Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Лечение и профилактика спаечной кишечной непроходимости в детском возрасте

На правах рукописи

БАРНАШ ГЕННАДИЙ МИХАЙЛОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

14.01.19 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Москва 2010 г.

2 6 МГ 2010

004608808

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Минаев Сергей Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Карасева Ольга Витальевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ростовский государственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

заседании Диссерт; Россий-

ской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

Автореферат разослан » 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук А.Г. Тимофеева

доктор медицинских наук, профессор Машков Александр Евгеньевич

Защита состоится

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

До настоящего времени спаечная кишечная непроходимость все еще остается не до конца решенной проблемой. Существующие подходы к профилактике и лечению больных со спаечной болезнью не приносят желаемого результата (Воробьев A.A., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., 2003; Gersin K.S., Ponsky J.L., Fanelli R.D., 2002). Рецидивы заболевания являются основной причиной, вынуждающей искать новые пути решения данной проблемы. Создание оптимальных условий для снижения воспалительного и спаечных процессов - основной резерв улучшения ближайших результатов в абдоминальной хирургии (Davey А.К., Mäher P.J., 2007).

Современным подходом является использование полиферментных препаратов в лечении и профилактике послеоперационных осложнений целого ряда хирургических заболеваний (Веремеенко К.Н., Коваленко В.Н., 2000; Wrba Н., 1990; Guggenbichler J.P., 1998). Введенные во внутрь комбинированные ферменты частично всасываются в кровь и оказывают системное воздействие на организм (Мазуров В.И., Лила A.M., 1999; Gardner M.L.G., Steffens K.J., 1995). При этом они не только влияют дистанционно на течение раневого процесса, но и обладают системным противовоспалительным, проти-воотечным и иммуномодулирующим эффектом (Неверов В.А. и др., 2002; Kleine M.W., van Schaik W„ 1996).

Спаечный процесс в брюшной полости и, развивающиеся в этой связи осложнения занимают ведущее место в структуре причин заболеваемости и смертности в абдоминальной хирургии. Патогенез образования спаек - многофакторный и недостаточно изученный процесс. Любое оперативное вмешательство на органах брюшной полости сопровождается выпадением фибрина (Женчевский P.A., 1989; Okamoto Y, Takai S, Miyazaki M., 2004). Последний может приводить к развитию внутрибрюшных сращений, являясь одной из главных причин кишечной непроходимости. Несмотря на прогресс в лечении внутрибрюшных спаек, число осложнений и случаев развития кишечной непроходимости остается высоким. В литературных источниках практически отсутствуют работы по изучению факторов ангиогенеза в возникновении интраабдоминального спаечного процесса (Berkun Y. et al., 2007; Wagoner, L.E., Merrill, W., Jacobs, J. et al., 2007). Вместе с этим, исследование данного процесса является очень важным для решения вопросов лечения и профилактики спаек после хирургического вмешательства.

Цель исследования. Установить особенности течения спаечного процесса в брюшной полости и разработать комплекс мероприятий, направленных на его снижение в детской абдоминальной хирургии.

Задачи исследования

1. Провести определение экспрессии факторов ангиогенеза (УЕОР, РБСР-ВВ, ТвР-Ьйа 1, Т1МР-1) для диагностики и прогнозирования развития спаечного процесса в брюшной полости.

2. Исследовать влияние ферментных препаратов на экспрессию факторов ангиогенеза при интраабдоминальном спаечном процессе в эксперименте.

3. Обосновать применение полиферментной терапии как метода послеоперационного лечения в детской абдоминальной хирургии.

4. Разработать и внедрить комплекс мероприятий, направленных на снижение развития спаечной кишечной непроходимости у детей.

Научная новизна исследования

• Применение полиферментных препаратов в послеоперационном периоде способствует качественной модуляции интраабдоминального спаечного процесса, обеспечивая хороший противоспаечный эффект.

• Разработаны патогенетические подходы к профилактике спаечной болезни в экспериментальных и клинических условиях.

• На основании результатов эксперимента установлено, что полиферментные препараты ускоряют течение раневого процесса и способствуют профилактике гнойно-септических осложнений.

• Показано, что применение полиферментной терапии в детской абдоминальной хирургии обеспечивает достижение нескольких клинических эффектов (противоотечного, противовоспалительного и противоспаеч-ного).

Практическая значимость работы

• Проведенное клинико-экспериментальное исследование позволило определить основные патогенетические звенья в лечении и профилактике воспалительного и спаечного процессов после оперативного вмешательства, дать рекомендации по клиническому проведению противо-спаечных мероприятий.

• Определение динамики уровня ангиогенных факторов является прогностическим фактором в определении характера течения спаечного процесса у детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

• Клинически апробирован и внедрен комплекс противоспаечных ин-траоперационных и послеоперационных мероприятий, позволяющих уменьшить фиброзные и гнойно-воспалительные процессы в детской абдоминальной хирургии.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу экстренного и планового хирургических отделений ГУЗ «Краевая детская клиническая больница г. Ставрополя»; хирургической службы МУЗ г. Ставрополя «Детская городская поликлиника №1» и МУЗ г. Ставрополя «Детская городская поликлиника №3».

Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедре детской хирургии, кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на российском симпозиуме детских хирургов «Травматические внутриполостные кровотечения у детей» (Екатеринбург, 2008); 16 и 17 итоговых научных конференциях молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2008, 2009); VII Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008); 9 Европейском конгрессе детских хирургов (Стамбул, Турция, 2008); Российском симпозиуме детских хирургов с международным участием «Приобретенная кишечная непроходимость в детском возрасте» (Ставрополь, 2009); 1-й англоязычной научной конференции молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2009); 14 Конгрессе венгерской ассоциации детских хирургов с международным участием (Балатонфюред, Венгрия, 2009); 2 съезде хирургов Южного Федерального Округа РФ (Пятигорск, 2009); XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010); заседании кафедры детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии СтГМА (Ставрополь, 31 марта 2010г., протокол заседания №8).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 7 рисунками, 9 таблицами, 4 графиками. Список литературы содержит 190 источников, в том числе 141 иностранного автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Эксперимент выполнялся на 70 беспородных крысах (начальная масса 150г). В первой части исследования была создана экспериментальная модель спаечного процесса в брюшной полости. С этой целью проводилась операция под кислородно-эфирной смесью с местным обезболиванием линии разреза 0,25% раствором новокаина. В асептических условия после выполнения срединной лапаротомии производили десерозирование толстой кишки и прилежащей части брюшины передней брюшной стенки марлевым тупфером, смоченным 75° этиловым спиртом. Затем передняя брюшная стенка ушивалась отдельными узловыми швами.

Перед операцией и в послеоперационном периоде в опытной группе вводили полиферментную смесь, состоящую из: бромелаина 60 мг, папаина 45 мг, трипсина 24 мг, химотрипсина 1 мг, панкреатина 100 мг, амилазы 10 мг, липазы 10 мг с рутином 50 мг. Порошкообразную смесь растворяли в 2-х миллилитрах 0,9% раствора хлорида натрия. Полученную взвесь вводили шприцом при помощи металлического зонда в желудок за 30 минут до приема пищи 2 раза в сутки, на протяжении 21 суток. В контрольной группе всем животным через зонд вводили физиологический раствор 2 раза в сутки, на протяжении 21 суток.

Животных выводили из эксперимента на 1-е, 3, 5,10,21,28, 90-е сутки после начала эксперимента. Все животные подвергались вскрытию. Во время секции производился тщательный осмотр париетальной и висцеральной брюшины, фотографирование и забор ее кусочков для гистологического исследования. Полученные образцы фиксировались 10% раствором нейтрального формалина и заливались в парафин. Далее готовили срезы толщиной 810 микрон, окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону.

На 1, 7 и 21 сутки определяли сывороточный уровень факторов ангио-генеза в периферической крови (из хвостовой вены). С помощью иммуно-ферментного анализа (ИФА) определяли концентрацию следующих ангио-генных факторов (R&D Systems, Inc. США): васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF), трансформирующего фактора роста (TGF-beta 1), тромбо-цитарного фактора роста -ВВ (PDGF-BB) и тканевого ингибитора металло-протеиназы-1 (TIMP-1).

Клиническую часть исследования осуществляли на клинической базе хирургических отделений краевой детской клинической больницы г. Ставрополя в период с 2000 по 2008гг. Под нашим наблюдением находилось 126 детей с кишечной непроходимостью, которые ранее были оперированы по-поводу: острого аппендицита - 86 (68,3%), тупой травмы живота - 11 (8,7%), инвагинации кишечника - 27 (21,4%), синдрома Пейтц-Егерса - 2 (1,6%). Соотношение мальчиков и девочек было примерно одинаковым и составляло 1,2:1. Средний возраст больных составлял 7,6±0,6 лет. Все пациенты были разделены на 2 группы: группа сравнения (61 детей) и контрольная группа (65 пациента) были подобрана из детей приблизительно такого же возраста и с подобной патологией (табл. 1). Группы исследуемых пациентов были в основном сопоставимы по полу, возрасту, количеству и виду перенесенных операций.

Всем пациентам с явлениями ранней спаечной кишечной непроходимости лечение начинали с проведения комплекса консервативных мероприятий (постановка назогастрального зонда, инфузионная терапия, очистительная или гипертоническая клизма). Отсутствие эффекта от проводимого лечения являлось показанием к проведению оперативного лечения.

Наряду с общепринятым комплексным лечением в обеих группах, проводилась коррекция антибактериальной терапии с подбором антибактериального препарата по результатам посева. В послеоперационном периоде дети,

наряду со стандартным лечением, получали противоспаечную терапию: в контрольной группе в виде моноферментной физиотерапии (электрофорез с гиалуронидазой), в группе сравнения - полиферментную терапию препаратом Вобэнзим (Панкреатин 345 Р.Е.Р.-и, Трипсин 360 РЛ.Р-и, Химотрипсин 300 БЛ.Р-и, Амилаза 50 БЛ.Р-и, Липаза 34 БЛ.Р-и, Папаин 90 РЛ.Р-и, Бромелаин 225 РЛ.Р-и, Рутин 50 мг) в дозе 1 таблетка на 6 кг массы тела 3 раза в сутки (РисЛ) на протяжении последующих 4 недель.

Таблица 1.

Вид первичной патологии, приведшей к развитию кишечной непроходимости

Нозология Группа сравнения Контрольная группа Всего

Острый аппендицит 42 44 86 (68,3%)

Тупая травма живота 5 6 11 (8,7%)

Инвагинация кишечника 13 14 27 (21,4%)

Синдром Петц-Егерса 1 1 2 (1,6%).

Итого 61 65 126 (100%)

Моноферментная физиотерапия заключалась в электрофорезе с гиалуронидазой, начиная с 3-4-х суток после оперативного вмешательства, проводили электрофорез с гиалуронидазой. Длительность физиотерапевтического курса лечения составляла 10 дней. За одну процедуру использовали 1 флакон гиалуронидазы (64 ЕД), которую растворяли в 10 мл 2% бикарбоната натрия. Фермент вводили с отрицательного полюса гальванического аппарата. Сила тока составляла 5-10 цА, продолжительность сеанса -10-20 минут. Активный электрод накладывали рядом с операционной раной.

При кишечной инвагинации, осложненной некрозом участка кишки и перитонитом, операцией выбора была резекция кишки с наложением кишечного свища по типу «двустволки». Возраст детей был 0,9±0,4 года. Затем через 2 месяца производили операцию по закрытию кишечного свища. После первого и второго этапов проводили ферментную терапию: в группе сравнения - полиферментную терапию, в контрольной группе - электрофорез с гиалуронидазой 32 ЕД на переднюю брюшную стенку.

Реконструктивные операции на кишечнике являются одними из самых сложных вмешательств в детской хирургии, поскольку этот тип вмешательств, наряду с устранением причины, должен обеспечивать качественный (функциональный и косметический) отдаленный результат лечения. В этой связи проводили оценку результатов хирургического лечения пациентов с

врожденной и приобретенной патологией пищеварительной трубки у 32 детей.

Контрольная группа

ШШШШ) \\\\ \ \

Основная группа

ЕОШПЕ© №>

\

электрофор»» с гу»луронид*)ой

r~s

>• пАхжрационнк»

Контрольная группа

CUXMiMD

W

V\

Основная группа

ОЕОЕЁ©

\

Г>»ЛДООНИД»)ОЛ

V пА>о«(*цио«ныв сутки

[Ж] • M»rv*iiot»p»nn«

А Б

Рис.1. Схема применения противоспаечной терапии в послеоперационном периоде: А) без нарушения перистальтики кишечника, Б) с нарушением перистальтики кишечника

Математическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов вариационной статистики. Проверку гипотез о статистической однородности двух выборок производили с помощью критериев Стьюдента и Фишера-Стьюдента. Наряду с множественным регрессионным анализом использовали дисперсионный и корреляционный анализы. Все расчеты и графическое представление полученных результатов производили на IBM PC с использованием прикладных программ Microsoft Excel 2003, Bios-tatistics 4.03 (SA Glantz, McGraw Hill), STATISTICA v.6.0 (StatSoft, USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальное исследование, посвященное изучению механизмов развития интраабдоминального спаечного процесса, а также разработке новых методов противоспаечной терапии данной патологии выявило следующее.

Через 1 сутки после начала эксперимента в обеих группах на брюшине отмечались десерозированные участки с десквамацией и разрушением эпителиальных клеток. Между клетками брюшины определяли скопления фибрина, полиморфноядерных лейкоцитов и гемолизированных эритроцитов. Подлежащая соединительнотканная строма брюшины была отечна, разрыхлена, с выраженными сосудистыми нарушениями (гиперемия сосудов, стазы, тромбоз, кровоизлияния), т.е. имело место острое экссудативное воспаление. В строме брюшины отмечалась лейкоцитарная инфильтрация. Со стороны кишечной стенки, в основном в слизистой оболочке и подслизистом слое, определяли очаговые лимфоцитарные инфильтраты. В контрольной группе, кроме этого, отмечали эозинофильную инфильтрацию.

На 3 сутки после начала эксперимента сохранялись десерозированные участки брюшины. На поверхности этих участков были видны отложения

фибрина с лейкоцитами. В контрольной группе сохранялся отек и гиперемия сосудов, кровоизлияния, диффузная инфильтрация серозной оболочки поли-морфноядерными лейкоцитами с примесью эозинофилов (Рис. 2). В опытной группе в подлежащей соединительнотканной основе брюшины отмечалось уменьшение отека, при сохраняющихся сосудистых нарушениях. Отмечалась картина острого серозного воспаления, сопровождающаяся диффузной инфильтрацией стромы брюшины лимфоцитами с примесью плазматических клеток и макрофагов. В контрольной группе (2 наблюдения) в серозной оболочке отмечалось развитие микроабсцессов, а в просвете лимфатических сосудов - лейкоцитарные тромбы.

К 5-м суткам экспериментального исследования сохранялись десерози-рованные участки. В опытной группе значительная часть фибрина лизирова-лась, особенно по краям дефектов. В этих участках отмечалась пролиферация мезотелиальных клеток в виде островков. В контрольной группе отек брюшины уменьшился, также отмечалось снижение интенсивности сосудистой реакции. Брюшина была инфильтрована полиморфноядерными лейкоцитами и эозинофилами. В инфильтрате увеличивалось количество лимфоцитов и плазматических клеток, особенно вокруг сосудов. В опытной группе отмечали исчезновение отека в подлежащей строме брюшины, растворение микротромбов в системе микроциркуляторного русла с исчезновением стазов.

А Б

Рис. 2. На 3-й сутки эксперимента: А) в контрольной группе признаки серозного воспаления, сопровождающиеся отеком, кровоизлияниями и диффузной инфильтрацией всех слоев брюшной стенки полиморфноядерными лейкоцитами и эозинофилами; Б) в опытной группе в подлежащей соединительнотканной основе брюшины отмечалось уменьшение отека на фоне сосудистых нарушений. Наблюдалась диффузная инфильтрация стромы брюшины лимфоцитами с примесью плазматических клеток и макрофагов. Окраска: гематоксилин и эозин, х80.

В контрольной группе только к 10-м суткам происходило истончение фибринозной пленки и рассасывание ее по краям. Отмечалось сглаживание границ десерозированых участков и на их поверхности появлялся тонкий

слой из мезотелиальных клеток. Происходила нормализация кровообращения. Исчезал отек брюшины. В серозной оболочке определялись диффузно-очаговые, преимущественно лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесью нейтрофилов и эозинофилов. В слизистом и подслизистом слоях кишки определялись преимущественно периваскулярные лимфоплазмоцитарные инфильтраты. В опытной группе фибрин практически полностью рассасывался, начиналось формирование молодой грануляционной ткани. Происходила полная нормализация кровообращения в системе микроциркуляции с полным исчезновением отека; уменьшалась интенсивность экссудативной фазы воспаления.

Через 21 сутки в контрольной группе отмечалось полное рассасывание фибрина с замещением его грануляционной тканью и образованием рыхлых сращений между листками висцеральной брюшины. Оставшиеся рыхлые сращения были богаты клеточными элементами (фибробластами, гистиоцитами, лимфоцитами и плазматическими клетками). Кроме этого, встречались крупные многоядерные клетки типа гигантских клеток инородных тел. В опытной группе, имеющиеся спайки состояли из грануляционной ткани, в которой, помимо новообразованных сосудов и клеточных элементов, определялись пучки новообразованных коллагеновых волокон. Воспалительная инфильтрация грануляционной ткани отсутствовала. Произошло полное затихание экссудативной фазы воспаления с развитием фазы пролиферации. В толще брюшины встречались очаговые лимфоцитарные инфильтраты, которые располагались преимущественно периваскулярно.

Полная мезотелизация брюшины наступала через 3 месяца после начала эксперимента. Встречающиеся спайки в обеих группах состояли из зрелой соединительной ткани.

Изучение патогенеза спаечного процесса в экспериментальных условиях выявило, что в контрольной группе распространенность спаечного процесса была значительно более выражена по сравнению с опытной группой. Количество животных с отсутствием спаек в опытной группе было на уровне 60%, в то время как в контрольной группе оно составляло 20%. Проведенные расчеты подтвердили достоверность уменьшения частоты встречаемости спаечного процесса у животных, которым проводилась полиферментная терапия (х2=23,1, ¿{=2, р=0,001).

С помощью иммуноферментного анализа на 1, 7 и 21 сутки (Рис. 3) определяли сывороточный уровень ангиогенных факторов в периферической крови крыс. В контрольной группе сформировали 2 подгруппы: 1-я подгруппа животных со спаечным процессом и 2-я группа животных без спаек в брюшной полости.

Рис. 3. Уровень факторов ангиогенеза в сывортотке крыс в послеоперационном периоде

При этом у животных, у которых развился в дальнейшем интраабдоми-нальный спаечный процесс уровень ингибитора ангиогенеза - тканевого ингибитора металлопротеиназы-1 (192±38.6pg/ml) был достоверно ниже (F=14.4, р<0,01), чем в основной группе и контрольной группе без спаек (1253±176.4pg/ml и 1632±432.1pg/ml соответствено). К 7 суткам уровень TIMP-1 в основной группе оставался высоким (2625±64,6pg/ml). Концентрация активаторов ангиогенеза была наоборот выше в основной группе и группе животных без спаек. Уровни PDGF-BB и VEGF были меньше в основной группе, чем в контрольной группе. При этом уровень трансформирующего фактора роста (57±10.4pg/ml) находился между концентрацией данного ан-гиогенного фактора в группе животных со спаечным процессом (73.7±13.5pg/ml) и животными без спаек в брюшной полости.

Ангиогенез является неотъемлемым этапом при формировании спаек. Патологический ангиогенез происходит тогда, когда эффект стимулирующих молекул превосходит эффект ингибирующих. Прием смеси ферментов, содержащей бромелаин, трипсин, химотрипсин и папаин, стимулирует клеточную экспрессию факторов роста, VEGF, bFGF, PDGF-BB и TIMP-1 (Мазуров В.И. и соавт., 2002; Wald М. et al., 2001). Проведенное исследование показало, что полиферментная терапия увеличивает уровень ингибитора ангиогене-

за (TIMP-1) и снижает уровень стимуляторов ангиогенеза в крови (VEGF и bFGF).

Полученные в экспериментальном исследовании данные свидетельствуют об эффективности полиферментных препаратов, которые воздействуют на основные патогенетические звенья целого ряда состояний, встречающихся в абдоминальной хирургии. Результаты работы свидетельствуют о том, что гидролитические ферменты ускоряют процессы катаболической фазы воспаления с более ранним переходом ее в анаболическую фазу. Этому способствуют противоотечный и противовоспалительный эффекты полиферментной терапии. Наряду с высокой эффективностью в лечении, полиферментная терапия уменьшает количество осложнений и побочных явлений проводимой терапии, что особенно важно при хирургической патологии.

Кроме того, исследование экспрессии факторов ангиогенеза (васкуло-эндотелиального фактора роста, трансформирующего фактора роста beta 1, тромбоцитарного фактора роста-ВВ и тканевого ингибитора металлопротеи-назы-1) позволяет не только диагностировать, но и прогнозировать развитие спаечного процесса в брюшной полости после оперативного вмешательства.

Комплексный подход в профилактике спаечного процесса в детской абдоминальной хирургии

Проведенные экспериментальные исследования послужили теоретическим обоснованием для клинического использования методов энзимотерапии в клинической практике. Клинические наблюдения охватывали 126 детей с кишечной непроходимостью.

Лечение ранней спаечной кишечной непроходимости начинали с комплекса консервативных мероприятий, который включал в себя: назогастраль-ное дренирование, инфузионную терапию, антихолинэстеразные средства, постановку очистительных и гипертонических клизм.

Эффективность консервативного лечения оценивали по следующим критериям: регрессия болевого синдрома и признаков интоксикации (клинических и лабораторных), восстановление пассажа по кишечнику, уменьшение объема живота, отсутствие застойного отделяемого по назогастральному зонду, рентгенологические признаки проходимости кишечника.

В дальнейшем все дети придерживались диеты. Диетические ограничения у детей первого года жизни начинали с ограничения объема питания до 100-120 мл/кг/сут. Если ребенок находился на искусственном вскармливании, то подбирали низколактозные смеси (Нутрилон-Омнео, Нан кисломолочный с бифидобактериями), а также смеси с рисовым крахмалом (Лемо-лак). Разовый объем питания тоже был уменьшен с соответствующим учащением кормлений - не реже, чем через 3 часа.

В диете детей старшего возраста исключали молоко, маринады, копчености, газированные напитки, а также продукты, усиливающие газообразование (бобовые и грубая клетчатка). Пищу дети принимали в теплом виде, не реже 4-5 раз в день. Детям со склонностью к запорам дополнительно назна-

чали Эубикор, Рекицен РД или Фибромед (пациентам старше 2 лет по 10—ЗОг в сутки).

Неэффективность консервативных мероприятий являлась показанием к проведению лапаротомии с висцеролизом и устранением причины непроходимости. Учитывая особенность патогенеза спаечной болезни, при достаточном оперативном доступе и поле обзора, когда спайки не мешали проведению операции, тотальный мануальный и инструментальный адгезиолизис висцеро-париетальных и висцеро-висцеральных не проводили. •

Длительность послеоперационного периода в стационаре в группе сравнения была короче - 17,9±3,7 суток, чем в контрольной - 19,4±1,4 суток. Применение полиферментной терапии (табл. 2) позволило сократить и длительность тяжелого состояния пациента за счет более быстрой смены фаз воспаления и хорошей модуляции раневого процесса. Заживление послеоперационной раны в группе сравнения происходило быстрее к 10,7±0,7 суткам, в то время как в контрольной группе - к 12,1+1,2 суткам.

Таблица 2.

Динамика тяжести состояния пациентов с кишечной непроходимостью

исследуемая группа Состояние (в сутках)

тяжелое среднетяжелое удовлетворительное

группа сравнения 4,7±1,2 8,3+2,4 4,8±1,0

контрольная группа 5,0±1,4 9,8+1,9 4,6±1,5

Нормализация температуры после оперативного вмешательства в группе сравнения происходила на 2 суток раньше (на 7,4+2,4 сутки), чем в контрольной (к 9,3±2,1 суткам). Длительность антибактериальной терапии сокращали в группе сравнения до 10,9±2,1 суток, в то время как в контрольной группе она составляла 13,5±1,5 суток. Уменьшение выраженности болевого синдрома у детей, которым проводилась полиферментная терапия, позволило после 3 суток лечения отказаться от введения трамала и перейти на обезболивание только нестероидными противовоспалительными препаратами (ме-тамизол натрия, парацетамол) по требованию пациента.

Для профилактики образования спаек в брюшной полости у всех больных нами применялся комплекс мероприятий, включавший в себя: 1) снижение травматизации брюшины; 2) ушивание десерозированных участков кишки; 3) профилактика фибринообразования (интраоперационный лаваж, про-тивоспаечные коктейли); 4) профилактика воспалительной реакции брюшины (антибиотики, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства); 5) профилактика тканевой ишемии (новокаиновые блокады, инфузии дезагрегантов и др.). Патогенетическое применение ферментотерапии в послеоперационном периоде обуславливалось протеолитическим и противо-

воспалительным действием энзимов, что позволило уменьшить воспаление и отек в области проведенной операции с одновременным сокращением длительности болевого синдрома.

У 5-х больных контрольной группы, которым проводилось комплексное лечение с включением моноферментной терапии (электрофорез ферментами), развилась: ранняя (у 1 ребенка) и поздняя (у 3 детей) спаечная кишечная непроходимость, нагноение послеоперационной раны -1, расхождение ее краев — 1. В группе сравнения отмечался 1 случай поздней спаечной кишечной непроходимости.

Осложненные формы острого аппендицита (аппендикулярный перитонит, спаечная кишечная непроходимость) были у 86 детей. Комплекс лечебных мероприятий, в том числе и ферментотерапию, проводили после хирургических вмешательств - аппендэктомии с перитонеальным лаважом, висце-ролиза, дренирования брюшной полости и т.д.

В процессе ферментотерапии уже через 1 сутки от начала лечения отмечалось значительное уменьшение отека и гиперемии окружающих тканей. Прекращение отделяемого из брюшной полости у больных, которым проводилась полиферментная энзимотерапия, отмечалось в 1,5-2 раза быстрее, чем при обычном лечении. Сроки заживления послеоперационной раны в этой группе больных составляли 9,4±0,5 койко-дня в группе сравнения и 10,3±0,3 в контрольной группе.

Кроме этого, достоверно раньше в группе сравнения происходила нормализация температуры - к 5,6±0,6 послеоперационным суткам (в контрольной группе - к 7,6±0,5 суткам) (р<0,05). Следует отметить, что длительность антибактериальной терапии также имела достоверную (р<0,05) разницу: в группе сравнения антибиотики применяли 10,3±0,7 суток, в то время как в контрольной -12,1±0,5 суток.

Оперативное вмешательство при перитоните состояло в устранении первичного очага, проведении перитонеального лаважа. После удаления червеобразного отростка промывали брюшную полость изотоническим раствором хлорида натрия.

В первую фазу раневого процесса в группе детей, получавших полиферментную терапию, отмечали более выраженное уменьшение как локальных, так и системных признаков воспаления (рис. 4).

Вторая и третья фазы раневого процесса (регенерация и эпителизация) протекали различно в изучаемых группах. Дети в группе сравнения субъективно не испытывали неприятных ощущений, объективно - были более активными. Заживление ран происходило первичным натяжением без признаков воспаления. В контрольной группе со стороны послеоперационной раны возникали осложнения (нагноение послеоперационной раны - 1, расхождение ее краев - 1) и брюшной полости (внутрибрюшной абсцесс и ранняя спаечная кишечная непроходимость - 1). Через 1 год после оперативного вмешательства обнаруживали гипертрофическую трансформацию рубцов у 2 детей в контрольной группе.

Гиперемия

Отек

Боль

0 1 2 3 4 5 6

О Группа сравнения □ Контрольная группа

* - достоверное значение между исследуемыми группами р<0,05

** - достоверное значение между исследуемыми группами р<0,01

Рис. 4. Сравнение показателей течения раневого процесса в группа сравнения и контрольной группе при аппендикулярном перитоните (в сутках)

Всем детям после аппендэктомии при осложненном аппендиците в послеоперационном периоде проводили антибактериальную терапию, которая включала в себя 3 антибиотика: цефалоспорины (цефотаксим, цефозалин), аминогликозиды (гентамицин) и метронидазол. Перитонит представляет собой полимикробное заболевание, поэтому за время лечения нередко происходило изменение микробного пейзажа, что требовало включения в стандартную терапию лечения перитонита препаратов резерва (зинацеф, амика-цин, медоцеф).

При сочетанном применении антибиотиков с полиферментным препаратом отмечалось потенцирование эффекта антибактериальной терапии. Благодаря этому сокращали ее длительность в группе сравнения на 2 суток по сравнению с контрольной группой, где она составляла 11,5±0,5 суток. На фоне проводимого лечения нормализация температуры тела наступала достоверно быстрее в группе сравнения (к 4,8±0,6 суткам, р<0,05), чем в контрольной (7,2±0,5 суткам). Болевой синдром купировался в группе сравнения достоверно раньше - к 3+0,3 суткам (р<0,05) после оперативного вмешательства. Быстрый регресс болевого синдрома в группе сравнения позволил с 3-х суток после операции не прибегать к назначению детям обезболивающих средств.

Таким образом, использование в послеоперационном периоде комплексного подхода в профилактике и лечении интраабдоминального спаечного процесса, включая полиферментную терапию, позволяет добиться

уменьшения длительности послеоперационного периода, а также обеспечивает снижение гнойно-воспалительных и спаечных осложнений у пациентов с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Применение комплексного подхода считаем показанным детям с высоким риском развития патологического спайкообразования и спаечной болезни, в том числе у пациентов с измененной иммунной реакцией организма: наличие признаков перивисцерита (наличие спаек в результате настоящего или предшествующих интраабдоминальных хирургических заболеваний), деструктивных формах аппендицита, несостоятельности межкишечного анастомоза, а также закрытых травм брюшной полости, сопровождающихся кровотечением в брюшную полость.

ВЫВОДЫ

1. Определение экспрессии факторов ангиогенеза (УЕСР, ВБвР-ВВ, ТСР-Ье1а 1, Т1МР-1) иммуноферментным анализом позволяет не только диагностировать, но и прогнозировать развитие спаечного процесса в брюшной полости после оперативного вмешательства.

2. Гидролитические ферменты обеспечивали синхронизацию процесса экспрессии факторов ангиогенеза (УЕвР, РОСР-ВВ и Т1МР-1), благодаря этому обеспечивалось достоверное (х2=23,1, ёГ = 2, р= 0,001) снижение частоты встречаемости спаечного процесса в брюшной полости после оперативного вмешательства с 20% в контрольной группе до 60% в основной группе.

3. Полиферментная терапия является эффективным и безопасным методом лечения, применяемым в детской абдоминальной хирургии. Она сокращает длительность госпитализации и нетрудоспособности пациентов, а также повышает качество жизни детей.

4. Использование комплекса интраоперационных и послеоперационных мероприятий у детей со спаечной кишечной непроходимостью позволяет сократить длительность госпитализации на 2 суток и ускорить заживление послеоперационной раны к 10,7±0,7 суткам (в контрольной группе - до 12,1±1,2 сутки).

5. Разработаны патогенетические подходы к профилактике, спаечной болезни в клинических условиях, позволившие уменьшить количество рецидивов кишечной непроходимости в раннем и позднем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики развития спаечного процесса в брюшной полости после оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии целесообразно применять полиферментную терапию (препарат «Вобэнзим» в течении 4 недель после операции).

2. Определение концентрации факторов ангиогенеза (УБвР, РООР-ВВ, ТОР-Ьйа 1, Т1МР-1) с помощью иммуноферментного анализа является надежным маркером в детской абдоминальной хирургии, который позволяет диагностировать и прогнозировать развитие осложнений послеоперационного периода на доклиническом этапе их развития.

3. Дети, которым проводилось оперативное вмешательство на органах брюшной полости, нуждаются в проведении комплексной реабилитации, включающей в себя не только медикаментозные мероприятия, но и комплексное наблюдение детского хирурга, психолога и реабилитолога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Барнаш Г.М. Микробиологическое исследование в детской абдоминальной хирургии. / Минаев С.В., Иванова А.В., Барнаш Г.М., Тулюба-ев И.Н., Чуб О.С., Обозин B.C. // Материалы российского симпозиума детских хирургов «Травматические внутриполостные кровотечения у детей». - Екатеринбург, 2008г. - С. 111-112

2. Барнаш Г.М. Современные походы в лечении гнойно-воспалительных заболеваний в детском возрасте. / Минаев С.В., Доронин В.Ф., Барнаш Г.М., Тулюбаев И.Н., Чуб О.С. // Материалы российского симпозиума детских хирургов «Травматические внутриполостные кровотечения у детей». - Екатеринбург, 2008г. - С. 110-111

3. Barnash G. Influence of enzymes on adhesive process in abdominal cavity. / Minaev S, Obozyn V, Barnash G, Tulubaev I. // IXth European Congress of Paediatric Surgery. - Istanbul, Turkey. 18-21 June 2008. - p.239

4. Барнаш Г.М. Лечение аппендикулярного перитонита у детей. / Минаев С.В., Доронин В.Ф., Барнаш Г.М., Тулюбаев И.Н., Чуб О.С. // VII Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» // Материалы Конгресса - Москва, 21-23 октября 2008г. -С.367

5. Барнаш Г.М. Новые аспекты в патогенезе спаечного процесса брюшной полости. / Минаев С.В., Обозин B.C., Пустошкина Л.Т., Барнаш Г,М., Тулюбаев И.Н.// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2009. - Т.168. - №1. - С.45-49

6. Барнаш Г.М. Прогнозирование развития осложнений у детей с острой хирургической патологией брюшной полости. / Минаев С.В., Барнаш Г.М., Ксенофонтова Л.П.// Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2009. - №1. - С.27

7. Barnash. G. The gut peptides in abdominal surgery. / Obozyn V., Minaev S, Obedin A, Barnash G.// The 1st Scientific medical conference for students and young researchers in English. - Stavropol. - 2009. - P.31

8. Barnash G. Gut peptides in pediatric abdominal surgery. / Minaev S, Obozyn V, Obedin A, Barnash G, Isaeva AM 14th Congress of Hungarian Association of Pediatric Surgeons with International Participant. Balatonfured, Hungary. 10-12 October 2009. - P.90

9. Барнаш Г.М. Изучение интраабдоминального спаечного процесса. / Минаев С.В., Обозин B.C., Быков Н.И., Барнаш Г.М., Тулюбаев И.Н.// Материалы 2 съезда хирургов Южного Федерального Округа с международным участием, г.Пятигорск, 8-9 октября 2009г. - С. 181

10.Barnash G. The influence of enzymes on adhesive process in abdominal cavity/ Minaev S.V, Obozin V.S, Barnash G., Obedin A.N/ Eur J Pediatr Surg. - 2009. - Vol.19. -N6. - P.380 - 383

Подписано в печать:

15.07.2010

Заказ № 3954 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru