Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение инфицированных повреждений голеностопного сустава

На правах рукописи

РГВ од 1 5 янв 2004

Кумар Раджеш

Лечение инфицированных повреждений голеностопного сустава

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

Москва - 2003

Работа выполнена в Государственном Учреждении науки Центрально] научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии та Н.Н.Приорова. МЗ РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Уразгияьдеев Загидулла Исмаилович

Кесян Гурген Абовенович Очкуренко Александр Алексеевич

Ведущая организация:

Институт хирургии им.А.В.Вишневского АМН РФ

Защита состоится « 16 » января 2004 года в13.00 на заседани: диссертационного совета К 208.112.01 в ГУН Центральном научно исследовательском институте травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приоров МЗ РФ (127299, Москва, ул.Приорова, 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУН ЦИТО

Автореферат разослан « !5~у> декабря 2003 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Родионова С.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Важность выбора тактики лечения больных с переломами составляющих голеностопный сустав костей при наличии инфекции очевидна. Значительная частота такой патологии объясняется не только осложнениями и ошибками, допущенными при лечении свежих переломов, но и утяжелением травм, увеличением, особенно в последние годы, удельного веса множественных и :очетанных повреждений, открытых переломов.

Процент гнойных осложнений при открытых переломах костей голеностопного сустава достигает, по разным данным, до 20-52,4% (Каплан A.B. с :оавт., 1985; Зоря В.И. с соавт., 2000; Кравцов Д.В., 2002). Самые грозные из них • травматический остеомиелит и гнойный артрит - развиваются в 25-70% случаев 'Рак A.B. с соавт., 2000; Яруллин Н.В. с соавт., 2002) и чаще являются ззаимообуславливаюхцими и взаимоотягощающими.

Предрасполагающими к возникновению гнойных остеоартритов в этой области факторами являются анатомо-физиологические характеристики голеностопного сустава - его сложное строение, значительная поверхность с образованием «бухт» и бурс, особенности кровообращения, высокие функциональные нагрузки, а также применение неадекватных методик эстеосинтеза, не обеспечивающих прочного соединения костных отломков в гечение длительного времени.

Процесс обычно начинается с поражения суставного отдела эолшеберцовой кости, внутренней и наружной лодыжек, таранной кости. При переломовывихах, открытых вывихах, подтаранных вывихах таранная кость питается кровоснабжения, а затем в отдельных случаях превращается в секвестр значительных размеров.

Длительно текущие гнойные процессы в составляющих голеностопный сустав костях и окружающих мягких тканях, периодические обострения приводят к образованию множественных кожных рубцов и свищей в местах, не всегдг соответствующих локализации основного гнойного очага. Случаи сочетанш остеомиелита с дефектом кости - так называемая «двойная патология» -относятся к наиболее тяжелым.

Лечение инфицированных переломов голеностопного сустава представляет сложную и актуальную теоретическую и практическую проблему восстановительной хирургии. Единого мнения относительно тактики хирургического лечения таких больных до сих пор нет.

Как показывает анализ литературы, существующие разногласия касаются очередности и этапности выполнения оперативных вмешательств по поводу несращений и дефекта кости в сочетании с травматическим остеомиелитом. По мнению одних авторов (Поляков В.А., 1980; Бодулин В.В. с соавт., 1994), на первом этапе нужно ликвидировать очаг инфекции, а на втором - спустя 6-12 мес - производить реконструктивно-восстановительные операции с целью сращения кости, восстановления длины и функции конечности. Другие исследователи (Буачидзе О.Ш. с соавт., 1981; Акжигитое Г.Н. с соавт., 1986; Амирасланов Ю.А. с соавт., 1986; Аранович A.M. с соавт., 1995) считают возможным проводить разные по характеру оперативные вмешательства одним этапом. При этом часть хирургов (Радушкевич В.Л. с соавт., 1984; Житницкий P.E. с соавт., 1988) считают обоснованным достижение анкилоза голеностопного сустава при сопутствующем остеомиелите по возможности закрытым способом, тогда как некоторые (Акжигитов Г.Н. с соавт., 1986; Амирасланов Ю.А. с соавт., 1986; Митиш В .А. 1991) предпочитают радикальные вмешательства вплоть до сегментарной резекции кости с целью ликвидации гнойно-воспалительного процесса.

Используются разные методики оперативных вмешательств для достижения анкилоза голеностопного сустава. При ограниченном воспалительном процессе в области лодыжек предлагается секвестрнекрэктомия (Попкиров С., 1977; Борисов И.В., 1994; Копенкин С.С. с соавт., 2000), при распространенном процессе - резекция голеностопного сустава с последующей фиксацией в аппарате Илизарова (Шугарев H.A. с соавт., 1975; Илизаров Г.А., 1976). Предложены методики переднего вне- и внутрисуставного артродезирования по Campbell, использование свободной костной пластики (Никитин Г.Д. с соавт., 1984; Осепян И.А. с соавт., 1988).В отдельных случаях для купирования воспаления и достижения анкилоза голеностопного сустава после его резекции применяют костно-мышечно-кожный лоскут на сосудистых микроанастомозах (Яруллин Н.В. с соавт., 2002).

Высокий процент осложнений изолированных и множественных переломов травматическим остеомиелитом, гнойным артритом и деформациями стопы, с одной стороны, разноречивость мнений относительно очередности оперативных вмешательств при, так называемой :<двойной» патологии, а также способов артродезирования с учетом характера л локализации осложненных повреждении - с другой, недостаточность информации о проведении одноэтапных операций при осложненных тереломах костей голеностопного сустава и их последствиях явились основанием для разработки более совершенных методов лечения данной категории больных.

Цель исследования

Разработать и внедрить в клиническую практику систему радикальных восстановительных мероприятий, направленных на купирование инфекционного процесса, сокращение сроков и улучшение исходов лечения

больных с инфицированными повреждениями и послеоперационными гнойными осложнениями в области голеностопного сустава.

Задачи исследования

Исходя из этой цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Провести анализ клинико-рентгенологической картины при инфекционных осложнениях переломов костей голеностопного сустава.

2. Изучить характер микрофлоры гнойных очагов и определить чувствительность к антибиотикам.

3. Усовершенствовать тактику консервативного лечения и предоперационной подготовки больных, уточнить показания к применению разных способов оперативного лечения.

4. Разработать систему комплексного одноэтапного радикального восстановительного лечения больных с повреждениями и посттравматическими деформациями голеностопного сустава, осложненными гнойной инфекцией, в зависимости от формы и распространенности гнойно-некротического процесса.

5.Усовершенствовать методику и технику артродезирования инфицированного голеностопного сустава, в том числе костнопластического, при обширных разрушениях таранной и метаэпифиза большеберцовой костей.

Научная новизна исследования Разработана система одноэтапного комплексного лечения больных с инфицированными травматическими повреждениями голеностопного суставг и послеоперационными гнойными осложнениями в этой области. Ohe включает радикальную резекционную секвестрнекрэктомию составляющю голеностопный сустав костей вплоть до обширных резекций метаэпифиз; большеберцовой кости и астрагалэктомий; адекватный чрескостньп

остеосинтез аппаратом Илизарова с целью стабильной фиксации сустава для достижения артродеза и при необходимости одновременно восполнения дефекта дистракционным регенератом соответствующей длины; общую и местную целенаправленную антибактериальную терапию; стимуляцию остеогенеза, коррекцию гомеостаза, включая иммунокоррекцию. Такая комплексная система позволяет объединить этап купирования остеомиелитического процесса и этап реконструктивно-восстановительного лечения.

Впервые при артродезировании пораженного гнойным процессом голеностопного сустава с целью оптимизации остеогенеза и создания антибактериального депо применен гидроксиапатитсодержащий препарат коллапан с антибиотиком.

Усовершенствована техника операции артродезирования голеностопного сустава: применение двустороннего чрезберцового доступа, резекционная секвестрнекрэктомия пораженных участков, по возможности с сохранением лодыжек, использование биоимплантата коллапана с антибиотиком. Она позволяет при минимальном травмировании мягких тканей широко раскрыть для ревизии все отделы сустава.

Усовершенствована техника наложения аппарата чрескостной фиксации с учетом характера деформации стопы и голеностопного сустава.

Практическая значимость работы

Предложенный одноэтапный комплексный метод лечения инфицированных повреждений голеностопного сустава и их осложненных последствий позволяет у 95,3% больных одновременно с ликвидацией нагноительного процесса восстановить опороспособность и функцию поврежденной конечности. При этом в 1,5-2 раза сокращаются сроки лечения.

Использование коллапана, усовершенствование техники артродезирования и компоновки аппарата чрескостной фиксации, включение в комплекс лечения озоно- и энзимотерапии повышают эффективность лечения этой тяжелой категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Радикальная хирургическая санация гнойно-некротического очага, адекватное дренирование, использование для замещения дефектов кости и мягких тканей композитных материалов и местных тканей, выполнение артродеза при деструкции голеностопного сустава являются основой ликвидации гнойного процесса и восстановления опорной функции конечности.

2. Применение озонотерапии и системной энзимотерапии повышает эффективность лечения гнойного некротического процесса в области голеностопного сустава.

Апробация работы

Основные положения исследования доложены и обсуждены:

- на VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск 2002 г).

- на заседании проблемной комиссии «Ортопедия» ГУН ЦИТО им.Н.Н. Приорова (9.06.2003 г.).

Публикации и внедрение результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 работ, получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения. Результаты исследований внедрены в практику работы ГУН ЦИТО им. H.H. Приорова.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов. Материал изложен на 174 страницах компьютерного набора, иллюстрирован 12 таблицами и 106

рисунками. Библиографический указатель содержит 292 работы, в том числе 102 иностранную.

Содержание работы

Характеристика клинических наблюдений

Работа основана на результатах наблюдения и лечения 88 больных с инфицированными переломами, посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом костей, составляющих голеностопный сустав. Клиническое обследование и лечение проводились в клинике гнойных осложнений и последствий травм опорно-двигательного аппарата ГУН ЦИТО им.Н.Н.Приорова (руководитель отделения - доктор мед.наук проф. З.И.Уразгильдеев) в период 1995-2002 гг.

Среди больных мужчин было 70, женщин - 18, их возраст варьировал от 17 до 70 лет. Давность заболевания с момента травмы составляла от нескольких месяцев до 3 лет. В 28 (31,8%) случаях травма была получена в результате дорожно-транспортного происшествия. Пострадавших с бытовой травмой было 33 (37.5%), с производственной - 12 (13.6%), с кататравмой - 9 (10,2%). Огнестрельные повреждения имелись у 3(3,4%), синдром длительного сдавления - также у 3 (3,4%).

У 65 (73,8%) больных в анамнезе был изолированный перелом, у 16 (18,2%) - множественные, у 7 (8%) - сочетанные повреждения.

Более чем у половины больных - 45(51,1%) был перелом дистального метаэпифиза берцовых костей голени, у 27 (30,7%) - перелом двух лодыжек с подвывихом стопы, у 10 (11,4%) - перелом двух лодыжек в сочетании с переломом переднего или заднего края большеберцовой кости, у 6 (6,8%) -перелом наружной лодыжки с подвывихом стопы. У 25 (28.4%) пациентов повреждения дистального метаэпифиза берцовых костей сочетались с переломом таранной кости.

До поступления в нашу клинику больные на этапах лечения неоднократно подвергались различным оперативным вмешательствам по поводу как самих переломов, так и их осложнений. При поступлении 24 пациента не могли самостоятельно передвигаться.

При обследовании у всех больных диагностирован остеомиелит, у 40 в сочетании с различными видами несращения переломов (несросшийся перелом, ложный сустав, дефекты костей). Помимо этого, у 43 имелись место дефекты мягких тканей, у 14 - контрактура и анкилоз голеностопного сустава в порочном положении, у 42 - длительно незаживающие гнойные раны и трофические язвы в области голеностопного сустава, у 29 - свищи. У 36 пациентов констатировано наличие инородных тел (в том числе металлоконструкций).

Травматический остеомиелит и дефект костей и мягких тканей, а также различные виды несращения и деформации являлись основными осложнениями, обуславливавшими тяжелое состояние и инвалидизацию больных. Эквинусная деформация стопы отмечалась у 6 больных, эквиноварусная - у 6 больных, варусная - у 2 больных. Гнойно-некротический процесс осложнял течение переломов, извращал репаративную регенерацию вплоть до ее полного прекращения.

Хроническое течение травматического остеомиелита поддерживалось различными местными факторами. У всех больных определялись секвестрация костных отломков, выраженные трофические нарушения конечности, у 30 - нестабильность костных отломков, у 42 - инфицирование раневой поверхности мягких тканей, у 43 - обнажение и скелетирование концов костных отломков.

При обследовании больных, кроме клинического и рентгенологического, использовали микробиологический, ангиографический методы, компьютерную томографию.

Бактериологическое исследование показало, что микрофлора гнойных очагов в 75% случаев представлена монокультурой и 25% - ассоциациями микробов, в основном стафилокок с грамотрицательной микрофлорой. Среди штаммов стафилококка St.aureus был выявлен в 29,4%, плазмонегативные виды в 23,5% случаев, на долю энтерококков приходилось 13,7%. Грамотрицательная микрофлора была представлена Ps.aeruginosae (33,3%).

Препаратами выбора при лечении инфекции, обусловленной этими возбудителями, остаются ванкомицин, линезолид, рифампицин, нетромицин. Культуры Ps.aeruginosa оказались резистентными к амикацину в 14%, к цефтазидиму в 40%, к цефепиму в 20% случаев. Штаммов, резистентных к ванкомицину, среди энтерококков обнаружено не было.

При ангиографическом исследовании выявлена связь между степенью нарушения кровоснабжения конечности и обширностью патологического процесса, давностью заболевания, а также числом проведенных ранее хирургических вмешательств в данной области. Это логично приводит к выводу о необходимости проведения радикального одноэтапного оперативного лечения по возможности в более ранней стадии патологического процесса.

Как видно из представленной характеристики материала, особенностью анализируемого контингента являлось наличие у больных травматического остеомиелита и одного из видов несращения или дефекта кости, а также деформации в области голеностопного сустава.

Комплексное лечение больных с повреждениями костей

голеностопного сустава, осложненными гнойной инфекцией

Ввиду наличия «двойной» патологии предусматривалось комплексное лечение, направленное одновременно на все звенья патогенеза заболевания. Его основными принципами являлись:

1) радикальная хирургическая санация гнойного очага вплоть до обширной сегментарной фистулосеквестрнекрэктомии;

2) воздействие на патогенную микрофлору, вызвавшую и поддерживающую гнойно-воспалительный процесс, при этом основная роль отводилась рациональной целенаправленной антибиотикотерапии;

3) общее воздействие на организм больного с целью повышения его защитных сил и сопротивляемости инфекции: нормализация основных показателей гомеостаза путем проведения рациональной инфузионной и медикаментозной терапии, а также системной энзимотерапии, коррекция состояния иммунной системы с помощью иммуномодуляторов и озонотерапии, лечебная физкультура;

4) адекватный остеосинтез для обеспечения стабильности костных отломков, а также достижения компенсации дефекта кости (билокальный или полилокальный);

5) создание условий для регенерации тканей в области очага и профилактика рецидива гнойно-воспалительного процесса путем использования гидроксилапатитсодержащего препарата коллапан с антибиотиком.

Основным было оперативное лечение, направленное на ликвидацию очага инфекции, достижение артродеза голеностопного сустава и восстановление опороспособности конечности.

Ключевым моментом являлась разработка метода одноэтапного оперативного лечения. Он предусматривал выполнение по возможности в один этап хирургических вмешательств, направленных на устранение очага инфекции и на обеспечение условий для сращения перелома и восстановления длины конечности и ее функции. Мы убеждены, что именно такой подход позволяет существенно улучшить результаты и сократить сроки лечения и реабилитации.

Благодаря тщательной разработке тактики оперативного лечения была обеспечена возможность применять одноэтапный метод при любой локализации патологического процесса в области голеностопного сустава, т.е. совмещать санирующий и реконструктивно- восстановительный этапы.

Необходимым условием успеха восстановительных операций и достижения положительного результата является полноценная санация очага инфекции, поскольку одной из основных причин извращения и подавления процессов репаративной регенерации, развития нейротрофических и функциональных нарушений в пораженной конечности служит наличие гнойной инфекции в области перелома. Хирургическая санация гнойных очагов предусматривала прежде всего радикальное удаление некротизированных и нежизнеспособных тканей вплоть до выполнения обширных сегментарных резекций. Следствием радикальных резекционных секвестрнекрэктомий костей, составляющих голеностопный сустав, было образование костных дефектов размером до 4 см у 70 больных, более 4 см - у 18. В 8 случаях дефекты возникли после астрагалэктомии.

С целью достижения артродеза голеностопного сустава применяли спицевые аппараты чрескостного остеосинтеза (аппарат Илизарова).

Нами усовершенствована техника наложения аппарата Илизарова на голеностопный сустав. Ввиду наличия гнойного процесса в таранной кости

мы проводим спицы не через нее, а через пяточную и плюсневые кости. Поскольку при эквинусной деформации голеностопного сустава и стопы превалирует опущение переднего отдела стопы за счет мелких суставов предплюсны, а правильное соотношение костей в надтаранном суставе устанавливается в ходе выполнения резекционной секвестрнекрэктомий, мы до устранения опущения переднего отдела стопы перекрещивающиеся спицы, проведенные через плюсневые и пяточную кости, не связываем между собой. Опущение переднего отдела стопы устраняем в послеоперационном периоде постепенно: по 1-3 мм в день тягой на параллельных резьбовых штангах, установленных между полукольцом на переднем отделе стопы и нижним кольцом аппарата Илизарова на голени.

При необходимости компенсации укорочения за счет дистракционного регенерата в проксимальном метафизе болынеберцовой кости (после обширной резекционной секвестрнекрэктомии, составляющих голеностопный сустав костей, или астрагалэктомии) аппарат Илизарова компонуем с учетом предстоящей кортикотомии. Последнюю производим через 2-3 недели после севестрнекрэктомии, когда убеждаемся в ее радикальности, т.е. в купировании нагноительного процесса. Такая тактика, не увеличивая общей продолжительности лечения, позволяет перейти к «чистой части» вмешательства после купирования гнойного процесса и исключить риск его рецидива. Использование указанной методики остеосинтеза дает возможность стабилизировать отломки, исправлять деформации, осуществлять замещение как мягкотканых, так и костных дефектов, а также удлинение конечности. Все это в конечном итоге способствует более ранней активизации больных, чем при двухэтапном лечении.

Формулируя показания к применению чрескостного остеосинтеза, важно было, прежде всего, определить показания к использованию открытого метода.

Открытый чрескостный остеосинтез был выполнен после радикальной санации гнойных очагов у всех 88 больных. Показаниями явились остеомиелит костей, составляющих голеностопный сустав, и гнойный артрит при: а) несращении костей голеностопного сустава; б) наличии в области сустава инородных тел, в том числе конструкций погружного остеосинтеза; в) сращении костей сустава в порочном положении.

Оперативное лечение по разработанной методиике в период 1995-2002 гг. было проведено всем 88 больным с осложненными остеомиелитом переломами костей голеностопного сустава и их последствиями. Во всех случаях применен одноэтапный метод, включавший выполнение разных по характеру и целям операций, направленных на ликвидацию очага инфекции и восстановление функции и опороспособности поврежденной конечности. В общей сложности произведено 410 оперативных вмешательств.

Осложнения, возникшие в период от момента операции до выписки больного из стационара (ранние) и в сроки до 6 лет после выписки (поздние), отмечены у 19 пациентов. В большинстве случаев их удалось купировать и они не повлияли на исход лечения.

Результаты оперативного лечения изучены у всех 88 больных в сроки от 3 мес до 6 лет. Что касается критериев оценки, то хорошему результату соответствовали отсутствие рецидива гнойно-воспалительного процесса в течение всего периода наблюдения, анкилозирование в голеностопном суставе в правильном положении, компенсация укорочения конечности, отсутствие болей, отека, восстановление функции конечности и работоспособности больного. Удовлетворительным результатом считали отсутствие рецидива остеомиелита в течение периода наблюдения, анкилозирование в голеностопном суставе, компенсацию укорочения конечности, восстановление работоспособности пациента, наличие умеренных болей, отека при физических нагрузках. Неудовлетворительный

результат констатировали при рецидиве гнойно-воспалительного процесса и отсутствии анкилоза в голеностопном суставе.

В соответствии с приведенными критериями хороший результат получен у 60 (68,0%) больных, удовлетворительный - у 24 (27,3%), неудовлетворительным он оказался у 4 (4,7%) больных, которым было проведено повторное оперативное вмешательство.

В результате комплексного лечения с использованием метода би- и полилокального остеосинтеза возмещение дефекта кости величиной до 4 см достигнуто у 12 больных, 5-8 см - у 5 больных, до 12 см - у 1 больного. Максимальная величина дефекта, замещенного дистракционным регенератом, составила 12 см.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует не только о целесообразности использования метода одноэтапного оперативного лечения больных с осложненными гнойной инфекцией переломами костей голеностопного сустава и их последствиями, но и его высокой эффективности. Избавляя пострадавшего от дополнительного хирургического вмешательства, такой подход позволяет в 1,5-2 раза сократить сроки лечения, раньше начать активную реабилитацию и восстановление опороспособности конечности, быстрее восстановить трудоспособность больного.

Выводы

1. Грубые нарушения трофики у больных с осложненными гнойной инфекцией переломами костей, составляющих голеностопный сустав, определяется тяжестью костных повреждений, распространенностью процесса, давностью заболевания и числом произведенных в этой области хирургических вмешательств.

2 Методом выбора лечебной тактики в таких ситуациях является одноэтапное комплексное лечение, включающее радикальную

хирургическую санацию очага инфекции, компрессионный артродез с применением аппаратов чрескостной фиксации, компенсацию укорочения в сочетании с коррекцией гомеостаза, иммунного статуса и рациональной антибактериальной терапией, а также с системной энзимотерапией. Все это способствует ликвидации гнойного процесса, восстановлению длины, опороспособности и функции поврежденной конечности.

3. При тотальном остеомиелите таранной кости выполняется астрагалоктомия.

4. Применение биоимплантата коллапана с антибиотиком после резекции голеностопного сустава по поводу остеомиелита способствует лучшей адаптации концов отломков, созданию местного антибактериального депо в гнойном очаге и оптимизирует остеогенез.

5. Одноэтапный комплексный метод оперативного лечения по сравнению с многоэтапным избавляет больных от повторных хирургических вмешательств, сокращает сроки лечения в 1,5-2 раза и позволяет добиться положительных результатов в 95,3% случаев.

6. Больные с осложненным остеомиелитом переломом костей, составляющих голеностопный сустав, и его последствиями должны лечиться и проходить реабилитацию в специализированных отделениях осложненной травмы, где имеются подготовленный медицинский персонал и соответствующие условия.

Опубликованные работы по теме диссертации

1. Использование коллапана для заполнения остеомиелитических полостей и дефектов костей. //Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Материалы научной конф. - Н.Новгород, 2001 - С. 200-201, (соавторы Уразгильдеев З.И., Троценко В.В., Берченко Г.Н., Уразгильдеев Р.З.).

2. Одноэтапное комплексное лечение гнойных осложнений травматических и огнестрельных повреждений опорно-двигательного аппарата. //Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Материалы научной конф. - Н.Новгород, 2001. - С. 201-202 (соавторы Уразгильдеев З.И., Роскидайло A.C., Бушуев О.М., Уразгильдеев Р.З.).

3. Применение коллапана при комплексном лечении остеомиелита костей и суставов.//Биоимплантология на пороге XXI века: Материалы симпозиума с международным участием. - М 2001. - С. 115-116 (соавторы: Уразгильдеев З.И. , Бушуев О.М., Берченко Г.Н.).

4. Применение коллапана в комплексном лечении хронического остеомиелита.//Пособие для врачей. - М 2001 (соавторы: Уразгильдеев З.И., Берченко Г.Н., Бушуев О.М.).

5. Комплексное одноэтапное лечение осложненных последствий травматических и огнестрельных повреждений длинных костейУ/VII сьезд травматологов-ортопедов России. - Новосибирск, 2002. Том I. С. 288-289 (соавторы: Уразгильдеев З.И., Роскидайло A.C., Бушуев О.М.).

6. Использование гидроксиапатитсодержащего препарата коллапан для заполнения остеомиелитических полостей и дефектов костей.//УП сьезд травматологов-ортопедов России. - Новосибирск, 2002. Том I. С. 353-354 (соавторы: Уразгильдеев З.И., Берченко Г.Н., Бушуев О.М.).

7. Комплексное одноэтапное лечение несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов длинных костей конечностей, осложненных остеомиелитом.//Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова 2002. Кч 4. С. 33-38 (соавторы: Уразгильдеев З.И., Бушуев О.М., Роскидайло A.C., Лялин В.А., Фурцева Л.Н., Горохова Н.П.).

Рационализаторские предложения по тете диссертации

1. Артродезирование голеностопного сустава в условиях гнойной инфекции с использованием композитного материала «Коллапан». (Соавторы: Уразгильдеев З.И., Бушуев О.М., Роскидайло A.C.). № 3313 от 23.09.2003. Выдано БРИЗ ЦИТО.

2. Компоновка аппарата Илизарова при артродезировании голеностопного сустава в условиях гнойной инфекции и деформации стопы. (Соавторы: Уразгильдеев З.И., Бушуев О.М., Роскидайло A.C.). №3314 от 23.09.2003. Выдано БРИЗ ЦИТО.

3. Оперативные доступы при артродезировании голеностопного сустава в условиях гнойной инфекции. (Соавторы: Уразгильдеев З.И., Роскидайло A.C.). № 3315 от 23.09.2003. Выдано БРИЗ ЦИТО.

Актуальность темы

Лечение гнойной инфекции является кардинальным вопросом теории и практики хирургии и отражает уровень развития всей медицины. В связи с ростом госпитализма и антибиотикорезистентности, изменением иммунологической реактивности, возрастанием удельного веса заболеваний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, в том числе неспорообразующими анаэробами, с одной стороны, а также с ростом числа тяжелых травматических повреждений скелета и возрастанием хирургической активности при их лечении, с другой - эта проблема становится все более актуальной.

Большое внимание исследователи уделяют разработке общих вопросов возникновения, развития и лечения гнойных ран (27, 57, 100, 103), однако разная локализация поражения изменяет течение процесса, и, зачастую, требует особых подходов к лечению.

Повреждения голеностопного сустава относятся к тяжелым и наиболее часто встречающимся среди травм нижних конечностей. Не всегда благоприятные исходы консервативного лечения заставляют расширять показания к остеосинтезу, а повышенная реактивность тканей с легко компрометирующимся при травмах лимфо- и кровообращением и механизм травмы - раздавливание небольшого слоя мягких тканей болыпеберцовой костью изнутри - увеличивают опасность послеоперационных осложнений. При открытых повреждениях голеностопного сустава частота гнойных осложнении возрастает до 20-40% (70, 83, 92,98,99, 189, 153).

Гнойная инфекция в дистальных отделах нижних конечностей отличается упорным течением с частыми рецидивами. Большие трудности в лечении создают «дефицит» мягких тканей, их трофические изменения, высокая обсемененность кожи микроорганизмами.

Лечению инфицированных повреждений, посттравматических деформаций и послеоперационных гнойных осложнений голеностопного сустава посвящены единичные публикации, анализирующие небольшое число наблюдений (38, 105, 112, 114,138,208,249).

Авторами не рассматриваются оперативно-тактические принципы на основе комплексного подхода к проблеме реабилитации этой тяжелой категории больных.

Из консервативных мероприятий решающая роль придается способам регионарного введения лекарственных препаратов. Продолжается поиск новых методик, предлагаются различные составы вводимых «коктейлей» (5, 106, 125, 155, 184, 185).

Недостаточно внимания уделяется предоперационной подготовке, выбору оперативных доступов к голеностопному суставу, что приводит к большому проценту послеоперационных осложнений. Например, при переднем доступе для выполнения артродеза на фоне инфекции первичное заживление раны отмечено только в 50% случаев (139).

Возможность ликвидации дефекта мягких тканей рассматривается, в основном, в аспекте использования способов трансмиопластики (126, 193) и микрохирургической техники (157,189, 270, 286).

Артродез голеностопного сустава позволяет получить благоприятные функциональные результаты (104, 192) и признан основным методом лечения гнойного артрита (3, 213). Тем не менее, методика и техника артродеза в условиях раневой инфекции, особенно костнопластического, необходимость которого возникает при обширных разрушениях сустава, остаются недостаточно разработанными.

Все вышеизложенное характеризует сложность проблемы и отражает актуальность работы.

Цель исследования: разработать и внедрить в клиническую практику систему радикально-восстановительных мероприятий, направленных на купирование инфекционного процесса, сокращение сроков и улучшение исходов лечения больных с инфицированными повреждениями и послеоперационными гнойными осложнениями в области голеностопного сустава.

Задачи исследования:

1. Провести анализ клинико-рентгенологической картины при инфекционных осложнениях переломов костей голеностопного сустава.

2. Изучить характер микрофлоры гнойных очагов и определить чувствительность к антибиотикам.

3. Усовершенствовать тактику консервативного лечения и предоперационной подготовки больных, уточнить показания к применению разных способов оперативного лечения.

4. Разработать систему комплексного радикального восстановительного лечения больных с повреждениями и посттравматическими деформациями голеностопного сустава, осложненными гнойной инфекцией, в зависимости от формы и распространенности гнойно-некротического процесса.

5. Усовершенствовать методику и технику артродезрования инфицированного голеностопного сустава, в том числе костнопластического, при обширных разрушениях таранной и метаэпифиза болыпеберцовой костей.

Основные результаты исследования и их новизна.

Работа основана на анализе результатов исследования и лечения 88 больных с повреждениями и посттравматическими деформациями голеностопного сустава, осложненными гнойной инфекцией и остеомиелитом, поступивших в клинику за период с 1995 по 2002 гт. в различные сроки после травмы - от нескольких дней до 3 лет. Оперированы все больные. Выполнено 410 оперативных вмешательств, в том числе резекционных секвестрнекрэктомий костей голеностопного сустава с компрессионным артродезом - 88, среди них у 8 - в сочетании с астрагалэктомией. В 40 случаях для достижения артродеза использован «коллапан». В 18 случаях для компенсации укорочения проведен Билокальный осгеосинтез по Илизарову. У 30 больных для замещения дефекта кожи параллельно основному вмешательству проведена кожная аутопластика. У 4 больных проводились повторные секвестрнекрэктомии.

Диссертация посвящена, разработке одноэтапного патогенетически обоснованного комплексного лечения гнойных осложнений в области голеностопного сустава, дифференцированному использованию способов консервативного и оперативного лечения в зависимости от локализации, распространенности и стадии гнойно-некротического процесса.

В результате выполнения работы получены следующие данные, характеризующие новизну исследования:

Разработана система одноэтапного комплексного лечения больных с инфицированными травматическими повреждениями голеностопного сустава и послеоперационными гнойными осложнениями в этой области. Она включает: радикальную резекционную секвестрнекрэктомию составляющих голеностопный сустав костей вплоть до обширных резекций метаэпифиза болыпеберцовой кости и астрагалэктомий; адекватный чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова с целью стабильной фиксации сустава для достижения артродеза и при необходимости одновременно восполнения дефекта дистракционными регенератом соответствующей длины; общую и местную целенаправленную антибактериальную терапию; стимуляцию остеогенеза, коррекцию гомеостаза, включая иммунокоррекцию. Такая комплексная система позволяет объединить этап купирования остеомиелитического процесса и этап реконструктивно-восстановительного лечения.

Впервые при артродезировании пораженного гнойным процессом голеностопного сустава с целью оптимизации остеогенеза и создания антибактериального депо применен гидроксиапатитсодержащий препарат коллапан с антибиотиком.

Усовершенствована техника операции артродезрования голеностопного сустава: применение двустороннего чрезберцового доступа, резекционная секстрнекрэктомия пораженных участков, по возможности с сохранением лодыжек, использование биоимплантанта коллапана с антибиотиком. Она позволяет при минимальном травмировании мягких тканей широко раскрыть для ревизии все отделы сустава.

Усовершенствована техника наложения аппарата ческостной фиксации с учетом характера деформации стопы и голеностопного сустава.

Практическая ценность работы

Предложенный одноэтапный комплексный метод лечения больных с инфицированными повреждениями голеностопного сустава и их осложненными последствиями позволяет параллельно с ликвидацией нагноительного процесса добиться восстановления опороспособности и функции поврежденной конечности в 95,3% случаев. При этом значительно сокращается сроки лечения.

Использование гидроксиапатитсодержащего препарата Коллапан, усовершенствование техники артродезирования и компоновки аппарата чрескостной фиксации, включение в комплекс лечения озонотерапии и энзимотерапии повышают эффективность лечения данной тяжелой категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Радикальная хирургическая санация гнойно-некротического очага, адекватное дренирование, замещение дефектов кости и мягких тканей с помощью местных тканей и с использованием композитных материалов, выполнение артродеза при деструкции голеностопного сустава являются основой для ликвидации гнойного процесса и восстановления опорной функции конечности.

2. Применение озонотерапии и системной энзимотерапии повышает эффективность лечения гнойного некротического процесса в области голеностопного сустава.

Апробация работы

Основные положения исследования доложены и обсуждены:

- на VII съезде травматологов-ортопедов России. (Новосибирск 2002);

- на заседании проблемной комиссии «Ортопедия и проблемы позвоночника, имплантанты и внешние конструкции, реабилитация больных при заболеваниях органов движения и опоры» ГУН ЦИТО им.Н.Н.Приорова, протокол № 7 от 09.06.2003.

Итоги исследования отражены в 7 научных работах, опубликованных в республиканских изданиях, получено три удостоверения на рационализаторские предложения.

Работа выполнена в отделении последствий травм и гнойных осложнений опорно-двигательного аппарата (заведующий доктор медицинских наук, профессор З.И.Уразгильдеев) Государственного Учреждения Науки Центрального Научно Исследовательского Института Травматологии и Ортопедии им. Н.Н.Приорова (директор академик РАН и РАМН профессор С.П.Миронов).

ВЫВОДЫ

1. Грубые нарушения трофики, выявленные у больных с переломами костей, составляющих голеностопный сустав, осложненных гнойной инфекцией, находятся в прямой зависимости от тяжести повреждения костей, распространенности процесса, давности заболевания и числа произведенных в данной области хирургических вмешательств.

2. Методом выбора лечения переломов костей голеностопного сустава, осложненного гнойной инфекцией, является применение одноэтапного комплексного лечения, включающего радикальную хирургическую санацию очага инфекции, компрессионный артродез с применением аппаратов чрескостной фиксации, компенсацию укорочения в сочетании с коррекцией гомеостаза, иммунного статуса и рациональной антибактериальной терапией, что создает условия для ликвидацию гнойного процесса, раннего восстановления опороспособности и функции поврежденной конечности.

3. При тотальном остеомиелите таранной кости показано выполнение астрагалэктомии.

4. Применение биоимплантата «Коллапан» при резекции голеностопного сустава по поводу остеомиелита способствует лучшей адаптации концов отломков, созданию местного антибактериального депо в гнойном очаге и оптимизации остеогенеза.

5. Одноэтапный комплексный метод оперативного лечения по сравнению с многоэтапным избавляет больных от повторных хирургических вмешательств, сокращает длительность лечения в 1,5-2 раза и позволяет добиться положительных результатов в 95,3% случаев.

6. Больные с переломами костей голеностопного сустава осложненными остеомиелитом должны лечиться в специализированных отделениях по лечению осложненной травмы, имеющих подготовленный медицинский персонал и располагающих необходимыми условиями для лечения и реабилитации этой тяжелой категории пострадавших.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Важность вопросов тактики лечения больных с переломами костей, составляющих голеностопный сустав при наличии инфекции, очевидна. Наличие значительного числа пациентов с такого рода патологией обусловлено не только осложнениями и ошибками, допущенными при лечении свежих повреждений, но и утяжелением травм, увеличением, особенно в последние годы, сложных множественных и сочетанных повреждений, открытых переломов. Частота гнойных осложнений, возникающих при открытых переломах костей голеностопного сустава по данным разных авторов составляет до 20-52,4% (70, 83, 98). Самые грозные из этих осложнений -травматический остеомиелит и гнойный артрит - развиваются соответственно в 25-70% случаев (153, 189). Они чаще всего взаимообуславливают и взаимоотягощают друг друга.

Возникновению гнойных остеоартритов голеностопного сустава способствуют анатомо-физиологические особенности области - большие функциональные нагрузки на сустав, его сложное строение, значительная поверхность с образованием «бухт» и бурс, особенности кровообращения и применение неадекватных методик остеосинтеза, не обеспечивающих стабильной фиксации костных отломков в течение длительного времени.

Процесс обычно начинается с поражения костных образований суставного отдела болыпеберцовой кости, внутренней затем наружной лодыжки, таранной кости. При переломо-вывихах, открытых вывихах, подтаранных вывихах таранная кость лишается кровоснабжения, а затем в отдельных случаях превращается в секвестр значительных размеров.

Длительно текущие гнойные процессы в костях голеностопного сустава и окружающих мягких тканях, периодически возникающие обострения приводят к образованию множественных рубцов кожи и свищей, локализация которых не всегда соответствует расположению основного гнойного очага.

Лечение этих осложнений представляет сложную теоретическую и практическую проблему восстановительной хирургии. Случаи, когда остеомиелит сочетается с дефектом кости - так называемая «двойная патология» - являются наиболее тяжелыми. В то же время единого мнения относительно тактики хирургического лечения таких больных до сих пор нет.

Как показывает анализ литературы, существуют разногласия в вопросе характера, очередности и этапносги выполнения оперативных вмешательств по поводу травматических повреждений костей и суставов и их последствий, сочетающихся с травматическим остеомиелитом. По мнению одних авторов (19, 147), на первом этапе следует ликвидировать очаг инфекции, а на втором, спустя 6-12 месяцев, выполнять реконструктивно-восстановительные операции с целью сращения кости и восстановления функции конечности. Другие (4, 6, 8, 25, 76, 77, 78, 102) - считают возможным проводить разные по характеру оперативные вмешательства в один этап. При этом часть хирургов (67, 151) считают обоснованным достижение анкилоза голеностопного сустава при сопутствующем остеомиелите по возможности закрытым способом, а часть (4, 6) - предпочитают радикальные вмешательства вплоть до сегментарной резекции кости с целью ликвидации гнойно-воспалительного процесса.

Нужно заметить, что предлагаются различные методики оперативных вмешательств для достижения анкилозирования голеностопного сустава. Предложены секвестрнекрэктомии при наличии ограниченного воспалительного процесса в области лодыжек (23,95,148).

При распространенном же процессе проводится резекция голеностопного сустава с последующей фиксацией в аппарате Илизарова. Предложены методики переднего вне- и внутрисуставного артродеза по Campbell, использование свободной костной пластики.

В отдельных случаях для купирования воспаления и достижения анкилоза голестопного сустава после его резекции применяют комплекс тканей, костно-мышечно-кожный лоскут на сосудистых микроанастомозах (189).

С учетом сказанного мы поставили перед собой цель - разработать и внедрить в клиническую практику систему радикально-восстановительных лечебных мероприятий, направленных на купирование инфекционного процесса, сокращение сроков и улучшение исходов лечения больных с инфицированными повреждениями и послеоперационными гнойными осложнениями в области голеностопного сустава.

Исходя из этого, мы должны были решить следующие задачи: изучить особенности клинико-рентгенологической картины инфекционных осложнений при повреждениях голеностопного сустава;

- анализировать характер микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам;

- совершенствовать консервативное лечение и предоперационную подготовку больных, выработать показания к различным способам оперативного лечения;

- разработать схему комплексного радикально восстановительного лечения больных с повреждениями и посттравматическими деформациями голеностопного сустава, осложненными гнойной инфекцией, в зависимости от формы и распространенности гнойно-некротического процесса;

- усовершенствовать методику и технику артродеза инфицированного голеностопного сустава, в том числе костно-пластического, при обширных разрушениях таранной и эпиметафиза берцовых костей.

Работа основана на данных наблюдения и лечения 88 больных с инфицированными переломами, посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом костей, составляющих голеностопный сустав. Клиническое обследование и лечение больных осуществляли в клинике гнойных осложнений и последствий травм опорно-двигательного аппарата ГУН ЦИТО им.Н.Н.Приорова (руководитель отделения — профессор, доктор мед. наук З.И.Уразгильдеев) в период 1995-2002 гг.

Среди больных мужчин было 70, женщин - 18, их возраст варьировался от 17 до 70 лет. Давность заболевания с момента получения травмы составляла от нескольких месяцев до 3 лет. У 28 (31,8%) травмы были получены в результате дорожно-транспортных происшествий. Пострадавших от бытовых травм было 33, производственных - 12, пострадавших в результате падения с высоты было 9 (10,2%). Огнестрельные повреждения — 3 (3,4%) и травмы, сопровождающие синдром длительного сдавления - 3 (3,4%) случая.

У 65 больных (73,8%) в анамнезе были изолированные переломы, у 16 (18,2%) - множественные, у 7 (8%) — сочетанные повреждения.

Более половины больных 45 (51,1%) были с переломами дистального метаэпифиза берцовых костей голени, у 27 (30,7%) - переломы двух лодыжек с подвывихом стопы, у 10 (11,4%) - перелом двух лодыжек в сочетании с переломом переднего или заднего края большеберцовой кости, у 6(6,8%) -перелом наружной лодыжки с подвывихом стопы. У 25 пациентов выше указанные повреждения сочетались с переломом таранной кости.

До поступления в нашу клинику больные на этапах лечения неоднократно подвергались различным оперативным вмешательствам по поводу как самих переломов, так и их осложнений. При поступлении 24 больных не могли самостоятельно передвигаться.

Обследование больных показало, что у всех имеется остеомиелит. У 40 больных он сочетался с различными видами несращения переломов (несросшийся перелом, ложный сустав, дефекты кости), помимо этого, у 43 человек имели место дефекты мягких тканей, у 6 - контрактура и анкилоз голеностопного сустава в порочном положении, у 42 - длительно не заживающие гнойные раны и трофические язвы в области голеностопного сустава, у 29 - свищи, у 36 - наличие инородных тел (металлоконструкций), у 88 - трофические нарушения мягких тканей конечности.

Травматический остеомиелит, дефект костей и мягких тканей, а также различные виды несращения костей и деформации являлись основным видом осложнений, которые обусловливали тяжесть состояния и инвалидизацию больных. Травматический остеомиелит в сочетании с несращением отмечен у 22 больных. Значительный дефект кости более 4 см - у 18 больных, из них у 8 больных после астрагалэктомии. Эквинусная деформация стопы отмечалась у 6 больных, эквино-варусная - у 6 больных, варусная - у 2 больных. Гнойно-некротический процесс осложнял течение переломов, извращал репаративную регенерацию вплоть до полного ее прекращения.

Хроническое течение травматического остеомиелита поддерживалось различными местными факторами. Основными из них были секвестрация костных отломков (88 наблюдений), выраженные нарушения трофики конечности (88), наличие инородных тел, в том числе металлоконструкций (36), нарушение стабильности костных отломков (30), инфицированная раневая поверхность мягких тканей (42), обнажение и скелетирование концов костных отломков (43).

При обследовании больных, кроме клинических и рентгенологических, использовали специальные методы исследования: микробиологический, ангиографический, компьютерная томография.

Бактериологическое обследование показало, что микрофлора из гнойных очагов в 75% была представлена в монокультуре в 25% - ассоциациями микробов: преобладали ассоциации стафилококка с грамотрицательной микрофлорой. Среди штаммов стафилококка БЬаигеиз был выявлен в 29,4%; плазмонегативные виды - 23,5%. На долю энтерококков приходилось 13,7% случаев. Грамотрицательная микрофлора была представлена Рз.аеп^тоБае (33,3%).

Препаратами выбора при лечении инфекции, обусловленной этими возбудителями, остаются ванкомицин, линезолид, рифампицин, нетромицин. Культуры РБ-аеп^тозае оказались резистентными к амикацину в 14% случаев, цефтазидиму в 40% и цефепиму в 20% случаев. Ванкомицин резистентных штаммов среди энтерококков обнаружено не было.

При ангиографическом исследовании выявлена зависимость степени нарушения кровоснабжения конечности от обширности патологического процесса, давности заболевания, а также числа проведенных ранее хирургических вмешательств в данной области. Отсюда напрашивается вывод о необходимости проведения радикального одноэтапного оперативного лечения по возможности в более ранней стадии патологического процесса.

Как видно из представленной характеристики, особенностью состояния анализируемого нами контингента больных являлось наличие травматического остеомиелита и одного из видов несращения или дефекта кости, а также деформации в области голеностопного сустава.

Ввиду наличия «двойной» патологии предусматривалось комплексное лечение, направленное одновременно на все звенья патогенеза заболевания. Его основными принципами являлись:

1) радикальная хирургическая санация гнойного очага инфекции вплоть до обширной сегментарной фистулосеквестрнекрэктомии;

2) воздействие на патогенную микрофлору, вызвавшую и поддерживающую гнойно-воспалительный процесс, при этом основная роль отводилась рациональной целенаправленной антибиотикотерапии;

3) общее воздействие на организм больного с целью повышения защитных сил и сопротивляемости инфекции: нормализация основных показателей гомеостаза с помощью рациональной инфузионной и медикаментозной терапии, включающая системную энзимотерапию (СЭТ),

ЛФК, коррекция иммунной системы с помощью иммуномодуляторов и озонотерапии;

4) адекватный остеосинтез для обеспечения стабильности костных отломков, а также компенсации дефекта кости (билокальный или полилокальный);

5) создание условий для регенерации тканей в месте очага и профилактика рецидива гнойно-воспалительного процесса с использованием гидроксилапатитсодержащего препарата Коллапан.

Основным являлся оперативный метод лечения, направленный на ликвидацию очага инфекции достижения артродеза голеностопного сустава и восстановление опороспособности конечности.

Ключевым моментом для нас являлась разработка одноэтапного метода оперативного лечения больных. Он предусматривал выполнение по возможности в один этап хирургических вмешательств, направленных на ликвидацию очага инфекции и на обеспечение условий для достижения опороспособности и восстановления функции конечности. По полученным нами данным это существенно улучшает результаты и сокращает сроки лечения и реабилитации.

Тщательная разработка тактики оперативного лечения дала нам возможность применить одноэтапный метод при любых вариантах локализации патологических процессов у наших больных, т.е. совмещать санирующий и реконструктивно-восстановительный этапы лечения.

Единственным препятствием для проведения одноэтапных операций является распространенная форма хронического остеомиелита. В этих случаях основной задачей была ликвидация (купирование) прогрессирующего гнойно-некротического процесса в костях и окружающих мягких тканях, а восстановительно-реконструктивные операции на костях обычно откладывались на второй этап.

Одним из условий успеха восстановительных операций и достижения положительного результата являлась полноценность санации очага инфекции, поскольку одной из основных причин извращения и подавления процессов репаративной регенерации, развития трофических и функциональных нарушений в пораженной конечности является наличие гнойной инфекции в области перелома. Хирургическая санация гнойных очагов предусматривала прежде всего радикальное устранение некротизированных и нежизнеспособных тканей.

Радикальная хирургическая санация очагов инфекции была произведена подавляющему большинству больных.

С целью сращения костей, т.е. достижения артродеза голеностопного сустава мы применяли аппараты чрескостного остеосинтеза. При этом на голени использовали спицевые аппараты (аппарат Илизарова).

Использование данного вида остеосинтеза позволяет стабилизировать отломки, исправлять деформации, производить замещение как мягкотканых, так и костных дефектов, осуществить удлинение конечности. Это дает возможность в более ранние сроки, чем при многоэтапном лечении, активизировать больных.

Определяя показания к применению чрескостного остеосинтеза, важно было прежде всего определить показания к применению открытого метода.

Открытый чрескостный остеосинтез был выполнен нами у всех 88 больных. Показаниями к его проведению явилось: наличие остеомиелита костей, составляющих голеностопный сустав и гнойного артрита в сочетании с: а) отсутствием сращения костей голеностопного сустава; б) наличием в области голеностопного сустава инородных тел, в том числе конструкций погружного остеосинтеза; в) сращением костей голеностопного сустава в порочном положении.

Открытый остеосинтез мы проводили обычно после радикальной санации гнойных очагов.

Оперативному лечению по разработанной тактике в период 1995-2003 гг. было подвергнуто 88 больных с переломами костей голеностопного сустава, осложненными остеомиелитом. Одноэтапный метод оперативного лечения, включающий проведение разных по характеру и целям операций, направленных на ликвидацию очага инфекции и восстановление функции и опороспособности поврежденной конечности применен у всех. Им было выполнено в общей сложности 410 оперативных вмешательств.

Осложнения, возникшие в период с момента проведения операции до выписки больного из стационара (ранние) и в сроки до 6 лет после выписки (поздние), отмечены у 19 пациентов. В большинстве случаев их удалось купировать в процессе лечения, и общие результаты лечения не пострадали.

Результаты оперативного лечения изучены у всех 88 больных в сроки от 3-х месяцев до 6 лет. Оценка их осуществлялась по следующим критериям. Хорошим результатам соответствовали больные, если отсутствовал рецидив гнойно-воспалительного процесса в течение всего периода наблюдения, наступило анкилозирование в голеностопном суставе в правильном положении, компенсировалось укорочение, отсутствовали боли, отеки, восстановились опороспособность и функция конечности, а также работоспособность больного.

Удовлетворительным результат признавали в тех случаях, когда отсутствовал рецидив остеомиелита в течение всего указанного периода; наступило анкилозирование в голеностопном суставе, достигнута компенсация укорочения и восстановлена работоспособности. Отмечаются умеренные боли, отек при физических нагрузках.

Вывод о неудовлетворительном результате делали при рецидиве гнойно-воспалительного процесса и несостоявшемся анкилозе в голеностопном суставе.

Соответственно этим критериям хорошие результаты лечения получены у 60 больных (68,0%), удовлетворительные - у 24 (27,3%). Неудовлетворительный результат констатирован у 4 (4,7%) больных, которым проведено повторное оперативное вмешательство с положительным результатом. В результате комплексного лечения достигнута компенсация дефекта кости методом би- и полилокального остеосинтеза до 4 см у 12 больных, в пределах 5-8 см у 5 больных, до 12 см у 1 больного. Максимальная величина дефекта, замещенного дистракционным регенератом, составила 12 см.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о целесообразности использования метода одноэтапного оперативного лечения при переломах костей голеностопного сустава и их последствиях, осложненных инфекцией, и о его высокой эффективности. Одноэтапное оперативное лечение не только избавляет от дополнительных хирургических вмешательств, но в 1,5-2 раза сокращает сроки лечения, дает возможность в более ранние сроки приступать к активной реабилитации и восстановлению опороспособности и трудоспособности.