Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Функциональные нарушения щитовидной железы на фоне приема кордарона. Методы их коррекции

На правах рукописи

Молашенко Наталье Валерьевна

Функциональные нарушения щитовидной железы на фоне приема кордарона. Методы их коррекции

14.00.03 - Эндокринология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских иаук

Москва 2004

Работа выполнена в ГУ Эндокринологический Научный Центр Российской Академии Медицинских Наук (директор - академик РАН и РАМН И.И.Дедов).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Свириденко Наталья Юрьевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Голицын Сергей Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Козлов Геннадий Ильич ГУ Эндокринологический Научный Центр

доктор медицинских наук, профессор Недоступ Александр Викторович Московская медицинская академия им И.М. Сеченова

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

в 14.00 часов на заседании диссертационного Совета

Д.001.013.01 в ГУ Эндокринологический Научный Центр РАМН.

по адресу: 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЭНЦ РАМН.

Защита диссертации состоится « »

Д9

« »_2004 года

Автореферат разослан «_»

2004г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Игнатков В.Я.

ЪГ03 fx

2004-4

17907

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Кордарон (син. амиодароя) - антиаритмический препарат III класса был синтезирован в начале 60-х годов и с тех пор широко используется в кардиологической практике. Частота применения кордарона среди всех антиаритмических препаратов в Европе составляет в 24,1 %. [Connolly S., 1999] К середине 90-х годов было проведено 13 рандомизированных исследований, в которых изучалось влияние препарата на смертность больных с нарушениями ритма сердца, перенесших инфаркт миокарда, а так же больных с застойной сердечной недостаточностью. Мета-анализ результатов этих исследований показал, что кордарон снижает общую смертность на 13%, а аритмическую смертность на 29%. Препарат обладает уникальными фармакологическими свойствами, характерными для всех четырех классов антиаритмических препаратов. Он способен неконкурентно ингибировать а- и ß-адренорецепторы, инактивировать калиевые каналы, быстрые натриевые каналы в мембране кардаомиоцитов, обладает свойствами антагонистов кальция и периферических вазодилятаторов. Совокупность этих свойств делает его применение эффективным при лечении больных с желудочковыми и наджелудочковыми нарушениями ритма сердца, резистентными к назначению других препаратов.

Помимо своего антиаритмического действия, у ряда больных препарат оказывает влияние на функцию ЩЖ. Это связано с особенностями химической структуры препарата, а также с высоким содержанием йода - в одной 200 мг таблетке препарата содержится 75 мг йода, при метаболизме высвобождается около 6-9 мг элемента в сутки. По данным разных авторов, частота функциональных нарушений ЩЖ на фоне приема кордарона достигает 18% и более в зависимости от уровня потребления йода (Стокигт Ж.Р., Loh К., 2000).

Большое практическое значение имеет проблема ранней диагностики функциональных нарушений ЩЖ на фоне приема кордарона, которые нередко проявляются ухудшением состояния сердечно-сосудистой системы. Чрезвычайно актуальным остается определение показаний к продолжению приема препарата на фоне этих изменений, особенно у лиц с жизнеопаснымв НРС. Продолжительность и эффективность консервативного лечения дисфункций ЩЖ на фоне кордарона, оптимальные схемы ведения этих пациентов нуждаются в дальнейшем уточнении.

Таким образом, исследования, направленные на изучение частоты развития функциональных нарушений ЩЖ, возникающих при приеме кордарона, условий их возникновения и последствий, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы, а так же разработка методов их мониторинга, диагностики и лечения являются чрезвычайно

актуальными.

Цель работы. Исследовать клинические, иммунологические особенности функциональных нарушений ЩЖ на фоне приема кордарона и разработать алгоритмы их диагностики, профилактики и лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту встречаемости и структуру нарушений функции ЩЖ, возникших на фоне приема кордарона среди лиц, проживающих в регионах легкого и среднего йодного дефицита: Москва и Московская область

2. Изучить динамику показателей ТТГ, свТ4, свТЗ в течение первого года приема кордарона у лиц без исходной патологии ЩЖ и узловым и многоузловым зобом.

3. Оценить влияние фармакологических доз йода на возникновение аутоиммунного процесса в интактной ЩЖ на основании динамики АТ к ТПО и АТ к ТГ на фоне годичного приема кордарона.

4. Изучить особенности и тиреотоксикоза и гипотиреоза, развившихся на фоне приема кордарона:

- функциональное состояние ЩЖ и показатели гуморального иммунитета;

- роль маркера клеточной деструкции ИЛ-6 и косвенного маркера СРБ для дифференциальной диагностики деструктивного процесса в ткани ЩЖ при различных формах тиреотоксикоза и гипотиреоза на фоне приема кордарона;

- характер липидного обмена у больных с гипотиреозом на фоне приема кордарона

5. Изучить особенности течения нарушений сердечного ритма у лиц с клиническими и субклиническими формами гипотиреоза и тиреотоксикоза, а так же при развитии ЭГ;

6. Оценить клиническую эффективность применения различных схем ведения пациентов с тиреотоксикозом и гипотиреозом, развившихся на фоне приема кордарона. Выработать рекомендации по обследованию и ведению пациентов, находящихся на терапии кордароном.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование клинических, иммунологических особенностей состояния ЩЖ на фоне приема кордарона, содержащего фармакологические дозы йода. Установлено, что в регионах легкого и среднего йодного дефицита (Москва и Московская область) на фоне приема кордарона высока частота развития гипотиреоза и тиреотоксикоза. Показано, что пациенты с исходной патологией ЩЖ предрасположены к развитию нарушений функции ЩЖ. Установлено, что развитие гипотиреоза на фоне приема кордарона не приводит к утрате антиаритмической эффективности препарата, в то время как развитие тиреотоксикоза сопровождается рецидивами предшествующих нарушений сердечного ритма. Исследование липидного обмена у пациентов, принимающих кордарон, показало, что субклинический гипотиреоз

I

сопровождается дислшшдемией. Отмечена положительная динамика показателей липидного спектра крови на фоне проведения заместительной терапии Ь-тироксином. Впервые показана клиническая эффективность тиреостатической терапии для компенсации тиреотоксикоза на фоне продолжения приема кордарона у лиц с жизнеугрожающими нарушениями сердечного ритма. Установлено, что кордарон, содержащий фармакологические дозы йода, не приводит к индукции аутоиммунных процессов у пациентов с интактной ЩЖ.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование подтверждает значимость оценки функционального состояния ЩЖ у пациентов, принимающих кордарон. Разработаны рекомендации для практических врачей по диагностике, лечению и мониторингу функциональных нарушений ШЖ, развившихся на фоне приема кордарона. Лечение тиреотоксикоза позволяет нивелировать рецидивы нарушений сердечного ритма и продолжить терапию кордароном в случае жизнеопасных нарушений сердечного ритма. Доказана эффективность лечения гипотиреоза, развившегося на фоне приема кордарона Ь-тироксином с применением минимально-эффективных доз, которое приводит к улучшению показателей липидного спектра крови, стабилизации размеров ЩЖ и не влияет на антиаритмическую эффективность кордарона. В случае невозможности отмены препарата заместительная терапия проводится на фоне приема кордарона.

Апробация работы. Результаты работы были представлены и обсуждены на 46*ом Съезде Немецкого Эндокринологического Общества (Геттинген, 2002), 7-ой Сибирской конференции по проблемам неинвазивной кардиологии (Красноярск, 2002), годичной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы эндокринологию), посвященной 100-летию заслуженного деятеля науки д.м.н., проф. О.В. Николаева, ЭНЦ РАМН (Москва,2003), Всероссийской научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» РКНГТК МЗ РФ (Москва, 2003), межотделенческой научной конференции ЭНЦ РАМН 09.06.2003 г.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ, 3 из них в ведущих рецензируемых научных журналах.

Внедрение. Результаты исследования используются в практической работе терапевтического отделения ГУ ЭНЦ РАМН и отдела клинической электрофизиологии ИКК им А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 171 странице печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, глав собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка использованной литературы.

Работа содержит 70 таблиц (из них 31 в приложении), 23 рисунка (из них 6 в приложении) Список литературы содержит 138 работ, из них 21 отечественная и 117 зарубежных.

Материалы и методы исследования Общая характеристика обследованных больных

В исследование вошло 183 пациента, из них 133 пациента, получавших кордарон по-поводу различных нарушений сердечного ритма (табл. 1) и 50 человек, вошедшие в контрольные группы, не получавшие антиаритмический препарат и другие йодсодержащие средства.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных и показания к назначению кордарона

Количество больных 133

Возраст, M±SD 60±8,5 лет

Пол (муж/жен), (абсолютная частота) 103/30

Длительность приема кордарона (min; max) от 12 до 164 месяцев

Патология сердечно-сосудистой системы: абс. и отн. частоты

Инфаркт миокарда в анамнезе 79 (59,4%)

Гипертоническая болезнь 8 (6,0%)

Гипертрофическая кардиомиопатия 2(1,5%)

Дилатационная кардиомиопатия 2(1,5%)

Пороки сердца 15(11,3%)

Аритмогениая дисплазия правого желудочка 1 (0,7%)

Постмиокардитнческий кардиосклероз (ПМКС) 7 (5,3%)

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта 2(1,5%)

Нет органической патологии сердца 17 (12,8%)

Тип аритмии (абсолютная частота) Отн. частота (%)

Пароксизмальная желудочковая тахикардия (п=32) 24,1%

Трепетание желудочков (п=6) 4,5%

Фибрилляция желудочков (п=1) 0,8%

Желудочковая экстрасистолия (п=47) 35,3%

Пароксизмальная мерцательная аритмия (п=47) 35,3%

У всех пациентов по данным гормонального обследования до назначения кордарона нарушений функции ЩЖ не было.

Из обследованных 133 пациентов, получающих кордарон, были сформированы следующие группы наблюдения.

Первую группу составили 40 больных, которые наблюдались в течение первого года приема кордарона. Из них 20 человек (подгруппа I) - без исходной патологии ЩЖ, а 20 пациентов (подгруппа II) с диагнозом узловой и многоузловой зоб. Группу сравнения составили 40 пациентов с ИБС (25 мужчин, 15 женщин, возраст 60±9 лет), 20 больных без органической патологии ЩЖ (подгруппа 1А) и 20 пациентов с узловым и многоузловым зобом (подгруппа 11А), не получающие терапию кордароном.

б

Во вторую группу вошли 26 человек с гипотиреозом, развившимся на фоне приема кордарона, из них 24 пациента с субклиническим гипотиреозом и 2 пациента с манифестным гипотиреозом. В группу контроля при сравнении показателей липидного спектра крови были отобраны 24 пациента (4 женщины и 20 мужчин, возраст 60,5±9,5 лет), получающие кордарон, но находящиеся в состоянии эутиреоза.

Третью группу составили 23 пациента с верифицированным при обследовании тиреотоксикозом, развившимся на фоне приема кордарона. Манифестный тиреотоксикоз диагностирован у 21 пациента, субклинический тиреотоксикоз у 2 человек. В группу контроля при определении СРБ и ИЛ-6 были включены 10 пациентов (7 мужчин, 3 женщины, возраст 52±6 лет), с манифестацией ДТЗ, не принимающие кордарон и другие йодсодержащие препараты.

Четвертую группу составили 20 пациентов с эутиреоидной пшертироксинемией, развившейся на фоне приема кордарона.

Все больные проживали в Москве и Московской области.

Обследование проходило в условиях терапевтического отделении ЭНЦ РАМН (руководитель отделения - к.м.н. Александрова Г.Ф.) и в отделе клинической электрофизиологии ИКК им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ (руководитель проф. Голицын С.П.).

Характеристика методов исследования

Клинический осмотр и ультразвуковое исследование щитовидной железы. В ходе клинического обследования пациентов в терапевтическом отделении ЭНЦ РАМН проводился осмотр и пальпация ЩЖ по традиционной методике. УЗИ ЩЖ проводилось в отделении функциональной диагностики ЭНЦ РАМН (руководитель отделения - д.м.н. Игнатков В.Я.) с использованием ультразвукового сканера Hewlett Packard Image Point HX датчиком с переменной частотой 7,5-10 МГц, с полем зрения 3,5 см.

Морфологические методы. Биопсия узловых образований проводилась иглой для внутримышечных инъекций диаметром 0,7 мм, под контролем УЗИ. Цитологическое исследование материала, полученного при ТПБ, проводилось на базе патоморфологического отделения ЭНЦ РАМН (руководитель - проф., д.м.н. Юшков П.В). Полученные мазки окрашивались по Май-Грюнвальду-Гимзе. Микроскопическое исследование осуществлялось на аппарате "Leica" с увеличением 1x200,1x400.

Определение уровня ТТГ, евТЗ я свТ4. Проводилось в лаборатории биохимии гормонов ЭНЦ РАМН (руководитель - проф., д.м.н. Гончаров Н.П.) методом усиленной люминесценции с использованием автоматического анализатора "Vitros" ("Johnson and Johnson").

Определение антитиреоидных антител. Уровни AT к ТГ и AT к НТО определялись методом усиленной хемилюминесценции (ИФА) с использованием автоматического анализатора "Immulite" (Diagnostic Production Corporation, USA) в лаборатории клинической иммунологии РКНПК МЗ РФ (руководитель - д.м.н. Масенко В.П.).

Определение ИЛ-6 в сыворотке крови проводилось в лаборатории инженерной иммунологии РКНПК МЗ РФ (руководитель - д.м.н. Домогадский С.П.) методом твердофазного сэндвич-иммуноферментного анализа с использованием диагностических наборов "Тест-система для определения ИЛ-6 человека методом ИФА" (производство фирмы "Chemicon", Камарилла, Калифорния, США).

Определение СРБ в сыворотке крови проводилось в лаборатории клинической иммунологии РКНПК МЗ РФ (руководитель - д.м.н. Масенко В.П.) нефелометрическим методом с использованием автоматического нефелометра BN ProSpec и реагентов той же фирмы (производство фирмы DADE Behring, США, Иллинойс, Дирфиильд).

Определение показателей липидного спектра общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ). холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) проводилось в биохимической лаборатории РКНПК МЗ РФ (руководитель - к.м.н. Коткина Т.И.) на биохимическом селективном анализаторе «Спектром», фирмы ЭББОТ, США. Содержание в сыворотке ХС-ЛПВП определялось методом осаждения фосфовольфрамовой кислоты, а содержание в сыворотке ОХС и ТГ - калориметрическим, энзиматическим методом. Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) рассчитывали по формуле Фридвальда: ХС-ЛПШЮХС - (триглицериды/2,2+ХС-ЛПВП).

Суточное ЭКГ-мониторирование по Holter Суточное мониторирование ЭКГ проводилось в отделе кинической электрофизиологии ИКК им А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, руководитель - профессор Голицын С.П.. Для выполнения методики использовался трехканальный монитор Холтера (регистрирующее устройство "Rozm", модель 151 (США)). Регистрирующее устройство устанавливалось больному на 24 часа. Количественная и качественная оценка нарушений ритма сердца, зарегистрированных в течение суток на магнитную ленту проводилось с помощью ЭВМ (система Astrocard ® HS-2 (ЗАО «Медитек», Россия)), которая автоматически подсчитывала количество одиночных, парных ЖЭ, эпизоды ЖТ с указанием количества эктопических комплексов за каждый час суток и суммарно за весь период мониторирования. Проверка и редактирование анализа, внесение исправлений осуществлялось оператором. Все результаты представлялись в виде цифровых распечаток, графических изображений.

Статистический анализ полученного материала проводился на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ 8ТАТКТ1СА (81а18ой>иЯА, версия 6,0). Опенка вида распределения показателей проводилась с использованием критерия Шапиро-Ушпса. Количественные признаки, имеющие приближенно нормальное распределение описывались в виде М±вО. Количественные признаки, не имеющие приближенно нормального распределения, а так же количественные признаки выборок относительно малых объемов независимо от вида распределения описывались медианой и интерквартильным размахом Ме(Х]/4^Хз/4). Для оценки достоверности их различий использовались непараметрические критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. Анализ повторных измерений проводился с использованием непараметрического дисперсионного анализа по методу Фридмена АМ)УА. Сравнение переменных в нескольких независимых группах проводилось по методу Краскела-Уоллиса. Для оценки коэффициентов корреляции между переменными (количественные признаки) применялся метод Спирмена. Для сравнения относительных частот признаков в независимых выборках применялся расчет отношения шансов с доверительным интервалом, двусторонний точный критерий Фишера и тест х2 с поправкой Йетса. Сравнение связанных групп по частоте признаков проводилось методом построения таблиц абсолютных частот для парных наблюдений, расчета ДИ и по критерию МакНемара. За критический уровень значимости принималось значение <0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Распространенность нарушений функции ЩЖ на фоне приема кордарона

в регионах легкого и среднего йодного дефицита (Москва и Московская область)

Результаты настоящего исследования показали, что из 133 пациентов, получающих кордарон, у 68 (51,2%) диагностированы заболевания ЩЖ, причем большую часть составили пациенты с узловым и многоузловым зобом (24,1% (п=32)), у 65(48,8%) пациентов органической патологии ЩЖ выявлено не было (табл.2).

Эутиреоз был выявлен в 48,1% случаев (п=64), а эугареоидная гипертироксинемия (характеризуется повышением уровня свТ4 при нормальных показателях ТТГ) - в 15,1 % (п=20). Среди функциональных нарушений ЩЖ у обследованных пациентов превалировал субклинический гипотареоз (18,0 % (п=24)) и манифестный тиреотоксикоз (15,8% (п=21)).

У пациентов с исходной сопутствующей патологией ЩЖ общая частота тиреотоксикоза и гипотиреоза, развившихся на фоне приема кордарона была выше и составила 49% (33 пациента из 68), чем у пациентов без патологии ЩЖ - 25% (16 пациентов из 65). Выявлено статистически значимое различие частот гипотиреоза и тиреотоксикоза,

развившихся на фоне приема кордарона, у пациентов с сопутствующей патологией ЩЖ по сравнению с пациентами без органической патологии ЩЖ (рр=0,007, р 2 =0,007).

Таблица 2. Структура патологии ЩЖ обследованных пациентов, принимающих кордарон

Функциональное состояние ЩЖ, количество пациентов, отн. частота (%) Патология ЩЖ, количество пациентов, отн. частота (%)

Патологии не выявлено Узловой и многоузловой зоб Узловой зоб в сочетании с аутоиммунным поражением ткани ЩЖ АИТ ДТЗ Диффузное увеличение ЩЖ

Эутиреоз (п=64) -48,8% 42 15 2 - - 5

Гипотиреоз: СГ(п=24>18%, МГ (п=2>1,5% 9 2 2 11 2

Тиреотоксикоз: МТ(п=21)-15,8% СТ (п=2) -1,5% 7 4 6 5 1

Эутиреоидная гипертироксине мия (п=20) -15,1% 7 11 1 1

Всего: N=133 65 48,8% 32 24,1% 11 8,3% 11 8,3% 5 3,8% 9 6,7%

Отношение шансов (ОШ) по частоте нарушений функции ЩЖ у пациентов с сопутствующей патологией ЩЖ по сравнению с пациентами без органической патологии ЩЖ составило 3. ДИ для ОШ: [1,4;6,7].

Выявленная частота дисфункций ЩЖ на фоне приема кордарона характерна для йод-дефицитных регионов, к которым относятся Москва и Московская область, и согласуется с исследованиями зарубежных авторов. [Стокигт Ж.Р., Loh К., 2000, Lombardini А., 1990 и др.] Высокая частота выявления субклинического гипотиреоза на фоне приема кордарона может бьггь обусловлена преобладанием среди обследованных пациентов лиц старшей возрастной группы с высокой частотой сопутствующей патологии ЩЖ (51,2%, табл.2).

Результаты исследования функционального состояния ЩЖ и иммунологических

показателей у пациентов на фоне годичного приема кордарона

При изучении динамики показателей тиреоидных гормонов и ТТГ в течение первого года приема кордарона у пациентов без патологии ЩЖ (подгруппа I, п=20, 16 мужчин, 4 женщины, возраст 56 ± 11,6 лет) и с узловым и многоузловым эутиреоидным зобом (подгруппа П, п=20, 15 мужчин , 5 женщин, возраст 62±6,2 лет) отмечались статистически значимые изменения показателя свТ4 в сторону увеличения от исходного уровня (рф, рв менее 0,05). У пациентов подгруппы I исходное содержание свТ4 составило 14,3 [11,8;18,1] пмоль/л, через 3 месяца приема кордарона выявлен прирост уровня свТ4 на 19%, через 6 мес.

10

- на 29%, а через 9 и 12 месяцев на 30% и 32% соответственно. К концу первого года приема кордарона уровень свТ4 составил 18,8 [16,5;22,0] пмоль/л. По сравнению с подгруппой контроля 1А через 3 месяца наблюдения показатель свТ4 был выше на 18 %, через 6 месяцев

- на 28 %, через 9 месяцев - на 32 %, через 12 месяцев - на 29 %.

В подгруппе П исходный уровень свТ4 был 15,9 [13,8;18,1] пмоль/л. Прирост уровня свТ4 от исходного через 3 месяца терапии составил 12%, через 6 и 9 месяцев 13%, а через 12 месяцев приема кордарона показатели свТ4 не отличались от исходного уровня (свТ412-17,1 [15,7;20,0] пмоль/л, рв>0,05). По сравнению с подгруппой контроля ПА через 3 месяца наблюдения показатель свТ4 был выше на 18 %, через б и 9 месяцев на 21 %, через 12 месяцев - на 13 %.

В обеих наблюдаемых подгруппах изменения уровня свТ4 не сопровождались динамикой показателя 111, в том числе и по сравнению с контрольными подгруппами (подгруппы 1А, ПА), (рф, рв, рм_у более 0,05). Так же не отмечено статистически значимого изменения уровня свТЗ, хотя в подгруппах I и II регистрировалось снижение этого показателя от исходного через 12 месяцев терапии (на 12% и 8,5% соответственно).

Таким образом, повышение показателя свТ4 на фоне приема кордарона у пациентов с интактной ЩЖ и сопутствующим узловым и многоузловым зобами может носить изолированный характер. Главным показателем оценки функционального состояния ЩЖ на фоне приема кордарона является ТТГ. В то время как, показатели свТ4, свТЗ могут быть определены дополнительно при выявлении измененного уровня ТТГ на фоне приема кордарона.

Среди 40 пациентов, которым проводилось наблюдение в течение первого года приема кордарона, были зафиксированы следующие нарушения функции ЩЖ, которые представлены на рис. 1.

Таким образом, изменения функции ЩЖ у пациентов, принимающих кордарон, могут развиваться уже в течение первого года приема препарата, что подчеркивает важность их мониторинга.

Для оценки влияния фармакологических доз йода на индукцию аутоиммунных процессов в ткани ЩЖ в подгруппе I (п=20) проводилось определение показателей АТ к ТПО и ТГ до и через год приема кордарона.

До назначения кордарона уровень показателя АТ к ТПО составил 10,5 [6,5;13,2] мЕд/мл, а показателя АТ к ТГ - 15 [13,0;18,0] мЕд/мл. Через год приема кордарона не произошло нарастания уровня показателей АТ к ткани ЩЖ выше нормальных показателей

П

по сравнению с исходными данными: АТ к ТПО12 „ее -10,3 [8; 12] мЕд/мл, рв=0,11, АТ к ТГ12 мес-15,1 [14,0; 18,2] мЕд/мл, р,=0,6).

,,, ■ Тиреотоксикоз (п=1)

ОТранзиторный субклинический гипотиреоз (П-в) НЭутирвоидная гипвртиросиивмия (п=в)

□ Эутирвоз (п=34)

Рис. 1. Структура нарушений функции ЩЖ у пациентов подгрупп I и П (п=40) через год приема кордарона

Отсутствие нарастания уровня антител на фоне приема препарата, содержащего высокие дозы йода, может свидетельствовать о том, что фармакологические дозы йода не приводят к индукции аутоиммунного процесса в ткани ЩЖ у лиц без сопутствующей патологии ЩЖ. Так же можно предположить, что в патогенезе птер- и гипотиреоза, возникающих на фоне приема кордарона у лиц с неизмененной тканью ЩЖ, лежит действие не аутоиммунных процессов.

Гипотиреоз, развившийся на фоне приема кордарона

При оценке функционального состояния ЩЖ у 133 пациентов, получающих кордарон, гипотиреоз был диагностирован у 26 (6 женщин и 20 мужчин) из них. Возраст пациентов составил 60±9,8 лет, длительность приема кордарона - 24 [12; 66] месяцев, уровни гормонов: ТТГ - 9,9 [4,9; 10,3] мЕд/л, свТ4 - 14,7 пмоль/л [11,4; 18,2] пмоль/л, свТЗ- 5,8 [5,3; 6,8] пмоль/л. После проведения комплексного обследования у большинства пациентов выявлена органическая патология ЩЖ (66%, п= 17/26), преимущественно АИТ (42%, п=11/26). У 9 из 26 (34%) пациентов органической патологии ЩЖ выявлено не было, титр АТ к ТПО и ТГ не превышал нормативных показателей (табл. 2).

При проведении анализа антиаритмической эффективности кордарона у пациентов с ГК, установлено, что при развитии гипотиреоза на фоне приема препарата не произошло рецидивирования предшествующих НРС (рм<0,05, ДИ для разности относительных частот признаков не включает 0), так же не выявлено увеличения показателей желудочковой эктопической активности (р„>0,05) (табл. 3,4).

Таблица 3. Показатели качественной оценки течения НРС у пациентов с ГК (п=2б),

развившимся на фоне приема кордарона

НРС исходно, п- число пациентов НРС, прием кордарона, эутиреоз, число пациентов, п да Рм

Исчезли Появились Не было и не возникло Были и остались

ЖТ(8) 8 0 18 0 [0,16;0,46] -

ПМА (8) 8 0 18 0 [0,16;0,46] -

ЖЭ(10) 8 0 16 2 [0,16;0,46] р=0,002

ПАРЫ (8) 8 0 18 0 [0,16;0,46] -

ПРОБ (6) 5 0 20 1 Г0,1;0,331 р<0,001

НРС исходно, п- число пациентов Течение НРС после развития ПС, число пациентов (п) да Рм

Исчезли Появились Не было и не возникло Были и остались

ЖТ(8) 8 0 18 0 Г0,16;0,46] -

ПМА (8) 8 0 18 0 f0,16;0,461 -

ЖЭ(10) 8 0 16 2 [0,16;0,46] р=0,002

ПАРН(8) 8 0 18 0 [0,16;0,46] -

ПРОБ (6) 6 0 20 0 [0,1 ;0,37] -

Таблица 4. Показатели желудочковой эктопической активности у пациентов с гипотиреозом, развившимся на фоне приема кордарона, МеРч/4;Хзи]

НРС (п) До назначения кордарона -1- Кордарон, эутиреоз -2- Кордарон, гипотиреоз -3- РФ Р» [2 иЗ]

ОбЖЭ (10) 5122 [2469;15572] 282 [80;1566] 468 [84; 1633] <0,001 0,39

ПАРН (8) 534 [75;1631] 2[1;1431 2 |0;50] <0,001 0,1

ПРОБ ЖТ (6) 48 [5;1601 0[0;25] 0 [0;11 <0,003 0,05

Нами так же проведена оценка показателей липидного спектра крови у пациентов с субклиническим гипотиреозом, развившимся на фоне приема кордарона (п=24). Установлено, что СГ сопровождается атерогенной дислипидемией проявляющейся по сравнению с группой контроля в повышении показателей ОХС и ХС-ЛПНП: ОХСсг - 6,5 [5,8; 6,9] ммоль/л, 0X0^=5,4[4,7;5,7] ммоль/л, р„.у<0,001, ХС-ЛПНПсг - 4,2[3,8;4,8] ммоль/л, ХС-ЛПНПК=3,2[2,6;3,8] ммоль/л, рц.у <0,001.

Не было обнаружено отличий мевду показателями ТГ и ХС-ЛПВП (ри.у >0,05) у пациентов с СГ и группы контроля. Установлено, что показатели ОХС и ХС ЛПНП зависят от уровня i l l (положительная корреляционная связь, R=0,48 и R=0,56 соответственно).

15 пациентам с СГ проводилась заместительная терапия L-тироксином на фоне продолжения приема кордарона. Критерии назначения препарата были следующие: 11Г свыше 10 мЕд/л, диффузное увеличение ЩЖ по данным УЗИ, изменения биохимических

показателей липидного спектра крови (превышение хотя бы одного из показателей ОХС, ТГ, ХС-ЛПНП выше нормативных для использованного метода определения).

Начальная доза L-тироксина составила 12,5 мкг с повышением до минимально-эффективной каждые 4-8 недель под контролем ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ по Holter и определения ТТГ 1 раз в 1-2 месяца. Целью терапии было достижение ТТГ верхней границы нормы или выше верхней границы нормы (по индивидуальной переносимости). Остальным пациентам с СГ было рекомендовано динамическое наблюдение: определение ТТГ 1 раз в 6 месяцев, УЗИ ЩЖ 1 раз в год.

Перед началом терапии уровни гормонов были ТТГ - 10,2 [10; 10,6] мЕд/л, свТ4 -12,9 [10,9; 17,5] пмоль/л, свТЗ 6,0 [5,3;6,9] пмоль/л, объем ЩЖ составил 21,8 [14,7;27] мл, целевой уровень ТТГ составил 3,3 [2,9;4,2] мЕд/л, при дозах L-тироксина 37,5 [25;50] мкг, так же на фоне компенсации гипотиреоза произошло статистически значимое снижение объема ЩЖ: 17,4[13,9;18,6] мл, рв<0,05.

Проведение заместительной терапии L-тироксином с использованием минимально-эффективных доз препарата по нашим данным не ухудшает показатели ЖНРС (рв>0,05) и не приводит к рецидивированию предшествующих ЖНРС (ДИ для разности относительных частот признаков не включает 0). У двух пациентов с ПМА на фоне коррекции гипотиреоза так же не отмечено возобновления пароксизмов (табл. 5,6).

Таблица 5. Показатели желудочковой эктопической активпости у пациентов с СГ, развившимся на фоне приема кордарона и получавших заместительную терапию Ь-тироксином, Ме[Х1/4;Хз/4] ________

НРС, число пациентов(п) Исходно -1- Кордарон эутиреоз -2- Кордарон гипотиреоз -3- L-тироксин -4- РФ Р»

ОбЖЭ (8) 5122 [2029;17072] 380 [90;1582] 1050 [112;1873] 307 [70;1340] <0,004 р2, з=0,58 р2.4=0,33 рз. 4=0,13

ПАРН (6) 936 [99;1780] 67 [1;154] 16 [0;69] 16 [0;50] <0,001 р2,3=0,07 Р2.4=0,07 Рз. 4=0,07

ПРОБЖТ (4) 111 [48;875] 13 [0;46] 1 №;3] 0 [0;1] <0,004 Р2.3=0,5 Р2.4=0,5 Рз.4>0,05

При динамической оценке показателей липидного спектра крови установлено, что на фоне проведения заместительной терапии произошло снижение показателей ОХС и ХС-ЛПНП: ОХСВсх= 6,6 [6,0;6,8] моль/л, ОХСы= 5,8 [5,1 ;6Д] ммоль/л, ХС-ЛПНПясх=4,3 [3,8;4,6] ммоль/л, ХС-ЛПНП1,т=3,б [3,1;4,1] моль/л (рв<0,05), хотя целевой уровень достигнут не был, показатели ТГ и ХС-ЛПВП не претерпели изменений (рц >0,05).

Таблица 6. Показатели качественной оценки течения НРС у пациентов (п=15) до назначения кордарона и после достижения целевого уровня ill на фоне заместительной терапии

НРС до приема Течение НРС на фоне приема L-тироксина и кордарона, да

кордарона, число пациентов (п)

число Исчезли Появились Не было и не Были и

пациентов (л) возникло остались

ЖТ(5) 5 0 10 0 [0,1:0.551

ЖЭ(8) 8 0 7 0 [0,3 ;0,76]

ПАРН(6) 6 0 9 0 [0,2;0,6]

ПРОБ ЖТ (4) 4 0 11 0 [0,1;0,47]

Тиреотоксикоз, развившийся на фоне приема кордарона

Тиреотоксикоз, развившийся на фоне приема кордарона, был диагностирован у 23 (7 женщин и 15 мужчин) из 133 пациентов. Возраст пациентов составил 55±12,9 лет, длительность приема кордарона - 24 [15;36] месяцев. После проведения комплексного обследования у 16 (69%) из 23 пациентов выявлена органическая патология ЩЖ. У 7 (31%) пациентов органической патологии ЩЖ выявлено не было, уровень АТ к ТПО и ТГ не превышал нормативных показателей (табл. 2).

В последние годы было проведено ряд исследований, посвященных проблеме поиска маркеров деструктивного процесса в ткани ЩЖ, развивающегося на фоне приема кордарона, и в качестве такого маркера предлагается использовать ИЛ-6. Косвенным показателем повышения активности ИЛ-6 является СРБ. [Папаниколау Д.А., 1999, ВагЫепа Ь., 1994]

Нами проведена оценка показателей ИЛ-6 и СРБ у пациентов с ТК и ДТЗ. Не выявлено повышения уровня ИЛ-6 и статистически значимых различий этого показателя у пациентов с деструктивным ТК (п=10) и ДТЗ (п=10): ИЛ-6тк=1[0; 3] пг/мл, ИЛ-6дтз=3,5 [0; 4], р„.у=0,7.

Определение СРБ проводилось у пациентов с деструктивным ТК (п=10), ТК, развившимся на фоне органической патологии ЩЖ (п=10) и при манифестации ДТЗ (п=10). В этих группах так же не отмечено статистически значимых различий по уровню этого показателя: СРБтк исфугпшшй= 1,5 [0,7; 4,7] мг/л, СРБтк на фоне штолоши щж= 2,8 [2,1; 3,4] мг/л, СРБдтз= 0,7 [0,4; 2,7]мг/л, рк.у=0,08.

Нами так же проведена оценка показателя СРБ у пацйейтов с ГК без органической патологии ЩЖ (учитывая возможную деструктивную природу заболевания) и у пациентов с ГК, развившимся на фоне АИТ. В обеих группах не получено статистически значимых различий по содержанию этого показателя: СРЕгк при норм. щж= 2,9 [1,3; 3,7] мг/л, СРБаит+гк=2,3 [2,1; 2,3] мг/л, р„.у =0,2.

Таким образом, ИЛ-6 и СРБ не могут служить надежными показателями деструктивного процесса в ткани ЩЖ, возникающего на фоне приема кордарона

У пациентов с ТК выявлялись рецидивы предшествующих нарушений сердечного ритма, по поводу которых им была назначена терапия кордароном (ДИ не включает 0, табл 7, рв<0,05 при сравнении с показателями ЖНРС при приеме кордарона в состоянии эутиреоза и рв >0,05 при сравнении с показателями ЖНРС до назначения кордарона; табл.8).

При проведении УЗИ ЩЖ с цветным доплеровским картированием в большинстве случаев (у 21 из 23 пациентов (91%)) визуально не выявлено повышения кровотока.

Таблица 7. Показатели качественной оценки течения нарушений ритма сердца у пациентов с тиреотоксикозом, развившимся на фоне приема кордарона (п=23)

НРС в анамнезе, НРС кордарон, эутиреоз, число пациентов, (п) ДИ

число пациентов, (п) Исчезли Появились Не было и не возникло Были и остались

ПМА (14) 14 0 9 0 ГО,43 ;0,771

ЖНРС (9): ЖТ(3), ЖЭ (6) 9 0 14 0 ГО,22:0,57]

НРС по поводу которых Течение НРС при развитии ТК, число пациентов, (п)

пациенты (п) получали Исчезли Появились Не было и Были и ДИ

кордарон, эутиреоз не возникло остались

ПМА (14) 0 14 9 0 Г-0,78;-0,44]

ЖНРС (9): ЖТ(3), ЖЭ (6) 1 8 14 0 Г-0,48;-0,13]

Таблица 8. Показатели желудочковой эктопической активности у пациентов с тиреотоксикозом, развившимся на фоне приема кордарона, ЪЛе\Хщ-,Хм\

НРС, число пациентов (п) Исходно -1- Кордарон (эутиреоз) -2- Тиреотоксикоз -3- Рф Рв

ОбЖЭ(6) 1714 [340;14674] 134 [8;543] 2894 [844;6249] <0,001 Р1,2=0,005 Р1, з=0,2 Р2, з=0,005

ПАРН(5) 1260 [960;1534] 3 [0;8] 1200 [1100; 1360] <0,02 Р1,2=0,04 Р1.г=0,5 Р2. з=0,04

ПРОБЖТ (3) 280 [140;16001 10 [3;35] 160 Г120; 13001 —

У 6 пациентов с ТК, в нашей группе компенсация тиреотоксикоза проводилась на фоне продолжения приема кордарона в связи с наличием у них жизнеугрожающих и резистентных к другим антиаритмическим препаратам НРС. Остальным пациентам кордарон был отменен и проводился подбор альтернативной аншаритмической терапии.

Пациенты с ТК были разделены нами на 2 подгруппы: подгруппа 1-11 пациентов с манифестацией ДТЗ или сочетанием ДТЗ и узлового зоба, подгруппу 2 составили 12 пациентов (деструктивный тиреотоксикоз: 7 пациентов без органической патологии ЩЖ, 4 пациента с нефункционирующими узлами по данным сцивтиграфии ЩЖ с Тс99 и 1 пациент с диффузным увеличением ЩЖ и нормальным уровнем АТ к ткани ЩЖ). Исходный уровень гормонов и АТ в подгруппе 1 составил: ТТГ=0,05 [0; 0,1] мЕд/л, свТ4 40 [25,6; 57] пмоль/л, свТЗ 11,5 [7; 12] пмоль/л, АТ к ТПО 345 [57; 934] мЕд/мл, АТ к ТТ 73,3 [23,3; 171] мЕд/мл, а в подгруппе 2: ТТГ=0 [0; 0,04] мЕд/л, свТ4 41,5 [24,9; 74,2] пмоль/л, свТЗ 10,5 [8,7; 16,1] пмоль/л, АТ к ТПО 12,6 [9,8; 14,7] мЕд/мл, АТ к ТГ 15,9 [13,7; 19,5] мЕд/мл.

В подгруппе 1 проводилась монотерапия тиреостатиками (мерказолил или тирозол). Начальная доза составила 30 мг. Лабораторной компенсации тиреотоксикоза (нормализация свТ4) удалось достигнуть через 2-3 месяца приема вышеуказанной дозы препаратов.

ч

Поддерживающая доза тиреостатических препаратов составила 5 [2,5;5] мг, длительность терапии - 2 года. Отдаленные результаты в этой группе оценены у шести пациентов, за год наблюдения рецидивов тиреотоксикоза не было. Два пациента, один из которых продолжает антиаритмическую терапию кордароном, принимают тиреостатики в поддерживающей дозе. Трем пациентам проведено оперативное лечение в связи наличием у них функциональной автономии.

В подгруппе 1 изначально назначалась монотерапия тиреостатиками: мерказолил или тирозол в дозе 30 мг в сутки, однако, отсутствие динамики в показателях свТ4, свТЗ и ТТГ у 5 больных явилось показанием к назначению ГКС (преднизолон 15-20 мг в 3 приема) в сочетании с полной дозой тяонамидов. Лабораторная компенсация тиреотоксикоза в этой группе так же наступила через 2-3 месяца терапии. Поддерживающая доза тиреостатиков д составила 2,5 [2,5;2,5] мг, пациенты получали терапию в течение 2-х лет. Отдаленные

результаты в этой группе оценены у 9 пациентов, два пациента продолжают принимать кордарон по жизненным показаниям, за год наблюдения рецидивов тиреотоксикоза не было. Три пациента продолжают получать тиреостатики в поддерживающей дозе, двое из них получают кордарон по жизненным показаниям.

Как показал сравнительный анализ показателей ТТГ, св Т4 и свТЗ у 6 пациентов, которые продолжали получать кордарон и у 17 пациентов, которым препарат был отменен, на фоне лечения тиреотоксикоза помесячная динамика их не отличалась (рм.у>0,05). Таким образом, продолжение приема или отмена кордарона не изменяет сроков компенсации тиреотоксикоза.

Эутиреоидная гипертироксинемяя

При обследовании 133 больных ЭГ диагностирована у 20 пациентов (15,1%). Средний возраст пациентов составил 61,1±8,1 лет, длительность приема кордарона -18 [3;36] месяцев, уровни тиреоидных гормонов и ТТГ: ТТГ- 1,3 [1;2] мЕд/л, свТ4- 23,9 [22,4;25,9] пмоль/л, свТЗ - 5,6 [5;б,4] пмоль/л.

При УЗИ ЩЖ у 13 пациентов (65%) выявлены заболевания ЩЖ, в основном узловой и многоузловой зоб, у 7 пациентов (35%) патологии ЩЖ выявлено не было (табл. 2).

При анализе течения НРС при ЭГ, установлено, что она не приводит к рецидивированию предшествующих НРС (рм<0,05, ДИ для разности относительных частот признаков не включает 0, табл.9) и увеличению показателей желудочковой эктопической активности (табл.10).

Таблица 9. Показатели качественной оценки течения нарушений ритма сердца у пациентов с ЭГ, развившейся на фоне приема кордарона (п=20)

НРС до приема кордарона, п- число пациентов НРС, кордарон, эутиреоз, число пациентов, (п) да Рм

Исчезли Появились Не было и не возникло Были и остались

ЖТ(8) 6 0 12 2 [0,13;0,47] р=0,02

ПМА(7) 6 0 13 1 Г0,13;0,471 р=0,003

ЖЭ(5) 5 0 15 0 №,1;0,411 —

НРС до приема кордарона, п-число пациентов НРС при развитии ЭГ на фоне приема кордарона, число пациентов, (п)

Исчезли Появились Не было и не возникло Были и остались ДИ Рм

ЖТ(8) 6 0 12 2 ГО,13;0,47] р=0,02

ПМА (7) 6 0 13 1 [0,13:0,47] р=0,003

ЖЭ(5) 5 0 15 0 [0,1:0,411 —

Таблица 10. Показатели желудочковой эктопической активности у пациентов с ЭГ, развившейся на фоне приема кордарона, МерС^Хз«]

НРС, число пациентов(п) До назначения кордарона -1- Кордарон, эутиреоз -2- Кордарон, ЭГ -3- РФ Р»

ОбЖЭ (5) 12365 [10911:13996] 1566 [649;1836] 448 [166;1674] <0,02 Р1,2=0,04 Р1, з=0,04 Р2. з=0,3

ПАРН(5) 538 [51;820] 270 [11;435] 7 [2; 153] <0,02 Р1,2=0,04 Р1. з=0,04 Р2. з=0,3

ПРОБ ЖТ(3) 41 [3;82] 26 [0;62] 0 [0;55] ----- -----

Таким образом, ЭГ, развивающаяся на фоне приема кордарона, является

состоянием, не требующим медикаментозной коррекции, в то же время, пациенты должны

оставаться под динамическим наблюдением с периодическим мониторированием функционального состояния ЩЖ.

Выводы

1. Среди функциональных нарушений щитовидной железы у пациентов старшей возрастной группы, принимающих кордарон и проживающих в регионах легкого и среднего йодного дефицита (Москва и Московская область) наиболее часто встречается субклинический гипотиреоз (18%) и манифестный тиреотоксикоз (15,8%) Эти изменения развиваются на фоне патологически измененной (68%) и интактной (35%) щитовидной железы.

2. ИЛ-6 и косвенный показатель его активности СРБ не могут служить маркерами деструктивного процесса в ткани ЩЖ, возникающего на фоне приема кордарона.

3. Кордарон, содержащий фармакологическое дозы йода, не вызывает индукцию аутоиммунного процесса у пациентов без органической патологии ЩЖ по данным исследования уровня тиреоидных антител.

4 Эутиреоидная гипертироксинемия, развивающаяся в 15,1% случаев на фоне приема кордарона, не приводит к утрате антиаритмической эффективности препарата и не требует медикаментозной коррекции.

5. Развитие гипотиреоза на фоне приема кордарона не сопровождается утратой антиаритмической активности кордарона, тогда как тиреотоксикоз сопровождается рецидивами предшествующих нарушений сердечного ритма.

6. Показатели липидного спектра крови при субклиническом гипотиреозе на фоне приема кордарона характеризуются повышением ОХС, Хс-ЛПНП. Проведение заместительной терапии Ь-тироксином позволяет улучшить эти показатели.

7. При жизнеугрожакяцих или рефрактерных к другим антиаритмическим препаратам нарушениях сердечного ритма возможно проведение тиреостатической и заместительной терапии Ь-тироксином на фоне продолжения приема кордарона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование пациентов, которым планируется назначение кордарона должно обязательно включать: определение ТТГ, свТ4, УЗИ ЩЖ, по показаниям - исследование уровня АТ к ТПО и АТ к ТГ, пункционную биопсию и сцинтиграфию узловых образований ЩЖ. Динамическая оценка функционального состояния ЩЖ проводится не реже 1 раза в 6 месяцев и всегда при ухудшении течения аритмии.

2. При развитии субклинического гипотиреоза на фоне приема кордарона у лиц старше 60 лет, при уровне ТТГ свыше 10 мЕд/л, диффузном увеличении ЩЖ, даслипидемии

рекомендуется проведение заместительной терапии L-тироксином в минимально-эффективных дозах, снижающих уровень ТТГ до верхней границы физиологической нормы под контролем ЭКГ и суточного ЭКГ-мониторирования по Holter. В остальных случаях проводится динамическое наблюдение с определением ТТГ 1 раз в 6 месяцев.

3. Тиреотоксикоз, развивающийся на фойе приема кордарона, является абсолютным показанием к назначению тиреостатической терапии. При неэффективности монотерапии тиреостатиками к лечению добавляют глюкокортикостероиды (преднизолон в дозе 15-20 мг на 6 недель). Продолжительность терапии тиреостатиками должна составлять не менее 2-х лет.

4. В случае отсутствия эффекта от проводимой консервативной терапии следует рассмотреть вопрос об оперативном лечении.

5. Для диагностики форм тиреотоксикоза на фоне приема кордарона с учетом отсутствия маркеров кордарон-индуцированного деструктивного процесса в ЩЖ, рекомендуется использовать: определение ТТГ, свТ4, иммунологических показателей: AT к ТПО и AT а ТГ, УЗИ ЩЖ, по показаниям сцинтиграфию ЩЖ с Тс99.

6. При жизнеугрожающих или рефрактерных к другим антиаритмическим препаратам нарушениях сердечного ритма компенсацию тиреотоксикоза и заместительную терапию при гипотиреозе проводят на фоне продолжения приема кордарона.

Список публикаций по теме диссертации

1. Индуцированные амиодароном нарушения функции щитовидной железы (патогенез, диагностика, лечение). Обзор литературы.//Реферативный сборник новости науки и техники, серия медицина. Выпуск: Клиническая эндокринология. К» 2. - 2003.- С.1-14. (соавторы Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М., Сердюк С.Е.)

2. Нарушения функции щитовидной железы при приеме амиодарона. Обзор литературы.//Проблемы эндокринологии №2.- Т.48.- 2002- С.22-27. (соавторы Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М.)

3. Индуцированная амиодароном дисфункция щитовидной железы (патогенез, диагностика, лечение). Обзор литературы. //Терапевтический архив №8.- Т.75.-2003- С.92-96 (соавторы Мельниченко Г.А., Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М., Александрова Г.Ф., Егоров A.B.)

4. Коррекция йодной недостаточности: влияние физиологических доз йода на функциональное состояние щитовидной железы и активность аутоиммунных процессов. // Русский медицинский журнал №15.-Т.9.-2001, (соавторы Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М., Велданова М.В., Шишкина A.A.)

5. Treatment of the cordarone-induced thyrotoxicosis in patients from the region of mild iodine deficiency.// Abstracts of 46-th Annual Meeting of the German Society of Endocrinology. Gottingen. Germany. 2002. - PI 66. (N.M. Platonova, T.V. Soldatova, N.U. Sviridenko)

6. Амиодарон-индуцированные дисфункции щитовидной железы: частота развития и методы коррекции.// Тезисы доклада на 7-ой Сибирской научно-практической конференции по проблемам неинвазивной кардиологии. Красноярск. 2002. - С.163. (соавторы Сердюк С.Е., Платонова Н.М., Свириденко Н.Ю., Бакалов С.А., Голицын С.П.)

7. Clinical characteristics of amiodarone-induced thyrotoxicosis (AIT) and hypothyroidism in region of mild iodine deficiency (Moscow region).// Abstracts of the 6tt European Congress of Endocrinology. Lion. France. 2003. - P0197. (N.M. Platonova, T.V. Soldatova, N.U. Sviridenko, S.E. Serdiuk, S.A. Bakalov, S.P. Golytsyn)

Список принятых сокращений

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

AT к ТГ - антитела к тиреоглобулину

AT к ТПО - антитела к тиропероксидазе

ГК - гипотиреоз, развившийся на фоне приема кордарона

ДИ - доверительный интервал

ДТЗ - диффузно-токсический зоб

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЛ-6 - интерлейкин 6

ЖНРС - желудочковые нарушения ритма сердца

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖЭ - желудочковые экстрасистолы

МГ - манифестный гипотиреоз

МТ - манифестный тиреотоксикоз

НРС - нарушения ритма сердца

ОбЖЭ - общее количество желудочковых эктопических сокращений

ПАРН - парные желудочковые экстрасистолы

ПРОБ ЖТ - пробежки желудочковой тахикардии

ПМА - пароксизм альная мерцательная аритмия

свТ4 - свободный тироксин

свТЗ —свободный трийодтироиин

СГ - субклинический гипотиреоз

СТ- субклинический тиреотоксикоз

ПС - •тиреотоксикоз, развившийся иа фоне приема кордарона

Тс99-технеций 99

ТТГ - тиреотропный гормон гипофиза

СРБ - С-реактивный белок

ЩЖ - щитовидная железа

ЭГ - эутиреоидная гипертироксинемия

Рм - уровень значимости для критерия МакНемара

Рм.у - уровень значимости для критерия Манна-Уитни

Рш-у - уровень значимости для критерия Шапиро-Уилка

рк.у - уровень значимости для критерия Краскела-Уоллиса

Рф - уровень значимости при проведении непараметрического дисперсионного

анализа по методу Фридмена АЖ>УА

Рг - уровень значимости для критерия Фишера

р 2 - уровень значимости для теста х2 с поправкой Йетса

I

?

*

1

ни - » i

РНБ Русский фонд

2004-4 17907