Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Накостный стабильно-функциональный остеосинтез при лечении последствий переломов костей конечностей

На правах рукописи

I I Ь,. ■ .1 ¿.

ЗУБИКОВ Владимир Сергеевич

НАКОСТНЫЙ СТАБИЛЬНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.22 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Государственной премии РФ, член-корр. РАМН, д.м.н., профессор ОНОПРИЕНКО Г.Л.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ЗАГОРОДНИЙ Н. В.

Доктор медицинских паук, профессор ЗОРЯ В. И. Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессора ФИЩЕНКО П. Я.

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.

Склифосовского

Защита состоится «22» апреля 2002 г. в 14 час. На заседании диссертационного совета Д 208.049.01 Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (129110, Москва, уя. Щепкина 61/2, корп. 15)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан «21 марта» 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н.. профессор СУХОНОСЕНКО В.М.

О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Несмотря на очевидные успехи травматологии и ортопедии последнего времени, проблема лечения неблагоприятных последствий переломов костей конечностей (псевдартрозов, несросщихся и неправильно сросшихся переломов) остается достаточно актуальной. Даже после хирургического лечения длинных костей переломов, частота образования псевдартрозов и неправильных сращений, по данным некоторых авторов, составляет - 5-10% [Peter R.E. et al., 1993; Duwelius P.J. et al., 1995; Rozbruch S.R. et al. 1998], a после открытых переломов частота несращений может достигать 30,4% [Kim N.H. et al. 1994]. Несмотря на продолжающиеся поиски стимулирующих средств лечения нарушений репаративного остеогенеза [Васильева А.Ю., Егорова Е.А.,2000; Губулов Ю.М. и соавт., 2000; Mark D.E. et al., 1990; Meskens M.W. et al., 1990; Albert S.F.,Wong E.,1991], хирургический метод лечения тяжелой посттравматической патологии костей конечностей остается ведущим.

При нарушении процессов сращения костей тяжелыми сопутствующими осложнениями являются: прогрессирующий остеопороз, дегенеративно-дистрофические изменения в мышечно-сухожильном аппарате, внутрисуставные рубцовые спайки, приводящие к развитию контрактур крупных суставов, что является следствием гипофункции и ,подчас, длительной гипсовой иммобилизации [Минасян А.Г., 1966; Омаров Х.М., 1971; Мирощниченко В.Ф., 1980; Rosemeyer В., Sturz Н. 1977; UhthoffH., Yaworsky Z. 1978; Camus J. et al. 1979 ]. Все это потребовало разработки таких методов хирургического лечения переломов костей и их неблагоприятных последствий, которые бы обеспечивали стабильную фиксацию отломков и раннюю функцию оперированной конечности. Наиболее перспективными разработками в этом направлении обладает система «АО», возникшая в Швейцарии [Muller M., Allgower M., Willenegger H., 1963] и получившая дальнейшее развитие во всем мире. Наиболее важной составной частью системы АО является погружной стабильно-функциональный остеосинтез массивными пластинами и

специальная техника фиксации отломков. Об успешном применении компрессирующих пластин АО не только при переломах, но и при псевдартрозах сообщали как зарубежные [B.G. Weber, О. Cech, 1973; О. Cech, 1976; Muller М.Е., Thomas R.J., 1979], так и отечественные авторы [Буачидзе О.Ш., Штернберг A.A., Закс Х.О., Оноприенко Г.А.,1978; Анкин Л.Н., 1986]. Однако опыт хирургического лечения ложных суставов, несросшихся и неправильно сросшихся переломов с использованием остеосинтеза пластинами в то время был недостаточно невелик, для более глубоких выводов о данном методе был необходим анализ большого клинического материала. Поэтому целый ряд вопросов, касающихся применения метода стабильно-функционального накостного остеосинтеза при лечении тяжелых последствий переломов костей конечностей остается недостаточно изученным. Это, прежде всего, эффективность применения метода при данной патологии, возможности раннего функционального лечения больных после операций для преодоления развившихся суставных контрактур и дегенеративных изменений в мышцах. Не определены до конца показания к костной аутопластике при лечении псевдартрозов данным методом, не разработаны в полном объеме хирургические методики при последствиях переломов, учитывающие большое разнообразие возникающих патологических проявлений, не проведен всесторонний анализ ошибок и осложнений при использовании метода.

Несмотря на проведенные углубленные изучения микроциркуляции костной ткани и изменения микроциркуляторного русла при различных посттравматических состояниях и в различных условиях остеосинтеза [Оноприенко Г.А., 1993], остается не до конца изученным ряд вопросов, касающихся степени повреждающего действия массивных пластин и винтов на костную ткань отломков, реакции микроваскулярной системы на остеосинтез подобными имплантатами, а также механизмы и сроки компенсации васкулярных нарушений в процессе заживления экспериментального перелома.

Динамически развивающаяся в последние годы отечественная медицина требует разработки новой, более совершенной медицинской техники, о чем

свидетельствует, в частности, появление значительного числа новых конструкций накостных фиксаторов [Беляков A.A. и соавт., 1991; Шаварин В.В. с соавт., 1991; Шапошников Ю.Г., 1991; Музыченко П.Ф., 1991; Зоря В.И. 1999]. Поэтому весьма актуальным является задача создания отечественного набора имплантатов и инструментария для накостного стабильно-функционального остеосинтеза, аккумулирующего лучшие качества имплантатов АО и собственный клинический и экспериментальный опыт.

Цель исследования: разработать и обосновать эффективную систему лечения последствий переломов костей конечностей, основанную на стабильной внутренней фиксации отломков и ранней функциональной реабилитации больных.

Задачи исследования:

1. Изучить комплекс рентгенанатомических и функциональных нарушений, возникающих у больных с последствиями переломов;

2. Разработать оптимальные методики операций с применением остеосинтеза массивными пластинами при псевдартрозах, застарелых, несросшихся и неправильно сросшихся переломах в зависимости от характера посттравматической патологии и степени патологических костных изменений;

3. Определить сроки консолидации костей после накостного стабильно-функционального остеосинтеза, установить их зависимость от тяжести костной посттравматической патологии и примененной методики хирургического лечения

4. Изучить возможности ранней функциональной реабилитации больных с последствиями переломов костей конечностей после операций накостного стабильно-функционального остеосинтеза, разработать рациональную тактику послеоперационного ведения;

5. Дать оценку эффективности применения метода стабильно-функционального накостного остеосинтеза у больных с ложными суставами,

застарелыми, несросшимися и неправильно сросшимися переломами костей конечностей;

6. На основе анализа ошибок и осложнений выработать мероприятия по их профилактике;

7. В эксперименте на животных изучить:

- особенности репаративной регенерации и микроциркуляции костной ткани при заживлении перелома в условиях компрессионного остеосинтеза металлической пластиной;

- реакцию интактной трубчатой кости на прочно укрепленный металлический накостный имплантат и на одномоментно созданную компрессию;

- степень повреждающего действия пластины и винтов на костную ткань отломков, а также механизмы и сроки компенсации возникших при переломе и остеосиптезе васкулярных нарушений;

8. Разработать отечественный набор имплантатов и инструментов для накостного стабильно-функционального остеосинтеза костей конечностей и организовать его промышленный выпуск.

Научная новизна работы

Впервые на большом клиническом материале проведен анализ эффективности хирургического лечения больных с тяжелыми последствиями переломов всех сегментов конечностей, включая длинные кости, короткие кости кисти и ключицу, с использованием стабильно-функционального накостного остеосинтеза.

Изучен комплекс патологических и функциональных изменений при последствиях переломов костей, определяющий подходы к хирургическому лечению. Разработан целый ряд методик хирургических вмешательств при псевдартрозах, несросшихся и неправильно сросшихся переломах, по новому обоснованы некоторые способы фиксации отломков массивными пластинами.

В эксперименте на животных впервые изучены особенности микроциркуляции костной ткани при заживлении как метафизарного, так и

диафизарного переломов в условиях компрессионного остеосинтеза пластиной, проведена корреляция васкулярных изменений и процессов репаративного остеогенеза.

Впервые в Российской Федерации (совместно с РКК «Энергия» им. С.П. Королева) разработан набор имплантатов и инструментария для стабильно-функционального остеосинтеза костей, наиболее отвечающий современным требованиям. По результатам разработки набора фиксаторов и инструментария для оперативной фиксации костей, экспериментальному обоснованию, освоению промышленного выпуска набора и внедрению его в практику присуждена премия Правительства Российской Федерации в области науки и техники за 1996 год.

Практическая значимость

Практическому здравоохранению представлены высокоэффективные методики хирургического лечения больных с тяжелыми последствиями переломов костей на основе использования стабильно-функционального накостного остеосинтеза. Разработан набор имплантатов и инструментов «МОНИКИ-Энергия» для оперативной фиксации костей, освоен его промышленный выпуск на ЗЭМ РКК «Энергия» и предприятиях НПО «Остеомед».

Внедление результатов исследования

Результаты исследования опубликованы в отечественных печатных изданиях. Методики хирургического лечения последствий переломов костей конечностей с использованием стабильно-функционального накостного остеосинтеза внедрены в отделениях I и II ортопедии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и в ряде ЦРБ и ЦГБ Московской области.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном курсе кафедры травматологии и ортопедии ФУВ МОНИКИ в программе «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии».

По результатам исследований опубликованы пособие для врачей «Накостный остеосинтез при лечении последствий переломов костей конечностей» (МЗ РФ, 1997) и методические рекомендации «Стабильно-функциональный остеосинтез при корригирующих операциях в области тазобедренного сустава» (МЗ РФ, 2000).

Положения, выносимые на защиту:

1. Накостный стабильно-функциональный накостный остеосинтез является высокоэффективным методом хирургического лечения псевдартрозов, застарелых несросшихся и неправильно сросшихся переломов костей всех сегментов конечностей.

2. Многообразные патологические изменения костей, возникающее у больных в отдаленные сроки после переломов, требует применения дифференциированных хирургических методик, максимально сохраняющих костную ткань, кровоснабжение и пластические образования концов отломков.

3. Характер примененной (наряду с остеосинтезом) хирургической методики достоверно влияет на сроки консолидации костей при лечении псевдартрозов и несросшихся переломов.

4. Использование метода стабильно-функционального накостного остеосинтеза при последствиях переломов костей позволяет начать раннее реабилитационное лечение у подавляющего числа оперированных больных.

5. Реакция микроциркуляторного русла кости в ответ на остеотомию и компрессионный остеосинтез массивной пластиной в эксперименте носит универсальный адаптивный характер. Компенсация посттравматических васкулярных нарушений при этом происходит в оптимальные сроки , что обеспечивает первичное сращение кости как при диафизарном, так и при метафизарном переломе. Вокруг винтов, фиксирующих пластину, в медуллярном канале образуется костная васкуляризированная капсула, служащая фактором, увеличивающим стабильность остеосинтеза.

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции отделений ортопедии I и ортопедии II МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и кафедры травматологии и ортопедии ФУВ МОНИКИ (15 марта 2002 г.). Основные материалы диссертационного исследования доложены:

- на юбилейной конференции «Актуальные проблемы медицины», посвященной 50-летию МОНИКИ ( Москва, 1993);

- на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» на базе МОНИКИ (Москва, 1995);

- на заседании областной секции научного общества ортопедов-травматологов Москвы и Московской области (Москва, февраль 1997);

- па международном конгрессе «Человек и его здоровье» (С.-Петербург, декабрь 1997);

- на научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», посвященной 75-летию проф. K.M. Сиваша (Москва, март 1999);

- на симпозиуме ортопедов России и Чехии (Нижний-Новгород, май 1999);

- на Российском конгрессе травматологов-ортопедов (Ярославль, сентябрь 1999);

- на конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии на базе РУДН (Москва, 2000).

Связь с планом научных исследований

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ «Разработка и совершенствование методик хирургического лечения дегенеративно-дистрофических и посттравматических поражений костей и суставов конечностей» (№ госрегистрации 01.9.40 006355) , разрабатываемой в ортопедо-травматологическом отделения МОНИКИ. Публикации. По теме диссертации опубликовано 65 печатных работ.. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 243 страницах машинописного текста, состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 77 рисунками и 24 таблицами.

Список литературы включает 315 источников: 125 отечественных и 190 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический раздел исследований

В основу клинического раздела работы положены наблюдения за 888 больными с последствиями переломов костей различных сегментов верхних и нижних конечностей, которые оперированы в клинике с применением метода накостного стабильно-функционального остеосинтеза за период с 1975 по 2000 год.

Подвергнутый анализу клинический материал включал больных с псевдартрозами, застарелыми, несросшимися и неправильно сросшимися переломами длинных костей верхних и нижних конечностей, коротких костей кисти и ключицы. Преобладали пациенты трудоспособного возраста от 21 года до 60 лет, (79,8 %) и лица мужского пола (59,4%). Количество клинических наблюдений, соответствующих числу случаев оперативного лечения (927), превышало количество оперированных больных (888), так как 31 пациенту был выполнен остеосинтез пластинами 2-х различных костных сегментов, 3 пациентам - 3-х сегментов, 5 больных оперированы дважды на смежных участках одного и того же костного сегмента по поводу переломов кости за пределами ранее стоявшей пластины, что (для удобства оценки результатов) учитывали как отдельные клинические случаи.

Характер посттравматической патологии определяли следующим образом:

1) застарелый перелом - давность травмы от 3-х недель до среднефизиологичсских сроков сращения данной кости (от 6 до 16 недель в зависимости от локализации перелома);.2) несросшийся перелом - давность травмы свыше среднефизиологического срока сращения данной кости до удвоенного срока сращения (от 1,5-4 мес. до 3-8 мес. в зависимости от локализации перелома); 3) псевдартроз - несращение кости, сохраняющееся по прошествии двойного среднефизиологического срока сращения (при наличии

сопутствущего дефекта костной ткани концов отломков патологию определяли как дефект-псевдартроз); 4) неправильно сросшийся перелом (неправильно срастающийся перелом).

Таблица Л»1

Распределение клинических наблюдений по сегментам конечности в зависимости от характера

костной посттравматической патологии

Сегмент копеяпости Характер посттравматической патологии ВСЕГО:

Застарелый перелом Несросшийся перелом Неправильно сросшийся перелом Псевдартроз или дефект-псевдартроз

Бедро 40 81 82 121 324

Голень 23 68 24 99 214

Плечо 26 34 9 71 140

Предплечье 26 51 28 73 178

Кисть 2 7 21 7 37

Ключица 5 7 1 21 34

ИТОГО: 122 (13,2%) 248 (26,7%) 165(17,8%) 392 (42,3%) 927

При обследовании пациентов с последствиями переломов костей конечностей выявляли целый ряд клинических и рентгенанатомических признаков, которые встречались в различных сочетаниях и в той или иной мере определяли тактику хирургического вмешательства: 1) патологическая подвижность, которую различали по характеру (зависящему от степени упругости межотломковой фиброзной ткани и ригидности окружающих мышц), амплитуде и ее пределам относительно правильной оси кости; 2) стойкая угловая деформация костного сегмента, различающаяся по величине угла между отломками и ориентации этого угла в пространстве (по отношению к определенным группам мышц и возможному хирургическому доступу); 3) укорочение сегмента конечности, обусловленное различными факторами (относительное или абсолютное); 4) наличие и степень ограничения подвижности смежных суставов.

Рентгенанатомические изменения костей определялись прежде всего наличием или отсутствием костного сращения, а при отсутствии консолидации - целым рядом дополнительных факторов: а) степенью разрушения костной ткани, а также ее дефицитом в области концов отломков, приобретенными в результате травмы или в ходе перенесенных оперативных вмешательств б) наличием и степенью выраженности регенеративных процессов в месте перелома на фоне развивающегося остеопороза

В ходе выполнения хирургических операций у больных использовали имплантаты и инструментарий «АО» (Швейцария), а также их отечественные и зарубежные аналоги: «Ро1с1Ь> (Чехословакия), «Уаптех» (Польша), «Ве/.поэка» (Чехия), «МОНИКИ-Энергия» и «Остеомед» (Россия). Применялись имплантаты, различающиеся по диаметру крепежных винтов и, соответственно, по размерам отверстий в пластинах. Пластины с винтами кортикального типа 0 4,5 мм и спонгиозного типа 0 6,0 мм использовали для остеосинтеза длинных костей и ключицы, имплантаты с винтами кортикального типа 0 3,5 мм и спонгиозного типа 0 4,0 мм - преимущественно для остеосинтеза пястных костей (в единичных случаях - ключицы и костей предплечья), а пластины с винтами кортикального типа 0 2,7 мм - только для остеосинтеза коротких костей кисти. Пластины для остеосинтеза длинных костей в зависимости от назначения отличались формой, шириной, толщиной и типоразмерами. В работе применены следующие виды накостных фиксаторов: 1) пластины прямые широкие (обычные или для динамической компрессии); 2) пластины прямые узкие (обычные или для динамической компрессии); 3) пластины прямые желобоватые; 4) пластины с Т- или Г-образным расширением на конце (Т-образные или Г-образные); 5) пластины углообразные (пластины с клинком). Для осуществления компрессии отломков длинных костей применяли съемное устройство - коаптор (контрактор, компрессор).

Необходимыми условиями в обеспечении рациональной технологии фиксации костей при накостном остеосинтезе являлись: а) правильный подбор пластины по виду, форме и размеру с необходимым количеством отверстий для

винтов; б)выбор оптимального способа стабилизации костных отломков. В ходе оперативных вмешательств применяли следующие способы стабилизации костных отломков: 1) остеосинтез с аксиальной компрессией съемным коаптором; 2) остеосинтез с аксиальной динамической компрессией с использованием ДКП; 3) остеосинтез с аксиальной компрессией коаптором, дополненный динамической компрессией (удвоенный компрессирующий эффект); 4) остеосинтез со встречно-боковой компрессией винтами и «нейтрализующей» фиксацией пластиной; 5) остеосинтез с аксиальной компрессией съемным коаптором, дополненный встречно-боковой компрессией винтами. В отдельных случаях при неопорных концах отломков, когда для сохранения длины костного сегмента вместо их резекции использовали свободную костную аутопластику краевого дефекта, пластина выполняла шинирующую функцию, образуя "мостовидный остеосинтез".

Для разработки хирургической тактики при псевдартрозах и несросшпхся переломах наиболее важными являлись следующие признаки: наличие или отсутствие костной мозоли на концах отломков (гипертастический или атастический тип)-, наличие или отсутствие контакта отломков (контактные или дислокационные); характер патологической подвижности {тугая, болтающаяся, упругая подвижность)-, присутствие стойкой деформации; наличие дефицита костной ткани в зоне контакта отломков (дефект-псевдартрозы). При неправильно сросшихся переломах наибольшее значение имел характер и степень костной деформации. С учетом этих критериев были выделены наиболее типичные клинические ситуации, в соответствие с которыми разработаны определенные методики хирургического лечения больных.

1. Псевдартрозы или несросшиеся переломы без дефицита костной ткани с наличием контакта между отломками при отсутствии стойкой угловой деформации. Подобная ситуация предоставляла возможности для использования наиболее щадящей методики оперативного вмешательства -

остеосинтеза с аксиальной компрессией отломков коаптором без разделения их концов.

2. Псевдартрозы гиперпластического типа с отсутствием контакта или недостаточным контактом костных отломков. Основной задачей в данной ситуации являлась адаптация концов отломков с обеспечением достаточного их взаимоконтакта и последующего остеосинтеза при минимальной сопутствующей деваскуляризации. Особенность методики заключалась в осуществлении щадящей декортикации, точнее "депериостеолизации", позволяющей мобилизовать и репонировать костные осколки с последующим компрессионным остеосинтезом и использованием отсеченного периоста в качестве несвободной костной пластики.

3. «Упруго-подвижные» псевдартрозы без дефицита костной ткани с угловой деформацией кости. В данном случае использовали щадящую оперативную без декортикации и разделения концов отломков в сочетании с инструментальной коррекцией угловой деформации кости. Условиями применения подобной методики являлись: возможность укрепления пластины на выпуклой стороне деформированной кости; одно из крайних положений упругой патологической подвижности должно быть близким к правильной оси кости. После фиксации пластины винтами на одном из отломков ее за свободный конец натягивали съемным шарнирным коаптором. В результате тяги коаптора свободный конец пластины приближался к кости, угловая деформация корригировалась. Преодолевая сопротивление упругих деформирующих сил, пластина приобретала напряжение растяжения.

4. «Тугие» гиперпластические псевдартрозы со стойкой угловой деформацией. При минимальной качательной подвижности отломков или ее отсутствии в условиях стойкой угловой деформации кости применяли хирургическую методику создания упругой подвижности между отломками без Полного их разделения. При этом после периостальной декортикации выполняли неполную (3/4 поперечника) клиновидную остеотомию в зоне тугого псевдартроза или неправильного сращения, оставшуюся часть костной

мозоли надламывали и на выпуклой стороне натягивали коаптором пластину, корригируя деформацию и стабилизируя отломки. Отсеченные участки костной мозоли, сохранившие связь с мягкими тканями, укладывались к зоне остеотомии, обеспечивая дополнительную реваскуляризацшо концов отломков.

В 2-х последних ситуациях в результате остеосинтеза получали взашюуравновешенную упруго-напряженную систему, в которой силы натяжения рубцовых тканей и ретрагированных мышц, деформирующие кость, уравновешивались силами растяжения пластины при восстановленной правильной оси костного сегмента.

5. Неправильно сросшиеся переломы с угловой деформацией кости.

При этом виде костной патологии применяли две различные методики, выбор которых определялся после изучения и разметки скиаграмм: 1) корригирующая остеотомия (обычно клиновидная) в зоне неправильного сращения ; 2) корригирующая клиновидная остеотомия вне зоны сращения. Уровень остеотомии выбирался в зависимости от места пересечения продольных осей отломков, сросшихся иод углом. Если точка пересечения осей находилась в зоне сросшегося перелома, то выбиралась 1-я методика. Если же точка пересечения осей находилась на другом уровне, то использовали корригирующую остеотомию вне зоны сращения. Смысл подобной тактики заключался в предотвращении значительной деваскуляризации отломков, возникающей при их выделении и перемещении по ширине в случае смещения осей.

6. Неправильно сросшиеся переломы с укорочением сегмента конечности. В указанной ситуации при коррекции деформаций костей нижней конечности в ряде случаев применяли методику косой корригирующей остеотомии и остеосинтеза с использованием дистрагирующих свойств специального шарнирного коаптора. Остеосинтез выполняли по принципу нейтрализующей фиксации со встречно-боковой компрессией тянущими винтами

7. Апластические псеедартрозы и дефект-псевдартрозы с истончением концов отломков или краевым костным дефектом. В ситуации, когда концы одного или обоих отломков были заострены и возможный контакт их представлялся явно недостаточным для получения прочного сращения, использовали две различные методики: 1) резекция концов отломков с созданием достаточного контакта между ними и укорочением кости; 2) адаптация концов отломков при ограниченном контакте со свободной костной аутопластикой дефекта. Стабилизацию отломков осуществляли в зависимости от биомеханической ситуации за счет компрессионного или «мостовидного» остеосинтеза пластиной.

8. Псеедартрозы или несросшиеся переломы, возникшие после осколъчатых переломов. Как следствие нарушения процессов консолидации после оскольчатых переломов мы в своей работе наблюдали возникновение двух принципиально различных ситуаций. Ситуация 1. Когда после многооскольчатого перелома (тип С1 или СЗ, по М.Е. Muller) в результате длительного консервативного лечения большинство осколков срасталось между собой а в зоне контакта с другим отломком или с приросшими к нему осколками образовывался фиброзный псевдартроз, чаще со стойкой угловой деформацией. В зоне псевдартроза осуществляли мобилизацию или "неполную" остеотомию лишь в той степени, которая давала возможность исправить деформация "втугую". После этого создавали напряженный стабильно-функциональный остеосинтез пластиной с использованием шарнирного коаптора по описанным выше методикам. Ситуация 2. Когда после крупнооскольчатого перелома (тип В1 или В2, по М.Е. Muller) массивный осколок из-за мягкотканной интерпозиции длительное время находился в стороне и не имел контакта с основными костными фрагментами. Ситуацию рассматривали как псевдартроз с краевым костным дефектом. Указаный дефект замещали или за счет подтягивания и фиксации к пластине несвободного костного фрагмента или за счет спонгиоаутопластики.

9.Застарелые или несросшиеся переломы со смещением отломков. Данная ситуация обычно возникала в сроки от 3-х недель до 3-4 месяцев с момента травмы. Сохраняющееся смещение костных отломков (по длине, ширине или под углом) не оставляло шансов для сращения или создавало перспективу неправильного сращения. Выделение концов отломков осуществляли без удаления незрелой костной мозоли, ее иссекали только в зоне контакта отломков. Периостальные напластования рыхлой костной ткани старались не отделять, ориентируясь при репозиции на отдаленные от места перелома участки кости, которые обнажали лишь с одной стороны. Выбор фиксатора и способа стабилизации костных отломков осуществляли по принципам, изложенным выше.

У 888 больных выполнено 927 операций накостного стабильно-функционального остеосинтеза с применением различных методик оперативных вмешательств (таблица №2). А всего, с учетом парных костей предплечья и множественных костей кисти, выполнен остеосинтез 1100 костей.

При лечении последствий множественных повреждений костей конечностей у 31 пациента выполнен (одномоментно) или отсрочено остеосинтез костей 2-х или более сегментов конечностей (таблица № 3.)

Послеоперационный период разделяли на ранний и более поздний. В раннем периоде ( первые 5-7 дней) основными задачами считали обеспечение заживления раны и профилактику возможных инфекционных осложнений (адекватное дренирование раны в течение 1-2 суток, относительный покой конечности, антибиотикотерапия). В более позднем периоде (начиная со 2-й недели) решали задачу максимального совмещения сроков консолидации кости и максимально возможной (для каждого клинического случая) функциональной реабилитации, понимая под этим процесс восстановления движений в суставах оперированной конечности и силы ее мышц, протекающий параллельно сращению кости. Стабильная внутренняя фиксация отломков позволило отказаться от долговременной гипсовой иммобилизации конечности в 908 случаях оперативного лечения, что составило 97, 6%.

Таблица №2

Распределение операций в зависимости от характера посттравматической патологии и методик оперативного вмешательства

Посстравматическаи патология Характер оперативной методики Кол-во наблюдений

Застарелые и несростиеся переломы Открытая щадящая репозиция отломков с сохранением периостальпой костной мозоли и последующим остеосинтезом 157

Несросшиеся переломы и псевдартрозы 1 Открытая репозиция с периостальпой декортикацией и остеосинтезом 226

Остеосинтез без разделения концов отломков - супругой коррекцией деформации 52

- без нее 42

Псевдартрозы Периостальная декортикация с «неполной» кчиновидной резекцией зоны псевдартроза, остеосинтез с упругой коррекцией угловой деформации за счет натяжения пластины съемным коаптором 91

Клиновидная корригирующая остеотомия вне зоны псевдароза с последующим остеосинтезом 7

Остеосинтез с костной ауто-пластикой краевого дефекта - из гребня подвздошной кости 28

- из других костей 3

- местными тканями 16

Остеосинтез с укорочением кости - с резекцией концов отломков 21

- с адаптацией концов бок-в-бок 7

Неправильно сросшиеся переломы Поперечная клиновидная остеотомия с компрессионным остеосин тезом - в зоне сращения 80

-вне зоны сращения 12

Косая клиновидная остеотомия с одномоментной дистракцией отломков и остеосинтезом 5

Разделение отломков в зоне неправильного сращения с последующей репозицией и остеосинтезом 68

ИТОГО: 927

Таблица № 3

Сочетание операций накостного остеосинтеза наразтсчнах костях при последствиях

полисегментарных переломов

Варианты сочетания оперированных сегментов конечностей Количество оперированных больных

Ведро - бедро 4 |

Голень - голень 2 |

Предплечье — предплечье 1

Бедро - голень 7

Бедро - предплечье 3

Бедро - ключица 1

Голень — плечо 2

Голень - ключица 2

Плечо — предплечье 6

Бедро — бедро- предплечье 1

Бедро - плечо - предплечье 1

Голень - плечо - предплечье 1

ИТОГО: 31

Анализ осложнений показал, что их появление было связано: а) с погрешностями, допущенными хирургами в ходе оперативных вмешательств; б) с тяжестью имевшейся постгравматической патологии; в) с неблагоприятным анамнезом: перенесенными ранее неудачными операциями остеосинтеза (17,4%), открытыми переломами (23,8%), перенесенным остеомиелитом (1,3%), огнестрельными ранеииями(0,65%). Тяжесть оперативных вмешательств па крупных сегментах конечностей также влияла на возникновение осложнений На таких сегментах, как бедро, голень и плечо, в общей сложности выполнено 73,2% всех оперативных вмешательств. Послеоперационная летальность составила 0,2% (2 случая) после остеосинтеза бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста, страдавших

сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Те или иные осложнения выявлены в 102 случаях оперативного лечения (11,0%) Структура осложнений выглядела следующим образом: 1) асептическая нестабильность остеосинтеза с расшатыванием винтов или деформацией пластины - 29 случаев (3,1%); 2) усталостный перелом пластины - 12 случаев (1,3%); 3) инфицирование раны с возникновением нестабильности остеосинтеза и развитием (или рецидивом) остеомиелита 18 случаев (1,9%); 4) инфицирование раны (свищи) без нарушения стабильности остеосинтеза - 37 случаев (4,0%); 5) рефрактура после удаления пластины - 4 случая (0,4%). Следует отметить, что инфицирование раны менее, чем в 1/3 наблюдений привело к расшатыванию и удалению фиксатора, во всех других случаях наступила консолидация кости, а инфекционный процесс был устранен после удаления пластины. В большинстве случаев асептических осложнений пациентам была выполнена ревизионная операция с заменой накостного фиксатора и общим положительным исходом.

Результаты лечения пациентов, оперированных с применением стабильно-функционального остеосинтеза металлическими пластинами, оценивали преимущественно в сроки от 1 до 2-х лет с момента оперативного вмешательства; в данный период, как правило, формировался окончательный результат лечения, и больной являлся в клинику для удаления металлического фиксатора. В 35 случаях (3,8%) повторного применения данного метода остеосинтеза, а также при выполнении вторым этапом дополнительных мобилизирующих оперативных вмешательств на суставах окончательные результаты лечения оценивались в более отдаленные сроки (от 2-х до 5 лет с момента операции). В ряде случаев (31) наблюдали отдаленные результаты у больных в сроки свыше 5 лет благодаря активному вызову пациентов на осмотр или в связи с запоздалым обращением в институт для удаления металлического фиксатора.

При оценке результатов лечения учитывался как анатомический ( наличие сращения кости, правильность, укорочение), так и функциональный

результат (движения в суставах оперированной конечности). В отличие

от случаев свежей травмы, пришлось учитывать имевшийся у больных уровень функциональных нарушений. Поэтому функциональный исход лечения определяли по формуле: С = В - Л, где А - исходное функциональное состояние; В - окончательный функциональный результат; С - степень улучшения функции. Для общей оценки результатов лечения последствий переломов костей конечностей использовали разработанную нами 3-х балльную оценочную систему, содержащую 3 шкалы.

I оценочная шкала содержала следующие критерии:

- консолидация оперированной кости в результате первичной операции накостного стабильно-функционального остеосинтеза - 3 балла;

- консолидация кости после повторной операции, произведенной в связи с наличием асептических осложнений (перелома или расшатывания фиксатора)

- 2 балла;

- отсутствие консолидации, возникновение ситуации, потребовавшей применения других методов остеосинтеза - 0 баллов;

II оценочная шкала содержала следующие критерии:

- отсутствие деформации и укорочения оперированной конечности - 3 балла;

- наличие укорочения или деформации, существенно не отражающихся на функции (определяющееся для всех костных сегментов по разным критериям)

- 2 балла;

- наличие укорочения или деформации конечности, умеренно отражающееся на функции, но при существенном улучшении исходных показателей - 2 балла;

- наличие укорочения конечности, равного исходным показателям у данного больного при отсутствии деформации -1 балл;

- ухудшение исходных анатомических показателей - 0 баллов;

III оценочная шкала касалась функции суставов оперированной конечности и изменения функциональных показателей по сравнению с исходным (дооперационным) уровнем:

- отсутствие ограничения движений в суставах оперированной конечности (вне зависимости от исходного уровня нарушений) - 3 балла;

- умеренное ограничение подвижности 1 или 2-х смежных суставов оперированной конечности при существенном улучшении исходных показателей - 3 балла;

- сохранение ограниченной подвижности 1 или 2-х суставов оперированной конечности при увеличении исходной амплитуды их движений - 2 балла;

- сохранение стойкой контрактуры или анкилоза смежного сустава по

сравнению с исходным уровнем - X балл;

- ухудшение исходной функции суставов оперированной конечности - О

баллов.

При летальном исходе по всем оценочным шкалам выставлялся О баллов.

Общий оценочный результат складывался из суммы показателей по оценочным шкалам: 12 баллов - "отличный" результат; от 7 до 11 баллов -"хороший" результат; от 3 до 6 баллов - "удовлетворительный результат"; от О до 2-х баллов - "неудовлетворительный" (отрицательный) результат.

Таблица Л"»4

Оценка результатов печения больных с последствиями переломов костей конечностей

РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ: Количество наблюдений % ВСЕГО: -положит.(%) -отрицат. (%)

"отличный" 118 12,7% 96,4%

"хороший" 597 64,4%

"удовлетворительный" 179 19,3%

"неудовлетворительный" 33 3,6% 3,6%

ИТОГО: 927 100% 100%

Статистическому исследованию был подвергнут клинический материал, струкгуированный следующим образом:

A. ПСЕВДАРТРОЗЫ (ПА)

- А.1. «Контактные» псевдартрозы (ПАК), оперированные без разделения концов отломков; А.2. «Контактные» псевдартрозы (ПАК) с угловой деформацией, оперированные по методике"неполной" клиновидной резекции зоны псевдартроза с коррекцией упругой угловой деформации кости; А.З.«Дислокационные» псевдартрозы (ПАД), оперированные с применением декортикации и репозиции концов отломков; А.4. Псевдартрозы с дефектом костной ткани (ПАДеф) и псевдартрозы апластические с истончением концов отломков (ПАА), оперированные с использовшгаем костной аутопластики; А.5.Псевдартрозы с дефектом костной ткани (ПАДеф) и псевдартрозы апластические с истончением концов отломков (ПАА), оперированные с укорочением кости (резекция концов отломков или адаптация бок- в- бок).

B. НЕСРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ (НП)

B.1.«Контактные» несросшиеся переломы (НПК), оперированные без разделения концов отломков; В.2.«Дислокационные» несросшиеся переломы (НПД), оперированные с применением репозиции отломков.

C. НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ (НСП)

С.1.НСП, оперированные с использованием корригирующей клиновидной остеотомии; С.2.НСП, оперированные путем выделения отломков, разделения их сращения и репозиции.

В. ЗАСТАРЕЛЫЕ ПЕРЕЛОМЫ (ЗП)

Задача сравнения указанных выборок решалась с использованием пепараметрического рангового критерия Крускала-Уоллиса - Н.

Н=12*Еп т-К)2(/(К*(Ы+1)), где: N - общее число наблюдений; Я т -средний ранг для каждой группы; К - средний ранг всей группы. Распределение Н хорошо приближается распределением %2 с числом степеней свободы у=к-1, где к - число групп.

Таблица №5

Результаты определения средних сроков консолидации длинных костей при хирургическом лечении

последствий переломов (в различных выборках)

Условное обозначение выборки Кол-во наблюдений Оценка среднего значения времени сращения (в месяцах) Стандартное отклонение Доверительный интервал р<0.05 Стандартная ошибка среднего

А (ПА) 312 5,72 1,15 0,13 0,07

А.1 72 4,3 0,28 0,07 0,03

А.2 77 5,6 0,31 0,07 0,03

А.З 106 5,81 0,29 0,06 0,03

А.4 38 8,2 0,26 0,09 0,04

А.5 19 6,2 0,31 0,15 0,07

В(НП) 194 4,7 0,38 0,05 0,03

В.1 23 4 0,28 0,12 0,06

В.2 171 4,8 0,28 0,04 0,02

С (НСП) 118 3,92 0,38 0,07 0,04

С.1 68 3,7 0,28 0,07 0,03

С.2 50 4,2 0,30 0,09 0,04

О(ЗП) 98 4,5 0,31 0,06 0,03

После установления наличия различий в нескольких выборках для выявления межгрупповых различий при множественном сравнении выборок с разными объемами использовали непараметрический критерий Данна - 0 .

СНЫ а- Я Ь)/\'К*(Ы+1)/12*(1 /п а+1/п ь), где: II а и К. ь - средние ранги двух сравниваемых выборок; п а и п ь - объемы сравниваемых выборок; N - общее число наблюдений.

Как видно из таблицы № 5 сроки консолидации достоверно зависели от тяжести посттравматических состояний и были заметно выше в группе псевдартрозов (ПА). Однако, наилучшие результаты были получены при "контактных" псевдартрозах (ПАК) гиперпластического типа при применении методики компрессионного остеосинтеза без разделения костных отломков (72 наблюдения) - средние сроки консолидации - 4,3 ± 0,28 мес. (выборка А.1), а также при применении "неполной" клиновидной резекции зоны псевдартроза с упругой коррекцией угловой деформации кости (77 наблюдений) - средние

сроки консолидации - 5,6 ± 0,31 мес. (выборка А.2). Эти результыты (особенно в выборке А.1) приближались к результатам в выборках с менее тяжелыми посттравматическими состояниями (несросшиеся, застарелые и неправильно сросшиеся переломы). Сравнение выборок по непараметрическим критериям Крускала-Уоллиса и Даппа подтвердило достоверность установленных средних сроков консолидации костей в различных группах и позволило установить достоверные межгрупповые различия при множественном сравнении выборок с разными объемами. На основании результатов приведенных статистических исследований можно заключить, что сроки консолидации костей после накостного остеосинтеза массивными пластинами напрямую зависят от тяжести и давности посттравматической патологии, однако даже при наиболее тяжелой патологии (псевдартрозы) они могут быть не слишком высокими благодаря применению рациональных хирургических методик.

Экспериментальный раздел работы

В основу эксперимента была положена модель поперечного перелома длинной кости на различных ее уровнях с остеосинтезом иластиной и стабилизацией отломков путем аксиальной компрессии съемным коаптором.

Выполнены 54 эксперимента на 50 взрослых беспородных собаках (четырем животным произвели операции на обеих тазовых конечностях, сочетая длинные и короткие сроки наблюдений). Все эксперименты проведены в соответствии с существующими нормами, в условиях операционной, под внутривенным барбитуровым наркозом (гексенал или тиопентал-натрий) с соблюдением правил асептики. Из эксперимента животные также выводились путем внутривнного введения 1,0 - 2,0 г гексенала или тиопентата-натрия.

В первой серии создавали модель надмыщелкового перелома бедренной кости с компрессионным остеосинтезом углообразной пластиной (22 опыта).Во второй серии выполняли поперечную остеотомия диафиза бедренной или большеберцовой кости с компрессионным остеосинтезом прямой пластиной (18 опытов). В третьей серии, которая служила контролем,

осуществляли имплантацию пластины на бедре без остеотомии с созданием компрессии интактной бедренной кости (7 опытов) или без нее (7 опытов).Сроки наблюдения в опытных сериях составили от 1 недели до 6 месяцев, в контрольной серии - от 1 до 12 недель ( табл. № 6).

Для изучения процессов репаративной регенерации, микроциркуляции и реактивных изменений костной ткани использованы следующие методы исследования:

1) рентгенография костных препаратов в 2-х стандартных проекциях;

2) микроскопическое изучение гистологических срезов с окраской гематоксилином и эозином и по Ван-Гизон;

3) изучение просветленных срезов деминерализованных костных препаратов после прижизненного контрастирования васкулярной сети тушь-желатиновой смесью по методике Г.А. Оноприенко (1993).

Таблица № 6 .

Распределение экспериментов в зависимости от серии, характера операции и сроков

наблюдения.

Серия экспе- Характер Сроки наблюдения (в педелях) Всего ИТОГО

операции 1 2 4 6 8 10 12 16 24-28

I. Надмышелковая остеотомия бедренной кости 2 3 4 3 3 - 2 2 3 22

II. Днафизар-ная бедренной кости 1 1 1 1 1 - 1 1 2 9

остеотомия, осгеосинтез пластиной бодьшебер-цовой костн 1 1 2 2 1 - 1 1 - 9 54

III. Имплантация пластины с компрессией 1 1 1 1 1 1 1 - - 7

без остеотомии: без компрессии 1 1 1 1 1 1 1 - - 7

Во всех трех сериях опытов (включая контроль) изучение процессов васкуляризации костной ткани выявило практически однотипную реакцию

кости на имплантацию массивной металлической пластины и винтов, которая отражала стрессовые и последующие приспособительные изменения микроциркуляторного русла. На фоне региональной гиперемии возникал ряд процессов, отличающихся в опытных и контрольной серии лишь по своим масштабам и срокам:

- наступала пластическая перестройка диафиза: декомпактизация коркового слоя, выраженное расширение гаверсовых каналов за счет пристеночной резорбции костной ткани с формированием в них клеточно-волокпистой остеогенной ткани;

- отмечалось резкое расширение емкости терминального васкулярного русла, особенно его венозного звена;

- возникали дополнительные внесосудистые пути микроциркуляции за счет резкого повышения сосудистой проницаемости; формировались множественные тканевые микрокисты, связанные с капиллярной сетью.

Все эти изменения сосудистых и внесосудистых путей микроциркуляции направлены на обеспечение адекватного уровня возросшего тканевого метаболизма и репаративных процессов. Подобные реакции при накостном компрессионном остеосинтезе массивными пластинами, по-видимому, носят универсальный характер так как, судя по фундаментальным исследованиям Г.А Оноприенко (1986, 1993), наблюдаются при различных посттравматических состояниях и при применении других методов остеосинтеза.

В группе экспериментов, связанных с остеотомией (1 и 2 серии опытов), нарушения васкуляризации носили более масштабный и стойкий характер, чем в эксперементах на интактной кости (3 серия). В течение 3-4 недель отмечалась временная аваскулярность концов отломков на протяжении 15-20 мм. Во всех опытах сращение отломков происходило за счет врастания клеточно-волокнистой остеогенной ткани в интермедиарную щель, которое в случае диафизарной остеотомии начиналось через 2-3 недели и приводило к формированию зрелой интермедиарной мозоли к 7 - 8 неделе эксперимента.

При метадиафизарной остеотомии уже к концу первой недели вдоль торцевой поверхности дистального отломка прослеживалась полоска новообразованной ткани с беспорядочной густой сетью кавернозного вида синусоидов, являющихся источниками начальной васкуляризации формирующегося регенерата. Полное восстановление кортикальной пластинки в этом случае заканчивалось уже к 6 неделям эксперимента. Еще одной особенностью в экспериментах с остеотомией явилось различие в сроках восстановления структуры и ангиоархитектоники кортикальной пластинки в зоне консолидированного перелома. На стороне прилегания пластины эти процессы задерживались.

В контрольной (3-й) серии опытов, отражающей реакцию кости на имплантацию массивных пластин и винтов (при исключении влияния перелома), масштабы реактивных изменений и их сроки были минимальными. Процессы перестройки костной ткани начинались в интервале 2-4 недели, достигая своего максимума к 6-8 неделям, и заканчивались к 12 неделям эксперимента. Периостальное костеобразование на стороне расположения пластины в опытах 3-й серии (при создании компрессии и без нее), на разных сроках эксперимента, имеет различное объяснение. Так, одностороннее расположение пластины и натягивание ее коаптором создавало упругое изгибающее напряжение и сжатие кортикальной кости на стороне фиксатора, по видимому, с образованием (за счет пьезоэффекта) отрицательной разности потенциалов, которая приводила к образованию периостальной костной мозоли между точками приложения силы (Fukada Е., Yasuda J.,1957; Basset С.А., Becker R.O., 1962; Sollazzo M. et al., 1969). При этом сроки образования периостальной костной мозоли и ее регресса в опытах с компрессией находятся в соответствии с динамикой изменения компрессионного напряжения, описанной S.M. Perren и соавт. (1969). В опытах той же 3-й серии без создания компрессии образование периостальной костной мозоли вокруг пластинки, начинающееся в гораздо более поздние сроки (10 -12 недель), можно объяснить инкапсулирующей реакцией кости на стабильно укрепленный металлический имплантат, то есть

контактной индукцией костеобразования за счет раздражения остеогенных элементов периоста.

Стрессовая реакция микрососудов кости вокруг металлических винтов была минимальной, и последующие адаптивные изменения приводили к восстановлению васкулярной сети в достаточно ранние сроки после их имплантации ( от 2 до 4 недель). В дальнейшем клеточно-волокнисгая ткань, окружающая металлические винты в медуллярной полости, завершала свое развитие формированием костной «капсулы». Выявленный эффект индукции костеобразования вокруг металлической пластины и винтов являлся дополнительным фактором поддержания стабильности накостного остеосинтеза в противовес процессу прогрессирующего падения компрессионных напряжений в системе "фиксатор-кость".

Разработка набора нмплантатов и инструментов для накостного стабильно-функционального остеосинтеза

В данном разделе работы на основании многолетнего клинический опыта применения стабильно-функциональого накостного остеосинтеза, анализа результатов экспериментальных исследований, оценки причин ошибок и осложнений, а также, учитывая зарубежный опыт (АО-АББШ), был поставлен ряд задач по разработке отечественного набора имплантатов и инструментов для накостного остеосинтеза длинных костей:

1) разработать медико-технические требования (МТТ) к созданию набора;

2) разработать рациональную комплектацию и конструкцшо набора;

3) организовать клинические испытаний разработанных имплантатов и инструментов;

4) осуществить внедрение разработанной техники и методик стабильно-функционалнього остеосинтеза в практику травматологических отделений районных и городских больниц Московской области.

Практическая реализация МТТ, проектирование и разработка конструкторской документации, создание рациональных технологий

производства имплантатов и инструментов, изготовление опытных образцов и организация серийного производства осуществлялось коллективом конструкторов, технологов и производственников АОЗТ ЗЭМ РКК "Энергия" им. С.П. Королева. Поэтому при создании набора для накостного стабильно-функционального остеосинтеза широко использованы новые материалы, технологии, методы организации производства и контроля качества, разработанные при создании космической техники. Инструменты и имплантаты, входящие в разработанный набор «МОНИКИ - Энергия», прошли технические и клинические испытания и разрешены Комитетом по новой медицинской технике МЗ РФ к промышленному выпуску и к использованию в медицинской практике (регистрационный № 259/97).

Подготовка производства и освоение серийного изготовления набора выполнены на современной производственной базе АОЗТ ЗЭМ РКК " Энергия". Кроме того, по нашим предложениям научно-производственным объединением "Остеомед" был разработан и освоен в производстве дополнительно ряд имплантатов и инструментов, адаптированных специально к определенным анатомическим зонам и расширяющих возможности разработанного набора.

ВЫВОДЫ:

1. Накостный стабильно-функциональный остеосинтез массивными металлическими пластинами с использованием технологии фиксации костей по принципам АО является высокоэффективным средством хирургического лечения псевдартрозов, застарелых, несросшихся и неправильно сросшихся переломов костей всех сегментов конечностей; его применение позволяет получить положительные результаты при лечении последствий переломов бедренной кости в 96,6% случаев, большеберцовой кости - в 96,7% случаев, плечевой кости - в 96,4% случаев, костей предплечья - в 97,2% случаев, коротких костей кисти - в 94,6% и ключицы - в 100% случаев.

2. Наличие однотипного (различающегося лишь но степени выраженности) комплекса анатомо-функциональных нарушений при псевдартрозах, несроснгахся, застарелых и неправильно сросшихся переломах позволяют объединить эти посттравматические состояния понятием "последствия переломов костей".

3. Положительный эффект при лечении последствий переломов костей определяется как применением стабильно-функционального остеосинтеза, так и использованием дифференцированных хирургических методик, учитывающих патологические изменения отломков, окружающих тканей, а также постгравматические пластические реакции костной ткани.

4. Накостный стабильно-функциональный остеосинтез при последствиях переломов костей конечностей в 97,6% случаев позволяет отказаться от внешней гипсовой иммобилизации и проводить активное функциональное лечение оперированных больных.

5. В соответствии со статистическими исследованиями с использованием современных методов (непараметрических критериев Крускала-Уоллиса и Данна) сроки консолидации костей при применении остеосинтеза массивными пластинами по технологиям АО для лечения последствий переломов костей конечностей зависят как от тяжести посттравматической патологии, так и от примененных хирургических методик. Использование рациональных методик, максимально сохраняющих васкуляризацию и пластические образования концов отломков, достоверно выравнивает средние сроки консолидации при хирургическом лечении более тяжелой и менее тяжелой посттравматической патологии.

6. Для данного метода остеосинтеза наиболее характерными осложнениями являются: асептическая нестабильность (3,1%), усталостный перелом пластины (1,3%), инфицирование с расшатыванием пластины (1,9%), инфицирование без нарушения стабильности фиксации (4,0%). При асептических осложнениях успех лечения достигается за счет ревизионной операции с повторном применении метода. Инфекционные осложнения, во

многом связанные с неблагоприятным анамнезом, носят чаще всего вялотекущий характер и приводят к расшатыванию фиксатора менее чем в 1/3 случаев, в большинстве наблюдений кость консолидируется, а инфекционный процесс устраняется при удалении фиксатора.

7. По данным экспериментов, в ответ на перелом и имплантацию массивной металлической пластины костная ткань отвечает универсальной адаптивной реакцией, выражающейся в активизации сосудистых и внесосудистых путей микроциркуляции, что направлено на обеспечение резко возросшего тканевого метаболизма и репаративных процессов. Нарушение микроциркуляции костной ткани носит временный характер, полностью компенсируется к 3-й неделе эксперимента и не препятствует формированию первичного костного сращения отломков.

8. Детали металлического имплантата (пластины) в условиях стабильного остеосинтеза вызывают отчетливый эффект индукции остеогенеза, проявляющийся в периосталыюм костеобразовании по боковым и торцевым отделам пластины и формированием васкуляризированной костной ткани вокруг винтов в медуллярной полости.

9. Набор инструментов и имплантатов «МОНИКИ - Энергия», разработанный совместно с РКК «Энергия», полностью соответствует современным требованиям по обеспечению стабильно-функционального остеосинтеза.

Практические рекомендации

1. Успешное применение метода накостного стабильно-функционального остеосинтеза при последствиях переломов костей конечности основывается на правильном выборе имплантата и способа стабилизации костных отломков. Снижение прочностных свойств костной ткани, обусловленное как степенью изначального травматического разрушения, так и развитием последующего локального остеопороза, должно быть компенсировано адекватным

увеличением размеров фиксирующей пластины и количества крепежных винтов.

2. Методики оперативных вмешательств с применением накостного остеосинтеза массивными пластинами должны быть щадящими, минимально повреждающими костную ткань отломков. Выделение концов "контактного" псевдартроза нецелесообразно, а при необходимости репозиции ее следует осуществлять только после экономной периостальной декортикации, используя затем отсеченный периост как васкуляризированный пластический материал. Вскрытие костномозговых каналов в случаях псевдартрозов с удалением остеогенной ткани уменьшает площадь контакта отломков, ухудшая перспективы их сращения.

3. Костная аутопластика должна применяться при недостатке костной массы концов отломков, выявляемой в ходе их хирургической адаптации. Лучшим средством костной пластики является аутокость гребня и крыла подвздошной кости.

7. Угловая деформация при упругой подвижности отломков должна устраняться путем натяжения пластины :1а выпуклой стороне кости; при наличии стойкой угловой деформации натяжению пластины должна предшествовать боковая периостальная декортикация и "неполная" клиновидная резекция кости на вершине деформации. При этом силы, деформирующие конечность, уравновешиваются силами растяжения фиксатора при существенном увеличении "полезного рычага фиксации".

8. При последствиях фрагментарных и оскольчатых переломов методика хирургического вмешательства должна обеспечивать максимальное сохранение связи костных фрагментов (осколков) с мягкими тканями; при невозможности подобной репозиции костные фрагменты используются в качестве свободных кортикальных трансплантатов в сочетании со аутоспонгиопластикой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Применение массивных погружных металлических фиксаторов для компрессионного осгеосинтеза околосуставных отделов длинных трубчатых костей // Материалы науч.-практ. конф. мол. ученых и специалистов здравоохранения Моск. обл. - М., 1982. - С. 42.

2. Стабильный компрессионный остеосинтез околосуставных отделов длинпых трубчатых костей массивными металлическими пластинами // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сб. науч. работ. - Вильнюс, 1982. - С. 38 - 39. (соавт.: Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Сухоносенко В.М., Штернберг A.A.)

3. Хирургическое лечение больных с деформациями коленного сустава // Повышение эффективности использования достижений медицинской науки в практике здравоохранения: Материалы науч.- практ. конф. — М, 1983. - С. 22.

4. Лечение околосуставных псевдартрозов, несросшихся и застарелых околосуставных переломов методом стабильного накостного металлостеосинтеза // Несросшиеся и неправильно сросшиеся переломы костей конечностей: Сб. науч. работ. - М., 1984. - С. 92 - 97.

5. Лечение ложных суставов и несросшихся переломов шейки бедра с применением остеосинтеза массивными углообразными пластинами // Повышение эффективности использования достижений науки в практике здравоохранения: Материалы науч.-практ. конф. мол. ученых. - М., 1985. - С. 29. (соавт.: Кель A.A.).

6. Стабильный остеосинтез пластинами в лечении последствий повреждений дистального отдела бедренной кости // Ортопед., травматол. -1986. - № 1. - С. 40-43. (соавт.: Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А.).

7. Остеосинтез металлическими пластинами при лечении последствий около- и внутрисуставных переломов бедренной и большеберцовой костей // Хирургия,-1986.-№11.-С. 110-113.

8. Стабильный остеосинтез в лечении дефектов длинных трубчатых костей // У-съезд травматологов-ортопедов СССР: Тез. докл. - М.,1988. - С. 4344 (соавт.: Оноприенко Г.А.,Волошин В.П.).

9. Хирургическое лечение несросшихся переломов и ложных суставов диафиза бедренной кости // Хирургия. - 1989. - № 1. - С. 10-13. (соавт.: Дубров Я.Г., Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Сухоносенко В.М., Михайлов И.Г).

10. Остеосинтез диафизарных псевдартрозов и неправильно сросшихся переломов костей предплечья и плеча металлическими пластинами // Актуальные вопросы лечения травм и ортопедических заболеваний: Тез. докл. XI науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов Карельской АССР. -Петорозаводск, 1989. - С. 12-14. ( соавт.: Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Закс Х.О., Прокинова Г.А., Аванесов P.P.).

11. Оперативные методы лечения несросшихся переломов и ложных суставов диафиза бедренной кости И Актуальные вопросы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Сб. науч. работ. -М.,1990. - С. 18 - 21 (соавт.: Михайлов И.Г).

12. Опыт применения стабильно-функционального остеосинтеза при лечении последствий травм // Стабильно-функциональный остеосинтез в ортопедии и травматологии: Сб. науч. работ. - Киев, 1990. - С. 25 (соавт.: Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А.).

13. Накостный остеосинтез массивными металлическими пластинами при последствиях травм опорно-двигательной системы // Проблемы травматологии и ортопедии: Тез. докл. У1 съезда травматологов-ортопедов Прибалтийских респ. - Таллинн, 1990. - С. 79-80. (соавт.: Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Закс Х.О., Волошин В.П., Прокинова Г.А., Михайлов И.Г., Черкасов О.В., Дорожко И.Г.).

14. Лечение ложных суставов, несросшихся и неправильно сросшихся переломов трубчатых костей кисти методом накостного остеосинтеза // Актуальные вопросы лечения повреждений и заболеваний кисти: Тез. докл. -

М., 1990. - С. 15 - 17 (соавт.: Буачидзе О.Ш., Закс Х.О., Прокинова Г.А., Волошин В.П).

15. Лечение последствий переломов бедренной кости методом стабильного накостного остеосинтеза //XI съезд травматологов-ортопедов Украины: Тез. докл. - Харьков, 1991. - С. 46 - 47 (соавт.: Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Михайлов И .Г.).

16. Применение погружного остеосинтеза с помощью пластин при повреждениях костей конечностей // Материалы 1-го симпозиума ассоциации "Остеосинтез" с мсждунар. участием. - Киев, 1991. - С. 81-82 ( соавт.: Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П.).

17. Лечение ложных суставов, несросшихся и неправильно сросшихся переломов голени методом стабильного накостного остеосинтеза // Материалы 3-го съезда травма-тологов-ортопедов республ. Молдова. - Кишинев, 1991. - С. 55-56 ( соавт.: Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Сухоносенко В.М., Закс Х.О., Волошин В.П.).

18. Чрескостный остеосинтез при последствиях переломов костей конечностей // Остеосинтез, ошибки, осложнения: Тез. докл. 1-й республ. науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов. Крыма. - Судак, 1992. - С. 40-42 (соавт.: Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П.).

19. Накостный остеосинтез при нарушении консолидации переломов // Остеосинтез, ошибки, осложнения: Тез. докл. 1-й республ. науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов Крыма. - Судак, 1992. - С. 43-44 (соавт.: Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П.).

20. Хирургическая реабилитация больных с последствиями множественных повреждений конечностей // Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм: Сб. науч. работ. - М., 1992. - С. 123-125 (соавт.: Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Сухоносенко В.М.).

21. Стабильный остеосинтез костей конечностей при лечении последствий переломов II Актуальные проблемы медицины: Юбилейный сб.

науч. трудов МОНИКИ. - М., 1993. - С. 39-41. (соавт.: Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш.,Закс Х.О., Михайлов И.Г., Прокинова Г.А.).

22. Хирургическое лечение инфекционных осложнений после металлостеосинтеза и эндопротезирования // Материалы конгресса травматологов-ортопедов Узбекистана. - Ташкент, 1995. - С. 18-20 (соавт.: Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Сухоносенко В.М.).

23. Остеогенез и микроциркуляция длинных трубчатых костей в условиях остеосинтеза массивной пластиной // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Материалы республ. науч.-практ. конф. - М., 1995. - с. 31-32. (соавт.: Оноприенко Г.А., Михайлов И.Г.).

24. Остеосинтез коротких костей кисти и стопы мини-пластинками "Польди-Безноска // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Материалы республ. науч.-практ. конф. - М., 1995. - С. 30 -31. ( соавт. Прокинова Г.А.).

25. Лечение последствий диафизарных переломов плечевой кости методом стабильно-функционального накостного остеосинтеза // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Материалы республ. науч.-практ. конф. - М., 1995. - С. 19 -20 (соавт.: Головач О.Н.).

26. Стабильно-функциональный накостный остеосинтез в лечении ложных суставов, несросшихся и неправильно сросшихся переломов болынеберцовой кости // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Материалы республ. науч.-практ.. конф. - М-, 1995 - С. 28 - 30.

27. Микроциркуляция и регенерация длинных костей в условиях накостного остеосинтеза по системе АО // Вестник травматологии и ортопедии им.Приорова. -1996.- № 2. - С. 21 - 23 (соавт. Оноприенко Г.А., Михайлов И.Г.)

28. Оперативное лечение переломов и ложных суставов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза // Материалы науч.-практ. конф. на базе ЦИТО. - М., 1997. - С. 112-114. (соавт.: Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Сергеев М.Е., Волошин В.П. Прокинова Г.А.).

29. Оперативное лечение инфицированных ложных суставов и несросшихся переломов бедренной кости после открытых переломов // Лечение открытых переломов: Материалы гор. науч.-практ. конф. - М., 1997. - С. 29-32 (соавт.: Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Сухоносенко В.М.)

30. Накостный остеосинтез при лечении последствий переломов костей конечностей // Пособие для врачей. - М., 1997. - 13 С. (соавт.: Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П.).

31. Остеосинтез пластинами при лечении последствий переломов костей конечностей // Человек и его здоровье: Материалы междунар. конгресса. -СПб., 1997. - С. 17.

32. Лечение ксеноновым локальным облучателем "Яхонт" воспалительных процессов костей и мягких тканей // Электронная промышленность. - 1997, № 1. - С. 42-43. (соавт.: Буачидзе О.Ш., Макеева Н.С., Самигулин В. Р., Черенков Н. А.).

33. Восстановительные, реконструктивно-пластические и стабилизирующие операции на тазобедренном суставе // Человек и его здоровье: Материалы Рос. национального конгресса. - СПб., 1998. - С. 66. (соавт.: Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П.).

34. Современный стабильно-функциональный накостный остеосинтез при лечении последствий переломов и ортопедических заболеваний конечностей // Альманах клинической медицины. - М.,1998. - Т.1. - С. 207-215. (соавт.: Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Сухоносено В.М.).

35. Накостный остеосинтез при ложных суставах несросшихся и неправильно сросшихся переломах пястных костей и фаланг пальцев // Травматология и ортопедия России. - 1998.- № 1.- с. 10 - 12 ( соавт.: Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш.).

36. Стабильно-функциональный остеосинтез при остеотомиях проксимального отдела бедренной кости // Альманах клинической медицины. -1999. - Т.2. - С. 95-112. (соавт.: Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Дорожко И.Г., Михайлов И.Г.)

37. Хирургическое лечение хронического посттравматического остеомиелита бедренной кости при ложных суставах, несросшихся переломах и дефектах // Хирургия. - № 9. - 1999. -С. 42 - 47. (соавт.: Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш. Волошин В.П., Еремин A.B.).

38. 30-летний опыт накостного остеосинтеза по системе АО в травматологии и ортопедии // Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии: Материалы конгресса травматологов-ортопедов с междунар. участ. - Ярославль, 1999. - С. 442 - 443 (соавт.: Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П.).

39. Экспериментальное обоснование накостного компрессионного остеосинтеза по системе АО // Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии: Материалы конгресса травматологов-ортопедов с междунар. участ. - Ярославль, 1999. - С. 454 - 455. (соавт.: Михайлов И.Г.).

40. Стабильно-функциональный остеосинтез после реконструктивно-восста-новительных операций при лечении застарелых переломо-вывихов голеностопного сустава // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии: Сб.. науч. работ. - Н.Новгород, 1999. - С. 52. (соавт.: Шевырев К.В., Михайлов И.Г.).

41. Остеосинтез минипластинами "Безноска" ("Польди") при последствиях переломов коротких костей // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии. Сб. науч. работ. - Н.Новгород, 1999. - С. 65. (соавт.: Буачидзе 0.111, Волошин В.П., Прокинова Г.А., Дорожко И.Г.).

42. 30-летний опыт применения стабильно-функционального остеосинтеза // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии. Сб. науч. работ. - Н.Новгород, 1999. - С. 67. (соавт.: Буачидзе О.Ш.,Оноприенко Г.А.,Волошин В.П., Сухоносенко В.М., Михайлов И.Г.)

43. Клинико-экспериментальные аспекты накостного стабильно-функционального остеосинтеза // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Сб. науч.. трудов, посвящ. 75-летию K.M. Сиваша. - С. 164 - 165.

44. Хирургическое лечение последствий диафизарных и околосуставных переломов бедренной кости с применением стабильно-функционального остеосинтеза пластинами. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Сборы, науч. трудов, посвящ. 80-летию Г.С.Юмашева. - М.,1999. -С. 132 - 133. (соавт,: Оноприенко Г.А.,Буачидзе О.Ш.,Волошин В.П.,Сухоносенко В.М., Михайлов И.Г.).

45. Хирургическая реконструкция и стабильно-функциональный остеосинтез в лечении застарелых переломовывихов голеностопного сустава. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Сборн. науч. трудов, посвящ. 80-летию Г.С.Юмашева. - М.,1999. - С. 179 - 180. Буачидзе О.Ш.,Михайлов И.Г., Шевырев К.В.

46. Костная аутопластика постгравматиеских остеомиелитических дефектов костей конечностей // Актуальные вопросы лечения гнойных осложнений и заболеваний в хирургической практике: Сб. науч работ. -Новосибирск, 1999. - С. 147-149. (соавт.: Оноприенко Г.А.,Буачидзе О.Ш.,Сухоносенко В.М., Еремин A.B.).

47. Хирургическая тактика при последствиях множественных повреждений костей и суставов конечностей // Материалы 1У Пленума ассоциации травматологов-ортопедов России. - Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С. 120-121. (соавт.: Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Сухоносенко В.М., Волошин В.П.).

48. Хирургическое лечение застарелых переломовывихов голеностопного сустава с применением метода стабильно-функционального остеосинтеза // Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата и нервной системы: Материалы науч.-практ. конф. - М., 1999. - С. 83. (соавт.-.Шевырев К.В., Михайлов И.Г., Еремин A.B.).

49. Реконструктивные операции с использованием накостного остеосинтеза при последствиях переломов костей предплечья // Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата и нервной системы: Материалы науч.-практ. конф. - М., 1999. - С. 232. (соавт.: Буачидзе О.Ш.).

50. Стабильно-функциональный остеосинтез пластинами при лечении последствий внесуставных переломов болыпеберцовой кости // Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата и нервной системы: Материалы науч.-практ. конф. - М., 1999. - С. 249. (соавт.: Оноприенко Г.А.,Волошин В.П., Михайлов И.Г.).

51. Оперативное лечение артрозов коленного сустава // Коленный сустав: Тез. респубд. симпоз. - М. 1999. - С. 5 - 6. (соавт.: Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Михайлов И.Г., Григорян Б.С.).

52. Стабильно-функциональный остеосинтез при корригирующих операциях в области тазобедренного сустава // Методические рекомендации. -М., 2000. - 18 С. (соавт.: Буачидзе O.UI., Оноприенко Г.А., Волошин В.П.).

53. Хирургическое лечение последствий множественных повреждений костей и суставов конечностей // Альманах клинической медицины. - М., 2000. - Т..З. - С. 100 - 105 (соавт.: Оноприенко Г.А., Сухоносенко В. М., Зарудский A.B., Еремин A.B., Царев В.Н., Леонов П.Л., Белан А.И.)

54. Оперативное лечение застарелых повреждений проксимального отдела плечевой кости // Эндопротезирование, артроскопия, остеосинтез: Материалы Всерос. конф. перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии - М., изд. РУДН, 2000. - С. 77-79. (соавт.: Леонов П.Л., Михайлов И.Г.).

55. Хирургическое лечение последствий переломов костей предплечья с использованием накостного и чрескостного остеосинтеза // Эндопротезирование, артроскопия, остеосинтез: Материалы Всерос. конф. перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии -М., изд. РУДН, 2000. - С. 153-155. (соавт.: Аль-Али Исам).

56. Тактика при осложнениях накостного остеосинтеза Эндопротезирование, артроскопия, остеосинтез // Эндопротезирование, артроскопия, остеосинтез: Материалы Всерос. конф. перспективпых ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии - М., изд. РУДН, 2000. — С.. 155-157.

57. Остеосинтез пластинами при лечении последствий переломов болыпеберцовой кости // Эндопротезирование, артроскопия, остеосинтез: Материалы Всерос. конф. перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии - М., изд. РУДН, 2000. - С. 167-168. (соавт. Маргарян А.Г.).

58. Биомеханическая коррекция деформаций при лечении артрозов коленного сустава // Коленный и плечевой суставы - XXI век: Материалы зимнего Всерос. симпоз. - М., 2000. - С. 38 (соавт.: Григорян Б.С., Оноприенко Г.А., Михайлов И.Г.).

59. Переломы костей и их лечение // Врачебная газета. — 2000. -№11.-С. 18 -19. (соавт.: Буачидзе О.Ш.).

60. Оперативное лечение застарелых повреждений проксимального отдела плечевой кости // Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата: Сб. науч. работ. - Екатеринбург, 2001. - С.154-155. ( соавт.: Леонов П.Л., Волошин В.П., Михайлов И.Г.).

.61. Хирургические технологии и оптимизация принципов АО при лечении последствий переломов костей конечностей. //Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата: Сб. науч. работ. - Екатеринбург, 2001 - С. 178-183. (соавт.: Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш.).

62. Оперативная коррекция деформаций в области коленного сустава при лечении артрозов // Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательного

аппарата: Сб. науч. работ,- Екатеринбург, 2001 - С. 183-185. (соавт.: Оноприенко Г.А., Григорян Б.С., Волошин В.П., Михайлов И.Г.).

63. Деротационно-удлиняющая остеотомия малоберцовой кости в лечении последствий повреждений голеностопного сустава // Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата: Сб. науч. работ.-Екатеринбург, 2001 - С. 185- 186 (соавт.: Оноприенко Г.А., Шевырев К.В., Волошин В.П., Михайлов И.Г.).

64. Костная пластика при инфицированных переломах после санирующих операций // Костная пластика в современной травматологии и ортопедии: Материалы науч. конф., посвящ. 75-летию A.C. Имамалиева - М., 2001. - С. 6061. (соавт.: Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Еремин A.B.).

65. Реконструктивная остеотомия малоберцовой кости и стабильный накостный остеосинтез в лечении последствий повреждений голеностопного сустава // Человек и его здоровье: Материалы У1 Рос. нац. конгресса с междунар. участием. - СПб., 2001. - С. 52-53. (Шевырев К.В., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Михайлов И.Г.)