Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Хирургическое лечение околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости и их последствий (экспериментально-клиническое исследование)

004603297 На правах рукописи

Кауц Олег Андреевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОКОЛОСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 !, июн 20:0

Саратов - 2010

004608297

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Барабаш Юрий Анатольевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Каплунов Олег Анатольевич;

доктор медицинских наук Слободской Александр Борисович.

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждения «РНЦ «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится » Ш>ОИл@ 2010 г. в « 'сС» часов на заседании диссертационного совета Д208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Проблема лечения больных с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости в настоящее время не может считаться окончательно решённой. Все аспекты этой проблемы - выбор консервативного или оперативного вида лечения больных, тактика вмешательства - открытая или закрытая репозиция отломков, предпочтительность погружного или аппаратного остеосинтеза - активно дискутируются в отечественной и зарубежной литературе (Самодай В.Г., Шагивалеев H.A., 2004).

Переломы проксимального конца бедренной кости составляют в настоящее время от 9 до 45% в структуре всех переломов скелета у больных старших возрастных групп (Городниченко А.И., Боровков В.Н., Усков О.Н. и соавт., 2006; Загородний Н.В., Жармухамбетов Е.А., 2006; Котельников Г.П., Миронов С.П., 2008; Geiger F., Schreiner К., Schneider S. et al., 2006). Околосуставные (латеральные, вертельные) переломы проксимального отдела бедренной кости составляют от 20 до 36% всех переломов бедра и возникают чаще в старческом возрасте (60%), чем в пожилом (40%) (Чернавский В.А., 1958; Каплан A.B., Попова Т.П., 1981; Киричек С.И., 2002). При их возникновении не требуется приложения значительной травмирующей силы. Это связано с инволютивными, старческими изменениями организма, снижением адаптивных реакций в ответ на травму. В более молодом возрасте околосуставные переломы проксимального отдела бедренной кости наблюдаются значительно реже.

При консервативном лечении больных длительная иммобилизация поврежденной конечности в условиях постельного режима приводит к гиподинамии, развитию мышечной гипотрофии, контрактурам суставов, а также к усугублению общесоматического статуса, возникают пролежни, увеличивается летальность (Котельников Г.П., Безруков А.Е., Нагога А.Г., 2000; Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Рагозин А.О. и соавт., 2004).

Несращения переломов проксимального отдела бедра и развития ложных суставов составляют от 16 до 40,1% (Волков М.В., Киселев В.П., Агафонов

Д.В., 1996), а летальность среди них достигает 5-15% (М. Von Meibom, Gilson N., Dhapre A. et al., 2007).

Оперативный метод лечения с надежной фиксацией отломков улучшает качество жизни больных, резко сокращает время пребывания их в стационаре за счет ранней активизации (Ершова О.Б., Семенова О.В., Дегтярев A.A., 2000; Сакапов Д.А., Скороглядов A.B., 2003; Загородний Н.В., Жармухамбетов Е.А., 2006; Hagino Т., Maekawa S., Sato Е. et al., 2006).

Фиксирующие устройства, в том числе, спице-стержневые и стержневые аппараты, создают достаточную стабильность в зоне перелома, а степенью компрессии по зоне контакта можно управлять. Техника операции малотравматична (Бейдик О.В., Стадников В.В., Трошкин Ю.В., 2001; Миронов С.П., Городниченко А.И., Усков О.Н. и соавт., 2002; Барабаш А.П. Иванов В.М., Барабаш И.В. и соавт., 2006; Рафаелян A.B., 2006). В последнее время для остеосинтеза переломов проксимального отдела бедра часто применяется динамическая бедренная система (DHS) с эффектом самодинамизации отломков при ходьбе, что способствует ускорению процесса репаративной регенерации и соответственно сокращению сроков реабилитации больных (Леготин A.A., Истомин С.Ю., Светличный A.B., 2001; Ломтатидзе Е.Ш., 2003; Ананко A.A., Бабко А.Н., 2007).

Несмотря на многообразие предложенных конструкций, в работах на тему лечения меж- и чрезвертельных переломов бедра трудно найти чёткие показания для применения того или иного метода остеосинтеза и выбора фиксатора, особенно в возрастном аспекте; не учитывается послеоперационная курация, или это считают малозначимым моментом. Требует детализации отдельных вопросов и углубленных исследований с позиции раннего восстановления функции опоры и движения, улучшения или сохранения соматического состояния, снижения числа летальных исходов.

Цель исследования: улучшение исходов хирургической реабилитации больных с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной

кости и их последствиями путём дифференцированного выбора вида остеосинтеза и оптимизации технологии лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить стабильность фиксации отломков при остеосинтезе динамической бедренной системой и стержневым аппаратом внешней фиксации в эксперименте.

2. Провести анализ хирургического лечения больных с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости и их последствиями, методом чрескостного управляемого остеосинтеза и погружного остеосинтеза динамической бедренной системой за период с 2000 по 2010 гг. в Саратовском НИИ травматологии и ортопедии.

3. Разработать способ лечения застарелых переломов и ложных суставов вертельной зоны бедренной кости.

4. Оценить анатомо-функциональные исходы оперативного лечения больных, которым выполнялся остеосинтез околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости и их последствий аппаратами внешней фиксации и динамической бедренной системой.

Научная новизна исследования

Впервые проведено сравнение степени фиксации отломков на биологическом объекте разными видами остеосинтеза. Биофизическими методами исследования вскрыты и оценены конструктивные (монтажные) достоинства стержневого аппарата внешней фиксации отломков и погружной динамической бедренной системы (ОНБ).

Вскрыты закономерности линейного смещения отломков от возрастающей силы нагружения. Показана взаимосвязь упругих деформаций стержней и линейных перемещений отломков с увеличением силы нагружения, определён путь управления ими. Запас прочности скрепления отломков без пластической их деформации превышает при вертикальном приложении силы вес человека. Этот факт может служить поводом для дальнейших исследований в клинической медицине и, в частности, в травматологии и ортопедии.

Практическая значимость работы

Экстраполяция запаса прочности фиксации отломков в эксперименте даёт уверенность в надёжности внешних и погружных конструкций. Для смещения отломков га 0,15 мм требуется сила более 150 кгс (средняя масса человека 70 кг).

Чрез- и межвертельные переломы в пожилом и старческом возрасте, отягощенные соматическими заболеваниями, сегодня не являются неразрешимой хирургической проблемой. Операция чрескостного остеосинтеза проходит закрыто, без кровопотери. Даже в традиционно неоперабельных случаях можно предупредить развитие пролежней, помочь пострадавшему сидеть в постели, расширив тем самым сферу самообслуживания. Система фиксации DHS в этом возрасте без удаления конструкции упрощает социальную направленность ухода.

В более молодом возрасте, при изолированных переломах и множественной травме, DHS является методом выбора, а предложенный способ лечения замедленно срастающихся переломов проксимального отдела бедренной кости и ложных суставов достоин внимания ортопедов, ибо он позволяет восстановить анатомию сегмента, срастить отломки (физиологический аспект) и решить вопрос функции опоры и движения в тазобедренном суставе. Существенность этих признаков идеальна при любом восстановительном лечении и подтверждена мировой новизной (заявка на выдачу патента РФ, №2010101199).

Изучение результатов лечения больных с околосуставными переломами проксимального отдела бедра выявило эффективность чрескостной стержневой и накостной динамической фиксаций, и позволило обосновать новую технологию лечения по применению комплекса хирургических мероприятий, выявить осложнения и их причины.

С учётом экспериментальных, клинических, рентгенологических, биомеханических и статистических исследований обоснован выбор метода лечения околосуставных переломов проксимального конца бедренной кости и

их последствий, уточнены показания к выполнению остеосинтеза динамической бедренной системой и стержневым аппаратом в зависимости от типа перелома проксимального отдела бедренной кости; экспериментально-клинически обоснована тактика послеоперационного ведения больных.

На основании экспериментальных данных смещаемости отломков в зависимости от прилагаемой силы, разработан алгоритм лечения и послеоперационного ведения пациентов в разных возрастных группах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Стержневой аппарат (ЦИТО - МКЦ-01) и динамическая бедренная конструкция (DHS) обеспечивают жёсткую фиксацию отломков чрезвертельного экспериментального перелома бедренной кости. Упругая и пластическая деформация биоматериала наступает за пределами вертикального нагружения на объект в 150 кгс.

2. Закрытый чрескостный остеосинтез эффективен при лечении меж- и чрезвертельных переломов бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных соматическими заболеваниями с высоким анестезиологическим и хирургическим риском для жизни.

3. Открытый, погружной остеосинтез системой DHS переломов проксимального отдела бедренной кости (от латеральных до подвертельных и множественной травме) и их последствий предложенными приёмами показан в любом возрасте при отсутствии противопоказаний к операции.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отдела новых технологий в травматологии СарНИИТО; городской клинической больницы №2 им. В.И. Разумовского (г.Саратов); хирургического отделения Вольской ЦРБ (г.Вольск Саратовской области); ГКБ №3 г.Волгограда (Волгоградский ортопедический центр); Республиканской клинической больницы Кабардино-Балкарской республики, а также в учебный процесс кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

По результатам диссертационного исследования разработан «Способ лечения застарелых переломов и ложных суставов проксимального отдела бедренной кости» (заявка на выдачу патента РФ, №2010101199).

Апробация работы и публикация результатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых учёных «Травматология, ортопедия и вертебрология XXI века» (Саратов, 2008); на заседании Саратовского областного научного общества травматологов-ортопедов (Саратов, 2009); на 5-м Саратовском салоне изобретений, инноваций и инвестиций (Саратов, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (г.Курган, 2010).

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ в виде статей в журналах и тезисов в сборниках трудов конференций, симпозиумов, из них 4 в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ, 1 - в зарубежной печати. Зарегистрирован приоритет на выдачу патента РФ, № 2010101199.

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета № 8 от 20.05.2010 г. Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 39 рисунками. Библиография включает 245 литературных источников, в том числе 187 отечественных и 58 зарубежных.

Связь с планом научных исследований

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по отраслевой программе № 025 «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» и Государственному контракту от 15 сентября 2009 года

№02.514.11.4121, шифр 2009-04-1.4-20-05-014 «Обеспечение разработки вычислительно-информационных технологий компьютерного моделирования на параллельных вычислительных комплексах травматологических и операционных процессов для оперативной выработки диагностических и лечебных рекомендаций» (заказчик: Федеральное агентство по науке и инновациям; сроки проведения: 15 сентября 2009 - 15 сентября 2010 гг.).

Номер государственной регистрации 01201000582.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава I. Аналитический обзор литературы. Хирургическое лечение околосуставных перелолмв проксимального отдела бедренной кости и их последствий

На основании изучения 188 отечественных и 57 зарубежных литературных источников по лечению переломов и последствий травм проксимального отдела бедренной кости, репаративной регенерации и систем хирургической реабилитации определены основные тенденции и методы хирургического лечения повреждений околосуставных переломов проксимального отдела бедра, преимущества и их недостатки в различных клинических ситуациях.

Этот факт свидетельствует о том, что до настоящего времени ещё не выработано единого мнения об оптимальных средствах фиксации, показаниях к тому или иному методу остеосинтеза, сроках выполнения операции, принципах ведения реабилитационного периода. Нет дифференцированного подхода, мало внимания уделяется соматической патологии, активности пациента (жизненной позиции), степени нагрузки на конечность, что и обусловило необходимость поиска оптимизированного подхода к реабилитации этой категории больных на основе выбора и совершенствования наиболее высокоэффективных современных способов лечения, позволяющих вернуть пациента к полноценной жизни и повысить её качество. Этим вопросам и посвящено настоящее исследование.

Глава II. Материалы, методы исследования и способы лечения

Исследование состоит из экспериментальной и клинической частей по изучению стабильности фиксации и степени смещаемости отломков в группах с управляем й чрескостной и погружной фиксациями и сравнения исходов реабилитации в этих группах на основе клинических и биомеханических показателей.

Экспериментальная часть исследования заключалась в оценке показателей жесткости фиксации моделированных переломов вертельной области биоманекенов бедренных костей крупного рогатого скота (коров) фиксированных с помощью динамической бедренной системы (DHS) фирмы «СЬш» и стержневым аппаратом МКЦ - 0,1 (ЦИТО).

Исследования проводились при помощи разрывной машины типа Р-5. Линейное смещение одной части кости относительно другой регистрировали при помощи индикаторной головки с ценой деления 0,01 мм (погрешность ±0,005 мм) при последовательных нагружениях в первой группе 100, 150, 200, 250 и 300 кгс, во второй группе - от 50 до 300 кгс с шагом 10 кгс.

В 1-й группе после осевого нагружения отломков давали дополнительную компрессию на 1,5-2 мм; во 2-й группе ограничивались только созданием вертикальной нагрузки на проксимальный отломок бедра.

Клиническая часть исследования основана на анализе лечения 118 пациентов с околосуставными переломами проксимального отдела бедра и их последствиями, находившихся в клинике травматологии и реконструктивной хирургии Саратовского НИИТО в период с 2000 по 2010гг. Все клинические случаи были разделены на три группы, в зависимости от применяемой методики остеосинтеза.

I группа - 48 пациентов, которым выполнялся остеосинтез методом чрескостной управляемой стержневой фиксации по способу лечения чрез- и межвертельных переломов проксимального отдела бедренной кости (патент РФ №2223702). Пациенты этой группы были в возрасте от 60 до 85 лет. Средний возраст больных составил 68±1 год. У 34 больных (70,8%), наряду с

травматическим повреждением, имелись сопутствующие заболевания, нередко сочетающие 2-3 нозологические формы (до 70% заболевания сердечнососудистой системы).

II группа - 60 больных с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости, которым выполнялся остеосинтез динамической бедренной системой (DHS).

Возраст пациентов варьировал от 20 до 70 лет. Средний возраст составил 45±2,1 года. У 21 (35%) больного данной группы больных тяжесть травмы усугублялась сопутствующей патологией. Соматически здоровыми было 39 пациентов (65%). Эти больные не требовали дополнительного углублённого обследования, коррекции каких-либо нарушений и были прооперированны в ближайшие дни с момента поступления.

В III группу вошли 10 больных с последствиями травм проксимального отдела бедренной кости: несросшимися переломами и ложными суставами, которым выполняли оперативные вмешательства по предложенной нами методике.

Возраст пациентов изучаемой группы был от 28 до 76 лет. Средний возраст 53,4 ± 3,9 года, только двое пациентов были старше 60 лет (64 и 76 лет) без тяжелой сопутствующей патологии.

Статистическая обработка полученных данных проводилась по двум направлениям. Во-первых, проверялась гипотеза о равенстве выборок анализируемых признаков на основе равенства средних значений (критерий Стьюдента) и дисперсий (критерий Фишера) (Бронштейн И.Н., Семендяев К.А., 1980).

Глава III. Устойчивость отломков при чрескостной и накостной динамической фиксации экспериментальных переломов проксимального отдела бедренной кости

С целью выработки рациональной тактики ведения больных в послеоперационном периоде была произведена экспертная сравнительная

оценка жёсткости фиксации отломков, а также технических возможностей управляемого чрескостного остеосинтеза (УЧО) и погружной конструкции.

В первой группе скрепление отломков кости осуществляли методом чрескостного остеосинтеза по способу лечения чрез- и межвертельных переломов проксимального отдела бедренной кости (патент РФ, №2223702), в котором предусматривается наряду с жёсткостью фиксации возможность управления отломками проксимального отдела бедренной кости и степенью компрессии во время эксперимента. Для этого монтировали аппарат внешней фиксации МКЦ - 0,1 (ЦИТО), состоящий из компрессирующей и базовой подсистем. Через зону перелома вводились два параллельных стержня по оси шейки бедра, один из которых с широкой резьбой, закрепленной в головке бедра (компрессирующий), а другой, в форме шила с упорной площадкой на кортикальном слое вертела (стабилизирующий), служащий для противоупора и препятствующий ротационным смещениям. Компрессирующая подсистема аппарата соединена с базовой, закрепленной стержнями на диафизе бедра, один из которых (ближний к перелому) под углом к оси кости, открытым проксимально, другой - перпендикулярно к ней.

Во второй группе эксперимента для остеосинтеза использовалась динамическая бедренная система (ОШ). Установка фиксатора производилась при помощи специального набора инструментов. При этом из подвертельной области в шейку и головку бедренной кости по дуге Адамса вводили динамический бедренный винт под углом 135° к оси бедра, на который насаживается пластина динамического винта, фиксируемая к диафизу винтами и соединяли компрессирующим винтом, после чего выполняли одномоментную межотломковую компрессию. Нагружение образца по вертикальной оси могло вызвать скольжение бедренного винта в цилиндре пластины дистально и латерально.

Исследования проводились при помощи разрывной машины типа Р-5 и разработанной оправки. Индикаторная головка крепилась в средней части кости при помощи хомута, что исключало влияние деформации самой кости вдоль её

оси. Приложение нагрузки осуществлялось вертикально на головку бедренной кости, начиная с 50 кгс с последовательным увеличением сжимающей силы до 300 кгс.

В первой группе биоманекенов (УЧО) жёсткость фиксации отломков при последовательном возрастающем нагружении образцов проксимального отдела бедренной кости прогрессивно снижается. Так, при нагрузке в 100 кгс, смещение отломка составило 0,09 мм, при 150 кгс - 0,14 мм, 200 кгс - 0,21 мм, 250 кгс - 0,26 мм, а 300 кгс - 0,35 мм.

Во второй серии нагружений после проведения повторной межотломковой компрессии смещение составило 0,06 мм при 100 кгс нагрузки; 0,09 мм при нагрузке 150 кгс; 0,11 мм - в 200; 0,14 мм - в 250; и 0,19 мм - при 300 кгс. В третьей серии нагружений после очередной компрессии показатели смещения отломков продемонстрировали ещё большее усиление фиксации, что выразилось в уменьшении величины смещения от 0,04 мм при 100 кгс нагрузки до 0,15 мм при 300 кгс. Иными словами нагрузки, выдерживаемые образцами бедренной кости, подвергнутыми управляемому чрескостному остеосинтезу, были в 3-4 раза выше, чем в первой серии нагружений.

При анализе результатов смещаемости отломков с последовательным нагружением образцов проксимального отдела бедренной кости во второй группе можно отметить, что в первой серии нагружений (после выполнения начальной компрессии) смещение отломков при нагрузке в 50 кгс составило 0,008 мм, при 100 кгс - 0,062 мм, 150 кгс - 0,113 мм, 200 кгс - 0,168 мм, 250 кгс - 0,223 мм, при 300 кгс - 0,304 мм. Во второй серии, в отличие от первой группы эксперимента, повторной компрессии не выполнялось; при этом смещение составило 0,022 мм при 50 кгс нагрузки, 0,1083 мм при 100 кгс, 0,2 мм при 150 кгс, 0,273 мм при 200 кгс, 0,35 мм при 250 кгс и 0,417 мм - при 300 кгс нагрузки. В третьей серии нагружений образцов отмечается продолжение уменьшения жёсткости фиксации отломков, что выразилось в их смещении на 0,025 мм при 50 кг нагрузки, 0,142 мм - при 100 кгс, 0,275 мм при 150 кгс, 0,4 мм при 200 кгс, 0,51 мм при 250 кгс и 0,61 мм - при 300 кгс. Иными словами

нагрузки, выдерживаемые образцами бедренной кости, подвергнутые динамическому накостному остеосинтезу, планомерно снижаются в зависимости от числа нагружений. Максимальная величина смещения отломков бедренной кости отмечалась в 3-й серии эксперимента и составила 0,61 мм при силе в 300 кгс.

Сравнивая показатели смещения отломков в двух группах эксперимента (УЧО и погружного), можно отметить, что смещение образцов во второй серии нагружений в обеих группах биоманекенов существенно различалось. Жёсткость остеосинтеза уменьшалась в большей степени во второй группе: сопротивление нагрузке снижалось от 0,11 мм при 100 кгс до 0,415 мм при 300 кгс, в то время как в первой группе после повторной компрессии сопротивляемость нагрузке возросла в 2 раза и составила 0,06 мм при 100 кгс и 0,19 мм при 300 кгс.

В обеих группах эксперимента смещение происходило по типу сдвига проксимального отломка относительно дистапьного. Проксимальный фрагмент возвращался после нагрузки в первоначальное положение за счёт ригидных свойств металлических конструкций, но структура кости при этом подвергалась пластической деформации. Дислокация проксимального отломка при применении способа управляемого чрескостного остеосинтеза (1-я группа) во время первой серии нагружений происходила аналогично первой серии нагружений 2-й группы образцов. Смещение же при второй серии нагружений было меньшим по типу сдвига, так как изменённая структура кости была уплотнена произведенной тракцией за стержень с упорной резьбой. Третья серия нагружений биоманекенов 1-й группы (после добавочного сжатия) выявила ещё меньшее смещение. При второй и третьей сериях экспериментов во 2-й группе образцов ввиду не проводившегося в данной группе во время эксперимента дополнительного сжатия смещение отломков увеличивалось.

Таким образом, при проведении дополнительной межотломковой компрессии повторное испытание жесткости фиксации выявило снижение смещаемости отломков, что говорит об усилении фиксационных свойств

системы «аппарат-кость» за счет импактизации метафиз; ими костной структуры между отломками.

Глава IV. Сравнительный анализ исходов хирургического лечения больных с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости и их последствиями методами чрескостного и накостного динамического остеосинтеза

При анализе результатов хирургического лечения все пациенты (118 человек) разделены на группы в зависимости от вида выполненного остеосинтеза.

Первую группу составили 48 пациентов с околосуставными латеральными (чрезвертельными и межвертельными) переломами проксимального отдела бедренной кости. Все больные прооперированы методом управляемого чрескостного остеосинтеза.

Пациенты в этой группе были в возрасте от 60 до 85 лет (68±1,1 год).

У 34 больных (70,8%), наряду с травматическим повреждением, имелись сопутствующие заболевания, нередко сочетающие 2-3 нозологические формы с преобладанием патологии сердечно-сосудистой системы.

Соматической патологии не выявлено у 14 пациентов (29,2%). Все они были в возрасте до 65 лет. В подобных случаях больные не требовали дополнительного углублённого обследования, коррекции каких-либо нарушений и были прооперированы в ближайшие дни с момента поступления в институт.

Функционально обоснованное проведение стержней в дистальный отломок (глава III) позволяло после операции безболезненно выполнять пассивные движения в коленном и активные - в голеностопном суставах, а также изометрические упражнения для четырёхглавой мышцы бедра. Активизировать больного в пределах кровати начинали с 2-3-х суток в комплексе с общесоматическим лечением и ЛФК, далее больные самостоятельно садились в постели.

Стабильная фиксация отломков с возможностью управлять степенью компрессии расширила показания для раннего перевода пациентов в вертикальное положение и позволила передвигаться с опорой на костыли, нагружая оперированную конечность. Средние сроки перевода пациентов в вертикальное положение составили 8,5 суток; 18 больных мобилизованы в сроки от трёх до шести дней; 30 пациентов - в более поздние сроки. Отсроченная мобилизация пациентов была связана с ослаблением мышечного тонуса (старческого возраста), которым требовалась дополнительная физическая подготовка. Самостоятельно передвигаться без посторонней помощи они могли в среднем через 1-2 недели после операции.

Дозированную осевую нагрузку (30-50% от массы тела) разрешали с первых суток самостоятельного передвижения больного на костылях. Полная нагрузка на оперированную конечность допустима в те же сроки, но при условии отсутствия болевого синдрома в области оперативного вмешательства. Длительность нахождения пациентов в стационаре составила 11,5±4 суток. На продолжительность стационарного лечения больных влиял соматический статус пациентов. Больные старшей возрастной категории требовали лечения соматических заболеваний, которые нередко обострялись в послеоперационном периоде.

После рентгенологически подтверждённого сращения перелома, с учётом лабильности нервной системы, аппарат демонтировали в перевязочной после премедикации наркотическими препаратами (у 34 пациентов) или в операционной под внутривенным наркозом (у 14).

Осложнения при лечении околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости в основном были местного характера - воспаление мягких тканей в области проведения стержней (5 пациентов), которое было купировано в течение 1,5-2 недель антибиотикотерапией, чувствительной к выделенной микрофлоре (чаще всего высевался золотистый стафилококк). Длительность аппаратной фиксации отломков у больных I группы составляла от 2,5 до 6 месяцев, в среднем -102,5±12 суток.

Оценка результатов оперативного лечения переломов проводилась согласно методике стандартизованной оценки исходов (СОИ-1) по 16 анатомо-функциональным показателям, выраженным в баллах. Сумма баллов по всем показателям составляла общую оценку анатомо-функционального исхода у данного больного (Миронов С.П., Матис Э.Р., Троценко В.В., 2008). Ближайшие анатомо-функциональные исходы (2,5-3 месяца после операции) изучены у 48 (100%) пациентов. Они составляли от 69 до 92 баллов, т.е 62-92% от анатомо-функциональной нормы, и в среднем составили 86 ± 0,74 балла.

На результаты оценки исходов лечения у части пациентов оказали влияние неполная репозиция с увеличением или уменьшением шеечно-диафизарного угла, ограничение функции в коленном и тазобедренном суставах из-за болей в области прохождения чрескостных элементов при движениях, наличие воспалительных процессов в местах входа стержневых элементов.

Отдалённые анатомо-функциональные исходы лечения (один год и более после операции) изучены у 42 пациентов (87,5%) и составили в среднем 91,4 ± 0,7 балла (91,4% от анатомо-функциональной нормы).

Хорошие результаты хирургического лечения в данной группе достигнуты в 87,5%, удовлетворительные - в 12,5% случаев.

Исходы лечения больных методом накостного динамического остеосинтеза.

Методом накостного динамического остеосинтеза прооперированы 70 пострадавших с околосуставными переломами проксимального отдела бедра (II группа - 60 человек) и их последствиями (III группа - 10 человек).

Возраст пациентов II группы варьировал от 20 до 70 лет, причём количество мужчин было больше (36), нежели женщин (24). Пациенты среднего (зрелого) возраста преобладали (34 человека), их средний возраст составлял 45±2,1 года. Среди них 26 работали и вели активный образ жизни.

Выбор метода оперативного вмешательства в данных случаях объясняется достаточной соматической сохранностью пациентов, активным образом жизни их до момента получения травмы. Пациентов старше 60 лет было трое. Среди

соматической патологии доминируют ишемическая болезнь сердца, хроническая коронарная недостаточность, а также гипертоническая болезнь I-III стадий.

Оперативные вмешательства, как правило, выполнялись под эпидуральной анестезией у пациентов до 60 лет, а в пожилом возрасте - под общей анестезией. Последняя проводилась также у пациентов с политравмой, которым выполнялись одномоментные оперативные вмешательства на костях других сегментов.

Активизацию больного в пределах кровати начинали со 2-х суток после операции, сначала с посторонней помощью, а затем больные самостоятельно присаживались на край кровати. Отсроченная мобилизация пациентов была связана с сочетанным характером травматических повреждений, ослаблением мышечного тонуса пациентов старческого возраста, которым требовалась дополнительная физическая подготовка. Больные обучались ходьбе с опорой на костыли вначале при помощи методиста ЛФК; самостоятельно передвигаться они могли в среднем через 1 неделю после занятий.

Конструкция динамической бедренной системы позволяла переносить часть нагрузки на диафиз кости. Скольжение винта в цилиндре пластины дистально и латерально при резорбции кости по линии перелома позволяла поддерживать постоянную компрессию. Доказав, что величина осевой нагрузки, выдерживаемая динамической бедренной системой (DHS), в несколько раз превышает массу тела человека (глава III), мы больным разрешали максимально раннюю нагрузку на оперированную нижнюю конечность без опасения, что может произойти смещение отломков или возникнуть нестабильность.

Уже на этапе обучения больных ходьбе на костылях разрешалась дозированная осевая нагрузка (10-20% от массы тела), а с первых суток самостоятельного передвижения больного на костылях дозированную нагрузку увеличивали до 30-50% от массы тела. Полная нагрузка на оперированную конечность допустима через 1 месяц с момента оперативного вмешательства

при условии отсутствия болевого синдрома в области оперированного бедра. Длительность нахождения пациентов в стационаре с учётом детального исследования систем организма и обучению ходьбе составила 22,7 ±1,3 суток.

Ближайшие анатомо-функционапьные исходы оперативного лечения околосуставных переломов бедренной кости методом накостного динамического остеосинтеза оценены через 2,5-3 месяца после операции у всех пациентов по СОИ-1. Интервал колебаний исходов был в пределах от 63 до 98 баллов и составил в среднем 90,3 % от анатомо-функциональной нормы.

На полученные результаты анатомо-функциональных исходов повлияли как осложнения в послеоперационном периоде, так и нарушенное в ряде случаях соотношение отломков, ограничение объёма движений в суставе. Так, в 3 случаях отмечалась умеренная вальгусная или варусная установка проксимального отломка (ШДУ составлял 140°- 150° и 116° соответственно). Неполная репозиция отломков объясняется проведением оперативного пособия в сроки более 3 недель после травмы. У 12 пациентов при сопутствующих остеоартрозах коленных и тазобедренных суставов отмечалось ограничение функции (в основном сгибания) на 20 - 40°.

Хорошие результаты хирургического лечения в данной группе достигнуты у 88,3% пациентов, удовлетворительные - у 11,7%.

В III группу вошли 10 больных с последствиями околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости (застарелые, несросшиеся переломы и ложные суставы), оперированные с использованием динамической бедренной системы (DHS) по нашей методике (заявка на патент РФ, №2010101199).

Возраст пациентов изучаемой группы был от 28 до 76 лет.

При общесоматическом обследовании у 3 пациентов выявлена гипертоническая болезнь 1-III стадий, хронический гастрит - у 1 больного. Предоперационный и послеоперационный периоды не отличались от таковых при лечении пациентов II группы. Однако оперативное пособие заключалось в малотравматичной стимуляции регенераторного процесса в зоне ложного

сустава с сохранением кровоснабжения в сочетании с жесткой фиксацией отломков кости. В связи с этим дозированная осевая нагрузка (50% от массы тела) разрешалась с этапа самостоятельного передвижения больного на костылях. Полная нагрузка на оперированную конечность разрешалась через 1 месяц с момента оперативного вмешательства.

Ближайшие анатомо-функциональные исходы оценены у всех 10 пациентов и составили в среднем 88±0,8 балла. Отдалённые результаты оценены у 9 (90%) больных и составили 95,3±1,3 % от анатомо-функционапьной нормы.

Предлагаемый способ лечения застарелых, несросшихся переломов и ложных суставов проксимального отдела бедра позволяет улучшить качество лечения больных с данным видом травм, обеспечивает уменьшение сроков сращения за счёт стимуляции репаративного остеогенеза и ранней активизации пациентов.

Таким образом, методы управляемого чрескостного и накостного динамического остеосинтеза позволяют добиться сращения околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости, обеспечивают раннюю активизацию больных и способствуют в максимально ранние сроки восстановлению функции опоры конечности к 1 месяцу, а ритмичности шага к 6-7,5 мес.

Закрытый, малотравматичный чрескостный остеосинтез предпочтителен у пациентов пожилого и старческого возраста, отягощённых тяжелой сопутствующей патологией, так как не вызывает интраоперационной кровопотери, обладает достаточной прочностью фиксации. При смещении отломков чрескостный остеосинтез позволяет произвести точную их репозицию.

Методика накостного динамического остеосинтеза же предпочтительна для пациентов молодого возраста, не отягощённых ещё соматической патологией, при множественной и сочетанной травмах, оскольчатых переломах и переломах со значительным смещением отломков. Кроме того, применение динамической бедренной системы у больных с несросшимися переломами и

ложными суставами проксимального отдела бедра, в сочетании со стимуляцией костеобразования, позволяет добиться хороших и отличных результатов в 90% случаев.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно заключить, что активная хирургическая тактика при лечении больных с околосуставными переломами бедренной кости является оправданной, так как значительно снижает риск углубления соматических осложнений и неудовлетворительных результатов. Ранняя опорная функция конечности и мобильность больного позволяют сократить сроки стационарного пребывания и оптимизировать сроки сращения. Всё это подтверждено результатами лечения 118 больных, у которых был обеспечен 3-кратный запас прочности на стыке отломков по отношению к среднестатистической массе тела больного.

ВЫВОДЫ

1. Обе системы фиксации околосуставных переломов бедра при чрескостном управляемом и накостном динамическом (DHS) остеосинтезе экспериментальных переломов обеспечивают механическую прочность остеосинтеза, выдерживающего нагрузки по оси конечности до 300 кгс, со смещением от 0,06 мм при нагружении в 100 кгс до 0,34 мм при 300 кгс. При повторных нагружениях с дополнительной компрессией в АВФ стабильность остеосинтеза увеличивается в 2 раза, а при фиксации DHS снижается на 37%.

2. Экспериментально полученные данные о возможности нагрузок до 300 кгс позволяют расширить двигательный режим пациентов после операции согласно алгоритму: сидение в кровати - 1-е сутки; сидение на кровати - 2-3-и сутки; стояние у кровати - 3-5-е сутки; обучение ходьбе на костылях с нагрузкой на ногу в 20-30% от массы тела на 5-е сутки; самостоятельное передвижение после 7 суток после операции; полная нагрузка на конечность через 2 месяца.

3. Закрытый чрескостный управляемый остеосинтез является малотравматичным вмешательством, обладает возможностью управления

отломками после операции и предпочтителен для лечения простых чрез- и межвертельных переломов бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста, отягощённых тяжелой сопутствующей патологией, с высоким анестезиологическим и хирургическим риском для жизни, достигая хороших результатов в 87,5%, удовлетворительных - в 12,5%. Накостный динамический остеосинтез (ОНБ) применим при всех видах околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости в любом возрасте, при отсутствии тяжёлой общесоматической патологии, с хорошими анатомо-функциональными результатами у 88,3% пациентов и удовлетворительными у 11,7%.

4. Разработанный способ лечения застарелых переломов и ложных суставов со стимуляцией костеобразования, упрощает операцию, снижает травматичность репозиции при восстановлении шеечно-диафизарного угла, а сроки сращения укладываются в интервал 3,5 - 5 месяцев после операции.

5. При хирургическом лечении больных с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости методом чрескостного управляемого остеосинтеза ближайшие исходы лечения (3 мес.) составили в среднем 86 ± 0,74% от анатомо-функциональной нормы, отдалённые (1 год и более) - 91,4 ± 0,7%, а при погружном динамическом остеосинтезе - 90,3 ± 0,6% и 95,2 ± 0,4 % соответственно.

6. Восстановление степени опорности и коэффициента ритмичности ходьбы наблюдается к 6 месяцам при остеосинтезе ОНБ, к 7,5 месяцам - при чрескостном остеосинтезе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При околосуставных переломах проксимального отдела бедра и их последствиях в любом возрасте показано оперативное лечение.

У больных пожилого и старческого возраста при наличии тяжёлой сопутствующей патологии, при простых чрез- и межвертельных переломах показано малотравматичное хирургическое вмешательство - чрескостный

управляемый остеосинтез стержневым аппаратом внешней фиксации. С целью поддержания прочности остеосинтеза через каждые 2 недели в течение 2 месяцев следует производить сжатие отломков тракцией компрессирующим стержнем на 1,5-2 мм.

Больных молодого и зрелого возраста и лиц с множественной травмой, при всех типах околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости, следует оперировать системой DHS.

При застарелых переломах и ложных суставах вертельной области бедра также показан остеосинтез динамической бедренной системой (DHS) со стимуляцией репаративного остеогенеза по нашему методу.

Активизацию пациентов, без опасения дислокации отломков, следует начинать как можно в ранние сроки. Присаживаться в кровати с 1-х суток, сидеть на кровати на 2-3-е сутки, стоять у кровати - на 3-5-е сутки, обучение ходьбе на костылях с нагрузкой на ногу в 20-30% от массы тела на 5-е сутки; самостоятельно передвигаться после 7 суток после операции; полная нагрузка на конечность через 1-2 месяца при отсутствии болевого синдрома и сохранении у больного интереса к жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Биомеханическое обоснование чрескостной фиксации переломов бедренной кости / Д.А. Марков, К.К. Левченко, В.П. Морозов, O.A. Кауц // Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. Т. 5, № 4. С. 591-593.

2. Выбор метода остеосинтеза при переломах и последствиях травм проксимального отдела бедренной кости / O.A. Кауц, Ю.А. Барабаш, С.П. Скрипкин, В.Д. Балаян // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии: тр. Астрахан. ГМА. Астрахань, 2009. Т. 38 (LXII). С. 36-37.

3.Кауц, O.A. Анализ методов лечения околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости и их последствий (обзор

литературы) / O.A. Кауц, А.П. Барабаш, А.Г. Русанов // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. Т. 6, № 1. С. 154-159.

4.Кауц, O.A. Клиническое применение продольной остеотомии отломков кости для стим_ ляции регенерации псевдоартрозов / В.Д. Балаян, O.A. Кауц, Ю.А. Барабаш // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии: тр. Астрахан. ГМА. Астрахань, 2009. Т. 38 (LXII). С.12-13.

5.Кауц, O.A. Методы хирургического лечения несросшихся переломов и ложных суставов проксимального отдела бедренной кости / O.A. Кауц, Ю.А. Барабаш, В.Д.Балаян // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии: тр. Астрахан. ГМА. Астрахань, 2009. Т. 38 (LXII). С. 35-36.

6.Кауц, O.A. Оптимизация хирургического лечения псевдоартрозов длинных трубчатых костей путём биологической стимуляции регенераторного процесса / В.Д. Балаян, O.A. Кауц // Аспирантские чтения. Саратов: Изд-во СГМУ, 2009. Вып. III. С. 7-9.

7. Кауц, O.A. Сравнительная характеристика линейных перемещений отломков проксимального отдела бедренной кости при чрескостной фиксации / А.П. Барабаш, А.Г. Русанов, O.A. Кауц // Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. Т. 5, № 3. С. 399-403.

8.Клиническое использование продольной остеотомии отломков кости при лечении псевдоартрозов длинных костей / Ю.А. Барабаш, Н.В. Тишков, В.Д. Балаян, O.A. Кауц // Травма 2009. Т. 10, № 2. С. 134-138.

9. Хирургическое лечение псевдоартрозов длинных трубчатых костей с использованием дополнительных очагов костеобразования / В.Д. Балаян, Н.В. Тишков, Ю.А. Барабаш, O.A. Кауц // Сибирский медицинский журнал. 2009. Ч. 1. Т. 90, № 7. С. 73-76.

Подписано в печать 27.05.2010 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1 печ. л. Тираж 100.

Заказ № 465.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство №3117 410600, Саратов, ул. Московская, д. 152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28

Актуальность проблемы. Проблема лечения больных с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости в настоящее время не может считаться окончательно решённой. Все аспекты этой проблемы - выбор консервативного или оперативного вида лечения больных, тактика вмешательства - открытая или закрытая репозиция отломков, предпочтительность погружного или аппаратного остеосинтеза -активно дискутируются в отечественной и зарубежной литературе (Самодай В.Г., Шагивалеев Н.А., 2006).

По данным разных авторов, переломы проксимального конца бедренной кости составляют в настоящее время от 9 до 45% в структуре всех переломов скелета у больных старших возрастных групп (Городниченко А.И. и соавт., 2006; Загородний Н.В., Жармухамбетов Е.А., 2006; Котельников Г.П. и соавт., 2008; Geiger F. et al., 2006).

Околосуставные (латеральные, вертельные) переломы проксимального отдела бедренной кости составляют от 20 до 36% всех переломов бедра и возникают чаще в старческом возрасте (60%), чем в пожилом (40%) (Чернавский В.А., 1958; Каплан А.В., Попова Т.П., 1981; Киричек С.И., 2002). При их возникновении не требуется приложения значительной травмирующей силы. Это связано с инволютивными, старческими изменениями организма в этом возрасте, снижением адаптивных реакций в ответ на травму, обострением имеющейся соматической патологии и развитием гиподинамических осложнений при потере мобильности. Среди больных пожилого возраста с вертельными переломами женщины встречаются в 7 раз чаще, чем мужчины, и составляют до 75% больных с переломами бедра.

В более молодом возрасте околосуставные переломы проксимального отдела бедренной кости наблюдаются значительно реже, хотя в последние годы отмечается тенденция к их «омоложению».

Согласно общепринятой в настоящее время классификации АО (Мюллер М.Е., 1996), переломы вертельной области (fracturae regii trochanterici) подразделяются на простые чрезвертельные переломы (тип А1), многооскольчатые чрезвертельные переломы (тип А2) и межвертельные переломы (тип A3).

Тактика лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости прошла несколько этапов и претерпела определенные изменения. При консервативном лечении больных исходы лечения не могут считаться удовлетворительными. Длительная иммобилизация поврежденной конечности в условиях постельного режима приводит к гиподинамии, развитию мышечной гипотрофии, контрактурам суставов, а также к усугублению общесоматического статуса, возникают пролежни, увеличивается процент летальных исходов (Николенко В.К., 1999; Котельников Г.П. и соавт., 2000; Лазарев А.Ф. и соавт., 2004; Городниченко А.И. и соавт., 2006).

Достижение полной адаптации и стабильной фиксации отломков во время скелетного вытяжения при переломах данной локализации представляет определённые трудности, а количество неудовлетворительных исходов составляет более 50% (Барабаш А.П. и соавт., 2006).

Неудовлетворительные результаты лечения в виде несращения переломов проксимального отдела бедра и развития ложных суставов составляют от 16 до 40,1% (Волков М.В. и соавт., 1996), а летальность среди них достигает 5-15% (Лазарев А.Ф. и соавт., 2004; Von Meibom М. et al., 2007).

В связи с этим при лечении переломов проксимального отдела бедренной кости наиболее целесообразным является оперативный метод, так как он позволяет добиться точной репозиции и надежной фиксации отломков, улучшает качество жизни больных, резко сокращает время пребывания их в стационаре за счет ранней активизации (Ершова О.Б. и соавт., 2000; Сакалов Д.А. и соавт., 2003; Загородный Н.В., Жармухамбетов Е.А., 2006; Hagino Т. et al., 2006).

Разнообразие предлагаемых и используемых методов показывает насколько трудна проблема лечения околосуставных (вертельных) переломов бедра. Такие простые устройства как спицы, винты, лопастные гвозди не обеспечивают полной обездвиженности отломков, ранняя активизация больных из-за опасности миграции конструкции и вторичного смещения отломков проблематична (Колесников Ю.П., 1996; Барков А.В., 1999; Городниченко А.И. и соавт., 2006; Шигарев В.М., Тимофеев В.Н., 2007).

Другие фиксирующие устройства, в частности спице-стержневые и стержневые аппараты, создают достаточную стабильность в зоне перелома, что позволяет управлять степенью компрессии по зоне контакта. Техника операции малотравматична (Миронов С.П. и соавт., 2002; Барабаш А.П. и соавт., 2006, 2009; Рафаелян А.В., 2006). В последнее время для остеосинтеза переломов проксимального отдела бедра часто применяется динамическая бедренная система (DHS), отличительной особенностью которой является эффект самодинамизации системы при ходьбе. Это способствует ускорению процесса репаративной регенерации и соответственно сокращению сроков реабилитации больных (Леготин А.А., Истомин С.Ю., Светличный А.В., 2001; Ломтатидзе Е.Ш., 2003; Ананко А.А., Бабко А.Н., 2007).

Несмотря на многообразие предложенных конструкций, в работах, освещающих лечение меж- и чрезвертельных переломов бедра, трудно найти чёткие показания для применения того или иного метода остеосинтеза и выбора фиксатора, особенно в возрастном аспекте, совсем упускается послеоперационная курация пациентов, вероятно, из-за недооценки важности данного момента.

Следовательно, лечение переломов проксимального отдела бедренной кости и их последствий требует детализации отдельных вопросов и углубленных исследований с позиции раннего восстановления функции опоры и движения, улучшения или сохранения нормального соматического состояния, снижения летальных исходов.

Цель исследования: улучшение исходов хирургической реабилитации больных с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости и их последствиями путём дифференцированного выбора вида остеосинтеза и оптимизации технологии лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить стабильность фиксации отломков при остеосинтезе динамической бедренной системой и стержневым аппаратом внешней фиксации в эксперименте.

2. Провести анализ хирургического лечения больных с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости и их последствиями методом чрескостного управляемого остеосинтеза и погружного остеосинтеза динамической бедренной системой за период с 2000 по 2010 гг. в Саратовском НИИ травматологии и ортопедии.

3. Разработать способ остеосинтеза застарелых переломов и ложных суставов вертельной зоны бедренной кости.

4. Оценить анатомо-функциональные исходы оперативного лечения больных, которым выполнялся остеосинтез околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости и их последствий аппаратами внешней фиксации и динамической бедренной системой.

Научная новизна исследования

Впервые проведено сравнение степени фиксации отломков на биологическом объекте разными видами остеосинтеза. Биофизическими методами исследования вскрыты и оценены конструктивные (монтажные) достоинства стержневого аппарата внешней фиксации отломков и погружной динамической бедренной системы (DHS).

Вскрыты закономерности линейного смещения отломков от возрастающей силы нагружения. Показана взаимосвязь упругих деформаций стержней и линейных перемещений отломков с увеличением силы нагружения, определён путь управления ими. Запас прочности скрепления отломков без пластической их деформации превышает при вертикальном приложении силы вес человека. Этот факт может служить поводом для дальнейших исследований в клинической медицине и, в частности, в травматологии и ортопедии.

Практическая значимость работы

Экстраполяция запаса прочности фиксации отломков в эксперименте даёт уверенность в надёжности внешних и погружных конструкций. Для смещения отломков на 0,15 мм требуется сила более 150 кгс (средняя масса человека 70 кг).

Чрез- и межвертельные переломы в пожилом и старческом возрасте, отягощенные соматическими заболеваниями, сегодня не являются неразрешимой хирургической проблемой. Операция чрескостного остеосинтеза проходит закрыто, без кровопотери. Даже в традиционно неоперабельных случаях можно предупредить развитие пролежней, помочь пострадавшему сидеть в постели, расширив тем самым сферу самообслуживания. Система фиксации DHS в этом возрасте без удаления конструкции упрощает социальную направленность ухода.

В более молодом возрасте, при изолированных переломах и множественной травме, DHS является методом выбора, а предложенный способ лечения замедленно срастающихся переломов проксимального отдела бедренной кости и ложных суставов достоин внимания ортопедов, ибо он позволяет восстановить анатомию сегмента, срастить отломки (физиологический аспект) и решить вопрос функции опоры и движения в тазобедренном суставе. Существенность этих признаков идеальна при любом восстановительном лечении и подтверждена мировой новизной (заявка на выдачу патента РФ № 2010101199).

Изучение результатов лечения больных с околосуставными переломами проксимального отдела бедра выявило эффективность чрескостной стержневой и накостной динамической фиксаций, и позволило обосновать новую технологию лечения по применению комплекса хирургических мероприятий, выявить осложнения и их причины.

С учётом экспериментальных, клинических, рентгенологических, биомеханических и статистических исследований обоснован выбор метода лечения околосуставных переломов проксимального конца бедренной кости и их последствий, уточнены показания к выполнению остеосинтеза динамической бедренной системой и стержневым аппаратом в зависимости от типа перелома проксимального отдела бедренной кости; экспериментально-клинически обоснована тактика послеоперационного ведения больных.

На основании экспериментальных данных по смещаемости отломков в зависимости от прилагаемой силы разработан алгоритм лечения и послеоперационного ведения пациентов в разных возрастных группах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Стержневой аппарат (ЦИТО - МКЦ-01) и динамическая бедренная конструкция (DHS) обеспечивают жёсткую фиксацию отломков чрезвертельного экспериментального перелома бедренной кости. Упругая и пластическая деформация биоматериала наступает за пределами вертикального нагружения на объект в 150 кгс.

2. Закрытый чрескостный остеосинтез эффективен при лечении меж- и чрезвертельных переломов бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста, отягощённых соматическими заболеваниями с высоким анестезиологическим и хирургическим риском для жизни.

3. Открытый погружной остеосинтез системой DHS переломов проксимального отдела бедренной кости (от латеральных до подвертельных и множественной травме) и их последствий предложенными приёмами показан в любом возрасте при отсутствии противопоказаний к операции.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отдела новых технологий в травматологии СарНИИТО; городской клинической больницы

2 им. В.И. Разумовского (г.Саратов); хирургического отделения Вольской ЦРБ (г.Вольск Саратовской области); ГКБ №3 г.Волгограда (Волгоградский ортопедический центр); Республиканской клинической больницы Кабардино-Балкарской республики, а также в учебный процесс кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

По результатам диссертационного исследования разработан «Способ лечения застарелых переломов и ложных суставов проксимального отдела бедренной кости» (заявка на выдачу патента РФ № 2010101199).

Апробация работы и публикация результатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых учёных «Травматология, ортопедия и вертебрология XXI века» (Саратов, 2008); на заседании Саратовского областного научного общества травматологов-ортопедов (Саратов, 2009); на 5-м Саратовском салоне изобретений, инноваций и инвестиций (Саратов, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (г.Курган, 2010).

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ в виде статей в журналах и тезисов в сборниках трудов конференций, симпозиумов, из них 4 в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ, 1 - в зарубежной печати. Зарегистрирован приоритет на выдачу патента РФ №2010101199.

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», протокол № 8 от 20.05.2010 г.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 39

ВЫВОДЫ

1. Чрескостная управляемая и накостная динамическая (DHS) системы фиксации экспериментальных чрезвертельных переломов обеспечивают механическую прочность остеосинтеза, выдерживающего нагрузки по оси конечности до 300 кгс, при этом отмечается смещение отломков от 0,06 мм при нагружении в 100 кгс до 0,34 мм - при нагружении в 300 кгс. При повторных нагружениях с дополнительной компрессией в аппарате внешней фиксации стабильность остеосинтеза увеличивается в 2 раза, а при фиксации DHS снижается на 37%.

2. Экспериментально полученные данные о возможности нагрузок до 300 кгс позволяют расширить двигательный режим пациентов после операции согласно алгоритму: сидение в кровати - 1-е сутки; сидение на кровати — 2-3-и сутки; стояние у кровати — 3-5-е сутки; обучение ходьбе на костылях с нагрузкой на ногу в 20-30% от массы тела - на 5-е сутки; самостоятельное передвижение через 7 суток после операции; полная нагрузка на конечность - через 2 месяца после хирургического вмешательства.

3. Закрытый чрескостный управляемый остеосинтез является малотравматичным вмешательством, обладает возможностью управления отломками после операции и предпочтителен для лечения простых чрез- и межвертельных переломов бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста, отягощенных тяжелой сопутствующей патологией, с высоким анестезиологическим и хирургическим риском для жизни. При использовании данной методики остеосинтеза хорошие результаты получены в 87,5% случаев, удовлетворительных - в 12,5%. Накостный динамический остеосинтез (DHS) применим при всех видах околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости, в любом возрасте, при отсутствии тяжёлой общесоматической патологии. Лечение пациентов с помощью данной методики позволило добиться хороших анатомо-функциональных результатов в 88,3% случаев и удовлетворительных - в 11,7%.

4. Разработанный способ лечения застарелых переломов и ложных суставов со стимуляцией костеобразования упрощает операцию, снижает травматичность репозиции при восстановлении шеечно-диафизарного угла, а сроки сращения укладываются в интервал 3,5-5 месяцев после операции.

5. При хирургическом лечении больных с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости методом чрескостного управляемого остеосинтеза ближайшие исходы лечения (3 месяца) составили в среднем 86 ± 0,74% от анатомо-функциональной нормы, отдалённые (1 год и более) - 91,4 ± 0,7%, а при погружном динамическом остеосинтезе - 90,3 ± 0,6% и 95,2 ± 0,4 % соответственно.

6. Восстановление степени опорности и коэффициента ритмичности ходьбы наблюдается к 6 месяцам при остеосинтезе DHS, к 7,5 месяцам - при чрескостном остеосинтезе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При околосуставных переломах проксимального отдела бедра и их последствиях в любом возрасте показано оперативное лечение.

У больных пожилого и старческого возраста при наличии тяжёлой сопутствующей патологии, при простых чрез- и межвертельных переломах показано малотравматичное хирургическое вмешательство — чрескостный управляемый остеосинтез стержневым аппаратом внешней фиксации. С целью поддержания прочности остеосинтеза через каждые 2 недели в течение 2 месяцев следует производить сжатие отломков тракцией компрессирующим стержнем на 1,5-2 мм.

Больных молодого и зрелого возраста и лиц с множественной травмой при всех типах околосуставных переломов проксимального- отдела бедренной кости следует оперировать системой DHS.

При застарелых переломах и ложных суставах вертельной области бедра также показан остеосинтез динамической бедренной системой (DHS) со стимуляцией репаративного остеогенеза по нашему методу.

Активизацию пациентов, без опасения дислокации отломков, следует начинать как можно в ранние сроки: присаживаться в кровати - с 1-х суток, сидеть на кровати - на 2-3-е сутки, стоять у кровати — на 3-5-е сутки, обучение ходьбе на костылях с нагрузкой на ногу в 20-30% от массы тела - на 5-е сутки; самостоятельно передвигаться - через 7 суток после операции; полную нагрузку на конечность разрешать через 1-2 месяца после операции при отсутствии болевого синдрома и сохранении у больного интереса к жизни.