Лечение келоидных рубцов методом СВЧ-деструкции в дерматокосметологической практике

Письменскова, Анастасия Викторовна

Диссертации по медицине → Кожные и венерические болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Лечение келоидных рубцов методом СВЧ-деструкции в дерматокосметологической практике

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Письменскова, Анастасия Викторовна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.10

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение келоидных рубцов методом СВЧ-деструкции в дерматокосметологической практике

На правах рукописи

□□3491447

ПИСЬМЕНСКОВА Анастасия Викторовна

ЛЕЧЕНИЕ КЕЛОИДНЫХ РУБЦОВ МЕТОДОМ СВЧ-ДЕСТРУКЦИИ В ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 4 ФЕБ 2010

Москва - 2010

003491447

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» на кафедре дерматовенерологии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ГЛАДЬКО

Виктор Владимирович

ИВАНОВ Олег Леонидович ПЕРЛАМУТРОВ Юрий Николаевич

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова.

Защита диссертации состоится « 2010 г. в 14.00

на заседании диссертационного совета Д 215^009.62 при Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан « У/ » ¿ЛсЖсг^и?^ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета/

доктор медицинских наук, профессор / / \\\ Бак^дин И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема лечения больных с келоидными рубцами до настоящего времени остается актуальной и представляет большой научно-практический интерес. Частота их распространения в популяции составляет 6%. У африканцев и азиатов келоидные рубцы развиваются в 5-15 раз чаще, чем у европейцев, из-за большей предрасположенности данных этнических групп к развитию келоидов. Частота встречаемости келоидных рубцов в Заире среди взрослого населения составляет 16%, а в Англии - 0,09%. [Omo-Dare Р., 1972; Placik О., 1992; Raney R., 1993].

Многочисленные исследования не доказали каких-либо различий в среднем возрасте пациентов с келоидными рубцами среди мужчин и женщин. По данным европейских коллег, наиболее часто они встречаются у пациентов в возрасте от 10 до 30 лет [Thompson L., 2004]. Это наиболее молодая, активная и социально-перспективная часть населения, которая тяжело переживает свой неэстетический вид. Постоянный инвазивный рост келоидов приводит к формированию выраженных косметических дефектов, которые подчас являются обезображивающими, их невозможно скрьггь даже современными средствами маскирующей косметики [Стенько А.Г., 2001; Таганов A.B., 1999; Таганов A.B. и др., 2007; Шафранов В.В. и др., 2006; Deigert F. et al., 1973]. Келоидные рубцы сопровождаются субъективными ощущениями в виде боли, зуда, жжения. Пациенты испытывают не только физические, но и моральные страдания, что может приводить к формированию комплекса собственной неполноценности и различных психологических расстройств, к серьезной депрессии [Алимова Э.А., 1991; Burton J. et al., 1998]. Все это отрицательно влияет на социальный статус, личные отношения, физическую работоспособность и ежедневную активность и приводит к снижению качества жизни пациентов.

Существуют различные способы лечения келоидных рубцов: хирургическое иссечение, инъекции кортикостероидов, лазерная терапия, радиотерапия, криотерапия, компрессионная терапия, лечение силиконовым гелем, инъекции интерферона. Они используются в качестве моно- или комбинированной терапии. Однако, несмотря на их разнообразие, частота рецидивов келоидов при использовании данных методов лечения обычно составляет 50-70% [Al-Khawajah М., 1996; Alster Т. et al., 2003; Apfelberg D. etal., 1989; Berman B. et al., 1996; Berman B. et al., 1989; Borok T. et al., 1988; Brody G., 1990; Davison S. et al., 2006; Lawrence W., 1991; Leventhal D. et al., 2006; Mustoe T. et al., 1999; Norris J., 1995; Sterwart C. et al., 2006]. Высокий процент рецидивов при лечении келоидов традиционными методами неизбежно приводит к поиску новых методик лечения, в основе которых лежат современные технические достижения и виды энергии.

В настоящее время в дерматокосметологии актуальны разработка и внедрение в клиническую практику патогенетически обоснованных методов

лечения, гарантирующих излечение больных с келоидными рубцами, которые подразумевают отсутствие рецидивов и хороший косметический результат.

Таким методом является СВЧ-деструкция, разработанная на кафедре детской хирургии Российского государственного медицинского университета и успешно используемая для лечения различных опухолей путем контактного воздействия излучателя на поверхность опухоли [Шафранов В.В. и др., 2001; Mazokhin V. et al., 2000; Mazokhin V. et al., 2002; Shafranov V., et al.„ Borkhuno-vaE., 2006]. При этом необходимо детальное изучение повреждения и регенерации тканей после СВЧ-деструкции в целях успешного применения данной методики для лечения келоидных рубцов.

В качестве критериев оценки эффективности лечения келоидов можно использовать множество способов. В настоящее время существуют различные объективные методы оценки рубцов, но, несмотря на такие предложенные технологии, как ультразвуковая эхография, тонометрия и мультимодальная система визуального наблюдения, из-за трудности с точки зрения стоимости и возможности установки в клинике все еще нет идеального объективного метода оценки. Поэтому усовершенствуются уже существующие методики измерения и создаются новые. Для оценки келоидов применяются различные оценочные шкалы, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки.

Наиболее приемлемой и широко используемой в клинической практике для оценки келоидных рубцов является The Vancouver Burn Scar Assessment Scale (Ванкуверская шкала оценки рубца). Ранее она не использовалась как критерий оценки эффективности метода СВЧ-деструкции при лечении келоидов.

Для объективной характеристики келоидов важным показателем является объем рубца. Его можно определить, используя программу для интерактивного моделирования Autodesk 3ds Max 2008 10-я версия, позволяющую создавать реалистичные модели объектов и вычислять их объем. Используя данную программу можно построить модель рубца и вычислить его числовые характеристики, такие, как объем и площадь. В доступной литературе на данный момент подобные исследования отсутствуют.

Для полного представления социального статуса пациента важным является изучение качества жизни с использованием опросника «Дерматологический индекс качества жизни» (Dermatology Life Quality Index — Finlay, 1994), подготовленного и апробированного на валидность Н.Г. Кочергиным и Е.П. Буровой.

Цель работы: изучение клинической эффективности метода СВЧ-деструкции в лечении келоидных рубцов в дерматокосметологической практике.

Задачи исследования:

1. Определить механизм первичного повреждения и особенности репаративной регенерации изучаемых тканей после СВЧ-деструкции в эксперименте.

2. Разработать методики и оптимальные временные режимы СВЧ-воздействия для лечения келоидных рубцов в дерматокосметологической практике.

3. Определить структурные изменения, возникающие в ткани келоидов через 24 ч, 1 мес и 6 мес после СВЧ-деструкции, и по результатам морфологических исследований биоптатов рубцов в динамике оценить эффективность метода СВЧ-деструкции для лечения пациентов с келоидными рубцами.

4. Оценить эффективность лечения пациентов с келоидными рубцами методом СВЧ-деструкции, используя данные оценки рубца с помощью Ванкуверской шкалы оценки рубца, оценку динамики качества жизни по средствам опросника «Дерматологический индекс качества жизни», оценку динамики уменьшения объема келоидных рубцов по средствам компьютерной программы Autodesk 3ds Max 2008.

Научная новизна

1. В соответствии с результатами эксперимента определены параметры применения СВЧ-поля для лечения келоидных рубцов и выработаны режимы воздействия в зависимости от высоты рубца и диаметра аппликатора.

2. Определены механизм первичного повреждения и особенности репаративной регенерации изучаемых тканей после СВЧ-деструкции.

3. Клинически и морфологически доказана высокая терапевтическая эффективность (97,4%) СВЧ-деструкции при лечении келоидных рубцов.

4. С помощью Ванкуверской шкалы оценки рубца оценены регенераты, формирующиеся на месте келоидного рубца через 6 мес после СВЧ-деструкции.

5. Использована программа Autodesk 3ds Max 2008 10-я версия для оценки динамики уменьшения объема единичных келоидных рубцов при лечении методом СВЧ-деструкции.

Практическая значимость

Разработаны режимы СВЧ-деструкции для лечения келоидных рубцов, применение которых позволяет с высокой эффективностью и отсутствием осложнений использовать их в амбулаторных условиях в учреждениях дерматовенерологического и косметологического профиля и получать высокий терапевтический эффект, подтвержденный морфологическими исследованиями, оценкой динамики качества жизни, уменьшением объема келоидов и данными оценки рубца с помощью Ванкуверской шкалы оценки рубца.

Показано, что спустя полгода в большинстве случаев формируется регенерат, имеющий структуру, близкую к органотипической, что подтверждает факт отсутствия рецидивов заболевания при диспансерном наблюдении в течение года.

Реализация результатов исследования

в клиническую практику Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова и КВД №9 г. Москвы.

Получена приоритетная справка к заявке на патент «Способ лечения келоидных рубцов СВЧ-деструкцией» от 11.06.2009 г. №2009122301.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Данные о характере повреждения и восстановления тканей после воздействия поля СВЧ, полученные в эксперименте, позволяют судить о том, что регенераты имеют органотипическое строение, и доказывают возможность эффективного использования СВЧ-деструкции в дерматокосметологической практике.

2. Морфологическая оценка состояния рубцов и регенератов кожи до лечения, спустя 24 ч после процедуры и через 1 мес и полгода после завершения лечения свидетельствует об изменениях в тканях, подтверждающих полное разрушение имевшихся рубцов и развитие регенератов кожи, отличных по своей структуре от келоидных рубцов, что предотвращает возможность возникновения рецидивов и свидетельствует о высокой эффективности и патогенетической обоснованности метода СВЧ-деструкции для лечения келоидных рубцов.

3. Применение программы Autodesk 3ds Max 2008, используемой в области интерактивного моделирования, позволяет построить модель рубца, вычислить его объем и оценить динамику уменьшения объема келоидов при лечении методом СВЧ-деструкции.

4. Разработаны и внедрены современные подходы к диагностике, лечению и оценке эффективности терапии больных с келоидными рубцами в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений. Оценка келоидов до и через 6 мес после лечения методом СВЧ-деструкции с использованием Ванкуверской шкалы оценки рубца является значимым показателем эффективности терапии.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены m конференциях «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматовенерологической службы Московского гарнизона и Московского военного округа (Москва, март и октябрь 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 1 - в журналах, рецензируемых ВАК, и получена приоритетная справка к заявке на патент.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 288 источников (98 отечественных и 190 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 13 таблицами и 42 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России». Исследования проводились на базах НИЦ биомедицинских технологий и ФГОУ ВПО МГАВМиБ им. К.И. Скрябина совместно с д.б.н. E.H. Борхуновой.

В исследование был включен клинический и экспериментальный материал.

Экспериментальный материал получен от белых беспородных крыс, на которых изучали характер регенерации нормальной кожи. В группу исследования включено 60 животных, которым под кеталаровым наркозом после депиляции проводили СВЧ-деструкцию кожи латеральной поверхности бедра с помощью портативного аналога аппарата «Яхта-3». Контактное воздействие полем СВЧ проводили с помощью излучателя диаметром 25 мм при плотности потока мощности 5 Вт/см2 в течение 1 мин. Животных выводили из опыта через 24 ч, 7, 14,30 и 60 сут после воздействия, в каждый срок по 10 крыс.

Строение регенератов кожи сравнивали с кожей интактных животных (10 крыс), которые составили контрольную группу.

Клинический материал получен при обследовании и лечении 77 пациентов в возрасте от 18 до 43 лет с келоидными рубцами. Мужчин было 35 (45,46%), женщин - 42 (54,54%). Пациенты с множественными келоидными рубцами (55 чел., или 71,43%) преобладали над пациентами с единичными келоидами (22 чел., или 28,57%). Существенно, что площадь очагов поражения не зависела от количества рубцов. Минимальная площадь рубцов у 1 пациента 0,3 см2, максимальная - 57 см2 . Максимальная высота рубца составила 1,7 см, минимальная - 0,2 см.

По длительности существования келоидные рубцы разделены на «молодые» (до 5 лет) и «старые» (более 5 лет). Максимальный срок существования рубцов в нашем исследовании 23 года, минимальный - 11 мес. «Молодые» рубцы диагностировались в 1,7 раза чаще (62,34%), чем «старые» (37,66%). Келоидные рубцы наиболее часто локализовались в области туловища (32,47%) и на верхних конечностях (25,97%). У 19,48% пациентов келоидные рубцы локализовались на нижних конечностях, у 18,18% - в области головы, у 3,9% - в области шеи. Предшествующую терапию различными методами проходили более трети пациентов (27 чел., 35,06%) с келоидами. При этом более чем в половине (54,6%) случаев наблюдались рецидивы рубцов, улучшение отметили только 31,58% пациентов. Результат отсутствовал у 1/7 (13,8%) пациентов

Для выполнения поставленных задач использованы следующие методы исследования.

Клинический - заполнение медицинской карты, включающей паспортные данные, жалобы больного, анамнез заболевания, данные клинического осмотра и результаты морфологического исследования в динамике, подбор параметров

лечения методом СВЧ-деструкции, оценку результата лечения с помощью клинико-морфологических критериев, показателей Ванкуверской шкалы оценки рубца и качества жизни пациентов, оценки динамики уменьшения объема келоидных рубцов через 6 мес после лечения у пациентов с единичными рубцами.

Морфологический метод, включающий световую, электронную микроскопию и микроскопическую морфометрию, использовался в экспериментальных исследованиях на лабораторных животных для изучения регенерации нормальной кожи после СВЧ-деструкции (в группу исследования включено 60 животных, которых выводили из опыта через 24 ч, 7, 14, 30 и 60 сут после воздействия, в каждый срок по 10 крыс) и для отбора пациентов в группу исследования в целях дифференциальной диагностики келоидных рубцов, а также для оценки регенератов, формирующихся после СВЧ-деструкции келоидов при отличных и хороших клинических результатах лечения, и определения структурных изменений, возникающих в ткани келоида через 24 ч и 1 мес после СВЧ-деструкции: у группы пациентов из 5 чел. брали биопсии рубца в эти сроки.

В исследование не включали пациентов, проходивших ранее лечение другими методами, за исключением хирургического иссечения, для объективной оценки эффективности СВЧ-деструкции для лечения келоидных рубцов, так как келоиды, рецидивировавшие после хирургического иссечения, имеют строение, типичное для келоида. Тогда как в структуре регенерата, сформированного после лечения другими методами (гормональная терапия и лечение лазером), происходит частичное замещение келоидной ткани соединительной тканью [Шафранов В.В., 2006].

В общей сложности было исследовано 149 биоптатов рубцов, из них 77 - до лечения, 5 - через 24 ч после СВЧ-деструкции, 5 - через 1 мес после СВЧ-деструкции и 62 - через 6 мес после СВЧ-деструкции.

Биопсия кожи, фиксация материала, приготовление ступенчатых срезов проводились общепринятыми методами [Саркисов Д.С. и др., 1996]. Для выявления общей морфологической картины окраска осуществлялась гематоксилином и эозином, для определения состояния коллагеновых волокон — по Ван-Гизону, для селективного окрашивания эластических волокон - орсеином. Ткань келоидных рубцов окрашивали пикросириусом красным для выявления степени морфологической зрелости коллагена.

Методом микроскопической морфометрии оценивали:

- количество фибробластов в стандартном поле зрения при увеличении в 600 раз (хбОО);

- размеры фибробластов, в том числе гигантских;

- толщину пучков коллагеновых волокон (мкм);

- количество капилляров в 1 поле зрения при хбОО.

Оценка количества клеток и капилляров проводилась в стандартном поле зрения при хбОО. Подсчет проводился для каждого исследуемого образца в 10 полях зрения. Размерные характеристики коллагеновых волокон и фибробластов

устанавливали с помощью программы ImageScope. Размеры исследовали не менее чем в 10 полях зрения.

Для оценки келоидного рубца и как критерий эффективности проводимой терапии через 6 мес после лечения методом СВЧ-деструкции была использована Ванкуверская шкала оценки рубца, разработанная в 1990 г. Т. Sullivan и соавт. и модифицированная в 2000 г. В. Nedelec и соавт.

Ванкуверская шкала оценки рубца позволяет оценить следующие клинические проявления рубца: васкуляризацию, пигментацию, эластичность и высоту над уровнем здоровой кожи. Для оценки каждого из параметров существует от четырех до шести возможных вариантов ответов, каждый из которых соответствует определенному баллу. Общий результат по данной шкале может бьггь от 0 до 14 баллов, при этом результат 0 соответствует нормальной коже.

Для определения объема келоидных рубцов использовали программу Autodesk 3ds Max 2008, предназначенную для моделирования реальных объектов. Оценка объема келоидных рубцов проводилась у пациентов с единичными рубцами. Разработчики этой программы предусмотрели несколько способов создания модели необходимого объекта. Так, воспользовавшись цифровой камерой, можно существенно ускорить процесс моделирования реальных объектов. Для этого достаточно сфотографировать реальный объект сверху, спереди и слева, а затем загрузить полученные снимки в качестве фоновых рисунков окон Top, Front и Left соответственно. Таким образом, фоновые рисунки послужат отправной точкой для создания нужной модели. Такой способ моделирования особенно удобен для создания высокоточных моделей, которые должны полностью соответствовать объектам реального мира. Полученные данные обрабатываются программой Autodesk 3ds Max 2008 10-я версия для создания модели с келоидного рубца. При этом программа позволяет не только построить необходимую модель объекта реального мира, но и определить его размеры, площадь и объем.

Исследование качества жизни у пациентов с келоидными рубцами проводилось до лечения и через 6 мес после лечения методом СВЧ-деструкции, используя русифицированную версию опросника «Дерматологический индекс качества жизни», подготовленную и апробированную на валидность Н.Г. Кочергиным и Е.П. Буровой.

Опросник состоит из 10 вопросов, адресованных самому больному и сформированных таким образом, чтобы охватить разные аспекты снижения качества жизни. Качество жизни оценивается по шести основным параметрам: 1, 2 вопросы - симптомы/самочувствие, 3 и 4 — ежедневная активность, 5, 6 — досуг, 7 - работа/учеба, 8, 9 - личные отношения, 10 - лечение.

На каждый вопрос дается один из четырех предложенных ответов, а каждый ответ оценивается по трехбалльной шкале. Учитывается суммарный цифровой показатель качества жизни в баллах. Его максимальное значение

достигает 30 баллов, что соответствует существенному ухудшению качества жизни за счет болезни.

Пациентам осуществляли аппликационную СВЧ-деструкцию келоидного рубца с помощью портативного аналога аппарата «Яхта-3» без системы водного охлаждения поверхности. Он обладает большим диапазоном мощности (до 30 Вт), частотой СВЧ-поля 915 МГц, длиной волны 33 см. Для данного аппарата по индивидуальному заказу был изготовлен и передан в эксплуатацию комплект аппликаторов диаметром 1,1; 1,6; 2,0 и 2,5 см, работающий на частоте 915 МГц и предназначенный для СВЧ-деструкции келоидных рубцов.

Методика выполнения локальной СВЧ-деструкции келоидного рубца состояла в следующем: проводили инфильтрационную анестезию рубца 1% раствором лидокаина (Sol. Lidocaini 1%), через 15 мин на рубец накладывали аппликатор. Затем производили плавное включение мощности СВЧ до необходимого уровня, через заданный промежуток времени аппарат отключали. Через 1-1,5 ч после СВЧ-деструкции на месте воздействия образуется пузырь, заполненный серозным или геморрагическим содержимым. Уход за постдеструктивной поверхностью включает в себя туширование 5% раствором перманганата калия 3-4 раза в день до образования сухого струпа на 5-7-й день. Образовавшийся струп рекомендовали обрабатывать детским кремом или 5% синтомициновой эмульсией 5-6 раз в день. При правильном уходе струп существовал 3-4 недели, под струпом происходила эпителизация постдеструктивной поверхности. Лечение проводилось амбулаторно.

Статистическая обработка данных исследования осуществлялась с использованием пакета статистического анализа данных и пакета статистических программ «STASTICA» (версия 7.0). Для анализа нормально распределенных признаков применялись параметрические методы. Непараметрические методы использовались, когда анализируемый признак не имел нормального распределения. При сравнении двух зависимых групп по одному признаку использовался критерий Вилкоксона, являющийся непараметрической альтернативой t-критерию для зависимых выборок. Применялись стандартные методы описательной статистики. Различия между показателями считались достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности повреждения и регенерации кожи после СВЧ-деструкции

Количественная характеристика морфологических изменений в области СВЧ-деструкции кожи отражена в таблице 1 и 2.

Через 24 ч после СВЧ-деструкции кожи наблюдаются альтеративные и реактивные изменения. Альтеративные изменения заключаются в коагуляции всех структур ткани, находящихся в области облучения. При этом возникают некроз клеток, гибель стенок сосудов, а также значительные повреждения

волокнистых структур дермы. Вместе с тем фиброархитектоника коллагеновых волокон частично сохраняется. Реактивные изменения выражаются в инфильтрации детрита макрофагами и сегментоядерными нейтрофилами и его отграничении. Через 7 сут после СВЧ-деструкции в зоне воздействия возникает разграничение на зоны детрита, демаркации и грануляционной ткани.

Таблица 1

Зональность очага СВЧ-некроза в разные сроки после воздействия

Срок эксперимента Размер очага некроза, мм Зональность очага воздействия Ширина зон, мкм

24 ч 25x5,0 Зона детрита Зона демаркации 500±50 Очаговая клеточная инфильтрация

7 сут 15x2,0 Зона детрита Зона демаркации Зона грануляционной ткани 600±50 Неравномерна: от 60 до 1200 720±90

14 сут 12x1,5 Зона детрита Зона демаркации Зона грануляционной ткани 510±62 Неравномерна: 144-360 Неравномерна: от 780 до 1560

30 сут 1x0,4 Область рубцового строения Эпидермис Рубцовая ткань Подкожно-жировая клетчатка Область, сходная с неизмененной кожей Эпвдермис Дерма Подкожно-жировая клетчатка Размер 960x720 45±9 980±25 160±20 Окружает область рубцового строения 30±6 1000±22 110±10

60 сут 1-й вариант: формирование регенерата, близкого к органотипическому Эпидермис Дерма Подкожно-жировая клетчатка 2-й вариант: формирование мозаичного регенерата, включающего область, сходную с неизмененной кожей Эпвдермис Дерма Подкожно жировая клетчатка - область рубцового строения Эпидермис Рубцовая ткань Подкожно жировая клетчатка 18±2 690±17 180±25 i6±4; 1140160 178±24 35±7 965±34 145±20

Важно отметить, что в области воздействия происходят процессы резорбции и организации детрита, причем клеточный инфильтрат, капилляры, тяжи

соединительной ткани продвигаются по межволоконным пространствам коллагенового каркаса погибшей дермы. Наряду с резорбцией волокнистых структур, осуществляемой преимущественно макрофагами, происходит синтез новых коллагеновых и эластических волокон на основе «старого» коллагенового каркаса. Эти процессы приводят к тому, что к 30-м суткам опыта в области воздействия формируется регенерат смешанного строения, включающий рубцовую ткань и органотипические области с преобладанием последних на площади регенерата. Процесс ремоделирования приводит к тому, что к 60-м суткам рубцовая ткань либо полностью перестраивается в регенерат органотипического строения, либо ее протяженность значительно сокращается, что отражает тенденцию к формированию органотипического регенерата.

Таблица 2

Характеристики соединительнотканного регенерата в разные сроки после

СВЧ-деструкции кожи

Параметры

Срок эксперимента Толщина коллагеновых волокон, мкм Наличие эластических волокон (+ -) Количество фибробластов в поле зрения при хбОО Количество капилляров в поле зрения при хбОО

24 ч - - - -

7 сут 2±1 + 55±5 6,5±1,5

14 сут 2,5±1,5 + 45±5 3±1

30 сут область рубцового 5,5±3,5 + 32±1,5 1,5±0,5

строения области, сходные с 6,5±2,5 + 23±2,5 2±0,5

неизмененной

кожей

60 сут

область рубцового 5,8±2,8 + 27±3 1,5±0,5

строения области, сходные с 6,3±3,2 + 18±2 1,5±0,5

неизмененной

кожей

На основании полученных данных можно сделать вывод, что особенность репаративной регенерации кожи после СВЧ-деструкции заключается в том, что в области повреждения на фоне некроза клеток и деструкции сосудов микроциркуляторного русла остаются относительно сохранными волокнистые структуры детрита. Последние в процессе репарации не только играют роль пластического материала, но и выполняют кондуктивную функцию, являясь вектором, по которому происходит миграция инфильтрата и тяжей соединительной ткани, при этом сосуды и волокнистые структуры регенерата откладываются направленно, на основе «старых» коллагеновых волокон. Это может стимулировать течение репарации по типу полной регенерации, что в

результате можно характеризовать как ускорение заживления постдеструктивнои поверхности.

Результаты клинических исследований

На всех пациентов заполнялась унифицированная медицинская карта, включающая паспортные данные, жалобы больного, анамнез заболевания, данные клинического осмотра и результаты морфологического исследования в динамике, подбор параметров лечения методом СВЧ-деструкции, оценку результата лечения с помощью клинико-морфологических критериев, показателей Ванкуверской шкалы оценки рубца и качества жизни пациентов, оценки динамики уменьшения объема келоидных рубцов через 6 мес после лечения у пациентов с единичными рубцами.

Схема обследования и лечения пациентов с келоидными рубцами приведена на рис. 1.

ь лшшчжсккх критериям:

-якя скзоаностя к свешанной

регрессия

- еудал&тяекые ошушеная

- нарушение чиччг.^-

- толшша калзагеаоаых волоков: мк.чг

- наличие >ласти~еашх волокон

' ' ■.:■;...'-':■■;■ . ■ г

ЛО-К зрения при х45<>

Оценка рубаа по Ваикуверско>й шкале отккя рубю

»■ччгрчв

опенки

р\.."исвпо

р\\~пл

.................

сиелллнпа-.-.м!

ум £НЬ'ШеН "Л Я ;

р\0аор цост?

Рис. 1. Схема обследования и лечения пациентов с келоидными рубцами

Келоиды часто сопровождались мучительным зудом и чувством жжения, спонтанными болевыми ощущениями ноющего характера.

У больных, подвергавшихся предварительному лечению, наблюдался рецидив, особенно ярко выраженный после хирургического иссечения, подчас захватывающего еще большую площадь.

Морфологическая структура келоидов до лечения соответствовала описанной в работах М.Н. Павловой (1970), А.В. Таганова (1999), А.Г. Стенько (2001), поэтому на их описании мы останавливаться не будем.

Дифференциальная диагностика келоидных рубцов проводилась по клиническим и морфологическим критериям.

Подбор параметров лечения пациентов с келоидными рубцами методом СВ Ч-деструкции

Для СВЧ-деструкции келоидных рубцов использовали портативный модифицированный аппарат «Яхта-3» без системы водного охлаждения поверхности с комплектом аппликаторов диаметром 1,1; 1,6; 2,0 и 2,5 см. СВЧ-деструкцию'кслоидов проводили при плотности потока мощности в пределах 3-10 Вт/см2. ■• - • . ■ V I, - , ;

Зависимость продолжительности воздействия СВЧ-поля от высоты келоида и выходной мощности при различных диаметрах аппликаторов представлена в табл. 3.

Таблица 3

Зависимость продолжительности воздействия СВЧ-поля (в секундах) от высоты келоидов и выходной мощности при различных диаметрах

аппликаторов

"Диаметр апплика-. тора, см Выходная мощность, Вт Плопгость Потока мощности, Вт/см1. Высота рубца, см

до 0,5 0,5-1 • Г-1,5 1,5-2

1,1 5 5,26 65 90 120- 130

1,6 10 5,00 , 70 95 125 140

15 7,50 45 65 80 100

20 .. 10,00 30 40 50 60

2,0 10 3,18 90 115 155 175

15 4,78 75 100 130 150

20 6,37 55 75 95 110

25 7,96 45 60 75 90

30 9,55 30 40 50 60

2,5 15 3,06 90 120 160 180

20 4,08 80 110 145 165

25 5,10 70 95 125 140

30 6,12 60 80 100 120

35 7,14 50 70 85 105

40 8,16 40 55 70 80

45 9,18 35 45 55 65

Следует заметить, что личный опыт врача дает возможность, используя аппликаторы диаметром 1,6; 2,0 и 2,5 см при различной мощности аппарата и

времени воздействия, проводить СВЧ-деструкцию келоидов при различной плотности потока мощности. СВЧ-деструкции рубцов небольшой высоты (до 0,5 см) целесообразно проводить при плотности потока мощности не выше 5 Вт/см2, а СВЧ-деструкцию келоидов высотой более 1,5 см следует проводить при плотности потока мощности выше 7 Вт/см2.

Оценка эффективности лечения пациентов с келоидными рубцами с использованием клинико-морфологических критериев Клиническую оценку эффективности лечения проводили по следующим параметрам: отличный результат - исчезновение субъективных ощущений, образование на месте келоида депигментированного пятна или нормотрофического рубца; хороший результат — исчезновение субъективных ощущений, уплощение рубца, образование на месте келоида нормотрофического рубца с тенденцией развития атрофического рубца или атрофического рубца; неудовлетворительный результат - инфицирование или рецидив.

Отличный результат наблюдали у 53 (68,8%) пациентов, хороший - у 22 (28,6%) и неудовлетворительный- у 2 (2,6%). Неудовлетворительный результат связан с нагноением постдеструктивной поверхности вследствие неправильного ухода.

Пациенты находились под динамическим наблюдением в течение 12 мес. Рецидивирования рубцов не наблюдалось.

Таким образом, при использовании метода СВЧ-деструкции для лечения келоидных рубцов получен клинически отличный и хороший результат у 75 пациентов, что составило 97,4%. У данной группы пациентов оценивали регенераты, формирующиеся после СВЧ-деструкции келоидов.

Морфологическую оценку эффективности лечения проводили по следующим параметрам: отличный результат - в структуре рубца наблюдались тонкие, плотно упакованные пучки коллагеновых волокон, ткань рубца хорошо васкуляризирована (1-2 капилляра в поле зрения при хбОО) и содержит многочисленные фибробласты (25-35 в поле зрения), при хорошем результате по сравнению с отличным наблюдались более тонкие пучки коллагеновых волокон, меньшее количество фибробластов и кровеносных капилляров (соответственно 812 и 1 в 1-2 полях зрения при хбОО).

Особенности альтерации ткани келоидного рубца после СВЧ-деструкции

В биопсиях, полученных через 24 ч СВЧ-деструкции, выявлены следующие альтеративные изменения. В эпидермисе определяются некроз эпидермоцитов, явления спонгиоза и акантолизиса с образованием интраэпидермальных пузырей. Наблюдаются обширные субэпидермальные пузыри, заполненные серозной жидкостью, содержащей нейтрофилы, лимфоциты и эритроциты. Многие кератиноциты резко деформированы, отмечается нарушение зональности их расположения. В субэпидермальной зоне келоида выражен отек, визуализируются

разрывы кровеносных капилляров с развитием диапедезных кровоизлияний. В зоне роста келоида определяется отек, в кровеносных капиллярах визуализируются стаз, тромбозы, а также деструкция стенки, приводящая к развитию . обширных диапедезных кровоизлияний. В ткани определяется инфильтрация сегментоядерными нейтрофилами и лимфоцитами, что указывает на развитие воспалительной реакции. Коллагеновые волокна отечны, их тинкториальные свойства ослаблены.

Через 1 мес в области воздействия регистрируются признаки замещения келоидного рубца фиброзной тканью. Эпидермис утолщен, его сосочковый рисунок сглажен. В субэпидермальной зоне отмечается развитие фиброзной ткани, сформированной тонкими пучками коллагеновых волокон. Она богата кровеносными капиллярами и фибробластами. Здесь отмечается макрофагально-лимфоцитарная инфильтрация. В зоне роста еще сохраняются очаги келоидной ткани, представленные толстыми пучками коллагеновых волокон. Гигантские фибробласты в них не обнаруживаются. Вокруг этих «островков» и внутри них наблюдается развитие фиброзной ткани обычного строения. В ней определяется лимфоцитарно-макрофагеальная инфильтрация. Это свидетельствует о ремоделировании соединительной ткани.

Через 6 мес в области воздействия определяется регенерат, имеющий структуру атрофического рубца. Эпидермис чаще имеет выраженный сосочковый рисунок. Под эпидермисом находится хорошо васкуляризованная фиброзная ткань с плотно расположенными пучками коллагеновых волокон, среди которых видны многочисленные фибробласты. Сетчатый слой дермы замещен хорошо васкуляризованной рубцовой тканью, которая сформирована тонкими параллельно расположенными пучками коллагеновых волокон, среди которых видны веретеновидные фибробласты.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать заключение о том, что СВЧ-деструкция позволяет полностью разрушить объем ткани келоидного рубца. Об этом свидетельствуют деструкция сосудов микроциркуляторного русла и некроз фибробластов, выявленные во всех зонах келоидного рубца. При этом развивается коагуляционный некроз во всем объеме облученной ткани. Через 6 мес в области воздействия формируется регенерат рубцового строения (атрофический рубец). «Островков» келоидной ткани не обнаруживается, что определяет отсутствие рецидивирования процесса после лечения.

Оценка эффективности лечения пациентов с келоидными рубцами с

помощью Ванкуверской шкалы оценки рубца

В группу для исследования были включены 75 пациентов с морфологически подтвержденным диагнозом: келоидные рубцы с хорошим и отличным результатом лечения.

Для удобства и наглядности результаты оценки келоидных рубцов по данной шкале были представлен графически. Одному баллу по Ванкуверской шкале оценки рубца соответствовал один заштрихованный квадрат площадью 1 см2, а полученная общая заштрихованная площадь была равна суммарному

баллу по Ванкуверской шкале оценки рубца. Данный способ регистрации результата позволяет быстро и наглядно оценить динамику результата по каждому из клинических проявлений рубца: васкуляризации, пигментации, эластичности и высоте над уровнем здоровой кожи.

На рис. 2 представлено графическое изображение показателей оценки по Ванкуверской шкале оценки рубца келоидного рубца в области левого плеча до и через 6 мес после лечения у пациента 27 лет методом СВЧ-деструкции с хорошим клиническим результатом лечения.

Результат оценки хелоидаого рубца по Вашрерсшй икале до лечения {8 вашш) зссгв.-чншк (2 баяла;

[ТВйэда ?r j ! 2 j 3 1 1 I 4 js~~!

1 ¿ккуляризадкя' ■ т

\ Пигментация 1...........■ ...........'.........} J

1 Эпастачмость 1 ;i | •§ :l I.........1...........

1 высота над | I уровнем Х&Щ1А 1

Рис. 2. Графическое изображение показателей Ванкуверской шкале оценки рубца пациента с келоидным рубцом до и через 6 месяцев после СВЧ-деструкции

Через 6 мес после лечения пациентов с келоидными рубцами методом СВЧ-деструкции было отмечено улучшение показателей по Ванкуверской шкале оценки рубца в среднем на 79,91% (95% ДИ - [77,63%; 80,75%]).

Оценка динамики уменьшения объема келоидных рубцов после СВЧ-

деструкции

Для исследования объема келоидных рубцов использовали программу Autodesk 3ds Max 2008, предназначенную для моделирования реальных объектов (рис.3).

Оценка объема келоидных рубцов проводилась у 22 пациентов с единичными рубцами.

Через 6 мес после лечения пациентов с келоидными рубцами методом СВЧ-деструкции было отмечено уменьшение объема в среднем на 93,07% (95% ДИ — [91,76%; 94,38%]).

Оценка эффективности лечения пациентов с келоидными рубцами с

использованием показателей качества жизни

Для исследования качества жизни у пациентов с келоидными рубцами и для оценки тяжести состояния больного до и через 6 мес после лечения использовали опросник «Дерматологический индекс качества жизни».

1ляоидныи рубец Г Leek Selection

' Objects j

1, Surface Area G 278,79 sq \' Volume 3 537,64 cu jj

Рис. 3. Келоидный рубец в области груди (А), модель данного келоидного рубца, созданная в программе Autodesk 3ds Max 2008 (Б), и параметры модели: объем

3,53 см3 (В)

В группу для исследования были включены 75 пациентов в возрасте от 18 до 3 лет с морфологически подтвержденным диагнозом: келоидные рубцы с орошим и отличным результатом лечения.

Через 6 мес после лечения келоидных рубцов методом СВЧ-деструкции тмечено улучшение показателей качества жизни в среднем на 78,65% (95% ДИ -76,15%; 81,14%]).

Таким образом, с учетом полученных данных можно утверждать, что СВЧ-еструкция является патогенетически обоснованным и высокоэффективным :етодом лечения келоидных рубцов. В практике он может применяться как в словиях стационара, так и амбулаторно, поскольку обладает местным действием, е вызывает общих реакций организма и не требует от пациента частых визитов к рачу.

ВЫВОДЫ

1. При изучении репаративной регенерации нормальной кожи на образцах абораторных животных выявлено, что после СВЧ-деструкции возникает оагуляционный некроз во всей области воздействия, при этом в области овреждения на фоне некроза клеток и деструкции сосудов микроциркуляторного уела остаются относительно сохранными волокнистые структуры детрита, [оследние в процессе репарации не только играют роль пластического материала, о и выполняют кондуктивную функцию, являясь вектором по которому роисходит миграция инфильтрата и тяжей соединительной ткани, при этом эсуды и волокнистые структуры регенерата откладываются направлено, на снове «старых» коллагеновых волокон. Это может стимулировать течение епарации по типу полной регенерации, что в результате можно характеризовать ак ускорение заживления постдеструктивной поверхности.

2. Для лечения келоидных рубцов показана СВЧ-деструкция при плотности отока мощности в пределах 3-10 Вт/см2. Разработаны оптимальные временные ежимы СВЧ-воздействия в зависимости от высоты рубца и диаметра лпликатора.

3. СВЧ-деструкция позволяет полностью разрушить объем ткани келоида. 1б этом свидетельствуют деструкция сосудов микроциркуляторного русла и екроз фибробластов, выявленные во всех зонах келоида при морфологическом сследовании биоптатов рубцов. При этом развивается коагуляционной некроз во сем объеме облученной ткани. Через 6 мес в области воздействия формируется егенерат рубцового строения (атрофический рубец). «Островков» келоидной кани не обнаруживается, что определяет отсутствие рецидивирования процесса.

4. Метод СВЧ-деструкции обладает высокой терапевтической ффективностью (97,4%) при лечении келоидных рубцов, отличный результат аблюдался у 68,8% пациентов. Клинически рецидивы отсутствовали в течение

года. После лечения келоидных рубцов методом СВЧ-деструкции отмечено

улучшение показателей качества жизни в среднем на 78,65% (95% ДИ — [76,15%; 81,14%]), улучшение показателей по Ванкуверской шкале оценки рубца в среднем на 79,91% (95% ДИ - [77,63%; 80,75%]) и уменьшение объема келоидных рубцов в среднем на 93,07% (95% ДИ - [91,76%; 94,38%]).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения келоидных рубцов целесообразно внедрение в клиническую практику учреждений дерматовенерологического и косметологического профиля метода аппликационной СВЧ-деструкции с использованием портативного модифицированного аппарата «Яхта-3» без системы водного охлаждения поверхности с частотой СВЧ-поля 915 МГц, длиной волны 33 см и комплектом аппликаторов диаметром 1,1; 1,6; 2,0 и 2,5 см. СВЧ-деструкцию келоидов следует проводить при плотности потока мощности в пределах 3-10 Вт/см2.

2. Продолжительность воздействия СВЧ-поля (в секундах) зависит от высоты келоидных рубцов и выходной мощности при различных диаметрах аппликаторов (см. табл. 3).

3. Количество процедур зависит от количества и площади рубцов. За один сеанс допустимо подвергать деструктивному воздействию рубец площадью не более 10 см2. Повторные процедуры следует проводить после полного заживления постдеструктивной поверхности с интервалом 4 недели.

4. Лечение . келоидных рубцов методом СВЧ-деструкции может применяться как в условиях стационара, так и амбулаторно. Реабилитационный период при соблюдении правил ухода за постдеструктивной поверхностью протекает без осложнений, от пациента не требуется частых визйтов к врачу.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика показателей дерматологического качества жизни у пациентов с единичными келоидными рубцами при лечении низкотемпературными методами / Таганов A.B., Письменскова A.B., Гладько О.В. И Науч. тр. ГИУВ МО РФ. - 2008. - Т. IX. - С. 121-124.

2. Изменение динамики показателей качества жизни у пациентов с келоидными рубцами при лечении низкотемпературными методами / Письменскова A.B., Таганов A.B., Гладько О.В., Санакоева Э.Г. // Тез. науч. работ X Всерос. съезда дерматовенорол. - М., 2008. - С.32.

3. К вопросу о лечении постэруптивных келоидных рубцов в дерматокосметологической практике / Гладько В.В., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B., Гладько О.В., Санакоева Э.Г., Письменскова A.B. II Акт. вопр. дерматовенерол. - Вып. VII. С.35. - Курский государственный медицинский университет; Курский областной комитет здравоохранения; Курский областной кожно-венерологический диспансер. - Курск, 2008. - С. 35.

4. СВЧ-криодеструкция постэруптивных келоидных рубцов в :рматокосметологической практике / Гладько В.В., Шафранов В.В., Борхунова Н., Таганов A.B., Гладько О.В., Санакоева Э.Г., Письменскова A.B. // эвременные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, :редаваемых половым путем: Матер, юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 135-тию каф. дерматовенерол. Казанского гос. мед. ун-та; Казань, 27-28 марта 108 г. - Казань, 2008. - С.34-35.

5. Использование Ванкуверской шкалы для оценки эффективности лечения щиентов с келоидными рубцами методом СВЧ-деструкции / Шафранов В.В., 1ганов A.B., Борхунова E.H., Письменскова A.B., Гладько О.В., Хрисанов П.В., гвин А.Б., Галибин И.Б. // Детская хир. - 2009. - №5. - С. 43-46.

6. Келоидные рубцы. Новые технологии лечения. - Ч. 2 / Шафранов В.В., )рхунова E.H., Таганов A.B., Гладько В.В., Короткий Н.Г., Гераськин A.B., исьменскова A.B. - М.: РАЕН, 2009. - 191 с.

Подписано к печати 24.01.10 Лицензия ИД № 04908 Тираж ГИУВ МО РФ 40 экз. шрифт: Times New Roman Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации 103392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, Д.7

Оглавление диссертации Письменскова, Анастасия Викторовна :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Этиология и патогенез келоидных рубцов.

1.2. Клинические характеристики и дифференциальный диагноз келоидных рубцов.

1.3. Классификация келоидных рубцов, методы их исследования и оценки.

1.4. Методики оценки качества жизни и психосоциальные проблемы у пациентов с келоидными рубцами.

1.5. Общая характеристика методов лечения келоидных рубцов

1.5.1. Хирургическое иссечение келоидных рубцов.

1.5.2. Лечение келоидных рубцов инъекциями кортико-стероидов.

1.5.3. Лечение келоидных рубцов с помощью лазеров.

1.5.4. Радиотерапия келоидных рубцов.

1.5.5. Криохирургия келоидных рубцов.

1.5.6. Компрессионная терапия келоидных рубцов и лечение силиконовым гелем.

1.5.7. Лечение келоидных рубцов интерфероном.

1.5.8. Лечение келоидных рубцов 5-фторурацилом и блеомицином.

1.5.9. Другие методы лечения келоидных рубцов.

1.6. Характеристика метода СВЧ-деструкции и теплофизичес-кие процессы в тканях при локальной СВЧ-гипертермии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика материала.

2.2. Морфологические методы исследования.

2.3. Оценка келоидных рубцов по Ванкуверской шкале оценки рубца.

2.4. Определение объема келоидных рубцов с использованием компьютерной программы Autodesk 3ds Max

2.5. Исследование качества жизни у пациентов с келоидными рубцами.

2.6. Методика локальной СВЧ-деструкции келоидных рубцов

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Особенности повреждения и регенерации колеи после СВЧ-деструкции.

3.2. Результаты клинических исследований.

3.2.1. Клиническая картина келоидных рубцов.

3.2.2. Морфологическая характеристика келоидных рубцов

3.2.3. Подбор параметров лечения келоидных рубцов методом СВЧ-деструкции.

3.2.4. Оценка эффективности лечения пациентов с келоидными рубцами с использованием клинико-морфологических критериев.

3.2.5. Особенности альтерации ткани келоидного рубца после СВЧ-деструкции.

3.2.6. Оценка эффективности лечения пациентов с келоидными рубцами с помощью Ванкуверской шкалы оценки рубца.

3.2.7. Оценка динамики уменьшения объема келоидных рубцов после СВЧ-деструкции.

3.2.8. Оценка эффективности лечения пациентов с келоидными рубцами с использованием показателей качества жизни.

Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Письменскова, Анастасия Викторовна, автореферат

Актуальность темы

Проблема лечения больных с келоидными рубцами (КР) до настоящего времени остается актуальной и представляет большой научно-практический интерес. Частота их распространения в популяции составляет 6% [231]. Многочисленные исследования не доказали каких-либо различий в среднем возрасте пациентов с КР среди мужчин и женщин. По данным европейских коллег, наиболее часто они встречаются у пациентов в возрасте от 10 до 30 лет [271]. Это наиболее молодая, активная и социально-перспективная часть населения, которая тяжело переживает свой неэстетический вид. Постоянный инвазивный рост келоидов приводит к формированию выраженных косметических дефектов, которые подчас являются обезображивающими, и их невозможно скрыть даже современными средствами маскирующей косметики [80, 81, 82, 87, 147]. Келоидные рубцы беспокоят пациентов не только своим неэстетичным видом, но субъективными ощущениями в виде боли, зуда, жжения. Пациенты испытывают не только физические, но и моральные страдания, что может приводить к формированию комплекса собственной неполноценности, снижению самооценки и формированию различных психологических расстройств и серьезной депрессии [5, 130]. Все это отрицательно влияет на социальный статус, личные отношения, физическую работоспособность и ежедневную активность и приводит к снижению качества жизни (ЮК) пациентов.

Существует множество способов лечения КР: хирургическое иссечение, инъекции кортикостероидов, лазерная терапия, радиотерапия, криотерапия, компрессионная терапия, лечение силиконовым гелем, инъекции интерферона. Они используются в качестве моно- или в комбинированной терапии. Однако, несмотря на их разнообразие, частота рецидивов келоидов при использовании данных методов лечения обычно составляет 50-70% [103, 105, 111, 116, 118, 125, 129, 146, 197, 200, 219, 220,

223, 224, 261]. Высокий процент рецидивов при лечении келоидов традиционными методами неизбежно приводит к поиску новых методик лечения, в основе которых лежат современные технические достижения и виды энергии.

В настоящее время в дерматокосметологии актуальны разработка и внедрение в клиническую практику патогенетически обоснованных методов лечения, гарантирующих излечение больных с келоидными рубцами, которые подразумевают отсутствие рецидивов и хороший косметический результат.

Таким методом является СВЧ-деструкция, разработанная на кафедре детской хирургии Российского государственного медицинского университета и успешно используемая для лечения различных опухолей путем контактного воздействия излучателя на поверхность опухоли [62, 211, 212, 252]. При этом необходимо детальное изучение повреждения и регенерации тканей после СВЧ-деструкции в целях успешного применения данной методики для лечения КР.

В качестве критериев оценки эффективности лечения келоидов можно использовать множество способов. В настоящее временя существуют различные объективные методы оценки рубцов, но, несмотря на предложенные технологии, такие, как ультразвуковая эхография, тонометрия и мультимодальная система визуального наблюдения, из-за трудности с точки зрения стоимости и возможности установки в клинике все еще нет идеального объективного метода оценки. Поэтому усовершенствуются уже существующие методики измерения и создаются новые. Для оценки келоидов применяются различные оценочные шкалы, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки.

Наиболее приемлемой и широко используемой в клинической практике для оценки КР является The Vancouver Burn Scar Assessment Scale (Ванкуверская шкала оценки рубца). Ранее Ванкуверская шкала оценки рубца (ВШ) не использовалась как критерий оценки эффективности метода СВЧ-деструкции при лечении келоидов.

Для объективной характеристики келоидов важным показателем является объем рубца, его можно определить, используя программу для интерактивного моделирования Autodesk 3ds Max 2008 10-я версия, позволяющую создавать реалистичные модели объектов и вычислять их объем. Используя данную программу, можно построить модель рубца и вычислить его числовые характеристики, такие, как объем и площадь. В доступной литературе на данный момент подобные исследования отсутствуют.

Для полного представления социального статуса пациента важным является изучение КЖ с использованием опросника «Дерматологический индекс качества жизни» (ДИКЖ) (Dermatology Life Quality Index(DLQI) -Finlay, 1994), подготовленного и апробированного на валидность Н.Г. Кочергиным и Е.П. Буровой.

Цель исследования: изучение клинической эффективности метода СВЧ-деструкции в лечении келоидных рубцов в дерматокосметологической практике.

Задачи исследования:

3. Определить структурные изменения, возникающие в ткани келоидов через 24 ч, 1 мес и 6 мес после СВЧ-деструкции и по результатам морфологических исследований биоптатов рубцов в динамике оценить эффективность метода СВЧ-деструкции для лечения пациентов с келоидными рубцами.

Научная новизна

2. Определен механизм первичного повреждения и особенности репаративной регенерации изучаемых тканей после СВЧ-деструкции.

Практическая значимость

Реализация результатов исследования

Полученные результаты внедрены в учебный процесс по подготовке слушателей и ординаторов кафедры дерматовенерологии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» и в клиническую практику Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова и КВД №9 г. Москвы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

2. Морфологическая оценка состояния рубцов и регенератов кожи до лечения, спустя 24 ч после процедуры и через 1 мес и полгода после завершения лечения свидетельствует об изменениях в тканях, подтверждающих полное разрушение имевшихся рубцов и развитие регенератов кожи, отличных по свое структуре от келоидных рубцов, что предотвращает возможность возникновения рецидивов и свидетельствует о высокой эффективностью и патогенетически обоснованности метода СВЧ-деструкции для лечения келоидных рубцов.

3. Применение программы Autodesk 3ds Max 2008, используемой в области интерактивного моделирования, позволяет построить модель рубца и вычислить его объем, что в последующем позволяет оценить динамику уменьшения объема келоидов при лечении методом СВЧ-деструкции.

4. Разработаны и внедрены современные подходы к диагностике, лечению и. оценке эффективности терапии больных с келоидными рубцами в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений. Оценка келоидов до и через 6 мес после лечения методом СВЧ-деструкции с использованием Ванкуверской шкалы оценки рубца является значимым показателем оценки эффективности терапии.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференциях «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматовенерологической службы Московского гарнизона и Московского военного округа (Москва, март и октябрь 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации имеется 6 публикаций, из них 1 - в центральной печати и одна монография.

1. Динамика показателей дерматологического качества жизни у пациентов с единичными келоидными рубцами при лечении низкотемпературными методами / Таганов А.В., Письменскова А.В., Гладько О.В. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. - 2008. - Т. IX. - С. 121-124.

2. Изменение динамики показателей качества жизни у пациентов с келоидными рубцами при лечении низкотемпературными методами /

Письменскова А.В., Таганов А.В., Гладько О.В., Санакоева Э.Г.// Тез. науч. раб. X Всерос. съезда дерматовенорол. - М., 2008 — С. 32.

3. К вопросу о лечении постэруптивных келоидных рубцов в дерматокосметологической практике / Гладько В.В., Шафранов В.В.,

Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Гладько О.В., Санакоева Э.Г.,

Письменскова А.В. // Актуальные вопросы дерматовенерологии. - Вып.

VII. С. 35. - Курский государственный медицинский университет;

Курский областной комитет здравоохранения; Курский областной кожновенерологический диспансер. — Курск, 2008. - С. 35.

4. СВЧ-криодеструкция постэруптивных келоидных рубцов в дерматокосметологической практике / Гладько В.В., Шафранов В.В.,

Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Гладько О.В., Санакоева Э.Г.,

Письменскова А.В. // Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем. Матер. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 135-летию кафедры дерматовенерол.

Казанского госуд. мед. ун-та; Казань, 27-28 марта 2008 г. - Казань, 2008.

С. 34-35.

5. Использование Ванкуверской шкалы для оценки эффективности лечения пациентов с келоидными рубцами методом СВЧ-деструкции / Шафранов

В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Письменскова А.В., Гладько О.В.,

Хрисанов П.В., Левин А.Б., Галибин И.Б. // Детская хир. - 2009. - №5.

С. 43-46.

6. Келоидные рубцы. Новые технологии лечения. - Ч. 2 / Шафранов В.В.,

Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Гладько В.В., Короткий Н.Г., Гераськин

А.В., Письменскова А.В. - М.: РАЕН, 2009. - 191 с.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение келоидных рубцов методом СВЧ-деструкции в дерматокосметологической практике"

выводы

1. При изучении репаративной регенерации нормальной кожи на образцах лабораторных животных выявлено, что после СВЧ-деструкции возникает коагуляционный некроз во всей области воздействия, при этом в области повреждения на фоне некроза клеток и деструкции сосудов микроциркуляторного русла остаются относительно сохранными волокнистые структуры детрита. Последние в процессе репарации не только играют роль пластического материала, но и выполняют кондуктивную функцию, являясь вектором по которому происходит миграция инфильтрата и тяжей соединительной ткани, при этом сосуды и волокнистые структуры регенерата откладываются направлено, на основе «старых» коллагеновых волокон. Это может стимулировать течение репарации по типу полной регенерации, что в результате можно характеризовать как ускорение заживления постдеструктивной поверхности.

2. Для лечения келоидных рубцов показана СВЧ-деструкция при плотности потока мощности в пределах 3-10 Вт/см2. Разработаны оптимальные временные режимы СВЧ-воздействия в зависимости от высоты рубца и диаметра аппликатора.

3. СВЧ-деструкция позволяет полностью разрушить объем ткани келоида. Об этом свидетельствуют деструкция сосудов микроциркуляторного русла и некроз фибробластов, выявленные во всех зонах келоида при морфологическом исследовании биоптатов рубцов. При этом развивается коагуляционной некроз во всем объеме облученной ткани. Через 6 мес в области воздействия формируется регенерат рубцового строения (атрофический рубец). «Островков» келоидной ткани не обнаруживается, что определяет отсутствие рецидивирования процесса.

4. Метод СВЧ-деструкции обладает высокой терапевтической эффективностью (97,4%) при лечении келоидных рубцов, отличный результат наблюдался у 68,8% пациентов. Клинически рецидивы отсутствовали в течение года. После лечения келоидных рубцов методом СВЧ-деструкции отмечено улучшение показателей качества жизни в среднем на 78,65% (95% ДИ - [76,15%; 81,14%]), улучшение показателей по Ванкуверской шкале оценки рубца в среднем на 79,91% (95% ДИ - [77,63%; 80,75%]) и уменьшение объема келоидных рубцов в среднем на 93,07% (95% ДИ-[91,76%; 94,38%]).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Продолжительность воздействия СВЧ поля (в секундах) зависит от высоты КР и выходной мощности при различных диаметрах аппликаторов.

3. Количество процедур зависит от количества и площади рубцов. За один сеанс допустимо . подвергать деструктивному воздействию рубец площадью не более 10 см . Повторные процедуры следует проводить после полного заживления постдеструктивной поверхности с интервалом 4 недели.

4. Лечение келоидных рубцов методом СВЧ-деструкции может применяться как в условиях стационара, так и амбулаторно. Реабилитационный период при соблюдении правил ухода за постдеструктивной поверхностью протекает без осложнений, от пациента не требуется частых визитов к врачу.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Письменскова, Анастасия Викторовна

1. Абрикосов А.И. Импульсное электрическое поле ультравысокой частоты. М., 1958. - С. 12-69.

2. Адаскевич В.П. Диагностические индексы в дерматологии. М.: Медицинская книга, 2004. - 165 с.

3. Адаскевич В.П., Дуброва В.П., Пуртов А.В. Индекс качества жизни в дерматологических исследованиях // Рос. журн. кожн. и венерич. бол. -2003.-№4.-С. 42-45.

4. Александров Н.Н. Применение гипертермии и гипергликемии при лечении злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1980. - 255 с.

5. Алимова Э.А. К клинике психических расстройств при семейной форме келоидных рубцов // Медицинская генетика в Узбекистане // Сб. науч. тр. Первого Ташк. гос. мед. ин-та. Ташкент, 1991. - С. 26-28.

6. Андреев В.Г., Шаимбетов Б.О., Лопатин В.Ф. Лечение рака гортани с использованием локальной гипертермии // Вопр. онкол. 1990. - №2. -С. 210-215. (1)

7. Антипенко Е.Н., Когут Н.Н. Качество жизни и самооценка здоровья // Мед. вести. 1997. - № 2. - С. 20-21.

8. Бердов Б.А., Курпешев O.K., Мардынский Ю.С. Влияние гипертермии и гипергликемии на эффективность лучевой терапии онкологических больных // Рос. онкол. журн. 1996. - №1. - С. 12-16. (2)

9. Болховитинова Л.А., Павлова М.Н. Келоидные рубцы. М.: Медицина, 1977.- 136 с.

10. Борхунова Е.Н. Особенности репаративной регенерации тканей после криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции: Дис. . д-ра мед. наук.- М., 2004. 328 с.

11. Влияние компонентов внеклеточного матрикса на заживление ран кожного покрова / Блинова М.И., Парамонов Б.А., Горелик Ю.В.,135

12. Кухарева JI.B., Никитина Ю.И. // Актуальные вопросы дерматологии исифилидологии: Сб. тез. докл. науч.-практ. конф. СПб, 1994. - С. 15.14)

13. Влияние СВЧ-излучений на организм человека и животных / Под ред.

14. И.Р.Петрова. Л., 1970. - 232 с.

15. Возможности криохирургии / Шафранов В.В., Цыганов Д.И., Поляев

16. Ю.А., Присяжная И.Е., Константинов К.В., Мазохин В.Н. // Анналыхир. 1996. - №4. - С. 47-52.

17. Воспаление: Руководство для врачей / Под ред. В.В. Серова, B.C.

18. Паукова. М.: Медицина, 1995. - 640 с.

19. Гераськин А.В. Применение сверхвысокочастотногоэлектромагнитного поля в детской хирургии: Дис. . д-ра мед. наук. 1. М., 2002.-211 с.

20. Грибовод А.Ф., Сизов В.М. Патоморфологические особенностидеструктивно-репаративных процессов в послеожоговыхпатологических рубцах кожи после криообработки // Клин. хир. 1988.- №3. С. 23-25.

21. Дельвиг А.А. Исследование метаболизма коллагена гипертрофическихи келоидных рубцов // Вестн. РАМН. 1995. - №12. - С. 41-45. (30)

22. Дмитриенко Ю.О. Пространственно-временная оптимизация лучевойтерапии местно-распространенного рака гортани с применениемлокальной УВЧ-гипертермии: Дис. . канд. мед. наук. Обнинск, 1994.-112 с. (3)

23. Довжанский С.И. Качество жизни показатель состояния больныххроническими дерматозами // Вестн. дерматол. и венерол. 2001. - №3.-С. 12-13.

24. Елькина М.М., Кречко К.В. О влиянии некоторых факторов наобразование келоидных рубцов у детей с ЧЛ11 // Семья-94 в системереабилитационных центров: Сб. тез. межрег. науч.-практ. конф.

25. Екатеринбург., 1994. Ч. 2. - С. 69-70. (34)

26. Журавлева М.В. Келоидные рубцы кожи, морфологические и гистолого-химические исследования. — Дис. канд. мед. наук. М., 1966. (35)

27. Келоидные рубцы. Новые технологии лечения. Ч. 2 / Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Гладько В.В., Короткий Н.Г., Гераськин А.В., Письменскова А.В. - М.: РАЕН, 2009. - 191 с.

28. Келоидные рубцы: этиология, клиническая, морфологическая, физикальная диагностика и лечение СВЧ-криогенным методом: Руководство для врачей / Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Короткий Н.Г., Виссарионов В.А., Стенько А.Г. М., 2003. -192 с.

29. Колпакова Е.В. Влияние терапии моэксиприлом, ацебутололом и валсартаном на суточный профиль артериального давления и качество жизни больных гипертонической болезнью. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1999. - 22 с.

30. Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н. СВЧ-криогенный метод лечения келоидных рубцов в детской дерматологической практике // Рос. журн. кожн. и венер. бол. 1998. — №4. - С. 30-35.

31. Косов И.С. Изучение влияния фактора роста фибробластов на заживление кожных ран: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1994.

32. Кочергин Н.Г., Смирнова JL, Траксель JT. Качество жизни больного кожным заболеванием: дерматологический подход // Эстет, мед. 2003. -Т. П, №1.-С. 18-21.

33. Криохирургия / Под ред. Э.И. Канделя. М.: Медицина, 1974. - 304 с.137

34. Криохирургия у детей. Некоторые теоретические и практическиевопросы / Шафранов В.В., Цыганов Д.И., Романов А.В., Борхунова

35. Е.Н., Таганов А.В., Кобяцкий А.В., Плигин В.А., Гераськин А.В.,

36. Поляев Ю.П., Константинов К.В., Фомин А.А., Нечаева М.В. // Дет.хир. 1999. - №3.- С. 35-44.

37. Крылов Н.Н. Качество жизни больных как проблема хирургическойгастроэнтерологии // Рос. мед. вести. 1997. — Т.2, №1. - С. 64-68.

38. Кулаков В.И., Адамян JI.B., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровьеженщины. -М.: Медицина, 1999. 310 с.

39. Курлешев O.K. Закономерности радиосенсибилизируещего иповреждающего эффектов гипертермии на нормальные и опухолевыеткани: Дисс. . д-ра мед. наук. Обнинск, 1989.

40. Курпешев O.K. Закономерности радиосенсибилизирующего иповреждающего эффектов гипертермии на нормальные и опухолевыеткани: Дис. д-ра мед. наук. Обнинск, 1989. - 372 с. (6)

41. Курпешев O.K., Бердов Б.А. Результаты локальной гипертермии вонкологии // Рос. онкол. журн. 1999. - №2. - С. 48-52. (8)

42. Курпешев O.K., Коноплянников А.Г. Радиосенсибилизирующеедействие гипертермии на нормальные опухолевые ткани // Мед.радиол. 1987. - №7. - С. 57-62. (5)

43. Курпешев O.K., Мардынский Ю.С., Бердов Б.А. Локальнаяэлектромагнитная гиперемия в лечении злокачественных опухолей:

44. Методическое пособие для врачей Обнинск, 2001. - 16 с. (14)

45. Курпешев O.K., Коноплянников А.Г. Общие принципы использованиялокальной гипертермии при лучевой терапии опухолей // Применениегипертермии в онкологии: Тез. докл. I Всесоюзн. симп. М., 1986. —1. С. 112-113.(4)138

46. Курпешев O.K., Крикунова Л.И., Коноплянников А.Г.

47. Терморадиотерапия рака эндометрия // Мед. радиол. 1993. - №3.1. С. 7-9.(7)

48. Линарес Х.А. Лечение гипертрофий: спорные и этиопатогенетическиеаспекты // В кн.: Ожоги у детей / Карваял Х.Ф., Парке Д.Х.; Пер. с англ.- М.: Медицина, 1990. 512 с. (59)

49. Мардынский Ю.С., Курпешев O.K., Лопатин В.Ф., Дмитриенко Ю.О.

50. Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы: Матер.межд. форума. М., 1999. - С. 223. (9)

51. Мартынов А.А. Оценка качества жизни как критерий эффективностимедицинского вмешательства у больных атопическим дерматитом:

52. Дис. . канд. мед. наук. М., 2003.

53. Международные рекомендации по ведению больных с рубцами (длямеждународной комиссии экспертов по лечению рубцов) / Пер. с англ.;

54. Мусотэ Т.А., Куттер Р.Д., Голд М.Н., Хоббс Р. // Клин, дерматол.2006.-№1.-С. 92-96.

55. Мелентьев И.А. Комплексное клинико-психометрическое исследованиепсихологического статуса больных ИБС на этапе внутрибольничнойреабилитации: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1994. - 26 с.

56. Михайлов А.Н. Коллаген кожного покрова и основы его переработки. —

57. М.: Легкая индустрия, 1971. С.71-72.

58. Михайлов А.Н. Химия и физика коллагена кожного покрова. М.,1980.

59. Морфологические изменения печени после СВЧ-деструкции в эксперименте / Денисов-Никольский Ю.И., Шафранов В.В., Мазохин В.Н.,

60. БорхуноваЕ.Н., Докторов А.А., Михалева Л.М., Михалев А.П.,

61. Таганов А.В., Плигин В.А. // Бюл. эксперим. биол.^мед. 2001. —4. С. 448-452.

62. Мревлишвили Г.М. Калориметрическое состояние воды вбиологических объектах. Тбилиси, 1969. - 127 с.

63. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб: Издательский Дом «Нева» - С. 17-36; М.: «Олма-Пресс Звездный мир», 2002. - С. 208-210.

64. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб: ЭЛБИ, 1999.-140 с.

65. Новик А.А., Матвеев С.А., Ионова Т.И., Максимов А.Г. Оценка качества жизни больного в медицине // Клин. мед. 2000. - №2. -С. 10-13.

66. Оценка качества жизни в клинике внутренних болезней / Захаров Т.Ю., Васюк Ю.А., Абакумов Ю.Е., Тимоничев Н.В., Пак Л.С. // Сов. мед. -1991.-№6.-С. 34-38.

67. Павлова М.Н. Морфогенез келоидных рубцов у ожоговых больных: Дис. д-ра мед. наук. М., 1970.

68. Парамонов Б.А. Применение криотерапии для лечения заболеваний и патологических рубцов кожи // Тез. науч.-практ. конф. к 125-летию кафедры кожн. венерич. бол.: Актуальные вопросы дерматологии и сифилидологии. СПб, 1994. - С. 39. (75)

69. Пачес А.И. Криогенный метод лечения опухолей головы и шеи. М., 1978.- 168 с.

70. Печерина Е.А. Оценка качества жизни у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения: Дис. . канд. мед. наук. М., 2001.

71. Пирязев А.П., Плетнёв В.Б., Резницкий В.Г, Шафранов В.В. Разрушение патологических новообразований методом СВЧ-криодеструкции // Электрон, промышл. 1984. - №10. - С. 75-76.

72. Погосова Г.В. Операция аортокоронарного шунтирования: влияние на различные аспекты качества жизни больных // Кардиология. 1998. -№ 1.-С. 81-88.

73. Полукаров Н., Голубев В. Современные методы лечения патологических рубцов кожи и рубцовых осложнений // Врач. 2007.1402. С. 59-62.

74. Померанцев В.П. Диагноз, лечение и качество жизни // Клин. мед.1989.-№9. -С. 3-8.

75. Применение клинико-морфологического алгоритма в лечениикелоидных рубцов методом СВЧ-криодеструкции / Короткий Н.Г.,

76. Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. // Вестн.дерматол. и венерол. 2001. - №3. - С. 52-59.

77. Применение метода СВЧ-деструкции для лечения гемангиом у детей /

78. Шафранов В.В., Денисов-Никольский Ю.И., Мазохин В.Н., Борхунова

79. Е.Н., Таганов А.В. // Детская хир. 2001. - №1. - С. 44-47.

80. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине / Под.ред. Костродымовой. М.: Кафедра фармакологии Центрального ин-таусовершенствования врачей, 1992. 66 с.

81. Протасевич А.И., Гринцевич И.И. Патологогистологическиеособенности келоидов / Врач. дело. 1971. - №6. - С. 127-129. (81)

82. Пушкарев A.JL, Аринчиен Н.Г., Крылова Н.Е. Качество жизни:структура, понятия и перспективы использования его в лечении иреабилитации // Пробл. реабил. 2000. - №1. - С. 32-37.

83. Пушкарь Н.С., Белоус A.M. Введение в криобиологию. Киев: Науковадумка , 1975. 343 с.

84. Пушкарь Н.С., Сандомирский Б.П. Теоретические и практическиевопросы криохирургии // Криобиол. и криомед. 1981. - Вып. 9. 1. С. 47-58.

85. Рикберг А.В., Трушкевич Л.И. О возможности усилениякриоповреждения // В кн.: Механизмы и криоповреждениябиологических структур. Киев, 1976. - С. 116-118.

86. Романов В.И. Вопросы применения коротких и ультракоротких волн вмедицине. М., 1940. - С. 3-12.141

87. Рошка С.П. Сочетанная лучевая терапия больных раком эндометрия сиспользованием внутриполостной СВЧ-гипертермии: Дис. . канд. мед.наук. Обнинск, 1993. - 129 с. (10)

88. Саркисов Д.С., Перов Ю.Я. Микроскопическая техника: Руководстводля врачей и лаборантов. М.: Медицина, 1996. - 389 с.

89. Селезнева Л.Г., Журавлева М.В. О келоидных рубцах кожи ивозможности их обратного развития // В кн.: Сборник трудов Ин-тахирургии имени А.В. Вишневского. Исследования обратимости острыхи хронических изменений органов. Вып. 2. - М., 1963, С. 230-252.92)

90. Семернин Е.Н., Шляхто Е.В., Козлова С.Н. Качество жизни, связанноесо здоровьем. Теория, методы и практика // Качеств, клин, практ. 2001,-№2.-С. 48-52.

91. Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С. Качество жизни предмет научныхисследований в пульмонологии // Тер. арх. 2000. - Т. 3. - С. 36-41.

92. Серебреников И.М. Судебно-медицинское исследование рубцов кожи.- М.: Медгиз, 1962. 136 с. (93)

93. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань. М.: Медицина, 1981.-312 с. (94)

94. Сибилёва К.Ф., Зенкевич Г.Д., Лауфер А.Л. Морфологические ибиохимические особенности келоидных рубцов // Тр. ин-та косметол. 1968.-С. 131-139. (96)

95. Сочетанное действие СВЧ-электромагнитного поля и локальногозамораживания на биоткани / Шафранов В.В., Резницкий В.Г.,

96. Шестиперов В.А. Вавилов A.M., Куров Н.В., Мазохин В.Н., Дегтярь

97. С.К. // Бюл. эксперим. биол. и мед. 1982. - №4. - С. 95-98.

98. Сравнительное исследование коллагена гипертрофических икелоидных рубцов / Подобед О.В., Прозоровская Н.Н., Козлов Е.А.,

99. Цветкова Т.А., Воздвиженский С.И., Дельвиг А.А. // Вопр. мед. химии.142- 1996. №3. - С. 240-245. (103)

100. Стенько А.Г. Морфофизикальные изменения у пациентов с келоидамиголовы и шеи и метод их коррекции с использованием сверхнизкихтемператур: Дис. . канд. мед. наук. М., 2001. - 177 с.

101. Таганов А.В. Лечение келоидных рубцов у детей СВЧ-криогеннымметодом и его клинико-морфологическое обоснование. Дис. . канд.мед. наук. -М., 1999. 167 с.

102. Таганов А.В., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Гладько В.В.

103. Современные методы лечения в дерматокосметологии (криогенное имикроволновое воздействие: теоретические и практические аспекты).

104. М.: Изд-во «Контакт РЛ», 2007. 200 с.

105. Титова Л.Н. Терморадиотерапия больных раком прямой кишки: Дис. .канд. мед. наук. Обнинск, 1994. - 127 с. (11)

106. Хазен И.М. Теория и практика физиотерапии. М., 1940. - № 4.1. С. 25.

107. Цыганов Д.И. Теплофизические аспекты криохирургии. М.: РМАПО,2005.- 182 с.

108. Цыганов Д.И., Шафранов В.В., Буторина.А.В. Теоретические аспектыприменения новых технических средств в криохирургии // Наука итехнол. в России. 1998. - №6 (29). - С. 20-21.

109. Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Короткий Н.Г.

110. Келоидные рубцы у детей: Руководство для врачей // М.: «Династия»,2006. 112 с.

111. Шафранов В.В., Денисов-Никольский Ю.И., Борхунова Е.Н., Докторов

112. А.А. К вопросу о биологическом действии низких температур икомбинированного воздействия поля СВЧ и низких температур // В кн.:

113. Биомедицинские технологии. Вып. 18. - М., 2002. - С. 126-136.

114. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов А.В., Борхунова Е.Н.

115. Возможности использования метода СВЧ-криодеструкции в143дерматокосметологии для лечения келоидных рубцов у детей // Детскаяхир. 2000. - №1.- С. 35-37.

116. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов А.В., Борхунова Е.Н.

117. Келоидные и гипертрофические рубцы: клинико-морфологическиепараллели // Детская хир. 1998. - №4. - С. 30-34.

118. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов А.В., Борхунова Е.Н. СВЧкриогенное лечение келоидных рубцов и его морфологическоеобоснование // Анналы хир. 1997. - №5. - С.45-52.

119. Шафранов В.В., Резницкий В.Г. Некоторые проблемы и перспективыиспользования низких температур в детской хирургии // Вестн. АМН

120. СССР. 1984. - Вып. 9. - С. 12-19.

121. Шафранов В.В., Цыганов Д.И., Присяжная И.Е. Иллюзии и реальностикриохирургии // Наука и технол. в России. 1995. - Т.8, №2. - С. 21-27.

122. Шевченко Ю. Концепция исследования качества жизни вздравоохранении // Мед. новости. 2001. - №4. - С. 51-52.

123. Шевченко Ю.А. Качество жизни в кардиологии // Вестник РВМА.2000.-Т. 1.-С. 5-13.

124. Шехтер А.Б., Резникова А.Е., Рогинский В.В. Гистопатология

125. Рубцовых процессов лица и шеи у детей // Тр. об-ва патологоанат.1996.-С. 247-248. (119)

126. Шехтер А.Б., Серов В.В. Воспаление, адаптивная регенерация идисрегенерация (анализ межклеточных взаимодействий) // Арх. патол.- 1991. Т. 53, №7. - С. 7-14. (120)

127. Шпирна А.И., Какорина Е.П., Вишневский С.Е. К вопросу обиспользовании показателей качества жизни в современной медицине //

128. Бюл. НИИ соц. гигиены, экон. и управл. здравоохр. им. Н.А. Семашко.- 2000. №3 - С. 22-26.

129. A new quantitative scale for clinical scar assessment. / Beausang E., Floyd H., Dunn K., Orton C., Ferguson M. // Plast. Reconstr. Surg. 1998. -N102.-P. 1954-1961.

130. Ahn S.T., Monafo W.W., Mustoe T.A. Topical silicone gel: A new treatment for hypertrophic scars // Surgery. 1989. - N106. - P. 781-786.

131. Alhady S.M., Aivanankaraja K. Keloids in various races: a review of 175 cases // Plast. Reconstr. Surg. 1969. - N44. - P. 564-572.

132. Alibert J.L.M. Traite Complet des Maladies de la Peau. Paris: Cormon et Blan. 1833

133. Al-Khawajah M.M. failure of interferon alpha-2b in the treatment of mature keloids // Int. J. Dermatol. 1996. - N35. - P. 515-517.

134. Allison P.J., Locker D., Feine J.S. Quality of life: a dynamic construct. // Sos. Sci Med. 1997. Vol.45, N2. - P. 221-230.

135. Alster T.S., Tanzi E.L. Hypertrophic scars and keloids etiology and management// Am. J. Clin. Dermatol. 2003 - N4. - P. 235-243.

136. Alster T.S., West T.B. Treatment of scars: a review // Ann. Plast. Surg. -1997. Vol.39, N4. - P. 418-432.

137. Alster T.S., Williams C.M. Treatment of keloid sternotomy scars with 585 nm flashlamp-pumped pulsed-dye laser // Lancet. 1995. - N345. -P. 1198-2000.

138. Alster T.S. Laser treatment of hypertrophic scars, keloids, and striae // Dermatol. Clin. 1997. - Vol.15, N3. - P. 419-429.

139. Alteration of argon laser induced scars by the pulsed dye laser / Alster T.S., Kurban A.K., Grove G.L., Grove M.J., Tan O.T. // Ann. Plast. Surg. 1994. -N32.-P. 186-190.

140. An analysis of clinical toxicology urine specimens using the KDI Quik test / Kaplan R.M., Fochtman F., Brunett P., White C., Heller M.B. // J. Toxicol. Clin. Toxicol. 1989. - Vol. 27, N6. - P. 369-373.145

141. Apfelberg D.B., Maser M.R., White D.N. Failure of carbon dioxide laserexcision of keloids // Lasers Surg. Med. 1989. - N9. - P. 382-388.

142. Bardot J. Cutaneous cicatrix: natural course, anomalies and prevention //

143. Rev. Prat. 1994. - Vol.44, N13. - P. 1763-1768.

144. Baryza M.J., Baruza G.A. The Vancouver Scar Scale: an administration tooland its interrater reliability // J. Burn Care Rehabil. 1995. - Vol. 16, N5. 1. P. 535-538.

145. Baumann L.S., Spencer J., Klein A.W. The effects of topical vitamin E onthe cosmetic aPearance of scars // Dermatol. Surg. 1999. - N25. - P. 311315.

146. Bearman R., Gourgerot H. Cheloides des maqueuses // Ann. Dermatol.

147. Syphilol. Paris, 1906. - N7. - P. 151.

148. Berman В., Bieley H.C. Adjunct therapies to surgical management ofkeloids // Dermatol. Surg. 1996. - N22, P. 126-130.

149. Berman В., Bieley H.C. Keloids // J. Am. Acad. Dermatol. 1995. - N33.1. P. 117-123.

150. Berman В., Dunan M.R. Short-term keloid treatment in vivo with humaninterferon a 2b results in a selective and persistent normalization of keloidfibroblast collagen, glycosaminoglycan and collagenase production in vitro

151. J. Am. Acad. Dermatol. 1989 - N21. - P. 694-702.

152. Berman В., Duncan M.R. Pentoxifylline inhibits the proliferation of humanfibroblasts derived from keloid, scleroderma, and morphea skin and theirproduction of collagen, glycosaminoglycans and fibronectin // Br. J.

153. Dermatol. 1990. - N123. - P. 339-346.

154. Berman В., Flores F. Recurrence rates of excised keloids treated withpostoperative triamcinolone acetonide injections of interferon alpha-2binjections // J. Am. Acad. Dermatol. 1997. - N37. - P. 755-757.

155. Berman В., Villa A. Imiquimod 5% cream for keloid management // Dermatol. Surg. 2003. - N29. - P. 1050-1051.

156. Blackburn W.R., Cosman B. Histologic basis of keloid and hypertrophic scar differentiation // Arch. Pathol. 1966. - N82. - P. 65-71.

157. Bock O., Schmid-Ott G., Malewski P., Mrowietz U. Quality of life of patients with keloid and hypertrophic scarring // Arch. Dermatol. Res. -2006. N297. - P. 433-438.

158. Bodokh I., Brun P. The treatment of keloids with intralesional Bleomycin // Ann. Dermatol. Venereol. 1996. - N123. - P. 791-794.

159. Borok T.L., Bray M., Sinclair I. Role of ionizing irradiation for 393 keloids // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1988. - N15. - P. 865-870

160. Botwood N., Lewanski, Lowdell C. The risks of treating keloids with radiotherapy // Br. J. Radiol. 1999. - N72. - P. 1222-1224.

161. Boyce D.E., Bantick G., Murison M.S. The use of ADCON-T/N glycosaminoglycan gel in the revision of tethered scars // Br. J. Plast. Surg. -2000.-N53.-P. 403-405.

162. Brent B. The role of pressure therapy in management of earlobe keloids: preliminary report of a controlled study // Ann. Plast. Reconstr. Surg. -1978.-Nl.-P. 579-581.

163. Brody G.S. Keloids and hypertrophic scars // Plast. Reconstr. Surg. 1990. -N123.-P. 804-808.

164. Burton J.L., Lovell C.R. Disorders of connective tissue // In: Champion R.H., Burton J.L., Burns D.A., Breathnach S.M., eds. Textbook of Dermatology. Oxford: Blackwell Science, 1998. - P. 2003-2071.

165. Butler P., Longaker M., Yang G. Current progress in keloid research and treatment // J. Am. Coll. Surgeons. 2008. - N208. - P. 731-741.

166. Carney S.A., Cason C.G., Gowan J.P. Cica care gel sheeting in the management of hypertrophic scarring // Burns. 1994. - N20. - P. 163-167.147

167. Carr Collins J. A. Pressure techniques for the prevention of hypertrophic scar

168. Clin. Plast. Surg. 1992. - N19. - P. 733-743.

169. Child F.J., Fuller L.C., Higging E.M., Vivier D.U. A study of the spectrumof skin disease occurring in a black population in South-East London // Br.

170. J. Dermatol. 1999. - N141. - p. 5127.

171. Color evaluation in scars: tristimulus colorimeter, narrow-band simplereflectance meter or subjective evaluation? / Draaijers L.J., Tempelman

172. F.R., Botman Y.A., Kreis R.W., Middelkoop E., van Zuijlen P.P. // Burns.2004.-N30-P. 103-107.

173. Conejo-Mir J.S., Corbi R., Linares M. Carbon dioxide laser ablationassociated with interferon alfa-2b injections reduces the recurrence ofkeloids // J. Am. Acad. Dermatol. 1998. - N39. - P. 1039-1040.

174. Connell P.G., Harland C.C. Treatment of keloid scars with pulsed dye lasersand intralesional steroid // J. Cutan. Laser Ther. 2000. - N2. - P. 147-150.

175. Controlled trial of intralesional recombinant interferon-g in the treatment ofkeloidal scarring / Granstein R.D., Rook A., Flotte T.J. // Arch. Dermatol. 1990. N126. - P. 1295-1302.

176. CoPer I.S. Cryogenic surgery for cancer // Fed. Proc. 1965. - Vol. 24.1. P. 237-240.

177. Cosman В., Crikelair G.F., Ju M.C. The surgical treatment of keloids //

178. Plast. Reconstr. Surg. 1961. - Vol. 27. - P. 335-358.

179. Cracker H.R. The anatomy of keloid in an early stage // Br. Med. J. 1986.- Vol. 2. P. 544.

180. Craig R.D., Schofield L.D., Jackson S.S. Collagen biosynthesis in normalhuman skin, normal and hypertrophic scars and keloid // Eur. J. Clin. Invest.- 1975.-N5.-P. 69-74.

181. Craig R.D., Pearson D. Early post-operative irradiation in the treatment ofkeloid scars // Br. J. Plast. Surg. 1965. - N18. - P. 369.

182. Crowe J.M., Simpson К., Johnson W., Allen J. Reliability of photographic analysis in determining change in scar aPearance // J. Burn. Care Rehabil. -1998.-N19.-P. 183-186.

183. Darzi M.A., Chowdi N.A., Kaul S.K. Evaluation of various methods of treating keloids and hypertrophic scars: a 10-year follow-up study // Br. J. Plast. Surg. 1992. - N45. - P. 374-379.

184. Davison S.P., Mess S., Kauffman L.C., Al-Attar A. Ineffective treatment of keloids with interferon alpha-2b // Plast. Reconstr. Surg. 2006. - N117. -P. 247-252.

185. Deigert F.A., Allen K.D. Keloids: reassessment of irradiation therapy // Rocky Mt. Med. J. 1973. - Vol.70. - P. 35-37.

186. Dermatofibrosarcoma protuberans / Sanmartin O., Llombart В., Lopez-Guererro J.A., Serra C., Requena C., Guillen C. // Actas Dermosifiliogr. -2007. N98. - P. 77-87.

187. Donkor P. Head and neck keloids: treatment by core excision and delayed intralesional injection of steroid // J. Oral. Maxillofac. Surg. 2007. - N65. -P. 1292-1296.

188. Duncan J.L., Thomson A.W., Muir L.F.K. Topical cyclosporin and T-lymphocytes in keloid scars // Br. J. Dermatol. 1991. - N124. - P. 189.

189. Ebell M.H., Siwek J., Weiss B.D. Strength of Recommendation Taxonomy (SORT): A patient-centered aProach to grading evidence in the medical literature // J. Am. Board Fam. Pract. 2004. - N17. - P. 59-67.

190. Espana A., Solano Т., Quintanilla E. Bleomycin in the treatment of keloids and hypertrophic scars // Dermatol. Surg. 2001. - N27. - P. 23-27.

191. Esposito G., Ziccardi P., Scioli M., PaPone N. The use of a modified tonometer in burn scar therapy // Burn Care Rehabil. 1990. - N11. - P. 8690.

192. Evaluation of silicone-gel sheeting on early wound healing of linear incisions / Clugston P.A., Vistnes M.D., Perry L.C., Maxwell G.P., Fisher J. // Ann. Plast. Surg. 1995. - N34. - P. 12-15.

193. Finlay AY. Quality of life measurement in dermatology: a practical guide. British Journal of Dermatology 1997. - N136. - P. 305-314. (139)

194. Finlay А.У., Khan G.K. Dermatology Life Quality Index (DLQI): a simple practical measure for routine clinical use // Clinical and Experimental Dermatology. 1994. - N19. - P. 210-216. (138)

195. Fitzpatrick R.E. Treatment of inflamed hypertrophic scars using intralesional 5-FU. // Dermatol. Surg. 1999. - N25. - P. 224-232.

196. Fletcher A.E., Hunt B.M., Bulpitt C.S. Evaluation of quality of life in clinical trials of cardiovascular disease // J. Chronic Dis. 1987. - Vol. 40, N6. - P. 557-569.

197. Friedman D.W., Boyd C.D., Mackenzie J.W. Regulation of collagen gene expression in keloids and hypertrophic scars // J. Surg. Res. 1993. - N55. -P. 214.

198. Friedman S.J., Butler D.F., Pittelkow M.R. Perilesional linear atrophy and hypopigmentation after intralesional corticosteroid therapy: Report of two cases and review of the literature // J. Am. Acad. Dermatol. 1988. - N19. -P. 537-541.

199. Garb L., Stone M. Keloids: Review of the literature and a report of 80 cases // Am. J. Surg. 1942. - N58. - P. 315-335.

200. Gasman В., Wolff M. Correlation of keloid recurrence with completeness of local excision: A negative report // Plast. Reconstr. Surg. 1972. - N50. -P. 163-166.

201. Genetic susceptibility to keloid disease: mutation screening of the TGFbeta(3) gene / Bayat A., Walter J.M., Bock O., Mrowietz U., Oilier W.E., Ferguson M.W. // Br. J. Plast. Surg. 2005. - N58. - P. 28-37.150

202. Gilson B.S., Gilson J.S., Bergner M. The sickness impact profile.

203. Development of an outcome measure of health care // Am. J. Publ. Hlth. —1975. Vol. 65, N12. - P. 1304-1310.

204. Gold M.H. A controlled clinical trial of topical silicone gel sheeting in thetreatment of hypertrophic scars and keloids // J. Am. Acad. Dermatol. 1994. N30. - P. 506-507.

205. Goldman M.P., Fitzpatrick R.E. Laser treatment of scars // Dermatol. Surg.1995.-N21.-P. 685-687.

206. Griffith B.H., Monrof C.W., Mokinney P.A follow-up study on the treatmentof keloids with triamcinolone acetonide // Plast. reconstr. Surg. 1970. 1. Vol. 46.-P. 145-150.

207. Halioua В., Beumont M.G. Quality of life in dermatology // International

208. Journal of Dermatology 2000. - N39. - P. 801-806.

209. Hirshowitz В., Lerner D., Moscona A.R. Treatment of keloid scars bycombined cryosurgery and intralesional corticosteroids // Aesthetic. Plast.

210. Surg. 1982. - Vol. 6, N3. - P. 153-158.

211. Hoffman S. Radiotherapy for keloids? // Ann. Plast. Surg. 1982. - N9.1. P. 205.

212. Holmstrand K., Longacre J.L., de Stefano Q.A. The ultrastructure ofcollagen in skin, scars and keloids // Plast. Reconstr. Surg. 1961. - N27. 1. P. 597-607.

213. Hongbo Y., Harrison M.A., Salek S.S., Finlay A.Y. What do the

214. Dermatology Life Quality Index (DLQI) scores really mean in terms ofpatients' over all quality of life? // Quality of Life Research. 2003. - N12.-P. 778.

215. Hume A.L. APlying quality of life data in practice. Considerations forantihypertensive therapy // J. Fam. Pract. 1989. - Vol. 28, N4. - P. 403407.

216. Hydration, not silicone, modulates the effects of keratinocytes on fibroblasts / Chang C.C., Kuo Y.F., Chiu H.C., Lee J.L., Wong T.W., Jee S.H. // J. Surg. Res. 1995. - N59. - P. 705-711.

217. Improved burn scar assessment with use of a new scar-rating scale / Yeong E.K., Mann R., Engrav L.H., Goldberg M., Cain V., Costa В., Moore M., Nakamura D., Lee J. // J. Burn Care Rehabil. 1997. - N18. - P. 353-355.

218. Interet du «test de vitro pression» dans le suivi des cicatrices de brulures a partir de 50 observations / Gavroy J.R., Poveda K., Oversteyns, Plantier W., Rouge D., Griffe O., Teot L., Costagliola M., Ster F. // Ann. Medit. Burns Club. 1995. - P. 3.

219. International clinical recommendations on scar management / Mustoe T.A., Cooter R.D., Gold M.H., Hobbs F.D., Ramelet A.A., Shakespeare P.G. // Plastic Reconstruct Surg. 2002. - N110. - P. 560-571.

220. Jackson B.A., Shelton A.J., McDaniel D.H. Pilot study evaluating topical onion extract as treatment for postsurgical scars // Dermatol. Surg. 1999. -N25. - P. 267-269.

221. Jacob S.E., Berman В., Nassiri M., Vincek V. Topical aPlication of Imiquimod 5% cream to keloids alters expression of genes associated with apoptosis // Br. J. Dermatol. 2003. - N149. - P. 62-65.

222. Jacobsson F. The treatment of keloids at Radiumhemmet, 1921-1941 // Acta. Radiol. 1948. - N29. - P. 251-267.

223. Jalali M., Bayat A. Current use of steroids in management of abnormal raised skin scars // Surgeon. 2007. - N5. - P. 175-180.

224. Janssen de Limpens. The local treatment of hypertrophic scars and keloids with topical retinoic acid // Br. J. Dermatol. 1980. - N103. - P. 319-323.

225. Jenkins M., Alexander J.W., MacMillan B.G. Failure of topical steroids and vitamin E to reduce postoperative scar formation following reconstructive surgery // J. Burn Care Rehabil. 1986. - Vol. 7, N4. - P. 309-312.

226. Jones К., Fuller С., Luh J. Case report and summary of literature: Giant perineal keloids treated with post-exicisonal radiotherapy // BMC Dermatol. 2006. - N6. - P. 1-6.

227. Katz B.E. Silicone gel sheeting in scar therapy // Cutis. 1995. - N56. -P. 65-67.

228. Kealey G.P., Jensen K.L., Laubenthal K.N., Lewis R.W. Prospective randomised comparison of two types of pressure therapy garments // J. Burn Care Rehabil. 1900. - N11. - P. 334-336.

229. Kelly A.P. Keloids // Dermatol. Clin. 1988. - Vol. 6, N3. - P. 413-424.

230. Keloid pathogenesis and treatment / Al-Attar A., Mess S., Thomassen J.M., Kauffman C.L., Davison S.P. // Plast. Reconstr. Surg. 2006. - N117. -P. 286-300.

231. Keloids have continuous high metabolic activity / Ueda K., Furuya E., Yasuda Y., Oba S„ Tajima S. // Plast. Reconstr. Surg. 1999. - N104. -P. 694.

232. Ketchum L.D., Smith J., Robinson D.W. The treatment of hypertrophic scar, keloid and scar contracture by triamcinolone acetonide // Plast. Reconst. Surg. 1966. - N38. - P. 209-218.

233. Ketchum L.D., Cohen I.K., Masters F.W. (1974). Hypertrophic scars and keloids: a collective review // Plast. Reconstr. Surg. 1974. - N53. - P. 140154.

234. Klumpar D.I., Murray J.C., Anscher M. Keloids treated with excision followed by radiation therapy // J. Am. Acad. Dermatol. 1994. - N31. -P. 225-231.

235. Koonin A.J. The aetiology of keloids: A review of the literature and a new hypothesis // S. Afr. Med. J. 1964. - N38. - P. 913-916.

236. Kurpeshev O.K., Konoplannikov A.G. Hyperthermia for tumor therapy // XVth Int. Symp. On Clinical Hyperthermia. Lyon, France, 1992. - P. 91. (12)153

237. Kurpeshev O.K., Konoplannikov A.G. / 10-year experience intermoradiation cancer therapy // Hyperthermic Oncology. Tucson, USA,1992.-P. 38.(13)

238. Lagge D. Therapeutic arterial embolization In children //Eur. J. Radiol.1984.-Vol.4, Nl.-P. 89-92.

239. Lawrence W.T. In search of the optimal treatment of keloids: Report of aseries and a review of the literature // Ann. Plast. Surg. 1991. - N27. 1. P. 164-178.

240. Lawrence W.T. Treatment of earlobe keloids with surgery plus adjuvantintralesional verapamil and pressure earrings // Ann. Plast. Surg. 1996. 1. N37.-P. 167-169.

241. Layton A.M., Yip J., Cunliffe W.J. A copmparison of intralesionaltriamcenolone and cryosurgery in the treatment of acne keloids // Br. J.

242. Dermatol. 1994. - N130. - P. 498-501.

243. Leventhal D., Furr M., Reiter D. Treatment of keloids and hypertrophicscars. A meta-analysis and review of literature // Arch. Facial Plast. Surg. 2006. N8. - P. 362-368.

244. Lewis V. L., Finlay A. Y. Ten years experience of the Dermatology Life

245. Quality Index (DLQI) // J. Investig Dermatol. Symp. Proc. 2004. - Vol.9,1. N2.-P. 169-180. (298)

246. Liew S.H., Murison M.S., Dickson W.A. Prophylactic treatment of deepdermal burn scar to prevent hypertrophic scarring using the pulsed dye laser- a preliminary study // Ann. of Plastic Surgery. 2002. - N49. - P. 472475.

247. Long-term follow-up in the treatment of keloids by combined surgicalexcision and immediate postoperative adjuvant irradiation / Annacontini L.,

248. Parisi D., Maiorella A., Campanale A., Gozzo G., Portincasa A. // Plast.

249. Reconstr. Surg. 2008. - N121. - P. 338-339.154

250. Ly D.P., Longaker M.T., Yang G.P., Butler P.D. Use of Organotypic Coculture to Study Keloid Biology // Am. J. Surg. 2008. - Vol. 195, N2. 1. P. 144-148.

251. Mafong E., Ashinoff R. Treatment of hypertrophic scars and keloids //

252. Aesthet. Surg. J. 2000. - N20. - P. 114-120.

253. Magliaro A., Gianfaldoni R., Cervadoro G. Treatment of burn scars with agel based on allantoin and sulfomucopolysaccharides // J. Ital. Dermatol.

254. Venereol. 1999. - N134. - P. 153-156.

255. Maneros A., Norris J., Olsen B. Clinical genetics of familial keloids // Arch.

256. Dermatol. 2001. - N137. - P. 1429-1434.

257. Martin D., Umraw N., Gomez M., Cartotto R. Changes in subjective vsobjective bum scar assessment over time: does the patient agree with whatwe think? // J. Burn Care Rehabil. 2003. - N24. - P. 239-244.

258. Masters M., McMahon M., Svens B. Reliability testing of a new scarassessment tool, Matching Assessment of Scars and Photographs (MAPS) //

259. J. Burn Care Rehabil. 2005. - N26. - P. 273-284.

260. Mazokhin V.N., Gelvich E.A. A new light YF CFMA aPlicator at thefrequency of 27 Mttz. XXIII Meting of International Clinical Hyperthermia

261. Fociety. Lyon, France - 2000. - P. 15.

262. Mazokhin V.N., Gelvich E.A. An improved CFMA-70 deep regionalhyperthermia // Biomedical. Engineering. 2002. - Vol. 49, N9 - P. 10151023.

263. McCoy B.J., Diegelmann R.F., Cohen I.K. In vitro inhibition of cell growth,collagen synthesis and prolyl hydroxylase activity by triamcinoloneacetonide //Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1980. - N163. - P. 216-222.155

264. Monstafa M.F., Abdel A.F. The presumptive of the presumptive evidence ofpregnancy estrogen on keloid growth: case report // Plast. Recon. Surg. 1975.-N56.-P. 450-453.

265. Muir I.F. On the nature of keloid and hypertrophic scars // Br. J. Plast. Surg.- 1990.-N43.-p. 61.

266. Murray J.C. Keloids and hypertrophic scars // Clin. Dermatol. 1994.1. N12.-P. 27-37.

267. Murray J.C. Scars and keloids // Dermatol. Clin. 1993. - Vol. 11, N4.1. P. 697-708.

268. Murray J.C., Pollack S.V., Pinnell S.R. Keloids and hypertrophic scars //

269. Clinics in Dermatology. 1984. - N2. - P. 121-133.

270. Mustoe T.A. Scars and Keloids // Br. Med. J. 2003. - N328. - P. 13291330.

271. Mustoe T.A. The patient and observer scar assessment scale: a reliable andfeasible tool for scar evaluation // Plast. Reconstr. Surg. 2004. - N113. 1. P. 1966-1967.

272. Mutalik S. Treatment of keloids and hypertrophic scars // Indian. J.

273. Dermatol. Venereol. Leprol. 2005. - Vol. 71, N1. - P. 3-8.

274. Nedelec В., Shankowsky H.A., Tredget E.E. Rating the resolvinghypertrophic scar: comparision of the Vancouver scar scale and scar volume

275. J. Burn Care Rehabil. 2000. - N21. - P. 205-212.

276. Niessen F.B., Spauwen P.H., Schalkwijk J., Коп M. On the nature ofhypertrophic scars and keloids: A review // Plast. Reconstr. Surg. 1999. 1. N104.-P. 1435-1458.

277. Norris J.E. Superficial X-ray therapy in keloid management: A retrospectivestudy of 24 cases and literature review // Plasl. Reconstr. Surg. 1995. 1. N95.-P. 1051-1055.

278. Norris. J.E. The effect of carbon dioxide laser surgeryon the recurrence ofkeloids // Plasl. Reconstr. Surg. 1991. - N87. - P. 44.156

279. Objective measurement of scarring by multiple assessors: is the tissuetonometer a reliable option? / Corica G.F., Wigge N.C., Edgar D.W., Wood

280. F.M., Carroll S. // J. Burn Care Res. 2006. - N27. - P. 520-523.

281. Ogawa R., Mitsuhashi K., Hyakusoku H., Miyashita T. Postoperativeelectron-beam irradiation therapy for keloids and hypertrophic scars:

282. Retrospective study of 147 cases followed for more than 18 months // Plast.

283. Reconstr. Surg. 2003. - N111. - P. 547-553.

284. Ohtsuru A., Yoshimoto H., Ishihara H. Insulin-like growth factor-I (IGF-I) /

285. F-I receptor axis and increased invasion activity of fibroblasts in keloid //

286. Endocr. J. 2000. - N47. - P. 41-44.

287. Ollstein R.N., Siegel H.W., Gillooley J.F., Barsa J.M. Treatment of keloidsby combined surgical excision and immediate postoperative X-ray therapy //

288. Ann. Plast. Surg. 1981. - N7. - P. 281-283.

289. Omo-Dare P. Keloids in Western Nigeria // Thesis, University of

290. Birmingham, England, 1972.

291. Omo-Dare P. Yoruban contributions to the literature on keloids // Natl. Med.

292. Assoc. 1973. - N65. - P. 367-406.

293. Peacock E.E. Pharmacologic control of surface scarring in human beings //

294. Ann. Surg. 1981. - N193. - P. 592-597.

295. Peacock E.E., Madden J.W., Trier W.C. Biologic basis for the treatment ofkeloids and hypertrophic scars // South Med. J. 1970. - N63. - P. 755-760.

296. Pittet В., Rubbia-Brandt L., Desmoulieve A. Effect of gamma interferon onthe clinical and biological evolution of hypertrophic scars and Dupuytren'sdisease: an open pilot study // Plast. Reconstr. Surg. 1994. - N93. 1. P. 1224-1235.

297. Placik O.J., Lewis V.L. Immunologic associations of keloids // Jr. Surg.

298. Gynecol. Obstet. 1992. - Vol.175, N2. - P. 185-193.157

299. Postoperative radiation protocol for keloids and hypertrophic scars:statistical analysis of 370 sites followed for over 18 months // Ogawa R.,

300. Miyashita Т., Hyakusoku H., Akaishi S., Kuribayashi S., Tateno A. // Ann.

301. Plast. Surg. 2007. - N59. - P. 688-691.

302. Quality of life improves after seeing a dermatologist. / Finlay A.Y., Coles

303. E.C., Lewis-Jones M.S., Blackford S., Holt P.J.A. // British Journal of

304. Dermatology 1998. - Vol. 139, N51. - P. 15. (142)

305. Rahban S.R., Garner L.W. Fibroproliferative scars // Clin. Plast. Surg.2003. N30. - P. 77-89.

306. Ranee W., Raney M.D. Keloid Pathophysiology and Magagment //

307. Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 1993.

308. Rayner K. The use of pressure therapy to treat hypertrophic scarring // J.

309. Wound Care. 2000. - N9. - P. 151-153.

310. Reliable and feasible evaluation of linear scars by Patient and Observer Scar

311. Assessment Scale. / van de Kar A.L., Corion U., Smeulders M.J., Draaijers

312. J., van der Horst C.M., van Zuijlen P.P. // Plast. Reconstr. Surg. 2005.1. N 116.-P. 514-522.

313. Rockwell W.B., Cohen I.K., Ehrlich H.P. Keloids and hypertrophic scars: Acomprehensive review // Plast. Reconstr. Surg. 1989. - N84. - P. 827-837.

314. Roques C., Teot L., Frasson N., Meaume S. PRIMOS: an optical system thatproduces three-dimensional measurements of skin surfaces // J. Wound

315. Care. 2003. - N12. - P. 62-64.

316. Rusciani L., Rossi G., Bono R. Use of cryotherapy in the treatment ofkeloids // J. Dermatol. Surg. Oncol. 1993. - Vol.19, N6. - P. 529-534.

317. Sanders K.W., Gage-White L., Stucker F.J. Topical mitomycin С in the• prevention of keloid scar recurrence // Arch. Facial Plast. Surg. 2005. 1. N7.-P. 172-175.158

318. Sawada Y., Sone K. Hydration and occlusion treatment for hypertrophicscars and keloids // Br. J. Plast. Surg. 1992. - N 45. - P. 599-603.

319. Sayah D.N., Soo C., Shaw W.W. Downregulation of apoptosis-related genesin keloid tissue // J. Surg. Res. 1999. - N87. - P. 209-216.

320. Scalvenzi M., Delfino S., Sammarco E. Post dermatological scars:improvement after aPlication with an allantoin andsulphomucopolysaccharide based gel // Ann. Ital. Dermatol. Clin. Sper. 1998.-N52.-P. 132-133.

321. Scar assessment tools: implications for current research / van Zuijlen P.P.,

322. Angeles A.P., Kreis R.W., Bos K.E., Middelkoop E. // Plast. Reconstr. Surg.- 2002. N 109. - P. 1108-1122.

323. Scar assessment: current problems and future solutions / Powers P.S., Sarkar

324. S., Goldgof D.B., Cruse C.W., Tsap L.V. // J. Burn Care Rehabil. 1999.1. N20. P. 54-59.

325. Second cancers among long-term survivors of Hodgkin's disease diagnosedin childhood and adolescence / Metayer C., Lynch C.F., Clarke E.A.,

326. Glimelius В., Storm H., Pukkala E., Joensuu Т., van Leeuwen F.E., van't

327. Veer M.B., Curtis R.E., Holowaty E.J., Andersson M., Wiklund Т.,

328. Gospodarowicz M„ Travis L.B. // J. Clin. Oncol. 2000. - Vol. 18, N12.1. P. 2435-2443.

329. Shafranov V.V., Borkhunova E.N. Comparative aPreciation of treatment ofangiomas by cryogenic, MWI-cryogenic and MWI methods. Tokyo,

330. Japan, Cryovedcine update, 2006. P. 151-154.

331. Sharad M. Treatment of keloids and hypertrophic scars // Indian. J.

332. Dermatol. Venereol. Leprol. 2005. - N71. - P. 3-8.

333. Ship A.G., Weiss P.R., Mincer F.R., Wolkstein W. Sternal keloids:

334. Successful treatment employing surgery and adjunctive radiation // Ann.

335. Plast. Surg. 1993. - N31. - P. 481-483.159

336. Skin elasticity meter or subjective evaluation in scars: a reliabilityassessment / Draaijers L.J., Botman Y.A., Tempelman F.R., Kreis R.W.,

337. Middelkoop E., van Zuijlen P.P. // Burns. 2004. - N 30. - P. 109-114.

338. Smith G.M., Tompkins D.M., Bigelow M.E., Antoon A.Y. Burn-inducedcosmetic disfigurement: can it be measured reliably? // J. Burn Care Rehabil.- 1988.-N9.-P. 371-375.

339. Spector W.D., Katz S., Murphy J.B., Fulton J.P. The Hierarchicalrelationship between activities of daily living and instrumental activities ofdaily living // J. Chron. Dis. 1987. - Vol. 40, N6. - P. 481-489.

340. Splints and scar management for acute and reconstructive burn care /

341. Roderick В .J., Joyce D., Wasil K., Stevenson J.H., Mcnee J., Groves A.R.,

342. Thomas S.S., Hart N.B., Auclair P. // Clin. Plast. Surg. 2000. - N1.1. P. 71-85.

343. Sproat J.E., Dalcin A., Weitauer N., Roberts R.S. Hypertrophic sternal scars:silicone gel sheeting versus kenalog injection treatment // Plast. Reconstr.

344. Surg. 1992. - N90. - P. 988-992.

345. Staley M.J., Richard R.L. Use of pressure to treat hypertrophic burn scars //

346. Adv. Wound Care. 1997. - N10. - P. 44- 46.

347. Sterwart C.E., Kim J.Y. APlication of mitomycin-C for head and neckkeloids // Otolaryngol Head Neck Surg. 2006. - Vol.135 - N5, P. 946-950.

348. Storstein L. How should changes in life-style be measured in cardiovasculardisease? // Am. Heart J. 1987. - Vol.114, N1. - P. 210-212.

349. Stquet M.J., Hays R.D., Fayers P.M. Quality of life assessment in clinicaltrials: methods and practice. New York: Oxford Universsity Press, 1998. 1. P. 360.

350. Sullivan Т., Smith J., Kermode J. Rating the burn scar // J. Burn Care

351. Rehabil. 1990. - N11. - P. 256-260.

352. Takiwaki H., Serup J. Measurement of color parameters of psoriatic plaques by narrow-band reflectance spectrophotometry and tristimulus colorimetry // Skin Pharmacol. 1994. - N7. - P. 145.

353. Tang Y.W. Intra and postoperative steroid injections for keloids and hypertrophic scars // Br. J. Plast. Surg. 1992. - N45. - P. 371-373.

354. Teelucksingh S., Balkaran В., Ganeshmoorthi A., Arthur P. Prolonged childhood Cushing's syndrome secondary to intralesional triamcinolone acetonide // Ann. Trop. Paediatr. 2002. - N22. - P. 89-91.

355. The surgical treatment of keloids / Cosman В., Crikelair G.F., Ju D.M., Gqulin J.C., Lattes R. // Plast. Reconstr. Surg. 1961. - N27. - P. 335-358.

356. The WHOQOL Group. The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization // Soc. Sci Med. 1995. - N41. - P. 1403-1409.

357. Thompson L.D. Skin keloid // Ear. Nose Throat J. 2004. - N83. - P. 519.

358. Tissue tonometry is a simple, objective measure for pliability of burn scar: is it reliable? / Lye I., Edgar D.W., Hons В., Wood F.M., Carroll S. // J. Burn Care Res. 2006. - N1. - P. 82-85.

359. Topol B.M., Lewis V.L., Beneviste K. The use of antihistamine to retard the growth of fibroblasts derived from human skin, scar and keloids // Plast. Reconstr. Surg. 1981. - N 68. - P. 227-232.

360. Torrance G.W. Utility aProach to measuring health-related quality of life // J. Chron. Dis. 1987. - N40. - P. 593-600.

361. Translating the science of quality of life into practice: what do Dermatology1.fe Quality Index scores mean? / Hongbo Y., Thomas C.L., Harrrison

362. M.A., Salek M.S., Finlay A.Y. // Br. J. Dermatol. 2004. - Vol. 151, N68.1. P. 46.

363. Unna P.G. The Histopathology of the Diseases of the Skin // NY: McMillan1. Co., 1896.-P. 839.

364. Urioste S.S., Arndt K.A., Dover J.S. Keloids and hypertrophic scars: Reviewand treatment strategies // Semin. Cutan. Med. Surg. 1999. - N 18. 1. P. 159-171.

365. Utilisation du laser doPler micro circulatoire dans revaluation destechniques de traitement des sequelles de brulures; premiere aProchemethodologique, premiers resultants / Gavroy J.R., Campech M., Vernet

366. J.M., Ster F., Griffe O., Teot L., Groleau J.L., Costagliola M., Rouge D. //

367. Verapamil inhibits interleukin-6 and vascular endothelial growth factorproduction in primary cultures of keloid fibroblasts / Giugliano G., Pasquali

368. D., Notaro A., Brongo S., Nicoletti G., DAndrea F. // Br. J. Plast. Surg.2003. N56. - P. 804-809.

369. Westerhof W. CIE colorimetry. In: Serup J., Jemec GBE, eds. Handbook ofnon-invasive methods and the skin. CRC Press: Boca Raton, Fla., 1995. 1. P. 385-397.

370. Whang К.К., Park H.J., Myung K.B. The clinical analysis of the combination of cryosurgery and intralesional corticosteroid for keloid or hypertrophic scars // Korean J. Dermatol. 1997. - N 35. - P. 450-457.

371. Widgerow A.D., Chait L.A., Stals R., Stals P.J. New innovations in scar management // Aesthetic. Plast. Surg. 2000. - Vol.24, N3. - P. 227-234.

372. Wilhelm K.P., Eisner P., Berardesca E., Maibach H.I. Bioengineering of the skin: skin surface imaging and analysis. Boca Raton, FL, USA: CRC Press, 1996.

373. Wong T.W., Chiu H.C., Yip K.M. Intralesional interferon alpha-2b has no effect in the treatment of keloids // Br. J. Dermatol. 1994. - Vol. 130, N5. - P. 683-685.

374. Yasui W., Tahara E. Pediatric tumors and secondary cancer: The ninth International symposium of the Hiroshima cancer seminar // Japan. J. Cancer Res. Clin. Oncol. 1999. - N125. - P. 357-359.