Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение посттравматического остеомиелита голени методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза

4*3 0.1

На правах рукописи

- 6 МАИ

.. ЯТЕИНЛЕ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО 0СТЕ0МИЕЛИ1 . :ОЛЕЬп МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННОГО ' —ОСИНТР0'" (клинико-экспериментальное исследовани-

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Томск-139?

Работа выполнена на^кафедре военно-полевой хирургии

Г^ПРНМП-МРПИИМЫГ КПГП ftl^tfn ПКТРТД ПП'И

Сибирском государственном медицинском университете. Раздел по цитологии и гистологии выполнен на кафедре

гистолологии, цитологии и эмбриологии Сибирского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, член-корр. СОйН Bt заслуженный деятель науки РФ, профессор Рыжов ft.И.)

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Ли А.Д., кандидат медицинских наук, доцент Баширов P.C.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Задорожный Й.Й., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник йнисеня И.И.

Ведущее учреждение - Новосибирский государственный

медицинский институт

Защита состоится "___" __________________ 1597г. в____ча(

на заседании диссертационного совета _____________________ Сиби[

ского государственного медицинского университета (.634050, г.Том» Московский тракт. 2).

С диссертацией мокло ознакомиться в научной библиоте! Сибирского Государственного медицинского университета (npocnei Ленина, 107)

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор, Ерашникова Н.Й

- 3 -ВВЕДЕНИЕ

йКТУР.AbHQGTb ТЕМЙ: Закрытые переломы голени, леченые опера-вно, в 6-48 У. случаев приводили к развитию остеомиелита (1ипляк П.. 1986, Donati D., 1993, Boszota Н.. 1996). По тявести клини-ского течения, большому проценту осложнений, приводящих к инва-дности и слонности восстановительного лечения, эту патологии едует отнести к тяаёлым заболевания« (Гринёв М.В. 197?, Кап-н A.B. с соавт. 1986, Клввин H.H., 1989, Гайдуков В.М. и авт., 1996 ). Среди травм длинных костей в 777. случаев остеомие-т развивался после переломов больиеберцовой кости. При этом од-й из причин данного осложнения была • некачественная первичная рургическая обработка (Иипляк В.М., 1986, Tlkka S.,1996).

Лечение хронического посттравматического остеомиелита оанейоий вопрос гнойной хирургии. В литературе отсутствует учно обоснованная концепция лечения данного осложнения. Ни при ком другом хирургическом заболевании нет такого многообразия тодов лечения (Пронских A.A., 1992, Knapp Т.Р., 1996, Urso S., 96).

Основным методом лечения развившихся гнойных осложнений пере-мов была и остаётся хирургическая обработка остеомиелитическо-очага. При этом санация костной раны путём удаления некроти-ских тканей и создания условий для полноценного оттока ранево-отделяемого составляют основное содержание операции (Каплан В., 1985, Зубарев П.Н., 1992. ).

Высокий процент неудовлетворительных исходов при лечении све-х переломов голени объясняется не только тяжестьв самой травмы, и невысокой эффективность!) используемых методов лечения, а кже ошибками в хирургической тактике (Белоусов А.Е.. 1976. темьев A.A., 1992, Сайф P.A., 1992, Коновалов В.А. 1993. Вов-нко В.И., 1994, Brown С., 1996).

В вопросах профилактики подобных гнойных осложнений при ог-стрельных переломах, несомненно, важное значение имеет качес-

тво первичной хирургической, обработки и метод иммобилизации костных отлойков iДерябин И.П., 1979. Лисицин К.И., 1984, Дедуакин B.C., Артецьев A.A., 1991, Коновалов В.А. 1993, Вовченко В.И., 1994).

Некоторые авторы после первичной хирургической обработки при огнестрельных и неогнестрельных переломах рекомендуют в качестве иммобилизации внутрикостную или накостную стабилизацию iKuhn S. 1972, Brlen E.H., 1996). Однако при изучении отдалённых результатов лечения переломов длинных костей интрамедуллярным остеосинте-зом у 41Х больных были отмечены гнойные ословнения (Titius H.A., 1989), а в 23,5У. случаев - лояные суставы ( Белоусов А.Е., 1976, Хомич И.Й.. 1976, Goldstrohn G.L., 1984, Gaidukov U.M.. 1996).

С появлением метода чрескостного остеосинтеза казалось бы резко повысились шансы на своевременное излечение разбираемой патологии (Hishnevsky Т.F., 1996; Radzlevsky Н.З., 1996), но наш материал свидетельствует об обратном. Большинство больных, посту-пиввих к нам в клинику по поводу хронического остеомиелита голени, были в аппарате Г.Й. Илизарова или лечились до поступления методом чрескостногго остеосинтеза. Разумеется, дело не в методе лечения, а в его исполнении (Введ С.П.. 1990, Ilizorov G.fl., 1992).

Таким образом, несмотря на определенные успехи современной хирургии, количество больных с посттравматическим остеомиелитом не только не уменьшается, но и увеличивается с Каплан A.B. с соавт.. 1985, Дедумин B.C. с соавт., 1991, Paevskii S.A.. 1996). Следовательно, лечение больных с посттравматическим остеомиелитом представляет собой важную медицинскую и социальную проблему.

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости комплексного решения проблемы посттравматического остеомиелита голени путём выявления основных причин его возникновения, разработки мер его профилактики и оптимизации методов лечения. В этом иы видим ак-H'iibHDCib разбираемого вопроса.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Анализ причин развития посттравматического остеомиелита голени и разработка принципов его профилактики и лечения на основе чрескостного компрессионно-дистракционного остео-синтеза аппаратом новой модели.

Для достиаения этой цели перед нами были поставлены следую- _ щие задачи:

1. Выяснить причины развития посттравматическго остеомиелита голени по материалам военных госпиталей, лечебных учреядений здравоохранения и ЙТЭК.

2. Испытать при лечении хронического посттравматического остеомиелита голени и внедрить в клиническую практику универсальный аппарат чрескостного остеосинтеза профессора Ли А.Д.

3. Разработать тактику лечения хронического посттравматического остеомиелита на фоне несросшихся переломов, ложных суставов, дефектов костей голени.

4. Изучить в эксперименте характер эанивления огнестрельных переломов голени на основе щадящей первичной хирургической обработки костной раны, аппаратной иммобилизации и проточно-промывного дренирования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании клинического материала и экспериментальных данных выявлены основные причины развития посттравматического остеомиелита голени.

Доказана возмоаность профилактики хронического остеомиелита при огнестрельных переломах голени в эксперименте.

Испытан в условиях эксперимента и внедрён в клиническую практику при лечении хронического посттравматического остеомиелита голени на фоне лонных суставов, несросшихся переломов и дефектов костей аппарат чрескостного остеосинтеза новой модели.

При лечении последствий переломов голени выработаны строго индивидуализированные лечебно-тактические и оперативно-технические мероприятия в зависимости от особенностей проявлений локального статуса. Разработана методика хирургической обработки

при лечении остеомиелита нз фоне ловных суставов, несросшихся ш релоаоз и дефектов костей голени.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТЫ.

1. Причиной развития посттравматического остеомиелита гол« ни является необоснованный радикализм при первичной хирургиче< кой обработке костно-мышечной раны сегмента конечности. Резекщ участка кости в пределах здоровых тканей, применяемая как радк кальное лечение остеомиелитического процесса, - порочный ме^ отяговавчий состояние больного и увеличивающий срок лечения.

2. Первичная хирургическая обработка огнестрельных и неог нестрельных переломов долвна носить щадящий характер, предусмат ривать сохранение свободных костных осколков, проточно-промывнс дренирование, иммобилизации методом чрескостного остеосинтеза являться по своей сути реконструктивно-восстановительной опере цией, что позволит предупредить развитие огнестрельного остеоыие лита, формирование ловных суставов и дефектов костей.

3. Иммобилизация методом чрескостного остеосинтеза не иыее альтернативы при лечении огнестрельных и открытых переломов голе ни, а такве при развивнемся остеомиелите.

4. Возбувдение дистракционного регенерата методом чрескос тного остеосинтеза - вавный элемент при лечении остеомиелита ь фоне дефектов костей голени.

5. Аппарат чрескостного остеосинтеза профессора Ли А.Д. оптимальная универсальная модель для применения в условиях воеь но-полевой хирургии и мирного времени.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Разработанная техника выполнения первичной хирургической оС работки, методы дренирования, ведения послеоперационного период позволяют сохранить и обеспечить жизнеспособность костных отлок ков и свободных осколков огнестрельного перелома, предотвратит остеокиелит. сократить сроки и улучшить результаты лечения. Пран тически г^.'игоЕ'йны хирургическая обработка остеомиелитическог

очага как реконструктивно-восстановительная операция и принципы индивидуального планирования в лечении остеомиелита голени в сочетании с лояными суставами, дефектами костей и несросвимися переломами. Внедрена в клиническую практику пятая модель аппарата чрескостного ость-осинтеза.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Индивидуализированные лечебно-тактические и оперативно-технические программы используются в 334 Военном клиническом госпитале, в хирургических клиниках СГМ9 при лечении больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом голени на фоне лояных суставов, несросшихся переломов и дефектов костей голени, а также в научно-педагогическом процессе кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета при СГМУ.

Основные положения диссертации долонены на II Пленуме Ассоциации травматологов-ортопедов России С Ростов-на-Дону 18-21 сентября 1996г.), научном симпозиуме "Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии" (Саратов 10-11 октября 1996г.), заседаниях хирургического общества и ассоциации травматологов-ортопедов г,Томска в 1994, 1995, 1996, 1997 годах, итоговых, научно-практических конференциях Военно-медицинского факультета при Сибирском медицинском университете в 1993, 1994, 1995, 1996 и 1997 годах.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 8 статей.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА. Диссертационный труд включает в себя 250 страниц: введение, аналитический обзор литературы и пять глав изложения клинических и экспериментальных наблвдений с обсуядениеи. Работа содержит 185 рисунков и 14 таблиц. Указатель литература включает 559 источников (395 отечественных и 164 иностранных).

- 8 -СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материал и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 352 Сольных, в том числе 252 больных с хроническими посттравматическими остеомиелитами голени в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета при Сибирском медицинском университете на базе 334 ВКГ за период с 1986 по 1996 годы и в 333 ОВГ за период с 197? по 1994 годы, а также 100 пострадав-■их с огнестрельными диафизарными переломами голени.

Распределение больных по основным нозологическим формам представлено в таблице 1; по полу и возрасту иллюстрирует таблица 2:по давности заболевания иллюстрирует таблица 3.

Методы лечения, применявшиеся у больных до поступления в 334 ВКГ и 333 ОВГ для лечения и реабилитации, иллюстрирует таблица 4.

Всем больным выполнялись общеклинические исследования С общий анализ крови, мочи, коагулограмма), биохимический анализ крови, рентгенография голени в прямой и боковой проекциях, при необходимости в косых, реовазография нижних конечностей, бактериологическое исследование раневого отделяемого.

При лечении остеомиелита голени на фоне ложных суставов, дефектов костей и несросиихся переломов в каждом конкретном случае в оценке локального статуса обнаруживались свои особенности, связанные со своеобразием смецения костных отломков, величиной дефекта, состоянием кожных покровов в области патологического очага и т.д. При этом с самого начала была осознана необходимость нестандартного подхода к ка«дому пациенту, с соблюдением рациональной очерёдности рукодействий. Тем не менее принципы санации очага инфекции хирургическим путём, раннее восстановление функциональной нагрузки на конечность и устранение дефектов костей Г01ени по методу Г.А. Илизарова составили основу лечебной тактики

- У -

Распределений больных по основным нозологический формам и методам лечения

Основныз нозологические формы Чрескостный остеосинтез Другие методы лечения (секвестрэктомия, проточно-промывное, проточно-аспирационное дренирование)

Аппарат А.Д. Ли Аппарат Г.А. Или-зарова

Посттравматический остеомиелит - - 57

Посттравматический остеомиелит, дефект кости 26 45 _

Посттравматический остеомиелит, лоиный сустав 13 60 _

Посттравкатический остеомиелит, несросвийся перелом 18 33

Итого: 57 138 57

Распределение больных с посттравматическим остеомиелитом голени по полу и возрасту

Возраст до 20 21- •30 31- 40 41- -50 51- -60 старше 60 Итого

Пол м а ь г н а м к м а м ж

Количество

больных 91 4 50 5 43 2 44 2 5 2 4 252

Таблица 3

Распределение больных с посттравматическим остеомиелитом голени по давности заболевания

Давность заболевания до 1 года 1-2 2-4 4-6 6-8 8-10 более 10 лет Итого

Количество больных 129 62 31 9 11 4 6 252

Таблица 4

Распределение больных с посттравматическин остеоннелитоы голени по методам лечения до поступления в 334 ВИГ и 333 ОВГ

Методы лрименявиегося лечения Количество больных

1 . 2

Гипсовая иммобилизация 29

Скелетное вытяжение 18

Накостный остеосинтеэ 61

Чрескостный остеосинтез 29

Скелетное вытяяение, гипсовая иммобилизация, резекция кости 9

Скелетное вытяяение, накостный остеосинтез, резекция кости 9

Скелетное вытяяение, чрескостный остеосинтез, резекция кости 13

Продолшение таблицы 4

1 2

Скелетное вытяжение, гипсовая иммобилизация, чрескостный остеосинтез, резекция кости 12

Скелетное вытяжение, накостный остеосинтез, гипсовая иммобилизация 43

Скелетное вытяжение, накостный остеосинтез, Чрескостный остеосинтез, . резекция кости, гипсовая иммобилизация 11

Скелетное вытяжение, гипсовая иммобилизация, накостный остеосинтез, 'чрескостный остеосинтез, резекция кости, остеопластика 9

Окончание таблицы 4

1 2

Чрескостный остеосинтез, резекция кости, остеопластика 8

Итого: 252

Экспериментальные исследования выполнены на 39 беспородных собаках обоего пола в возрасте от 2 до 4 лет, с массой тела от 18 до 28 кг и длиной голени не менее 18 см. Я всех животных изучали течение репаративного процесса огнестрельного перелома большебер-цовой кости после первичной хирургической обработки, которая заключалась в рассечении, иссечении нежизнеспособных тканей с сохра-ненем свободных костных осколков, осуществлении проточно-промывного дренирования в течение 10-ти суток, иммобилизации отломков аппаратом чрескостного остеосинтеза новой нодели, осуществлении функциональной нагрузки на конечность.

По срокам наблюдения животных разделили на 7 групп (табл.5).

Для характеристики течения ранезого процесса и консолидации огнестрельного перелома выполняли: измерение температуры тела в прямой кишке, окружности повреждённой голени, общий.анализ крови, рН-метрив раневого отделяемого по дренажам, посев на никрофлору и чувствительность к антибиотикам из раны и из дренажей, рентгенографию голени, цитологическое исследование раневого отделяемого, гистологические и макроскопические исследования.

Распределение вивотных по группам в зависимости от сроков наблвдения

Группа Сроки наблюдения Количество вивотных

I 1 сут 6

II 15 сут 6

III 30 сут 6

IÜ ' 60 сут 6

и 120 сут 6

ÜI 1 год 6

Uli* 1 год 3

» в Uli группу вовли 3 вивотных с искусственно созданной контрактирой в коленной суставе при иммобилизации аппаратом чрескостного остеосинтеза после первичной хирургической обработки

Статистическая обработка результатов клинических и экспериментальных исследований проводилась с помощью пакета прикладных программ для компьютера IBM PC "Statist!са for Hindous" Release 4.3. Statsoft, Inc. Для наховдения различий ыевду выборками использовали непараметрические методы: тест Вилкоксона и критерий знаков Крцскал-Уоллеса и параметрический - t-критерий Стьюдента.

- 15 -

2. Результаты клинических наблюдений.

Анализируя результаты лечения больных с переломами голени и последствиями, до поступления в нашу клинику, мы установили: м больше методов лечебной иммобилизиции использовалось у льного, тем менее благоприятным был исход лечения; многим льным неоднократно выполнялась резекция кости как радикальный тод лечения остеомиелита, но это, как правило, не приводило к учшениа, а чаще осложняло течение остеомиелита; все традицион-[е методы лечения переломов голени и их последствий имели в ре-|льтате сходные по количеству и тяжести ослоанения.

Наш анализ развития хирургических ослоннений привёл к выво-I, что существуют три основных фактора, влияющих на результаты ;чения переломов и их последствий.

Первый фактор - фактор самого метода лечебной иммобилизиции.

Второй фактор - личный фактор лечащего врача.

Третий фактор - удовлетворительное или неудовлетворительное здение послеоперационного периода.

Результаты лечения больных с остеомиелитами голени приведе-а в таблице 6. Таким образом, нами были получены отличные и хо-ошие результаты в 89,92, удовлетворительные в 10,IX.

Индивидуальная тактика в отношении каждого больного, предус-атриваащая рациональный выбор оперативной техники, оптимальную хему монтажа аппарата чрескостного остеосинтеза,.адекватное дре-ирование раневого пространства, контроль в послеоперационном пе-иоде за формированием дистракционного регенерата и постоянно величивавщаяся нагрузка на конечность, позволяла во всех слу-аях создавать такую ситуацию в ране и в сегменте конечности, при оторой не только эффективно купировался остеомиелитический прочее, но и создавались благоприятные условия для консолидации пе-1елоыа или устранения дефекта. Таким образом, оперативное лече-1ие остеомиелита голени в сочетании с. лоаным суставом, несросаим-

ся переломом и дефектом кости долвно заключаться не только в санации очага инфекции, но являться реконструктивно-восстанови-тельной операцией.

Таблица 6

Результаты лечения больных с остеомиелитами голени по состоянию на август 1996г, (система критериев оценки лечения по В. А. Коновалову)

Сроки наблюдения Результаты'лечения Лечение не закончено

Отлично Хорошо Удовлет Плохо Не известен

до 1 года 29 13 - - -

1-2 года 24 12 1 - 2

2-3 года 27 5 2 - 10

3-4 года 21 . 3 13 - 42

более 4лет 8 1 - - 31

Итого: 109 34 16 - 85 8

Учитывая, что такой показатель клинической работы как средний койко-день при лечении больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом (ХПТО) голени на фоне лонных суставов, несрос-шихся переломов и дефектов костей голени невозможно выявить параметрическими критериями, нами вычислены медианы продолжительности лечения (таб.7.),

Таблица ?

Медианы продолвительности лечения основных нозологических форм при применении различных аппаратов чрескостного остеосинте-за и вероятности их отличия по критериям Вилкоксона (I) и Крус-кал-Уоллеса (II)

Основные нозологические формы Аппараты чрескостного остеосинтеза Вероятностные отличия

. А.Д. Ли другие модели I II

ХПТО, дефект кости до 2 см 105 131 р< 0,05 р<0.05

ХПТО. дефект кости 2-4 см 210 304 р<0.03 р< 0.01

ХПТО, дефект кости 4-8 см 608 '718 р< 0,05 р<0,01

ХПТО, дефек-кости 8-10 см 1100 1286 р >0.1 р<0.05

ХПТО. дефект кости более 10 см 1382 - - ' -

ХПТО'. ложный сустав 14? 190 р<0,05 р<0,01

ХПТО, несросшийся перелом 131 121 Р>0.1 Р>0,1

Для нахождения различий между выборками использовали непар метрические методы: тест Вилкоксона и критерий знаков Нр^ кал-Яоллеса.

Таким образом, медианы продолжительности лечения больных хроническим посттравматическим остеомиелитом голени на фоне лс ных суставов, несросшихся переломов и дефектов костей голени г применении универсального аппарата чрескостного остеосинтеза пр фессора Ли А. Д. были ниже относительно других методов аппаратно лечения в большинстве нозологических форм.

3. Результаты экспериментальных исследований/

Предварительно животных вводили в наркоз внутриплевральн инъекцией приготовленного непосредственно перед опытом 10% ра твора тиопентала натрия на стерильном изотоническом растворе на рия хлорида из расчёта 25 мг/кг массы тела. Готовили операцио ное поле на правой голени, а на левой голени выполняли венесе цию большой подкожной вены, устанавливали катетер, начинали вну ривенную инфдэию раствора натрия хлорида 0.9Х-400.0. Наркоз по держивали внутривенным введением кетамина гидрохлорида из ра чёта 1,0-1,2 мг/кг и продолжали до окончания операции. Осущес твляли интубацию трахеи интубационной трубкой с манжеткой для с легчения контроля за частотой дыхательных движений и при необх димости осуществления искусственной вентиляции лёгких.

Модель огнестрельного перелома диафиза голени получали вь трелом в упор из пистолета "Марголин" специальными патрона "Ковбой-410" с экспансивной пулей калибра 5,6 мм. При необход мости накладывали кровоостанавливающий жгут тотчас выше ран Осуществляли посев на микрофлору и чувствительность к антибиот кам из входного и выходного отверстий раневого канала. Накладыв

- 19 - •

ли асептическую повязку. Выполняли рентгенографию голени в двух проекциях, на которой определялся крупнооскольчатый перелом диа-физа голени с вкраплениями металлических (свинец) инородных тел.

Через проксимальный и дистальный отломки перекрёстно проводили по две пары спиц, концы которых фиксировали на двух кольце--вых или дуговых'металлических опорах с натяжением. Кольца соединяли между собой стяжными стержнями. .

По окончании этой подготовительной манипуляции приступали к первичной хирургической обработке. Особенность её заключалась в том, что на первом этапе производили рассечение ран входного и выходного отверстий - кожи, фасции, мышц на пути раневого канала, удаляли раневой детрит, сгустки крови, инородные тела, если таковые встречались. Гемостаз. Свободные костные осколки не удаляли. Производили сквозное промывание раны 32 раствором перекиси водорода и раствором фурацилина 1:5000. По окончании' промывания выполняли забор материала для посева на микрофлору. Параллельно через отдельные проколы проводили две дренажные силиконовые перфо-' рированные трубки. Концы дренажных трубок выводили с обеих- сторон для последующих сквозных промываний. Раны зашивали. Дренаж-, ные трубки фиксировали шовными нитями с обеих 'сторон. .Проточно-промывное -ренирование осуществляли в течение 10 дней После операции 0,92 раствором натрия хлорида. Дренажи удаляли на 11-е • сутки с одновременным снятием швов.

Начиная со вторых суток после операции, животных ежедневно выгуливали.

Первичная хиругическая обработка огнестрельного перелома с сохранением свободных костных осколков и созданием условий для их приживления путём адекватного проточно-промывного дренирования, иммобилизация повреждённого сегмента методом чрескостного остео-синтеза, дозированная нагрузка.на конечность в послеоперационном периоде позволили нам в условиях эксперимента во всех' случаях не только предупредить развитие остеомиелита,•но и обеспечить сраие-

ние огнестрельного перелома.

■ Ппптпиип-пппмийнрр ппрмипппаиир ппчвппарт эгТи^рктийип гдципп-

вать закрытую рану, выводить тканевой детрит, остатки гематомы, микробы и их токсины.

Гистологические и макроскопические исследования подтвердили, что огнестрельная костная рана имеет мозаичное строение, где вполне жизнеспособные ткани соседствуют с некротическими, зона первичного некроза и зона молекулярного сотрясения распределяются весьма неравномерно. Всё это делает очевидным, что термин "зона молекулярных сотрясений" включает большие территории сегмента и понятие "зона" семантически вряд ли в настоящее время мокно считать правильным, следует говорить о сегментарном молекулярном сотрясении. Этот тезис ярко подтверждается при макроскопическом исследовании повреждённого (опытного) сегмента, где сращение огнестрельного перелома сопровождается бурной репаративной реакцией.рсего костного сегмента, но не влияющей на правильное сращение перелома.

Экспериментальный материал свидетельствует, что свободные костные осколки участвуют в процессе консолидации огнестрельного перелома и, по данным гистологических исследований, а также изучения вываренных макропрепаратов, являются материальным субстратом для возмещения огнестрельных костных дефектов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечению последствий травм голени посвящено много исследований, но при этом до настоящего времени не выработано единой концепции о стратегии и тактике при борьбе с этой патологией. Хирургическая обработка, несомненно, считается основным лечебным мероприятием в борьбе с раневой инфекцией. Однако большинство исследователей остеомиелита отдают предпочтение другим методам: ан-

•ибактериальная терапия, иммунотерапия, физиолечение и другим до-юлнительныи методам лечения. Мы ае утверадаем, что без создания давильной хирургической ситуации в раневом пространстве, без ап-1аратной иммобилизаци, без проточно-промывного дренирования все цругие методы не будут иметь значения в деле лечения этих слов-яых больных.

Вряд ли сегодня кто-либо будет оспаривать преимущества метода чреекостного остеосинтеза перед традиционными методами. И сожалению, этим новым методом пользуются всего 8-12/С оперирующих хирургов. Но нередки можно наблюдать допущенные ошибки при применении этого метода. Их анализ позволяет заключить, что большинство из них типичны и легко предотвратимы.

Результаты применения-в клинике и эксперименте нового универсального аппарата чрескостного остеосинтеза профессора Ли А.Д. подтвердили высокую дефективность как самого метода чрескостного остеосинтеза, так и большие монтажные возможности по сравнению с другими моделями, а также перспективность его внедрения в военно-полевую и ургентную хирургию, благодаря компактной комплектности.

Циркуляр:-¡я резекция кости, как радикальный метод борьбы с остеомиелитом, несостоятелен, ибо не ликвидирует остеомиелитичес-кий процесс и ь 1007. приводит к инвалидности. Часто (81,2У.) ошибка, допущенная при лечении свежей травмы, заканчивается осложнением, излечение надолго затягивается и усложняется. Многим больным, до поступления.на лечение к нам, была выполнена резекция участка диафиза голени от 2,0 до 18,0 см, но ни у одного из них этот метод не ликвидировал остеомиелитический процесс, а средние сроки излечения увеличились в 4-6 раз. Циркулярная резекция участка кости приводит к нарушению жизнедеятельности всей конечности, вот почему при лечении больных с дефектами костей мы одной из первоочередных задач ставили восстановление длины голени.

Многие хирурги при лечении дефектов костей видят стратегическую задачу в заполнении этого дефекта остеоплатическими мате-

риалами, не считаясь при этом с приоритетной задачей, коей является санация очага инфекции. Разработка различных вариантов остеопластики, вплоть до синтетической "костной ткани", не что иное как решение'проблемы кизнедеятельности конечности в большей степени механическим способом, а не биологическим. Удивительно, что остеопластика, при всей её несостоятельности, применяется и сегодня. Большинство больных до поступления в нашу клинику безуспешно испытали на себе этот метод. Дефекты костей в сочетании с остеомиелитом были устранены в условиях нашей клиники возбуждением дистракционного регенерата, одновременно был купирован ос-теомиелитический процесс.

Таким образом, основными направлениями нашей тактики лечения остеомиелита в сочетании с ложными суставами, несросшимися переломами и дефектами костей голени были: хирургическая обработка остеомиелитического очага, санация гнойной костной раны в послеоперационном периоде проточно-аспирационным орошением, иммобилизация методом чрескостного остеосинтеза, устранение дефекта кости возбуждением дистракционного регенерата, функциональная нагрузка на повреждённую конечность в послеоперационном периоде.

Наши клинические и экспериментальные исследования подвели к глубокому убеждению, что профилактика хронического посттравматического остеомиелита при огнестрельных и неогнестрельных переломах голени возможна.

ВЫВОДЫ

1. Хронический посттравматический остеомиелит' голени при несросшихся переломах, дефектах костей, ложных суставах в 81,2У. случаев - следствие ошибок хирургического лечения при переломах и в 10 О М случаев - причина инвалидизации больных. Циркулярная резекция берцовых костей, как метод лечения хронического остеомие-

лита, клинически не оправдан, не купирует остеомиелит и приводит больных к длительному лечению.

¿. Универсальная модель аппарата чрескостного остеосинтеза профессора Ли А.Д., с её вариабельностью, монтажных возможностей наиболее полно отвечает требованиям лечения хронического посттравматического остеомиелита голени при несросшихся переломах, ложных суставах и дефектах костей.

3. Тактика лечения хронического посттравматического остеомиелита голени при ложных суставах и дефектах костей заключается в операционной санации и дренировании гнойного очага и рекон-структивно-восстановительной операции (репозиция и стабильная Фиксация костных отломков, устранение дефекта кости возбуждением дистракционного регенерата), направленной на восстановление анатомии и Функции конечности, с постепенной нагрузкой на конечность в послеоперационном периоде.

4. Первичная хирургическая обработка при огнестрельных переломах голени с сохранением свободных костных осколков, одновременное восстановление костной основы повреждённого сегмента методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза с проточно-промывным дренированием раны позволяют предупредить в эксперименте на животных развитие огнестрельного остеомиелита, формирование ложных суставов и дефектов костей.

Свободные костные осколки участвуют в процессе консолидации огнестрельного перелома и замещении первичных костных дефектов, о чем свидетельствуют данные гистологических исследований, а также изучение вываренных макропрепаратов.

- 24 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с тем, что основной причиной развития осложн переломов костей голени являются дефекты хирургического лече следует обратить внимание на предотвращение следующих недос ков: несовершенство иммобилизации, недостаточная репозиция от ков, длительное скелетное вытяжение, интерпозиция мягких тка пассивное ведение больного в послеоперационном периоде.

2. Высокие монтажные возможности и экономичность произ ства аппарата чрескостного остеосинтеза профессора А.Д. Ли по ляют рекомендовать эту модель для широкого применения в леч переломов длинных костей и их осложнений, а также в военно-п вой хирургии.

3. Тактика лечения остеомиелита голени в сочетании с ло ми суставами и дефектами костей должна основываться на операц Ной санации, проточно-промывном или проточно-аспирационном др ровании гнойного очага, репозиции и стабильной фиксации кос отломков методом чрескостного остеосинтеза с сохранением биол ческой оси голени, устранении дефекта кости возбуждением диет ционного регенерата с постепенной нагрузкой на конечность в леоперационном периоде.

Хирургическая обработка остеомиелитического очага заключ ся в рассечении раны, обнажении повреждённой кости, иссеч свищевых ходов в мягких тканях, а также нежизнеспособных, заг нённых и имбибированных тканей, удалении секвестров, грануляц инородных тел, обработке остеомиелитической полости У/, раств перекиси водорода.

Проточно-промывное (проточно-аспирационное) дрениров-осуществлять полихлорвиниловыми трубками диаметром 0,5-1,0 см качестве промывного раствора рекомендуем дистиллированную или физиологический раствор хлорида натрия, а также свеаепр: товленный раствор гипохлорита натрия в концентрации 850-

мг/л. Гипохлорит натрия оказывает разрушающее действие не только на микроорганизмы, но и на продукты тканевого распада, превращая их в нетоксичные соединения.

Начинать проточно-промывное (проточно-аспирационное) дренирование сразу на операции и продолжать круглосуточно 10-15 дней. Енедневно осуществлять посев на микрофлору из промывных вод. Необходимо постоянно наблюдать за работой дренажной системы, т.к. закупорка внутритканевых перфорационных отверстий фибрином приводит к остановке работы всей системы. Целесообразно осуществлять промывное дренирование не одной непрерывной трубкой, а двумя и более. Показанием для удаления дренажей считать наличие чистых промывных вод в течение 2-3-х суток, а также отрицательные бактериологические посевы.

Необходимо ежедневно контролировать натяжение всех спиц аппарата чрескостного остеосинтеза, при необходимости их подтягивать или перепроводить вновь.

Оптимальный темп дистракции 1 мм в сутки в четыре приёма по 0,25 мм. Дистракции начинать с 5-х суток, если ей предиествовала остеотомия, и с 1-х суток после операции, если она осуществляется из области тугоподвижного ложного сустава.

После и лижения необходимого удлинения голени, аппарат перевести в режим стабильной фиксации костного регенерата путём наложения одной или двух дополнительных опор. Осуществлять постепенный переход к полной нагрузке на удлинённую голень.

Эквиновальгусную деформацию стопы устранять и предотвращать путём наложения стоподержателя из пластинчатых угольников аппарата чрескостного остеосинтеза профессора А.Д. Ли.

Вышеизложенное позволяет считать перспективной дальнейиуи разработку тактики лечения огнестрельных переломов голени для применения в условиях двухэтапной системы лечения.раненых.

- 26 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Билокальный остеосинтез в комплексном лечении дефектов длинных костей,, ослоинённых остеомиелитом // Сб. "Актуальные вопросы медицинского обеспечения подготовки и усовершенствована военно-медицинских кадров (выпуск 6). -Томск, 1995. -С. 59-6С (соавт.: Р.С.Баширов. А.Д. Ли).'

2. Новый подход к первичной хирургической обработке огнестрельных переломов длинных костей // Сб. "Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии". -Саратов, 1996. -С. 132-134. (соавт.: Р.С.Баширов, А.Д.Ли).

3. Экспериментальное-обоснование строения трубчатых дренажей, скорости перфузии жидкости в ране, дренирующих свойств материалов при лечении огнестрельных переломов // Сб. "Актуальные вопросы медицинского обеспечения подготовки и усовершенствованиж военно-медицинских кадров (выпуск 6). -Томск, .1995. -С. 60-62 (соавт.: Р.С.Баширов, В.П. Казанцев).

4. Случай задержки костной регенерации при крупнооскольча-том переломе костей голени // Воен. -мед. нурн. -1995. К 12 -С.45-46. (соавт.: Р.С.Баширов, А.Д. Ли).

5. Применение аппарата чрескостного остеосинтеза новой модели в лечении огнестрельных переломов длинных костей в эксперименте // Сб. "Актуальные вопросы медицинского обеспечения подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров (выпуск 6). -Томск, 1995. -С. 64-66 (соавт.: Р.С.Баширов, А.Д. Ли).

6. Чрекостный остеосинтез - перспективы применения в военно-полевой хирургии // Сб. Молодые учёные теории и практике медицины. -Томск. 1995. -С. 133.

7. Усовершенствованная модель аппарата Илизарова Г.А. для чрескостного остеосинтеза (пятое поколение) в военно-полевой хирургии // Сб. "Актуальные вопросы медицинского обеспечения подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров (выпуск 6).

- г? -

-Томск, 1995. -С. 88-89 (соавт.: А.Д. Ли, Р.С.Баширов).

В. О возможности превращения первичной хирургической обработки огнестрельной костной раны в первичную реконструктивно-вос-становительную операцию // Тез. II Пленума Ассоциации травматологов-ортопедов России. Ростов на Дону, 18-21 сентября 1996г. Ростов на дону, 1996 . -С. 317. (соавт.: Р.С.Баширов, А.Д. Ли),

I

Заказ № 5 ¿Г Тираж 100. ТАСУР г. Томск