Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Функционально-физиологический подход при ортопедическом лечении больных с полной утратой зубов

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

Р Г 8 од

.- В ЙЮП-19П7-

ВОИТЯЦКАЯ Ирина Викторовна

ФУНКЦИОНАЛЬНО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ подход ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОЛНОЙУТРАТОЙ ЗУБОВ- --------

......... ~....... 14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Научный руководитель - доктор медицинских наук А.В. Цимбалистов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Й.С. Рубежова

доктор медицинских наук, профессор Я.М. Збарж

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская Военно-Медицинская Академия.

Защита состоится 1997г. в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д 074.16.05 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования по адресу: 193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке СПб МАЛО (ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

В.К. Пригожина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. Одной из наиболее сложных проблем практической стоматологии является низкая эффективность реабилитации больных с полным отсутствием зубов.

Различными аспектами лечения больных с полной утратой зубов занимались многие специалисты (Н.В.Калинина, В.А.Загорский 1990, Т.В.Шарова, Г.И.Рогожников, И.В.Сидоренко 1990, Э.Я.Варес 1993, В.Н.Копейкин, В.А.Хватова 1996, M.M.Ash, S.P.Ramfiord 1982, М.Д. Гросс, Дж. Д. Мэтьюс, 1986).

Практическая значимость проблемы определяется многочисленностью пациентов с полной утратой зубов. По данным А.И.Рыбакова (1985), В.Н.Копейкина (1993) потребность в реабилитации этой категории больных составляет: в возрасте 40 - 49 лет у 1 % населения, в возрастной группе 50 - 59 лет - 5,5 %, старше 60 лет - более 25% населения.

Проблема реабилитации пациентов с полной утратой зубов является актуальной потому, что эффективность ортопедического лечения зависит не только от технологии изготовления полных съемных протезов, но и от качества определения индивидуальных характеристик функционирования челюстно-лицевых органов в комплексе с ортопедическими конструкциями. Практическая ортопедическая стоматология на сегодняшний день не располагает эффективными методами определения центрального соотношения челюстей у пациентов с полной утратой зубов. Широко используемый в клинике ана-томо-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей в известной мере субъективен и не обладает достаточной степенью эффективности (A.B. Цимбалистов, 1996).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

ФФМ - функционально-физиологический метод

АФМ - анатомо-физиологический метод

ОЦСЧ - определение центрального соотношения челюстей

ПОЗ - полное отсутствие зубов

ПУЗ - полная утрата зубов

АОЦО - аппарат определения центрального соотношения

челюстей ВЧС - височно-челюстной сустав ЦСЧ - центральное соотношение челюстей КРПНЧ - крайнее ретруссионной положение нижней челюсти

Базируясь на положении устойчивости относительного физиологического покоя нижней челюсти, этот метод не позволяет выявить конструктивное соотношение челюстей, и, тем самым, обеспечить максимальный реабилитационный эффект. - ; ■ i'

Традиционно принято считать, что положение физиологиче-скйго покоя нижней челюсти больше высоты конструктивного взаимоотношения челюстей на 2-3 мм. Это положение неоднократно критиковалось (Л.М. Перзашкевич, 1975, Г.И.Оскольский, 1984, HJFzentzen, 1966, Ysmail с соавторами, 1968, М.Д. Гросс, Дж. Д. Мэтьюс, 1986). Использование АФМ не позволяет регистрировать положение нижней челюсти в сагиттальной и трансверзальной плоскостях.

Полные съемные зубные протезы, изготовленные с помощью АФМ ОЦСЧ, могут отвечать эстетическим представлениям, но не соответствуют функциональному запросу деятельности жевательной мускулатуры. Этим объясняется большой процент невостребованных протезов среди больных с полной утратой зубов. На этапе ОЦСЧ совершается до 32% ошибок (Е.Д.Волова, 1956). Ошибка в определении медиодистального соотношения приводит к снижению активности собственно жевательных и височных мышц до 70% и 30% соответственно (I. Nielsen, A.Y. Miller, 1988). Регистрация положения относительного физиологического покоя с помощью прикусомера или штангенциркуля не гарантирует точность измерения, вследствие чего возникают ошибки в конструкции полных съемных протезов. По данным Л.М. Перзашкевича (1961) отклонения от искомого расстояния на этапе ОЦСЧ достигают 9 мм, поскольку изменение высоты нижнего отдела лица не всегда согласуется с величиной межальвеолярного расстояния.

Исследователями приводятся высокие данные о количестве пациентов, не пользующихся зубными протезами по различным причинам. З.С. Василенко (1977), М.К. Драгобецкий (1985) считают, что количество лиц, отвергающих съемные протезы, составляет от 16,9% до 26%. Й.Й. Постолаки, Н.М. Кожухарь (1989) показали, что из 100 пациентов, получивших полные съемные протезы, пользуются ими только 28 человек. По данным А.И. Рыбакова с соавт. (1978) больные с полной утратой зубов не пользуются протезами в 24,9 % наблюдений.

Изложенные обстоятельства показывают актуальность разработки и клинического обоснования новых подходов к диагностике больных с полной утратой зубов, что определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Целью настоящего исследования явля— ется разработка и внедрение в практическую стоматологию функционально - физиологического метода для определения центрального соотношения челюстей, основанного на оценке интегрированных показателей усилий сжатия челюстей с применением аппарата "АОЦО" и гнатодинамометра "Визир-Э".

Для достижения поставленной цели были сформулированы задачи исследования:

1. Выявить закономерности распределения интегрированных показателей усилия сжатия челюстей у пациентов с полной утратой зубов.

2. Установить зависимость между механизмами формирования патологического состояния и характера рефлекторного ответа жевательных мышц на изменение межальвеолярного расстояния,

3. Определить влияние состояния отдельных элементов зубо-челюстной системы на характер распределения силовых характеристик

4. Определить диагностическое значение внутриротовой записи движений нижней челюсти при сочетании полной утраты зубов и дисфункционального синдрома височно-челюстных суставов.

5. Провести сравнительную оценку эффективности реабилитационных мероприятий у больных с полным отсутствием зубов при использовании анатомо-физиологического и функционально-физиологического методов определения центрального соотношения челюстей

Научная новизна. Научная новизна состоит в обосновании применения функционально-физиологического метода определения центрального соотношения челюстей с целью эффективной реабилитации больных с полной утратой зубов. Для реализации метода введен критерий объективной оценки деятельности жевательной мускулатуры и всех элементов зубочелюстной системы - интегрированный показатель максимального усилия сжатия челюстей. ФФМ позволяет учитывать индивидуальные показатели силовых характеристик сжатия челюстей, тем самым объективно проводить диагностику функциональных возможностей каждого больного. Таким образом, на диагностическом этапе изготовления полных съемных протезов удается смоделировать функциональную ситуацию, которая учитывает конструкцию протеза, состояние тканей протезного ложа и органов протезного поля. У лиц с полным отсутствием зубов выявлено три

типа функционального ответа жевательных мышц на поступательное изменение межальвеолярного расстояния, что позволяет на диагностическом этапе прогнозировать течение адаптационного процесса у каждого пациента. Определены факторы, влияющие на характер распределения силовых характеристик.

Предложены новые конструкции внутриротовых устройств для более точного определения межальвеолярного расстояния и его плавного регулирования (два положительных решения на выдачу патента РФ).

Использование ФФМ при ОЦСЧ дает возможность проводить функциональную диагностику патологических состояний ВЧ суставов, что особенно важно в сложных клинических ситуациях. Проведенная исследовательская работа доказала состоятельность применения функционально-физиологического метода в процессе реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов и открывает перспективы дальнейших исследований по изучению деятельности органов челюстно-лицевой области у больных с полной утратой зубов.

Практическая значимость работы. Функционально-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей, предлагаемый для диагностики больных с полным отсутствием зубов является объективным методом оценки деятельности жевательной мускулатуры и органов челюстно-лицевой области. Это обстоятельство позволяет на диагностическим этапе конструирования зубных протезов выявить и учесть нарушения жевательной мускулатуры и синхронной работы височно-челюстных суставов. Предложенный диагностический подход позволяет определить конкретные конструктивные взаимоотношения челюстей индивидуально у каждого больного.

Реабилитационные мероприятия у больных с полным отсутствием зубов с использованием ФФМ при ОЦСЧ позволяют сократить количество и объем коррекционных мероприятий на 45 - 50 %, что дает определенный экономический эффект за счет уменьшения количества посещений и сокращения времени, затраченного на лечение одного больного.

Использование ФФМ для ОЦСЧ позволяет снизить вероятность ошибки в момент конструирования протезов и, таким образом, повысить уровень эстетической и функциональной реабилитации больных с полным отсутствием зубов.

Положения, выносимые на защиту

1. Характер распределения силовых характеристик и максимальное усилие сжатия челюстей, определяемое в процессе применения ФФМ определения ЦСЧ являются объективными характеристиками состояния зубочелюстной системы.

2. Полное отсутствие зубов сопровождается значительными изменениями деятельности височно-челюстных суставов, что объективно выявляется методом внутриротовой записи движений нижней челюсти. f

3. ФФМ определения ЦСЧ в сравнительной оценке с АФМ обладает более высокой диагностической эффективностью, что подтверждается качеством адаптационного процесса.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях научных обществ стоматологов Санкт-Петербурга (19891993), Мурманска (1991), Севастополя (1991), Феодосии (1994), на международной конференции стоматологов Литвы (1996), XVII международном конгрессе челюстно-лицевых хирургов (Санкт-Петербург, 1992), конгрессе "Международные хирургические дни" (Киев, 1993), научной конференции "Современные принципы и методы лечения стоматологических больных (Санкт-Петербург, 1994), международной конференции памяти A.A. Лимберга (Санкт-Петербург, 1994). Учебно-методический фильм "Реабилитация больных с полной адентией" демонстрировался на международных выставках "Здравоохранение" (1994), "Стоматология" (1994).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе 1 учебное пособие, 2 методических пособия, 1 учебно-методический фильм, получены 2 положительных решения по заявкам на патент РФ.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практик}'работы ортопедических отделений стоматологических поликлиник №20, №9 г. Санкт-Петербурга и № 19 г. Пушкина.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литерату-

ры. Иллюстративный материала представлен 20 рисунками и 28 таблицами.

Указатель литературы содержит 256 источников, из них 151 отечественных и 105 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач были сформированы две группы больных с полным отсутствием зубов по 80 человек в каждой в возрасте от 24 до 87 лет. Проведенное лечение в объеме изготовления им полных съемных протезов отличалось методическими подходами, используемыми на этапе определения центрального соотношения челюстей.

У 80 больных контрольной группы полные съемные протезы изготавливали традиционно, т.е. ОЦСЧ осуществляли с помощью АФМ. При этом, конструктивная высота нижнего отдела лица пациента фиксировалась на 2-4 мм ниже высоты относительного физиологического покоя нижней челюсти.

У 80 больных опытной группы зубные протезы изготавливали с использованием ФФМ ОЦСЧ и выявлением с помощью аппарата "АОЦО" интегрированных показателей усилия сжатия челюстей. В основе диагностического подхода заложено поступательное изменение межальвеолярного расстояния с определением максимального значения усилия сжатия челюстей.

В процессе диагностики, лечения и наблюдения за больными использованы основные и дополнительные методы исследований: клиническое обследование, гнатодинамометрия, внутриротовая регистрация траекторий движений нижней челюсти; регистрация интегрированных показателей усилий сжатия челюстей с помощью аппарата АОЦО, обзорная ортопантомография, рентгенография височ-но-челюстных суставов по Шюллеру.

В ходе исследований получено 774 показателя гнатодинамо-метрии: до протезирования, в день сдачи протезов, через 3 дня, 10 дней, 1 месяц, 3 месяца и спустя 1 год. Проведено 160 внутрирото-вых записей траекторий движений нижней челюсти, 160 измерений интегрированных показателей усилий сжатия челюстей с выявлением максимального значения, проанализировано 99 обзорных орто-пантомограмм, 128 рентгенограмм по Шюллеру. Проведены измерения взаимоотношений 160 пар фиксированных в артикуляторе контрольных гипсовых моделей для расчета величины расхождения по-

ложения челюстей при определении конструктивно«^ прикуса с----------

применением АФ и ФФ методов ОЦСЧ:

Анализируя данные обследования установлено, что больные, вошедшие в обе группы аналогичны по основным характеристикам: возрасту и полу, причине утраты зубов, наличию и сроку пользования старыми протезами, степени атрофии костной ткани альвеолярных отростков, сроку с момента утраты последней пары антагони-рутощих зубов и последнего зуба. Эти обстоятельства позволили нам провести сравнительную оценку результатов лечения больных в опытной и контрольной группах.

Результаты исследований. Всем 160 больным изготовлены жесткие пластмассовые индивидуальные ложки и с помощью аппарата "АОЦО" проведены измерения интегрированных показателей усилий сжатия челюстей. Замеры произведены при поступательно изменяемом межальвеолярном расстоянии и выявлением максимального значения усилия сжатия челюстей.

Таблица I

Распределение силовых характеристик и максимальное значение усилий сжатия челюстей, определенное при изменении межальвеолярного расстояния (п = 160),

Характер зависимости интегрированного усилия сжатия от межальвеолярного расстояния м Г Н

с/гл. ¡7 \

мм мм

Абсолютное количество 77 53 30

Процент распространенности 48,1% 32,5% 19,4%

Максимальные значения усилий сжатия 127+16,0 142±18,0 175+17,2*

"р<0,05 по сравнению с I и II типами распределения

Оценка распределения силовых характеристик и максимального значения интегрированных показателей усилий сжатия челюстей подтвердили установленные А.В. Цимбалистотвым (1996) три варианта распределения силовых характеристик в зависимости от вели-

чины .межальвеолярного расстояния. У больных с полным отсутствием зубов установлены два функциональных показателя зубочелю-стной системы, характеризующие способность осуществлять сжатие челюстей, которые, по существу, являются основной составляющей, определяющей уровень жевательной эффективности:

1. Характер распределения силовых характеристик.

2. Максимум усилий сжатия челюстей.

Оценивая клинический смысл установленных показателей, следует заметить, что с точки зрения конструирования зубных протезов у больных с полным отсутствием зубов характер распределения силовых характеристик с выделением максимального значения усилия сжатия челюстей является более важным, поскольку он влияет на режим функционирования зубочелюстной системы и уровень восстановления жевательной функции. В то же время, выделение трех типов распределения силовых характеристик дает возможность правильно трактовать полученные данные с целью определения истинного максимума усилий сжатия.

Установлено, что характер распределения силовых характеристик не зависит от возраста больных, степени атрофии костной ткани альвеолярных отростков и причины утраты зубов. На распределение силовых характеристик, возникающее при изменении межальвеолярного расстояния, влияет качество имеющихся зубных протезов, что указывает на рефлекгорно-адаптационный характер процесса.

Абсолютное значение максимального усилия сжатия позволяет установить оптимальное межальвеолярное расстояние, что создает предпосылки для реализации всех резервных возможностей зубочелюстной системы данного больного.

По существу ФФМ ОЦСЧ является индивидуальной нагрузочной пробой, позволяющей на диагностическом этапе имитировать условия функционирования зубочелюстной системы, подбирая наиболее эффективный режим для силовой составляющей органов и тканей, обеспечивающих функцию жевания.

ФФМ, кроме выявления максимального усилия сжатия челюстей и фиксации межальвеолярного расстояния, включает определение конструктивного прикуса в сагиттальной и трансверзальной плоскостях. С этой целью применен метод внутриротовой записи движений нижней челюсти. Внутриротовая запись проведена у 160 больных, находившихся под нашим наблюдением.

Анализ внутиротовой записи, характеризующей деятельность жевательных мышц и височно-челюстных суставов при боковых движениях нижней челюсти у больных различного возраста показал, что у 134 пациентов, в 83,7 % наблюдений, зарегистрированы раз-

личные варианты траекторий движений нижней челюсти, что позво-----------------

лило нам выявить нарушения сократительной деятельности жевательных мышц и синхронной работы височно-челюстных составов. Эти нарушения регистрируются в виде характерной записи движений нижней челюсти и проявляются в виде нарушения симметричности углов боковых смещений. При этом величина смешения возрастает с уменьшением угла бокового движения, что указывает на компенсаторный характер нарушения работы суставов. Величина смещения нижней челюсти в медиодистальном направлении составляет от 5 до 12 мм.

Рис. 1 Внугриротовая регистрация траекторий движений нижней челюсти

а) симметричная запись движений нижней челюсти. Признаки дисфункции ВЧС отсутствуют

б) асимметричная запись движений нижней челюсти. Дисфункция

ВЧС

Таблица 2

Признаки нарушений деятельности височно-челюстных суставов. Частота клинических проявлений (п = 160)

Признак нарушений Абсолютное значение Процент

1 Девиация 145 90,6

2 Одностороннее жевание 142 88,7

3 Асимметричность траекторий движений нижней челюсти 134 83,7

4 Дистопия головки на рабочей и балансирующей сторонах 131 82,5

5 Односторонняя гипертрофия жевательных мышц 128 80,0

6 Шум в области суставов во время функции 104 65,0

Выявленные признаки нарушения деятельности жевательной мускулатуры и синхронной работы височно-челюстных суставов позволяют сделать вывод о необходимости использования при конструировании полных зубных протезов современных артикуляционных устройств, воспроизводящих индивидуальные движения нижней челюсти. При отсутствии артикуляторов задача может решаться путем тщательной пришлифовки зубных рядов в момент постановки, проверки конструкции и положения зубных рядов.

Исследователи, занимающиеся проблемой регистрации движений нижней челюсти (Brill N.. 1959, Gerber А., 1964, Posselt U., 1968, Варес Э.Я., 1993, Хватова В.А., 1996 и др.) установили факт несовпадения крайнего ретруссионного положения нижней челюсти (КРПНЧ) и центрального соотношения челюстей.

Проведенные нами исследования у 160 пациентов с полным отсутствием зубов позволили установить, что в 11,3 % наблюдений крайнее ретруссионное положение нижней челюсти одновременно является и точкой центрального соотношения челюстей, т.е. из КРП нижняя челюсть может совершать боковые движения. В 88,7 % наблюдений выявлено несовпадение КРПНЧ и центрального соотно-

шения челюстей. Стартовая точка центрального соотношения распо-------

латается на 1-2 мм впереди от ^КРПЙЧ. Величина ретруссионного смещения с возрастом нарастает от 0,5 до 1,5 мм. Игнорирование факта несовпадения крайнего ретруссионного и центрального соотношения челюстей приводит к ошибке в конструкции протезов и закреплению нижней челюсти в принужденном положении.

Одним из важнейших элементов определения конструктивного прикуса является фиксация положения нижней челюсти в трансвер-зальной плоскости. Проведенные нами исследования в 26.8 % наблюдений выявили несоответствие стартовой точки и точки, фиксирующей нижнюю челюсть в привычном положении. Величина трансверзального смещения нижней челюсти у больных старше 60 лет составляет 3,4 ± 0,3 мм, в возрасте от 45 до 60 лет - 2,1 ± 0,4 мм, до 45 лет -1,5 ± 0,2 мм. Полученные данные свидетельствуют о том, что с возрастом происходит устойчивая фиксация привычного бокового смещения нижней челюсти, закрепленного неправильным соотношением челюстей. Полученные данные согласуются с теорией "Функциональной гармонии" (Гросс М.Д., Мэтьюс Дж.Д., 1986), из которой следует, что движения нижней челюсти определяются слаженным взаимодействием многочисленных сенсорно-моторных механизмов. Возникновение дисгармонических окклюзионных состояний обусловлено наличием контактных точек, взаимодействие которых нарушает согласованную функцию височно-челюстных суставов и нейромышечного аппарата.

При фиксации трансверзального смещения стартовой точки конструирование протезов проводили согласно привычному взаимоотношению челюстей, поскольку компенсацию бокового смещения челюсти на полных зубных протезах осуществить не удается. В противном случае нарушается стабилизация полных съемных протезов.

Таким образом, установлено, что метод внутриротовой регистрации траекторий движений нижней челюсти в 83,7 % случаев позволяет уже на этапе диагностики выявить степень нарушения сократительной деятельности жевательных мышц и синхронной работы височно-челюстных суставов.

В 88,7% случаев наблюдается несовпадение крайнего ретруссионного и центрального положения челюстей. В 26,8 % наблюдения обнаружено устойчивое боковое смещение нижней челюсти.

Анализ нарушений деятельности жевательных мышц височно-челюстных суставов показывает, что интенсивность дисфункциональных состояний органов зубочелюстной системы нарастает с возрастом, что приводит к снижению индивидуального адаптационного ресурса больных. В этой ситуации решающим фактором эффек-

тивной реабилитации больных с полной утратой зубов является качество диагностического процесса.

Рис. 2 Факторы, влияющие на качество реабилитации больных с полной утратой зубов.

С целью оценки эффективности различных методов ОЦСЧ проведен анализ взаимоотношений челюстей в трех плоскостях. Расхождения в положении челюстей присутствуют, в 76-82% наблюдений и колеблются от 1,5 до 6,9 мм.

Сравнительная оценка результатов анатомо-физиологического и функционально-физиологического ОЦСЧ показывает, что с увеличением возраста больных абсолютное значение величины расхождения межальвеолярного расстояния нарастает, а частота совпадений падает. Полученные данные свидетельствуют о том, что нарастание с возрастом неудовлетворительных результатов ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов является следствием двух обстоятельств:

• с одной стороны, наблюдается недостаточная разрешающая способность и низкая диагностическая эффективность АФМ ОЦСЧ, его, поскольку при его применении в действиях врача присутствует субъективная составляющая - определение положения нижней челюсти р состоянии физиологического покоя

. «с другой стороны, нарастание с возрастом декомпенсацион-ных процессов в органах челюстно-лицевой области и утрата физиологических ориентиров, не позволяет решать диагностические задачи с высокой степенью эффективности.

Адаптации больных с полным отсутствием зубов к конструкциям зубных протезов оценивали по изменению усилий сжатия челю-

стей в определенные сроки, используя аппарат "АОЦО" и гнатоди-намометр "Визир - Э".---------------------------

□ ФФМ ■ АФМ

Рис. 3 Прирост усилия сжатия челюстей при использовании АФМ и ФФМ определения центрального соотношения челюстей.

1 - старые протезы (п=134)

2 - определение конструктивного прикуса (п=160)

3-1 месяц после наложения протезов

4-3 месяца после наложения протезов

Прирост усилия сжатия челюстей при использовании АФМ и ФФМ свидетельствует о достоверном увеличении интегрированного усилия сжатия в случае применения ФФМ для ОЦСЧ уже на этапе определения конструктивного прикуса.

Расхождение данных в момент функциональной диагностики у больных обеих групп является следствием того, что в опытной группе полные съемные протезы конструировали при межальвеолярном расстоянии, которое соответствовало максимальному усилию сжатия челюстей. У больных контрольной группы фиксацию межальвеолярного расстояния осуществляли путем определения положения физиологического покоя нижней челюсти, которое на 2-4 мм выше конструктивного взаимоотношения челюстей и не соответствует максимальному усилию сжатия челюстей. В дальнейшем, по мере адаптации больных к новым протезам прирост интегрированного показателя усилия сжатия наблюдается в обеих группах, но абсолютные значения всегда достоверно выше в случае применения ФФМ ОЦСЧ.

20

ДНИ

количеств« коррекций

-5-

Рис. 4 Длительность и объем коррекций зубных протезов, изготовленных с использованием АФМ и ФФМ определения центрального соотношения челюстей.

I - функционально-физиологический метод

II - анатомо-физиологический метод

40

30

10-

0

Оценка продолжительности и объема коррекций свидетельствует о достоверном их сокращении у больных, зубные протезы которым были изготовлены с использование ФФМ ОЦСЧ. Адаптация к новым протезам у больных опытной группы наступала уже через 2 недели, а у больных контрольной группы - длилось около 5 недель.

ВЫВОДЫ

1. Функционально-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей позволяет определить оптимальные функционально-морфологические взаимоотношения органов че-люстно-лицевой области и обеспечить эффективный режим их функционирования в процессе реабилитации больных с полным отсутствием зубов.

2. Установлены два функциональных показателя деятельности зубочелюстной системы: характер распределения усилий сжатия челюстей и максимум развиваемых усилий. Выявлены три типа распределения силовых характеристик в зависимости от величины межальвеолярного расстояния и определена частота их встречаемости: однопиковый - 48,1 %, беспиковый - 32,5 %, двухпиковый - 19,4 % наблюдений.

3. Функционально-физиологический метод - определения ценг трального соотношения челюстей позволяет выявить стартовое положение нижней челюсти в сагиттальной и трансверзальной плоскостях путем внутриротовой записи движений. Вертикальное взаимоотношение челюстей определяется по значению максимального усилия сжатия челюстей.

4. Путем регистрации траекторий движений нижней челюсти установлено, что в 26,8% наблюдений регистрируется привычное положение нижней челюсти, отличное от центрального соотношения челюстей. Величина миграции нижней челюсти в трансверзальной плоскости составляет 2,3 ± 0,3 мм. В 88,7 % наблюдений стартовая точка не совпадает с крайним ретруссйонным положением нижней челюсти. Величина смещения колеблется от 0,5 до 1,5 мм.

5. Внутриротовая запись движений нижней челюсти позволяет выявить нарушения деятельности височно-челюстных суставов в 83,7% наблюдений. Частота нарушений деятельности жевательных мышц и височно-челюстных суставов зависит от возраста пациента и давности утраты последней пары антагонирующих зубов.

6. Расхождения результатов при использовании различных методов определения центрального соотношения челюстей отмечаются в 76 - 82 % наблюдений и составляют от 1,5 до 6,9 мм. Наибольшее количество ошибок зарегистрировано в вертикальной плоскости.

7. Применение функционально-физиологического метода определения центрального соотношения челюстей позволяет уменьшить длительность и объем периода коррекции на 50 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Применение ФФМ для ОЦСЧ у больных с полным отсутствием зубов позволяет на диагностическом этапе провести индивидуальную нагрузочную пробу, тем самым смоделировать условия функционирования зубочелюстной системы в процессе реабилитации.

2. ФФМ - путем выявления максимума усилия сжатия позволяет определить и зафиксировать взаимоотношения челюстей по вертикали, а с помошью внутриротовой записи траекторий движений нижней челюсти определить стартовую точку любого движения нижней челюсти.

3. Практические рекомендации по клиническому применению ФФМ с использованием аппарата "АОЦО" и гнатодинамометра "Визир - Э" изложены в пособиях:

• "Аппарат для определения центрального соотношения челюстей "АОЦО".- Санкт-Петербург, МАЛО.-1994.- 23 С.

• "Практические рекомендации по работе с гнатодинамомет-ром "Визир - Э".- Санкт-Петербург, МАЛО,-1994,- 24 С.

• "Реабилитация больных с полным отсутствием зубов",-Учебно-методический фильм,- Санкт-Петербург, МАПО.-1994 (32 минуты).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Методика использования аппарата для определения центрального соотношения челюстей (АОЦО). Актуальные проблемы здравоохранения.- Ленинград, 1990,- С. 68-69 ( в соавт. Миняева В.А).

2. Диагностическое значение современных методов регистрации усилий сжатия челюстей. Тр. ЦНИИС,- М., 1991,- С. 189-191 (в соавт. Цимбалистов А.В., Миняева В.А., Сергеева Т.А.).

3. Normalizing the parodontal Amotions by means of overlodd elimination using the objectivization of interalveolar distance measurement. 17th Congress of international association for mahillo-facial surgery. St.-Petersburg, 1992,162 S (Tsimbalistov A.V.).

4.Клиническое значение силовых характеристик жевательных мышц в процессе определения центрального соотношения челюстей. Тр.Ш съезда стоматологов Узбекистана, Т.92, С.229-232 (в соавт. Миняева В.А., Цимбалистов А.В., Сергеева Т.А., Петросян Л.Б.).

5. Аппаратурный метод определения центрального соотношения челюстей. //Зубоврачебный вестник.- 1992.- №1, С.14-18 (в соавт. Цимбалистов А.В., Миняева В.А., Сергеева Т.А.).

6. New dentures efficiently transmit efferts of patients mascillary and mandible muscles. Science and Techics. U.S.A. The Information Agency Russian general Register.-1993, № з> p, 44 (Tsimbalistov A. V.).

7. Гнатодинамометрия в функциональной диагностике патологических состояний пародонта. Сб. трудов Международные хирургические дни молодых ученых.- Киев, 1993,- С. 100-101 (в соавт. Иорданишвили А.К., Соболева Т.Ю.).

8. The Complex Estimation of the Power Characteristics and regulation mechanisms of Maxillo-dental system. Congress of Association for Maxillo-Facial surgery.- St.-Petersburg, 1994,- P. 120 1235 (Tsimbalistov A.V., Minyaeva V.A., Sergeeva T.A.).

9. Диагностика дисфункций височно-нижнечелюстных суставов

-----(ВНЧС) методом внутриротовой записи движений нижней челюсти.

Современные принципы и методы лечения стоматологических больных. Матер, науч.-практ. конф,- Санкт-Петербург, 1994,- С. 64 (в со-авт. Цимбалистов A.B., Миняева В.А.).

10.. Силовые характеристики жевательных мышц как фактор адаптации к зубным протезам. Материалы конф. молодых ученых. Сб. Медико-биологические и профилактические проблемы адаптации населения к современным экономическим условиям жизни.- Архангельск, 1994 (в соавт. Цимбалистов A.B.).

11. Функционально-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей у больных со сниженным прикусом. Материалы съезда САО.- Волгоград, 1994, С.220-222 (в соавт. Цимбалистов A.B., ЛюбомироваН.К., Петрова Т.С., СедневаР.А. ).

12. Стоматологический учебно-практический центр "ВИТА". Учебно-методический фильм "Реабилитация больных с полной адентией" (32 минуты).- Санкт-Петербург, 1993 ( в соавт. Цимбалистов A.B., Ваулин A.A., Бахминов А.Е.).

13. Аппарат для определения центрального соотношения челюстей "АОЦО".- Санкт-Петербург, 1994,- 23 С ( в соавт. Цимбалистов A.B., Миняева В.А., Любомирова Н.К., Седнева P.A.).

14. Практические рекомендации по работе с гнатодинамометром "Визир",- Санкт-Петербург, 1994,- 25 С (в соавт. Цимбалистов A.B., Миняева В.А., Сергеева Т.А., Любомирова Н.К., Петрова Т.С., Иор-данишвили А.К.).

15. Устройство для определения центрального соотношения челюстей. Решение о выдаче патента РФ по заявке от 28.12.93 № 5042653/14 (в соавт. Цимбалистов A.B., Миняева В.А., Сергеева Т.А., Ваулин A.A., Петросян Л.Б., Жидких Е.Д., Гаврилов Е.М.).

16.. Функционально-физиологический подход к реабилитации больных с одномоментной утратой фиксированного прикуса. Материалы П Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов,- Санкт-Петербург, 1996,- 53 С (в соавт. Цимбалистов A.B., Зултан О.Я., Ваулин A.A., Садиков P.A.).

17. Функционально-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей у больных с полным отсутствием зубов. 1 весенняя конференция Ассоциации стоматологов Литаы. Vilnus, Lietuva, 1996, С.155-160.

18. Оттиск в ортопедической стоматологии. Учебное пособие для врачей-стоматологов и зубных техников,- Санкт-Петербург, 1996,- 46 С. (в соавт. Цимбалистов A.B., Жидких В.Д., Садиков P.A.).

19. Устройство для определения центрального соотношения челюстей. Решение о выдаче патента РФ по заявке № 94010729 от 29.03.94 (в соавт. Цимбалистов A.B., Миняева В.А., Сергеева Т.А., Петросян Л.Б., Гаврилов Е.М.).

20. Соматический статус и состояние органов полости рта пожилых больных с вторичным сниженным прикусом или полным отсутствием зубов. Тезисы докладов региональной науч.-практ.конф. Актуальные вопросы терапии и реабилитации больных пожилого и старческого возраста. Санкт-Петербург. 1996,- С.55-58 (в соавт. Цимбалистов A.B., Сергеева Т.А.).