Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Лечение и профилактика сенсоневральной тугоухости антибиотиковой этиологии мидокалмом и ноотропилом

3 С ^л И БЕ КО В ИМАНКАРИМ МАГОМЕДОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ АНТИБИОТИКОВОЙ ЭТИОЛОГИИ МИДОКАЛМОМ И НООТРОПИЛОМ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.04 — болезни уха. горла, носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996 год

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии.

Научный руководитель ■— доктор медицинских наук, профессор А. А. Ланцов. Официальные оппоненты:

1. доктор медицинских наук, профессор А. С. Киселев;

2. доктор медицинских паук В. П. Руденко.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова.

Защита диссертации состоится 27 июня 1996 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 084.50.01 при Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи (198013, Санкт-Петербург, улица Бронницкая, дом 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи.

Автореферат разослан 27 мая 1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медициискпх наук,

старший научный сотрудник: Г. С. Мальцева.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ определяется выраженной ототоксичностыо антибиотиков амипогликозидного ряда, которые внедрены в широкую медицинскую практику, в связи с нх активными антимикробными свойствами. Лечение антибиотиками этого ряда общих соматических заболеваний и ряде случаев может закончиться резкой тугоухостью или даже полной глухотой. Так, по данным В. Г. Базарова, Н. С. Ми-щанчук (1978) кохлеовестнбулярные расстройства возникают у 70% больных, получавших лечение антибиотиками амипогликозидного ряда.

О. Winkel, et al (1978) аналогичные расстройства обнаружил в 50% случаев. Эти данные свидетельствуют о том, что лечение аминогликозиднымн антибиотиками, как правило, не является безразличными для внутреннего уха, приводя к развитию такого заболевания, как сенсоневральная тугоухость. Так, многие авторы связывают ототоксичность антибиотиков этого ряда с их повышенным накоплением в лабиринтных жидкостях, что приводит к повреждению рецепторных клеток внутреннего уха (Плужников М. С., Тсплицкая Т. И., 1972; Преображенский Н. А., Сагалович Б. М., 1978; Шантуров А. Г., Се-нюков М. В., 1980; Spoendlin Н. Н., 1966; Engstrom Н., 1965; Lim D. J., 1986 и др.). Имеются также данные о том, что в механизме ототокснчностп амнногликозндов важную роль играет их селективное накопление в сенсорных клетках и сосудистой полоске (Марголнн Г. С., 1983; Stupp Н. F., 1970 и др.).

Обычно сенсоневральную тугоухость аптнбиотикового происхождения лечат по тем же принципам, как и аналогичную тугоухость любой иной этиологии. Однако в литературе отсутствуют сведения о применении для этих целей мндокалма и ноотропила, широко используемых в медицинской практике. Учитывая вазоактивные свойства мндокалма и нейротроппые свойства ноотропила, представляется целесообразным их использование для лечения и профилактики нейросенсорной тугоухости при антибиотиковом ототокснкозе.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ заключалась в уточнении некоторых аспектов механизма действия антибиотиков амнноглпкозндного ряда, в частности канамицина, на рецепторнуго часть органа слуха и сосудистую систему сосудистой полоски. На основании полученных данных дать клиническое и экспериментальное

обоснование лечебных н профилактических свойств мндокал-ма и ноотропила в отиатрнческой практике, конкретно — при антибиотиковом ототоксикозе.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. В связи с намеченной целью были поставлены следующие задачи:

— провести клннико-эксперименталыюе исследование по обоснованию применения мидокалма и ноотропила для лечения и профилактики сенсоневральной тугоухости;

— на основании полученных результатов разработать способ и схему лечения больных с сенсоневральной тугоухостью антибиотиковой этиологии;

— провести курсы лечения больных сенсоневральной тугоухостью антибиотиковой этиологии и дать сравнительную оценку эффективности аналогичного лечения сенсоневральной тугоухости неантибиотиковой этиологии;

— провести исследование по изучению реакции спирального органа и сосудистой полоски экспериментальных животных в ответ на канамициновую интоксикацию с помощью гистохимических методов исследований;

— провести исследование по изучению эффективности профилактического действия мидокалма и ноотропила на улитку экспериментальных животных при воздействии канамицина, вводя их параллельно с антибиотиком;

— создать экспериментальную модель канамишшовой тугоухости, на которой исследовать лечебные свойства мидокалма и ноотропила.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые для профилактики и лечения сенсоневральной тугоухости антибиотиковой этиологии обосновано применение препарата группы бета-аминокетонов — мидокалма и препаратов группы ноотропов — ноотропил. В эксперименте было показано, что канамицин вызвал в ре-цепторных клетках спирального органа функциональное «сморщивание» клеточных ядер, а в сосудистой полоске —• спазм сосудов. Мидокалм и ноотропил в значительной мере предотвращают указанные патологические явления. Более эффективным оказалось сочетанное применение этих, препаратов. Полученные экспериментальным путем данные позволили разработать схему лечения сенсоневральной тугоухости антибиотиковой этиологии и применить ее у больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ состоит в обосновании лечебно-профилактических свойств мидокалма и ноотропила при сенсоневральной тугоухости • ан1ибвоттЛ>воЙ'

этнологии. На основании проведенного комплекса клиннко-эк-спернментальных исследований была разработана схема лечения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанная методика лечения сенсоиевральной тугоухости антибиотиковой и неаити-биотиковой этнологии мпдокалмом в сочетании с поотропнлом применяется и оториноларингологичеекпх отделениях Санкт-Петербургской Государственной академии, Новгородской областной и детской областных больниц, центральных районных больницах, используется в лекционном процессе и проведении практических занятий на кафедре оториноларингологии Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии. Кроме этого, отдельные фрагменты разработанной методики используются при проведении санитарпо-оздоровительнок работы в Новгородской области.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Исследованы некоторые особенности механизма действия канамицина па рецепторные клетки спирального органа и сосудистую полоску, которые лежат в основе развивающейся сенсоиевральной тугоухости.

2. Обоснованы лечебные и профилактические свойства мн-докалма и поотропила при сенсонепральной тугоухости антибиотиковой и неантнбиотшео'вой этиологии.

3. Разработана схема лечения н профилактики сенсоиевральной тугоухости антибиотиковой этнологии мпдокалмом в сочетании с поотропнлом, которая легла в основу для внедрения в практику.

4. Проведена сравнительная оценка эффективности лечения сенсоиевральной тугоухости антибиотиковой и неантибио-тнковой этиологии мпдокалмом в сочетании с ноотропплом согласно разработанной схемы.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 3 работы и одна работа направлена для опубликования.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертационная работа выполнена в порядке реализации комплексной темы кафедры оториноларингологии Саикт-Пс-

тербургской Государственной медицинской академии «Изучение патогенеза и разработка методов лечения и профилактики кохлеовестибуляриых расстройств, возникающих при действии некоторых экзогенных факторов» (шифр темы —- 0-18).

Результаты исследования были доложены: на 35 и 36 конференциях молодых ученых оториноларингологов в 1988 и 1989 годах; на научных конференциях по итогам научно-исследовательской работы ЛСГМИ в 1988 и 1989 годах; на 874 Пленарном заседании научного общества оториноларингологов в 1988 году; на рабочем совещании оториноларингологов в г. Вологде в 1989 году; на областном совещании оториноларингологов в г. Новгороде в 1989 году.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, включающей материалы и методы исследования, пяти глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего

f3 отечественных и иностранных источников, и при-

ложений.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и иллюстрирована 13 таблицами и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АМИНОГЛИКОЗИДНЫХ АНТИБИОТИКОВ НА ВНУТРЕННЕЕ УХО. Аминогликозид-иые антибиотики, обладающие выраженными ототоксически-ми свойствами, в настоящее время являются одной из частых причин возникновения и развития сеисоневральной тугоухости (Шантуров А. Г., Сенюков М. В., 1980; Ballantyne J., 1983; Yo-novitz А., Fish J., 1991). По выраженности ототоксичности эти антибиотики в нисходящем порядке располагаются следующим образом: неомищш, канамицин, дигидрострептомицин (Преображенский Н. А., Сагаловнч Б. М., 1978),. Наряду с этим было также отмечено, что помимо тугоухости, стрептомицин и другие антибиотики аминогликозидного ряда вызывают также и вестибулярные расстройства (Кейханов А. М., 1965; Эйвазов А. А., 1968). Таким образом, антибиотики ами-

ногликозидного ряда вызывают не чисто кохлеарные, но кох-леовсстнбулярпые расстройства.

Паталогпческое действие антибиотиков ампноглпкозндного ряда связывают с их накоплением в жидкостях внутреннего vxa в повышенных концентрациях (Плужников М. С., Теплиц-кая Т. И., 1972; Toyoda J., Tachibana М., 1978). Помимо улитковой части ушного лабиринта при лечении антибиотиками ампноглпкозндного ряда (гентамиципом, тобромицином, ами-кацнном) дегенеративные изменения обнаружены также в ре-цеиторных клетках ампул полукружных каналов и пятен преддверия (Несчетная Л. Б., 1986; Johnsson L. G., Wright С. G., Preston R. Е., et al., 1980; Keene M„ Graham J. M„ 1983).

С помощью гистохимических методов исследований было показано, что антибиотики аминогликозидного ряда воздействуют на сосудистую полоску, спиральную связку и пейроэпи-телнальные клетки кохлеарного и вестибулярного отделов внутреннего уха. При этом в сосудистой полоске и спиральной связке уменьшается содержание мукополисахарндов, глнкозо-аминогликанов, подавляется активный транспорт, связанный с АТФ-озной активностью, т. е. они как бы блокируют свое выведение из внутреннего уха. В слуховых и вестибюлярных рецепториых клетках нарушается обмен нуклеиновых кислот, снижается активность окислительно-восстановительных ферментов и эстераз(Эйвазов А. А., 1972; Johnsson L. G., Hawkins G. Е„ Weiss G. M., et al., 1984; Tachibana M„ Saito H„ Ga-mamichi J., et al., 1978).

По мнению D. J. Lim (1986) в патогенезе клеточных повреждений спирального уха при воздействии аминогликозидов можно включить два основных момента:

1) обратимая закупорка канальцев, питающих волосковые клетки со стороны эндолимфы;

2) нарушение волосковыми клетками синтеза протеина и фосфолипидов, что в конечном итоге ведет к их гибели.

С помощью электронной микроскопии было показано, что наиболее выраженные и более ранние изменения наступают в преганглионарных миэлиновых нервных волокнах, которые заключаются в отслойке их осевого цилиндра, набухании и вакуолизации митохондрии и очаговом расслоении миэлинопой оболочки. Это обстоятельство можно связать с троппостыо VIII пары черепно-мозговых нервов к аминоглнкозидиым антибиотикам (Ланцов, А. А., 1971; Аничин В. Ф., Пакуногз А. Т., 1980; Аннчин В. Ф., А1арголин Г. С., 1983). Однако для накопления

антибиотика во внутреннем ухе требуется определенное время, а вместе с тем другими методами исследования было показано, что нарушение биопотенциалов происходит уже через 15 минут после введения аминогликозида (Шведов В. В., 1978; Бакай Э. А., Несчетная Л. Б., 1979). Это обстоятельство можно объяснить быстрым проникновением антибиотика во внутреннее ухо. В наибольших концентрациях стрептомицин регистрировался там через 3 часа после парентерального введения (Марголин Г. С., Аннчин В. Ф., 1985).

Собственные исследования показали, что при введении экспериментальным животным (морским свинкам) канамицина в дозе 50 ЕД/кг в течение 14 дней наблюдались значительные изменения в сосудистой полоске, в частности отмечалось уменьшение диаметров ее сосудов, который в среднем составил 10,8+0,15 мкм, тогда как у контрольных животных он равнялся 16,0±0,36 мкм, что является показателем сосудистого спазма.

Со стороны ядер как наружных, так и внутренних волоско-вых клеток спирального органа, отмечалось их довольно резкое «сморщивание». У этих животных средний объем ядер наружных волосковых клеток составил 29,43±0,28 мкм3, а внутренних 69,8±0,79 мкм3, тогда как в контроле соответственно равнялся 127,8 мкм3 и 233,03 мкм3, т. е. состояние ядер было близкое к пикнозу, хотя деструктивных изменений в них обнаружено не было. Аналогичное состояние клеточных ядер отмечали Л. Г. Сватко и А. Ю. Довгалюк (1982) при длительном применении дигидрострептомиципа.

Таким образом, механизм 'действия антибиотиков амипо-глпкозидного ряда на внутреннее ухо является многогранным. Прежде всего, они вызывают резко выраженные сосудистые изменения в сосудистой полоске, которая продуцирует эндо-лимфу. Если учесть, что слуховой рецептор лишен собственных сосудов и питается за счет эндолимфы, то становится понятным генез снижения слуховой функции. При этом необходимо также учесть накопление как в структурах внутреннего уха,

так и в его жидкостных средах антибиотиков амнноглнкозид-ного ряда. Поскольку ушной лабиринт представляет собой единую систему, то становятся понятными и возникающие при этом вестибулярные нарушения.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МИДОКАЛМОМ В СОЧЕТАНИИ С НООТРОПИЛОМ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ АНТИБИОТИКОВОИ ИНЕАНТИБИОТИКОВОЙ ЭТИОЛОГИИ

Учитывая то обстоятельство, что мидокалм и ноотропнл не являются конкурирующими препаратами, мы рассчитывали па более выраженный положительный эффект от их сочетанного применения. Для сравнительной оценки эффективности лечения сенсоневральной тугоухости антибиогнковой и неаптибио-тиковой этнологии были взяты две группы больных:

1) лпца, причиной тугоухости у которых было предшествующее лечение антибиотиками аминогликозидиого ряда;

2) лица, у которых тугоухость возникла по иным причинам.

Всего обследовано и пролечено 52 больных, которые были

подразделены на три группы:

1 группа — лица с сенсоневральной тугоухостью питибпо-тиковой этиологии, получившие лечение только мидокалмом — 14 человек;

2 группа — лица с сенсоневральной тугоухостью антибноти-ковой этиологии, получившие лечение мидокалмом в сочетании с ноотропилом — 26 человек;

3 группа — лица с сенсоневральной тугоухостью нсантн-биотиковой этиологии, получившие лечение мидокалмом в сочетании с ноотропилом — 12 человек.

Лечение мидокалмом проводилось следующим образом: 1,0 мл 10% раствора мидокалма разводили в 10,0 мл 0,9% раствора хлористого натрия (физиологический раствор) и вводили МЕДЛЕННО внутривенно. При этом больной находился в лежачем положении. В таком положении он оставался еще 0,5 часа после окончания инъекнии, т. к. этот препарат обладает выраженными сосудорасширяющими свойствами.

5,0 мл 20% раствора ноотропила вводили внутримышечно параллельно с инъекциями мпдокалма. Во всех случаях про-

водили по 14 инъекций того и другого препаратов. Обследование и лечение больных проводились в условиях стационара. При поступлении основные жалобы сводились к понижению слуха, шуму в ушах, «тяжести» в голове, некоторой неуверенности при ходьбе. Исследование на шепотную и разговорную речь, а также с помощью камертонов позволяло выявить ту или иную степень понижения слуха по звуковоспринимающе-му типу. При аудиометрии, выполняемой на аудиометре типа МА-31, получено два типа кривых: полого-нисходящий (33 человека) и круто-нисходящий с наибольшим падением слуховой чувствительности в диапазоне 2 000 — 4 000 Гц (19 человек). При этом вид антибиотика и длительность заболевания на характер ауднометрической кривой влияния не оказывали. Феномен ускоренного нарастания громкости, как правило, не выявлялся. '

Спонтанных вестибулярных расстройств не было выявлено ни в одном случае. После курса лечения мидокалмом (1-я группа — 9 человек) интенсивность субъективного ушного шума уменьшалась, в 5 случаях он вообще исчез. Через две недели после окончания курса лечения восприятие шепотной и разговорной речи улучшилось на 0,5—1,0 м; рельеф аудио-грамм оставался таким же, как и до лечения, но при этом снижение порогов слуховой чувствительности было незначительным — в пределах 5—10 дБ. Однако их разброс на протяжении тон-шкалы уменьшался. Судя по субъективным ощущениям и улучшению координации движений, произошло улучшение и вестибулярной функции.

При лечении мидокалмом в сочетании с ноотропплом лиц, страдающих сенсоневральной тугоухостью антибиотнковой этиологии (2-я группа), эффект наступал довольно быстро: у 10 больных после трех дней лечения, а у 16 — после пяти диен. При этом у 20 человек наступило уменьшение интенсивности субъективного ушного шума, а у 6 — его исчезновение. Параллельно с уменьшением ушного шума наблюдалось уменьшение «тяжести» в голове. Восприятие шепотной и разговорной речи улучшалось на 1—2 м. Более уверенными стали координации движений и ходьба. Снижение порогов слуховой чувствительности было также незначительным, однако их разброс значительно уменьшался (рис. 1).

Положительный эффект лечения больных сенсоневральной тугоухостью мидокалмом в сочетании с ноотропплом послужил основанием для проведения аналогичных курсов у больных- с

сепсоиевралыюй тугоухостью пеаитибиотнковои этнологии (3-я группа). Из 12 больных этой группы у 7 заболевание носило хронический характер давностью от 3 до 7 лет, а у 5 — острый пли подострый характер продолжительностью от 10 до

Н*

3000 вюо

1!5 2 50 5 10 10 я г 130 * он 80

ч

X ...

V ЫЧ , *••

—ч ч,

ф N А

ж -г? 4, й

3000 (ООО »0 5)0 1008 ?010|Ш|80(10

Рпс. 1. Сравнительная оценка ауднограмм:

а) до начала лечения мидокалмом в сочетании в ноотропилом;

б) через две недели после окончания лечения мидокалмом в сочетании с ноотропилом.

Диагноз: «Сенсоневральная тугоухость», возникшая 9 лет назад после лечения мономицияом.

30 суток. 5 из 7 больных с хронической сепсоневральиой тугоухостью могли связать это заболевание с перенесенной «ОРВИ», 1 — с перенесенной черепно-мозговой травмой н у 1 можно предположить сосудистую этиологию. Из 5 больных с острой или подострой сенсоневральной тугоухостью у 4 она начала развиваться после перенесенного «гриппа» или «ОРВИ» п 1 больной причиной явилась острая акустическая травма правого уха.

Всем 12 больным были проведены вышеописанные курсы лечения мидокалмом в сочетании с ноотропилом. У 4 из 7 больных с хронической сенсоневральной тугоухостью через 3—-1 дня от начала лечения произошло снижение уровня интенсивности субъективного шума, а у 3 больных этот эффект пасту-

Пил на 8—9 сутки. Через 12—14 дней лечения у всех больных наступило уменьшение интенсивности ушного шума на 10— 15 дБ. Однако при аудиометрнческом обследовании заметного уменьшения слуховых порогов не произошло, хотя разброс их значительно уменьшился и аудиограммы стали более «компактными». У больной с острой акустической травмой лечение начато на 9-й день после ее получения, на 7-й день появилось улучшение слуха, а к концу лечения он восстановился.

У четырех больных острый процесс был двусторонним, а аудиометрические кривые носили полого-нисходящий характер. При этом ФУНГ был положительным. У всех больных имела место вестибюлярная дисфункция, выражающаяся в виде незначительной шаткости при ходьбе, некоторой неустойчивости в позе Ромберга, умеренного пошатывания при резких поворотах головы. Спонтанного нистагма не выявлено ни. в одном случае. Таким образом, спонтанные вестибулярные расстройства у больных с острой сенсопевральной тугоухостью были выражены более рельефно, чем у лиц с хронической формой этого заболевания. Интенсивность ушного шума по данным шумограмм у этих больных достигала 40—55 дБ и он наблюдался на протяжении всей тон-шкалы, т. е. приближался к «белому».

Повторное обследование, проведенное через две недели после окончания курсов лечения, показало, что прироста слуховой чувствительности не происходило. Однако разброс слуховых порогов, как и в предыдущих сериях обследований, значительно уменьшался, исчезал ФУНГ. Интенсивность субъективного ушного шума составила 5 дБ над порогом слуха. Кроме'этого, координация движений и ходьба стали более уверенными.

Таким образом, при лечении больиык сенсопевральной тугоухостью аптибиогнковой этнологии только мидокалмом и мндокалмом в сочетании с ноотропилом получены идентичные результаты. На этом основании можно считать, что основным действующим началом здесь является мндокалм как вазоак-тивное средство. Ноотропил непосредственно внутреннего воздействия не оказывает. Этот препарат преимущественно центрального действия, улучшающий кровоснабжение и энергетические процессы головного мозга. Вероятно, улучшение слуховой функции на шепотную и разговорную речь, а также разборчивости речи после курса лечения, при отсутствии прироста слуха по порогам тональной слуховой чувствительности,

объясняется улучшением ассоциативных связей в центральном .--пене слухового анализатора. На этом основании можно рекомендовать ноотропил или пироцетам как вспомогательное средство для лечения сенсоневральной тугоухости.

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ МИДОКАЛМА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ АНТИБИОТИКОВОИ ЭТИОЛОГИИ

(в эксперименте)

Мидокалм относится к производным бета-аминокетонов и по своему действию является миотонолтиком. Он обладает широким лечебным спектром: улучшает мозговые гемодниа мнческие показатели, расширяет периферические сосуды, уменьшает мышечный тонус. Мидокалм распространен в медицинской, в частности, в неврологической практике. Однако о применении его в отиатрии сообщения практически отсутствуют. Чтобы обосновать использование мидокалма для лечения и профилактики сенсоневральной тугоухости антибнотнко-вой этиологии наряду с клиническими исследованиями были проведены эксперименты на животных. Модель тугоухости создавалась на морских свинках.

Для изучения механизма действия мидокалма на внутреннее ухо его вводили экспериментальным животным, а для изучения лечебных и профилактических свойств его введение комбиниройали с ведением канамицина. Результаты исследования представлены в таблицах 1,2.

Как видно из приведенных в таблицах данных мидокалм практически не оказывает влияния па объем ядер наружных колосковых клеток, а объем внутренних даже слегка повышается. Под влиянием этого препарата происходило легкое расширение сосудов сосудистой полоски, что несколько увеличивает кровоток. Применение мидокалма на фоне канамицнио-вой интоксикации как с лечебной целью, т. е. после окончания инъекций канамицина, так н е целью профилактики, т. е. параллельные инъекции обоих препаратов, практически предотвращают функциональное «сморщивание» ядер волосковых клеток и спазм сосудов сосудистой полоски. Это служит обоснованием применения его в клинической практике для лечения сенсоневральной тугоухости сосудов сосудистой полоски с учетом его сосудорасширяющих свойств.

Таблица 1. Результаты статистической обработки данных карнометрин волосковых клеток спирального органа в мкм.

Наружи, волосковыс Внутрсн. .. волосковыс

Л? Вид воздействия ср. арифм. станд. ■ ош. ср. арифм. ста ид. ош.

1. Здоровые животные (норма) 127,80 +0,01 233,03 + 1,84

2. Мидокалм 2 недели 127,80 +0,28 242,09 + 4,24

3. ' Канамицнн 2 нед., затем мидокалм 2 недели 124,70 + 1,22 ■ 226,30 + 1,20

4. Канамицнн мидокалм 2 недели 128,01 + 1,20 233,04 + 1,84

Таблица 2. Результаты статистической обработки данных измерения калибра магистральных сосудов сосудистой полоски (вазометрия) в мкм.

№ Вид воздействия Средняя ар ифмет. Стандарт.' ошибка

1. Здоровые животные (норма) 16,0 ±0,17

2. Мидокалм 2 педели 17,2 ±0,10

3. Кана.чнцин 2 нед., зате\1 мидокалм 2 недели 15,8 ±0,15

4. - Канамицнн + мидокалм 2 недели 10,0 ±0,30

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ НООТРОПИЛА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СЕНСОИЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ АНТИБИОТИКОВОЙЭТИОЛОГИИ

(в эксперименте) , ,

Ноотропил оказывает характерное влияние на ряд функции центральной нервной системы: облегчает передачу возбуждения в центральных нейронах, улучшает кровообращение и

энергетические процессы мозга, повышает его устойчивость к гипоксии, стимулирует окнслителыю-восстановптслыше процессы, усиливает утилизацию глюкозы. :

При исследовании действия ноотропила на слуховой рецептор и сосуды сосудистой полоски обнаружено, что их реакция была аналогична реакции, полученной при исследовании ми-докалма, т. е. предварительно исследовали действие только ноотропила. Ноотропил вводили внутрибрюшипно морским свинкам из расчета 50 мг/кг массы тела ежедневно в течение 14 дней. В следующей серии опытов этот препарат в тех же дозировках вводили после окончания двухнедельных инъекций канамицина (лечебное действие), и, наконец, одновременные инъекции канамицина и ноотропила проводились в течение двух педель (профилактическое действие). Дозировки канамицина были теми же, что и в предыдущих опытах (50 ЕД/кг массы тела). Критерием оценки также служили состояние ядер наружных и внутренних волосковых клеток спирального органа по результатам карнометрни, состояние сосудов сосудистой полоски по результатам вазометрпи. Полученные данные представлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3, Усредненные данные по результатам карнометрни п мкм3, которым проводились инъекции ноотропила п дозе 50 мг/кг массы тела и канамицина в дозе 50 ЕД/кг массы тела в течение 14 дней, в сравнении с контролем.

Л1> Наружи. волосковыс Виутрен. колосковые

Вид воздействия 'Ср. арнфм. станд. :ОШ. ср. арифм. станд. от.

1. Здоровые животные (норма) 127,80 ±0,01 233,03 ±1,81

2. Ноотропил 2 недели 127,70 ±0,005 233,03 ±1,84.

3. Канамицпн 2 под., затем ноотропил 2 недели 11 5,50 ±1,17 189,20 ±2,50

1. ■Капамшцш -(- ноотропил 2 педели 122,60 ±1,17 220,00 ±1,02

Таблица 4. Усредненные данные по результатам вазометрии магистральных сосудов сосудистой полоски в мкм.

ЛГ2 Вид воздействия Средняя арифмег. Стандарт, ошибка

1. Здоровые животные (норма) 16,0 ±0,17

2. Ноотропил 2 неделн ■15,9 ±0,11

3. Канамнцин 2 нед., затем ноотропил 2 недели 15,0 ±0,10

4. Канамнцин -)- ноотропил 2 неделн •15,3 ±0,14

Как видно из приведенных данных мидокалм и ноотропил значительно снижают неблагоприятное воздействие канэми-цнна как на ядра волосковых клеток спирального органа, так и на сосуды сосудистой полоски. В отличии от мидокдлмз ноотропнл практически не оказывает влияния на объем ядер волосковых клеток, ни на калибр сосудов сосудистой полоски..

Менее эффективным оказалось применение мидокалма и ноотропнла после окончания инъекций канамицина, т. е. применение препаратов в качестве лечебных средств, тогда как их одновременное применение с какамицином, т. е. с профилактической целью, оказалось более эффективным.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Антибиотики амнпогликозидного ряда в настоящее время являются одной из наиболее частых причин развития сенсо-иевральной тугоухости. При этом поражается весь ушной лабиринт. Отсюда на повестку дня встает вопрос о лечении и профилактике кохлевестибулярных расстройств антибиотико-вой этиологии. Данный контингент больных лечится по общепринятым правилам терапии сенсоневральной тугоухости любой этиологии. Однако для лечения этого вида патологии практически не используются мидокалм и ноотропил, хотя последние для этих целей использовать целесообразно, поскольку мидокалм обладает прямым сосудорасширяющим эффектом и улучшает периферический кровоток, а ноотропил рассматривается как средство «метаболической терапии».

Наряду с использованием в клинической практике, эффективность лечения сенсопевральпой тугоухости антнбнотикопой этнологии этими препаратами была апробирована в лабораторных условиях па экспериментальных животных. Критерием оценки эффективности действия препаратов служило состояние нуклеиновых кислот и ядер волосковых клеток спирального органа, а также состояние сосудов сосудистой полоски улитки.

Аитпбиотпковый ототокспкоз вызывали с помощью внутри-брюшинных инъекций канамнцина в дозе 50 ЕД/кг массы тела в течение 14 дней. В результате исчезал рефлекс Прейера, в спиральном органе имело место «функциональное сморщивание» ядер наружных волосковых клеток, а в сосудистой полоске — спазм сосудов.

Мидокалм и ноотропил не оказывают какого-либо влияния на содержание нуклеиновых кислот в волосковых клетках спирального органа и на состояние сосудов сосудистой полоски, хотя мидокалм вызывал легкое увеличение диаметра сосудов. При применении обоих препаратов после окончания инъекций канамицина (лечебные свойства) в течение 14 дней и одновременно с инъекциями канамицина (профилактические свойства) получено, что в том или другом случае в значительной мере предотвращается процесс «сморщивания» ядер волосковых клеток и спазм сосудов сосудистой полоски. Это является показателем их протективных свойств. Однако более активным действием обладает мидокалм. Но наиболее эффективным оказалось одновременное применение мидокалма в комбинации с ноотропилом.

Благоприятные результаты, полученные в эксперименте, и широкое применение мндокалма и ноотропила (пироцетама) в других отраслях медицины дали основания использовать эти препараты для лечения сенсоневральной тугоухости антибио-тиковой этнологии. В результате проведенных нами 14-дневных курсов лечения мидокалмом в сочетании с ноотропилом у больных снижался или исчезал шум в ушах, улучшалась разборчивость речи, уменьшалась или исчезала «тяжесть» в голове, хотя при аудпометрии прироста слуха не происходило, однако разброс порогов слуховой чувствительности уменьшался. Аналогичные случаи были получены также у больных, страдающих сенсопевральпой тугоухостью пеантнбпотиковой этнологии.

выводы

1. При лечении больных, страдающих сенсопевральиой тугоухостью антибиотнковой этиологии, мидокалмом (1,0 мл па 10,0 мл 0,9% раствора хлористого натрия медленно внутривенно) и миодокалмом в тех же дозировках в сочетании с но-отропилом (5,0 мл 20% раствора внутримышечно), каждый курс продолжительностью 14 дней, более благоприятные результаты, заключающиеся в уменьшении или исчезновении шума в ушах и чувства давления в ушах, исчезновения тяжести в голове, улучшения разборчивости речи, уменьшения разброса слуховых порогов на ауднограммах, улучшении устойчивости при ходьбе, получены при комбинированном лечении обоими препаратами.

2. При лечении мидокалмом в сочетании с ноотропилом больных сенсоневральной тугоухостью пеантибиотнковой этнологии по тем же схемам, что и при лечении сенсоневральной тугоухости антибиотнковой этиологии получены однотипные результаты. Это обстоятельство можно объяснить фармакологическими свойствами применяемых препаратов.

3. Улучшение слуховой функции при данном способе лечения может наступить в том случае, если это лечение начато в первые дни после начала заболевания сенсоневральной тугоухостью, когда в лабиринтных рецепторах еще не наступили необратимые изменения.

4. Инъекции канамицина в дозе 50 ЕД/кг массы тела в течение 14 дней подряд вызывают у экспериментальных живот-пых резко выраженный процесс «функционального сморщивания», являющийся второй фазой «ритмической функциональной пульсации ядер» чувствительных (волосковых) слуховых клеток в ответ на повышенную нагрузку, когда эти клетки выключаются из состояния возбуждения, о чем свидетельствует отсутствие рефлекса Прейера. Наряду с биологическими па-рушениями в волосковых клетках в сосудистой полоске происходит спазм сосудов, что может повлечь за собой нарушение секреции и ионного состава эндолпмфы. Эти явления не ликвидируются в течение двухнедельного «отдыха», однако за это время не происходит и деструкции волосковых клеток.

5. При раздельном применении мндокалма в дозе 12мг/кг массы тела и ноотроппла в дозе 50 кг/кг массы тела, продолжающихся 14 дней подряд непосредственно после окончания

двухнедельных инъекций канампшша в дозе 50 ЕД/кг массы тела (лечебное действие препаратов), а также при одновременном применении мндокалма, или ноотропила и каиамицина в тех же дозировках в течение 14 дней (профилактическое действие препаратов) более эффективным оказался мидокалм.

6. При применении мндокалма в сочетании с ноотропнлом в тех же дозах и сроках как с лечебными, так и с профилактическими целями при канамнциновой интоксикации получены наилучшие результаты. Волосковые клетки и сосуды сосудистой полоски по своим размерам практически не отличались от нормы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения сепсоневральной тугоухости антнбнотико-'вой и иной этнологии рекомендуется следующая схема: 1,0 мл

10% раствора мндокалма разводят в 10,0 мл 0,9% раствора хлористого натрия н вводят МЕДЛЕННО внутривенно, при этом больной находится в лежачем положении. В таком положении больной остается еще 0,5 часа после окончания инъекции. Можно 1,0 мл мндокалма развести в 250,0 мл того же раствора н вводить капельно внутривенно. В случае плохой переносимости мндокалма, проявляющееся в виде головокружения, тошноты н других неприятных ощущений, необходимо снизить дозу до 0,5 мл. В случае плохой переносимости и этой дозы инъекции мндокалма следует прекратить.

Инъекции 20% ноотропила в количестве 5 мл проводятся в те же сутки внутримышечно.

При хорошей переносимости делают по 14 инъекций того и другого препарата.

2. Эту же схему можно использовать для профилактики аи-тибиотикового ототоксикоза, проводя ее параллельно с инъекциями аминоглпкозндных антибиотиков.

3. Наличие вестибюлярных расстройств, хотя и нерезко выраженных, при сепсоневральной тугоухости как антибнотнко-вой, так и неантибиотнковой этиологии, дает основание рекомендовать наряду с исследованием слуховой, исследовать и вестибулярную функцию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Реакция сосудистой полоски на внутрнбрюшннное введение канамн-цппа п мидокалма у морских свинок // Журнал ушных, носовых и горловых болезнен. — 1989. — № 3. — С. 47—51.

2. Исследование действия ноотропнла на состояние сосудистой полоски улитки прн антибпотиковом ототокепкозе // 7 съезд оториноларингологов Украинской ССР 4—6 октября 1989 г. Одесса: тезисы.—Киев, 1989.—С. 8.

3. Обоснование применения мидокалма для профилактики и лечения нейросснсорной тугоухости антибиотиковой этиологии // Вестник оториноларингологии. 1989. № 5 — С. 15—20 (соавторы Ланцов А. А., Аничнн В. Ф.).

4. Сравнительная оценка эффективности лечения сенсоневральнои тугоухости антибиотиковой и неантибнотиковон этиологии мидокалмом в сочетании с поотропплом // Вестник оториноларингологии (в печати).