Современные технологии в лечении рубцовых гипертрофий. Экспериментальное и клинико-морфологическое исследование.

Таганов, Алексей Викторович

Диссертации по медицине → Кожные и венерические болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Современные технологии в лечении рубцовых гипертрофий. Экспериментальное и клинико-морфологическое исследование.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Таганов, Алексей Викторович Москва 2010 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.10

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные технологии в лечении рубцовых гипертрофий. Экспериментальное и клинико-морфологическое исследование.

На правах рукописи

ТАГАНОВ

Алексей Викторович

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ РУБЦОВЫХ ГИПЕРТРОФИЙ. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ И КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко Минобороны России»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

ГЛАДЬКО

Виктор Владимирович

ИВАНОВ Олег Леонидович ПЕРЛАМУТРОВ Юрий Николаевич ХАМ АГАПОВА Ирина Владимировна

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова.

Защита диссертации состоится 27 апреля 2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ЦДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан « <¿7- » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного сове

доктор медицинских наук, профессор

Бакулии И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГАГ гликозаминогликаны

ГР гипертрофический рубец

ДИКЖ опросник «Дерматологический индекс качества жизни»

К коллаген

КВ коллагеновые волокна

КФ коллагеновые фибриллы

ОС качество жизни

КЖБ методика «Качество Жизни Больного»

КР келоидный рубец

МПС мукополисахариды

ППМ плотность потока мощности

РГ рубцовые гипертрофии

СВЧ КД комбинированная сверхвысокочастотная криогенная деструкция

СВЧ ЭМП СВЧ-электромагнитное поле

СТ соединительная ткань

СЭГ сканоэлектронограмма

СЭМ сканирующая электронная микроскопия

Фб фибробласты

ЭВ эластические волокна

ТЭМ трансмиссионная электронная микроскопия

\ ■-. -

\ ■■ I /

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема обусловлена как распространенностью Рубцовых гипертрофии (РГ), так и особенностями их течения. По данным P. Asawanonda и соавт. (1999), C.E. Stewart и соавт. (2006), J.J. Brown и соавт. (2008), О. Seifert и соавт. (2008), G.A. Greenhill, В. O'Regan (2009), частота встречаемости РГ варьирует от 4 до 17% от общей популяции. В индустриально развитых странах каждый год около 100 млн. чел. получают травмы, заживающие грубым рубцом, из них 55% травм послеоперационные, а 25% - посттравматические [Sund В., 2000]. Наиболее часто формируются грубые рубцы у 30-67% лиц после ожогов. Наличие косметических дефектов приводит к развитию психологических и социальных проблем. Кроме того, у многих пациентов келоидные рубцы (KP) вызывают субъективные ощущения в виде зуда, жжения, парастезий, боли [Deigert F. et al., 1976; Oliver N. et al., 1992; Bonomi A. et al., 1996]. J. Shaffer и соавт. (2008) констатировали у 27% пациентов с РГ зуд и у 19% - боль.

Репаративные процессы с образованием избыточного количества рубцовой ткани могут приводить к формированию келоидного или гипертрофического рубца (ГР) [Matheis Н., 1943; Mancini R. et al., 1962]. Их течение неодинаково. Постоянный рост незрелой соединительной ткани в келоидном рубце определяет его малую чувствительность к большинству методов лечения, которые оказываются эффективными при терапии ГР, сформированных зрелой соединительной тканью [Mancini R. et al., 1962; Павлова М.Н., 1970; Борхунова E.H., 2004; Шафранов В.В. и др., 2003, 2006; Таганов A.B. и др., 2006]. Так, частота рецидивов KP после лечения различными методами варьируют от 40 до 70% [Сибилёва К.Ф., 1964; Kaufman J., 2002; Stewart С. et al., 2006].

Это определяет необходимость дифференциальной диагностики KP и ГР и создание научно обоснованного практического подхода к их лечению. Одним из новых и перспективных направлений в лечении РГ является применение физических факторов - низких температур и сверхвысокочастотного электромагнитного поля (СВЧ ЭМП) [Исаков Ю.Ф., 1984; Шафранов В.В. и др., 1988, 2003, 2006; Таганов A.B. и др., 2007; Борхунова E.H. и др., 2008]. Они используются в виде методик криогенной деструкции, комбинированной СВЧ-криогенной деструкции (СВЧ КД) и СВЧ-деструкции. Экспериментально изученные теоретические аспекты их эффективности [Шафранов В.В. и др, 1984, 1999, 2006; Борхунова E.H., 2004] весьма удачно нашли свое применение в клинической практике при лечении гемагиом, флебэктазий, аневризмальных костных кист и KP [Шафранов В.В. и др., 1984, 2000, 2008; Короткий Н.Г. и др., 1999, 2001; Таганов A.B. и др., 2007; Борхунова E.H., 2008].

Однако до сих пор не обобщены результаты клинических, морфологических и экспериментальных исследований, полученные при лечении РГ методами низкотемпературной и СВЧ-деструкции. Следует отметить, что метод СВЧ-деструкции является новым и данные о его применении можно считать пионерскими. Кроме того, дополнительным информативным критерием для оценки ре-

зультатов лечения в настоящее время считаются изучение качества жизни (КЖ) пациентов, его динамики в процессе лечения и другие статистические составляющие индексов и опросников по КЖ. Подобные индексы ранее не использовались для оценки КЖ у пациентов с РГ. В то же время их применение в дерматологии позволяет наблюдать динамику показателей КЖ в процессе лечения и провести корреляцию с тяжестью кожного процесса [Кубанова А.А. и др., 2004; Кочер-гин Н.Г. и др., 2006].

Цель работы: разработать научно обоснованный подход к лечению келоид-ных и гипертрофических рубцов с использованием методов низкотемпературной и СВЧ-деструкции.

Задачи исследования:

1. Изучить механизм повреждения и характер репаративной регенерации кожи после криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции на экспериментальной модели с помощью методов световой и электронной микроскопии.

2. На основании клинических и морфологических критериев выявить дифференциально-диагностические признаки КР и ГР.

3. Обосновать целесообразность использования метода криодеструкции при лечении ГР, криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции для лечения келоидных рубцов.

4. Дать клиническую оценку результатов лечения РГ методами низкотемпературной и СВЧ-деструкции.

5. На светооптическом и ультраструктурном уровнях охарактеризовать механизм деструкции ткани РГ, а также структуру регенератов кожи, сформированных после их лечения методами низкотемпературной и СВЧ-деструкции.

6. Оценить изменение кожной чувствительности у пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами до и после криогенного лечения.

7. Оценить динамику КЖ у пациентов с келоидами до и после лечения изучаемыми методами.

8. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики и лечения РГ методами низкотемпературной и СВЧ-деструкции.

Научная новизна

1. На основании комплексного клинико-морфологического и экспериментального исследования разработана методическая база, включающая теоретические и практические аспекты проведения дифференциальной диагностики РГ, выбора метода лечения (низкотемпературная или СВЧ-деструкция) и режима воздействия, объективной оценки результатов лечения, а также репрезентативную экспериментальную модель для проведения подобных исследований.

2. Выявлен механизм первичного повреждения тканей после криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции. Показано, что после указанных воздействий в тканях возникает некроз клеток и деструкция сосудов гемомикро-циркуляторного русла. При этом после низкотемпературного воздействия повреждение происходит за счет 2 фаз: непосредственный поверхностный некроз кле-

ток под криоаппликатором и вторичный ишемический некроз, связанный с блокадой микрогемодинамики в объеме замораживания. СВЧ-деструкция приводит к развитию коагуляционного некроза ткани. Повреждение коллагеновых фибрилл (КФ) происходит на фоне сохранения архитектоники коллагеновых волокон (КВ), которые выполняют кондуктивную функцию в процессе репарации. Это сокращает фазу ремоделирования регенерата и способствует течению репарации по типу реституции.

3. Доказана патогенетическая обоснованность применения низкотемпературной и СВЧ-деструкции для лечения РГ, так как мишенями для этих воздействий являются клетки, в том числе фибробласты (Фб), синтезирующие коллаген (К), а также кровеносные капилляры, поддерживающие необходимый уровень метаболизма. Деструкция этих составляющих лежит в основе прерывания «порочного круга», поддерживающего келоидогенез и гипертрофическое рубцевание.

4. Установлено, что после низкотемпературной и СВЧ-деструкции на месте КР или ГР образуется либо атрофический рубец, либо регенерат, близкий по структуре к органотипическому.

5. Впервые в дерматологической практике теоретически обосновано применение метода СВЧ-деструкции для лечения КР, проведены комплексная оценка его эффективности на основании клинико-морфологических критериев, а также сравнительная оценка результатов лечения с результатами низкотемпературной деструкции при данной патологии.

6. Разработан информативный дифференциально-диагностический критерий, основанный на оценке кожной чувствительности у больных с КР и ГР.

7. Впервые для оценки изменения КЖ у пациентов с КР до и после криоде-струкции был использован интегральный индекс, включающий в себя дерматологический и социальный опросники. Опросник «Дерматологический индекс качества жизни» ДИКЖ позволяет обозначить влияние наличия рубца кожи на некоторые значимые сферы жизни, в то же время опросник КЖ регистрировал социально-ориентированное отношение пациента к изменениям, связанным с наличием РГ.

8. На основании клинических, морфологических и социологических данных разработан алгоритм диагностики и лечения РГ методами низкотемпературной и СВЧ-деструкции, имеющий дифференциально-диагностическое значение и позволяющий оценить длительность лечения и количество сеансов, необходимых для излечения пациента.

Практическая значимость

Данные об особенностях строения ткани РГ могут внести дополнения в представления о патогенезе КР и ГР. Их существенные отличия определяют необходимость дифференциальной диагностики РГ для выбора адекватного метода лечения.

Результаты эксперимента на новом теоретическом уровне объясняют клиническую эффективность методов криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции, позволяют конкретизировать показания к их применению. На осно-

вании изучения экспериментального и биопсийного материала разработана новая методика лечения КР - СВЧ-деструкция, а также уточнены режимы воздействия существующими методами - криогенной и СВЧ-криогенной деструкции.

Доказана эффективность применения низкотемпературной и СВЧ-деструкции для лечения КР и ГР. Отработаны режимы воздействия на рубцы различного размера. Установлено, что для ГР достаточно проведения криодеструк-ции, в то время как пациенты с КР, в зависимости от размера рубцов, могут быть излечены с помощью криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции. При этом на месте бывшей РГ обнаруживается атрофический рубец или регенерат, визуально сходный с окружающей кожей. Ни в одном из наблюдаемых случаев не происходило рецидивирования процесса.

Показано, что определение изменения кожной чувствительности является информативным критерием для дифференциальной диагностики КР и ГР.

Интегральный индекс КЖ может быть рекомендован для использования в клинической практике как дополнительный критерий для контроля процесса лечения пациента с РГ.

Разработан алгоритм лечения РГ с использованием методов низкотемпературной и СВЧ-деструкции, который позволяет провести дифференциальную диагностику РГ, выбрать метод лечения и режим воздействия, а также дать объективную оценку результатов лечения.

Реализация результатов исследования

Полученные результаты внедрены в учебный процесс по подготовке слушателей и ординаторов кафедры дерматовенерологии ГО ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» и в клиническую практику 9 ЛДЦ МО РФ, Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова, Российской детской клинической больницы Росздрава РФ, КВД №9 г. Москвы, центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО МГМСУ. Опубликованы методические рекомендации: «Клинико-морфологичес-кая диагностика и лечение келоидных рубцов СВЧ-криогенным методом» (Москва, 2000); «Диагностика и лечение Рубцовых гипертрофий СВЧ-криогенным методом» (Москва, 2007). Получены патент на изобретение РФ «Способ деструкции сосудистых опухолей у детей» от 22.02.2000 г. №2157134 и приоритетная справка к заявке на патент «Способ лечения келоидных рубцов СВЧ-деструкцией» от 11.06.2009 г. №2009122301.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Применение методов криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции для лечения РГ патогенетически обосновано, высокоэффективно, позволяет избежать рецидивов. Для ликвидации ГР достаточно криодеструкции, а для КР, в зависимости от их размера, может быть выбран один из указанных методов. Эти методы являются альтернативой хирургическим вмешательствам.

Ткани КР и ГР имеют разное строение, что лежит в основе неодинакового их патогенеза и различной чувствительности к лечебным воздействиям. Это опреде-

ляет необходимость дифференциальной диагностики РГ перед началом лечения пациентов.

Низкотемпературная и СВЧ-деструкция вызывают некроз клеток и сосудов гемомикроциркуляторного русла кожи без нарушения их анатомической целостности. В тканях сохраняется архитектоника KB, хотя КФ повреждаются. В процессе репарации коллагеновые структуры выполняют пластическую и кондуктив-ную функции, обеспечивая направленное формирование регенерата и тем самым сокращая фазу его ремоделирования.

Методы криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции позволяют получить некроз во всем объеме тканей ГР и КР. В дальнейшем заживление кожи происходит с образованием атрофического рубца или регенерата, структура которого близка к органотипической.

Оценка кожной чувствительности является одним из информативных критериев для дифференциальной диагностики КР и ГР.

Интегральный индекс КЖ является инструментом контроля динамики лечения пациента с РГ, который может быть использован как критерий для оценки тяжести состояния больного и эффективности проводимой терапии. Он также дает представление о психосоциальной нагрузке на пациента до и после лечения.

Предлагаемый алгоритм лечения пациентов с РГ позволяет провести дифференциальную диагностику РГ, выбрать оптимальный метод лечения с использованием низкотемпературной и СВЧ-деструкции, определить длительность лечения и количество сеансов и способствует повышению эффективности лечения пациентов с КР и ГР.

Апробация диссертации

цинской физике и инновациям в медицине (Троицк, 2005); Пятом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006); конгрессе «Низкие температуры в медицине» («Low temperature Medicine») (Токио, 2007); VIII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2007); конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматовенерологической службы Московского гарнизона и Московского военного округа (Москва, март и октябрь 2009 г.); 15-м Международном конгрессе по криомедицине (Санкт-Петербург, октябрь 2009г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 85 научных работ, из которых 11 - в журналах, внесенных в список ВАК РФ. На основании полученных данных изданы 2 методические рекомендации, 4 монографии, а также получены 1 патент на изобретение и приоритетная справка к заявке на патент.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 373 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 407 источников (145 отечественных и 262 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 118 рисунками и 36 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России». Срок выполнения исследований - 1999-2009 гг. Исследования проводили совместно с кафедрой детской хирургии РГМУ, отделом гистологии НИЦ биомедицинских технологий и кафедрой анатомии и гистологии ФГОУ ВПО МГАВМиБ им. К.И. Скрябина. В диссертации приведены данные клинических, морфологических исследований, а также результаты исследования КЖ.

Экспериментальные исследования по изучению регенерации кожи после криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции

В нескольких сериях экспериментальных исследований изучали механизм деструкции и характер репаративной регенерации кожи после криодеструкции, СВЧ-криодеструкциии СВЧ-деструкции. При этом отрабатывали режимы воздействия на кожу для выявления возможности использования методов криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции при лечении KP и ГР.

В исследовании использован экспериментальный, биопсийный и аутопсиий-ный материал. Экспериментальный материал получен от белых беспородных крыс, на которых изучали характер регенерации нормальной кожи.

Перед проведением воздействий животные получали премедикацию (атропин (подкожно) 0,1 мл и реланиум (в/брюшинно) 0,2 мл) и наркоз (кеталар (в/брюшинно) 0,6-0,8 мл). В исследовании использовано 6 групп крыс (табл. 1). Воздействие осуществляли на кожу латеральной поверхности бедра справа и слева после депиляции. Животным 1-й группы проводили криодеструкцию кожи, 2-й группы - СВЧ-криодеструкцию, 3-й группы - СВЧ-деструкцию. Крысам 4-й группы наносили ожог паяльником в качестве контроля заживления после термического повреждения, а крысам 5-й группы - хирургическую рану, рассматривая заживление в этом случае как оптимальный вариант регенерации в асептических условиях. В последнем случае рассекали кожу, иссекали фрагмент кожи и мышцы размером 0,5x1,0 с помощью ножниц с изогнутыми браншами, что позволяло получить стандартный размер раны. Рану ушивали. Животные 6-й группы были контрольными.

Сроки эксперимента и количество животных приведены в табл. 1. Режимы воздействия представлены в табл. 2.

Таблица 1

Характеристика материала и сроки проведения эксперимента на животных в экспериментальном исследовании регенерации кожи

Группа Воздействие Сроки эксперимента и количество животных

24 ч 7 сут 14 сут 30 сут 60 сут

1-я Криодеструкция 10 10 10 10 10

2-я СВЧ-криодеструкция 10 10 10 10 10

3-я СВЧ-деструкция 10 10 10 10 10

4-я Ожог 10 10 10 10 10

5-я Хирургическая рана 10 10 10 10 10

6-я Контроль 5 5 5 5 5

Всего... 275

Таблица 2

Аппаратура и режимы воздействия на ткань в экспериментальном исследовании регенерации кожи

Воздействие Аппаратура Режим

Криодеструкция Аппарат заливного типа МАК-1 (Репникова-Шафранова) 1 аппликатора -160°С, диаметр аппликатора 8 мм, экспозиция 1 мин

СВЧ-криодеструкция Аппарат «Яхта» для локальной гипертермии 1-й этап: контактное облучение полем СВЧ, диаметр излучателя 11 мм. Плотность потока мощности 1-1,2 Вт/см2, экспозиция 1 мин

Аппарат заливного типа МАК-1 (Репникова-Шафранова) 2-й этап: криодеструкция, 1 аппликатора -160°С, диаметр аппликатора 8 мм, экспозиция 1 мин

СВЧ-деструк-ция Аппарат «Яхта» для локальной гипертермии Контактное воздействие полем СВЧ. Диаметр излучателя 11 мм, плотность потока мощности 5 Вт/см", экспозиция 1 мин.

Ожог Паяльник Температура +300°С, экспозиция 30 с

Послеоперационный материал, полученный от добровольцев, представлен образцами РГ (КР и ГР) до лечения, на разных этапах после проведенного лечения, а также регенератами кожи.

Материал получен на базах клиник кафедр дерматовенерологии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России», детской хирургии РГМУ. Всего исследовано 485 биоптатов рубцов, из них 250 -до лечения, 40 - через 24 ч после лечения методами криодеструкции, СВЧ-криодеструкции, СВЧ-деструкции и 195 - через 6 мес после лечения методами криодеструкции, СВЧ-криодеструкции, СВЧ-деструкции. Контролем служила интактная кожа из келоидоопасных зон возрастных аналогов, при этом были использованы биопсии и аутопсийный материал, всего 62 образца.

Клиническая характеристика больных

Под наблюдением находились 417 пациентов в возрасте от 8 до 47 лет с ке-лоидными и гипертрофическими рубцами. Мужчин было 183 (43,88%), женщин -234 (56,12%). Преобладали множественные рубцы (270 чел., или 64,75%), единичные рубцы отмечались у трети пациентов (147 чел., или 35,25%). КР и ГР наиболее часто локализовались в области мочки уха (23,26%), верхней трети спины (23,98) и верхней трети груди (20,62%). При этом у женщин РГ наиболее часто локализовались в области мочки уха (29,06%) и были связаны с процедурой пирсинга. У мужчин РГ чаще наблюдались в области верхней трети спины (27,88%). Предшествующую терапию различными методами проходили более половины — 152 (36,45%) пациента с РГ. При этом более чем в половине (54,6%) случаев наблюдались рецидивы рубцов, улучшение отметили только 31,58%. Результат отсутствовал у 1/7 (13,8%) пациентов. У 239 пациентов срок существования рубцов был менее 2 лет. У этих пациентов до лечения с их письменного согласия проводили исследование биоптатов. У остальных 178 пациентов келоид был диагностирован на основании анамнеза и клинических проявлений, причем в первую очередь оценивались инвазивный рост, топическая локализация (келоидоопасные зоны), длительность существования и семейный анамнез. Дифференциальная диагностика КР и ГР проводилась на основании клинико-морфологического комплекса исследований. У 59 пациентов рубцы существовали более 5 лет, что позволило отнести их в группу «старых» КР. Взятие биопсийного материала через 6 мес после лечения РГ произведено у 195 пациентов.

Для криодеструкции использовался аппарат заливного типа (конструкция РГМУ АС № 839517 кл. А 61 В 17/36, 1981) с комплектом стандартных насадок. При выполнении СВЧ-криодеструкции осуществляли предварительное микроволновое воздействие с помощью портативного аппарата «Электроника - Термик - ДМВ-2-1» (АС №1522504 от 30.11.87. МКИ; А 61 № 5/02). Аппарат предназначен для воздействия микроволновой энергией на локальные области кожи и обеспечивает лечебный прогрев на глубину до 2 см. Затем проводили криодеструкцию вышеуказанным аппаратом заливного типа. Для СВЧ-деструкции использовался аппарат, являющийся портативной модификацией аппарата «Яхта-3», с длиной

волны 33 см, максимальной выходной мощностью 30 Вт и аппликатором диаметром 1,1 см.

В работе использован комплекс морфологических методов исследования.

Для светооптических исследований образцы тканей фиксировали в 10% нейтрализованном растворе формалина, заливали в парафин. Для выявления общей морфологической картины препараты окрашивали гематоксилином и эозином, по методу Ван-Гизона для определения состояния KB, а также орсеином или резорцин-фуксином по Вейгерту для селективного окрашивания эластических волокон. Окрашенные препараты изучали с помощью микроскопа Nu в проходящем свете. Кроме того, проводилось окрашивание пикросириусом красным и то-луидиновым синим при рН=1,5, 2,5, 3,5 [Керн М. и др., 1985] с последующим изучением в поляризованном свете. Сканирующая электронная микроскопия (СЭМ) использована для изучения особенностей фиброархитектоники мягких тканей в экспериментальных и биопсийных образцах по общепринятым методикам [Ровенский Ю.А.,1979; Саркисов Д.С. и др.,1995]. Исследования проведены на микроскопе Phillips SEM-515. Трансмиссионная электронная микроскопия (ТЭМ) использована для исследования образцов ткани после криогенного, СВЧ-криогенного воздействий и СВЧ-деструкции и ткани регенератов, образовавшихся после этих воздействий, в целях выявления признаков первичного повреждения тканей и особенностей ультраструктуры регенератов. Материал брали из центральных и периферической частей очага повреждения на поверхности и на глубине и по общепринятой схеме запивали в эпон и эпон-аралдит [Weakly В., 1972]. Ультратонкие срезы, окрашенные уранилацетатом и цитратом свинца, изучали на микроскопах JEM-100 и Phillips ЕМ-420. С помощью метода микроскопической морфометрии определяли диаметр кровеносных сосудов, толщину зон некроза, толщину KB, количество капилляров и фибробластов в поле зрения. Измерения производили на микроскопе Nu с помощью окуляр-микрометра MOB-1-15. Подсчет элементов проводили в стандартном поле зрения, хбОО. Цифровой материал подвергали статистической обработке.

Исследование качества жизни у пациентов с келоидными рубцами

Для оценки тяжести состояния больного до лечения и как критерий эффективности проводимой терапии через 6 мес после лечения использовали русифицированную версию опросника ДИКЖ, подготовленную и апробированную на валидность Н.Г. Кочергиным и Е.П. Буровой. Он состоит из 10 вопросов, адресованных самому больному и сформированных таким образом, чтобы охватить разные аспекты снижения КЖ. Для работы использован электронный калькулятор данного опросника. Для исследования общесоциального КЖ у пациентов с КР была использована оригинальная методика «Качество Жизни Больного» (КЖБ) [Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002], предназначенная для оценки психологической составляющей. Для тестирования пациентов использовали компьютерную программу «Качество Жизни», версия 1.7, под Windows 98/Ме/ХР, разработанную в 2005 г. В.П. Зайцевым.

В группу для исследования были включены 90 пациентов в возрасте от 18 до 47 лет с морфологически подтвержденным диагнозом КР с хорошим и отличным результатом лечения.

Исследование качества жизни у пациентов с келоидными рубцами

Для определения изменения чувствительности РГ в группу исследования было включено 156 пациентов. Из них были выделены 2 группы наблюдения по 78 пациентов. В 1-ю группу вошли пациенты с морфологически подтвержденным диагнозом ГР, во 2-ю - пациенты с морфологически подтвержденным диагнозом КР, сроком существования до 2 лет. Рубцы имели площадь от 5-10 см2. Степень чувствительности оценивали по бальной системе: 1 балл — понижена, 2 - нормальная, 3 - повышена, 4 - значительно повышена. Для определения тактильной и чувствительности использовался деревянный шпатель, для температурной чувствительности (металлический шпатель нагретый до температуры 50° С), для определения болевой глубокой чувствительности - надавливание указательным пальцем перпендикулярно рубцу, для болевой поверхностной - укол стерильной (тупой) иглой.

Статистический анализ полученных результатов осуществлялся с использованием программной надстройки «Пакет анализа» табличного процессора Microsoft Excel 2000 и пакета статистического анализа StatSoft Statistica 7. Система полностью русифицирована, содержит полный набор апробированных статистических процедур, с углубленным пониманием зависимостей между данными и построением прогнозов. Применены методы многофакторного корреляционного и дисперсионного анализа. Сравнение средних значений показателей между группами проводили параметрическим дисперсионным анализом и непараметрическим вариантом дисперсионного анализа (Крускала-Уоллеса), а также непараметрическими критериями (Манн-Уитни, Вилкоксона). Использован метод корреляционного анализа. Применялись стандартные методы описательной статистики. Различия между показателями считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальные данные

Экспериментальные исследования позволили выявить особенности механизма повреждения и репарации тканей после низкотемпературной и СВЧ-деструкции.

При изучении механизмов повреждения и репарации кожи выявлены следующие общие закономерности альтерации: 1) сохранение анатомической непрерывности ткани; 2) тромбозы и очаговая деструкция стенок сосудов гемомик-роциркуляторного русла дермы; 3) некроз клеток; 4) фрагментация эластических волокон; 5) повреждение КФ при сохранении фиброархитектоники коллагеновых волокон.

Особенности альтерации после низкотемпературного воздействия состоят в том, что повреждение происходит за счет 2 фаз: непосредственный поверхност-

ный некроз клеток под криоаппликатором и вторичный ишемический некроз, связанный с блокадой микрогемодинамики в объеме замораживания. СВЧ-деструкция приводит к развитию коагуляционного некроза ткани.

В течении репаративной регенерации кожи выявлены следующие общие закономерности. В фазу травматического воспаления в течение 24 ч область воздействия окружается демаркационной зоной воспаления. Клеточный инфильтрат внедряется в зону детрита по межволоконным пространствам погибшей дермы. Среди клеток инфильтрата преобладают макрофаги, фибробласты, встречаются сегментоядерные нейтрофилы и тучные клетки. В фазу формирования грануляций и эпителизации происходит активная макрофагеально-лейкоцитарная резорбция детрита и его организация. Среди КВ очага некроза внедряется клеточный инфильтрат и грануляционная ткань, богатая кровеносными капиллярами. Она формируется со стороны неповрежденной окружающей дермы и подкожной жировой клетчатки. К 14-м суткам опыта становятся многочисленными фибробласты, активно синтезирующие коллаген. В данную фазу репарации среди «слипшихся» пучков КВ отчетливо видны тонкие, хорошо структурированные пучки КВ регенерата, что указывает на кондуктивную роль «старых» коллагеновых структур. Регенерат сразу формируется направленно, и уже к 30-м суткам после изучаемых воздействий большая часть регенерата имеет органотипическое строение, а через 60 сут в области деструкции определяется регенерат, не отличимый от окружающей кожи. Восстанавливаются зональная дифференцировка кожи, структура волокнистого остова дермы, а также эпидермальные производные.

После контрольных воздействий в группе «ожог» в 1-ю фазу репарации наблюдается более выраженная лейкоцитарная реакция. В ходе 2-й фазы происходит отторжение струпа, а не его резорбция и организация. 3-я фаза репарации завершается формированием втянутого рубца, структура которого не изменяется к 60-м суткам эксперимента, тогда как после изучаемых воздействий регенерат уже практически полностью имеет органотипическое строение. После нанесения хирургической раны к 30-м суткам формируется небольшой рубец, который к 60-м суткам перестраивается в регенерат, близкий по строению к органотипическо-му.

Результаты исследования биопсийного материала

При изучении биопсийного материала от пациентов с РГ установлены различия в структуре их ткани. В КР выявлена типичная для них зональность с диф-ференцировкой на эпидермис, субэпидермапьный слой, зону роста и глубокую зону. Келоидная ткань богата гликозаминогликанами (ГАГ), волокнистый компонент в ней представлен лишь пучками КВ, которые характеризуются неориентированным расположением и рыхлой упаковкой. В ткани рубца многочисленны крупные молодые формы фибробластов, из которых выделяются гигантские фибробласты - патогномоничный признак келоидного рубца. Типичным признаком для келоидной ткани является также гиповаскулярность. ГР характеризуеся зональным подразделением на эпидермис и рубцовую ткань. Последняя представляет собой зрелую рубцовую ткань с плотно расположенными пучками КВ. Фиб-

робласты многочисленны, однако представлены зрелыми активно синтезирующими формами клеток. Ткань рубца хорошо васкуляризована.

Изучение образцов рубцовой ткани, полученных после криогенного, комбинированного СВЧ-криогенного воздействия и СВЧ-деструкции, свидетельствует о том, что указанные методы позволяют полностью разрушить массив рубцовой ткани (келоидный или гипертрофический рубец). Об этом свидетельствуют деструкция сосудов микроциркуляторного русла и некроз фибробластов, выявленные во всех зонах КР и в ткани ГР. При этом после низкотемпературной деструкции в области воздействия происходит блокада микрогемодинамики, усугубляющая деструктивные изменения в ткани. В случае СВЧ-деструкции отмечен коагуляци-онный некроз во всем объеме облученной ткани. Эти данные совпадают с результатами экспериментальных исследований, что свидетельствует об адекватности выбранной модели. Через 6 мес в области воздействия формируется регенерат либо рубцового строения (атрофический рубец), либо приближающийся по своим структурным характеристикам к нормальной коже. В дальнейшем рецидивирова-ния келоидоза не наблюдали ни в одном из случаев.

Все это свидетельствует о том, что криодеструкция, СВЧ-криодеструкция и СВЧ-деструкция являются оптимальными методами лечения РГ, обеспечивающими их полное разрушение и последующую регенерацию кожи, близкую к ор-ганотипической.

Динамика некоторых качественных и количественных параметров регенератов, образовавшихся после криогенной, СВЧ-криогенной и СВЧ-деструкции РГ, представлена в табл. 3.

Результаты клинических исследований

Разработанный в процессе исследования алгоритм лечения пациентов с РГ учитывает комплекс клинических, морфологических и социальных критериев, что позволяет провести дифференциальную диагностику РГ, выбрать методику лечения с последующей оценкой его результата.

Алгоритм включает в себя 7 этапов.

1-й этап — дифференциальная диагностика келоидов и гипертрофических рубцов по клиническим критериям

Гипертрофические рубцы представляли собой опухолеобразные образования, выступающие над поверхностью кожи и имеющие различный размер, цвет и консистенцию. В большинстве случаев их поверхность гладкая, куполообразная и блестящая, с выделяющимися сосудами. В отличие от келоидов, ГР ограничены зоной первичного повреждения. Субъективные ощущения отсутствуют или выражены незначительно, а цвет может варьировать от розового до белесого (в стадии регресса). Развитие ГР имеет стадийность: первичный рост (ограниченный участком первичного повреждения), период «плато» и период обратного развития к концу 2-го года его существования.

Келоидные рубцы представляли собой эпителизированные, возвышающиеся над поверхностью кожи плотные опухолевидные образования. Поверхность их гладкая, блестящая, иногда бугристая, изредка с изъязвлениями. Края рубца име-

ют четкие контуры или же плавно погружаются в окружающую ткань в виде клешни рака. Во всех наблюдаемых случаях отмечался инвазивный рост за границу первоначального поражения.

Таблица 3

Изменение некоторых морфологических и морфометрических параметров соединительнотканного регенерата после криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции келоидов

ПРИЗНАКИ

Кол-во Кол-во Толщина Эластические волокна (+ или -)

Зональность кожи фибробластов в 1 ПЗ при хбОО капилляров в 1 ПЗ при хбОО КВ, регенерата, мкм

Регенерат кожи после лечения келоидов методом криодеструкции

Регенерат руб- 1) эпидермис - - - -

цового строения 2) рубцовая ткань 9±1 1-2 14±3 +

Регенерат орга- 1) эпидермис - - -

нотипического 2) сосочковый слой 15 ± 3 2-3 3,5 ± 1,5 +

строения 3) сетчатый слой 18 ± 5 1-2 10±2

Регенерат кожи после лечения келоидов методом СВЧ-криодеструкцин

Регенерат орга- 1) эпидермис - - - -

нотипического 2) сосочковый слой 13±2 1-3 4,5±1,5 +

строения 3) сетчатый слой 15±4 1-2 12±3 +

Регенерат кожи после лечения келоидов методом СВЧ-деструкции

Регенерат руб- 1) эпидермис - - - -

цового строения 2)рубцовая ткань 12±1 1-2 12±3 +

Регенерат кожи после лечения гипертрофических рубцов методом криодеструкции

Регенерат руб- 1) эпидермис - - - -

цового строения 2)рубцовая ткань 8±1 1-2 13±3,5 +

Регенерат орга- 1)эпидермис - - - -

нотипического 2) сосочковый слой 12±2 1-3 4±1,5 +

строения 3) сетчатый слой 17±4 1-2 14±3 +

У большинства больных отмечались субъективные ощущения: зуд, жжение, боль. Рубцы линейной формы наблюдались после хирургических операций. Келоиды с локализации на мочки уха имели шаровидную форму, процесс носил чаще всего двусторонний характер. Визуально отмечали врастание сосудов с периферии рубца.

«Старые» келоиды, существующие более 5 лет, имели некоторые отличия: дряблую, морщинистую поверхность, со временем наблюдалось побледнение,

«оседание» рубца, особенно заметное в центральной его части, однако полного репрессирования не наблюдалось. Напротив, некоторые больные отмечали стадийность течения, что проявлялось возобновлением роста рубца и появлением субъективных ощущений в виде зуда и боли.

При дифференциальной диагностике КР и ГР принципиально важно учитывать срок их существования. Так, при сроке существования РГ менее 2 лет весьма сложно отличить КР от ГР по клинической картине. В этой ситуации необходимо проводить морфологическое исследование. Рубцы с большим сроком существования не представляют таких диагностических трудностей. Склонность ГР к спонтанной регрессии через 1-2 года своего существования, а также тот факт, что ГР через 2 года имеют признаки созревания, а келоиды продолжают расти, позволяет диагностировать келоид или ГР без морфологического исследования. Вместе с тем, безусловно, требуется учесть все вышеперечисленные клинические симптомы, среди которых в первую очередь оцениваются инвазивный рост, топика в келоидоопасных зонах.

Рис. 1. Распределение пациентов с Рубцовыми гипертрофиями по нозологическим группам

2 этап - дифференциальная диагностика келоидов и гипертрофических рубцов по морфологическим критериям

Взятие биопсийного материала производилось по общепринятой методике. Основные дифференциально-диагностические критерии, учитывающиеся при морфологическом исследовании, приведены в табл. 4.

3-й этап - дифференциальная диагностика келоидов и гипертрофических рубцов по клиническим критериям

Принципиально важным является определение следующих критериев:

A. Длительность существования рубцовых гипертрофии;

Б. Классификация келоидных и гипертрофических рубцов по количеству;

B. Локализация келоидных и гипертрофических рубцов;

Г. Ранее проводимое лечение и его эффективность;

Д. Наличие субъективных ощущений и степень их выраженности;

Е. Высота келоидных рубцов;

Ж. Площадь поражения.

4-й этап — выбор методики лечения пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами

Выбор методики лечения пациентов с РГ осуществлялся в зависимости от результатов предварительно проведенных дифференциально-диагностических исследований с учетом высоты и длительности существования рубца. Так, крио-деструкция была проведена у 275 пациентов с РГ, СВЧ-криодеструкция - у 121 пациента, а СВЧ-деструкция - у 21. Зависимость выбора метода лечения от характеристик рубца представлена на рис. 2.

Таблица 4

Характеристика рубцовых гипертрофий кожи по морфологическим и морфометрическим параметрам

Критерии оценки Келошшые рубцы ГР

«молодые» «старые»

Зональность кожи в области рубца Эпидермис Субэпидермальная зона Зона роста Глубокая зона Границы зон четкие Эпидермис Субэпвдермальная зона Зона роста Глубокая зона Границы зон сглажены Эпидермис Рубцовая ткань

Толщина колла-геновых волокон, мкм В субзпидермальной зоне 6 ± 3 В зоне роста 130 ± 30 и 9 ± 1 В глубокой зоне 15 ± 3 В субзпидермальной зоне 14 ± 6 В зоне роста от 8 до 50 В глубокой зоне 16 ± 5 65±15

Эластические волокна (есть или нет) В субзпидермальной зоне -В зоне роста -В глубокой зоне + В субэпидермалыгой зоне -В зоне роста в фиброзной ткани +, в келоидной -, в глубокой зоне + +

Кол-во фиброб-ластов в поле зрения, х450 В субзпидермальной зоне 55 ±5 В зоне роста 92 ± 35 В глубокой зоне 40 ± 5 В субзпидермальной зоне 38± 12 В зоне роста 65 ± 10 В глубокой зоне 28 ± 6 59 ±2

Кол-во кровеносных капилляров в поле зрения, х450 В субзпидермальной зоне 0-3 В зоне роста 0-1 капилляр в 1-3 полях зрения В глубокой зоне 1-2 В субзпидермальной зоне 2-4 В зоне роста 0-3 В глубокой зоне 1-3 3-5

гипертрофические рубцы (N=109) келоидные рубцы высотой до 0,5 см со срок

существования • до 2-х лет (N=98) •от 2-х до 5 лет {N=68}

; келойдныэ рубцы высотой более 0,5 см со сроком существования

• до 2-х лет {N=32}

• от 2-х до 5 лет (N=51)

1 келоидные рубцы сроком существования > 5 лет вышюйдо0,5см^=38)

келоидные рубцы со сроком существования > 5 лет высотой > 0,5 с ад {N=2.1)'

Рис. 2. Зависимость выбора метода низкотемпературной и СВЧ-деструкции от вида, высоты и срока существования рубцовых гипертрофий

5-м этап - выбор параметров низкотемпературной и СВЧ-деструкции

келоидных и гипертрофических рубцов

А. Выбор параметров криодеструкциа.

Криодеструкция использовалась для лечения ГР и КР высотой до 0,5 см. Время экспозии криоаппликатора при этом составило для келоидов 120 с, для ГР высотой до 0,5 см - 60 с, от 0,5 до 1 см - 120 с, от 1 до 1,5 см — 135 с, от 1,5 до 2 см - 165 с, от 2 до 2,5 см - 210 с, от 2,5 до 3 см - 270 с.

Б. Выбор параметров СВЧ-криодеструкции.

СВЧ-криодеструкция использовалась для лечения КР высотой от 0,5 см и ГР высотой от 1 см. Перед криовоздействием рубец облучали СВЧ-полем частотой 500±200 мВт (в зависимости от субъективных ощущений пациента). Экспозицию СВЧ-криогенного воздействия подбирали в зависимости от высоты рубца (табл. 5).

Таблица 5

Экспозиция СВЧ-криовоздейетвия в зависимости от высоты Рубцовых гипертрофии

Высота рубца, мм 5 10 15 20 25 30

Экспозиция воздействия полем СВ Ч, мин 120 150 180 210 240 270

Экспозиция криовоздействия, мин 120 135 165 210 270 330

Максимальная площадь воздействия за один сеанс составляла не более 30 см2, так как ее увеличение приводило к длительному заживлению постдеструктивной поверхности. В зависимости от площади РГ производился расчет с учетом площади насадок криоаппарата (табл. 6). Корреляция между диаметром наиболее часто используемых насадок и площадью крионекроза приведена в таблице. При этом следует отметить, что площадь криовоздействия меньше площади насадки за счет перекрывания на зоны рубца на 1 мм.

Таблица 6

Зависимость диаметра штатной насадки для криодсструкции и расчетной площади криовоздействия

Диаметр насадки, мм Площадь насадки, см2 Площадь криовоздействия, см3

10 0,79 0,50

15 1,77 1,33

20 3,14 2,54

25 4,91 4,15

30 7,07 6,15

В. Выбор параметров СВЧ-деструкции.

Для СВЧ-деструкции КР использовался портативный аналог аппарата «Ях-та-3» с длиной волны 33 см, максимальной выходной мощностью 30 Вт и аппликатором диаметром 1,1 см. СВЧ-деструкцию КР проводили при ППМ 5 Вт/см2. Экспозиция СВЧ-воздействия составляла для КР высотой от 0,5 до 1 см - 90 с, от 1 до 1,5 см - 120 с, от 1,5 до 2 см- 130 с, от 2 до 2,5 см - 140 с.

6-й этап - оценка эффективности выбранной методики лечения келоид-

ных и гипертрофических рубцов с использованием клинико-

морфологических критериев

Морфологическая оценка эффективности выбранного метода лечения изложена выше (см. табл. 3).

Клинически эффективность оценивалась по следующим критериям:

A. Отличный результат: полное исчезновение субъективных ощущений, образование на месте РГ депигментированного пятна или здоровой кожи.

Б. Хороший результат: исчезновение субъективных ощущений, образование на месте РГ мягкого, плоского регрессирующего ГР, высотой не более 2 мм.

B. Неудовлетворительный: рецидив, кровотечение, инфицирование, холо-довая аллергия, общая температурная реакция.

Криогенное и СВЧ-криогенное лечение РГ проводилось в соответствии с временными параметрами, зависящими от высоты и площади рубца. Если площадь поражения превышала 7,07см2, что соответствовало насадке на криоаппли-катор диаметром 3 см, требовалось несколько процедур. Максимальная площадь терапевтического воздействия для СВЧ-криогенного воздействия оптимальная -20 см2, для криогенного - не более 30см2 за один сеанс. Увеличение площади деструктивного воздействия приводило к длительному заживлению постдеструк-

тивной поверхностью и частому инфицированию. СВЧ-деструкция проводилось контактно с помощью портативного аналога аппарата «Яхта-3», в соответствии с временными параметрами, зависящими от высоты рубца.

Постдеструктивную поверхность обрабатывали 5% раствором перманганата калия 2-3 раза в сутки в течение 5-6 дней до образования струпа.

В первые дни наблюдались значительный отек, образование пузыря с выраженной зоной перифокальной гиперемии, который после незначительного надавливания или травматизации вскрывался с выделением большого количества серозного или геморрагическго содержимого. На 5-6-й день образовывался сухой струп, который обрабатывали 7-14 дней мазью «Левомеколь» или синтомицино-вой эмульсией. Образовавшийся струп существовал до 2-4 недель, и после его отторжения наблюдались нежные очаги грануляционной ткани или полностью эпителизированная поверхность. Через 2-4 мес в большинстве случаев постдеструктивная поверхность представляла собой нормотрофический рубец, или атро-фический рубец с возможным вариантом измененной пигментации, или мягкий плоский ГР с тенденцией к спонтанной регрессии высотой до 2 мм (при лечении больших КР).

Через 4-6 мес на месте РГ чаще всего отмечалось депигментированное пятно. После лечения РГ современными физическими методами заживления постдеструктивной поверхности пациенты находились под динамическим наблюдением в течение 6 мес. Рецидивирования КР не наблюдали.

Современные физические методы показали высокую эффективность в лечении РГ (табл. 7)..

Таблица 7

Результат лечения пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами методами криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции

Рубцы Метод лечения Кол-во пациентов (100%) Результат

отличный хороший неудовлетворительный

абс. % абс. % абс. %

Гипертрофические Криодест-рукция 109 101 92,66 8 7,34

Келоцц-ные Криодесг-рукция 166 140 84,3 22 13,3 4 2,4

СВЧ- криодест- рукция 121 86 71Д 31 25,6 4 3,3

СВЧ- деструкция 21 13 61,9 7 33,3 1 4,8

Все методы 417 340 81,5 68 16,3 9 2,2

Отличный результат получен у 340 (81,53%) пациентов с РГ при использовании современных физических методов лечения. Хороший результат получен у 68 (16,31%) пациентов. Неудовлетворительный результат наблюда-

ли у 9 (2,16%) пациентов, у которых отмечали инфицирование постдеструктивной поверхности и как следствие вторичное заживление раны. После эпителизации раневой поверхности наблюдали образование втянутого атрофического рубца, который был расценен как неудовлетворительный эстетический результат.

Оценка качества жизни у пациентов с келоидными рубцами до и после лечения низкотемпературными методами

Для исследования КЖ у пациентов с КР и для оценки тяжести состояния больного до и через 6 мес после лечения использовали русифицированную версию опросника ДИКЖ и методику КЖБ (КЖ 1.7), предназначенную для оценки психологической составляющей КЖ больных соматическими заболеваниями.

Каждый из опросников характеризует не только свои строго определенные сферы жизни пациента, но и позволяет детально рассмотреть те сферы, которые нашли отражение в обоих опросниках.

При сравнении опросников ДИКЖ и КЖ 1.7 выявлено наличие корреляции по улучшению (в %) только четырех пар вопросов, схожих по смыслу, что наглядно представлено на рис. 3 в виде соединения коррелирующих пар вопросов.

При этом более широкий социальный «взгляд» при рассмотрении КЖ пациента помогает оценить не только его субъективные ощущения, но используется как элемент оценки проводимой терапии.

ДИКЖ КЖ 1.7

^ I!

¡НЕ

% акшаисо»*

|—................

ТРШЩ

Шщ

ук' игст

я« рдаок- '

Штл

скр<> мимами

ОфйНИчг.-М

Рис. 3. Сравнение опросников общего и дерматологического качества по охвату сфер жизнедеятельности пациентов с келоидными рубцами

У пациентов при лечении КР низкотемпературными методами отмечено улучшение показателей дерматологического ЮК в среднем на 78,79% (95% ДИ -[76,53%; 81,06%]), общего КЖ - в среднем на 79,60% (95% ДИ - [75,13%; 84,07%]).

Группы мужчин и женщин до лечения статистически значимо не различались по показателям как дерматологического, так и общего КЖ. После лечения статистически значимые различия были только по показателю дерматологического КЖ. Улучшение данного показателя (в %) после лечения у мужчин было выше в 1,06 раза, чем у женщин.

Возрастные группы значимо различались по показателям как общего, так и дерматологического КЖ до лечения. Данные показатели у пациентов в возрасте 18-27 лет были ниже, чем группах пациентов в возрасте 28-37 и 38-47 лет.

Группы пациентов с отличным и хорошим результатом лечения статистически значимо различались только по показателю дерматологического КЖ после лечения. Улучшение данного показателя (в %) в группе пациентов с отличным результатом лечения было выше в 1,34 раза, чем в группе пациентов с хорошим результатом лечения.

Группы пациентов с единичными и множественными КР до лечения статистически значимо не различались по показателям как дерматологического, так и общего КЖ. После лечения статистически значимые различия в этих группах также отсутствовали как по показателям дерматологического, так и общего качества жизни.

Группы пациентов с КР, расположенными на открытых и закрытых участках тела, значимо различались по показателям как общего, так и дерматологического КЖ до лечения. Данные показатели у пациентов с КР, расположенными на открытых участках тела, были ниже, чем в группе пациентов с КР, расположенными на закрытых участках тела.

7 этап — оценка общей продолжительности лечения каждого пациента

Одним из необходимых и важных критериев нашей работы явилась выработка концепции оценки продолжительности лечения пациента с РГ. Так, простота и наглядность методики оценки данного параметра были определяющими. Продолжительность лечения пациента с РГ непосредственно зависит от типа РГ и длительности его существования (рис.4, 5).

Алгоритм позволяет достоверно и точно производить дифференциальную диагностику КР и ГР по клинико-морфологическим критериям, выбрать метод лечения и его параметры, а также произвести оценку результатов лечения по морфологическим, клиническим и социологическим критериям.

рЙМЕОП П. л Ч! . |

\ Идемь •Лдень

105 Жил. |

I •Шнщ/ишввтш |

! - Жалобы

I - История яшш&я

I -Исгсрга »нш

'Омдарпациеша >5 1

.................... *....................._. _.

зЗйтаряф® рубц* ■ ^

щзмдата« :

яуися» *>?»»•

...................♦...................

•Определение 5

:%жгеи1ель«хт«рлц

........_........... 4..... ._..................

| ВмтбИМЮК РУ'бив

ттт

№¡№.<24-

•аяакщфт

д^мт

ОшвФ 1 ;5 тцтгз

р /~ | - >■ СВ'-' '•—•

грюЯ^-рущхе

руа(Э

I V и® 45 ми»

Осгшр |! па.пех-з *"

ТУ пли V

19Ь»л«22! л»

85 мин

»««»¿СВ4- ' ■ •

фИСД^Г.Гру^ГЯ

| Фотограф» су

—

йеяадвимии»

качесшй дои»

Ояжд«яе»«4

ЧУ8ЛТИГГЙ!5»К^!Й

_.................4..........................

ВЖЖбКЯЕЙ' I

рубца

Рис. 4. Хронологическая схема длительности лечения физическими методами и частоты визитов к врачу у пациентов старше 18 лет с Рубцовыми гипертро-фиями сроком существования до 2 лет

1ве«ь

45 МИ»

И 8.Ш ..-Ш-вяя«'

í *

] Жмт 45»«

- Пжпсржые «**»* »3&®»5» ■

■ (Рпярйй «бйяйами -Мря ям

............................................

ОШфшят* <¡5 1

#зшграфк« рубца »

«риедгкру- В

>ккя. С8Ч-

Пакдасгрлшм

да»

: [Уюпнт

Пеекь

: 4$м®

ПВЦИЙВЯ-

V итат

191 или 221 дои.

! Йжстр " | 1 Овжфтарт* 1 • 1

фнодесфу- 3 : (риодеяоу-.' й |

ЩХ9 СЕН ; «Ий. СЕЧ- ■—->

СВЧНЯЯЯЙП ; фшемщ* ; | рубад

Рис. 5. Хронологическая схема длительности лечения физическими методами и частоты визитов к врачу у пациентов старше 18 лет с Рубцовыми гипертрофиями сроком существования более 2 лет

Исследование изменения кожной чувствительности у пациентов с келоид-ными и гипертрофическими рубцами до и после лечения методами низкотемпературной деструкции

У пациентов с ГР до лечения чувствительность рубца по сравнению с чувствительностью непораженного симметричного участка кожи выше по всем видам чувствительности. У 61,54% (48 пациентов) отмечается повышение тактильной чувствительности, у 19,23% (15 пациентов) — повышение температурной чувствительности, у 23,1% (18 пациентов) - повышение болевой глубокой чувствительности, у 7,7% (6 пациентов) — повышение болевой поверхностной чувствительности. Следует отметить, что в данной группе пациентов только у 11,53% (9 пациентов) отмечается повышение двух из четырех диагностируемых видов чувствительности ГР, тогда как у других пациентов повышен только один из видов чувствительности.

У пациентов с ГР после лечения чувствительность рубца по сравнению с чувствительностью непораженного симметричного участка кожи отличается от показателей до лечения. У 26,92% (21 пациент) отмечается снижение тактильной чувствительности, у 23,08% (18 пациентов) — повышение температурной чувствительности, у 29,49% (23 пациента) - повышение болевой глубокой чувствительности, у 20,51% (16 пациентов) - повышение болевой поверхностной чувствительности.

Чувствительность у пациентов с КР в области рубца до лечения по сравнению с чувствительностью непораженного симметричного участка кожи отличается. Так, тактильная, температурная и болевая поверхностная чувствительность снижена, а болевая глубокая - повышена. У 57,69% (45 пациентов) отмечается снижение тактильной чувствительности, у 65,38% (51 пациент) - снижение температурной чувствительности, у 97,44% (76 пациентов) - значительное повышение болевой глубокой чувствительности, у 85,90% (67 пациентов) - снижение болевой поверхностной чувствительности.

Чувствительность у пациентов с КР в области рубца после лечения по сравнению с чувствительностью непораженного симметричного участка кожи отличается. Так, отмечается снижение всех видов чувствительности: тактильная - у 51,28% (40 пациентов), температурная — у 69,23% (54 пациентов), болевая глубокая - у 8,97% (7 пациентов), болевая поверхностная - у 19,23% (15 пациентов).

ВЫВОДЫ

1. Альтеративные изменения после криодеструкции и СВЧ-криодеструкции заключаются в повреждении кровеносных сосудов микроциркуляторного русла и клеток с последующим развитием ишемического некроза. После СВЧ-деструкции возникает первичное повреждение сосудов, клеток, волокон в результате коагу-ляционного некроза ткани. При этом отмечается относительная сохранность фиб-роархитектоники дермы. Резорбция детрита происходит при участии макрофагов и клеток фибробластической популяции. Максимальное разрушение волокнистых структур и максимальный объем повреждения отмечены после СВЧ-деструкции.

После криодеструкции эти показатели минимальны, а после СВЧ-криодеструкции имеют промежуточные значения. В эксперименте репарация завершается формированием регенерата, близкого по строению к органотипическому.

2. Выявлены клинико-морфологические критерии для дифференциальной диагностики КР и ГР. Клинически келоиды характеризуются склонностью к перманентному инвазивному росту, отсутствием спонтанной регрессии, рецидивами после лечения, выраженными субъективными ощущениями (зуд, боль, жжение), нарушением кожной чувствительности. Отличительные признаки КР - наличие очагов «юной» соединительной ткани в толще рубца, обилие «юных» и гигантских Фб, малочисленность капилляров и их массовый регресс. Ткань ГР имеет однородную структуру и характеризуется морфологической зрелостью; очаги молодой соединительной ткани малочисленны.

3. Учитывая различия механизмов возникновения КР и ГР, неодинаковую глубину расположения очагов патологической рубцовой («молодой» соединительной ткани), целесообразно применять для лечения келоидов СВЧ-криогенный метод (усиления криодеструкции) и СВЧ-деструкцию. Вышеуказанные методы позволяют разрушить больший объем патологической ткани с ярко выраженной тенденцией к постоянному росту и медленным созреванием, расположенной в толще рубца на глубине 0,5-0,8 см. Для небольших келоидов (до 5 мм высотой) достаточно криодеструкции, для келоидов высотой 5-25 мм усиленной криодеструкции (СВЧ-криогенный метод), а для «старых» келоидов высотой 5-25 мм СВЧ-деструкции, позволяющей разрушить весь объем патологической рубцовой ткани. Для лечения ГР достаточно «чистой» криодеструкции, так как очаги «молодой» соединительной ткани находятся в поверхностных слоях рубца, а основная масса рубцовой ткани имеет выраженную тенденцию к созреванию.

4. Низкотемпературная и СВЧ-деструкция являются высокоэффективными методами лечения РГ: из 417 пациентов отличный результат получен у 340 (81,5%), хороший - у 68 (16,3%), неудовлетворительный - у 9 (2,2%) пациентов, у которых отмечали инфицирование постдеструктивной поверхности. Рецидивы не регистрировались. Длительность наблюдения составила от 1,5 до 10 лет.

5. После криодеструкции и СВЧ-криодеструкции регистрируются некротические изменения клеток и кровеносных капилляров, деградация компонентов межклеточного вещества. Воспалительный инфильтрат располагается в межволоконных пространствах так же, как это было отмечено в экспериментальных исследованиях. Изменения со стороны микроциркуляторного русла при использовании СВЧ-криодеструкции более выражены, что проявляется массовым образованием фибриновых тромбов, экстравазальным отложением фибрина. В дальнейшем репарация протекает с образованием регенерата, близкого по строению к органотипическому. Отмечено сходство морфологической картины в клинических случаях с экспериментальными образцами на кожном покрове крыс, что подтверждает адекватность избранной модели для исследования. После СВЧ-деструкции (через 6 мес) в области воздействия определяется регенерат, имеющий структуру атрофического рубца. Эпидермис имеет выраженный сосочковый рисунок, в сосочковом слое регистрировали уплотненное расположение пучков

КВ и увеличенное количество Фб. Сетчатый слой дермы замещен рубцовой тканью, которая сформирована тонкими параллельно расположенными пучками КВ, среди которых видны веретеновидные Фб, и богата кровеносными капиллярами. После СВЧ-деструкции развивается коагуляционный некроз ткани, что соответствует данным экспериментальных исследований. В результате репаративной регенерации в изученных случаях зарегистрировано формирование мягкого атро-фического рубца.

6. Исследование кожной чувствительность показало следующие отклонения: резкое повышение глубокой кожной чувствительности — 97,4% (76 пациентов) у КР и ее инверсия после лечения - 8,97% (7 пациентов), а также изменение поверхностной болевой чувствительности, где прослеживается выраженная динамика на нормализацию кожной чувствительности с 85,8% (67 пациентов) до лечения до 19,23% (15 пациентов) после лечения. Данные закономерности изменения чувствительности могут быть использованы в прогностических и диагностических целях.

7. Качество жизни является инструментом контроля динамики лечения пациента с КР и может быть использовано как критерий для оценки тяжести состояния больного. В наших исследованиях у пациентов с КР после лечения установлено улучшение показателей дерматологического КЖ — в среднем на 78,79% (ДИ 76,53-81,06%), общего КЖ в среднем на 79,60% (ДИ 75,13-84,07%).

8. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики и лечения РГ методами низкотемпературной и СВЧ-деструкции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения криогенного лечения следует использовать аппарат заливного типа (конструкция РГМУ) с комплектом стандартных насадок. Криоде-струкция использовалась для лечения всех пациентов с ГР и КР высотой до 0,5 см. Экспозиция криодеструкции составляет для келоидов 120 с, для ГР высотой до 0,5 см - 60 с, от 0,5 до 1 см — 120 с, от 1 до 1,5 см - 135 с, от 1,5 до 2 см -165 с, от 2 до 2,5 см - 210 с, от 2,5 до 3 см - 270 с.

2. Метод СВЧ-криодеструкции целесообразно применять для лечения КР высотой 0,5-2,5 см. Перед криовоздействием следует облучать рубец СВЧ полем частотой 915 МГц, плотностью потока мощности (ППМ) 500±200 мВт. Время воздействия 120-270 с в зависимости от высоты рубца.

3. Для СВЧ-деструкции КР рекомендовано использовать портативный аналог аппарата «Яхта-3» с длиной волны 33 см, максимальной выходной мощностью 30 Вт и аппликатором диаметром 1,1 см. СВЧ-деструкцию КР проводили при ППМ 5 Вт/см2. Экспозиция СВЧ-воздействия составляла для КР высотой от 0,5 до 1 см - 90 с, от 1 до 1,5 см - 120 с, от 1,5 до 2 см- 130 с, от 2 до 2,5 см — 140 с.

4. Дифференциальную диагностику КР и ГР целесообразно проводить с использованием комплекса клинических и морфологических признаков.

5. При клиническом осмотре больного следует учитывать, что у KP глубокая чувствительность резко повышена, это может являться одним из диагностических симптомов.

6. Для диагностики и лечения РГ современными физическими методами целесообразно использовать алгоритм, включающий в себя оценку комплекса клинических симптомов (склонность к инвазивному росту или его отсутствие, субъективные ощущения, нарушение различных видов чувствительности), морфологические исследования (гистологические, гистохимические и морфометри-ческие критерии) и опросник по КЖ (интегральный индекс КЖ - улучшает понимание психосоциальной нагрузки на пациента и является динамическим показателем проводимой терапии). Алгоритм диагностики и лечения РГ отвечают современным требованиям медицинской науки в контексте многогранности и интегрального подхода не только к диагностике и лечению, но и динамическим изменениям КЖ пациента с учетом дерматологических и общих социальных аспектов. Разработанная и внедренная в структуру алгоритма схема ведения пациента с РГ, учитывающая частоту и характеристики каждого конкретного визита, позволяет не только оптимизировать работу врача, но и калькулировать временной и материальный компонент, немаловажный в настоящее время в страховой и коммерческой медицине.

7. Схема ведения пациента с РГ учитывает частоту и характеристику каждого конкретного визита, позволяет не только оптимизировать работу врача, но и калькулировать временной и материальный компонент.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование метода СВЧ-криогенной деструкции при лечении кело-идных рубцов и его морфологическое обоснование / Короткий Н.Г., Шафранов

B.В., Таганов A.B. // Сб. тр. науч.-практ. конф. ГМУ; КВД №23. - М., 1996. -

C. 43-44.

2. Морфологическое обоснование СВЧ-криогенного метода лечения кело-идных рубцов / Короткий Н.Г., Таганов A.B. // Сб. тр. юбил. конф. Белорусское научное медицинское общество врачей дерматологов и венерологов. - Минск,

1996.-С. 202-203.

3. Опыт применения СВЧ-криогенного метода лечения келоидных и гипертрофических рубцов / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B. // Тр. юбил. конф. Московский медицинский стоматологический институт, -М., 1996.-С. 122-123.

4. СВЧ-криогенное лечение келоидных рубцов у детей и его морфологическое обоснование / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов A.B. // Анналы хир. —

1997,-№5.-С. 45-52.

5. Структурно-функциональная характеристика ткани келоидного рубца у детей до и после СВЧ-криогенного воздействия / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов A.B. // Актуальные вопросы дерматологии и косметологии. Науч.-практ.

сб. к 5-летию Врачебно-косметол. лечебницы г. Владивостока. Агентство ВРЕМЯ, ЛТД. 1997. - С. 111-112.

6. К вопросу о лечении келоидных рубцов / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов A.B. // ММСИ, ЦНИКВИ. Межд. симп.: Новое в патогенезе и лечении хронических заболеваний кожи и слизистых оболочек. - М., 1998. - С. 50-51.

7. Келоидные и гипертрофические рубцы: клинико-морфологические параллели / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B. // Детская хир. - 1998. - №4. - С. 30-34.

8. Лечение келоидных рубцов кожи мочек ушных раковин СВЧ-криогенным методом / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов A.B., Борхунова E.H., Стенько А.Г. // Актуальные вопросы пластической и эстетической хирургии и дерматокосметологии. - М., 1998.-С. 134-136.

9. Лечение келоидных рубцов кожи мочек ушных раковин СВЧ-криогенным методом / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов A.B., Борхунова E.H., Стенько А.Г. // Сб. науч. тр. ИПХиК МЗ РФ. - М., 1998. - С. 134-136.

10. Морфологическое обоснование СВЧ-криогенного метода лечения келоидных рубцов / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B. // Наука и технол. в России. - 1998. -№ 2. - С. 15-19.

11. Опыт применения СВЧ-криогенного метода лечения келоидных рубцов в детской дерматологической практике / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B. // ЦНИКВИ. Тез. докл. науч.-практ. конф.: Современные вопросы патогенеза и терапии псориаза и распространённых аллергических дерматозов.-М., 1998.-С. 117.

12. СВЧ-криогенный метод лечения келоидных рубцов в детской дерматологической практике / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B. // Рос. журн. кожн. и венер. бол. - 1998. - №4. - С. 30-35.

13. Криохирургия у детей. Некоторые теоретические и практические вопросы / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B. // Детская хир. - 1999. ~№3.-С. 35-44.

14. Низкотемпературные методы в детской хирургии / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B. // Тр. науч.-иссл. и учебно-метод. центра биомех. технол. ВИЛАР.-М., 1999.-С. 110-123.

15. Возможности использования метода СВЧ-криодеструкции в дерматокосметологии для лечения келоидных рубцов у детей / Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов A.B., Борхунова E.H., Стенько А.Г. //Детская хир,- 2000. - № 1. -С. 35-37.

16. Клинико-морфологическая диагностика и лечение келоидных рубцов СВЧ-криогенным методом / Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов A.B., Борхунова E.H., Стенько А.Г. // Методические рекомендации. - М., 2000. - 16 с.

17. Клинико-морфологическая характеристика регенерации кожи после СВЧ-криодеструкции келоидных рубцов мочек ушных раковин / Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов A.B., Борхунова E.H., Стенько А.Г. // Анналы пластич., реконстр. и эстет, хир. - 2000. -№2. - С. 6-17.

18. Опыт лечения келоидных рубцов у детей СВЧ-криогенным методом / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов A.B., Борхунова E.H., Стенько А.Г. // Матер, науч.-практ. конф., посвящ. 15-летию РДКБ МЗ РФ: Современные проблемы стационарной помощи детям. - М., 2000. - С. 137.

19. Особенности восстановления кожи после СВЧ-криогенного лечения келоидных рубцов и гемангиом у детей: клинико-морфологические параллели / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B. // В кн.: Биомедицинские технологии. - Вып. 14. - М., 2000. - С. 121-133.

20. Особенности регенерации печени после локальной СВЧ-деструкции: экспериментальное исследование / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B. // В кн.: Биомедицинские технологии. — Вып. 14. - М., 2000. — С. 134-141.

21. Рубцовые гипертрофии в практике детского дерматолога, выбор метода лечения / Короткий Н.Г., Таганов A.B. // Лекции по актуальным проблемам педиатрии. - М., 2000. - С. 481-494.

22. СВЧ-криогенный метод лечения келоидных рубцов / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов A.B., Борхунова E.H., Стенько А.Г. // Матер. Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию РМАПО МЗ РФ. - М., 2000. - С. 101-102.

23. Treatment of keloid scars in children with a microwave-cryogenic method / Shafranov V.V., Korotky N.G., Taganov A.V., Borkhunova E.N., Stenko A. // J. Europ. Academy of dermatology and venerology. - 2000. - Vol.14, - N1. — P. 138.

24. Алгоритм лечения келоидных рубцов методом СВЧ-криодеструкции / Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов A.B., Борхунова E.H., Стенько А.Г. // Матер, науч.-практ. конф., посвящ. 45-летию кафедры кожн. и венерич. бол. ТГМА: Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины. — Тверь, 2001.-С.47-51.

25. Динамика восстановления кожи после комбинированного СВЧ-криогенного лечения келоидных рубцов / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B. // Матер, межд. симп.: Достижения криомедицины. -СПб, 2001.-С. 83-84.

26. К вопросу о лечении келоидных рубцов СВЧ-криогенным методом / Короткий Н.Г., Таганов A.B. // Тез. науч. работ 7-го Всерос. съезда дерматовенерол. -М., 2001,- С. 114.

27. Криогенный и комбинированный СВЧ-криогенный метод в лечении гемангиом у детей / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B. //Матер, межд. симп.: Достижения криомедицины. - СПб, 2001. - С. 80-81.

28. Криохирургия: теория и практика / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B. // Медицинская криология. - Н.Новгород, 2001. -С. 183-191.

29. Лечение келоидных и гипертрофических рубцов у детей и подростков в челюстно-лицевой области методом СВЧ-криодеструкции / Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Борхунова E.H., Таганов A.B. // Сб. тез.: Стоматология на пороге третьего тысячелетия. - М., 2001. — С. 511-513.

30. Лечение келоидных и гипертрофических рубцов у детей и подростков в челюстно-лицевой области методом СВЧ-криодеструкции / Короткий Н.Г., Шаф-ранов В.В., Таганов A.B., Борхунова E.H., Стенько А.Г. // Сб. тр. конф.: Стоматология на пороге третьего тысячелетия. - М., 2001. - С. 511-513.

31. Лечение келоидных рубцов наружного уха у детей СВЧ-криогенным методом / Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов A.B., Стенько А.Г. // Матер, регион. науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию кафедры дерматовенерол. ВГМУ: Проблемы дерматовенерологии и косметологии на рубеже XXI века. — Владивосток, 2001. - С.161-164.

32. Метод усиления разрушающего действия низких температур на биологические ткани / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B. // Матер, межд. симп.: Достижения криомедицины. - СПб, 2001. - С. 86-87.

33. Некоторые теоретические аспекты криохирургии / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B. // Матер, межд. симп.: Достижения криомедицины.-СПб, 2001. - С. 88-89.

34. Опыт использования СВЧ-криогенного метода для лечения келоидов / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B. // Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половьм путем: Сб. науч. тр., посвящ. 80-летию кафедры дерматовенерол. Иркутского госуд. мед. ун-та. — Иркутск, 2001. - С. 62-67.

35. Применение клинико-морфологического алгоритма в лечении келоидных рубцов методом СВЧ-криодеструкции / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов A.B., Борхунова E.H., Стенько А.Г. // Вестн. дерматол. и венерол. -2001. - №3. -С. 52-59.

36. Применение комбинированного СВЧ-криогенного метода для лечения келоидных рубцов в дерматокосметологической практике / Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Виссарионов В.А., Таганов A.B., Борхунова E.H., Стенько А.Г. // Матер, межд. симп.: Достижения криомедицины. - СПб, 2001. - С. 82-83.

37. Применение метода СВЧ-деструкции для лечения гемангиом у детей (клинико-эксперементапьное исследование) / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B. // Детская хир. - 2001. -№1. - С. 44-48.

38. Сравнительная характеристика структуры регенерата кожи после комбинированного СВЧ-криогенного лечения и склеротерапии гемангиом / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B. // Матер, межд. симп.: Достижения криомедицины. - СПб, 2001. - С. 78-80.

39. Application of microwave and cryodestruction in pediatric surgery / Shafranov V.V., Denisov-Nicolsky Yu.I., Mazokhin V.N., Borkhounova E.N., Taganov A.V., Doktorov A.A. // Surgery in Childhood international. - 2001. - Vol. VIII, - N4. -P. 294-301.

40. Method of extension of the volume of cryolesion zone / Korotky N.G., Shafranov V.V., Borkhunova E.N., Taganov A.V. // European Society of Cryosurgery. Cryosurgery. - Issue 5. - Januar 2001. - P. 12.

41. Modern treatment of large angiomas in children / Shafranov V.V., Polyaev U.A., Constantinov K.V., Korotky N.G., Taganov A.V., Borkhunova Y.N., Stenko

A.G. // J. of the European Academy Dermatol and Venerol. - 2001. - Vol.15, N2. -P. 149.

42. Some theoretical aspects of cryosurgery / Korotky N.G., Shafranov V.V., Borkhunova E.N., Taganov A.V. // European Society of Cryosurgery. Cryosurgery. -Issue 5. - Januar 2001. - P. 9-10.

43. Treatment of hemangiomas in children by cryo method / Korotky N.G., Shafranov V.V., Borkhunova E.N., Taganov A.V. // European Society of Cryosurgery. Cryosurgery. - Issue 5. - Januar 2001. - P. 15-16.

44. 5-летний опыт лечения келоидов СВЧ-криогенным методом / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. // Современные вопросы дерматологии и венерологии: Сб. тр. юбил. науч.-практ. конф. -Тверь, 2002.-С. 67-68.

45. Treatment of some benign tumours of the skin in children by cryomethod / Shafranov V.V., Korotky N.G., Taganov A.V., Borkhunova Y.N., Stenko A.G. // Journ.of the European Academy Dermatol and Venerol. - 2002. - Vol.16, N1. - P. 115: 202.

46. Использование метода СВЧ-криодеструкции для лечения келоидных рубцов наружного уха / Стенько А.Г., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В. // В кн.: Медицинская криология: Тр. Первой Приволжской конф. по мед. кри-ол.; Н. Новгород, 17-18 июня 2003 г. -Вып.4. - Н. Новгород, 2003. - С. 222-228.

47. Келоидные рубцы. Этиология, клиническая, морфологическая, физи-кальная диагностика и лечение СВЧ-криогенным методом / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Короткий Н.Г., Виссарионов В.А., Стенько А.Г. // Руководство для врачей - М., 2003. - 192 с.

48. Качество жизни пациентов с базально-клеточным раком кожи до, во время и после аппаратной криодеструкции / Гладько В. В., Шафранов В.В., Таганов А.В., Калмыкова З.В., Румянцева Е.Е. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. - М., 2004. - Т.З. - С. 64.

49. Опыт применения криодеструкции для лечения папилломовирусной инфекции в условиях военной медицины / Гладько В.В., Шафранов В.В., Таганов А.В., Измайлова И.В. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. - М., 2004. - Т.З. - С. 63.

50. Опыт применения криодеструкции и СВЧ-криодеструкции базалиом в условиях военного госпиталя / Гладько В.В., Шафранов В.В., Таганов А.В., Калмыкова З.В., Румянцева Е.Е. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. - М., 2004. - Т.З. - С. 64.

51. СВЧ-криодеструкция базалъно-клеточного рака / Гладько В.В., Шафранов В.В., Таганов А.В., Калмыкова З.В., Румянцева Е.Е. // Матер, юбил. науч.-практ. конф. памяти проф. Желтакова М.М.: Хронические дерматозы - М., 2004. -С.19.

52. Method of extension the volume of the zone of cry lesion / Shafranov V.V., Borchunova E.N., Taganov A.V., Phomin A.A., Phomina L.N., Geraskin A.V., Kal-mykova Z.V., Chusanov P.V. // Breakthrougt in cryornedicine 2004. - Japan, Tokyo, 2004.-P. 50.

53. Some theoretical aspects of cryosurgery / Shafranov V.V., Tsyganov D. I., Borkhounova E.N., Taganov A.V. // Breakthrougt in cryornedicine 2004. - Japan, Tokyo, 2004.-P. 26.

54. Криогенные и СВЧ-криогенные методы в лечении простых ангиом и обширных гиперваскулярных образований у детей / Шафранов В.В., Волков В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B., Соловьева H.H., Гераськин A.B., Фомин A.A., Цыганов Д.И., Гладько В.В. // Новое в практической медицинской криологии. - М., 2005.-С. 71-72.

55. Криогенные и СВЧ-криогенные методы в лечении рубцовых гипертрофии / Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B., Хрисанов П.В., Стенько

A.Г., Калмыкова З.В., Волков В.В., Гладько В.В. // Новое в практической медицинской криологии. - М., 2005. - С. 73-74.

56. Криохирургия: теория, перспективы, проблемы / Шафранов В.В., Цыганов Д.И., Борхунова E.H., Таганов A.B., Мазохин В.Н., Волков В.В., Резницкий

B.Г., Межов-Дяглов Л.П., Гладько В.В. // Криогенные технологии и оборудования. Перспективы развития. - М., 2005. - С. 25-26.

57. Применение низких температур в лечении базалиом в условиях военного госпиталя / Гладько В.В., Шафранов В.В., Таганов A.B., Калмыкова З.В., Румянцева Е.Е. // Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск в современных условиях. -М., 2005. - С. 14.

58. СВЧ-криодеструкция базалиом у пациентов пожилого возраста / Гладько

B.В., Шафранов В.В., Таганов A.B., Калмыкова З.В., Румянцева Е.Е. // Клин, ге-ронтол. - 2005. - Т. 11, №3. - С. 43-49.

59. Сравнительная морфологическая динамика первичного повреждения при криогенном и СВЧ-воздействии / Шафранов В.В., Слесаренко H.A., Борхунова E.H., Таганов A.B., Хрисанов П.В., Волков В.В., Соловьева H.H., Гладько В.В. // Криогенные технологии и оборудования. Перспективы развития. - М., 2005. -

C. 20-21.

60. Дифференциальная диагностика рубцовых гипертрофий в дерматологической практике / Гладько В.В., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B., Санакоева Э.Г. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. - М., 2006. - T. VI. - С. 53-55.

61. К вопросу о коррекции рубцовых постакне криогенным методом / Гладько В.В., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B., Санакоева Э.Г. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. - М., 2006. - С 55-56.

62. Келоидные рубцы у детей: Руководство для врачей / Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B., Короткий Н.Г. - М.: «Династия», 2006. - 129 с.

63. Криохирургия: теория, иллюзии, перспективы/ Шафранов В.В., Цыганов Д.И., Борхунова E.H., Таганов A.B., Гераськин A.B., Мазохин В.Н., Волков В.В., Резницкий В.Г., Слесаренко H.A., Соловьева H.H., Хрисанов П.В., Фомин A.A., Гладько В.В.// Альманах клин. мед. - 2006. — Т. 12. — С. 136.

64. СВЧ-деструкция при лечении гемангиом у детей (клинико-экспериментальное исследование) / Шафранов В.В., Дьякова C.B., Мазохин В.Н., Борхунова E.H., Гераськин A.B., Иванов A.B., Цыганов Д.И., Карапетян Г.С., Хрисанов П.В., Соловьева H.H. // В кН.: Врожденная и наследственная патология

головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. - М.,

2006.-С. 306-309.

65. Диагностика и лечение Рубцовых гипертрофии СВЧ-криогенным методом / Шафранов В.В., Гладько В.В., Самцов A.B., Борхунова E.H., Таганов A.B. — М.: ГИУВ МО РФ, 2007. - 16 с.

66. К вопросу о коррекции постакне рубцовых гипертрофий криогенным методом / Гладько В.В., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B., Санакоева Э.Г. // Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки: Тез. докл. науч.-ист. конф. 7дек. 2007 г. - М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2007. - С. 8485.

67. Криогенные и СВЧ-криогенные методики в лечении у детей / Шафранов

B.В., Волков В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B., Соловьева H.H., Гераськин A.B. // Криомедицина. Современные методы: Первая общерос. науч.-практ. конф. - М.,

2007.-С. 19.

68. Криогенные и СВЧ-криогенные методы в лечении рубцовых процессов у детей / Шафранов В.В., Таганов A.B., Борхунова E.H., Хрисанов П.В., Стенько А.Г., Калмыкова З.В., Вонков В.В., Торба А.И., Плигин В.А., Коваль С.Ю. // Криомедицина. Современные методы. - М., 2007. - С. 20.

69. Криогенные методы лечения постакне келоидных и гипертрофических рубцов / Гладько В.В., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B., Санакоева Э.Г. // Информ. архив (медицина, биология, образование). - 2007. - Т1, — №1. -

C. 149-150.

70. Лечение постэруптивных келоидных рубцов криогенным и СВЧ-криогенным методом / Гладько В.В., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B., Санакоева Э.Г. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. - М., 2007. - Т. VII. - С. 81-82.

71. Морфология первичного повреждения тканей при криогенном, СВЧ-криогенном и СВЧ-воздействии / Шафранов В.В., Слесаренко H.A., Борхунова E.H., Таганов A.B., Хрисанов П.В., Вонков В.В., Соловьева H.H., Торба А.И. // Криомедицина. Современные методы. - М., 2007. - С. 20.

72. Первичное повреждение биологических систем при локальной криодест-рукции / Шафранов В.В., Борхунова E.H., Хрисанов П.В., Таганов A.B., Стенько А.Г., Галибин И.Е. // Сб. к 70-летию Ин-та пласт, хир. и косметол.: Возраст красоте не помеха. - М., 2007. - С. 71-80.

73. Conception of primary damage of biological tissue by cryodestruction / Sha-franov V.V., Kalmykova Z.V., Borkhunova E.N., Taganov A.V. // Low. temperat. medicine. - 2007. - Vol. 33, N 2, 3. - P. 36.

74. Динамика показателей дерматологического качества жизни у пациентов с единичными келоидными рубцами при лечении низкотемпературными методами / Таганов A.B., Письменскова A.B., Гладько О.В. // Науч/ тр/ ГИУВ МО РФ. -М., 2008.-Т. IX.-С. 121-124.

75. Изменение динамики показателей качества жизни у пациентов с келоидными рубцами при лечении низкотемпературными методами / Письменскова

A.B., Таганов A.B., Гладько O.B., Санакоева Э.Г. // Тез. науч. работ X Всерос. съезда дерматовенорол. - М., 2008. - С. 32.

76. К вопросу о лечении постэруптивных келоидных рубцов в дерматокос-метологической практике / Гладько В.В., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B., Гладько О.В., Санакоева Э.Г., Письменскова A.B. // Акт. вопр. дермато-венерол. Вып. V1I.C.35. - Курский госуд. мед. ун-т; Курский обл. комитет здраво-охр.; Курский обл. кожно-венерол. диспансер. — Курск, 2008. - С. 35.

77. Концепция первичного повреждения биотканей при локальном криовоз-действии / Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B., Хрисанов П.В., Стень-ко А.Г., Дерунова В.И. // Альманах клин. мед. - 2008. - Т. 17, ч. 2. - С. 289-292.

78. Особенности регенерации кожи после криогенной, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции / Борхунова E.H., Шафранов В.В., Таганов A.B., Гладько В.В., Хрисанов П.В. // Рос. ветеринарный журн. сельскохозяйственные животные. -2008.-С. 30-38.

79. СВЧ-криодеструкция постэруптивных келоидных рубцов в дерматокос-метологической практике / Гладько В.В., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B., Гладько О.В., Санакоева Э.Г., Письменскова A.B. // Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем: Матер, юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 135-летию кафедры дерматове-нерол. Казанского госуд. мед. ун-та; Казань, 27-28 марта 2008 г. - Казань, 2008. — С. 34-35.

80. Современные технологии лечения больших ангиом критической локализации у детей / Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B., Мазохин В.Н., Герасышн A.B., Фомин A.A., Волков В.В., Коваль С.Ю., Соловьева H.H., Хрисанов П.В., Дерунова В.И. // Альманах клин. мед. - 2008. - Т. 17, ч. 2. - С. 287-288.

81. Использование Ванкуверской шкалы для оценки эффективности лечения пациентов с келоидными рубцами методом СВЧ-деструкции / Шафранов В.В., Таганов A.B., Борхунова E.H., Письменскова A.B., Гладько О.В., Хрисанов П.В., Левин А.Б., Галибин И.Б. // Детская хир. - 2009. - №5. - С. 43-46.

82. Келоидные рубцы. Новые технологии лечения. — Ч. 2 / Шафранов

B.В., Борхунова E.H., Таганов A.B., Гладько В.В., Короткий Н.Г., Гераськин A.B., Письменскова A.B. - М.: РАЕН, 2009. - 191 с.

83. Механизм повреждения и особенности репарации при низкотемпературной деструкции / Борхунова E.H., Шафранов В.В., Таганов A.B. // 15-й Межд. конгр. по криомед. - СПб, 2009. - С. 79-80.

Оглавление диссертации Таганов, Алексей Викторович :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современные представления о клинико-морфологических особенностях, диагностики и лечения рубцовых гипертро-фий.

1.1.1. Рубцовые гипертрофии: история вопроса.

1.1.2. Клинико-морфологические особенности рубцовых гипертрофий.

1.1.3. Общая характеристика методов лечения рубцовых гипертрофий.

1.2. Теоретические и клинические аспекты применения СВЧ-излучения в медицине.

1.3. Репаративная регенерации кожи после физических методов воздействия на рубцовую ткань.

1.4. Качество жизни в медицине.'.

Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Таганов, Алексей Викторович, автореферат

В дерматокосметологии предпочтение отдается неинвазивным, щадящим и в то же время высокоэффективным методам лечения, позволяющим избавить пациента от существующих проблем, в данном случае от рубцовых гипертрофий (РГ).

В практике дерматолога, косметолога и хирурга часто встречаются рубцовые гипертрофии, лечение которых в настоящее время представляет большие трудности. По статистике рубцовые гипертрофии встречаются у 4,516% популяции, наиболее тяжелыми являются келоидные рубцы (КР) [161, 209].

Традиционные методы лечения - хирургическое иссечение, лучевая терапия, гормонотерапия, физиотерапевтические процедуры, тканевая терапия - не всегда позволяют избежать рецидивов и добиться хороших эстетических результатов. Лечение данной патологии имеет определённые трудности, о чём свидетельствует применение многочисленных методик, способов и средств: хирургического иссечения, ферментотерапии, гормонотерапии и рентгенотерапии. Независимо от этиологии (послеожоговые, посттравматические, постэруптивные) рубцовые гипертрофии, в частности келоидные рубцы, с трудом поддаются терапии, что связано с их склонностью к росту и рецидивам после лечения, частота которых составляет 40-70% [170, 171, 396].

Достижения научно-технического прогресса и открытия фундаментальной науки создали условия для внедрения в медицинскую практику новых технических средств диагностики и лечения ряда заболеваний и патологических состояний. В основе этих методов лежит использование различных видов физического воздействия на патологически измененные ткани или их комбинаций.

Уже не вызывает сомнения целесообразность применения лазеров, магнитов, низких и высоких температур, используемых для деструкции и коррекции патологических кожных образований злокачественного и доброкачественного характера. Однако все вышеперечисленные аппараты и методы имеют свои характеристики воздействия на биоткань, что и определяет возможности применения оптимального метода и источника энергии.

Проблема лечения рубцовых гипертрофий в контексте повышения её эффективности остается актуальной и в настоящее время. Решение данной проблемы возможно при использовании новых технологических средств и соответствующих методик. К данным методам можно отнести криодеструкцию, СВЧ-криодеструкцию (СВЧ КД) и СВЧ-деструкцию, которые с успехом используются в медицине [38, 75, 82, 122, 125].

Однако малочисленные наблюдения не позволяют рекомендовать эти методы как приоритетные в стандартах лечения по причине отсутствия фундаментальных клинико-эксперементальных данных, доказывающих их высокую эффективность по клинико-морфологическим социальным и другими принятыми в медицине критериям. Для решения этой проблемы потребовался поиск современных высокоэффективных деструктивных методов воздействия на патологическую рубцовую ткань, адаптированных для применения в дерматологической практике. В немногочисленных литературных источниках имеется информация об успешном применении низкотемпературного воздействия на рубцовые ткани, в частности с использованием СВЧ-деструкции.

Поиск метода лечения рубцовых гипертрофий направлен также на улучшение репаративной регенерации, обеспечивающей их оптимальное заживление [38, 82, 125].

В настоящее время известны методы криодеструкции, СВЧ КД, СВЧ-гипертермии и СВЧ-деструкции, которые применяются для лечения различных дерматозов [38, 82, 122, 125].

Разрозненные статистические данные об эффективности лечения Рубцовых гипертрофий связаны, по всей видимости, с отсутствием алгоритмической составляющей с четкими дифференциальными критериями диагностики, выбора адекватного метода лечения и оценки результатов лечения по клинико-морфосоциологическим критериям.

Стабильность результатов лечения, их высокая эффективность привели к тому, что потребность в использовании современных физических деструктивных методов лечения рубцов кожи существенно опередила теоретическую базу знаний о сверхвысокочастотной и низкотемпературной деструкции. В настоящее время в связи с развитием этого направления возникла необходимость проведения фундаментальных исследований, ориентированных на выявление особенностей регенерации тканей, в частности рубцовой, после этих воздействий.

Изучение литературных источников по данному вопросу показывает, что до сих пор не ясны механизмы повреждения и заживления тканей после СВЧ КД и СВЧ-деструкции. Однако даже в этих публикациях имеется упоминание о сходном типе заживления после использования этих методов, что вызывает большой научный интерес по причине того, что криодеструкция и СВЧ КД являются низкотемпературными факторами, а СВЧ-деструкция - тепловым. Сведения о морфологии первичного повреждения тканей и данные о течении репаративной регенерации ограничиваются единичными данными по криодеструкции [82, 134].

Данное обстоятельство диктует необходимость научного исследования с целью фундаментального изучения теоретических аспектов применения низких температур и поля СВЧ в режиме деструкции, для четких и оптимальных показаний к их применению в дерматологии. В поисках вариантов эффективного лечения рубцовых гипертрофий мы обратились к современным техническим разработкам и видам энергии. Успешный опыт использования низких температур для лечения рубцовых гипертрофий также обнаружил и ряд ограничений в применении этого метода. На практике не всегда возможно разрушить значительный объем патологической ткани с помощью локальной криодеструкции, что обусловлено особенностями теплофизических свойств ткани.

Одним из факторов, способных увеличить объем гибели патологической ткани, может служить сверхвысокочастотное электромагнитное поле (СВЧ ЭМП). Проведенные в клинике исследования, включая и экспериментальные разработки, подтвердили наши предположения. Но несмотря на все достоинства криогенного и СВЧ-криогенного методов, все же последний по характеру ближе к поверхностным процессам, имеющим относительную управляемость.

Опыт применения СВЧ ЭМП в качестве гипертермии на примере использования данного метода в онкологии, урологи и других отраслях медицины позволил использовать этот метод в дерматологии.

Следует заметить, что методики СВЧ КД и локальной гипертермии являются пионерскими и защищены авторскими свидетельствами. Речь идет лишь о локальном применении СВЧ ЭМП в целях разрушения патологической рубцовой ткани, при этом СВЧ ЭМП воздействует как самостоятельный фактор или комбинируется с другими методами.

Экспериментальные исследования подтверждают теоретические предпосылки о деструктивном воздействии СВЧ ЭМП на различные ткани.

Данный интерес к этому феномену обусловлен неоднозначными результатами лечения рубцовых гипертрофий методиками, имеющимися в арсенале дерматологов в настоящее время.

Поэтому одной из задач нашего исследования является изучение возможности современных методов воздействия (криодеструкции, СВЧ КД и СВЧ-деструкции) для лечения рубцовых гипертрофий различной этиологии в дерматологической практике.

Другим из современных и перспективных направлений в клинической медицине является изучение качества жизни (КЖ) пациентов, его динамика в процессе лечения и другие статистические составляющие индексов и опросников по качеству жизни. Их использование в дерматологии позволяет наблюдать динамику показателей качества жизни в процессе лечения и провести корреляцию с тяжестью кожного процесса [50, 62].

Учитывая тот факт, что консолидированные индексы ранее не использовались для оценки качества жизни у пациентов с Рубцовыми гипертрофиями, а их социологическая и клиническая значимость и универсальность не вызывают сомнения, выделяют данную проблему для более глубокого понимания рубцовых процессов кожи.

Цель исследования: разработать научно обоснованный подход к лечению рубцовых гипертрофий с использованием методов низкотемпературной и СВЧ-деструкции на основе экспериментального обоснования их эффективности и разработки критериев диагностики келоидных и гипертрофических рубцов.

Задачи исследования:

1. Изучить методами световой и электронной микроскопии на экспериментальной модели (белые линейные крысы) механизм повреждения и характер репаративной регенерации кожи после криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции.

2. На светооптическом и ультраструктурном уровне у больных с Рубцовыми гипертрофиями охарактеризовать механизм деструкции ткани, структуру регенератов кожи, сформированных после лечения методами низкотемпературной и СВЧ-деструкции.

3. Разработать для лечения «старых» келоидных рубцов высотой более 0,5 см селективный режим СВЧ-деструкции с использованием портативного аналога аппарата «Яхта-3» без водного охлаждения контактной поверхности излучателя фиксированного размера.

4. Оценить изменение кожной чувствительности у пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами до и после низкотемпературной деструкции.

5. Разработать клинико-морфологические критерии диагностики келоидных и гипертрофических рубцов.

6. Отработать критерии выбора методики лечения (криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции) рубцовых гипертрофий с учетом их вида, высоты и длительности существования.

7. Дать клиническую оценку эффективности лечения рубцовых гипертрофий методами низкотемпературной и СВЧ-деструкции.

8. Оценить качество жизни пациентов с келоидными рубцами до и после низкотемпературной деструкции с использованием интегрального индекса.

9. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики и лечения Рубцовых гипертрофий методами низкотемпературной и СВЧ-деструкции.

Научная новизна

1. Впервые в эксперименте на белых линейных крысах изучены механизмы первичного повреждения тканей после криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции. Для всех методов характерны некроз клеток, деструкция сосудов гемомикроциркуляторного русла, повреждение коллагеновых фибрилл при сохранении архитектоники коллагеновых волокон, сокращение фазы ремоделирования регенерата. В то же время при низкотемпературном воздействии повреждение тканей имеет отличия от таковых при СВЧ-деструкции.

2. Использование морфологического метода до и после лечения рубцовых гипертрофий позволило дать патогенетическое обоснование механизмов действия низкотемпературной и СВЧ-деструкции. После низкотемпературной и СВЧ-деструкции на месте келоидных или гипертрофических рубцов образуется либо атрофический рубец, либо регенерат, близкий по структуре к органотипическому.

3. Впервые в дерматологической практике теоретически обосновано применение метода СВЧ-деструкции для лечения «старых» келоидных рубцов высотой более 0,5 см, проведена комплексная оценка его эффективности на основании клинико-морфологических критериев, а также дана его сравнительная оценка с методами низкотемпературной деструкции.

4. Впервые оценка всех видов кожной чувствительности у пациентов с Рубцовыми гипертрофиями позволила выявить дифференциально-диагностические и прогностические критерии для больных с келоидными рубцами.

5. Отработаны критерии выбора методики лечения рубцовых гипертрофий с учетом их вида, высоты и давности процесса. Методы СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции позволяют разрушить большой объем келоидной ткани с ярко выраженной тенденцией к постоянному росту и медленному созреванию.

6. Впервые для оценки качества жизни у пациентов с келоидными рубцами до и после низкотемпературной деструкции был использован интегральный индекс, включающий в себя дерматологический и социальный опросники качества жизни. Первый позволяет оценить влияние рубца на некоторые значимые сферы жизни, второй -регистрирует социально-ориентированное отношение пациента к изменениям, связанным с наличием рубцовых гипертрофий.

7. На основании клинических, морфологических и социологических исследований разработан алгоритм диагностики и лечения рубцовых гипертрофий методами низкотемпературной и СВЧ-деструкции. Его применение имеет диагностическое значение, позволяет выбрать метод и режим лечения, оценить его эффективность и длительность.

Практическая значимость

Результаты эксперимента на животных и оценка биоптатов рубцов до и после лечения позволили патогенетически обосновать клиническую эффективность методов криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции, что явилось основой для их использования на практике. Сравнение изменений биоптатов рубцовых гипертрофий больных с экспериментальными образцами кожного покрова крыс после использования указанных методов воздействия показало сходство морфологической картины, что обосновывает целесообразность использования избранной модели для дальнейших исследований.

Определение изменения кожной чувствительности до лечения является информативным критерием для дифференциальной диагностики келоидных и гипертрофических рубцов, прогностическим - после лечения.

Использование в практической деятельности клинических и морфологических критериев диагностики келоидных и гипертрофических рубцов позволяет повысить качество диагностики и выбрать более адекватный метод лечения.

Методы низкотемпературной и СВЧ-деструкции обладают высокой эффективностью при лечении келоидных и гипертрофических рубцов при отсутствии рецидивов заболевания. Отработаны критерии выбора методики лечения рубцовых гипертрофий с учетом их вида, высоты и длительности существования. На месте бывшей рубцовой гипертрофии обнаруживается атрофический рубец или регенерат, визуально схожий с окружающей кожей. Отличный и хороший результаты при использовании данных методов зарегистрированы у 97,8% больных.

Интегральный индекс качества жизни может быть рекомендован для использования в клинической практике как дополнительный критерий для контроля процесса лечения пациентов с Рубцовыми гипертрофиями.

Разработан алгоритм лечения рубцовых гипертрофий с использованием методов низкотемпературной и СВЧ-деструкции, который позволяет провести дифференциальную диагностику рубцовых гипертрофий, выбрать метод лечения и режим воздействия, а также дать объективную оценку результатов лечения.

Реализация результатов исследований

Полученные результаты внедрены в учебный процесс по подготовке слушателей и ординаторов кафедры дерматовенерологии ГО ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» и в клиническую практику 9 ЛДЦ МО РФ, Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова, Российской детской клинической больницы Росздрава РФ, КВД №9 г. Москвы, центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО МГМСУ. Опубликованы методические рекомендации: «Клинико-морфологическая диагностика и лечение келоидных рубцов СВЧ-криогенным методом» (Москва, 2000); «Диагностика и лечение рубцовых гипертрофий СВЧ-криогенным методом» (Москва, 2007).

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на: конференции «Актуальные вопросы дерматологии и венерологии», посвященной 5-летию кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета РГМУ (Москва, 1997); научно-практической конференции к. 5-летию Врачебно-косметологической лечебницы г. Владивостока (Владивосток, 1997); научно-методической конференции «Стратегия развития университетского технического образования в России» (Москва, 1998); научно-практической конференции «Передовые технологии в эстетической дерматологии и пластической хирургии» (Москва, 1998); ежегодной научно-практической конференции НИЦ БМТ ВИЛАР (Москва, 1999-2003); Обществе дерматовенерологов г. Москвы (Москва, 2000); конгрессе Европейской академии дерматологии и венерологии (Женева, 2000); международном симпозиуме «Достижения криомедицины» (Санкт-Петербург, 2001); научной конференции «Достижения и перспективы детской хирургии», посвященной 80-летию Гирея Алиевича Баирова (Санкт-Петербург, 2002); научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г. Москвы (Москва, 2003); Первой Приволжской конференции по медицинской криологии (Н. Новгород, 2003); конгрессе по выдающимся достижениям в криомедицине (Токио, 2007); Третьей Троицкой конференции по медицинской физике и инновации в медицине (Троицк, 2005); Пятом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006); международном конгрессе «Низкие температуры в медицине» (Токио, 2007); VIII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2007); конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматовенерологической службы Московского гарнизона и Московского военного округа (Москва, март, октябрь 2009 г.); 15-м Международном конгрессе по криомедицине (Санкт-Петербург, октябрь 2009 г.).

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 75 научных работах, из которых 10 — в журналах, внесенных в список ВАК РФ. На основании полученных данных изданы 2 методические рекомендации, 4 монографии.

1. Келоидные и гипертрофические рубцы: клинико-морфологические параллели / Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов A.B., Борхунова E.H. // Детская хир. 1998. №4. С.30-34.

2. СВЧ-криогенный метод лечения келоидных рубцов в детской дерматологической практике / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов A.B., Борхунова E.H. // Рос. журн. кожных и вен. бол. 1998. №4. С.30-35.

3. Криохирургия у детей. Некоторые теоретические и практические вопросы / Шафранов В.В., Цыганов Д.И., Романов A.B., Борхунова E.H., Таганов A.B., Кобяцкий A.B., Плигин В.А., Гераськин A.B., Поляев Ю.П., Константинов К.В., Фомин A.A., Нечаева М.В. // Детская хир. 1999. №3. С.35-44.

4. Возможности использования метода СВЧ-криодеструкции в дерматокосметологии для лечения келоидных рубцов у детей / Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов A.B., Борхунова E.H., Стенько А.Г. // Детская хир. 2000. №1. С.35-37.

5. Клинико-морфологическая характеристика регенерации кожи после СВЧ-криодеструкции келоидных рубцов мочек ушных раковин / Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Борхунова E.H., Таганов A.B., Стенько А.Г. //Анналы пластич., реконстр. и эстет, хир. 2000. №2. С.6-17.

6. Применение метода СВЧ-деструкции для лечения гемангиом у детей (клинико-экспериментальное исследование) / Шафранов В.В., Денисов-Никольский Ю.И., Мазохин В.Н., Борхунова E.H., Докторов A.A., Михалева Л.М., Михалев А.П., Плигин В.А., Таганов A.B., Гераськин A.B., Кобяцкий

A.B. // Детская хир. 2001. №1. С.44-52.

7. Применение клинико-морфологического алгоритма в лечении келоидных рубцов методом СВЧ-криодеструкции / Короткий Н.Г., Шафранов

B.В., Таганов A.B., Борхунова E.H., Стенько А.Г. // Вестн. дерматол. и венерол. 2001. №3. С.52-59.

8. Морфологические изменения печени после СВЧ-деструкции в эксперименте / Денисов-Никольский Ю.И., Шафранов В.В., Мазохин В.Н., Борхунова E.H., Докторов A.A., Михалева Л.М., Михалев А.П., Таганов A.B., Плигин В.А. //Бюл. эксперим. биол. и мед. 2001. №4. С.448-452.

9. Особенности регенерации кожи после криогенной, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции / Борхунова E.H., Шафранов В.В., Гладько В.В., Таганов A.B., Хрисанов П.В. // Рос. вет. журн. сельскохоз. жив. 2008. №3. С.30-38.

10. Использование Ванкуверской шкалы для оценки эффективности лечения пациентов с келоидными рубцами методом СВЧ-деструкции / Шафранов В.В., Таганов A.B., Борхунова E.H., Письменскова A.B., Гладько О.В., Хрисанов П.В., Левин А.Б., Галибин И.Б. // Детская хир. 2009. №5. С.25-29.

11. Келоидные рубцы: этиология, клиническая, морфологическая, физикальная диагностика и лечение СВЧ-криогенным методом: Руководство для врачей / Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B., Виссарионов В.А., Стенько А.Г. М., 2003. 192 с.

12. Келоидные рубцы у детей / Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B., Короткий Н.Г. М.: «Династия», 2006. 112 с.

13. Современные методы лечения в дерматокосметологии (криогенное и микроволновое воздействие: теоретические и практические аспекты) / Таганов A.B., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Гладько B.B. М.: Изд-во «Контакт РЛ», 2007. 200 с.

14. Келоидные рубцы. Новые технологии лечения. Ч. 2 / Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B., Гладько В.В., Короткий Н.Г., Гераськин A.B., Письменскова A.B. М.: РАЕН, 2009. 191 с.

В процессе работы был получен патент: Способ деструкции сосудистых опухолей у детей / Шафранов В.В., Мазохин В.Н., Гераськин A.B., Плигин В.А., Хусаинов Б.Э., Быков В.А., Денисов-Никольский Ю.И., Докторов A.A., Борхунова E.H., Таганов A.B. Патент на изобретение №2157134, заявка 2000104091, приоритет 22.02.2000.

Приоритетная справка к заявке на патент №2009122301 от 11.06.2009 «Способ лечения келоидных рубцов СВЧ-деструкцией».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Экспериментальное изучение механизмов повреждения тканей у белых линейных крыс и биоптатов рубцовых гипертрофий после низкотемпературной и СВЧ-деструкции позволило патогенетически обосновать эффективность данных методов. Их основой является некроз во всем объеме тканей, повреждение коллагеновых фибрилл при сохранении архитектоники коллагеновых волокон, которые в дальнейшем обеспечивают направленное формирование регенерата, что сокращает фазу его ремоделирования. В дальнейшем заживление происходит с образованием атрофического рубца или органотипического регенерата.

Дифференциальная диагностика рубцовых гипертрофий основывается на клинических и морфологических признаках. Одним из критериев, предложенных автором, является резкое повышение глубокой болевой кожной чувствительности при келоидных рубцах и ее инверсия после проведенного лечения. Морфологически келоидные и гипертрофические рубцы имеют разное строение, что определяет их различную чувствительности к лечебным воздействиям.

Разработан авторский вариант лечения «старых» келоидных рубцов высотой более 0,5 см методом СВЧ-деструкции с использованием портативного аналога аппарата «Яхта-3» без водного охлаждения контактной поверхности излучателя фиксированного размера.

Применение методов криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции для лечения рубцовых гипертрофий патогенетически обосновано, их выбор осуществляется с учетом вида, высоты и длительности существования рубца. Такой подход позволяет достичь максимального эффекта и избежать рецидивов.

Интегральный индекс качества жизни позволяет контролировать лечение больных с Рубцовыми гипертрофиями и может быть использован как критерий для оценки тяжести психологического состояния больного и эффективности проводимой терапии.

Предлагаемый алгоритм лечения пациентов с рубцовыми гипертрофиями позволяет провести дифференциальную диагностику келоидных и гипертрофических рубцов, выбрать оптимальный метод лечения с использованием низкотемпературной и СВЧ-деструкции, определить его эффективность и длительность.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Заключение диссертационного исследования на тему "Современные технологии в лечении рубцовых гипертрофий. Экспериментальное и клинико-морфологическое исследование."

296 ВЫВОДЫ

1. Механизмы повреждения и характер репаративной регенерации кожи после криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции имеют общие и отличительные черты. После криодеструкции и СВЧ-криодеструкции происходит повреждение кровеносных сосудов микроциркуляторного русла и клеток с последующим развитием ишемического некроза. После СВЧ-деструкции в результате коагуляционного некроза одномоментно повреждаются сосуды, клетки и волокна. Максимальное разрушение волокнистых структур и максимальный объем повреждения отмечены после СВЧ-деструкции, минимальные - после криодеструкции и промежуточные - после СВЧ-криодеструкции. Во всех случаях наблюдается относительная сохранность фиброархитектоники дермы. Резорбция детрита происходит при участии, макрофагов и клеток фибробластической популяции. Репарация в эксперименте завершается формированием регенерата, близкого по строению к орган отипическому.

2. В биоптатах рубцовых гипертрофий после лечения методами криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции выявлен некроз во всем объеме тканей при сохранении архитектоники коллагеновых волокон, несмотря на повреждение коллагеновых фибрилл. Коллагеновые структуры, выполняя пластическую и кондуктивную функции, обеспечивают направленное формирование регенерата, сокращая фазу его ремоделирования. Репарация после криодеструкции и СВЧ-криодеструкции завершается образованием регенерата, близкого по строению к органотипическому, после СВЧ-деструкции определяется регенерат, имеющий структуру атрофического рубца. Сравнение изменений биоптатов рубцовых гипертрофий больных с экспериментальными образцами кожного покрова крыс после использования указанных методов воздействия показало сходство морфологической картины, что подтверждает адекватность избранной модели для исследования.

3. Для лечения «старых» келоидных рубцов высотой более 0,5 см применен метод СВЧ-деструкции с использованием портативного аналога аппарата «Яхта-3» без водного охлаждения контактной поверхности излучателя фиксированного размера. Отработаны временные режимы воздействия при плотности потока мощности 5 Вт/см .

4. Сравнение кожной чувствительности у пациентов с Рубцовыми гипер-трофиями до и после низкотемпературной деструкции позволило выявить дифференциально-диагностические и прогностические критерии. Дифференциально-диагностическим критерием является резкое изменение глубокой болевой кожной чувствительности, которая резко повышена у келоидных рубцов. Прогностическим критерием после лечения при келоидах является инверсия глубокой кожной чувствительности с повышения на понижение.

5. Определены клинические и морфологические критерии диагностики келоидных и гипертрофических рубцов. Клинически келоиды отличаются от гипертрофических рубцов склонностью к перманентному инвазивному росту, отсутствием спонтанной регрессии, рецидивами после лечения, выраженными субъективными ощущениями (зуд, боль, жжение), резким повышением глубокой болевой кожной чувствительности. Характерными морфологическими признаками келоидных рубцов являются наличие очагов «юной» соединительной ткани в толще рубца, обилие «юных» гигантских фибробластов, малочисленность капилляров и их массовый регресс. Ткань гипертрофических рубцов имеет однородную структуру и характеризуется морфологической зрелостью, очаги молодой соединительной ткани малочисленны.

6. Отработаны критерии выбора методики лечения рубцовых гипертро-фий с учетом их вида, высоты и давности процесса. Криодеструкция показана для лечения всех гипертрофических рубцов и «молодых» келоидов высотой до 0,5 см. СВЧ-криодеструкция эффективна при «молодых» келоидных рубцах высотой более 0,5 см и «старых» - до 0,5 см. Показанием для СВЧ-деструкции являются «старые» келоиды высотой более 0,5 см.

7. Низкотемпературная и СВЧ-деструкция являются высокоэффективными методами лечения рубцовых гипертрофий. При их использовании отличный результат получен у 81,5% больных, хороший - у 16,3%, неудовлетворительный - у 2,2% в связи с инфицированием постдеструктивной поверхности. При лечении «старых» келоидов высотой более 0,5 см методом СВЧ-деструкции отличный и хороший результат зарегистрирован у 95,2% больных. Рецидивы отсутствовали при длительности наблюдения от 1,5 до 10 лет.

8. Качество жизни является инструментом контроля эффективности лечения пациентов с келоидными рубцами и может быть использовано как критерий для оценки тяжести психологического состояния больного. Улучшение показателей дерматологического качества жизни в нашей выборке произошло в среднем на 78,79% (95% ДИ - [76,53%; 81,06%]), общего качества жизни - на 79,60% (95% ДИ - [75,13%; 84,07%]).

Разработан алгоритм диагностики и лечения пациентов с Рубцовыми гипер-трофиями методами низкотемпературной и СВЧ-деструкции. Он позволяет проводить дифференциальную диагностику рубцов, выбирать метод и режим лечения, оценивать эффективность терапии и определять ее длительность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения криогенного лечения следует использовать аппарат заливного типа (конструкция РГМУ) с комплектом стандартных насадок. Криодеструкция использовалась для лечения пациентов с келоидными рубцами высотой до 0,5 см и гипертрофическими рубцами. Экспозиция криоде-струкции составляет для келоидов 120 с, для гипертрофических рубцов высотой до 0,5 см - 60 с, от 0,5 до 1 см - 120 с, от 1 до 1,5 см - 135 с, от 1,5 до 2 см — 165 с, от 2 до 2,5 см — 210 с.

2. Метод СВЧ-криодеструкции целесообразно применять для лечения келоидных рубцов высотой 0,5-2,5 см. Перед криовоздействием следует облучать рубец СВЧ полем частотой 915 МГц, плотностью потока мощности 500±200 мВт/см2. Время воздействия 120-270 с в зависимости от высоты рубца.

3. Для СВЧ-деструкции келоидных рубцов рекомендовано использовать портативный аналог аппарата «Яхта-3» с длиной волны 33 см, максимальной выходной мощностью 30 Вт и излучателей диаметром 1,1 см без водного охлаждения контактной поверхности. СВЧ-деструкцию келоидных рубцов проводят при плотностью потока мощности 5 Вт/см2. Экспозиция СВЧ-воздействия составляет для келоидных рубцов высотой от 0,5 до 1 см - 90 с, от 1 до 1,5 см - 120 с, от 1,5 до 2 см- 130 с, от 2 до 2,5 см - 140 с.

4. Для диагностики и лечения рубцовых гипертрофий современными физическими методами целесообразно использовать алгоритм, включающий в себя оценку комплекса клинических симптомов (склонность к инвазивному росту или его отсутствие, субъективные ощущения, нарушение различных видов чувствительности), морфологические исследования (гистологические, гистохимические и морфометрические критерии) и опросник качества жизни (интегральный индекс качества жизни — улучшает понимание психосоциальной нагрузки на пациента и является динамическим показателем проводимой терапии). Алгоритм диагностики и лечения рубцовых гипер-трофий отвечают современным требованиям медицинской науки в контексте многогранности и интегрального подхода не только к диагностике и лечению, но и к динамическим изменениям качества жизни пациента с учетом дерматологических и общих социальных аспектов.

5. Хронологическая схема ведения пациента с Рубцовыми гипертрофия-ми учитывает частоту и характеристику каждого конкретного визита, позволяет не только оптимизировать работу врача, но и калькулировать временной и материальный компонент, немаловажный в страховой и коммерческой медицине.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Таганов, Алексей Викторович

1. Адаскевич В.П. Диагностические индексы в дерматологии. М.: Медицинская книга, 2004. 165с.

2. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия: Руководство. М.: Медицина, 1990. 384 с.

3. Айвазян Т.А., Зайцев В.П. Качество жизни больных гипертонической болезнью //Кардиология. 1989. №9. С. 43-46.

4. Акне / Аравийская Е.А., Красносельских Т.В. // Кожный зуд. Акне. Урогенитальная хламидийная инфекция / Под ред. Е.В.Соколовского. СПб: СОТИС, 1998.-С. 68-110.

5. Александров H.H. Применение гипертермии и гипергликемии при лечении злокачественных опухолей. М.,1980. 255 с.

6. Амирджанова В.Н., Фоломеева О.М., Логинова Е.Ю. Оценка эффективности терапии больных ревматоидным артритом с помощью нетрадиционных методов // Тез. докл. IV Всесоюзн. съезда ревматол. Минск, 1991. С. 219-220.

7. Атлас сканирующей электронной микроскопии клеток, тканей и органов / Под ред. О.В. Волковой, В.А. Шахламова, A.A. Миронова. М.: Медицина, 1987. 464 с.

8. Аронов Д.М., Зайцев В.П. Методика оценки качества жизни больных сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология. 2002. № 5. С. 92-95.

9. Бабаянц P.C. Кожные и венерические болезни жарких стран. М., 1984. 383 с.

10. Болховитинова Л.А., Павлова М.Н. Келоидные рубцы. М.: Медицина, 1977. 136 с.

11. Большакова В.Ф., Пахомов С.П., Кинячина О.Д. Комплексное лечение келоидных рубцов // Межинститутская конференция изобретателей и рационализаторов в области медицины. Горький, 1974. С. 14-15.

12. Борхунова E.H. Особенности репаративной регенерации тканей после криодеструкции и СВЧ-деструкции. Дис. . д-ра мед. наук. М., 2004. 328 с.

13. Буйлова Т.В., Газаров A.A., Лебедева Т.Н. Оценка качества жизни у больных с патологией тазобедренного сустава // Вестн. травматол. и ортоп. им. H.H. Приорова. 1997. №4. С. 13-17.

14. Вардосанидзе C.JI. Теоретические и прикладные аспекты управления качеством лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2002.

15. Влияние СВЧ-излучения на организм человека и животных / Под ред. И.Р. Петрова Л.: Медицина, 1970. 230 с.

16. Волина В.В., Исаев Ю.И. Динамика морфологических изменений кожи после криовоздействия // Вопросы криоконсервирования биологических объектов. Киев, 1978. С.28-30.

17. Воспаление: Руководство для врачей / Под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова М.: Медицина, 1995. 640 с.

18. Гладков А.Г. Методика для оценки личностных установок больных с кардиоваскулярной патологией к врачебным рекомендациям // Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психических и соматических заболеваниях. М., 1990. С. 120-121.

19. Гладков А.Г., Зайцев В.П., Аронов Д.М., Шарфнадель М.Г. Оценка качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология. 1982. № 2. С. 100-103.

20. Гладько В.В., Шафранов В.В., Таганов A.B., Измайлова И.В. Возможности использования метода криодеструкции для лечения вирусных дерматозов, вызванных вирусом папилломы человека // Воен.-мед. журн. 2005. № 6. С. 33-35.

21. Гладько В.В., Шафранов В.В., Таганов A.B., Измайлова И.В. Опыт применения криодеструкции для лечения папилломовирусной инфекции в условиях военной медицины // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. 2004. Т. 3. С. 63.

22. Голубев С.А., Милый М.Н. Актуальные методологические проблемы изучения качества жизни в клинике внутренних болезней // Мед. нов. 2000. №2. С. 23-27.

23. Гурвич М.О. Криотерапия // Сов. врач, газета. 1935. № 10. С. 788-797.

24. Давыдовский И.В. Общая патология человека. М: Медгиз, 1961. 503 с.

25. Джагинов Е.А. Разработка и валидизация методов изучения межличностных отношений у больных, перенесших инфаркт миокарда. Автореф. дис. канд. психол. наук. М., 1988.

26. Дифференциальная диагностика рубцовых гипертрофий в дерматологической практике / Гладько В.В., Таганов A.B., Шафранов

27. B.В., Борхунова E.H., Санакоева Э.Г. // Науч тр. ГИУВ МО РФ. 2006. Т. 5.1. C. 53-55.

28. Довжанский С.И. Качество жизни показатель состояния больных хроническими дерматозами // Вестн. дерматол. и венерол. 2001. №3. С. 1213.

29. Жеребцов Л.Д. Современные данные о строении, свойствах и патологических изменениях эластических структур // Арх. патол. 1964. №4. С. 3-17.

30. Заварзин A.A. Очерки эволюционной гистологии соединительной ткани. Л.: Изд-во АН СССР, 1953. 718 с.

31. Зайцев В.П., Айвазян Т.А., Акчурин P.C. Факторы, влияющие на качество жизни после операции аортокоронарного шунтирования. Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. М: Либрис, 1994. С. 159163.

32. Зайцева Т.В. Качество жизни больных ревматоидным артритом: Дис. канд. мед. наук. М., 1999.

33. Исаков Ю.Ф., Гераськин В.И., Шафранов В.В., Резницкий В.Г. Перспективы применения низких температур в детской хирургии // Хирургия. 1984. С.122-126.

34. К вопросу о коррекции рубцовых постакне криогенным методом / Гладько В.В., Таганов A.B., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Санакоева Э.Г. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. 2006. Т. 5. С. 55-56.

35. Калмыкова З.В., Межов-Деглин Л.П. Результаты использования методов аппаратной криодеструкции и СВЧ-криодеструкции в геронтологической клинике // Матер, межд. симп.: Достижения криомедицины; Санкт-Петербург, 7-8 июня 2001 г. СПб, 2001. С. 27.

36. Качество жизни пациентов с базальноклеточным раком кожи до, во время и после аппаратной криодеструкции / Гладько В.В., Шафранов В.В., Таганов A.B., Калмыкова З.В. Румянцева Е.Е. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ.2004. Т. 3. С. 64.

37. Келоидные рубцы: этиология, клиническая, морфологическая, физикальная диагностика и лечение СВЧ-криогенным методом: Руководство для врачей/ Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B., Короткий Н.Г., Виссарионов В.А., Стенько А.Г. М., 2003. 192 с.

38. Колокольчикова Е.Г., Амирасланов Ю.А. Некоторые закономерности физиологической и репаративной регенерации соединительной ткани основы кожи //Арх. патол. 1994. №5. С. 34-39.

39. Колпакова Е.В. Влияние терапии моэксиприлом, ацебутололом и валсартаном на суточный профиль артериального давления и качество жизни больных гипертонической болезнью: Дис. канд. мед. наук. М., 1999.

40. Комбинированное микроволновое и криовоздействие на биоткани в эксперименте и клинике / Шафранов В.В., Тен Ю.В., Резницкий В.Г., Цыганов Д.И., Кожевников В.А. //Криобиология. 1988. №4. С. 27-32.

41. Комплексное лечение келоидных рубцов кожи / Шафранов В.В., Цветкова Г.М., Сибилева К.Ф., Резницкий В.Г., Куров Н.В. // Вестн. дерматол. 1984. №3. С. 47-49.

42. Комяхова А.Г. // В кн.: Киевское городское общество дерматологов. Труды. Киев, 1970. С. 194-196.

43. Концепция первичного повреждения биотканей при локальном криовоздействии / Шафранов В.В., Борхунова E.H., Хрисанов П.В., Стенько А.Г., Дерунова В.И. // Альманах клин. мед. 2008. Т. 17, ч. 2. С. 289-292.

44. Коркина М.В., Марилов В.В. Варианты психосоматического развития личности при заболеваниях желудочно-кишечного тракта // Неврология и психиатр. 1995. Т. 95, №6. С. 43-47.

45. Короткий Н.Г., Таганов A.B. К вопросу о лечении келоидных рубцов СВЧ-криогенным методом // Тез. науч. работ 7-го Всерос. съезда дерматовенерол. М., 2001. С. 114.

46. Короткий Н.Г., Таганов A.B. Рубцовые гипертрофии в практике детского дерматолога, выбор метода лечения // Лекции по актуальным проблемам педиатрии. М.,2000. С. 481-494.

47. Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов A.B., Борхунова E.H. СВЧ-криогенный метод лечения келоидных рубцов в детской дерматологической практике // Рос. журн. кожн. и венер. бол. 1998. №4. С. 30-35.

48. Кочергин Н.Г., Смирнова JI.M. Дерматологическое качество жизни как психосоматический симптом дерматоза// Рос. журн. кожн. и венер. бол. 2006. №4. С. 11-15.

49. Криогенные и СВЧ-криогенные методики в лечении у детей / Шафранов В.В., Волков В.В., Борхунова E.H., Соловьева H.H., Таганов A.B., Гераськин A.B. //Криомедицина. Современные методы. М., 2007. С. 19.

50. Криогенные и СВЧ-криогенные методы в лечении рубцовых гипертрофий / Шафранов В.В., Таганов A.B., Борхунова E.H., Хрисанов П.В., Стенько А.Г., Калмыкова З.В., Волков В.В., Гладько В.В. // Новое в практической медицинской криологии М., 2005. С. 73-74.

51. Криогенные методы лечения послеожоговых рубцов / Сизов В.М., Шевченко В.А., Бурьянов A.A., Жарков Я.В., Литвиненко Т.В., Зунаджи Ю.П. //Клин. хир. 1986. №3. С. 17-19.

52. Криогенные методы лечения постакне келоидных и гипертрофических рубцов / Гладько В.В., Таганов A.B., Шафранов В.В, Борхунова E.H., Санакоева Э.Г. // Информационный архив (медицина, биология, образование). 2007. Т.1, №1. С. 149-150.

53. Криохирургия / Под ред. Э.И. Канделя. М.: Медицина, 1974. 304 с.

54. Крылов H.H. Качество жизни больных как проблема хирургической гастроэнтерологии //Рос. мед. вести. 1997. Т. 2, №1. С. 64-68.

55. Кубанова A.A., Мартынов A.A. Концепция и определение качества жизни больных в дерматовенерологии // Вестн. дерматол. 2004. № 4. С. 16-19.

56. Кунпан И.А. Индустриальные технологии управления качеством лечебно-диагностического процесса и обеспечение безопасности пациентов в хирургическом отделении многопрофильного стационара: Автореф. дис. . д-ра мед наук. М., 2004.

57. Курлешев O.K. Закономерности радиосенсибилизируещего и повреждающего эффектов гипертермии на нормальные и опухолевые ткани: Дис. д-ра мед. наук. Обнинск, 1989.

58. Лебедев Д.А. Коллагеновые структуры — одна из информационных систем организма // Успехи совр. биол. 1979. Т. 88, №1. С. 36-49.

59. Лечение постэруптивных келоидных рубцов криогенным и СВЧ-криогенным методом / Гладько В.В., Таганов A.B., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Санакоева Э.Г. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. 2007. Т. 7. С. 81-82.

60. Линарес Х.А. Лечение гипертрофий: спорные и этиопатогенетические аспекты // В кн.: Ожоги у детей / Пер. с англ.; Карваял Х.Ф., Парке Д.Х. М.: Медицина, 1990. 512 с.

61. Маношкина Е.М. Антигипертензивный эффект и качество жизни у больных гипертонической болезнью при длительном применении основных антигипертензивных препаратов: Дис. . канд. мед. наук. М., 1994.

62. Мартынов A.A. Оценка качества жизни как критерий эффективности медицинского вмешательства у больных атопическим дерматитом: Дисс. . канд. мед. наук. М., 2003.

63. Мацкевичус З.К. Механизмы и роль биодеградации коллагена в патологии // Арх. патол. 1987. Т. XLIX, № 6. С. 3-10.

64. Мелентьев И.А. Комплексное клинико-психометрическое исследование психологического статуса больных ИБС на этапе внутрибольничной реабилитации: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1994. 26 с.

65. Михайлов А.Н. Коллаген кожного покрова и основы его переработки. М.:Легкая индустрия, 1971. С.71-72.

66. Микроскопическая техника: Руководство / Под ред. Д.С. Саркисова, Ю.Л. Перова. М.: Медицина, 1996. 544 с.

67. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика репаративных процессов в длительно незаживающих ранах / Федоров Д.Н., Ивашкин А.Н., Шинин В.В., Васильев A.B., Иванов A.A. // Арх. патол. 2002. Т. LXIV, №1. С. 8-11.

68. Мревлишвили Г.М. Калориметрическое состояние воды в биологических объектах. Тбилиси, 1969. 127 с.

69. Новик A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб: Издательский Дом «Нева»; М.: «Олма-Пресс Звездный мир», 2002. С. 17-36, 208-210.

70. Оганов Р.Г., Мартынчик С.А. Медико-социальные аспекты здоровья и оценки качества жизни населения в контексте реформ здравоохранения России // Медико-социальные аспекты здоровья и воспроизводства населения России в 90-е годы. 1997. Ч. 1. С. 152-157.

71. Озерская О.С. Рубцы кожи и их дерматокосметологическая коррекция. СПб: ОАО «Искусство России», 2007. 224 с.

72. Опыт применения криодеструкции и СВЧ-криодеструкции базалиом в условиях военного госпиталя / Гладько В.В., Шафранов В.В., Калмыкова З.В., Таганов A.B., Румянцева Е.Е. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ 2004. Т. 3. С. 64.

73. Особенности регенерации кожи после криогенной, СВЧ-криодеструкции и

74. СВЧ-деструкции / Борхунова E.H., Шафранов В.В., Гладько В.В., Таганов A.B., Хрисанов П.В. // Рос. ветерин. журн. Сельскохоз. жив. 2008. С. 3038.

75. Остапенко A.JI. Внутренняя картина болезни и деонтология врачевания в условиях научно-технического прогресса // Клин., мед. 1996. Т.74, №2. С. 79.

76. Павлова М.Н. Морфогенез келоидных рубцов у ожоговых больных: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1970.

77. Пачес А.И. Итоги и перспективы криогенного метода лечения: В кн. Опухоли головы и шеи. Сб. науч. тр. / Под ред. проф. А.И. Пачеса и проф. Г.В. Фалилеева. Ташкент: Изд-во Медицина УзССР, 1979. С. 21-23.

78. Пачес А.И. Криогенный метод лечения опухолей головы и шеи. М., 1978. 168 с.

79. Пачес А.И., Шенталь В.В., Птуха Т.П. Криоультразвуковое воздействие при лечении опухолей головы и шеи // Вестн. АМН СССР. 1978. № 5. С. 37-40.

80. Пачес O.A., Шенталь В.В. Криогенный метод лечения гемангиом у детей // В кн.: Опухоли головы и шеи. Ташкент: Медицина, 1977. С. 150-157.

81. Печерина Е.А. Оценка качества жизни у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения. Дис. . канд. мед наук. М., 2001.

82. Пирязев. А.П., Плетнёв. В.Б., Резницкий. В.Г., Шафранов В.В. Разрушение патологических новообразований методом СВЧ-криодеструкции // Электрон, пром. 1984. №10. С.75-76.

83. Пустыльник Е.И. Статистические методы анализа и обработки наблюдений. М., 1968. 288 с.

84. Поликар А., Колле А. Физиология нормальной и патологической соединительной ткани. Новосибирск: Наука, 1966. 271 с.

85. Применение клинико-морфологического алгоритма в лечении келоидных рубцов методом СВЧ-криодеструкции / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов A.B., Борхунова E.H., Стенько А.Г. // Вестн. дерматол. и венерол. 2001. №3. С. 52-59.

86. Принципы поляризационно-оптического анализа в изучении соединительной ткани / Керн М., Модиш JL, Дедух Н.В., Малышкина C.B., Панков Е.Я. //Арх. анатом, гистол. и эмбриол. 1985. T. LXXXVIII, №6. С. 5-12.

87. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиа Сфера, 2002. 312 с.

88. Ровенский Ю.А. Растровая электронная микроскопия нормальных и опухолевых клеток. М.: Медицина, 1979. 152 с.

89. Санакоева Э.Г. Низкотемпературные методы лечения постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов. Дис. . канд. мед наук. М., 2008.

90. Сандомирский Б.П., Василовский В.Ю.Нарушение микроциркуляции после локальных температурных воздействий // Криобиол. и криомед. 1981. №9. С. 96-98.

91. Санитарные потери в войнах XX века / Медик В.А., Пильник Н.М., Юрьев В.К. // Новгород, науч. центр Северо-Зап. отд-ния РАМН, Санкт-Петербург. гос. педиатр, мед. акад. М.: Медицина, 2002. 239 с.

92. Саркисов Д.С. Очерки истории общей патологии. Изд. 2-е, перераб. и доп. М.: Медицина, 1993. 512 с.

93. Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека. Изд. 2-е. М.: Медицина, 1997. 608 с.

94. Сатюкова Г.С. Макро-микроскопическое исследование локальных особенностей кровеносного русла кожи // Арх. анатом., гистол. и эмбриол. 1964. № 9. С. 49-60.

95. СВЧ-деструкция при лечении гемангиом у детей (клинико-экспериментальное исследование) / Шафранов В.В., Дьякова C.B., Мазохин В.Н., Борхунова E.H., Таганов A.B., Гераськин A.B., Иванов

96. A.B., Цыганов Д.И., Карапетян Г.С., Хрисанов П.В., Соловьева H.H. // В кн.: Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. М., 2006. С. 306-309.

97. СВЧ-криодеструкция базалиом у пациентов пожилого возраста / Гладько

98. B.В., Шафранов В.В., Таганов A.B., Калмыкова З.В., Румянцева Е.Е. // Клин, геронтол. 2005. Т. 11, №3. С. 43-49.

99. СВЧ-криодеструкция базальноклеточного рака / Гладько В.В., Шафранов

100. B.В., Калмыкова З.В., Таганов A.B., Румянцева Е.Е. // Матер, юбил. науч.-практ. конф. памяти проф. М.М. Желтакова: Хронические дерматозы. М., 2004. С. Î9.

101. Семернин E.H., Шляхто Е.В., Козлова С.Н. Качество жизни, связанное со здоровьем. Теория, методы и практика // Качест. клин, практ. 2001. № 2. С. 48-52.

102. Сенкевич Н.Ю., Белевский A.C. Качество жизни предмет научных исследований в пульмонологии // Тер. арх. 2000. Т. 3. С. 36-41.

103. Серебреников И.М. Судебно-медицинское исследование рубцов кожи. М.: Медгиз, 1962. 136 с.

104. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань. М.: Медицина, 1981. 312 с.

105. Сибилева К.Ф. Келоидные рубцы, их клиника, лечение и профилактика. Дис. канд. мед наук. М., 1964.

106. Сибилёва К.Ф. Лечение и профилактика келоидных рубцов // Тр. ЦИУ М., 1964. Т. 76. С. 287-288.

107. Ситковский Н.Б., Гераськин В.И., Шафранов В.В., Новак М.М. Лечение гемангиом у детей жидким азотом. Киев: Здоров'я, 1986. 118 с.

108. Соколова И. А. Пути совершенствования профессионального этапа реабилитации инвалидов трудоспособного возраста // Мед.-соц. эксперт, и реабил. 2000. №3. С. 20-23.

109. Соловьева H.H., Гладько В.В. Криогенные технологии и оборудования. Перспективы развития М., 2005. С. 20-21.

110. Стенько А.Г. Морфофизикальные изменения у пациентов с келоидами головы и шеи и методы их коррекции с использованием сверхнизких температур. Дис. канд. мед. наук. М., 2001. 177 с.

111. Структурные основы так называемых пластических свойств соединительной ткани / Саркисов Д.С., Амирасланов Ю.А., Алексеев A.A., Серов Г.Г., Будкевич Л.И., Колокольчикова Е.Г. // Бюл. эксп. биол. и мед. 1998. Т. 126, №9. С. 244-247, 277.

112. Сулаберидзе Е.В. Проблемы реабилитации и качества жизни в современной медицине // Рос. мед. журн. 1996. №6. С. 9-11.

113. Суховская O.A. Качество жизни, связанное со здоровьем // Тюмен. мед. журн. 2000. №2. С. 3-6.

114. Таганов A.B. Лечение келоидных рубцов у детей СВЧ-криогенным методом и его клинико-морфологическое обоснование. Дис. . канд. мед. наук. М., 1999. 167 с.

115. Таганов A.B., Письменскова A.B., Гладько О.В., Санакоева Э.Г. Изменение динамики показателей качества жизни у пациентов с келоидными рубцами при лечении низкотемпературными методами // Тез. науч. раб. X Всерос. съезда дерматовенерол. М., 2008. С. 32.

116. Таганов A.B., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Гладько В.В. Современные методы лечения в дерматокосметологии (криогенное и микроволновое воздействие: теоретические и практические аспекты). М.: Изд-во «Контакт РЛ», 2007. 200 С.

117. Тен Ю.В., Кожевников В.А. Сравнительная характеристика криовоздействия на биоткани с предварительными воздействиями микроволнами и ультразвуком // Медицинская криогенная техника М., 1988. С. 64-65.

118. Тодоров A.C. Качество жизни. Критический анализ буржуазных концепций / Пер с болг.; Под ред. С.И. Попова. М.: Прогресс, 1980. 129 с.

119. Хадзегова А.Б. Качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, в процессе реабилитации. Дис. . канд. мед. наук. М., 1995.

120. Хилькин А.М., Шехтер А.Б., Истранов Л.П., Леменев В.Л. Коллаген и его применение в медицине. М.: Медицина, 1976. 256 с.

121. Чижов Г. Фазовые превращения воды в скоропортящихся пищевых продуктах при низких температурах. Л., 1948. 170 с.

122. Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B., Короткий Н.Г. Келоидные рубцы у детей: Руководство для врачей. М.:. Издательский Дом «Династия», 2006. 112 с.

123. Шафранов В.В., Гладько В.В., Самцов A.B., Таганов A.B. Диагностика и лечение рубцовых гипертрофий СВЧ-криогенным методом // ГИУВ МО РФ (методические рекомендации). М., 2006. 12 с.

124. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов A.B., Борхунова E.H. СВЧ-криогенное лечение келоидных рубцов и его морфологическое обоснование // Анналы хир. 1997. № 5. С. 45-52.

125. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов A.B., Борхунова E.H. Возможности использования метода СВЧ-криодеструкции в дерматокосметологии для лечения келоидных рубцов у детей // Дет. хир. 2000. № 1. С. 35-37.

126. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов A.B., Борхунова E.H. Келоидные и гипертрофические рубцы: клинико-морфологические параллели // Дет. хир. 1998. №4. С. 30-34.

127. Шафранов В.В., Резницкий В.Г. Некоторые проблемы и перспективы использования низких температур в детской хирургии // Вестн. АМН СССР. 1984. Вып. 9. С. 12 19.

128. Шафранов В.В., Цыганов Д.И., Присяжная И.Е. Иллюзии и реальности криохирургии // Наука и технология в России. 1995. № 2(8). С. 21-27.

129. Шевченко Ю.А. Качество жизни в кардиологии // Вестн. РВМА. 2000. Т. 9. С. 5-15.

130. Шехтер А.Б. Репаративная регенерация и дисрегенерация (роль межклеточных взаимодействий) //Совр. пробл. регенер. Йошкар-Ола, 1987. С. 48-63.

131. Шехтер А.Б., Берченко Г.Н. Грануляционная ткань: воспаление и регенерация//Арх. патол. 1984. №2. С. 20-28.

132. Шехтер А.Б., Берченко Г.Н. Фибробласты и развитие соединительной ткани: ультраструктурные аспекты биосинтеза, фибрилл огенеза и катаболизма коллагена // Арх. патол. 1978. Т. XL, № 8. С. 70-80.

133. Шехтер А.Б., Милованова З.П. Фибробласт-фиброкласт: ультраструктурные механизмы резорбции коллагеновых волокон приинволюции соединительной ткани // Арх. патол. 1975. Т. XXXVII, № 3. С. 13-19.

134. Шехтер А.Б., Серов В.В. Воспаление, адаптивная регенерация и дисрегенерация (анализ межклеточных взаимодействий) // Арх. патол. 1991. Т. 53, №7. С. 7-14.

135. Шуцкий И.В. Справочник по детской дерматологии. Киев: Здоров'я, 1988. 480 с.

136. Юрина Н.А., Банин В.В. Гетерогенность клеточных популяций и межклеточные взаимодействия в соединительной ткани / Тез. докл: 3-го Конгр. межд. ассоц. морфол.; Тверь, 20-21 июня 1996 г. // Морфология. 1996. Т. 109, №2. С. 108.

137. A hospital-based survey of BCG coverage in Santo Domingo, the Dominican Republic / Espinal M.A., Cruz-Bello J., Perez E.N., Marranzini B. // Bull. Pan. Am. Health. Organ. 1994. Vol. 28, N 1. P. 1-8.

138. A new quantitative scale for clinical scar assessment / Beausang E., Floyd H., Dunn K.W., Orton C.I., Ferguson M.W. // Plast. Reconstr. Surg. 1998. Vol. 102, N6. P. 1954-1961.

139. A new surgical treatment of keloid: keloid core excision / Lee Y., Minn K., Rong Min Baek, Hong J.J. // Ann. Plast. Surg. 2001. Vol. 46. P. 135-140.

140. A wound contraction experimental model for studying keloids and wound-healing modulators / Kamamoto F., Paggiaro A.O., Rodas A., Herson M.R., Mathor M.B., Ferreira M.C. // Artif. Organs. 2003. Vol.27, N 8. P. 701-705.

141. Acne keloidalis nuchae and tufted hair folliculitis / Luz-Ramos M., Munoz-Perez M.A., Pons A., Ortega M., Camacho F. // Dermatology. 1997. Vol. 194, N1. P. 71-73.

142. Acne keloidalis nuchae. Tissue expansion treatment / Pestalardo C.M., Cordero A. Jr., Ansorena J.M., Bestue M., Martinho A. // Dermatol. Surg. 1995. 21(8). P. 723-724.

143. Alibert J.L.M. Traite Complet des Maladies de la Peau. Paris: Cormon et Blanc, 1833.

144. Allison P.J., Locker D., Feine J.S. Quality of life: a dynamic construct. // Sos. Sci Med. 1997. Vol.45, N 2. P. 221-230.

145. Alster T.S., West T.B. Treatment of scars: a review // Ann. Plast. Surg. 1997. Vol.39, N4. P. 418-432.

146. Alster T.S., Williams C.M. Treatment of keloid sternotomy scars with 585 nm flashlamp-pumped pulsed-dye laser // Lancet. 1995. Vol. 345, N 8959. P. 11982000.

147. Alster. T.S. Laser treatment of hypertrophic scars, keloids, and striae // Dermatol. Clin. 1997. Vol.15, N 3. P. 419-429.

148. An analysis of clinical toxicology urine specimens using the KDI Quik test / Kaplan R.M., Fochtman F., Brunett P., White C., Heller M.B. // J. Toxicol. Clin. Toxicol. 1989 Vol. 27, N 6. P. 369-73.

149. An osteoconductive collagen / hyaluronate matrix for bone regeneration / Liu L., Thompson A.Y., Heidaran M.A., Poser J.W., Spiro R.C. // Biomaterials. 1999. Vol. 20, N 12. P. 1097-1108.

150. Apfelberg D.B., Maser M.R., White D.N. Failure of carbon dioxide laser excision of keloids // Lasers Surg. Med. 1989, N 9. P. 382-388.

151. Apikian M., Goodman G. Intralesional 5-fluorouracil in the treatment of keloid scars. Australas J. Dermatol. 2004. Vol. 45, N 2. P. 140-143.

152. Asawanonda P., Khoo L.S., Fitzpatrick T.B., Taylor C.R. UV-A1 for Keloid // Arch. Dermatol. 1999, N 135. P. 348-349.

153. Asboe-Hansen G. Hypertrophic scars and keloids: Etiology, pathogenesis and dermatologic therapy // Dermatológica. 1960, N 120. P. 178-184.

154. Ayeni O.A., Ayeni O.O., Jackson R. Observations on the procedural aspects and health effects of scarification in sub-Saharan Africa // J. Cutan. Med. Surg. 2007, N11. P. 217-221.

155. Banfalvi T., Boer A., Remenar E., Oberna F. Treatment of keloids (review of the literature, therapeutic suggestions) // Orv. Hetil. 1996. Vol. 137, N 34. P. 1861-1864.

156. Bang R.L., Dashti H. Keloid and hypertrophic scars: trace element alteration // Nutrition. 1995. Vol. 11, N 5. P. 527-531.

157. Banta H.D. Quality of life. Perspectives. // Pharm. World Sci 1993 Vol. 15, N 2. P. 45-49.

158. Baryza M.J., Baruza G.A. The Vancouver Scar Scale: an administration tool and its interrater reliability // J. Burn. Care Rehabil. 1995. Vol. 16, N 5. P. 535538.

159. Baum T.M., Busuito M.J. Use of a glycerin-based gel sheeting in scar management // Adv. Wound Care. 1998, N 11. P. 40-43.

160. Bergner M, Bobbitt RA, Carter W.B., Gilson B.S. The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health status measure // Med. Care 1981. Vol. 19, N8. P. 787-805.

161. Berman B., Bieley H.C. Adjunct therapies to surgical management of keloids // Dermatol. Surg. 1996, N22. P. 1267-130.

162. Berman B., Bieley H.C. Keloids//J. Am. Acad. Dermatol. 1995, N33. P. 117.

163. Bettinger D.A., Yager D.R., Diegelmann R.F., Cohen I.K. The effect of TGF-beta on keloid fibroblast proliferation and collagen synthesis // Plast. Reconstr. Surg. 1996. Vol. 98, N 5. P. 827-833.

164. Bigg H.F., Cawston T.E. The effect of bFGF, EGF, PDGF-BB and TGF-b in combination with all-trans-retinoic acid or IL-lb on collagenase production from skin and synovial fibroblasts // Int. J. Exp. Pathol. 1994. Vol.75, N6. P. 74-75.

165. Birkenhake S., Sauer R. Historical essentials influencing the development of radiooncology in the past 100 years // Experientia. 1995. Vol. 51, N7. P. 681685.

166. Blackburn W.R., Cosman B. Histology basis of keloid and hypertrophic scar differentiation//Arch. Pathol. 1966, N82. P. 65-71.

167. Blazic T.M., Brajac I. Defective induction of senescence during wound healing is a possible mechanism of keloid formation // Med. Hypotheses. 2006, N 66. P. 649-52.

168. Block E.F. General immune reactivity in keloid patients // Plast. Reconstr. Surg. 1984, N73. P. 448-451.

169. Bloom D. Heredity of keloids: Review of the literature and report of a family with multiple keloids in five generations // NY State J. Med. 1956, N 56. P. 511-519.

170. Bohrod M.O. Keloids and sexual selection: A study in the racial distribution of disease // Arch. Dermatol. Syphilol. 1937, N 35. P. 19-25.

171. Bombaro K.M. What is the prevalence of hypertrophic scarring following burns? // Burns. 2003. Vol. 29. P. 299-302.

172. Bonomi A.E., Cella D.F., Hahn E.A. Multilingual translation of the Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) Quality of Life Measurement System // Qual. Life Res. 1996. Vol. 5. P. 1-12.

173. Bowling A. Measuring Disease: a review of disease-specific quality of life measurement scales. Buckingham: Open University Press, 1996. 208 p.

174. Boyce D.E., Bantick G., Murison M.S. The use of ADCON T/N glycosaminoglycan gel in the revision of tethered scars // Br. J. Plast. Surg. 2000, N 53. P. 403-405.

175. Brody G.S. Keloids and hypertrophic scars // Plast. Reconstr. Surg. 1990, N 86. P. 804.

176. Brody O.S., Peng S.T., Landel R.F. The etiology of hypertrophic scar contracture: Another view //Plast. Reconstr. Surg. 1981, N 67. P. 673-684.

177. Brown L.A., Pierce H.E. Keloids: Scar revision // Dermatol. Surg. One. 1986, N 12. P. 51.

178. Bruin A.F., Witte L.P., Stevens F., Diederiks J.P. Sickness Impact Profile: the state of the art of a generic functional status measure // Sos. Sci Med. 1992. Vol.35, N8. P. 1003-1014.

179. Buchwald C., Nielsen L.H., Rosborg J. Keloids of the external ear. // ORL. J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 1992 Vol. 54, N2. P. 108-112.

180. Burd A. Keloid epidemiology: Population based studies needed // J. Plast. Reconstr. And Aesthetic Surg. 2006. Vol. 59, N1. P. 105.

181. Burd A., Huang L. Hypertrophic response and keloid diathesis: two very different forms of scar // Plast. Reconstr. Surg. 2005. Vol. 116, N 7. P. 150-157.

182. Burnett W.J. A case of cheloidea, with some remarks on cheloid growths // Am. J. Med. Sci. 1853, N 26. P. 369-374.

183. Calder J.C., Nasan A. Morbidity of otoplasty: a review of 562 consecutive cases // Br. J. Plast. Surg. 1994. Vol. 47, N 3. P. 170-174.

184. Calnan J.S., Copenhagen HJ. Autotransplantation of keloid in man // Br. J. Surg. 1967. Vol. 54, N 5. P. 330-335.

185. Cardio-facio-cutaneous (CFC) syndrome: report of two patients without hyperkeratotic skin lesions / Matsuda Y., Murano I., Kondoh O., Matsuo K., Kajii T. // Am. J. Med. Genet. 1991. Vol. 39, N 2. P. 144-147.

186. Cella D.F., Bonomi A.E. Measuring quality of life: 1995 update // Oncology (Williston Park). 1995. Vol. 9, N. 11 P. 47-60.

187. Chang P., Laubenthal K.N., Lewis R.W. Prospective, randomized study of the efficacy of pressure garment therapy in patients with burns // J. Burn Care Rehabil. 1995, N 16. P. 473-475.

188. Changes in the structure of postburn keloid scars before and after cryotherapy / Sizov V.M., Pechenova T.N., Volodina T.G., Nosal' N.A., Shimanovskaia A.K., Povstianoi N.E. // Vrach Delo. 1990, N. 9. P. 95-97.

189. Chay S.H., Rabie A.B.M. Cells involved in the healing of intramembranous bone matrix // Eur. J. Orthodontics. 1999. Vol. 21, N 5. P. 576.

190. Clinical, biochemical and morphologic features of acne keloidalis in a black population / George A.O., Akanji A.O., Nduka E.U., Olasode J.B., Odusan O. // Int. J. Dermatol. 1993. Vol. 32, N 10. P. 714-716.

191. Cohen L. Immunoglobulin, complement, and histocompatibility antigen studies in Keloid patients // Plast. Reconstr. Surg. 1979, N 63. P. 689.

192. Coldman E. Zur Pathogenese und Therapie des Keloids // Beitr. Klin. Chir. 1901, N 31. P. 581-615.

193. Commercial tanning bed treatment is an effective psoriasis treatment: results from an uncontrolled clinical trial / Fleischer A.B., Clark A.R., RaP S.R., Reboussin D.M., Feldman S.R. // J. Invest Dermatol. 1997 Vol. 109, N 2. P. 170-174.

194. Conditioned medium from keloid keratinocyte / keloid fibroblast coculture induces contraction of fibroblast-populated collagen lattices / Mukhopadhyay A., Tan E.K., Khoo Y.T., Chan S.Y., Lim I.J., Phan T.T. // Br. J. Dermatol. 2005, N152. P. 639-645.

195. Connell P.G., Harland C.C. Treatment of keloid scars with pulsed dye laser and intralesional steroid // J. Cutan. Laser Ther. 2000, N 2. P. 147-150.

196. Conway H. Differential diagnosis of keloids and hypertrophic scars by tissue culture technique with notes on therapy of keloids bv surgical excision and decadron // Plast. Reconstr. Surg. 1960, N 25. P. 177-182.

197. Copcu E., Sivrioglu N., Oztan Y. Combination of surgery and intralesional verapamil injection in the treatment of the keloid // J. Burn. Care. Rehabil. 2004. Vol. 25, N 1. P. 1-7.

198. Copeland E., Michelson S. Effect of selective tumor heating of the Walker carcinoma 256 II. Heating with microwaves // Acta radiol. Ther. Phys. Biol. 1970. Vol. 9. P. 323-326.

199. CoPer I.S. Cryogenic surgery for cancer // Fed. Proc. 1965. Vol. 24. P. 237-240.

200. Cosman B., Crikelair G.F., Ju M.C. The surgical treatment of keloids // Plast. Reconstr. Surg. 1961. Vol. 27. P. 335-358.

201. Cracker H.R. The anatomy of keloid in an early stage // Br. Med. J. 1986. Vol. 2. P. 544.

202. Craig P. Collagen biosynthesis in normal and hypertrophic scars and keloid as a junction of the duration of the scar // Brit. J. Surg. 1975. Vol. 9, N 62. P. 741744.

203. Craig R.D., Schofield L.D., Jackson S.S. Collagen biosynthesis in normal human skin, normal and hypertrophic scars and keloid // Eur. J. Clin. Invest. 1975, N5. P. 69-74.

204. Crockett D.J. Regional keloid susceptibility // Br. J. Plast. Surg. 1964, N 17. P. 245-253.

205. Cryotherapy in the treatment of keloids / Rusciani L., Paradisi A., Alfano C., Chiummariello S., Rusciani A. // J. Drugs Dermatol. 2006 Vol. 5, N 7. P. 591595.

206. Dalkowski A., Fimmel S., Beutler C., Zouboulis Ch. C. Cryotherapy modifies synthetic activity and differentiation of keloidal fibroblasts in vitro // Exp. Dermatol. 2003. Vol. 12, N 5. P. 673-681.

207. Darzi M.A., Chowdi N.A., Kaul S.K. Evaluation of various methods of treating keloids and hypertrophic scars: a 10-year follow-up study // Br. J. Plast. Surg. 1992, N45. P. 374.

208. Decreased expression of inhibitory SMAD6 and SMAD7 in keloid scarring / Yu H., Bock 0., Bayat A., Ferguson M.W., Mrowietz U. // J. of Plastic. Reconstructive and Aesthetic. 2006. Vol. 59, N 3. P. 221-229.

209. Dedovic Z. Time trends in incidence of hypertrophic scarring in children treated for burns // Acta Chir. Plast. 1999. Vol. 41. P. 87-90.

210. Deigert F.A., Allen K.D. Keloids : reassessment of irradiation therapy // Rocky Mt. Med. J. 1973. Vol.70. P. 35-37.

211. Depression and health-related quality of life in ethnic minorities seeking, care in general medical settings / Jackson-Triche M.E., Gree Sullivan J., Wells K.B., Rogers W., Camp P., Mazel R. // J. Affect Disord. 2000 Vol. 58, N 2. P. 89-97.

212. Dieberg C. Ueber die mit dem Namen «Keloid» bezeichneten Geschwuist-for man // Deutsch. Klin. 1852, N 33. P. 369-373.

213. Diegelmann R. Cellular and Biochemical Aspects of Normal and Abnormal Wound Healing // The Journal of Urology. Vol. 157, N 1. P. 298-302.

214. Diegelmann R., Cohen I.K., Kaplan A.M. The role of macrophages in wound repair: a review//Pllast. Reconstr. Surg. 1980. Vol. 68. P. 107-113.

215. Duncan J.L., Thomson A.W., Muir L.F.K. Topical cyclosporin and T-lymphocytes in keloid scars. //Br. J. Dermatol. 1991, N 124. P. 189.

216. Ehrlich H.P., Carver H., Hunt T. Inhibitory effects of vitamin E on collagen synthesis and wound repair // Ann. Surg. 1972. Vol. 175. P. 235-239.

217. English R.S., Shenefelt P.D. Keloids and hypertrophic scars // Dermatol. Surg. 1999. Vol. 25, N8. P. 631-638.

218. Ernst E., Fialka V. Ice freezes pain? A review of the clinical effectiveness of analgesic cold therapy // J. Pain. Symptom. Manage. 1994. Vol. 9, N 1. P. 5659.

219. Experimental study on p53 gene mutation in keloid fibroblasts / Liu W., Jiang Y.H., Li Y.L., Li Z.H., Jiang H., Tan Q., Zhang J.L, Wang Z.M. // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 2004, N 20. P. 85-87.

220. Expression and significance of alpha5betal integrin in abnormal scars / Yu Y., He G.Z., Wu Y., Huang C.B. // Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi. 2004, N20. P. 271-273.

221. Fibrinogen inhibits fibroblast-mediated contraction of collagen / Nien Y.D., Han Y.P., Tawil B., Chan L.S., Tuan T.L., Garner W.L. // Wound Repair Regen. 2003. Vol. 11, N 5. P. 380-385.

222. Fikrle T., Pizinger K. Cryosurgery in the treatment of earlobe keloids: report of seven cases // Dermatol. Surg. 2005, N 31. P. 1728-1731.

223. Finlay A.Y., Khan G.K. Dermatology Life Quality Index (DLQI): a simple practical measure for routine clinical use // Clinical, and Experimental. Dermatology. 1994; 19: 210-216.

224. Fitzpatrick R.E. Treatment of inflamed hypertrophic scars using intralesional 5-FU // Dermatol. Surg. 1999, N 25. P. 224-232.

225. Fletcher A.E., Hunt B.M., Bulpitt C.S. Evaluation of quality of life in clinical trials of cardiovascular disease // J. Chronic Dis. 1987. Vol. 40, N 6. P. 557569.

226. Follin E. Etude sur les vegetations des cicatrices // Gaz. Hop. 1849, N 75. P. 299-306.

227. Fraser C.S., Dobbs H.J., Ebbs S.R. Combination or mild single agent chemotherapy for advanced breast cancer? CMF vs. epirubicin measuring quality of life //Br. J. Cancer. 1993. Vol. 67. P. 402-406.

228. Garb L., Stone M. Keloids: Review of the literature and a report of 80 cases // Am. J. Surg. 1942, N 58. P. 315-335.

229. Gasman B., Wolff M. Correlation of keloid recurrence with completeness of local excision: A negative report // Plast. Reconstr. Surg. 1972, N 50. P. 163166.

230. Genome scans provide evidence for keloid susceptibility loci on chromosomes 2q23 and 7pll / Marneros A.G., Norris J.E., Watanabe S., Reichenberger E., Olsen B.R. // J. Invest. Dermatol. 2004. Vol. 122. P. 1126-1132.

231. Ghazizadeh M. Essential role of IL-6 signaling pathway in keloid pathogenesis. // J, NiPon Med. Sch. 2007. Vol. 74, N 1. P. 11-22.

232. Gougerot H., Lamy P. Cheloides et tuberculose: Observation de cheloide sur les cicatrices operatoires d'adenites tuberculeuses // Gazette des Hopitaux. 1908, N99. P. 1179.

233. Granstein R.D., Rook A., Flotte TJ. Controlled trial of intralesional recombinant interferon-g in the treatment of keloidal scarring // Arch. Dermatol. 1990, N 126. P. 1295-1302.

234. Griffith B.H., Monrof C.W., Mokinney P. A follow—up study on the treatment of keloids with triamcinolone acetonide // Plast. reconstr. Surg. 1970. Vol. 46. P. 145-150.

235. Gulamhuseinwala N., Mackey S., Meagher P., Powell B. Should excised keloid scars be sent for routine histologic analysis? // Ann. Plast. Surg. 2008, N 60 (2). P. 186-187.

236. Gupta S. An interesting case of multiple keloids // Indian. J. Dermatol. 1973, N 19. P. 15-19.

237. Havskins C. On warty tumors in cicatrices // London. Med. Gazette. 1833. Vol. 13. P. 481-482.

238. He X.J., Han C.M. Study on the expression of tenascin-C in keloid and hyperplastic scar // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 2004, N 20. P. 79-81.

239. Hebra F., Kaposi M. On Diseases of the Skin Including the Exanthemata // London, The New Sydenham Society 1874, N 3. P. 272.

240. Hillmer M.P., Mac Leod S.M. Experimental keloid scar models: a review of methodological issues // J. Cutan. Med. Surg. 2002. Vol. 4. P. 354-359.

241. Holmstrand K., Longacre J.L., de Stefano Q.A. The ultrastructure of colla-gen in skin, scars and keloids // Plast. Reconstr. Surg. 1961, N 27. P. 597-607.

242. Hulsbergen-Henning J.P., Roskann Y., Gemert M. Treatment of keloids and hypertrophic scars with an argon laser // Lasers Surg. Med. 1986, N 6. P. 72-75.

243. Hume A.L. APlying quality of life data in practice. Considerations for antihypertensive therapy // J. Fam. Pract. 1989. Vol. 28, N4. P. 403-407.

244. Hunt S.M., McEwen J., McKenna S.P. Measuring health status: a new tool for clinicians and epidemiologists // J. R. Coll. Gen. Pract. 1985. Vol. 35, N 273. P. 185-188.

245. Hutchinson J. London hospital reports. 1864, N 1. P. 92.

246. Hutchinson J. On keloid // London, Arch. Surg. 1892, N 4. P. 228-240.

247. Hypoxia upregulates VEGF production in keloid fibroblasts / Steinbrech D.S., Mehrara B J., Chau D., Rowe N.M., Chin G., Lee T., Saadeh P.B, Gittes G.K., Longaker M.T. // Ann. Plast. Surg. 1999. Vol. 42, N 5. P. 514-519.

248. Identification of unique gene expression patterns within different lesional sites of keloids / Seifert O., Bayat A., Geffers R., Dienus K., Buer J., Lofgren S., Matussek A. // Wound Repair Regen. 2008. Vol. 16, N 2. P. 254-265.

249. Identifying and managing problem scars / Pym K., Davies K., Jimenez G., Malloy L., Twyman L. // Br. J, Nurs. 2006. Vol. 15, N 2. P. 78-82.

250. Interleukin-13 modulates collagen homeostasis in human skin and keloid fibroblasts / Oriente A., Fedarko N.S., Pacocha S.E., Huang S.K., Lichtenstein L.M., Essayan D.M. // J. Pharmacol. Exp. Ther. 2000, N 292. P. 988-994.

251. International advisory panel on scar management / Mustoe T.A., Cooter R.D., Gold M.N., Hobbs F.D., Ramelet A.A., Shakespeare P.G., Stella M., Teot L., Wood F.M., Ziegler U.E. // Plast. Reconstr. Surg. 2002. N 110. P. 560-571.

252. Jackson B.A., Shelton A.J., McDaniel D.H. Pilot study evaluating topical onion extract as treatment for postsurgical scars // Dermatol. Surg. 1999, N 25. P. 267-269.

253. Jacob M.P. L'elastine: preparation, caracterisation, structure, biocynthese et catabolisme // C. r. scanus Soc. biol. 1993. Vol.187, N 2. P. 166-180.

254. Jacobsson F. The treatment of keloids at Radiumhemmet, 1921-1941 // Acta. Radiol. 1948, N29. P. 251-267.

255. Janssen de Limpens A.M., Cormane R.H. Studies on the immunologic aspects of keloids and hypertrophic scars // Arch. Dermatol. Res. 1982, N 274. P. 259266.

256. Janssen de Limpens A.M. The local treatment of hypertrophic scars and keloids with topical retinoic acid // Br. J. Dermatol. 1980, N 103. P. 319.

257. Justus I. Beobachtungen und Experimente zue Aetiologie des Keloides // Arch. Dermatol. Syphilol. 1919, N 127. P. 274-326.

258. Kantor G.R., Wheeland R.G., Bailin P.L. Treatment of earlobe keloids with carbon dioxide laser excision: a report of 16 cases // J. Dermatol. Surg. Oncol. 1985, N 11. P. 1063-1067.

259. Karpf A .J., London E., Rousso M. Syndactylism with keloid scar formation // J. Foot. Ankle. Surg. 1993. Vol. 32, N 5. P. 509-513.

260. Katz S. The science of quality of life // J. Chronic Dis. 1987. Vol. 40, N6. P. 459-463.

261. Kazeem A. A. The immunological aspects of keloid tumor formation // J. Surg. Oncol. 1988. Vol. 38, N 1. P. 16-18.

262. Kelly A.P. Keloids // Dermatol. Clin. 1988. Vol. 6, N 3. P. 413-424.

263. Keloid disease: clinical relevance of single versus multiple site scars / Bayat A., Arscott G., Oilier W.E.R., Me Grouther D.A., Ferguson M.W.J. // Br. J. Plast. Surg. 2005. Vol. 58, N 1. P. 28-37.

264. Keloid of the earlobe after ear piercing, Not only a surgical problem / Mall J.W., Pollmann C., Muller J.M., Buttemeyer R., Chirurg. 2002. N 73. P. 514> 516.

265. Keloids have continuous high metabolic activity / Ueda K., Furuya E., Yasuda Y., Oba S., Tajima S. //Plast. Reconstr. Surg. 1999. Vol. 104, N 3. P. 694-698.

266. Kemble J.V., Brown R.F. Enzyme activity in human scars, hypertrophic scars and keloids //Br. J. Dermatol. 1976. N 94. P. 301-305.

267. Ketchum L.D., Cohen I.K., Masters F.W. Hypertrophic scars and keloids // Plast. Reconstr. Surg. 1974. N 53. P. 140-154.

268. Kischer C.W. Immunoglobulins in hypertrophic scars and keloids // Plast. Reconstr. Surg. 1983. N 71. P. 821-825.

269. Kitlowski E.A. The treatment of keloids and keloidal scars // Plast. reconstr. Surg. 1953. Vol.12. P. 383-391.

270. Koch R.J., Goode R.L., Simpson G.T. Serum-free keloid fibroblast cell culture: an in vitro model for the study of aberrant wound healing // Plast. Reconstr. Surg. 1997. Vol. 99, N 4. P. 1094-1098.

271. Koonin A.J. The aetiology of keloids: A review of the literature and a new hypothesis// S. Afr. Med. J. 1964. N 38. P. 913-916.

272. Kovalic J.J., Perez C.A. Radiation therapy following keloidectomy: a 20-year experience // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1989. Vol. 17, N 1. P. 77-80.

273. Kumar S., Singh R.J., Reed A.M., Lteif A.N. Cushing's Syndrome After Intraarticular and Intradermal Administration of Triamcinolone Acetonide in Three Pediatric Patients //Pediatrics. 2004. Vol. 113 N 6. P. 1820-1824.

274. Kurnatovski A., Pruszczynski M. The histoenzymological pattern of the keloids and hypertrophic scars // Acta. Chir. Plast. 1968. N 10. P. 232-236.

275. Lagrot F. Essai de traitement des cheloides // Ann. Chir. Plast. 1956. N 1. P. 3334.

276. Lane J.E., Waller J.L., Davis L.S. Relationship Between Age of Ear Piercing and Keloid Formation//Pediatrics. 2005. Vol. 115 N 5. P. 1312-1314.

277. Langhans T. Ein Fall von Keloid // Arch. Pathol. Anat. Physiol. 1867. N 20. P. 330-341.

278. Larabee W.F., East C.A., Jaffe H.S. Intralesional interferon gamma treatment for keloids and hypertrophic scars. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1990. N116. P. 1159-1162.

279. Laurentaci G., Dioguardi D.H. HLA antigens in keloids and hypertrophic scars // Arch. Dermatol. 1977, N 113. P. 1726.

280. Lawrence W.T. In search of the optimal treatment of keloids: report of a series and a review of the literature // Ann. Plast. Surg. 1991, N 27. P. 164-178.

281. Layton A.M., Yip J., Cunliffe W.J. A comparison of intralesional triamcinolone and cryosurgery in the treatment of acne keloids // Br. J. Dermatol. 1994. N130. P. 498.

282. Lee J.H., Kim S.E., Lee A.Y. Effects of interferon-alpha2b on keloid treatment with triamcinolone acetonide intralesional injection // Int. J. Dermatol. 2008. N47. P. 183-186.

283. Lee J.Y., Yang C.C., Chao S.C., Wong T.W. Histopathological differential diagnosis of keloid and hypertrophic scar // Am. J. Dermatopathol. 2004. Vol. 26. P. 379-384.

284. Lee S.S., Yosipovitch G., Chan Y.H., Coh C.L. Pruritus, pain, and small nerve fiber function in keloids: a controlled study // J. Am. Acad. Dermatol. 2004. Vol.51, N6. P. 1002-1006.

285. Leplege A., Hunt S. The problem of quality of life in medicine // JAMA. 1997. N 278. P. 47-50.

286. Lewis V.L., Finlay A.Y. Ten years experience of the Dermatology Life Quality Index (DLQI) // J. Investig Dermatol. Symp. Proc. 2004. Vol. 9, N 2. P. 169180.

287. Liu J.Y., Li S.R., Ji S.X. Effects of antisense oligonucleotides on the expression of connective tissue growth factor gene and on the collagen synthesis in the cultured human keloid fibroblasts / Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 2004. Vol.20, N2. P. 72-75.

288. Lortat-Jacob H., Grimand J.A. Du tissue de soutien a la regulation des cytokines // Pathol. Biol. 1994. Vol. 42, N 6. P. 612-620.

289. Ly D.P., Longaker M.T., Yang G.P. / Butler Use of Organotypic Co-culture to Study Keloid Biology // Am. J. Surg. 2008. Vol. 195. P. 144-148.

290. Magliaro A., Gianfaldoni R., Cervadoro G. Treatment of burn scars with a gel based on allantoin and sulfomucopolysaccharides // J. Ital. Dermatol. Venereol. 1999, N 134. P. 153-156.

291. Management of external ear keloids using form-pressure therapy / Chrisostomidis C., Konofaos P., Chrisostomidis G., Vasilopoulou A., Dimitroulis D., Frangoulis M., Papadopoulos O. // Clin Exp Dermatol. 2008, N33. P. 273-275.

292. Mancini R.E., Quaife J.V. Histogenesis of experimentally produced keloids. // J. Invest. Dermatol. 1962, N 38. P. 143-181.

293. Matheis H. Exanthematische Keloide nach Varizellen // Dermatológica. 1943, N143. P. 319-327.

294. Mazokhin V.N., Gelvich E.A. A new light YF CFMA aPlicator at the frequency of 27 Mttz. XXIII Meting of International Clinical Hyperthermia Fociety. Lyon, France, 2000. P. 15.

295. Mazokhin V.N., Gelvich E.A. An improved CFMA-70 deep regional hyperthermia//Biomedical. Engineering. 2002. Vol. 49, N 9. P. 1015 1023.

296. Mechanism research of cryoanalgesia / Zhou L., Kambin P., Casey K.F., Bonner F.J., O'Brien E., Shao Z., Ou S. // Neurol. Res. 1995. Vol. 17, N 4. P. 307-311.

297. Meltzer D.I. Complications of body piercing // Am. Fam. Physician. 2005. Vol. 72, N 10. P. 2029-2034.

298. Meyers В., Donovan W. Cryosurgery of the skin: an experimental and clinical study // Annals of plastic surgery. 1978. Vol.1, N 3. P. 271-279.

299. Mimouni-Bloch A., Metzker A., Mimouni M. Severe folliculitis with keloid scars induced by wax epilation in adolescents // Cutis. 1997. Vol. 59, N 1. P. 41-42.

300. Morgan M., Mc Creedy R., Simpson J., Hay R.J. // Br. J. Deratol. 1997. Vol. 136. P. 202-206.

301. Mutalik S. Treatment of keloids and hypertrophic scars. // Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2005. Vol. 71, N 1. P. 3-8.

302. Muti E., Ponzio E. Cryotherapy in the treatment of keloids // Ann. Plast. Surg. 1983. Vol. 11,N3. P. 227-232.

303. Naegeli L. Recherches experimentales sur des animaux // Bull. Soc. Fr. Dermatol. Syphilol. 1931, N 38. P. 949-950.

304. Nason K.H. Keloids and their treatment // N. Engl. J. Med. 1942, N 226. P. 883-885.

305. Naughton B. The marketing imperative // Nurs. Times. 1993. Vol.89, N 19. P. 52-54.

306. Nedelec B., Shankowsky A., Tredgett E.E. Rating the resolving hypertrophic scar: comparison of the Vancouver scar scaleand scar volume // J. Burn. Care and Rehab. 2000, N 21. P. 205-212.

307. New innovations in scar management / Widgerow A.D., Chait L.A., Stals R.,

308. Stals P.J. // Aesthetic Plast Surg. 2000, N 24. P. 227-234.

309. Nie F.F., Wu J.Q., Qin Z.L. Expression of thymosin beta4 mRNA expression inkeloid tissues and fibroblasts cultured from keloid and its significance //

310. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2005, N 17. P. 80-83.

311. Nielsen H.L., von-Buchwald C., Rosborg J. Keloid of externalear // Ugeskr.1.eger. 1994. Vol. 156, N 27. P. 4025-4028.

312. Niessen F.B., Schalkwiik J., Vos H., Timens W. Hypertrophic scar formation is associated with an increased number of epidermal Langerhans cells // J. Pathol. 2004. Vol. 202, N 1. P. 121-129.

313. Nimni M.E., Harkness R.D. Molecular structures and functions of collagen // Collagen Ed. M. E, Nimni. Florida: CRC Press. 1988. Vol. 1. P. 1-78.

314. Norris. J.E. The effect of carbon dioxide laser surgeryon the recurrence of keloids // Plasl. Reconstr. Surg. 1991, N 87. P. 44.

315. Norris J.E. C Superficial X-ray therapy in keloid management: A retrospective study of 24 cases and literature review // Plasl. Reconstr. Surg. 1995, N 95. P. 1051.

316. Nuovo J., Sweha A. Keloid formation from levonorgestrel implant (Norplant System) insertion // J. Am. Board. Fam. Pract. 1994. Vol. 7, N 2. P. 152-154.

317. Oliveira G.V. Objective assessment of burn scar vascularity, erythema, pliability, thickness, and planimetry //Dermatol. Surg. 2005. Vol. 31. P. 48-58.

318. Oliver N., Babu M., Diegelmann R. Fibronectin genetranscription is enhanced in abnormal wound healing // J. Invest. Dermatol. 1992. Vol.99, N 5. P. 579586.

319. Olsen L., Sherratt J.A., Maini P.K. A mathematical model for fibroproliferative wound healing disorders // Bull. Math. Biol. 1996. Vol.58, N 4. P. 787-808.

320. Oluwasanmi J.O., Ajayi O.O. Immunofluorescent study of keloids // Ghana Med. J. 1974, N 13. P. 177-180.

321. Omo-Dare P. Genetic studies on keloid // Natl. Med. Assoc. 1975, N 67. P. 428-432.

322. Omo-Dare P. Yoruban contributions to the literature on keloids // Natl. Med. Assoc. 1973, N 65. P. 367-406.

323. On the nature of hypertrophic scars and keloids: A review. / Niessen F.B., Spauwen P.H., Schalkwijk J., Kon M. // Plast. Reconstr. Surg. 1999, N 104. P. 1435-1458.

324. Palmieri B., Gozzi G., Palmieri G. Vitamin E added silicone gel sheets for treatment of hypertrophic scars and keloids // Int. J. Dermatol. 1995. Vol. 34, N 7. P. 506-509.

325. Peacock E.E. Pharmacologic control of surface scarring in human beings // Ann. Surg. 1981, N 193. P. 592-597.

326. Peacock E.E., Madden J.W., Trier W.C. Biologic basis for the treatment of keloids and hypertrophic scars // South Med. J. 1970, N 63. P. 755-760.

327. Photodynamic therapy on keloid fibroblasts in tissue-engineered keratinocyte-fibroblast co-culture / Chiu L.L., Sun C.H., Yeh A.T., Torkian B., Karamzadeh A., Tromberg B., Wong B.J. // Lasers Surg. Med. 2005. Vol. 37, N 3. P. 231244.

328. Piffard H.F. A Treatise on the Materia Medica and Therapeutics of the Skin. New York, W. Wood, Co., 1881. P. 197.

329. Placik O.J., Lewis V.L. Immunologic associations of keloids // Jr. Surg. Gynecol. Obstet. 1992. Vol. 175, N 2. P. 185-93.

330. Postlethwaite A.E., Kang A.H. Fibroblast//Inflamation basic principles and clinical correlated / Ed. J. Gallin, N.Y.: Raven Press, 1988. P. 577-597.

331. Postoperative interstitial radiotherapy of keloids by iridium 192: a retrospective study of 46 treated scars / Clavere P., Bedane C., Bonnetblanc J.M., Bonnafoux-Clavere A., Rousseau J. // Dermatology. 1997, N 3. P. 349-352.

332. Potocka E., Kipikasa A. Kryodestrukcia keloidov // Rozhledy v chirurgii. 1985. Vol. 64, N2. P. 119-122.

333. Rahban S.R., Garner L.W. Fibroproliferative scars // Clin. Plast. Surgi. 2003, N 30. P. 77-89.

334. Rector T.S. Measurement of clinical efficacy in studies of heart failure // Circulation. 1998. Vol. 97, N 7. P. 707.

335. Relation of clinical and angiographic factors to functional capacity as measured by the Duke Activity Status Index / Nelson C.L., Hemdon J.E., Mark D.B.,

336. Pryor D.B., Califf R.M., Hlatky M.A. // Am. J. Cardiol. 1991. Vol. 68, N 9. P. 973-975.

337. Relationship of overexpression of angiogenesis factors and their receptors with invasive growth of keloid / Jiang D.Y., Fu X.B., Chen W., Sun T.Z. // Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi. 2004, N 22. P. 128-131.

338. Rockwell W.B., Cohen I.K., Ehrlich H.P. Keloids and hypertrophic scars: A comprehensive review // Plast. Reconstr. Surg. 1989, N 84. P. 827-837.

339. Role of HLA-DR and CD la molecules in pathogenesis of hypertrophic scarring and keloids / Chen D., Wang Q., Bao W., Xu S., Tang Y. // Chin. Med. J. 2003, N 116. P. 314-315.

340. Roques C., Teot L. The use of corticosteroids to treat keloids: a review // Int. J. Low Extrem. Wounds. 2008. Vol. 7, N 3. P. 137-145.

341. Rossi A., Bozzi M. HLA and keloids: antigenic frequency and therapeutic response // J. Ital. Dermatol Venerol. 1989, N 124 (7-8). P. 341-344.

342. Rusciani L., Rossi G., Bono R. Use of ciyotherapy in the treatment of keloids. // J. Dermatol. Surg. Oncol. 1993. Vol. 19, N 6. P. 529-534.

343. Russell J.D., Russell S.B., Trupin K.M. Differential effects of hydrocorti-sone on both growth and collagen metabolism of human fibroblasts from normal and keloid tissue // J. Cell. Physiol. 1978, N 97. P. 221-230.

344. Rusthoven J.J. Are quality of life, patient preferences, and costs realistic outcomes for clinical trials? // SuPort Care Cancer 1997. Vol. 5, N 2. P. 112117.

345. Sanders K.W., Gage-White L., Stucker F.J. Topical mitomycin C in the prevention of keloid scar recurrence // Arch. Facial. Plast. Surg. 2005. N 7. P. 172-175.

346. Saray Y., Gulec A.T. Treatment of keloids and hypertrophic scars with dermojet injections of bleomycin: a preliminary study // Int. J. Dermatol. 2005. Vol. 44, N 9. P. 777-784.

347. Scalvenzi M., Delfino S., Sammarco E. Post dermatological scars: improvement after aPlication with an allantoin and sulphomucopolysaccharide based gel // Ann. Ital. Dermatol. Clin. Sper. 1998, N52. P. 132-133.

348. Scheinfeld N., Cohen S.R. Varicella Causes Skin Pits and Keloids-More Reasons for the Varicella Vaccine // Pediatrics. 2000. Vol. 106, N 1. P. 160.

349. Schweigerer K., Neufeld G., Gospodarowicz D. Capillary endothelialcells express basic fibroblast growth factor // Nature. 1987. Vol. 325. P. 720-726.

350. Scott M.J., Scott M.J., Scott A.M. Linear keloids resulting from abuse of anabolic androgenic steroid drugs // Cutis. 1994. Vol. 53, N 1. P. 41-43.

351. Shaffer J., Taylor S., Cook-Bolden F. Keloid scars: A review with a critical look at therapeutic options. // J. Am. Acad. Dermatol. 2002. Vol. 46. P. 63-97.

352. Shafranov V.V. APlication of microwaves and cryodestruction in pediatric surgery // Surg, in childhood. 2003. N 4. P. 294-301.

353. Shafranov V.V., Borkhunova E.N. Comparative aPreciation of treatment of angiomas by cryogenic, MWI-cryogenic and MWI methods. Tokyo, Japan, Cryovedcine update, 2006. P. 151-154.

354. Shafranov V.V., Taganov A.V., Borkhunova E.N. Treatment of keloid scars in children with a microwave-cryogenic method // J. Europ. Academy of dermatology and venerology. 2000. Vol. 14, N 1. P. 15.

355. Shekhter A.B., Guller A.E. The morphologic characteristics of scar tissues and the new clinicomorphologic classification of human skin scars // Arkh. Patol. 2008. Vol. 70, N 1. P. 6-13.

356. Shepherd J.P., Dawber R.P. The Response of keloid scars to cryosurgery // Plast. Reconstr. 1982. Vol. 70, N 6. P. 677-682.

357. Shepherd J.P., Dawber R.P. Wound Healing and scarring after cryosurgery // Cryobiology. 1984. Vol. 21. P. 157-169.

358. Sheridan R.L., Lydon M.M., Pttras L.M. Laseiablation of bums // Initial, clinical, trial. Surgery. 1999, N 125. P. 92.

359. Sherris D.A., Larrabee W.F., Murakami C.S. Management of scar contractures, hypertrophic scars, and keloids // Otolaryngol. Clin, North. Am. 1995. Vol. 28, N5. P. 1057-1068.

360. Skindex, a quality-of-life measure for patients with skin disease: reliability, validity, and responsiveness / Chren M.M., Lasek R.J., Quinn L.M., Mostow E.N., Zyzanski S.J. //Arch. Dermatol. 1996. Vol. 107, N 5. P. 707-713.

361. Speranza G., Sultanem K., Muanza T. Descriptive study of patients receiving excision and radiotherapy for keloids // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2008. N71. P. 1465-1469.

362. Spitzer W.O. Public discussion of research in progress: the proper place and the proper time // Clin. Invest Med. 1981. Vol. 4, N 3-4. P. 151-152.

363. Spitzer W.O. State of science 1986: quality of life and Functional status as target variables for research // J. Chronic Dis. 1987. Vol. 40, N 6. P. 465-471.

364. Staley M.J., Richard R.L. Use of pressure to treat hypertrophic burn scars. // Adv. Wound Care. 1997, N 10. P. 44 46.

365. Starr L., PePer W. A System of Practical Medicine. // Philadelphia, Lea Bros Co. 1886, N4. P. 685.

366. Stelwagon H.W. Treatise on Diseases of the Skin. Philadelphia, W.B. Saunders Co. 1907. P. 603.

367. Stewart C.E., Kim J.Y. APlication of mitomycin-C for head and neck keloids // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006, N 135. P. 946-950.

368. Storstein L. How should changes in life-style be measured in cardiovascular disease? // Am. Heart J. 1987. Vol. 114, N 1. P. 210-212.

369. Sund B, New developments in wound care. London: PJB Publications, 2000. P. 1-255.

370. Sweet J., Osman D.C., Rozensky R.H., Tovian S.M. Comparison of the decision-tree and standard methods of the Luria-Nebraska Neuropsychological Test Battery // Journal of Consulting and Clinical. Psychology. 1985 N 53. P. 185-188.

371. Taylor S.H. Therapeutic targets and expectations for the treatment of heart failure // Eur. Heart J. 1989, N 10. P. 19-24.

372. Testa M.A., Nackley J.F. Methods for quality-of-life studies // Annu Rev. Public Health. 1994, N 15. P. 535-559.

373. The hierarchical relationship between activities of daily living and instrumental activities of daily living / Spector W.D, Katz S., Murphy J.B., Fulton J.P. // J. Chronic. Dis. 1987. Vol. 40, N 6. P. 481-489.

374. The patient and observer scar assessment scale: a reliable and feasible tool for scar evaluation / Draaijers L.J., Tempelman F.R., Botman Y.A., Tuinebreijer W.E., Middelkoop E., Kreis R.W., van Zuijlen P.P. 2004, N 113. P. 1960-1965.

375. The surgical treatment of keloids / Cosman B., Crikelair G.F., Ju D.M., Gqulin J.C., Lattes R. // Plast. Reconstr. Surg. 1961, N 27. P. 335-358.

376. Thorn I. Ueber spontanes keloid // Arch. Klin. Chir. 1895, N 51. P. 618-636.

377. Topol B.M., Lewis V.L., Beneviste K. The use of antihistamine to retard the growth of fibroblasts derived from human skin, scar and keloids // Plast. Reconstr. Surg. 1981, N 68. P. 227-232.

378. Traub E.F. Keloids as sequel to varicella // Arch. Deimatol. Syphilol. 1944. N 49. P. 278-279.

379. Treatment of postdermabrasion facial hypertrophic and keloid scars with intralesional 5-Fluorouracil injections / Goldan O., Weissman O., Regev E., Haik J., Winkler E. // Aesthetic Plast. Surg. 2008, N 32. P. 389-392.

380. Universal scar assessment and management tool / Pum K., Davies K., Twyman L., Jimenez G., Malloy L.: Valeant Pharmaceuticals Ltd, 2005. P. 2.

381. Unna P.O. The Histopathology of the Diseases of the Skin. New York: McMillan Co., 1896. P. 839.

382. Urioste S.S., Arndt K.A., Dover J.S. Keloids and hypertrophic scars: Review and treatment strategies // Semin. Cutan. Med. Surg. 1999, N 18. P. 159-171.

383. Velpeau J. Legon sur la nature et ie traitement de la keloide // Gaz. Hop. 1845. N 18. P. 229-236.

384. Wall A.R., Poyner T.F., Menday A.P. A comparison of treatment with dithranol and calcipotriol on the clinical severity and quality of life in patients with psoriasis//Br. J.Dermatol. 1998. Vol. 139,N6. P. 1005-1011.

385. Ware J.E., Sherbourne C.D. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection // Med. Care 1992. Vol. 30, N 6. P. 473-483.

386. Wectisler P. Keloid and their treatment // Sem. Hop. Parts. 1965, N 41. P. 8395.

387. Weiner H. The organism as a body-mind functional unit-consequences for psychosomatic medicine // Psychother Psychosom Med. Psychol. 1991. Vol. 41, N 12. P. 465-81.

388. Wenger N.K., Mattson M.E. Assessment of quality life in clinical trials of. cardiovascular therapies //Am. J. cardiol. 1984, N54. P. 908-913.

389. Wong T.W., Chiu H.C., Yip K.M. Intralesional interferon alpha-2b has no effect in the treatment of keloids // Br. J. Dermatol. 1994. Vol. 130, N 5. P. 683685.

390. Xue H., McCauley R.L., Zhang W. Elevated interleukin-6 expression in keloid fibroblasts // J. Surg. Res. 2000, N 89. P. 74-77.

391. Zacarian S.A. Cryosurgery of cutaneous carcinomas // J. Am. Acad. Dermatology. 1970. Vol.9, N 6. P. 947-956.

392. Zervolea I., Kletsas D., Stathakos D. Autocrine regulation of proliferation and extracellular matrix homeostasis in human fibroblasts // Biochem. and Biophys. Res. Commun. 2000. Vol. 276, N 2. P.785-790.

393. Ziegler U.E. International clinical recommendations on scar management // Zentralbl Chir. 2004 . Vol. 129. P. 296-306.

394. Zuffardi O., Fraccaro M. Gene maPing and serendipity: The locus for torticollis, keloids, cryptorchidism and renal dysplasia is at Xq28, distal to the G6PD locus // Hum. Genet. 1982, N 62. P. 280-281.

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные технологии в лечении рубцовых гипертрофий. Экспериментальное и клинико-морфологическое исследование.

Оглавление диссертации Таганов, Алексей Викторович :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Таганов, Алексей Викторович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Таганов, Алексей Викторович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций