Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение послеоперационных абсцесоов брюшной полости

РГБ

о 1?, ШЬ „

у На правах рукописи

СЕРГЦН Андрей Евгеньевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ АБСЦЕССОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии. Научный руководитель.

лауреат Государственной премии СССР Заслуженный деггель науки РФ доктор медицинских наук профессор A.A. КУРЫГИН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В.И. Ковальчук доктор медицинских наук профессор Ф.Х. Кутушев

Ведущее учреждение - Санкт-Пете!>бургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

Защита диссертации состоится " ______ 1996 года

в часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.04

Военно-медицинской академии (194115, Санкт-Петербург, Лебедева,<).

С диссертацией можно ознакомить» в фундаментальной библиотеке Воснно-медицннской академии.

УЧеный секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Л.Н. БисЕНКОВ

введение

Актуальность темы. Вопросы диагностики я лечения послеоперационных абсцессов брюшной полости до настоящего времени остаются актуальными для клинической практики и здравоохранения. В ряде случаев дифференциальная диагностика при применении различных методов исследования представляется трудной и требует проведения дополнительных диагностических приемов с целью установления характера патологического процесса (Лльпирович Б.И. и др., 1993; Дмитриев А.Е., и др., 1993; Дусму-ратов A.M., Эшпулатов А.Б., 1993; Заверный Л.Г. и др., 1993; Antallk J. et al., 1989; Fry D.E:, Clevenger F.W., 1991).

Ранняя диагностика послеоперационных абсцессов брюшной полости - залог успешного лечения, профилактики послеоперационного перитонита и других осложнений, обусловленных гнойно-септическим процессом (Головацкий Б.В., 1991). В последние годы лечение послеоперационных внутрибрюшных абсцессов приобрело характер самостоятельного направления в абдоминальной хирургии. Одной из основных проблем этого направления стала разработка эффективных методов ранней диагностики, своевременного и адекватного их хирургического лечения (Качурин B.C., Ушкац А.К., 1991; Butler J.A. et al., 1987).

Несмотря на достижения современной хнругии, частота возникновения послеоперационных внутрибрюшных абсцессов остается стабильной и удерживается на уровне от 0,6 до 1,9% (Нестеренко Ю.А. и др., 1987; Мышкин К.И. и др., 1989; Заверный Л.Г. и др., 1993), а летальность при них колеблется от 13,7 % (Заверный Л.Г. н др., 1993) до 61,4% (Заворотный A.B., Ермак В.Н., 1985; Гулевский Б.А. и др., 1988; Ахунджанов Б.А. и др., 1989; Алиев С.А., 1991). Трудность ранней диагностики послеоперационных абсцессов брюшной полости связана с отсутствием патогномоничных симптомов, нередко общим тяжелым состоянием больного в первые дни после хирургических вмешательств, применением арсенала современных антибактериалышх средств и интенсивной терапии, недостаточной разработкой скриннинг - методов ультразвуковой и компьютерной диагностики. Запоздалая диагностика послеоперационных, абсцессов приводит к ухудшению состояния больного, несвоевременной операции, а также к возникно-

вению других более тяжелых осложнений. По-прежнему не решен вопрос о способе дренирования гнойных полостей с использованием пассивного, активного или чрезкожного методов дренирования. Все сказанное определяет необходимость настоящего исследования.

Цель исследования. Разработать клинико-лабораторные и инструментальные диагностические критерии, позволяющие своевременно выявить послеоперационные внутрибрюшные абсцессы, а также определить наиболее рациональные способы их лечения в зависимости от локализации и глубины расположения в брюшной полости.

При выполнении настоящего исследования перед нами были поставлены следующие задачи:

1. На основании ретроспективного анализа историй болезней больных с послеоперационными внутрибрюшными абсцессами определить наиболее информативные клинические, лабораторные, рентгенологические признаки этой патологии в зависимости от сроков их проявления.

2. Определить диагностическую ценность ультразвукового метода исследования в распознавании внутрибрюшных абсцессов в зависимости от сроков их проявления и локализации.

3. Определить наиболее рациональные лечебную и хирургическую тактики при внутрибрюшных абсцессах в зависимости от их локализации.

Научная новизна. Разработана высокоэффективная программа кли-нико-лабораторной и инструментальной диагностики, определена диагностическая ценность различных клинических и инструментальных признаков заболевания, позволяющая в короткие сроки выявить наличие послеоперационного внутрибрюшного абсцесса у оперированных больных, и на основании этого выработаны рациональные способы хирургического лечения в каждом конкретном наблюдении. Предложены оригинальные методы постоянного и фракционного активного проточно-аспирационного дренирования абсцессов брюшной полости, в том числе чрезкожно под контролем соногра фин.

Практическая ценность работы состоит в том, что предложенные клинико-лабораторные и инструментальные методы диагностики позволяют улучшить результаты распознавания послеоперационных абсцсссов брюш-

ной полости, а применение активных методов дренирования гнойных полостей - повысить эффективность их лечения.

Работа выполнена на кафедре хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии. Основу исследования составили наблюдения за 102 больными с послеоперационными внутрибрюшными абсцессами. В период с марта 1992 по декабрь 1994 года в обследовании и лечении 31 больного автор принимал непосредственное участие.

Структура диссертации. Работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 107 страницах, иллюстрирована 26 рисунками и 34 таблицами. Библиографический указатель представлен 146 источниками,^^ них 64 - иностранных авторов. Результаты работы доложены и обсуждены на межкафедральном совещании Военно-медицинской академии в составе кафедр хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии), общей и абдоминальной хирургии.

Полояеиия. выносимые на защиту:

1. Успех ранней диагностики послеоперационных внутрибрюшных абсцессов определяется комплексной оценкой клинико-лабораторных показателей, характеризующих общие и местные проявления воспалительного процесса у оперированных больных в послеоперационном периоде и динамической поисковой сонографией брюшной полости, особенно в зоне оперированного органа.

2. Наиболее адекватным методом лечения послеоперационных внутрибрюшных абсцессов является вскрытие его с последующим активным проточно-аспирационным дренированием, а для внутрипеченочных, под-диафрагмальных, подпеченочных абсцессов и гнойников малого сальника -их чрезкожное дренирование под контролем сонографии.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИСССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на материалах, касающихся 102 больных, оперированных в период с 1990 г по 1994 г в плановом или экстренном порядке на

органах брюшной полости, ранний послеоперационный период у них осложнился образованием внутрибрюшных абсцессов различной локализации. Большинство пациентов - 76 (74,5%) - были в возрасте до 60 лет с незначительным преобладанием мужчин - 54 (52,9%). За указанный период на органах брюшной полости оперировано 12359 больных, следовательно послеоперационное течение осложнилось образованием внутрибрюшных абсцессов у 0,8 % больных. Частота образования внутрибрюшных абсцессов после плановых операций преобладают над таковой после вмешательств, выполненных по неотложным показаниям, и соотносится как 17 : 10 (1,2% и 0,7%). Особенно наглядно это просматривается после операций на желудке, где частота их возникновения соотносится как 29 : 10 (2,9% и 1,0%), а также после операций на селезенке -10:1 (25 % и 2,5 %, соответственно). Внутрибрюшные абсцессы чаще встречаются после операций на желчевы-делительной системе - 31 (30.4%), затем - после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке - 25 (24,5%) пациентов, на третьем месте - после аппендэктомий - 21 (20,5%). Среди причин образования послеоперационных внутрибрюшных абсцессов преобладали технические погрешности операции. Из них следует отметить недостатки оперативной техники (58,8 %), неадекватная санация и дренирование брюшной полости (31,8 %). Среди других причин образования внутрибрюшных абсцессов следует отметить запущенность гнойно-воспалительных процессов, обусловленных основным заболеванием из-за поздней госпитализации больных (3,3 %), нарушение в свертывающей и антисвертывающей системах крови, выразившееся в повышенной кровоточивости тканей (9,8 %). Внутрибрюшные абсцессы располагались практически во всех отделах брюшной полости, но чаще локализовались поддиафрагмально слева - 25 (23,4 %), подпеченочно - 19 (17,8 %) и поддиафрагмально справа - в 15 (14 %) случаях.

При диагностике внутрибрюшных абсцессов нами тщательно учитывались клинические проявления послеоперационного течения заболевания, а также широко использовались неинвазивные методы диагностики. Из клинических проявлений учитывали: жалобы больных на слабость, появление озноба, усиление сухости во рту, болей в животе, локализацию, а также характер ее иррадиации; метеоризм, понос, дизурические явления. Изучали объективные клинические проявления заболевания: внешний вид па-

циентов. появление гипертермии, нарастание тахикардии, изменения ЛД и дыхательной функции легких, нарастание пареза кишечника, инфильтраты в брюшной полости и признаки ограниченного гнойного процесса в ней (гиперстезия, напряжение мышц передней брюшной стенки над зоной патологического процесса, нависание передней стенки прямой кишки и др.).

Из лабораторных показателей контролировали динамику изменений "красной" и "белой" крови, с обязательным расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации, концентрацию фибриногена, а также признаки нарастающей печеночно-почечной недостаточности, как проявление нарастающей эндогенной интоксикации (концентрацию билирубина, мочевины, креатинина сыворотки крови), динамнху нарастания интоксикации посредством определения молекул средней массы по Н.И. Габриэляну (1985) в мо-дчфикации профессора нашей кафедры М.Д. Ханевича (1987).

При неясных клинических проявлениях осложнения нами разработана программа дополнительного обследования больных с подозрением на развитие внутрибрюшного абсцесса. С нашей точки зрения, наиболее информативным, щадящим, быстрым и безвредным, не требующим больших затрат, неннвазвазивным методом исследования явилась ультразвуковая со-нография, позволяющая в течение 15-20 минут получить данные о наличии, локализации, размерах, числе внутрибрюшных абсцессов. Данное исследование выполнено у 63 больных аппаратом "АЬОКА ЗБО- 260". Исследования проводили секторальным датчиком с частотой излучения 3,5 МГц. В основу разработанной методики положен "метод поиска". Обследование больного начинается с области операции и оперированного органа, постепенно расширяя зону сканирования и осмотра возможных мест локализации внутрибрюшного абсцесса. Исследование проводится в трех положениях больного: на спине, на правом и левом боках.

У ряди больных применяли компьютерную томографию, рептгеноди-агностические, в том числе и контрастные, методы исследования. Как показало исследование, оптимальными сроками для диагностики внутрибрюшных абсцессов являются 6-15 сутки и что, по нашим данным, соответствует 76 (74,5 %) лечившимся больным.

При выполнении оперативного вмешательства в соответствии с расположением гнойника использовали различные доступы: срединную лапа-

ротомию, разрез над пальпируемым инфильтратом, доступы по Мельникову, Клермону, Пирогову, дренирование полости малого таза через переднюю стенку прямой кишки. В ходе оперативного вмешательства выполняли забор содержимого абсцесса для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Полость абсцесса промывалась растворами антисептиков и дренировалась различными способами. Чрезкожное дренирование полости внутрибрюшных абсцессов выполнялось по следующей методике: после обнаружения абсцесса выбиралась, при помощи датчика, точка на коже, наименее удаленная от стенки абсцесса, и маркировалась. Затем производилась обработка операционного поля в центре с маркированной точкой (20x20 см) и его отграничение. Поверхность датчика обрабатывалась 70° раствором этилового спирта, контактный гель предварительно стерилизовался. После этого под местной анестезией раствором новокаина 0,25-0,5 % производилась анестезия участка кожи 5x5 см и выполнялись под контролем сонографии пункция и дренирование полости абсцесса по методу Сельдингера или при помощи троакара двухпросветной дренажной трубкой, имеющей вид спирали. Дренажная трубка фиксировалась к коже узловым швом. Контролировалось местоположение дренажа введением раствора новокаина по изменению эхоструктуры полости абсцесса. В дальнейшем проводили активное проточно-аспирационное лечение постоянным или фракционным лаважом гнойной полости. В послеоперационном периоде у всех больных осуществляли контроль за показателями крови и мочи, уровнем фибриногена, билирубина, мбчевины и креатинина.

Контролировалось общее состояние пациента, температура тела и количество отделяемого по дренажу. Если в течение 48 часов после чрез-кожного дренирования улучшения в состоянии больного не отмечалось, применяли другой метод дренирования. Всем больным назначали антибиотики с учетом данных посева и соответствующую инфузионную терапию. Показанием для удаления дренажа считали отсутствие отделяемого, нормализацию температуры тела и анализа крови. В ходе лечения и перед удалением дренажа при помощи фистулографии контролировалось состояние полости и положение дренажа..

Из 102 больных, лечившихся с осложненным ранним послеопераци-онноым периодом, 14 (13,7 %) пациентов умерли. Как показало иссле-

дование, летальность после постановки диагноза в сроки свыше 15 суток в 2 раза выше, чем при более раннем распознавании осложнения - 9 (8,8%) и 5 (4,9%) человек, соответственно.

диагностика послеоперационных внутрибрюшных абсцессов

Анализ симптоматики, характерной для данной патологии, позволяет выделить признаки, появление которых на 6 - 9 сутки говорит о формировании внутрибрюшного абсцесса, а именно: боли в животе, не связанные с операционной раной (100%), гектический характер температурной кривой (100%), слабость (94%) и озноб (90%). Все эти признаки можно объ-гдинить в одно понятие "тетрады" активного воспалительного процесса.

Диагностика послеоперационных внутрибрюшных абсцессов основывается на указанной "тетраде" признаков и симптомокомплексов, характерных для различного их расположения, а также зависящих от их локали-1ации в верхнем или нижнем этажах брюшной полости.

Для абсцессов, расположенных в верхнем этаже брюшной полости, ложно выделить 5 основных постоянно встречающихся признаков: ирра-1иация болей в верхнюю половину туловища (70,3%), ослабление дыхания » нижних отделах легких (43%), притупление перкуторного легочного звука 1а стороне абсцесса (22%), одышка (40%) и икота (25%) (I группа).

Для внутрибрюшных абсцессов, формирующихся в нижнем этаже >рюшной полости, характерны такие клинические проявления как ирради-щия боли в поясницу и крестец (35,3%), вздутие живота (53%), метеоризм 46,3%), угнетение перистальтики кишечника (32%), понос (40%) (И груп-[а). После ориентировочного определения расположения абсцесса в брю-иной полости, учитывая вид оперативного вмешательства, можно более 'веренно определить точную его локализацию.

Кроме этого, при наличии "тетрады" активного воспалительного [роцесса и обнаружения пальпируемого инфильтрата, гиперстезии и наряжения мышц передней брюшной стенки, ограничения ее подвижности [ри дыхании или нависания передней стенки прямой кишки диагноз внут-1Ибрюшного абсцесса, а также его локализация не вызывает сомнения. Пе-

речисленные выше признаки, обнаруживаемые на фоне "тетрады", являются характерными для данной патологии.

Из лабораторных проявлений заболевания обращает на себя внима ние повышение лейкоцитарного индекса интоксикации свыше 3,2 у 73,4°/ пациентов, что свидетельствует о наличии деструктивного процесса 1 брюшной полости.

Из инструментальных методов диагностики неоспоримое преимуще ство по своей безопасности, простоте, быстроте получения информации имеет метод поисковой сонографии, при помощи которого определяютс; полости абсцесса, их количество, размеры, локализация, глубина располо жения, топика, строение, что проявляется обнаружением полостного жнд костного образования с неоднородной эхоструктурой и наличием капсулы расположенное в зоне операции или другой анатомической области. Дан ное исследование им£ет высокую диагностическую ценность при распозна вании внутрипеченочных (100%), подпеченочных (100%), поддиафрагмаль ных абсцессов (88,8%), абсцессов полости малого сальника (75%), боковы фланков живота (75%), абсцессов полости малого таза (100%). В цело ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет вы явить внутрибрюшные абсцессы различной локализации более чем в 90 ' случаев (р<0,05). При неясной сонографической картине необходим улы развуковой контроль в течение 72 часов.

В то же время нельзя забывать о рентгенологическом исследованш несмотря на то, что диагностическая ценность его в нашей практике г превышала 7,3%. В неясных и сомнительных случаях необходимо прим! нять метод компьютерной томографии.

Все вышесказанное позволило нам выработать алгоритм диагностик и определения тактики лечения послеоперационных внутрибрюшных аб цессов (Рис. 1). В его основе лежат следующие основные положения:

• установление "тетрады" активного воспалительного процесса;

• исключение нагноения послеоперационной раны и послеоперационнс пневмонии;

• проведение метода поисковой сонографии, в ходе которого будет уст новлен правильный диагноз, а если ее результаты сомнительны - ул тразвуковое наблюдение необходимо проводить в течение 72 часов, пос

ОПЕРАЦИЯ - ХИРУРГИЧЕСКОЕ - ТРАНСКУТАННОЕ

ЛЕЧЕНИЕ ДРЕНИРОВАНИЕ

Рис. I. Лечебно-диагностический алгоритм при послеоперационных внутрибрюшных абсцессах.

ле чего диагноз становится ясный или возникает необходимость проведения компьютерной томографии;

• установление признаков I или II группы, а для уточнения локализации гнойника - выполнение ультразвукового исследования;

• обнаружение характерных признаков виутрнбрюшного абсцесса, выполнение сонотрафии для уточнения взаимоотношения абсцесса с прилежащими органами; 1

• выбор метода хирургического лечения.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВНУТРИБРЮШНЫХ АБСЦЕССОВ

По данным отечественной и зарубежной литературы, единственно правильным и эффективным является хирургическое лечение виутрибрющ-ных абсцессов. Способ оперативного вмешательства, сроки операции и ее объем во многом зависят от локализации и времени установления диагноза. В первые 24 часа от момента установления диагноза оперированы 68,8°/! больных, в течение 48-72 часов - 6,5% и свыше 72 часов - 24,7% пациентов У больных, оперированных спустя 48 часов после установления диагноза летальность составила 17,2% (умерло 5 из 29 оперированных, против 3,1°/' среди оперированных в течение первых 24 часов).

Как показывает наш опыт, успех лечения во многом определяется н< только ранним оперативным вмешательством, но и полноценной комплек сной предоперационной подготовкой, которую мы проводим параллельно < диагностическими мероприятиями. Этим пациентам назначается детоксика ционная терапия, которая проводится путем гемоделюции на фоне форси рованного диуреза, переливания крови и плазмозамещающих растворов белковых препаратов; проводится коррекция водно-электролитного и кис лотно-основного состояния, вводятся анальгетики, спазмолитики, анти биотики широкого спектра действия.

При клинических признаках перитонита выполнялись экстренные ла паротомия, ревизия органов брюшной полости, вскрытие абсцесса, уда ление гнойного экссудата. Полость абсцесса, а при перитоните брюшна полость, промывались растворами антисептиков (1:5000 раствор фурацили

на, 0,2% водный раствор хлоргексидина и т.п.) в количестве 5-7 литров и дренировались. В брыжейку тонкой кишки при перитоните вводили 0,25% раствор новокаина в количестве 80-100 мл.

При установленной локализации внутрибрюшного абсцесса выполняли операции в соответствии с расположением гнойника по Мельникову, Клермону, лапаротомию, дренирование абсцесса через стенку прямой кишки, чрезкожное дреиирование под контролем сонографии.

Дренирование полости абсцесса осуществляли одним из способов, а именно:

А : Пассивное дренирование:

• дренирование тампонами;

< дренирование тампонами и однопросветной трубкой с пассивным оттоком содержимого гнойной полости; « дренирование однопросветной трубкой с пассивным оттоком содержимого гнойной полости;

Б : Активное древнрованне:

• применение двухпросветной трубки с активным постоянным проточно-аспирационным дренированием;

• использование двухпросветной трубки с активным фракционным про-точпо-аспирационным дренированием;

• сочетание первого и второго способов;

• чрезкожнное дренирование под контролем сонографии двухпросветной трубкой в сочетании с третьим способом;

Зависимость срока лечения от способа дренирования представлена в таблице I. Как видно из таблицы, 51,1% пациентов лечились при использовании пассивного способа дренирования, сроки лечения у 46,6% превысили 15 суток, максимально до 51 суток, хотя 4,5% больных лечились 12-13 дней.

Активный способ дренирования применен у 48,9% пациентов, сроки лечения составили соответственно в 4,5% - до 7 суток, в 6,8% - до 10 суток, в 27,3% - до 15-луток и в 10,2% - свыше 15, но не более 20 суток.

Таблица 1.

Сроки лечения в зависимости от способа дренирования гнойной полости*

Способ дренирования Сроки лечения (сутки) ИТОГО

5-7 8-10 11-15 :выше 15

Пассивное дренирование - - 4 (4,5%) 41 (46,6%) 45 (51,1%)

Активное дренирование (в т.ч. транскутанное) 4 (4,5%) 6 (6,8%) 24 (27,3%) 9 (10,2%) 43 (48,9%)

ВСЕГО 4 (4,5%) 6 (6,8%) 28 (31,8%) 50 (56,8%) 8В (100,0%)

* не включены случаи со смертельным исходом.

Анализ указанных оперативных вмешательств показал на неудовлетворительные результаты пассивного способа дренирования полости абсцесса, обусловленные неадекватным санированием гнойной полости с помощью марлевых тампонов и однопросветных дренажных трубок с пассивным оттоком. Исследования показали, что тампоны через 6-8 часов после их введения ослизняются и перестают выполнять дренажную функцию, становятся причиной нарушения оттока гнойного содержимого, что в свою очередь способствует возникновению вторичных осложнений. Поэтому, применение данного способа мы максимально ограничили и стали использовать двухцросветную дренажную трубку ТММК из силикона, посредством которой осуществляли аспирационно-промывное дренирование.

После взятия содержимого гнойника на посев и санации его полости в нее вводили двухпросветную дренажную трубку и укладывали на дно абсцесса. Полость абсцесса в месте вскрытия или перфорации ушивали до дренажа, а к месту выхода дренажа из полости абсцесса подводили широкую однопросветную дренажную трубку, которую фиксировали кетгутом. В зависимости от размеров полости абсцесса использовали трубки ТММК номера 18, 24, 33 (по шкале Шарьера) с диаметром большего канала 4 - 6 -8-11 мм.

При выполнении чрезкожного дренирования под контролем соногра-фии применяли только двухпросветиые силиконовые дренажные трубки с диаметром большего канала 2-4-6-8 мм, имеющие форму спирали (рационализаторское предложение № 5210/5 от 15.7.95 г.). После премеди-кации обрабатывали операционное поле дважды 5% спиртовым раствором йода - и однократно 70° раствором этилового спирта, затем производили местное обезболивание места введения дренажа 0,25% раствором новокаина. Дренирование выполняли по методу Сельдингера или троакаром, канюля которого на 1-2 мм больше диаметра дренажной трубки. При помощи специального адаптера, который крепится на секторальном датчике, имеющем направляющую и фиксатор, троакар или толстую иглу фиксировали на нужной глубине. Затем по троакару или по проводнику в полость абсцесса вводили двухпросветную дренажную трубку, которую фиксировали к коже одиночными узловыми швами. Дальнейшее лечение осуществляли, применяя постоянный или фракционный проточно-аспирацнонный способ дренирования. Для аспирации использовали отсос с регулируемым уровнем разряжения или обычную "гармошку". Для промывания использовали раствор фурацилнна 1:5000, 0,2% водный раствор хлоргексидина или 0,9% раствор натрия хлорида. Проточно-аспирационное лечение осуществляли после фистулографии и установления конфигурации полости абсцесса. Постоянное проточно-аспирационное лечение осуществляли при абсцессах простой конфигурации, а при абсцессах сложной конфигурации использовали фракционное проточно-промывное дренирование. После получения данных о чувствительности к антибиотикам последние добавляли к промывным растворам, заменяя препараты широхого спектра. Время экспозиции раствора в полости абсцесса в течение 40-50 минут достигалось путем пережатия обоих каналов дренажной системы. По окончании времени экспозиции производили аспирацию раствора и в дальнейшем проводили постоянное проточно-аспирационное лечение. В течение суток осуществляли до 5 сеансов фракционного введения растворов.

При тяжелой эндогенной интоксикации выполняли дренирование грудного лимфатического протока с пассивным оттоком лимфы, внутри-аортальное введение антибиотиков, ультрафиолетовое облучение крови или проводили сеансы лимфосорбции.

При наличии разлитого гнойного перитонита дренирование брюшной полости выполняли по общепринятой методике.

Осложнения, возникшие после дренирования внутрибрюшных абсцессов одним из способов, представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Частота осложнений после дренирования

послеоперационных внутрибрюшных абсцессов

ОСЛОЖНЕНИЯ Способ дренирования ИТОГО

Пассивный Активный (в том числе транскутаи-ный)

Оперировано 45 (51,1%) 43 (48,9%) 88 (100,0%)

Нагноение послеоперационной раны 5 (4,9%) 3 (2,9%) 8 (7,8%)

Неадекватное дренирование I (0,9%) 2 (2,0%) 3 (2,9%)

Кишечный свищ 3 (2,9%) 1 (0,9%) 4 (3,9%)

Аррозионное кровотечение 1 (0,9%) - 1 (0,9%)

ВСЕГО 10 (9,8%) 6 (5,8%) 16 (15,6%)

Как видно из таблицы, всего осложнения выявлены у 16 (15,6%) больных, при этом нагноение послеоперационной раны при пассивном способе дренирования наступило у 5 (4,9%) пациентов, при активном - лишь у 3 (2,9%), при чрезкожном способе дренирования нагноение операционной раны не было. Неадекватное дренирование наблюдалось при пассивном способе деренирования - у 1 (0,9%) больного, при чрезкожном - у 2 (2,0%) пациентов, из них два человека повторно оперированы, у одного из них выполнено редренирование под контролем сонографии дренажем большего диаметра.

Кишечные свищи развились у 3 (2,9%) пациентов после пассивного способа дренирования и у 1 (0,9%) - после чрезкожного - в результате не-

эстоятельности швов раны двенадцатиперстной кишки. У всех больных ишечные свищи закрылись самостоятельно.

Аррозионное кровотечение из гнойной полости отмечено у 1 (0,9%) ольного, что потребовало повторной операции. Больному выполнена пе-евязка сосуда на протяжении и тампонирование полости.

При пассивном способе дренирования осложнения встречались у 10 »,8%) больных, при активном и чрезкожном - по 3 (2,9%) пациента. Ле-зльных исходов, связанных с процедурой дренирования, не было. Однако рн применении пассивного способа дренирования умерло 10 (18,2%) паци-1тов, а при активном способе - только 4 (8,5%) больных.

Причины летальных исходов представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Причины летальных исходов

Причина смерти Число больных

азлитой гнойный перитонит 8

нойно-некротический панкреатит 2

ромбоэмболия легочной артерии 3

бсцедирующая пневмония 1

ВСЕГО 14

Как видно из таблицы, из 14 летальных исходов наиболее частой личиной смерти был разлитой гнойный перитонит (в 8 случаях). В отельных случаях ее причиной являлись гнойно-некротический панкреатит -2, тромбоэмболия легочной артерии - у 3 и абсцедирующая пневмония - у больного.

выводы

1. Послеоперационные внутрибрюшные абсцессы в 83,4% случаев о£ разуются в результате технических погрешностей во время операции, .80,8% они локализуются в непосредственной близости от оперированног органа и возникают послг плановых операций чаще, чем после экстренны) в соотношении 17:10 (1,2% и 0,7%).

2. Клинические признаки внутрибрюшных абсцессов наиболее отчет ливо проявляются на 6-9 сутки послеоперационного периода и характер! зуются "тетрадой" общих признаков: болями в животе, не связанными операционной раной (100,0%), гектическим характером температурно кривой (100,0%), нарастающей слабостью (94,0%) и ознобами (90,0%). Дл абсцессов верхнего этажа брюшной полости характерны иррадиация бол в верхнюю половину туловища, ослабление дыхания в нижних отделах ле] ких, притупление перкуторного легочного звука на стороне формирован« абсцесса, одышка и икота. Абсцессам нижнего этажа брюшной полос! присущи такие клинические проявления, как иррадиация боли в поясни1 ную область и крестец, вздутие живота, угнетение перистальтики кишечш ка или понос.

3. Динамическое ультразвуковое обследование больных в раннем ш слеоперационном периоде при наличии абсцесса в брюшной полости 90,5% случаев позволяет установить диагноз и определить топическое ра положение гнойника.

4. Лечение послеоперационных внутрибрюшных абсцессов долж? быть хирургическим и осуществляться в первые 24 часа после установлен! диагноза.

5. Наиболее благоприятные результаты лечения внутрибрюшных аб цессов достигаются активными способами дренирования. Летальность п{ этом составляет 3,1%, а длительность лечения не превышает 15 суток. П{ пассивном способе дренирования летальность достигает 17,2%, т.е. в 5 раза выше, а лечение занимает 20 и более суток.

6. Чрезкожное дренирование двухпросветной дренажной трубкой, |еыщей вид спирали, под контролем сонографии с последующим проточ--аспирационным лечением наиболее эффективно при внутрипеченочных, дпеченочных, поддиафрагмальных абсцессах и гнойниках полости мало-сальника.

практические рекомендации

1. Учитывая, что основной причиной возникновения внутрибрюшных сцессов являются технические погрешности операций и их локализация в посредственной близости от оперированного органа, оперативное вме-»тельство целесообразно завершить активным дренированием этой зоны течение 4-5 суток.

2. Диагностика послеоперационных внутрибрюшных абсцессов стро-ся на выявлении общих и частных признаков заболевания, которые наи->лее отчетливо проявляются на 6-9 сутки послеоперационного периода. К >щим признакам внутрибрюшных абсцессов относится "тетрада" активно воспалительного процесса, а также сухость слизистых оболочек рта и фастание общей слабости. Для абсцессов верхнего этажа брюшной по-1сти характерны иррадиация боли в верхнюю половину туловища, ослаб-ние дыхания в нижних отделах легких, притупление перкуторного легоч->го звука на стороне формирования абсцесса, одышка и икота. Абсцессам 1Жнего этажа брюшной полости присущи такие клинические проявления, к иррадиация боли в поясничную область и крестец, вздутие живота, уг-:тение перистальтики кишечника или понос. Динамические поисковое [ьтразвуковое исследование проводится у больных с подозрением на |утрибрюшной абсцесс и позволяет в' 90,5% случаев уточнить локализа-|ю и поставить правильный диагноз.

3. При лечении внутрибрюшных абсцессов целесообразно применение :тивных проточно-аспирационных методов дренирования, а при абсцес-х, локализующихся внутрипеченочно, подпеченочно, поддиафрагмально в полости малого сальника - чрезкожное их дренирование под контролем >нографии с последующим активным проточно-аспирационным лаважом.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ультразвуковая диагностика внутрибрюшных абсцессов после неотло) ных операций на органах брюшной полости // Тез. докл. итог, нау конф. слушателей I факультета / Воен.-мед. акад. - СПб, 1994. - С. 12-1 (соавт. В.Н. Бордаков).

2. Применение спиралевидного дренажа для дренирования внутрибрки: ных абсцессов под контролем УЗИ. - Удостоверение на рацпредложеш № 5210/5 от 15.7.95 г. / Воен.-мед. акад.

3. Диагностика и летальность при внутрибрюшных абсцессах // Актуал ные вопросы военно-морской клинической медицины / 1-й Военн морской клинич. госпиталь. - СПб, 1995. - С. 249-249 (соавт. А.Д. Сми нов).

4. Хирургическое лечение внутрибрюшных абсцессов // Актуальные вопр сы гнойно-септических осложнений / Воен.-мед. акад. - СПб, 1996. -печати (соавт. A.A. Курыгин, А.Д. Смирнов).