Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Лечение, клиническая и трудовая реабилитация больных раком почки после радикальной нефрэктомии

□030575Т5

На правах рукописи

Бершадский Яков Валерьевич

Лечение, клиническая и трудовая реабилитация больных раком почки после радикальной иефрэктомии

14.00.40- урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2007

003057575

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» на базе ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Журавлев Владимир Николаевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович; доктор медицинских наук, профессор Митряев Юрий Иванович.

Ведущее учреждение:

ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава».

Защита состоится "25" апреля 2007 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д.112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан "_"_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

МАСЛЯКОВА Г.Н.

Общая характеристика работы Актуальность темы

Лечение больных раком почки до настоящего времени является одной из сложных проблем клинической онкоурологии. Эта проблема приобретает также большое социальное значение в связи с ростом числа вновь выявляемых случаев этого заболевания. Ежегодно в мире регистрируется 189,1 тыс. новых случаев опухолей почек (2,2% - среди злокачественных новообразований у мужчин и 1,5% - у женщин) и 91,1 тыс. смертей. В 2003 году в России выявлено 15 тыс. больных со злокачественными новообразованиями почки; их доля среди всех злокачественных новообразований составила 3,9% у мужчин и 2,7% у женщин. В России с 1993 по 2003г. прирост абсолютного числа заболевших составил 55%. Средний возраст заболевших - 62 года, умерших - 66 лет (Аксель Е.М., 2005). Большинство злокачественных опухолей (>80%), поражающих почку у взрослых, составляет почечно-клеточная карцинома (ПКК). У 1/3 пациентов при первичной диагностике ПКК выявляются признаки метастатического поражения и у 20% заболевание носит местнораспространенный характер. Агрессивная хирургическая тактика является в настоящее время стандартом лечения локализованной и местнорапространенной ПКК (Igarashi Т., Tobe Т. et al., 2001). Этот стандарт дополняется адъговантной иммунотерапией цитокинами - интерлейкином 2, интерфероном-a в случаях распространенного и диссеминированного заболевания (Fyfe G., 1995; Atzpodien J., 2001; Atkins M.B., 2004). Кроме технически безупречно выполненной операции, важными условиями эффективности лечения больных опухолью почки являются мероприятия клинической и трудовой реабилитации данной группы пациентов.

На современном этапе медицины возникли и развиваются новые направления в хирургии и урологии. Одним из перспективных

направлений являются программы реабилитации и диспансеризации пациентов с различными урологическими заболеваниями, разработанные на кафедре урологии УГМА. Избранное нами направление своевременно и актуально, поскольку как в отечественной, так и в зарубежной литературе, недостаточно изучены и проанализированы методы клинической и профессиональной реабилитации в до- и послеоперационном периодах после радикальных операций по поводу злокачественных новообразований почек.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения, клинической и трудовой реабилитации больных раком почки после радикальной нефрэктомии в ближайшем и отдаленном периодах после операции. Задачи исследования

1. Определить и оценить преимущества радикальной нефрэктомии из расширенных хирургических доступов перед традиционными операциями.

2. Изучить функциональное состояние оставшейся почки и организма в целом в ближайшем и отдаленном периодах после радикальной нефрэктомии при местнораспространенных опухолях почек.

3. Разработать основные реабилитационные мероприятия при диспансеризации больных в разные сроки после оперативного лечения.

4. Исследовать . степень трудоспособности пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от результата операции при местнораспространенной опухоли почки, с учетом профессии и условий труда больных.

Научная новпзна исследования

На основании проведенного исследования впервые определены наиболее оптимальные и эффективные мероприятия клинической и

трудовой реабилитации больных после радикальной нефрэктомии при местнораспространенном раке почки.

Изучены особенности восстановления трудоспособности больных опухолью почки после различных видов радикальной нефрэктомии. Определены этапы диспансеризации и группы диспансерного наблюдения пациентов после радикального хирургического лечения по поводу рака почки. Практическая значимость работы

Анализ выполненных операций при местнораспространенных опухолях почки показал высокую их эффективность. Применение наиболее рациональных способов ведения больных в послеоперационном периоде, мероприятий по профилактике осложнений, программная диспансеризация позволяют сократить сроки восстановления трудоспособности больных и улучшить общие результаты лечения. Сочетание комплекса лечебных, диагностических и методологических мероприятий в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах позволяет добиться высокоэффективных практических результатов в клинической и трудовой реабилитации этой многочисленной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиническая реабилитация и восстановление трудоспособности больных опухолью почки, оперированных с помощью расширенных хирургических доступов, включающие в себя программу диагностики, лечения, диспансерного наблюдения, способствуют улучшению отдаленных результатов оперативного лечения этой категории больных, а также происходят быстрее и в полном объеме, в сравнении с традиционными люмботомическими операциями.

2. Индивидуальная программа реабилитации больных раком почки начинается на догоспитальном этапе при первой встрече с врачом-

урологом, с последующим выбором способа оперативного лечения, определением кратности и объема обследования в различные сроки послеоперационного диспансерного наблюдения. При этом должен соблюдаться принцип преемственности между амбулаторно-поликлиническим этапом и стационаром. 3. Экономические преимущества проводимых этапов клинической и трудовой реабилитации заключаются в оптимальном сочетаний следующих факторов: хороших отдаленных результатов оперативного лечения; сокращении расходов на лекарства и содержание больного в стационаре.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные автором материалы исследования внедрены в практику урологической клиники УГМА, городских клинических больниц №1, №40 г. Екатеринбурга, Свердловского областного онкологического диспансера; используются при проведении практических занятий и чтения лекций студентам и слушателям факультета ФУВ, на занятиях по подготовке клинических ординаторов и аспирантов. Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на заседании Свердловского отделения Российского общества урологов; юбилейной научно-практической конференции урологов (г. Екатеринбург, 2000г.); проблемно-плановой комиссии по хирургии УГМА ( Екатеринбург, 2001г.); совместной научно-практической конференции кафедр урологии, общей хирургии, хирургии ФПК и ПП УГМА (Екатеринбург, 2006г.); научно-практической конференции онкоурологов (Екатеринбург, 2006г.). Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Связь с планом научно-исследовательских работ института

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Уральской государственной медицинской академии. Тема диссертационного исследования утверждена на заседании Ученого Совета УГМЛ (протокол № 4 от 21 ноября 2001г.) Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, списка сокращений, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, библиографического указателя использованной литературы, включающего 236 источников, из них 154 отечественных и 82 иностранных. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 18 таблицами. Материал и методы

В исследовании анализируется результат хирургического лечения, клинической и трудовой реабилитации 144 больных, оперированных по поводу злокачественных новообразований почек. Все больные находились на лечении в клинике урологии Уральской государственной медицинской академии в период с 1999 по 2004 годы. Возраст больных был от 27 до 72 лет, по полу больные распределились следующим образом: женщин - 57 (40%), мужчин - 87 (60%). Средний возраст составил 58,3 года. Установлено, что большинство больных (57,6%) в возрасте до 60 лет, т.е. люди наиболее трудоспособного возраста, причем наибольшее количество пациентов было в возрасте от 41 до 60 лет.

По стороне поражения болезнью наблюдалось следующее распределение: в 74 случаях опухоль почки была справа, в 68 случаях -слева, в 2 случаях имелось двустороннее синхронное поражение почек. В 18 случаях опухоль почки сочеталась с другими урологическими заболеваниями контралатеральной почки. У 11 пациентов (7,6%) заболевание сочеталось с мочекаменной болезнью и хроническим

пиелонефритом различной степени активности. Подавляющее большинство больных опухолями почки оперированы в стадии заболевания ТЗа - 120 пациентов, в стадии ТЗв - 15 пациентов, в стадии Т4 оперировано 9 пациентов. У 8 (5,6%) больных до операции диагностированы одиночные отдаленные метастазы в легкое.

Социальный состав пациентов был следующим: рабочие тяжелого физического труда -12, рабочие, выполняющие средний физический труд, - 29, служащие - 35, неработающие, домохозяйки и пенсионеры - 68.

Послеоперационный койко-день составлял от 7 до 26 суток; в среднем больные проводили в стационаре 10 суток после операции. Кроме того, была создана контрольная группа из 36 пациентов, подверженных нефрэктомии по поводу рака почки, отобранная выборочно за период с 1997 по 1999 годы. Больные оперированы на той же клинической базе. Операции были выполнены до 1999г., т.е. до того, как нами были освоены операции из расширенных хирургических доступов и до того, как мы разработали реабилитационные мероприятия больным в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Больным контрольной группы были даны определенные рекомендации, особенно по лечению пиелонефрита единственной оставшейся почки, но по месту жительства эти мероприятия либо не проводились, либо проводились в ограниченном объеме. Возраст больных был от 36 до 74 лет; средний возраст составил 59,4 лет. По половому признаку имелось следующее соотношение: женщин 18 (50%), мужчин 15 (50%). Опухоли правой почки встретились у 21 пациента, левой - у 15 пациентов. Послеоперационный койко-день в контрольной группе был от 8 до 26 суток и в среднем составлял 15 суток.

В стационаре и амбулаторно-поликлинических условиях проводились клинико-лабораторные, ультразвуковые, радиоизотопные и

рентгенологические исследования, включая ангиографию и компьютерную томографию почек.

По результатам гистологического исследования удаленной опухоли в 139 (96,5%) случаях диагностирован почечно-клеточный рак, в 2 (1,3%) -мезенхимома почки, в 2 (1,3%) - ангиомиолипома почки и в 1 лейомиосаркома почки.

Все клинические наблюдения были верифицированы во время операции и при гистологическом исследовании, а также подвергнуты контрольному обследованию в ранние и отдаленные сроки после операции как амбулаторно, так и в условиях стационара, т.е. диспансерному наблюдению. Время катамнеза составляло от 5 лет до 9 месяцев после операции.

Хирургическое лечение рака почки и метастазов является единственным, не имеющим альтернативы методом. В современной онкоурологии радикальная нефрэктомия ассоциируется с методом выбора. Абластичность удаления раковой почки означает первоочередную перевязку почечной артерии до манипуляции с мобилизацией опухоли. Первоочередное лигирование почечной артерии намного упрощает весь дальнейший ход операции и, прежде всего, предохраняет от самого грозного осложнения - кровотечения. Почка удаляется «en bloc» вместе с жировой капсулой, надпочечником (не всегда) и прилежащей брюшиной. Экстрафасциальное удаление почки является обязательным, так как паранефральный жир является одним из первых образований, куда непосредственно распространяется опухоль.

Радикальная нефрэктомия выполнена нами у всех больных. Для проведения операции мы использовали стандартный набор оборудования и хирургических инструментов операционного блока.

Всего выполнены 144 радикальных нефрэктомии.

При проведении самой операции выделяли 6 этапов:

- операционный доступ;

- мобилизация и лигирование сосудов;

- выделение почки в соответствии со всеми требованиями абластики;

- удаление почки;

- расширенная или факультативная лимфаденэктомия (при наличии визуально изменённых лимфоузлов);

- окончательный гемостаз, дренирование и ушивание операционной раны. Обязательным условием проведения операции считается наличие достаточного количества донорской крови, необходимой для пациента группы.

Выполненные нами операции представлены в таблице 1.

Таблица 1

Методы операций при опухолях почек

Число Число

Методика операции операций изученных

результатов

1. Радикальная нефрэктомия 73 68

2. Радикальная нефрэктомия с 51 48

лимфаденэктомией

3. Радикальная нефрэктомия с тромбэктомией 15 15

4. Радикальная нефрэктомия с краевой 4 4

резекцией и пласт икой нижней полой вены

5. Радикальная нефрэктомия с одномоментным

аортобифеморальным протезированием 1 1

Всего 144 136

Результаты исследования

Результаты лечения оценивались нами через 3 месяца, 6 месяцев (ближайший послеоперационный период), затем кратность обследования

больного составляла каждые 6 месяцев на протяжении 60 месяцев после операции.

При оценке отдаленных результатов радикальной нефрэктомии и традиционных люмботомических операций при раке почки мы проводили следующие стандартные исследования:

• общеклинические лабораторные исследования;

• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялось каждые 3 мес. на протяжении 18 мес. после операции. Затем больные обследовались 1 раз в 6 мес. до истечения 3 лет, в дальнейшем кратность обследования УЗИ составляла 12 месяцев;

• компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялась нами 1 раз в год при отсутствии признаков прогрессирования заболевания до истечения 3 лет, в дальнейшем наблюдении за пациентом КТ применялась по мере необходимости;

• радионуклидные методы исследования; проводилась статическая и динамическая нефросцинтиграфия в сроки 6 месяцев и через 1 год после операции. В последующем данное исследование проводилось 1 раз в 12 мес.; по показаниям больным выполнялась радиоизотопная остеосцинтиграфия;

• иммунологические и биохимические исследования сыворотки крови также использовались в нашем исследовании с целью стратификации больных перед проведением адъювантной иммунотерапии. В качестве прогностических факторов были выбраны показатели гомеостаза, изменение показателей которых ассоциировано с неблагоприятным прогнозом для больных почечно-клеточным раком.

Результаты хирургического лечения и комплексного обследования заносились в индивидуальную формализованную карту пациента " Карточка больного после операции по поводу злокачественного новообразования почки". Кроме того, проводилось анкетирование

пациентов специально созданным опросником, который посылали больным по почте.

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ для эпидемиологических исследований БТАТА 6,0. В процессе анализа данных использовались параметрические и непараметрические методы статистической обработки информации. Сравнение двух групп количественных признаков, распределенных нормально, а также определение критерия для средних и относительных величин проводилось с помощью критерия I (Стыодента). Различия между двумя вариационными рядами считались достоверными при значении вероятности р < 0,05.

В нашем исследовании проанализированы исходы оперативного лечения больных опухолями почек в стадии рТ2-Т4 основной группы, оперированных с использованием расширенных хирургических доступов и больных контрольной группы, оперированных традиционным люмботомическим доступом. Подход к оценке результата оперативного опухолей почек был дифференцированным - с учетом метода выполненной операции, представленного в каждой группе пациентов. Результаты лечения больных показаны в таблицах 2 и 3. Из таблицы 2 видно, что пациенты, подвергнутые радикальному хирургическому лечению (только радикальной нефрэктомии), имели медиану выживаемости 43 мес. В то же время, пациенты имеющие факторы неблагоприятного прогноза для ПКР (в т.ч. поражение лимфоузлов, опухолевую венозную инвазию) и в связи с этим перенесшие расширенные операции, имели медиану выживаемости в 2 и более раза ниже.

Результаты радикальной нефрэктомии в основной группе больных

Числ Число Исходы

Методика операции изученных результатов

опера ЦНЙ 1 год 3 года 5 лет Медиана выжив.

мес.

1.Радикальиая 73 68 57 47 29 43

нефрэктомия

2. Радикальная 51 48 30 12 4 22

иефрэктомия с (при полож.

лимфаденэктомией л/узлах)

3. Радикальная 15 15 8 3 1 18

нефрэктомия с

тромбэктомией

4. Радикальная 4 4 2 1 - 16

нефрэктомия с

тромбэктомией,

краевой резекцией и

пластикой нижней

полой вены

5. Радикальная 1 1 1 1 -

нефрэктомия с

одномоментным

аортобнфе,моральны

м протезированием

Всего 144 136 98 64 34

Из таблицы 3 видно, что больные, которым выполнялись операции из традиционных доступов, имели медиану выживаемости 31 месяц. Благодаря проведению комплекса реабилитационных мероприятий у пациентов основной группы достигнуты лучшие результаты лечения.

Результаты традиционной (люмботомической) нефрэктомии

Методика операции Числ о опера ци и Число изученных результатов Исходы

1 год 3 года 5 лет Меди ана пыжи ваемо сти

1.Радикальная нефрэктомии 34 28 21 11 4 31 мес

2. Радикальная нефрэктомия с тромбэктомией из почечной вены 2 2 1

Всего 36 30

Осложнения, которые наблюдались в ближайшем послеоперационном периоде, представлены разнообразными причинами и представлены в таблице 4 и составили 21 случай - 14,5% от общего числа оперируемых пациентов (144 человека). Всего в послеоперационном периоде наблюдалось 12 различных осложнений (из 102 прооперированных пациентов), что составило 11,7% . При этом таких грозных осложнений, потребовавших срочного оперативного вмешательства, как кровотечение и послеоперационная кишечная непроходимость было 2 случая (1,3%). В раннем послеоперационном периоде умерли 2 пациента. Летальность составила 1,3%.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде

Осложнение Количество больных

1. Послеоперационная пневмония на стороне операции 14

2. Послеоперационный парез кишечника, потребовавший оперативного вмешательства 1

3. Послеоперационное кровотечение в забрюишнное пространство 1

4. Кровотечение из остры* язв желудка 2

5. Острый деструктивный панкреатит 1

6. Острая почечная недостаточность 2

Всего 21

Клиническую реабилитацию больных после радикальной нефрэктомии следует разделить на 4 основных этапа (рис.1):

1 этап - превентивный, он включает в себя мероприятия, направленные на раннюю постановку диагноза и его уточнения, т.е подготовка больного к оперативному лечению;

2 этап - ранний послеоперационный период (до 3 мес), включает в себя лечебные мероприятия с момента операции до восстановления трудоспособности;

3 этап - отдаленный (до 6 мес), включает в себя медицинские мероприятия, направленные на восстановление функции оставшейся почки и лечение возможных осложнений;

4 этап - диспансерный, наблюдение до 5 лет и пожизненная диспансеризация. Осуществляется регулярный контроль за состоянием функции единственной оставшейся почки, проводятся обследования направленные на выявление возможного прогрессирования заболевания, профилактические реабилитационные мероприятия, направленные на предупреждение возможных осложнений, рецидива заболевания.

Программа реабилитации больных раком почки

Рисунок 1. Программа реабилитации больных раком почки.

Диспансеризация предусматривает постоянное наблюдение за здоровыми лицами и больными в целях своевременного предупреждения и выявления болезни или осложнений на ранних стадиях, а также контроль трудоустройства и организацию профилактического лечения. При проведении диспансеризации больных опухолью почки после радикальной операции врач-уролог должен решить следующие задачи: - организация регулярного комплексного урологического обследования в запрограммированные определенные сроки после операции;

- проведение оздоровительных мероприятий, регулярного лечения пациентов в поликлинике, стационаре, центре реабилитации;

- изучение условий труда и быта послеоперационных больных, находящихся на диспансерном наблюдении, определение трудовых рекомендаций, участие в работе клинико-экспертной комиссии;

- ведение установленной медицинской документации. Диспансеризацию пациентов после радикальной нефрэктомии мы

разделили на два этапа:

- ранний (до 1 года) этап диспансеризации;

- отдаленный (от 1 до 3 лет и более) этап диспансеризации.

На раннем этапе диспансеризации осуществляется более частое и тщательное обследование пациентов, направленное на контроль динамики послеоперационного состояния функции единственной оставшейся почки, общего состояния организма, а также назначения адекватных мероприятий медицинской и трудовой реабилитации. На этом этапе в подавляющем большинстве случаев становится видно, какие можно ожидать результаты оперативного лечения рака почки; проявляются возможные осложнения. Таким образом, можно решить вопрос о необходимости проведения в дальнейшем курса иммунотерапии. При местнораспространенном и диссеминированном раке почки ряду больных мы проводили курс адъювантной иммунотерапии препаратами интерферона или интерлейкина. Назначение иммунотерапии проводилось на основании изучения наличия у пациента факторов неблагоприятного прогноза для рака почки. В зависимости от количества выявленных прогностически неблагоприятных факторов пациенты были разделены на группы с низким, средним и высоким риском прогрессирования основного заболевания. Всего иммунотерапия была проведена 35 больным. Наш опыт применения адъювантной иммунотерапии при раке почки, основываясь на данных других исследователей, показал эффективность данной методики

и перспективность ее применения. Назначение иммунотерапии с учетом выявления прогностически неблагоприятных факторов позволяет повысить эффективность ее применения в виде увеличения медианы выживаемости пациентов до 28 месяцев.

Поздний этап диспансеризации - этап стабилизации достигнутых результатов лечения послеоперационных больных, дальнейшего контроля функции почки, противорецидивного лечения вторичного пиелонефрита, других осложнений, контроль выполнения и необходимая коррекция программы клинической и трудовой реабилитации.

Для решения этих вопросов и для осуществления диспансеризации целесообразно выделить следующие группы послеоперационных диспансерных больных (табл. 5):

«Д1» - с единственной здоровой почкой, неосложненным послеоперационным периодом и безрецидивным течением онкологического процесса;

«Д2» - с единственной оставшейся почкой с проявлениями вторичного пиелонефрита или другой сопутствующей урологической патологией (нефролитиаз, кисты почки), но безрецидивным течением онкологического процесса;

«ДЗ» - пациенты, имеющие более трех неблагоприятных факторов прогноза и(или) с признаками прогрессирования основного заболевания (метастатический процесс).

Разделение по группам диспансерных больных после радикальной нефрэктомии

1 группа больных «Д1» 68

2 группа больных «Д2» 18

3 группа больных «ДЗ» 42

Всего 128

После проведенного исследования мы установили оптимальные сроки, кратность и объем проводимого диспансерного обследования у пациентов после операций по поводу злокачественных новообразований почек. Для группы больных «Д1»:

- общий анализ мочи, общий анализ и биохимическое исследование крови (обязательно исследование показателей периферической крови, являющихся неблагоприятными факторами прогноза при ПКР) два раза в год;

- УЗИ почек 4 раза в год в течение первого года, затем 2 раза в год по достижении 3 - летнего срока после операции, затем ежегодно;

- рентгенологическое обследование легких 2 раза в год;

- динамическая нефросцинтиграфия 1 раз в год;

- обзорная и экскреторная урография и КТ забрюшинного пространства по показаниям;

- осмотр урологом 2 раза в течение первого года, затем 1 раз в год в течение 5 лет.

Для группы пациентов «Д2» тот же объём обследования дополнялся бактериологическим посевом мочи с определением числа микробных тел и определением чувствительности к антибиотикам, пробой Реберга, исследованием мочи по Зимницкому, обязательным выполнением экскреторной урографии.

Для «ДЗ» группы больных объём обследования дополнен обязательным выполнением компьютерной томографии забрюшинного пространства и остеосцинтиграфией ежегодно. Кратность осмотра урологом, с контролем общего анализа мочи, общего анализа крови, возрастает до 4 раз в год.

Все больные после радикальной нефрэктомии подлежат длительному диспансерному наблюдению - не менее 5 лет после операции, а пациенты с неблагоприятными факторами прогноза и имеющие метастазы наблюдаются пожизненно. Единственная почка, а тем более функционально неполноценная оставшаяся почка, не является полноценной, способной заменить обе почки. Вследствие увеличенной нагрузки, изменений гемодинамики в ней развиваются компенсаторно-приспособительные процессы, которые со временем истощаются. Постепенно развиваются декомпенсация и почечная недостаточность. Оздоровительно-лечебные мероприятия диспансеризации должны быть направлены на замедление процессов декомпенсации и атрофии паренхимы почки. Необходимо также отметить, что больные полностью информированные о состоянии своего здоровья, чаще всего сами принимают активное участие в соблюдении качества и сроков проведения необходимых мер диспансеризации.

Таким образом, мероприятия диспансеризации больных после радикальной нефрэктомии имеют весьма важное значение. Систематический клинический, лабораторный, рентгенологический контроль разных групп «Д» больных позволяет на ранних стадиях выявить отрицательную динамику, присоединение осложнений и своевременно провести адекватные лечебные мероприятия. Особенно тщательная диспансеризация необходима больным с неблагоприятными факторами прогноза, а также имеющим исходно функционально неполноценную контралатеральную почку. Все больные нуждаются в длительной (или пожизненной) диспансеризации, особенно первые 3 года после операции,

поскольку именно в это время возникают возможные рецидивы опухолевого процесса, которые эффективнее лечить сразу после их возникновения. Предложенное нами распределение больных по группам стандартизирует и упрощает ведение „документации, проведение и контроль реабилитационных мероприятий.

Оценку трудоспособности мы проводили на основании данных клинического обследования больных и по анкетным данным, полученным от больного или врача. Выяснялись такие данные, как длительность нетрудоспособности после выписки из клиники, характер труда и его изменения в послеоперационном периоде, зависимость характера труда от возникших осложнений, мероприятия реабилитации, возраст пациента, наличие инвалидности по основному или сопутствующему заболеванию и др.

До операции в основной группе работающих пациентов было 57,6%, в контрольной группе этот показатель был выше и составил 66,7%. После операции в основной группе количество работающих пациентов практически не изменилось и составило 50%, а в контрольной группе этот показатель уменьшился и составил 41%. На основании этих данных можно заключить, что трудовая реабилитация и трудовой прогноз у пациентов, перенесших радикальную нефрэктомию и прошедших курс клинической реабилитации, имеют значительно лучшие результаты, чем у пациентов, оперированных в предыдущие периоды (табл.6 и 7).

Таблица 6

Распределение пациентов основной группы по трудовой занятости до и после операции

Социальный состав пациентов До операции После операции

абсол. знач. % абсол-знач %

Рабочие тяжелого физического труда 12 14,4 0 0

Рабочие, выполняющие средней тяжести труд 29 34,9 14 17,5

Служащие 35 42,1 26 32,5

Неработающие и домохозяйки 7 8,4 40 (в т.ч. признаны инвалидами 30) 50 (инвалид ность у 37,5%

Всего 83 100 80 100

В изучении отдаленных результатов трудовой реабилитации участвовали 83 пациента. Через год и более после операции трудоспособность практически не изменилась у пациентов основной группы, занятых преимущественно умственным трудом (служащие). Пациенты, выполнявшие ранее тяжелый или средней тяжести физический труд, если они не переводились на инвалидность, чаще всего переводились на легкий труд. Они оставались трудоспособными и могли поддерживать свой жизненный уровень. Инвалидами были признаны 37,5% больных. Это является положительным результатом трудовой реабилитации. Среди больных контрольной группы в отдаленный послеоперационный период уменьшилось более чем в 2 раза количество пациентов, сохранивших трудоспособность, в то же время количество неработающих лиц составило 59%.

Таблица 7

Распределение пациентов контрольной группы по трудовой занятости до и после операции

Социальный состав пациентов До операции После операции

абсол. знач. % абсол. зиач. %

Рабочие тяжелого физического труда 5 20,8 0 0

Рабочие, выполняющие средней тяжести труд 7 29,2 г 9

Служащие 10 41,7 7 32

Неработающие и домохозяйки 2 8,3 13 (100% признаны инвалидами) 59

Всего 24 100 22 100

В основной группе подавляющее большинство пациентов, выполняющие преимущественно умственный труд, выписаны к труду через 3-4 недели после операции; пациенты, выполняющие средней тяжести труд, смогли приступить к работе через 4-6 недель. Средний срок нетрудоспособности составил 34 дня.

В контрольной группе пациенты, выполняющие преимущественно умственный труд, приступили к труду через 8 недель после операции. Пациенты, выполняющие средней тяжести труд, смогли приступить к работе через 8-10 недель. Средний срок нетрудоспособности составил 59 дней. Таким образом, пациенты, занимающиеся преимущественно умственным трудом, работают на прежних местах. Половина больных, занятых средней тяжести физическим трудом, сохранили трудоспособность после назначения клинико-зкспертной комиссией

периода лёгкого труда и других мероприятий рационального

трудоустройства.

Выводы

1. Радикальная нефрэктомия при почечно-клеточном (местнораспространенном) раке из расширенных хирургических доступов имеет несколько преимуществ перед традиционными операциями, а именно: возможность выполнения радикальной нефрэктомии с лимфаденэктомией, тромбэктомией, краевой резекцией и пластикой нижней полой вены и др.

2. Стадия онкологического процесса, состояние основных почечных функций единственной оставшейся почки после радикальной контралатеральной нефрэктомии являются основными критериями в оценке качества клинической и трудовой реабилитации пациентов.

3. Разработанные и проводимые нами реабилитационые мероприятия в раннем и отдаленном послеоперационном периодах с индивидуальными и конкретными рекомендациями в лечении больных после радикальной нефрэктомии по поводу рака позволяют добиться лучших показателей в качестве их жизни.

4. Экспертные решети в оценке трудоспособности больных после радикальной нефрэктомии должны основываться на результатах хирургического лечения с учетом вида труда (профессии): больные, выполняющие легкий труд, могут приступить к труду через 3-4 недели; пациенты, выполняющие труд средней тяжести, - через 4-6 недель. Практические рекомендации

1. Учитывая высокую эффективность, радикальные операции при опухоли почки могут являться операциями выбора в лечении больных и должны шире использоваться в работе урологических стационаров.

2. Для улучшения результатов лечения пациентов со злокачественными новообразованиями почек требуется соблюдение принципов и этапов медицинской реабилитации после радикальной нефрэктомии.

3. Необходимо проводить стратификацию пациентов на основе изучения факторов прогноза, что позволяет улучшить результаты адьювантной иммунотерапии при раке почки.

4. Направление пациентов в центры реабилитации наиболее благоприятно в конце ближайшего, начале отдаленного этапов клинической реабилитации, т.е. после полного заживления и эпителизации раны (4-5 недель после операции).

5. Пациентам после выполнения радикальной нефрэктомии следует проводить длительное (до 5 лет), а пациентам с патологией единственной оставшейся почки и признаками прогрессирования заболевания пожизненное диспансерное наблюдение, строго соблюдая преемственность между стационарным, амбулаторно-поликпиническим и санаторным этапами реабилитации.

6. Вопросы трудовой реабилитации, экспертные решения КЭК и ВТЭК по определению группы инвалидности больным с опухолями почек должны основываться на функциональном состоянии оставшейся почки, учитывать стадию онкологического процесса. Обязательным условием принятия решения является участие специалиста (врача-онкоуролога). При этом должен соблюдаться индивидуальный подход к каждому случаю заболевания. Рекомендуемый средний срок нетрудоспособности после неосложненной радикальной нефрэктомии - 1-1,5 месяца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности хирургического лечения больших опухолей почек / В.А.Бершадский, А.А.Качмазов, А.В.Машковцев, Я.В.Бершадский // Достижения и перспективы развития урологии: Материалы конференции.-Екатеринбург, 2000. - С.149-153.

2. Особенности лечения больших опухолей почек / В.А.Бершадский,

A.А.Качмазов, А.В.Машковцев, Я.В.Бершадский // Достижения и перспективы развития урологии: Материалы конференции.- Екатеринбург, 2000. - С.163-166.

3. К хирургической тактике при больших опухолях почек / В.Н.Журавлев,

B.А.Бершадский, А.А.Качмазов, Я.В.Бершадский // Достижения и перспективы развития урологии: Материалы конференции,- Екатеринбург, 2000,-С. 166-169.

4. Особенности послеоперационного периода у больных после радикальной нефрэктомии / В.Н.Журавлев, В.А.Бершадский, А.А.Качмазов, Я.В.Бершадский // Достижения и перспективы развития урологии: Материалы конференции.- Екатеринбург, 2000. - С. 169-171.

5. Особенности лечения больших опухолей почек / В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, А.В.Зырянов, Я.В.Бершадский // Медицинская наука и образование Урала.- 2004.-№2.- С.69-71.

6. Органосохраняющие операции при опухолях почек / В.Н.Журавлев,

A.В.Зырянов, И.В.Баженов, Я.В.Бершадский П Медицинская наука и образование Урала. - 2004.-№2.- С.71-72.

7. Нефрэктомия и адъювантная иммунотерапия интерлейкином-2 при распространенной почечно-клеточной карциноме / А.В.Зырянов,

B.Н.Журавлев, Я.В.Бершадский, А.А.Качмазов // Онкоурология. - 2005.-№2. -С.22-27.

8. Опыт радикальных нефрэктомии при опухолях почек больших размеров / В.Н.Журавлев, А.В.Зырянов, О.В.Журавлев, Я.В.Бершадский //

Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы Всероссийской науч.- практ. конф. -М., 2005. - С.12-13. 9. Наш опыт адъювантной иммунотерапии при местнораспространенном раке почки / В.Н.Журавлев, А.В.Зырянов, Я.В.Бершадский, О.В.Журавлев // Материалы I конгресса Российского общества онкоурологов. - М., 2006-С.138-139.

Подписано в печать 01.03.2007 г. Формат 60 х 84/16. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № /Ж

Отпечатано в ИПЦ «Издательство УрГУ». 620083, г. Екатеринбург, ул. Тургенева, 4

Лечение больных раком почки до настоящего времени является одной из сложных проблем клинической онкоурологии. Эта проблема приобретает также большое социальное значение в связи с ростом числа вновь выявляемых случаев этого заболевания. Ежегодно в мире регистрируется 189,1 тыс. новых случаев опухолей почек (2,2% - среди злокачественных новообразований у мужчин и 1,5% - у женщин) и 91,1 тыс. смертей. В 2003 году в России выявлено 15 тыс. больных со злокачественными новообразованиями почки; их доля среди всех злокачественных новообразований составила 3,9% у мужчин и 2,7% у женщин. В России с 1993 по 2003г. прирост абсолютного числа заболевших составил 55%. Средний возраст заболевших — 62 года, умерших - 66 лет (2). Большинство злокачественных опухолей (>80%), поражающих почку у взрослых, составляет почечно-клеточная карцинома (ПКК). У 1/3 пациентов при первичной диагностике ПКК выявляются признаки метастатического поражения, и у 20% заболевание носит местнораспространенный характер (193). В то лее время в большинстве стран отмечается некоторое увеличение выживаемости при этом заболевании. Считается, что основной причиной этого является широкое использование в последние десятилетия ультразвуковых методов диагностики, что способствует раннему выявлению бессимптомных форм ПКК. В настоящее время в 25-40% случаев опухоли почек выявляются случайно (15,67).

Агрессивная хирургическая тактика является в настоящее время стандартом лечения локализованной и местнорапространенной ПКК (190). Этот стандарт дополняется адъювантной иммунотерапией цитокинами - интерлейкином 2, интерфероном - а в случаях распространенного и диссеминированного заболевания (158,160,177). Кроме технически безупречно выполненной операции, важными условиями эффективности лечения больных опухолью почки являются мероприятия клинической и трудовой реабилитации данной группы пациентов.

На современном этапе медицины возникли и развиваются новые направления в хирургии и урологии. Одним из перспективных направлений являются программы реабилитации и диспансеризации пациентов с различными урологическими заболеваниями, разработанные на кафедре урологии ГОУ ВПО УГМА. На сегодняшний день (по данным научной литературы и урологической практики) ещё недостаточно изучены и проанализированы методы клинической и профессиональной реабилитации в до- и послеоперационном периодах после радикальных операций по поводу злокачественных новообразований почек.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения, клинической и трудовой реабилитации больных раком почки после радикальной нефрэктомии в ближайшем и отдаленном периодах после операции.

Задачи исследования

1. Определить и оценить преимущества радикальной нефрэктомии из расширенных хирургических доступов перед традиционными операциями.

2. Изучить функциональное состояние оставшейся почки и организма в целом в ближайшем и отдаленном периодах после радикальной нефрэктомии при местнораспространенных опухолях почек.

3. Разработать основные реабилитационные мероприятия при диспансеризации больных в разные сроки после оперативного лечения.

4. Исследовать степень трудоспособности пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от результата операции при местнораспространенной опухоли почки, с учетом профессии и условий труда больных.

Практическая значимость работы

Анализ выполненных операций при местнораспространенных опухолях почки показал высокую их эффективность. Применение наиболее рациональных способов ведения больных в послеоперационном периоде, мероприятий по профилактике осложнений, программная диспансеризация позволяют сократить сроки восстановления трудоспособности больных и улучшить общие результаты лечения. Сочетание комплекса лечебных, диагностических и методологических мероприятий в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах позволяют добиться высокоэффективных практических результатов в клинической и трудовой реабилитации этой многочисленной категории больных.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на заседании Свердловского отделения Российского общества урологов; юбилейной научно-практической конференции урологов (г. Екатеринбург, 2000г.); проблемно-плановой комиссии по хирургии УГМА (Екатеринбург, 2001г.); совместной научно-практической конференции кафедр урологии, общей хирургии, хирургии ФПК и ПП УГМА (Екатеринбург, 2006г.); научно-практической конференции онкоурологов (Екатеринбург, 2006г.).

ВЫВОДЫ

1. Радикальная нефрэктомия при почечно-клеточном (меетнораспространенном) раке из расширенных хирургических доступов имеет несколько преимуществ перед традиционными операциями, а именно: возможность выполнения радикальной нефрэктомии с лимфаденэктомией, тромбэктомией, краевой резекцией и пластикой нижней полой вены и др.

2. Стадия онкологического процесса, состояние основных почечных функций единственной оставшейся почки после радикальной контралатеральной нефрэктомии являются основными критериями в оценке качества клинической и трудовой реабилитации пациентов.

3. Разработанные и проводимые нами реабилитационые мероприятия в раннем и отдаленном послеоперационном периодах с индивидуальными и конкретными рекомендациями в лечении больных после радикальной нефрэктомии по поводу рака позволяют добиться лучших показателей в качестве их жизни.

4. Экспертные решения в оценке трудоспособности больных после радикальной нефрэктомии должны основываться на результатах хирургического лечения х учетом вида труда (профессии): больные, выполняющие легкий труд, могут приступить к труду через 3-4 недели; пациенты, выполняющие труд средней тяжести, — через 4-6 недель.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую эффективность, радикальные операции при опухоли почки могут являться операциями выбора в лечении больных и должны шире использоваться в работе урологических стационаров.

2. Для улучшения результатов лечения пациентов со злокачественными новообразованиями почек требуется соблюдение принципов и этапов медицинской реабилитации после радикальной нефрэктомии.

3. Необходимо проводить стратификацию пациентов на основе изучения факторов прогноза, что позволяет улучшить результаты адъювантной иммунотерапии при раке почки.

4. Направление пациентов в центры реабилитации наиболее благоприятно в конце ближайшего, начале отдаленного этапов клинической реабилитации, т.е. после полного заживления и эпителизации раны (4-5 недель после операции).

5. Пациентам после выполнения радикальной нефрэктомии следует проводить длительное (до 5 лет), а пациентам с патологией единственной оставшейся почки и признаками прогрессирования заболевания пожизненное диспансерное наблюдение, строго соблюдая преемственность между стационарным, амбулаторно-поликлиническим и санаторным этапами реабилитации.

6. Вопросы трудовой реабилитации, экспертные решения КЭК и ВТЭК по определению группы инвалидности больным с .опухолями почек должны основываться на функциональном состоянии оставшейся почки, учитывать стадию онкологического процесса. Обязательным условием принятия решения является участие специалиста (врача-онкоуролога). При этом должен соблюдаться индивидуальный подход к каждому случаю заболевания. Рекомендуемый средний срок нетрудоспособности после неосложненной радикальной нефрэктомии -1-1,5 месяца.