Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лечение пациентов с гнойными ранами путем применения аспирационно-проточно-промывного дренажа

На правах рукописи

КАЗАРЯН НОРИК СЛАВИКОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ГНОЙНЫМИ РАНАМИ ПУТЕМ ПРИМЕНЕНИЯ АСПИРАЦИОННО-ПРОТОЧНО-ПРОМЫВНОГО ДРЕНАЖА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск- 2014

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры общей хирургии с курсом торакальной хирургии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»,

заслуженный врач РФ Козлов Константин Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ,

заслуженный врач РФ Штофин Сергей Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО

«Тюменская государственная медицинская академия»

Минздрава РФ Махнев Андрей Владимирович

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится«^ года в /2часов на заседании

диссертационного совета Д 208.065.01 при ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан </Зу> 14г.

Учбный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор /^^¿^Т.В. Клинышкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Лечение гнойных ран является одним из давно изучаемых разделов медицины и до настоящего времени остается актуальной проблемой хирургии [Вишневский Л.А., 1974; Агеев А.К., 1980; Даценко Б.М., 1985; Абаев Ю. К., 1999; Thomas S. 1990; Vowden К., 1995].

В условиях прогрессирующего роста госпитализации в хирургические стационары и непрерывно меняющейся антибиотикорезистентности госпитальной гноеродной микрофлоры лечение гнойной раны все более усложняется [Агеев А.К., 1980; Дерябин И.И., 1981; Костюченок Б.М., 1981; Бушмелев В.А., 1987; Брюсов П.Г., 1996; Uitto J., 2007].

Хирургическая инфекция наблюдается у 35—45% больных в общей структуре хирургических заболеваний и протекает наиболее часто в виде раневой инфекции. После хирургических вмешательств 30% летальных исходов обусловлено гнойными осложнениями [Кузин М.И., 1990; Тец В.В., 1994]. Такая высокая летальность среди больных с гнойно-некротическими заболеваниями диктует необходимость разработать более совершенные пути лечения этой тяжелой патологии [Голубев В.Г., 1975; Камаев М.Ф., 1996; Перцев И.М.,1996; Федорова Б.Д., 2000; Kerstein M., 1996; Pinner W„ 2001].

Успех в лечении инфицированных ран в целом зависит от своевременности хирургического вмешательства, правильного выбора дренажно-ирригационной системы, оксигенации тканей [Костюченок Б.М., 1981; Яфаев Р.Х., 1989; Кузин М.И., 1990; Перетягин С.П., 1992; Peacock К.., 1970].

Вакуумирование и лаваж раны антибактериальными препаратами, антисептиками, окислителями способствуют большей эффективности первичной хирургической обработки [Охотский В.Н., 1973; Каншин H.H., 1983; Глухов A.A., 1996; Покровская В.И., 1996; Идов Н.Э., 1997; Xu D., 2009; Esposito S., 2009].

Во время хирургической обработки не всегда удается полностью удалить инфицированные ткани из-за отсутствия четкой границы патологического очага, или процесс распространяется на соседние ткани, являющиеся важными анатомическими и функциональными образованиями [Фурманчук В.М., 1970; Костюченок Б.М., 1981; Кузин М.И., 1990; Тец В.В., 1994; Резник Л. Б., 1998; Waldorf Н., 1995; Demir H. А., 2004].

Поэтому, после хирургического вмешательства, очень важно локальное лечение раневого процесса. Необходимо в кратчайшие сроки подавить активность раневой микрофлоры, ликвидировать последствия гнойно-инфекционной агрессии и создать оптимальные условия для перехода раневого процесса в фазу регенерации [Гостищев В.К., 1972; Водянов Н.М., 1976; Шимкевич Л.Л., 1977; Костюченок Б.М., 1981; Черномордик А.Б., 1981; Стручков Ю.В., 1982; Покровская В.Р., 1984; Выренков Ю.Е., 1998; Измайлов Г.А., 1998; Гринев М.В., 2002; Herman R.P., 1984; Bowler P. G., 1998].

Для обеспечения быстрого, бескровного и безболезненного очищения гнойных ран от некротических масс многие авторы предлагали использовать протеолитические ферменты, которые оказывают некролитическое и противовоспалительное действие [Маслов В.И., 1999; Парамонов Б.А., 2000; Тимофеев A.A., 2002].

В зависимости от фазы раневого процесса и его характера при местном лечении гнойных ран применяют также биологически активные перевязочные средства [Адо А.Д., 1967; Абаев Ю.К., 1999; Lawrence J.C., 1982; Falanga V.M., 1988; Argen M.S., 1998; Lydon J., 2001].

Современные литературные данные указывают, что, несмотря на многочисленность методов лечения гнойно-воспалительных процессов, они имеют ряд недостатков: низкая эффективность, мононаправленность действия, дороговизна применения. Исследования, проведенные рядом авторов, показали, что заживление ран протекает быстрее при меньшем воздействии механических факторов на раневую поверхность, главным из которых является частая смена повязок [Аничков И.П., 1951; Водянов Н.М., 1976; Шехтер А.Б., 1977; Перцев И.М., 1996].

Эффективность лечения хирургических больных во многом обусловлена адекватностью и полноценностью дренирования ран и полостей [Бурденко H.H., 1952; Вишневский Л.А., 1974; Поляков Н.Г., 1978; Граков Б.С., 1988; Каншин H.H., 1989; Август В.К., 1995; Петров B.C., 1999; Wackenfors А., 2004; Serra N.. 2005].

Эвакуация раневого отделяемого должна быть активной и постоянной, что дает возможность производить перевязки значительно реже, а следовательно, уменьшить механическое воздействие на раневую поверхность [Бурденко H.H., 1952; Вишневский Л.А., 1974; Кузин М.И., 1990; Мошуров И.П., 1994; Inge С., 2001; Heugel J., 2010].

Опыт показывет, что использование проточно-промывных и других активных дренажных систем, в том числе многоканальных, наиболее эффективно в лечении гнойных ран. Это и подвигло нас к необходимости разработки и внедрения в клиническую практику активного трубчатого дренажа новой конструкции, работа которого основана на законах гидродинамики, в связи с чем дренаж называется «гидродинамический».

Степень разработанности темы

В течение многих веков разрабатывались и усовершенствовались многочисленные методы ведения пациентов с гнойными ранами. По мнению многих авторов, успех лечения такого контингента больных обусловлено не только своевременного хирургического вмешательства, а так же правильного выбора дренажно-ирригационной системы с целью ликвидировать последствия гнойно-инфекционной агрессии [Костюченок Б.М., 1981; Лфаев Р.Х., 1989; Кузин М.И., 1990; Перетягин С.П., 1992; Peacock К., 1970]. Но современные дренажные устройства не всегда применяются для закрытого лечения гнойных ран, в связи имеющемся рядом недостатков.

Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что проблема лечения пациентов с гнойными ранами требует дальнейшего изучения и совершенствования с применением современных методов.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пациентов с гнойно-некротическими ранами путем применения аспирационно-проточно-промывного (гидродинамического) дренажа.

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить в клиническую практику активный дренаж новой конструкции для лечения пациентов с гнойными заболеваниями мягких тканей.

2. Провести клиническое исследование течения раневого процесса при использовании различных методов дренирования ран.

3. Провести сравнительную характеристику лечения пациентов с гнойными ранами предлагаемым и традиционными методами.

Научная новизна исследования

1. Разработан, обоснован и внедрен в клиническую практику новый способ дренирования гнойных ран с использованием аспирационно-проточно-промывного (гидродинамического) дренажа новой конструкции (патент РФ на полезную модель № 119619 от 01.11.2011).

2. Проведено клиническое исследование раневого процесса гнойных ран с различными методами их дренирования и дана сравнительная характеристика результатов лечения гнойных ран традиционным и предлагаемым методами с обоснованием преимущества последнего.

Практическая значимость исследования

Показана эффективность и целесообразность применения закрытого метода лечения полостных гнойно-некротических заболеваний, с помощью разработанного аспирационно-проточно-промывного дренажа новой конструкции, позволяющего улучшить течение раневого процесса, увеличивая число пациентов с первично зажившими ранами, что повышает качество их жизни.

Полученные результаты цитологического исследования при лечение пациентов этой категории больных позволили более точно определить фазы течения раневого процесса, в связи с чем дренирование прекращалось на 4-5 сутки после оперативного вмешательства и сокращались сроки стационарного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный новый способ дренирования у больных с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей с использованием аспирационно-проточно-промывного (гидродинамического) дренажа обеспечивает адекватный дренирующий эффект, санацию и достаточную экспозицию лекарственных средств в гнойном очаге.

2. Применение аспирационно-проточно-промывного (гидродинамического) дренажа способствует сокращению течения первой фазы

раневого процесса и быстрому переходу во вторую фазу, стимуляции регенераторных процессов в ране, сокращению сроков госпитализации.

Внедрение результатов исследования Разработанный метод лечения больных с гнойными ранами, путем применения аспирационно-проточно-промывного дренажа новой конструкции, внедрены в хирургические отделения БУЗОО «Городской клинической больницы № 1 им. Кабанова А.Н.» и в учебный процесс кафедры общей хирургии с курсом торакальной хирургии ОмГМА.

Апробация работы Основные положения диссертации представлены и обсуждены на VII Всероссийской конференции общих хирургов (Красноярск, 2012), на научно-практической конференции «Интеграция медицинской науки и практики: итоги, достижения и перспективы» (Омск, 2013), на заседании Омского областного общества хирургов (Омск, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано девять работ, в том числе три статьи в журналах рекомендованных ВАК РФ, получен один патент на полезную модель.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 117 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 30 рисунками, 17 таблицами и тремя диаграммами. Список литературы включает 250 источников, из них 104 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала и методов исследования

Клинические исследования проводились на базе БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А. Н.». Объектом исследования послужили 92 пациента, находившихся на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии с 2010-го по 2013 год по поводу гнойно-некротических заболеваний мягких тканей. Все операции и наблюдения проводились лично автором в качестве исполнителя и соисполнителя.

Весь клинический материал разделен на две группы (Таблица 1).

Таблица 1 - Общая характеристика клинического материла (всего 92)

Группы наблюдений Первая 1руппа (основная): для закрытого лечения ран применялся гидродинамический дренаж Вторая группа (сравнения): для закрытого лечения ран применялась аспирационно - промывная система (двухпросветная трубка Каншина)

Количество больных 47 45

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ Больные, страдающие гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей (п=92)

ОСНОВНАЯ ГРУППА Больные, лечившиеся предлагаемым методом (п=47)

ГРУППА СРАВНЕНИЯ Больные, лечившиеся традиционным методом (п=45)

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинический Лабораторный Морфологический (цитология)

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ, СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА критерии 1-Стьюдента, и критерий Манна-Уитни, х1 (хи-квадрат)

СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рисунок 1 - Дизайн клинического исследования

Критерии включения:

— возраст от 16 до 90лет,

— полостные гнойно-некротические заболевания,

— сахарный диабет с целевыми значениями гликемии,

— информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения:

— неполостные заболевания мягких тканей (карбункулы, некротические формы рожи, фасцииты, инфицированные плоские раны);

— заболевания, имеющие маленькую полость (нагноившиеся фурункулы, атеромы);

— неудобное расположение для дренирования (парапроктиты, нагноившиеся пилонидальные кисты);

— сепсис;

— сахарный диабет (кетоз, кетоацидоз, отсутствие достижения целевых значений гликемии);

— несогласие пациента.

Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 2.

Таблица 2 — Распределение пациентов по возрасту и полу

Группа пол Возрастные группы Всего

До 20 20-29 30-39 40—49 50 и старше

Основная М 3 9 6 5 2 25

Ж 2 8 7 3 2 22

всего 5 17 13 8 4 47

Сравнения М 2 9 8 5 1 25

Ж 0 6 7 4 3 20

всего 2 15 15 9 4 45

Примечание: Группы укрупнены, х1" 0,8; при к=5; р > 0,05 различия в группах статистически недостоверны.

При анализе таблицы видно, что в обеих группах преобладают лица трудоспособного возраста. Средний возраст пациентов 39,4 года. Столь молодой возраст говорит о высоком социальном значении изучаемой патологии.

Тактика ведения больных до окончания оперативного вмешательства была одинакова: операция проводилась по этапам с соблюдением всех требований гнойной хирургии в первые часы после установления диагноза.

Распределение пациентов по характеру патологического процесса представлено в таблице 3.

Таблица 3 - Распределение групп пациентов по характеру патологического процесса____

Заболевание Число больных

Основная группа Группа сравнения

Инфицированные

полостные раны (1-е, 2-е 19 21

сутки после вскрытия гнойников)

Флегмоны 8 9

Абсцессы 6 7

Нагноившиеся гематомы 5 4

Острые гнойные маститы (лактационные, нелактационные) 3 1

Нагноившиеся

послеоперационные 4 3

раны

Остеомиелитические п

флегмоны 1

Всего 47 45

Примечание: 2,44; при к=9; р > 0,05 Различия в группах статистически недостоверны.

У всех пациентов во время операции было произведено максимальное иссечение некротических тканей. После тщательного промывания гнойной полости антисептиками (3% раствор перекиси водорода, 0,5% водный раствор хлоргексидина, 0,1% октенисепта) в ране фиксировался проточно-промывной дренаж, проведенный через отдельные проколы (в основной группе -гидродинамический, в группе сравнения - трубка Каншина). Рана наглухо закрывалась первичными швами, накладывалась асептическая повязка.

После операции пациенты транспортировались в общую палату отделения гнойной хирургии, где они получали анальгетики и антибактериальную терапию, промывание ран.

В 1-2 сутки (период сосудистых изменений в фазе воспаления) за 1-2 минуты до промывании в рану через дренаж вводился антисептик (0,1% октенисепт). В 20% случаев на 3, 4, 5 день (период очищения раны от некротических тканей в фазе воспаления) использовались протеолитические ферменты, которые вводились в рану за 15-20 минут до промывания, учитывая, что 15-20 минут - это самое оптимальное время для действия ферментов.

На 4-5 сутки в основной группе и на 8-10 сутки в группе сравнения дренажные системы удалялись, рана дренировалась силиконовыми «полутрубками», пациенты выписывались. На 3-4 сутки амбулаторного лечения дренирование прекращалось.

Для оценки изменений, происходящих в процессе лечения, использованы следующие методы исследования:

клинический - оценивалась выраженность местных и общих симптомов воспаления;

лабораторный - определялись количество лейкоцитов в периферической крови с подсчётом лейкоцитарной формулы, СОЭ;

цитологический - просмотр под микроскопом мазков раневого отделяемого, фиксированных на стекле, окрашенных по Романовскому-Гимзе с определением цитограммы;

бактериологический - определение числа, вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.

Полученные результаты подвергнуты статистической обработки. Оценка достоверности различий между средними величинами клинических показателей проводилось с расчетом критерия t-Стьюдента. Для одновременного расчета различия между несколькими статистическими совокупностями использовали непараметрический метод %2 (хи-квадрат). Но метод имел существенные ограничения в применении по числу наблюдений (целесообразно использовать метод при наличии в каждой графоклетке таблицы не менее пяти наблюдений). В связи с этим в нескольких случаях группы укрупнены или применен другой непараметрический метод U критерий Манна-Уитни. Для статистической обработки материала использовались программы Statistica 6.0 и Microsoft Office Excel 2006 г., согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение пациентов с гнойными ранами

Тактика ведения больных с острыми гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей в обеих группах (основная группа и группа сравнения) до окончания оперативного вмешательства была одинакова.

Всем больным проводился общий осмотр, оценка локального статуса, измерялись температура тела и артериальное давление, определялись основные лабораторные показатели: общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (уровень глюкозы в крови, билирубин, общий белок, трансаминазы, шлаки, электролиты), группа крови, регистрировалась электрокардиограмма.

При необходимости пациенты осматривались смежными специалистами: терапевтом (пациенты, имеющие сопутствующую патологию или в возрасте свыше 40 лет для выявления сопутствующих патологий), анестезиологом (при планировании общей анестезии при оперативном вмешательстве, при этом метод анестезии выбирался индивидуально, учитывая возраст, сопутствующую патологию, размеры и локализацию гнойника).

При необходимости проводилась предоперационная подготовка в палате интенсивной терапии.

Оперативное вмешательство проводилось по этапам, соблюдая все правила гнойной хирургии, - обработка операционного поля, хирургический доступ, ревизия, некрэктомия, санация гнойного очага, дренирование. Хирургический доступ старались делать минимальным, при возможной адекватной ревизии раневой полости.

Далее проводились ревизия, вскрытие затеков и максимальная некрэктомия. После хирургической обработки гнойная полость обильно промывалась 3% перекисью водорода. Затем - осушение и промывание раствором антисептика (3% раствор перекиси водорода, 0,5% водный раствор хлоргексидина, октенисепт). Операция заканчивалась дренированием раневой полости с наложением первичных швов.

Ряд операций проводился на инфицированных ранах после вскрытия гнойников в этот же день или на следующий. Метод анестезии также выбирался индивидуально, с учетом возраста пациента, сопутствующей патологии, анестезиологического риска.

После тщательной ревизии, дополнительной механической и химической обработки производилось дренирование раневой полости и наложение первично-отсроченных швов.

В зависимости от метода дренирования все пациенты разделены на две группы (основная группа и группа сравнения).

Лечение пациентов с гнойными ранами традиционным методом

Обследование и оперативное вмешательство больных в группе сравнения выполнялись по описанной выше схеме. Отличие состояло в том, что для дренирования производилась одна контрапертура в нижнем углу раны, через которую установлен дренаж Каншина. Или, если рана находилась близко к краю полости, расширялась до конца с последующим прошиванием раны до дренажа.

После транспортировки дренаж подключался к вакуумному аппара!у, а через микроирригатор проводилось промывание в виде медленной капельницы (как промывная жидкость использовался 0,9 % физиологический раствор). Промывание проводилось постоянно, учитывая тот факт, что при прекращении промывания на 2-3 часа (даже при продолжающейся аспирации) дренаж закупоривается. Пациенты могли несколько раз отключить дренаж и ходить по отделению.

Учитывая конструкцию дренажа (при работе дренажа вливаемая жидкость через иссеченную перегородку попадает в трубку большего диаметра и сразу аспирируется, не попадая в гнойную полость), для адекватного промывания ран в течение дня аспирационная трубка периодически закрывалась на фоне струйного вливания жидкости через микроирригатор. Из них 5 раз в день дренаж закрывался для введения в раневую полость антисептика (0,1% октенисепт).

На 8-10 сутки дренаж извлекался и пациент выписывался на амбулаторное лечение. При благополучном течении на 3-4 сутки после выписки дренажные отверстия закрывались.

Лечение пациентов с гнойными ранами предлагаемым методом

Обследование и оперативное вмешательство больных в основной группе выполнялись по описанной выше схеме.

Завершающий этап операции отличался применением сквозного дренирования с использованием аспирационного проточно-промывного дренажа, с формированием контрапертур по краям раневой полости. В некоторых случаях один конец дренажной трубки выводился через основную рану, другой конец - через дополнительную контрапертуру.

Дренажное устройство изготавливалось Ex tempore для конкретного пациента (рисунок 2, 3, 4).

В устройстве для закрытого дренирования гнойных ран и серозных полостей применяется конструкция из нескольких трубок, включающая трубку из силиконовой резины и две дополнительные трубки меньшего диаметра. Устройство изготавливается Ex tempore для конкретного пациента. Трубки меньшего диаметра параллельны центральному каналу (фиксация осуществляется с помощью стерильной самофиксирующей повязки гидрофилм «Паул Хартман») и входят в его просвет. Активный участок дренажа (который должен соответствовать ране) создается, удаляя трубки маленького диаметра вместе с самофиксирующей повязкой.

Устройство схематично показано на рисунках 2 и 3 , где 1 — трубка из силиконовой резины внутренним диаметром 5-8 мм; 2, 3 - дополнительные трубки меньшего диаметра, расположенные параллельно центральному каналу; а - концы промывных труб, б - начало аспирационных труб, 4 - стерильная самофиксирующая повязка гидрофилм, фиксирующая малые трубки на большой, 5 - участок, соответствующий ране. Концы дополнительных трубок выходят в просвет основного канала 1.

Рисунок 4 - Предлагаемое дренажное устройство — гидродинамический дренаж

Для промывания дренаж помещают в полость раны 6 слегка согнутым посередине так, чтобы оба конца основного канала выходили наружу. Края раны сшивают для фиксации устройства. В основной канал 1 с помощью насоса подают стерильную воду, чтобы создать отрицательное давление в окружающих тканях. Чем сильнее напор, тем выше отрицательное давление и активнее аспирация. Во время операции хирург скальпелем выделяет функциональную часть, иссекая пленку 4 и трубки меньшего диаметра 2, 3 на активном участке, соответствующем ране 5. Таким образом, трубки меньшего диаметра делятся на две части, где а — концы промывных труб, б - начало аспирационных труб. Циркулирующая в трубке большего диаметра жидкость создает за счет высокой скорости отрицательное давление в окружающих тканях, из-за чего происходит аспирация из раны (полости) экссудата, а также растворов антисептиков, вводимых по дополнительным трубкам (рисунок 5).

Для обеспечения промывания гнойной полости мы использовали конструкцию из нескольких трубок, в которой два боковых микроирригатора использовались для орошения ран антисептиками, стерильной водой, лекарственными средствами. Всасывание промывной жидкости через дополнительные отверстия в просвет дренажа происходило за счет создаваемого отрицательного давления с помощью потока жидкости по закону Даниила Бернулли.

При использования погружного насоса НФЭ-95 (мощность - 95 Вт, производительность - 3500 л/ч) с дренажным устройством диаметром 1,2 см, в ране создается давление 120 мм водного столба.

После операции пациенты переведены в общую палату отделения гнойной хирургии, им назначены антибактериальная терапия, анальгетики.

Сразу после транспортировки больных производилось первое промывание раневой полости.

Предлагаемый механизм для промывания ран включал в себя (рисунок 6):

- аспирационно-проточно-промывной (гидродинамический) дренаж (устройство изготавливается Ex tempore для конкретного пациента, патент РФ на полезную модель № 119619 от 01.11.2011);

- емкость (объем 5-10 л) с водой (стерильно дистиллированной);

- погружной насос (НФЭ-95, Nanjing, China, мощность - 95 Вт, производительность - 3500 л/ч), соединенный с дренажом отводящими и приводящими трубками;

- емкость с промывной жидкостью (0,9 % физиологический раствор), соединенная с просветом дренажа боковыми трубками меньшего диаметра.

Рисунок 6 - Набор предлагаемой конструкции

За 1-2 минуты до промывания в рану через промывные катетеры вводился антисептик (октиносепт). Дренаж соединялся с погружным насосом через приводящие и отводящие силиконовые трубки. Сам насос находился в емкости (объем 5-10 л) со стерильной дистиллированной водой.

Порционное промывание ран проводится 5 раз в сутки: 08°°, 1200, 1600, 20°°, 24 . Каждое промывание длится 5-10 минут, во время процедуры пациенты могут двигаться, вставать, не влияя на работу дренажа.

На 4-5 сутки после завершающего промывания раны дренаж извлекался. Дальнейшее лечение проводилось амбулаторно, на 3-4 сутки которого пациент в перевязках не нуждался.

Сравнительная характеристика результатов лечения пациентов с гнойными ранами традиционным и предлагаемым методами

В ходе клинического исследования проанализированы результаты лечения 92 пациентов, из которых 47 — составляли основную группу (для лечения ран применялся аспирационно-проточно-промывной дренаж новой конструкции - гидродинамический дренаж) и 45 пациентов - группу сравнения (использовалась дренажная трубка Каншина (ТММК)).

При сравнении результатов клинических показателей получили более благоприятный исход лечения при использовании гидродинамического дренажа (рисунок 7).

По срокам нормализации температуры тела и купирования общих симптомов различия в группах статистически недостоверны. По срокам исчезновения гиперемии и очищения ран различия статистически достоверны.

Сроки Срони Сроки очищении

»юрмолизации нормолизацин ран

общих мсстных

симпкииоо симптомов

Рисунок 7 — Разница клинических показателей (в сутках) между двумя группами

Бактериологическое обследование проводилось на 1-е и 5-е сутки лечения. На первый день у 85 пациентов возбудитель был представлен монокультурой, у 7 пациентов выделены ассоциации из двух и более микроорганизмов. Наиболее часто монокультура была представлена стафилококками - у 43 пациентов (47 %) и энтеробактериями - у 22 пациентов (23%). Среди стафилококков в 31 случае (72%) высеялся St. aureus, а из энтеробактерий в 13 случаях (59%) - Е. coli. Третье место среди наиболее высеваемой культуры занимала Ps. aeoruginosa - 10 пациентов (11 %).

Смены состава возбудителя на 5-е сутки в обеих группах не обнаружено. Лишь у двух пациентов в группе сравнения выявлено вторичное инфицирование Ps. aeoruginosa. На 5-е сутки наблюдалось уменьшение числа всех видов микробов (< 10s в 1 мл раневого отделяемого): у 36 пациентов (77 %) в основной группе и у 28 пациентов (62%) - в группе сравнения.

Разница в динамике раневого заживления между двумя группами, кроме клинических и бактериологических показателей, подтвердилась цитологическими исследованиями. Разница цитологических показателей была заметна с третьих суток. На первые сутки после операции в обеих группах в раневом отделяемом определялась одинаковая картина - нейтрофилы с единичными макрофагами и лимфоцитами (таблица 4), то есть некротический тип цитограмм.

Таблица 4 — Число клеточных элементов в поле зрения на первые сутки в

группе сравнения

Клеточные элементы Инфицированные полостные раны п=25 (Me±Q) Гнойные заболевания мягких тканей n=22 (Me±Q)

Число лейкоцитов в поле зрения 21.4 ±5.2 24.2 ± 4.8

Число макрофагов в поле зрения 1.5 ±0.3 1.5 ±0.4

На третьи сутки в клеточном составе в обеих группах происходили изменения. Число макрофагов и лимфоцитов увеличилось, нейтрофилы остались доминирующими клетками, но в разных соотношениях (таблица 5).

Таблица 5 - Число клеточных элементов в поле зрения на третьи сутки в группе сравнения_______

Клеточные элементы Инфицированные полостные раны п=25 (Ме±0) Гнойные заболевания мягких тканей п=22 (Ме±(})

Число лейкоцитов в поле зрения 30.4 ±5.1 32.2 ±5.2

Число макрофагов в поле зрения 4.0 ± 1.5 4.1 ± 1.4

При составлении цитограмм на третьи сутки мы получили следующую картину: в основной группе у 10 (21%) пациентов дегенеративно-воспалительный, у 25 (53,5%) - воспалительный и у 12 (25,5%) -воспалительно-регенераторный тип цитограмм. А в группе сравнения у 27 (58%) пациентов дегенеративно-воспалительный и у 18 (32%) -воспалительный тип цитограмм (рисунок 8).

Рисунок 8 - Различия типов цитограмм в группах сравнения на третьи сутки

На 5-е сутки в группе сравнения нейтрофильные лейкоциты доминировали и занимали более 70% всего клеточного состава (таблица 6). В

100% 90% 80%

у

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Основная группа Группа сравнения

основной группе появились фибробласты и совместно с макрофагами и лимфоцитами занимали около половины всех клеток.

Таблица 6 - Клеточные элементы на пятые сутки в группе сравнения

Клеточные элементы Инфицированные полостные раны п=25 (Ме±С?) Гнойные заболевания мягких тканей п=22 (Ме±С>)

Число лейкоцитов в поле зрения 14.4 ±3.1 15.2 ±4.1

Число макрофагов в поле зрения 4.0 ± 1.5 4.1 ± 1.4

Число лимфоцитов в поле зрения 6.4 ±2.1 5.7 ±2.1

Число фибробластов в поле зрения 3.7 ± 1.7 3.5 ± 1.9

На 5-е сутки в послеоперационном периоде в основной группе у 7 (15%) пациентов выявлен воспалительный тип цитограмм, у 11 (23.5%) -воспалительно-регенераторный и у 29 (61.5%) пациентов - регенераторный тип цитограмм. В группе сравнения у 8 (18%) пациентов дегенеративно-воспалительный, у 13 (29%) - воспалительный, у 10 (22%) - воспалительно-регенераторный и у 14 (31%) пациентов - регенераторный тип цитограмм (рисунок 9).

Рисунок 9 - Различия типов цитограмм в группах сравнения на 5-е сутки.

Основная группа Группа сравнения

Клинические данные

Сроки нормализация температуры тела, купирование общих симптомов, сутки (^критерий Стьюдента) 2.2±0.5 3.4±0.6

Сроки исчезновения гиперемии, отека, сутки (^критерий Стьюдента) 2.7±0.3 4.1±0.5

Сроки очищения ран, сутки ^-критерий Стьюдента) 2.1±0.4 4.0±0.6

Бактериологическое исследование

Уменьшение числа всех видов микробов (< 105 в 1 мл раневого отделяемого, на пятые сутки, %). 77 62

Цитологическое исследование

воспалительный и воспалительно -регенераторный тип цитограмм, на третьи сутки, %. 78 32

воспалительно-регенераторный и регенераторный тип цитограмм, на пятые сутки, %. 85 53

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Закрытое лечение уменьшает сроки заживление ран и предупреждает вторичное инфицирование внутрибольничными инфекциями. При порционном промывании с использованием гидродинамического дренажа лечение становится более удобным (для пациентов и врача) и надежным в связи с наличием визуального контроля над дренажом.

2. Предлагаемое лечение привело к более быстрому очищению ран, купированию общих и местных симптомов, что позволило на 4—5 суток сократить сроки госпитализации в основной группе (таблица 7).

3. Эффективность лечения доказывает морфологическое исследование. В основной группе переход к регенераторному типу цитограмм происходит на 23 суток раньше.

ВЫВОДЫ

1. Разработан новый способ лечения пациентов с гнойными ранами путем применения дренажного устройства новой конструкции, работающего за счет создаваемого отрицательного давления с помощью потока жидкости по закону Даниила Бернулли (патент РФ на полезную модель № 2011144268 от 01.11.2011).

2. С помощью проведенного клинического исследования выявлено, что за счет эффективного промывания и контроля за дренажом предлагаемой конструкции возможно прекратить активное дренирование на 4—5 сутки после оперативного лечения, с хорошим косметическим эффектом.

3. При сравнении результатов лечения гнойных ран предлагаемым и традиционным методами дренирования, выявлено более быстрое купирование признаков интоксикации (2-3 сут.) и более быстрый переход к регенераторному типу цитограмм в основной группе(2-3 сут.), чем в группе сравнения; это позволило сократить сроки госпитализации в среднем в 2,1 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведенные в рамках данной работы исследования продемонстрировали ряд лечебных эффектов, полученных при использовании комплекса лечебных мероприятий с применением дренажных устройств у больных с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей. Проанализировав полученные результаты, можно заявить:

1. при лечении гнойных ран целесообразно применять закрытый способ с использованием аспирационно-проточно-промывного дренажа, что позволяет предупреждать вторичное инфицирование;

2. в послеоперационном периоде порционное промывание с помощью активного дренажа приводит к быстрому очищению ран от некротических масс, что ускоряет течение первой фазы раневого процесса;

3. используя предлагаемую конструкцию, можно проводить полный контроль над дренажом в течение лечения, ввести в рану разные лекарственные средства, ферменты, антисептики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Быков А. Ю. К вопросу о методах дренирования гнойо-некротических ран / А. Ю. Быков, А. В. Новосельцев, Н. С. Казарян, В. Ф. Горшков // Материалы VIII Всероссийской конференции общих хирургов. - Красноярск, 2012.-С. 417-419.

2. Казарян Н. С. Устройство для закрытого дренирования гнойных ран и серозных полостей / Н. С. Казарян, К. К. Козлов, А. В. Новосельцев, А. Ю. Быков // Омский научный вестник. Сер. Ресурсы Земли. Человек. - 2013. -№ 1 (118).-С. 146-147.

3. Казарян Н. С. Новый метод дренирования гнойных ран / Н. С. Казарян, А. Ю. Быков, С. В. Кокорин // Интеграция медицинской науки и практики: итоги, достижения и перспективы : материалы научно-практической конференции, посвященной 30-легию БУЗО «ГКБ № 1 им. Кабанова А. Н.». — Омск, 2013.-С. 93-96.

4. Казарян Н. С. Виды и роль дренирования в гнойной хирургии / Н. С. Казарян // Интеграция медицинской науки и практики: итоги, достижения и перспективы: материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию БУЗО «ГКБ № 1 им. Кабанова А. Н.». - Омск, 2013. - С. 96-99.

5. Казарян Н. С. Контроль над активным дренажом новой конструкции, при лечении гнойных ран / Н. С. Казарян, К. К. Козлов, А. Ю. Быков, С. В. Кокорин // Вестник Эребуни (Ереван). - 2013. -№ 3. - С. 17-19.

6. Казарян Н. С. Лечение пациентов при наличии гнойных ран с использованием оригинального аспирационно-проточно-промывмного дренажа / Н. С. Казарян, К. К. Козлов, А. Ю. Быков, С. В. Кокорин // Вестник Эребуни (Ереван). - 2013. - № 3. - С. 20-25.

7. Казарян Н. С. Роль и способ применения протеолитических ферментов в процессе лечения гнойных ран / Н. С. Казарян, К. К. Козлов, А. Ю. Быков // Омский научный вестник. Сер. Ресурсы Земли. Человек. - 2013. - № 2 (124). -С. 20-21.

8. Казарян Н. С. Лечение пациентов с гнойными ранами путем применения аспирационно-проточно-промывного дренажа новой конструкции / Н. С. Казарян, К. К. Козлов, А. Ю. Быков, С. В. Кокорин, С. И. Викторов // Вестник РАМН. - 2013. -№ 12. - С. 64-69.

9. Патент на полезную модель № 119619 Российская Федерация. Устройство для закрытого дренирования гнойных ран и серозных полостей / А. В. Новосельцев, А. Ю. Быков, Н. С. Казарян, С. Г. Ебремян, С. В. Черненко. -№ 2011144268/14 ; заявл. 01.11.2011 ; опубл. 2012.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОГХ отделение гнойной хирургии

ТММК трубка многоканальная медицинская кремнийорганическая

На правах рукописи

Казарян Норик Славнкович

Лечение пациентов с гнойными ранами путем применения аспирационно-проточно-промывного дренажа

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Омск-2014

Подписано в печать 04.06.2014 Формат 60*84/16 Бумага офсетная П.л. - 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08

14 — 9250

2014155408