Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Лечение и вторичная профилактика мерцательной аритмии кордароном у пациентов после операций прямой реваскуляризации миокарда

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ г МОСКВЫ НИИ СКОРОЙ ПОМОЩИ им НВ СКЛИФОСОВСКОГО

на правах рукописи

Нестерова Юлия Вячеславовна

Лечение и вторичная профилактика мерцательной аритмии кордароном у пациентов после операций прямой реваскуляризации миокарда

автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук

Специальности 14 00 37 «анестезиология и реаниматология» 14 00 44 «сердечно-сосудистая хирургия»

•-"-•о 1 Ь48 12

г Москва 2008

003164812

Работа выполнена в Отделе неотложной кардиохирургии ГУ Научно-исследовательский институт скорой помощи им Н В Склифосовского Департамента здравоохранения г Москвы

Научные руководители:

ведущий научный сотрудник ОНКХ, к м н , А В Васильев, руководитель ОНКХ, д м н , профессор Я Б Бранд Официальные оппоненты

ведущий научный сотрудник отдела анестезиологии и реанимации Российского Онкологического Научного Центра им Н Н Блохина РАМН, НИИ клинической онкологии, д м н Ю В Буйденок,

доцент кафедры сердечно-сосудистой хирургии №1 факультета послевузовского профессионального образования врачей ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова Росздрава, д м н А Г Кротовский

Ведущая организация

ФГУ Научно-исследовательский институт трансплантации и искусственных органов МЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится « ч 3 » марта 2008 г в часов

на заседании диссертационного совета Д 850 010 01 в ГУ Научно-исследовательский институт скорой помощи им Н В Склифосовского

Департамента здравоохранения г Москвы по адресу 129090, Москва, Большая Сухаревская площадь, д 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского

Ученый секретарь Диссертационного совета

д м н , профессор А А Гуляев

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), несмотря на значительные успехи современной медицины в ее лечении, по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности взрослого населения развитых стран мира Одним из основных методов лечения этого заболевания, на сегодняшний день, является коронарное шунтирование (КШ) Высокий уровень безопасности и клиническая эффективность традиционного КШ не вызывает никаких сомнений, однако, несмотря на внедрение новых методов хирургического лечения с использованием новейших технологий, усовершенствование методик защиты миокарда и анестезиологического пособия, распространенность послеоперационных аритмий остается достаточно высокой Наиболее часто встречающимся нарушением сердечного ритма после операций на открытом сердце является мерцательная аритмия (МА), развивающаяся у 20-40% оперированных пациентов Пароксизм аритмии обычно случается в первые 5 дней после операции, с наиболее частой встречаемостью на 2-3 сутки, и может существенно влиять на качество течения раннего послеоперационного периода и дальнейшей реабилитации пациента Мерцательная аритмия предполагает нарушения центральной гемодинамики и ухудшения газообмена, в ряде случаев выраженные, а иногда и угрожающие, увеличивает риск таких осложнений, как ишемия миокарда, ухудшение мозгового, почечного и мезентериалыюго кровотока Персистирующая и хроническая МА снижает переносимость физической нагрузки и рассматривается как наиболее частая причина различных тромбоэмболии, а необходимость, в таких случаях, приема антикоагулянтов, значительно повышает риск кровотечений Кроме того, продолжительность лечения в стационаре, в том числе в отделениях интенсивной терапии, увеличивается даже при неосложненном течении пароксизма Предлагаемое в практической медицине различные способы профилактики послеоперационной мерцательной аритмии, как показали исследования последних 10-15 лет, не оказали существенного влия1шя на частоту развития ее пароксизмов, а отсутствие четко выработанного подхода к проблеме ведения пациентов с послеоперационной мерцательной аритмией, оставляет открытым вопрос о поиске оптимальной тактики лечения таких патентов

Цель исследования:

разработать алгоритм лечения и вторичной профилактики мерцательной аритмии у пациентов после операций прямой реваскуляризации миокарда

Задачи исследования

1 Определить основные прогностические факторы возникновения и рецидива МА у больных после прямой реваскуляризации миокарда в условиях ИК

2 Оценить влияние МА на течение послеоперационного периода у пациентов после операций прямой реваскуляризации миокарда в условиях ИК

3 Сравнить эффективность основных, принятых в клинической практике препаратов и электроимпульсной терапии для лечения и вторичной профилактики мерцательной аритмии у пациентов после операций прямой реваскуляризации миокарда

4 Разработать и внедрить в клиническую практику оптимальную тактику лечения и вторичной профилактики МА Кордароном у больных после операций прямой реваскуляризации миокарда в зависимости от особенностей клинической ситуации

Научная новизна:

Представленная работа является первым в нашей стране исследованием, в котором разработана и успешно применена на практике простая и эффективная схема лечения и вторичной профилактики мерцательной аритмии у пациентов после операций прямой реваскуляризации миокарда

Практическая значимость:

Предложенная схема лечения и вторичной профилактики МА представляет собой четко выработанный подход к проблеме восстановления и контроля сердечного ритма у пациентов после операций прямой реваскуляризации миокарда и позволяет эффективно применять Кордарон как средство антиаритмической монотерапии при различных типах клинической ситуации

Реализация результатов работы:

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение как способ эффективного лечения МА после операций коронарного шунтирования в ОНКХ НИИ СП им Н В Склифосовского Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, позволяют рекомендовать данную схему лечения для внедрения в клиническую практику кардиологических и кардиохирургических центров

Апробация работы:

Основные положения диссертации были представлены в докладах на научно-практических конференциях «Антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий после реваскуляризации миокарда» на X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в НЦССХ им А Н Бакулева в ноябре 2004г и «Динамика изменений объема интерстициального сектора у пациентов с ИБС после операции прямой реваскуляризации миокарда» на Первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» в 2005 г

Апробация диссертации состоялась 26 декабря 2007 года на научной конференции проблемно-плановой комиссии «Сердечно-сосудистые заболевания» научно-исследовательского института скорой помоищ им Н В Склифосовского

Публикации по теме исследования:

Материалы и выводы данной работы представлены в пяти статьях центральной печати, тезисов и двух докладах на научно-практических конференциях

Структура диссертации:

Материалы диссертации изложены на 113 страницах машинописного текста, и включают введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы Работа содержит 15 таблиц, 6 рисунков, 11 диаграмм Библиографический указатель включает 111 источников, из них 20 отечественных и 91 иностранный

Материалы и методы исследования. Характеристика клинического материала.

Для решения поставленных задач было проведено клиническое исследование 350 пациентов (332 мужчины и 18 женщин) в возрасте от 42 до 73 лет, страдающих ИБС, поступивших в НИИ СП им H В Склифосовского по неотложным показаниям, и которым, в период 2003-2006 гг, в экстренном и экстренно-отсроченном порядке выполнены операции прямой реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения Структура популяции больных представлена в таблице № 1

Диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) был верифицирован на основании жалоб, анамнеза и подтвержден объективными методами обследования Средняя длительность анамнеза ИБС составила 9,4 ± 2,3 года Ведущими в клинике исследуемых пациентов были нестабильная стенокардия и стенокардия напряжения III - IV ФК по канадской классификации кардиологов Вследствие тяжелого поражения коронарного русла - наличие протяженных или множественных сегментарных стенозов, стеноза ствола JIKA или его эквивалентов, высоких бифуркационных стенозов ЛКА, кальциноза коронарных артерий - методом лечения избрана хирургическая реваскуляризация миокарда

Показаниями к оперативному вмешательству являлись клиника нестабильной стенокардии и стенокардии высокого функционального класса (III-IV ФК), резистентные к проводимому медикаментозному лечению в максимальных дозировках, атеросклеротическое поражение трех и более сосудов коронарного русла, стеноз ствола левой коронарной артерии или его эквивалент, угроза развития инфаркта миокарда, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

Критерии включения наличие показаний к коронарному шунтированию

Критерии исключения инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, клапанные пороки, де-компенсированная сердечная недостаточность

План исследования.

Исследование проводилось в 3 этапа на первом оценивались основные прогностические факторы развития и рецидива MA после операций прямой реваскуляризации миокарда в условиях нскусствешюго кровообращения и ее влияние на течение раннего послеоперационного периода На втором - проводилась сравнительная оценка эффективности традиционно применяемых для контроля и восстановления ритма антиаритмических препаратов 1А класса - Новокаинамида, Хинидина, II - бета-блокаторов , III класса - Соталекса, Кордарона и электроимпульсной терапии На третьем - обосновывалась методика применения Кордарона для лечения и вторичной профилактики послеоперационной MA в зависимости от клинической ситуации

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартного пакета программ Microsoft Office Excel 2003 Количественные данные представлены в виде относительных величин (Р), выраженных в процентном отношении, качественные - средних арифметических значений и средних ошибок средних величин (M ± m) Достоверность относительных и средних величин, а также, достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента, различия признавали достоверными при уровне вероятности р < 0,05 Корреляционное взаимодействие представлялось в виде коэффициента корреляции (г), рассчитываемого по методу Пирсона При г < 0,29 связь оценивалась как слабая, при 0,3 < г < 0,69 -средняя, при г > 0,7 - сильная Расчет эффективности применяемого медикаментозного метода лечения Кордароном осуществлялся путем оценки (в процентном отношении) чувствительности Ч = а\(а+с), специфичности С = d\(d+b), прогностической ценности положительного результата Ппол = а\(а+Ь), прогностической ценности отрицательного результата Потр

= ё\(с+11), индекса точности ИТ = (а+с1)\(а+Ь+с+<1) и отношения правдоподобия ОП = ЧХ1-С, где а - количество истинно положительных результатов, Ь - количество ложноположитель-ных результатов, с-количество ложноотрицательных результатов, (1 - количество истинно отрицательных результатов

Таблица 1

Общая характеристика больных, включенных в исследование.

Клиническая характеристика Частота встречаемости признака п, (%)

Возраст

42-49 64(18,3%)

50-59 143(40,9%)

60-69 101(28,9%)

>70 лет 42(12%)

Клинические проявления ИБС

Длительность анамнеза ИБС 8,4 ±2,3

Нестабильная стенокардия 82(23,4%)

Острый коронарный синдром 64(18,3%)

Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ЭТ 5(1,4%)

Стенокардия напряжения 3-4 ФК 196(56%)

Инфаркт миокарда в анамнезе 123(35,1%)

Данные инструмениальных методов

стеноз ствола ЛКА или его эквивалент 36(10,3%)

Двухсосудистое (ПНА+ПКА, ПНА+ОВ) 57(16,3%)

Трехсосудистое 159 (45,4%)

Поражение 4х и более сосудов 137(39,1%)

ФВ (%) < 40 27(7,7%)

> 40 323(92,3%)

Дисфункция левого желудочка' 83(23,7%)

Аневризма левого желудочка 16(4,6%)

КДДЛЖмм рт ст < 12 75(21,3)

13-19 234(67%)

>20 41(11,7%)

Увеличение левого предсердия > 4,3 см3 31(8,9%)

Увеличение правого предсердия > 4,7 см3 23(6,6%)

Дисфункция клапанов на фоне ИБС 39(11,1%)

Сопутствующие заболевания

ХОБЛ, компенсированная 85(24,3%)

Артериальная гипертония 2ст и выше 166(47,4%)

Сердечная недостаточность 2ст и выше 72(20,6%)

Суправентрикулярные тахиаритмии в анамнезе 46(13,2%)

Сахарный диабет 2 типа, компенсированный 26(7,4%)

ХПН, компенсированная 17(4,6%)

Язвенная болезнь, ремиссия 37(10,3%)

Ожирение 2-3 степени 126(36%)

* Под дисфункцией ЛЖ подразумевается умеренная или выраженная гипокинезия стенки миокарда выявленная при помощи ЭхоКГ а также снижение фракции выброса <50%

Результаты исследования и их обсуждение.

Изучение основных прогностических факторов развития послеоперационной МА и ее влияния на течение послеоперационного периода.

В исследование включены 350 пациентов, которым в 2004-2006 гг были выполнены операции прямой реваскуляризации миокарда в условиях ИК В послеоперационном периоде мерцательная аритмия была выявлена у 76 человек (27,2 % всех оперированных пациентов), из них у 11 (14,9%) пациешов, по данным ЭКГ, было зафиксировано трепетание, у 65 (75,1%) - фибрилляцией предсердий Группы были сформированы по признаку наличия или отсутствия мерцательной аритмии в послеоперационном периоде В группу А вошли пациенты, у которых в первые 8 суток после операции были зарегистрированы пароксизмы мерцательной аритмии, в группу В - пациенты, у которых МА не отмечено

Таблица 2

Изучение данных анамнеза и предоперационного обследования

Показатель Группа А п = 76 Группа В п = 274 Р

Средний возраст, лет 59 6 ±4 3 54 2 ±2,7 0015

Длительность анамнеза ИБС, лет 11,2 ±4 2 6,4 ± 1 8 0 05

Инфаркт миокарда в анамнезе, (%) 35,8 33,5 02

Дисфункция ЛЖ, (%) 28,9 22,3 0,009

Аневризма ЛЖ, (%) 66 4 04

Стенокардия напряжения 3-4 ф к, (%) 52 6 56 9 0,04

Нестабильная стенокардия, (%) 22 4 23 7 02

Острый коронарный синдром, (%) 19,7 17,9 04

Инфаркт миокарда без изменений сегмента ЯТ, (%) 5 3 04 0 11

Двухсосудистое (ПМЖВ+ОА,ПМЖВ+ПКА),(%) 7,8 29,6 0,09

Трехсосудистое, (%) 63,2 40,5 0,01

4 и более сосудов, (%) 75,7 36,9 0,009

Стеноз ствола ЛКА или его эквивалент, (%) 11,8 9,5 0 05

ФВ < 40%, (%) 9,5 7,1 0,02

Дилатация предсердий, (%) 15,8 15,7 0,1

Артериальная гипертония, (%) 48,7 47 0,07

ХОБЛ, (%) 23,7 % 23,6% 0 09

СН, (%) 18(23 7%) 54(19%) 0 008

Сахарный диабет, (%) 6,6% 7,6 0,08

Суправентрикулярные аритмии в анамнезе (МА.эксграсистолия, пароксизмапьная тахикардия) 7 8% 7,4% 0 15

У всех 76 пациентов пароксизмы МА были представлаш тахиформой В зависимости от степени влияния аритмии на показатели центральной гемодинамики и газообмена, все приступы МА характеризовались как гемодинамически значимые - у 42 пациентов (55,3%), выявлялись преимущественно в отделении реанимации, на 5-8 сутки после оперативного вмешательства, на фоне сопутствующих осложнений, малосимптомные - у 31 пациента (40,8%), в основном на 2-3 сутки после операции, субъективно дискомфортные, без выраженных нарушений гемодинамики и компенсированным газообменом и асимптомные - у 3 пациентов (3,9%), выявлены как находка при ежедневном ЭКГ-контроле пациентов, находящихся в кардиохирургическом отделении, на 2-3 сутки после операции При мапосимптом-ных формах, пароксизмы аритмии пациенты ощущали как проявления дискомфорта в области сердца - 23%, появление или усиление одышки - у 57%, головокружение - 21%, общую слабость - 27%

При сопоставлении данных периоперационного периода, оценивались наличие и достоверность различий средних и относительных величин исследуемых признаков между группой пациентов с МА и группой пациентов, в которой данной аритмии выявлено не было По признакам, при которых между группами были выявлены достоверные, (р < 0,05), различия, изучалось наличие корреляционных взаимодействий с развитием послеоперационной мерцательной аротмии

Учитывая небольшое количество прооперированных женщин (5%), пол как фактор риска не учитывался По тем же соображениям не учитывался такой фактор, как предшествующие операции на сердце (2,9%) Нарушения функции щитовидной железы при обследовании были выявлены у 3 больных (эутиреоидное состояние), пароксизмов МА у этих пациентов в послеоперационном периоде не выявлено Дисэлектролитемии как фактор риска развития МА не рассматривались, так как имеющиеся эпизоды таковых были единичными и кратковременными, как правило, на фоне стимуляции диуреза в конце операции, и быстро корригировались в условиях реанимации Уровень калиемии не различался между группами и составил, в среднем, 4,2-4,6 ммоль\л

При изучении данных анамнеза и предоперационного обследования, в группе МА обращает внимание более старший возраст пациентов, (г = 0,5, р = 0,05, достоверно), большая длительность анамнеза ИБС (г = 0,65, р = 0,015, достоверно), а также, объем поражения коронарного русла (стеноз ствола ЛКА г = 0,6, р = 0,05, достоверно, поражение 4-х и более сосудов г = 0,75, р = 0,009, достоверно), наличие исходной дисфункции левого желудочка (г = 0,6, р = 0,009, достоверно) и сниженной фракции СВ (г = 0,5, р = 0,06, недостоверно) В среднем, в группе МА отмечена более низкая фракция выброса 54 ±2,3 % против 57 ± 2,1 % Недостоверно чаще (р = 0,15) в исследуемой группе была поражена правая коронарная артерий (78 ± 3,2% против 77 ± 4,9%) Несколько чаще (г =0,6, р = 0,04, достоверно) МА развивалась у пациентов с хронической стенокардией высокого функционального класса

Размеры предсердий в дооперационном периоде, также, не имели достоверных отличий между группами По данным дооперационной ЭхоКГ размеры левого предсердия в контрольной группе составляли, в среднем, 3,9-4,3 см, в исследуемой группе - 4,1-4,3 см Однако, на фоне персисгирующих более двух суток пароксизмов МА, у пятерых пациентов по данным Эхо КГ зафиксированы увеличения левого предсердия до 4,4 - 4,8 см Размеры правого предсердия в дооперационном исследовании между группами не различались и составили 3,9 - 4,7 см Вместе с тем на фоне развившейся МА У 11 пациентов исследуемой группы отмечалось расширение правого предсердия до 4,9-5,6 см Показательно, что расширения предсердий у этих пациентов постепенно регрессировали после восстановления синусового ритма

Не удалось проследить достоверных отличий между группами по признаку наличия артериальной гипертонии (р =0,07) и ХОБЛ (р = 0,09) Однако, явления сердечной недостаточности в группе МА отмечались чаще, чем в контрольной (г = 0,7, р = 0,008, достоверно)

Не отмечено достоверных различий между группами по признаку наличия в анамнезе суправентрикулярных аритмий (р = 0,15, недостоверно) При изучении группы пациентов, МА у которых развилась в условиях реанимации, удалось заметить, что пароксизму аритмии в 49 случаев из 56 предшествовала ранняя предсердная экстрасистолия типа «Р на Т» в течение 3-90 минут В то же время, подобная экстраситолия в послеоперационном периоде отмечена только у двоих пациентов контрольной группы (в период согревания больных)

При изучении особенностей интраоперационного периода, отмечен больший объем оперативных вмешательств (количество дистальных анастомозов г = 0,5, р = 0,05, достоверно, выполнение дополнительных вмешательств - ЭАЭ г = 0,6, р = 0,04, достоверно, пластики аневризмы ЛЖр = 0,1, недостоверно), большая длительность времени ИК (р = 0,17, недостоверно) и ишемии миокарда (г = 0,5, р = 0,05, достоверно) Однако, следует принять во внимание, что объем и время оперативных вмешательств у этих пациентов определялись исходно более значимым поражением коронарных сосудов и склеротических изменений миокарда (г = 0,8, р = 0,05, достоверно) Значимой корреляции между послеоперационной МА и объемом кровопотери между группами не обнаружено (г =0,28, р = 0,05, достоверно) Тем не менее, замечено, что в группе МА ИК проводилось большими объемами, и, в этой же группе, отмечались большие положительные значения водного баланса по окончании операции (г = 0,65, р = 0,01, достоверно) Необходимость в интраоперационной симпатомиметической поддержке (р = 0,1, недостоверно) и уровень послеоперационной лактатемии (р = 0,075, недостоверно) были выше в группе МА Показатели уровня гемоглобина и гематокрита между группами не отличались

Таблица 3

Изучение пнтраоперационньк данных

Показатель Группа А п = 76 Группа В п = 274 Р

Экстренные (в течение суток от моме1гга поступления или рецидива), (%) 10,5 17,9 0,04

Экстренно-отсроченные(24-72ч), (%) 22,4 16,4 0,01

Отсроченные (3-8сутки), (%) 68,9 63,4 0,06

Среднее количество дистальных анастомозов 4,2 ± 0,15 3,8 ± 0,3 0,15

Эндартерэктомм, (%) 51,3 4,4 0,04

Пластика аневризмы ЛЖ, (%) 5,3 0,73 0,1

Время ишемии миокарда, мин 61± 9,8 50,3 ± 10,1 0,05

Длительность ИК, мин 86 ±17,2 80,5 ± 15,4 0,17

Объем кровопотери, мл 313 ±64,3 307 ± 50,4 0,5

Операционный водный баланс, (+мл) 800 ±120,4 300± 50,6 0,01

Уровень лактатемии после согревания пациента, ммоль\л 3,8 ± 2,3 2,4 ± 0,76 0,075

Необходимость в симпатомиметической поддержке, (%) 68(89,5%) 189(68 9%) 0,1

Изучение данных послеоперационного периода.

Показатель Группа А п = 76 Группа В п = 274 Р

Симпатомиметическая поддержка свыше 18ч, (%) 73,7 37,2 0,03

Гипертензия после полного согревания пациента, (%) 23,7 17,9 0,05

Увеличение ОЦК свыше 115%, (%) 40,5 6,6 0,02

Увеличение ОИС свыше 130%, (%)" 79,7 2,2 0,001

Гиперлактатемия свыше 2 ммоль\л, (%) 26,3 0,73 0,015

Гидромедиастенум, гидроперикард, (%) 15,8 1,1 0,03

Острая почечная недостаточность, (%) 18,4 0,7 0,01

Осложнения с гиперметаболической реакцией инфекционные, панкреатиты 51,3 6,2 0,03

Длительность пребывания в реанимации, к\дней 4,8 ± 1,2 3,2 ± 0,8 0,05

Уровень увеличение ОИС, при котором проявления СН становятся клинически значимыми

В послеоперационном периоде, МА развивалась чаще у пациентов с гиперлактате-мией (г = 0,35, р = 0,05, достоверно) и гипертензией в раннем послеоперационном периоде (г = 0,3, р = 0,05, достоверно) Обращает втмание высокая частота развития МА у пациентов с явлениями СН на фоне симпатомиметической поддержки (г = 0,7, р = 0,03, достоверно), острой почечной недостаточности (г = 0,75, р = 0,01, достоверно) и послеоперационными осложнениями, сопровождавшимися гиперметаболической реакцией организма (инфекционные осложнения, реактивные панкреатиты г = 0,8, р = 0,03, достоверно, гиперлактатемия г = 0,4, р = 0,04, достоверно) По данным биоимпедансометрии, МА высоко коррелировала с увеличением ОЦК свыше 115% (г = 0,75, р = 0,03) и задержкой жидкости в третьем пространстве - увеличением ОИС свыше 130% (г = 0,9, р = 0,001, достоверно)

При изучении влияния МА на показатели гемодинамики и газообмена пациентов (таблица № 5), отмечено значимое ухудшение показателей газообмена снижение уровня р02а (р = 0,05) и р02в (р = 0,03), а также, уменьшение Д02 (р = 0,03) на фоне развившихся пароксизмов Кроме того, между группами пациентов с - и без МА, отмечен достоверно более низкий уровень (р < 0,05)этих показателей и до развития пароксизма МА При этом, в целом, в группе МА до развития пароксизма, в раннем послеоперационном периоде, отмечены более низкие показатели потребления кислорода по сравнению с контрольной группой (р = 0,03)

V 18 пациентов, наблюдавшихся в условиях реанимации, удалось проследить изменения показателей гемодинамики и газообмена непосредственно в предприступный период и на фоне развившегося пароксизма МА Контрольную группу составили 15 пациентов, у которых пароксизмов МА в послеоперационном периоде зарегистрировано не было Измерения в обеих группах проведены при поступлении в реанимационное отделение, через 6 ч после операции, через 36 ч после операции и в, исследуемой группе, на фоне развившегося пароксизма МА (на 2-4 сутки после операции), смотреть диаграмму № 1

40 35 30 25 8 20 £ 15 10 5 0

Изменение параметров транспорта кислорода

I

Г

-+-

г

|ц

.

1

при через 6ч

nor.rcvn.ru* II и и CZZZ2KУ 02 исследуемая группа

исследуемая группа т Ь* ПО2 контрольная группа

через 36 ч

1

1

I

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

на фоне

пяплкгмтмя

□ КУ 02 контрольная группа

^Д02 исследуемая группа ^^ Д02 контрольная группа

р < 0,05 Д02по сравнению с окончанием операции; р < 0.05 Д02 по сравнению с группой без МА; р <0,05 П02 по сравнению с окончанием операции.

Таблица 5

Показатели гемодинамики и газообмена.

Показатель Пациенты с МА п=18 Пациенты без МА п=15

До пароксизма На фоне пароксизма Послеоперационный период

рОга мм. рт. ст. 84 ±2,4» 70,8 ± 2,3 96 ±5,2#

рОг в мм. рт. ст 36,2 ± 1,7 * 32,2 ±2,1» 36,8 ±1,4

ЧССуд\мин 90 ± 8,7 150 ± 10,5 82 ± 6,4

СИ л\мин\м2 2,3 ± 0,4 3,1 ±0,3 2,6 ± 0,2

АД ср. мм. рт. ст. 76,8 ±2,7 67 ±2,9 78,9 ± 1,4

ДЗЛК мм. рт. ст. 16,7 ± 0,8# 18,3 ± 1,7 12,2 ±0,6#

ЦВД мм. рт. ст. 9,6 ± 1,2» 10,4 ±0,7 7,4±0,8#

ДС>2 мл \ мин X м2 402 ± 65,2*# 317,6 ±45,5» 432,4 ± 50,0#

ПОг мл \ мин х м2 117,3 ± 17,8* 138,5 ± 15,5* 126,8 ±2,5

р < 0.05; достоверность различий до - и после развития пароксизма МА " р < 0,05; достоверность различий между группами.

При поступлении в реанимационное отделение индексы потребления кислорода были снижены и не отличались между группами (107-109 мл\мин х м2), причем уровень доставки кислорода в группе МА был достоверно,(р < 0,05), ниже, чем в контрольной 402,2 мл\мин х м2 против 431,3мл\мин х м2) Через 6 ч (после полного согревания больных), в контрольной группе отмечено возрастание индекса потребления кислорода до сверхнормальных величин, в группе МА увеличение потребление кислорода было достоверно, (р < 0,05), ниже (121,3 мл\мин х м2 против 158,8 мл\мин х м2) Увеличение потребления кислорода коррелировало (гма = 0,65, р = 0,03, достоверно и г&зма = 0,7, р - 0,04, достоверно) с увеличением его доставки в обеих группах, однако индекс доставки в группе МА был достоверно, (р =0,05), ниже Через 36 часов после операции в группе МА потребление и доставка кислорода еще несколько увеличились, причем их соотношение достигло сверхнормальных величин, а в контрольной группе, при сохраненной доставке кислорода отмечено снижение уровня его потребления в пределах нормы

У 33 пациентов (43,4%) послеоперационная МА протекала с рецидивами пароксизмов, из них у 12 - множественными Наиболее воспроизводимыми факторами развития рецидивов были СН, требующая симпатомиметической терапии (г = 0,8, р = 0,03, достоверно), острая почечная недостаточность (г = 0,75, р = 0,04, достоверно), увеличение ОИС (г = 0,85, р = 0,006, достоверно), осложнения, сопровождающиеся гиперметаболической реакцией (г = 0,6, р = 0,045, достоверно), гипертензия (г = 0,4, р = 0,06, недостоверно), увеличение размеров предсердий (г = 0,6, р = 0,05, достоверно)

Проведенное исследование показало, что наиболее воспроизводимыми предоперационными предикторами мерцательной аритмии достоверно, (р < 0,05), являются возраст пациентов, длительность анамнеза ИБС, объем поражения коронарного русла и миокарда и наличие выраженной клиники сердечной недостаточности Из них, наиболее сильные корреляционные взаимодействия (0,6-0,75) с послеоперационной мерцательной обнаружили большая длительность анамнеза ИБС, многососудистое поражение коронарного русла, дисфункция ЛЖ и клинически значимая стадия сердечной недостаточности Достоверно, (р < 0,05), чаще МА развивалась у пациентов, которым были выполнены экстренные, экстренно-отсроченные операции и операции расширенного объема (большое количество анастомозов, пластика аневризмы, эндартерэктомии), однако корреляционная связь между этими факторами и послеоперационной аритмией оказалась невысокой (0,4 - 0,5) Более сильное корреляционное взаимодействие обнаружено между МА и временем ишемии миокарда (достоверно, р < 0,05) и временем ИК (р > 0,05, недостоверно), однако, эти предикторы сильно коррелировали с объемом поражения коронарного русла и миокарда, а также большим объемом оперативного вмешательства (0, 7-0,8) Достоверно чаще, (р < 0,05), МА развивалась у пациентов с большим положительным послеоперационным водным балансом (г = 0,65) Среди послеоперационных факторов достоверно, (р < 0,05), чаще МА развивалась у пациентов с сопутствующими осложнениями - острой сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, инфекционными осложнениями и реактивными панкреатитами, а наиболее сильная корреляционная связь отмечена при состояниях сопровождающихся выраженным увеличением ОИС, сердечной недостаточностью и гиперметаболическими реакциями (0,75 -0,9) Эти же состояния явились наиболее прогностически ценными факторами развития рецидивов МА (р < 0,05, г~0,6-0,8) На фоне МА отмечено достоверное,(р < 0,05), ухудшение показателей системы транспорта кислорода в исследуемой группе по сравнению с контрольной При этом, динамика изменений показателей доставки кислорода в послеоперационном периоде отражает сниженную реактивность сердечно-сосудистой системы в группе МА в ответ на послеоперационную кислородную задолженность по сравнению с контрольной группой (р < 0,05) Кроме того, продолжительность пребывания в реанимационном отделении пациентов с послеоперационной мерцательной аритмией достоверно, (р < 0,05), больше, чем пациентов без таковой

Таким образом, можно сделать вывод, что развившаяся у пациента послеоперационная мерцательная аритмия отражает сниженные резервные возможности его миокарда, обусловленные исходным состоянием сердечной мышцы и оперативным вмешательством, в условиях возросшей функциональной нагрузки

Изучение эффективности традиционно применяемых для лечения МА антиаритмических препаратов и кардиоверсии.

Для решения задачи были исследованы 54 пациента, 53 мужчины и 1 женщина, у которых, после операций коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, были зарегистрированы пароксизмы мерцательной аритмии Группы сопоставимы по возрасту, данным анамнеза, объему поражения коронарного русла и выполненных оперативных вмешательств Из исследования исключены пациенты, которым, в связи с нестабильной гемодинамикой ми развитием ишемии, в первые часы после возникновения приступа проводилась кардиоверсия

В группу А вошли 11 пациентов, которым проводилась антиаритмическая терапия Новоканнамидом, в группу В - 9 больных, леченых Хинидином, в группу С - 12 пациентов, получавших Соталекс, группа 13 получала Кордарон - 15 человек, и группа Е -7 больных, которым, на фоне приема бета-блокаторов (атенолол, обзидан) для восстановления ритма применялась кардиоверсия Терапия Новоканнамидом осуществлялась по следующей схеме 500-1000 мг в\в, затем поддерживающая доза 500-750мг каждые 6 ч (в случаях некупирования приступа в\в введением 500 -1000мг внутрь каждые 2 ч до восстановления синусового ритма или суммарной дозы 2000 мг) Терапия сочеталась с назначением бета-блокаторов (обзидана 40-80 мг\сут или атенолола 50 - 100 мг\сут) Терапия Хинидином нагрузочная доза 400 мг и по 200мг внутрь каждый час до купирования приступа или до суммарной дозы 1200мг, затем поддерживающая доза 200-300мг 3-4 р\сут в течение недели При рецидиве пароксизма первая нагрузочная доза увеличивалась до 600 мг Прием хинидина сочетался с назначением бета-вблокаторов (обзидана 40-80 мг\сут или атенолола 50 - 100 мг\сут) или кальциевых блокаторов (дилтиазема 120-240 мг\сут ) Терапия Соталексом 40 мг в\в, затем 240-480 мг\сут внутрь в 2-3 приема, с постепенной отменой дозы в течение 2 недель Терапия Кордароном 300-450 мг в\в болюсно, затем 1200-1500мг в\в капельно в течение суток, в случае некупирования или рецидива приступа 1200-1500 мг\сут в\в капельно, затем поддерживающая доза 600 мг\сут с постепенной отменой в течение 2 недель Кардиоверсия проводилась наружным способом, под пропофоловым наркозом, передне-передним расположением электродов, постоянным током, с монофазной кривой выходного сигнала, начальным разрядом 50 Дж в случае трепетания и 200 Дж в случае фибрилляции предсердий Синхронизация проводилась по зубцу Я на ЭКГ В случае отсутствия эффекта или рецидива аритмии в течение ближайших после кардиоверсии мииут, выполнялась повторная кардиоверсия с увеличением мощности разряда на 100 Дж (всего не более трех версий и разрядом мощностью не более 400 Дж) Перед кардиоверсией пациентам выполнялась ЭхоКГ на предмет подтверждения отсутствия тромба в левом предсердии После кардиоверсии больные продолжали плановый профилактический прием бета-блокаторов

Первичные пароксизмы мерцательной аритмии регистрировались у большинства пациентов (у 53) в течение первых 5 суток после оперативного вмешательства, у одного пациента - на 6 сутки Максимум пароксизмов встречалось на третьи сутки после операции - у 27 пациентов (49, 57%) и на вторые - у 20 пациентов (37, 62%), у 5 пациентов (9, 26%) пароксизм аритмии случился на четвертые сутки после операции, у 1 пацие!ггов (2,3%) на первые и у 1- на шестые сутки после операции (2,3% соответственно) У 48 пациентов первым пароксизмом МА была фибрилляция, у 6 - трепетание предсердий

Структура популяции больных

Факторы, предрасполагающие к послеоперационной МА Частота встречаемости признака, п (%)

группы

А п = 11 В п = 9 С п = 12 О п = 15 Е п =7

Возраст 59,6±1,4 60,1 ±2,6 61,9±4,2 62,2±4,6 59,8±2,1

Стеноз ствола ЛКА или его эквивалент Трехсосудистое поражение Двухсосудистое поражение 4 и более сосудов 6(55,6) 8(72,2) 1(9) 2(18,2) 5(57,4) 6(71,4) 1(11) 2(22,2) 7(60,9) 10(82,6) 2(13) (65,2) 12(82,6) 2(13,3) 1(6,6) 4(58,8) 5(76,5) 1 (14,3) 1(14,3)

Нестабильная стенокардия 6(55,6) 5(57,4) 7(60,9) 8(56,5) 4(52,9)

Стенокардия напряжения 3-4 ф к 5 (44,4) 4 (42,9) 5 (39,1) 7(47,8) 3(47)

ОИМ в анамнезе 8(72,2) 6(71,4) 9(78,3) 11(73,9) 5(70,6)

Аневризма левого желудочка 1(11,1) 1 (10,5) 2(13) 2(17,4) -

Клапанные дисфункции на фоне ИБС 1(11,1) 1 (10,5) 2(13) 3(13) 1(14 8)

АГ 7(61,1) 4(51,4) 6(52,2) 7(47,8) 4 (52 9)

ХОБЛ 3 (29,4) 2(23,8) 4 (30,4) 4(26,1) 2 (23 5)

СН 2-3 ст 6(55,6) 5(57,4) 6(52,2) 8(56 5) 3(47,1)

Предсердные тахиаритмии в анамнезе 3 (22,2) 2 (23,8) 4 (30,4) 4(26,1) 2(23,5)

В группе А (Новокаинамида) восстановление синусового ритма у 8 пациентов (81,3%) произошло в момент введения препарата или в первые минуты после него, у двоих -в первые часы после начала терапии Внутривенное введение препарата у всех пациентов сопровождалась явлениями преходящей гипотонии На фоне проводимой терапии, рецидивы МА регистрировались у 9 пациентов (81,9%), из них у 5 множественные, в течение нескольких суток, субъективно плохо переносимые, в связи с чем эти пациенты были переведены на терапию кордароном по принятой в отделении схеме В группе В (Хинидина) синусовый ритма восстанавливался, в среднем, в период от 2 до 16 ч Рецидивы регистрирсвались у 7 пациентов(80,9%), в основном в первые двое суток после начала терапии, у 2 из них на третьи сутки после начала терапии была успешно проведена кардиоверсия У 5 пациентов на фоне приема препарата отмечалась относительная гипотония, 4 пациентов этой группы при приеме препарата жаловались на неприятный горький вкус во рту и тошноту, у 1 отмечалась преходящая гиперемия кожных покровов При мониторировании ЭКГ у 5 пациентов этой группы, преимущественно в ночные часы, отмечалась политопная экстраситолия, гемодина-мически незначимая Удлинения интервала Р(2 и (^ЯЯ свыше 20% от исходного отмечено не было У всех пациентов этой группы к моменту выписки сохранялся правильный синусовый ритм В группе С (Соталола) купирование приступа происходило, в среднем от 30 до 480 минут, у двоих пациентов - в течение суток Рецидивировал пароксизм у 7 пациентов

(60,8%), в основном в первые двое суток приема препарата, у троих в течение трех суток, и у одного пациента - в течение 5 дней Рецидивы аритмии сопровождались меньшей частотой желудочковых сокращений и субъективно легко переносились пациентами К моменту выписки у пациентов этой группы, также, сохранялся правильный синусовый ритм В группе О (Кордарона) на фоне проводимой терапии, синусовый ритм восстанавливался, в среднем, в период от 5 минут до десяти часов, у пятерых пациентов в течение суток Рецидивы в этой группе отмечались у 5 пациентов (34,8%), из них у четверых в течение первых суток приема препарата, у двоих в течение двух суток, и одному пациенту на третьи сутки терапии была успешно проведена плановая кардиоверсия У двоих пациентов на фоне приема препарата отмечалась относительная гипотония, у одного - брадикардия с ЧСС 52-56\мин, эти симптомы были успешно устранены при снижении дозы препарата И в этой группе, на момент выписки сохранялся стойкий синусовый ритм В группе Е - пациентов, которым проводилась кардиоверсия, отмечалось самое большое количество рецидивов - у 6 пациентов (86%) У одного пациента, после нескольких рецидивов в течение трех суток синусовый ритм восстановился самостоятельно, пятерым пациентам на следующие сутки была выполнена повторная кардиоверсия со стойким восстановлением синусового ритма у одного пациента и спонтанным купированием аритмии в течение суток еще у одного пациента. Из осложнений терапии можно отметить относительную брадикардию (ЧСС 52-56\мин) в течение первых минут после кардиоверсии, преходящие изменения сегмента БТ и повышение КФК в сыворотке крови, а также психологически тревожное отношение к дашюй процедуре На третьи сутки от начала развития пароксизма 4 пациентов этой группы, субъективно плохо переносившие аритмию, были переведены на антиаритмическую терапию кордароном по принятой схеме После суточного насыщения кордароном, у всех четверых из них была успешно выполнена повторная кардисверсия

Таблица 6

Характеристики пароксизмов МА

Характеристика Группы

А п = 11 В п = 9 С п= 12 О п =15 Е п = 7

Характер пароксизма МА Фиб- рилляцняУГрепетание (по данным ЭКГ) п 11\- та 12\- 14\1 5\2

Средняя ЧЖС\мин при первом при повторных 132 ±6,4 121 ±8,6 123 ±5,3 112 ± 8,1 127 ±5,2 106 ± 8,2 128 ±4,5 104 ±6,3 136 ±4,3 118 ±6,2

Длительность первого пароксизма до начала терапии мин 13,7 ± 5 1 15 ± 103 25 ± 10 3 11,3 ± 5 2 45 ± 15,5

Длительность первого пароксизма после начала терапии мин 12 ± 1,5 412 ±56 128 ± 12 100 ± 16,5 1,2 ± 1,5

Пациенты с рецидивами МА после купирования первого пароксизма, п,% 9(81,8%) 6 (66,7%) 7 (58 3%) 5(33,3%) 6 (85,7%)

Средняя ЧСС после восстановления ритма на фоне терапии\мин 79 ± 6 4 72 ± 8,6 68± 4,8 70 ± 4,3 78 ± 2,5

Результаты терапии препаратами.

№2. Част ота рецидивов, %

№3. Влияние на гемодинамику, %

№4. Сроки стойкого восстановления

ИХиННДКН П СоТЯ И1.1 В Кордарон

р <0.05 по сравнению с Хинидином и Сотаполом

'р <0,05

ко сравнению с Хинидином с Хинидином и Сотаполом

□ Хннидин ОСоталол Я Кордарон

ВХннидин ОСоталол В Кордарон

р <0,05 посравнению

Проведенное исследование показало, что препарат класса 1С — Новокаинамид хорош для кугшровання пароксизма МА, но плохо подходит для поддержания синусового ритма в раннем послеоперационном периоде и контроля за частотой желудочковых сокращений. Также, для наших пациентов, в раннем послеоперационном периоде, плохим выбором оказалась кардиоверсия на фоне приема бета-блокаторов: несмотря на хороший эффект купирования первичного пароксизма, в этой группе отмечалось самое большое количество рецидивов Терапия бета-блокаторами в таблетированных формах не очень хорошо подходила для котроля за ЧСС у наших больных в период пароксизма и аритмия субъективно плохо переносилась пациентами. В то же время, кардиоверсия на фоне терапии Хинидином или Кордароном была успешной. Стойкого восстановления синусового ритма у большинства пациентов удалось достичь в ходе терапии Хинидином, Соталексом и Кордароном. При этом, частота рецидивов в первые дни приема препаратов была наибольшей в группе Хини-дина. Для контроля ЧЖС, терапию Хинидином нужно было дополнять назначением бета-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов. Также, пациенты группы Хинидина, субъективно, хуже переносили проводимую терапию, чем в группе Сотапекса и Кордарона, хотя жизненно важных осложнений зарегистрировано не было. В ходе антиаритмической терапии Соталексом и Кордароном, оба препарата хорошо контролировали ЧСС. Субъективно, терапию обоими препаратами пациенты переносили хорошо. В группе Соталекса первый пароксизм аритмии купировался, в среднем, быстрее, чем в группе Кордарона, однако частота рецидивов была достоверно выше (р < 0,05). Таким образом, в нашем исследовании, наиболее подходящими препаратами для лечения послеоперационной МА оказались препараты 111 класса.

Применение Кордарона для лечения и вторичной профилактики послеоперационной МА в зависимости от клинической ситуации.

Для решения данной задачи в исследование включены 37 пациентов оперированных на коронарных сосудах с развившейся послеоперационной МА, средний возраст 56,7 ± 4,3 г, все мужского пола. Исследуемые группы были сформированы с точки зрения выраженности гемодинамических нарушений у прооперированных пациентов при развитии пароксизмов МА, как впервые возникших, так и рецидивных.

В группу А вошли 12 пациентов с незначительными нарушениями гемодинамики, выражавшимися увеличением ЧЖС до 100-120\мин, незначительным снижением АД на фоне пароксизма на 5-15 мм рт ст от исходного, компенсированным газообменом, субъективно свое состояние эти пациенты оценивали как удовлетворительное, у троих из них МА протекала асимптомно Группу В составили 14 пациентов, у которых развитие МА сопровождалось значимыми нарушениями гемодинамики снижением АД на 20-30 мм рт ст, субкомпенсацией и декомпенсацией газообмена, снижением темпа диуреза Группу С составили 11 пациентов, у которых пароксизмы сопровождались выраженными гемодинамическими расстройствами; увеличением ЧСС до 160-200\мин, снижением АД на 35 мм рт ст и более, резким снижением темпа диуреза, декомпенсацией газообмена

Для стартовой терапии во всех клинических случаях применялся внутривенный путь введения с расчетом на антиадренергические эффекты препарата устранение негативных катехоламиновых влияний на миокард, уменьшение ЧСС путем снижения атриовентрику-лярной проводимости без отрицательного инотропного влияния (условия для возможности обеспечения адекватного газообмена) Начальная болюсная доза Кордарона, по необходимости, постепенно увеличивалась до суточной, сочетаясь, по мере увеличения дозировки со снижешем скорости введения, что позволяло оценить индивидуальную реакцию пациента па вводимый препарат В случае восстановления синусового ритма, введение препарата прекращалось или продолжалось в зависимости от вероятной продолжительности действия факторов, влияющих на вероятность рецидива поддержания аритмии В ситуациях достаточно продолжительного действия провоцирующих факторов, начиналось насыщение энтеральны-ми формами препарата, с постепенной отменой после восстановления синусового ритма Конечной целью назначения Кордарона являлось стойкое восстановление синусового ритма, а при невозможности быстрого достижения результата - контроль ЧЖС, для устранения гемо-динамических последствий и профилактики эффекта «ремоделирования миокарда», вызванных тахикардией Параллельно назначению антиаритмической терапии, обязательно проводилась коррекция возможных причин, увеличивающих нагрузку на сердечно-сосудистую систему водно-электролитных нарушений, газообмена, инфекционных и других осложнений

Стартовая терапия Кордароном выглядела следующим образом в случае первичного пароксизма применялась инъекционная форма Кордарона для внутривенного введения

• первое введение - 150 мг кордарона\20 мл р-ра Глюкозы 5% в\в медленно, при восстановлении синусового ритма пациенту была продолжена плановая терапия При невосстановлеиии ритма, пациентам вводилась вторая доза

• 300мг Кордарона\20 мл р-ра Глюкозы 5% в\в через перфузор в течение 2 часов При восстановлении синусового ритма пациентам была продолжена плановая терапия При невосстановлении синусового ритма пациентам назначалось

• 900мг Кордарона\50 мл р-ра Глюкозы 5 % в\в через перфузор до конца суток При восстановлении синусового ритма пациенту проводилась плановая терапия, при невосстановлении - начиналась насыщающая зерапия препаратом

* здесь и далее дозировки усредненные, рассчитаны на пациента с массой тела 75 кг

Структура популяции исследуемых больных

Характеристики Группа А п = 12 Группа В п = 14 Группа С п = 11

Возраст, лег 52,3 ± 4,6 54,2 ±2,3 55,9 ± 4,1

Стеноз ствола ЛКА или его эквивалент, (%) 16,6 42,9 9

Трехсосудистое поражение, (%) 66,6 78,6 72,7

Двухсосудистое поражение, (%) 8,3 - -

4 и более сосудов, (%) 25 14,3 27,3

ОИМ в анамнезе, (%) 16,6 35,7 45,5

Аневризма левого желудочка, (%) 8,3 7,1 9

Клапанные дисфункции на фоне ИБС, (%) 8,3 14,3 27,7

АГ, (%) 33,3 50 45,5

ХОБЛ, (%) 25 28,6 45,5

СН 2-3 ст, (%) 16,6 35,7 54,4%

Предсердные тахиаритмии в анамнезе, (%) 8,3 21,4 27,3

Среднее количество дистальных анастомозов, п 4,1-4,3 4,1-4,3 4,2-4,3

Необходимость в симпатомиметической поддержке, (%) - 64,3 100

Увеличение ОЦК свыше 115%, (%) 8,3 35,7 27,7

Увеличение ОИС свыше 125%, %) 8,3 35,7 81,8

Острая почечная недостаточность, (%) - - 27,7

рО^а, мм рт ст 93,7 ± 0,9 88,4 ± 1,7 67,8 ±26

рОгВ, мм рт ст 35 ± 2,3 34,7 ±2,8 32 ±2,7

БаОг, % 95,2 ± 1,2 95 ± 2,3 92 ± 2,9

ЧСС, уд \ мин 112 ±4,6 116 ± 5,1 156 ± 12,7

АДср мм рт ст 72 ±6,8 69 ± 5,6 60,7 ± 11,5

В случае невосстановления синусового ритма на первом этапе применения препарата, а также у пациентов, состояние газообмена и гемодинамики которых позволяло предположить возможность рецидива пароксизма, и у пациентов, с развившимся повторным пароксизмом, начинали лечение насыщающими дозами Кордарона

• 1200 мг Кордарона в\в медленно ч\з перфузор за 24ч в течение 5 дней или появления ЭКГ признаков насыщения (удлинения интервала ОТ без изменений (2113, уширения или снижения вольтажа зубца Т), в случае восстановления синусового ритма препарат

отменяли только у пациентов с первым пароксизмом МА и компенсированным газообменом, без инотропной поддержки и отсутствием гемодинамически значимых сопутствующих осложнений

• на третьи сутки к терапии добавлялась таблетированная форма препарата из расчета 600 мг\сут (200 мг 3 раза в сутки), при условии осложнений со стороны ЖКТ, в течение 5 дней,

• затем дозировка уменьшалась до 400 мДсут (200 мг2 раза) в течение 3 дней,

• после чего больной переводился на поддерживающую деву 200 мг Кордарона в сутки

Если пароксизм МА длился более 48 часов, пациентам назначались антикоагулянты - гепарин или фраксипарин Напомним, что в послеоперационном периоде больные в плановом порядке получали аспирин, 100 мг в сутки

После введения 150 мг Кордарона синусовый ритм восстановился у 4 пациентов группы А и у 2 пациентов группы В Поскольку нарушений газообмена у этих пациентов не отмечалось, препарат был отменен и продолжена плановая терапия В группе С восстановления синусового ритма не произошло При добавления 300 мг Кордарона в первой группе восстановили синусовый ритм еще 5 пациентов, во второй - 3, в третьей - 1 После проведения медленной инфузии 900 мг Кордарона, в первой группе восстановили синусовый ритм все пациенты, после чего препарат был отменен и продолжена плановая терапия Во второй группе восстановление ритма произошло еще у 6 пациентов, на фоне стабильной гемодинамики и отсутствия нарушений газообмена Кордарон также отменили В третьей группе синусовый ритм был восстановлен еще у 2 пациентов, но, учитывая наличие у этих пациентов нестабильной гемодинамики без симпатомиметической поддержки, предсердной экстрасис-толии, субкомпенсации газообмена, было решено продолжить лечение насыщающими дозами Кордарона Во всех трех группах не отмечено значимого снижения АД в ответ на введение раствора Кордарона В группе В, по показаниям, антиаритмическая терапия проводилась на фоне инотропной поддержки (добутамином, допмином), назначение препарата в группе С у всех пациентов, проводилось на фоне симпатомиметической поддержки адреналином, допмином При назначении Кордарона по данной схеме, было отмечено достоверное (р < 0,05) улучшение газообмена у пациентов групп В и С, коррелирующее со снижением ЧСС Следует особо отметить, что, в третьей группе, отказ от электрической кардиоверсии в пользу фармакологической, в течение первых суток терапии Кордароном, привел к восстановлению синусового ритма только у 3 пациентов, однако применение препарата позволило снизить ЧСС до безопасных величин без усугубления гипотензии и добиться на этом фоне компенсации газообмена и восстановления нормального темпа диуреза На фоне терапии насыщающими дозами, через сутки от начала применения, произошло стойкое восстановление синусового ритма у двоих пациентов из второй группы с затянувшимся первым эпизодом аритмии Учитывая стабильную гемодинамику и компенсированный газообмен, Кордарон был отменен и пациентам продолжили обычную плановую терапию, в последующие дни эпизодов аритмии отмечено не было Остальным пациентам, даже при восстановлении синусового ритма, лечение продолжили по полной схеме

За время лечения повторные пароксизмы МА отмечались у двоих пациентов второй группы и у 5 пациентов третьей, из них у двоих свыше 3 рецидивов Через 24 -36 часов от начала насыщающей терапии (48 - 60 часов от начала мерцания) этим больным успешно была проведена плановая кардиоверсия, несмотря на стойкое восстановление синусового ритма, терапия Кордароном была продолжена по полной схеме Рецидивы МА на фоне приема Кордарона характеризовались умеренной ЧСС и компенсированным газообменом В среднем, стойкое восстановление синусового ритма у большинства пациентов, получавших насыщающие дозы произошло на 4-5 сутки терапии К моменту перехода на поддерживающие дозы Кордарона (200 мг\сут), у пациентов всех трех групп сохранялся стойкий синусовый ритм За 3 года жалоб по поводу МА от выписавшихся пациентов не поступало, 22 из них

были осмотрены в отдаленном периоде (3-18 месяцев), у всех правильный синусовый ритм без применения антиаригмической терапии.

Таблица 8

Результаты лечения Кордароном.

Данные по группам Группа А п= 12 Группа В п= 12 Группа С п= 12

Результаты применения Кордарона в течение первых суток лечения:

Сроки возникновения пароксизма (сутки после операции) 2,4 ± 0,8 2,6 ± 1,2 2, 6± 1,8

ЧСС при первом пароксизме\мин 112 ±4,6 116±3,1 156 ± 12.7

Количество пациентов, восстановивших синусовый ритм в первые сутки на введение (суммарно): 150 мг Кордарона 450 мг Кордарона 1350 мг Кордарона 12 4 4 3 11 2 3 6 3 1 2

Количество рецидивов МА 2 2 3

Результаты применения насыщающей терапии:

Сроки восстановления: суммарно,п 1 сутки, п 2 сутки, п 3 сутки,п свыше 4, п - 5 2 1 2 10 1 4 3 I

Количество рецидивов,п - 2 5

Сроки развития рецидивов, сутки - 1-2 1-4

ЧСС при повторных пароксизмах\мин - 108 ± 6,2 106 ±8,6

Диаг рамма 5

Пациенты, восстановившие синусовый ритм:

7%

□ на первом этапе Нна этапе насыщения

В рецидивы на этапе насыщения

□ рецидивы на первом этапе

s б U ¡Г

Динамика изменений ЧСС на введениеКордарона при первом пароксизме МА (стартовая терапия)

группа А

группа В

группа С

И исходная □ 150 мг Н 300 мг □ 900 мг ■ < 0,05 по сравнению с исходной; # - р < 0,05 к концу суток лечения

Диаграмма 7

н Q.

2 S

Динамика изменений АД на введение Кордарона при первом пароксизме М А (стартовая терапия)

140 120 100 80 60 40 20

группа А

группа В

группа С

Q исходное □ 150 мг П300 мг 63 900 мг

# - р < 0,05 к концу суток лечения

Динамика изменений р02В у пациентов с МА при введении Кордарона (стартовая терапия)

И исходное □ 150 мг В 300 мг Н 900 мг р < 0,05 к концу суток лечения

Диаграмма 9

Динамика изменений Ба02 у пациентов с МА при лечении Кордароном (насыщающая терапия)

98 ' --(\>МЧ

96 94 92 90 88 86 84 82 80 78

группа А группа В группа С

Писходная □ 150 мг □ 300 мг П 900 мг р <0,05 по сравнению с исходной; Н-р < 0,05 к концу суток лечения

О га от

120 100 80 60 40 20 0

Изменения ЧСС и показателей газообмена на фоне насыщающей терапии Кордароном

100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

рецидив коитрольЧЖС восстановление

ритма

НАД ср, мм рт ст —•— р02в, мм рт ст — -©— S02, %

первый пароксизм

■ШЧСС\мин С=

-р < 0,05 в сравнении с первым пароксизмом; р < 0,05 контроль ЧЖС; А-р < 0,05 при восстановлении синусового ршпми

Диаграмма 11

Динамика изменений доставки-потребления кислорода на фоне проводимой терапии

на фоне пароксизма контроль ЧСС восстановление

ритма

ИТ02л\мин\м2 I ПП02 мл\мин\м2

* - р < 0,05 по сравнению с исходной при контроле и восстановлении ритма

# - р < 0,05 при восстановлении ритма

Для оценки эффективности предложенной схемы лечения Кордароном, приняты следующие допущения: заболевание есть - МА с клинически значимыми проявлениями (ге-

модинамическими, субъективными), требующая коррекции, заболевания нет - асимптомная МА (диагностическая находка) без гемодинамичгских нарушений, субъективного дискомфорта и сопутствующих послеоперационных осложнений, низкой вероятностью клинически значимого рецидива (необходимость специфической медикаментозной терапии спорна), истинно положительный результат - синусовый ритм восстановлен на фоне монотерапии Кор-дароном, ложноотрицательный результат - стойкое восстановление синусового ритма произошло после кардиоверсии на фоне насыщающих доз Кордарона, у пациентов с высокой вероятностью рецидива, ложноположительный результат - восстановление синусового ритма у пациента с асимптомной МА и низкой вероятностью рецидива на первом этапе применения терапии, истинно отрицательный результат - рецидив у пациента с асимптомной аритмией, восстановление ритма с помощью кардиоверсии

Таблица 9

Расчет эффективности применяемого медикаментозного метода лечения Кор-

дароном

Результат медикаментозного лечения МА с клиническими проявленнмн п = 34 МА асимптомная п = 3

Положительный п = 28 Фармакологическое восстановление синусового ритма п п = 26 Пароксизм купировался «на игле» п = 2

Отрицательный п «= 9 Ритм восстановлен при помощи кардиоверсии на фоне медикаментозной терапии п = 8 Рецидив аритмии п= 1

Чувствительность Ч = 76% , специфичность С = 33% , прогностическая ценность положительного результата П„ол = 92%, прогностичекая ценность отрицательного результата П01р = 11%, индекс точности ИТ = 72%, отношение правдоподобия положительного результата ОП= 120%

Результаты проведенного исследования показали возможность эффективного лечения послеоперационной мерцательной аритмии Кордароном в типовых клинических ситуациях Этот препарат одинаково хорошо подходит как для лечения пациентов с незначительными нарушениями газообмена на фоне развившегося пароксизма, так и с выраженными расстройствами гемодинамики У всех исследуемых категорий пациентов он эффективно снижал ЧСС до значений, позволявших обеспечивать адекватный газообмен, не сопровождаясь явлениями гипотонии

Восстановление синусового ритма у 64% пациентов на первом этапе применения Кордарона, доказывает обоснованность выбора парентеральной формы препарата для стартовой терапии Учитывая сроки развития первого пароксизма, по времени совпадающие с повышением функциональной нагрузки на сердечно-сосудистую систему, представляется логичным начать антиаритмическую терапию с использования антиадренергических эффектов Кордарона Сочетание антиаритмической терапии в постепенно возрастающей дозе с симптоматическим лечением, направленным на уменьшение функциональной нагрузки на систему транспорта кислорода («разгрузка» сердечно - сосудистой системы инотропная терапия, коррекция водного баланса, гиперметаболических осложнений), позволяет, с одной стороны, контролировать иидивидуапью необходимую дозу антиаригмика для каждого кон-

кретного пациента, а с другой - эффективно восстанавливать синусовый ритм в условиях преходящего действия провоцирующих аритмию факторов Именно факт непродолжительного действия предикторов послеоперационной МА у пациентов без гиперметаболических осложнений позволяет прекратить антиаритмическую терапию с невысокой вероятностью развития рецидива Следует учесть, что повторные пароксизмы МА у 7% у пациентов этой категории протекали на фоне нарушений послеоперационного режима после перевода в кар-диохирургическое отделение (водного, резкого расширения двигательной активности) В случаях невозможности быстрого устранения поддерживающих аритмию факторов и, соответственно, восстановления синусового ритма, данный способ индукции в антиаритмич;-скую терапию хорошо подходит для контроля индивидуального дозирования, устранения, обязательно присутствующих в такой ситуации, негативных катехоламиновых влияний на миокард и достоверно, р < 0,05, снижает ЧСС до способствующих поддержанию адекватного газообмена значений Таким образом, антиадренергический эффект Кордарона, уже с первых часов терапии, обеспечивает контроль за ЧЖС при персистирующей аритмии Кроме того, насыщение энтеральными формами препарата на фоне продолжающейся инфузии позволяет избежать эффекта «провала» терапии в связи с низкой энтеральной биодоступностью и большим объемом распределения Кордарона В нашем исследовании, у 95% пациентов стойкое восстановление синусового ритма произошло в первые четверо суток от начала терапии Повторные пароксизмы отмечались, в основном, в первые двое суток насыщающей терапии, у пациентов на фоне гемодинамически значимых сопутствующих осложнений Однако, рецидивы протекали, достоверно, р < 0,05, с меньшей, чем первые приступы аритмии ЧЖС, на фоне удовлетворительных показателей газообмена в момент пароксизма и в меж-приступный период Однако, у пациентов с частыми пароксизмами (более 3, более, чем двое суток подряд) и присутствующими гиперметаболическими осложнениями, мы посчитали нужным, после необходимого периода насыщения Кордароном (не менее 24, но и не более 48 ч), достаточного для развития стабилизирующего клеточные мембраны эффекта, провести кардиоверсию, с последующим продолжением терапии по схеме Основанием для такого решения послужили соображения профилактики тромбоэмболических осложнений, «эффекта ремоделирования миокарда» и обеспечения возможно лучшего, в создавшихся условиях, уровня газообмена Кардиоверсия на фоне лечения Кордароном в сочетании с симптоматической терапией не дала в последующем рецидивов МА Отмена препарата производилась, по принципу постепенного снижения дозировки после стойкого восстановления синусового ритма и устранения гемодинамически значимых осложнений Следует также отметить, что на фоне антиаритмической терапии в приведенных «усредненных» дозировках, отмечена хорошая переносимость препарата нашими пациентами, и не зарегистрировано побочных кар-диальных эффектов в виде брадикардии или значимых ухудшений проводимости

Таким образом, данное исследование показало возможность эффективного использования Кордарона в качестве антиаритмической монотерапии, а также, простоту эффективность и универсальность, с учетом основных типов клинических ситуаций, предложенной схемы лечения

Выводы:

1 Факторами риска развития МА после операций ПРМ в условиях ИК являются длительность анамнеза ИБС, многососудистое поражение коронарного русла, дисфункция левого желудочка, клинически значимая СН и время ишемии миокарда

2 Условия, способствующие увеличению потребления и снижению доставки кислорода (гипергидратация, гидроторакс и гидроперикард, острая почечная недостаточность, реактивный панкреатит, инфекционные осложнения), увеличивают вероятность развития МА после операций ПРМ с ИК Эти же условия являются наиболее прогностически ценными факторами развития рцидива МА

3 Уровень доставки кислорода на фоне МА достоверно ниже, чем при синусовом ритме

4 Разработанная схема применения Кордарона эффективна для восстановления синусового ритма и контроля ЧЖС у пациентов с МА после операций ПРМ в условиях ИК

5 Предложенная схема терапии Кордароном эффективна для вторичной профилактики МА у пациентов после операций ПРМ в условиях ИК

Практические рекомендации:

1 Восстановление синусового ритма при послеоперационной МА должно проводиться параллельно коррекции причин, вызывающих нарушение гемодинамики и/или газообмена (таких как острая сердечная недостаточность, гипергидратация, гидроторакс, гидроперикард, реактивный пашреатит, инфекционные осложнения)

2 После восстановления синусового ритма, при условии устранения причин, вызывающих нарушения доставки и потребления кислорода (таких как острая сердечная недостаточность, гипергидратация, гидроторакс, гидроперикард, реактивный панкреатит, инфекционные осложнения), в продолжении антиаритмической терапии Кордароном пациенты не нуждаются

3 Сохраняющиеся расстройства гемодинамики и газообмена являются показаниями к продолжению терапии Кордароном по приведенной схеме

4 МА, персистируюиия на фоне проводимого лечения Кордароном в течение 36-48 часов, является показанием к проведению кардиоверсии, с последующим продолжением терапии Кордароном по схеме

Список публикаций:

1 Долгов И М , Нестерова Ю В , Васильев А В , Бранд Я Б , Белоусова С В Динамика изменения интерстициалыюго сектора у пациентов с ИБС после операций прямой реваскуляри-зации миокарда //Клиническая физиология кровообращения - 2005 - № 4 - С 35-39

2 Васильев А В , Нестерова Ю В Бранд Я Б Влияние галогенсодержащих анестетиков в «чистом» виде и в комбинации с закисью азота на гемодинамику, кровообращение и метаболизм миокарда у больных ИБС //Вестник интенсивной терапии - 2007 - №2 - С 80-83

3 Васильев А В , Нестерова Ю В Бранд Я Б Эффект галогенсодержащих анестетиков в «чистом» виде и в комбинации с закисью азота при ишемической болезни сердца //Врач-2007-№9-С 61-64

4 Нестерова Ю В , Рык А А, Васильев А В , Бранд Я Б Применение низкоуглеводной полисубстратной диеты у кардиохирургических пациентов с инсулиннезависимым диабетом в раннем послеоперационном периоде //Вестник интенсивной терапии - 2007 -№ 3 -С 70-73

5 Нестерова Ю В , Рык А А, Васильев А В, Бранд Я Б Влияние сбалансированного искусственного лечебного питания на метаболическую реакцию у кардиохирургических пациентов с осложненным течением послеоперационного периода //Новости анестезиологии и реаниматологии информационный сборник ВИНИТИ - 2007 - №3 - С 106-107

6 Нестерова Ю В , Долгов И М Васильев А В , Бранд Я Б, Белоусова С В Динамика изменений объема интерстициалыюго сектора у пациентов с нестабильной стенокардией после операций прямой реваскуляризащш миокарда //Неотложная и специализированная хирургическая помощь тезисы докладов 1 конгресса Московских хирургов - 19-21 мая,2005 - С 7475

Список сокращений:

АКШ - аортокорорнарное шунтирование

АВ - атриовентрикулярный

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АЧТВ - активированное частичное тром-

бопластиновое время

ВГА - внутренняя грудная артерия

ВТК - ветвь тупого края

ДВ - диагональная ветвь

ДЗЛК - давление заклинивания легочных

капилляров

ДО2 - индекс доставки кислорода ЖТ - желудочковая тахикардия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИК - искусственное кровообращение ИМ - инфаркт миокарда

КВГ - коронаровентрикулография КДД - конечное диастолическое давление ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие ЛСС - легочное сосудистое сопротивление МА - мерцательная аритмия МКШ - маммарокоронарное шунтирование

MHO -международное нормализованное отношении

ОВ - огибающая ветвь

ОИС - объем интерстициального сектора

ОКС - острый коронарный синдром

ОПСС - общее периферическое сопротивление

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПД - потенциал действия

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

ПОг - индекс потребления кислорода

ПП - правое предсердие

ПТИ - протромбиновый индекс

СА - синоатриапьный

СВ - сердечный выброс

СД - сахарный диабет

СИ - сердечный индекс

СН - недостаточность кровообращения

СтЛКА - ствол левой коронарной артерии

УЗДГ ультразвуковая допплерография

УИ - ударный индекс

ФВ - фракция выброса

ФВД - функция внешнего дыхания

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ХОБЛ - хроническая обструктивная

болезнь легких

ХИН - хроническая почечная недостаточность

ЦВД - центральное венозное давление ЧЖС - частота желудочковых сокращений

ЧСС - частота сердечных сокращений ЭИТ - электроимпульсная терапия ЭКГ - электрокардиография ЭКС - электрокардиостимулятор ЭРП - эффективный рефрактерный период

ЭхоКГ - эхокардиография БОг- сатурация

рОга - парциальное давление кислорода в артериальной крови

рОгв - парциальное давление кислорода в венозной крови

Объем 2,0 и л Тираж 100 экз Зак №502 111111 скорой помощи им HB Склифосовского

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), несмотря на значительные успехи современной медицины в ее лечении, по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности взрослого населения развитых стран мира [23]. Одним из основных методов лечения этого заболевания, на сегодняшний день, является коронарное шунтирование (КШ). Высокий уровень безопасности и клиническая эффективность традиционного КШ не вызывает никаких сомнений, однако, несмотря на внедрение новых методов хирургического лечения с использованием новейших технологий, усовершенствование методик защиты миокарда и анестезиологического пособия, распространенность послеоперационных аритмий остается достаточно высокой. Наиболее часто встречающимся нарушением сердечного ритма после операций на открытом сердце является мерцательная аритмия (МА), развивающаяся у 20-40% оперированных пациентов [21,22,33]. Пароксизм аритмии, обычно, случается в первые 5 дней после операции, с наиболее частой встречаемостью на 2—3 сутки, и может существенно влиять на качество течения раннего послеоперационного периода и дальнейшей реабилитации пациента.

Мерцательная аритмия предполагает нарушения центральной гемодинамики и ухудшения газообмена, в ряде случаев выраженные, а иногда и угрожающие; увеличивает риск таких осложнений, как ишемия миокарда, ухудшение мозгового, почечного и мезентериального кровотока. Персисти-рующая и хроническая МА снижает переносимость физической нагрузки и рассматривается как наиболее частая причина различных тромбоэмболий [22, 33], а необходимость, в таких случаях, приема антикоагулянтов, значительно повышает риск кровотечений. Кроме того, продолжительность лечения в стационаре, в том числе в отделениях интенсивной терапии, увеличивается даже при неосложненном течении пароксизма [23].

Предлагаемые в практической медицине различные способы профилактики послеоперационной мерцательной аритмии, как показали исследования последних 10-15 лет, не оказали существенного влияния на частоту развития ее пароксизмов [67,81], а отсутствие четко выработанного подхода к проблеме ведения пациентов с послеоперационной мерцательной аритмией, оставляет открытым вопрос о поиске оптимальной тактики лечения таких пациентов.

Цель исследования: разработать алгоритм лечения и вторичной профилактики мерцательной аритмии у пациентов после операций прямой реваскуляризации миокарда.

Задачи исследования:

1. Определить основные прогностические факторы возникновения и рецидива МА у больных после прямой реваскуляризации миокарда в условиях ИК.

2. Оценить влияние МА на течение послеоперационного периода у пациентов после операций прямой реваскуляризации миокарда в условиях ИК.

3. Сравнить эффективность основных, принятых в клинической практике препаратов и электроимпульсной терапии для лечения и вторичной профилактики мерцательной аритмии у пациентов после операций прямой реваскуляризации миокарда.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику оптимальную тактику лечения и вторичной профилактики МА Кордароном у больных после операций прямой реваскуляризации миокарда в зависимости от особенностей клинической ситуации.

Научная новизна:

Представленная работа является первым в нашей стране исследованием, в котором разработана и успешно применена на практике простая и эффективная схема лечения и вторичной профилактики мерцательной аритмии у пациентов после операций прямой реваскуляризации миокарда.

Практическая значимость:

Предложенная схема лечения и вторичной профилактики МА представляет собой четко выработанный подход к проблеме восстановления и контроля сердечного ритма у пациентов после операций прямой реваскуляризации миокарда и позволяет эффективно применять Кордарон как средство антиаритмической монотерапии при различных типах клинической ситуации.

Реализация результатов работы:

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение как способ эффективного лечения МА после операций коронарного шунтирования в ОНКХ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, позволяют рекомендовать данную схему лечения для внедрения в клиническую практику кардиохирурги-ческих и кардиологических центров.

Публикации по теме исследования:

Материалы и выводы данной работы представлены в пяти статьях центральной печати, тезисах и двух докладах на научно-практических конференциях.

Структура диссертации:

Выводы:

1. Факторами риска развития МА после операций ПРМ в условиях ИК являются длительность анамнеза ИБС, многососудистое поражение коронарного русла, дисфункция левого желудочка, клинически значимая СН и время ишемии миокарда.

2. Условия, способствующие увеличению потребления и снижению доставки кислорода (гипергидратация, гидроторакс и гидроперикард, острая почечная недостаточность, реактивный панкреатит, инфекционные осложнения), увеличивают вероятность развития МА после операций ПРМ с ИК. Эти же условия являются наиболее прогностически ценными факторами развития рецидива МА.

3. Уровень доставки кислорода на фоне МА достоверно ниже, чем при синусовом ритме.

4. Разработанная схема применения Кордарона эффективна, для восстановления синусового ритма и контроля ЧЖС у пациентов с МА после операций ПРМ в условиях ИК.

5. Предложенная схема терапии Кордароном эффективна для вторичной профилактики МА у пациентов после операций ПРМ в условиях ИК.

Практические рекомендации:

1. Восстановление синусового ритма при послеоперационной МА должно проводиться параллельно коррекции причин, вызывающих нарушение гемодинамики и/или газообмена (таких как: острая сердечная недостаточность, гипергидратация, гидроторакс, гидроперикард, реактивный панкреатит, инфекционные осложнения).

2. После восстановления синусового ритма; при условии устранения причин, вызывающих нарушения доставки и потребления кислорода (таких как: острая сердечная недостаточность, гипергидратация, гидроторакс, гидроперикард, реактивный панкреатит, инфекционные осложнения), в продолжении антиаритмической терапии Кордароном пациенты не нуждаются.

3. Сохраняющиеся расстройства гемодинамики и газообмена являются показаниями к продолжению терапии Кордароном по приведенной схеме.

4. МА, персистирующая на фоне проводимого лечения Кордароном в течение 36-48 часов, является показанием к проведению кардиоверсии, с последующим продолжением терапии Кордароном по схеме.