Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Малоинвазивный способ остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости

На правах рукописи

Лобов Лев Львович

Малоинвазивный способ остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.22. - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2004

Работа выполнена на кафедре травматологии медицинского института Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В.П. БОЙКОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор СП. ВВЕДЕНСКИЙ доктор медицинских наук, профессор А.Н. КАР АЛИН

Ведущая организация:

Рязанский Государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится "27"января 2005г.

в_часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.061.01 при

Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» (г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» (603081, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 4-а)

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор В.В. Паршиков

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Переломы области вертелов бедренной кости свойственны людям пожилого и старческого возраста (Рубленик И.М., 2003., Tjeenk R.M., 1998) и относятся к категории часто встречаемых, занимая 213,5% среди всех костей скелета, 17-51,5% из всех повреждений бедра (Шмидт И.З., 1993., Сысенко Ю.М., 2000) и более половины (51-90%) в проксимальном отделе нижней конечности (Лирцман В.М.,1990., Азизов М.Ж., 2000). Остеопороз - главная причина вертельных переломов, которые вызывают значительный подъем уровня смертности, особенно у пожилых и старых людей (Солод Э.И., 2004., Poor G., 1995). Несмотря на то, что такие повреждения при консервативном лечении могут срастаться в обычные сроки, сложность их лечения состоит в том, что отломки вертельной области бедра трудно удержать в правильном положении, нередко наступают ранние и поздние вторичные смещения, а длительное вытяжение или иммобилизация гипсовой повязкой для них неприемлемы (Котельников Г.П., 2000., Vajanto, 1998). Летальность при консервативном лечении колеблется от 25 до 48% (Войтович А.В., 1996), при оперативном - 10-25% (Безруков А.Е., 1999.,Olmeda A., 1995).

Из большого количества существующих на сегодняшний день методик оперативного лечения подобных повреждений, условно можно выделить две основные группы. Это методы открытой фиксации, выполняющиеся с применением тех или иных конструкций после репозиции костных фрагментов под контролем глаза, и закрытого остеосинтеза, выполняемые без обнажения места перелома. При открытом способе можно добиться точного одномоментного сопоставления отломков с достаточно прочным их соединением, но ятрогенная травматизация во время операции, сопряженная с повреждением источников остаточного кровоснабжения зоны перелома (ОКЗП по В.П. Бойкову, 1994, 1996), ограничивает ее применение, особенно у пожилых людей. Аппаратное лечение менее травматично, но выполнение чрескостной фиксации из-за наличия короткого и часто порозного проксимального фрагмента бедра технически достаточно сложно. В связи с высокой опасностью возникновения гнойных осложнений вокруг спиц требуется длительное нахождение больного на стационарном лечении (Лирцман В.И., 1990., Сысенко Ю.М., Швед СИ., Каминский А.В., 2000).

Закрытые погружные варианты оперативного лечения высоко травматичны, применимы только при хорошем техническом обеспечении и используются только в крупных специализированных травматологических клиниках (Корнилов Н.В., 1996., Басов СВ., 2002., Смолин И.А., 2004). Такие оригинальные конструкции, как фиксатор Сеппо, телескопические фиксаторы с диафизарной накладкой, не нашли широкого применения, так как сложны в производстве и имеют высокую стоимость (Лирцман В.М., 1997). О значительных трудностях при лечении данного контингента больных свидетельствует большое количество неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов: от 23,9

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СП

■чМ

от 4 до 13,2% - при оперативном лечении (Сысенко Ю.М. с соавт., 2000). В связи с этим закономерно, что данная проблема является одной из актуальнейших в современной травматологии.

Цель исследования - создание методики малоинвазивного остеосинтеза вертельных переломов бедра у больных пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1. Определить биомеханические возможности фиксации переломов вертельной области бедра изогнутым стержнем Богданова на основе минимально необходимых расчетов для его индивидуального моделирования.

2. Разработать технику операции с использованием малотравматичного доступа, простейшего инструментария и недорогой отечественной аппаратуры.

3. Установить показания и противопоказания к применению интрамедуллярного остеосинтеза изогнутым гвоздем.

4. Провести анализ результатов применения разработанной методики в сравнении с открытыми оперативными и консервативными способами лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Способ операции изогнутым стержнем является методом выбора при лечении вертельных переломов бедренной кости у старых и пожилых людей.

2. Разработанная методика подготовки гвоздя, учитывающая индивидуальные размеры костномозговой полости, обеспечивает стабильность изогнутого стержня Богданова в бедренной кости и фиксацию костных фрагментов.

3. Остеосинтез дугообразным фиксатором позволяет без дополнительной внешней иммобилизации проводить раннее функциональное лечение больных.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования впервые разработан способ остеосинтеза вертельных повреждений бедренной кости, отличающийся тем, что разрез мягких тканей и перфорационное отверстие выполняют от точки пересечения двух линий, проведенных от передне верхней ости до внутреннего мыщелка бедра и от середины пупартовой связки до внутреннего края надколенника, а для фиксации выбирают упругий стержень, кривизна которого на 15-20 мм меньше линии сопряжения сторон шеечно-диафизарного угла.

Проведено биомеханическое обоснование остеосинтеза вертельных переломов бедра с разработкой расчетов для индивидуального моделирования стержня.

Усовершенствована методика не рентгеновского интраоперационного контроля попадания фиксатора в шейку и головку бедренной кости, путем использования низкопорогового электроиндикатора, обладающего более мягким воздействием на окружающие мягкие ткани.

Практическая значимость.

Способ закрытого остеосинтеза вертельных переломов бедра дугообразным стержнем прост по выполнению, экономичен, доступен специалистам-травматологам любого хирургического отделения и может выполняться как в плановом так и в ургентном порядке.

Малотравматичность вмешательства расширяет показания для оперативного лечения ослабленных больных и лиц пожилого возраста со снижением опасности инфицирования до минимума.

Предложенный способ моделирования фиксатора, с учетом размеров костномозговой полости, дает возможность его индивидуального подбора, позволяя без дополнительной внешней иммобилизации проводить раннее функциональное лечение. Это сокращает сроки восстановления функции травмированной конечности и время пребывания больного в стационаре.

Усовершенствованная интраоперационная методика не рентгеновской диагностики положения стержня снижает лучевую нагрузку на больного и медперсонал, сокращает время оперативного вмешательства.

Выявлены возможные ошибки и осложнения при применении разработанного оперативного вмешательства, предложены меры их предупреждения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, получен патент на изобретение, оформлено 4 рационализаторских предложения.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Ассоциации травматологов-ортопедов Чувашской Республики (Чебоксары, 2001,2002,2003), на научно-практической конференции, посвященный 50-летию травматолого-ортопедической службе Чувашской Республики (Чебоксары, 2001), на Всероссийской научной конференции по теории и практике прикладных анатомических исследований в хирургии (Санкт-Петербург, 2001), на VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002), на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции по лечению сочетанных травм и заболеваний конечностей (Москва, 2003), на Российской научно-практической конференции по малоинвазивной хирургии в клинике и эксперименте (Пермь, 2003), на юбилейной конференции по современным проблемам развития регионального здравоохранения, посвященный 50-летию Республиканской клинической больницы МЗ Республики Татарстан (Казань, 2003).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 170 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов клинических исследований, 2 глав собственных клинических наблюдений, главы экспериментальных исследований, заключения и обсуждения результатов, выводов, предложений для практического здравоохранения, списка литературы и приложения. Указатель литературы включает 231 отечественных и 150 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 89 рисунками и 12 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Материалом клинического раздела настоящей работы послужили данные результатов лечения 435 пострадавших с переломами вертельной области бедра, находившихся на лечении в травматологических отделениях больницы №3 г. Чебоксары в период с 1997 по 2003 гг. Контрольную подгруппу составили 208 пациентов. В основную подгруппу вошли 227 больных, лечившихся методом закрытого остеосинтеза изогнутым стержнем Богданова по разработанной методике.

В работе применяли клинические, рентгенологические и статистические методы исследования. Полученные данные подвергнуты статистической обработке на компьютере стандартными инструментами (встроенными функциями) табличного процессора Microsoft Excel.

Диагностику повреждений вертельной области бедра осуществляли по классической схеме обследования пациентов травматологического профиля. После клинического осмотра проводили рентгенографию тазобедренного сустава в прямой и аксиальной проекциях. Из лабораторных методов использовали: общие анализы крови, мочи; биохимические анализы крови; ЭКГ; исследование крови на сахар и т.д. Больные осматривались терапевтом. В качестве вспомогательного метода интраоперационной диагностики при выполнении закрытого остеосинтеза применяли не рентгеновские способы определения попадания стержня в шейку бедра, включая электроиндикацию.

Материалом экспериментального раздела по изучению биомеханических особенностей остеосинтеза послужили 10 разных по диаметру неповрежденных бедренных костей, взятых от трупов лиц старше 60 лет; 10 макетов и 2 стенда.

Результаты исследования.

Больные по полу распределились следующим образом: мужчин-167, женщин-268. Возраст пациентов составил от 24 до 99 лет (в среднем - 65,11 ± 0,86 лет, т.е., в основном преобладали лица пожилого возраста). Максимальное количество пострадавших с повреждениями вертельной области бедра - 171 (39,3%) приходится на возраст 75-89 лет. У 338 (77,7%) травмированных имелась выраженная сопутствующая патология со стороны

внутренних органов и сердечно-сосудистой системы. Работающих было 54 человека (12,4%). Наиболее часто, в 157 случаях (36%), переломы вертельной области происходили в зимние месяцы. У 21 (4,82%) больного имела место множественная или сочетанная травма.

Методом закрытого остеосинтеза изогнутым стержнем Богданова оперировано 227 человек в возрасте от 24 до 99 лет за период 2000 - 2003 гг. Из них у 53 пострадавших (22,34 %) отломки дополнительно были фиксированы спицами и 4 травмированных (1,7%) оперированы методом полуоткрытого остеосинтеза. Средний срок пребывания пациента в стационаре до операции -3,85 ± 0,28 дня, после операции - 12,74 ± 0,51 дня. Средний возраст исследуемых - 67,55 ± 0,64 лет, что на 7 лет больше среднего возраста оперированных в контрольной подгруппе. Женщин было 140 человек, примерно в 2 раза больше, чем мужчин. Основной контингент составили люди пожилого и старого возраста -176 (77,53%).

Из 208 больных контрольной подгруппы (средний возраст - 70,65 ± 0,89 лет) 161 (77,40%) человек лечились консервативными, а 47 (22,59%) -оперативными методами. При поступлении в стационар основным способом консервативного лечения переломов вертельной области у 161 исследуемого контрольной подгруппы было скелетное вытяжение спицей, проведенной через область бугристости большеберцовой кости. Но, лишь 56 (34,78%) пострадавших из них (средний возраст - 61,70 ± 0,75 лет) выдержали вытяжение от 35 до 60 дней.

Остальным 4 (2,4%) пациентам (средний возраст - 43,50 ± 0,56 лет) осуществляли лечение скелетным вытяжением (4-5 недель) с последующим наложением кокситной гипсовой повязки, а 101 (62,73%) больной (средний возраст - 74,54 ± 0,76 лет) после вынужденного снятия вытяжения пролечился консервативным функциональным методом (деротационная гипсовая повязка в виде сапожка).

Открытые способы фиксации, с использованием относительно больших (до 15 см) разрезов в подвертельной области, применяли в 47 случаях (средний возраст - 60,14 ± 0,75 лет). Время, прошедшее с момента травмы до момента операции составило 5,7±1,96 дней, после операции - 13,85 ± 2,8 дня. Для остеосинтеза отломков у 22 пострадавших использовали 3-х лопастной гвоздь, у 17 - 3-х лопастной гвоздь с диафизарной накладкой, у 2 пациентов -пучок спиц, у трех - конструкцию "Лилия" и еще у троих - цанговые винты.

Экспериментальные исследования. Первоначальным материалом для экспериментов служили 10 разных по диаметру неповрежденных бедренных костей, взятых от трупов лиц старше 60 лет. На этих препаратах через перфоративное отверстие 0 0,5 см по передневнутренней поверхности диафиза бедренной кости на границе средней и нижней трети в направлении головки вводили предварительно изогнутые по дуге, под разными радиусами (140-200 мм), стандартные штифты Богданова длиной 250,0 мм, шириной 5,0 мм, толщиной 3,0 мм, изготовленные из нержавеющей стали. Дистальный конец гвоздя длиной 1,0 - 1,5 см оставляли снаружи. Все анатомические

препараты, после введения стержня, исследовали рентгенологически в сравнении с изогнутым фиксатором до введения в кость, при коэффициенте увеличения рентгенограммы равном 1,0. Затем проводили его извлечение с подвешиванием грузов и одновременным определением величины прилагаемой силы. Самым стабильным являлся вариант с применением наибольшего груза (рис. 1), весом 33 кг, что равнялось 330 ньютонам. При этом изменение первоначальной величины изгиба стержня (измерения проводили по рентгенограмме) за счет эластичности составило 13 мм (45 мм до, 32 мм после введения в кость) и соответствовало ширине костномозговой полости в точке его опоры на противоположной кортикальной стенке бедра.

Рис. 1 Рентгенограмма трупной кости с введенным фиксатором; рядом, слева - аналогичный фиксатор - двойнш

Эксперименты показали: 1) Изогнутый по оптимальной дуге штифт, опираясь на 3 точки опоры в костномозговой полости (в месте введения, на противоположной кортикальной стенке и на дуге Адамса) обеспечивает стабильность фиксатора и фиксацию отломков.

2) Прочность расположения гвоздя зависит от соотношения величины его изгиба и ширины костномозговой полости в точке опоры на противоположной от места введения стенке бедра.

Для дальнейших 11 исследований изготовили два стенда. Один смонтировали из цельного деревянного бруска 350 х ПО х 35 мм в виде макета (рис.2), имитирующего идентичную костномозговую полость при устойчивом варианте расположения фиксирующего устройства и предназначался для определения трех точек опоры в кости ф, В и N каждого другого изогнутого гвоздя. На другом стенде (рис. 3), состоящем из опор и линейки фиксировали изменение величины изгиба стержней путем подвешивания грузов в их точке (В).

Вначале провели исследование на стендах стабильного варианта (рис. 3) системы «кость - фиксатор» (из предыдущих опытов) с величиной изгиба гвоздя 45 мм. Для уменьшения его кривизны до 32 мм понадобился груз, общим весом 13,2 кг, то есть оптимальная сила воздействия стержнем на

противоположную стенку бедренной кости в точке В (рис. 2), при наиболее стабильном варианте составила 132 ньютона. Таким образом, сохраняя условия эксперимента неизменными и, подвешивая вычисленную нами оптимальную массу груза весом 13,2 кг в точке (В) каждого следующего изогнутого по дуге гвоздя с определенным радиусом, возникла возможность находить оптимально соответствующую ему ширину костномозговой полости ВН] (рис. 2). Например, произвольно выбрав величину изгиба (длину отрезка радиуса дуги) изогнутого стержня, равную 5,1 см, и подвешивая груз равный 13,2 кг в его точке В (рис.3), нашли оптимальное для этой дуги значение ширины костномозговой полости которая равнялась 1,5 см.

Таким же способом определили в эксперименте все 10 величин ЬНг и ВН]. Затем вычислили коэффициенты (к), как результаты их соотношений по формуле: к = Ш2 : ВН[, Средний коэффициент (к) составил 3,38. Графически выявили линейную зависимость такого соотношения, где по вертикали обозначили разные значения ширины костномозговой полости (ВН]), а по горизонтали -соответствующие значения длины отрезка радиуса дуги стержня

Рис. 2 Первый стенд (внизу для сравнения расположен трупный препарат)

А, С - точки, обозначающие концы стержня;

О В, N - точки фиксации стержня в костномозговой полости;

МЕ - прямая, на поверхности внутренней стенки костномозговой полости;

ВН1 - перпендикуляр к прямой МЕ от точки В; ВН, - ширина костномозговой полости в точке В; Н2-серединаАС;

ЬН2 -перпендикуляркпрямойАСотсерединыдуги; ЬНг - длина отрезка радиуса дуги стержня-Б-верхушка большого вертела;ОЯ - уровень от большого вертела до точки Я. АЗ-свободныи конец стержня в области его верхушки.

Было установлено, что при стабильном положении изогнутого стержня соотношение между ВН/ и ЬНг выражается формулой: Ш2 = ВН/Хк и для моделирования фиксатора до операции, с учетом индивидуальных размеров костномозговой полости больного, требуется лишь узнать ее ширину на уровне точки (В) соприкосновения изогнутой части дуги с противоположной кортикальной стенкой бедренной кости.

Прохождение изогнутого гвоздя внутри бедренной кости проследили на 10 деревянных макетах с шириной «костномозговой полости» от 11 до 20 мм. Значение ЬНг каждого фиксатора определяли формулой: ЬНг = ВН^к. Проводили измерение радиуса дуги (Я) стержней до и после введения (1^) в «костномозговую полость», а также определяли их разницу

Установили, что для достижения стабильности изогнутого стержня ее кривизна до введения в кость должна быть смоделирована на 15-20мм меньше радиуса дуги стержня после введения или линии сопряжения сторон шеечно-диафизарногоугла.

Рис. 3 Стенд, состоящий из опор, линейки и грузов

Методика операции. Разработанную методику назвали «Закрытый остеосинтез изогнутым стержнем Богданова» (ЗОИСБ). В качестве фиксатора применяли стандартный стержень Ф.Р. Богданова (1956), выполненный из нержавеющей стали размерами 250,0 - 240,0 х 5,0 х 3,0 мм, обладающий достаточной прочностью и упругостью (Абдрахманов А.Ж., 1982), имеющий оптимальную прямоугольную площадь поперечного сечения (Миронов СП., 2000), минимально разрушающую костную ткань.

Накануне операции проводили предварительную рентгенографию контралатерального здорового бедра в прямой проекции с калибровочной линейкой и подготовку стержня, не менее двух (для контроля и взаимозаменяемости во время операции) по специальным расчетам в следующем порядке:

1. Вычисляли коэффициент увеличения (а ) при рентгенографии. Для этого длину 10 делений калибровочной линейки по рентгенограмме делили на истинную длину 10 делений калибровочной линейки

2. Находили длину дуги АС (рис. 4) на рентгенограмме по формуле: АС = 25ха., где 25 -длина стандартного стержня Богданова

3. Подбирали наиболее подходящую дугу на пленке-шаблоне (рис.4), прикладывая к ней рентгенограмму здоровой бедренной кости таким образом, чтобы выбранное изображение отстояло от края середины головки бедра на 0,5см, выпуклой стороной соприкасалось с противоположной стенкой костномозговой полости, а противоположным концом выступало из кости до 1,0 - 1,5 см.

4. Обозначали на рентгенограмме точки А, В, N F и С (рис.5).

5. Рассчитывали истинную ширину костномозговой полости на уровне точки В по формуле: ВН] (истинная) = ВН1 (по рентгенограмме): а.

6. Применив формулу находили его значение.

Используя вычисленное значение Ш2, моделировали стержень в виде дуги по специальной (рис.6) схеме (рац. предложение № 1063, от 16 декабря 2003).

7. В точках F (верхушка большого вертела) и N (место введения стержня) проводили прямые, перпендикулярные оси бедренной кости. Измеряли GR (рис.5) - наименьшее расстояние между прямыми, обозначающее уровень, на котором необходимо провести перфорирование кортикального слоя кости. Истинное его значение вычисляли: GR (истинное) = GR (по рентгенограмме): а.

Операцию проводили на ортопедическом столе, под рентгеновским контролем. С целью обезболивания применяли эпидуральную анестезию, местное обезболивание с потенцированием препаратами нейролептоанальгезии и, в отдельных случаях, общий эндотрахеальный наркоз. Использовали специальный инструментарий: кондуктор или троакар с мандреном в 0 до 7 мм; сверло 0 5 мм, длиной до 12-15 см; металлическую насадку и дрель.

Одним из главных условий правильного введения изогнутого стержня являлась точная репозиция отломков, которую осуществляли на столе после обезболивания.

Рис. 4 Пленка-шаблон с изображением дуг разных радиусов

Рис. 5 Схема наложения шаблона на рентгенограмму

С этой целью давали дистракцию поврежденной конечности при нулевой ротации бедра (под углом 90-95°относительно плоскости стола) и отведении бедра на 20-30°, в зависимости от степени смещения проксимального отломка. Такая техника репозиции в большинстве (97 %) случаев позволяла достичь полного сопоставления отломков. Перед введением гвоздя, в качестве внешних ориентиров, обозначали контуры шейки бедра: во фронтальной плоскости - двумя инъекционными иглами, проведенными по ее верхней и нижней поверхности; в аксиальной плоскости - двумя спицами, введенными с наружной стороны по направлению шейки, ниже большого вертела на 4-5 см, по передней и задней поверхности бедренной кости (Илизаров ГА., 1987).

Рис. 6 Схема для моделирования стержня по ширине костномозговой полости, где - длина отрезка радиуса кривизны стержня, - середина АС; перпендикулярно АС.

Разрез кожи осуществляли в виде насечки до 1,0 см на уровне точки пересечения двух линий, проведенных от передне-верхней ости до внутреннего мыщелка бедра и от середины пупартовой связки до внутреннего края надколенника, после сопоставления с отмеренным расстоянием GR (рис.5) и с длиной приготовленного гвоздя. Перфорацию кортикальной стенки проводили дрелью под защитой кондуктора, с использованием сверла 0 5 мм. Затем, в перфоративное отверстие, с учетом антеверзии шейки, вставляли приготовленный стержень до упора в противоположную кортикальную стенку и дозированными ударами молотка с использованием металлической насадки продвигали его к месту перелома. Качество репозиции и правильность направления гвоздя проверяли на контрольных рентгенограммах проксимального отдела бедра в двух (прямой и аксиальной) проекциях, после внедрения в кость 2/3 части стержня. При удовлетворительной репозиции отломков и правильном направлении фиксатора, последний добивали до упора в головку. Остающуюся над костью дистальную часть фиксатора длиной 1,0-1,5 см, с помощью дуги от аппарата

Илизарова загибали дистально вдоль кортикальной стенки диафиза бедра. Рану ушивали (1 шов на кожу), дренировали резиновой полоской и накладывали асептическую повязку.

Окончательную рентгенографию в двух проекциях производили на другой день после операции на стационарном рентгеновском аппарате.

Для сокращения времени нахождения больного на операционном столе отработали систему не рентгеновского интраоперационного контроля, включающую в себя следующие приемы:

1) Проведение стержня осуществляли короткими ударами молотка до упора в компактный слой головки. Момент его вхождения в шейку из костномозговой полости и упора верхушки в головку бедренной кости определяли остановкой поступательного движения и чувством сопротивления ударам молотка. При непопадании - сопротивления его продвижению не определялось. Необходимо помнить, что в случае выраженного остеопороза это сопротивление понижено и за него можно ошибочно принять упор верхушкой гвоздя в дно вертлужной впадины после перфорации головки бедра.

2) Контроль за уровнем расположения фиксатора проводили сравнением с таким же изогнутым стержнем-двойником, приложенным к бедру по передней поверхности. Если гвоздь по длине проекционно уже дошел до головки, но при этом не ощущается сопротивления его продвижению, то чаще всего это свидетельство неудавшегося остеосинтеза.

3) В качестве дополнительного способа определения месторасположения стержня использовали метод электроиндикации, предложенный В.П. Бойковым в 1983 г, в двух вариантах. Суть способа заключается в том, что о ключевом моменте операции - правильном вхождении штифта судят по замыканию электрической цепи. Методика была усовершенствована путем использовования низкопорогового электроиндикатора, обладающего более мягким воздействием на окружающие мягкие ткани (рац. предложение № 1049, от 29 ноября 2002 г.). В первом варианте в качестве контактных использовали 3 спицы, диаметром 1,8-2,0 мм, проводимые чрескожно из подвертельной области в шейку бедра. При правильном вхождении спиц и стержня в шейку в большинстве случаев происходило их контактирование, что регистрировалось по срабатыванию электрического звонка индикатора. После этого контактные спицы, как правило, убирали, но в случае нестабильных переломов, их оставляли в качестве дополнительных фиксаторов. Для этого выступающие концы загибали, скусывали и оставляли под кожей, а удаление производили на сроках 4-6 недель. Таким образом, они выполняли двойную функцию, усиливая механическую прочность остеосинтеза.

Во втором варианте в качестве контактных применяли от 2 до 4 спиц диаметром 1,5-1,8 мм, длиной 10 см, вводимых с учетом топографии сосудисто-нервного пучка на равном расстоянии друг от друга перпендикулярно шейке бедра через ее одну стенку, в поперечном направлении. Такое расположение контактных спиц позволяло в ходе

введения штифта определять попадание стержня в шейку бедра без рентгенологических снимков или с минимальным их использованием.

В качестве антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений как до операции, так и в послеоперационном периоде, назначали ацетилсалициловую кислоту, никотиновую кислоту и, по показаниям, при угрозе тромбоза - гепарин (в последнее время - фраксипарин). В послеоперационном периоде проводили тактику ранней активизации больных. Для этого осторожные пассивные движения в суставах оперированной конечности разрешали производить на первый же день после операции. На второй день больного учили самостоятельно поворачиваться в постели и садиться, свешивая ноги с кровати и этому придавали особое значение, как профилактике образования разгибательной контрактуры. Через

1-3 недели относительно крепких по состоянию здоровья пациентов, в зависимости от возраста, учили ходить на костылях без нагрузки на больную ногу. Ходьба с дозированной, постепенно возрастающей нагрузкой на оперированную конечность начиналась на сроках от 6 до 12 недель, в зависимости от характера перелома и возраста пациента. Учитывая, что больные старше 70 лет, как правило, не могут передвигаться на костылях с опорой только на здоровую ногу (Рабинович Л.С., 1998) и, что стержень Богданова менее устойчив к нагрузкам на изгиб (Суханов ГА, 1988), чем монолитные конструкции, обучение старых больных ходьбе с помощью костылей после операции спустя 6 недель, т.е. к моменту образования первичной костной спайки, считаем вполне оправданным.

Ошибки и осложнения при использовании ЗОИСБ.

У 6 (2,64%) оперированных развились общие и у 13 (5,7%) - местные осложнения. Из местных осложнений у 11 (4,8%) пострадавших в послеоперационном периоде происходила миграция фиксатора: в 10 (4,4%) случаях в дистальном и 1 (0,4%) раз в проксимальном направлении в период освоения методики, до разработки специальных расчетов при подготовке стержня. У большинства (8) из них (72,7%), при анализе, выявлен остеопороз

2-ой и 3-й ст. по Сингху, т.е. остеопороз выраженной степени, а по типу вертельного перелома относились к нестабильным переломам (А2 и А3). У 7 (3,08%) больных был произведен реостеосинтез с установкой короткой блокирующей спицы на дистальном конце штифта, через имеющееся в нем отверстие, во избежание миграции. По 1 (0,44%) случаю происходили переломы самого фиксатора и диафиза бедра. Гнойных осложнений не отмечено. Обострение сердечно-сосудистой недостаточности наблюдалось у 2 пациентов (0,88%); сенильный психоз - у 2 (0,88%) больных; тромбоз и обострение плеврита - у 2 пострадавших (0,88%). В стационаре, в результате осложнений, умерло 2 человека (0,88 %). Оба случая не были непосредственно связаны с применением ЗОИСБ.

Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения и экономических затрат.

Показаниями к операции для 227 человек, оперированных по разработанной методике, служили все вертельные переломы бедренной кости, кроме вертельно-диафизарных, при непереносимости пострадавшими длительного скелетного вытяжения, желании пациентов относительно молодого возраста сократить сроки стационарного лечения; необходимости облегчения ухода за больными, находящимися в стадии декомпенсации. Противопоказаниями считали: острый инфаркт миокарда или инсульт; выраженную декомпенсацию деятельности сердечно-сосудистой или дыхательной системы; острое психическое заболевание. Наличие пролежней не являлось противопоказанием к операции.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 198 (87,22 %) исследуемых основной и 188 (90,3 %) контрольной подгрупп. Среднее число дней пребывания в стационаре у больных основной подгруппы составило 16,59 ± 0,79 дня. В контрольной подгруппе - 17,01 ± 0,52 дня. Из них при методе скелетного вытяжения - 33,76 ± 0,43 койко-дня (п = 56); при лечении функциональным методом - 6,92 ± 0,94 койко-дня (п = 101); методом закрытой репозиции на скелетном вытяжении и кокситной гипсовой повязкой - 44,1 ± 0,31 койко-дня (п = 4); оперативном лечении - 19,59 ±1,68 дня (п = 47). Сроки временной нетрудоспособности среди работающих в основной подгруппе составили 169,8 ± 0,35 дня (п = 26), что на 2 недели меньше, чем в контрольной -182,6 ±7,5 дня (п = 26), (р< 0,001).

Для изучения исходов лечения все больные были разделены на две клинические группы (по Лазареву А.Ф., 1999). В 1-ю группу вошли 310 (71,26%) пациентов, из них 154 (49,67%) из контрольной подгруппы, которые до травмы ходили самостоятельно, могли обслуживать себя, система гомеостаза до поступления в стационар была в компенсированном состоянии. Основной задачей лечения в этой ситуации было восстановление двигательной активности в прежнем объеме.

Во 2-ю группу вошли 125 (28,73%) пострадавших, 54 (43,2%) из контрольной подгруппы, которые до травмы могли передвигаться только по комнате (движения на короткие расстояния со средствами опоры или посторонней помощью) и у которых наблюдалась декомпенсация сопутствующих заболеваний. Основной задачей лечения в этой ситуации было купирование болевого синдрома, улучшение возможности ухода за больными и активизация их, т.е. борьба с гипостатическими осложнениями и летальностью, а также улучшение качества жизни.

Оценивали ближайшие после лечения (на момент выписки из стационара и в первые 6 месяцев после нее) и отдаленные результаты (через 7-12 месяцев) по трехбалльной системе (хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно).

Хорошим ближайшим результатом лечения в 1-й группе считали: возможность самостоятельного передвижения со средствами опоры, отсутствие укорочения и восстановление опороспособности нижней

конечности. Укорочение от 1 до 3 см и возможность передвижения со средствами опоры с частичной нагрузкой на больную ногу оценивали как удовлетворительный результат. Неудовлетворительным результатом считали укорочение поврежденной нижней конечности более 3 см, сохранение наружной ротации стопы за счет миграции фиксатора, и невозможность самостоятельного передвижения.

Таблица 1

Сравнительные результаты лечения основной и контрольной подгруппы.

Группа больных Результаты лечения

N Хороший Удовлетв. Неудовл. Летальность

абс. % абс. % абс. % абс. %

Основная (ЗОИСБ) 178 123 69,1±4,1 49 27,5 ±3,5 6 3,3±1,7 2 0,8±0,05

Контроль

ная (всего) 126 65 51,5±4,3 35 27,7±4,2 26 20,6±3,8 8 3,8±0,33

Консерва тивное 89 39 43,8±2,8 26 29,2±4,6 24 26,9±3,4 7 4,34±0,4

лечение

Остеосин

тез др. методами 37 26 70,2±5,2 9 24,3±1,4 2 5,4±0,27 1 2,12±0,1

Во 2-й группе хорошим ближайшим результатом считали отсутствие гипостатических осложнений, болевого синдрома и достижение двигательной активности, существовавшего до падения. Удовлетворительным - отсутствие гипостатических осложнений при ограничении двигательной активности. Неудовлетворительным оценивали развитие пролежней, гипостатических пневмоний, тромбозов и укорочение конечности более 3 см, за счет миграции фиксатора.

При анализе отдаленных результатов в обеих группах хорошим считали консолидацию перелома, восстановление шеечно-диафизарного угла при стабильном положении металлофиксатора и объема движений в тазобедренном и коленном суставах, когда пациент не испытывал болей, не нуждался в средствах дополнительной опоры. Удовлетворительным считался результат, при котором наступала консолидация перелома, восстанавливался нормальный шеечно-диафизарный угол, но больной отмечал небольшие боли при нагрузке, уменьшение амплитуды движений в тазобедренном и коленном суставах (не более 20 % от исходной) и при ходьбе в качестве средства опоры пользовался тростью. Неудовлетворительным считали те случаи, когда пострадавший не мог обходиться без костылей, объем движений в

тазобедренном и коленном суставах составлял менее 80 % от исходного, консолидация не наступала или сращение перелома происходило в варусном положении шеечно-диафизарного угла при миграции фиксатора (таблица 1).

Неудовлетворительных результатов в основной подгруппе оказалось на 17,3 % меньше, чем в контрольной. Гнойных осложнений среди больных основной подгруппы не было (у оперированных открытыми способами получены 2 случая глубокого воспаления раны). Внутрибольничная летальность в результате осложнений в основной подгруппе отмечена в 2-х случаях (0,88 %), против 8 (4,2 %) человек в контрольной подгруппе и оба раза не были непосредственно связаны с применением ЗОИСБ.

Была проведена также сравнительная оценка экономических затрат по больнице в зависимости от способа использованного лечения. Производя расчеты, выявили, что общая экономия затрат по основной подгруппе больных - 185640,6 рублей по сравнению с контрольной, что составляет 1,73% годового бюджета больницы. Таким образом, налицо улучшение функциональных результатов лечения и экономических показателей при использовании ЗОИСБ по сравнению с традиционными методами лечения.

ВЫВОДЫ

1. Проведенные экспериментальные биомеханические и математические исследования показали, что изогнутый по оптимальной дуге стержень Богданова, опираясь на 3 точки опоры в костномозговой полости: в месте введения, на противоположной кортикальной стенке и на дуге Адамса, создает стабильность фиксатора и обеспечивает фиксацию отломков вертельной области бедра.

2. Разработанная методика математических вычислений для индивидуального моделирования стержня по рентгенограмме контралатерального здорового бедра, с учетом размеров костномозговой полости, позволяет рассчитать оптимальную кривизну фиксатора (ЬН2) для каждого больного по формуле: ЬНг = ВН|Хк, где ВН) - ширина костномозговой полости на уровне точки (В) соприкосновения изогнутой части дуги с противоположной кортикальной стенкой бедренной кости; к - постоянный коэффициент, равный 3,38.

3. Предложенная техника остеосинтеза вертельных переломов бедра изогнутым стержнем Богданова является атравматичной, осуществляется из минимального разреза на передневнутренней поверхности средней и нижней трети бедра с использованием простейшего инструментария и недорогой отечественной аппаратуры и позволяет снизить потребность в интраоперационном рентгеновском обследовании.

4. Малотравматичность и возможность индивидуального подбора фиксатора максимально расширяют показания к оперативному лечению больных пожилого возраста и лиц, имеющих сопутствующие заболевания и пролежни, позволяя начать раннюю функциональную реабилитацию. Соответственно сужаются противопоказания к этому методу оперативного вмешательства.

5. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез переломов вертельной области бедренной кости изогнутым стержнем Богданова, по сравнению с открытыми оперативными и консервативными способами лечения, позволяет добиться лучших результатов лечения, обеспечивая положительный результат в 96,6 % случаев: 69,1 ±4,1 % хороших и 27,5 ± 3,5 % удовлетворительных результатов. Неудовлетворительными результаты признаны у 3,3 ± 1,7 % человек. Хороших результатов лечения в контрольной подгруппе - 51,5 ± 4,3 %, удовлетворительных - 27,7 ± 4,2 %, неудовлетворительных - 20,6 ± 3,8 %. Таким образом, хороших результатов лечения в основной подгруппе достоверно на 17,6 ± 4,2% больше, а неудовлетворительных на 17,3 ± 2,7 % меньше, чем в контрольной подгруппе (р< 0,001). Летальность в основной подгруппе составила 0,8 ± 0,05 %, что в 4 раза меньше, чем в контрольной подгруппе (3,8 ± 0,33 %). Исходя из вышеизложенного, данный способ остеосинтеза является методом выбора при лечении вертельных переломов бедра у старых и пожилых людей.

6. Применение способа фиксации вертельных переломов бедра изогнутым стержнем Богданова позволило добиться экономического эффекта, по сравнению с расходами на одного больного, пролеченного открытым способом остеосинтеза, в среднем на 817,8 рублей. Затраты на одного пострадавшего, пролеченного консервативным методом, оказались на 2097,32 рубля больше, что объясняется снижением сроков пребывания в стационаре при использовании ЗОИСБ, применением недорогого отечественного инструментария, более ранним восстановлением функции и трудоспособности у работающих пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При вертельных переломах бедренной кости у пожилых и старых людей должен использоваться закрытый остеосинтез изогнутым стержнем Богданова как самый малотравматичный, доступный и простой метод.

2. Для достижения стабильного расположения гвоздя и фиксации отломков моделирование стержня надо осуществлять по разработанным математическим расчетам.

3. Необходимо использовать предложенные варианты электроиндикации для контроля за положением фиксатора, позволяющие снизить потребность в интраоперационном рентгенографическом обследовании.

4. Функциональное лечение должно начаться в раннем послеоперационном периоде у всех больных. Осевая нагрузка на оперированную ногу разрешается строго индивидуально, согласно стабильности перелома и возможности ходьбы на костылях.

5. Удаление фиксирующего устройства целесообразно проводить через 4-6 месяцев со дня операции, с момента консолидации перелома

6. В случаях оскольчатых (нестабильных) переломов, когда в виде дополнительного средства фиксации используются спицы, их удаление, для снижения риска миграции, необходимо производить через 4-6 недель, при исчезновении тенденции к смещению осколков, в начале образования костной мозоли.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Закрытый остеосинтез вертельных переломов бедренной кости изогнутым стержнем Богданова // Матер, научно-практической конференции, посвященный 50-летию травматолого-ортопедической службе Чувашской Республики, Чебоксары, 2001. - С. 34

2. Малоинвазивный способ остеосинтеза вертельных переломов бедра // Матер. Всероссийской научной конференции по теории и практике прикладных анатомических исследований в хирургии, Санкт-Петербург, 2001. - С. 86-87. (соавт. В.П. Бойков)

3. Закрытый остеосинтез вертельных переломов бедренной кости // VII съезд травматологов-ортопедов России., Новосибирск 18-20 сентября 2002, том 2.- С 89-90. (соавт. В.П. Бойков, Л.М. Меркулова)

4. Малоинвазивный чрескожный способ остеосинтеза переломов шеечно-вертельной области // Матер. Российской научно-практической конференции, Пермь, 2003, - С. 89-90. (соавт. В.П. Бойков, Л.М. Меркулова)

5. Щадящее закрытое лечение переломов длинных трубчатых костей и их последствий методом закрытого погружного и комбинированного остеосинтеза // Тезисы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции по лечению сочетанных травм и заболеваний конечностей, Москва, 2003, - С. 64-65. (соавт. В.П. Бойков, СА. Караулов, А.В. Марков, А.С. Доманов)

6. Методика подготовки изогнутого стержня Богданова при остеосинтезе вертельных переломов бедра // Сборник научных трудов, посвященный 50-летию Республиканской клинической больницы МЗ Республики Татарстан, Казань, 2003, - С. 346. (соавт. А.В. Федоров)

Изобретения:

1. Пат.2240742 РФ, МПК' А 61В 17/56. Способ закрытого остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости // 27.11.2004 Бюл.№33. II Л.Л. Лобов, В.П.Бойков, СА.Караулов // Приоритет 17.06.2002

Рационализаторские предложения:

1. Низкопороговый электроиндикатор наличия интрамедуллярного штифта в костномозговом канале //№ 1049 от 29.11.02 г. (соавт. В.П. Бойков, А.В. Федоров)

2. Способ подбора радиуса кривизны изогнутых штифтов Богданова // № 1050 от 30.01.03 г. (соавт. В.П. Бойков, А.В. Федоров)

3. Калибровочная линейка для расчета дуг штифтов Богданова // № 1052 от 05.03.03 г. (соавт. В.П. Бойков, А.В. Федоров)

4. Метод контроля длины отрезка радиуса дуги стержня при подготовке изогнутого стержня Богданова//№ 1063 от 16.12.03. (соавт. В.П. Бойков, А.В. Федоров)

Бесплатно

Объем 1 печ. лист; тираж 100 экз.

»25072

Актуальность проблемы.

Вертельные переломы бедренной кости до настоящего времени представляют собой актуальную проблему травматологической гериатрии (Лирцман В.М., 1990., Сысенко Ю.М., 2000). Проблема включает в себя как медицинские, так и социально - экономические аспекты во всех развитых странах (Rosso R., 1993), включая Россию (Меньшикова Л.В., 2002). Социальный аспект ее состоит в том, что повреждения области вертелов бедра свойственны людям пожилого и старческого возраста (Кожин И.П., 1989., Tjeenk R.M., 1998), в то время как на возраст до 50 лет приходится только 15% всех переломов (Басов С.В. с соавт., 2002). Еще на первом съезде ортопедов-травматологов нашей страны, в 1963 году, ведущие ученые М.О. Фридланд, А.В. Каплан и В.А. Чернавский лечение повреждений проксимального конца бедренной кости представили как гериатрическую проблему, так как они являются типичной травмой для старческого возраста. В этой связи высказывание корифея отечественной травматологии и ортопедии профессора Г.И. Турнера, что «.к числу катастроф, которые могут быстро подтолкнуть стрелку жизни к старческой беспомощности, несомненно принадлежит перелом шейки бедра» (цит. по Богданову Ф.О., Подрушняку E.JL, 1964), остается как никогда современным.

Вертельные повреждения относятся к категории часто встречаемых, занимая 17- 51,5% среди бедренных костей (Фишкин В.И., 1968., Ли А.Д., 1992., Шмидт И.З., 1993., Сысенко Ю.М., 2000) и более половины её в проксимальном отделе (5190%) (Кутушев Ф.Х., 1983., Лирцман В.М., 1990., Малыгина М.А., 1991., Азизов М.Ж., 2000). Установлено, что количество их растет быстрее, чем число переломов шейки бедра. В 1990 году, по оценке специалистов, в мире было зарегистрировано около 1,7 миллионов подобных костных повреждений. Согласно прогнозу, в 2050 г. их число на планете достигнет 6,3 миллионов (Черкес-Заде Д.И., 1990., Крыжановский Я.И., 1992., Рубленик И.М., 2003).

Один из критериев нравственного состояния общества - это его отношение к людям пожилого и старческого возраста. Сейчас эта аксиома особенно актуальна: в нашей стране сложилась беспрецедентная демографическая ситуация, вызванная нарастанием в составе населения абсолютного числа и доли лиц пожилого и старческого возраста. Число людей старше 75 лет приближается к 25%, а к 2025 году ожидается, что каждый пятый гражданин страны будет старше 60 лет (Симонова Н., 1991).

Данные ООН позволяют проследить динамику демографических показателей старения населения планеты. В 1955 г. число пожилых людей 65 лет и старше во всех странах составляло 143 млн. (5,2%), в 1975 г. - 232 млн. (5,7%), в 1990 г.- 328 млн. человек (6,2 %). К 2005 г. прогнозируется увеличение до 475 млн. (7,1%), а к 2025 г. - до 822 млн., что составит 9,7 % всего населения Земли (Martin L.G., 1994).

Важное проявление глобального процесса старения во всём мире - рост числа женщин в популяции пожилых и старых людей по мере старения населения. Отмечается, что женщины более, чем мужчины, доживают до старческого возраста (GoninM., 1991., Martin AD., 1991., Balinsky W., Home Care., 1994).

У пострадавших с переломами области вертелов бедра 79,3 - 95% составляют больные старших возрастных групп, когда на фоне старческих изменений в организме и особенно системного остеопороза, даже небольшая травма приводит к тяжелому перелому (Горяинова М.Г., 1978., Ключевский В.В., 1991., Zetterberg С., 1982), причем их средний возраст на 6 лет превышает возраст больных с повреждениями шейки бедренной кости (Ender J., Simon-Weidner R., 1970., Beringer TR., 1984). Больше половины таких пострадавших требует госпитализации, в 10% случаев - постоянного домашнего ухода в течение года, 11% людей после перенесенного перелома навсегда теряют возможность самостоятельно ходить. В среднем только 30% (очень редко 50%) больных полностью восстанавливают свой физический уровень (Марченкова JI.A., 2002). Таким образом, речь идет о миллионах наших, нередко «забытых», пациентах.

Не смотря на то, что чрез - и межвертельные переломы, в отличие от медиальных, при консервативном лечении могут срастаться в обычные сроки, проблема состоит в том, что костные отломки у людей старческого возраста трудно удержать в правильном положении. Нередко наступают ранние и поздние вторичные смещения с образованием типичной деформации по типу «пастушьей палки». В то же время уже давно известно, что длительное вытяжение или иммобилизация гипсовой повязкой для них неприемлемы (Скляренко Е.Т., 1959). По данным ряда авторов (Бакычаров Я.П., 1963., Судакова А.П., 1991., Дорофеев Ю.Н., 1996., Vajanto I., 1998) от 82 до 97% пострадавших с подобными костными повреждениями имеют различные сопутствующие заболевания. Обострение сопутствующих заболеваний и развившиеся осложнения (пневмония, сердечнососудистая недостаточность, отек легких, тромбоэмболии, пролежни, цистит) таят в себе реальную опасность летального исхода (Крюков Б.Н., 1975., Мурзабеков И.А., 1977., Блинов Б.В., 1978., Arnrich R., 1983., Olmeda А., 1995). Описаны также случаи тромбоза глубоких вен нижних конечностей, что может явиться причиной тромбоэмболии (Мок СК., 1980., Kiviluoto О., 1980., Mitra АК., 1989). Если образование ложных суставов при переломах вертельной области бедра является казуистикой, то неудовлетворительные функциональные результаты - сращение с варусной деформацией и укорочением конечности, отмечаются в 4,6 - 30% случаев, даже при современных методах лечения (Дорофеев Ю.Н., 1996., Marti R., 1996).

Летальность при консервативном лечении подобных повреждений бедра колеблется от 25 до 48% (Лийв Э.Х., 1963., Юмашев Г.С., 1976., Кутушев Ф.Х., 1983., Давлетов К.Х., 1990., Малыгина М.А., 1991., Войтович А.В., 1996., Hofeldt F., 1987., Tucker GS., 1988), а при оперативном лечении составляет 9,5-25 % (Каплан А.В., 1979., Сорур-Сорур., 1995., Безруков А.Е., 1999., Mann К., Friedel W., 1971., Olmeda А., 1995).

Самое печальное, смертность вследствие переломов шеечно-вертельной области бедра составляет от 12 до 24 % в течение первого года, 50 % больных имеют ограничение физической активности и нуждаются в посторонней помощи, а 25% становятся глубокими инвалидами (Меньшикова Л.В., 2002., Мазуров В.И., 2002).

Налицо дилемма - не оперировать и обрекать пациента на весьма вероятные осложнения, наименьшим из которых будет значительное укорочение конечности, а наиболее грозным — гибель из-за осложнений, обусловленных гиподинамией. Операция в общепринятом виде - экстремальная ятрогенная интервенция, часто сравнимая по травматичности с самим переломом, что совсем не безразлично и молодому пациенту.

В настоящее время многие авторы отдают предпочтение оперативному лечению костных повреждений проксимального отдела бедренной кости (Азизов М.Ж., 2000., Загородний Н.В., 2000., Жаденов И.И., 2002., Панков И.О., 2002., Рубленик И.М., 2003., Vajanto I., 1998., Hotz ТК., 1999., Simmermacher RK., 1999), так как это дает возможность рано мобилизовать больного, избежать тем самым гипостатических осложнений, улучшает возможность ухода и позволяет ходить самостоятельно на костылях до завершения процесса консолидации. В то же время практически все используемые методики операций настолько травматичны, что, по-видимому, являются основной причиной отказа от активной хирургической тактики, особенно в отечественной травматологии, со всеми вытекающими отсюда последствиями (Акрамов И.Ш., 1983., Охотский В.П., 1989; Сысенко Ю.М. с соавт., 2000., Лазарев А.Ф. с соавт., 2002, Lindsey RW., 1991., Geissler N., 1992., Bodoky A., 1993). Но и решимость травматологов, жертвующими как своим, так и у пострадавшего, психологическим и физическим здоровьем, нередко не приводит к желаемому. Травматичность наиболее распространенных методов операций, недостаточная оснащенность лечебных учреждений, отсутствие или несовершенство методик и фиксаторов, реально создают определенные проблемы и, как следствие, развитие интра - и послеоперационных осложнений в виде тромбоэмболии, некомпенсированной кровопотери, перелома фиксаторов и др. (Акрамов И.Ш., 1983., Макаревич Е.Р., 1987., Якимов JI.A. с соавт., 1999., Fritach J., 1983).

Из-за близости операционного разреза в проксимальном отделе бедра к участкам пролежней, неопрятности пациентов в связи с несамопроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, возникает опасность нагноения раны (Малыгина МА., Сувалян А.Г., 1991). Эта опасность возрастает при использовании травматичных методик остеосинтеза (Базилевская З.В., 1967., Никитин Г.Д., 1986., Bodoky А., 1993).

О значительных трудностях при лечении данного контингента больных с вертельными переломами бедра свидетельствует большое количество неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов: от 23,9 до 43 % при консервативном и от 4 до 13,2% - при оперативном лечении (Сысенко Ю.М. с соавт., 2000). В связи с этим закономерно, что данная проблема является одной из актуальнейших в современной травматологии.

В итоге напрашивается, возможно, оптимальное решение проблемы: малотравматичная операция, послеоперационная лечебная физкультура, трудотерапия, психологическая и гериатрическая помощь, что может улучшить отдаленные результаты. В итоге могут смягчиться издержки и общественные проблемы, которые, в противном случае, затем только усиливаются (Pieske О., 1996).

Поэтому в своем исследовании попытались создать эффективный оперативный, в то же время минимально травматичный, способ излечения пострадавших с повреждениями шеечно-вертельной области с полноценной ранней реабилитацией.

Цель исследования: создание методики малоинвазивного остеосинтеза вертельных переломов бедра у больных пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1. Определить биомеханические возможности фиксации переломов вертельной области бедра изогнутым стержнем Богданова на основе минимально необходимых расчетов для его индивидуального моделирования.

2. Разработать технику операции с использованием малотравматичного доступа, простейшего инструментария и недорогой отечественной аппаратуры.

3. Установить показания и противопоказания к применению интрамедуллярного остеосинтеза изогнутым гвоздем.

4. Провести анализ результатов применения разработанной методики в сравнении с открытыми оперативными и консервативными способами лечения.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования впервые разработан способ остеосинтеза вертельных повреждений бедренной кости, отличающийся тем, что разрез мягких тканей и перфорационное отверстие выполняют от точки пересечения двух линий, проведенных от передне верхней ости до внутреннего мыщелка бедра и от середины пупартовой связки до внутреннего края надколенника, а для фиксации выбирают упругий стержень, кривизна которого на 15-20 мм меньше линии сопряжения сторон шеечно-диафизарного угла.

Проведено биомеханическое обоснование остеосинтеза вертельных переломов бедра с разработкой методики расчетов для индивидуального моделирования гвоздя.

Усовершенствована методика не рентгеновского интраоперационного контроля попадания фиксатора в шейку и головку бедренной кости, путем использования низкопорогового электроиндикатора, обладающего более мягким воздействием на окружающие мягкие ткани.

Практическая ценность работы:

Способ закрытого остеосинтеза вертельных переломов бедра дугообразным стержнем прост по выполнению, экономичен, доступен специалистам-травматологам любого хирургического отделения и может выполняться как в плановом так и в ургентном порядке.

Малотравматичность вмешательства расширяет показания для оперативного лечения ослабленных больных и лиц пожилого возраста со снижением опасности инфицирования до минимума.

Предложенный способ моделирования фиксатора, с учетом размеров костномозговой полости, дает возможность его индивидуального подбора, позволяя без дополнительной внешней иммобилизации проводить раннее функциональное лечение. Это сокращает сроки восстановления функции травмированной конечности и время пребывания больного в стационаре.

Усовершенствованная интраоперационная методика не рентгеновской диагностики положения стержня снижает лучевую нагрузку на больного и медперсонал, сокращает время оперативного вмешательства.

Выявлены возможные ошибки и осложнения при применении разработанного оперативного вмешательства, предложены меры их предупреждения.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Способ операции изогнутым стержнем является методом выбора при лечении вертельных переломов бедренной кости у старых и пожилых людей.

2. Разработанная методика подготовки гвоздя, учитывающая индивидуальные размеры костномозговой полости, обеспечивает стабильность изогнутого стержня Богданова в бедренной кости и фиксацию костных фрагментов.

З.Остеосинтез дугообразным фиксатором позволяет без дополнительной внешней иммобилизации проводить раннее функциональное лечение больных.

Внедрение в практику:

Разработанный метод оперативного лечения при вертельных переломах бедра используется в работе ряда специализированных отделений г. Чебоксары: в 1, 2 травматологических и ортопедическом отделениях Муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница № 3», в нейрохирургическом отделении больницы скорой помощи, в отделении травматологии и ортопедии Республиканской клинической больницы № 1 Министерства здравоохранения Чувашской республики, в г. Урюпинске Волгоградской области в травматологическом отделении Муниципального учреждения здравоохранения «Урюпинская ЦРБ ».

По материалам исследования опубликовано 6 научных работ, получен патент на изобретение № 2240742 РФ, МПК 7 А 61 В 17/56, приоритет от 17.06.2002 г., оформлено 4 рационализаторских предложения. Результаты исследований доложены на заседании Ассоциации травматологов- ортопедов Чувашской Республики (Чебоксары, 2001., 2002., 2003), на научно-практической конференции, посвященной 50-летию травматолого-ортопедической службе Чувашской

Республики, на Всероссийской научной конференции по теории и практике прикладных анатомических исследований в хирургии (Санкт-Петербург, 2001), на VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002), на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции по лечению сочетанных травм и заболеваний конечностей (Москва, 2003), на Российской научно-практической конференции по малоинвазивной хирургии в клинике и эксперименте (Пермь, 2003), на юбилейной конференции по современным проблемам развития регионального здравоохранения, посвященной 50-летию Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан (Казань, 2003).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 170 страницах машинописи, из них текста диссертации — 133 страниц, содержит 12 таблиц и 89 иллюстраций. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения и обсуждения результатов, выводов, предложений для практического здравоохранения, списка основной использованной литературы и приложения. Указатель литературы включает 230 отечественных и 150 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Проведенные экспериментальные биомеханические и математические исследования показали, что изогнутый по оптимальной дуге стержень Богданова, опираясь на 3 точки опоры в костномозговой полости: в месте введения, на противоположной кортикальной стенке и на дуге Адамса, создает стабильность фиксатора и обеспечивает фиксацию отломков вертельной области бедра.

2. Разработанная методика математических вычислений для индивидуального моделирования стержня по рентгенограмме контралатерального здорового бедра, с учетом размеров костномозговой полости, позволяет рассчитать оптимальную кривизну фиксатора (LH2) для каждого больного по формуле: LH2 = BH^k, где BHi - ширина костномозговой полости на уровне точки (В) соприкосновения изогнутой части дуги с противоположной кортикальной стенкой бедренной кости; к -постоянный коэффициент, равный 3,38.

3. Предложенная техника остеосинтеза вертельных переломов бедра изогнутым стержнем Богданова является атравматнчной, осуществляется из минимального разреза на передневнутренней поверхности средней и нижней трети бедра с использованием простейшего инструментария и недорогой отечественной аппаратуры и позволяет снизить потребность в интраоперационном рентгеновском обследовании.

4. Малотравматичность и возможность индивидуального подбора фиксатора максимально расширяют показания к оперативному лечению больных пожилого возраста и лиц, имеющих сопутствующие заболевания и пролежни, позволяя начать раннюю функциональную реабилитацию. Соответственно сужаются противопоказания к этому методу оперативного вмешательства.

5. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез переломов вертельной области бедренной кости изогнутым стержнем Богданова, по сравнению с открытыми оперативными и консервативными способами лечения, позволяет добиться лучших результатов лечения, обеспечивая положительный результат в 96,6 % случаев: 69,1 ± 4,1 % хороших и 27,5 ± 3,5 % удовлетворительных результатов. Неудовлетворительными результаты признаны у 3,3 ± 1,7 % человек. Хороших результатов лечения в контрольной подгруппе - 51,5 ± 4,3 %, удовлетворительных -27,7 ± 4,2 %, неудовлетворительных - 20,6 ± 3,8 %. Таким образом, хороших результатов лечения в основной подгруппе достоверно на 17,6 ± 4,2% больше, а неудовлетворительных на 17,3 ± 2,7 % меньше, чем в контрольной подгруппе (р < 0,001). Летальность в основной подгруппе составила 0,8 ± 0,05 %, что в 4 раза меньше, чем в контрольной подгруппе (3,8 ± 0,33 %). Исходя из вышеизложенного, данный способ остеосинтеза является методом выбора при лечении вертельных переломов бедра у старых и пожилых людей.

6. Применение способа фиксации вертельных переломов бедра изогнутым стержнем Богданова позволило добиться экономического эффекта, по сравнению с расходами на одного больного, пролеченного открытым способом остеосинтеза, в среднем на 817,8 рублей. Затраты на одного пострадавшего, пролеченного консервативным методом, оказались на 2097,32 рубля больше, что объясняется снижением сроков пребывания в стационаре при использовании ЗОИСБ, применением недорогого отечественного инструментария, более ранним восстановлением функции и трудоспособности у работающих пациентов.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. При вертельных переломах бедренной кости у пожилых и старых людей должен использоваться закрытый остеосинтез изогнутым стержнем Богданова как самый малотравматичный, доступный и простой метод.

2. Для достижения стабильного расположения гвоздя и фиксации отломков моделирование стержня надо осуществлять по разработанным математическим расчетам.

3. Необходимо использовать предложенные варианты электроиндикации для контроля за положением фиксатора, позволяющие снизить потребность в интраоперационном рентгенографическом обследовании.

4. Функциональное лечение должно начаться в раннем послеоперационном периоде у всех больных. Осевая нагрузка на оперированную ногу разрешается строго индивидуально, согласно стабильности перелома и возможности ходьбы на костылях.

5. Удаление фиксирующего устройства целесообразно проводить через 4-6 месяцев со дня операции, с момента консолидации перелома.

6. В случаях оскольчатых (нестабильных) переломов, когда в виде дополнительного средства фиксации используются спицы, их удаление, для снижения риска миграции, необходимо производить через 4-6 недель, при исчезновении тенденции к смещению осколков, в начале образования костной мозоли.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Поставив целыо нашей работы разработку малотравматичного способа остеосинтеза переломов вертельной области изогнутым стержнем, включая больных пожилого и старческого возраста, не требующего применения дорогостоящей аппаратуры и инструментария, возмещения кровопотери, экономичного, доступного и простого для применения, мы выполнили данное клинико-экспериментальное исследование. Прежде всего, вкратце изложим основные положения и результаты работы и, обобщив клинические, экспериментальные и литературные данные, попытаемся определить возможности ЗОИСБ в лечении больных с рассматриваемой патологией.

На сегодняшний день все еще не существует единого мнения в подходах к лечению вертельных переломов бедренной кости. Такое положение, на наш взгляд, создалось не столько из-за бытующего мнения о хорошем срастании вертельных переломов и без оперативного вмешательства, сколько ввиду отсутствия доступных, недорогих щадящих методик операций. Как показывает практика, оперативное лечение переломов этой локализации выполняются лишь в крайних случаях и, в основном, у лиц относительно молодого возраста, не отягощенных сопутствующими заболеваниями. Так, в нашем исследовании из 208 больных контрольной подгруппы 161 больной (средний возраст - 70,65 лет) был пролечен консервативно. Но длительное скелетное вытяжение, не говоря уже о кокситной гипсовой повязке, способен выдержать далеко не каждый больной в пожилом и старческом возрасте, имеющий к тому же, не одно сопутствующее заболевание. В наших наблюдениях, у выдержавших скелетное вытяжение от 5 до 8 недель (56 человек), средний возраст составил - 61,7 лет, а у пострадавших, которым для лечения применялась кокситная гипсовая повязка (4) - 43,5 лет, что само говорит за себя. Общим недостатком иммобилизационных способов лечения является невозможность выполнения движений в тазобедренном суставе до консолидации перелома. Длительное функциональное бездействие приводит к атрофии мышц, формированию контрактур и худшим результатам лечения. Из-за большой частоты неудовлетворительных результатов консервативного лечения и высокой летальности таким пострадавшим вынужденно проводят так называемое функциональное лечение в гипсовом деротационном «сапожке» и выписывают домой на амбулаторное долечивание, фактически оставляя без квалифицированной травматолого-ортопедической помощи, а реабилитация сводится к уходу и симптоматическому лечению сопутствующих заболеваний. Срастание перелома, у выживших к 6 месяцам после травмы больных, происходит с грубыми нарушениями функции конечности (Котельников Г.П. с соавт., 2000). В нашем исследовании таких пострадавших оказалось 101 (средний возраст — 74,54 ± 0,76лет).

В контрольной подгруппе были проанализированы результаты лечения 208 исследуемых с вертельными повреждениями бедренной кости, которые лечились как консервативными, так и оперативными методами. Анализ показал, что у подавляющего большинства (77,4 %) использовались консервативные методы лечения. Поскольку основной контингент больных с вертельными переломами бедра составляют люди пожилого возраста, то показания к оперативному лечению выставлялись лишь у пациентов более молодого возраста. Средний возраст оперированных в контрольной подгруппе составил 60,14 ± 0,75 лет. Около половины пострадавших контрольной подгруппы (48,55%) вообще остались без оказания специализированной помощи, так как вскоре после поступления в отделение были переведены на так называемое функциональное лечение с наложением деротационного «сапожка», а затем выписаны домой. У 26,9% ± 3,4 пациентов (примерно у каждого третьего), леченных консервативными методами, результаты оказались неудовлетворительными. Чрезвычайно важное значение имеет ранняя активизация больного. Единственной возможностью обеспечить ее является проведение раннего оперативного лечения (Охотский В.П., 1995., Шапошников Ю.Г., 1997., Лазарев А.Ф., 1999., Muller М.Е., 1996., Valverde J.А., 1998). Но травматичность доступа, трудности фиксации и необходимость повторной операции по удалению металлоконструкции, возможность гнойных осложнений резко сужают показания к открытым способам остеосинтеза, особенно, если применяются металлоконструкции, требующие широкого обнажения отломков. Поэтому поиск малотравматичных способов лечения, позволяющих вместе с тем добиться стабильной фиксации отломков при возможности функционального ведения, до сих пор остается актуальной проблемой при вертельных переломах бедренной кости. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез изогнутым стержнем в лечении таких переломов, предложенный A. Lezius (1950)., G. Kuntscher (1964) и J. Ender (1970) не получил широкого распространения до нашего времени. Подобное, на наш взгляд, произошло в связи со сложностями технического выполнения операции, а также с высокой стоимостью, вызванной спецификой комплектации операционных наборов (наличие разных типоразмеров специальных гвоздей, применения электронно-оптического преобразователя и т.д.), в связи с чем они применимы только в крупных специализированных травматологических клиниках (Рыбаков B.C., 1989., Малыгина М.А., 1991., Корнилов Н.В., 1996., Басов С.В., 2002). Имеет место и сохраняющийся довольно значительный процент осложнений (Войтович А.В., 1996., Лазарев А.Ф., 1999).

Многие традиционные и современные способы остеосинтеза вертельной области, хотя и обеспечивают достаточную прочность фиксации, имеют высокую травматичность и, как следствие, связаны с необходимостью возмещения кровопотери, относительно длительны по времени проведения (Миронов С.П., 2000., Дулаев А.К., 2002).

Разработанный способ остеосинтеза основан на применении доступного простого фиксатора - стандартного стержня Богданова. Использование до операции специальных расчетов подготовки изогнутого стержня по ширине костномозговой полости применительно к каждому больному, позволяет свести к минимуму одну из самых распространенных осложнений подобных операций - миграцию фиксатора, упрощает технику операции и создает ее стабильность. Применение предложенных нами приемов для интраоперационного контроля положения отломков и стержня, дает возможность использовать ее без применения специального оборудования с минимальной травматизацией тканей, сокращает время оперативного вмешательства и уменьшает негативное воздействие рентгеновских лучей на больного и медицинский персонал. Небольшой, до 1,0 см, разрез мягких тканей вдали от места перелома, на анатомически безопасном уровне бедра, применение сверла для трепанациопного отверстия в кортикальной стенке диафиза бедра диаметром всего 0,5 см делают закрытый остеосинтез изогнутым стержнем Богданова технически простой и малотравматичной операцией, практически исключая кровопотерю и такое грозное осложнение, как нагноение раны. Это создает возможность применения данной методики у абсолютного большинства пострадавших. Дополнительное сочетание, в ряде случаев, фиксации отломков спицами при оскольчатых (А2, A3), нестабильных переломах, позволило нам убедиться в правильности такого избирательного подхода в выборе фиксатора применительно к нестабильному типу переломов, т.к. это увеличивало прочность остеосинтеза. Однако, следует помнить о том, что спицы после операции необходимо удалять на сроке 4-6 недель, т.к. они могут вызвать такие осложнения, как миграция, перфорация кожи с воспалением и нагноением мягких тканей.

Отказ от гипсовой иммобилизации и применение функционального лечения после операции позволило совместить период реабилитации с периодом консолидации перелома, значительно снизить число гипостатических осложнений и улучшить результаты лечения. По данным B.Z. Whitte с соавт. (1987), при консервативном лечении пациентов с вертельными повреждениями летальность составляет 33,7% (при оперативном - 12%). Аналогичные данные получены и нами при анализе результатов контрольной подгруппы. Как видно из анализа осложнений в контрольной подгруппе смертность в первый год после травмы в результате гипостатических осложнений в контрольной подгруппе после консервативного лечения составила 28,7 %, а после операционного лечения - 2,65%. При применении метода закрытого остеосинтеза изогнутым стержнем Богданова летальность в стационаре (0,8 ± 0,05 %) снизилась в 4 раза по сравнению с контрольной подгруппой (3,8 ± 0,33 %). Полученные результаты тем более убедительны, что операции по разработанной методике проведены, в основном, у больных пожилого и старого возраста. Средний возраст у них составил 67,55 лет, что на 7 лет больше среднего возраста оперированных в контрольной подгруппе. Причем 124 (54,6%) оперированных пациентов имели тяжелые сопутствующие заболевания. Остеопороз в той или иной степени был выявлен у 208 (91,62%) человек. Выраженный остеопороз I, II, III степени бедренной кости обнаружен в основном у старых и пожилых людей (50,04 %) и, лишь 5,66 % у больных среднего возраста.

Проведенный анализ сроков стационарного лечения в основной и контрольной подгруппах выявил также преимущества применения разработанной методики лечения. При лечении с использованием традиционных открытых методик эти сроки составили 19,59 ± 1,68, а с применением изогнутого стержня -16,59 ± 0,79 койко-дней.

На основе наших клинических наблюдений и анализа проделанной работы мы вывели следующие показания к оперативному вмешательству методом закрытого остеосинтеза изогнутым стержнем Богданова при свежих и несвежих вертельных переломах бедренной кости:

Непереносимость больными, независимо от возраста, длительного скелетного вытяжения или наличие противопоказаний к нему.

Желание больных относительно молодого возраста сократить сроки стационарного лечения.

Необходимость облегчения ухода за больными, находящимися в стадии декомпенсации.

Остеосинтез выполняли при всех чрезвертельных и межвертельных переломах по классификации АО. Исключением являются чрезвертельно-подвертельные переломы, т.к. в этом случае место введения дугообразного стержня находится близко к зоне перелома, что может привести к несостоятельности остеосинтеза (лечение данной категории больных не входило в круг задач нашего исследования).

Противопоказаниями к остеосинтезу изогнутым дугообразным стержнем считаем: 1) Свежий инфаркт миокарда или инсульт. 2) Выраженная декомпенсация деятельности сердечно-сосудистой или дыхательной системы. 3) Наличие острого психического заболевания.

Полагаем, что операция закрытого остеосинтеза изогнутым стержнем Богданова абсолютно не противопоказана даже пациентам, имеющим пролежни и тем, которые до травмы не ходили или передвигались с трудом. Полученные данные показали, что операция дала шанс на избавление от длительной и мучительной полной обездвиженности всем пострадавшим 2 группы. При этом положительный результат был достигнут у 96,6 % больных.

В целом, при лечении пациентов с вертельными повреждениями бедренной кости в последнее десятилетие наметилась более активная тактика с использованием малотравматичных методик закрытого остеосинтеза. Считаем, что разработанный способ остеосинтеза находится в русле этих тенденций.