Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Лечение и профилактика лучевых реакций гидрогелевым материалом с деринатом у больных злокачественными новообразованиями женских половых органов

На правах рукописи

Коробкова Анна Юрьевна

Лечение и профилактика лучевых реакций гидрогелевым материалом с деринатом у больных злокачественными новообразованиями женских половых органов

14.01.12 - онкология 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ОКТ 2013

Москва-2013

005535669

005535669

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.).

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Вельшер Леонид Зиновьевич;

Доктор медицинских наук Демидова Людмила Владимировна

Официальные оппоненты:

Борисов Василий Иванович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по химиотерапии опухолей Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Онкологический клинический диспансер №1 Департамента здравоохранения города Москвы»

Крикунова Людмила Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Медицинский радиологический Научный центр» г. Обнинск Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая отделением лучевых и комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_» ______ 2013г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 125284, г. Москва, 2-й Боткинский пр., д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России по адресу: 125284, г. Москва, 2-й Боткинский пр., Д.З.

Автореферат разослан «_»_2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук

Немцова Елена Романовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост числа больных злокачественными новообразованиями женских половых органов. Данный термин собирательный и включают в себя такие заболевания, как рак шейки (РШМ), тела матки (РТМ), влагалища, вульвы и рак яичников (РЯ). Рак шейки матки занимает ведущее место в структуре женской онкологической заболеваемости и смертности и по частоте встречаемости находится на 6 месте в РФ, что составляет 5,2%. Доля рака тела матки в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями на 100000 женского населения России в различных регионах колеблется от 4,5% до 22,5%, что соответствует третьему месту по величине показателей прироста заболеваемости злокачественными опухолями. Рак влагалища и вульвы встречается примерно в 1% - 2% случаев от всех злокачественных образований женских половых органов [В.И.Чисов, В.В.Старинский, Г.В.Петрова, 2012г].

В лечении больных злокачественными опухолями женских половых органов лучевая терапия занимает значительное место. Как известно, главной задачей лучевого лечения является подведение к опухоли необходимой для ее регрессии дозы ионизирующего излучения при минимальных повреждениях нормальных тканей, расположенных вблизи облучаемого очага [C.Halperin, А. Peres, W. Brady. Radiation Oncology, 2010г].

Несмотря на развитие современной радиологической техники, внедрение в практику новых методик лучевой терапии: 3D планирование, IMRT (лучевая терапия с модулированной интенсивностью), IGRT (лучевая терапия под визуальным контролем) [Daisne J.F. et al, 2004, Gross E. et. al., 2007] и реализацию достижений радиобиологии: нетрадиционные режимы фракционирования (ускоренное фракционирование, гиперфракционирование) [Sermau R. et. al., 2006, Skladowski К. et al., 2006], удается достичь конформного облучения, но избежать лучевых реакций полностью не представляется возможным, так как

окружающие опухоль ткани и ложе опухоли неизбежно входят в зону облучения.

При проведении лучевой терапии как в самостоятельном плане, так и в комбинации с другими методами у 80% пациентов развиваются лучевые реакции разной интенсивности со стороны влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки, что приводит к существенному снижению качества жизни пациенток, к вынужденным перерывам в лечении и, как следствие, к ухудшению его результатов. Для купирования лучевых реакций требуется дорогостоящее лечение, увеличивается количество материальных затрат, увеличивается количество койко-дней и дней реабилитации. [ Королев С.В., 2009, Van Limbergen, 2009]. Это препятствует быстрой социальной адаптации.

Осложнения лучевой терапии бывают нередко столь выражены, что вынуждают прерывать лечение от 3 до 16 дней и более [R.Suvvmski и соавт.2003].

На сегодняшний день арсенал средств для местного лечения лучевых повреждений представлен, как правило, препаратами однонаправленного действия, которые не способны одновременно вызвать быстрое и полное отторжение некрозов, подавить инфекцию и эффективно стимулировать регенерацию. Поэтому одним из перспективных направлений признается создание оптимальных комбинаций медикаментозных средств (в форме мазей, гелей, аэрозолей, суппозиторий и т.д.) оказывающих лечебное воздействие на раневой процесс [Королев С.В.,2009].

Таким образом, поиск новых препаратов профилактики и лечения лучевых реакций у больных злокачественными новообразованиями женских половых органов, которые позволят уменьшить степень выраженности лучевых реакций и осложнений и провести курс лучевой терапии без вынужденных перерывов, является актуальным.

Цель исследования Улучшить переносимость лучевого лечения у больных злокачественными новообразованиями женских половых органов при использовании препарата «Колетекс-гель-ДНК» за счет снижения частоты и степени выражен-

4

ности лучевых реакций и обеспечить проведение курса лучевой терапии без перерыва.

Задачи исследования

1. Разработать методики использования гидрогелевого наноматериала «Колетекс-гель-ДНК» для лечения лучевых реакций у больных раком женских половых органов.

2. Изучить характер и частоту возникновения лучевых реакций при терапии сопровождения с использованием «Колетекс-гель-ДНК» в сравнении с традиционными препаратами.

3. Оценить эффективность лечения лучевых реакций препаратом «Колетекс-гель-ДНК» у больных злокачественными новообразованиями женских половых органов.

4. Доказать возможность объективной оценки течения лучевых реакций по данным цитологического исследования у пациенток раком женских половых органов.

5. Оценить переносимость лучевого лечения по степени выраженности лучевого эпителиита, цистита и ректита.

6. Разработать рекомендации к применению «Колетекс-гель-ДНК» в клинике в качестве профилактики и лечения лучевых реакций со стороны слизистой мочевого пузыря, прямой кишки и влагалища.

Научная новизна исследования

Впервые изучена возможность профилактики и лечения лучевых реакций со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря, прямой кишки и влагалища путем использования нового отечественного гидрогелевого наноматериала «Колетекс-гель-ДНК» за счет длительного аппликационного подведения лекарств к нормальным тканям в зоне облучения. Достигнуто достоверное снижение частоты и степени выраженности лучевых эпителиитов влагалища, циститов и ректитов.

Впервые проведена сравнительная оценка применения «Колетекс-гель-ДНК» и стандартных методик лечения лучевых реакций при проведении

5

облучения у больных злокачественными новообразованиями женских половых органов.

Впервые были разработаны критерии цитологической оценки степени интенсивности лучевых реакций слизистой оболочки влагалища при различных вариантах терапии сопровождения курса лучевой терапии.

Практическая значимость результатов работы

1. Внедрен в клиническую практику новый отечественный гидрогелевый наноматериал «Колетекс-гель-ДНК» для лечения и профилактики лучевых реакций со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря, прямой кишки и влагалища у пациенток злокачественными новообразованиями женских половых органов.

2. Использование гидрогелевого материала «Колетекс-гель-ДНК» позволяет предупредить развитие лучевых реакций, снизить степень их выраженности, избежать незапланированных перерывов курса лучевой терапии.

3. Включение материала «Колетекс-гель-ДНК» в терапию сопровождения лучевых реакций слизистых оболочек мочевого пузыря, прямой кишки и влагалища позволяет сократить сроки купирования указанных осложнений, снизить материальные затраты на стационарное лечение и амбулаторную реабилитацию онкогинекологических больных.

4. Предложены методики применения «Колетекс-гель-ДНК» для лечения лучевых реакций у пациентов злокачественными заболеваниями женских половых органов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение материала «Колетекс-гель-ДНК» позволяет снизить частоту и степень выраженности эпителиита слизистой оболочки влагалища, лучевого цистита и лучевого ректита при проведении лучевой терапии у онкогинекологических больных в сравнении с традиционным способом профилактики лучевых реакций.

2. Использование материала «Колетекс-гель-ДНК» обеспечивает непрерывность курса лучевой терапии.

3. «Колетекс-гель-ДНК» позволяет удлинить время до возникновения лучевых реакций, сократить сроки их купирования.

4. «Колетекс-гель-ДНК» обладает хорошей переносимостью и не вызывает аллергических реакций.

Внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования нашли применение в работе отделения лучевой терапии ЦКБ № 2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД» г. Москвы, являющегося клинической базой кафедры онкологии и лучевой терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, и отдела лучевой терапии Федерального государственного бюджетного учреждения «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре онкологии и лучевой терапии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011г.); Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2012г.); VIII Российской научно-практической онкологической конференции «Модниковские чтения» (Ульяновск, 2012г), Радиология - 2013 (Москва 2013г).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликованы 10 научных работ, в том числе 2 научные статьи изданы в журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы

7

основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук», одна коллективная монография и 1 патент на изобретение № 2454256.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы (1 глава), 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Работа содержит 13 таблиц, 14 рисунков. Список литературы включает 72 отечественных и 50 иностранных источников.

Работа выполнена на кафедре онкологии и лучевой терапии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ (заведующий кафедрой -доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, профессор Л. 3. Вельшер) на базе центральной клинической больницы № 2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД» (главный врач - доктор медицинских наук, профессор М. Р. Калинин).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования 2.1. Общая характеристика больных

Настоящее исследование основано на наблюдении за 112 больными злокачественными новообразованиями женских половых органов, которым с 2006 года по 2012 год в отделении радиологии НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД» и отделе лучевой терапии ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации была проведена лучевая терапия. У всех больных диагноз был гистологически верифицирован. Всем пациенткам до начала облучения было проведено обследование согласно стандартам, уточняющее стадию заболевания и сопутствующую патологию.

В исследование включались пациентки с морфологически верифицированными злокачественными новообразованиями женских половых органов I -IV стадиями опухолевого процесса (IV стадия -метастатическое поражение парааортальных лимфатических узлов).

8

11ротивопоказанием лля включения в исследование явились:

1. первично - множественные опухоли;

2. острые воспалительные процессы в малом тазу;

3. наличие сепсиса;

4. выраженные нарушения функции сердца, печени, почек, активные формы других сопутствующих заболеваний;

5. коматозное состояние, делирнозное состояние, пациентки с первичным иммунодефицитом, а также длительно получающие иммуносупрсссивныс препараты н связи с основным или фоновым заболеванием;

6. беременные и кормящие женщины; психические 'заболевания. Средний возраст пациенток составил 52.1 года. Наибольшее число больных (62 пациентки. 55.3%) находилось в возрасте от 41 до 60 лет, т.е. женщины молодые, социально активные. В возрастной группе 61-70 лет было 23 больных (20,5%). Средний возраст составил 52,1 п>д (лиа1рамма 1).

Распределение больных по возрасту

зв

36

32

16 12

4

12

23

10

19-ЭО пит 31-40 пет 41-50 пет 61«) пет 61-70 лет 71-60 пет 81-90 пет Возраст

Диаграмма I. Распределение больных по возрасту.

Морфологическая структура опухоли в соответствии с классификацией ВОЗ была представлена следующими гистологическими вариантами: плоско-

клеточный рак - 73 (65,2%) пациентки, аденокарцинома - 39 (34,8%) пациенток.

Методом рандомизации все пациентки распределены в две группы: основную и контрольную. Больные основной группы с целью профилактики лучевых реакций получали в процессе лучевого или химиолучевого лечения аппликации гидрогелевым материалом «Колетекс-гель-ДНК». Пациенткам контрольной группы лучевая или химиолучевая терапия проводилась на фоне традиционных методов профилактики, включающих масляные аппликации, аппликации с 10% метилурациловой мазью, левомеколем.

Таблица 1. Распределение больных по распространенности опухолевого процесса (классификация FIGO).

Локализация 1 стадия 11 стадия III стадия IV стадия Всего

Кол-во % Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Основная группа Рак шейки матки 11 15,5 7 9,8 11 15,5 4 5,6 33 (46,4%)

Рак тела матки 13 18,3 5 7,1 3 4,2 - 21 (29,6%)

Рак вульвы, влагалища 3 4,2 7 9,8 6 8,4 1 1,6 17 (24%)

Итого 27 38,0 19 26,6 20 28,1 5 7,0 71 (100%)

Контрольная группа Рак шейки матки 7 17 7 17 6 14,5 2 4,9 22 (53,4%)

Рак тела матки 8 19,5 4 9,6 2 4,9 - 14 (34,0%)

Рак вульвы, влагалища 2 4,9 2 4,9 1 2,5 - - 5 (12,3%)

Итого 17 41,4 13 41,4 9 7,4 2 4,9 41 (100%)

По распространенности опухолевого процесса группы были сопоставимы.

Известно, что на развитие лучевых реакций слизистых оболочек мочевого пузыря, прямой кишки и влагалища кроме величины разовых и суммарных доз ионизирующего излучения влияют наличие воспалительных изменений и инфекций, а также различные сопутствующие заболевания, которые значительно снижают способность окружающих опухоль здоровых тканей к восстанови-

тельным процессам. В связи с этим нами была проведена сравнительная характеристика групп по сопутствующим патологиям.

Сопутствующие заболевания чаще встречались у больных основной группы: сердечно-сосудистые заболевания были диагностированы в 1,2 раза чаще, заболевания мочеполовой системы - в 2 раза (статистически достоверно), ожирение и сахарный диабет - в 3 раза чаще, чем в контрольной, неопухолевые гинекологические заболевания отмечены приблизительно у одинакового количества пациенток. Все вышеизложенное позволяло нам прогнозировать развитие лучевых реакций в основной группе в ранние сроки, более выраженные и значительно чаще, чем в контрольной.

Таблица 2. Сопутствующие заболевания у больных злокачественными

новообразованиями женских половых органов.

Диагноз Сердечнососудистые заболевания Хронические заболевания мочевой системы Ожирение Сахарный диабет Гинекологические заболевания

СЕ Рак шейки матки 10 4 4 5 2

« Я Я С X с 2 Рак тела матки 12 2 6 3 2

в с. и ¿7 О Рак влагалища и вульвы 6 2 3 2 1

Всего 28 (39,4±5,3%) 8 (11,2±3,6%) 13 (18,3±4,5%) 10 (14,1±3,9%) 5 (7,1 ±2,8%)

о; « і Рак шейки матки 5 2 1 1 2

Контроль: Группа Рак тела матки 11 - 3 3 1

Рак влагалища и вульвы 2 - - 1 -

Всего 19 (46,3±8,9%) 2 (4,8±2%) 4 (9,7±4,3%) 4 (9,7±4,3%) 3 (7,3±3,6%)

Р 0,51 0,012 0,1 0,29 0,321

2.2. Методики и способы лечения пациентов

Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) всем пациентам была проведена на линейных ускорителях электронов в режиме тормозного излучения. Были использованы следующие методики фракционирования дозы ионизирующего излучения: классическое фракционирование проведено 38 женщинам, динамическое фракционирование - 36, химиолучевое лечение - 38. Классический режим фракционирования: облучение с разовой очаговой дозой (РОД) - 2Гр, 5 фракций в неделю до суммарных доз 46 - 50 Гр, которые определялись планом лечения и стадией заболевания. В объем облучения входили первичная опухоль и регионарные лимфатические узлы.

При использовании режима динамического фракционирования дистанционное облучение начинали с подведения укрупненных фракций по 4Гр в течение 3-х дней. Методики облучения, топометрическая подготовка, дозиметрическое планирование были такими же, как и при «классическом» режиме. Дальнейшую ДЛТ продолжали в режиме гиперфракционирования (1,25Гр 2 раза в день) на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования.

Другим компонентом СЛТ являлась внутриполостная гамма-терапия, которую выполняли по методике последовательного автоматизированного введения эндостатов и источников излучения высокой активности (remote afterloading), основанной на использовании фракционного облучения. Внутриполостная терапия проводилась на аппаратах АГАТ-ВУ и MULTI SOURCE, работающих на источниках б0Со, с РОД 5 Гр 2-3 раза в неделю, СОД 25-50 Гр, в зависимости от плана лечения.

При подготовке к сеансу внутриполостной лучевой терапии для обеспечения асептики и аналгезии за 45-60 минут до манипуляции введения эндостатов больным к шейке матки или во влагалище подводили 4 - 6 мл гидрогелевого комплекса «Колетекс-АДЛ», содержащего диоксидин и 2% лидокаин. Для достижения необходимого анальгезирующего эффекта в гидрогелевый комплекс дополнительно добавляли лидокаин до достижения 4% - 6% концентрации в геле. Это обеспечивало асептику малого хирургического вмешательства и

12

аналгезию (патент на изобретение № 2454256). Использование «Колетекс-АДЛ» позволило сократить внутримышечное введение анальгезирующих средств на 30%.

Дозиметрическое планирование выполняли на планирующей системе Eclipse (Varian) и Xio (Electa) с использованием алгоритма расчета доз по изоцен-трической методике с учетом кривизны поверхности и гетерогенности тканей. Конечным результатом планирования было создание изодозных контуров и протокола с параметрами облучения (мониторные единицы, углы наклона гэнтри, диафрагмы, формирующие приспособления). При нормировании дозы обязательным условием был охват PTV (планируемый объем облучения) 90% изодозой.

Таблица 3. Распределение больных по методам лечения.

Основная группа Контрольная группа

Кол-во % Кол-во %

КФ 23 32,4 15 36,6

ДФ 26 36,6 10 24,4

хлт 22 31 16 39

Всего 71 100% 41 100%

В основную группу включена 71 пациентка, которым при проведении лучевой терапии в качестве терапии сопровождения использовали гидрогелевый материал «Колетекс-гель-ДНК».

Гидрогелевый материал отечественного производства «Колетекс-гель-ДНК» состоит из биополимера альгината натрия и дерината (состав: альгинат натрия — 7-11%, деринат - 0,25%).

«Колегель» — это вязкий альгинатный гель, в который по специальной технологии импрегнированы лекарственные препараты [Патент РФ 2352359 от 24 октября 2007г.]. Альгинат натрия - природный биополимер, получаемый из бурых морских водорослей, богатых микроэлементами. Обладает высокой

биологической активностью, очищает рану, способствует снижению кровоточивости, ускоряет процесс восстановления тканей. Он содержит более чем 90% частиц нанометрового диапазона. Альгинат натрия, являясь «пролекарством», помимо лечебного воздействия выполняет функции носителя тонкодисперсной формы лекарственной субстанции и защитного коллоида для предотвращения агрегации частиц лекарственных препаратов. Гель обволакивает слизистую оболочку, затекая во все зоны сложной поверхности, смазывая ее и удерживаясь на этой поверхности. Постепенно из геля высвобождается лекарственный препарат, оказывающий присущее ему лечебное воздействие. Этот процесс происходит длительно, что позволяет отнести гидрогелевый материал к лечебным материалам пролонгированного действия. Позитивное воздействие оказывает как биополимерная основа геля (альгинат натрия), так и импрегниро-ванное в него лекарство (деринат).

В альгинат натрия введен препарат деринат натриевая соль (дезоксирибо-цуклеат натрия (Ш-ДНК)), разрешенный Минздравсоцразвития России для широкого применения, являющийся иммуномодулятором и антиоксидантом.

Деринат - универсальный метаболический модулятор. Биологически активное вещество дезоксирибонуклеинат (ДНК) - это вытяжка из молок осетровых рыб с молекулярной массой 270-500 кДа. В состав дезоксирибонуклеино-вой кислоты входят аминокислоты - тимин, цитозин, аденин, гуанин. ДНК при указанной молекулярной массе хлорида натрия проникает в клетку без разрушения мембраны, пиноцитозом. Деринат разрешен к медицинскому применению как препарат, который усиливает регенерацию тканей, обладает неспецифическим общебиологическим стимулирующим действием на все органы и ткани, оказывает иммуномодулирующее действие, стабилизирует гемопоэз.

Гель имеет желто-зеленый цвет, характерный для природных водорослей, не имеет определенного вкуса и запаха, и выпускается в стерильных упаковках после гамма-стерилизации по 100 мл.

Больным основной группы (71 пациентка) с первого дня проведения лучевой терапии в стандартах дозах выполняли аппликации гидрогелевым материа-

14

лом во влагалище и микроклизмы в прямую кишку через час после сеанса лучевой терапии, инсталляции в мочевой пузырь начинали при первых признаках лучевой реакции. Гель в объеме 20 мл вводится в прямую кишку в виде микроклизмы с экспозицией до 4 часов в сутки. Для защиты слизистой влагалища при проведении лучевой терапии используют гидрогелевый материал в объеме 4-5 мл с фиксацией стерильной марлевой салфеткой на 3-4 часа 1 раз в сутки.

В контрольной группе (41 пациентка) использовали традиционный метод профилактики лучевых реакций мазевые аппликации (оливковое, подсолнечное масло, мази метилурациловая, левомеколь) в объеме 4-5 мл во влагалище и 20 мл в микроклизмах в прямую кишку. Для лечения лучевого ректита - бифидум-бактерин, лоперамид, свечи с анальгетиком, микроклизмы с маслом. Для купирования лучевого цистита использовали прием растительных диуретиков, уросептики, лазерную терапию. Для лечения лучевых эпителиитов - масляные аппликации, мазеные аппликации, вагинальные свечи.

2.3. Критерии оценки лучевых реакций

Оценка эффективности гидрогелевого препарата проводилась по шкале RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) Acute Radiation Morbidity Scoring Criteria (1995 год).

По степени интенсивности лучевые реакции были оценены:

❖ 0-1 степени - не требуют перерыва в лечении;

❖ 2 степени - перерыв в лечении составляет 2-3 дня, во время которого проводят симптоматическую терапию;

❖ 3 степень - перерыв не менее 7 дней, с применением интенсивной медикаментозной терапии.

В ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России были разработаны цитологические критерии оценки лучевых эпителиитов слизистой оболочки влагалища, которые использовались для объективизации результатов.

1 степень - незначительные изменения цитограммы, практически не отличимые от нормального состояния. Изменения состояния ядер менее чем в 25% клеток.

2 степень - изменения в 25% - 50% клеток. Заметные изменения цитограммы с существенными сдвигами в морфологии клеток и появление дополнительных признаков - макрофагов, гистиоцитов, бесструктурных масс, изредка нейтрофильной инфильтрации.

3 степень - изменения состояния более 50% клеток. Выраженные изменения клеточного состава, стромы, воспаление.

Результаты исследования

Из 112 пролеченных больных, местные лучевые реакции со стороны слизистых мочевого пузыря и прямой кишки возникли у 44 (39,3±4,4%), в том числе у 21 (29,6±4,1%) пациентки основной группы и 23 (56,1±4,5%) - контрольной (р<0,06).

Лучевой цистит развился у 18 (25,3±3,3%) больных основной группы и 26 (63,4±2,7%) - контрольной. Лучевой ректит - у 19 (26,7±3,3%) и 22 (53,7±3,2%) больных, соответственно.

Следует отметить, что у 38 женщин нами зафиксировано сочетание этих реакций. Из них 17 (23,9%) больных были в основной группе и 21(51,2%) - в контрольной.

Таким образом, при проведении лучевой терапии у больных основной группы, которым в период облучения применялся «Колетекс-гель-ДНК», лучевой цистит диагностирован в 2,7 раза реже (р < 0,01 ), явления лучевого ректита - в 2 раза меньше (р <0,1), а сочетание этих осложнений - также в 2 раза реже (р < 0,02), чем в контрольной группе.

Использование «Колетекс-гель-ДНК» позволяло не только снизить частоту местных лучевых реакций, но и степень их выраженности. У 75% больных (12 из 16) основной группы лучевой цистит соответствовал I степени выраженности, а в 25% - II степени, тогда как в контрольной группе I степень лучевого

16

цистита имела место лишь в 44% случаях, II степени - в 40%, а у - 16% пациенток развился цистит III степени.

Таблица 4. Частота лучевых реакций у больных раком женских половых органов.

Группа Всего Количество больных с лучевыми реакциями Лучевые реакции

Лучевой цистит Лучевой ректит

п % п % N %

Основная 71 21 29,6±4,1 18 25,3±3,3 19 26,7±3,3

Контрольная 41 23 56,1±4,5 26 63,4±2,7 22 53,7±3,2

Итого 112 44 39,3±4,4 44 88,7±1,3 41 80,4±1,9

При проведении СЛТ опухолей женской половой сферы у всех больных возникают реакции со стороны слизистой оболочки влагалища и шейки матки, однако, они различаются по степени интенсивности.

Как видно из таблицы 5, у всех пациенток как основной, так и контрольной групп развился лучевой эпителиит. Однако, 53,5% пациенток основной группы завершили лучевое лечение на фоне обработок слизистой влагалища гидрогелевым материалом «Колетекс-гель-ДНК» без перерыва с явлениями катарального эпителиита, а в контрольной группе при традиционных методах профилактики катаральный эпителиит к концу курса развился лишь у 26,8% женщин. Очагово-пленчатый эпителиит в основной и контрольной группах отмечен с одинаковой частотой (29,5% и 24,3%, соответственно), а сливной пленчатый эпителиит развился только у 16,9% пациенток основной против 31,7% контрольной группы. Некротические изменения зарегистрированы лишь у больных контрольной группы с традиционной методикой обработок слизистой влагалища.

Таблица 5. Распределение больных в зависимости от степени тяжести

лучевого эпителнита.

Вид эпителиита Число наблюдений Методы лечения

Основная группа Контрольная группа

Катаральный 49 (43,75%±3,32) 38 (53,5%±3,03) 11 (26,8%±3,38) *

Очагово-пленчатый 31 (27,6%±3,39) 21 (29,5%±3,41) 10 (24,3%±3,33)

Сливной пленчатый 25 (22,3%±3,27) 12 (16,9%±3,05) 13 (31,7%±3,43) *

Некротический 7 (6,25%±2,09) - 7 (17,2%±3,06)

Всего 112(100%) 71 (100%) 41 (100%)

* различие статистически достоверно (р < 0,05) Нами было проведено 51 цитологическое исследование, из них 25 цито-грамм у пациенток основной группы и 26 - контрольной.

Таблица 6. Результаты цитологических исследований мазков

Группы 1 степень 2 степень 3 степень Всего

Основная 13 (52±9,9%) 9 (36=1=9,6%) 3 (12±6,5%) 25 (100%)

Контрольная 3 (11,5±6,3%) 11 (42,3±9,7%) 12 (46,2±9,8%) 26(100%)

Р 0,001 0,628 0,003

Анализируя данные цитограмм видно, что у больных основной группы, получавших лучевую терапию на фоне «Колетекс-гель-ДНК», изменения 1-11 степени были зафиксированы в 88% случаев, тогда как в контрольной группе -только в 53,8%, а изменения III степени - в 12% и 46,2% соответственно. Изменения 1 степени в основной группе зафиксированы в 4,5 раза чаще (р<0,002), а III степени - в 3,8 раза реже (р < 0,003), чем в контрольной группе.

Следовательно, это дает возможность сделать вывод, что гидрогелевый наноматериал уменьшает воспаление и ускоряет регенерацию клеток.

Таблица 7. Длительность перерывов в лечении в зависимости от сте-

пени интенсивности лучевых реакций.

Группы 0/1 степени Кол-во дней II степени Кол-во дней III степени Кол-во дней

Основная 41 - 19 2±1 11 7±5

Контрольная 9 - 11 2±1 21 10±4

Всего 50 - 30 - 32 -

Использование у больных основной группы при лучевой терапии гидроге-левого материала «Колетекс-гель-ДНК» позволило 60 (84,5%) пациенткам провести курс лечения без перерыва. В контрольной группе лечение проведено без перерыва только у 20 (48,8%) больных. Включение в симптоматическую терапию «Колетекс-гель-ДНК» при уже развившихся лучевых реакциях III степени сокращало количество дней вынужденного перерыва в среднем до 7 дней против 10 дней в контрольной группе, где данный материал не применялся.

Выводы

1. Разработанная методика аппликационного использования «Колетекс-гель-ДНК» для профилактики и лечения лучевых реакций обеспечила у больных злокачественными новообразованиями женской половой сферы достоверное снижение частоты лучевых реакций (29,6±4,1% против 56,1±4,5% в контроле).

2. При использовании ежедневных аппликаций гидрогелевого материала с деринатом со стороны слизистой оболочки влагалища и шейки матки преобладали реакции I степени выраженности (53,5±3,0%); III степень лучевой реакции отмечена лишь в 16,9±3,0% случаев; IV степень реакции не зарегистрирована ни у одной больной. В контрольной группе эти показатели составили 26,8±3,4%, 31,7±3,4% и 17,2±3,1% соответственно (различия статистически достоверны).

3. Частота и тяжесть лучевых циститов в исследуемой группе отмечена в 2,7 раза реже, чем в контроле (25,3±3,28% против 63,4±2,72%, р < 0,01). При этом у 75% больных выраженность лучевого цистита соответствовала I степени, а III и IV степени не отмечено, тогда как в контрольной группе лучевой цистит I степени развился у 44% пациенток, а II и III - 56 % больных (различие достоверно).

4. Применение «Колетекс-гель-ДНК» в виде ежедневных микроклизм позволили уменьшить частоту лучевых ректитов III и IV степени выраженности в 1,6 раза (р < 0,1).

5. За счет использования гидрогелевого материала с деринатом удалось провести курс лучевой терапии без перерыва у 84,5% (п=60) больных, тогда как в контрольной группе такие пациентки составили лишь 48,8% (п=20).

6. Разработаны цитологические критерии оценки течения лучевых реакций слизистой влагалища. Установлено, что использование гидрогелевого материала с деринатом позволяет уменьшить воспаление и ускорить регенерацию тканей. В основной группе лучевые изменения 1 степени зафиксированы в 4,5 раза чаще(р < 0,002), а III степень представлена в 3,8 раза реже, чем в контрольной группе (р < 0,003).

7. Препарат «Колетекс-гель-ДНК» может быть рекомендован в клиническую практику для профилактики и лечения лучевых реакций со стороны слизистой мочевого пузыря, прямой кишки и влагалища у больных гинекологическим раком.

Практические рекомендации

1. Для снижения частоты и степени выраженности местных лучевых реакций и повышения качества жизни у онкогинекологических больных в терапии сопровождения необходимо использовать гидрогелевый материал «Колетекс-гель-ДНК».

2. С целью профилактики лучевых реакций со стороны слизистых оболочек влагалища и прямой кишки применение гидрогелевого материала

20

«Колетекс-гель-ДНК» следует начинать с первого дня облучения в виде аппликаций и микроклизм. Инстилляции гидрогелевого материала в мочевой пузырь следует проводить при первых признаках лучевого цистита.

3. Для сокращения сроков реабилитации применение гидрогелевого материала с деринатом следует продолжить 3-4 недели после окончания курса лучевой терапии.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Коробкова А.Ю. - Профилактика и лечение лучевых реакций и осложнений у больных со злокачественными образованиями шейки и тела матки «Колетекс-гель-ДНК»/ А.Ю. Коробкова, Н.П. Шипилина - Материалы XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ - Москва, 2009.-С. 394-395.

2. Коробкова А.Ю. - Лечение лучевых реакций у больных раком шейки матки препаратом «Колетекс-гель-ДНК»/ А.Ю. Коробкова- Врач-аспирант, 2011.-№6.2- Воронеж - С.337-344.

3. Коробкова А.Ю. - Профилактика лучевых реакций у больных злокачественными новообразованиями женских половых органов препаратом «Колетекс-гель-ДНК»/ А.Ю. Коробкова, Н.П. Шипилина, С.Э. Цалко - Сборник ОМУ МГМСУ, профессия-Врач, 2011,- С.90

4. Коробкова А.Ю. - Новые методы в лечении и профилактике лучевых реакций у больных злокачественными новообразованиями женских половых органов/ Л.З. Вельшер, Л.В. Демидова, А.Ю. Коробкова, Е.А. Дунаева, Н.Д. Олтаржевская, М.А. Коровина, Н.П. Шипилина - Диагностическая и интервенционная радиология, 2011.- Том 5 №2 - С. 91-92.

5. Коробкова А.Ю. - Способ лечения рака шейки матки/ A.B. Бойко, Л.В. Демидова, Е.А. Дунаева, Н.Д. Олтаржевская, М.А. Коровина, С.А. Щельцына, А.Ю. Коробкова - патент на изобретение № 2454256, 2012.

6. Коробкова А.Ю. - Новые методы в лечении и профилактике лучевых реакций у больных злокачественными новообразованиями органов малого таза/

21

А.Ю. Коробкова, Н.П. Шипилина - Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», 2012.-С.80

7. Коробкова А.Ю. - Лечение и профилактика лучевых реакций у больных раком вульвы и влагалища / Л.З. Вельшер, Л.В. Демидова, Л.И. Коробкова, А.Ю. Коробкова - Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», 2012.-С.50-51.

8. Коробкова А.Ю. - Профилактика и лечение лучевых эпителиитов у больных злокачественными новообразованиями женских половых органов/ Л.З.Вельшер, A.B. Бойко, Л.В. Демидова, Е.А. Дунаева, О.Б. Дубовецкая, Е.И. Ерастова, Н.Д. Олтаржевская, М.А. Коровина, Коробкова А.Ю - Материалы VIII Российской научно-практической онкологической конференции «Модни-ковские чтения».-2012.-Ульяновск - С.32-33.

9. Коробкова А.Ю. - Профилактика и лечение местных лучевых реакций при облучении рака женской половой сферы/ Л.З.Вельшер, A.B. Бойко, Л.В. Демидова, Е.А. Дунаева, О.Б. Дубовецкая, Н.Д. Олтаржевская, М.А. Коровина, Коробкова А.Ю. - Материалы VIII Российской научно-практической онкологической конференции «Модниковские чтения».-2012.-Ульяновск - С.33-34.

10. Коробкова А.Ю.- Направленная доставка лекарственных препаратов при лечении онкологических больных/ [Бойко A.B. и др.]; коллективная монография под ред. A.B. Бойко, Л.И. Корытовой, Н.Д. Олтаржевской.-М.: МК, 2013.- 200с.

Подписано в печать: 15.10.2013

Заказ № 8895 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru