Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Клинико - экспериментальное обоснование восстановительного лечения больных раком почки после нефрэктомии и резекции почки

ФАТЕЕВ Дмитрий Михайлович

КЛИНИКО - ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ ПОСЛЕ НЕФРЭКТОМИИ И РЕЗЕКЦИИ

ПОЧКИ

.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.23-урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ОЕЗ шг

Москва-2012

005010261

Работа выполнена на кафедре урологии с нефрологией Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: Доктор медицинских наук

Костин Андрей Александрович Доктор медицинских наук Яковлева Марина Валерьевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук

Кочетов Александр Геннадьевич Доктор медицинских наук, профессор Агасаров Лев Георгиевич

Ведущая организация: ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России

Защита диссертации состоится «29» февраля 2012 г. в 10 час. на заседании диссертационного совета Д.208.001.02 при ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» по адресу: 129301, Москва, ул. Касаткина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» по адресу: 129301, Москва, ул. Касаткина, 3.

Автореферат разослан «_____» ___________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Т.Н. Цыганова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Одной из актуальных проблем, стоящих перед восстановительной медициной, является разработка новых медицинских технологий, направленных на восстановление здоровья онкологических больных и улучшения качества жизни (Давыдов и др., 2007). Разрабатываются и активно применяются на практике новые методологические подходы, постоянно совершенствуется аппаратура и техника выполнения операций. Поэтому именно онкологические больные попадают в зону интересов восстановительной медицины.

В настоящее время выявляется тенденция к неуклонному росту заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них (Landis et al., 1999; Давыдов, Аксель, 2007; Матвеев, 2011). Ежегодно в мире регистрируется более 200000 новых случаев рака почки, и эта цифра продолжает возрастать, в то время как результаты лечения имеют лишь незначительную тенденцию к улучшению (Jemal A., Siegel R., 2008). По темпам роста среди всех злокачественных новообразований он занимает в России 2-е место (Матвеев, 2011).

Основным методом лечения рака почки по-прежнему остается хирургический (Аляев, 2003, Матвеев, 2011,Van Poppel, 2007). Радикальная нефрэктомия долгое время являлась основным способом лечения этого заболевания. В связи с развитием и внедрением в клиническую практику высокоэффективных методов обследования (УЗИ, КТ, МРТ) и совершенствованием хирургической техники стало возможным появление новых, в том числе органосохраняющих методов лечения опухоли почки, которые по радикальности не уступают нефрэктомии (Аляев, Григорьев, 1999; Аляев, Крапивин, 2003; 2005).

Актуальность обсуждаемой темы вызвана также тем, что большинство комплексных методов лечения ведет к выраженным анатомическим и функциональным нарушениям не только в пораженном органе, но и в иных органах, их системах и во всем организме, что, в свою очередь, значительно сказывается на реабилитации и трудоспособности больных в последующем периоде. Основным же индикатором функционирования организма является сердечно-сосудистая система (Меерсон, 1986). Поэтому, несомненно, представляет интерес выяснение вопроса, как отражаются операции по нефрэктомии и резекции почки на работе этой системы с применением современного неинвазивного метода анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР), нашедшего широкое применение в клинике (Баевский, Иванов, 2001; Баевский, 2002), и обмена катехоламинов (КА).

Для исключения сопутствующей патологии, как правило, возникающей у человека, и влияния комплексной лекарственной терапии целесообразен эксперимент на здоровых животных с применением нефрэктомии и резекции почки, который позволит более точно выявить воздействие этих операций на функционирование организма.

В отечественной и зарубежной литературе имеются лишь единичные сообщения о применении восстановительного лечения у онкоурологических больных (Ушаков и соавт., 1999, 2003, 2004; Marquis, 2003). В основном пациенты, перенесшие оперативное лечение, оказываются наедине с проблемой социальной и психологической адаптации. Поэтому для успешного решения конечной задачи - улучшения качества жизни и результатов лечения онкологических больных, наряду с другими мероприятиями, необходимо широкое внедрение новых программ комплексной психологической оценки и коррекции выявленных нарушений в послеоперационном периоде.

Таким образом, в рамках данной работы представлялась актуальной разработка новых, патогенетически направленных методов лечения пациентов больных раком почки, в том чгсле, рассмотрение вопроса применения восстановительных методик.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка эффективности восстановления сердечно - сосудистой системы после нефрэктомии и резекции почки путем оптимизации научно обоснованных методов комплексного восстановительного лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести сравнительную оценку вариабельности сердечного ритма у больных после нефрэктомии и резекции почки во время реабилитации в условиях стационара.

2. Провести оценку состояния катехоламинергической системы (содержания адреналина, норадреналина и дофамина в крови) в эксперименте и у больных в послеоперационном периоде.

3. Оценить функциональное состояние вегетативной нервной системы с помощью метода вариабельности сердечного ритма в эксперименте и у больных после операции.

4. Обосновать целесообразность включения психологических методов восстановительного лечения в раннем послеоперационном периоде после нефрэктомии и резекции почки.

НА УЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено сравнительное комплексное исследование с помощью метода анализа вариабельности сердечного ритма и обмена катехоламинов по изучению влияния операций по нефрэктомии и резекции почки на функционирование системы кровообращения не только у больных раком почки, но и в эксперименте на здоровых животных.

Впервые доказано, что онкологические больные отличаются от здоровых людей несколько повышенной активностью симпатического отдела вегетативной нервной и катехоламинергической систем. Нефрэктомия и резекция почки в первую неделю после операции приводят к большему возрастанию активности симпатоадреналовой системы в результате стрессорных воздействий оперативного лечения. Исследование сердечного ритма послеоперационных больных доказывает, что после резекции почки (на 21-й день) происходит полное восстановление симпатоадреналовой системы. После нефрэктомии полного восстановления не происходит, остается преобладать симпатоадреналовый компонент. У экспериментальных животных получены аналогичные данные, у крыс с резекцией почки происходит быстрее восстановление сердечного ритма (к 14-му дню).

Динамика обмена катехоламинов у послеоперационных больных полностью соответствует динамике изменений показателей вариабельности сердечного ритма. Проведенный анализ обмена катехоламинов в различных тканях экспериментальных животных (в крови, в интактной и резецированной почках, сердце и коре головного мозга) доказал, что динамика их обмена сходна с изменениями показателей сердечного ритма. Полное восстановление обмена катехоламина во всех тканях происходит только после операции по резекции почки (кроме самой резецированной почки).

Впервые произведена комплексная оценка значимости использованных методик психологической реабилитации у больных после органоуносящих и органосохраняющих операций и доказана их высокая эффективность в улучшении качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ

Результаты исследования убедительно показывают, что сердечнососудистая система, являющаяся индикатором функционирования всего организма, реагирует на операции по нефрэктомии и резекции почки не только изменением обмена катехоламинов (содержания адреналина, норадреналина и дофамина) в различных органах и тканях, но и изменением сердечного ритма. Следовательно, методику вариабельности сердечного ритма можно успешно использовать в урологии у больных раком почки в качестве скрининг диагностики, позволяющей установить ход реабилитации после оперативных вмешательств.

Проведенные эксперименты на крысах показали, что животные могут использоваться в качестве модели для изучения хода восстановления организма после нефрэктомии и резекции почки и подбора коррегирующей терапии, направленной на скорейшую адаптацию организма.

Используемые в работе методы психологической реабилитации показали эффективность их применения у больных раком почки, особенно

после органосберегающей операции, которые значительно улучшают качество жизни и могут быть внедрены в медицинскую практику. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Использование показателей вариабельности сердечного ритма и обмена катехоламинов у пациентов после нефрэктомии и резекции почки дает возможность оценить влияние этих операций на нейрогуморальную регуляцию сердечно-сосудистой системы и эффективность восстановительного лечения в послеоперационном периоде.

2. Разработанная психологическая реабилитация у онкологических больных позволяет существенно улучшить общее состояние и повысить уровень качества жизни у пациентов. Применяемые методы психологической реабилитации на всех этапах восстановительного лечения способствует более ранней и полной психофизиологической адаптации больных.

3. Установлено, что в эксперименте на крысах после резекции почки происходит более полное восстановление показателей вариабельности сердечного ритма и катехоламинов, что приводит не только к повышению активности симпатоадренаповой системы, но и тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и положения диссертации представлены и доложены на XI Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» «Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» (Москва, 2010); 11 съезде физиологов СНГ (Кишинев, 2008); Международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию Я ГПУ им. К.Д. Ушинского и 5-летию кафедры безопасности жизнедеятельности (Ярославль, 2008); межвузовской конференции молодых ученых «Герценовские чтения» (Санкт-Петербург, 2009); двенадцатой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (Саранск, 2010).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ (в том числе 5 в журналах из перечня периодических изданий, рекомендуемых ВАК РФ).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, каждая из которых состоит из ряда подглав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, включающего 207

наименований, в том числе 131 отечественных и 72 иностранных источника. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 16 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика клинических исследований

Исследования проведены на 70 больных раком почки и 20 здоровых добровольцев в период с 2007 по 2011 гг. на базе кафедры урологии с нефрологией Ярославской государственной медицинской академии, при медико-санитарной части ОАО «Автодизель» г. Ярославля и Ярославской областной клинической больницы. Средний возраст больных составил 55,7±1,74 год. В группе контроля средний возраст был равен 53,5+1,84 года. Из числа обследуемых мужчин было 37 (41%), женщин 53 (59%).

В зависимости от вида оперативного лечения все больные были разделены на 2 основные группы, а каждая из них еще на 2 подгруппы: 1 группа (п=40) - больные, которым выполнялась нефрэктомия (1 подгруппа (п=20) - без применения психологических методов реабилитации, 2-я (п=20) - с их применением; 2 группа (п=30) - пациенты, которым выполнялась резекция почки (1 подгруппа (п=15) - без применения психологических методов реабилитации, 2-я (п=15) - с их применением, а в качестве контроля в исследование включили 20 практически здоровых добровольцев, не имеющих патологии со стороны ССС.

Содержание КА в крови определялось только в подгруппах пациентов после нефрэктомии и резекции почки, к которым не применялись методы восстановительной медицины. Забор крови проводился за день до операции, на 1-й, 7-й, 14-й и 28-е сутки после перенесенной операции. Во всех подгруппах больных для исследования ВСР осуществлялась запись ЭКГ во II стандартном отведении: задень до операции и на 7-е, 14-е и 21-е сутки после операции.

Перед оперативным лечением всем больным проводилось комплексное обследование, включающее внутривенную урографию, ультразвуковое исследование почек и зон регионарного и отдаленного метастазирования, радиоизотолные исследования (по показаниям), КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенологическое обследование легких, клинические и биохимические исследования крови, ЭКГ.

Показания к проведению ОСО на почке у оперированных пациентов складывались из абсолютных, относительных и элективных. Подавляющее большинство больных - 24 чел. (80%) оперировано на почке по элективным показаниям, т.е. при наличии здоровой контралатеральной почки. Абсолютные показания к органосохраняющей операции на почке имели место у 3-х (10%) больных, относительные-у 3 (10%).

Основным оперативным доступом при ОСО на почке использовался люмботомический доступ в 11-м межреберье. У всех больных операция

производилась в условиях временного перекрытия почечного кровотока. Время ишемии почки во время проведенных оперативных вмешательств колебалось от 5 до 25 минут, составив в среднем 8,2±2,4 минуты.

Методики психологической коррекции

Психологическая реабилитация пациента после оперативного лечения проводилась в условиях палаты урологического отделения и психологического кабинета, при личной беседе с врачом психотерапевтом.

Для психологической коррекции использовались разнообразные психологические методики, применяемые у больных психосоматического профиля (поведенческая психотерапия, психическая саморегуляция, артгерапия, ребефинг). Психологическое тестирование и реабилитация проводилась у больных в послеоперационном периоде специального и восстановительного лечения. Для оценки КЖ, общего и психологического состояния пациентов использовались стандартные, общепринятые опросники: ЕСЖТС С>ЬС)-С30 у.З, шкала Карновского, шкала Цунга. Характеристика экспериментальных исследований

Исследования выполнены на 260-ти белых беспородных крысах -самцах весом 180-200 г. С лабораторными животными работали в соответствии с действующими «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» и «Международными рекомендациями по проведению медико-биологических исследований с использованием животных» (1985).

Все животные были разделены на 2 группы: 1-я группа, в которой проводили исследование ВСР, составляла 120 крыс, из них 30 крыс использовали в качестве контроля; 2-я группа, в которой определяли КА, состояла из 140 животных, 20 из них были контрольными. В каждой группе было проведено 2 серии экспериментов по нефрэктомии и резекции почки.

Оперативные вмешательства у животных проводились под нембуталовым наркозом (40 мг/кг внутрибрюшинно). У крыс первой серии удаляли левую почку без надпочечника в условиях стерильности, второй серии - выполняли резекцию нижнего сегмента левой почки.

Животные 1-й группы, у которых проводился анализ ВСР в каждой серии, были еще разделены на 3 подгруппы по 15 в каждой (всего 45 животных в серии). Первой подгруппе ЭКГ записывали во 11 стандартном отведении через 7 дней после операции, второй - через 16 дней и третьей -через 30 дней.

Деление крыс 2-й группы, у которых изучалось содержание КА, в каждой серии на подгруппы было таким же, только каждая группа включала 20 животных (всего 60 крыс в серии). Для анализа КА брачи кровь, правую интактную почку, в случае резекции и левую почку, сердце и кору головного мозга лобной доли.

Особенности методики вариабельности сердечного ритма

Для регистрации ЭКГ у пациентов использовали электрокардиограф (ЭК 1Т-03М, город Москва), а у животных -двухканальную электрофизиологическую установку (г. Санкт-Петербург), связанных через АЦП (L-CARD Е-440, г. Москва) с компьютером IBM PC «Pentium И». Частота дискретизации составляла 1.0 кГц при записи ЭКГ у людей и 4.0 кГц - у крыс. У человека регистрация ЭКГ во II стандартном отведении с помощью программы L-GRAPH, поставляемой вместе с АЦП, осуществлялась в течение 5-ти минут, у животных - 4-х минут. Просмотр ЭКГ и первичная обработка ее проводилась с помощью программы RRMatch, а окончательный расчет показателей ВСР и их графическое отображение в программе CRGraph (Сальников и др., 2007).

При анализе ВСР использовали показатели временного анализа: минимальная - Мп (мс) и максимальная - Мх (мс) длительность всех интервалов R-R, ЧСС, среднее квадратичное отклонение - SDNN (мс), коэффициент вариации - CV (%), квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов R-R - RMSSD (мс); геометрического анализа: вариационный размах - MxDMn (мс), мода - Мо (мс), амплитуда моды - АМо (%), стресс-индекс - SI (уел. ед.); скаттерограммы: площадь скаттерограммы - EllSq (мс"), отношение

ширины к длине скаттерограммы - EllAs (%); и спектрального анализа: мощность волн очень низкой частоты - VLF (мс'), низкой частоты -

■у 'у -у

LF (мс-) и высокой частоты - HF (мс'), общая мощность спектра ТР (мс'), относительное значение мощности волн высокой HF (%), низкой LF (%) и очень низкой VLF (%) частот, индекс вагосимпатического взаимодействия -LF/HF (уел. ед.). При расчете геометрических показателей у человека шаг гистограммы был равен 50 мс, а у животных - 2 мс. Диапазоны VLF, LF и HF для человека составляли соответственно 0.00033 - 0.04, 0.04 - 0.15 и 0.15 - 0.40 Гц (Heart rate variability, standards, 1996; Баевский и др., 2001). У крыс диапазон LF был равен 0.02-0.75 Гц, a HF - 0.75-3.0 Гц (Сальников и др., 2007).

Определение содержания катехоламинов

Изучение биохимических показателей осуществлялось при помощи спектрофлюориметрических (спектрофлюориметр "Hitachi" MPF-4) методов. Определяли концентрацию АД, НА и ДА (Осинская, 1977). Вычисляли коэффициенты АД/НА («адреналиновый» коэффициент) и ДА/(АД+НА) («дофаминовый» коэффициент). Концентрация катехоламинов в крови выражалась в мкг/мл, в тканях - мкг/г.

Методы статистической обработки

Все данные обрабатывались в программе «Statistica 6.0». В случае нормального распределения для оценки достоверности отличий применяли t критерий Стьюдента. Если распределение отличалось от нормального -

непараметрический критерий Уилкоксона. Рассчитывали среднюю арифметическую, среднее квадратичное отклонение и ошибку средней арифметической. Различия считали достоверными при р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Влияние нефрэктомии и резекции почки на вариабельность сердечного ритма и обмен катехоламинов у больных раком почки

Больные раком почки, которым впоследствии были произведены операции по нефрэктомии или резекции почки, отличались от контрольной группы здоровых людей по целому ряду показателей ВСР (кМБ50, Е1^, ЕПАб, мощность НИ - меньше, а ЧСС и индекс ЬР/НР - больше), свидетельствующих о том, что у них повышен тонус симпатического отдела ВНС и кагехо л ам и не р ги ч ес ко й системы (Бабунц и др., 2002; Баевский, 2002).

После операции по нефрэктомии на 7-й день наблюдения группа больных отличалась по целому ряду показателей ВСР как от группы контроля, так и от группы больных до операции (табл.1). От группы контроля отличия касались показателей: ЕИАэ, НР, НР% и ЬР/НР (снижение в 1.7, 2.1, 2.8 и 4.2 раза, р<0.05), УЫ7, ЬР и ТР (увеличение соответственно в 2.0, 2.7 и 1.8 раза, р<0.05). По отношению к группе больных до операции отличия были достоверными по СУ, Б1, ЕНБц, УЬР, ЬР, ТР и ЬР/НР

(возрастание соответственно в 1.3, 1.2, 1.8, 1.9, 2.1, 2.6, 2.2 (р<0.05) и 1.4 раза, р>0.05). Исходя из анализа данных, можно заключить, что на 7-й день после операции у больных еще больше повышается тонус симпатического отдела ВНС, что, скорее всего, объясняется послеоперационным периодом реабилитации.

Даже через 21 день после нефрэктомии не произошло восстановления всех показателей ВСР по отношению к группе здоровых людей (табл. 1). Все это свидетельствует о том, что баланс между активностями парасимпатического и симпатического отделов ВНС так и не наступает за весь период наблюдения, а сохраняется несколько повышенная активность ее симпатического звена.

Таблица 1

Изменение показателей вариабельности сердечного ритма у больных раком

почки после нефрэктомии (М±т)

Показатель Контрольная группа До операции (больные) После операции

на 7 день на 14 день на 21 день

ЧСС уд./мин 63+3.3 66±3.9 68+6.6 65+2.9 67+5.4

вОШ, мс 44.9+5.60 40.8+3.51 50.9±2.88" 39.7±3.66Л 36.6+6.29Л

СУ, % 4.56±0.5!0 4.44±0.361 5.38±0.234# 4.25±0.386л 3.95+0.555л

ЯМЭБО, мс 41.0±4.83 23.9+3.50* 29.3±3.65 24.3±1.69** 24.4+4.94*

МхОМп, 284.6+33.20 316.7±16.67 290.0±71.41 287.5±26.31 190.0±36.74м

мс

51, усл.ед 135.5±17.00 90.4+18.59 158.3±22.90 # 105.7±21.49 230.3±35.76***

ЕНБч, мс' 53368±7821 25829±3495 ** 47824+8756 » 26244±3472*Л 26042+8055

ЕПЛя, % 53.1±6.26 32.7+4.57* 31.2+4.03* 34.2±3.93* 36.6±4.47

УЫ-, ыс“ 1154+158.8 1120+151.9 2359±384.7 1156+146.8Л 1215±215.8Л

1_Р, мс‘ 610+80.9 641 ±76.7 1642±270.2 632±76.9ЛЛ 729±89.1

НР. мс2 577+81.9 194±37.6** 270+48.3* 202±25.1 ** 215+55.7*

ТР, мс‘ 2341+219.1 1955+177.2 4272+370.6 1990+185.3^ 2158±259.1лл

УЬР, % 51.3±4.67 55.5+4.88 59.1 ±2.90 58.6±2.22 53.9±4.08

ЬР, % 24.0±2.53 32.2±4.54 32.1+4.64 29.3 ±2.15 34.3±2.64*

НР, % 24.7±3.52 12.313.50* 8.8±2.29* 12.1 ±2.48* 11.8±2.81*

ЬР/НР, усл.ед 1.24±0.250 3.80±1.080* * 5.17±1.520* * 2.83±0.484** 5.06+1.785**

Примечание: * - р<0.05 , ** - р<0.01 - по сравнению с контрольной группой; - р<0,05,#

- р<0,01 - по сравнению с больными до операции; А - р<0,05, ЛЛ - р<0.01 - 7-й день по сравнению с 14-м и 30-м днями после операции.

На 7-й день после операции по резекции почки больные уже в меньшей степени отличались по показателям ВСР от группы здоровых людей (табл. 2). Остались сниженными ЕПБц, УЬР и ТР соответственно в 1.4, 1.9 и 1.4 раза, (р<0.05). По отношению к больным до операции достоверно увеличились параметры: ИМБЗО, Е11$я, ЕНАб и НИ% соответственно в 1.9, 2.1, 1.8 и 2.0 раза.

Через 2 недели практически все показатели ВСР у больных с резекцией почки не отличались от таковых у здоровых людей, за исключением УЬР и ТР (табл. 2). По отношению к группе больных до операции их ВСР отличалась от ВСР прооперированных по ЯМББО, ЕНБя и ЕПАб, которые у последних были существенно выше. Все это свидетельствует о постепенной нормализации функционирования ССС.

И, наконец, к 21-му дню наблюдения все показатели ВСР практически не отличались от таковых от группы контроля. Исходя из этого, можно сделать вывод, что после резекции почки через 3 недели происходит полная адаптация ССС и нормализация ее деятельности.

Таблица 2

Изменение показателей вариабельности сердечного ритма у больных раком ____________________почки после резекции почки (М+т)______________________

Показатель Контрольная группа (здоровые люди) До операции (больные) После операции

на 7 день на 14 день на 21 день

ЧСС (уд/мин) 63+3.3 81+2.6* 74±4.9 76+5.5 71+3.6

SDNN (мс) 44.9±5.60 34.3±5.25 37.6+6.68 44.9±4.12 43.8+5.09

CV (%) 4.56±0.510 4.65+0.727 4.68+0.820 5.79+0.841 5.01+2.94

RMSSD (мс) 41.0±4.83 18.9+4.64** 35.814.36* 45.715.17** 36.513.65**

MxDMn (мс) 284.6+33.20 200.0±28.87 225.0±43.30 262.5+37.32 275.0+39.16

Мо (мс) 983+56.9 742+333* 825+67.7 813+61.8 S75+50.2

АМо (%) 47.6+4.50 48.1+6.70 53.3±5.89 49.5±3.33 44,9± 18.69

SI (усл.ед) 135.5±17.00 174.9±46.76 159.6+31.47 130.7+26.68 146.1+23.13

EllSq (мс") 53368+7821 18804+4459** 39454+4161** 57782±5082**л 44593+6018*"

EllAs (%) 53.1+6.26 27.6+3.53* 49.2+5.88' 41.Si.L02* 38.8+4.71

VLF (мс2) 1154+158.8 911+73.3 601 ±78.7** 733±83.4* 1054± 187.7

LF (мс2) 610±80.9 479±38.3 504+65.7 542±44.8 650+92.5

HF (мс2) 576.5±81.91 195.2+19.13* 621.7+99.08 384.5+43.89 512.0+79.44

ТР (мс2) 2341+219.1 1585±130.8* 1726+144.7* 1660±129.0* 2216±203.7

VLF (%) 51.3+4.67 58.1+3.84 46.0+6.86 49.1+6.97 47.6+5.93

LF (%) 24.0±2.53 30.7±0.87 31.2+3.88 32.7+1.80 29.3+7.58

HF (%) 24.7+3.52 11.211.69** 22.8+3.56* 18.3+4.08 23.1±5.41*

LF/HF (усл.ед) 1.24±0.250 2.94±0.6Ю* 2,11±0.571 2.64+0.782 1.4610.563

Примечание: ** - р<0.01, * - р<0.05 - по сравнению с контрольной группой, т-р<0.01, * - р<0.05 - по сравнению с больными до операции, Л - р<0.05 - 14-й день по сравнению с 7-м днем после операции.

В контрольной группе содержание КА в крови было: АД - 0.065 ±

0.006, НА - 0.149 ± 0.010, ДА - 0.069 ± 0.006 мкг/мл, АД/НА - 0.44, ДА/(АД+НА) - 0.32. У больных раком почки в крови наблюдалось повышенное содержание АД и ДА (в среднем в 2.0 раза. р<0.05) практически при неизменном уровне НА. Такое повышение концентрации АД свидетельствует о том, что у них имеет место более высокая функциональная активность мозгового слоя надпочечников, чем у здоровых людей, что также нашло свое отражение в показателях ВСР (ЧСС, RMSSD, EllSq), указывающих на возбуждение симпатоадреналовой системы (Баевский и др., 2001; P.M. Баевский, 2002). ДА и НА являются предшественниками АД, поэтому увеличение уровня АД в крови должно

уел. ед.

приводить и к повышению содержания ДА и НА (уровень НА у больных также был незначительно повышен) (рис. 1).

4

3.5 3

2.5 2

1.5 1

0,5

0

I Адреналин ■ Норадреналин «Дофамин

в

I

Больные до 1-й день 7-й день 14-й день 28-й день операции

Рис. 1. Динамика обмена катехоламинов у больных раком почки до и после нефрэктомии по сравнению с группой здоровых людей

* - р<0.05 по сравнению с группой контроля (здоровые люди), л - р<0.05 по сравнению с больными до операции

После проведенной операции, которую можно трактовать как выраженное стрессорное воздействие на организм, концентрация АД в крови в первые сутки после нефрэктомии по сравнению с контролем повысилась в 4.9 раза, а после резекции почки - в 3.6 раза и была выше, чем у этих же больных до операции (р<0.05). Это свидетельствует о том, что в ранний послеоперационный период происходит дальнейшее нарастание функциональной активности мозгового слоя надпочечников (рис. 1, 2). В дальнейшие дни после обоих типов операций она постепенно снижалась, но оставалась еще достоверно выше контрольных значений на 7_й и 14-й дни, и нормализация уровня АД произошла только к 28-му дню наблюдения.

Содержание НА в крови в 1-й день после обоих типов операции также значительно выросло по сравнению с контрольной группой в среднем в 2.7 раза и было выше, чем у дооперационных больных (рис. 1, 2). После нефрэктомии на 7-й день произошло резкое снижение уровня НА в крови, очевидно, совпадающее с окончанием стрессорной реакции самого оперативного вмешательства, но он так за весь период наблюдения и ост&1ся достоверно выше, чем у здоровых людей, что создает предпосылки

I

I

для формирования артериальной гипертензии (Сергеев и др., 1999; Гайтон, Холл, 2008; Bristow, Gilbert, 1995). У больных после резекции почки концентрация НА не превышала нормальных значений уже на 7-й день после операции и в дальнейшем не претерпевала существенных колебаний.

■ Адреналин ■ Норадреналин и Дофамин

3 я

2,5

2

5 1>5

с 1

о

>« 0,5

О

-0,5 . .

Больные 1-й день 7-й день 14-й день 28-й день до операции

Рис. 2. Динамика обмена катехоламинов у больных раком почки до и после операции по резекции почки по сравнению с группой здоровых людей

* - р<0.05 по сравнению с группой контроля (здоровые люди), л - р<0.05 по сравнению с больными до операции

У больных с онкопатологией почек имело место достоверное повышение уровня ДА в 2.0 раза. В 1-й послеоперационный день в обеих группах больных его содержание в крови возрастало еще в большей степени (рис. 1, 2). По-видимому, это является отражением общей стрессорной реакции организма пациентов на оперативное вмешательство. К концу первой послеоперационной недели и в той и в другой группах больных концентрация ДА возвращалась к дооперационному уровню. У больных с резекцией почки ко второй недели наблюдения происходит полная нормализация содержания ДА в крови, а с нефрэктомией концентрация ДА достигает только исходного (предоперационного) уровня и остается повышенной на протяжении всего периода наблюдения.

Не исключено, что повышенный уровень ДА у больных с одной почкой является защитной реакций организма на повышенный уровень НА. ДА, возбуждая постсинаптические Di-дофаминовые рецепторы, способствует релаксации почечных сосудов и значимому усилению здесь внутриорганного кровотока. Возбуждая же пресинаптические D?-дофаминовые рецепторы, ДА препятствует выбросу НА в область аг адренорецепторов сосудистой стенки (Сергеев и др., 1998, 1999; Fisher, Gottlieb, 1994).

Влияние психологических методов реабилитации на качество жизни больных в послеоперационном периоде

Для определения качества жизни (КЖ) у таких пациентов и изучения влияния психологических методов реабилитации было проведено тестирование больных раком почки до и после оперативного вмешательства в конце пребывания их в условиях стационара. Были использованы тесты: шкала Карновского для определения общего состояния больных, оценка КЖ по тесту ЕОНТС Ои>С30 у.З, разработанному для онкологических больных, и шкала депрессии Цунга.

Результаты показали, что больные, поступившие в клинику, согласно шкале Карновского имели весьма высокий показатель общего состояния-89.1 %. В группе пациентов, которым была проведена операция по нефрэктомии и к которым не применялись психологические методы коррекции, данный показатель снизился на 14.7 % (р<0.001), что указывает на неспособность к нормальной деятельности и активной работе, а с применением психологических методов он был ниже на 6.3 % и практически не отличался от такового у больных до операции (р>0.05). В группе больных с резекцией почки без применения психологических методов данный показатель также оказался ниже на 11.7 % (р<0.01) по сравнению с дооперационными больными, а с использованием этих методов он был ниже всего на 3.9 % (р>0.05).

Оценка КЖ по тесту ЕОШС С>Ь(3-С30 у.З показала, что уровень КЖ у больных до операции составил 56.9 балла. После нефрэктомии у пациентов без использования психологических методов воздействия он снизился на 13.5 % (р<0.01), а с их применением - на 7.7 % (р>0.05), т.е. КЖ после нефрэктомии без использования психологических методов ухудшилось. После резекции почки у больных без применения психологических методов к моменту выписки он был достоверно ниже на 9.3 %, а с их применением стал даже выше на 3.5 % (р>0.05) по сравнению с группой дооперационных больных, причем выявлены достоверные различия между больными, получавшими психологическую помощь и нет. У первых КЖ было значительно лучше - на 14.1 % (р<0.01).

Уровень депрессии по шкале Цунга у больных на момент поступления в стационар составлял в среднем 59.3 балла, что характеризуется как состояние легкой депрессии ситуативного или невротического генеза. У пациентов, перенесших нефрэктомию без применения психологических методов, он незначительно снизился всего - на 1.9% (р>0.05), а с использованием этих методов,.- более значительно, на 13.5 % (р<0.01), но остался в той же интерпретации. У больных после операции по резекции почки, к которым не применялись методы психологической реабилитации, уровень депрессии по сравнению с дооперационными больными также снизился незначительно

- на 3.7 % (р>0.05), а с их применением, более существенно - на 21.6 % (р<0.001), что квалифицируется как состояние организма без депрессии, причем уровень депрессии у этих больных значимо уменьшился по

отношению к таким же пациентам, к которым не применялись методы психологической коррекции (на 18.6%, р<0.05).

Таким образом, данные тестирования показали улучшение КЖ пациентов, к которым применялись психологические методы коррекции, особенно эффективны они были у больных после резекции почки.

Для объективной оценки КЖ и влияния на него психологических методов реабилитации нами был проведен анализ ВСР у больных после нефрэктомии и резекции почки уже с использованием психологических методов, которые применялись со 2-го дня после операции и длились до выписки пациента из клиники (рис. 3). У больных после нефрэктомии (по данным ВСР), к которым применялось психологическое воздействие, уже на 7-й день после операции показатели БОШ и СУ не отличались от таковых у дооперационных больных и группы контроля. Остальные показатели ВСР, в том числе и ЧСС, были практически такими же, как и у больных, к которым не применялись психологические методы воздействия.

Через 2 недели после данной операции у пациентов, к которым применялись психологические методы, по сравнению с обычными больными с нефрэктомией показатели КМ850, ё 11 Зс] и ЕПАя увеличились более значительно, соответственно в 1.2(р>0.05), 1.8(р<0.05) и 1.1 (р>0.05) раза, и уже практически не отличались ни от контрольной группы, ни от группы больных до операции, что свидетельствует о некотором увеличении общей вариабельности сердечного ритма и тонуса парасимпатического отдела ВНС (Сальников и др., 2007).

К 21-му дню наблюдения послеоперационные больные с применением психологических методов по данным временного, геометрического анализов и корреляционной ритмографии практически не отличались от здоровых людей, тогда как у больных, не подверженных психологическим методам адаптации, показатель ЯМББО был достоверно ниже нормы в 1.8 раза, а Б1 - выше в 1.7 раза, что свидетельствует о повышенной активности у них симпатоадреналовой системы (рис. 3). Менее всего происходили изменения в спектральном анализе. Они носили характер тенденции, свидетельствующей об более быстром улучшении у больных, подвергнувшихся психологической адаптации, а следовательно, о некотором снижении напряженности, путем увеличения активности парасимпатического отдела ВНС. Но, несмотря на это, часть этих показателей (НР, ЬР%, НР%, ЬР/НР) так и не пришла к значениям у здоровых людей. Следовательно, используемые психологические методы, ускоряющие адаптационные процессы, несколько снимают их напряженность, но окончательного выздоровления за время пребывания пациентов в стационаре так и не происходит.

■ ИМЭБО Ив! Ш ЕПБд ■ ЕПАв ВНР ШР/НР

с[

ф

С

о

Рис. 3. Динамика различий в показателях ВСР между группами больных после нефрэктомии без применения психологических методов реабилитации (1) и с их применением (2)

ЯМББО - квадратный корень из суммы квадратов разности интервалов Л-Л, Б! - стресс-индекс, ЕНБо -площадь скаттерограммы, ЕИАэ - отношение ширины к длине облака скаттерограммы, № - мощность волн высокой частоты спектра, 1_Т/НР индекс вагосимпатического взаимодействия.

* - р<0.05 - по сравнению с группой здоровых людей (контроль),

# - р<0.05 - по сравнению с группой без психологических методов реабилитации.

Совсем другая картина наблюдается после операции по резекции почки. В этом случае эффективность примененных психологических методов гораздо выше. Если к 7-му дню после операции эти различия между двумя группами больных касались только (он был больше в

1.4 раза (р>0.05) у больных без применения психологических методов), что, скорее всего, связано с посттравматическим стрессом, то уже к 14-му дню наблюдения психологические методы воздействия привели к ускорению процессов адаптации организма и данные анализа их ВСР практически не отличались от здоровых людей (контроль). У пациентов без применения психологических методов такая адаптация наступала лишь к 21-му дню после операции по резекции почки.

Таким образом, используемые психологические методы воздействия на послеоперационных больных ускоряют процессы реабилитации и особенно эффективны при органосберегающих операциях.

-1

7 день (1)7 день (2) 14 день 14 день 21 день 21 день

(1) (2) (1) (2)

Влияние нефрэктомии и резекции почки на вариабельность сердечного ритма и обмен катехоламинов у крыс

Нефрэктомия не привела к сколь-нибудь существенному изменению в течение месяца наблюдения после операции такого интегрального показателя, как ЧСС, который у контрольных животных составлял 487±5.9 уд./мин. Но целый ряд показателей ВСР за это время претерпел существенные изменения, свидетельствующие о реагировании ССС на удаление почки.

Так, на 7-й день после операции временной анализ ВСР показал, что достоверно возросли SDNN, CV и RMSSD. К 16-му и 30-му дням эксперимента остался значительно выше контроля только RMSSD. Данные геометрического анализа свидетельствовали, что за все дни наблюдения параметры MxDMn и EllSq были выше контрольных значений в среднем в

1.5 и 2.0 раза соответственно, a SI, наоборот, ниже в среднем на 35.3 %. В спектральном анализе значимо возросла мощность HF в среднем в 2.2 раза. Остальные показатели ВСР подверглись несущественным колебаниям.

Итак, у крыс после нефрэктомии даже через месяц наблюдения не произошло восстановления части показателей сердечного ритма, а, следовательно, полная компенсация в функционировании ССС не наступила, что отразилось на небольшом повышении тонуса как симпатического, так в еще большей степени парасимпатического отделов ВНС (Баевский и др., 2001; Баевский, 2002).

После резекции почки изменения показателей ВСР в основном произошли на 7-й день после операции, и уже через 2 недели после резекции все показатели ВСР не отличались от таковых у контрольных животных (рис. 4). Так, к 7-му дню после операции достоверными были изменения в следующих показателях ВСР: возросли показатели SDNN, CV и RMSSD, MxDMn, EllSq и HF, а ЧСС составила в среднем 94.7 % исходного уровня (р<0.05).

Таким образом, данные всех анализов ВСР свидетельствуют о том, что на 7-й день после операции наряду с незначительным возрастанием активности симпатического отдела ВНС еще более увеличился тонус ее парасимпатического звена. И уже к 16-му дню все показатели ВСР не отличались от контрольных значений, т.е. произошло полное восстановление вегетативного статуса организма.

Содержание КА в крови у интактных крыс было: АД - 0.072 ± 0.006, НА - 0.128 ± 0.009, ДА - 0.114 ± 0.008 мкг/мл, АД/НА - 0.56, ДА/(АД+НА) - 0.57; в левой почке - 0.392 ± 0.044, 2.286± 0.105, 1.640 ±

0.080, 0.17, 0.61; в правой почке - 0.486 ± 0.031, 3.092± 0.105, 1.652 ± 0.121,

0.13, 0.46; в сердце - 0.565 ± 0.045, 1.282± 0.055, 0.328 ± 0.031, 0.44, 0.18; в коре головного мозга - 0.381 ± 0.035, 0,382± 0,035, 0.327 ± 0.051, 1.00,0.43 соответственно.

Изменение КА обмена в почках приводит к системному изменению гомеостазиса организма животных, проявлением которого являются изменения изучаемых показателей в крови (Скворцов, Мареев, 2001; Драпкина, Ашихман, 2009; ЬПзП'от а!., 2002; МзЫтига е1 а!., 2007).

а Адреналин

0,6

0,4

0,2

с£

ф 0

С

О >> -0,2

-0,4

-0,6

' Норадреналин * Дофамин

. ..*<___________

I АД/НА Я ДА/АД

7-й день

16-й день

30-й день

Рис. 4. Динамика обмена катехоламинов в крови у крыс после резекции почки

На 7-й день после резекции почки в крови имело место достоверное повышение концентрации АД и снижение ДА, уровень НА возрос незначительно. При этом коэффициент АД/'НА практически не изменился, а «дофаминовый» снизился (рис. 4). После нефрэктомии также значимо возрос уровень АД и был выше в 1.3 раза по отношению к группе с резекцией почки (р<0.05), а содержание НА и ДА, наоборот, уменьшилось, причем НА достоверно только по отношению к группе с резекцией почки. При этом значительно увеличился и «адреналиновый» показатель, а ДА/(АД+НА) практически не изменился (рис. 5). Таким образом, после резекции почки имело место параллельное повышение активности, как медиаторного, так и гормонального звена САС, о чем свидетельствует неизменность значений «адреналинового» показателя, а после нефрэктомии повышался'уровень активности гормонального звена САС в ущерб медиаторному, на что указывает значимое повышение «адреналинового» коэффициента. Снижение в крови уровня ДА в обеих опытных группах и значений «дофаминового» показателя показывает превалирование в организме сосудосуживающих влияний (Беленков, 2000).

■ Адреналин ■ Ыорадреналин ш Дофамин * АД/НА ДА/АДЖА

1

0,8

0,6

0,4

ч ф 0,2

е; 0

о >, -0,2

-0,4

-0,6

-0,8

Я

7-й день

16-й день

■

30-й день

Рис. 5. Динамика обмена катехоламинов в крови у крыс после нефрэктомии АД/НА - «адреналиновый» коэффициент, ДА/АД+НА - «дофаминовый» коэффициент

* - р<0.05 по сравнению с группой контроля, л - р<0.05 - 16-й день после операции по сравнению с 7-м днем,

< - р<0.05 - 30-й день после операции по сравнению с 7-м и 16-м

днями

К 16-му дню эксперимента в обеих группах имело место значимое падение содержания АД, а уровень НА, наоборот, возрос (значимо при резекции почки) по сравнению с интактными крысами. Концентрация же ДА снизилась в еще большей степени (рис. 4, 5), и соответственно этому существенно уменьшились «адреналиновый» и «дофаминовый» коэффициенты. Итак, к 16-му дню эксперимента в обеих группах животных имело место значимое падение функциональной активности мозгового слоя надпочечников на фоне повышения тонуса симпатического отдела ВНС, о чем и свидетельствует выраженное снижение «адреналинового» коэффициента. Дальнейшее падение концентрации ДА в крови (в большей степени выраженное в группе нефрэктомии) привело к дальнейшему усилению вазоконстрикторного влияния НА и АД, что неблагоприятно сказывается на кровоснабжении паренхиматозных органов (Беленков, 2000).

К окончанию эксперимента в группе животных с резекцией почки имела место нормализация исследуемых показателей, а в группе с нефрэктомией она коснулась только АД (рис. 4, 5). Таким образом, оба типа операций на почках сопровождаются нарушением обмена КА крови, что является отражением общих патологических процессов, происходящих в

организме и в большей степени проявляющихся при нефрэктомии почки. В остальных органах (сердце, почках, коре головного мозга), взятых для анализа обмена КА, получены сходные изменения.

Итак, данные нашего клинико-экспериментального исследования показали, что данные виды операций отражаются на состоянии ССС и обмене КА в различных органах. После операции по резекции почки восстановление изучаемых показателей ВСР и КА до уровня здоровых людей происходит довольно быстро (за 3-4 недели). После нефрэктомии нарушения в функционировании организма возникают более существенные, и за весь период так и не наблюдается полного восстановления сердечного ритма и обмена КА. Сходная картина наблюдается и у экспериментальных животных.

Используемые в работе методы психологической реабилитации послеоперационных больных показали свою эффективность, особенно в случае операции по резекции почки, с помощью которых выздоровление наступает на неделю раньше, и их внедрение в клиническую практику позволит сократить пребывание таких больных в условиях стационара.

ВЫВОДЫ

1. Анализ вариабельности сердечного ритма и обмена катехоламинов выявил повышение активности симпатоадреналовой системы у больных раком почки по сравнению со здоровыми людьми.

2. Динамика обмена катехоламинов как в эксперименте на крысах, так и у больных раком почки показывает, что в первые дни после операции имеется высокая активность симпатоадреналовой системы, нормализация которой происходит только после операции по резекции почки, а после нефрэктомии ее активность остается повышенной.

3. Изучение показателей вариабельности сердечного ритма у

экспериментальных животных свидетельствует о повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы после операции, и полное восстановление сердечного ритма происходит после резекции почки, а после нефрэктомии сохраняется повышенная активность симпатоадреналовой системы. !

У больных после проведения оперативного лечения по резекции почки происходит нормализация тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, а после нефрэктомии ее активность остается повышенной.

4. Оценка показателей психологического состояния наблюдаемых больных позволила установить, что общее состояние организма, функционирование нервной системы, а, следовательно, и качество жизни у больных с использованием психологических методов реабилитации после нефрэктомии улучшились на 8.4, 11.6 и 5.8 %, а после резекции почки — на 7.8, 17.9 и 12.8 % соответственно, что

подтверждается данными анализа сердечного ритма, свидетельствующими о более быстрой его нормализации, особенно после операции по резекции почки.

5. Включение новых технологий восстановительного лечения и

психологической реабилитации у больных после нефрэктомии и резекции почки имеет значительное преимущество для сохранения и восстановления качества жизни.

Практические рекомендации

1. Операция по резекции почки вносит меньший диссонанс в функционирование сердечно-сосудистой и катехоламинергической систем, значительно быстрее наступает адаптация организма, и поэтому она является предпочтительней перед операцией по нефрэктомии.

2. Методика вариабельности сердечного ритма может быть с успехом использована в урологии для скрининг диагностики состояния сердечно-сосудистой системы и всего организма после оперативных вмешательств с целью изучения хода его выздоровления и назначения соответствующей корригирующей терапии.

3. Методы психологической реабилитации послеоперационных больных ускоряют адаптацию организма, улучшают качество жизни и оправданы на раннем этапе реабилитационного лечения.

4. При операции по резекции почки значительно быстрее наступает адаптация организма в результате более быстрого восстановления сердечно - сосудистой и катехоламинергической систем. Эго позволяет рекомендовать ее для широкого клинического применения при отсутствии противопоказаний.

5. Моделирование в эксперименте на животных операций по резекции почки и нефрэктомии может быть использовано для изучения механизмов адаптации и подбора корригирующей терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи в рекомендованных ВАК РФ журналах:

1. Иванов, А.П., Фатеев, Д.М. Влияние нефрэктомии на вариабельность сердечного ритма у крыс // Военно - медицинский журнал. - 2009. - Т. 330. № 10.-С. 66-69.

2. Иванов, А.П., Фатеев; Д.М. Влияние нефрэктомии на вариабельность сердечного ритма у больных раком почки II Военно - медицинский журнал.

- 2011. - Т. 332. № 1. - С. 54-57.

3. Иванов, А.П., Фатеев, Д.М. Влияние нефрэктомии и резекции почки на обмен катехоламинов у крыс // Ярославский педагогический вестник. -2011. - № 1. Т III (Естественные науки). - С. 104-108.

4. Иванов, А.П., Тюзиков, И.А., Фатеев, Д.М. Этиологическая характеристика заболеваний единственной почки после нефрэктомии // Военно - медицинский журнал. -2011. - Т. 332. № 9,- С. 69-71.

22

5. Иванов, А.П., Фатеев, Д.М. Изменения вариабельности сердечного ритма у крыс после резекции почки // Ярославский педагогический вестник.

- 2011. № 3. - Т Ш (Естественные науки). - С. 94-97.

Статьи и тезисы:

6. Иванов, А.П., Фатеев, Д.М., Федоров, В.Н. Влияние нефрэктомии на вариабельность сердечного ритма у крыс // Научные труды II съезда физиологов СНГ: тезисы докладов. - Кишинев, 2008. - С. 122.

7. Иванов, А.П., Фатеев, Д.М. Изменение показателей вариабельности сердечного ритма у крыс после нефрэктомии // материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию ЯГПУ им. К.Д. Ушинского и 5-летию кафедры безопасности жизнедеятельности. -Ярославль, 2008. - С. 271-274.

8. Иванов, А.П., Фатеев, Д.М. Влияние резекции почки у крыс на обмен катехоламинов // Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии: Материалы научно-практической конференции с международным участием . - Саранск, 2010. - С. 361 - 364.

9. Иванов, А.П., Фатеев, Д.М. Изменение в обмене катехоламинов после нефрэктомии и резекции у больных раком почки // Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни: материалы XI Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». - М., 2010.-С. 566 -567.

10. Фатеев, Д.М. Влияние резекции почки на вариабельность сердечного

ритма у крыс // Герценовские чтения: материалы межвузовской

конференции молодых ученых. — СПб., 2009. — С. 115-116.

11. Фатеев, Д.М. Изменения в вариабельности сердечного ритма при резекции почки у крыс // Фундаментальная наука и клиническая медицина: материалы двенадцатой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей. - СПб., 2009. - С. 392-393.

12. Цыганова, Т.Н., Фатеев, Д.М. Сравнительный анализ комплексного восстановительного лечения больных раком почки после ее резекции по данным вариабельности сердечного ритма // Новые задачи современной медицины: материалы международной заочной научной конференции. -Пермь, 2012.-С. 97-100.

13. Костин, А.А., Фатеев, Д.М. Динамика обмена катехоламинов в крови у больных раком почки после нефрэктомии // Новые задачи современной медицины: материалы международной заочной научной конференции. -Пермь, 2012.-С. 100-102.

Список сокращений

АД - адреналин

ВНС - вегетативная нервная система

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ДА - дофамин

КА - катехоламины

КЖ - качество жизни

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно - резонансная томография

НА - норадреналин

ОСО - органосохраняющая операция

САС - симпато - адреналовая система

ССС - сердечно - сосудистая система

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечной системы

ЭКГ - электрокардиография

Подписано в печать 20.01.2012. Формат 60x92/16. Объем 2,5 п.л.; Тираж 100 экз. Заказ № 35.

Отпечатанно в типография ЯГТУ г.-Ярославль