Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Профилактика и лечение осложнений блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза переломов бедра у пациентов с политравмой

На правах рукописи

Плотников Иван Алексеевич

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ БЛОКИРУЕМОГО ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

23 ОКТ 2014

Новосибирск - 2014

005553649

005553649

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Бондаренко Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты:

Ардашев Игорь Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии, ВПХ, восстановительной медицины, анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской федерации

Пронских Андрей Александрович - доктор медицинских наук, заведующий центром травматологии и ортопедии федерального государственного бюджетного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» Министерства энергетики Российской Федерации, г. Ленинск-Кузнецкий Кемеровской области

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург

Защита состоится «_»_2014 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.064.01 при ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск

Автореферат разослан «_» __2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д. 208.064.01

доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Увеличение в структуре травматизма высокоэнергетических повреждений привело к появлению большого числа пациентов с политравмами (ПТ) [Агаджанян В.В., 2004; Алекперли А.У. и др., 2003; Данилова О.Ю. и др., 2004; Соколов В.А., 2006]. Под термином «политравма» понимается синдром множественных повреждений одной или нескольких областей тела, с развитием последовательной системной реакции, приводящей к дисфункции непосредственно не травмированных органов и систем, либо тяжестью повреждений по шкале ISS более 17 баллов [Ruedi Т.Р. et al., 2007].

Повреждения опорно-двигательной системы (ОДС) при ПТ встречаются в 80-90%, у 10-15% пострадавших они являются ведущими и определяют жизненный прогноз [Корнилов Н.В. и др., 1998; Ковтун В.В. и др., 1996; Соколов В.А., 2006; Wiek M. et. al., 1997]. Из травм ОДС одними из наиболее значимых являются переломы бедра [Литвина Е.А. с соавт., 2005; Соколов В.А., 2006], лечение которых является сложной задачей [Апагуни А.Э., 2004, Кузьменко В.В., 2000]. Тяжесть указанных повреждений, трудность использования консервативных методов лечения при множественных и сочетанных переломах, частое развитие осложнений при применении стандартных методов остеосинтеза, нередко приводят к неудовлетворительным результатам [Бондаренко A.B., 2008; Бялик Е.И., 2004; Нигамедзянов Н.Э., 2005; Орлов А.Н., 2002; Пронских A.A., 2000]. В связи с этим продолжаются поиски оптимального метода лечения переломов бедра у пациентов с ПТ [Апагуни А.Э., 2006; Pape Н.С. et. al., 2005].

Начиная с конца 80-х годов прошлого столетия при переломах длинных трубчатых костей стал использоваться метод блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза (БИОС) [Литвинов И.И., 2005; Мюллер М.Е. с соавт., 1996; Мяко-та С.С., 2003; Солод Э.И., 2006; Чарчян A.M., 2003; Chapman M.W. 1986; Winquist R.A. et al., 1980; Winquist R.A. et al., 1984; Wiss D.A., 1986]. По сравнению с традиционными методами остеосинтеза применение БИОС имеет ряд преимуществ: малая инвазивность оперативного вмешательства, не требующего обнажения костных отломков, отсутствие интраоперационной кровопотери и необходимости

во внешней иммобилизации, возможность ранней функциональной нагрузки весом и пр. [Лазарев А.Ф., 2013; Максименко В.И., 2006; Мюллер М.Е. с соавт., 1996; Chapman M.W. 1986; Winquist R.A. et al., 1980]. Однако широкое применение указанного метода, не смотря на его преимущества, сопровождалось большим числом осложнений [Дергачёв В.В. с соавт., 2011; Реквава Г.Р. с соавт., 2011; Ситник A.A., 2007; Шен В.И., 2007; Strecker W., 2004; Wu, С.С., 2006], особенно у пациентов с ПТ [Бялик Е.И., 2004; Соколов В.А., 2006].

От предупреждения и успешного лечения развившихся осложнений во многом зависят окончательные результаты лечения пострадавших при ПТ [Соколов В.А., 2002; Соколов В.А., 2006]. Это диктует необходимость изучения, систематизации и понимании их причин и определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования: Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с переломами бедра в условиях политравмы при использовании блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза путем изучения, предупреждения и лечения осложнений указанного метода.

Задачи исследования:

1. Выяснить частоту и структуру осложнений блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза при изолированных переломах диафиза бедра и в условиях политравмы.

2. Провести сравнительный анализ использования блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза и других методов оперативного лечения переломов проксимального отдела бедра у пациентов с политравмой, определить частоту и структуру осложнений.

3. Изучить возможности использования блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза при оперативном лечении переломов дистального отдела бедра у пациентов с политравмой, определить показания и особенности применения.

4. Выявить особенности предупреждения и лечения осложнений блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза при переломах бедра у пациентов с политравмой.

5. Разработать и внедрить технические приемы и способы остеосинтеза, позволяющие уменьшить число осложнений и неудовлетворительных исходов лечения переломов бедра при политравме.

Научная новнзна исследования:

- получены новые данные о частоте и структуре осложнений и неудовлетворительных исходов лечения переломов бедра при блокируемом интрамедул-лярном остеосинтезе у пациентов с политравмой;

- выработана классификация осложнений блокируемого интрамедуллярно-го остеосинтеза для использования в практической работе;

- разработаны меры профилактики и лечения осложнений блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза у пациентов с политравмой;

- разработаны способы репозиции переломов бедренной кости с использованием спиц Киршнера с упорной площадкой и универсальной сверлильной головки с Т-образной рукояткой;

- предложен «Способ лечения переломов проксимального отдела бедренной кости» для купирования гнойных осложнений в условиях остеосинтеза проксимального сегмента бедра.

Практическая значимость работы:

1. Изучены и классифицированы осложнения блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза при переломах бедра у пациентов с политравмой.

2. Разработаны и внедрены в практику способы профилактики и лечения осложнений блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза переломов бедра.

3. Предложенные способы интраоперационной репозиции отломков и лечения осложнений могут быть использованы в травматологических клиниках при лечении переломов бедра у пациентов с политравмой.

Результаты исследования внедрены в клиниках травматологического профиля Алтайского края.

Методология н методы исследования

Всем пациентам для диагностики повреждений, оценки общего состояния и контроля эффективности лечебных мероприятий применяли общие клинические,

рентгенологические, ультразвуковые, клинико-экспертные и статистические методы. Изучали отдаленные анатомо-функциональные исходы, инвалидность, качество жизни, в сроки от 1 года до 3-х лет после травмы.

Для оценки использовали следующие критерии: длительность нахождения в стационаре, общая продолжительность лечения, частота осложнений и неудовлетворительных исходов, летальность.

Положения выносимые на защиту:

1. Частота осложнений блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза переломов бедра у пациентов с политравмой выше, чем при изолированных повреждениях.

2. Осложнения блокируемого интрамедуллярного отеосинтеза бедра у пациентов с политравмой разделяются на неспецифические - характерные для тяжелых повреждений и специфические - присущие только указанному методу. При использовании различных типов внутрикостных имплантов, специфические осложнения различаются как по частоте, так и по характеру.

3. Наиболее частыми ранними локальными осложнениями блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза при переломах бедра являются гнойно-септические, возникающие преимущественно при открытых переломах. Среди поздних осложнений, наиболее частыми являются замедленная консолидация и несращения, возникающие вследствие ошибок предоперационного планирования, несоблюдения методики остеосинтеза и отсутствия динамического послеоперационного наблюдения за пациентами на амбулаторном этапе.

4. Предлагаемые способы интраоперационной репозиции переломов бедра и аппаратной фиксации при гнойных осложнениях проксимального сегмента позволяют уменьшить число осложнений и неудовлетворительных исходов блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза у пациентов с политравмой.

Степень достоверности и апробация работы. Использованные в работе методы исследования современны, адекватны поставленным целям и задачам. Объем проведенных исследований достаточен для выводов. Сформулированные научные положения, выводы и рекомендации базируются на результатах исследо-

вания, вытекают из результатов проведенной работы и подтверждены статистическим анализом и обработкой полученных данных.

Материалы диссертационного исследования доложены: Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010); на Юбилейной научно-практической конференции «Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения» (Новокузнецк, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием с элементами научной школы для молодых ученых, посвященной 90-летию со дня рождения проф. Я.Л. Цивьяна (Новосибирск, 2010), Втором международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» (Москва, 2011); научно-практической конференции «Проблемы хирургии» (Барнаул, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2011); научно-практической конференции «Проблемы хирургии» (Барнаул, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2012); Юбилейная международная научно-образовательная конференция «Модернизация помощи больным с тяжёлой сочетанной травмой» (Москва, 2013); III Съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа (Горно-Алтайск, 2014).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, указателя литературы и приложений. Работа изложена на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 рисунками и 38 таблицами. Указатель литературы включает 270 источников, из которых 187 отечественных и 83 зарубежных авторов. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 6 работ в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, получен патент РФ №2477089 от 10.03.2013.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении показана актуальность и значимость рассматриваемой проблемы осложнений БИОС при лечении переломов бедра при ПТ.

Первая глава посвящена обзору литературы. На основе анализа источников отечественной и зарубежной литературы, выявлена высокая актуальность проблемы профилактики и лечения осложнений БИОС бедра у пациентов с политравмой.

Во второй главе охарактеризованы материалы и методы, которые применяли в настоящем исследовании. Основу работы составили результаты обследования и лечения 810 больных с 842 переломами бедренной кости, как изолированных, так и в составе ПТ, проходивших лечение в отделении тяжелой сочетанной травмы (2-е травматологическое отделение) КГБУЗ «Городская больница №1» г. Барнаула с 2001 по 2011 гг. Пациенты включены в исследование сплошным методом. Возраст пострадавших колебался от 12 до 95 лет. При построении полигона частот медиана возраста составила 39 лет, интерквартильный размах - от 25 до 55 лет.

Для изучения результатов лечения пациентов с переломами бедра при ПТ, поиска причин неудовлетворительных исходов и осложнений, а также их особенностей, решено провести анализ оперативного лечения пациентов при БИОС при изолированных переломах бедра (п=189) и переломах в составе ПТ (п=493). Статистически значимых различий по полу, возрасту, механизму травмы, характеру и тяжести переломов бедренной кости в группах не наблюдалось (р>0,1). Также в соответствии с локализацией перелома бедренной кости результаты лечения пациентов при использовании БИОС сравнивались с другими методами оперативного лечения, выполнявшихся в нашей клинике.

Методы исследования. Для диагностики, оценки общего состояния пациентов и контроля эффективности лечебных мероприятий применяли общие клинические, рентгенологические, ультразвуковые, клинико-экспертные и статистические методы. У 421(51,6%) человека изучены в сроки от 1 года до 3-х лет после травмы отдаленные анатомо-функциональные исходы. При изучении последних применяли систему оценки Маттиса-Любошица-Шварцберга для переломов проксимального и диафизарного сегментов, а для переломов дистального отдела использовали шкалу предложенную Ыеег С.Б. с соавт. [Маттис Э.Р., 1983; №ег, С.Б., 1967]. Методы медико-биологической статистики применяли для описания данных и при оценке результатов. При оценке результатов исследований и эффективности лечения, для определения статистической значимости разницы показателей, в случае количественных данных, при нормальном распределении и достаточном числе наблюдений использовали критерий t Стьюдента, с введением поправки Бонферрони при множественных сравнениях [Венчиков А.И., 1974; Гланц С., 1998]. Для оценки значимости различий качественных признаков использовали критерий Х2, с применением поправки Бонферрони при множественных сравнениях. Анализ зависимостей проводили путем построения уравнения регрессии с расчетом коэффициента корреляции Пирсона [Петри А., 2003].

В третьей главе рассмотрены вопросы лечения пациентов с политравмой и диафизарными переломами бедра методом блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза. Учитывая тот факт, что прогноз в отношении сращения открытых (п=46) и закрытых (п=352) переломов различается, анализ осложнений БИОС при открытых и закрытых переломах бедра производили отдельно.

Всего было зарегистрировано 25 ранних послеоперационных осложнений, что составило 6,3% от общего количества операций БИОС. При открытых переломах они отмечались в 13 случаях, что составило 28,3% от всех выполненных операций БИОС при открытых переломах бедра, и в 12 случаях - при закрытых переломах, что составило 3,4% от всех операций БИОС при закрытых переломах. Различия в частоте осложнений при открытых и закрытых переломах статистически значимы (р<0,001).

Поздние послеоперационные осложнения имели место в 41(10,8%) случае. Осложнения позднего периода БИОС статистически значимо (р<0,001) чаще отмечались у пациентов с открытыми переломами.

У 4(1,1%) пациентов с открытыми переломами сращение в обычные сроки не было достигнуто, что привело в 1-м случае к перелому гвоздя. При этом у всех выше указанных пациентов с замедленной консолидацией имело место развитие посттравматического остеомиелита. У 3-х пациентов с закрытыми фрагментарными переломами бедра переломы гвоздей произошли на фоне несращения перелома бедра.

Также установлено, что развитие осложнений БИОС зависит от тяжести перелома. При тяжёлых переломах бедра типа С отмечалось наибольшее количество осложнений - 27, что составило 75% от числа таких переломов. Напротив при переломах типов А и В количество осложнений было минимальным и составило соответственно 2,9% и 3,6% от числа переломов данных типов (р<0,001).

Для определения особенностей осложнений при использовании БИОС при ПТ, пациенты с диафизарными переломами бедра, как было сказано выше, были разделены на две группы. Первая - изолированные переломы, вторая - в составе ПТ.

Число локальных осложнений было статистически значимо больше в группе пациентов с переломами при ПТ (р<0,05). Нагноений, несращений и разрушений металлоконструкций в группе с изолированными переломами не отмечалось, что объяснимо возможностью дозированной нагрузки на оперированную конечность. Напротив, в группе пациентов с ПТ в особенности с билатеральными и контрала-теральными переломами ходьба с дозированной нагрузкой практически не осуществима. Пациент вынужден нагружать обе ноги полностью, что приводило к возникновению указанных выше осложнений.

Соматические осложнения при переломах бедра у пациентов встречались достаточно часто, при этом отмечена связь, между возникновением соматических осложнений, тяжестью травмы и состоянием пострадавших при поступлении.

Установлено, что развитие локальных и соматических осложнений БИОС при переломах бедра у пациентов с ПТ отмечалось статистически значимо чаще, чем при изолированных повреждениях (р<0,05).

Четвёртая глава посвящена проблемам лечения пациентов с политравмой и переломами проксимального отдела бедра при БИОС.

В ходе исследования выяснилось, что у 113(46,9%) пациентов с переломами вертельной области повреждения получены в результате низкоэнергетического воздействия, в подавляющем большинстве случаев падением с высоты собственного роста. Данная категория больных относилась к старшей возрастной группе (медиана возраста 56 лет), а повреждения имели изолированный характер. У 128 (53,1%) пациентов (медиана возраста 39 лет) имели место сочетанные повреждения, которые были получены в результате высокоэнергетического воздействия, при этом у 72(56,2%) пациентов отмечалась тяжёлая ПТ (18!5>26 баллов).

В течение первых трех суток, 26(10,5%) пациентам с тяжёлой ПТ (1Б5>25 баллов) на реанимационном этапе была выполнена внеочаговая стабилизация перелома АНФ оригинальной компоновки. Указанная компоновка АНФ позволяла добиться репозиции и фиксации перелома проксимального отдела бедра без проведения в него чрескостных элементов, что в дальнейшем облегчало проведение БИОС и снижало риск развития инфекционных осложнений.

На профильном клиническом этапе АНФ были заменены проксимальными интрамедуллярными штифтами. Стабильная фиксация переломов с помощью АНФ на реанимационном этапе позволяла облегчить уход, быстрее активизировать пациента, предупредить развитие осложнений, а в дальнейшем улучшить качество жизни, выполнив БИОС. Отмечалась статистически значимая разница (р<0,01) частоты развития осложнений при стабилизации переломов проксимального отдела бедра АНФ на реанимационном этапе и при ведении пациента на скелетном вытяжении. Это обусловлено, по нашему мнению, созданием стабильности отломков в зоне перелома, удобством ухода за больным на реанимационном этапе, по сравнению со скелетным вытяжением, и соответственно меньшим количеством гипостатических осложнений.

Осложнения при БИОС проксимального отдела бедренной кости чаще наблюдающиеся у пациентов с ПТ и были связаны с одной стороны с длительным периодом гиподинамии во время нахождения в отделении реанимации, с другой стороны, с необходимостью ранней полной функциональной нагрузки на оперированную конечность. При изолированных переломах у больных старшей возрастной группы большинство осложнений ассоциировались с проявлениями системного остеопороза.

При анализе результатов лечения пациентов с переломами вертельной области установлено, что применение БИОС у пациентов с указанными повреждениями позволяет достигнуть лучших функционально-анатомических результатов, с низким количеством осложнений за менее продолжительный период стационарного лечения (р<0,001)

В пятой главе проанализированы результаты лечения пациентов с переломами дистального отдела бедренной кости. Для определения причин развития осложнений БИОС дистального отдела бедра решено было сравнить результаты оперативного лечения пациентов в 2-х группах: 1-я - изолированные переломы нижней трети бедренной кости, 2-я - пациенты с переломами при ПТ. Статистически значимой разницы по полу, возрасту, характеру и тяжести переломов в группах не наблюдалось (р>0,5).

Общее количество локальных осложнений статистически значимо больше отмечалось в группе пациентов с переломами при ПТ (р<0,001).

В связи с тем, что в нашей клинике для лечения нестабильных переломов дистального отдела бедренной кости использовались различные методы, было решено проанализировать результаты лечения пациентов, которым выполнялся не только БИОС бедра, но и другие способы оперативного лечения переломов данной локализации.

Для оценки эффективности использованных методов остеосинтеза пациенты были разделены на группы: 1-я (п=57) - остеосинтез штифтами с блокированием, 2-я (п=41) - пластинами с угловой стабильностью, 3-я (п=31) - АНФ.

Наибольшее число осложнений отмечалось в 3-й группе, при остеосинтезе АНФ. Различия между группами статистически значимы (р<0,001).

Нами проанализированы продолжительность лечения, число повторных госпитализаций и их длительность. Наибольшее количество повторных госпитализаций и их продолжительность отмечена в 3-й группе, что связано с частым появлением на амбулаторном этапе воспаления мягких тканей вокруг спиц и стержней, развитием контрактур коленных суставов, вторичными смещениями отломков, венозными сосудистыми расстройствами. Повторные госпитализации в 1-й группе осуществлялись в подавляющем большинстве случаев для «динамизации» штифтов.

Шестая глава посвящена вопросам предупреждения и лечения осложнений БИОС бедра при политравме.

У 676 пациентов выполнено 708 операций БИОС. Всего зарегистрировано 206 (30,5%) локальных послеоперационных осложнений.

Все локальные осложнения БИОС разделены нами на специфические и неспецифические (рисунок 1). Возникновение специфических осложнений отмечено в 28(4,1%) случаях. В большей степени их развитие неразрывно связано с тяжестью перелома, типом импланта, техникой остеосинтеза и особенностями реабилитации пациента. Развитие неспецифических осложнений - в 178(26,6%) случаях, было чаще обусловлено тяжестью ПТ и индивидуальными особенностями организма, имеющейся сопутствующей патологией.

Для профилактики осложнений БИОС бедра предложены способы: «Способ репозиции переломов проксимального отдела бедренной кости», «Способ закрытой репозиции фрагментарного перелома бедренной кости при БИОС», «Способ лечения переломов проксимального отдела бедренной кости». Применение указанных методов профилактики позволило достигнуть положительные исходы лечения при БИОС бедра у пациентов с политравмой во всех случаях их использования.

Для определения эффективности предложенных способов профилактики осложнений БИОС проведен сравнительный анализ результатов лечения 2-х

групп пациентов. Первая (п=28), контрольная - пациенты, которым БИОС сложных оскольчатых диафизарных переломов осуществляли до внедрения предложенных нами способов профилактики (2003-2008 гг.), вторая (п=8), основная -пациенты, которым БИОС при аналогичных повреждениях был выполнен с использованием оригинальных методов профилактики (2009-2012 гг.).

Осложнения БИОС бедра

Специфические

Миграция штифта

Перелом штифта

Перелом блокирующих винтов

Миграция блокирующих винтов

•>■ Дискомфорт в области введения штифта

Неспецифические

Нагноение

> Флеботромбоз

Неврологические расстройства

Остеомиелит

Несращение перелома

Контрактура смежных суставов

Укорочение конечности

Рисунок 1 - Классификация осложнений БИОС переломов бедра

При использовании предложенного метода репозиции отмечается статистически значимо меньшее количество поздних осложнений БИОС в основной группе по сравнению с контрольной (р<0,001).

Развитие осложнений БИОС значительно удлиняло сроки стационарного лечения, часто являясь причиной повторных госпитализаций. Медиана и стан-

дартное отклонение продолжительности стационарного лечения в койко-днях при первичной и повторных госпитализациях, а также число пациентов госпитализированных повторно для коррекции лечения приведены в таблице 1.

Таблица 1 — Длительность пребывания в стационаре, число повторных госпитализаций и их продолжительность при БИОС оскольчатых переломов диафиза бедра

Показатель Группа 1 (п=28), контрольная Группа 2 (п=8), основная Р

Средние сроки первичной госпитализации (койко-дни) 26,0±29,1 20,0±12,0 <0,05

Число больных, госпитализированных повторно 17 4 <0,05

Средние сроки повторной госпитализации (койко-дни) 11,0±9,0 5,0±4,6 <0,05

Результаты анализа продолжительности госпитализации пациентов после проведении БИОС оскольчатых переломов диафиза бедра показали, что при выполнении репозиции предложенным методом (рисунок 2) отмечалась меньшая длительность пребывания пациента в стационаре, также как и число повторных госпитализаций и их продолжительность (р<0,05), что являлось следствием отсутствия осложнений и необходимостью повторных госпитализаций для коррекции лечения.

Оценку отдаленных результатов в сроки от 3-х месяцев до 3-х лет после выписки из стационара проводили по видоизмененной схеме Маттиса-Любошица-Шварцберга.

При выполнении БИОС оскольчатых переломов бедра с использованием оригинального метода репозиции неудовлетворительных результатов не зарегистрировано. При этом количество благоприятных результатов в каждой из групп было подавляющим. Анализ отдалённых результатов лечения показал, что плохие результаты в 1-й группе стали следствием недостаточной репозиции, с последующим вторичным смещением отломков, возникновением гематомы в зоне перелома и её нагноением, с последующей санацией очага воспаления и дополнительной внешней иммобилизацией компрессионным аппаратом. Консолидация переломов наступила спустя 10 и 16 месяцев после травмы, что явилось причиной раз-

вития у пациентов смешанных контрактур коленных суставов, укорочения конечности на 2-2,5см и нарушения в системе венозной гемодинамики с явлениями хронической венозной недостаточности.

Рисунок 2 - Способ закрытой репозиции фрагментарных переломов бедренной кости при БИОС

Для анализа отдалённых результатов использования БИОС при применении способа закрытой репозиции оскольчатых чрезвертельно-подвертельных переломов пациентов с указанными повреждениями разделили на 2 группы: 1-я (п=39) репозиция выполнялось стандартными способами (контрольная), 2-я (п=18) с применением оригинального метода (основная).

Статистически значимых различий в количестве поздних осложнений БИОС проксимального отдела бедра при использовании методов репозиции и без применения таковых между группами пациентов не отмечалось, однако большинство указанных осложнений наблюдалось в группе, где БИОС выполнялся после репозиции стандартными методами.

Анализ результатов исследования показал, что при использовании оригинального метода репозиции оскольчатых чрезвертельно-подвертельных переломов бедра продолжительность первичной госпитализации в группах статистически значимо не отличалось, однако количество и длительность госпитализаций для коррекции лечения статистически значимо меньше наблюдалась во 2-й группе (р<0,05), что объяснимо необходимостью коррекции лечения и борьбой с осложнениями.

Анализ отдалённых результатов БИОС проксимального отдела бедра по шкале Маттиса с соавт. показал, что плохих результатов не выявлено, как в первой, так и во второй группах.

На основании результатов исследования нами разработаны алгоритмы оказания специализированной помощи пациентам с переломами бедра при ПТ, предназначенные для стандартизации и выбора тактики лечения. Алгоритм лечения пациентов с переломами вертельной области бедренной кости при ПТ, представлен на рисунке 3.

При поступлении пациента выполняется комплексный осмотр пострадавшего, клинико-лабораторное исследование, лучевая диагностика в условиях операционной или шоковой палаты. При условии стабильного состоянии пострадавшего после определения типа перелома по классификации АО/А81Р возможно оперативное лечение в экстренном или отсроченном порядке. При чрезвертельных переломах фиксацию следует выполнять короткой версией проксимального бедренного штифта. При межвертельных и оскольчатых чрезвертельно-подвертельных переломах, а также переломах вертельной области совместно с диафизом бедра следует выполнять закрытую репозицию при помощи спицы с упорной площадкой с остеосинтезом длинной версией штифта.

При нестабильном состоянии пострадавшего после диагностических мероприятий и экстренных вмешательств по жизненным показаниям выполняется временная гипсовая иммобилизация или скелетное вытяжение. Затем после стабилизации функции внешнего дыхания и гемодинамики на 2—5 сутки выполняется

остеосинтез АНФ (рисунок 4) повреждённого бедра. Далее на профильном этапе выполняется БИОС в соответствии с типом перелома.

Рисунок 3 - Алгоритм лечение переломов вертельной области при ПТ

*■ - - -яш

Рисунок 4 - Способ лечения переломов проксимального отдела бедренной кости патент №2477089 от 10.03.2013

а

После активизации пациент выписывается, консолидация наступает в течении 3-6 месяцев после остеосинтеза. При отсутствии консолидации перелома с миграцией или разрушением импланта выполняется реостеосинтез, при развитии остеомиелита следует выполнить разблокирование штифта с санацией очага воспаления и дополнительной внешней фиксацией компрессионным аппаратом.

На рисунке 5 представлен алгоритм лечения пациентов с переломами диа-физа бедренной кости при ПТ. При поступлении пациента в лечебное учреждение, лабораторного обследования и осмотра специалистов выполняется оценка тяжести пострадавшего по шкале ISS. При стабильном состоянии больного определяется характер и тип перелома по классификации AO/ASIF.

Если перелом открытый выполняется хирургическая обработка с активным дренированием и остеосинтезом аппаратом наружной фиксации. При закрытом стабильном переломе выполняется БИОС с динамическим блокированием, остео-синтез оскольчатых переломов следует выполнять после закрытой репозиции спицей и дугой в статическом варианте блокирования, при этом при переломах

типа 32В и 32С2 обязательно следует достигнуть торцевого упора основных фрагментов. БИОС открытого перелома бедра следует выполнять только после эпителизации раны в области перелома со статическим блокированием импланта.

Открытый перелом

Открытый перелом

Стабильный перелом

Скелетное вытяжение

ПХО с активным дренированием, АНФ

ПХО с активным дренированием, АНФ

Репозиция спицей с упором и дугой

Заживление раны в зоне перелома

Заживление раны в зоне перелома

БИОС статическое блокирование

БИОС статическое блокирование

Динамизация штифта

БИОС динамическое блокирование

Динамизация штифта

Остеомиелит

Дополнительная наружная фиксация компрессионным аппаратом, санация очага воспаления

Разблокирование

штифта компрессионный остеосинтез АНФ

Консолидация перелома

Выздоровление

Рисунок 5 - Алгоритм лечения пациентов с переломами диафиза бедра при ПТ

Динамизация штифта выполняется спустя 1-2 месяца после операции. Если состояние больного нестабильное выполняется временная иммобилизация скелетным вытяжением при закрытых переломах, обработка раны и гипсовая фиксация при открытых переломах. После стабилизации гемодинамики выполняется остеосинтез аппаратом наружной фиксации. После заживления раны в зоне перелома выполняется замена аппарата на штифт в соответствии с типом перелома. Динамизация штифта выполняется при наличии диастаза между отломками через 1-2 месяца после остеосинтеза.

При отсутствии консолидации перелома выполняется компрессионный остеосинтез аппаратом наружной фиксации. При возникновении остеомиелита бедренной кости выполняется разблокирование штифта с санацией очага воспаления и внешней стабилизацией аппаратом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итогом работы явилась разработка и внедрение в клиническую практику профилактических и лечебных мероприятии, позволяющих уменьшить количество неблагоприятных исходов БИОС бедра у пациентов с политравмой.

Выводы

1. Осложнения блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза бедра у пациентов с политравмой разделялись на неспецифические — характерные для тяжелых повреждений и специфические — присущие только указанному методу. При использовании различных типов имплантов специфические осложнения различались как по частоте, так и по характеру.

2. Частота локальных осложнений блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза зависела от характера и типа переломов, сроков остеосинтеза. При закрытых переломах ближайшие локальные осложнения составили 3,4%, поздние — 5,6%. При открытых переломах — 28,3% и 45,6% соответственно. При простых и оскольчатых клиновидных переломах она составила 2,9%^3,6%, при сложных иррегулярных - до 75%. При раннем и раннем отсроченном остеосинтезе число было статистически значимо меньше (р<0,001), чем при позднем.

3. Основными мерами профилактики осложнений блокируемого интраме-дуллярного остеосинтеза являлись: комплексное предоперационное планирование, заключающееся в подборе адекватного типу и характеру перелома импланта, тщательное соблюдение методики остеосинтеза и динамическое послеоперационное наблюдение пациента с оценкой характера течения процессов репаративной регенерации и при необходимости коррекции их.

, 4. Частота осложнений и неудовлетворительных исходов при блокируемом интрамедуллярном остеосинтезе проксимального сегмента бедра была статистически значимо ниже (р<0,05), чем при чрескостном остеосинтезе аппаратами наружной фиксации и погружном остеосинтезе стандартными пластинами, а отдаленные функционально-анатомические результаты лучше, что позволяет рекомендовать его методом выбора у пациентов с политравмой.

5. Блокируемый итрамедуллярный остеосинтез дистаЛьными бедренными штифтами у пациентов с политравмой показан при околосуставных переломах дистального сегмента бедренной кости, а также при суставных переломах без смещения, при условии использования стягивающих винтов. Полные внутрисуставные переломы со смещением требуют открытой репозиции с последующим остеосинтезом винтами и пластинами.

6. Для предупреждения ближайших послеоперационных осложнений при открытых переломах блокируемый интрамедуллярный остеосинтез следует выполнять только после полного заживления ран.

7. Профилактикой несращений при остеосинтезе диафизарных переломах бедра типа А, В, С2 служат точная интраоперационная репозиция и своевременная «динамизация» гвоздя, обеспечивающие торцевой упор между отломками. В случае переломов С1 и СЗ типов от динамизации следует воздержаться до полного сращения.

8. Разработанные технические приемы закрытой репозиции переломов бедра при блокируемом интрамедуллярном остеосинтезе способствовали улучшению результатов лечения на 9,5%. Использование предложенного аппарата ори-

гинальной компоновки позволило при осложнениях оперативного лечения переломов проксимального отдела бедра снизить их последствия с 12,8% до 5,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения частоты осложнений у пациентов с переломами бедра при политравме операции блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза следует выполнять в раннем или в раннем отсроченном порядке. При открытых переломах оперативное вмешательство необходимо отложить до полного заживления раны.

2. Для предупреждения несращений, на протяжении всего периода лечения при переломах диафиза бедра типов А, В, С2 следует обеспечивать торцевой упор между отломками на штифте, который достигается при помощи точной интраопе-рационной репозицией и последующей «динамизации» гвоздя в послеоперационном периоде.

3. Для точного сопоставления отломков во время операции, при переломах проксимального сегмента бедра, а также при фрагментарных переломах диафиза, следует использовать способы репозиции отломков при помощи спиц Киршнера с упорными площадками, закрепленными в универсальной сверлильной головке с Т-образной рукояткой.

4. Для купирования гнойных осложнений в условиях остеосинтеза проксимального сегмента бедра следует применять «Способ лечения переломов проксимального отдела бедренной кости», заключающийся в использовании оригинальной компоновки внеочагового спице-стержневого аппарата наружной фиксации, позволяющего зафиксировать костные отломки и не препятствовать санации очага инфекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бондаренко A.B., Плотников И.А. Сравнительный анализ методов оперативного лечения переломов вертельной области у пациентов с политравмой // Материалы 3 Всероссийской научно-праутической конференции «Многопро-

фильная больница: проблемы и решения» - г.Ленинск-Кузнецкий, 2010. - С. 139— 140.

2. Бондаренко A.B., Плотников И.А. Сравнительный анализ методов оперативного лечения переломов вертельной области у пациентов с политравмой // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием с элементами научной школы для молодёжи, посвященной 90-летию со дня рождения проф. Я.Л. Цивьяна «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии» - Новосибирск, 2010. - С. 154-155.

3. Бондаренко A.B., Плотников И.А. Сравнительный анализ методов оперативного лечения переломов вертельной области у пациентов с политравмой // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию городской клинической больницы №1. Новокузнецк, 2010. - С. 171-172.

4. Плотников И.А, Бондаренко A.B. Ошибки и осложнения закрытого блокируемого остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости антеградными штифтами у пациентов с политравмой // Сборник тезисов второго китайско-российского конгресса «Травматология, ортопедия и восстановительная медицина третьего тысячелетия» - г.Чита-Маньчжурия, 2011. — С. 73-74.

5. Плотников И.А, Бондаренко A.B. Ошибки и осложнения закрытого блокируемого остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости антеградными штифтами у пациентов с политравмой // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии» - г.Омск, 2011. - С.137-138.

6. Плотников И.А, Бондаренко A.B. Особенности осложнений закрытого блокируемого остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости антеградными штифтами у пациентов с политравмой // Материалы 1 итоговой научно-практической конференции научного общества молодых учёных «Новые технологии в лечении патологии опорно-двигательного аппарата у детей и взрослых» -г.Барнаул, 2011. - С. 52-54.

7. Плотников И.А, Бондаренко A.B. Ошибки и осложнения закрытого блокируемого остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости антеградными штифтами у пациентов с политравмой // Материалы Второго международного конгресса травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешённые вопросы, ошибки и осложнения» -г.Москва. С. 81-82.

8. Плотников И.А, Бондаренко A.B. Сравнительный анализ методов оперативного лечения переломов вертельной области у пациентов с политравмой//Политравма - 2011. - №1. - С. 12-17.

9. Плотников И.А, Бондаренко A.B. Выбор оптимального метода лечения переломов вертельной области бедренной кости у пациентов с полит-равмон // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2011, №3 (79), Часть 1. - С. 138-146.

10. Плотников И.А, Бондаренко A.B. Особенности осложнений закрытого блокируемого остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости антеградными штифтами у пациентов с политравмой // Материалы 15 Юбилейной Всероссийской научно-праутической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» - г. Ленинск-Кузнецкий, 2011. С. 94-95.

11. Плотников И.А, Бондаренко A.B. Ошибки и осложнения закрытого блокируемого остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости антеградными штифтами у пациентов с политравмой // Профилактическая и клиническая медицина, 2011, №3 (40), С. 391-393.

12. Плотников И.А, Бондаренко A.B. Применение интрамедуллярных штифтов с блокированием в лечении пациентов с переломами диафиза бедренной кости в составе политравмы // Материалы 2 итоговой научно-практической конференции научного общества молодых учёных «Новые технологии в лечении патологии опорно-двигательного аппарата у детей и взрослых» - г.Барнаул, 2012. С. 84-85.

13. Плотников И.А, Бондаренко A.B. Осложнения ннтрамедуллярного блокируемого остеосннтеза диафизарных переломов бедра у пациентов с политравмой//Политравма-2012. - №1. - С. 15-20.

14. Плотников И.А, Бондаренко A.B. Применение ннтрамедуллярных штифтов с блокированием в лечении пациентов с переломами диафиза бедренной кости в составе сочетанной травмы // Травматология и ортопедия России. - 2012. - №2, (64). - С. 142-145.

15. Современные малоинвазивные методы остеосинтеза переломов костей: Учебное пособие/ Бондаренко A.B., Цеймах Е.А., Плотников И.А., и др. // Барнаул, 2010.-68 с.

16. Современный внутренний остеосинтез переломов костей: Учебное пособие/ Бондаренко A.B., Пелеганчук В.А., Плотников И.А. и др.// Барнаул, 2011. -147с.

17. Лечение переломов длетального отдела бедренной кости при политравм // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2013. - №1. -С. 38-44.

18. Плотников И.А., Бондаренко A.B. Дифференцированный подход к лечению переломов дистального отдела бедренной кости у пациентов с политравмой // Материалы III съезда травматологов-ортопедов сибирского федерального округа - г. Горно-Алтайск, 2014. С. 268-273.

Изобретения

Бондаренко A.B., Плотников И.А., Кузнецов С.Ю. «Способ лечения переломов проксимального отдела бедренной кости», патент РФ №2477089 от 10.03.2013.

Бондаренко A.B., Плотников И.А., Кузнецов С.Ю. «Способ репозиции фрагментарных переломов бедренной кости», приоритет от 25.03.2014 №2014111598.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНФ - аппарат наружной фиксации;

БИОС - блокируемый интрамедуллярный остеосинтез;

ОДС - опорно-двигательная система;

ПТ - политравма.

Подписано в печать 15.09.2014 г. Формат 60x90/16. Объем 1,75 п.л., 1,05 авт.л. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Заказ 8659. Тираж 120 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, телефон: 201-40-97 E-mail: niito@niito.ru