Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение переломов внутреннего надмышелка и головчатого возвышения плечевой кости у детей

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

РОССИЙСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ имени Р. Р. ВРЕДЕНА

На правах рукописи ТУРКОВСКИЙ Владимир Борисович УДК 616.717.4—001.5—08(04)

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВНУТРЕННЕГО НАДМЫШЕЛКА И ГОЛОВЧАТОГО ВОЗВЫШЕНИЯ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ

14.00.22 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1994

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель —доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Горяинов.

Научный консультант — кандидат медицинских наук, доцент И. И. Ладенов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Н. А. Овсянкин,

доктор медицинских наук, профессор Э. В. Ульрих,

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургская военно-медицинская академия.

Защита диссертации состоится «_»_1994 г.

в _часов на заседании диссертационного совета

Д. 084.20.01 в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена (197046, г. С.Петербург, Александровский парк, д. 5)'.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан «_»_1994 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Э. Г. ГРЯЗНУХИН

Актуальность проблемы. Внутри- и околосуставные переломы дисталыюго конца плечевой кости у детей составляют 79,5—89% от всех переломов костей, образующих локтевой сустав (Баиров Г. А., Горелый В. В., 1975; Битюгов И. А. с соавт., 1986; Магарамов М. А., 1990). Они многообразны, отличаются сложностью диагностики и течения, а также нередкими сопутствующими осложнениями (Руцкий А. В., 1975).

При общепринятых методах лечения переломов данной локализации в отдаленные сроки наблюдаются контрактуры локтевого сустава—в 30,2—82% случаев (Тер-Егиазаров Г. М., 1971; Волынская Л. Б., Ювонпна Л. М., 1974; Знаменский А. С., 1982); деформирующие артрозы—в 23,3% (Кныш И.Т., 1967; Овсянкин Н. А., 1984); несращение—в 4,5 — 81,8% (Плаксейчук Ю. А., 1972 Борисевпч К. Н., 1974), осспфмкаты параартикулярных мягких тканей — в 5,1% (Овсянкин Н. А., 1984; Магарамов М. А., 1990).

По данным А. М. Шамснева (1973) и Г. А. Илизарова (1985), после внутрисуставных переломов дисталыюго конца плечевой кости в детском возрасте в последующем отмечается снижение трудоспособности и в 20% случаев — инвалидность.

Неудовлетворительные результаты лечения этого контингента пострадавших обусловлены высокодпфференцирован-ным анатомическим строением, сложностью биомеханики (■Ritler G., Waldo H-I., 1974), особой ранимостью детского локтевого сустава в ответ на травму и иммобилизацию, трудностью репозиции и фиксации небольших по размеру костных отломков (Михович М. С., 1983; Витюгов И. А.; 1986; ).

Переломы этой области нуждаются в особенно тщательной репозиции отломков, так как оставленные деформации, в отличие от переломов других костей, не компенсируются с возрастом, а имеют тенденцию к увеличению (Баиров Г. А., 1962; Magerl F., 1974; Welz К., 1984).

Нарушение стабильности в период фиксации является основной причиной вторичных смещений костных отломков — в 8,7—64,3% случаев (Сидоренко А. С., 1965; Луканюк С. П., 1969; Знаменский А. С., 1970, 1984). Поэтому большинство авторов (Белоусов В. Д., Цуркан А. М., 1974; Мороз П. Ф., 1976; Гассан 10. П., с соавт. 1977; Тер-Егиазаров Г. И. с соавт., 1988; Emmanonilidis Th 1982) отдают предпочтение оперативным методам, однако используемые фиксаторы — шпильки, шурупы, винты АО, узкие пластинки, спицы Кирш-нера—не обеспечивают стабильного остеосинтеза (Ковалишин И. В., 1977; Колонтай Ю. 10., Сергач В. Я„ 1978), а необходимость дополнительной внешней фиксации конечности гипсовой лонгетой исключает возможность проведения ранней функциональной терапии (Грицун В. П., Шаварнн Б. В., 1978; Сыса Н. Ф„ 1985; Мнховнч М. С., 1987);

Комплекс оптимальных условий, необходимых для сращивания большинства переломов и восстановления функции поврежденной конечности в минимальные сроки, включает: полное сопоставление отломков, стабильную их фиксацию и возможность проведения ранних активных движений в травмированном суставе (Волынская J1. Б., 1975; Плаксейчук 10. А., 1972; Schamvecker F., Renne I., Banerle E„ 1975).

Этим требованиям отвечают методики чрескожного остеосинтеза аппаратами различных конструкций Илизарова Г. А., Аверкиева В. А., Знаменского Г. Б. и других, но при большинстве переломов локтевого сустава устранение смещения небольших по размерам дистальных фрагментов с помощыс компрессионно-дистракционных аппаратов, как правило невозможно. Громоздкость и неудобство для больных существующих конструкций ограничивает их использование у детей

Вышесказанное определяет актуальность проблемы лече ния переломов внутреннего надмыщелка и головчатого воз вышения плечевой кости у детей и побуждает к поиску боле( рациональных методов лечения данных повреждений.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследо вания явилась разработка рационального комплекса лечеб ных мероприятий при переломах внутреннего надмыщелка i головчатого возвышения плечевой кости у детей, обеспечива - ющих достижение максимального числа благоприятных исхо дов в минимальные сроки лечения больных.

Для решения этой проблемы были поставлены следующи задачи исследования:

л

1. Разработать рациональные способы репозиции и фиксации переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости.

2. Разработать методику проведения ранней функциональной терапии в условиях стабильного остеосинтеза.

3. Изучить возможность применения в комплексной терапии бегущего импульсного магнитного поля.

4. Определить показания к применению предложенных и апробированных в клинике методов лечения переломов внутреннего надмыщелка п головчатого возвышения плечевой кости.

5. Провести сравнительную оценку эффективности различных способов лечения переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости у детей, изучить их непосредственные, ближайшие н отдаленные результаты.

Научная новизна. Разработана комплексная методика ле>-чення переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости, обеспечивающая оптимальные условия течения процессов репаративной регенерации и сокращение сроков реабилитации. В работе использованы новые методы лечения, предложенные автором, а именно: методика чрезочагового компрессионного остеосинтеза с помощью компрессирующего устройства конструкции автора, способ закрытой репозиции перелома внутреннего надмыщелка, методика ранней функциональной терапии в условиях стабильного остеосинтеза. В комплекс лечения впервые включен метод воздействия бегущим импульсным магнитным полем. На основании примененных методов исследования определены четкие показания использования разработанных методов лечения.

Практическая ценность работы. На основании проведенных исследований определены показания к применению предложенных и апробированных в клинике методов лечения переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости.

Внедрение в практику разработанного автором способа закрытой репозиции переломов внутреннего надмыщелка позволило полностью отказаться от открытого сопоставления отломков при свежих повреждениях.

Доказана эффективность и целесообразность использования предложенной комплексной системы лечения переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой

кости у детей, способствующей более раннему и полному восстановлению утраченной функции поврежденного сустава. Общий срок лечения больного по сравнению с традиционными методами лечения сократился в 2—3 раза,.

Полученные результаты исследования внедрены в клинике хирургии детского возраста СГМУ, (г. Саратов) в Саратовском НИИТО, травматолсго-ортопедическнх -отделениях области. ' "

Предложенные устройства и способы остеосинтеза переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости, а также разработанную комплексную методику лечения данных повреждений можно рекомендовать к внедрению в травматологических, ортопедических отделениях НИИТО и больниц.

Апробация работы. Материалы исследования и основные положения обсуждались на научных заседаниях Саратовского общества травматологов и ортопедов (1987, 1988), научно-практических конференциях молодых ученых Саратовского НИИТО (1987—1989), Всесоюзный научно-практической конференции «Меднципская -реабилитация при хронических Ьолезнях детей и детей-инвалидов» (Саратов,. 1991)..

Публикации. По теме исследования опубликовано 5 работ, получены удостоверения на'7 рационализаторских предложений. .......

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего 138 работ отечественных и 34 зарубежных-авторов, иллюстрирована 31 рисунками, содержит 11 таблиц.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТА

1. Новый способ., закрытой репозиции переломов внутрен него надмыщелка плечевой кости позволяет полностью отка заться от открытого сопоставления отломков при свежи; повреждениях.

2. Предложенная методика остеосинтеза переломов,,внут реннего надмыщелка и головчатого возвышения плечево1 кости с использованием разработанного устройства обеспечи вает стабильную фиксацию фрагментов перелома без ограни чения функции локтевого сустава.

3. Комплексная система раннего восстановительного лечения детей с данными повреждениями способствует более раннему н полному восстановлению утраченной функции травмированного сустава, что позволило сократить общий срок лечения в 2 раза.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основу настоящей работы составили результаты исследования и лечения 342 детей с переломами внутреннего надмы-Шелка и головчатого возвышения плечевой кости, находившихся в детской хирургической клинике Саратовского медицинского института с 1976 по 1991 гг. Основную возрастную группу (88,2%) составили дети от 3 до 12 лет (табл. 1).

Таблица 1

Возраст наблюдавшихся больных

- Локализация перелома Возраст в годах Всего

1—2 | 3—4 1 5—6 7—8 | 9—10 11 — 12 13—14

Перелом медиального надмыщел-ка ~ 1 * •5 25 59 48 28 163

Перелом головчатого возвышения 14 39 52 43 25 С — 179

Итого 14 39 57 68 84 54 26 342

% 4 11,0 16,6 20 24,6 1 15,8 | 7,8 100

/

Сроки поступления больных в клинику были весьма различными (табл. 2).

Таблица 2

Сроки поступления больных в клинику

Локализация перелома Сроки поступления, сут. Всего

1 2—3 | 4—7 до 21 позже 21

Перелом медиального надмыщелка 74 50 | 25 7 7 103

Перелом головчатого возвышения 93 38 31 8 9 179

Итого ( 167 88 56 15 1С 342

% 48,8 25,7 10,4 4,4 4,7 100

Лишь 48,8% от общего числа больных поступили в первые сутки после травмы. Остальные были госпитализированы в более поздние сроки, что, несомненно, сказалось на результатах лечения. Причинами позднего поступления больных в клинику являлись ошибки в диагностике, возникновение которых связано с недостаточным знанием анатомо-физиологиче-ских особенностей растущего организма, рентгенологической картины локтевого сустава у детей, преобладание симптомов сопутствующей травмы (вывих в локтевом суставе), неполноценное использование рентгеновских методов исследования.

Изолированные переломы внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения имели место у 266 больных (77,8%), у 76 (22,2%) наблюдались сопутствующие повреждения, которые представлены в табл. 3.

Таблица 3

Сопутствующие повреждения у больных с переломами йнутреннего надмьпцелка и головчатого возвышения плечевой кости

Вид повреждения Локалпзаци внутренний падмьццелок я перелома головчатое возвышение Всего

Вывих костей предплечья 3-3 9 47

Перелом блока 3 — 3

Эпифизеолмз головки лучевой кости 4 — 4

Перелом локтевого отростка 2 2 4

Перелом костей предплечья — 4 4

Поврежд. n- radialis — 4 4

» и- ulnaris 7 — 7

» n- medialis — 3 3

Всего 54 22 76

Из 342 больных традиционные методы лечения применялись в 107 случаях (31,3%), 235 детей (68,7%) лечились по предлагаемой нами методике.

Больным проводилось комплексное обследование с использованием клинических, рентгенологических, неврологических, электрофизпологических и функциональных методов исследования.

Эффективность лечения оценивалась по общеклиннческим показателям, основными из которых мы считали анатомические результаты и сроки восстановления функции травмированного сустава.

Для объективной оценки эффективности предлагаемой методики лечения изучали функциональное состояние нервно-мышечного аппарата у детей с травмами локтевого сустава. С этой целью использовали электромиографическое (ЭМГ) обследование мышц верхних конечностей, проводимое в «покое», при статической нагрузке и при произвольных сокращениях мышц в изометрическом режиме. Регистрация элект-

рической активности мышц осуществлялась с помощью двух-канального электромиографа «Медикор» (ВНР).

При лечении переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости у детей необходимо обеспечить три основных условия: а) точное сопоставление фрагментов перелома с восстановлением конгруэнтности суставной поверхности; б) стабильную фиксацию отломков на весь период сращения и в) возможность проведения ранней функциональной терапии. С этой целью нами был разработан принципиально новый комплекс лечебных мероприятий, обеспечивающий достижение максимального числа благоприятных исходов в минимальные сроки лечения. С учетом трех основных условий данных повреждений мы применяли чрез-очаговый компрессионный остеосннтез, осуществляемый с помощью предлагаемых нами устройств. Для его успешного осуществления необходимо предварительно выполнить репозицию отломков с достижением полной адаптации поверхностей перелома, так как конструкция устройства не предусматривает возможности проведения коррекции положения фрагментов в процессе их фиксации.

Показанием к закрытой репозиции, чрезочаговому компрессионному остеосинтезу являлись:

А. Все свежие (до 7 дней с момента травмы) переломы внутреннего надмыщелка независимо от степени смещения.

Б. Переломы головчатого возвышения без смещения отломка.

Разработанный способ закрытой репозиции позволил нам полностью отказаться от открытого сопоставления отломков при свежих переломах внутреннего надмыщелка.

Репозиция выполнялась под общим обезболиванием (ап-иаратно-масочный наркоз фторотаном после предварительной премедикацин 1% раствором промедола и 0,1% раствором атропина в возрастной дозировке) с соблюдением асептики, в три этапа.

1 этап: Помощник фиксирует плечо больного, проннрует предплечье, приводит и сгибает под углом 140—160 градусов. Репонирующий хирург, пропальпнровав смещенный надмы-щелок, удерживает его между указательным и большим пальцами одной руки, другой рукой чрескожпо вводит спиц^ Киршнера до упора в надмыщелок. Затем с помощью дрел1 проводит спицу через центр смещенного надмыщелка перпен дикулярно плоскости перелома.

2 этап: Используя эту спицу в качестве рычага, репони-рукнций хирург перемещает внутренний надмыщелок к «материнскому ложу», вытесняя при этом установленный туда палец другой руки, которым контролируется точность репозиции (по достижении плавного перехода гребня плечевой кости в надмыщелок).

При этом мы обнаружили, что ротационное смещение устраняется за счет нормализации тяги прикрепляющихся к над-мыщелку мышц. Это возможно в связи со свободным расположением его на спице (до выполнения фиксации), которая выполняет роль оси поворота. Необходимым условием для этого является проведение репонирующей спицы через центр или верхний край отломка.

3 этап: Фиксируется надмыщелок той же спицей, которая проводится через плечевую кость строго во фронтальной плоскости снутри кнаружи, снизу вверх под углом 130—145 градусов к оси кости с таким расчетом, чтобы спица вышла максимально близко к противоположному гребню плечевой кости. Объективный контроль точности репозиции осуществляется с помощью рентгенографии в двух стандартных позициях.

Во время проведения спнцы и выполнения репозиции помощник осуществляет контроль за движениями пятого пальца поврежденной конечности больного в целях своевременного предупреждения травматического повреждения локтевого нерва.

При лечеипи переломов этого типа успех в значительной степени зависит от точности репозиции с непременным условием ее минимальной травматичцости. В этом отношении следует отдавать предпочтение закрытой репозиции, новый способ которой был разработан нами (рац. предл. № 1715). Он позволил у большинства больных отказаться от открыто т репозиции.

У 94 больных (93,1% от общего числа) с переломами внутреннего падмыщелка остеосинтез выполнялся после закрытой репозиции, при ее невозможности осуществляла* ь открытая репозиция, показаниями к которой считаем:

А. Переломы головчатого возвышения со смещением отломка.

Б. Застарелые переломы внутреннего падмыщелка и головчатого возвышения.

п

При переломах головчатого возвышения мы отдаем предпочтение открытой репозиции, так как перелом головчатого возвышения плечевой кости со смещением отломка всегда сопровождается разрывами мышечно-апоневротических образований и надкостницы по наружной поверхности мыщелка плеча, что является причиной нарушения кровообращения отломка и, в ряде случаев, оссификации субпериостальной гематомы. В связи с этим необходимо выполнение открытой репозиции, которая позволяет достичь максимально точного сопоставления отломков, удалить сгустки крови из полости сустава, предупредить перемещение надкостницы и восстановить целостность мышечно-апоневротических образований.

Из предложенных нами конструкций для остеосинтеза данных повреждений лучшие результаты получены при использовании устройства, содержащего: спицу с упорной площадкой, противоупорную втулку, один конец которой скошен, а другой по наружной поверхности имеет резьбу (шаг резьбы 0,5 мм) и шестигранную головку под ключ, компрессирующую гайку с лыской под ключ, сферическим концом и отверстием иод спицу. Наружный диаметр втулки 3 мм, внутренний точно соответствует диаметру спицы. Длина втулки колеблется от 20 до 50 мм и подбирается индивидуально. Вес устройства — 2—4 г, оно изготовлено из титана, что позволяет использовать любой известный способ стерилизации (рац. предл. № 2065).

Конструкция используется следующим образом.

Анестезиологическое пособие строго индивидуально (общее обезболивание). С соблюдением асептики выполняется в зависимости от показаний закрытая или открытая репозиция и фиксация отломка спицей с упорной площадкой, которая проводится через плечевую кость строго во фронтальной плоскости со стороны меньшего фрагмента с таким расчетом, чтобы спица вышла максимально близко к гребню плечевой кости. С целью контроля точности репозиции выполняется рентгенография в двух стандартных позициях.

Дистальная часть спицы со стороны упорной площадки скусывается кусачками. Далее спица захватывается зажимом и подтягивается по ходу ее введения до погружения упорной площадки в мягкие ткани до упора в кость. После чего па спицу надевается компрессирующее устройство, которое за счет скошенного конца противоупорной втулки легко продвигается до кости и плотно адаптируется с последней, что предупреждает изгиб синцы в зоне ее перехода из кости е

противоупорную втулку. Конец спицы загибается на сферической части компрессирующей гайки. Выкручиванием гайки осуществляется необходимая компрессия фрагментов до прекращения прослеживания линии перелома на контрольных рентгенограммах. Кажущееся неполное прижатие упорней площадки к отломку (при фиксации перелома головчатого возвышения) является следствием несоответствия рентгенологической и истинной величины фрагмента за счет неполностью оссифнцированного хряща.

В месте выхода компрессирующего устройства накладывается повязка, смоченная антисептиком. Контроль за состоянием мягких тканей вокруг устройства и туалет кожи производится один раз в 3 дня. Дополнительная компрессия для обеспечения необходимой стабильности фиксации выполняется раз в 5 дней по 1 мм ввиду неизбежно возникающего асептического некроза тканей вокруг упорной площадки. Срок фиксации устройством составлял 2—3 недели.

Наиболее трудной задачей в лечении переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости является восстановление функции локтевого сустава, поскольку необходимо обеспечить одновременно два противоположных условия: покой в зоне регенерации и нагрузку на поврежденную конечность.

Разработанная нами комплексная методика лечения дан-пых повреждений отвечает этим требованиям. Активная восстанавливающая функциональная терапия становится возможной благодаря стабильной фиксации отломков предложенной конструкцией. Она включает следующие основные приемы.

А) Физиотерапевтическое лечение. Мы впервые использовали воздействие на область перелома бегущего импульсного магнитного поля, которое обладает наибольшим числом био-тропных параметров. Сеансы магнитотерапии проводились специально сконструированным устройством БИМП-1 (рац. предл. № 1272) с первого дня после операции по 10—15 минут напряженностью 100 эрстед. Общее число процедур—10. Сеансы магнитотерапии способствовали получению хорошего обезболивающего, противоотечного и противовоспалительного эффекта, ускорению репаративной регенерации костной ткани и, следовательно, более раннему восстановлению активных движений в травмированной конечности.

Б) Лечебная физкультура. Предлагаемая нами методика восстановительного лечения предусматривает 3 этапа.

1 этап — со 2 дня после операции — продолжительностью З—4 дня, он решает задачи улучшения местного и общего кровообращения, уменьшения отека ткани, стимуляции регенеративных процессов. Упражнения проводятся из облегченных положений, с поддержкой здоровой рукой.

2 этап — с 4—5 дня после операции до прекращения фиксации. Это период активной разработки травмированного сустава. Задачи: увеличение амплитуды движений в локтевом суставе, сохранение подвижности в других суставах травмированной конечности, профилактика мышечных атрофии. Нами разработаны упражнения для поврежденного сустава (по всем осям и плоскостям), упражнения бытового характера, в расслаблении, к концу этапа—с отягощением, с использованием тренажеров.

3 этап — в условиях поликлиники или дома. Задачи этого этапа—устранение остаточных явлений нарушенных функции . поврежденного органа. Предложены специальные упражнения для сустава во всех возможных направлениях движений.

Наряду с названными применяли и другие традиционные .методы восстановительного лечения.

Такой комплексный подход при переломах внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой костн у детей создает оптимальные условия для сращения перелома, полного самообслуживания ребенка с первых дней после выполнения остеосингеза, значительного сокращения сроков лечения и получения максимального числа положительных исходов.

Для оценки эффективности проведенного лечения у детей с переломами внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости мы провели сравнительный анализ сроков восстановления функции поврежденного сустава, отдаленных анатомических и функциональных исходов в зависимости от применяемых методов лечения.

С этой целью все больные были разделены на три группы:

1 группа—107 больных, у которых использовались общепринятые способы лечения.

2 группа—182 ребенка, у которых применялись разработанные нами методики.

3 группа — 53 больных, лечившихся по предлагаемой нами методике в комплексе с воздействием бегущим импульсным магнитным полем.

Анализ наблюдении показал, что при лечении переломов внутреннего надмыщелка общепринятыми методами иммобтн лнзация поврежденной конечности длилась в среднем 3 недели. После снятия гипсовой лонгеты отмечалось резкое ограничение движений в локтевом суставе. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре составила 27,4 дня, средний объем движений в суставе па день выписки — 68,1 градуса, а полное восстановление функции травмированного сустава отмечалось в сроки от 2 до 2,5 месяцев только у 54,3% больных.

Применение предлагаемой нами системы лечения данных повреждений позволило сократить срок лечения более чем в 2 раза.

Срок иммобилизации поврежденной конечности гипсовой лонгетой при переломах головчатого возвышения плечевой кости составлял 3—3,5 недели. Полное восстановление функции локтевого сустава отмечалось через 2,5—3 месяца только у 67,С% больных.

При лечении по разработанной нами методике полное восстановление функции сустава наступало в сроки от 1 до 1,5 месяца у всех больных.

Таким образом, сравнительный анализ динамики восстановления функции локтевого сустава при переломах внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения в зависимости от применяемых методов лечения показал преимущества комплексного подхода к данной проблеме (табл. 4).

Лучшие ближайшие результаты получены в 3 группе больных, у которых применялся полный комплекс лечения, включающий: чрезочаговый компрессионный остеосинтез, раннюю функциональную терапию и воздействие на область перелома бегущим импульсным магнитным полем.

Проведенные исследования показали, что у всех больных структура ЭМГ мышц характеризовалась урежением частоты следования электрических потенциалов, изменением их поли-фазности. Динамическое наблюдение (контроль через 2 недели н через месяц после операции) показало, что имевшие место изменения в структуре ЭМГ мышц постепенно нормализовались. Однако у больных, которым проводилось в послеоперационном периоде воздействие бегущим импульсным магнитным полем, коррекция показателей ЭМГ наступала раньше.

При застарелых переломах внутреннего надмыщелка у 6 больных 1-й группы выполнялась открытая репозиция с фиксацией надмыщелка в 2-х случаях шелковыми швами и в

Таблица 4

Средние сроки восстановления функции локтевого сустава в зависимости от проведенных общепринятых и разработанных методов лечения при свежих переломах внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения

у больных 1—3 групп

Локализация перелома ' Средний койко-день по группам Объем движений в суставе на день, выписки в градусах по группам Средний срок восстановления функции поврежденного сустава, мес. по группам

1 | 2 | 3 | р 1 | 2 | 3 1 р 1 | 2 3

Перелом внутреннего надмыщелка 27,4=8,7 21,8-1,2 20,9-0,8 <0,001 68,1*17,8 122,5*10,3 136*8,7 <0,05 2—2,5 1—1,5 0,75—0,85

Перелом головчатого возвышения 29,4 ± 13,4 ^2,4*1,8 20,2-2 <0,001 72,8=48,7 121,9*9,1 132,5*7,3 <0,05 2,5—3 1—1,5 0,75-0,85-

4-х—шурупом. Иммобилизация травмированной конечности гипсовой лонгетой продолжалась 3—3,5 недели. Средний койко-день в этой группе составил 32 дня, объем движений .в суставе на день выписки—60 градусов. Полностью функция сустава восстановилась через 3,5 месяца только у одного больного.

У аналогичных 7 больных, которым после предварительной открытой репозиции выполнялся чрезочаговый компрессионный остеоспнтез, в среднем на 10 дней сократился койко-день, а общнй срок лечения—в два раза. Полное восстановление функции сустава наступило у всех больных в сроки до 2-х месяцев.

При застарелых переломах головчатого возвышения у 4 больных 1-й группы иммобилизация конечности после выполнения открытой репозиции длилась 3—4 недели. В послеоперационном периоде у 2 больных наступил асептический некроз головчатого возвышения. Полностью функцию сустава не удалось восстановить нн у одного больного.

Применение у 24 больных с застарелыми переломами головчатого возвышения чрезочагового компрессионного остеосинтеза позволило значительно сократить сроки лечения и улучшить исходы (табл. 5).

Отдаленные результаты лечения прослежены у 183 больных (77,8%). Отличные и хорошие анатомические и функциональные результаты при свежих переломах внутреннего над-мыщелка и головчатого возвышения у больных 2—3 групп по лучены в 98,7% случаев (в 1 группе больных—54,3%), удовлетворительные—1,3% (в 1 группе — 31,2%), плохих исходов не было (в 1 группе—14,5%).

При застарелых переломах отличные и хорошие результаты получены в 90,7% случаев (в 1 группе больных — 20%), удовлетворительные — 9,3% (в 1 группе — 35%). Плохих результатов и в этой группе больных не наблюдали (в 1 группе—45%).

Итак, клинико-рентгенологнческие исходы лечения, а также проведенный сравнительный анализ объективных показателей функции травмированного сустава у больных в зависимости от примененных методов лечения показали, что чрезочаговый компрессионный остеосинтез, обеспечивающий стабильную фиксацию отломков на весь период сращення без ограничения движений в суставе, способствует существенному улучшению исходов лечения и сокращению сроков реабилитации пациентов.

Таблица 5

Средние сроки восстановления функции локтевого сустава в зависимости от проведенных общепринятых и разработанных методов лечения при застарелых переломах внутреннего надмыщелка я головчатого возвышения

у больных 1—3 групп

Локализация перелома ! Средний койка-деиь по группам Объем движений в суставе на день выписки в градусах по группам Средний срок восстановления функции поврежденного сустава, мее. по гр.

1 2-1-3 р 1 | 2 3 | Р 1 | 2 3

Перелом внутреннего надмыщелка 32-4,9 22,6±1,5 22-1,1 <0,001 60±12,4 120,7-14,8 123,5*11,1 <0,05 3-3,5 1 1,5—2 1 — 1,5 . 1

Перелом головчатого возвышения 33,7*15 23,5*2 20,9*1,9 <0,001 65,8*18,4 117,8*12,2 119,6*11,8 <0,05 1 3—4 1,5—2 . . 1 1—1,5

В целом, это позволило добиться благоприятных результатов лечения у 95% больных'со свежими и застарелыми переломами внутреннего, надмыщелка и головчатого возвышения

; плечевой костп.

Выводы,

1. Анализ собственного опыта и литературных данных показал, что' общепринятые методики лечения переломов внутреннего надмыщелка и головчатого воз!зышення плечевой

■1 кости у детей дают недостаточно, хорошие результаты и зачастую не обеспечивают полного восстановления функции травмированного сустава.

2. Разработанная и внедренная в клиническую практику методика чрезочагового компрессионного остеосинтеза при переломах внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости позволяет выполнить точное сопоставление костнь'Х отломков, обеспечивает стабильцую их фиксацию на весь период"''-сращения,;.' способствует первичному

■ заживлению перелома и''восстановлению .утраченной функции поврежденного сустава в минимальные сроки (1—1,5 месяцев). .

3. Ранняя функциональная терапия, но рекомендуемой методике в'условиях стабильного ^'остеосинтеза с регуляцией амплитуды движений самими .больными в;пределах «безбо-

/.лезненной зоны» сокращает сроки реабилитации пациентов (до 1:—1,;5 мбсяцев);: , . .

4. Применение в комплексном лечении воздействия на ■область перелома ,бегущим импульсным, магнитным полем оказывает хороший обезболивающий и' противовоспалитель-

- ный эффект, улучшает кровообращение и способствует быстрому спадению отека,, ускоряет процессы консолидации. Благодаря этому обеспечивает возможность более ранней и активной разработки сустава, с большей амплитудой движения, что способствует сокращению сроков восстановления функции локтевого сустава и пребывания больного в стационаре.

5. Анализ., клиннко-рентгенологическнх. исходов показал высокую эффективность разработанной методики лечения

, .-свежих и:;застарель1х переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости у"Детей (95% благоприятных результатов), что позволяет рекомендовать ее к широкому внедрению в практику здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая трудность диагностики переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения, особенно у детей младшей возрастной группы, следует выполнять рентгенографию симметричных позиций здоровой конечности, а также рентгеновский контроль после устранения вывиха в локтевом суставе.

2. Показанием для выполнения остеосинтеза с применением компрессирующего устройства являются все свежие и застарелые переломы внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения независимо от возраста ребенка, степени смещения фрагментов и давности травмы.

3. Разработанная методика закрытой репозиции показана при свежих (до 7 дней с момента травмы) переломах внутреннего надмыщелка независимо от степени смещения отломка. Репозиция осуществляется путем проведения спицы с упорной площадкой через центр смещенного надмыщелка, затем, используя спицу в качестве рычага, надмыщелок перемещают к «материнскому ложу» и фиксируют той же спнцей, проведенной через плечевую кость.

4. При переломах головчатого возвышения со смещением показана открытая репозиция, которая позволяет добиться точной адаптации поверхностей перелома, восстановить конгруэнтность суставной поверхности, целостность мышечно-апоневротических образований и предупредить отслойку н перемещение надкостницы.

5. Магнитотерапию необходимо проводить с первого дня после выполнения остеосинтеза. При использовании аппарата БИМП-1 продолжительность сеанса 10—15 минут, число процедур 10—15. В случае необходимости проведения магннто-фореза антибиотика, антисептика или анальгетика в пораженный участок излучатель можно накладывать через слой салфеток, смоченных препаратом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Турковскии В. Б., Антипов Д. И. Опыт применения компрессионного остеосинтеза в лечении переломов головчатого возвышения и внутреннего надмыщелка у детей/ / Неотложная хирургия детского возраста. — Саратов, 1987. С. 104.