Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Диагностическая и лечебная тактика при острой спаечной кишечной непроходимости у детей

4 0 0 о 9 **

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ВТОРОЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. И. ПИРОГОВА

На правах рукописи УДК (616.34-007.272-02:616.381-007.274)-053.2-089

Арчибонг Айи Экпо

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ У ДЕТЕЙ

(14.00.35 — детская хирургия)

Авторефер ат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА —1991

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Второго Московского ордена Ленина Государственного медицинского института им. Н. И. Пирогова.

Научный руководитель:—доктор медицинских наук А. Ф. Дронов

Официальные оппоненты: — Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор А. И. Лёнюшкин — доктор медицинских наук, профессор В. Е. Щитинин

Ведущее учреждение: — Московский областной научно-исследовательский институт им. М. Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «_»,_, 1991 г.

на заседании специализированного совета К 084.14.03 2 МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова по адресу: 117437 Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан 4_$__1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук,

доцент Л. В. Сапелкина

ЩРСТ£Е'«Ш

ÖloU

.. f

. ••, •:.

Отдел '.сссргацин

ОбщАя характеристика работы

Актуальность проблемы. Острая спаечная кишечная непроходимость у детей — тяжелое и довольно распространенное заболевание в абдоминальной хирургии, требующее экстренного оперативного вмешательства (Бульшша Н. В., 1986, Горяинов В. Ф., 1976; Долецкий С. Я. с соавт. 1983; Исаков Ю. Ф. с соавт., 1985; Топузов В. С., 1970; Deltz Е. et al, 1989).

В последние годы отмечен рост числа детей со спаечной кишечной непроходимостью, которая, ео мнению ряда авторов, связана с увеличением количества и объема оперативных вмешательств, повышением числа ошибочных диагнозов и часто необоснованных операций. Несмотря на постоянное совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения спаечной кишечной непроходимости у детей, до настоящего времени сохраняется высокая летальность, достигшая, по данным некоторых авторов, 17—20% (Баиров Г. А., 1983; Горяинов В. Ф., 1976; Долецкий С. Я. с соавт., 1983; Исаков Ю. Ф. с соавт., 1985; Deltz Е. et al, 1989). Кроме того, спаечный процесс в брюшной полости у детей более чем в 7% наблюдений приобретает прогрессивный, злокачественный характер, обуславливая клиническую картину рецидивирующей спаечной непроходимости. (Булыгина Н. В., 1986; Долецкий С. Я. с соавт., 1983; Женчевский Р. А., 1989; Лукоянова Г. М., 1985; Петров А. П. с соавт. 1989; Meissner К- et al, 1987; Semm K-, 1983).

Существующие трудности в современном распознавании заболевания нередко связаны с необходимостью дифференцирования острой спаечной кншечной непроходимости с другой хирургической патологией органов брюшной полости или функциональной непроходимостью кишечника. Широко применяемый до сих пор в этих целях традиционный рентгенологический метод требует длительных многократных исследо-дований, обладает побочным радиационным воздействием на растущий организм ребенка и позволяет лишь исключить или подтвердить наличие спаечной кишечной непроходимости.

При выполнении операции по поводу непроходимости кишечника важное значение придается способам декомпрессии тонкой кишки, однако большинство из них травматичны, недостаточно эффективны и нередко сопровождаются различными осложнениями (Долецкий С. Я. с соавт., 1983; Исаков Ю. Ф. с соавт., 1985; Петров А. П. с соавт., 1989).

При изучении выбора тактики и лечения спаечной кишечной непроходимости нами у ряда больных ^ыло отмечено несоответствие между объемом оперативного вмешательства и находкой во время операции. Речь идет о единичных шну-ровидных и плоскостных спайках, вызывающих кишечную непроходимость. Неудовлетворенность результатами лечения больных этой группы заставила нас целенаправленно заняться вопросами использования лапароскопии в диагностике и лечении различных форм острой спаечной кишечной непроходимости.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с острой спаечной кишечной непроходимостью.

Задачи исследования:

1. На основании детального ретроспективного анализа больных с острой спаечной кишечной непроходимостью дать критическую оценку информативности традиционного рентгенологического метода исследования и выработать критерии его применения.

2. Разработать рабочую классификацию острой спаечной кишечной непроходимости, необходимую для выработки четких показаний к тому или иному методу ее лечения. Определить объем и длительность консервативной терапии.

3. Усовершенствовать технику, показания и противопоказания к диагностической лапароскопии и эндоскопическому разделению спаек при различных формах острой спаечной непроходимости у детей.

4. Провести сравнительную оценку эффективности наиболее часто используемых методов декомпрессии желудочно-кишечного тракта: интубация тонкой кишки через гастросто-му, ;цекостому, заднепроходное отверстие. Разработать наиболее щадящий и эффективный метод декомпрессии кишечника.

5. Оценить эффективность диагностической и лечебной лапароскопии.

Научная новизна. Впервые на основании детального анализа большого числа больных с различными формами острой спаечной кишечной непроходимости дана критическая оценка традиционному рентгенологическому методу исследования. 2

Разработана рабочая классификация заболевания, позволяющая выработать четкие показания к тому или иному методу ее лечения, а также определить объем и длительность консервативной терапии. Детализированы показания и противопоказания к диагностической лапароскопии, подробно изучена эндоскопическая семиотика при различных формах острой спаечной кишечной непроходимости. Доказана недостаточная эффективность и травматичность наиболее распространенных методов декомпрессии желудочно-кишечного тракта (интубация тонкой кишки через гастростому, заднепроходное отверстие, цекостому и др.). Разработан щадящий и эффективный метод декомпрессии желудочно-кишечного тракта путем «сцеживания» содержимого тонкой кишки в толстую или желудок.

Доказана высокая эффективность лапароскопических операций при различных формах острой спаечной кишечной непроходимости.

Практическая ценность. Проведенные исследования позволили установить, что объем, длительность консервативной терапии и дифференциально-диагностических мероприятий при подозрении на острую спаечную кишечную непроходимость зависят от стадии и фазы заболевания. Больные со «сверхострой» фазой болезни оперируются сразу при поступлении в стационар после кратковременной предоперационной подготовки. Эти мероприятия у детей с «острой» фазой составляют не более 3—4 часов. Комплекс консервативной терапии для окончательного подтверждения или исключения диагноза у больных с подозрением на «подострую» фазу заболевания может быть более продолжительным. Широкое внедрение лапароскопии для диагностики острой спаечной кишечной непроходимости позволяет оценить его как высокоинформативный метод исследования (топический диагноз осуществлен в 95,5% случаев).

Интраоперацнонная тактика при острой спаечной кишечной непроходимости зависит от степени распространенности спаечного процесса, выраженности пареза и микроциркулй-торных нарушений в кишечнике. Для декомпрессии желудочно-кишечного тракта успешно применена щадящая методика «сцеживания» содержимого тонкой кишки в толстую или желудок.

Осуществление лапароскопических операций позволило купировать кишечную обструкцию и избежать лапаротомии почти у половины больных с острой спаечной кишечной непроходимостью.

Апробация работы и внедрение в практику. Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на

секции детской хирургии г. Москвы и Московской области (март 1988 г.) и на заседании Общества хирургов г. Москвы и Московской области (октябрь 1989 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 научных работы в центральном хирургическом журнале «Хирургия».

Структура и объем диссертации. Работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего публикаций отечественных и зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована рисунками и таблицами.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

В основу работы положен анализ комплексного обследования и лечения 360 детей с острой спаечной кишечной непроходимостью в возрасте от 3 мес. до 15 лет, поступивших в клинику детской хирургии 2-го Московского медицинского института им. Н. И. Пирогова на базе детской клинической больницы им. Н. Ф. Филатова за период с 1981 по 1989 г.г.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Больные с острой спаечной кишечной непроходимостью в зависимости от возраста и пола

Возраст (в годах)

Пол 0-3 4—7 8—15 Всего

Мальчики 39 65 100 204 46,67

Девочки 29 47 80 156 44,33

Итого 68 (18,89%) 112 (31,11%) 180 (50,0%) 360 100,0

Как видно из таблицы, острая спаечная кишечная непроходимость реже встречается у детей до 3-х лет, в последующих возрастных группах она наблюдается с одинаковой частотой. Мальчики болеют несколько чаще (56,67%), чем девочки (44,33%).

Как и большинство авторов, считаем пограничным сроком между ранней и -поздней непроходимостью 4—5 недель с момента первичной операции на органах брюшной полости. 4

Эти сроки обусловлены, в первую очередь, различием изменений в брюшной полости, вызывающих нарушения пассажа по кишечнику. Так, причиной ранней спаечной непроходимости нередко могут служить явления пареза кишечника на фоне некупированного воспалительного процесса, инфильтраты, абсцессы, перегибы и паретических петель тонкой кишки с последующим развитием спаек между ними. Наиболее вероятной причиной поздней непроходимости являются уже сформированные множественные или единичные спайки, дефекты в брыжейке.

В соответствии с перечисленными выше моментами, ранняя форма острой спаечной кишечной непроходимости наблюдалась у 122 больных (33,89%), поздняя у 238 больных (66,11%). Сроки возникновения ранней острой спаечной кишечной непроходимости даны в таблице 2.

Таблица 2

Длительность заболевания после первичной операции при ранней ОСКН

Сроки заболевания Количество больных

До 5 суток 19

От 6 до 14 суток 37

От 15 до 28 суток 41

Свыше 28 суток 24

Итого 122

При поздней спаечной кишечной непроходимости необходимость в релапаротомип может возникнуть в различные сроки после первичной операции, но чаще она наступает в первые два года (таблица 3).

Таблица 3

Длительность заболезания после первичной операция при поздней ОСКН

Сроки заболевания Количество Сольных

До 6 месяцев 53

7—12 месяцев 36

1— 2 года 56

3— 5 лет 62

Более 5 лет 31

Итого 238

Причины спаечной кишечной непроходимости представлены в таблице 4.

Данная таблица отражает характер первичной патологии, по поводу которой была выполнена лапаротомия. Чаще всего острая спаечная кишечная непроходимость возникала после операции по поводу гангренозно-перфоративной формы аппендицита с явлениями перитонита. Однако необходимо отметить, что довольно часто (35 больных) непроходимость развивалась после удаления недеструктивно измененного червеобразного отростка, в достоверности воспалительных изменений которого всегда возникают большие сомнения.

Таблица 4

Первичная лапаротомия, которая служила причиной развития острой спаечной кишечной непроходимости

Возраст (в годах)

№Кя Патология Всего

0—3 4—7 8—14

1 2 3 4 5 6

1 Острый аппендицит

а) недеструктивный И 12 12 35

б) флегмонозный 12 15 36 63

в) геигренозно-перфоратив- 19 46 79

нын с перитонитом 14

2 Кишечная инвагинация 28 25 21 74

3 Пороки развития кишечника 29 18 12 59

4 Травма брюшной полости 2 9 17 28

5 Новообразования — 3 3 6

6 Прочая 1 6 9 16

Итого 97 107 156 360

Имеет значение необычное расположение аппендикса — рет-роцекальное, особенно подпеченочное, низкое тазовое и др., при котором аппендектомия выполнялась с большими техническими трудностями, приводя к десерозированию кишечника, что способствует спайкообразованию.

Второе место после аппендэктомии занимает кишечная инвагинация, послужившая причиной возникновения острой спаечной кишечной непроходимости. По-видимому, при оперативной дезинвагинации наблюдается значительная трав-

матизацня кишечной стенки, что приводит к усиленному образованию спаек в брюшной полости.

Довольно часто первичная лапаротомия выполнялась по поводу травматических повреждений органов брюшной полости и при пороках развития кишечника.

Всем больным, поступившим в клинику с острой спаечной кишечной непроходимостью за исключением явных форм острой странгуляции, проводился комплекс консервативных мероприятий, который включает:

1. Опорожнение желудка (постоянный зонд) с периодическим его промыванием (через 3—4 часа).

2. Ганглионарная блокада (1% диколин 0,1 мл на 1 год жизни, внутримышечно).

3. Внутривенная стимуляция кишечника:

а) 10% хлорид натрия по 2 мл на 1 год жизни; ,б) 0,5% прозерин 0,1 мл на 1 год жизни.

4. Через 30—40 мин после стимуляции—сифонная клизма.

Одновременно рентгенологически контролировался пассаж

взвесью сульфата бария по кишечнику. Это лечение проводилось на фоне коррекции нарушений гомеостаза, стабилизации гемодинамики, восстановления мнкроциркуляции. Применение указанной тактики позволило- купировать спаечную кишечную непроходимость консервативными мероприятиями у 50% больных.

В таблице 5 представлены сведения о распределении больных по возрасту в зависимости от способа лечения.

Таблица 5

Методы лечения больных с ОСКН в зависимости от возраста детей

Возраст больных в годах

Способ лечения 0—3 4—7 8—14 Всего

Оперативный 45 62 73 180

Консервативный 49 47 84 180

Итого 94 109 157 360

При поступлении в клинику больных с подозрением на острую спаечную кишечную непроходимость проводился комплекс диагностических и лечебных методов.

Диагностические методы исследования. В диагностике острой спаечной кишечной непроходимости наряду с обще-

принятыми клиническими методами применялись и специальные исследования: рентгенодиагностика и лапароскопия.

Рентгенодиагностика. Сразу же при поступлении больных в стационар всем детям проводилась обзорная рентгенография органов брюшной полости в двух проекциях (прямая и боковая рентгенограммы) в положении ребенка стоя. По показаниям применялось контрастное исследование кишечника путем дачи бариевой взвеси per os. В своих исследованиях мы особое внимание уделили лапароскопии.

Методика диагностической лапароскопии

Диагностическая лапароскопия осуществлялась педиатрической моделью лапароскопа фирмы «Storz» диаметром 2,7 мм и 4 мм с углом осмотра 30°. При выполнении экстренной лапароскопии существует ряд особенностей подготовки больного к исследованию. Они обусловлены ограниченностью во времени и включали лишь самые необходимые мероприятия. Больной готовился к лапароскопии как к обычной экстренной операции. Кроме очистительной клизмы всем больным проводилось промывание желудка и установление постоянного желудочного зонда. Этими мероприятиями частично удается снизить вздутие верхних отделов желудочно-кишечного тракта и очистить толстую кишку. Перед началом лапароскопии проводится также катетеризация и опорожнение мочевого пузыря.

За 30—40 минут до проведения лапароскопии дети получали обычную промедикацию (1% раствор промедола и 0,1% раствор атропина в возрастных дозировках).

Все лапароскопические исследования выполнялись под алпаратно-масочным наркозом, а у детей в тяжелом состоянии и младшей возрастной группы (до 2-х лет) —в условиях искусственной вентиляции легких.

Техника лапароскопии. Для' пункции брюшной полости использовалась игла-троакар Ганса-Остина. При выборе места пункции стремились к возможно максимальному удалению от послеоперационных рубцов, при этом учитывали проекцию крупных сосудов брюшной полости, паренхиматозных органов, локализацию под чревной и надчревной артерий.

При расположении послеоперационных рубцов по средней линии и в правой половине живота, что наблюдалось у большинства больных, прокол передней брюшной стенки производили в левой подвздошной области в точке, располагающейся на середине линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ось и пупок, что соответствует наружному краю прямой мышцы живота. При локализации послеоперационных 8

рубцов в левой половине брюшной полости пункцию проводили в аналогичной точке в правой подвздошной области. Реже игла вводилась в другие области.

Пневмоперитонеум создавался путем введения в брюшную полость воздуха шприцем Жане или С02 при помощи специального аппарата. Объем вводимого газа значительно варьировал в зависимости от возраста ребенка. Определяющим критерием объема инсуфлированного газа была величина интраперитонеального давления. При 15—20 мм рт. ст. в брюшной полости создавалось пространство, достаточное для полноценной ревизии, при этом не возникало резкого ограничения экскурсий диафрагмы.

После наложения пневмоперитонеума через гильзу иглы в брюшную полость вводился лапароскоп диаметром 2,7 мм и осуществлялся панорамный осмотр брюшной полости.

Задача предварительного осмотра состоит не только в выборе на передней брюшной стенке безопасной зоны для дальнейших пункций брюшной полости. Необходимо в этой зоне выбрать точки, из которых можно будет наиболее удобным образом производить ревизию брюшной полости и эндоскопические манипуляции в зоне кишечной обструкции.

Наиболее удобные условия для выполнения полноценной ревизии (брюшной полости воздавались при ее осмотре из точек, расположенных в параумбиликальной области. Именно в этой зоне мы стремились ввести тракар рабочего лапароскопа, если этому не препятствовали спайки.

Ревизию начинали с панорамного осмотра брюшной по лости. В этот момент очень важно оценить взаимное расположение кишечных петель, особенности их газонаполнения, изменения серозного покрова. Тщательно осматривали сальник, фиксирую при этом его воспалительные изменения, вовлеченность в спаечный процесс. При ревизии малого таза, латеральных каналов оценивалось количество выпота, его характер, изменения, париетальной брюшины. При таком беглом сканирующем обзоре выявлялись очень важные косвенные признаки, которые и определяли ход дальнейшей ревизии с использованием вспомогательных средств.

Обязательным при осмотре брюшной полости является использование манипулятора. В сочетании с переменой положения тела больного это обеспечивает возможность детального осмотра органов и обнаружения места кишечной обструкции.

При установлении места непроходимости кишечника анализировали возможность ликвидации спаечного процесса в брюшной полости. На этом заканчивался диагностический этап лапароскопического исследования.

Методы лечения острой спаечной кишечной непроходимости

При проведении лапаротомии больным с острой спаечной кишечной непроходимостью выполнялись различные оперативные вмешательства — от пересечения одиночных спаек до полного висцеролиза. У 43 больных осуществлено лапароскопическое пересечение спаек. Эти сведения представлены в таблице 6.

Таблица 6

Характер выполнения оперативного вмешательства в зависимости от возраста больных

№№ п/п /Вид оперативного вмешательства Возраст в годах

0—3 4—7 8—14 Всего

Лапароскопия с пересечением одиночных спаек 40 37 40 118

Лапаротомия с полным вие-церолизом 1 8 10 19

Лапароскопическое разделение спаек 11 13 20 43

ИТОГО 52 58 70 180

Тактика хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости определялась находками во время1 операции. Важное значение имеют такие факторы, как острота заболевания, распространенность спаечного процесса, выраженность пареза кишечника и частота рецидивов.

Горизонтальная клеевая интестинопликация

При тотальном спаечном процессе даже в остром периоде у 19 больных выполнен полный висцеролиз и горизонтальная интестинопликация с помощью медицинского клея без наложения швов. Мы полностью отказались от наложения швов при интестинопликации у детей, поскольку у них стенка кишки тонкая, и, возможна ее перфорация. Считаем нецелесообразной также частичную интестинопликацшо, так как она не исключает возможности развития рецидива заболевания.

Эндоскопические операции выполнялись при помощи инструментов и оборудования фирм «Э1:ог2» и «\Visap» (ФРГ). Коагуляция и рассечение спаек производились при помощи комплекта эндоскопических манипуляторов, применяемых в гинекологии. 10

При выполнении оперативного вмешательства по поводу острой спаечной кишечной непроходимости большое значение придавали декомпрессии тонкой кишки. Методы декомпрессии представлены в таблице 7.

Таблица 7

Методы декомпрессии тонкой кишки при лечении ОСКН

№№ п/п

Вид декомпрессии

Количество больных

2

3

4

5

6

Сцеживание кишечного содержимого в толстую кишку или желудок

Интубация через гастростому

Пункция тонкой кишки

Энтеростомия

Интубация через толстую кишку Интубация через слепую кишку

ИТОГО

52 14

3

4 16

2

91

В связи с тем, что многие из этих методов довольно травматичны и нередко сопровождаются различными осложнениями, мы в последние годы для декомпрессии желудочно-кишечного тракта интраоперационно производим «сцеживание» содержимого тонкой кишки в желудок или толстую кишку. При выраженном парезе ¡Проксимальных отделом тонкой кишки ее содержимое проталкивается в желудок. Если имеется парез дистальных отделов тонкой кишки, то производим «сцеживание» застойной жидкости и газов в толстую кишку. По окончании этой процедуры производили новокаиновые блокады (0,25% раствором новокаина) корня брыжейки тонкой кишки и париетальной брюшины. В некоторых случаях с успехом применяли продленную новокаиновую блокаду по В. В. Майнугину (1986 г.).

Все полученные данные обработаны методом вариационной статистики с вычислением критерия Стьюдента.

клиническая диагностика

Ретроспективно анализируя наши клинические наблюдения и проводя сравнительный анализ остроты течения спаечной кишечной непроходимости и результатов лечения, включая операционные находки, мы разработали собственную рабочую классификацию заболевания, которая необходима не

только для диагностики, но и, главным образом, для выработки лечебной тактики при острой спаечной кишечной непроходимости.

К общепринятой классификации острой спаечной кишечной непроходимости (ранняя и поздняя с разграничением обеих на острую и подострую формы), считаем целесообразным в поздней стадии заболевания выделение еще и «сверхострой» формы непроходимости.

На основании разработанной классификации все больные представлены в таблице 8.

Таблица 8

Распределение больных в зависимости от стадии и форм заболевания

Стадия заболевания Форма заболевания

острая лодострая сверхострая Всего %'%

Ранняя 33(27,0'%) 89(73,0%) — 122 100,0

Поздняя 173(72,69%) 51(21,43%) 14(5,88'%) 238 100,0

Всего больных 360

Как видно из данной таблицы, в ранней стадии ОСКН преимущественно преобладали рольные с подострой формой заболевания (73,0%). Напротив, при поздней стадии ОСКН в большинстве случаев (72,69%) больные поступали с острой формой заболевания, а у 14 больных (5,88%) отмечалась даже «сверхострая» форма течения болезни.

При всех формах кишечной непроходимости, включая «сверхострую», клинически установить диагноз полной непроходимости кишечника, не прибегая к традиционному рентгенологическому исследованию, как правило, не представляется возможным.

Рентгенодиагностика

На основании только обзорной рентгенограммы в сочетании с клиническими данными диагноз острой спаечной кишечной непроходимости установлен лишь у 8,5% больных. В остальных наблюдениях проводилось динамическое рентгеио-контрастное исследование, либо лапароскопия.

Малоинформативность обзорной рентгенографии, особенно на ранней стадии заболевания, обусловлена тем, что нет еще четкого перераспределения жидкости и газов в кишечнике, 12

дающего классические рентгенологические признаки (арки и чаши Кройбера).

Необходимо отметить, что при применении рентгсноконт-растного метода исследования для диагностики ОСКН больной суммарно получает значительную дозу радиационного облучения, что не безразлично для растущего организма ребенка. В свою очередь, в случае подтверждения этого диагноза мы теряем слишком много драгоценного времени (наши данные в среднем 18,1 ч±0,82ч) и реально упускаем лучите условия для выполнения оперативного вмешательства. За этот период в стенке ущемленной кишки могут произойти значительные микроциркуляторные нарушения, вплоть до необратимых некротических изменений.

В тоже время для подтверждения диагноза потребовалось 16,32ч±0,75 ч, а для его исключения еще больше—19,88± ±1,37 ч.

В этом плане нам представляется наиболее перспективным методом диагностики лапароскопия.

Диагностическая лапароскопия

Проведение лапароскопии у больных с подозрением на острую спаечную кишечную непроходимость представляет определенный риск в связи с опасностью перфорации спаянных и раздутых петель кишечника. Однако при использовании специальной методики исследования, разработанной в нашей клинике И. О. Блинниковым, риск минимален. Эндоскопически в этих областях отмечались также умеренно выраженные воспалительные явления в виде гиперемии тканей, их отечность, контактной кровоточивости при инструментальной пальпации. Как правило, в процесс был вовлечен сальник.

Особенность эндоскопической картины поздней ОСКН заключалась в наличии более сформированных пленчатых и тяжевых спаек. Некоторые из них, видимо, подвергавшиеся наибольшей тракции, имеют фиброзную плотность.

Кишечные петли, подтянутые спайками к передней брюшной стенке, приподнятой вследствие пневмопернтонеума, представлялись сильно деформированными. В ряде случае это создавало ложное впечатление о месте непроходимости. Эту особенность осмотра подпаянного к париетальной брюшине кишечника в условиях пневмоперитонеума мы учли и в неясных случаях в дальнейшем опирались на кардинальный эндоскопический признак кишечной обструкции—симптом перераспределения газонаполненпя кишечника. В этой ситуации также необходим поиск перехода раздутых петель в спавшиеся.

Диагностическая лапароскопия при подозрении на острую спаечную кишечную непроходимость выполнена 90 детям в возрасте от 3 мес. до 14 лет. В соответствии с характером патологических изменений, обнаруженных при лапароскопии, все больные разделены на три группы (таблица 9).

Таблица 9

Результаты лапароскопического исследования

Группы Патология Количество больных

I Острая спаечная кишечная непроходимость 64

II Заболевания, симулировавшие острую спаечную 20

кишечную непроходимость

III Частичная кишечная непроходимость 6

ВСЕГО 90

Применение лапароскопии в случаях сомнительной клиники острой спаечной кишечной непроходимости позволило выявить целую группу других острых хирургических заболеваний брюшной полости и таким образом установить точный диагноз в ранние сроки, выбрать оптимальный доступ для оперативного лечения, а в ряде случаев избежать его.

Чаще всего выявляются гинекологические заболевания у девочек (первичный ампулярный сальпингит с пельвиопери-тонитом, кисты яичника), флегмонозный аппендицит, мезаде-нит и др.

Немногочисленную группу (6 больных) составили дети, у которых лапароскопический диагноз острой спаечной кишечной непроходимости был исключен, и никто из них не был оперирован. В этой ситуации эндоскопически, а затем и рент-гелогически подтвержден диагноз частичной кишечной непроходимости.

Следовательно, в результате анализа лапароскопической картины ОСКН у 64 больных нами выработаны эндоскопические критерии диагноза, которые включают в себя прямые и косвенные признаки. К косвенным эндоскопическим признакам ОСКН мы относим наличие в брюшной полости вздутых: петель тонкой кишки, повышенное количество выпота, реактивные изменения париетальной и висцеральной брюшины, микроциркуляторные изменения тонкой кишки, симптом фиксации и ригидности кишечных петель. Все эти изменения сопровождают острую кишечную обструкцию, но не являются строго специфичными и недостаточны для установления точного диагноза заболевания.

Достоверным симптомом кишечной непроходимости является симптом перераспределения газонаполнения тонкой кишки. При этом прямым эндоскопическим признаком является обнаружение участка тонкой кишки, деформированного спайками, с приводящим расширенным отделом и отводящим спавшимся. Этот симптом может отсутствовать лишь в случае заворота брыжейки тонкой кишки, что мы наблюдали в 1 случае.

Из 64 больных с ОСКН лишь в двух наблюдениях при лапароскопии не было определено место обструкции. В соответствии с полученными данными проведенные исследования позволяют оценить лапароскопию как высокоэффективный метод ранней диагностики острой спаечной кишечной непроходимости.

С помощью лапароскопии можно с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз ОСКН сразу же при поступлении больного в хирургический стационар. Диагностическая точность лапароскопии при данном заболевании составляет 97,7%, а топическая диагностика—96,6%-случаев.

Противопоказаниями к проведению лапароскопии являются:

а) выраженное вздутие кишечника;

б) наличие массивного спаечного процесса, который можно предположить по характеру перенесенной операции и рубцам на передней брюшной стенке;

в) кишечные свищи.

Техническое усовершенствование эндоскопической аппаратуры в начале 70-х годов активизировало изучение возможностей выполнения Оперативных вешательств на органах брюшной полости под контролем лапароскопа.

В этом плане нам представляется чрезвычайно перспективным направлением изучение возможностей эндоскопического устранения острой спаечной кишечной непроходимости.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Интраоперационная тактика при ОСКН у детей проводится с максимальным консерватизмом, учитывая, что каждая перенесенная операция имеет опасность развития спаечного процесса еще в большей степени.

При одиночных спайках и локальном спаечном процессе (139 больных) интраоперационная тактика заключалась р.

разделении только спаек, непосредственно создающих непроходимость, с восстановлением пассажа по кишечнику.

При распространенном спаечном процессе (41 больной) интраоперационная хирургическая тактика преимущественно заключалась так же в максимально бережном отношении к тканям. Пересекаются только спайки, непосредственно вызывающие полную кишечную непроходимость. В этой ситуации разделение'других спаек/тонкой кишки вызывает ¡дополнительную травму и способствует прогрессированию спайкооб-разования в брюшной полости.

Однако, в тех случаях, когда на операции выявляется распространенный, тем более тотальный спаечный процесс, а из анамнеза удается установить, что эти больные поступали в клиник у до 4—5 раз в год с симптомами спаечной непроходимости, это является показанием к проведению клеевой горизонтальной интестинопликации (19 рольных). Особенностью хирургической тактики является тщательная ревизия всех этажей брюшной полости и бережное разделение и пересечение спаек для ликвидации непроходимости. З'атем производится полный висцеролиз всей тонкой кишки от трейцевой связки до слепой кишки. Послеоперационный период у всех больных после клеевой интестинопликации протекал гладко. Все дети выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

Во всех случаях острой спаечной кишечной непроходимости наблюдаются разные степени пареза тонкой кишки, вплоть до паралича желудочно-кишечного тракта со скоплением в просвете его значительного количества застойного кишечного содержимого и газов. Эти обстоятельства вызывают значительные микроциркуляторные нарушения в стенке пораженного отдела кишечника.

В связи с этим, интраоперационно после ликвидации илеу-са большое значение имеет выбор метода декомпрессии тонкой кишки.

Интраоперационные методы декомпрессии кишечника

Мы в своей работе на первом этапе чаще применяли интубацию тонкой кишки через гастростому, заднепроходное отверстие, значительно реже — другие методы (илеостомия, цекостомия, пункция кишки). В ходе выполнения работы мы убедились, что эти методы травматичны, и возможны различные осложнения. В связи с этим, мы практически отказались от этих методов декомпрессии и перешли к интраоперацион-ному одномоментному опорожнению тонкой кишки путем «сцеживания» ее содержимого в толстую кишку или в желудок. Это зависит от уровня непроходимости тонкой кишки. 16

Если илеус возникает в верхних и средних отделах кНшеЧЯй-ка, то его застойное содержимое и газы «сцеживаются» в желудок и через зонд, находящийся в нем, аспирируются электроотсосом. При низкой кишечной непроходимости кишечное содержимое аналогичным способом эвакуируется в толстую кишку. В некоторых случаях манипуляцию «сцеживания» осуществляли одновременно и в желудок, и в толстую кишку. По завершении данной процедуры в обязательном порядке проводится блокада брыжейки тонкой кишки 0,25% раствором новокаина.

Проведение сравнительного анализа всех методов декомпрессии тонкой кишки показал значительные преимущества последнего: быстрее восстанавливается перистальтика кишечника, уменьшаются послеоперационные осложнения, сокращаются сроки пребывания больного в стационаре.

Проводя анализ послеоперационных осложнений, связанных непосредственное методом декомпрессии кишечника, установлено, что при интубации кишечника через гастростому у 30% больных отмечалось нагноение раны и мацерация кожи вокруг гастростомы, а у одного рольного имела место ее несостоятельность и развитие перитонита, что потребовало ре-лапаротомии. При интубации кишечника через заднепроходное отверстие у 12,5% больных наблюдалась травматизация толстой кишки, что приводило к различной степени кровотечениям. При других методах декомпрессии (илеостомия, це-костомия, пункция кишки) у 50% больных также отмечались местные воспалительные явления в области послеоперационной раны. К тому же, сроки пребывания больного в стационаре при использовании.) метода «сцеживания» кишечного содержимого значительно ниже по сравнению с остальными методами декомпрессии.

Этот щадящий метод лечения ОСКН у детей является перспективным и должен найти широкое клиническое применение в практическом здравоохранении.

В своей работе мы уделили особое внимание лапароскопии не только для ранней и точной диагностики острой спаечной кишечной непроходимости, но также для возможного применения эндоскопического метода ликвидации илеуса в детском возрасте.

Лапароскопические операции

Определяя показания к лапароскопическому разделению спаек при острой спаечной кишечной непроходимости, мы исходили из представления о том, что наибольшую эффектив-

нбсть Эндоскопических Манипуляций следует ожидать при локальном спаечном процессе, особенно при наличии одиночных, шнуровидных спаек.

Если осмотру мешают 2—3 петли или пряди сальника, рыхло подпаянные к передней брюшной стенке, то производится их отделение от париетальной брюшины, и ревизия кишечника значительно облегчается. При выраженном и распространенном спаечном процессе в брюшной полости эндоскопические манипуляции не выполняются.

Разделение спаек производится при помощи двух манипуляторов, введенных через дополнительные троакары. Лапароскоп поддерживается ассистентом, который контролирует ход операции через учебную смотровую приставку. Использование двух манипуляторов для разделения спаек позволило нам производить эндоскопические операции более активно.

Межпетлевые сращения и спайки с париетальной брюшиной при ранней спаечной кишечной непроходимости легко разделяются тупым путем, закругленным зондом. Более плотные спайки пересекаются ножницами. Сальник и спайки с выраженными сосудами предварительно коагулируются.

Заключительный и очень важный этап операции — эндоскопический контроль проходимости кишечника. Для убеждения в эффективности проведенных манипуляций необходимо тщательно осмотреть участок кишки от перераздутой петли до спавшейся. Если в этой зоне кишечник не деформирован, легко смещается манипулятором и наблюдается постепенное расширение спавшихся отделов — операцию считают законченной. При сомнениях в эффективности проведенных манипуляций показана лапаротомия.

Следует учитывать, что возможность обнаружения места непроходимости и ликвидации спаек в этой зоне в значительной степени зависит от выраженности пареза кишечника. Поэтому эффективность лапароскопии выше при ее использовании в ранние сроки заболевания.

Из 64 детей в острой спаечной кишечной непроходимостью, лапароскопия позволила произвести эндоскопическое разделение спаек у 43, из которых у 29 непроходимость удалось ликвидировать.

В 21 наблюдении спайки не разделяли в связи с наличием противопоказаний (выраженные циркуляторные изменения в кишке, обширный спаечный процесс, наличие кишечных свищей, перитонита, воспалительного инфильтрата). У 14 больных лапароскопические операции по разным причинам оказались неэффективны, и эти дети были подвергнуты лапарото-мии.

Проведение лапароскопических операций дало возможность избежать релапаротомни у 46,6% больных с острой спаечной кишечной непроходимостью.

При успешном лапароскопическом устранении кишечной непроходимости больные могли ходить на 2—3 день после операции. В среднем койко-день у этих больных составил 10,55, что почти в два раза меньше чем оперированных больных (18,73 койко-день). К тому же, исчезла потенциальная возможность возникновения многих осложнений, связанных с наличием лапаротомной раны.

Эндоскопические операции, не завершившиеся восстановлением проходимости кишечника

У 14 больных лапароскопические операции не достигли эффекта. Причины, по которым цель лапароскопии не была достигнута, различны. У 6 больных лапароскопическое разделение спаек не привело к устранению кишечной непроходимости, что не было установлено эндоскопически. Среди них у 2 больных неправильно определено место обструкции, у 4 произведено неполное разделение спаек в зоне кишечной непроходимости. В послеоперационном периоде у этих ,больных сохранялись явления кишечной обструкции и они были оперированы через 6—12 часов после лапароскопии.

Тщательный интраоперационный анализ этих клинических наблюдений убедил нас, что определение эффективности лапароскопической операции во время исследования имеет важнейшее значение. Не всегда эндоскопическая контрольная ревизия после разделения спаек создает убедительную картину устранения кишечной обструкции. Поэтому в дальнейшем, при малейших сомнениях такого рода, мы отказались от наблюдения после лапароскопии и сразу же выполняли лапаро-томию. В такой ситуации оказалось 7 больных. Из них у 4 была обнаружена неустраненная при лапароскопии непроходимость кишечника. К сожалению, у трех больных лапарото-мия оказалась напрасной, так как обструкция была уже устранена лапароскопичсскп.

У 21 больного лапароскопия подтвердила диагноз ОСКН, однако разделение спаек не производилось в связи со следующими обстоятельствами. У 4 больных имелась странгуляция кишечника с выраженными циркуляторными расстройствами кишечных петель. В 5 случаях причиной непроходимости явились абсцессы брюшной полости. Эндоскопически у этих больных определялись конгломераты кишечных петель с резкими воспалительными явлениями, покрытые фибрином,, мутный выпот в свободных отделах брюшной полости. У двух боль-

ных явления непроходимости сочетались с перитонитом. В этих условиях выполнение разделения спаек и санация брюшной полости мы сочли нецелесообразным. Представлялась сомнительной возможность выполнения этих манипуляций в полном объеме.

В двух наблюдениях наряду со спаечной непроходимостью был обнаружен незавершенный поворот кишечника. В этой ситуации значительно усложнилась эндоскопическая ориентация и поиск обструкции. У одной больной непроходимость была связана со спаечным процессом в области гастростомы. Эндоскопические манипуляции в этой зоне мы сочли опасными.

В остальных наблюдениях (7 больных) эндоскопическое разделение спаек не производилось из-за значительной распространенности спаечного процесса и выраженности пареза кишечника.

Успех лапароскопических операций в значительной мере зависит от правильного и своевременного определения показаний к их выполнению. Рассматривая лапароскопию как лечебно-диагностический метод, мы условно разделяем показания к проведению исследований на две группы:

а) показания к диагностической лапароскопии;

б) показания к выполнению лапароскопических операций.

Условность такого деления связана с тем, что практически

каждое исследование песет в себе оба компонента. Диагностические возможности лапароскопии позволили нам уточнить уровень обструкции, ее механизм, распространенность спаечного процесса брюшной полости, выраженность цирку-ляторных расстройств кишечника. Анализ этих данных, в свою очередь, определяли дальнейшую тактику, то есть прежде всего решение вопроса о возможности выполнения эндоскопического разделения спаек.

Определенные ограничения существуют при выполнении лапароскопического разделения спаек. Например, нам представляется малоэффективной лапароскопическая санация брюшной полости при острой спаечной кишечной непроходимости, осложненной послеоперационным перитонитом. Довольно опасны эндоскопические манипуляции со спайками в области кишечных анастомозов и самостоятельно закрывавшихся свищей. Категорически противопоказано разделение спаек в области воспалительного инфильтрата брюшной полости и при резких циркуляторных расстройствах кишечной стенки.

Следовательно, противопоказания к лапароскопическому разделению спаек следующие:

1. Острая спаечная кишечная непроходимость, осложненная перитонитом.

2. Наличие воспалительного инфильтрата, являющегося причиной непроходимости.

3. Наличие самостоятельно закрывшихся кишечных свищей в анамнезе.

4. Резко выраженные расстройства кровообращения кишечной стенки.

5. Связь места кишечной обструкции со спаечным процессом в области кишечного анастомоза.

6. Спаечный процесс 3 и 4 степени распространения (по классификации И. О. Блинникова).

В процессе работы мы пришли к мнению о необходимости строго соблюдать в целях безопасности следующие принципы при эндоскопическом разделении спаек:

1. Полный визуальный контроль всех движений манипулятора.

2. Активное использование биполярной коагуляции.

3. Минимальная траВматизация брюшины.

4. Выполнение манипуляции только при локальном спаечном процессе.

5. Разделение интимных сращений только при наличии рыхлых спаек между спаянными' поверхностями.

Применение лапароскопии для диагностики и лечения острой спаечной кишечной непроходимости позволило изменить лечебную тактику при данном заболевании, сделать ее более активной. Считаем показанной лапароскопию при отсутствии эффекта от консервативной, терапии, проводимой в течение 2—3 часов. Более длительное наблюдение без успешности консервативного лечения приводит к нарастанию пареза кишечника, снижая тем самым эффективность эндоскопических вмешательств. При подозрении на странгуляционную непроходимость лапароскопию необходимо проводить в еще ,более ранние сроки, что позволяет своевременно установить диагноз и предпринять попытку эндоскопического разделения спаек. Такая тактика дала возможность избежать релапаро-томии у 46,6% всех больных с острой спаечной кишечной непроходимостью, которым выполнена лапароскопия.

У всех больных с ОСКН после лапароскопического разделения спаек в послеоперационном периоде никаких общих, местных, осложнений и летальных исходов не наблюдалось.

ВЫВОДЫ

1. Диагностическая и лечебная тактика при острой спаечной кишечной непроходимости у детей должна быть сугубо индивидуальной. Она зависит от стадии и формы заболевания, распространенности спаечного процесса в брюшной по-

лости, степени выраженности пареза кишечника, и глубины микроциркуляторных нарушений в кишечной стенке, частоты, рецидивов и возраста ребенка.

2. Традиционный рентгеноконтрастный метод диагностики острой спаечной кишечной непроходимости требует длительного времени для подтверждения или исключения заболевания, а также обладает побочным радиационным воздействием на растущий организм ребенка.

' По нашим данным в среднем для проведения рентгенологического контрастного исследования кишечника с бариевой взвесью потребовалось 18,1 ±0,82 часа. Время, необходимое для подтверждения ОСКН, составило 16,32±0,75 часа, а для его исключения 19,88±1,37 часа.

3. Разработанная методика пункционной лапароскопии позволяет в максимально сжатые сроки с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз острой спаечной кишечной непроходимости. Диагностическая точность лапароскопического исследования при острой кишечной обструкции составляет 97,7% I а тоническая диагностика точна в 96,9% случаев.

4. Анализ различных методов декомпрессии желудочно-кишечного тракта при ОСКН (интубация тонкой кишки через гаотростому, заднепроходное отверстие, цекостому, илеосто-мия) по сравнению с одномоментным интраоперационным опорожнением содержимого тонкод кишки путем его «сцеживания» в толстую кишку или желудок доказывает преимущества последнего метода: быстрее восстанавливается перистальтика кишечника, уменьшаются послеоперационные осложнения и сроки прибывания больного в стационаре.

5. Выполнение лапароскопических операций позволяет купировать кишечную обструкцию и избежать лапаротомии у 46,6% больных сострой спаечной кишечной непроходимостью, что демонстрирует высокие лечебные возможности метода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показания к применению рентгенологических методов диагностики ОСКН зависят от форм кишечной обструкции. Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью целесообразно применять лишь при подострой форме непроходимости. При сверхострой и острой формах непроходимости нецбходима лишь обзорная рентгенограмма брюшной полости.

2. Больные со сверхострой формой ОСКН нуждаются в срочной операции после кратковременной предоперационной подготовки.

3. Объем и длительность консервативных мероприятий, проводимых при дифференцированной диагностике полной и частичной кишечной непроходимости зависят от стадии заболевания: при ранней ОСКН—не более 4—5 часов, при поздней—до 2—3 часов.

4. При проведении декомпрессии желудочно-кишечного тракта целесообразно выполнять интраоперацнонное одномоментное опорожнение тонкой кишки путем «сцеживания» се содержимого в толстую кишку или желудок. В обязательном порядке необходима также блокада брыжейки тонкой кишки 0,25% раствором новокаина (от 20—30 мл до 60—80 мл в зависимости от возраста ребенка).

5. Для улучшения результатов диагностики и лечения больных с различными формами ОСКН целесообразно внедрение в клиническую практику щадящего метода пункцион-ной лапароскопии и интраабдоминальных операций, выполняемых под ее контролем.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диагностика и лечение острой спаечной кишечной непроходимости у детей. Хирургия, ]990, № 8, стр. 3—7. (Соавт.: Ю. Ф. Исаков, Э. А. Степанов, А. Ф. Дронов, Н. Д. Шумов, О. И. Блинников).

2. Диагностическая и лечебная тактика при острой спаечной кишечной непроходимости у детей. Хирургия, 1990, № 4, стр. 154—155. (Соавг.: Ю. Ф. Исаков, Э. А. Степанов, А. Ф. Дронов, Н. Д. Шумов, О. И. Блинников).

Сдано в набор 13.05.91. Объем 1,5 п. л. Подп. в печать 17.05.91. Заказ 1478 Тираж 100

ПП «Печатник». Москва, ул Талалихина, 33