Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Клинико-биомеханическое обоснование оперативного лечения переломов проксимального отдела и диафиза плечевой кости

АРЗУМАНОВ Саркис Владимирович

КЛИНИКО-БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА И ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

14.01.15 - Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ОКТ 2011

Москва-2011

4858227

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук Апагуни Артур Эдуардович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Соколов Владимир Анатольевич

доктор медицинских наук,

профессор Скороглядов Александр Васильевич

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «рО» и&лд/^л 2011 г. в /часов на заседании диссертационного совета Д 850.010.(^1 при Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В. Склифосовского (129090, г. Москва, Сухаревская площадь, дом 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, г. Москва, Сухаревская площадь, дом 3.

Автореферат разослан « 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор A.A. Гуляев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Средняя частота переломов диафиза и проксимального отдела плечевой кости весома в общей статистике травматизма и составляет 2,2-13,5% (Стадников В.В. и др., 2007; Волна А.А. и др., 2008; Скороглядов А.В. и др., 2008). Максимальное суммарное количество пеудовлетаорительных неходов лечения переломов плечевой кости достигает 45%, что связано с ростом тяжести повреждений, проблемой остеопороза, осложнениями и ошибками лечения (Дпясин Н.Г., 2002; Барабаш А.П. и др., 2005; Wanner G. A. et al., 2003; Machani В. et al., 2006).

При консервативном лечении переломов диафиза плечевой кости риск несращений достигает 20,6%, неправильных консолидации -12,7%. При накостном ос-теосинтезе риск несращений-5,5-8,7%, неправильных консолидации -1,3%. После блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза нарушения остеорегенерации диафиза плечевой кости возникают в 3-5,6% наблюдений (Соколов В.А., 2008; Apard T. et al., 2010; Denard A. Jr., 2010). При консервативном лечении переломов проксимального отдела плечевой кости риск замедленной консолидации и несращения - 1,1-10%, при этом частота ложных суставов достигает 8% при оскольча-тых переломах проксимального метафиза и 10% при прохождении линии перелома через хирургическую шейку (Court-Brown С.М. et al., 2008; Hanson В. et al., 2009; Foruria A.M. et al., 2011). Замедленные консолидации и гипотрофические ложные суставы при переломах плеча развиваются чаще, чем при переломах других крупных трубчатых костей (Crawford С.Н. et al., 2009; В. de Dompsure R. et al., 2010).

Лечение переломов данной локализации нередко завершается стойкими контрактурами суставов, приводящими к инвалидности в 20-35% случаев, что связано с неправильной тактикой лечения, недооценкой структуры костной ткани, кровоснабжения сегмента, отсутствием функциональной нагрузки (Печенюк В.И. и др., 2002; Барабаш А.П. и др., 2008).

Согласно современным принципам остеосинтез должен быть минимально травматичным, комфортным, открывать возможность движения и самообслуживания с первых дней после выполнения, а стабильность фиксации не должна зависеть от степени разряжения костных балок (Анкин H.J1., 2004; Крнвенко С.Н. и др., 2007; Агаджанян В.В., 2010; Gautier Е. et al., 2003).

Таким образом, до сих пор не существует единого подхода к выбору способа лечения переломов диафиза и проксимального метадиафиза плечевой кости в зависимости от возраста пациента, характера и давности травмы. Нестабильные многофрагментарные переломы проксимального отдела плечевой костя, переломы диафиза плечевой кости на любом уровне нуждаются в первичной стабилизации и раннем восстановлении функции смежных суставов. Не до конца изучено влияние клинико-биомеханических факторов на развитие несращений. Реабилитация после оперативного лечения переломов плечевой кости не детализирована в зависимости от наличия или отсутствия внешней иммобилизации. "

3

Целью исследования является улучшение анатомических и функциональных результатов лечения переломов диафиза и проксимального метадиафгаа плечевой кости на основе учета их клинико-биомеханических особенностей.

Задачи исследования:

1. Выполнить ретроспективный клшшко-рентгенологический анализ случаев осложнений остеорегенерации плечевой кости (несращений, ложных суставов), выявить причинно-следственные связи и основные факторы риска развития данных осложнений.

2. Изучить в эксперименте стабильность различных моделей остеосинтеза плечевой кости.

3. Обосновать выбор фиксатора при переломах диафиза и проксимального метадиафмза плечевой кости, опираясь на данные ретроспективного анализа и результаты биомеханических исследований.

4. Разработать методику раннего восстановительного лечения пациентов с переломами плечевой кости с учетом индивидуальных особенностей, характера перелома и способа остеосинтеза.

5. Изучить и сопоставить ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения переломов диафиза и проксимального отдела плечевой кости с применением традиционного лечения и предложенной тактики за период с 2007 по 2010 годы.

Научная новизна исследования. На основании данных ретроспективного исследования установлены причины и факторы риска развития осложнений остеорегенерации плечевой кости, выявлена ведущая роль стабильности фиксации, точной репозиции с отсутствием диастаза, а также важность выбора имплантата, позволяющего сохранить кровоснабжение костных отломков.

Выполнены биомеханические исследования прочности различных видов остеосинтеза стабильных и нестабильных переломов плечевой кости на моделях трупных плечевых костей людей различных возрастных групп.

В первые установлена сравнительная прочность различных моделей остеосинтеза при симметричной и асимметричной дистракции. Результаты биомеханических исследований были использованы при выборе способа остеосинтеза в основной группе.

Усовершенствован выбор способа оперативного скрепления отломков плечевой кости в зависимости от возраста и состояния костной ткани, лока-л изации перелома и его характера на основании статистически значимого количества клинических наблюдений (153 больных).

Разработана поэтапная система восстановления функции суставов верхней конечности в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах в условиях, исключающих дополнительную внешнюю иммобилизацию.

Проведен многофакторный анализ ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения переломов плечевой кости по системам UCLA и Mayo.

Практическая значимость проведенного исследования. Практическая значимость исследования определяется тем, что выявлены основные причинно-следственные связи и факторы риска в развитии осложнений остеорегене-рацми плечевой кости (несращений и ложных суставов) при консервативном и оперативном лечении.

Обоснованы показания к выполнению накостного остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов и блокируемыми интрамедуллярными штифтами.

Показана необходимость функционального лечения пациентов с переломами плечевой кости при изолированной и множественной травме, а также переломами на фоне сниженной плотности костной ткани.

Применение данной методики достоверно повышает клиническую результативность медицинской помощи в многопрофильной больнице пациентам с повреждениями диафиза и проксимального метадиафиза плечевой кости при изолированной и множественной травме, а также на фоне остеопороза.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Основными причинами развития осложнений остеорегенерации при переломах плечевой кости являются: недостаточная прочность фиксации отломков с избыточной межфрагментарной подвижностью из-за неправильного подбора фиксатора или нарушения техники оперативного лечения; неудовлетворительная репозиция костных отломков; наличие первичного или вторичного диастаза (дефекта) в зоне перелома; недооценка структурного состояния костной ткани; отсутствие ранней функции конечности в процессе лечения; недооценка адекватности кровоснабжения сегмента; нарушение общей резистентности организма.

2. Результаты биомеханических исследований, выполненные на моделях плечевых костей, подтверждают достаточную прочность остеосинтеза традиционными пластинами, пластинами с угловой стабильностью винтов, билатеральными стержневыми АНФ и блокируемыми стержнями при стабильных переломах плечевой кости для раннего функционального ведения пациентов.

3. Результаты биомеханических исследований, выполненные на трупных плечевых костях, подтверждают более высокую прочность остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов и блокируемыми стержнями в сравнении с аппаратами внешней фиксации и традиционными пластинами.

4. Для выбора вида применяемого фиксатора, техники оперативного пособия и получения удовлетворительных результатов лечения пациентов с переломами диафиза и проксимального метадиафиза плечевой кости необходимо тщательное предоперационное планирование, выполнение полипозиционных рентгенограмм сегмента, проведение диагностики остеопороза (иммобшшзащюнного и системного).

5. Индивидуальная ранняя комплексная поэтапная реабилитация оптимизирует сроки консолидации переломов вышеуказанной локализации при изо-

лированной и множественной травме, а также наличии остеопороза и необходима для включения в комплекс лечения данных больных.

6. Применение современных имплантатов и ранней индивидуальной поэтапной реабилитации оперированной конечности позволяет снизить частоту осложнений и улучшить анатомо-функциональные результаты лечения пациентов данной группы в сравнении с традиционными методами лечения.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования используются в практической работе травматолого-ортопедического отделения МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Ставрополя», травматолого-ортопедического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №2» г. Ставрополя.

Результаты диссертационного исследования, опубликованные в печати, применяются в лекционном курсе, практических занятиях со студентами 5 курса лечебного факультета, врачами-курсантами факультета последипломного образования СтГМА.

Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на Конгрессе ассоциации ортопедов-травматологов ЮФО (г. Кисловодск, ноябрь 2006 г.), Второй российской школе ортопедов-травматологов с международным участием (г. Ростов-на-Дону, март 2008 г.), Конгрессе обществ и ассоциаций ортопедов-травматологов ЮФО (г. Ставрополь, март 2008 г.), Международной Пироговской конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (г. Москва, май 2008 г.), Международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (г. Москва, ноябрь 2010 г.).

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 23 печатных работах, в том числе 5 - в репетируемых журналах, в которых должны бьггь опубликованы основные положения диссертации на соискание ученой степени кандидат медицинских наук. Опубликовано учебное пособие (рекомендованное учебно-методическим объединением). Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 1192 от 29.11.06 г. «Способ оптимизации ренаративной регенерации костной ткани при дефектах длинных трубчатых костей».

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 302 источника, в том числе 177 - отечественных и 125 - иностранных.

Диссертационная работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с общим планом научно-исследовательской работы Ставропольской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации: 01200805789.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Ретроспективное клиническое исследование. В начале исследования проведен ретроспективный анализ 42 наблюдений сформировавшихся ложных суставов и несросшихся переломов диафиза и проксимального метадиа-физа плечевой кости. Пациенты лечились в различных муниципальных учреждениях Ставропольского края в 2005-2007 годах. Из общего числа наблюдений 17 (40,5%) пациентов лечились консервативно, 25 (59,5%) - оперативно. С целью анализа применяли клинический, рентгенологический и статистический методы исследования.

Биомеханическое исследование. Биомеханические исследования выполнены в период с 2007 по 2009 год. Исследования проводили на испытательном стационарном стенде Зсате 2Р-1000. Механическая часть прибора состояла из каркаса, мотора, цепной передачи, зажимов, пассивной и активной траверс, с изменяющимся направлением воздействия. Электронная часть прибора представлена электродвигателем, датчиком силы фирмы 8саипе 1000, связанным с пассивной траверсой, аналогово-цифровым преобразователем и компьютером. Сбор, обработка и сохранение данных осуществлялись соответствующим компьютерным программным обеспечением. Стенд функционировал по общим принципам разрывных машин.

Клиническое исследование. Проанализированы результаты лечения 153 больных (156 переломов) различных возрастных групп с переломами диафиза и проксимального метадиафиза плечевой кости. В исследование включены переломы дистальнее анатомической шейки плечевой кости до точки, расположенной на 3 см проксимальнее надмыщелков плечевой кости. 92 (60,1%) пациента составили контрольную, а 61 (39,9%) - основную группу. У 3 (2%) больных отмечены билатеральные переломы диафиза: у 2 - в контрольной и у 1 пациента в основной группе. По экстренным показаниям госпитализированы 95 (62,1%), в плановом порядке - 58 (37,9%) больных.

Все пациенты пролечены оперативно. В контрольной группе применяли традиционные методы оперативного лечения: остеосинтез Т- и Г-образными пластинами, накостный остеосинтез пластинами с ограниченным контактом и аппаратами внешней фиксации. В основной группе выполнялся погружной металлоостеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов (ЬСР), пластинами с угловой стабильностью винтов, адаптированными к проксимальному отделу плеча (ЬРНР) и блокируемыми интрамедуллярными штифтами, в том числе проксимальными (РИМ) типа «эксперт».

Более половины (68%) мужчин и женщин относились к зрелому возрасту. Возраст варьировал от 18 до 84 лет, средний возраст составил 47,4 года, при переломах диафиза - 38,7 лет, проксимального метадиафиза - 56,2 года.

По классификации AO/ASIF переломы проксимального отдела плечевой кости распределились: тип 11А - 20 (12,8%) наблюдений; тип ИВ - 27 (17,3%). Итого 47 переломов у 47 пациентов. Переломы диафиза плечевой кости по AO/ASIF: тип 12А - 39 (25%); тип 12В - 47 (30,1%); тип 12С - 23 (14,8%). Итого 109 переломов у 106 пациентов.

Основное место в возникновении травм занимают дорожно-транспортные происшествия - 80 (52,3%), при этом доля мужского пола выше: мужчин 45 (56,3%), женщин - 35 (43,7%). Вторая по частоте причина переломов плечевой кости - падение с высоты роста 35 (22,9%).

В основной и контрольной группах переломы диафиза составили 44 (71%) и 65 (69,1%), переломы проксимального метадиафиза-18 (29%) и 29 (30,9%) соответственно. Вторично открытые переломы основной группы составили 2 (3,2%) и контрольной - 3 (3,2%). После первичного заживления раны во всех наблюдениях выполнен погружной остеосинтез.

Многооскольчатые и оскольчатые переломы наблюдались в 81 (51,9%) случае, спиральные - в 22 (14,1%). Все переломы были со смещениями, из них по длине, ширине и под углом 61 (39,1%), с ротационными дислокациями в комплексе с другими видами смещений - 38 (24,4%). Диастаз (от 1 до 24 мм) был выявлен у 119 пациентов (76,3%).

Переломы плечевой кости в составе сочетанной травмы наблюдались в 24 (15,7%) случаях, в комбинации с другими травмами опорно-двигательного аппарата-в 14 (9,1%). У 128 (83,7%) больных диагностировано 143 сопутствующих заболевания. У 24,2% пациентов преимущественно старше 55 лет имело место сочетание двух и более заболеваний. Остеопороз диагностирован в 25 (17,5%) наблюдениях.

Для оценки отдаленных результатов лечения больных с переломами плечевой кости использовали балл конечного результата UCLA и индекс Mayo для оценки функции локтевого сустава.

Статистическая обработка данных. Повозрастному и половому составу, характеру травмы и перелома плечевой кости, сопутствующих травм и заболеваний контрольная и основная группы репрезентативны. Использовали параметрические критерии для статистической проверки гипотез о параметрах распределения - средних, дисперсиях, коэффициентах регрессии, нами рассчитывались экстенсивные показатели (р) (относительная величина) и ошибка относительных показателей (ш). Для выяснения достоверности различий показателей, получаемых в процессе лечения (т.к. в данном случае исследуется выборочная совокупность), вычислялся доверительный коэффициент t (по относительным показателям). Клинический материал подвергали обработке при помощи пакета электронных программ OpenOffice.org 3.3. и прикладных статистических программ «Statistica 7».

S

Ретроспект ивное исследование осложнений остеорегенерании плечевой кости

42 клинических случая нарушений остеорегенерании плечевой кости проанализированы по следующим критериям: пол и возраст; характер и локализация перелома; вид и метод лечения; наличие смещения отломков в динамике, вторичного смещения; наличие диастаза отломков в миллиметрах; наличие дефекта костной ткани в см3; наличие сопутствующих общесоматических заболеваний, остеопороза, вредных привычек; стабильность фиксации и наличие межотломковой компрессии; наличие металлоконструкций в зоне перелома; миграции и/или перелома металлоконструкции; характер и длительность внешней иммобилизации; сроки функциональной реабилитации.

Возраст варьировал от 23 до 77 лет, в среднем составил 45,75±2,24 года. Значительно преобладали лица второго зрелого периода 26 (61,9%).

Частота осложнений оказалась выше при локализации на уровне верхней (28,7%) и средней трети диафиза (31,0%). Преобладали гипотрофические (66,7%) и атрофические ложные суставы (21,4%) плечевой кости. Аваскулярные ложные суставы (19,0%) преимущественно возникали после открытого оперативного вмешательства со значительным отделением концов костных отломков от пара-оссальных тканей, надкостницы в условиях нестабильною остеосинтеза (рис. 1).

Выявлено смещение отломков плечевой кости по ширине, по длине и/или под углом во всех наблюдениях. Во всех наблюдениях в динамике отмечено появление диастаза между отломками. В 35,7% наблюдений диастаз носил первичный характер вследствие перерастяжения отломков, в 64,3% случаев диастаз носил вторичный характер, являясь следствием лизиса концов костных отломков.

45

п 3 Гшгерваскулярный

40 • {гнперторофнческнй)

35 ЕздгаЕя н Гиооваскулярный

■■} (гнпотрофический)

I ^ 26,2 ^^^Н О Атрофическнн

В " ШШ

':: -1 1-1

: ■ I

Консервативное лечение Оперативное лечение

Рисунок 1. Частота ложных суставов по классификации АО при оперативном и консервативном лечении

Диагностика и лечение нарушений ремоделирования костной ткани во всех наблюдениях не проводилась. При анализе рентгенограмм в 100% наблюдений к 3 месяцу лечения в поврежденной конечности определялись признаки локального

остеопороза. В 7 наблюдениях (16,7%) рентгенологически или шгграоперационно выявлен первичный или вторичный дефицит костной ткани в зоне перелома.

Неправильный подбор фиксатора выявлен в 28,6% наблюдений. В 68% случаев была нарушена техника оперативного вмешательства. В 22 случаях (88%) остеосинтез не позволял осуществлять функцию конечности в ранние сроки в связи с недостаточной стабильностью фиксации. Необоснованный отказ или раннее прекращение внешней иммобилизации установлены в 24% случаев. Необоснованная иммобилизация сроком от 3 до 5 месяцев установлена у 16% пострадавших. Во всех наблюдениях после оперативного лечения отмечался перелом и/или миграция металлоконструкций.

У 35 (83,3%) пациентов выявлено одно и более сопутствующее заболевание с преобладанием сердечно-сосудистых заболеваний у 29 (69,1%) и сахарного диабета у 8 (19,1%).

На основании результатов ретроспективного исследования выявлены основные причины нарушений остеорегенерации плечевой кости: недостаточная прочность фиксации отломков с избыточной межфрагментарной подвижностью в силу неправильного подбора фиксатора или нарушения техники ос-теосинтеза; неудовлетворительная репозиция костных отломков; наличие первичного или вторичного диастаза (дефекта) в зоне перелома; недооценка структурного состояния костной ткани; отсутствие функциональной нагрузки на конечность в процессе лечения; недооценка адекватности кровоснабжения сегмента; нарушение общей резистентности организма.

Биомеханическое исследование

Исследованию подвергали 3 типа моделей переломов: модели косых и поперечных переломов с полным торцевым упором основных отломков (тип Л по AO/ASIF), оскольчатых переломов с контактом основных отломков на 3050% площади (переломы типа В) и модели оскольчатых переломов (тип С).

В качестве фиксаторов применяли пластины с ограниченным контактом, стержневые аппараты внешней фиксации в моно- и билатеральной компоновке, пластины с угловой стабильностью винтов и блокируемые интрамедул-лярные стержни. В моделях накостного остеосинтеза пластина укладывалась по наружной поверхности и фиксировалась бикортикально 8 винтами. Костный свободный осколок также фиксировался винтом. В моделях чрескостно-го остеосинтеза перелома диафиза плечевой кости бикортикально вводили по 2 стержня Шанца в каждый основной фрагмент по наружной поверхности при монолатеральной фиксации и по наружной и передней поверхности кости при билатеральной компоновке.

В моделях интрамедуллярного остеосинтеза штифт блокировали 2 винтами в дистальном и 2 - в проксимальном отломках. Перед окончательным блокированием при переломах типа А и В достигали межфрагментарной ком-

! прессии. В моделях переломов типа С фиксацию осуществляли в нейтральном режиме. Исследования проводили при неразрушающих нагрузках.

Исследовали прочность моделей в режимах симметричной и асимметричной дистракции, что связано с особенностями биомеханики верхней конечно! ста при реабилитации.

В ходе эксперимента выяснили, что наиболее прочными оказались модели [ блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза. Так при биомеханических ис-\ следованиях прочность на дистракцию по оси сегмента составляла при пере-| ломе типа АЗ 257,4 кгс (2522,5Н), что на 24,5% больше, чем при остеосинтезе пластиной с угловой стабильностью, на 52,5% больше, чем при остеосинтезе пластиной с ограниченным контактом, и на 33,5% больше, чем при остеосинтезе билатеральным АНФ. Данные показаны на рис. 2.

тип А2 тип АЗ тип В2 тип С!

Рисунок 2. Стабильность моделей остеосинтеза переломов плечевой кости различных типов при симметричной дистракции

При исследовании моделей переломов типа С1 в условиях асимметричной дистракции разница еще более существенна, модель блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза оказалась более чем в 2,5 раза стабильнее других моделей. Прочность фиксации пластиной с угловой стабильностью модели перелома С1 составила -122,857 кгс (12.03 Н).

Из данных рис. 3 видно, что дестабилизация модели накостного остеосинтеза пластиной с угловой стабильностью перелома типа С1 при асимметричной нагрузке наступала при усилии 105,3 кгс, что на 14,3% меньше, чем при симметричной дистракции.

При билатеральном стержневом АНФ перелома типа С1 максимальная стабильность системы составила 101,8 кгс (997,6 Н), что на 8,6% меньше, чем при симметричной дистракции. На модели остеосинтеза блокируемым штифтом перелома типа С1 при асимметричной нагрузке максимальная ста-

бильность системы составила 265,7 кгс (2603,9 Н), что на 18,0% больше, чем при симметричной дистракции.

265,7

122 а

'8Я

Асимметричная дистракция

Симметричная дистракция

□ Пластина с ограниченным контактом Л Пластина с угловой стабильностью Ш блокируемый

имо

«АИФ билатеральный

НАНФ монолатеральный

Рисунок 3. Стабильность различных моделей остеосинтеза перелома плечевой кости типа С1 при симметричной и асимметричной дистракции

Исходя из полученных данных, мы сделали заключение о достаточной стабильности исследуемых моделей остеосинтеза для ранней реабилитации. Исключение составил стержневой аппарат внешней фиксации с монолатеральным введением стержней по наружной поверхности.

Клиническое исследование Принципы дооперационного обследования и лечения были одинаковы в обеих группах. По экстренным показаниям выполняли закрытую ручную репозицию перелома плечевой кости, иммобилизацию гипсовой повязкой по Турнеру Г.И. и контрольную рентгенографию в 2 проекциях. Показаниями к оперативному лечению считали сохраняющийся диастаз между основными отломками более 3 мм, наличие смещения отломков по ширине более 1/3 диаметра кости и/или под углом более 15 градусов. При наличии одного и более факторов риска остеопороза определяли маркеры костной резорбции, уровень паратгормона, проводили рентгеновскую или ультразвуковую денситометрию пяточной и лучевой костей.

Распределение видов оперативного лечения показано в таблице 1. При анализе видно, что основным видом оперативного лечения больных основной и контрольной групп являлся накостный остеосинтез - 127 (81,4%), на втором месте интрамедуллярный - 18 (11,5%) наблюдений.

До 24 часов после поступления остеосинтез был выполнен 5 пострадавшим (5,3%), до 3 суток - 32 (33,7%), в более поздние сроки - 58 (61%) пациентам. При плановой госпитализации оперативное лечение выполнено в сроки от 2 до 7 суток с дня поступления. Вмешательства проводились под общим обезболиванием (84,6%) и под регионарным видом анестезии (15,4%).

Из 156 наблюдений обеих групп в 25 (16%) случаях рентгенологически или интраоперационно определялся дефект костной ткани, чаще при переломах проксимального метафиза 18 (72%), реже - в области диафиза 7 (28%).

Таблица 1

Виды оперативных вмешательств при лечении переломов

Методы лечения и характер оперативных вмешательств Количество переломов

Основная группа Контрольная группа

абс. % абс. %

Кортикальный остеосинтез винтами - - 4 4,3

Накостный традиционный остеосинтез - - 83 88,3

Чрескостный остеосинтез - - 7 7,4

Накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью 44 71,0 - -

Антеградный интрамедуллярный остеосинтез ины 13 18 29,0 - -

РНЫ («Эксперт») 5

Итого 62 100,0 94 100,0

«коллапан» в форме геля. Большего дефицита костной ткани при переломах плечевой кости в нашем исследовании не отмечено. Введение «коллапан»-геля осуществляли в послеоперационном периоде через 48 часов после окончательной остановки кровотечения в зоне вмешательства. Препарат вводили через фиксированный микроирригатор, установленный в зоне остаточного дефекта во время операции, в объеме 2 мл после предварительного удаления из его просвета проводника. Перед удалением проводника осуществляли контроль локализации микроирригатора относительно зоны дефекта с помощью электронно-оптического преобразователя. После введения препарата микроирригатор удаляли (Удостоверение на рационализаторское предложение № 1192 от 29.11.06 г. «Способ оптимизации репаративной регенерации костной ткани при дефектах длинных трубчатых костей»).

Реабилитационное ведение пациентов в послеоперационном периоде было различно в зависимости от вида применяемого имплантата, характера и травматичности оперативного вмешательства, наличия дополнительной внешней иммобилизации. При остеосинтезе традиционной пластиной вне зависимости от техники операционного доступа непрерывная гипсовая иммобилизация продолжалась до 6-8 недель, в срок 2 месяца принималось решение о прекращении иммобилизации. Как следствие, у пациентов формировались контрактуры плечевого и локтевого суставов, требующие более длительной реабилитации, а нередко, повторных госпитализаций.

Выбор способа остеосинтеза плечевой кости в основной группе

Исходя из полученных на предыдущих этапах исследования ретроспективных клинико-рентгенологических и экспериментальных биомеханических данных, выполнено обоснование выбора способа скрепления отломков и особенностей техники оперативного вмешательства.

При переломах диафиза плечевой кости типа А (15 наблюдений) методом выбора являлись антеградный интрамедуллярный блокируемый остеосинтез штифтом иНК (26,7%) или пластина с угловой стабильностью (ЬСР) (73,3%). При аналогичном характере перелома на уровне проксимального метадиафи-за плеча с коротким центральным фрагментом (7 случаев) предпочтение отдавали интрамедуллярному штифту РИМ (серии «эксперт») (42,9%) или пластине ЬРНР (57,1 % случаев). При переломах диафиза плечевой кости типа В с одним промежуточным осколком и точечным контактом основных фрагментов (20 наблюдений) методом выбора являлся антеградный интрамедуллярный блокируемый остеосинтез штифтом (30,8%) или длинная пластина ЬСР (69,2% наблюдений). При аналогичном характере перелома на уровне проксимального метадиафиза плеча (11 наблюдений) предпочтение отдавали пластине ЬРНР (81,8%) или интрамедуллярному штифту РНЫ (18,2%).

При высокоэнергетической травме, сложных переломах диафиза плечевой кости типа С на границе верхней и средней трети, на уровне средней трети и границе средней и нижней трети диафиза (9 случаев) методом выбора являлся антеградный остеосинтез штифтом ЦНЫ (55,6%) как наиболее биомеханически стабильный и наименее травматичный. При аналогичном характере перелома на уровне проксимального метадиафиза плеча с коротким центральным фрагментом предпочтение отдавали интрамедуллярному штифту РКЫ (серии «эксперт») или длинной пластине ЬРНР.

При антеградном введении штифта стремились не рассекать, а расслаивать элементы вращательной манжеты плеча по ходу волокон. Для обеспечения максимальной стабильности остеосинтеза важен точный подбор диаметра стержня. Во всех случаях с учетом биомеханических особенностей сегмента и характера функциональной Нагрузки в послеоперационном периоде блокирование штифта осуществляли в статическом режиме.

При применении длинной пластины ЬРНР предпочитали наружнобоковой чрездельтовидный доступ. Установку диафизарной части пластины осуществляли подкожно в эпипериостальном режиме, что уменьшало размер и трав-матичность доступа. Вводили не менее 4 винтов в основные отломки.

При высокоэнергетических переломах типа С на границе средней и нижней трети диафиза рационально применение длинной пластины с угловой стабильностью винтов по принципам «мостовидного» остеосинтеза с введением не менее 3 винтов в основные фрагменты. При выполнении открытой

репозиции перелома нижней трети плеча с целыо снижения до минимума ят-рогенного повреждения лучевого нерва применяли задний доступа по Henry.

При переломе диафиза плечевой кости любой сложности на фоне сопутствующего снижения прочностных характеристик костной ткани методом выбора является блокируемый остеосинтез штифтом UIJN или, при высокой локализации перелома, - стержнем PHN («Эксперт»). Альтернативой блокируемым штифтам являлась система пластин с угловой стабильностью (LCP, LPHP) с малоинвазивной техникой остеосинтеза.

При поперечных, косых переломах (тип А по АО) и переломах с площадью контакта основных фрагментов более 50% (тип В по АО) стремились к компрессии в зоне перелома, как основному условию профилактики нарушений остеорегенерации. Для обеспечения максимальной стабильности остеосинтеза и точности репозиции важен точный выбор максимального диаметра стержня, с этой целыо допускали рассверливание костномозгового канала. Компрессия на штифте достигалась выбиванием стержня после дистального блокирования или введением компрессирующего винта-заглушки.

При оскольчатых переломах диафиза плечевой кости штифт выполняет функцию шинирования. Основным условием профилактики нарушений остеорегенерации являлось устранение основных видов смещений и недопущение перерастяжения отломков в зоне перелома. При многократных попытках и невозможности выполнения закрытой репозиции допускали выполнение дополнительного разреза в зоне перелома. При накостном остеосинтезе косых (тип А2), спиральных (тип AI) и клиновидных оскольчатых переломов (тип В2) с целью межфрагментарной компрессии применяли стандартный кортикальный винт.

Особенности реабилитации после оперативного лечении переломов плеча в основной группе Отсутствие гипсовой иммобилизации позволяло в основной группе со 2 суток после операции под врачебным контролем начинать разрабатывать движения в суставах верхней конечности. Окончательный объем движений в смежных суставах восстанавливался в амбулаторных условиях.

Применяемая схема реабилитации пациентов после операции погружного остеосинтеза включала в себя следующие этапы.

/эman. В первые 5 - 7 дней послеоперационного периода больному рекомендовали вынимать поврежденную руку из косыночной повязки (с поддержкой здоровой рукой), опускать ее при легком наклоне туловища в сторону травмированной руки. В эти сроки выполняли упражнения: покачивание всей руки вперед— назад; сгибание и разгибание пальцев кисти; сгибание в локтевом суставе (с поддержкой здоровой рукой); поднимание плеч; покачивание в плечевом суставе путем отведения и приведения локтя.

IIэтап. С 8 по 14 день назначали упражнения, способствующие активизации верхней конечности: маховые движения конечностью в переднезаднем направлении (до горизонтального уровня) при наклоне туловища вперед. На время занятий лечебной гимнастикой руку освобождали от повязки. Противопоказаны упражнения на ротацию плечевого сегмента с сопротивлением. Общеразвивающие упражнения чередовали со специальными: качание руки вперед, в сторону, до горизонтального уровня; заведение руки за спину; вращение прямой опущенной руки; отведение согнутой руки в сторону (с поддержкой здоровой рукой); медленное поднимание рук при скольжении ладоней по туловищу или стене; разведение рук и другие упражнения, необходимые для увеличения амплитуды движения в плечевом суставе. Если больной мог активно поднять руку до горизонтального уровня и удержать ее в этом положении в течение нескольких секунд, переходили к выполнению упражнений третьего этапа.

Ш этап. 3-5 недели. Характеризовался широким применением гимнастических упражнений без предметов и с предметами. Назначали активные движения поврежденной рукой выше горизонтального уровня из исходного положения, сидя на стуле с опорой руки на поверхность стола, стоя у гимнастической стенки.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с переломами диафиза и проксимального метадиафиза плечевой кости

При оценке ближайших результатов лечения учитывались: сроки и характер заживления послеоперационной раны, наличие и степень выраженности отека мягких тканей конечности и болевого синдрома, возможность активных движений в суставах верхней конечности, обострение сопутствующих заболеваний, появление осложнений.

В ближайшем послеоперационном периоде в основной группе получены хорошие (74,2%), удовлетворительные (24,2%) и неудовлетворительные (1,6%) результаты. В контрольной группе хорошие результаты получены в 36,1 %, удовлетворительные - в 60,7% и неудовлетворительные - в 3,2% случаев.

Отдаленные исходы лечения больных были оценены во всех наблюдениях в минимальный срок 6 месяцев после оперативного лечения.

Окончательный объем сгибания в основной группе в срок до 1 мес. удалось восстановить у 82,3% больных, в контрольной группе это стало возможным лишь в 13,8% наблюдений (рис. 4). Объем движений более 80° был разработан у 63% больных основной группы и только у 24,5% в контрольной группе. Стойкие контрактуры менее 20° отмечены у 4,3% больных контрольной группы (рис. 5).

.. 0 ж '...............................................................................3,Г......

До г недель От 0,5 до! мес. от 1 до Змее. Свыше 3 мес.

Рисунок 4. Сравнение сроков восстановления функции сгибания в плечевом суставе в основной и контрольной группах

Рисунок 5. Объем восстановления функции сгибания в плечевом суставе в основной и контрольной группах в сравнении

Окончательный объем отведения в основной группе в срок до 1 мес. удалось восстановить у 80,7% больных, в контрольной группе это стало возможным лишь у 17% (рис. 6). Объем движений более 80° был восстановлен у 62,9% пациентов основной фуппы и лишь у 24,5% - контрольной группы. Стойкие юнтрак-туры менее 20° отмечены у 3,2% больных контрольной групшл (рис. 7).

58,!

Основная группа Контрольна» группа

б

|зо

До г недель От 0,5 до 1 м

!4,5

4,8'

1 до 3 мае. Саышв 3 мес.

24,5

~ 62,9

ив з5,1

21,4

т Контрольная трулпз

£ 1М> ¡ршии 14,9

1,7 И Основная группа

менее 20 Щ 3,2

Рисунок 7. Объем восстановления функции отведения в плечевом суставе в основной и контрольной группах

Рисунок б. Сравнение сроков восстановления функции отведения в плечевом суставе в основной и контрольной группах

В основной группе функция разгибания восстановлена в сроки до 2 нед. у 24,2%, до I мес. - у 43,5 (в контрольной -19,1 %). Необходимость продления реабилитационного лечения более 3 мес. возникла у 8,1 % больных основной группы, в то время как в контрольной группе длительная реабилитация понадобилась 38,3% оперированных пациентов. Окончательный объем разгибания в основной группе в срок до 1 мес. удалось восстановить у 67,7% больных, в то время как в контрольной группе - лишь у 19,1% больных.

Объем разгибания в плечевом суставе: менее 10° отмечен тольш в контрольной группе у 16%, разгибание от 11 до 20° - в 11,3% и 22,3%, более 30° - в 48,3% и 24,5% наблюдений основной и контрольной групп соответственно (р=0,01).

Таким образом, лучшие функциональные результаты получены в основной группе. Функциональная реабилитация с удовлетворительным объемом движений в срок до 1 месяца достигнута у 42 пациентов (67,7%) основной группы и только у 12 (12,7%) больных в контрольной группе (р=0,01).

Несмотря на проводимое комплексное лечение в контрольной и основной группах отмечены факты нарушения остеорегенерации. Из таблицы 2 видно, что замедленная консолидация в сроки более 4 мес. в основной и контрольной группах выявлена в 27,4% и 33% наблюдений соответственно.

Таблица 2

Частота случаев нарушения остеорегенерации в контрольной

и основной группах

Количество осложнений в группах

Виды нарушений остеорегенерации Основная (п=62) Контрольная(п=94)

абс. %(Р±ш) абс. % (Р±гп)

Замедленная консолидация 17 27,4±5,7 31 33,0±4,8

Несращеиие перелома 1 1,6*1,6 2 2,Ш,5

Ложный сустав 1 1,6±1,6 5 5,3±2,3

Итого 19 30,6±5,9 38 40,4±5,1

Нарушения срастания перелома в срок более 5 мес. отмечены в 8,1% основной и в 16% контрольной групп, несрастание переломов - в 3,2% и 7,4% случаев соответственно. Частота несращений и ложных суставов при оперативном лечении переломов диафиза плечевой кости в основной группе составила 2,3%, что в 3 раза меньше в сравнении с контрольной группой (7,7%).

В основной и контрольной группах выявлены следующие осложнения: стойкая контрактура суставов конечиости в 12,4 и 22,8%, ятрогенная нейроп-раксия лучевого нерва в 3,3 и 5,4% и инфекционные осложнения в 1,8 и 3,3% наблюдений соответственно в группах.

Во всех наблюдениях на фоне консервативного лечения функция лучевого нерва восстановилась в полном объеме в сроки от 3 недель до 3,5 месяцев.

Инфекционные раневые осложнения в обеих группах ограничивались мягкими тканями и купированы в сроки до 4-6 нед. после остеосинтеза на фоне консервативного лечения и не повлияли на окончательный исход лечения. Случаев глубокого инфицирования, остеомиелита не отмечено.

Оценка отдаленных результатов в клинических группах осуществлялась по шкале Mayo и UCLA END-Result Score в срок 6 мес. Частота неудовлетворительных исходов лечения по шкале Mayo в контрольной и основной группах составила соответственно 5,3% и 1,6%, количество удовлетворительных результатов - 23,4 и 8,1% (р<0,01).

В основной группе отличные и хорошие отдаленные результаты после проведенного лечения по шкале UCLA (табл. 3) отмечены в 50 (80,7%) наблюдениях, в контрольной - в 56 (59,5%) (р<0,05).

Таблица 3

Результаты оценки дисфункции верхних конечностей после оперативного лечения к группах по шкале UCLA (п-15б)

Группа Баллы по шкале UCLA Всего

34-35 29-33 24-28 Менее 24

абс. % (Р±т) абс. % (Р±т) абс. % (Р±т) абс. % (Р±т) абс. 'о (14т

Основная 22 35,5±6,1 28 45,2±6,3 10 16,1*4,7 2 3,2±2,2 62 100

Контрольная 21 22,3±4,3 35 37,2±5,0 24 25,5±4,5 14 14,9±3,7 94 100

Удовлетворительные результаты лечения в аналогичных группах выявлены в 10 (16,1%) и 24 (25,5%) наблюдениях соответственно. В 2 (3,2%) наблюдениях основной группы и в 14 (14,9%) случаях контрольной отдаленные результаты восстановления функциональных возможностей верхних конечностей расценены как неудовлетворительные (р=0,05).

ВЫВОДЫ

1. На основании ретроспективного анализа установлено, что основными причинами развития осложнений остеорегенерации плечевой кости являются: недостаточная прочность фиксации отломков из-за неправильного подбора фиксатора или нарушения техники оперативного лечения; неудовлетворительная репозиция костных отломков с наличием диастаза (дефекта) в зоне перелома; недооценка структурного состояния костной ткани; отсутствие функциональной нагрузки на конечность в процессе лечения; недооценка адекватности кровоснабжения сегмента; нарушение общей резистентности организма. Выявлены факторы риска развития осложнений остеорегенерации плечевой кости: возраст старше 36 лет; курение, злоупотребление алкоголем; наличие сопутствующих заболеваний; локализация перелома в проксимальной трети плечевой кости; оскольчатый или фрагментарный характер перелома вследствие высокоэнергетической травмы.

2. В результате биомеханических исследований на испытательном стенде 8СА1МЕ 2Р-10()0 установлено, что прочность моделей остеосинтезастабильных и нестабильных переломов диафиза плечевой кости пластинами с угловой стабильностью, блокируемыми интрамедуллярными штифтами, аппаратами внешней фиксации при билатеральном проведении стержней является достаточной для ранней активной реабилитации с нагрузками, не превышающими веса верхней конечности без отягощения. При асимметричной дистракции модели накостного остеосинтеза и стержневых АНФ теряли стабильность раньше и при меньших усилиях в сравнении с дистракцией по оси сегмента.

3. На основе биомеханических исследований проведено ранжирование прочности различных методов остеосинтеза. Так, при переломе типа С1 стабильность модели ИМО составила 217,9 кгс, что на 43,6% больше стабильности пласт ины с угловой стабильностью и на48,9% больше в сравнении с билатеральным стерж-

19

левым АНФ. В условиях асимметричной дистракции модель блокируемого ин-трамедуллярного остеосинтеза более чем в 2,5 раза стабильнее других моделей остеосинтеза. Стабильность моделей остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью превышает показатели моделей пластин с ограниченным контактом при переломах типа А2 на 26,3%, типа АЗ - на 37,1 %, типа В2 -на28,6%, типа С1 - на 12,5%.

4. Использование современных стабильных имплантатов позволило начать раннее восстановительное лечение пациентов, начиная со вторых суток после операции, и добиться удовлетворительного восстановления объема основных движений в плечевом суставе в срок до 1 месяца у 67,7% больных (в контрольной группе - 12,7%), получить хорошие и отличные отдаленные анатомо-функциональные результаты в 80,7% случаев, что на 21,2% лучше, чем при применении традиционной тактики лечения и реабилитации (р<0,01).

5. Индивидуальное раннее реабилитационное лечение в условиях стабильного и малотравматичного остеосинтеза с применением пластин с угловой стабильностью и блокируемых интрамедуллярных стержней позволило повысить клиническую эффективность лечения: получить в 96,8% случаев положительные функциональные результаты, снизить частоту неблагоприятных исходов на 11,7% в сравнении с традиционной тактикой лечения (р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед началом лечения переломов плечевой кости необходима оценка всех факторов риска развития несращений, коррекция декомпенсированных сопутствующих заболеваний.

2. Тщательное предоперационное планирование, подбор фиксатора, соблюдение операционной техники, создание оптимальной жесткости остеосинтеза позволит снизить частоту развития несращений и ложных суставов плечевой кости.

3. Показанием к остеосинтезу является сохраняющийся диастаз между основными отломками более 3 мм в условиях нестабильной фиксации, наличие смещения отломков по ширине более 1/3 диаметра кости и/или под углом более 15 градусов. Применяемый способ оперативного лечения должен быть достаточно стабильным для исключения внешней иммобилизации в послеоперационном периоде.

4. Применение пластин с угловой стабильностью винтов и интрамедуллярных блокируемых стержней (в том числе стержней серии «эксперт» (Р1М)) при переломах диафиза и проксимального метадиафиза плечевой кости в сочетании с малотравматичной техникой вмешательства позволяет оптимизирован, сроки реабилитации, в том числе у пациентов с нарушением регенерации костной ткани.

5. Оперативное лечение должно проводиться в максимально ранние сроки при изолированных переломах плечевой кости, в первые 3 суток или после 10 суток -у больных с политравмой.

6. Применение пластин с угловой стабильностью винтов и интрамедуллярных блокируемых штифтов (в том числе серии «эксперт») при строгом соблюдении техники операции безопасно и исключает атрофию костной ткани, миграцию винтов, позволяет повысить эффективность лечения и снизить частоту осложнений.

7. У больных с многоосколшагыми переломами, с костными дефектами не более 2см3, замедленно консолидирующими переломами плечевой кости целесообразно применение препарата «коллапан».

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Апагуни А.Э., Воротников A.A., Арзуманов C.B. Современные методы стимуляции репаративной регенерации костной ткани (литературный обзор) // Сборник научных трудов «Современные медицинские технологии». - Ставрополь, 2004. - С.52-60.

2. Арзуманов C.B., Хералов A.A. Новые технологии накостного остеосшггеза длинных трубчатых костей // 13-я теговая (межрегиональная) научная конференция студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2005. - С.560.

3. Арзуманов C.B., Власов А.Ю., Хералов A.A. Опыт применения препарата «коллапан» с целью оптимизации репаративной регенерации // 13-я итоговая (межрегиональная) научная конференция студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2005,-С.562.

4. Апагуни А.Э., Власов Д.Ю., Арзуманов C.B. Способ применения препарата «коллапан» при посттравматических дефектах длинных трубчатых костей // Материалы конгресса ассоциации ортопедов-травматологов Южного федералы го-го округа. - Ростов-на-Дону, 2006. - С.23-24.

5. Апагуни А.Э., Арзуманов C.B. Особенности многоосгольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости и их лечение // Материалы конгресса ассоциации ортопедов-травматологов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2006. - С.42-43.

6. Апагуни А.Э., Арзуманов C.B. Лечение переломов хирургической шейки плечевой кости // Материалы конгресса ассоциации ортопедов-травматологов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2006. - С.43-44.

7. Апагуни А.Э., Воротников A.A., Власов А.Ю., Арзуманов C.B. Современные подходы в лечении травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата: учебное пособие. - Ставрополь, 2006. -123 с.

S. Апагуни А.Э., Арзуманов C.B. Лечение переломов проксимального сегмента плечевой кости с применением металлоконструкций с угловой стабильно-

стью//Тезисы докладов I Международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». - Москва. 2007. - С.83-84.

9. Апагуни А.Э., Власов А.Ю., Арзуманов C.B. К вопросу лечения и реабилитации переломов диафиза и проксимального эпиметафюз плечевой кости//Тезисы докладов Ш научно-образователыюй конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства. - Москва, 2007. - С.7-8.

10. Апагуни А.Э., Арзуманов C.B. Современные принципы оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости // Вторая Российская школа ортопедов-травматологов. - Ростов-на-Дону, 2008. - С.44-48.

П. Апагуни А.Э., Арзуманов C.B., Гюлумян М.Р. Применение препарата «коллапан» для замещения постостеомиелитических дефектов д линных трубчатых костей // Сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых» 2324 апреля 2008г. - Москва, 2008. - С.17-19.

12. Апагуни А.Э., Арзуманов C.B. Тактика лечения переломов проксимального сегмента плечевой кости // Материалы Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование». - Москва, 2008.-C.9-I0.

13. Власов А.Ю., Апагуни А.Э., Арзуманов C.B. Лечение переломов и ложных суставов длинных костей пластинами с угловой стабильностью // Материалы Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование». - Москва, 2008. - С.27-28.

14. Апагуни А.Э., Арзуманов C.B., Власов АЛО. Осложнения оперативного лечения переломов проксимального сегмента плечевой кости // Тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ.- Москва, 2008.- C.S.

15. Апагуни A3., Арзуманов C.B., Эсеналиев A.A. Пут» улучшения качества жизни больных с переломами проксимального отдела и диафиза плечевой кости // Кубанский научный медицинский вестник. -2009. -№2. - С. 1719.

16. Апагуни А.Э., Арзуманов C.B. Результаты экспериментального исследования прочности металловстеоспнтеза переломов плечевой кости // Кубанский научный медицинский вестник. -2009. — №2. -С.21-24.

17. Власов А.Ю., Апагуни А.Э., Арзуманов C.B., Воротников A.A., Ульянчен-ко М.И. Ретроспективный анализ случаев жировой эмболии при переломах длинных трубчатых костей, возможности профилактики // Сборник тезисов IX съезда травматологов ортопедов. - Саратов, 2010. - С. 1096.

1S. Апагуни А.Э., Арзуманов C.B., Воротников A.A., Багдасарян АЛ. Экспериментальное обоснование эффективности различных видов фиксаторов при пе-

реломах диафиза плечевой кости // Сборник тезисов IX съезда травматологов ортопедов. — Саратов, 2010. - С.78.

19. Минаев А.Б., Апагуни А.Э., Власов А.Ю., Арзуманов C.B. К вопросам порядка оказания помощи пострадавшим в травмоцентре 1 уровня // Сборник тезисов II Московского международного конгресса травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения». - Москва, 2031. - С.53-54.

20. Апагуни А.Э., Арзуманов C.B. Оперативное лечение как способ профилактики нарушений остеорегенерации и контрактур при переломах плечевой кости // Журнал "Хирург". - 2010. - С.37-39.

21. Апагуни А.Э., Арзуманов C.B., Воротников A.A., Ульянченко М.И. Анатомо-функциональные исходы оперативного лечения больных с переломами диафиза плечевой кости//Медицинский вссгник Северного Кавказа. -2010. - №4. - С.32-35.

22. Апагуни А.Э., Арзуманов C.B. Лечение переломов плеча при политравме// Научно-практический журнал «Полптравма».-2011.-№2.-С.41-47.

23. Апагуни А.Э., Арзуманов C.B., Власов А.Ю., Тзанидис O.A. Современные подходы в лечении переломов плечевой кости при политравме//Сборник тезисов II Московского международного конгресса травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения». - Москва, 2011. - С.42-43.

Список сокращений

АНФ — аппарат наружной фиксации

AO/ASIF - Ассоциация по исследованию внутренней фиксации

ИМО - интрамедуплярный остеосинтез

ИСС - испытательный стационарный стенд

кгс - килограмм-сила ( 1 кгс = 9,80665 Ньютона)

МУЗ - Муниципальное учреждение здравоохранения

СтГМА - Ставропольская государственная медицинская академия

ЮФО - Южный федеральный округ

LCP - locking compression plate

LPHP - locking proximal humerai plate

Mayo - Mayo Clinic Performance Index for the Elbow

UCLA - University of California at Los Angeles End-Result Scores

UHN - unreamed humeral nail

PHN - proximal humeral nail

Арзуманов Саркис Владимирович

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 19.09.2011 г Формат 60x84 7№. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать трафаретная. Усл. печ. л. Уч. изд. л. Заказ 944. Тираж 100 гжз.

б>еджстж>с учреждгиж 1ар;|В№\рл(СН№| Ставропольского края.

«Ставропольский краевой клинпчееютя центр спсинаттнрйклжтх китов мстицинсю>й помощи» i'lMItil г Cii«pontwv ул. С<м<пико. I (ул. Лермонтова. 20$).

Лечение и реабилитация больных с переломами проксимального отдела и диафиза плечевой кости является актуальной проблемой. "

Диафизарные переломы плечевой кости составляют до 3-4% от всех переломов костей скелета, до 14% от всех переломов длинных трубчатых костей и до 72% всех переломов плечевой кости [7, 9, 29, 207, 278].

Переломы проксимального отдела плечевой кости, по данным литературы, составляют от 2 до 13,5% от всех переломов костей скелета и занимают по медико-биологической значимости второе место после переломов шейки бедра, часто сопровождают лиц зрелого и пожилого возраста (73% всех наблюдений) и являются самой распространенной причиной- инвалидизации пострадавших. Определяется прямая связь между возникновением подобных переломов и остеопорозом [38, 75, 81, 83, 90, 91, 92, 155, 156, 212, 231].

Существующие методы консервативного и хирургического лечения повреждений данной локализации, несмотря на кажущуюся всестороннюю разработку, вовсе не исчерпали проблему в целом. Существование большого разнообразия способов оперативного лечения переломов плечевой кости оставляет открытым вопрос поиска оптимального-метода'остеосинтеза [73, 168, 182, 208].

Максимальное суммарное количество неудовлетворительных исходов, возникающих в результате лечения переломов плечевой кости, достигает 45%, что во многом связано с ростом числа тяжелых повреждений, политравм, проблемой остеопороза, сопровождающихся осложнениями и ошибками лечения [11, 17, 48,250, 294].

Так при консервативном лечении переломов диафиза плечевой кости риск несращений составляет до 20,6%, риск неправильных консолидаций - до 12,7%. При накостном остеосинтезе переломов диафиза плечевой кости риск несращений составляет 5,5-8,7%, риск неправильных консолидаций 1,3%. После блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза нарушение остеорегенерации диафиза плечевой кости возникает в 5,6% наблюдений [181, 199, 209].

Оперативные вмешательства на проксимальном отделе плеча сопряжены с техническими трудностями, такими как сложность достижения хорошего обзора, остеопорозная кость, многооскольчатый характер перелома, а также использование неадекватных имплантатов, что приводит к неудовлетворительным результатам. Большой проблемой является- оперативное лечение в условиях системного остеопороза у больных старшей возрастной группы. Попытка проведения открытой репозиции отломков нередко заканчивается значительным дополнительным разрушением головки плечевой кости. Традиционный накостный остеосинтез при этом практически исключен вследствие изначального разбалтывания костных винтов во время остеосинтеза [77, 119, 122].

Лечение переломов проксимального отдела и диафиза плечевой кости нередко завершается стойкими нарушениями функции сустава, приводящими к инвалидности больных в 20-35% случаев [124, 146].

При консервативном лечении переломов проксимального отдела плечевой кости риск замедленной консолидации и несращения — 1,1-10%, при этом частота несращений возрастает до 8% при оскольчатых переломах проксимального метафиза и до 10% при прохождении линии перелома через хирургическую шейку [200, 214,225].

Согласно современным принципам, остеосинтез должен быть минимально травматичным и бескровным, комфортным и открывать возможность движения и самообслуживания с первых дней. Стабильность фиксации не должна зависеть от степени разряжения костных балок [82, 87, 134, 157].

Даже технически грамотно выполненная фиксация качественным современным имплантатом не всегда позволяет избежать миграции винтов или перелома металлоконструкции, а консолидация в правильном положении еще не гарантирует удовлетворительную функцию [30, 229].

В условиях остеопороза закрытый остеосинтез с помощью аппарата Илизарова Г.А. по классическим схемам также недостаточно эффективен, требует от травматолога высокого уровня мастерства [78].

Основным преимуществом современных внутрикостных стержней с блокированием является осевая и ротационная стабильность фрагментов, позволяющая проводить не только раннее функциональное ведение пациентов, но и раннюю осевую нагрузку [21, 117].

Повреждение вращательной манжеты плеча при антеградном интрамедуллярном остеосинтезе связано с возникновением подакромиального импиджмент-синдрома, который является причиной болевого синдрома и нарушения функции плечевого сустава [178, 201, 217].

Появление в последние годы пластин с угловой стабильностью позволяет преодолеть сложности, возникающие при остеосинтезе измененной кости классическими имплантатами АО [57, 138, 189]. Однако жесткость соединения в системе пластина - винт при применении пластины с угловой стабильностью таит в себе опасность прободения костной ткани винтами с последующей миграцией металлоконструкции, особенно в ткани, пораженной остеопорозом в условиях импакции (проседания) кости [77, 227, 233, 242].

Лечение переломов плеча, особенно сочетающихся с другими повреждениями, представляет собой в настоящее время важную клиническую проблему. Анализ применяемых способов лечения больных показал, что не все они обеспечивают его благополучный исход. Об этом свидетельствует большое число неудовлетворительных результатов лечения и случаев выхода на инвалидность. В этой группе функциональные нарушения после лечения остаются в большинстве случаев, а показатель выхода на инвалидность достигает 20% [124].

При анализе причин, приведших к инвалидности, в 11,2% наблюдений выявлены дефекты лечения повреждений костей и осложнения в результате недостаточности выполняемых лечебных мероприятий. Среди последних можно выделить факторы, влияющие на репаративную регенерацию костной ткани: неправильно выбранный метод лечения, недооценка структурного состояния костной ткани, отсутствие функциональной нагрузки, недооценка адекватности кровоснабжения сегмента, нарушение общей резистентности организма [18].

Необходимость дальнейшего улучшения анатомо-функциональных результатов лечения переломов диафиза и проксимального метадиафиза плечевой кости определила актуальность выбранной темы и послужила основанием для выполнения настоящей работы, поскольку лечение больных с переломами плечевой кости при политравме, сопутствующем посттравматическом, системном остеопорозе по-прежнему остается важной медицинской и социальной задачей.

Цель исследования

Улучшить анатомические и функциональные результаты лечения переломов диафиза и проксимального метадиафиза плечевой кости на основе учета их клинико-биомеханических особенностей.

Задачи исследования

1. Выполнить ретроспективный клинико-рентгенологический анализ случаев осложнений остеорегенерации плечевой кости (несращений, ложных суставов), выявить причинно-следственные связи и основные факторы риска развития данных осложнений.

2. Изучить в эксперименте стабильность различных моделей остеосинтеза плечевой кости.

3. Обосновать выбор фиксатора при переломах диафиза и проксимального* метадиафиза плечевой кости, опираясь на данные ретроспективного анализа и результаты биомеханических исследований.

4. Разработать тактику раннего восстановительного лечения пациентов с переломами плечевой кости с учетом индивидуальных особенностей, характера перелома и способа остеосинтеза.

5. Изучить и сопоставить ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения переломов диафиза и проксимального отдела плечевой кости с применением традиционного лечения и предложенной тактики за период с 2007 по 2010 годы.

Объекты исследования

42 пациента с осложнениями остеорегенерации плечевой кости в виде несращений и ложных суставов. 153 больных со 156 изолированными и сочетанными переломами диафиза и проксимального метадиафиза плечевой кости, пролеченными оперативно;

Патологоанатомический материал для? экспериментальных биомеханических исследований - 27 плечевых костей трупов людей разного пола и возраста.

Материал и методы исследования

В' начале исследования проведен ретроспективный клинический и рентгенологический анализ 42 случаев нарушений остеорегенерации (несращений и ложных суставов) при переломах плечевой кости, выявлены основные причины и факторы риска развития-данных осложнений;

Экспериментальное биомеханическое исследование различных моделей накостного остеосинтеза выполнено; на; испытательном стенде, (ИСС) Бса^ше ТК-1000. Созданы различные модели остеосинтеза стабильных, и нестабильных переломов плечевой кости (типы А, В и С по АО/ДЭШ); Исследования проводились на трупных плечевых костях человека на базе кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Ставропольской государстве! 11юй. медицинской академии в.период с 2007 по 2010 год.

Клинический материал составили 153 пациента в возрасте от 18 до 84 лет с переломами диафиза и. проксимального метадиафиза плечевой кости при изолированной и множественной травме. Пациенты были распределены на: две репрезентативные группы ; в зависимости от видов применяемых фиксаторов и техники остеосинтеза. Основная группа состояла из 61 человека, в контрольную группу вошли 92 человека. Лечение больных проводилось в травматолого-ортопедическом отделении № 1 ГБУЗ «СККЦСВМП» г. Ставрополя и травматолого-ортопедическом отделении МУЗ «ГКБСМП г. Ставрополя» в период с 2007 по 2010 годы.

Результаты оценивали с учетом клинического, рентгенологического обследования, данных денситометрии и лабораторной диагностики, применялись международные шкалы, тесты и опросники для оценки; результатов лечения. Для оценки достоверности полученных результатов применяли современные методики статистического анализа.

Научная новизна исследования

На основании данных ретроспективного исследования установлены причины и факторы риска развития осложнений остеорегенерации плечевой кости, выявлена ведущая рольхтабильности фиксации, точной репозиции с отсутствием диастаза, а также важность выбора имплантата, позволяющего сохранить кровоснабжение костных отломков.

Выполнены биомеханические исследования прочности различных видов остеосинтеза стабильных и нестабильных переломов плечевой кости на моделях трупных плечевых костей людей различных возрастных групп.

Впервые установлена сравнительная прочность различных моделей остеосинтеза при симметричной и асимметричной дистракции. Результаты биомеханических исследований были использованы при выборе способа остеосинтеза в основной группе.

Усовершенствован выбор способа оперативного скрепления отломков плечевой кости в зависимости от возраста- и состояния костной ткани, локализации перелома и его характера- на основании статистически значимого количества клинических наблюдений (.153 больных).

Разработана поэтапная система восстановления функции суставов верхней конечности в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах в условиях, исключающих дополнительную внешнюю иммобилизацию.

Проведен многофакторный анализ ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения переломов плечевой кости по системам UCLA и Mayo.

Практическая значимость проведенного исследования:

1. Выявлены основные причинно-следственные связи и факторы риска в развитии осложнений остеорегенерации плечевой кости (несращений и ложных суставов) при консервативном и оперативном лечении.

2. Обоснованы показания к выполнению накостного остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов и блокируемыми интрамедуллярными штифтами.

3. Показана необходимость функционального лечения пациентов с переломами плечевой кости при изолированной и множественной травме, а также на фоне сниженной плотности костной ткани.

4. Применение данной тактики лечения достоверно повышает клиническую результативность медицинской помощи в многопрофильной больнице пациентам с повреждениями диафиза и проксимального метадиафиза плечевой кости при изолированной и политравме, а также на фоне остеопороза.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Основными причинами развития осложнений остеорегенерации при переломах плечевой кости'являются: недостаточная прочность фиксации отломков с избыточной межфрагментарной подвижностью из-за неправильного подбора фиксатора или нарушения техники оперативного лечения; неудовлетворительная репозиция костных отломков; наличие первичного или вторичного диастаза (дефекта) в зоне перелома; недооценка структурного состояния костной ткани; отсутствие ранней функции конечности в процессе лечения; недооценка адекватности кровоснабжения сегмента; нарушение общей резистентности организма.

2. Результаты биомеханических исследований, выполненные на моделях плечевых костей, подтверждают достаточную прочность остеосинтеза традиционными пластинами, пластинами с угловой стабильностью винтов, билатеральными стержневыми АНФ и блокируемыми стержнями при переломах плечевой кости для раннего функционального ведения пациентов.

3. Результаты биомеханических исследований, выполненные на трупных плечевых костях, подтверждают более высокую прочность остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов и блокируемыми стержнями в сравнении с аппаратами внешней фиксации и традиционными пластинами.

4. Для выбора вида применяемого фиксатора, техники оперативного пособия и получения удовлетворительных результатов лечения пациентов с переломами диафиза и проксимального метадиафиза плечевой кости необходимо тщательное предоперационное планирование, выполнение полипозиционных рентгенограмм сегмента, проведение диагностики остеопороза (иммобилизационного и системного).

5. Индивидуальная ранняя комплексная поэтапная реабилитация оптимизирует сроки консолидации переломов вышеуказанной локализации при изолированной и множественной травме, а также наличии остеопороза и необходима для включения в комплекс лечения данных больных.

6. Применение современных имплантатов и ранней индивидуальной поэтапной реабилитации оперированной конечности позволяет снизить частоту осложнений и улучшить анатомо-функциональные результаты лечения пациентов данной группы в сравнении с традиционными методами лечения.

Реализация результатов исследования

Результаты работы доложены и обсуждены на Конгрессе ассоциации ортопедов-травматологов ЮФО (г. Кисловодск, ноябрь 2006 г.), Второй российской школе ортопедов-травматологов с международным участием (г. Ростов-на-Дону, март 2008 г.), Конгрессе обществ и ассоциаций ортопедов-травматологов ЮФО (г. Ставрополь, март 2008 г.), Международной Пироговской конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (г. Москва, май 2008 г.), Международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (г. Москва, ноябрь 2010 г.).

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 23 печатных работах, в том числе 5 - в рецензируемых журналах, в которых должны быть опубликованы основные положения диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Опубликовано учебное пособие (рекомендованное учебно-методическим объединением). Получено удостоверение на рационализаторское предложение №1192 от 29.11.06 г. «Способ оптимизации репаративной регенерации костной ткани при дефектах длинных трубчатых костей».

Внедрение результатов исследования

Основные результаты исследования используются в практической работе травматолого-ортопедического отделения МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Ставрополя», травматолого-ортопедического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №2» г. Ставрополя.

Результаты диссертационного исследования, опубликованные в печати, применяются в лекционном курсе, практических занятиях со студентами 5 курса лечебного факультета, врачами-курсантами факультета последипломного образования СтГМА.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), характеристики материала и методов исследования (глава 2), ретроспективных исследований нарушений остеорегенерации плечевой кости (глава 3), экспериментальных биомеханических исследований (глава 4), клинических исследований (глава 5), оценки анатомо-функциональных результатов лечения (глава 6), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 70 рисунками, 54 таблицами, 11 клиническими наблюдениями. Библиографический указатель включает в себя 302 источника, в том числе 177 — отечественных и 125 - иностранных.

ВЫВОДЫ

1.На основании ретроспективного анализа установлено, что основными причинами развития осложнений остеорегенерации плечевой кости являются: недостаточная прочность фиксации отломков из-за неправильного подбора фиксатора или нарушения техники оперативного лечения; неудовлетворительная репозиция костных отломков с наличием диастаза (дефекта) в зоне перелома; недооценка структурного состояния костной ткани; отсутствие функциональной нагрузки на конечность в процессе лечения; недооценка адекватности кровоснабжения сегмента; нарушение общей резистентности организма. Выявлены факторы риска развития осложнений остеорегенерации плечевой кости: возраст старше 36 лет; курение, злоупотребление алкоголем; наличие сопутствующих заболеваний; локализация перелома в проксимальной трети плечевой кости; оскольчатый или фрагментарный-характер перелома вследствие высокоэнергетической травмы.

2. В результате биомеханических исследований на испытательном стенде 8СА1МЕ ZF-1000 установлено, что прочность моделей остеосинтеза стабильных и нестабильных переломов диафиза плечевой кости пластинами с угловой стабильностью, блокируемыми интрамедуллярными штифтами, аппаратами: внешней фиксации при билатеральном проведении стержней является достаточной для ранней активной реабилитации с нагрузками, не превышающими веса верхней конечности без отягощения. При асимметричной дистракции модели накостного остеосинтеза и стержневых АНФ теряли стабильность раньше и при меньших усилиях в сравнении с дистракцией по оси сегмента.

3. На основе биомеханических исследований проведено ранжирование прочности различных методов остеосинтеза. Так, при переломе типа С1 стабильность модели ИМО составила 217,9 кгс, что на 43,6% больше стабильности пластины с угловой стабильностью и на 48,9% больше в сравнении с билатеральным стержневым АНФ. В условиях асимметричной дистракции модель блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза более чем в 2,5 раза стабильнее других моделей остеосинтеза. Стабильность моделей остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью превышает показатели моделей пластин с ограниченным контактом при переломах типа А2 на 26,3%, типа АЗ - на 37,1%, типа В2 - на 28,6%, типа С1 - на 12,5%.

4. Использование современных стабильных имплантатов позволило начать раннее восстановительное лечение пациентов, начиная со вторых суток после операции, и добиться удовлетворительного восстановления объема основных движений в плечевом суставе в срок до 1 месяца у 67,7% больных (в контрольной группе - 12,7%), получить хорошие и отличные отдаленные анатомо-функциональные результаты в 80,7% случаев, что на 21,2% лучше, чем при применении традиционной тактики лечения и реабилитации (р<0,01).

5. Индивидуальное раннее реабилитационное лечение в условиях стабильного и малотравматичного остеосинтеза с применением пластин с угловой стабильностью и блокируемых интрамедуллярных стержней позволило повысить клиническую эффективность лечения: получить в 96,8% случаев положительные функциональные результаты, снизить частоту неблагоприятных исходов на 11,7% в сравнении с традиционной тактикой лечения (р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед началом лечения переломов плечевой кости необходима оценка всех факторов риска развития несращений, коррекция декомпенсированных сопутствующих заболеваний.

2. Тщательное предоперационное планирование, подбор фиксатора, соблюдение операционной техники, создание оптимальной жесткости остеосинтеза позволит снизить частоту развития несращений и ложных суставов плечевой кости.

3. Показанием к остеосинтезу является сохраняющийся диастаз между основными отломками более 3 мм в условиях нестабильной фиксации, наличие смещения отломков по ширине более 1/3 диаметра кости и/или под углом более 15 градусов. Применяемый способ оперативного лечения должен быть достаточно стабильным для исключения внешней иммобилизации в послеоперационном периоде.

4. Применение пластин с угловой стабильностью винтов' и интрамедуллярных блокируемых стержней (в том числе стержней серии «эксперт» (РНИ)) при переломах диафиза и проксимального метадиафиза плечевой кости в сочетании с малотравматичной техникой вмешательства позволяет оптимизировать сроки реабилитации, в том числе у пациентов с нарушением регенерации костной ткани.

5. Оперативное лечение должно проводиться в максимально ранние сроки при изолированных переломах плечевой кости, в первые 3 суток или после 10 суток - у больных с политравмой.

6. Применение пластин с угловой стабильностью винтов и интрамедуллярных блокируемых штифтов (в том числе серии «эксперт») при строгом соблюдении техники операции безопасно и исключает атрофию костной ткани, миграцию винтов, позволяет повысить эффективность лечения и снизить частоту осложнений.

7. У больных с многооскольчатыми переломами, с костными дефектами не более 2см3, замедленно консолидирующими переломами плечевой кости целесообразно применение препарата «коллапан».