Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Щадящие методы лечения гнойных осложнений панкреонекроза под контролем ультразвука

РГБ ОД

^ 2 щ$щ§3&рство здравоохранения российской

федерации

российский государственный медицинский

университет

На правах рукописи

ИМАНАЛИЕВ Магомед Расулович

ЩАДЯЩИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗА ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВЖА

14.00.2J ■ Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени хандидата медицинских наук

Москва - 1996 г.

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Нестеренко

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В.М. Буянов

доктор медицинских наук, профессор Б.С. Брискин

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

НИИ скорой помощи им. Н.В Склифосовского

Защита диссертации состонться "_"_1996г.

в 14 часов на заседании Специализированного Ученого Совета №5 К - 084.14.01 при Российском Государственном Медицинском Университете по адресу : 117869, г. Москва, ул. Островитянова ,дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного Медицинского Университета.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор А.П. Чадаев

Актуальность темы. Гнойные осложнения деструктивного панкреатита остаются основной причиной летальности при этом заболевании. До настоящего времени не решены вопросы своевременной диагностики, определения показаний и выбора метода вмешательств при гнойных осложнениях панкреонекроза. Несмотря на многолетние усилия многих хирургических коллективов, летальность остается на уровне 30 - 60 % и выше ( В.И. Гагуишн 1987 г., B.C. Савельев и соавт. 1993 г., Нестеренко Ю.А. и соавт. 1994 г., Rotman N. et al. 1992 г., Stiles G. et al. 1990 г.).

Широкое внедрение современных методов обследования, и прежде всего эхотомографни, позволило достичь заметного прогресса в своевременной диагностике постнекротических гнойников. Безусловно, это уменьшило число наблюдений запоздалого лечения, однако впросы выбора рационального объема хирургической помощи при гнойных осложнениях панкреонекроза окончательно не решены. Среди хирургов нет единодушного мнения об объеме операций как при локализованных постнекротических гнойниках, так и при распространенных гнойных поражениях забрюшинной клетчатки. Обсуждаются различные методы дренирования зон деструкции, разнообразные способы ликвидации секвестров, целесообразность повторных запланированных вмешательств, направленных на санацию гнойников. Несмотря на разнообразие подходов и рекомендаций, результаты лечения оставляют желать лучшего.

По мере углубленного изучения эхосемиотики панкреонекроза и его осложнении, а также создания новых инструментов, появились первые сообщения о лечебных возможностях пункционных вмешательств под контролем ультразвука при осумкованных гнойных

постнекротических образованиях. Однако, мнения об эффективности подобных вмешательств противоречивы. Остаются нерешенными и ряд методических вопросов их выполнения

Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных с отграниченными гнойными осложнениями панкреонекроза на основе чрескожных дренирующих вмешательств под контролем ультразвука.

Задачи исследования:

1. Изучить характер изменений при осумкованных гнойных осложнениях панкреонекроза в аспекте возможности их лечения малоннвазивными методами под контролем ультразвука.

2. Определить показания и возможности санации постнекротических жидкостных гнойных образований под ультразвуковым контролем.

3. Усовершенствовать методику чрескожного дренирования жидкостных постнекротических очагов и разработать схему рационального ведения подобных больных.

4. Определить место пункционного лечения в общем комплексе ведения больных с осумкованными постнекротическими гнойными очагами.

Научная новизна.

Показана возможность пункционных методов лечения под контролем ультразвука при различных локализациях и размерах осумкованных гнойных постнекротических очагов.

Изучена динамика и особенности ликвидации отграниченных постнекротических гнойников путем пункционных дренирующих вмешательств.

Дана оценка щадящим вмешательствам под ультразвуковым контролем в общем комплексе лечения больных с гнойными осложнениями панкреонекроза.

Изучены непосредственные результаты применения методов пункциоиной санации постнекротических гнойннков в сравнении с традиционным хирургическим лечением этой группы больных.

Практическая значимость.

Обоснована целесообразность практического использования • пункционных вмешательств под контролем ультразвука при осумкованных посгнекротических гнойниках.

Разработаны технические аспекты выполнения пункционных дренирующих вмешательств, а также рекомендации по ведению пациентов после введения дренажей.

На основе внедрения пункционных чрескожных вмешательств пересмотрена тактика ведения больных с отграниченными посгнекротическими гнойными очагами. Показано, что применение метода позволило значительно снизить число осложнении и уровень летальности.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в работу хирургических отделений 15 ГКБ г. Москвы.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на:

1. Пленуме Проблемной коммиссии по неотложной хирургии. "Ультразвук в диагностике и лечении панкреонекроза". Ярославль. 1994 г.

2. 2404 заседании Московского хирургического общества.

"Малоинвазивные методы лечения гнойных осложнений панкреонекроза". 15 июня 1995 г.

3. Международной конференции " Новые технологии в диагностике и хирургии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны" "Лечение забрюшинных панкреатических флегмон", УДН им. Патриса Лумумбы.г. Москва, 16 ноября 1995 г

4. Научно-практической конференции в 15 ГКБ г. Москвы . Январь 1996 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками. Библиография содержит источника, из которых, отечественных и зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика методов исследования и групп обследованных больных.

Работа основана на анализе лечения 184 больных с панкреонекрозом, у которых обнаружены осумкованные гнойные поражения поджелудочной железы и околопанкреатической клетчатки.

-б-

82 пациента составили основную группу, где выполнены пункцнонные методы дренирования под контролем ультразвука. 102 больных вошли в контрольную группу, аналогичную по составу и тяжести морфологических изменений, но которым выполнены различные хирургические способы санации постнекротических гнойных полостей.К традиционным хирургическим вмешательствам прибегали в период до внедрения пункционной методики, при технически невыполнимом чрескожном дренировании, а также при ошибочной трактовке диагноза в экстренных ситуациях. В контрольной группе использованы различные варианты хирургического лечения, включая "закрытые" и "открытые" методики ведения (соотчетственно 46 и 42 пациента) , а также метод запланированных или, как их называют, программированных релапаротомий ( 14 больных) .

При оценке полового и возрастного состава пациентов в обеих группах обращает на себя внимание преобладание мужчин, причем 91,5 % составили больные трудоспособного возраста моложе 60 лет.

При оценке этиологических факторов в 73% наблюдений отмечено употребление алкоголя, у 27 % пациентов выявлена желчнокаменная болезнь.

68,3% больных поступили в первые 10 суток от начала заболевания, еще 29,3 % пациентов эти сроки составили от 11 до 20 дней, остальные поздно поступившие больные были переведены из других лечебных учреждений.

Симптоматика гнойно-некротических осложнений представлена в таблице № 1.

Таблица №1 Симптомы гнойно-некротических осложнений.

Симптомы Частота встречаемости

Основная группа Контрольная группа

п-82 п-102

Боли в животе 80(97,6%) 102(100%)

Диспептические явления 65(79,3%) 88 (86,3%)

Лихорадка 82 (100%) 102(100%)

Инфильтрат 71 (86,7%) 97(95,1%)

Желтуха 23 (28%) 21 (20,6%)

Вздутие живота 67 (84%) 79 (77,5%)

Истощение 80 (97,6%) 96 (94,1%)

Во всех случаях состояние больных было расценено как тяжелое. Тяжесть течения заболевания , в целом, отражала характер и степень деструкции поджелудочной железы. Чем обширней и глубже некротический процесс, тем тяжелее течение в фазе гнойных осложнений.

Среди наших пациентов в 71,9 % наблюдений выявлено тотальное поражение поджелудочной железы, у 24,4 % - субтотальный и лишь у 3,7 % больных - очаговый панкреонекроз. Преобладали,

геморрагаческая и смешанная формы деструктивного процесса ( 78 % ), у остальных пациентов выявлен жировой панкреонекроз.

В результате обследования в подавляющем большинстве наблюдений выявлены солитарные гнойные очаги - у 64 (78 %) основной и у 88 (76,3 %) больных контрольной группы. Множественные гнойные осумкованные образования выявлены в группах соответственно у 18 (22 %) и 14 (13,7 %) больных.

В обеих группах гнойные очага располагались преимущественно в области хвоста ( 55,1 %) и тела (36,4 %) поджелудочной железы. Лишь в 5,6 % наблюдений жидкостные образования выявлены в области головки железы , а у 2,8 % пациентов - вне органа в забрюшинной клетчатке по ходу толстой кишки.

Объем обнаруженных осумхованных гнойных очагов представлен в таблице №2.

Таблица №2 Объем осумхованных гнойных очагов.

Объем очага (мл.) Основная группа Контрольная группа

до 100 100-200 200-300 300-400 400 - 500 500 - 700

21 (19,6%) 31 (29%) 25 (23,4%) 9 (8,4%) 9 (8,4%) 6 (5,6 %) 6(5,6%)

15(12,3%) 20(16,4%) 35 (28,7%) 25(20,5%) 18(14,8%) 9(7,4%)

более 700

Для диагностики, прицельных чрескожных пункций и введения дренажей использовался аппарат Aloka SSD - 630 (Япония) с секторальными, линейными и конвексными датчиками, работающими в диапазоне 2 -5 мГц. Режим работы аппарага - реальное время, серая шкала. Метод сканирования - контактный, полипозиционный. Результаты исследования фиксировались на фотоприставке с осуществлением необходимых нзмеренийна экране монитора.

Для пункций и дренирования применялись специальные насадки и зонтичные стилет - катетеры диаметром от 3 до 7 мм.

Пункции осуществлялись поя местной анестезией иглами Chiba. В зависимости от расположения жидкостных структур использовались соответствующие точки введения и траектории продвижения игл.

В каждом случае стремились к выбору наименее травматичной траектории на основе тщательного изучения результатов компьютерной эхотомографии. По полученным данным при локализованных посгнекротических гнойниках у 97 % больных удается выбрать траекторию, которая позволяет избежать травмы полых органов и сосудистых структур.

В зависимости от особенностей локализации жидкостных образований дренажи проводились через желудочно - селезеночную или желудочно - ободочную связку, через печень, малый сальник, транслюмбально.

Расположение иглы или дренажа в полости жидкостного образования подтверждается появлением вихревых движений жидкости при промывании катетера антисептическими растворами.

К показаниям для однократной или повторных лечебных пункций относили наличие жидкостных образований сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки в сочетании с клинико-лабораторными признаками развития гнойного процесса.

Условием, предполагающим эффективность пункционного метода лечения считаем небольшой объем гнойников - до 50 мл. При больших размерах образований необходимо сразу прибегать к введению дренажей.

При использовании одного дренажа производилось фракционное его промывание 3-4 раза в сутки растворами антибиотиков и антисептиков с учетом чувствительности микрофлоры. В случае применения нескольких сообщающихся дренажей создавалась аспирационно - промывная система. В наших наблюдениях 45 больным было установлено по одному дренажу, в 31 наблюдении - по два, и еще в 2 случаях использованы три и четыре дренажа.

При неадекватном оттоке жидкости и некротических масс проводилось бужирование свищевых ходов с заменой ранее установленных трубок на дренажи большего диаметра.

В зависимости от клинического течения, через 3-7 дней после введения дренажей выполнялась фистулография и контрольное ультразвуковое исследование.

Все вмешательства в основной и контрольной группе выполнялись на фоне комплексного лечения, включавшего методы детоксикации, инфузионную, антибиотикотерапию и т.д. Всем больным основной и контрольной группы лечение проводилось в условиях реанимационного отделения.

Характер пункционных лечебных вмешательств, выполненных под кошролем эхотомографии представлен в таблице №3.

Таблица №3 Характер лечебных вмешательств . выполненных под контролем эхотомографии.

КОЛИЧЕСТВО Характер вмешательства очагов больных

Чрескожная пункция 5 4

Чрескожная пункция + дренирование 16 15

Чрескожное дренирование 73 53

Чрескожная пункция + дренирование + операция 8 7

Чрескожная пункция + операция 2 2

Чрескожное дренирование + операция 3 1

ВСЕГО 107 82

Как видно, у 82 больных основной группы предприняты вмешательства по поводу 107 осумкованных жидкостных образований. В контрольной группе у 102 пациентов выявлено 122 подобных образования.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Попытка наиболее щадяшего пункционного метода санации без дренирования, предпринятая у 28 больных, оказалась успешной, то есть окончательным методом лечения, лишь у 4 пациентов. Причинами неудач были большие размеры образований и густое содержимое полости абсцессов. Тем не менее, хотя и небольшое количество успешных наблюдений, показывает возможность пункционной санации небольших по размеру ( менее 50 мл.) постнехротических полостей.

Из 76 пациентов, где было предпринято дренирование гнойных постнекротических полостей под контролем УЗИ, лечение было успешным и окончательным в 68 наблюдениях (89,5%). 8 больных оперированы, несмотря на предварительное дренирование под ультразвуковым контролем. У одного из них вмешательство было связано с осложнением (перфорация кишки) , полученном при проведении дренажной трубки. У 7 других пациентов хирургическое вмешательство предпринято в связи с отсутствием стойкого эффекта на 6-15 сугки от момента дренирования. На операции у 3 из 7 больных диагностированы ранее нераспознанные гнойники. Причиной ограничена лечебно-диагностических возможностей метода послужила избыточная масса тела пациентов, глубокое расположение и относительно небольшие (до 100 мл.) размеры жидкостных образований. Еще у 4 больных сложная форма очага и вязкое содержимое не позволили полноценно дренировать очаг.

Ретроспекгивный анализ этих наблюдений позволил сделать вывод о некоторой поспешности в изменении тактики ведения больных, когда еще не были исчерпаны все возможности пункционных методов, в частности, введения нескольких дренажей для создания проточных систем. Все эти случаи имели место в период освоения методики.

В случаях успешного дренирования постнекротических гнойников под контролем УЗИ выявлены несомненные преимущества метода по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами. Так, чрескожное дренирование привело к улучшению состояния больных в течение 2-3 суток у 61,5% больных. Еще у 24% пациентов клинико-лабораторные показатели приблизились к норме к 5 -12 дню от момента дренирования. В то же время, в контрольной группе, независимо от варианта операции, лишь в 29 наблюдениях (28,4 %) отмечена стабилизация состояния к 5 - 7 дню от момента вмешательства.

Значительная разница отмечена в количестве осложнений, большая часть из которых в контрольной группе явилась непосредственной причиной летального исхода. ( Таблица № 4 ) В то же время , при пункционных методах ведения возникновение кровотечений или кишечных свищей не носит привычного драматического характера и, как правило, самостоятельно купируются по мере удаления дренажей, не требуя дополнительных вмешательств. Следует подчеркнуть, что в каждом из этих случаев невозможно определенно высказаться, является ли это осложнение результатом

вмешательсгва или это осложнение в течении основного патологического процесса.

Таблица №4 Характер и частота осложнений, летальность.

Способ лечения

Характер осложнений Пункционный Оперативный

Кровотечение 2,4 % 5,9 %

Кишечный свищ 3,7 % 12,7 %

Вентральная грьгжа - 27 %

Летальность 7,3 % 20,1 %

Важным является и сокращение сроков пребывания больных в стационаре. Средний койко-день при использовании пункционных методов лечения составил 29,5. При нормализации клинико-лабораторных показателей и определенно наметившейся тенденции к сокращению дренируемой полости, больные выписывались с дренажом' на амбулаторное лечение. В последующем проводился еженедельный контроль и удаление дренажа в амбулаторных условиях по мере облитерации полости. В то же время, средний койко-день в контрольной группе составил 53,2.

Таким образом, результаты исследований показывают, что благодаря внедрению пункционных методов дренирования под контролем УЗИ, произошли существенные позитивные перемены в лечении столь тяжелой группы больных с отграниченными

постнекротаческими гнойниками. Накопленный опыт свидетельствуе о значительном снижении количества осложнений и летальности пр той же результативности и радикализме лечебных вмешательств. Эт позволяет говорить о формировании нового подхода в лечент осложнений панкреонекроза, основанного на новых технически, приемах и, безусловно, требующего дальнейшего совершенствования.

ВЫВОДЫ

1. Осумкованные постнекротические гнойные поражени: встречаются у 6 % больных с очаговыми формами панкреонекроза, з 22 % наблюденийпри субтотальном н у 37 % больных с тотальны;, панкреонекрозом.

2. Ультразвуковое исследование является высокоииформат1ШНы\ методом диагностики постнекротнческих жидкостных образований позволяя обнаруживать последние размерами от 5 кубически? сантиметров.

3. Прицельные пункции постнекротических жидкостные образовании являются эффективными диагностическими процедурами а при объеме полости до 50 кубических сантиметров могут был окончательными лечебными вмешательствами.

4. Чрескожное пункционное дренирование под контролем ультразвука должно расцениваться в настоящее время как метод выбора при лечении осумкованных постнекротических гнойников, поскольку позволяет эффективно санировать ах в 90 % наблюдений, и является окончательным методом лечения.

5. Сравнительный анализ результатов традиционных хирургических методов санации постнекротических гнойников и методов дренирования под контролем ультразвука указывает на предпочтительное применение последних, учитывая значительное снижение частоты осложнений, уровня летальности ( с 21,4 % до 7,3 %) и сроков пребывания больных в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с деструктивными формами панкреатита должны -подвергаться повторным ультразвуковым исследованиям с целью поисков жидкостных образований каждые 3-5 дней в зависимости от клинических проявлений заболевания.

2. Наличие признаков гнойной интоксикации или увеличение размеров жидкостного образования служат показаниями для пункции их под ультразвуковым контролем с диагностической и лечебной целями.

3. Большие размеры полостей ( более 50 кубически: сантиметров), неправильная форма их с наличием затеков, вязко1 содержимое с примесью детрита служат показанием к дренирован!® гнойнтаов одним или несколькими дренажами.

4. По мере нормализации клинико-лабораторных показателей I отчетливо наметившейся тенденции к уменьшению очаговогс образования, больные могут быть выписаны из стационара < дренажами для дальнейшего лечения в амбулаторных условиях < периодическим ультразвуковым и рентгенологическим контролем зг процессом облитерации гнойных полостей.

5. Больные с па ккрео некрозом должны лечиться I специализированных хирургических отделениях, оснащении* аппаратурой для ультразвуковой диагностики и чрескожньи пункционных вмешательств, направленных на ликвидацию гнойны? осложнений деструктивного панкреатита.

Спнсок работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Ультразвук в диагностике и лечении панкреонекроза. В кн.: Актуальные вопросы неотложной хирургии. Сборник научных трудов пленума проблемной комиссии по неотложной хирургии. Ярославль. 1994 г. с. 26-29. ( в соавт. ЮЛ. Нестеренко, C.B. Михайлусов)

2. Закрытая санация обширных гнойных поражений забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе. В кн.: Методы малоинвазивной хирургии в лечении заболеваний органов грудной и брюшной полости. Тезисы докладов МЗ и Медицинской промышленности РФ. ММА им. И.М. Семашко. Май 1995 г., с.27-28. (в соавт. C.B. Михайлусов).

3. Ультразвук в диагностике панкреонекроза. В кн.: 1-й Московский международный кондзесс хирургов. Тезисы докладов. Москва. 7_!0 августа 1995 г. с. 197-198. ( в соавт. Ю.А. Нестеренко, C.B. Михайлусов).

4. Лечение забрюшинных флегмон. В кн.:Международная конференция. Новые технолопш в диагностике и хирургии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Москва, 16-17 ноября 1995 г. с. 87 - 88. (в соавт. ЮА. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц, C.B. Михайлусов).

5. Эхотомография в диагностике и лечении острого панкреатита. Москва, 1995 г., 83 с.