Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:"Лечение неблагоприятных последствий переломов длинных костей верхней конечности с использованием пластин с угловой стабильностью".

ЭЯИи

На правах рукописи

Жадан Павел Леонидович

/

ЛЕЧЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЛАСТИН С УГЛОВОЙ СТАБИЛЬНОСТЬЮ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

я о о:;т2СГ;3

Москва - 2008

Диссертационная работа выполнена в ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор медицинских наук, профессор

Зубиков Владимир Сергеевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова Росздрава»

Лавров Валериан Николаевич

Доктор медицинских наук,

Малыгина Марина Александровна

НИИ скорой помощи

им. Н.В. Склифосовского

Департамента здравоохранения г. Москвы.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет

Росздрава».

Защита диссертации состоится «_»_2008 г. в _на заседании

диссертационного совета Д. 208.049.01 при ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» по адресу: 129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2, корп. 15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, д.м.н., профессор

Астахов П.В.

Актуальность научного исследования.

Переломы длинных костей верхней конечности влекут за собой значительное снижение качества жизни пострадавших. Исход лечения данной костной патологии существенно влияет на дальнейшую судьбу пациента. При неблагоприятном исходе лечения возникают анатомические и функциональные нарушения связанные с так называемой «болезнью перелома». В этих условиях предоставляются особые требования к качеству дальнейшего лечения и функциональной реабилитации пациентов.

Современные эпидемиологические показатели переломов длинных костей верхней конечности характеризуют данный вид повреждений как один из самых частых, и составляют 33-36%, в общей структуре переломов скелета (Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., 1995, Charles M. at al., 2001, Ли А.Д., Баширов P.C., 2002, Ring D. at al., 2004). Число пациентов с переломами длинных костей верхней конечности увеличивается так же за счет больных страдающих системным остеопорозом, особенно в возрастной группе старше 65 лет (Lübbeke А., 2005). Увеличению количества пациентов с застарелой травмой длинных костей верхней конечности способствует рост больных получивших политравму с высокоэнергетическим механизмом поражения: оскольчатые, фрагментарные переломы (Литвина Е.А. и соавт., 2003), с повреждением в 48,3%-76,7% нервов, сосудов, сухожилий (Перцов В.И. и соавт., 2007). По данным А.И. Афаунова и соавт. (2007) рост больных с политравмой составил от 3,1% в 2000 году до 23,2% в 2006г. Наличие у пострадавших политравмы часто способствует отсроченному оперативному лечению менее значимых для жизни больных переломов (Литвина Е.А. и соавт. 2003, Каримов М.Ю. и соавт. 2007).

Показатели лечения больных с данной патологией на современном этапе свидетельствуют о нерешенной до конца проблеме. Это подтверждают данные как отечественных, так и зарубежных исследователей. По данным S. Babhulkar и К. Pande (2005), в структуре неудовлетворительных исходов лечения переломов длинных костей, верхняя конечность составляет 46%. Согласно данным B.C. Зубикова (2002) несращения плечевой кости как

неудовлетворительный результат применения консервативного или оперативного метода лечения составляет 12,9%, несращения костей предплечья - 9,6%. Выход на инвалидность при данной патологии составляет 48% (Зоря В .И. и соавт., 2007).

В настоящее время наиболее широко изучены причины возникновения неудовлетворительных исходов лечения переломов костей верхней конечности. В литературе освещены вопросы общих изменений в организме, влияющих на репаративные процессы костной ткани, однако доля их весьма незначительная и составляет 1-3% (Губулов Ю.М., 2000, Уразгильдеев З.И. и соавт., 2002, Ring D., 2007). По мнению большинства авторов, чаще всего нарушение костеобразования можно связать с неблагоприятными местными биологическими и механическими условиями поврежденной конечности, которые обусловливают возникновение более 99% ложных суставов (БалакинаВ.С., 1980, Акбердина Д.Л. 1981).

С учетом вышеописанных условий формирования псевдоартрозов, изменились и существующие подходы к лечению данной патологии: от механического, заключающегося в приоритетных принципах достижения абсолютной стабильности (Danis R., 1949) - к биологическому, заключающемуся в максимально бережном сохранении мягких тканей и достижении адекватной стабильности при фиксации кости (Muller M., Allgover M., Schneider R„ Willenegger H., 1990, Wagner M., Frigg R., 2000, Perren S.M., 2002).

Применение, ставших уже «классическими», конвенциальных пластин АО, по данным многих авторов, позволяет получить хорошие результаты лечения при застарелой патологии костей (Зубиков B.C., 2002). Однако имеющиеся многочисленные публикации последних лет указывают на большое количество возникающих осложнений при применении данных пластин при лечении несросшихся, неправильно сросшихся переломов и ложных суставов длинных костей конечностей (Gautier Е., at al., 1984, Claes L., at al., 1999, Frigg R. 2001). Они связаны с нарушением периостального кровоснабжения отломков, проблемами фиксации патологически измененной

кости вследствие возможности расшатывания винтов и развитием нестабильности (Барабаш Ю.А. с соавт., 2001, Perren S.M., 2002, Wagner M. Et al., 2004, Соломин Л.Н., 2005).

Дальнейшее развитие биологической концепции внутреннего фиксатора привело к созданию пластин нового поколения - LCP (Locking compression plates) пластин с угловой стабильностью винтов, которые позволяют устранить или минимизировать «вредное» влияния пластины при контакте с костью. В современной литературе имеется большое количество данных о высокой эффективности применения пластин с блокированием винтов у больных в случаях «свежих» переломов костей. Однако, опыт клинического применения данного фиксатора при хирургическом лечении больных с тяжелой посттравматической патологией длинных костей верхней конечности остается не значительным.

В литературе, до настоящего времени, не имеется достаточной информации об эффективности применения блокированных пластин у больных с последствиями переломов длинных костей верхней конечности. Не определены показания к применению тех или иных хирургических методик и различных конструкций пластин с блокированными винтами в зависимости от локализации и морфологических характеристик несращения. Не ясны возможности применения малоинвазивного остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью при лечении больных с застарелой постгравматической патологией длинных костей верхней конечностей.

Цель исследования.

Повышение эффективности хирургического лечения неблагоприятных последствий переломов длинных костей верхней конечности на основе применения накостного остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью.

Задачи исследования.

1) Установить необходимую совокупность клинико-рентгенологических данных, необходимых для определения хирургической тактики при застарелой травме и ложных суставах длинных костей верхней конечности.

2) Разработать алгоритм применения хирургических методик и различных конструкций пластин с блокированными винтами в зависимости от локализации и характера посттравматической костной патологии.

3) Определить возможность применения минимально инвазивного накостного остеосинтеза при застарелых, несросшихся переломах и ложных суставах длинных костей верхней конечности.

4) Определить возможности ранней функциональной реабилитации больных с последствиями травм длинных костей верхней конечности после остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью.

5) Определить характер осложнений при применении данного метода остеосинтеза и выработать рекомендации по их устранению.

Научная новизпа.

Впервые проведена доказательная оценка эффективности хирургического лечения больных с неблагоприятными последствиями переломов длинных костей верхней конечности с использованием пластин с угловой стабильностью.

На основании изученного комплекса клинико-рентгенологических изменений выявленных у больных с последствиями переломов длинных костей верхней конечности разработана методика хирургического лечения с использованием пластин с угловой стабильностью.

Установлена возможность применения малоинвазивной техники остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов при последствиях переломов плечевой кости.

Впервые оценена динамика восстановления функции руки после остеосинтеза с использованием пластин с угловой стабильностью у больных с тяжелой посттравматической патологией длинных костей верхней конечности по субъективной методике оценки.

Практическая значимость.

В результате применения разработанной методики хирургического лечения с использованием пластин с угловой стабильностью повышена эффективность лечения больных с застарелой травмой и неблагоприятными

последствиями переломов длинных костей верхней конечности (несросшиеся и неправильно сросшиеся переломы, псевдоартрозы). Разработан алгоритм дифференцированного подхода к хирургическому лечению больных с застарелой постгравматической патологией длинных костей верхней конечности при использовании пластин с угловой стабильностью. Даны рекомендации по оперативному лечению больных с неблагоприятной костной постгравматической патологией длинных костей верхней конечности с использованием пластин с угловой стабильностью, которые позволяют уменьшить количество послеоперационных осложнений и ревизионных операций, сократить сроки реабилитации, улучшить отдаленные функциональные результаты, а также улучшить качество жизни этой категории больных. Данные, полученные при изучении динамики восстановления функции верхней конечности в послеоперационном периоде, позволяют прогнозировать функциональный результат в зависимости от времени прошедшего с момента хирургического лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Остеосинтез пластинами с угловой стабильностью является высокоэффективным методом хирургического лечения больных с неблагоприятными последствиями переломов длинных костей верхней конечности.

2. Примените пластин с угловой стабильностью в условиях тяжелой постгравматической патологии длинных костей верхних конечности позволяет выполнить остеосинтез менее травматично с максимальным сохранением костной ткани и в большинстве случаев минимизировать травматизацию мягких тканей.

3. Выявленные у больных с несросшимися, неправильно сросшимися переломами и псевдоартрозами длинных костей верхней конечности клинико-рентгенологические данные определяют выбор оперативной тактики и типа пластины с угловой стабильностью.

Апробация диссертационного материала.

Материал и основные положения диссертации доложены и обсуждены: на 5-ой Международной научно-практической конференции 81СОТ/8Ш.ОТ (Марокко, Марракеш, 2007г.).

- на международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование», (Москва 2008).

- на совместной научной конференции сотрудников отделений ортопедии взрослых и последствий травм МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры травматологии и ортопедии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 14.08.2008 года.

Внедрение результатов исследования.

Методика хирургического лечения больных с несросшимися, неправильно сросшимися переломами и ложными суставами длинных костей верхней конечности с использованием остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью внедрена в отделении ортопедии взрослых МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского и в травматологическом отделении МУ «Мытищинская городская клиническая больница».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Текст диссертации изложен на 177 страницах машинописного текста, иллюстрирован 90 рисунками и 19 таблицами. Список литературы включает 166 работ, из которых 76 отечественных и 90 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала и методы исследования.

В основу работы положены наблюдения за больными с неблагоприятными последствиями переломов длинных костей верхней конечности, которым в ходе лечения были выполнены операции остеосинтеза с использованием пластин с угловой стабильностью. Проведен анализ результатов хирургического лечения 61 больного с несросшимися, неправильно

сросшимися переломами и ложными суставами длинных костей верхней конечности с использованием пластин с угловой стабильностью. Оперативные вмешательства выполнены в 63 случаях (двоим пациентам имплантировано по 2 пластины в связи с наличием патологии обеих плечевых костей и повреждением проксимального и дистального отдела плечевой кости), в ортопедо-травматологической клинике МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского за период с октября 2005 по май 2008гг.

Возраст больных колебался в достаточно широких пределах (от 19 до 76 лет), однако преобладали пациенты трудоспособного возраста от 19 до 60 лет, которые составили 78,7 %, больные старше 60 лет -21,3%.

Среди пациентов преобладали больные женского пола 67,2% (п=41), мужчины 32,8% (п=20). Преобладание больных женского пола было связано в основном с большим количеством пациенток с последствиями травм проксимального отдела плечевой кости и дистального метаэпифиза лучевой кости. Застарелая травма диафизарного отдела плечевой кости по количеству случаев была сопоставима у мужчин и женщин.

В более чем половине наблюдаемых случаев (п=34) больные подверглись оперативному лечению, причем многие из них неоднократно, и после предыдущих операций имели всевозможные имплантированные фиксаторы.

Методы обследования.

Обследование 61 больного с застарелой постгравматической костной патологией длинных костей верхней конечности в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского включало:

- анализ анамнестических данных, жалоб и клинического обследования пациентов. При опросе целенаправленно выявляли механизм и характер полученной травмы, метод проведенного лечения, наличие инфекционных осложнений. Устанавливали давность с момента полученной травмы.

клинико-лабораторные и инструментальные исследования: клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, электрокардиограмма.

- рентгенологическое обследование, включало выполнение рентгенограмм пораженного сегмента скелета в 2-х стандартных проекциях, при необходимости выполняли рентгенограммы аналогичного сегмента неповрежденной стороны.

анкетирование пациентов для установления функционального уровня поврежденной верхней конечности.

Оценка полученных клинико-рентгенологических данных обследования больных: 1) Давность полученной травмы. Давность травмы варьировала в широких пределах и составила от 1 месяца до 10 лет. В зависимости от давности полученной травмы и ее исхода, больные с последствиями переломов костей верхней конечности распределились следующим образом:

Таблица №1

Распределение больных по характеру посттравматической патологии костей по сегментам верхней конечности.

Характер посттравматической патологии

Сегмент Застарелый Несросшийся Неправильно Псевдартроз или

конечности перелом перелом сросшийся дефект-

перелом псевдартроз

Плечо 19 7 - 16

Предплечье 5 1 7 6

ИТОГО: 24(39%) 8 (13%) 7(12%) 22 (36%)

Как видно из приведенной таблицы, наиболее часто наблюдались больные с псевдоартрозами и застарелой травмой плечевой кости. Исходами повреждений костей предплечья были, в основном, ложные суставы, застарелые и неправильно сросшиеся переломы.

2) Патологическая подвижность - выявлялась в большинстве наблюдаемых случаях и составила 87% (п=53). Стойкая угловая деформация была выявлена в 13% случаях (п=8), и была в основном связана с неправильно сросшимися переломами костей предплечья.

3) Контрактуры смежных суставов. У всех пациентов с патологией, локализующейся в проксимальной области плеча (п=13), имелась угловая

адцукционная деформация и стойкая приводящая контрактура плечевого сустава с объемом отведения, не превышающим 20° - 40°. При последствиях диафизарных переломов плечевой кости у большинства пациентов (п=20) имелось ограничение разгибания в локтевом суставе до 140° - 150° при удовлетворительном объеме сгибания. При формировании диафизарного псевдоартроза плеча отломки обычно образовывали угол, открытый кзади. У всех пациентов с повреждениями дистального суставного конца плечевой кости (п=7) объем движений в локтевом суставе не превышал 30-40°. При последствиях переломов костей предплечья в большинстве случаев 94% (п=18) наблюдали резкое ограничение ротационных движений, амплитуда которых не превышала 20-30°. Ограничение движений в лучезапястном суставе наблюдали в 7 случаях у больных с дистальной локализацией костной патологии. Амплитуда движений варьировала в пределах 20° - 40°.

4) Локализация перелома:

• около-внутрисуставной плеча 32,8% (п=20)

• диафиз плеча 36% (п=22)

• кости предплечья 31,2% (п=19)

5) Рентгенанатомпческие критерии фрагментов:

• объем кости на концах фрагментов:

-с достаточной костной массой 73,8%; (п=45)

-с недостаточной костной массой 26,2%; (п=16), из них 7 случаев с патологией костей предплечья, 8 - с диафизарными повреждениями плечевой кости, и два случая с псевдоартрозом проксимального отдела плечевой кости.

6) При оценке функционального уровня использовалась модифицированная нами анкета, основанная на субъективной части исследования функции плеча American shoulder and elbow surgeons (ASES).

В анкету включены 15 функциональных тестов (наиболее важные движения руки необходимые для самообслуживания и трудовой деятельности), выполнение которых оцениваются больным. Максимальное

количество баллов составляет 60. При набранной сумме баллов от 0 до 30 считали нарушение функции максимальным. От 31 до 45 - умеренным ограничением функции, от 46 до 58 - минимальным ограничением функции, от 59 до 60 - отсутствие ограничений.

Сбор субъективных данных при помощи анкетирования больных проводился до операции, через 2-3 месяца, через 4-6 месяцев и через 1-2 года после операции.

Среди больных с последствиями около - внутрисуставных переломов плеча средний балл на момент обращения в клинику составил: 7,9 (от 0 до 32 баллов), из максимально возможных 60.

Средний балл по анкетным данным больных с последствиями диафизарных переломов плечевой кости до лечения в нашей клинике составил 18,6 (от 7 до 28 баллов).

При анкетировании больных с последствиями переломов костей предплечья на момент поступления в клинику средний балл составил 25 (от 6 до 41).

Такая многофакгорная оценка позволила наиболее полно охарактеризовать степень патологических изменений и выработать наиболее оптимальный подход при хирургическом лечении больных с тяжелой постгравматической патологией длинных костей верхней конечности.

В ходе работы использованы технические средства накостного остеосингеза с угловой стабильностью и инструментарий производства фирмы «БУЖНЕБ», Швейцария, а так же аналогичные фиксаторы отечественного производства («Остеосинтез», г. Рыбинск).

Реконорукттная у.ОБРАЗНАЯ

PHILOS LC-ICP 4.5/5.0

МПАФИг S 0. 4 5 14«,

Рис. 1 Долевое отношение примененных пластин с угловой стабильностью у больных с последствиями переломов длинных костей верхней конечности.

Особенности техники остеосинтеза при застарелой травме длинных костей верхней конечности и критерии выбора

Исходя из данных современной литературы, касающихся причин возникновения неблагоприятных исходов лечения переломов длинных костей основной акцент, по нашему мнению, необходимо делать на максимальное сохранение васкуляризации в зоне несращения при обеспечении адекватной стабильности, то есть такой стабильности, при которой процессы костной репарации могли бы осу ществляться в ближайшее время после фиксации несращения в условиях воздействующих на пораженный сегмент внешних сил. Пластины с угловой стабильностью обладают конструкционными особенностями, позволяющими обеспечить вышеназванные условия. Однако, помимо свойств фиксации, большое значение имеет техника остеосинтеза. Придерживаясь данной концепции, техника остеосинтеза была направлена на снижение хирургической агрессии, путем применения малотравматичного и минимально инеазиеного остеосинтеза. В отличие от традиционной техники с использованием конвенциальных фиксаторов, при открытой репозиции несращения, когда для имплантации пластины необходимо широкое обнажение зоны

оперативной тактики.

несращения с выделением отломков, использование блокированных пластин позволяет сохранить связь с мягкими тканями и избегать скелетирования кости. Малотравматичность техники заключалась так же в использовании общепринятых операционных доступов, позволяющих осуществить межмышечный доступ к кости. Закрытая репозиция и имплантация пластины из мини - доступов без обнажения зоны несращения, так же снижала хирургическую агрессию в условиях застарелой травмы длинных костей верхних конечностей.

С учетом фиксационных особенностей пластин с угловой стабильностью, а так же клинико-экспериментальных данных современной литературы, освещающих данную проблематику, были выделены наиболее важные факторы, влияющие на выбор тактики и вида предстоящего оперативного лечения больных с псевдоартрозами, несросшимися и неправильно сросшимися переломами длинных костей верхней конечности, а именно:

• степень подвижности в зоне несращения или псевдоартроза;

• наличие адекватного межфрагментарного контакта отломков или возможность его создания в ходе оперативных вмешательств;

Большое значение для выбора тактики оперативного вмешательства имела так же анатомическая локализация несращения или псевдоартроза, и характер предыдущего оперативного лечения.

Наличие достаточной патологической подвижности определяло хорошие репозиционные возможности при несращениях или псевдоартрозах и позволяло репонировать фрагменты наиболее сохранно без их выделения и отделения периоста, а в некоторых случаях диафизарных псевдоартрозов плечевой кости выполнять репозицию закрытым способом. Ригидное смещение отломков требовало мобилизации костных отломков из рубцово-измененных тканей и открытой репозиции, что расширяло объем оперативного вмешательства. Наличие стойкой угловой деформации требовало выполнения коррекции оси сегмента, чаще всего за счет клиновидной остеотомии или резекции псевдоартроза.

Наличие имеющегося межфрагментарного контакта позволяло применять щадящую технику остеосинтеза. При ограниченном межфрагментарном контакте, остеосинтез дополнялся применением средств увеличивающих костную массу концов отломков (костная аутопластика). Ограниченный межфрагментарный контакт в условиях застарелой костной посправматической патологии, как правило, был связан с наличием дефекта костной ткани (дефекг-псевдартроз) или изменениями концов отломков при пшопластическом типе ложного сустава. В вышеназванных ситуациях применение костной пластики определялось не только возмещением дефекта кости, но и необходимостью стимуляции нарушенного репаративного остеогенеза. В настоящее время среди множества видов костной пластики (аллопластика, аутопластика - свободная, на сосудистой ножке и т.д.) «золотым стандартом» при несращениях костей является свободная костная аутопластика материалом из гребня подвздошной кости - CIBG (Crest Iliac Bone Graft). Данный вид костной пластики отвечает практически всем необходимым требованиям, предъявляемым к трансплантату:

• Обладает органоспецифической совместимостью;

• Обладает остеоиндуктивными и остеокондутивными свойствами;

• Возможность взятия достаточного количества костной массы для пластики дефекта костей верхней конечности;

• Возможность использования в зависимости от ситуации как губчатую кость при незначительных дефектах, так и кортикально-губчатую при структурном заполнении дефекта;

• Сравнительно простая техника взятия трансплантата.

Для стимуляции костеобразования в зоне несращения при гипо- или апластических типах псевдоартрозов наряду с костной пластикой выполняли декортикацию, отделяя мелкие костные фрагменты, связанные с мягкими тканями на 'Л - 3Л окружности кости и распространяясь на 5 см. проксимальнее и дистальнее зоны псевдоартроза.

Анатомическая локализация несращения или псевдоартроза имела значение для определения объема оперативного вмешательства. Наличие

несращения в околосуставном отделе кости или после внутрисуставного перелома требовало выполнения репозиции с максимально возможным восстановлением анатомии суставного конца данной кости, что определяло необходимость применения открытой репозиции. При оперативном лечения последствий переломов костей предплечья основной целью было восстановление анатомической кривизны и соразмерности парных костей, а так же осевых и ротационных взаимоотношений. При диафизарных несращениях или псевдоартрозах плечевой кости основной целью вмешательства было восстановление оси, длины и ротации. Предыдущее оперативное лечение так же имело значение при определении объема вмешательства. При наличии расшатанного металлофиксатора в большинстве случаев имело место обширное разрушение костной ткани в зоне взаимодействия фиксатора с костью, что требовало дополнительных временных затрат на его удаление и дополнительных мероприятий для восстановления дефекта кости.

Возможности малоинвазивной имплантация пластин с угловой стабильностью при лечении больных с последствиями переломов длинных костей верхней конечности.

Троим больным (5%), с псевдоартрозами диафиза плечевой кости удалось выполнить остеосинтез малоинвазивно, т.е. проведение пластины над местом псевдоартроза производилось туннельным способом с введением винтов через малые разрезы или через проколы кожи. Показанием к минимально инвазивной технике остеосинтеза были: достаточный контакт отломков, возможность закрытой коррекции угловой деформации, отсутствие металлофиксаторов, примененных ранее, отсутствие признаков повреждения периферических нервов (на плече). Локализация несращения или псевдоартроза обусловливала выбор доступа в проксимальном отделе плеча. При расположении зоны несращения на границе верхней и средней трети диафиза мини-доступ выполняли из разреза проецирующегося по линии идущей от передне-наружной поверхности акромиона продолжаясь по

передне-наружной поверхности дельтовидной области плеча. При локализации зоны несращения в средней трети диафиза плечевой кости мини-доступ осуществляли из разреза длиной 4-6см, соответствующего дельтовидно-грудной борозде. Дистальный разрез выполняли в нижней трети плеча, по наружному краю двуглавой мышцы. Межмышечный доступ к передненаружной поверхности плечевой кости осуществляли между плечевой и плечелучевой мышцами, в промежутке между которыми идентифицировали и выделяли лучевой нерв. После осуществления доступа к проксимальному и дистальному отделу плечевой кости, формировали туннель для проведения пластины. Формирование туннеля для имплантации пластины в условиях застарелой травмы осложнялось наличием рубцово-измененных тканей в зоне псевдоартроза, поэтому канал формировали по принципу бужирования. Из дистального доступа (для исключения повреждения лучевого нерва) в проксимальном направлении с помощью инструмента или имплантируемой пластиной экстапериостально, под плечевой мышцей формировали пространство для фиксатора. При чрездельтовидном доступе (с целью исключения повреждения подмышечного нерва) туннель формировали из проксимального разреза в дистальном направлении. Выполняли закрытую репозицию, контролируя ее качество при помощи электронно-оптического преобразователя (ЭОП). После устранения угловых и ротационных смещений проводили пластину в сформированный подмышечный туннель первично фиксировали ее с помощью костодержателей или введенных в пластину стандартных винтов. Повторно оценивали качество репозиции и окончательно фиксировали пластину вводя по 3-4 блокированных бикортикальных винта в проксимальный и дистальный отломки. Пластину имплантировали на передне-наружной поверхности плечевой кости. При оперативном лечении последствий переломов костей предплечья в большинстве случаев имелась стойкая угловая деформация, связанная с неустраненным смещением или несоразмерностью парных костей, что требовало в ходе операции обнажения места несращения, устранения угловых и ротационных деформаций и

применения костной аутопластики для компенсации укорочения. Вышеназванные обстоятельства исключали возможность применения малоинвазивной техники накостного блокируемого остеосинтеза при лечении застарелой травмы предплечья.

Оценка результатов исследования.

Результат лечения больных с застарелой патологией длинных костей верхней конечности складывался из нескольких составляющих:

• Субъективных данных, основанных на анкетировании пациентов.

• Объективных данных, основанных на результатах рентгенологических и клинических методах исследования (восстановление целостности пораженной кости, достижения правильных анатомических взаимоотношений, а так же восстановлении движений в смежных суставах).

Субъективная оценка результатов лечения больных.

При оценке результатов лечения больных с последствиями переломов длинных костей верхней конечности важным, на наш взгляд, моментом явился критерий удовлетворенности пациента функциональным результатом операции.

Полученные при анкетировании (по модифицированной системе ASES) пациентов данные свидетельствуют о том, чгго у большинства прооперированных больных в сроки от 4-х до 6 месяцев после операции функция конечности восстанавливалась в значительной степени (до уровня минимальных ограничений) и в дальнейшем к 1-2 годам прогресс в улучшении был незначительным. Таким образом, основной функциональный результат был достигнут к моменту наступления консолидации оперированной кости.

Объективная оценка результатов лечения. Суммация и интеграция данных клинических и рентгенологических результатов осуществлялась при помощи модифицированной оценочной шкалы результатов лечения застарелой патологии костей конечностей (Зубиков B.C. 2002).

1-ая оценочная шкала, включала критерии:

- консолидация оперированной кости при первичной операции накостного остеосинтеза с блокированием в сроки, сравнимые со средними физиологическими - 4 балла.

- консолидация оперированной кости после повторной операции накостного остеосинтеза с блокированием (в связи с переломом или расшатыванием фиксатора) в сроки, сравнимые со средними физиологическими - 3 балла, -задержка консолидации на период, значительно превышающий средний физиологический, при стабильном фиксаторе - 2 балла.

-отсутствие консолидации, потребовавшее применение другого метода лечения

- 0 баллов.

2-ая оценочная шкала:

-отсутствие деформации и укорочения оперированной конечности - 4 балла -частичное сохранение деформации и (или) укорочения, не влияющее на функцию конечности - 3 балла

-частичное сохранение деформации и (или) укорочения, незначительно ограничивающее функцию конечности - 2 балла

-сохранение деформации оперированной кости с улучшением исходной функции -1 балл

-ухудшения исходных анатомических показателей - 0 баллов

3-ая оценочная шкала:

-отсутствие ограничения движений в смежных суставах -4 балла -несущественные ограничения движений в 1 суставе оперированной конечности

- 3 балла

- несущественные ограничения движений в 2-х суставах оперированной конечности - 2 балла

-сохранение контрактуры на исходном уровне - 1 балл -ухудшение исходных анатомических показателей - 0 баллов

Общий результат складывался из суммы показателей по оценочным шкалам. При набранной сумме в 12 баллов считали результат «отличным». Когда полученная сумма составила от 9 баллов до 11 баллов - как «хороший», от 6 баллов до 8 баллов считали результат «удовлетворительным», и от 0 баллов до 5 баллов «неудовлетворительным».

Таблица № 2

Распределение больных с последствиями переломов длинных костей верхней конечности в зависимости от результатов лечения._

Группы больных по патологии Отличный результат Хороший результат Удовлетворительный результат Неудовлетворительный Результат

Последствия переломов проксимального отдела плечевой кости N=13(21,3%) г 8 2 1

Последствия переломов дистального отдела плечевой кости N=7(11,5%) 3 4 - -

Последствия диафюариых переломов плечевой кости N=22(36,1%) 5 17 - -

Последствия переломов костей предплечья N=19(31,1%) 4 8 7 -

Всего: 61 (100%) 14 (22,9%) 37 (60,6%) 9(14,8) 1 (1,6%)

Таким образом, «отличный» результат получен у 14 больных из общего количества оперированных пациентов, что составило 22,9%. Из них наибольшее количество больных (п=5) имели повреждения диафизарного отдела плечевой кости, пять пациентов имели последствия околовнутрисуставных переломов и четверо больных страдали последствиями переломов костей предплечья. «Хороший» результат наблюдали у 37 больных (60,6%), значительная часть которых имели последствия переломов диафиза плечевой кости (п=17). Так же «хороший» результат лечения получен у 12 больных с последствиями около-внутрисуставных переломов плеча, и у 8 пациентов с застарелой травмой костей предплечья. «Удовлетворительный» результат получен у 9 пациентов (14,8%), среди которых большинство (п=7) имели постгравматическую патологию костей предплечья и у двоих больных с застарелыми переломами шейки плечевой кости. «Неудовлетворительный» результат отмечен у одной больной с последствиями оскольчатого переломо-вывиха головки плечевой кости

(1,6%). В связи с развитием аваскулярного некроза головки плеча ей было выполнено эндопротезирование головки плечевой кости.

В другом случае больной потребовалась повторная операция в связи с развитием признаков нестабильной фиксации при остеосинтезе последствий оскольчатого перелома хирургической шейки плечевой кости Т-образной пластиной с угловой стабильностью. В результате повторной операции с использованием аналогичного фиксатора данное осложнение было успешно устранено. Окончательный результат по оценочной шкале соответствовал «хорошему».

В одном случае наблюдали усталостный перелом металлофиксатора, через 4 месяца после остеосинтеза у пациентки с застарелым оскольчатым переломом хирургической шейки плечевой кости. В результате повторной операции окончательный результат соответствовал «хорошему», субъективные данные, основанные на анкетировании через 1 год после операции, в сумме составили 60 баллов из 60.

Замедленную консолидацию, диафиза плечевой кости в сроки, значительно превышающие средние физиологические наблюдали в одном случае. Больной была выполнена костная пластика имеющегося дефекта плечевой кости с декортикацией. Окончательный результат соответствовал «хорошему», сумма после анкетирования составила 59 баллов из 60.

При статистическом анализе рядов распределения больных было выявлено, что:

1) в анализируемом потоке пациентов с последствиями переломов длинных костей верхней конечности преобладали больные с последствиями диафизарных переломов плечевой кости и переломов костей предплечья (67%).

2) доля больных, субъективная оценка результатов лечения которых высокая (с отсутствием ограничений или с минимальным ограничением) составила 98%, в то время как соответствующий объективный показатель их составил 84%. Данное различие в показателях может быт объяснено как

психологическим состоянием вылечившихся больных, так и некоторым различием оценочных шкал субъективной и объективной методик. 3)наибольшая сходимость результатов лечения по субъективной и объективной методам наблюдалась в группах больных с последствиями переломов дистального отдела плечевой кости и её диафиза.

Для ответа на один из основных вопросов исследования: связаны ли между собой результаты лечения по субъективной и объективной оценке был проведен корреляционный анализ данных, включающий построение диаграммы рассеивания.

Анализ диаграмм рассеивания показал, что как по всей совокупности больных, так и в группах наблюдается положительная корреляционная связь между результатами лечения, полученными по субъективной и объективной методикам. Проведенный корреляционный анализ с применением коэффициентов Пирсона и Спирмена (полученные значения коэффициентов: 0,712 и 0,96 соответственно, уровень достоверности < 0,001) показал, что между методиками оценки результатов лечения существует достаточно тесная положительная линейная корреляционная связь. Для решения задачи прогнозирования результатов лечения были построены модели временных рядов, как по всей совокупности больных, так и по группам (патологии).

Одной из задач исследования, являлась задача проверки статистических гипотез о равенстве средних результатов лечения и равенстве долей больных с той или иной степенью ограничения по субъективной и объективной методикам.

Проверка статистической гипотезы о равенстве средних значений проводилась с помощью критерия Стьюдента при неодинаковых дисперсиях совокупностей. При этом опытное (расчетное) значение статистики критерия вычислялось по формуле:

Расчеты были произведены с помощью программного средства Excel (двухвыборочный t - тест для средних при различных дисперсиях).

Проверка показала, что при уровне достоверности р < 0,025 для общей совокупности больных средние результаты лечения, полученные по субъективной и объективной методикам различаются незначимо.

Проверка статистической гипотезы о равенстве долей проводилась с использованием критерия, опытное (расчетное) значение статистики которого вычислялось по формуле:

Критическое значение статистики критерия Zкp определяли по таблице функции Лапласа.

Результаты проверки показали, что для всей совокупности пациентов доли больных с отличными и хорошими результатами лечения по объективной методике различаются незначимо от долей больных с отсутствием ограничений и минимальными ограничениями по субъективной методике (уровень достоверности р <0,025), что подтвердило объективность проведенной оценки результатов.

1. Применение остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов позволяет эффективно решать задачи хирургического лечения при последствиях переломов длинных костей верхней конечности за счет высокой степени прочности крепления имплантата к кости и «биологичности» применяемой оперативной техники, основанной на минимальной травматазации костной и мягких тканей; эффективность метода при лечении тяжелой постгравматической патологии костей верхней конечности достигает 98,4%, что превышает данные по применению традиционных пластин АО.

Z-

п.+п.

ВЫВОДЫ.

2. При псевдартрозах и несросшихся переломах длинных костей верхней конечности хирургическая тактика с применением пластин с угловой стабильностью винтов должна определяться следующими клинико-рентгенологическими признаками: давностью травмы и характером предшествующего лечения, локализацией повреждения кости, взаиморасположением отломков и степенью их контакта, выраженностью пластических регенеративных реакций на концах отломков (т.е. их костной массой), степенью деформации сегмента конечности и патологической подвижности.

3. Разработанный алгоритм хирургической тактики при последствиях переломов плечевой кости и костей предплечья позволяет дифференцированно применять на верхней конечности различные хирургические методики, типы блокируемых пластин и техники остеосинтеза.

4. При лечении псевдоартрозов и несращений плечевой кости возможна малоинвазивная имплантация пластин с угловой стабильностью винтов, условиями чего является хороший контакт концов отломков, достаточная их костная масса, а также отсутствие выраженной костной деформации или возможность ее закрытой упругой коррекции; на предплечье при последствиях переломов малоинвазивный остеосинтез блокированными пластинами не может быть использован из-за постоянной необходимости выравнивания соотношений между равнозначными парными костями.

5. Жесткое металлическое армирование несросшейся кости при применении пластин с угловой стабильностью винтов позволяет в ранние послеоперационные сроки начать активное пользование рукой, осуществляя необходимое самообслуживание и преодолевая негативные последствия предыдущего периода лечения (тугоподвижность суставов, мышечную атрофию, утрату профессиональных навыков).

6. Осложнения при применении пластин с угловой стабильностью винтов (перелом фиксатора и расшатывание винтов в кости), на фоне часто имеющегося остоепороза и достаточно широкого использования

ненапряженных (шинирующих) способов фиксации отломков, встречаются в единичных случаях и обусловлены в основном несовершенством примененной техники остеосинтеза; гнойные осложнения при использовании указанных фиксаторов не встретились даже в случаях с неблагоприятным инфекционным анамнезом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При применении накостного остеосинтеза с блокированием у больных с последствиями около - внутрисуставных переломов плечевой кости с целью повышения прочности фиксации следует использовать пластины, наиболее приспособленные для данной анатомической локализации перелома или несращения (премоделированные пластины).

2. При оперативном лечении больных с последствиями переломов плечевой кости в диафизарном отделе (при условии отсутствия или легко устраняемой деформации, а так же наличии достаточного межотломкового контакта) целесообразно устранение угловых и ротационных смещений с последующим ншнированим кости пластиной с угловой стабильностью без выделения костных фрагментов или имплантацией ее из мини-доступов для сохранения васкуляризации концов костных отломков.

3. Применение костной аутопластики необходимо при наличии недостатка костной массы концов отломков и устранения несоразмерности парных костей предплечья без их укорочения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическая реабилитация больных с последствиями переломов длинных костей верхней конечности при использовании остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов // Тезисы докладов 7-ой научно-практической конференции, посвященной 40-летию Городской больницы №10 «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем». - Москва. - 20 декабря 2006г. - С. 187-189. (В.П. Волошин, B.C. Зубиков, К.В. Шевырев, Д.В. Мартыненко, П.Л. Жадан)

2. Применение современных блокирующих конструкций при лечении неблагоприятных последствий переломов костей конечностей // Тезисы

докладов 8-го съезда травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века». - Самара. - 2006. - Т.1. - С.282-283. (Г.А. Оноприенко, В.П. Волошин, B.C. Зубиков, К.В. Шевырев, П.Л. Жадан)

3. Ревизионный остеосинтез длинных трубчатых костей блокирующими имплантатами // Тезисы докладов в материалах конференции «Ортопедия сегодня». - Нижний Новгород. - 2006. - С.43-44.(В.П. Волошин, B.C. Зубиков, К.В. Шевырев, П.Л. Жадан)

4. Накостный остеосинтез костей конечностей в условиях остеопороза // Тезисы докладов 3-ей конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии». - Москва. 14-15 февраля 2006г.

- С.47-48. (В.П. Волошин, B.C. Зубиков, И.Г. Дорожко, К.В. Шевырев, П.Л. Жадан)

5. Остеосинтез современными блокирующимися конструкциями при лечении неблагоприятных последствий переломов костей // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2007. - №1. - С.34-38. (B.C. Зубиков, В.П. Волошин, К.В. Шевырев, П.Л. Жадан)

6. Treatment of fracture consequences in long bones of the extremities with locking plates and nails // Abstracts fifth SICOT/SIROT Annual International Conference. - Marrakech, Morocco. - 29 august-1 September 2007. - P.174-175 (V. Voloshin V. Zubikov K. Shevyrev,A. Saravanan, P. Zhadan)

7. Свободная костная аутопластика метадиафизарных посттравматических дефектов длинных костей // Тезисы докладов 3-го Всероссийского симпозиума с международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии». - Москва. - 2007.

- С.120-121. (Г.А. Оноприенко, В.П. Волошин, B.C. Зубиков, К.В. Шевырев, A.B. Еремин, Д.В. Мартыненко, П.Л. Жадан)

8. Лечение застарелой травмы и последствий переломов длинных костей верхней конечности с использованием пластин с угловой стабильностью // Тезисы докладов 1-го Международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». - Москва. - 2007. - С.34-35. (В.П. Волошин, B.C. Зубиков, К.В. Шевырев, Д.В. Мартыненко, С.А. Сараванан, П.Л. Жадан)

9. Использование современных имплантатов для остеосинтеза в сложных клинико-анатомических случаях. // Тезисы докладов III научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального

медико-биологического агентства «Современные проблемы травматологии и ортопедии». - Москва - Дубна. - 2007. - С.21. (В.П.Волошин, Г.А. Оноприенко, B.C. Зубиков, К.В. Шевырев, П.Л. Жадан)

10. Остеосинтез блокирующимися конструкциями при лечении неблагоприятных последствий переломов костей конечностей // Тезисы докладов международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование». - Москва 15-16 мая 2008г. - С.140-141. (Г.А. Оноприенко, В.П. Волошин, B.C. Зубиков, К.В. Шевырев, П.Л. Жадан)

11. Возможности малотравматичного и минимально инвазивного видов остеосинтеза в условиях застарелой травмы длинных костей верхней конечности.// Тезисы докладов международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование».

- Москва 15-16 мая 2008г. - С.141. (Г.А. Оноприенко, В.П. Волошин, B.C. Зубиков, К.В. Шевырев, П.Л. Жадан)

12. Minimizing surgical invasion in the treatment of pseudoarthrosis. // Abstracts SICOT/SIROT 2008 XXIV Triennial World Congress. - CHINA, Hong Kong. - 24-28 august 2008. -№ 18288. - P.31. (V. Voloshin V. Zubikov K. Shevyrev, A. Saravanan, P. Zhadan)

Заказ № 442. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность темы. Лечение повреждений длинных костей является важной проблемой травматологии и ортопедии. Особенно это касается лечения неблагоприятных последствий переломов плечевой кости и костей предплечья, где несращения или грубые костные деформации влекут тяжелые функциональные нарушения. Скорейшее восстановление функции верхней конечности играет важную роль в жизни человека: самообслуживании, профессиональной и творческой деятельности, обучении, осязательном восприятии окружающего мира.

Переломы длинных костей верхней конечности составляют значительную часть от всех переломов костей скелета. Согласно данным отечественных авторов, они встречаются в 19,5-42,5% случаев (Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., 1995), и до 33% случаев (Ли А.Д., Баширов Р.С., 2002) от всех переломов. Данные зарубежных авторов, свидетельствуют о том, что переломы длинных костей верхней конечности составляют до 36% в общей структуре переломов скелета (Charles М. at al.2001, Ring D. at al. 2004). По данным S. Babhulkar и К. Pande (2005), в структуре неудовлетворительных исходов лечения длинных костей, верхняя конечность составляет 46%. Согласно данным B.C. Зубикова (2002) несращения плечевой кости, как неудовлетворительный результат применения консервативного и/или оперативного метода лечения составляют 12,9%, несращения костей предплечья — 9,6%. В структуре больных с несращениями длинных костей верхней конечности преобладают пациенты с наиболее сложными клинико-анатомическими повреждениями, получившие политравму с высокоэнергитическим механизмом поражения — оскольчатые, фрагментарные переломы (Литвина Е.А. и соавт. 2003), с повреждением в 48,3%-76,7% нервов, сосудов, сухожилий (Перцов В.И. и соавт. 2007). Число пациентов с неблагоприятными последствиями переломов длинных костей верхней конечности увеличивается так же за счет страдающих системным остеопорозом, особенно в возрастной группе старше 65 лет (Lubbeke А. 2005). Выход на инвалидность при данной патологии составляет 48% (Зоря В.И. и соавт. 2007).

Развитие новых технологий в травматологии и ортопедии позволило заметно снизить количество больных с неудовлетворительными исходами лечения переломов. По данным российских и зарубежных исследователей, количество больных с неблагоприятными последствиями переломов длинных костей конечностей заметно уменьшается. Так в 70-х годах прошлого столетия неудовлетворительные исходы достигали 28,4% (Коваленко П.П. 1970, Синило М.И., В.А.Савченко 1972). В 80-х годах они составляли от 14,516,3% до 31,3% (Rehn J. at al. 1981, Шумада И.В. 1985). С 90-х по 2007 год этот показатель составляет 5-10% (Peter R.E. et al 1992, Duwelius P J. et al 1995, Rozbruch S.R.et al 1998, Зубиков B.C. 2002, Лирцман B.M., Елдзаров П.Е. и соавт. 2006, Беликов А.А. и соавт. 2007, Рахимов С.К. и соавт. 2007,). Однако, из приведенных данных видно, что, несмотря на значительный прогресс в лечении данной патологии, ложные суставы, несросшиеся переломы и неправильно сросшиеся переломы продолжают неуклонно возникать, что делает проблему их лечения достаточно актуальной.

Применяемые в последние десятилетия хирургические и консервативные методы улучшили результаты лечения переломов длинных костей верхней конечности. Однако неудовлетворительные исходы, связанные с осложнениями и последующей инвалидностью, еще продолжают встречаться в клинической практике. (Белышева М. А., Пухальская Г.И., Калугина С.Ю. и др. 1999, Корнилов Н.В., Эпштейн Г.Г., Буканова Л.Г., Рябоконь А.Г. 2000, Слободский А.Б., Котельников Г.П., Островский Н.В. и соавт. 2004).

Хирургическое лечение последствий переломов и застарелой травмы длинных костей верхней конечности является сложной и до конца нерешенной проблемой (Корнилов Н.В., Шапиро К.И., Мстиславская И.А. и др. 1996, Kesemenli С.С. at al. 2003). Данные, о состоянии лечения неблагоприятных последствий переломов длинных костей верхней конечности, к которым можно отнести несращения, псевдоартрозы и посттравматические деформации представленные в литературе отечественными и зарубежными авторами, свидетельствуют о едином подходе в лечении застарелой патологии. Большинство отзывов обращено в сторону хирургических методик лечения несросшихся переломов и псевдоартрозов. Для большинства ученых хирургический метод является приоритетным. Однако, применение конвенциальных пластин, как наиболее распространенного в мире метода лечения, в условиях несросшихся переломов и ложных суставов длинных костей верхней конечности, приводят к неудовлетворительным результатам в 11% случаев (Зубиков В.С.2002). В основном неблагоприятный исход был связан с критическим снижением механической прочности кости.

Фиксация, в условиях застарелой травмы, основанная на концепции взаимно напряженного фиксатора, реализуемая в конвенциальных пластинах, приводит к ухудшению периостального кровоснабжения патологически измененной кости.

Анализ данных литературы указывает на большое количество клинико-экспериментальных исследований сравнивающих фиксационные характеристики традиционных фиксаторов и пластин нового поколения с угловой стабильностью. Результаты свидетельствуют о превосходящих фиксационных параметрах бесконтактных пластин, проявляющихся особенно выгодно в условиях застарелой травмы.

Фиксаторы нового поколения (бесконтактные пластины), появившиеся в последние годы, разработанные М. Wagner, R, Frigg, S. М. Perren призваны преодолеть сложности, возникающие при накостном остеосинтезе в условиях измененной кости классическими имплантатами АО. Пластины с угловой стабильностью сочетают в себе характеристики традиционных пластин и внутреннего фиксатора (Neubauer Th., Wagner М., Hammerbauer Ch.2003r.).

Вместе с тем, в литературе до настоящего времени нет определенных рекомендаций по хирургическому лечению неблагоприятных последствий переломов длинных костей верхней конечности с использованием пластин с угловой стабильностью. Учитывая то, что стандарт LCP (Locking compression plate - блокируемая компрессирующая пластина) применяется с 2000 года, отсутствует обобщенный клинический опыт при лечении переломов костей, в том числе и переломов костей верхней конечности. При застарелой травме длинных костей верхней конечности этот опыт чрезвычайно мал. Заявленные в конструкции преимущества, потенциально могут улучшить результаты лечения не только свежих, но и застарелых переломов длинных костей верхней конечности. На основании вышесказанного была сформулирована цель исследования:

Повышение эффективности хирургического лечения неблагоприятных последствий переломов длинных костей верхней конечности на основе применения накостного остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью. Для решения данного вопроса были определены следующие задачи:

1) Установить необходимую совокупность клинико-рентгенологических данных, необходимых для определения хирургической тактики при застарелой травме и ложных суставах длинных костей верхней конечности.

2) Разработать алгоритм применения хирургических методик и различных конструкций пластин с блокированными винтами в зависимости от локализации и характера посттравматической костной патологии.

3) Определить возможность применения минимально инвазивного накостного остеосинтеза при застарелых, несросшихся переломах и ложных суставах длинных костей верхней конечности.

4) Определить возможности ранней функциональной реабилитации больных с последствиями травм после LCP-остеосинтеза.

5) Определить характер ошибок и осложнений при применении данного метода остеосинтеза и выработать рекомендации по их устранению. Материалы и методы исследования.

В исследовании использованы данные лечения 61 пациента, с застарелой травматической патологией длинных костей верхней конечности, которым в отделениях ортопедии взрослых и последствий травм МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в 2005 - 2008 г.г. было проведено хирургическое лечение с использованием пластин с угловой стабильностью. Для решения поставленных задач применяли следующие методы исследования:

• Клинический

• Рентгенологический

• Статистический. Научная новизна работы.

Впервые проведена доказательная оценка эффективности хирургического лечения больных с неблагоприятными последствиями переломов длинных костей верхней конечности с использованием пластин с угловой стабильностью.

На основании изученного комплекса клинико-рентгенологических изменений выявленных у больных с последствиями переломов длинных костей верхней конечности разработана методика хирургического лечения с использованием пластин с угловой стабильностью.

Установлена возможность применения малоинвазивной техники остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов при последствиях переломов плечевой кости.

Впервые оценена динамика восстановления функции руки после остеосинтеза с использованием пластин с угловой стабильностью у больных с тяжелой посттравматической патологией длинных костей верхней конечности по субъективной методике оценки. Практическая значимость.

В результате применения разработанной методики хирургического лечения с использованием пластин с угловой стабильностью повышена эффективность лечения больных с застарелой травмой и неблагоприятными последствиями переломов длинных костей верхней конечности (несросшиеся и неправильно сросшиеся переломы, псевдоартрозы). Разработан алгоритм дифференцированного подхода к хирургическому лечению больных с застарелой посттравматической патологией длинных костей верхней конечности при использовании пластин с угловой стабильностью. Даны рекомендации по оперативному лечению больных с неблагоприятной костной посттравматической патологией длинных костей верхней конечности с использованием пластин с угловой стабильностью, которые позволяют уменьшить количество послеоперационных осложнений и ревизионных операций, сократить сроки реабилитации, улучшить отдаленные функциональные результаты, а также улучшить качество жизни этой категории больных. Данные, полученные при изучении динамики восстановления функции верхней конечности в послеоперационном периоде, позволяют прогнозировать функциональный результат в зависимости от времени прошедшего с момента хирургического лечения.

10

ВЫВОДЫ.

1. Применение остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов позволяет эффективно решать задачи хирургического лечения при последствиях переломов длинных костей верхней конечности за счет высокой степени прочности крепления имплантата к кости и «биологичности» применяемой оперативной техники, основанной на минимальной травматизации костной и мягких тканей; эффективность метода при лечении тяжелой посттравматической патологии костей верхней конечности достигает 98,4%, что превышает данные по применению традиционных пластин АО.

2. При псевдартрозах и несросшихся переломах длинных костей верхней конечности хирургическая тактика с применением пластин с угловой стабильностью винтов должна определяться следующими клинико-рентгенологическими признаками: давностью травмы и характером предшествующего лечения, локализацией повреждения кости, взаиморасположением отломков и степенью их контакта, выраженностью пластических регенеративных реакций на концах отломков (т.е. их костной массой), степенью деформации сегмента конечности и патологической подвижности.

3. Разработанный алгоритм хирургической тактики при последствиях переломов плечевой кости и костей предплечья позволяет дифференцированно применять на верхней конечности различные хирургические методики, типы блокируемых пластин и техники остеосинтеза.

4. При лечении псевдартрозов и несращений плечевой кости возможна малоинвазивная имплантация пластин с угловой стабильностью винтов, условиями чего является хороший контакт концов отломков, достаточная их костная масса, а также отсутствие выраженной костной деформации или возможность ее закрытой упругой коррекции; на предплечье при последствиях переломов малоинвазивный остеосинтез блокированными пластинами не может быть использован из-за постоянной необходимости выравнивания соотношений между равнозначными парными костями.

5. Жесткое металлическое армирование несросшейся кости при применении пластин с угловой стабильностью винтов позволяет в ранние послеоперационные сроки начать активное пользование рукой, осуществляя необходимое самообслуживание и преодолевая негативные последствия предыдущего периода лечения (тугоподвижность суставов, мышечную атрофию, утрату профессиональных навыков).

6. Осложнения при применении пластин с угловой стабильностью винтов (перелом фиксатора и расшатывание винтов в кости), несмотря на частый остоепороз и достаточно широкое использование ненапряженных (шинирующих) способов фиксации отломков, встречаются в единичных случаях и обусловлены в основном несовершенством примененной техники остеосинтеза; гнойные осложнения при использовании указанных фиксаторов не встретились даже в случаях с неблагоприятным инфекционным анамнезом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При применении накостного остеосинтеза с блокированием у больных с последствиями около — внутрисуставных переломов плечевой кости с целью повышения прочности фиксации следует использовать пластины, наиболее приспособленные для данной анатомической локализации перелома или несращения (премоделированные пластины).

2. При оперативном лечении больных с последствиями переломов плечевой кости в диафизарном отделе (при условии отсутствия или легко устраняемой деформации, а так же наличии достаточного межотломкового контакта) целесообразно устранение угловых и ротационных смещений с последующим шинированим кости пластиной с угловой стабильностью без выделения костных фрагментов или имплантацией ее из мини-доступов для сохранения васкуляризации концов костных отломков. 3. Применение костной аутопластики необходимо при наличии недостатка костной массы концов отломков и устранения несоразмерности парных костей предплечья без их укорочения.