Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение пострадавших с переломами вертельной области бедренной кости методом интрамедуллярного остеосинтеза в условиях городской больницы

□□3482849

На правах рукописи

УШАКОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С ПЕРЕЛОМАМИ ВЕРТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ МЕТОДОМ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

14.00.22 - травматология и ортопедия

1 2 [;он

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

Курган-2009

003482849

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» и муниципальном учреждении «Городская больница № 36 (травматологическая)» г. Екатеринбурга

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Солдатов Юрий Петрович

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Швед Сергей Иванович

доктор медицинских наук,

профессор Герасимов Андрей Александрович

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Центральный институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Росмедтехнологий», г. Москва, Россия

Защита диссертации состоится «/¿¿¿¡^г*^^ 2009 г. в ^ часов на заседании диссертационного совета ДМ Ж .079.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А.Илизарова Росмедтехнологий» (640014 г. Курган, ул. М. Ульяновой, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А.Илизарова Росмедтехнологий» (640014 г. Курган, ул. М. Ульяновой, д. 6)

Автореферат разослан « » 009 г.

Ученый секретарь диссертационного совет; д.м.н., профессор

А.Н. Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Среди повреждений опорно-двигательной системы переломы вертельной бласти бедренной кости составляют 5,9 %, а от числа всех пострадавших с ереломами бедренной кости - 52,3 % (Азизов М.Ж., Алибеков М.М., Валиев 1.Ю., 2000). Основными причинами переломов вертельной области являются ытовая (48,4 %), уличная (28,1 %), дорожно-транспортная травмы (14,1 %) Войтович A.B. с соавт., 1999). На долю производственного травматизма риходится 9,4 % случаев (Бегалиев A.A., 2006).

Анатомические особенности проксимального отдела бедра и широкий пектр сопутствующей патологии, которая наблюдается у 95 % пострадавших Лазарев А.Ф. с соавт., 2004), вызывают различные осложнения со стороны порно-двигательной системы, а также декомпенсированные состояния жизненно важных органов и систем, что создает значительные трудности в лечении и еабилитации больных.

Несмотря на многообразие методов консервативного и оперативного ечения пострадавших, не всегда достигается стабильная и адекватная для ранней нагрузки фиксация отломков. Это нередко приводит к неудовлетворительным исходам лечения: неправильно сросшиеся переломы с варусной и ротационной еформацией, ложные суставы вертельной области, комбинированная контрактура азобедренного сустава (Войтович A.B. с соавт., 1997; Шаповалов В.М. с соавт, 006).

Общая летальность у данной категории пострадавших составляет от 5 % (Лазарев А.Ф. с соавт., 2004) до 20,4 % (Fogagnolo F. et al, 2004). По данным Л.И. Кузьминой и соавторов (2001) (цит. по Гарифуллову Г.Г. и соавт. (2005)) в первые полгода после травмы летальность составляет 33,2 %, через год-45,1 %.

Накостный остеосинтез у этих больных является высокотравматичным вмешательством, сопряженным с большой кровопотерей и высоким риском инфекционных осложнений. Кроме того данный вид остеосинтеза нередко оказывается малоэффективным из-за остеопороза проксимального отдела бедра и невозможности передвигаться после операции с нагрузкой на конечность. Так, в результате исследований A.B. Скороглядов, Д.А. Сакалов, A.B. Третьяков (2006) сделали вывод, что применение в оперативном лечении подвертельных переломов бедренной кости клинковых мыщелковых пластин нецелесообразно.

Высокоэффективным методом лечения переломов бедренной кости является чрескостный остеосинтез. Данный метод широко применяется в НИИ и специализированных клиниках.

Определенным прорывом в решении проблемы оперативного лечения переломов вертельной области бедренной кости явилось внедрение в практику интрамедуллярного остеосинтеза. Однако после интрамедуллярного остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости интраоперационные осложнения составляют от 12 до 23,4 % (Fogagnolo F. et al, 2004; Pavelka Т. et al, 2005), послеоперационные - 7-14,1 % (Valverde J.A. et al, 1998; Pavelka T. et al, 2005; Saarenpaa I. et al, 2006). При этом на общехирургические осложнения приходится 16 % (Hoffman C.W., Lynskey T.G., 1996). По данным P.L. Docquier с соавт. (2002)

19,2 % осложнений требуют проведения дополнительных хирургических процедур.

Таким образом, лечение больных с переломами вертельной области является трудной задачей, так как в связи с возрастными особенностями пострадавших, тяжестью сопутствующих заболеваний и травм имеется большой процент неудовлетворительных результатов лечения и летальности. А по данным Г.С. Кожакматовой, A.A. Бегалиева, Н.К. Осмоналиева (2006) различные осложнения после хирургического лечения переломов вертельной области бедренной кости с применением фиксаторов возникают в 21,7 % случаев.

В настоящее время медицинская промышленность выпускает ряд современных фиксаторов для проксимального отдела бедра, таких как проксимальный бедренный гвоздь (PFN) в классическом и удлиненном вариантах, гамма-гвоздь (GN) и их аналоги. Методика остеосинтеза отработана и рекомендована фирмами-изготовителями для внедрения в практическое здравоохранение. Однако до настоящего времени недостаточно полно проведем анализ результативности и осложнений, четко не определены показания п противопоказания к применению данных фиксаторов, критерии их оптимального выбора, сроки проведения операции и вариантов послеоперационного ведения больных (Hohendorff В. et al, 2005). Особенно актуальным является разрешение тактических вопросов по лечению данной категории больных в городских больницах, которые характеризуются недостаточностью диагностической базы, высокотехнологичного оборудования и не укомплектованностью квалифицированными кадрами (Щедренок В.В. с соавт., 2008). Но именно в такие больницы поступает в экстренном порядке основное количество пострадавших с различными сопутствующими заболеваниями и сочетанными травмами. Анализ данных факторов позволяет выработать тактические приемы в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний и сочетанных травм, что обусловливает снижение числа осложнений при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза, особенно в условия городских больниц.

Цель исследования: повышение эффективности лечения пострадавших различных возрастных групп с переломами вертельной области бедренной кости с применением интрамедуллярного остеосинтеза в зависимости от тяжести состояния и сопутствующих заболеваний в условиях городской больницы. Задачи исследования:

1 Изучить виды сочетанных травм, сопутствующие заболевания, оценить тяжесть состояния у пострадавших различных возрастных групп с переломами вертельной области бедренной кости.

2. Определить тактику оперативного лечения, показания и противопоказания к интрамедуллярному остеосинтезу различными версиями PFN и GN в зависимости от вида перелома, тяжести состояния, сопутствующих заболеваний в условиях травматологического отделения городской больницы.

3. Обосновать оптимальные варианты ведения больных в послеоперационном периоде, разработать мероприятия реабилитации пациентов различных возрастных групп.

4. Изучить на всех этапах лечения ошибки и осложнения и разработать

ациональные способы профилактики пред-, интра- и послеоперационных сложнений в зависимости от возраста, тяжести состояния больного, характера ерелома и вида фиксатора.

5. Оценить эффективность лечения пострадавших различных возрастных рупп с переломами вертельной области бедренной кости, пролеченных методом нтрамедуллярного остеосинтеза, с учетом применения мероприятий рофилактики ошибок и осложнений в условиях городской больницы.

Выносимые на защиту положения:

1. Применение адекватных мероприятий, включающих стабилизацию функций внутренних органов и систем при сопутствующей патологии, своевременное и полноценное лечение множественных переломов костей, дифференцированный выбор интрамедуллярного фиксатора в зависимости от анатомических особенностей бедренной кости и возраста пациента позволяют повысить эффективность лечения пострадавших с переломами вертельной области бедренной кости методом интрамедуллярного остеосинтеза.

Внедрение в практику городских больниц тактики двухэтапного лечения (аппарат внешней фиксации с последующей заменой на интрамедуллярный остеосинтез) у пациентов с множественной, сочетанной травмой и сопутствующими заболеваниями позволяет повысить качество оперативного лечения и эффективность реабилитации больных, снизить количество осложнений, сократить сроки стационарного лечения.

Материал и методы исследования:

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» и на базе травматологического отделения Муниципального учреждения «Городская больница № 36 (травматологическая)» г. Екатеринбурга. Изучен процесс реабилитации 122 больных в возрасте от 20 до 87 лет с переломами вертельной области бедренной кости, у которых было 124 перелома: простых вертельных - 7, оскольчатых чрезвертельных - 84, межвертельных - 33. Переломы костей других отделов скелета наблюдались в 62 случаях.

Интрамедуллярный остеосинтез произведен у всех 122 больных (124 первичных операций): 67 операций (54,0 %) проведены с применением PFN-фиксатора (проксимальный бедренный гвоздь) в короткой (PFN) и длинной (PFN-L) версиях фирм «Synthes» (США), «MEDIN» (Чехия), «Chm» (Польша), «Остеосинтез» (Россия); 57 операций (46,0 %) - с использованием гамма-гвоздя «Stryker» (США) в короткой (GN) и длинной (GNL) версиях.

Для анализа результатов лечения больных использованы клинический, рентгенологический, лабораторный, биохимический и статистический методы исследования.

Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью русской версии Microsoft Office Excel 2003 на персональном компьютере Pentium-IY с вычислением средней арифметической и ошибки средней (M ± m).

Клинические исследования проведены в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздравсоцразвития РФ № 266 от 19.06.2003г.

Оценку результатов лечения проводили по модифицированной системе Маттиса-Любошица-Шварцберга. В оценочной таблице отражено 10 основных показателей, характеризующих качество лечебных мероприятий у поступивших больных: отсутствие или наличие болей при физической нагрузке, рентгенологическая характеристика сращения костных отломков, наличие укорочения или деформации повреждённого сегмента, восстановление объёма движений в смежных суставах, наличие отёка или атрофии мягких тканей, сосудистых или неврологических нарушений и гнойных осложнений, а также степень восстановленной трудоспособности.

Каждый из этих показателей оценивался в баллах (4 - хорошо, 3 -удовлетворительно, 2 - неудовлетворительно). Результат лечения оценивался после деления суммы всех баллов у конкретного пациента на число признаков (максимальное — 10). Хорошими анатомо-функциональными результатами считались случаи, при которых индекс составлял 3,5-4 балла; удовлетворительными - от 2,6 до 3,4 баллов и неудовлетворительными - от 2 до 2,5 баллов.

Анализ эффективности разработанной системы профилактики ошибок и осложнений проведен в двух группах (I группа - больные, которые лечились и период освоения методики (52 человека), II группа - с учетом встретившихся осложнений и применением разработанных методик профилактики ошибок (70 пациентов)).

Научная новизна и практическая значимость результатов исследования. Проведен анализ и сравнение результатов лечения больных с переломами вертельной области бедренной кости, фиксация которых осуществлялась интрамедуллярными имплантатами - РИМ-, в-фиксаторами в классическом и удлиненном вариантах, с применением и без применения разработанных мероприятий, направленных на профилактику ошибок и осложнений.

Определены рациональные варианты послеоперационного ведения больных после интрамедуллярного остеосинтеза, проведена работа по выявлению, оценке и систематизации ошибок и осложнений, допущенных при лечении данной группы пациентов. Разработаны способы профилактики ошибок и осложнений на всех этапах лечения пациентов - от поступления в стационар до исхода реабилитации.

Изучена эффективность предложенных способов профилактики предоперационных, интраоперационных, послеоперационных осложнений лечебного процесса.

В процессе научно-практической работы для повышения эффективности применения интрамедуллярного остеосинтеза РРЫ, вЫ в классическом и удлиненном вариантах переломов вертельной области бедренной кости предложены технические решения: «Устройство для репозиции и временной

стабилизации переломов у пациентов с множественной травмой нижних конечностей» (удостоверение № 10/09 на рац. предложение, РНЦ «ВТО» им. кадемика Г.А. Илизарова), «Способ укладки пациента на операционном столе» удостоверение № 13/09 на рац. предложение, РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. 1лизарова), «Приставка для фиксации репозиционного стержня в устройстве для епозиции и временной стабилизации переломов» (удостоверение № 11/09 на рац. редложение, РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова), «Устройство для епозиции костей» (удостоверение № 8/09 на рац. предложение, РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова), «Оперативный доступ для интрамедуллярного остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости» (удостоверение № 12/09 на ац. предложение, РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова), «Способ омплексной ЛФК после интрамедуллярного остеосинтеза вертельных переломов •едренной кости» (удостоверение № 09/09 на рац. предложение, РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова), «Способ лечения осложнений первичного остеосинтеза переломов вертельной области интрамедуллярным методом» (удостоверение № 36/09 на рац. предложение, РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова).

Внедрение разработанных методов профилактики осложнений в условиях травматологического отделения городской больницы при лечении больных с переломами вертельной области бедренной кости и определение оптимальных вариантов послеоперационного ведения данной категории больных позволило улучшить результаты лечения и сократить сроки реабилитации.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Разработанные методики лечения больных внедрены в практическую деятельность травматологического отделения МУ «Городская больница № 36 (травматологическая)» г. Екатеринбурга, клиники ФГУ «РНЦ «ВТО» им, академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий», МУ «Городская клиническая больница № 24» г. Екатеринбурга, Территориального центра медицины катастроф Свердловской области. Материалы диссертации используются при обучении врачей на кафедре травматологии и ортопедии Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава», кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация и публикация основных положений исследования.

Основные положения диссертационного исследования доложены на: Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова «Молодые ученые: новые идеи и открытия» 14-16 июня 2006 г., г. Курган; межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Реабилитационные технологии XXI века» 22-23 мая 2006 г., г. Саратов; научно-практической конференции, посвященной 30-летию МУ ГБ № 36 г. Екатеринбурга 16 ноября 2007 г., г. Екатеринбург; II съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа 25-26 сентября 2008 г., г. Курган; региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» 17 декабря 2008 г., г. Екатеринбург;

заседании проблемной комиссии № 1 при РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова 16 апреля 2009 г., г. Курган.; III Западно-сибирском симпозиуме, посвященном 5-летию образования областного центра травматологии и ортопедии при ОКБ № 2 «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» 22-23 сентября 2009 г., г.Тюмень, г.Тобольск.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ во Всероссийских и региональных изданиях, в том числе журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора.

Автором самостоятельно проведен анализ литературных источников по теме диссертации, определены цель, задачи исследования, изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения пострадавших с переломами вертельной области, разработаны и внедрены е клиническую практику устройство для репозиции и временной стабилизации переломов у пациентов с множественной травмой нижних конечностей, устройство для репозиции костей, способ укладки пациента на операционном столе, приставка для фиксации репозиционного стержня, оперативный доступ для интрамедуллярного остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости, способ комплексной ЛФК после интрамедуллярного остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости, способ лечения осложнений первичного остеосинтеза переломов вертельной области интрамедуллярным методом. Проанализированы ошибки и осложнения у пострадавших, предложены способы их профилактики и лечения, рациональные варианты послеоперационного ведения пациентов.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 145 машинописных страницах (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 61 рисунком, 37 таблицами. Список литературы включает 180 работ, из них 87 -отечественных и 93 - зарубежных авторов.

Работа выполнена по плану НИР ФГУ «РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работы изучен процесс реабилитации 122 пациентов с переломами вертельной области различных возрастных групп, у которых было 124 перелома. Пострадавшие трудоспособного возраста составили 54,1 % (66 пациентов), а пожилого и старческого - 45,9 % (56 больных). Наибольшее количество пострадавших, поступивших на лечение, было в возрастных группах 50-59 и 60-69 лет. Количество поступивших на лечение мужчин и женщин приближалось к одинаковым показателям.

У большинства больных - 84 (68,9 %) - переломы произошли в результате бытовых травм.

Наибольшее количество больных, по данным рентгенографии, поступило на лечение с многооскольчатыми чрезвертельными, межвертельными с дополнительным переломом медиального кортикального слоя (110 случаев, 88,7 %). Данные виды переломов являлись нестабильными и требовали обоснованного применения вида остеосинтеза, индивидуального режима восстановления двигательной активности после интрамедуллярного остеосинтеза. В 96 % случаев

вертельные переломы бедренной кости сопровождались смещением костных отломков (табл. 1).

Таблица 1

Распределение переломов вертельной области бедренной кости (124) по их характеру в зависимости от возраста

Характер перелома

Классификация по АО

Возраст

молодой

средний

пожилой

старческий

Всего

%

Зертельный, простой шеечно-вертельный

31А1.1

1,6

¡сртельный, простой |резвертельный_

31А1.2

3,2

¡сртельный, простой нсртельно-диафизарный

31А1.3

1резвертельный мпогооскольчатый один промежуточный Фрагмент)_

31А2.1

11

8,9

1резвертельный, мпогооскольчатый (два промежуточных ¡[рагмента)

31А2.2

28

22,7

1рсзвертельный, м I югооскольчатый (более двух фомежуточных фрагментов)_

31А2.3

12

12

12

11

47

37,9

Лежвертельный ¡сверсный, простой

31А3.1

4,0

Лежвертельный поперечный, простой

31А3.2

2,4

Лежвертельный с дополнительным переломом медиального :ортикального слоя_

31АЗ.З

13

23

18,5

ИТОГО

38

30

32

24

124

100

Предоперационное обследование и подготовка включали лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови и ее коагулограмму, общий анализ мочи), электрокардиографию, консультации специалистов (терапевта, нейрохирурга, анестезиолога).

У 75,4 % поступивших на лечение пострадавших диагностированы различные сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, нервной, эндокринной и опорно-двигательной систем. Это потребовало соответствующей предоперационной подготовки и разработки

рациональной тактики реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику и снижение количества ошибок и осложнений при осуществлении интрамедуллярного остеосинтеза, улучшения результатов лечения данной категории больных при специализированной помощи в условиях городской больницы.

Вертельные переломы бедренной кости в 33,6 % случаев сопровождались сопутствующими травматическими повреждениями. При этом тяжелая степень политравмы (по шкале ISS) наблюдалась у 23,8 % пострадавших, что требовало этапного, комбинированного лечения травм и патологических состоянии различных органов и систем (шок, анемия, травматическая болезнь).

На сроки выполнения интрамедуллярного остеосинтеза перелома вертельной области бедренной кости, влияло наличие тяжелых сопутствующих повреждений и заболеваний внутренних органов и систем. Средние сроки предоперационной подготовки у таких больных соответствовали 7,63+0,4 дням, что было связано с наличием сопутствующих заболеваний у пострадавших, когда остеосинтез был показан в плановом порядке, через 3-6 дней после поступления.

В день поступления оперативное лечение проведено в 6 случаях, что было обусловлено компенсацией соматической патологии, отсутствием тяжелых сопутствующих повреждений. В ближайшие сутки (до 7 дней) оперативное лечение проведено в 70 случаях. В данную группу вошли пациенты, имевшие субкомпенсированную соматическую патологию, а также пострадавшие с множественной и сочетанной травмой. Данные повреждения были угрожающими для жизни и требовали первоочередного хирургического лечения повреждений жизненно важных органов и интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения. В 49 случаях оперативное лечение выполнено в сроки от 8 до 24 дней. В эту группу вошли пациенты с неудовлетворительными результатами консервативного лечения переломов вертельной области бедренной кости с декомпенсированной соматической патологией, требовавшей длительной терапии, а также пациенты с множественными переломами, сочетанной травмой, очередность лечения которых обуславливалась тяжестью состояния.

Сроки выполнения интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости после поступления в стационар, в зависимости от сопутствующих повреждений, представлены в таблице 2.

Больным с субкомпенсацией и декомпенсацией сердечной деятельности (70 человек) назначали терапию, направленную на восстановление функции сердечно-сосудистой системы. Оперативное лечение проводили после достижения состояния компенсации, в результате чего предоперационный период у таких пострадавших составил от 1 до 23 дней (в среднем 7,04+0,5 дней).

В случаях сопутствующей пневмонии (12 пациентов) проводили антибактериальную терапию, противовоспалительную терапию и физиолечение. Предоперационный период составил от 7 до 24 дней (в среднем 7,65+0,7 дней).

При наличии алкогольного и наркотического делирия (14 человек) проводили детоксикационную инфузионную терапию, седативное лечение. Через 4-24 дня (13,0+2,2 дней) больные были оперированы.

Таблица 2

Средние сроки выполнения интрамедуллярного остеосинтеза бедренной _кости после поступления в стационар_

-опутству-ющие

заболевания

Без

сопутствующих повреждений

Тяжесть множественных повреждений_

сочетанных

I

II

III

1У

Зтсутствуют или

компенси-юванные |аболевания

п=6

1-6 день

4,0+0,6

дней

п=1

3 день

п=5

2-9 день

5,0+1,2

дней

п=8

3-17 день

8,75+1,8

дней

п=10 6-16 день 9,6+1,1 дней

Губкомпен-снрованные

п=42 1-7 день 4,19+0,2 дней

п=1 4 день

п=3

4-6 день 4,67+0,7 дней

п=3

4-5 день

4,0+0,6

дней

^скомпенсированные

п=33

8-23 день

11,45+0,7 дней

п=2

10-11 день

10,5+0,5

дней

п=3

11-24 день

16,67+3,8

дней

п=5

5-20 день

11,6+2,7 дней

1ТОГО:

п=81

1-23 день

7,14+0,5

дней

п=2

3-4 день

3,5±0,5

дней

п=10 2-11 день 6,0+0,9 дней

п=14 3-24 день 9,43+1,7 дней

п=15 5-20 день 10,27+1,1 дней

При анемии у 19 пациентов осуществляли переливание эритроцитарной массы, назначали препараты железа. Предоперационный период у данной категории больных составил от 4 до 25 дней (в среднем 12,93+1,4 дня).

Оперативное лечение повреждений, угрожающих жизни, было выполнено первым этапом, в первые сутки после травмы (повреждение органов брюшной полости, грудной клетки, переломы костей таза, открытые переломы трубчатых костей, травматические дефекты конечностей). На этом этапе производили первичную хирургическую обработку ран при открытых переломах и фиксацию переломов конечностей гипсовыми повязками, аппаратами чрескостной фиксации. Лечение остальных сопутствующих повреждений осуществляли на 2-10 сутки после поступления в связи с сопутствующими заболеваниями внутренних органов и систем.

В предоперационном периоде интрамедуллярного остеосинтеза фиксацию переломов вертельной области осуществляли скелетным вытяжением (63 случая), спице-стержневыми устройствами (41), деротационными сапожками (14 случаев).

Лечение пострадавших с применением интрамедуллярного остеосинтеза

Интрамедуллярный остеосинтез произведен у 122 больных (124 первичных операций), из них 67 операций (54 %) произведено проксимальным бедренным

гвоздем в короткой (РЕИ) и длинной (РПЧ-Ь) версиях, 57 (46 %) - гамма-гвоздем п короткой (вЫ) и длинной (вЫЦ версиях.

Выбор вида фиксатора при интрамедуллярном остеосинтезс (проксимальный бедренный гвоздь, гамма-гвоздь, длинные или короткие версии) у больных зависел от анатомических особенностей проксимального отдела бедренной кости, вида перелома, сопутствующих повреждений.

В процессе научно-практической работы был разработан ряд технических приемов лечения пострадавших и выполнения интрамедуллярного остеосинтеза PFN и У пострадавших с субкомпенсированными заболеваниями внутренних органов, а также при сочетании переломав вертельной области бедренной кости с переломами костей голени в операционной, как предварительный этап интрамедуллярного остеосинтеза, производили остеосинтез спице-стержневым устройством для репозиции и временной стабилизации переломов1, собранным из деталей аппарата Илизарова.

Устройство позволяло обеспечивать репозицию и временную фиксацию переломов бедра, голени у больных с множественной травмой, осуществлять фиксацию конечности в положении разгибания или умеренного сгибания (160°) посредством шарнирных узлов.

У 36 пациентов, поступивших в больницу в состоянии шока и (или) с множественными и сочетанными травмами, в том числе в сочетании с травматическим дефектом дистального отдела конечности, при наличии контрактур суставов контралатеральной нижней конечности, а также у мужчин молодого возраста с целью профилактики пареза запирательного и полового нервов применяли разработанное устройство для репозиции костей2. Устройство способствовало оптимальному выполнению дистального блокирования при остеосинтезе длинными версиями РЕИ и вЫ.

Конструктивные особенности устройства позволяли устранять ротационные смещения как одномоментно, так и дозированно за счет скольжения рамочных спицефиксаторов по незамкнутой кольцевой опоре. Наклонное расположение проксимальной опоры (55-60°, что соответствует углу наклона таза) не препятствовало введению стержня в костномозговой канал.

При выполнении операции на обычном хирургическом столе оптимальному расположению ЭОП препятствовала опорная стойка стола. Для оптимизации рентгенографии предложена рациональная укладка пациента на операционном столе3: больного смещали на дистальную половину стола, противоположную нижнюю конечность фиксировали к столу на подставке, в согнутом под 90° в коленном и тазобедренном суставах, а ипсилатеральную

' Удостоверение № ] 0/09 на рад. предложение. Устройство для репозиции и временной стабилизации переломов у пациентов с множественной травмой нижних конечностей / С.А. Ушаков, С.Ю. Лукин; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

2 Удостоверение № 8/09 на рац. предложение. Устройство для репозиции костей / С.А. Ушаков; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

3 Удостоверение № 13/09 на рац. предложение. Способ укладки пациента на операционном столе / С.А. Ушаков; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

12

верхнюю конечность фиксировали на грудной клетке пациента. Данное положение пациента облегчало манипуляции при репозиции и введении штифта, а также обеспечивало выполнение аксиальной проекции при рентгенографии.

У больных, которым было наложено устройство для репозиции костей, репозицию перелома осуществляли посредством предложенной приставки4, включающей репозиционный стержень и планки.

Для снижения натяжения мягких тканей в области операционной раны и облегчения манипуляций по правильному расположению направительной спицы и инструментов для рассверливания канала, декомпрессии тазобедренного сустава у пациентов с коксартрозом предложено илиофеморальный тракт рассекать

поперечным разрезом, а волокна ягодичных мышц разводить продольно5.

В результате незавершенной репозиции костных отломков у 4 пострадавших с межвертельными, подвертельными и вертельно-диафизарными переломами была неправильно выбрана зона введения стержня GN, в результате которого из-за порочного положения штифта и проксимального винта через 3-5 мес. после операции возникли нестабильность системы, прорезывание головки и шейки бедренной кости, несращение перелома, болевой синдром. Для лечения данного осложнения предложена следующая методика6: после удаления имеющейся металлоконструкции, через отверстие в области верхушки большого вертела при помощи сверла диаметром 15 мм канал от штифта расширяли в медиальном направлении на глубину 7-8 см. Затем выполняли остеотомию малого вертела для устранения ротационного смещения проксимального отломка и интерпозиции. Данная манипуляция обеспечивала возможность одномоментной компрессии в области перелома. Канал в шейке и головке бедренной кости от проксимального винта заполняли структурным трансплантатом соответствующего размера из гребня подвздошной кости в комбинации с биокомпозитным костным цементом MIIG115, который обладает остеоиндуктивными свойствами. После одномоментной репозиции и вальгизации перелома выполняли остеосинтез бедренной кости гамма гвоздем длинной версией с рассверливанием костномозгового канала. Латеральнее проксимальной части штифта в костномозговой канал размещали клиновидный трансплантат из гребня подвздошной кости, формировали новый канал под проксимальный винт, последний блокировали торцевой заглушкой, затем выполняли динамическое дистальное блокирование.

4 Удостоверение № 11/09 на рац. предложение. Приставка для фиксации репозиционного стержня в устройстве для репозиции и временной стабилизации переломов / С.А. Ушаков; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

5 Удостоверение № 12/09 на рац. предложение. Оперативный доступ для интрамедуллярного остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости / С.А. Ушаков; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

6 Удостоверение № 36/09 на рац. предложение. Способ лечения осложнений первичного остеосинтеза методом интрамедуллярного остеосинтеза у пациентов с переломами вертельной области бедренной кости / С.А. Ушаков; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

Для восстановления двигательной активности была разработана методика лечебной физкультуры7, включающая элементы рациональных нагрузок на конечности, разработки суставов и гимнастики.

Профилактика ошибок и осложнений в предоперационном периоде

В предоперационном периоде у 70 пострадавших (2 группа пациентов) выполняли следующие мероприятия:

1. При поступлении выявляли сопутствующие заболевания и повреждения, производили оценку тяжести состояния пациента, осуществляли противошоковую терапию, фиксацию переломов, экстренные хирургические вмешательства, назначали фармпрепараты для компенсации работы внутренних органов и систем.

2. Предоперационное планирование проводили путем оценки характера перелома и смещений отломков по рентгенограммам тазобедренного сустава в 2 проекциях. Для выявления врожденных деформаций бедра (coxa vara, соха valga) и выбора фиксатора с соответствующим углом (125°, 135°) анализировали данные рентгенографии не поврежденного сустава.

3. Выбор интрамедуллярного фиксатора для остеосинтеза осуществляли согласно разработанным правилам:

а) для остеосинтеза бедра при простых вертельных (31А1.1-1.3), оскольчатых чрезвертельных переломах (31 А 2.1-2.2) оптимальными являлись короткие версии фиксаторов - как PFN, так и GN. Остеосинтез при оскольчатых чрезвертельных переломах с разрушением медиального кортекса (31А2.3), межвертельных и вертельных переломах с распространением на верхнюю треть диафиза бедренной кости (31А 3.1-3.3) проводили с использованием длинной версии штифтов для обеспечения стабильности и ранней активизации пациентов. Кроме того применение длинной версии штифтов предотвращало риск перелома дистальнее фиксатора, особенно у пациентов пожилого возраста с остеопорозом. В ряде случаев использовали короткую версию PFN, так как длина штифта составляла 240 мм и позволяла перекрыть диафиз бедренной кости на большом протяжении;

б) у молодых пациентов с множественной, сочетанной травмой и высоким риском развития жировой эмболии применяли остеосинтез фиксатором PFN без рассверливания;

в) у пациентов с анатомическими особенностями бедренной кости (узкий, короткий костномозговой канал с выраженным изгибом кпереди), которые не позволяли выполнить остеосинтез без рассверливания, предпочтение отдавали GN, применение которого предусматривало рассверливание костномозгового канала, а длина фиксатора составляла 180 мм;

г) так как у молодых пациентов вероятность удаления металлоконструкции после консолидации перелома был выше, то в данных случаях применяли стальные конструкции PFN, так как при этом не происходит

7 Удостоверение № 9/09 на рац. предложение. Способ комплексной ЛФК после интрамедуллярного остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости / С.А. Ушаков; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

остеоинтеграции фиксатора, а при удалении проксимальных винтов остается два небольших по диаметру канала, которые достаточно быстро заполняются костной тканью;

д) у пациентов пожилого и старческого возрастов вероятность удаления фиксатора была минимальной и обусловлена ошибками и осложнениями. Кроме того, переломы вертельной области бедренной кости у большинства пациентов данной возрастной группы происходили на фоне остеопороза, в связи с чем фиксатор должен выполнять своего рода роль «эндопротеза». Поэтому у пациентов данной возрастной группы применяли массивный выполненный из титана, обладающий остеинтеграционными характеристиками;

е) у пациентов, имеющих малый диаметр шейки бедренной кости (как правило, у женщин) применяли вМ, так как проксимальное блокирование при этом выполняется одним винтом;

ж) при остеосинтезе межвертельных и подвертельных переломов в случае использования ОЫ применение торцевой заглушки было обязательным, при РРЫ - применяли опорную пластину, которая связывала проксимальные винты между собой, создавая единую динамическую систему, и обеспечивала надежную опору винта на кортикальный слой кости.

Профилактика ошибок и осложнений в интраоперационном периоде

Для адекватного выполнения интрамедуллярного остеосинтеза переломов вертельной области бедренной кости до остеосинтеза производили точную репозицию отломков. Лишь в ряде случаев (реверсные и межвертельные переломы) была возможным «репозиция на штифте», когда взаимоотношения отломков восстанавливались окончательно после полного погружения штифта в костномозговой канал.

Репозицию перед остеосинтезом выполняли посредством:

1) правильного и полноценного использования скелетного вытяжения в предоперационном периоде (вытяжение по оси конечности за мыщелки бедренной кости грузами большой величины (8-10 кг), отведение конечности, расположение валика под проксимальный отдел бедра);

2) применения ортопедического стола и соблюдения рациональных приемов репозиции и укладки пациента на операционном столе:

- тракция по оси конечности;

- умеренная вальгизация бедра путем отведения конечности;

- ротация бедра до положения надколенника «в зените»;

- мануальное или инструментальное (посредством репозиционного шила и щипцов) устранение типичного смещения диафиза бедренной кости («провисания»);

- фиксация контралатеральной нижней конечности на приставке, в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах под углом 90° и умеренного отведения;

- фиксация ипсилатеральной верхней конечности на грудной клетке пациента или на бельевой дуге стола;

- применение ЭОП для оптимального выполнения рентгенографии;

3) использования спице-стержневого устройства для репозиции костей, собранного из деталей аппарата Илизарова, которое позволяло осуществлять временную фиксацию отломков бедренной кости и обеспечивало адекватную мобильность пациентов с сопутствующими повреждениями и соматической патологией. Применение данного устройства было показано в следующих случаях:

а) при отсутствии ортопедического стола на момент оперативного лечения;

б) у пострадавших с переломами вертельной области бедренной кости с множественной и сочетанной травмой, в состоянии шока;

в) при переломах вертельной области в сочетании с травматическим дефектом дистального отдела нижней конечности;

г) при контрактурах тазобедренного и коленного суставов с противоположной перелому стороны;

д) в случаях остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости длинными версиями штифтов (для удобства дистального блокирования);

е) у мужчин молодого возраста с целью профилактики пареза полового и запирательного нервов;

ж) у пациентов старческого возраста с отягощенной сопутствующей соматической патологией (для быстрого доступа при реанимационных мероприятиях в ходе операции);

з) при чрез-подвертельных переломах бедренной кости в случаях, когда малый вертел остается прикрепленным к проксимальному фрагменту и за счет сокращения m. iliopsoas происходит ротационное смещение проксимального фрагмента кпереди до 145-140°. Устранить такое смещение на ортопедическом столе бывает невозможным, так как усиление тракции по оси конечности увеличивает натяжение m. iliopsoas и ротационное смещение проксимального отломка. При использовании спице-стержневого устройства при тракции по оси конечности возможно осуществить сгибание в тазобедренном суставе под углом 145-140°, тем самым ослабить натяжение сухожилия m. iliopsoas и устранить смещение дистального отломка бедренной кости кзади;

4) использования предложенной репозиционНОй приставки для смещения дистального фрагмента.

Операционный доступ для интрамедуллярного остеосинтеза производили на 5-8 см проксимальнее верхушки большого вертела. Для облегчения манипуляций и декомпрессии сустава выполняли Т-образное рассечение фасции.

Интрамедуллярный штифт фиксировали на кондукторе и вводили в костномозговой канал вращательными движениями. Для облегчения введения стержня конечность приводили, а при использовании спице-стержнего устройства для репозиции костей дополнительно ее умеренно сгибали в тазобедренном суставе. При ощущении значительного сопротивления при введении штифта в канал проверяли положение последнего при помощи ЭОП (две проекции). При неудовлетворительном расположении штифта в канале осуществляли введение направительной спицы и рассверливание канала.

При выполнении каждого этапа операции осуществляли рентгенологический контроль в двух проекциях для определения положения инструментов и компонентов фиксатора. На протяжении всей операции контролировали прочность фиксации штифта на кондукторе, при ослаблении которого затягивали винт, блокирующий штифт. Также в процессе операции осуществляли адекватный гемостаз, после операции - ушивание ран, аспирационное дренирование проксимальной раны.

Профилактика ошибок и осложнений в послеоперационном периоде

В послеоперационном периоде пациенты выполняли индивидуальный график восстановления двигательной активности и опороспособности оперированной конечности.

С первых суток после операции больные осуществляли статические напряжения мышц бедра и голени, присаживание в постели, дыхательную гимнастику, назначали перкуссионный массаж грудной клетки.

У пациентов с множественной, сочетанной травмами начало активных движений не всегда было выполнимо в первые сутки после операции, что было обусловлено тяжестью состояния. В послеоперационном периоде с целью профилактики гетеротопической оссификации и оссифицирующего миозита назначали нестероидные противовоспалительные препараты. С 3-4 суток осуществляли массаж нижних конечностей и поясничной области, пассивную разработку движений в суставах нижних и верхних конечностей, перкуссионный массаж грудной клетки.

Осевые нагрузки на оперированную конечность разрешали при простых переломах производить в первые сутки после операции. При многооскольчатых переломах, в случае использования короткой версии штифтов, до 5 недель рекомендовали ходьбу с частичной нагрузкой на конечность, и только через 5-6 недель разрешали полную осевую нагрузку. Использование длинной версии штифтов у данной группы пациентов позволяло осуществлять осевую нагрузку в полном объеме к моменту выписки пациента из стационара, то есть на 13-14 сутки после операции.

Всем больным назначали комплекс медикаментозной терапии, который включал обезболивание ненаркотическими анальгетиками в инъекциях в течение 2-3 дней после операции (кетанов, кеторол, баралгин, кеторолак); пациентам с множественной, сочетанной травмами без нарушения сознания и дыхательной недостаточности - наркотические анальгетики (промедол) в течение 1-2 суток, нестероидные противовоспалительные препараты, симптоматическое лечение (средства, снижающие артериальное давление, жаропонижающие, антикоагулянты).

Ошибки и осложнения в процессе лечения пострадавших

Для анализа ошибок и осложнений все больные были распределены на две группы: 1 - пациенты, лечение которых проводилось в период освоения методики интрамедуллярного остеосинтеза (архивные данные - 52 пострадавших), 2 -

пострадавшие, лечение которых осуществлялось с применением предложенных способов ведения больных (70 человек).

Все осложнения мы разделили на группы - 1) предоперационные: тактические, лечебные; 2) интраоперационные: технические, лечебные; 3) послеоперационные ранние, поздние; тактические, лечебные. Общее количество осложнений соответствовало 30,3 % в предоперационном периоде, 22,1 % - в интраоперационном периоде и 19,7 % - после операций. Предоперационные тактические осложнения составили 37,6 % от всего их количества (в I группе - 25,3 %, во II - 12,3 %), предоперационные лечебные - 4,3 % (в I группе - 2,15 %, во II -2,15 %); интраоперационные технические - 16,7 % (в I группе - 13,4 %, во II - 3,3 %), интраоперационные лечебные - 2,7 % (в I группе - 2,2 %, во II - 0,5 %); послеоперационные ранние тактические - 4,8 % (в I группе - 2,7 %, во II - 2,1 %), послеоперационные ранние лечебные - 19,4 % (в I группе - 9,1 %, во II - 10,3 %); послеоперационные поздние лечебные - 9,1 % (в I группе - 5,9 %, во II - 3,2 %), послеоперационные поздние тактические - 5,4 % (в I группе - 4,3 %, во II - 1,1 %). Выполнение профилактических мероприятий по ошибкам и осложнениям позволило снизить количество предоперационных тактических осложнений в 2 раза, интраоперационных технических - в 4 раза, интраоперационных лечебных - в 4 раза, послеоперационных поздних - в 2,4 раза.

Специфичные осложнения составили 20,4 %: при остеосинтезе РШ - 13,9 %, при фиксации ОК - 6,5 %.

Повторные оперативные вмешательства выполнены у 7 пациентов (5,7

%).

Общая летальность составила 5,7 % (умерло 7 пациентов в различные сроки после травмы).

Результаты лечения

У всех пациентов после интрамедуллярного остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости РРЫ- и й-фиксаторами отмечалась консолидация перелома в различные сроки. Наибольшие сроки сращения переломов наблюдали у пациентов с чрезвертельными многооскольчатыми и межвертельными переломами с распространением на диафиз бедренной Кости. Наибольшие сроки восстановления функциональной активности пациентов (свыше 4 мес.) наблюдали у пострадавших с многооскольчатыми чрезвертельными переломами и межвертельными переломами бедренной кости.

Наибольшее количество удовлетворительных и плохих результатов лечения у пациентов наблюдалось с чрезвертельными многоскольчатыми и межвертельными переломами.

В ближайшие сроки после лечения у пострадавших I группы неудовлетворительные результаты лечения отмечались как у пациентов молодого и среднего возраста (2 случая), так и у пациентов пожилого и старческого возраста (3 случая). У пациентов II группы неудовлетворительные результаты были только в группе пациентов среднего возраста (один случай). В отдаленные сроки лечения у пациентов I группы неудовлетворительный результат наблюдался в одном случае у пациента старческого возраста, во II группе неудовлетворительных результатов не было.

Эффективность интрамедуллярного остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости РБИ и вЫ составила 95,9 % в ближайшие сроки после лечения (в I группе - 90,4 %, во II - 100 %)., 98,9 % - в отдаленные сроки (в I группе - 97,9 %, во II-100%).

Повышение эффективности лечения больных с переломами вертельной области с применением интрамедуллярного остеосинтеза РБЫ и GN в условиях городской больницы было достигнуто благодаря внедрению в практику отделений этапности реабилитационных мероприятий, направленных на компенсацию работы внутренних органов и систем, спице-стержневого устройства для репозиции и временной стабилизации костных фрагментов, ряда технических приемов, направленных на совершенствование технологий интрамедуллярного остеосинтеза. Рациональным является применение в предоперационном периоде у пострадавших с сочетанными и множественными повреждениями, как предварительный этап лечения, аппарата чрескостной фиксации.

Выполнение в условиях травматологического отделения городской больницы мероприятий, направленных на профилактику ошибок и осложнений с учетом возраста пострадавших, сопутствующих заболеваний и тяжести общего состояния, позволило снизить в 2 раза количество предоперационных тактических осложнений, интраоперационных технических - в 4 раза, интраоперационных лечебных - в 4 раза, послеоперационных поздних - в 2,4 раза.

Таким образом, тактика лечения пострадавших методом интрамедуллярного остеосинтеза в условиях городской больницы должна включать адекватный выбор способа репозиции костных фрагментов и вида фиксатора, этапность лечения у тяжелых больных, соблюдение показаний и противопоказаний к операции,

выводы

1. Переломы вертельной области в 33,6 % случаев встречаются в сочетании с переломами других локализаций в следствии высокоэнергетичной травмы у пострадавших трудоспособного возраста. При этом тяжелая степень повреждений (III-IV классы по шкале ISS) наблюдается у 23,8 % пострадавших, что требует этапного, комбинированного лечения травм и патологических состояний (шок, анемия, травматическая болезнь) различных органов и систем. У 75,4 % пострадавших диагностируются различные сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, нервной, эндокринной и опорно-двигательной систем.

2. При межвертельных, подвертельных и чрезвертельных многооскольчатых переломах с повреждением медиального кортикального слоя целесообразно применять длинную версию фиксаторов (PFN и GN), у пациентов с вертельными, чрезвертельными переломами без повреждения медиального кортекса - короткую версию фиксаторов. У молодых людей предпочтительно применять PFN, а у пациентов пожилого и старческого возраста - GN. Временным противопоказанием к применению данного метода являются тяжелые состояния, обусловленные сопутствующими повреждениями и сочеганными травмами.

3. Применение интрамедуллярного остеосинтеза PFN и GN в условиях городской больницы позволяет снизить интраоперационную кровопотерю, количество гнойных осложнений, уменьшить сроки пребывания пациентов в стационаре.

4. Тактика лечения пострадавших методом интрамедуллярного остеосинтеза в условиях травматологического отделения городской больницы должна включать адекватный выбор способа репозиции и вида фиксатора, этапность лечения у тяжелых пациентов, соблюдение показаний и противопоказаний к операции.

5. Профилактика ошибок и осложнений на всех этапах лечения должна проводиться с учетом тяжести состояния больного, сопутствующих повреждений и заболеваний, возраста пострадавших, характера перелома и вида остеосинтеза и включать терапию сопутствующих заболеваний, оперативное лечение сочетанных повреждений, адекватность и индивидуальный график послеоперационных нагрузок.

6. Процент ошибок и осложнений при применении PFN и GN в период освоения методики составил 30,3 % в предоперационном периоде, 22,1 % - в интраоперационном периоде и 19,7 % - в послеоперационном периоде. Выполнение профилактических мероприятий по ошибкам и осложнениям позволяет снизить количество предоперационных тактических осложнений в 2 раза, интраоперационных технических и лечебных - в 4 раза, послеоперационных поздних - в 2,4 раза.

7. Эффективность лечения пострадавших с переломами вертельной области методом интрамедуллярного остеосинтеза PFN и GN составляет 95,9 % положительных результатов в ближайшие сроки после лечения и 98,9 % - в отдаленные сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Причинами неудач при интрамедуллярном остеосинтезе PFN и GN являются отсутствие опыта владения данным методом у хирурга, нарушение технологии выполнения остеосинтеза, наличие неполного размерного ряда фиксаторов.

2. Одними из организационных вопросов применения интрамедуллярного остеосинтеза являются тщательное проведение предоперационного планирования и подбора компонентов фиксаторов, приобретение полного размерного ряда компонентов фиксаторов.

3. Предоперационное планирование должно включать в себя рентгенологическое исследование проксимального отдела бедра с тазобедренным суставов в двух проекциях, подбор фиксатора с учетом анатомических и антропометрических данных (при изгибе в сагиттальной плоскости и узости костномозгового канала целесообразно подготовить короткий фиксатор (длина гамма-фиксатора -180 мм, PFN - 220 мм). При малом диаметре шейки бедренной кости целесообразно планировать остеосинтез гамма-фиксатором. При переломах медиальной кортикальной пластинки дистальнее малого вертела бедренной кости, подвертельных переломах рационально применять длинную версию штифтов;

4. Использование спице-стержневого устройства для репозиции и фиксации переломов целесообразно при отсутствии ортопедического стола с целью репозиции костных отломков, при шоковых состояниях пострадавших, при множественных и сочетанных травмах, переломах вертельной области в сочетании с травматическими дефектами дистального отдела конечности, в случаях остеосинтеза длинной версией PFN или GN с целью удобства при дистальном блокировании, у мужчин молодого возраста для профилактики пареза запирательного нерва, у пациентов с застарелыми переломами вертельной области как первый этап оперативного лечения с целью постепенного устранения варусной деформации проксимального отдела бедренной кости.

5. При остеосинтезе межвертельных переломов целесообразно использовать опорные пластины в сочетании с винтами достаточной длины.

6. На всех этапах операции необходимо проводить рентгенологический контроль в двух проекциях (для этого целесообразно применять ЭОП), адекватный гемостаз, осуществлять аспирационное дренирование в области проксимальной раны.

7. У больных с ожирением целесообразно осуществлять Т-образное рассечение фасции в области проксимальной раны.

8. В послеоперационном периоде необходимо соблюдать индивидуальный график восстановления двигательной активности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ушаков С.А. Возможности интрамедуллярного остеосинтеза при лечении переломов вертельной области бедерной кости в отделении экстренной травмы // Молодые ученые: новые идеи и открытия: материалы Всерос. науч.-практ. конф. молодых ученых, посвящ. 85-летию со дня рождения акад. Г. А. Илизарова и 35-летию РНЦ "ВТО". Курган, 2006. С. 163-165.

2. Ушаков С.А., Солдатов Ю.П. Возможности интрамедуллярного остеосинтеза при лечении переломов проксимального конца бедренной кости //Травматология и ортопедия XXI века: Материалы научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 80-летию профессора Н.П. Решетникова. Саратов, 2007. С.81-83.

3. Ушаков С.А., Солдатов Ю.П. Лечение пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости в раннем послеоперационном периоде после интрамедуллярного остеосинтеза // Фундаментальные исследования. 2008. № 8. С.131-131.

Ушаков С.А., Солдатов Ю.П. Лечение пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости в раннем послеоперационном периоде после интрамедуллярного остеосинтеза // Фундаментальные исследования. 2008. № 8. URL:

http://fr.rae.ru/pdf/2008 08 64.рс.

4. Ушаков С.А., Солдатов Ю.П. Ошибки и осложнения при лечении пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости методом интрамедуллярного остеосинтеза // II съезд травматологов-ортопедов УрФО: тез. докл., 24-25 сент. 2008 г. [Электронный ресурс] / ФГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова, Курган, 2008. 1 электрон, опт. диск (CD-ROM). Приложение. Гений ортопедии. 2008. № 4.С. 107-108.

5. Ушаков С.А. Ближайшие и отдаленные результаты лечения пострадавших с переломами вертельной области бедренной кости с применением интрамедуллярного остеосинтеза // Современные проблемы гастроэнтерологии: материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора Я.Д. Витебского.Курган: Изд-во "Дамми", 2009. С.72-73 .

6. Солдатов Ю.П., Ушаков С.А. Ошибки и осложнения при лечении пострадавших с вертельными переломами бедренной кости методом интрамедуллярного остеосинтеза // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2009. № 6. С. 10-14.

7. Ушаков С.А., Солдатов Ю.П., Лукин С.Ю. Клинико-рентгенологическая характеристика пострадавших с переломами вертельной области бедренной кости // Уральский Медицинский журнал. 2009. № 8. С.115-118.

8. Ушаков С.А., Солдатов Ю.П. Лечение пострадавших с повреждениями вертельной области бедренной кости методом интрамедуллярного остеосинтеза // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: материалы третьего западно-сибирского симпозиума, посвященного 5-летию образования центра травматологии и ортопедии при ОКБ № 2 г. Тюмени. Тюмень, 2009. С. 93-95.

ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ, ВЫПОЛНЕННЫЕ НА УРОВНЕ РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Удостоверение № 10/09 на рац. предложение. Устройство для репозиции и временной стабилизации переломов у пациентов с множественной травмой нижних конечностей / С.А. Ушаков, С.Ю. Лукин; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

2. Удостоверение № 8/09 на рац. предложение. Устройство для репозиции костей / С.А. Ушаков; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

3. Удостоверение № 13/09 на рац. предложение. Способ укладки пациента на операционном столе / С.А. Ушаков; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

4. Удостоверение № 11/09 на рац. предложение. Приставка для фиксации репозиционного стержня в устройстве для репозиции и временной стабилизации переломов / С.А. Ушаков; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

5. Удостоверение № 12/09 на рац. предложение. Оперативный доступ для интрамедуллярного остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости / С.А. Ушаков; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

6. Удостоверение № 9/09 на рац. предложение. Способ комплексной ЛФК после интрамедуллярного остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости / С.А. Ушаков; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

7. Удостоверение № 36/09 на рац. предложение. Способ лечения осложнений первичного остеосинтеза переломов вертельной области интрамедуллярным методом / С.А. Ушаков; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: РРЫ - проксимальный бедренный гвоздь РРЫ-Ь — длинная версия проксимального бедренного гвоздя (1Ы - гамма гвоздь

- длинная версия гамма гвоздя ЛИФ - аппарат наружной фиксации ООП - электронный оптический преобразователь

Отпечатано в типографии ООО «Дамми» . Курган, пр. Машиностроителей, 13А, тел. (3522) 255-Тираж 100 экз.

Актуальность

Среди повреждений опорно-двигательной системы переломы вертельной области бедренной кости составляют 5,9 %, а от числа всех пострадавших с переломами бедренной кости - 52,3 % [1]. Основными причинами переломов вертельной области бедренной кости являются бытовая (48,4 %), уличная (28,1 %), дорожно-транспортная травма (14,1 %) [49]. На долю производственного травматизма приходится 9,4 % случаев

7].

Анатомические особенности проксимального отдела бедра и широкий спектр сопутствующей патологии, который наблюдается у 95 % пострадавших с переломами данной локализации [46], вызывают различные осложнения со стороны опорно-двигательной системы, а также декомпенсированные состояния жизненно важных органов и систем; что создает значительные трудности в лечении и реабилитации больных.

Несмотря на многообразие методов консервативного и оперативного лечения пострадавших с переломами вертельной области, не всегда достигается стабильная фиксация отломков, что нередко приводит к возникновению варусной, ротационной деформаций, несращений, ложных суставов в области перелома, комбинированной контрактуре тазобедренного сустава, и как следствие - к неудовлетворительным исходам лечения [49, 68].

Накостный остеосинтез у этих больных является высокотравматичным вмешательством, нередко оказывается малоэффективным из-за остеопороза проксимального отдела бедра и невозможности передвигаться после операции с нагрузкой на конечность. Так, в результате исследований учеными [65] сделан вывод, что применение в оперативном лечении подвертельных переломов бедренной кости клинковых пластин не целесообразно. Эта методика высокотравматична для пациента, сопровождается значительной кровопотерей, большим числом инфекционных осложнений. Кроме того, не всегда достигается надежная фиксация отломков, что исключает раннюю осевую нагрузку.

После интрамедуллярного остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости интраоперационные осложнения составляют от 12 до 23,4 % [109, 141], послеоперационные - 7-14,1 % [141, 152, 173]. При этом на общехирургические осложнения приходится 16 % [116]. По данным некоторых авторов [99], 19,2 % осложнений требуют проведения дополнительных хирургических процедур.

Высокоэффективным методом лечения переломов бедренной кости является чрескостный остеосинтез. Однако, учитывая анатомические особенности области проксимального отдела бедра, возраст пациентов, наличие сопутствующих заболеваний, имеются определенные трудности при уходе за пациентами, функциональной реабилитации. Поэтому, для повышения жесткости фиксации, увеличение возможностей в плане восстановления функции суставов и опороспособности авторы [70] применяют спице-стержневые системы.

Общая летальность у данной категории пострадавших составляет от 5 % [46] до 20, 4 % [109]. По данным Л.И. Кузьминой и соавторов (2001) (цит. по Гарифуллову Г.Г. и соавт. [3]) в первые полгода после травмы летальность составляет 33,2 %, через год — 45,1 %.

Таким образом, лечение больных с переломами вертельной области является трудной задачей, так как в связи с возрастными особенностями пострадавших, тяжестью сопутствующих заболеваний и травм имеется большой процент неудовлетворительных результатов лечения и летальности, а по данным авторов [38] различные осложнения после хирургического лечения переломов вертельной области бедренной кости с применением фиксаторов возникают в 21,7 % случаев.

В настоящее время медицинская промышленность выпускает ряд современных фиксаторов для проксимального отдела бедра, такие как проксимальный бедренный гвоздь (PFN), гамма-гвоздь (GN) в классическом и удлиненном вариантах. Методика остеосинтеза отработана и рекомендована фирмами-изготовителями для внедрения в практическое здравоохранение. Однако до настоящего времени не достаточно полно проведен анализ результативности и осложнений, четко не определены показания и противопоказания к применению данных фиксаторов, критерии оптимального их выбора, сроки проведения операции и вариантов послеоперационного ведения больных [93]. Особенно актуальным являются разрешение тактических вопросов по лечению данной категории больных в городских больницах, которые характеризуются недостаточной диагностической базой, не укомплектованностью соответствующими кадрами [55]. Но именно в такие больницы поступают в экстренном порядке пострадавшие с различными сопутствующими заболеваниями и сочетанными травмами, и при массовом поступлении больных возможен дефицит кадров и оборудования.

Анализ данных факторов позволяет выработать тактические приемы в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний и сочетанных травм, что обуславливает снижение числа осложнений при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза, особенно в условиях городских больниц.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: повышение эффективности лечения пострадавших различных возрастных групп с переломами вертельной области бедренной кости с применением интрамедуллярного остеосинтеза в зависимости от тяжести состояния и сопутствующих заболеваний в условиях городской больницы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить виды сочетанных травм, сопутствующие заболевания, оценить тяжесть состояния у пострадавших различных возрастных групп с переломами вертельной области бедренной кости.

2. Определить тактику оперативного лечения, показания и противопоказания к интрамедуллярному остеосинтезу различными версиями PFN и GN в зависимости от вида перелома, тяжести состояния, сопутствующих заболеваний в условиях травматологического отделения городской больницы.

3. Обосновать оптимальные варианты ведения больных в послеоперационном периоде, разработать мероприятия реабилитации пациентов различных возрастных групп.

4. Изучить на всех этапах лечения ошибки и осложнения и разработать рациональные способы профилактики пред-, интра- и послеоперационных осложнений в зависимости от возраста, тяжести состояния больного, характера перелома и вида фиксатора.

5. Оценить эффективность лечения пострадавших различных возрастных групп с переломами вертельной области бедренной кости, пролеченных методом интрамедуллярного остеосинтеза, с учетом применения мероприятий профилактики ошибок и осложнений в условиях городской больницы.

На защиту выносим следующие положения:

1. Применение адекватных мероприятий, включающих стабилизацию функций внутренних органов и систем при сопутствующей патологии, своевременное и полноценное лечение множественных переломов костей, дифференцированный выбор интрамедуллярного фиксатора в зависимости от анатомических особенностей бедренной кости и возраста пациента позволяют повысить эффективность лечения пострадавших с переломами вертельной области бедренной кости методом интрамедуллярного остеосинтеза.

2. Внедрение в практику городских больниц тактики двухэтапного лечения (аппарат внешней фиксации с последующей заменой на интрамедуллярный остеосинтез) у пациентов с множественной, сочетанной травмой и сопутствующими заболеваниями позволяет повысить качество оперативного лечения и эффективность реабилитации больных, снизить количество осложнений, сократить сроки стационарного лечения.

Материал и методы исследования

Исследование основано на анализе процесса реабилитации у 122 больных в возрасте от 20 до 87 лет с переломами вертельной области бедренной кости, у которых было 124 перелома данной области: вертельных — 7, чрезвертельных — 84, межвертельных — ЗЗ1. Переломы костей других частей скелета наблюдались в 62 случаях.

Интрамедуллярный остеосинтез произведен у всех 122 больных (124 первичных операций): 67 операций (54,0 %) проведены с применением проксимального бедренного гвоздя в короткой (PFN) и длинной (PFN-L) версиях фирм «SYNTHES» (США), «MEDIN» (Чехия)», «Остеосинтез» (Россия), «Chm» (Польша); 57 операций (46,0 %) - с использованием гамма гвоздя «Stryker» (США) в короткой (GN) и длинной (GNL) версиях.

1 Классификация по M.E. Мюллер с соавт., 1996 г.

Для анализа результатов лечения больных использованы клинический, рентгенологический, лабораторный, биохимический и статистический методы исследования.

Статистическую обработку материала осуществляли с помощью русской версии Microsoft Office Excel 2003 на персональном компьютере Pentium-IV с вычислением средней арифметической и ошибки средней (М±т).

Клинические исследования проведены в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздравсоцразвития РФ № 266 от 19.06.2003г.

Научная новизна и практическая значимость работы

Проведен анализ и сравнение результатов лечения больных с переломами вертельной области бедренной кости, фиксация которых осуществлялась интрамедуллярными имплантатами — PFN, GN в классическом и удлиненном вариантах с применением и без применения разработанных мероприятий, направленных на профилактику ошибок и осложнений.

Определены рациональные варианты послеоперационного ведения больных после интрамедуллярного остеосинтеза, разработаны способы профилактики ошибок и осложнений, возникающих на различных этапах лечения пациентов.

Изучена эффективность предложенных способов профилактики предоперационных, интраоперационных, послеоперационных осложнений.

В процессе научно-практической работы для повышения эффективности применения интрамедуллярного остеосинтеза PFN, GN в классическом и удлиненном вариантах переломов вертельной области бедренной кости предложены технические решения: «Устройство для репозиции и временной стабилизации переломов у пациентов с множественной травмой нижних конечностей» (удостоверение № 10/09 на рац. предложение, РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова), «Способ укладки пациента на операционном столе» (удостоверение № 13/09 на рац. предложение, РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова), «Приставка для фиксации репозиционного стержня в устройстве для репозиции и временной стабилизации переломов» (удостоверение № 11/09 на рац. предложение, РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова), «Устройство для репозиции костей» (удостоверение 8/09 на рац. предложение, РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова), «Оперативный доступ для интрамедуллярного остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости» (удостоверение № 12/09 на рац. предложение, РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова), «Способ комплексной ЛФК после интрамедуллярного остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости» (удостоверение № 09/09 на рац. предложение, РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова), «Способ лечения осложнений первичного остеосинтеза переломов вертельной области интрамедуллярным методом» (удостоверение № 36/09 на рац. предложение, РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова).

Внедрение разработанных методов профилактики осложнений в условиях травматологического отделения при лечении больных с переломами вертельной области бедренной кости и определение оптимальных вариантов послеоперационного ведения данной категории больных позволило улучшить результаты лечения и сократить сроки реабилитации.

Апробация работы Основные положения диссертационного исследования доложены на: Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова «Молодые ученые: новые идеи и открытия» 14-16 июня 2006 г., г. Курган; межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Реабилитационные технологии XXI века» 22-23 мая 2006 г., г. Саратов; научно-практической конференции, посвященной 30-летию МУ ГБ № 36 г. Екатеринбурга 16 ноября 2007 г., г. Екатеринбург; II съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа 25-26 сентября 2008 г., г. Курган; региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» 17 декабря 2008 г., г. Екатеринбург; заседании проблемной комиссии № 1 при РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова 16 апреля 2009 г., г. Курган; Ш Западносибирском симпозиуме, посвященном 5-летию образования областного центра травматологии и ортопедии при ОКБ № 2 «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» 22-23 сентября 2009 г., г. Тюмень- Тобольск.

Публикации и внедрение результатов исследования По теме диссертации опубликовано 8 научных работ во Всероссийских, региональных изданиях.

Разработанные методики лечения больных внедрены в практическую деятельность травматологического отделения МУ «Городская больница № 36 (травматологическая)» г. Екатеринбурга, клиники ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий», МУ «Городская клиническая больница № 24» г. Екатеринбурга, Территориального центра медицины катастроф Свердловской области. Материалы диссертации используются при обучении врачей на кафедре травматологии и ортопедии

Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия, кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия».

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 145 машинописных страницах (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 61 рисунком, 37 таблицами. Список литературы включает 180 работ, из них 87 отечественных и 93 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Переломы вертельной области в 33,6 % случаев встречаются в сочетании с переломами других локализаций в следствии высокоэнергетичной травмы у пострадавших трудоспособного возраста. При этом тяжелая степень повреждений (III-TV классы по шкале ISS) наблюдается у 23,8 % пострадавших, что требует этапного, комбинированного лечения травм и патологических состояний (шок, анемия, травматическая болезнь) различных органов и систем. У 75,4 % пострадавших диагностируются различные сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, нервной, эндокринной и опорно-двигательной систем.

2. При межвертельных, подвертельных и чрезвертельных многооскольчатых переломах с повреждением медиального кортикального слоя целесообразно применять длинную версию фиксаторов (PFN и GN), у пациентов с вертельными, чрезвертельными переломами без повреждения медиального кортекса - короткую версию фиксаторов. У молодых людей предпочтительно применять PFN, а у пациентов пожилого и старческого возраста — GN. Временным противопоказанием к применению данного метода являются тяжелые состояния, обусловленные сопутствующими повреждениями и сочетанными травмами.

3. Применение интрамедуллярного остеосинтеза PFN и GN в условиях городской больницы позволяет снизить интраоперационную кровопотерю, количество гнойных осложнений, уменьшить сроки пребывания пациентов в стационаре.

4. Тактика лечения пострадавших методом интрамедуллярного остеосинтеза в условиях травматологического отделения городской больницы должна включать адекватный выбор способа репозиции и вида фиксатора, этапность лечения у тяжелых пациентов, соблюдение показаний и противопоказаний к операции.

5. Профилактика ошибок и осложнений на всех этапах лечения должна проводиться с учетом тяжести состояния больного, сопутствующих повреждений и заболеваний, возраста пострадавших, характера перелома и вида остеосинтеза и включать терапию сопутствующих заболеваний, оперативное лечение сочетанных повреждений, адекватность и индивидуальный график послеоперационных нагрузок.

6. Процент ошибок и осложнений при применении PFN и GN в период освоения методики составил 30,3 % в предоперационном периоде, 22,1 % - в интраоперационном периоде и 19,7 % - в послеоперационном периоде. Выполнение профилактических мероприятий по ошибкам и осложнениям позволяет снизить количество предоперационных тактических осложнений в 2 раза, интраоперационных технических и лечебных - в 4 раза, послеоперационных поздних — в 2,4 раза.

7. Эффективность лечения пострадавших с переломами вертельной области методом интрамедуллярного остеосинтеза PFN и GN составляет 95,9 % положительных результатов в ближайшие сроки после лечения и 98,9 % - в отдаленные сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Причинами неудач при интрамедуллярном остеосинтезе PFN и GN являются отсутствие опыта владения данным методом у хирурга, нарушение технологии выполнения остеосинтеза, наличие неполного размерного ряда фиксаторов.

2. Одними из организационных вопросов применения интрамедуллярного остеосинтеза являются тщательное проведение предоперационного планирования и подбора компонентов фиксаторов, приобретение полного размерного ряда компонентов фиксаторов.

3. Предоперационное планирование должно включать в себя рентгенологическое исследование проксимального отдела бедра с тазобедренным суставов в двух проекциях, подбор фиксатора с учетом анатомических и антропометрических данных (при изгибе в сагиттальной плоскости и узости костномозгового канала целесообразно подготовить короткий фиксатор (длина гамма-фиксатора -180 мм, PFN — 220 мм). При малом диаметре шейки бедренной кости целесообразно планировать остеосинтез гамма-фиксатором. При переломах медиальной кортикальной пластинки дистальнее малого вертела бедренной кости, подвертельных переломах рационально применять длинную версию штифтов;

4. Использование спице-стержневого устройства для репозиции и фиксации переломов целесообразно при отсутствии ортопедического стола с целью репозиции костных отломков, при шоковых состояниях пострадавших, при множественных и сочетанных травмах, переломах вертельной области в сочетании с травматическими дефектами дистального отдела конечности, в случаях остеосинтеза длинной версией PFN или GN с целью удобства при дистальном блокировании, у мужчин молодого возраста для профилактики пареза запирательного нерва, у пациентов с застарелыми переломами вертельной области как первый этап оперативного лечения с целью постепенного устранения варусной деформации проксимального отдела бедренной кости.

5. При остеосинтезе межвертельных переломов целесообразно использовать опорные пластины в сочетании с винтами достаточной длины.

6. На всех этапах операции необходимо проводить рентгенологический контроль в двух проекциях (для этого целесообразно применять ЭОП), адекватный гемостаз, осуществлять аспирационное дренирование в области проксимальной раны.

7. У больных с ожирением целесообразно осуществлять Т-образное рассечение фасции в области проксимальной раны.

8. В послеоперационном периоде необходимо соблюдать индивидуальный график восстановления двигательной активности.