Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости

Макарова, Светлана Ивановна

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Макарова, Светлана Ивановна Нижний Новгород 2007 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости

На правах рукописи

Макарова Светлана Ивановна

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

чМа/шроВа.

Нижний Новгород - 2007

003057592

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский инсгитут травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Алейников Алексей Валентинович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Львов Сергей Евтихиевич

Заслуженный врач РФ, Академик РАЕН и Международной Академии Информатизации, доктор медицинских наук, профессор Анисимов Валентин Николаевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2007 г. в_часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.061.01 при Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, пл. Минина. 101).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603081, г. Н.Новгород, ул. Медицинская, д.4-а).

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук

профессор В.В. Паршиков

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости является актуальной в связи с высокой частотой данной травмы, которая составляет 4-5% от числа всех переломов костей скелета (Каплан A.B., 1970; Каплан A.B. с соавт., 1985; Rose S.H. et al., 1982; Luid T. et al., 1989; Wong K.L., Willlians G.R., 1998; Kwon К. B. et al., 2002) и 55% от переломов плечевой кости (Гориневская В.В., 1938), а у лиц старше 40 лет наблюдается в 76-82% случаев (Bigliani L.U., 1990).

Повреждения проксимального отдела плеча часто приводят к выраженному нарушению функции верхней конечности из-за развития контрактуры плечевого сустава.

Большинство (80-85%) переломов проксимального отдела плечевой кости не сопровождается смещением отломков или имеет минимальное смещение и может лечиться консервативно с хорошим и отличным функциональным исходом (Neer C.S., 1970; Gaebler С. et al., 2003; Gerber С. et al., 2004).

Однако при лечении нестабильных переломов со смещением отломков закрытая репозиция или скелетное вытяжение с последующей фиксацией гипсовой повязкой часто (до 50%) приводят к неудовлетворительным результатам (Назаретсжий A.C., 1974; Битюгов И.А. с соавт., 1986; TileM., 1997).

Открытая репозиция создает необходимые условия для точного анатомического сопоставления отломков, но при использовании общепринятого доступа в этой области трудно обеспечить хороший обзор во время операции и стабильный остеосинтез. Даже технически грамотно выполненная фиксация качественным имплантатом не всегда позволяет избежать в последующем миграции винтов или перелома пластины; а консолидация в правильном положении еще не гарантирует удовлетворительную функцию плечевого сустава (Hofôneyer Р., 2001; Волна A.A., Владыкин A.B., 2001).

Недостатком остеосинтеза пластинами является большое число осложнений: нестабильность пластины, импиджмент-синдром, асептический некроз головки плечевой кости с последующим ее разрушением в 12%-35% случаев (Neer C.S., 1970; Kristiansen В., Christensen S.W., 1986; Zyto К. et al., 1997; Gard A., McQueen M.M., 2001).

При остеосинтезе стержнем с блокированием высок риск повреждения лучевого и подмышечного нервов винтами.

Общим недостатком аппаратов внешней фиксации является то, что они не всегда позволяют эффективно осуществить репозицию отломков, особенно в случаях застарелых, многооскольчатых переломов, при наличии угловых и ротационных смещений. Кроме того, наложение компрес-

сионно-дистракционного аппарата является достаточно сложной операцией и в ряде случаев представляет серьезные неудобства для пациента.

Несмотря на большое количество применяемых консервативных и оперативных методик при этом виде повреждения, до сих пор не существует единого подхода к выбору способа лечения в зависимости от возраста пациента, характера и давности травмы.

По мнению профессора С.Е. Львова (1993), определяющим при составлении реабилитационного комплекса является учет психического состояния больного, профессиональных особенностей функции, характеристик биомеханики, кровообращения и иннервации кисти.

Наименее травматичным методом, обеспечивающим хорошие анатомические и функциональные результаты, является закрытая репозиция ошомков с фиксацией спицами под контролем ЭОП. Однако все известные методики чрескожной фиксации спицами имеют общие недостатки -Трудность достижения анатомической репозиции, недостаточная ста-4 бильность осгеосинтеза и высокий риск повреждения сосудов и нервов при проведении спиц.

Необходимость дальнейшего совершенствования существующих и создания новых способов остеосинтеза при переломах проксимального отдела плечевой кости, а также оценки результатов лечения различными методами определила актуальность выбранной темы и послужила основанием для выполнения настоящей работы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования: создание системы лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, основанной на использовании модифицированных и разработанных малоинвазивных способов остео-сишеза.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1) разработать малотравматичные, закрытые способы оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости без вмешательства на зоне перелома и усовершенствовать известные;

2) создать инструмент для осуществления разработанных способов;

3) сформулировать показания к применению различных методик и разработать компьютерную программу, позволяющую выбирать оптимальный способ лечения в зависимости от давности травмы, характера перелома и возраста пациента;

4) провести комплексную клинико-рентгенологическую оценку функциональных результатов лечения наблюдаемых больных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положено изучение результатов лечения 125 больных в возрасте от 10 до 79 лет, которые с 1995 по 2006 гг. лечились в ННИИТО по поводу перелома проксимального отдела плечевой кости.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработана система лечения переломов проксимального отдела плечевой кости, основанная на применении новых малоинвазивных способов остеосинтеза и модификации существующих.

Предложен способ оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости путем закрытой репозиции на ортопедическом столе и фиксации спицами со стороны дистального отдела плечевой кости (положительное решение о выдаче патента № 2005131408 от 10.10.05.).

Разработанный нами метод лечения переломов проксимального отдела плечевой кости соответствует основным требованиям травматологии: достижение хорошего соотношения отломков и фиксации, предотвращающей их вторичное смещение, при минимальной операционной травме. Способ универсален, может применяться у пациентов любого возраста, с двух-, трех-, четырехфрагментарными переломами и является методом выбора для пожилых людей с сопутствующими соматическими заболеваниями и высоким операционным риском.

Разработано устройство (патент на полезную модель № 51859 от 10.03.06.), облегчающее проведение спиц и предупреждающее их соскальзывание при выполнении закрытой репозиции, фиксации спицами, что снижает риск повреждения сосудов и нервов.

Для лечения переломов проксимального отдела плечевой кости, при которых невозможно применение других методов лечения (повреждение кожи, многооскольчатый характер перелома), разработан аппарат внешней фиксации (патент на полезную модель № 44934 от 16.11.04.). Данная конструкция, в отличие от известных моделей, позволяет устранять угловые и ротационные смещения головки плечевой кости.

Для выбора оптимального способа лечения в зависимости от характера перелома, давности травмы, возраста пациента предложена компьютерная программа «Способ».

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Применение разработанной системы лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, основанной на выборе наиболее целесообразного способа лечения в каждом конкретном случае, позволяет получить отличные и хорошие функциональные результаты у 80% пациентов.

Сформулированные на основании клинико-рентгенологического исследования показания к различным видам лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости дают возможность адекватного выбора конкретного способа остеосинтеза в зависимости от вида перелома.

По результатам исследования издано пособие для врачей на основе новой технологии «Лечение больных с переломами проксимального отдела плечевой кости».

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При всех типах переломов проксимального отдела плечевой кости при наличии подвижности между отломками, кроме повреждений типа Хилл-Сачса, Банкарта, изолированных переломов бугорков и переломо-вывихов, методом выбора является закрытая репозиция с фиксацией спицами со стороны дистального отдела плечевой кости под контролем ЭОП.

2. Применение разработанной системы, включающей новые и усовершенствованные, в том числе малоинвазивные, способы оперативного лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, обеспечивает повышение числа отличных и хороших результатов (до 80%) и снижение числа плохих (до 4,8%) за счет точной анатомической репозиции, повышения стабильности фиксации, снижения травматично-сти операгивного вмешательства и сокращения срока иммобилизации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 9, 10 и 11 сессиях молодых ученых Нижегородской области (Нижний Новгород, 2004; 2005, 2006), на двух выездных сессиях травматологов-ортопедов Нижегородской области (г. Лукоянов, 2005; 2006), на второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей» (Москва, 6-7 декабря 2005), на заседании Нижегородской Ассоциации травматологов-ортопедов.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования внедрены в практику работы травматологического отделения Нижегородского НИИТО, на кафедре хирургии, травматологии и ортопедии ЦПК и ППС Нижегородской медицинской академии.

ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЙ опубликовано 13 работ, из них четыре - в центральной печати; получены два патента на изобретения, положительное решение о выдаче патента, 6 удостоверений на ра-

ционализаторские предложения, подана 1 заявка на предполагаемое изобретение.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, четырех глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы). Работа представлена на 162 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц, 79 рисунков. Список литературы включает 89 отечественных и 145 зарубежных источников информации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во «Введении» обоснована актуальность исследования, определена его цель, сформулированы задачи, показаны новизна и практическая значимость работы.

В первой главе «Обзор литературы» представлены основные этапы развития учения о переломах проксимального отдела плечевой кости, показано развитие принципов лечения от консервативных методов до открытой репозиции и накостного остеосинтеза. Рассмотрены различные классификации переломов проксимального отдела плечевой кости, в том числе классификации №ег и АО, применявшиеся в настоящей работе. Классификация С.8. N661 (1970) основана на предложении Е.А. Соёшап (1934) рассматривать четыре фрагмента, образующиеся при переломе проксимального отдела плечевой кости (головка плечевой кости до уровня анатомической шейки, большой и малый бугорки и диафиз плечевой кости). В соответствии с этим Ыеег выделил двух-, трех- и четырехфраг-ментарные переломы и переломовывихи. Классификация АО подразделяет переломы проксимального отдела плечевой кости на типы А, В и С (А и В - внесуставные, С - внутрисуставные).

Описаны методы диагностики указанных повреждений. Представлены различные виды современных операций, применяемых при лечении больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, их достоинства и недостатки, сформулированы основные направления разработки проблемы.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» приведены общие сведения о 125 больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, из них 31 пациенту была выполнена открытая репозиция с фиксацией спицами, 30 - закрытая репозиция с фиксацией спицами под ЭОП, 20 - закрытая репозиция с фиксацией спицами со стороны дисталь-ного отдела плечевой кости под ЭОП, 12 - остеосинтез пластиной, трем -остеосинтез винтами, двум - остеосинтез по Веберу, четырем - удаление головки плечевой кости, восстановление ротационной манжеты, одному -

остеосшпез аппаратом внешней фиксации, трем - остеосинтез винтом и спицей; у 19 пациентов применен консервативный метод.

Среди пациентов преобладали женщины (61%), треть больных были в возрасте о г 45 до 54 лет (31%), большинство пострадавших (61,6%) -активного трудоспособного возраста.

При распределении больных по виду перелома проксимального отдела плечевой кости мы придерживались классификации Neer и АО.

Большинство повреждений составили переломы типа A3 (2-фрагментарные) (44,8%) и типа В2 (3-фрагментарные) (39,2%). На долю 4-фрагментарных переломов (В2) пришлось 7,2%. Изолированные переломы большого бугорка (А 1.2 - Neer-2) имели место у 1,6% больных. Внесуставные переломовывихи А 1.3 - Neer-2 наблюдались в 1,6% случаев, ВЗ - Neer-З - в одном случае (0,8%). Внутрисуставные переломовывихи (СЗ - Neer-З) составили 3,2% (у четверых человек), переломовывихи (СЗ - Neer- 4) - 1,6% (у двоих пациентов).

Основное количество пострадавших получили травму при падении на руку (78%), в результате ДТП - 20%, при падении с высоты - 5%, вследствие умышленной травмы - 2%.

В ходе работы использованы: клинический, рентгенологический, статистический методы исследования.

Для полного представления об анатомических соотношениях проксимального отдела плеча мы использовали рентгенографию плечевого сустава в переднезадней и аксиальной проекциях, а также послойную компьютерную томографию.

Для оценки состояния сустава после перелома проксимального отдела плечевой кости применена наиболее широко распространенная экспертная система Constant-Murley Scale в баллах. Оценивали функцию плечевого сустава, наличие боли, силу верхней конечности, качество жизни.

Тенловизионное исследование проведено у 24 пациентов для изучения кровообращения на микроциркуляторном уровне, а также для оценки состояния периферических нервов посредством дистанционной термографии до и после операции. Функциональные нарушения срединного, локтевого, лучевого и подмышечного нервов оценивали с помощью сти-муляционной электронейромиографии (ЭНМГ) на компьютерном диагностическом комплексе «Нейромиограф-01-МБН». Для диагностики повреждения ротаторной манжеты использовали УЗИ-диагностику.

В третьей главе «Разработанные способы и устройства для лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости» дано описание основных оперативных способов лечения, объединенных в три группы: открытая репозиция и погружной остеосинтез пластинами, вин-

тами, спицами, по Веберу; остеосинтез с применением аппаратов внешней фиксации и закрытая репозиция с фиксацией спицами под ЭОП.

Разработан аппарат внешней фиксации для лечения переломов проксимального отдела плечевой кости (патент на полезную модель №44934 от 16.10. 04). Аппарат включает кольцо и раздвижную дугу в виде двух Г-образных плеч, соединенных между собой резьбовыми дистракторами, спицы и спицедержатели, отличается тем, что дистракторы снабжены стержнедержателями, в которых расположен изогнутый резьбовой стержень с держателями в виде призмы для самонарезающихся стержней.

Таблица

Распределение пациентов в зависимости от характера перелома и способа лечения

Методы лечения Тип перелома Итого % от общего числа операций

АО-АЗ №ег - 2 АО-В2 Иеег - 3 АО-В2 №ег - 4 Прочие

Закрытая репозиция фиксация спицами (ЗР-ФС) 13 16 1 - 30 28,3

Закрытая репозиция фиксация спицами дистального отдела (ЗР-ФС-ДО) 6 9 5 - 20 18,9

Остеосинтез винтами (ОВ) 2 - - 1 3 2,8

Остеосинтез пластиной (ОП) 11 1 - - 12 11,3

Открытая репозиция фиксация спицами (ОР-ФС) 13 14 1 3 31 29,3

Аппарат внешней фиксации 1 - - - 1 0,9

Остеосинтез по Веберу 1 1 - - 2 1,9

Удаление головки плечевой кости, восстановление ротационной манжеты - - - 4 4 3,8

Остеосинтез винтом и спицей - - - 2 3 2,8

Всего оперативно 47 41 7 - 106 100

Консервативное лечение (К) 9 8 2 - 19 -

Аппарат используют следующим образом. Через акромиальный отросток лопатки перекрестно проводят две спицы, закрепляют их в спице-держателях штанг и натягивают с помощью раздвижной дуги. Через нижнюю треть плечевой кости перекрестно проводят две спицы, фиксируют их и натягивают в кольце. Дистракторы закрепляют в штангах и кольце и ус траняю г смещение отломков плечевой кости по длине. Затем в головку плечевой кости вводят два самонарезающихся стержня и фиксируют их в держателях на изогнутом резьбовом стержне. Изменяют угол наклона стержней, поворачивая держатель на изогнутом стержне, и устраняют угловое смещение. Передвигают держатели по изогнутому стержню и устраняют ротационное смещение.

Аппарат позволяет устранять угловые и ротационные смещения, создает условия для стабильной фиксации даже при многооскольчатых переломах и остеопорозе, обеспечивает хороший анатомический и функциональный результат.

Тем не менее, существенными недостатками аппарата внешней фиксации являются: сложность применения, риск повреждения сосудисто-нервных образований при проведении спиц через нижнюю треть плеча, неудобства, которые испытывает пациент в процессе лечения в связи с длительным нахождением в аппарате.

Поэтому считаем, что показания к лечению переломов проксимального отдела плечевой кости аппаратом внешней фиксации должны быть ограничены открытыми и застарелыми переломами с большим смещением отломков (больше Уг диафиза), при которых невозможна открытая репозиция (повреждения кожи).

Нами применялись три основных способа закрытой репозиции, фиксации плечевой кости спицами под ЭОП: со стороны головки, диафиза и дистального отдела плечевой кости.

Для облегчения проведения спиц со стороны головки и диафиза плечевой кости нами предложен способ укладки для проведения рентгенологического обследования больных с переломами хирургической шейки плечевой кости на рентгенхирургическом аппарате (удостоверение на рационализаторское предложение ННИИТО №2458 от 11.10.04 г.).

Для иммобилизации в послеоперационном периоде у тучных и пожилых пациентов нами предложен облегченный вариант торакобрахиаль-ной повязки (удостоверение на рационализаторское предложение ННИИТО № 2447 от 07.05.04 г.), которая включает в себя армированную картоном лонгету для верхней конечности и пояс, к которому лонгета крепится. Предложенная повязка значительно меньше по весу, удобнее, чем обычная торакобрахиальная, и легче переносится пациентами.

Недостатками стандартной методики проведения спиц являются, высокий риск повреждения сосудов и нервов, трудности при проведении спиц, отсутствие стабильной фиксации. Нами предложена технология, лишенная этих недостатков, - способ оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости, заключающийся в закрытой репозиции, фиксации спицами со стороны дистального отдела плечевой кости под ЭОП (положительное решение о выдаче патента №2005131408 от 10.10.05 г.).

Сущность способа заключается в том, что больного укладывают на ортопедический стол в положении на боку, поврежденную конечность перекидывают через опорную стойку и фиксируют приставкой Вайнбер-га, которая присоединяется к устройству для вытяжения. Под контролем электронно-оптического преобразователя путем механической тяги ортопедического стола осуществляют репозицию отломков. После этого при помощи направителя в канал плечевой кости проводят три спицы Кирш-нера со стороны наружного, внутреннего надмыщелков плечевой кости и на 1,5 см проксимальнее локтевой ямки. После прохождения ими кортикального слоя спицы добивают молотком до субхондрального слоя головки плечевой кости.

Концы спиц оставляют над кожей в области дистального отдела плечевой кости и загибают. На операционном столе накладывают гипсовую повязку Дезо с окном в месте выхода спиц. В течение 2-3 дней после операции область прохождения спиц перевязывают с растворами антисептиков. Окно в повязке закрывают гипсовым бинтом через 2-3 дня после операции при отсутствии воспалительных явлений в области выхода спиц.

При трех- и четырехфрагментарных переломах этапы операции были аналогичны описанным, при помощи шила дополнительно осуществляется чрескожная репозиция фрагмента большого бугорка, который в ряде случаев самопроизвольно выводится в правильное положение во время выполнения закрытой репозиции на ортопедическом столе.

Гипсовая иммобилизация осуществляется в течение 3-4 недель повязкой Дезо или торакобрахиальной повязкой. Спицы удаляют в амбулаторных условиях через 3-4 недели. С первых дней после операции проводится ЛФК для пальцев кисти и кистевого сустава, после прекращения иммобилизации начинается разработка движений в плечевом суставе.

При «неправильно срастающихся» переломах проксимального отдела плечевой кости применяется способ оперативного лечения (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2006135683 от 09.10.06 г.). Репозиция выполняется аналогично предыдущему способу. Отличие состоит в том, что спицы изгибают по мере введения в канал и проводят со

стороны латерального надмыщелка плечевой кости. В результате создается напряженный остеосинтез, так как спицы отталкиваются от стенок канала и расходятся в головке плечевой кости, что повышает стабильность фиксации.

С целью облегчения проведения спиц и предупреждения их соскальзывания предложено устройство для проведения спиц (патент на полезную модель № 51859 от 10.03.06 г.).

Данное устройство отличается тем, что имеет заостренный край, рукоятку и крепежный винт, позволяющий менять расположение заостренного края. Скальпелем выполняют надрез кожи в области дистального отдела плеча, фиксируют направигель к кости при помощи заостренного края, при помощи фиксирующего винта устанавливают корпус с каналом для спицы иод нужным углом к кости. Электродрелью проводят спицу через канал в кость. Таким образом, предупреждается соскальзывание спиц при их проведении, что снижает риск повреждения сосудов и нервов.

В четвертой главе «Результаты лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости» представлены исходы после различных способов лечения 125 пациентов, прослеженные в сроки от трех месяцев до 10 лет.

Статистически достоверно доказано, что предложенные нами способы малоинвазивного оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости обеспечивают полное восстановление функции плечевого сустава. Наибольшая сумма баллов по системе оценки Соп-stant-Murley Scale и, следовательно, наилучшие результаты отмечены после применения закрытой репозиции, фиксации спицами со стороны дистального отдела плечевой кости: 100 баллов - при двухфрагментарных переломах и 95,5 баллов - при трех- и четырехфрагментарных.

Бальная оценка (производилась при помощи медианы и интерквар-тильного размаха) после остеосинтеза двухфрагментарных переломов была высокой как при остеосинтезе винтами (100 (76;100)), так и при консервативном лечении (100 (96; 100)), и при открытой репозиции с фиксацией спицами (100 (84-; 100)); и при закрытой репозиции с фиксацией спицами (100 (81; 100)), что позволяет сделать вывод, что исход при двухфрагментарных переломах существенно не зависит от способа лечения.

Наименьшая сумма баллов (р<0,05) имела место при консервативном лечении трех- и четырехфрагментарных переломов (74,5 (51,25, 81,75)) и при применении при этих повреждениях открытой репозиции с фиксацией спицами (70 (56,75; 90)). При остеосинтезе пластинами полу-

чена более высокая сумма баллов (90 (56,75;100)), как и при закрытой репозиции с фиксацией спицами (78 (72;86)).

Таким образом, закрытая репозиция с фиксацией отломков спицами со стороны дистального отдела плечевой кости может с успехом применяться при всех типах переломов (двух-, трех- и четырехфрагментарных) проксимального отдела плечевой кости, обеспечивая наилучший функциональный результат по сравнению с другими методиками. Сокращены сроки стационарного лечения при применении предложенного нами способа с 17,7 (16 (4; 18)) до 2,7 дней (3 (2; 3)).

Результаты лечения трех- и четырехфрагментарных переломов являются наихудшими после остеосинтеза пластинами и консервативного лечения. Незначительное улучшение отмечается после открытой репозиции, фиксации спицами. Следовательно, при лечении этого типа переломов имеют преимущества малоинвазивные методики, в частности предложенный нами способ.

Проанализированы причины ошибок и осложнений, имевших место при лечении больных с переломами проксимального отдела плечевой кости

При анализе результатов лечения 63 пациентов, лечившихся в ННИИТО в период с 1990 по 2003 год, выявлено, что наиболее часто встречающимися осложнениями переломов проксимального отдела плечевой кости являются синдром «замороженного плеча» (20,6%), остеомиелит (6,3%), невропатии (3,7%), реже имели место асептический некроз головки плечевой кости (1,6%), формирование ложного сустава (1,6%).

Установлено, что ошибки при лечении больных с данной травмой в лечебно- профилактических учреждениях вызваны несвоевременной и неточной диагностикой, недооценкой характера и тяжести перелома, неадекватной репозицией и иммобилизацией, отсутствием динамического наблюдения и рентгенологического контроля.

Опасна как недостаточная, так и чрезмерно длительная иммобилизация. Первая ведет к нарушению консолидации перелома, а вторая - к стойкой контрактуре, которая весьма трудно поддается лечению (Аниси-мов В.Н., Строганов А.Б., Лунин С.А., 2003).

Выделены четыре группы допускаемых ошибок:

1 .Диагностические - недооценка тяжести повреждения (недиаг-ностированные переломы большого бугорка со смещением отломков, переломовывихи плеча);

2.Тактические - отсутствие своевременной репозиции (в большинстве случаев репозиция не производится), неправильный выбор метода лечения (консервативное лечение нестабильных, трех и четырехфрагментарных переломов), многократные попытки закрытой репозиции, от-

сутствие адекватной иммобилизации (гипсовая лонгета вместо повязки Дезо), неоправданно длительные сроки иммобилизации (два - четыре месяца), что приводит к развитию тугоподвижности в плечевом суставе, и тохо поддающейся лечению, недооценка роли лечебной физкультуры;

3. Технические - несоблюдение норм укладки, экспозиции при выполнении рентгенографии, невыполнение аксиальной проекции, нарушение правил выполнения закрытой репозиции, отсутствие адекватного обезболивания, нарушение техники остеосинтеза (отсутствие адекватной репозиции и фиксации отломков, скелетирование головки плечевой кости, что приводит к ее асептическому некрозу, неправильное расположение пластины, при котором она блокирует плечевой сустав), использование рентгеновской пленки низкого качества или малого формата, устаревших фиксаторов (пластина Каплана, Лена);

4. Организационные - несвоевременное направление в специализированное учреждение больных с тяжелыми повреждениями.

Разработанные нами методы лечения переломов проксимального отдела плечевой кости позволили увеличить количество отличных и хороших результатов с 48,4% до 80%. Число осложнений сократилось с 33,8% до 4,8%.

На основании клинико-рентгенологической оценки состояния сустава после травмы, характера проведенных вмешательств и полученных результатов нами были сформулированы показания к применению различных способов лечения переломов проксимального отдела плечевой кости.

I. Показания к консервативному лечению

- переломы без смещения отломков переломы (тип Al.l., А2.1.) или с минимальным смещением по Neer - угол между головкой плечевой кости и диафизом меньше 45°;

- смещение по ширине меньше 1 см;

- смещение большого бугорка не больше 0,5 см.

II Показания к оперативному лечению с помощью аппарата внешней фиксации:

- открытые переломы;

- переломы с давностью травмы более 14 дней, со смещением отломков более чем на 1А диафиза, при которых невозможна открытая репозиция (повреждения кожи).

III Показания к открытой репозиции и погружному остеосинтезу:

1. Открытая репозиция, остеосинтез винтами:

- унифокальные переломы большого бугорка;

- переломы большого бугорка с вывихом плеча;

- двухфрагментарные переломы на уровне хирургической шейки

(Л3-Ыеег2) с косой линией излома и выраженным смещением отломков (больше 1Л диафиза) у пациентов моложе 45 лет при отсутствии остеопороза.

2. Открытая репозиция, остеосинтез пластиной:

- застарелые (давность больше 14 дней) переломы со смещением отломков больше чем на Уг диафиза);

- несросшиеся переломы;

- ложные суставы.

3. Открытая репозиция, фиксация спицами:

- давность травмы более 14 дней;

- смещение больше Уг диафиза, переломовывих, при невозможности использования других фиксаторов - выраженный остео-пороз;

- детский и подростковый возраст пациента (опасность повреждения ростковой зоны).

4. Открытая репозиция, остеосинтез по Веберу:

- остеопороз;

- косая линия перелома

IV. Показания к закрытой репозиции и фиксации спицами под ЭОП:

1. Закрытая репозиция, фиксация спицами со стороны головки плечевой кости:

- старческий возраст пациента;

- выраженный остеопороз, так как при проведении спиц со стороны головки плечевой кости меньше вероятность их миграции;

- многооскольчатые переломы головки и проксимального отдела плечевой кости.

2. Закрытая репозиция, фиксация спицами со стороны диафиза плечевой кости:

- многооскольчатые переломы головки и проксимального отдела плечевой кости.

3. Закрытая репозиция, фиксация спицами со стороны дистального

отдела плечевой кости:

- все типы переломов отдела плечевой кости, кроме переломо-вывихов, изолированных переломов бугороков, повреждений типа Хилл-Сачса и Банкарта;

- давность травмы не более 5-14 дней;

- наличие подвижности между отломками под контролем ЭОП.

Необходимо подчеркнуть, что переломы проксимального отдела

плечевой кости настолько разнообразны, что только дифференцирован-

ный подход к применению каждой методики может улучшить результаты лечения этих повреждений.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные методики малоинвазивного закрытого способа оперативного лечения и средства для их осуществления, включающие специальную укладку больного на операционном столе, устройство для репозиции отломков, метод фиксации костных фрагментов путем введения спиц со стороны дистального отдела плечевой кости, обеспечивают высокую эффективность и точное анатомическое сопоставление отломков, что создает оптимальные условия для достижения хороших результатов и сокращения времени стационарного лечения с 17,7 дней до 2,7 дней.

2. Применение закрытой репозиции под контролем электронно-оптического преобразователя с использованием сконструированного на-правигеля, облегчающего проведение спиц и препятствующего их соскальзыванию, обеспечило минимальную травматичность операции и снижение числа осложнений с 33,8 до 4,8%.

3. Сформулированные показания к применению различных методов лечения с использованием компьютерной программы «Способ» позволили избежать неудовлетворительных результатов восстановления функции верхней конечности и увеличить в 1,3 раза количество отличных и хороших исходов.

4. Проведенная клинико-рентгенологическая оценка исходов у наблюдаемых больных показала, что разработанная система лечения переломов проксимального отдела плечевой кости, включающая установление точного диагноза, дифференцированную тактику лечения этих повреждений, применение новых технических средств и малоинвазивных способов оперативного вмешательства - введения спиц со стороны дистального отдела плечевой кости под контролем ЭОП, позволила увеличить количество отличных и хороших результатов с 48,4 до 80% .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для точного определения характера перелома и степени смещения отломков проксимального отдела плечевой кости целесообразно выполнение рентгеновских снимков в переднезадней и аксиальной проекциях. Компьютерная томография является решающей в диагностике переломовывихов.

2. Гипсовая иммобилизация не должна превышать пяти-шести недель. В случае несвежей травмы предпочтительнее накладывать тора-кобрахиальную повязку, если позволяет общее состояние пациента. При

двухфрагментарном переломе и хорошей репозиции чаще всего достаточно трех недель иммобилизации. Гипсовую повязку Дезо после выполнения вышеуказанных операций предпочтительнее накладывать больному на операционном столе во избежание вторичного смещения отломков, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Пациентам молодого возраста после закрытой репозиции с фиксацией спицами со стороны дистального отдела плечевой кости достаточно косыночной иммобилизации в течение трех недель.

3. Методом выбора при лечении двух-, трех- и четырехфрагмен-тарных переломов проксимального отдела плечевой кости является закрытая репозиция с фиксацией отломков спицами со стороны дистального отдела плечевой кости.

4. При выполнении репозиции с использованием приставок ортопедического стола необходимо избегать чрезмерных усилий при вытяжении верхней конечности, так как это может привести к тракционному повреждению нервов.

5. Целесообразно применять спицы диаметром 2 мм с тупой заточкой для избежания при их проведении перфорации канала плечевой кости изнутри.

6. Одним из условий восстановления функции верхней конечности после переломов проксимального отдела плечевой кости является лечебная физкультура, направленная на разработку движений в плечевом суставе. Хирург должен убедить больного в необходимости и важности систематических тренировок, обеспечить условия для такой работы, контролировать ее объем. Необходимо сочетать гимнастику с массажем и тепловыми процедурами, что делает ткани более эластичными и подвижными.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение переломов хирургической шейки плечевой кости // Материалы IX конф. мол. ученых. — Н.Новгород, 2004. - С.253-255.

2. Определение показаний к оперативному лечению переломов проксимального отдела плечевой кости // Материалы X конф. мол. ученых. - Н.Новгород, 2005. - С.233-235.

3. Способ оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости // Материалы XI конф. мол. ученых. - Н.Новгород, 2006. - С.245-246.

4. Анализ результатов лечения переломов проксимального отдела плечевой кости. // Материалы VIII Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье». - СПб., 2004. - С.66.

5. Лечение переломов хирургической шейки плечевой кости ме-

годом чрескожной фиксации спицами // Успехи современного естествознания -2004 - №12. - С.56.

6. Современные подходы к лечению переломов проксимального отдела плечевой кости: обзор литературы и собственные материалы //

' Ортопедия травматология и протезирование. - Харьков, 2006. - №3. -С.135-140.

7. Лечение переломов хирургической шейки плечевой кости аппаратами внешней фиксации // Материалы первой всерос. науч.-практ. конф «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей». - М„ 2005. - С. 227-228 (соавт.: Алейников A.B.).

8. Ошибки при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости // Материалы второй всерос. науч.-практ. конф. «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей». - М., 2005. - С. 62 (соавт.. Алейников A.B.).

9. Малоинвазивная методика оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости II Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Самара, 2006. - Т.1. - С.255-256 (соавт.: Алейников A.B.).

10. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости: проблемы и пути решения // Нижегородский медицинский журнал. -2005,- №4. - С.48-53.

11 Малоинвазивный подход к оперативному лечению переломов проксимального отдела плечевой кости // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - №4,- С.313-316.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Аппарат для лечения переломов проксимального отдела плечевой кости патент на полезную модель №44934 от 16.11.2004 г. (соавт.: Алейников A.B.).

2. Устройство для проведения спиц: патент на полезную модель №51859 от 10.03.2006 г.

3. Способ оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости: заявка на изобретение (приоритетная справка №2005131408 от 10Л0.2005 г.).

4 Способ оперативного лечения «неправильно срастающихся» переломов проксимального отдела плечевой кости: заявка на изобретение: приоритетная справка №2006119694 от 10.10.2006 г. (соавт.: Б.Ю. Кли-мин, А В. Алейников).

5 Способ иммобилизации при лечении переломов хирургической шейки плечевой кости в послеоперационном периоде: Удостоверение

№2447 на рационализаторское предложение /ННИИТО; Выдано 07.05.2004 г.

6. Способ и аппарат для лечения переломов хирургической шейки плечевой кости: Удостоверение № 2450 на рационализаторское предложение / ННИИТО; Выдано 24.05.2004 г. (соавт.: A.B. Алейников).

7. Направитель для проведения спиц при лечении переломов хирургической шейки плечевой кости: Удостоверение № 2464 на рационализаторское предложение / ННИИТО; Выдано 11.10.2004 г.

8. Способ укладки для проведения рентгенологического обследования больных с переломами хирургической шейки плечевой кости на рентгенхирургическом аппарате: Удостоверение № 2458 на рационализаторское предложение /ННИИТО; Выдано 11.10.2004 г. (соавт.: Б.Ю.Белоусов).

9. Способ и устройство для репозиции переломов проксимального отдела плечевой кости на ортопедическом столе: Удостоверение № 2478 на рационализаторское предложение / ННИИТО; Выдано 10.10.2005 г. (соавт.: Б.Ю.Белоусов).

10. Способ восстановления ротаторной манжеты при оперативном лечении застарелого переломовывиха плеча: Удостоверение № 2448 на рационализаторское предложение / ННИИТО; Выдано 10.10.2005 г. (соавт.: Б.Ю. Климин).

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Ризограф 011-3750 ФГУ «ННИИТО Росздрава» г. Нижний Новгород, Верхне-Волжская наб., 18 Лицензия ЛР №020899 от 14.07.1999

Оглавление диссертации Макарова, Светлана Ивановна :: 2007 :: Нижний Новгород

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Характеристика клинического материала и методы исследования.

2.1. Клинико-рентгенологическая характеристика больных.

2.2. Методы обследования больных с переломами проксимального отдела плечевой кости.

Глава 3. Способы и устройства для лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости.

3.1. Оперативное лечение.

3.2. Восстановительное лечение.

Глава 4. Результаты лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Макарова, Светлана Ивановна, автореферат

Актуальность темы

Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 4-5% всех переломов костей скелета (Каплан А.В., 1970; Каплан А.В. с соавт., 1985; Rose S.H. et al., 1982; Lind Т. et al., 1989; Wong K.L., Willlians G.R., 1998; Kwon K.B. et al., 2002).

До сих пор лечение больных с переломами проксимального отдела плечевой кости и их последствиями остается нерешенной проблемой травматологии. Несмотря на достаточную распространенность переломов проксимального отдела плечевой кости, мнения различных авторов о классификации, тактике и методах их лечения противоречивы.

Большая часть переломов проксимального отдела плечевой кости (80%-85%) не сопровождается смещением отломков или имеет минимальное смещение и может лечиться консервативно с хорошим функциональным результатом (Neer C.S., 1970; Gaebler С. et al., 2003, Gerber С. et al., 2004).

Но консервативное лечение нестабильных переломов со смещением отломков, включающее закрытую репозицию или скелетное вытяжение с фиксацией гипсовой повязкой, в 50% случаев приводит к неудовлетворительным результатам (Назаретский А.С., 1974; Витюгов с соавт., 1986; Tile М., 1997).

Все известные способы оперативного лечения таких переломов имеют свои недостатки.

Открытая репозиция обеспечивает точное анатомическое соотношение отломков, но при выполнении доступа в этой области трудно достичь хорошего обзора и стабильного остеосинтеза. Даже технически грамотно выполненная фиксация качественным имплантатом не всегда позволяет избежать в последующем миграции винтов или перелома пластины; а консолидация в правильном положении еще не гарантирует удовлетворительную функцию плечевого сустава (Hoffmeyer Р., 1997; Волна А.А., Владыкин А.В., 2001).

Недостатком остеосинтеза пластинами является большое число осложнений: нестабильность пластины, импинджмент-синдром, асептический некроз головки плечевой кости с последующим ее разрушением в 12%-35% случаев (Neer C.S., 1970; Kristiansen В., Christensen S.W., 1986; Zyto К. et al., 1997; Gerber С. et al., 2004).

При остеосинтезе стержнями с блокированием высок риск повреждения лучевого и подмышечного нервов при проведении блокирующих винтов.

Общим недостатком аппаратов внешней фиксации является то, что они не всегда позволяют эффективно осуществить репозицию отломков, особенно в случаях несвежих, застарелых, многооскольчатых переломов, при наличии угловых и ротационных смещений. Кроме того, компрессионно-дистракционный остеосинтез является технически сложной операцией и представляет серьезные неудобства для пациента.

Наименее травматичным способом, обеспечивающим хороший анатомический и функциональный результат, является закрытая репозиция с фиксацией спицами под контролем ЭОП.

Однако все известные методики чрескожной фиксации спицами имеют общие недостатки - трудность достижения анатомической репозиции, недостаточная стабильность остеосинтеза и высокий риск повреждения сосудов и нервов при проведении спиц.

Таким образом, необходимо дальнейшее усовершенствование существующих способов остеосинтеза и создание системы диагностики, лечения и реабилитации пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости.

Учет психического состояния больного, профессиональных особенностей функции, характеристик биомеханики, кровообращения и иннервации кисти является определяющим при составлении реабилитационного комплекса (Львов С.Е., 1993).

Опасна как недостаточная, так и чрезмерно длительная иммобилизация. Первая ведет к нарушению консолидации перелома, а вторая - к стойкой контрактуре, которая весьма трудно поддается лечению (Анисимов В.Н., Строганов А.Б., Лунин С.А., 2003).

Все вышеизложенное определило актуальность выбранной темы и послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

2) создать инструмент для осуществления разработанных способов;

Научная новизна

Проведенное исследование позволило разработать и применить в клинике программу, помогающую выбирать метод лечения в зависимости от возраста пациента, характера перелома и времени, прошедшего с момента травмы. Усовершенствованы методики оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости и созданы новые. В результате - сокращено количество осложнений и улучшены клинико-анатомические результаты лечения.

Систематизированы причины ошибок и осложнений при различных методах лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости и предложены мероприятия для их профилактики. Разработаны и внедрены в работу клиники ННИИТО: аппарат внешней фиксации для лечения переломов проксимального отдела плечевой кости (патент №44934 от 10.04.2005, приоритет полезной модели 16.10.2004); с целью улучшения качества репозиции нами предложены способ и устройство для репозиции переломов проксимального отдела плечевой кости на ортопедическом столе (удостоверение на рац. предложение №2478 от 10.10. 2005); для облегчения проведения спиц со стороны головки плечевой кости нами предложен способ укладки для проведения рентгенологического обследования больных с переломами хирургической шейки плечевой кости на рентгенхирургическом аппарате (удостоверение на рац. предложение №2458 от 11.10.2004); для иммобилизации в послеоперационном периоде у тучных и пожилых пациентов предложен облегченный вариант торакобрахиальной повязки (удостоверение на рац. предложение № 2447 от 07.05.2004), которая включает в себя армированную картоном лонгету для верхней конечности и пояс, к которому лонгета крепится. Предложенная повязка значительно меньше по весу, удобнее, чем обычная торакобрахиальная и легче переносится пациентами.

Недостатками стандартной методики проведения спиц являются высокий риск повреждения сосудов и нервов, трудности при проведении спиц, отсутствие стабильной фиксации. Нами предложена методика, лишенная этих недостатков — способ оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости, заключающийся в закрытой репозиции, фиксации спицами со стороны дистального отдела плечевой кости под ЭОП (патент №2295312 от 20.03.2007, приоритет полезной модели 10.10.2005). Для лечения пациентов с застарелыми переломовывихами плечевой кости нами разработан способ оперативного лечения переломовывихов плечевой кости (удостоверение на рац.предложение № 2474 от 10.10.2005)

С целью облегчения проведения спиц и предупреждения их соскальзывания нами сконструировано устройство для проведения спиц (патент № 51859 от 10.03.06., приоритет полезной модели 17.10.2005).

Практическая ценность работы и внедрение результатов исследования

Разработанные на основании клинико-рентгенологического исследования показания к различным видам лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости дают возможность адекватного выбора конкретного способа остеосинтеза в зависимости от вида перелома.

Предложенные методики, устройства и способы оперативного лечения успешно внедрены в практическую работу отделения травматологии ФГУ «ННИИТО Росздрава», в учебный процесс кафедры хирургии ЦПК и ППС курса травматологии и ортопедии Нижегородской государственной медицинской академии.

Материал и методы исследования

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГУ «Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и основана на анализе результатов лечения 125 пациентов в возрасте от 10 до 79 лет с переломами проксимального отдела плечевой кости, находившихся на лечении в период с 1995 по 2006 год, из них 19 пациентам проводилось консервативное лечение, 106 — оперативное. В работе использованы клинические, рентгенологические, биофизические (ультразвуковое сканирование, дистанционная термография), электрофизиологические (стимуляционная электромиография), биомеханические (ангуло-метрия) и статистические методы исследования.

Изучены отдаленные (до 10 лет) клинико-рентгенологические и функциональные результаты применения различных способов лечения переломов проксимального отдела плечевой кости.

Обработка полученных результатов клинического и функционального обследований осуществлялась с помощью программ «Statistica 6.0» и «Biostat». Применялись методы описательной статистики, а также статистические критерии проверки гипотез, в частности, критерии Краскела-Уоллиса, Манна-Уитни, Вальда-Волфовица, Вилкоксона, % , точный двухсторонний критерий Фишера. Для описания выборок имеющих нормальный тип распределения нами использовались средние и среднеквадратичные отклонения (М±ст), а в случае распределения, отличного от нормального, медиана и ин-терквартильный размах Me (25%; 75%).

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 9, 10 и 11 сессиях молодых ученых Нижегородской области (Нижний Новгород, 2004, 2005, 2006), на двух выездных сессиях травматологов-ортопедов Нижегородской области (Лукоянов, 2005; 2006), на второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агенства «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей» (Москва 6-7 декабря 2005), на заседании Нижегородской Ассоциации травматологов-ортопедов.

Публикация результатов исследования Методика оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости освещена в новой медицинской технологии «Способ оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости».

По теме исследования опубликовано 14 печатных работ, из которых 5 — в центральной печати.

Получено 3 патента на изобретения, зарегистрированы и приняты к использованию в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии 6 рационализаторских предложений.

Положения, выносимые на защиту:

При всех типах переломов проксимального отдела плечевой кости при наличии подвижности между отломками, кроме повреждений типа Хилл-Сачса, Банкарта, изолированных переломов бугорков и переломовывихов, методом выбора является закрытая репозиция с фиксацией спицами со стороны дистального отдела плечевой кости под контролем ЭОП.

Применение разработанных малоинвазивных способов оперативного лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости обеспечивает повышение числа отличных и хороших результатов (до 80%) и снижение числа плохих (до 4,8%) за счет точной анатомической репозиции, повышения стабильности фиксации, снижения травматичности оперативного вмешательства и сокращения срока иммобилизации.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав (в том числе обзора литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы). Работа представлена на 162 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц, 79 рисунков. Список литературы включает 89 отечественных и 145 зарубежных источников информации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости"

выводы

1. Разработанные методики малоинвазивного закрытого способа оперативного лечения и средства для их осуществления, включающие укладку больного на операционном столе, устройство для репозиции отломков, метод фиксации костных фрагментов путем введения спиц со стороны дистального отдела плечевой кости обеспечивают высокую эффективность и хорошее качество репозиции, что создает оптимальные условия для достижения хороших результатов и сокращения времени стационарного лечения: с 17,7 дней до 2,7 дней.

2. Применение закрытой репозиции под контролем электронно-оптического преобразователя с использованием сконструированного направителя, облегчающего проведение спиц и препятствующего их соскальзыванию, обеспечило минимальную травматичность операции и снижение числа осложнений с 33,8 до 4,8%.

4. Проведенная клинико-рентгено логическая оценка исходов у наблюдаемых больных показала, что разработанный комплекс лечебных мероприятий при переломах проксимального отдела плечевой кости, включающий установление точного диагноза, дифференцированную тактику лечения этих повреждений, применение новых технических средств и малоинвазивных способов оперативного вмешательства -введения спиц со стороны дистального отдела плечевой кости под контролем ЭОП позволил увеличить количество отличных и хороших результатов с 48,4 до 80% .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Кроме рентгеновских снимков в передне-задней и аксиальной проекциях, для точного определения характера перелома и степени смещения отломков целесообразно выполнение компьютерной томографии, которая является решающей в диагностике переломовывихов.

2. Гипсовая иммобилизация не должна превышать пяти-шести недель. В случае несвежей травмы предпочтительнее накладывать торакобрахиальную повязку, если позволяет общее состояние пациента. Чаще всего, при наличии двухфрагментарного перелома и хорошей репозиции, достаточно трех недель иммобилизации. Гипсовую повязку Дезо после выполнения вышеуказанных операций предпочтительнее накладывать больному на операционном столе во избежание вторичного смещения отломков, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Пациентам молодого возраста после закрытой репозиции, фиксации спицами со стороны дистального отдела плечевой кости достаточно косыночной иммобилизации в течение трех недель.

3. Методом выбора при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости является закрытая репозиция, фиксация спицами со стороны дистального отдела плечевой кости. Показаниями являются двух-, трех- и четырехфрагментарные переломы проксимального отдела плечевой кости.

5. Целесообразно применять спицы диаметром 2 мм с тупой заточкой для профилактики перфорации канала плечевой кости изнутри при их проведении.

139

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Макарова, Светлана Ивановна

1. А. с. 950361 СССР, МКИ А 61 В 17\18. Аппарат для лечения переломов плечевой кости и вправления вывихов плеча / А.В. Алейников, И.Д. Гарамов (СССР) // Открытия. Изобретения 1982 - №30.

2. Абдулхаков Н.Т. Оперативное лечение переломов проксимального конца плечевой кости: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 1985 20 с.

3. Алейников А.В. Лечение застарелых вывихов плеча. — Н.Новгород, 1995.-162 с.

4. Алейников А.В. Лечение застарелых вывихов плеча и их последствий: Дис. . в виде науч. докл. на соиск учен. степ, д-ра мед. наук. -Н.Новгород, 1998.- 59, (5) с.

5. Алейников А.В. Повреждения ротационной манжеты плеча (клиника, диагностика и лечение): Лекция для врачей. Н.Новгород, 2005 — 24 с.

6. Анисимов В.Н., Строганов А.Б., Лунин С.А. Хирургия повреждений кистевого сустава. Н.Новгород, 2003- 98 с.

7. Бабич Б.К. Травматические вывихи и переломы: механизм, клиника и лечение.- Киев: Здоров' я, 1968. 458 с.

8. Бакстанов Х.Д. Сравнительная оценка методов лечения над- и чрезмыщелковых переломов у детей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1977.- № 9. - С.73-75.

9. Битчук Д.Д., Прозоровский Д.В. Лечение переломовывихов проксимального отдела плечевой кости // Ортопедия, травматология и протезирование. 1997. - №3. - С.98-99.

10. Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология: (Пер. с болг.) Под ред. Б. Бойчева. София, 1961. — 832с.

11. Битюгов И.А., Котенко В.В., Битюгов Б.И. Оперативное лечение переломов дистального конца плечевой кости // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - №1. - С.56-61.

12. Возгорьков П.В. Остеосинтез проксимального отдела плеча // Сб. материалов Симп. «Коленный и плечевой сустав XXI век». - М.,2000. -С.30.

13. Войтович А.В., Ненашев Д.В., Варфоломеев А.П. и др. Оперативное лечение больных с застарелыми переломовывихами проксимального отдела плечевой кости. СПб., 2000. - С.3-11.

14. Войтович А.В., Ненашев Д.В., Варфоломеев А.П. и др. Показания для применения монополюсного эндопротезирования плечевого сустава // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Тез. докл. зональной науч.-практ. конф. Новгород, 1998. - С. 12-13.

15. Волков М.В., Гудушаури О.Н., Ушакова О.А. Ошибки и осложнения при лечении переломов длинных трубчатых костей // Хирургия. 1965.- №2. - С.3-10.

16. Волна А.А., Владыкин А.Б. Переломы проксимального отдела плеча: возможность использования штифтов // Margo anterior. 2001 - №5-6. -С. 1-4.

17. Голяховский В., Френкель В. Руководство по чрезкостному остеосинтезу методом Илизарова- СПб.: Невский диалект, 1999. — С.225-237.

18. Гонул В.Р. Плоскость излома и ее влияние на тактику лечения чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей методом скелетного вытяжения // Ортопедия, травматология и протезирование. -1976.2. — С.47-50.

19. Горидова Л.Д., Прозоровский В.Ф., Прозоровский Д.В. Особенности оперативного лечения у больных с переломами проксимального отдела плечевой кости // Вестн. ортопедии, травматологии и протезирования.- 2000. №2(27). - С.69-70.

20. Гориневская В.В. Основы травматологии. Л.: Медгиз, 1938. -Т.2. - С.801.

21. Городниченко А.И., Усков О.Н., Минаев А.Н. Чрескостный остеосинтез переломов хирургической шейки плечевой кости // Сб. материалов Всерос. юбил. науч.-практ. конф. «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей». М., 2003. - С.75.

22. Демьянов В.М. Интрамедуллярный остеосинтез закрытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей // Лечение больных с травмами опорно-двигательного аппарата и их последствиями: Сб. науч.тр. Кузбас. НИИТО. Прокопьевск, 1983.- С. 35-42.

23. Дубров Я.Г. Внутрикостная фиксация металлическим стержнем при переломах длинных трубчатых костей.- М.: Медицина, 1972,- 256 с.

24. Еськин Н.А. Функциональные методы диагностики // Травматология и ортопедия: Рук. для врачей в 3-х т./ Под ред. Ю.Г. Шапошникова. М.: Медицина, 1997. - Т.1., гл. 10. - С. 196 -216.

25. Ежов Ю.И. Реконструктивно-восстановительные операции при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава: Дисс. . д-ра мед. наук. Горький, 1989.-416 с.

26. Закревский К.В. Оперативное лечение больных с отрывными переломами большого бугорка плечевой кости: Автореф. дис. канд.мед.наук. СПб., 2004. - 20 с.

27. Заявка 2002101009/14 РФ, МПК А61 В17/00. Способ выполнения напряженного остеосинтеза переломов хирургической шейки плечевой кости / С.П.Миронов, А.П.Николаев, А.И.Городниченко и др. (РФ) // Изобретения. Полезные модели. 2004. - №26. - С. 24.

28. Заявка 2002101010/14 РФ, МПК А61 В17/00. Способ оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости аппаратом А.И. Городниченко. / А.И.Городниченко, А.П.Николаев, А.Н. Минаев (РФ) // Изобретения, полезные модели. 2003. - №26. - С. 24.

29. Заявка 2002120521/14 РФ, МПК А61 В17/00. Способ оперативной фиксации переломов хирургической шейки плечевой кости / А.Ф.Лазарев, М.И.Николаев, Э.И.Солод (РФ) // Изобретения. Полезные модели. 2002. -№27. - С. 27.

30. Илизаров Г.А. Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом автора: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Курган, 1968.-20с.

31. Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. М.Медицина, 1970.-С. 193-206.

32. Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мельникова В.М. Гнойная травматология костей и суставов. М.: Медицина, 1985. - 384с.

33. Караулов Г.М. Лечение переломов хирургической шейки плечевой кости методом закрытого остеосинтеза спицами: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Н.Новгород, 1999. - 17с.

34. Клиническое исследование суставов. У.П. Битхем, Г.Ф. Фаппей, Ч.Х. Слакамб, У.Ф. Уивер; Под ред. И.А. Мовшовича. М.: Медицина, 1970. - 187с.

35. Ключевский В.В. Хирургия повреждений: Рук. для фельдшеров, хирургов и травматологов районных больниц. Ярославль: ДИА-пресс, 1999.-644с.

36. Корж Н.А., Горидова Л.Д., Прозоровский Д.В. Повреждения проксимального отдела плечевой кости у людей пожилого и старческого возраста // Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение. Харьков: Золотые страницы, 2002. - С.30.

37. Краснов А.Ф., Аршин В.М., Аршин В.В. Травматология: Справочник. Ростов н/Д.: Феникс, 1988. - 600с.

38. Краснов А.Ф., Ахмедзянов Р.Б. Вывихи плеча. М., Медицина, 1982.-С.61.

39. Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П. Травматология. М., 1995 - С. 187-203.

40. Краснов А.Ф., Охотский В.П., Котельников Г.П. Травматология и ортопедия: Рук. для врачей: М., 1997. - С. 132-179.

41. Краснов А.Ф., Охотский В.П., Соков Л.П. и др. Повреждения пояса верхней конечности, плеча и плечевого сустава // Травматология и ортопедия: Рук. для врачей: В 3-х т./ Под ред. Ю.Г. Шапошникова М.: Медицина, 1997. - Т.2, гл. 4. - С.132-179.

42. Лазарев А.Ф., Солод Э.И. Остеосинтез при переломах шейки плечевой кости у больных пожилого возраста // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова- 2003 №3- С.57-61.

43. Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Рагозин А.О. Чрескожный остеосинтез проксимального отдела плеча // Сб. материалов Всерос. юбил. науч.-практ. конф. «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей». М., 2003-С.194.

44. Ласунский С.А. Лечение переломовывихов проксимального конца плечевой кости у людей пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1988. - 16с.

45. Литвин Ю.П., Чабаненко И.П., Пивень Ю.П. и др. Применение спиральной томографии для диагностики импрессионных переломов головки плечевой кости при травматических вывихах плеча // Ортопедия, травматология и протезирование. 2004. - №2. - С.85-92.

46. Ломтатидзе Е.Ш., Ломтатидзе В.Е., Поцелуйко С.В., Торопов Е.А. Анализ функциональных результатов внутреннего остеосинтеза при переломах проксимального отдела плечевой кости // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова 2003. - №3. - С. 62-66.

47. Лоскутов А.Е., Томилин В.Н., Головаха М.Л. Лечение нестабильных трех- и четырехфрагментарных переломов плечевой кости в проксимальном отделе // Ортопедия, травматология и протезирование. -2004. -№1 С. 132-137.

48. Львов С.Е. Реабилитация больных с повреждениями кисти: Дис. . в виде науч. докл. на соиск учен. степ, д-ра мед. наук. Н.Новгород, 1993.- 99 с.

49. Макаров А.П. Интрамедуллярный остеосинтез гомотрансплантатом при сложных и застарелых переломах хирургической шейки плечевой кости: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Л., 1972. - 31 с.

50. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика. Минск: Наука и техника, 1978.-С. 87-88.

51. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. М.: Медицина, 1983. -415с.

52. Набиев Е.И., Батненов И.Д., Рахимов С.К., Ажикулов Р.И. Внутренний компрессионный остеосинтез хирургической шейки плеча // Травматология и ортопедия: современность и будущее. Материалы Междунар. конгр. М.: Изд-во РУДН, 2003. - С. 266-267.

53. Назаретский А.С. Лечение переломов проксимального конца плечевой кости аппаратами собственной конструкции: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Иваново, 1974. — 20с.

54. Неверов В.А., Хромов А.А., Егоров К.С. и др. Применение пластин с угловой стабильностью при оскольчатых переломах проксимального отдела плечевой кости // Ортопедия сегодня: Сб. науч. тр. / Нижегород. НИИТО. Н.Новгород, 2006. - С.86-87.

55. Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г. Множественные переломы и сочетанные повреждения. 2-е изд., перераб. и доп. - Л.: Медицина, 1983.-295с.

56. Новаченко Н.П., Эльяшберг Ф.Е. Постоянное вытяжение: методика и техника. 3-е изд. — М.: Медицина, 1972.- 264 с.

57. Обросов П.Н. Хирургия плечевого пояса. М., 1930. - С.25-29.

58. Оганесян О.В., Хоменко В.А. Лечение несросшихся переломов и ложных суставов плечевой кости с помощью аппарата Волкова-Оганесяна // Хиругия. 1982 - №11- С.22-25.

59. Остеосинтез: Рук. для врачей / Под ред. С.С. Ткаченко Л.: медицина, 1987.-272с.

60. Охотский В.П., Гаврилов B.C. Лечение диафизарных переломов плечевой кости функциональной иммобилизирующей повязкой // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. - №4.- С.47-48.

61. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации при лечении переломовывихов плечевой кости // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова 2002 - №4. - С.23-25.

62. Плаксейчук Ю.А. Лечение переломов головчатого возвышения плечевой кости у детей // Тр.Казан. НИИТО. 1975 - Т. 19. Клиника и лечение повреждений области локтевого сустава. С. 35-54.

63. Прозоровский Д.В. Лечение повреждений проксимального отдела плечевой кости у людей пожилого и старческого возраста // Ортопедия, травматология и протезирование.- 2000.- №2 С. 130-131

64. Прозоровский Д.В., Гнеушкин Ю.Н. Лекции по актуальным вопросам ортопедии и травматологии. Заболевания и повреждения плечевого сустава. Харьков, 1997. - 68с.

65. Реабилитация больных с заболеваниями и повреждениями вращательной манжеты плеча: Пособие для врачей / Нижегород. НИИТО; (Сост.: Т.В.Буйлова, С.Е.Шафит, С.А.Афошин, О.П. Мотякина). -Н.Новгород, 1998. 26с.

66. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. Изд. 3-е. - М.: Медгиз, 1955. - С. 13.

67. Родичкин В.А. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости: Автореф. дис. . канд.мед.наук. Харьков, 1987. -20с.

68. Руководство по внутреннему остеосинтезу: Методика, рекоменд. группой АО (Швейцария) / М.Е.Мюллер, М.Альговер, Р.Шнейдер, Х.Виллингер; Пер. А.В.Королев. M.:Ad Marginem, 1996. - С. 438.

69. Руцкий А.В. Постоянное вытяжение в травматологии и ортопедии / Под ред. В.О. Маркса. Минск: Беларусь, 1970.- 176с.

70. Саймурадов О.О. Комплексное хирургическое лечение переломов и переломовывихов проксимального отдела плечевой кости: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Ташкент, 1995. 17с.

71. Санакоева И.И. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости у детей // Актуальные вопросы травматологии и ортопедиилечение травм и их последствий): Сб. тр. ЦИТО. — М.,1977. Вып. 15. -С.76-79.

72. Смайлов С.И., Ходжаев P.P., Ходжанов И.Ю. Интра- и экстамедуллярный компрессионный остеосинтез при переломах проксимальной части плечевой кости у детей // Ортопедия, травматология и протезирование. 2004. - №2. - С.87-89.

73. Способ оперативного лечения застарелого переднего вывиха плечевой кости: Метод, рекомендации № 98/60 / Рос. НИИТО им. P.P. Вредена; (Сост.: В.И.Кулик, Д.В.Ненашев, А.П.Варфоломеев и др.). СПб., 1998.- 15с.

74. Способ оперативного лечения застарелых задних вывихов плечевой кости: Метод, рекомендации № 98/ 278 / Рос. НИИТО им. P.P. Вредена; (Сост.: Д.В.Ненашев, А.П.Варфоломеев, А.П.Перетяка). СПб., 2000.- Юс.

75. Сухин Ю.В. Переломовывихи проксимального отдела плечевой кости: Автореф. дис. канд. мед. наук. Харьков, 2001.- 35 с.

76. Tile М .Переломы проксимального отдела плеча // Margo anterior. 1997.-№5-6-C.l-14.

77. Трубников В.Ф. Ортопедия и травматология: (Учебник для мед. ин-тов). М.: Медицина, 1971.- С. 248-253.

78. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов: Пер. с англ. М.: Медицина, 1972. - 672с.

79. Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. -М.: Медицина, 1964. 738с.

80. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при переломах проксимального конца плечевой кости: Метод, рекомендации/ КНИИЭКОТ; (Сост.: Г.А. Илизаров, В.Д. Голиков, С.И. Швед, Ю.М. Сысенко).- Курган, 1982.- 18 с.

81. Шевцов В.И., Швед С.И., Сысенко Ю.М. Лечение больных с переломами плечевой кости и их последствиями методом чрескостного остесинтеза. — Курган, 1995. -223 с.

82. Шильников В.А., Войтович А.В., Неверов В.А. и др. Субхондральное эндопротезирование при переломах проксимального отдела плечевой кости // Травматология и ортопедия России. 2002. - №1. - С.47-40.

83. Юмашев Г.С. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждением опорно-двигательного аппарата. М.: Медицина, — 1983.-383 с.

84. Юсевич Ю.С. Электромиография тонуса скелетной мускулатуры человека в норме и патологии. М.: Медгиз, 1963. - 163 с.

85. Amstutz Н.С., Sew Hay A.L., Clarke J.C. UCLA Anatomic total shoulder arthroplasty // Clin. Orthop. 1981.- N 155.- P. 7-20.

86. Antuna S.A., Sperling J.W., Cofield R.H. Shoulder arthroplasty for proximal humeral nonunion // J. Shoulder Elbow Surg. 2002. - Vol.11. - P.l 14121.

87. Banco S. P, Andrisani D, Ramsey M. et.al. The parachute technique: valgus impaction osteotomy for two-part fractures of the surgical neck of the humerus // J. Bone Jt Surg. 2001. - Vol. 83-A, N 1- P.38-42.

88. Bedi G.S., Gill S.S., Singh M., Lone G.N. Intrathoracic migration of a Kirsner wire: case report // J. Trauma. 1997. - Vol.43, N 5. - P.865 -866.

89. Beredjiklian P.K., Pajarinen J., Salolainen V. Internal fixation of proximal humeral fractures with a locking compression plate // Acta Orthop. Scand. 2004. - Vol. 75, N 6. - C. 741-745.

90. Berstein J., Alder L.M., Blank J.E. et. al. Evaluation of the Neer system of classificathion of hroximal humeral fractures whith computerized tomographic scans and plan radiographs // J. Bone Jt Surg. 1996 - Vol. 78-A, N. 9.-P.1371-1375.

91. Bigliani L.U. Fractures of the proximal humerus // The shoulder. -Philadelphia, 1990. -P.278-334.

92. Bishop J.Y., Flatow E.I. Pediatric shoulder trauma // Clin. Orthop. -2005.-N432.-P. 41-48.

93. Boehm T.D., Wallace W.A., Neumann L. Heterotopic ossification after primary shoulder arthroplasty // J. Shoulder Elbow Surg. — 2005. Vol.14, N1. — P.6-10.

94. Bosch U., Skutek M., Fremerey R.W., Tscherne H. Outcome after primary and secondary hemiarthroplasty in elderly patients with fractures of the proximal humerus // J. Shoulder Elbow Surg. 1998. - Vol.7. - P. 479-484.

95. Boss A.P., Hintermann B. Primary endoprosthesis in comminuted humeral head fractures in patients over 60 years of age // Int. Orthop. 1999. — Vol.23., N3.-P.172-174.

96. Brandari M., Matthys G. Four part fractures of the proximal humerus // J. Orthop. Trauma. 2004. - Vol.18, N 2. - P.126-127.

97. Brien H., Noftall F., Macmaster S. et. al. Neer's classifications system: a critical appraisal // J. Trauma. 1995. - Vol.38, N 2. - P.257-259.

98. Cabitza P., Dellavedova J., Odlandi S. II gesso pendente nel trattamento delle fratture scomposte del collo omerale // Minerva ortop.- 1981.-Vol. 32, N7- P. 507-510.

99. Cameron B.D., Williams G.R. Operative fixation of three-part proximal humerus fractures // Techniques in shoulder and elbow surgery. 2002.-Vol. 3, N 2. - P. 111-123.

100. Chee Y., Agorastides I., Gard N. et. al. Treatment of severely displaced proximal humeral fractures in chidren with elastic stable intramedullary nailing // J. Pediatr. Orthop. 2006. - Vol.15, N 1. - P.45-50.

101. Chen C.-Y., Chao E.-K., Tu Y.-K. et. al. Closed management and percutaneous fixation of unstable proximal humerus fracnures // J. Trauma. 1998. - Vol. 45, N 6. -P. 1039-1045.

102. Chesser T.J.S., Langon I.J., Ogilvie C. et. al. Fractures involving splitting of the humeral head // J. Bone Jt Surg. 2001. - Vol.83-B, N 3. - P.423-426.

103. Chin P.Y.K., Sperling J.W., Cofield R.H., Schleck C. Complication of total shoulder arthroplasty: Are they fewer of different? // J. Shoulder Elbow Surg. -2005. -Vol.14, N 1.- P. 19-22.

104. Chudik S.C., Weinhold P., Dahners L.F. Fixed-angle plate fixation in simulate fractures of the proximal humerus: a biomechanical study of a new device // J. Shoulder Elbow Surg. 2003. - Vol.12, N 6. - P.578-88.

105. Codman E.A. The Shoulder. Rupture of the Supraspinatus Tendon and Other Lessions in or about the Subacromial Bursa. Boston: Privately Printed, 1934. - 68 p.

106. Cofield R.H., Edgerton B.C. Total shoulder arthroplasty: complications and revision surgery // Instr. Course Lect. 1990. - Vol.39. -P.449-462.

107. Cold T.P., Yamaguchi K., Flatow E.L. Infected shoulder arthroplasties: treatment with stages reimplantation versus resection arthroplasty // Orthop. Trans. 1996. - Vol.20. - P. 59.

108. Compito C.A., Self E.B., Bigliani L.U. Arthroplasty and acute shoulder trauma: reasons for success and failure // Clin. Orthop. 1994. - N307. -P.27-36.

109. Conboy V.B., Morris R.W., Kiss J., Carr AJ. An evaluation of the Constant-Murley shoulder assessment // J. Bone Jt Surg. 1996. - Vol. 78-B, N 2, - P.229-232.

110. Constant C.R., Murley A.H.G. A clinical method of functional assessment of the shoulder // Clin. Orthop. 1987. - N 214. - P. 160-164.

111. Corschewsky O., Puetz A., Klakow A., Pitzl M., Neumann W. The treatment of proximal humeral fractures with intramedullary titanium helix wire by 97 patients // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2005. - Vol.125, N 10. - P.670-675.

112. Coste J.S., Reid S, Trojani C. et. al. The management of infection in arthroplasty of the shoulder // J. Bone Jt Surg. 2004. - Vol. 86-B, N 1. - P.65-69.

113. Court-Broun С. M., Gard A., McQueen M.M. The translated two-part fracture of the proximal humerus. // J. Bone Jt Surg. 2001 - Vol. 83-B, N6. — P.799-804.

114. Court-Broun С. M., McQueen A. G. The epidemiology of proximal humeral fractures // Acta Orthop. Scand. 2001. - Vol. 72, N 4. - P. 365-371.

115. Court-Brown C.M., Cattermole H., McQueen M.M. Impacted valgus fractures (B 1.1.) of the proximal humerus // J. Bone Jt Surg. 2002. - Vol. 84-B, N 4- P. 504-508.

116. Court-Brown C.M., McQueen M.M. The impacted varus (A2.2) proximal humeral fracture // Acta Orthop. Scand. 2004. - Vol 75, N 6 - P. 736740.

117. Crensbaw A.H. Fractures of Shoulder Girdle, Arm, and Forearm // Cambell's Operative Orthopaedics / Ed. By S.T. Canale. 9 th ed. - St. Louis et. al: Mosby-Year Book, 1998. - Vol.3. - P.2286-2296.

118. Cuny C., Darbelley L., Touchard O. et. al. Proximal 4-part humerus fractures treated by antegrade nailing with self-stabilizing screws: 31 cases // Rev. Chir. Orthop. 2003. - Vol.89, N 6. - P.507-514.

119. DeFranco M.J., Brems J.J., Williams G.R., Jannotti J.P. Evaluation and management of valgus impacted four-part proximal humerus fractures // Clin. Orthop. 2006. - N 442. - P. 109-123.

120. Deshmukh A.V., Koris M., Zurakowski D., Thomhill T.S. Total shoulder arthroplasty: long-term survivorship, functional outcome, and quality of life // J. Shoulder Elbow Surg. 2005.- Vol.14, N 5. - P.471-479.

121. Edelson G., Kelly I., Vigder F., Reis N.D. A three-dimensional classification for fractures of the proximal humerus // J. Bone Jt Surg. 2004. -Vol. 86-B, N3.-P. 413-425.

122. Esser R.D. Open reduction and internal fixation of three- and four-part fractures of the proximal humerus // Clin. Orthop. 1994. - N 299. - P. 244251.

123. Fankhauser F., Boldin C., Schippinger G. et. al. A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus. // Clin. Orthop. Relat. Res. 2005. — N430. -P.176-81.

124. Fankhauser F., Schippinger G., Weber K. et. al. Cadaveric-biomechanical evaluation of bone-implant construct of proximal humerus fractures (Neer type 3) // J. Trauma. 2003. - Vol.55, N 2. - P.345-354.

125. Fealy S., Drakos M.C., Allen A.A., Warren R.F. Arthroscopic Bankart repair // Clin. Orthop. 2001. - N 390. - P.31-41.

126. Fjalestad Т., Stromsoe K., Blucher J., Tennoe B. Fractures in the proximal humerus: functional outcome and evaluation of 70 patients treated in hospital // Arch. Orthop. Trauma. Surg 2005. - Vol.125, N 5. - P.310-316.

127. Gaebler C., McQueen M.M., Count-Brown С. M. Minimally displaced proximal humeral fractures // Acta Orthop. Scand. 2003. - Vol 74, N 5.-P. 580-585.

128. Gardner M.J., Griffith M.H., Dines J.S. et. al. The extended anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal humerus // Clin. Orthop. 2004. - Vol.434. - P. 123-129.

129. Gerber C., Werner C.M.L, Vienne P. Internal fixation of complex fractures of proximal humerus // J. Bone Jt Surg. 2004 - Vol. 86-B, N 6. - P. 848-855.

130. Goldman R.T., Koval K.J., Cuomo F. et. al. Functional outcome after humeral head replacement for acute three- and four-part proximal humeral fractures // J. Shoulder Elbow Surg. -1995. Vol. 4. - P.81-86.

131. Habernek H., Schneider R., Popp R. et. al. Spiral bundle nailing fo subcapital humeral fractures: preliminary repot of the method of henning // J. Trauma. 1999. - Vol.46, N 3. - P. 400-406.

132. Hawkins R.J., Bell R.H., Gurr K. The three-part fracture of the proximal part of the humerus. Operative treatment // J. Bone Jt Surg. 1998 - Vol. 68-B, N 9. - P.1410-1414.

133. Heers G., Torchia M.E. Shoulder hemi-arthroplasty in proximal humeral fractures // Orthopade. 2001. - Vol.30. - P.386-394.

134. Helmy N., Hintermann B. New trend in the treatment of proximal humerus fractures // Clin. Orthop. 2006 - N 442. - P. 100-108.

135. Hendricks S., Counselman F.L. Managing common upper extremity fractures // Emerg. Med.- 2004-Vol.36, N 5. P. 26-36.

136. Herscovici D., Saunders D.T., Jonson M.P., Sanders R. Percutaneous fixation of proximal humeral fractures // Clin. Orthop. 2000. - N 375. - P.97-104.

137. Hertel R. Fractures of the proximal humerus in osteoporotic bone // Osteoporos Int. 2005. - Vol.16, N 2. - P.65-72.

138. Hessmann M.H., Hansen W.S., Krummenauer F. et. al. Locked plate fixation and intramedullary nailing for proximal humerus fractures: a biomechanical evaluation // J.Trauma. 2005 - Vol.58, N 6. - P. 1194-2001.

139. Hodson S.A., Mawson S.J., Stanley D. Rehabilitaation after two-part fractures of the neck of the humerus // J. Bone Jt Surg. 2003 - Vol. 85-B, N 3. -P.419-422.

140. Hoffmeyer P. Переломы проксимальной части плечевой кости со смещением // Margo anterior 1997 - №5-6 - 11с.

141. Ince A., Seemann К., Frommelt L. et. al. One-stage exchange shoulder arthroplasty for peri-prosthetic infection // J. Bone Jt Surg. 2005. - Vol. 87-B. -P.814-818.

142. Jaberg H., Warner J.J., Jakob R.P. Percutaneous stabilization of unstable fractures of the humerus // J. Bone Jt Surg. 1992. - Vol. 74-B, N 4. -P.508-515.

143. Jakob R.P., Miniaci A., Anson P.S. et. al. Four-part valgus impacted fractures of the proximal humerus // J. Bone Jt Surg. 1991. - Vol. 73- B. - P. 295-298.

144. Jannotti J.P., Ramsey M.L., Willians G.R., Warner J.J. Nonprosthetic management of proximal humeral fractures // Instr. Course Lect. 2004. - Vol.53. -P.403-418.

145. Jobe F.W., Pink M.M., Glousman R.E. et. al. Operative techniques in Upper extremity sports injuries. Mosby-Year Book, 1996. - P. 320-321.

146. Johansson K.M., Adolfsson L.E. Intraobserver and interobserver reliability for the strength test in the Constant-Murley shoulder assessment // J. Shoulder Elbow Surg. 2005.- Vol. 14, N 3 - P.273-278.

147. Kannus P., Palvanen M., Niemi S. et. al. Osteoporotic fractures of the proximal humerus in elderly Finnish persons // Acta Orthop. Scand. 2000. - Vol 71, N.5. - P.465-470.

148. Karatosun V., Alekberov C., Baran O. et. al. Open fractures of the proximal humerus treated with the Ilizarov metod // Acta Orthop. Scand. 2003. -Vol.73, N4.-P. 460-464.

149. Karatosun V., Unver В., Alici E., Serin F. Treatment of displaced, proximal humeral, epiphyseal fractures with a two-prong splint // J. Orthop. Trauma. 2003. - Vol.17, N 8. - P. 578-581.

150. Katolik L.I., Romeo A.A., Cole B.J. et. al. Normalization of the Constant score // J. Shoulder Elbow Surg. 2005. - Vol.14, N 3. - P.79-285.

151. Keser S., Bolukbasi S., Bavar A. et. al. Proximal humeral fractures with minimal displacement treated conservatively // Int. Orthop. 2004. - Vol.28, N4.-P. 231-235.

152. Klepps S., Chiang A.S., Miller S. et. al. Incidence of early radiolucent glenoid lines in patients having total shoulder replacements // Clin.Orthop. 2005. -N435.-P. 118-125.

153. Kocher T. Beitrage zur kenntnis einiger praktisch wichtiger fracturenformen. Basel: Carl Sallman Verlag, 1896.- 234s.

154. Koukakis A., Apostolou C.D., Taneja T. et. al. Fixation of proximal humerus fractures using the PHILOS plate: early experience // Clin.Orthop. -2006.-N442.-P. 115-120.

155. Koval K.J., Blair В., Takei R. et.al. Surgical neek fractures of the proximal humerus: a laboritory evalution of ten fixation techniques // Orthop. Trauma. 1996. - Vol.40, N 5. - P.778-784.

156. Koval K.J, Gallagher A. M., Marsicano G J. et. al. Functional outcome after minimally displaced fractures of the proximal part of the humerus // J. Bone Jt Surg. 1997. - Vol.79-A, N 2. - P 203-207.

157. Kralinger F., Schwaiger R., Wambacher M. et. al. Outcome after primary hemiarthroplasty for fracture of the head of the humerus // J. Bone Jt Surg. 2004. - V0I.86-B, N 2. - P 217-219.

158. Kraulis J., Hutter G.J. The results of prosthetic replacement in fracture-dislocathions of the upper end of the humerus // Injury. 1976. - Vol.8. — P.129-131.

159. Kristiansen В., Christensen S.W. Plate fixation of proximal humeral fractures // Acta Orthop. Scand. 1986. - Vol.57, N 4. - P.320-323.

160. Kristiansen В., Kofoed H. Transcutaneous reduction and external fixation of displaced fractures of the proximal humerus. A controlled clinical trial. // J. Bone Jt Surg. 1988. - Vol.70-B, N 5. - P 821-825.

161. Kumar S., Sperling J.W., Haidukewych G.H., Cofield R.H. Periprosthetic humeral fractures after shoulder arthroplasty // J. Bone Jt Surg. -2004. V0I.86-A, N 4. - P.680-689.

162. Kwon К. В., Goertzen J. D., O'Brien J. P. et.al. Biomecanical evaluation of proximal humeral fracture fixation supplemented with calcium phosphate cement // J. Bone Jt Surg. 2002. - Vol.84-A, N 6. - P.951 -960.

163. Laat E.A.T., Visser C.P.J., Coene L.N.J, et.al. Nerve lesions in primary shoulder discations and humeral neck fractures. // J. Bone Jt Surg. 1994.- Vol.76-B, N 3. P.381-384.

164. Levine W.N., Connor P.M., Yamaguchi K. et.al. Humeral head replacement for proximal humeral fractures // Orthopaedics. 1998. - Vol. 21. -P.69-73.

165. Leyshon R.L. Closed treatment of fractures of the proximal humerus //Acta Orthop. Scand. 1984. - Vol. 55, N 1. -P.48-51.

166. Lill H., Hepp P., Korner J. et. al. Proximal humeral fractures: how stiff should an implant be? A comparative mechanical stady with new implants in human specimens // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2003. - Vol.123, N 2-3. -P.74-81.

167. Lill H., Hepp P., Rose T. et. al. The angle stable locking-proximal-humerus-plate (LPHP) for proximal humeral fractures using a small anterior-lateral-deltoid-splitting-approach-technique and first results. // Zbl. Chir. 2004. -Bd.129, HI. - S.43-51.

168. Lin J., Nou S.-M., Hang Y.-S. Locked nailing for displaced surgicol neck fractures of the humerus // J. Trauma. 1998. - Vol. 45, N 6. - P.1051-1057.

169. Lind Т., Kroner K., Jensen J. The epidemiology of fractures of the proximal humerus // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1989. - Vol.108, N 4. - P.285-287.

170. Linghi G.F., Biriani S., Specchia L. et al. Les fractures de I, extremite inferieure de I, humerus chez I, adulte// Acta Orthop. Belg. 1987. - Vol. 53, N 4.- p.446-456.

171. Loew M., Heitkemper S., Parsch D. et. al. Influence of the design of the prosthesis on the outcome after hemiarthroplasty of the shoulder in displacedfractures of the head of the humerus // J. Bone Jt Surg. 2006. - Vol.88 -B, N 3. -P. 345-350.

172. Martin S.D., Zurakowski D., Thornhill T.S. Uncemented glenoid component in total shoulder arthroplasty // J. Bone Jt Surg. 2005. - Vol.87 -A, N 6. -P.1284-1292.

173. Mathews J., Lobenhoffer P. Results of the provision of unstable proximal humeral fractures in geriatric patients with a new angle stabilizing antegrade nali system // Unfallchirurg. 2004. - Bd.107, H. 5. - S.372-380.

174. Matsuda M., Kiyoshige Y., Takagi M. et. al. Hamasaki M. Intramedullari bone-cement fixation for proximal humeral fracture in eldery patients // Acta Orthop. Scand. 1999. - Vol 70, N 3. - P.283-285.

175. Mellado J.M., Calmet J., Garcia Forcada I.L. et. al. Early intrathoracic migration of Kirschner wires used for percutaneous osteosynthesis of a two-part humeral neck fracture: a case report // Emerg. Radiol. — 2004. Vol.11, N 1. — P.49-52.

176. Mighell M.A., Kolm G.P., Colline C.A., Frankle M.A. Outcome of hemiarthroplasty for fractures of the proximal humerus // J. Shoulder Elbow Surg. 2003. - Vol. 12, N 6. - P.569-577.

177. Miller B.S., Joseph T.A., Noonan T.J. et. al. Rupture of the subscapularis tendon after shoulder arthroplasty: diagnosis, treatment, and outcome // J. Shoulder Elbow Surg. 2005. - Vol. 14, N 5.- P.492-496.

178. Miric D., Senohradski K., Starcevie В., Djordjevie Z. External fixation war injuries of the proximal humerus // Srp.Arh.Celok. Lek. 2004. -Vol.132, N 3-4.-P.92-95.

179. Misra A., Kapur R., Maffulli N. Complex proximal humeral fractures in adults: a systematic review of management // Injury. 2001. - Vol.32. - P.363-372.

180. Mittlmeier W. F. Th., Stedtfeld W., Ewert A. et. al. Stabilization of proximal humeral fractures with an angular and sliding stable antegrade locking nail (Tarson PH) // J. Bone Jt Surg. 2003. - Vol. 85-A, N 4. - P. 136-145.

181. Morici D., Castellani G.C., Biccire F. Four-part displaced proximal humeral fractures: treatment with hemiarttthroplasty // Chir. Organi Mov. 2003. -Vol. 88, N4. -P.411-419.

182. Neer C.S. Displaced proximal humerus fractures, part I // J. Bone Jt Surg. 1970. - Vol. 52-A, N 6. - P. 1077-1089.

183. Neer C.S. Displaced proximal humerus fractures, part II //J. Bone Jt Surg.- 1970. Vol. 52-A, N 6. - P. 1090-1103.

184. Neer C.S., Horowitz B.S. Fractures of proximal humeral epiphyseal plate // Orthopedics. -1976. Vol.41.- P.24-31.

185. Neer C.S., Watson R.C., Stanton F.J. Recent experience in total shoulder replacement // J. Bone Jt Surg. 1982. - Vol. 64-A, N 2. - P. 319-337.

186. Niemeyer P., Hausechild O., Strohm P. C. et. al. Fracture treatment in the elderly // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2004. - Vol. 71, N 6. - P.329-338.

187. Ogava K., Yoshida A., Inokuchi W. Posterior shoulder dislocation associated with fracture of the humeral anatomic neck: treatment guidelines and long-term outcome // J. Trauma. 1999. - Vol. 46, N 2. - P. 318-323.

188. Ogava K. Long-term outcome of isolated lesser tuberosity fractures of humerus. // J. Trauma 1997. - Vol.42, N 5. - P. 955-959.

189. Oisson C., Nordquist A., Petersson C.J. Long-term outcome of a proximal humerus fracture predicted after 1 year: a 13-year prospective population-based follow-up study of 47 patients // Acta Orthop. 2005. - Vol. 76, N 3. - P. 397-402.

190. Oisson C., Petersson C.J., Nordquist A. Increased mortality after fracture of the surgical neck of the humerus // Acta Orthop. Scand. 2003. - Vol. 74, N6.-P. 714-717.

191. Panagopoulos A.M., Dimakopoulos P., Tyllianakis M. et. al. Valgus impacted proximal humeral fractures and their blood supply after transosseous suturing // Int. Orthop. 2004. - Vol.28, N 6. - P.333-340.

192. Plecko M., Kraus A. Internal fixation of proximal humerus using the locking proximal humerus plate // Oper. Orthop. Traumatol. 2005. - Vol.17, N 1. - P.25-50.

193. Qidwai S.A. Treatment of proximal humeral fractures by intramedullary Kirschner wires // J. Trauma. 2001. - Vol.50, N 6. - P. 10901095.

194. Raissadat K., Struben P.J., van Loon C.J. Helix wire osteosynthesis for proximal humeral fractures: unacceptable nonunion rate in two- and three-part fractures // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2004. - Vol.124, N 3. - P. 166-168.

195. Rees J., Hicks J., Ribbans W. Assesment and management of three-and four-part proximal humeral fractures // Clin. Orthop. 1998. - N 353. - P. 1829.

196. Resch H., Povacz P., Wfmabacher M. Percutaneous fixation of three-and four-part fractures of the proximal humerus // J. Bone Jt Surg. 1997-Vol.79-B, N 2. - P. 295-300.

197. Robson С. M., Page R.S. Severeliy impacted valgus proximal humeral fratures // J. Bone Jt Surg. 2003. - Vol. 85-A, N 9. - P. 1647-1655.

198. Robson C.M., Page R. S. Severeliy impacted valgus proximal humeral fratures. Surgical technique // J.Bone Jt Surg. 2004. - V.86-A, N 6. - P. 143-155.

199. Romeo A.A., Mazzocca A., Hand D.W. et. al. Shoulder scoring scales for the evaluation of rotator cuff repair // Clin. Orthop. 2004. - N 427 - P. 107114.

200. Rose S.H., Melton L.J., Morrey D.F. et.al. Epidemiologic features of humeral fractures // Clin. Orthop. 1982. -N 168. - P.24-30.

201. Rowles D.J., McGrori J.E. Percutaneous Pinning of the Proximal Part of the Humerus // J. Bone Jt Surg. 2001. - Vol.83-A, N11.- P.95-99.

202. Sadowski С., Riand N., Stern R., Hoffineyer P. Fixation of fractures of the proximal humerus with the PlanTan Humerus Fixator Plate: early experience with a new implant // J. Shoulder Elbow Surg. 2003. - Vol. 12, N 2. - P.148-151.

203. Schittko A., Ruter A. Proximal humeral fracture in the elderly. Primari head replacement as on altenative // Chirurg. 2003. - Bd.74, H.l 1. - S. 990-993.

204. Schlegel T.F., Gerber C. The reproducibility of classification of fractures of the proximal end of the humerus // J. Bone Jt surg. 1993. - Vol.75-A. - P.1751-1755.

205. Schlegel T.F., Hawkins R.J. Displaced proximal humeral fractures: evalution and treatment // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1994. - Vol.2. - P.54-66.

206. Shimizu Т., Itoi E., Minagawa H. et. al. Atrophy of the rotator cuff mascles and site of cuff tears // Acta orthop. Scand. 2002. - Vol. 73, N 1 - P.40-43.

207. Shrader M.W., Sanchez-Sotelo J., Sperling J.W. e. a. Understanding proximal humerus fractures: image analysis, classification, and treatment // J. Shoulder Elbow Surg. 2005. - Vol.14, N 5. - P. 96-102.

208. Sjoden G.O.J., Movin Т., Aspelin P. et. al. 3D-radiograraphic analysis does not improve the Neer and AO classifications of proximal humeral fractures // Acta Orthop. Scand. 1999. - Vol. 70, N 4. - P.325-328.

209. Smith A.M., Sperling J.W., Cofield R.H. Complication of operative fixation of proximal humeral fractures in patients with rheumatoid arthritis // J.Shoulder Elbow Surg. 2005. - Vol. 14, N 6. - P.559-564.

210. Strohm P.C., Kostler W., Sudkamp N.P. Locking plate fixation of proximal humeral fractures // Techniques in Shoulder Elbow Surg. 2005. -Vol.6, Nl.-P.8-13.

211. Swamy G., Schemitsch E.H. Humeral head fracture dislocation: case report and review of the literature // J. Trauma. 1998. - Vol. 44, N 2. - P.377-380.

212. Tamai К., Ohno W., Takemura M. et. al. Treatment of proximal humeral fractures with a new intramedullary nail // J. Orthop.Sci. 2005. - Vol.10, N2.- P. 180-186.

213. Tanner M.W., Cofield R.H. Prosthetic arthroplasty for fractures and fracture-dislocations of the proximal humerus // Clin. Orthop. 1983. - N 179. -P. 116-128.

214. Tomcovcik L., Kitka M., Molcanyi T. Luxatio erecta associated with a surgical neck fracture of the humerus // Injury. 2004. - Vol.57, N 3. - P.645-647.

215. Wanner G.A., Wanner-Schmid E., Rombero J. et. al. Interal fixation of displaced proximal humeral fractures with two one-third tubular plates // J. Trauma 2003. - Vol.54, N3. - P.536-544.

216. Weber B.G., Simpson A., Hardegger F., Gallen S.T. Rotational humeral osteotomy for reccurens anterior dislocation of the shoulder associated with a large Hill-Sachs lesion // J. Bone Jt Surg. 1984. - Vol. 66-A, N 9. - P. 1443-1449.

217. Wheeler D.L., Colville M.R. Biomechanical comparison of intramedullary and percutaneous pin fixation for proximal humeral fracture fixation // J. Orthop. Trauma. 1997. - Vol.11, N 5. - P.363-370.

218. Weinstein D.M., Bratton D.R., Ciccone W.J., Elias J.J. Locking plates improve torsional resistance in the stabilization of three-part proximal humeral fractures // J.Shoulder Elbow Surg. 2006. - Vol.15, N 2. - P.239-243.

219. Wigman A.J., Roqlker W., Patt T.W. et. al. Open reduction and internal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus // J. Bone Jt Surg. 2002. - Vol. 84-A, N 11. - P. 1919-1925.

220. Willams G.R., Wong K.L. Two-part and three-part fractures // Orthop.Clin.N.Am.-2000.-Vol.31, N 1.-P. 1-21.

221. Wong K.L., Willlians G.R. Proximal humeral fractures: diagnosis and management // J. Bone Jt Surg. 1998. - Vol. 11 -A, N 1. - P. 1 -11.

222. Wretenberg P., Ekelund A. Acute hemiarthroplasty after proximal humerus fracture in old patients: a retrospective evalution of 18 patients followed for 2-7 years // Acta Orthop. Scand. 1997. - Vol. 68, N 2. - P. 121-123.

223. Wright T.W., Cofield R.H. Humeral fractures after shoulder arthroplasty // J. Bone Jt Surg. 1998. - Vol.11-A, N 1. - P. 1-11.

224. Wright T.W., Miller G.J., Vander G. R.A. e. a. Reconstruction of the humerus with an intramedullary fibular graft. A clinical and biomechanical studi // J. Bone Jt Surg. 1993. - Vol. 75-B - P. 804-807.

225. Young T.B., Wallace W.A. Conservative treatment of fractures and fracture-dislocations of the upper end of the humerus // J. Bone Jt Surg. 1985. -Vol.67-B. -P.373-380.

226. Zyto K., Ahregart L., Sperber A., Tornqvist H. Treatment of displaced proximal humeral fractures in elderly patients // J. Bone Jt Surg. 1997. - Vol.79-B.- P.412-420.

227. Zyto K., Wallace W.A., Frostick S.P., Preston B.J. Outcome after hemiarthroplasty for three- and four-part fractures of the proximal humerus // J.Shoulder Elbow Surg. 1998. - Vol.7. - P.85-89.