терапии МФС, который заключается в щадящей постепенной

тракции поясничного отдела позвоночника под собственной массой пациента с использованием гидравлической или электромеханической кушетки. Данный метод основан на физиологических законах и смене мышечного расслабления и растяжения, что способствует нормализации проприоцептивной импульсации, устанавливает физиологическое соотношение между проприоцептивной и другими видами афферентации. Результатом этого является восстановление эффективности механизмов торможения, то есть устранение активности первого пункта генераторной системы. Известно, что пораженная мышца не может эффективно растянута, если она не расслаблена в полной мере.

Сочетанный метод предусматривает следующую последовательность:

1. Расслабление мышцы достигается специальной укладкой пациента. В этой фазе наступает релаксация паравертебральных мышц, снижения болевого синдрома.

2. Постепенное растяжение мышцы, которое не должно вызывать болевых ощущений, проводится осторожно без рывков и прекращается при появлении сопротивления мышцы дальнейшему растяжению.

Тракция осуществляется очень постепенно, для того, чтобы не повредить связочный аппарат позвоночника -глубокие мышцы. Курс рассчитан на 10-15 процедур не более 40 минут каждая. С увеличением тракционной составляющей на 10%-15% за процедуру.

В целях уменьшения спазмированного состояния паравертебральных мышц в зоне повреждения показаны приемы растяжения мышц, которые применяют в форме различных движений с амплитудой, обеспечивающей некоторое превышение имеющейся подвижности позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). Для эффективного растяжения один конец мышцы (например, начало) должен быть зафиксирован, чтобы врач мог осуществлять растяжения, используя ее другой конец ( например, прикрепление)

Схема № 1 Вывешивание таза и нижних конечностей на двух точках при котором не возникает напряжение на поясничный отдел позвоночника.

Схема №2 Вывешивание таза и нижних конечностей с использованием декомпрессионного стержня. При такой укладке возможно осуществлять движения в поясничном, отделе позвоночника без участия силы тяжести

При коррекции МФС с использованием «петлевого комплекса» мы в основном использовали тракционные принципы, показанные на схемах № 1, №2, так как они позволяли производить тракцию поясничного отдела позвоночника с одновременным выполнением мобилизационно-адаптивных манипуляций позвоночно-двигательных сегментов поясничного отдела позвоночника. При лечении МФС мы сочетали метод тракционной терапии с методом проприоцептивной нейромышечной фацилятации (Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation- PNF) базирующийся на следующих концепциях:

а) ведущими и координирующими стимулами сокращения мышц являются проприоцептивные стимулы;

б) имеются смежные типы движения, где одни предрасполагают к другим определенным типам движения;

в) моторное поведение определяется произвольными движениями.

Этот метод предусматривает отказ от постепенного возрастания

нагрузок. Максимальное сопротивление движению рекомендуется с самого начала терапии. Полностью исключена аналитическая работа с пораженной мышцей. Вместо изолированного движения пораженной мышцы предлагается комплексное движение, охватывающее одновременно и последовательно многие мышечные группы.

Одним из факторов, облегчающих сокращение пораженной мышцы, является предварительное растяжение ее. «Проприоцептивное облегчение» (перевоспитание) достигается при помощи следующих приемов: 1) максимального сопротивления движению; 2) реверсии антагонистов; 3) предварительного растяжения пораженных мышц; 4) комплексных двигательных актов.

С целью повышения эффективности восстановительного лечения больных в программу включались различные средства физической реабилитации: а) метод постноцицептивной релаксации (ПНР), б) метод постреципрокного мышечного торможения (ПРМТ), в) метод постизометрической релаксации (ПИР).

Метод постнощщептивной релаксации (ПНР) основан на усилении эффекта ПИР с помощью использования сгибательного и перекрестного разгибательного спинального двигательного рефлекса (O.Andersson et в1, 1978; А.К. Moschovakis et 1992; M.C. Perreault et 1999). Внешне ПНР очень похожа на ПИР, однако в фазу релаксации добавляется раздражение рецепторов кожи, подкожно-жировой клетчатки или более глубоких тканей на стороне мышцы-антогониста с целью активизации афферентов типа II, III или ]У. Для этого можно сдавливать, растирать или раздражать иным способом до различной степени болезненности (определяется индивидуально). Часто достаточно легкого сдавления (Чичерина А.Г., 2000).

Метод постреципрокного мышечного торможения (ПРМТ) имеет существенное отличие от технических приемов ПИР. При данной методике врач не производит пассивного растяжения релаксируемой мышцы. Ее растягивание производится пациентом активным напряжением антагониста. Роль врача во время паузы заключается в контроле степени активности антагониста и направления движения (Г.А.Иваничев, 1998). Релаксирующий эффект ПРМТ основан на механизме реципрокного торможения. Этот вид торможения обусловлен взаимодействие афферентных потоков, возникающих в нервно-мышечных веретенах мышц — антагонистов.

Технически процедура ПРМТ выполнялась следующим образом:

1 .Предварительное растяжение пораженной мышцы (5-6 сек.) до пренапряжения;

2.Изометрическая работа пораженной мышцы с минимальным усилием (7-10 сек.);

3. Активная работа (концентрическое сокращение) антагониста пораженной мышцы с достаточным усилением (7-10 сек.);

4.Удержание достигнутого положения сегмента двигательной системы с растянутым агонистом в состоянии преднапряжения и укороченным неработающим антагонистом.

Далее следует повторение позиций 2, 3 и 4. Количество повторений вследствии достаточной эффективности процедуры - не более 2-х - 3-х. Основное требование к проведению процедуры - соблюдение временных и силовых параметров каждого этапа. Важной отличительной чертой данного метода явилось выраженное лечебное воздействие не только на глубокие мышцы поврежденного ПДС, но и на связочно-капсульный аппарат позвоночника. При данной процедуре отмечалось укрепление над -и межостистых, межпоперечных связок, что подтверждается и ссылками на литературные данные (Lewit К, 1977,1989; Maigne R, 1977; Cyriax, 1982).

Основная цель ПИР (постизометрическая релаксация мышц), коррекция неоптимального двигательного стереотипа. ПИР оказывает многостороннее действие на нейроматорную систему регуляции тонуса поперечно-полосатой мышцы. Во первых, способствует нормализации проприоцептивной импульсации; во вторых устанавливает физиологическое соотношение между проприоцептивной и другими видами афферентации. Результатом этого является восстановление эффективности механизмов торможения, т.е. устранение активности первого пункта генераторной системы. Релаксирующий эффект ПИР практически не реализуется на клинически здоровых мышцах, что исключав побочное действие методики.

При проведении занятий ЛФК нами было обращено внимание на наличие у больных локальных алгических триггерных пунктов (точек) не только в мышечных но и в связочных структурах. С целью инактивации ТТ в процедурах использовалась ишемическая пунктурная анальгезия, сущность которой заключалась в компрессионном воздействии подушечками пальцев на участки локального мышечного гипертонуса-миофасциальные болевые триггерные пункты. Это воздействие дозируется в соответствии с индивидуальными особенностями пациента и степенью выраженности МФС

Основными положениями каждой методики ЛФК является рабочая систематизация физических упражнений:

а) специальные упражнения

б) упражнения, выполняющие вспомогательные функции

в) определение неприемлемых и противопоказанных видов моторной деятельности

г) упражнения, способствующие восстановлению оптимального двигательного стереотипа.

При подборе физических упражнений (ФУ), направленных на уменьшение мышечно-тонического синдрома и укрепление связочно-мышечного аппарата поясничного отдела позвоночника мы придерживались следующих положений:

-ФУ не должны вызывать у больного явления дискомфорта или болевых ощущений, т.к. в этом случае возможно развитие декомпенсации в биокинематической цепи «позвоночник - конечности»

-При обострении противопоказаны ФУ, направленные на увеличение мобильности пораженного ПДС позвоночника

-Миофиксация является компонентом формирующегося двигательного стереотипа.

В комплексное лечение входило -воздействие на пораженную мышцу физиотерапевтических процедур, точечный массаж.

Результаты исследований.

Анализ данных обследования мышечной системы у пациентов с синдромом люмбалгии показал, что ведущими проявлениями были болевой синдром и ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника. У 56% пациентов 1-ой группы и у 68% пациентов 2-ой группы преобладал слабовыраженный болевой синдром. Основным направлением ограничения движения у пациентов 1-ой группы была флексия: 1,22+0,22, у пациентов 2-ой группы-экстензия: 1,3+0,18.

Проведенное ЭМГ- исследование мышц у больных в конце восстановительного лечения позволили выявить у 76,2% больных основной группы в состоянии покоя снижение гипертонуса мышц спины, поясницы и нижних конечностей, а также нормализацию амплитуды биоэлектрического сокращения мышц спины, поясницы и нижних конечностей. В контрольной группе нормализация сократительной способности мышц диагностирована лишь у 32,1% больных.

Результаты ультрасонографического исследования.

Сравнительный анализ данных УЗИ фиксационных структур до и после проведенного курса физической реабилитации четко подтвердил эффективность укрепления связок поясничного отдела позвоночника, что привело к снижению болевого миофасциального синдрома у 94,1% пациентов основной и только у 4 пациентов контрольной группы (10,2%).

После проведенного курса восстановительного лечения у 53 пациентов основной группы (63,09%) в связочно-мышечном комплексе поясничного отдела позвоночника при сканировании не визуализируются гиперэхогенные фокусы - связочные триггерные пункты, которые наблюдались до лечения.

Таким образом, данные ультрасонографического исследования позвоночника показали, что:

1.На фоне проводимого восстановительного лечения по разработанной нами программе, у больных с 1-ой, 2-ой степенью МФС при повреждении связочного аппарата поясничного отдела позвоночника, происходит более быстрое замещение дефекта связочных структур соединительной тканью, в результате чего происходило укрепление связок и как следствие этого уменьшение расстояния между остистыми отростками тел позвонков;

2.При 3-ей степени МФС задачей средств ЛФК являлось укрепление надостистых связок, фокальное истончение которых и множественное наличие гиперэхогенных зон присутствовали у 48 (57,14%) пациентов

основной группы и 18 пациентов (46,15%) контрольной группы при поражении поясничного отдела позвоночника.

3.Укрепление истонченных связок поясничного отдела позвоночника по разработанной нами программе позволило стабилизировать пораженный ПДС позвоночника у 26 пациентов (39,9%) основной группы с I и П степенью МФС. Это наблюдалось в виде усиления и однородности эхогенной картины, отсутствия гиперэхогенных зон. У 26 (66,6%) пациентов контрольной группы укрепление связочных структур не наблюдалось;

4.У 6 (7,1%) больных основной группы с выраженной 3-й степенью МФС поясничного отдела позвоночника дегенеративно-дистрофические изменения связок были настолько выражены, что нам не удалось существенно их укрепить. В отношении таких больных использовалась паллиативная тактика восстановительного лечения:

- создание миофиксации на уровне дегенеративно измененных связок;

- ликвидация местных и генерализованных факторов, прямо или опосредованно влияющих на прогрессирования изменений связочного аппарата поясничного отдела позвоночника;

- профилактика осложнений.

В отличие от контрольной группы у 98,3% больных основной группы была более выражена динамика неврологических симптомов в виде редукции алгических симптомов - снижение интенсивности люмбоишалгических болей, урежение их приступов, уменьшение боли в области поясницы в покое, уменьшение их интенсивности при движении.

Таким образом, анализ динамики клинических синдромов показал наличие выраженного противоболевого и миорелаксирующего эффектов во всех группах наблюдения с преимущественным эффектом у больных, проходивших курс восстановительной терапии по разработанному нами методу.

Направленность лечения средствами ЛФК позволило у большинства больных (78%) основной группы укрепить связочно-мышечный аппарат

поясничного отдела позвоночника, что прояснялось в исчезновении болевого синдрома и увеличение объема движений в поясничной области.

После проведенного восстановительного лечения у пациентов обеих групп отмечалось снижение гипертонуса состояния мышц, причем у больных основной группы оно было достоверно (р<0,01) выше, чем у больных контрольной группы. Снижение гипертонуса мышц поясницы и нижних конечностей у больных обеих групп выразилось в увеличении объема движений по сравнению с исходным уровнем (р<0,01).

До проведения восстановительного лечения средствами ЛФК при нейроортопедическом обследовании диагностировалась гипермобильность пораженных сегментов в поясничном отделе позвоночника у большинства больных с третьей (62,9% больных основной и 52,2% больных контрольной групп) степенью МФС при повреждении связочного аппарата поясничного отдела позвоночника и второй (у 76,2% больных основной и 67,2% больных контрольной групп.) степенью МФС. С первой степенью МФС при повреждении связочного аппарата поясничного отдела позвоночника гипермобильность пораженных сегментов ПДС была отмечена у 5 (4,1%) пациентов основной и у 3 (2,4%) пациентов контрольной групп.

Анализ полученных рентгенологических данных выявил, что у пациентов контрольной группы не происходило нормализация конфигурации пораженного сегмента позвоночника, как при 2-й степени гипермобильности ПДС (42,1%) так и при 1-й степени гипермобильности ПДС (43,4%), что можно связать с методикой ЛФК, направленной на создание «мышечного» корсета, и не учитывающей патологию связочного аппарата позвоночника, именно поэтому после проведенного курса восстановительного лечения нормализация конфигурации пораженного отдела позвоночника при 1-й степени гипермобильности наступила лишь у 10,7% больных.

Несколько иная причина у ряда больных основной группы неэффективности применения различных средств физической реабилитации. У 19,2% больных со 2-й степенью гипермобильности ПДС сохранялось

гиперлордозирование и гиперкифозирование. В 5,3% случаях отмечалось выпрямление физиологического лордоза. Все это позволило отнести данных больных с неподдающейся коррекции дефбрмации позвоночника в группу пациентов с выраженными явлениями нестабильности пораженного ПДС.

Отклонения лордозных линий на спондилограммах обследованных больных после восстановительного лечения показывает значительное снижение отклонений лордозных линий и угла между телами поясничных позвонков у большинства больных 74,2% основной группы с 1-й-З-й степенью МФС при повреждении связочного аппарата поясничного отдела позвоночника. Наиболее достоверно (р<0,01) документированы эти показатели у больных с 1-Й-2-Й степенью МФС. Эти данные свидетельствуют о том, что в результате применения разработанной нами метода лечения у больных основной группы данные изменения произошли в результате укрепления фиксационных структур поясничного отдела позвоночника.

При анализе реовазографий нижних конечностей у 88,2% больных основной группы после проведенного восстановительного лечения достоверно (р<0,01) повысилось пульсовое кровенаполнение области бедра и голени достоверно (р<0,01) снизился тонус сосудов мелкого калибра и коэффициент асимметрии области бедра.

У 42 пациентов (34,1%) с МФС при повреждении связочного аппарата поясничного отдела позвоночника регистрировался нормотонический тип РВГ, у 19 (15,4%) -гипотонический, у 25 (20,3%)-ангиоспастический. В группе со спондилогенными поражениями нормотонический тип регистрировался лишь у 15 (12,1%) больных, у 4 (3,2%)- гипотонический тип и у 32 (26%) - ангиоспастический. Таким образом данные реографического обследования больных с повреждением связочного аппарата поясничного отдела позвоночника осложненного МФС свидетельствуют об эффективности разработанного метода восстановительного лечения.

Таблица №2

Динамические наблюдения больных основной и контрольной групп, прошедших курс восстановительного лечения.

Количество больных Сроки наблюдения

До 6-ти мес. До года До 2-х лет

Абс. % Абс. % Абс. %

Основная группа п=84 (68,2%) 38 30,8 25 20,3 21 17,1

Контрольная группа п=39(31,8%) 17 13,8 18 14,6 4 3,2

Итого: 123 (100%) 55 44,7 43 34,9 25 20,3

Из таблицы №2 видно, что наибольшее количество наблюдений (44,7%) приходится на сроки от 2-х месяцев до одного года, а свыше одного года 20,3 % то есть отдаленные результаты прослежены на достаточно большом контингенте больных.

Выводы.

1. Миофасциальный болевой синдром является одним из проявлений последствия повреждения связочного аппарата позвоночника. Характерными клиническими особенностями его являются: а) связь вертеброгенной боли с дисфункцией соматических структур поясничного отдела (межпозвонковые суставы, связки, мышцы), б) совпадение миофасциальной боли и дисфункции верхних поясничных сегментов, в) возможность провокации или исчезновения боли после воздействия на эти сегменты, г) зависимость миофасциальной боли от постуральных нагрузок.

2. Нейроортопедические нарушения при последствиях повреждений связочного аппарата поясничного отдела позвоночника носят асимметричный характер. Типичный рисунок ортопедических нарушений включает напряжение (паравертебральных, пояснично-подвзошной, ягодичных, четырехглавой, малоберцовой, икроножной) мышц и

функциональное блокирование тораколюмбальной и люмбальной зон. Степень выраженности люмбальной дисфункции (количество мышц и функциональных блоков суставов соответствует диффузности и интенсивности вертебральной боли).

3. При обследовании больных по данным интегральных показателей (ИПБП), складывающихся из патобиомеханического показателя позвоночника (ПБПП) и показателя экстравертебрального синдрома (ПЭВС), в сочетании с нейроортопедическим обследованием, позволило выделить болевые и фунциональные составляющие показатели, проводить динамические, клинико-функциональные наблюдения, а также планировать реабилитационный курс лечения.

4. Разработанный комплекс восстановительного без медикаментозного лечения, включающий «петлевой комплекс» («ScЫmgentisch therapi»), направленный на разгрузку пораженного отдела позвоночника и возможность проведения локальных воздействий на патологические ПДС в сочетании с различными средствами физической реабилитации (физические упражнения, сегментарно-рефлекторный и точечный массаж, постизометрическая релаксация, тракционная терапия, двигательный режим).

5. Разработан алгоритм лечебных мероприятий на этапах восстановительного лечения, на основании которого предложен метод терапии МФС. Необходимым условием перед применением этого метода являлось устранение триггерных феноменов миофасциального гипертонуса:

-миорелаксация (ломка порочного стато-кинематического стереотипа);

-миотонизация (создание компенсированного стато-кинематического стереотипа);

-миокоррекция (закрепление новых стато-локомоторных установок).

6. Разработанный метод комплексного восстановительного лечения больных с МФС в зависимости от степени выраженности болевого синдрома,

направленный на укрепление фиксационных структур, восстановления оптимального динамического стереотипа, способствует сокращению сроков лечения у больных основной группы 111(90,2%) и у больных контрольной группы 5 (12,8%) и увеличению периодов ремиссии.

7. Изучение отдаленных результатов лечения показало, что период стойкой ремиссии (44,7%) в основной группе больных получавших разработанную нами сочетанную терапию составил 8,2+0,02, соответственно период стойкой ремиссии в контрольной группе больных, получавших общепринятую терапию составил 3+0,05.

8. Включение в комплексную терапию дольных с МФС средств физической реабилитации (физические упражнения, сегментарно-рефлекторный и точечный массаж, постизометрическая релаксация в сочетании с тракционной терапией, двигательный режим) позволило предупредить дебют заболевания, значительно снизить частоту и тяжесть обострений, повысить качество жизни.

Алгоритм восстановительного лечения способствовал предупреждению рецедивов:

-ни одному пациенту не было предложено хирургическое вмешательство (декомпрессия корешка, пластика связки и др.);

-снизился процент инвалидизации больных.

Практические рекомендации.

1. Алгоритм оценки стадии и степени выраженности миофасциального синдрома при повреждении связочно-мышечного аппарата поясничного отдела позвоночника, рекомендованный комплекс диагностических методов позволяет использовать высокоинформативный метод исследования- ультросонографию, как неинвазивный, широкодоступный, не требующий больших трудозатрат.

2. Разработанный комплекс физической реабилитации как метод дифференцированного лечения средствами ЛФК больных с миофасциальным синдромом при повреждении связочного аппарата поясничного отдела

позвоночника может быть использован для устранения неврологических синдромов патологического двигательного стереотипа и коррекции вегетативной дисфункции. Это позволяет повысить эффективность лечения, сократить сроки временной утраты трудоспособности и удлинить сроки ремиссии.

Публикации.

1. «Физическая реабилитация больных с миофасциальным болевым синдромом при повреждении связочного аппарата поясничного отдела позвоночника». Материалы научно-практической конференции «Новые технологии в медицинской практике», стр. 114-115, Москва-2003 год;

2. Применение метода постизометрической релаксации мышц (ПИР) при лечении остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, осложненного радикулопатией. Материалы научно-практической конференции «Новые технологии в медицинской практике», стр. 115-117, Москва-2003 год;

3. «Клиническое применение средств лечебной физкультуры, включая метод постизометрической релаксации (ПИР) при лечении больных с миофасциальным синдромом при повреждении связочного аппарата поясничного отдела позвоночника». Материалы научно-практической конференции «Физическая культура-одно из основных немедикаментозных средств оздоровления», стр. 9-10, Москва-2003 год;

4. «Терапия миофасциалъного болевого синдрома с использованием многофункционального петлевого комплекса». Материалы УП Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», стр. 274-276, Сочи 2004 год.

5. Глава. « Фибромиалгия», « Медицинская реабилитация» Руководство для врачей ( под ред. В.А.Епифанова), Москва «МЕД» «Мед-Пресс Информ» 2004 г., стр. 266-274.

Используемые в тексте сокращения.

ВНС-вегетативная нарвная система ЛГ-лечебная гимнастика ЛФК-лечебная физкультура МФС-миофасциальный синдром МФГ-миофасциальный гипертонус МТ-мануальная терапия ОДА-опорно-двигательный аппарат ПДС-позвоночно-двигательный сегмент ПИР-постизометрическая релаксация РВГ-реовазография

СВД-степень вегетативных дисфункций СТП-связочный триггерный пункт ТТ-триггерная точка Табл.-таблица ТП-триггерный пункт УЗИ-ультразвуковое исследование ФУ-физические упражнения ФБ-функциональный блок ФР физическая реабилитация ФФС-физиологическая функциональная система ЦНС-центральная нервная система ЭМГ-электромиография ЭМС-электромиостимуляция

Заказ №638. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

m 34 19

РНБ Русский фонд

2QQ5-4 13112

Актуальность темы.

К числу наиболее актуальных общемедицинских проблем в настоящее время относится повреждение позвоночника, что объясняется сложностью его строения, большой протяженностью, высокой функциональной значимостью. Возникновение таких проблем обусловленных недостаточно грамотной организацией и отсутствием методики лечения людей занимающихся оздоровительной' физкультурой и профессиональным спортом. В ряде случаев перенесенные травмы провоцируют проявления скрытого, не дававшего о себе знать ранее патологического процесса. В основе большинства функциональных изменений которые наблюдаются у больных лежат двигательные расстройства, и как одним из проявлений этого патологического процесса является остеохондроз поясничного отдела позвоночника, осложненного мышечно-тоническим синдромом. В последнее время отмечается тенденция к увеличению числа и тяжести травм позвоночника, что связано с разными факторами интенсификации темпов и ритма жизни. Значительно повысился объем и интенсивность спортивной тренировки - это создает условия для микро и / или макротравм связочного аппарата позвоночника (Юмашев Г.С., 1991; В.П.Охотский, 1995.).

Важность реабилитационных мероприятий у больных с неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника, осложненного мышечно-тоническим синдромом обусловлена социально-экономической и медико-биологической значимостью этого заболевания. Частота неврологических проявлений остеохондроза позвоночника достигает в разных выборках взрослого населения 30-80% (Иваничев Г.А., 1997; Соков Е.Л.Д998; О.А.Малахов 1998 и др.). При этом выраженные клинические вертебральные проявления наблюдаются у лиц в возрасте 25-55 лет т.е. в период наиболее активной трудовой деятельности (Мойкин Ю.В., 1991; Веселовский В.П., Р.Нордемар, 1991).

Обострение клинических вертебральных проявлений, при повреждении связочного аппарата поясничного отдела позвоночника, осложненного МФС - одно из самых частых причин временной нетрудоспособности, что ведет к значительным экономическим потерям. Многочисленные статистические данные свидетельствуют об отсутствии тенденции к его уменьшению (Коган О.Г. с соавт., 1983.; Юмашев Г.С. и Фурман М.Е., 1984; Веселовский В.П., Р.Нордемар, 1991;).

При этом наиболее частым клиническим проявлением у больных с МФС при повреждении связочного аппарата поясничного отдела позвоночника, выступает болевой синдром в поясничной области. По числу потерянных за год рабочих дней следуют вслед за гриппом и травматизмом. Поясничный остеохондроз встречается у 40-50% больных с заболеваниями нервной системы и у 3,5% всей совокупности больных (И.П. Антонов, Г.Г. Шалько, 1981). До 10% больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника становятся инвалидами (Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984). Приведенные данные свидетельствуют о необходимости более широкого внедрения превентивных мероприятий и дальнейшего совершенствования методов лечения, позволяющих исключить или значительно снизить частоту рецидивов остеохондроза позвоночника, осложненного МФС.

Цель исследования - разработать и патогенетически обосновать метод восстановительного лечения больных с МФС при повреждении связочного аппарата поясничного отдела позвоночника для повышения эффективности результатов лечения.

Задачи исследования.

1. изучить клинические проявления миофасциального синдрома при нарушениях мышечно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника с учетом патобиомеханических механизмов.

2. определить диагностические критерии степени МФС синдрома при нарушениях мышечно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника.

3. оценить функциональные возможности метода ультрасонографии при поражении мягких тканей поясничного отдела позвоночника, в зависимости от степени МФС.

4. на основании диагностических критериев разработать метод восстановительного лечения средствами ЛФК на стационарном этапе лечения.

5. оценить ближайшие и отдаленные результаты комплексного восстановительного лечения.

Научная новизна.

1 .Изучены стадии миофасциального синдрома при нарушении мышечно - связочного аппарата поясничного отдела позвоночника с учетом их рефлекторных механизмов с использованием клинического вертоброневрологического и параклинических методов исследования. Описаны клинические проявления фибромиальгического синдрома у больных в разные периоды травмы. Уточнены особенности биомеханических нарушений в поясничном отделе позвоночника.

2.Уточнена роль ультрасонографии в диагностике поражения связочного аппарата, осложненного МФС.

3 .На основании полученных данных лучевых методик исследования и клинического обследования больных разработаны диагностические критерии дифференциации клинико - морфологических стадий МФС при повреждении связочного аппарата поясничного отдела позвоночника.

4.По разработанным ультрасонографическим методам уточнена роль миофасциальных триггерных пунктов и гипермобильности и нестабильности пораженных ПДС позвоночника в формировании люмбалгий.

5.Разработан и патогенетически обоснован метод восстановительного лечения больных с повреждениями связочно-мышечного аппарата поясничного отдела позвоночника, осложненного МФС, в зависимости от стадии миофасциального синдрома, экстравертебральных проявлений, стадий заболеваний, варианта вертебрального синдрома с применением сочетанного воздействия средств ЛФК.

Практическая значимость.

1. разработанный комплекс клинико-рентгенологических симптомов позволяет диагностировать степень МФС при повреждении связочного аппарата позвоночника не только в ранние сроки после травмы, но и в позднем периоде травматической болезни.

2. предложенный метод восстановительного лечения средствами ЛФК больных с повреждениями связочно-мышечного аппарата поясничного отдела позвоночника осложненными МФС может быть использован для устранения вертебральных синдромов, патологического двигательного стереотипа, что способствует повышению эффективности лечения, сокращению сроков временной нетрудоспособности и увеличению срока ремиссии.

Основные положения выносимые на защиту.

1. клинико-диагностические проявления повреждений связочно-мышечного аппарата поясничного отдела позвоночника, осложненные МФС, сопровождаются развитием структурных, рефлекторных и биомеханических изменений ОДА, которые имеют качественные и количественные особенности в зависимости от степени МФС, периода заболевания степени выраженности вертебральных и экстравертебральных синдромов, а также от состояния организма в целом.

2. для разработки дифференцированной методики физической реабилитации выявлены диагностические критерии миофасциального синдрома при повреждении связочно-мышечного аппарата поясничного отдела позвоночника. Разработана ультрасонографическая классификация повреждений, осложненных МФС, которая позволяет определить степень фибромиальгического синдрома и назначить дальнейшее лечение.

3. дифференцированная методика сочетанного применения средств ЛФК в комплексном консервативном лечении больных в зависимости от степени МФС при повреждении связочно-мышечного аппарата поясничного отдела позвоночника способствует укреплению • поврежденных фиксационных структур, сокращает сроки репаративных процессов дефекта связочных структур, уменьшению вертебральных и экстравертебральных синдромов и восстановлению оптимального двигательного стереотипа.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в клиническую практику физиотерапевтического отделения ГКБ №15 г.Москвы, кинезотерапев-тического отделения центра восстановительного лечения КБ № 85 г. Москвы и в учебный процесс на кафедре «Лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии» лечебного факультета МГМСУ.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры «Лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии» лечебного факультета МГМСУ и отделения физиотерапии ГКБ № 15 г. Москвы.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на кафедре «Лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии» лечебного факультета МГМСУ. Больные обследовались и проходили восстановительное лечение на базе КБ № 85 г. Москвы.

Настоящая работа основана на анализе 123 больных с МФС при повреждении связочно-мышечного аппарата поясничного отдела позвоночника. 84 больных составили основную группу и 39 больных -контрольную группу, наблюдавшиеся за период с сентября 2001 по 2003 год в КБ № 85 г. Москвы.

Всем пациентам проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование при поступлении в стационар, после проведения курса восстановительного лечения, через 6 месяцев, через год.

Статистическое исследование включало установление достоверности различий по критерию Стьюдента, выявление функциональной связи между изучаемыми явлениями, определение их распространенности и определение вероятности (Р). При р<0,05, принятой в биологии границы достоверности считается корреляционная связь между исследованными группами интенсивности существуют.

Выводы.

1. Повреждений мышечно-связочного аппарата поясничного ■ отдела позвоночника при МФС встречается в 85% случаях от общего числа. Сложность строения позвоночника, важность выполняемых им функций, разнообразие вариантов по локализации и степени МФС, степени повреждения межпозвонковых дисков и тесно связанных с ним сосудистых и нервных образований, придает многосимптомность и большую вариабельность клиническим проявлениям.

2. При не диагностированном МФС с течением времени развиваются дегенеративно-дистрофические изменения в связочно-мышечном аппарате пораженного ПДС, что было выявлено в 89%. Сохраняющаяся при этом гипермобильность и/или нестабильность пораженного ПДС позвоночника с нарушением взаимоотношений костных элементов, связок мышц в 101 (88%) случаев вызывает появление вторичных изменений не только компенсаторного, но и патологического характера.

3. Характер, локализация и выраженность дисбаланса мышц и ограничение подвижности в-пораженном ПДС позвоночника в 84,6% случаев г

1.Ц имеют статистически достоверную связь с характером, локализацией и / или выраженностью неврологических симптомов при МФС.

4. Выраженность болевого синдрома при люмбоишалгии у больных с повреждениями мышечно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника в 98% случаев зависит от степени выраженности МФС, что связано с напряжением систем регуляции, возникающим вследствии Ч болевого стресса, заинтересованностью симпатического сплетения и позвоночной артерии (в 38,6%) случаев, что приводит к развитию синдрома вегетативной дистонии. Повышение симпатического тонуса является неблагоприятным фоном, приводящим к затяжному и частому рецидивирующему течению заболевания, более выраженным сегментарным вегетативным нарушениям.

5. Интегральные и патобиомеханические показатели (ИПБП), складывающиеся из патобиомеханических показателей позвоночника (11ЫШ) и конечное (ПБПК), полученные при обследовании больных в сочетании с нейроортопедическим обследованием, позволяют осуществить раннюю диагностику заболевания, выделить болевые и фиксационные составляющие показатели, проводить динамические клинико-функциональные наблюдения и дифференциальную диагностику мышечно-скелетных и спондилогенных люмбалгий, а также планировать реабилитационный курс лечения.

6. Диагностика МФС при повреждении мышечно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника основывается на данных клинических проявлений, с оценкой выраженности степени болевого синдрома, изменений оптимального двигательного стереотипа, данных инструментальных методов исследования.

7. Лучевые методы исследования в виде ультрасонографии и оценки состояния триггерных точек в постуральных мышцах позволяют идентифицировать связки при МФС при повреждении связочного аппарата, дифференцировать наличие того или иного клинико-морфологического и Г периода развития заболевания, выявить локализацию и причину развития МФС, оценить динамические изменения в процессе проводимого курса восстановительного лечения.

8. Разработан алгоритм лечебных • мероприятий на этапах' восстановительного лечения на основании которого предложен метод терапии МФС. Дифференцированное применение средств физической реабилитации строилось с учетом степени МФС в поясничном отделе позвоночника на основании: а) клинико-биомеханических изменений ОДА, возникающих при МФС пораженного ПДС позвоночника; б) разработанных ультрасонографических данных по степеням МФС при поражении фиксационных структур позвоночника; в) периода заболевания, степени давности МФС, возраста и толерантности к физическим нагрузкам больного.

Необходимым условием перед проведением занятий ЛФК являлось устранение триггерных феноменов МФГ. В занятиях предусматривалась миорелаксация

-ломка порочного стато-кинематического стереотипа;

-миокоррекция-создание компенсированного стато-кинематического стереотипа;

-миотонизация-закрепление новых стато-локомоторных установок.

9. Разработанный метод комплексного восстановительного лечения больных с МФС при повреждении связочного аппарата поясничного отдела позвоночника в зависимости от степени выраженности болевого синдрома, направленная на укрепление фиксационных структур, коррекцию патобиомеханических изменений поясничного отдела позвоночника и восстановления оптимального динамического стереотипа, что способствует сокращению сроков лечения и увеличению периодов ремиссии.

Практические рекомендации.

1. Алгоритм оценки стадии и сюпенл выра/ьсшчч 1 миофасциального синдрома при повреждении связочно-мышечио! о лпплрл поясничного отдела позвоночника, рекомендованный комти диагностических методов позволяет использовать высокой нформл I л ни. метод исследования- ульт росонографию, как неинил шши.и широкодоступный, не требующий больших трудозатрат.

2. Разработанный комплекс физической реабнлп Iацпп клк дифференцированного лечения средствами ЛФК больных с мпофлишл I , синдромом при повреждении связочного аппарат пояижчпою о к позвоночника может быть использован для усфанеппя певро 101 мча 1 и синдромов патологического двигательного сюреотппа и коррскш вегетативной дисфункции. Это позволяет повысить чффекIивносI ь сократить сроки временной утрапл трудоспособное 1 и и \ ииши. ^ро. ремиссии. у