Автореферат и диссертация по медицине (14.00.00) на тему:Медико-социальные аспекты инвалидности и современные подходы к медико-социальной экспертизе при злокачественных новообразованиях женской половой сферы

На правах рукописи

ДОМАШЕНКО Елена Владимировна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИНВАЛИДНОСТИ И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ

14.00.54 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003482928

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении

«Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Федерального медико-биологического агентства (ФМБА России) ;

Научный руководитель Доктор медицинских наук

Юрковский Олег Иванович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Шахсуварян Самвэл Бугданович

Доктор медицинских наук, профессор Калининская Алефтина Александровна

Ведущее учреждение ГОУ ДПО «Российская медицинская

академия последипломного образования»

Защита состоится 2009 г. в ¿Р часов на

заседании диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан -/Г 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Злокачественные новообразования являются одной из приоритетных медико-социальных проблем во многих странах мира, в том числе в Российской Федерации, что определяет необходимость изучения вопросов инвалидности и медико-социальной экспертизы при данной патологии (Е.Г. Новикова, В.И. Чиссов с соавт, 1998-2003; Н.Г. Захарьян, 1999-2000; В.И. Чиссов, В.В. Старинский, 2002; М.И. Давыдов, 2005; И.Л. Пугиева, 2005; Е.И. Померанцева, 2006; С.Н. Пузин, 2008; И.Н. Халястов, 2009).

Важную медицинскую и социальную значимость приобретают злокачественные новообразования женской половой сферы, учитывая их распространенность, трудоспособный возраст женщин и их особую роль в семье (В.А. Горбунова, C.B. Хохлова с соавт., 2001; И.Р. Рахматуллина, 2004; Н.Г. Шевченко, 2004-2005; А.Г. Кедрова с соавт., 2006; Ю.Г. Паяни-ди, В.Ю. Сельчук с соавт., 2006).

Ежегодно в мире регистрируется более 850000 случаев злокачественных опухолей женских половых органов. В России в 2004 г. число вновь выявленных злокачественных новообразований этой локализации достигло 51600, что составило 17% от всех злокачественных новообразований (Е.М. Аксель, 2006).

В Российской Федерации ежегодно регистрируется более 17000 больных раком тела матки, свыше 12700 наблюдений рака шейки матки и 12100 больных раком яичников (Е.М. Аксель, 2006).

Анализ диагностики и состояния онкологической помощи больным злокачественными новообразованиями женских половых органов показал, что доля верифицированных диагнозов при раке яичников (85,4%) была ниже таковой при раке шейки матки (97,3%) и тела матки (96,0%) (В.И. Чиссов, 2008).

В структуре инвалидности в России и отдельных ее субъектах злокачественные новообразования женской половой сферы занимают 3-4 ранговое место (Л.П. Гришина, 2005; Д.И. Лаврова, Л. А. Сиротинина, 2005; И.Н. Халястов, 2009).

За последнее десятилетие отмечен неуклонный рост показателей смертности от злокачественных новообразований женской половой сферы основными причинами которой являются поздняя диагностика, низкая эффективность лечения и реабилитации, появление нетипичных форм заболевания (Е.М. Аксель, 2006; Ю.Г. Паяниди, В.Ю. Сельчук с соавт., 2006).

В имеющейся литературе наиболее освещены вопросы диагностики, лечения, смертности при злокачественных опухолях женской репродуктивной системы (Е.Г. Новикова, В.И. Чиссов, 2000; Е.И. Аксель, 2000-

2007; М.И. Давыдов, 2000-2007).

Выполнены единичные работы, посвященные состоянию и динамике инвалидности, реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований женских половых органов (Н.В. Махиня, 2004; Н.В. Шевченко, 2005; Е.И. Померанцева, 2006).

Научных исследований по изучению динамики и структуры инвалидности вследствие злокачественных опухолей женской половой сферы в Ростовской области, разработке современных подходов к медико-социальной экспертизе при данной патологии не проводилось, что обусловило актуальность и новизну настоящей диссертационной работы, определило ее цель и задачи.

Цель исследования

Разработать современные подходы к медико-социальной экспертизе при злокачественных новообразованиях женской половой сферы на основе научного исследования закономерностей формирования инвалидности при данной патологии.

Задачи исследования

1. Изучить динамику и структуру первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы в Ростовской области за период 2003-2007 гг.

2. Изучить социально-гигиенические характеристики контингента инвалидов вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы в Ростовской области за пять лет.

3. Определить структуру потребности инвалидов вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы в различных видах медико-социальной реабилитации.

4. Проанализировать патоморфологические особенности злокачественных новообразований женской половой сферы, влияющих на ограничение категорий жизнедеятельности и реабилитационные возможности женщин-инвалидов.

5. Разработать современные подходы и критерии медико-социальной экспертизы при злокачественных новообразованиях женской половой сферы в соответствии с новой концепцией инвалидности и достижениями в области онкогинекологии.

Научная новизна

Впервые изучены закономерности формирования первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы в Ростовской области в динамике за пять лет.

Изучены социально-гигиенические характеристики контингента инвалидов вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы по основным социальным признакам.

Определена потребность инвалидов вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы и выявлена высокая нуждаемость их в мерах медицинской, психологической и социальной реабилитации.

Проанализированы патоморфологические особенности злокачественных новообразований женских половых органов, влияющие на ограничения различных категорий жизнедеятельности, клинический, реабилитационный прогнозы и реабилитационные возможности женщин-инвалидов.

Разработаны современные подходы и критерии медико-социальной экспертизы при злокачественных новообразований женской половой сферы в соответствии с новой концепцией инвалидности и достижениями в области онкогинекологии.

Практическая значимость работы

Результаты исследования первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы в Ростовской области использованы при разработке комплексной целевой программы ((Социальная защита и реабилитация инвалидов в Ростовской области на 2005-2009 гг.».

Данные о социальных потребностях инвалидов вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы использованы органами социальной защиты для оказания адресной социальной помощи и организации социального патронажа инвалидов с запущенными стадиями заболевания.

Разработанные с учетом новой концепции инвалидности и достижений онкогинекологии критерии медико-социальной экспертизы при злокачественных новообразованиях женской половой сферы использованы в деятельности бюро медико-социальной экспертизы, что способствует повышению качества экспертного обслуживания и эффективности реабилитации этого контингента лиц.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Результаты углубленного анализа динамики и структуры первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы в Ростовской области за пять лет, свидетельствующие о тенденциях к снижению основных показателей инвалидности при данной патологии.

2. Социально-гигиеническая характеристика контингента инвали-

дов вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы по основным социальным признакам.

3. Результаты изучения социальных потребностей инвалидов вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы, свидетельствующие о дифференцированной нуждаемости их в медицинской, психологической, профессиональной и социальной реабилитации.

4. Патоморфологические особенности злокачественных новообразований женской половой сферы, влияющие на ограничения различных категорий жизнедеятельности, клинический и реабилитационный прогноз у женщин-инвалидов с указанной патологией.

5. Современные подходы и критерии медико-социальной экспертизы при злокачественных новообразований женских половых органов с учетом новой концепции инвалидности.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».

Материалы диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях по актуальным вопросам инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов в гг. Москве, Липецке, Казани, Иваново, Ростове-на-Дону, Ханты-Мансийске (2006-2009).

Материалы диссертационной работы использованы в учебном процессе на циклах тематического усовершенствования для врачей экспертов ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 4 статьи в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 127 страницах печатного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 11 таблицами и 8 рисунками.

В указателе литературы приведены 204 публикаций отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи его, определена научная новизна и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена анализу публикаций отечественных и зарубежных авторов по вопросам распространенности и заболеваемости вследствие злокачественных новообразований женских половых органов, причин смертности женского населения вследствие данной патологии, различных современных методов диагностики укапанных заболеваний, паллиативного и радикального лечения рака женских половых органов.

В результате проведенного анализа были определены нерешенные вопросы, требующие научного изучения.

Вторая глава посвящена организации и методике исследования. Настоящая работа является комплексным социально-гигиеническим, статистическим, патоморфологическим и медико-экспертным исследованием, которое осуществлялось в три этапа.

Первый этап - социально-гигиенический. На данном этапе проводилось социально-гигиеническое изучение динамики и структуры первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований женских половых органов. Исследование сплошное. Единица наблюдения - инвалид с впервые установленной инвалидностью вследствие злокачественного новообразования женских половых органов. Объем исследования - 23085 впервые признанных инвалидами вследствие злокачественных новообразований, из них 3049 инвалидов вследствие злокачественных новообразований женских половых органов. Период наблюдения - 2003-2007 гг. База исследования - Главное бюро медико-социальной экспертизы по Ростовской области. Объектом исследования явились статистические талоны на впервые освидетельствуемых в бюро МСЭ, акты медицинского освидетельствования на лиц, впервые признанных инвалидами вследствие злокачественных новообразований женских половых органов, учетно-отчетные документы по инвалидности бюро МСЭ - форма 7-собес.

Была проанализирована динамика первичной инвалидности за исследуемый период и структура контингента ВПИ вследствие злокачественных новообразований женских половых органов: по возрасту, нозологическим формам, группам инвалидности.

На данном этапе изучены также результаты анализа потребностей инвалидов вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы в различных видах медико-социальной реабилитации. Исследование сплошное. Единица наблюдения - лицо, впервые признанное инва-

лидом вследствие злокачественных новообразований женских половых органов. Объем исследования - 544 человека. Период наблюдения - 2007 г.

На втором этапе осуществлялось ретроспективное патоморфоло-гическое исследование, в том числе послеоперационного материала инвалидов вследствие злокачественных новообразований женских половых органов (тела матки, шейки матки, яичников).

Исследование выборочное. Объём выборки определялся по формуле Мсркова и составил 613 человек.

Единица наблюдения - инвалид вследствие злокачественных новообразований женских половых органов.

Период наблюдения 2003-2007 гг. База исследования - специализированный Ростовский онкологический диспансер. Источники информации - акты освидетельствования в бюро МСЭ, амбулаторные карты, выписки из истории болезни.

Третий этап медико-экспертный посвящен разработке современных подходов и критериев медико-социальной экспертизы при злокачественных новообразованиях женской половой сферы с учетом оценки ограничений жизнедеятельности.

На всех этапах исследования были использованы следующие методы исследования: социально-гигиенический, документальный, выкопи-ровки данных, аналитический, аналитико-графический, гистоморфоло-гический, экспертных оценок, статистический.

Третья глава посвящена изучению динамики и структуры первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы в Ростовской области за период 2003-2007 гг. и социальных потребностей данной категории инвалидов.

Численность ВПИ вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы за период 2003-2007 гг. составила 3089 человек или 13,4% от общего числа впервые признанных инвалидами вследствие злокачественных новообразований.

Изучение численности ВПИ вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы в динамике за пять лет, выявило ее увеличение в 2004 г. до 735 человек или на 11,8% по сравнению с 2003 г., уменьшение в 2005 г. до 622 человек или на 15,4% по сравнению с 2004 г., в 2006 г. - до 491 человека или на 21,0% по сравнению с 2005 г., последующий рост в 2007 г. до 544 человек или на 10,8% по сравнению с 2006 г. В целом за пять лет число впервые признанных инвалидов вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы уменьшилось на 17,2%, что обусловлено внедрением в практику ЛПУ новых современ-

ных методов диагностики онкологических заболеваний в рамках Национального проекта «Здоровье», ранним выявлением злокачественных новообразований женской половой сферы, улучшением диспансеризации женщин в Ростовской области и применением адекватных, методов лечения (таблица 1).

Анализ удельного веса ВПИ вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы к общему числу ВГШ вследствие злокачественных новообразований показал, что он имел тенденцию к снижению от 15,1 в 2003 г. до 12,3 в 2007 г., в среднем за пять лет составлял 13,4.

Изучение уровня первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы в Ростовской области за пятилетний период показало, что он имел тенденцию к снижению от 2,9 в 2003 г. до 2,4 на 10 тыс. населения в 2007 г., исключение составил 2004 г., когда отмечался рост уровня первичной инвалидности до 3,1 на Ютыс. населения. В среднем уровень первичной инвалидности составил 2,6 на 10 тыс. взрослого населения.

Исследование структуры первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы в Ростовской области с учетом возраста свидетельствовало о преобладании женщин-инвалидов молодого и среднего трудоспособного возраста (от 87,8% в 2003 г. до 85,8% в 2007 г.). Меньшую долю составили инвалиды пенсионного возраста (от 12,2% в 2003 г. до 14,2% в 2007 г.) (рис. 1).

Анализ структуры первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы в Ростовской области за период 2003-2007 гг. с учетом локализации опухоли выявил, что первое ранговое место занимали злокачественные новообразования шейки матки (от 274 человек в 2003 г. до 219 человек в 2007 г., в среднем за пять лет 40,2%,) с уменьшением числа ВПИ за пять лет на 20,0%, второе ранговое место - злокачественные новообразования тела матки (от 246 человек в 2003 г. до 128 человек в 2007 г., в среднем за пять лет 32,0%) с уменьшением за анализируемый период на 47,9%, третье ранговое место - злокачественные новообразования яичников (от 165 человек в 2003 г. до 176 человек в 2007 г., в среднем за пять лет 27,4%) с ростом на 6,6%, четвертое ранговое место - злокачественные новообразования вульвы и влагалища (от 12 человек в 2003 г. до 21 человека в 2007 г., в среднем за пять лет 3,2%) с увеличением за пять лет на 75,0%. Преобладание в структуре ВПИ инвалидов вследствие рака шейки матки обусловлено, с одной стороны, улучшением диагностики этой патологии, а с другой бессимптомным течением

Таблица 1

Показатели первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы

в Ростовской области за период 2003-2007 гг.

Годы Общее число ВПИ вследствие злокач. новооб. женской половой сферы Темпы роста или убыли " (%) Уровень первичной инвалидности (на 10 тыс. взрослого населения) Темпы роста или убыли " (%)

2003 657 - 2,9 -

2004 735 +11,8 3,1 +6,9

2005 622 -15,4 2,7 -12.9

2006 491 -21,0 2 Л -22,2

2007 544 +10,8 2,4 +14,3

В среднем за год 610 - 2.6 -

Щинвалиды пенсионного возраста Ш инвалиды среднего возраста ^инвалиды молодого возраста

Рис. 1. Распределение впервые признанных инвалидов вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы в Ростовской области с учетом возраста

рака шейки матки в раннем периоде, а выявление его на более поздних стадиях развития, что приводит к инвалидизации (рис. 2).

Изучение структуры первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы в Ростовской области по группам инвалидности в динамике за 2003-2007 гг. выявило преобладание инвалидов II группы - от 82,3% в 2003 г. до 77,4% в 2007 г., в среднем 79,4% , инвалиды III группы составили от 10,6% в 2003 г. до 15,2% в 2007 г., в среднем 11,9%, инвалиды I группы - от 7,0% в 2003 г. до 7,4% в 2007 г., в среднем 8,7% (рис. 3).

Для решения вопросов проведения адекватных мероприятий по медико-социальной реабилитации инвалидам вследствие злокачественных новообразований женских половых органов было проведено изучение структуры потребности 544 инвалидов с указанной патологией методом экспертной оценки в 2007 году.

Как свидетельствуют данные проведенного исследования - 86,9% инвалидов нуждались в стационарном восстановительном лечении и диспансерном наблюдении, 97,3% - в амбулаторном восстановительном лечении, 31,2% - в лечении в реабилитационных учреждениях, 73,4% -

2003

1,7

35,3

!В рак шейки матки Ш рак тела матки

Ш рак яичников ¡6 рак вульвы и влагалища

2007

32,3

□ рак шейки матки Ш рак тела матки @ рак яичников ■ рак вульвы и влагалища

Рис. 2. Распределение ВПИ вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы в 2003 и 2007 гг. с учетом локализации опухоли (%)

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

82,3

ш ш т

ш

ш

ш

ш ш

vwS

ш

»

т

я

? ш

10,6

79,2

ш

ш

Щ

ш

Шб Шй

ю,1 щ

ш

Ш

Ш щ

i»!

Ш

ж«

Ш

ш

ш

я

•як

10,7

80,7

9,2

№

Ж

ш

щ

т

-76,4

ш

ш

ш

II

10,1 9,8 .......звйа ---

»»j

ш ш

ш

ш

ж

тай»

от

_7ZA_

п

Ш Щ

ш

7.4

Ш

щ

ÉÉ

ш

'¡ЖЛ

ж

ш

тЖ

15,2

2003

2004

2005

2006

2007

В инвалиды I группы и инвалиды II группы И инвалиды III группы

Рис. 3. Распределение ВПИ вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы в Ростовской области по группам инвалидности за 2003-2007 гг.

в психотерапевтических мерах, 34,6% - в санаторно-курортном лечении, в профориентации - 15,3%, в профобучении - 14,7%, в трудоустройстве -26,6%, в социально-психологической адаптации - 44,5%, в социально-правовой помощи - 40,5%, в технических средствах реабилитации - 34,2%.

Низкая потребность данной категории женщин-инвалидов в мерах профессиональной реабилитации, по-видимому, объясняется изменением у большей части трудовой мотивации в связи с основным заболеванием.

Четвертая глава посвящена изучению патоморфологических особенностей при злокачественных новообразованиях женской половой сферы у 613 женщин.

Изучение гистоморфологических особенностей при злокачественных новообразованиях тела матки у 256 женщин за период 2006-2008 гг. показало, что на первом ранговом месте находилась эндометриоидная аденокарцинома, которая выявлена у 211 женщин или 82,4%.

На втором ранговом месте по численности женщин-инвалидов находилась лейомиосаркома (7,7%), представляющая собой злокачественную опухоль миогенного гистогенеза, возникающую, как правило на фоне предществующей лейомиомы или непосредственно из мышечной ткани стенки матки.

Третье ранговое место по численности женщин-инвалидов занимала карциносаркома (3,6%). При гистологическом исследовании данных опухолей они отличались глубоким инфильтрирующим ростом в миометрий. Саркоматозный компонент обычно преобладал над раковым и был представлен полиморфного вида клетками с гиперхромными уродливыми ядрами, многочисленными фигурами митозов, в том числе и патологических.

Четвертое ранговое место занимала хорионэпителиома (1,9%), которая чаще встречалась у молодых женщин, и возникала из хориального эпителия после пузырного заноса, нормального аборта и родов.

На пятом ранговом месте находился железисто-плоскоклеточный рак тела матки (1,7%) Особенностью этой нозологической формы было наличие участков плоскоклеточной дифференцировки.

Основным клиническим критерием, имеющим важное значение в проведении больному адекватной тактики лечения больным и инвалидам вследствие рака шейки матки, определении клинического и реабилитационного прогноза, а также установлении инвалидности является стадийность опухолевого заболевания, которая определялась в соответствии с международной классификацией рака шейки матки по системе TNM (2003) или классификацией по стадиям заболевания принятой Международной Федерацией акушеров и гинекологов (FIGO).

Приведенная классификация при злокачественных новообразованиях шейки матки по стадиям и по системе ТИМ представлена на следующей схеме:

Патоморфологические особенности опухолей шейки матки изучены у 219 женщин.

Морфологически определялись следующие варианты строения опухоли шейки матки: плоско клеточный рак (наиболее часто встречающаяся гистологическая форма - 72,2%), железистый рак (аденокарцинома -21,4%) канала шейки матки, железисто-плоскоклеточный рак - 2,8%, аде-ноидно-кистозный рак - 1,8%, светлоклеточная (мезонсфральная) аденокарцинома - 1,4% и недифференцированный рак - 0,4%.

Изучение патоморфологических особенностей опухолей яичников проведено у 138 инвалидов.

Как свидетельствуют результаты исследования наиболее часто встречались эпителиальные серозные (51,4%) и эндомегриоидные опухоли (23,2%). Реже диагностировались свстлоклеточные эпителиальные опухоли (10,2%), муцинозные (8,7%) и недифференцированные карциномы (5,8%), неклассифицируемые опухоли (0,7%).

Патоморфологические особенности злокачественных новообразований женских половых органов учитывались при решении вопросов медико-социальной экспертизы и реабилитации.

Пятая глава посвящена разработке современных подходов и критериев медико-социальной экспертизы при злокачественных новообразованиях женской половой сферы.

При решении вопросов медико-социальной экспертизы при указанной патологии важное значение имеют: локальные факторы, факторы, связанные с лечением, общебиологические и социальные факторы, влияющие на клинический и реабилитационной прогноз, степень ограничения жизнедеятельности.

При формировании медико-социального экспертного заключения при указанных формах рака женских половых органов не меньшее значение имеют результаты патоморфологического исследования, уточняющие гистологическое строение опухолевого образования тела матки, шейки

Стадия О >TisNoMo Стадия 1А > Tía NoMo Стадия 1Б > Т1б NoMo Стадия 2А > Т2а NoMo Стадия 2Б > Т2б NoMo

Стадия ЗА > ТЗа ЫоМо Стадия ЗБ > Т1 - За ШМо

Стадия 4А > Т4 М^Мо Стадия 4Б>Т , N , М1

^ шооая любая

матки и яичников, степенью дифференцировки, стадия опухолевого заболевания, размер опухоли и анатомический тип роста опухоли. Выделяют три основных градации опухоли: до 2 см, от 2 до 5 см и 5 см и более.

Важное значение для установления инвалидности при злокачественных новообразованиях женской половой сферы и выбора тактики лечения имеет состояние регионарных лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов.

Особенность проведенного лечения, его результативность, наличие или отсутствие осложнений, сопутствующих заболеваний, а также выраженность изменений со стороны различных органов и систем организма -все эти факторы в значительной степени определяют принятие обоснованного медико-экспертного решения у больных злокачественными новообразованиями женских половых органов.

У исследуемого контингента женщин были выявлены следующие заболевания, которые значительно утяжеляли группу инвалидности: ИБС (18,4%), артериальные гипертензии (15,6%), сахарный диабет (23,4%), ожирение (9,1%) и другие.

Важное значение в процессе принятия медико-социального экспертного решения имеют характер профессиональной занятости больных до наступления инвалидности и уровень образования. На основе этих данных впоследствии будут определяться возможности профессиональной реабилитации данной категории женщин-инвалидов.

Экспертно-реабилитационая диагностика при раке тела матки включала клинико-функциональную, психологическую и социальную диагностику.

Критериями клинико-функциональной диагностики при раке тела матки являлись:

1. Стадия опухолевого процесса.

2. Морфологические особенности опухолевого процесса (гистологическое строение, глубина инвазии опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов).

3. Характер противоопухолевого лечения (хирургическое лечение, комбинированное лечение, сочетанная лучевая терапия).

а) радикальное лечение

б) условно-радикальное лечение

в) паллиативное лечение

4. Осложнения и последствия проведенного лечения.

а) ранние (умеренные или выраженные)

б) поздние (умеренные или выраженные)

5. Сопутствующие заболевания.

6. Клинический прогноз.

а) благоприятный

б) сомнительный

в) неблагоприятный.

Психологическая диагностика женщин, страдающих раком тела матки включала: оценку состояния высших психических функций и динамики психической деятельности (структура дефекта и степень выраженности); оценку эмоционально-волевой сферы (неустойчивость, ригидность и пр.); оценку особенностей личности (ценностная организация, мотивационная сфера, самооценка, уровень притязаний).

Результаты психологической диагностики учитывались при вынесении медико-социального экспертного решения и определении показанных форм и методов психологической реабилитации данной категории инвалидов.

С учетом проведенной экспсртно-реабилитационной диагностики 256 больных раком тела матки, включающей клинико-функциональ-ные, психологические и социальные аспекты, сформулированы критерии определения групп инвалидности при злокачественных новообразованиях тела матки.

Первая группа инвалидности устанавливается при IVA и IVB стадиях рака тела матки, низкой степени дифференцировки опухоли, значительно выраженных функциональных нарушениях со стороны различных органов и систем организма, при паллиативном характере лечения, низком уровне социально-психологической адаптации, неблагоприятном клиническом и реабилитационном прогнозе, что приводит к ограничению способности к самообслуживанию III степени, способности к самостоятельному передвижению III степени и нуждаемости в постоянном постороннем уходе.

Вторая группа инвалидности устанавливается при III стадии опухолевого процесса, выраженных нарушениях функций организма, при паллиативном характере лечения, низком уровне социально-психологической адаптации, сомнительном клиническом и реабилитационном прогнозе, что приводит к ограничению способности к самообслуживанию II степени, способности к самостоятельному передвижению II степени, способности к обучению II степени, способности к трудовой деятельности II степени.

Выраженное ограничение жизнедеятельности и, соответственно, II группа инвалидности устанавливается в случаях неэффективного лечения: нерадикального, когда проводится не полный объем лечения при раке

тела матки II стадии и выше, а также оперативного, не обеспечивающего радикальность. При этом сомнительный прогноз дает основание для признания больных инвалидами.

Вторая группа инвалидности определяется также в случаях радикального эффективного незаконченного лечения с ближайшим сомнительным прогнозом, когда выполнен полный объем оперативного радикального лечения, но для завершения необходимо провести курс лучевой терапии или необходимо оперативное лечение при развитии выраженных осложнений и последствий проведенного лечения (функционирующий пузырно-влагалищный или кишечно-влагалищный свищ) и при необходимости длительного лечения осложнений и последствий лечения (выраженные поздние постлучевые циститы и ректиты).

Необходимость длительного лечения и сомнительный клинический прогноз в таких случаях являются основанием для установления II группы инвалидности. Последняя также устанавливается неработающим больным, прошедшим повторное радикальное противоопухолевое лечение, поскольку существует высокий риск повторного рецидирования и дальнейшего прогрессирования опухолевого заболевания и определяется низкий реабилитационный потенциал.

Третья группа инвалидности устанавливается при I и II стадии опухолевого процесса тела матки, радикальном хирургическом лечении, умеренно выраженных нарушениях функций организма, при умеренном уровне социально-психологической адаптации, приводящим к ограничению способности к самообслуживанию I степени, способности к обучению I степени, способности к трудовой деятельности I степени, при необходимости уменьшения объема производственной деятельности, перевода на другую работу в связи с наличием противопоказанных факторов, нуждаемости в переобучении и профессиональной переподготовке.

В случаях необходимости рационального трудоустройства со снижением квалификации или уменьшением объема трудовой деятельности, либо при значительном ограничении возможности трудоустройства больных раком тела матки, их признают инвалидами III группы.

Рак шейки матки в настоящее время остается одной из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей женских гениталий.

На основании проведенного исследования были усовершенствованны критерии медико-социальной экспертизы при раке шейки матки.

Первая группа инвалидности при раке шейки матки устанавливается при IVA и IVB стадиях рака шейки матки, низкой степени диффе-ренцировки опухоли, значительно выраженных функциональных нару-

шениях со стороны различных органов и систем организма, при паллиативном характере лечения, низком уровне социально-психологической адаптации, неблагоприятном клиническом прогнозе, что приводит к ограничению способности к самообслуживанию III степени, способности к самостоятельному передвижению III степени и нуждаемости в постоянном постороннем уходе.

Вторая группа инвалидности при раке шейки матки определяется при III стадии - опухолевого процесса, выраженных нарушениях функций организма, низком уровне социально-психологической адаптации, при паллиативном характере лечения, сомнительном клиническом прогнозе, что приводит к ограничению способности к самообслуживанию II степени, способности к передвижению II степени, способности к обучению II степени, способности к трудовой деятельности II степени.

Третья группа инвалидности при раке шейки матки устанавливается при I и II стадиях опухолевого процесса, умеренно выраженных нарушениях функций организма, при умеренном уровне социально-психологической адаптацией, при радикальном хирургическом лечении, благоприятном клиническом прогнозе, приводящим к ограничению способности к самообслуживанию I степени, способности к обучению I степени, способности к трудовой деятельности I степени, при необходимости уменьшения объема производственной деятельности, перевода на другую работу в связи с наличием противопоказанных факторов, нуждаемости в переобучении и профессиональной переподготовке.

Проведенная экспертно-реабилитационная диагностика у 138 больных со злокачественными новообразованиями яичников позволила сформулировать критерии определения инвалидности при данной патологии.

Первая группа инвалидности при раке яичников определяется при IVA и IVB стадиях рака яичников, низкой степени дифференцировки опухоли, значительно выраженных функциональных нарушениях со стороны других органов и систем, при паллиативном характере лечения, низком уровне реабилитационного потенциала, неблагоприятном клиническом и реабилитационном прогнозе, что приводит к ограничению способности к самообслуживанию III степени, способности к самостоятельному передвижению III степени и нуждаемости в постоянном постороннем уходе.

Вторая группа инвалидности при раке яичников устанавливается при III стадии опухолевого процесса, выраженных нарушениях функций различных органов и систем организма, низком уровне социально-психологической адаптации, при паллиативном характере лечения, сомнительном клиническом прогнозе, что приводит к ограничению способности к

самообслуживанию II степени, способности к передвижению II степени, способности к обучению II степени, способности к трудовой деятельности II степени.

Вторая группа инвалидности при раке яичников устанавливается при наличии выраженных ограничений жизнедеятельности в случаях неэффективного нерадикального лечения, а также радикального, но незаконченного лечения с сомнительным клиническим прогнозом.

Третья группа инвалидности при раке яичников устанавливается при I и II стадиях опухолевого процесса в яичниках, умеренно выраженных функциональных нарушениях со стороны других органов и систем организма, при радикальном хирургическом лечении, умеренном уровне социально-психологической адаптации, благоприятном клиническом прогнозе, что приводит к ограничению способности к самообслуживанию I степени, способности к обучению I степени, способности к трудовой деятельности I степени, при необходимости уменьшения объема производственной деятельности, перевода на другую работу, профессиональной переподготовке.

Таким образом, выявленные закономерности формирования инвалидности при злокачественных новообразованиях женских половых органов, усовершенствованные критерии оценки ограничений жизнедеятельности будут способствовать профилактике инвалидности и улучшению экспертного обслуживания данного контингента лиц.

выводы

1. Общее число впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы в Ростовской области за период 2003-2007 гг. составило 3089 человек или 13,4% от общего числа ВПИ вследствие злокачественных новообразований. В динамике за пять лет численность ВПИ вследствие злокачественных новообразований женских половых органов имела тенденцию к увеличению в 2004 г. - на 11,8%, в 2007 г. - на 10,8%, к уменьшению в 2005 г. - на 15,4%, в 2006 г. - на 21,0% по сравнению с предыдущими годами. В целом за исследуемый период число ВПИ вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы уменьшилось на 17,2%.

Уровень первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований женских половых органов в Ростовской области варьировал от 2,9 в 2003 г. до 2,4 в 2007 г., составляя в среднем 2,6 на 10 тыс. женского населения.

2. Среди впервые признанных инвалидами вследствие женской половой сферы в Ростовской области за пятилетний период первое ранговое место занимали ВПИ вследствие злокачественных новообразований шейки матки (от 39,3% в 2003 г. до 40,2% в 2007 г., в среднем за пять лет 37,4%), второе ранговое место - ВПИ вследствие злокачественных новообразований тела матки (от 35,3% в 2003 г. до 23,5% в 2007 г., в среднем за пять лет 32,0%), третье ранговое место - злокачественные новообразования яичников (от 23,7% в 2003 г. до 32,3% в 2007 г., в среднем за пять лет 27,4%), четвертое ранговое место - злокачественные новообразования вульвы и влагалища (от 1,7% в 2003 г. до 3,9% в 2007г., в среднем за пять лет 3,2%).

3. Анализ контингента ВПИ вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы в Ростовской области за пять лет с учетом возраста выявил преобладание женщин молодого и среднего трудоспособного возраста (от 87,8% в 2003 г. до 85,8% в 2008 г.). Меньшую долю составляли женщины пенсионного возраста (от 12,2% в 2003 г. до 14,2% в 2007г.).

В контингенте ВПИ вследствие указанной патологии преобладали инвалиды II группы (от 82,3% в 2003 г. до 77,4% в 2007 г.), инвалиды I группы составляли от 7,0% в 2003 г. до 7,4% в 2007 г., инвалиды III группы от 10,6% в 2003 г. до 15,2% в 2007 г.

4. Анализ потребности инвалидов вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы в Ростовской области определил высокую нуждаемость в мерах медицинской реабилитации: в стационарном восстановительном лечении - 86,9%, амбулаторном восстановительном лечении - 97,3%, в психотерапевтических мерах - 73,4%, в санаторно-курортном лечении - 34,6%.

Меньшая потребность выявлена в мерах профессиональной реабилитации: в профориентации - 15,3%, в профессиональной подготовке и переподготовке - 14,7%, в рациональном трудовом устройстве - 26,6%.

Среди мер социальной реабилитации наибольшая потребность была в мерах по социально-психологической адаптации - 44,5%, в социально-правовой помощи - 40,4%, материальной помощи - 40,2%, улучшении жилищно-бытовых условий - 27,6%, периодическом постороннем уходе - 28,6%.

5. Изучение патоморфологических особенностей злокачественных новообразований женской половой сферы у 613 женщин выявило преобладание среди рака шейки матки плоскоклеточного рака - 72,2% и аденокар-циомы - 21,4%, среди злокачественных новообразований тела матки - аде-нокарциомы - 82,4% и лейомикосаркомы - 7,7%, среди опухолей яичников - эпителиальных опухолей - 93,5%.

6. Современные подходы к медико-социальной экспертизе при злокачественных опухолях женской половой сферы основываются на учете клинико-морфологических данных: локализации опухоли, стадии и распространенности процесса, патоморфологической структуры опухоли и степени ее дифференцировки, темпов роста опухоли, характера поражения регионарных лимфатических узлов, наличия отдаленных метастазов, характера лечения (паллиативное, радикальное), степени выраженности его осложнений, характера и степени выраженности функциональных изменений со стороны других органов и систем; степени выраженности изменений психологического, профессионального и социального статусов, приводящих к ограничениям различных категорий жизнедеятельности и нуждаемости в мерах социальной защиты.

7. Первая группа инвалидности при злокачественных новообразованиях женской половой сферы устанавливается при IVA и IVB стадиях рака половых органов, низкой степени дифференцировки опухоли, значительно выраженных функциональных нарушениях со стороны различных органов и систем организма, паллиативном характере лечения, не-

благоприятном клиническом и реабилитационном прогнозе, низком уровне социально-психологической адаптации, приводящим к ограничению способности к самообслуживанию III степени, способности к самостоятельному передвижению III степени и нуждаемости в постоянном постороннем уходе.

Вторая группа инвалидности определяется при III стадии опухолевого процесса, выраженных нарушениях функций организма, выраженных осложнениях и последствиях лечения, паллиативном характере лечения, сомнительном клиническом и реабилитационном прогнозе, низком уровне социально-психологической адаптации, что приводит к ограничению способности к самообслуживанию II степени, способности к самостоятельному передвижению II степени, способности к обучению II степени, способности к трудовой деятельности II степени.

Третья группа инвалидности устанавливается при I-II стадии опухолевого процесса женских половых органов, умеренно выраженных нарушениях функций организма, радикальном хирургическом лечении, благоприятном клиническом и реабилитационном прогнозе, умеренном уровне социально-психологической адаптации, что приводит к ограничению способности к самообслуживанию I степени, способности к обучению I степени, способности к трудовой деятельности I степени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты изучения первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы в Ростовской области в динамике за пять лет могут быть использованы для формирования комплексных программ профилактики заболеваемости и инвалидности онкологических заболеваний в данном субъекте Российской Федерации.

2. Полученные данные социально-гигиенической характеристики контингента инвалидов вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы следует рекомендовать в качестве информационной базы для разработки комплексной программы «Социальная защита и реабилитация инвалидов» в Ростовской области на 2010-2012 гг.

3. Данные о дифференцированной потребности женщин-инвалидов вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы могут быть использованы органами социальной защиты населения для оказания адресной социальной помощи и определения финансовых затрат на эти цели.

4. Разработанные современные подходы и критерии медико-социальной экспертизы при злокачественных новообразованиях женской половой сферы с учетом новой концепции инвалидности следует шире внедрять в деятельность федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы для формирования единых подходов у врачей-экспертов к медико-социальной экспертизе при данной патологии и повышения качества экспертного обслуживания населения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аванян Н.Л., Вагнер В.П., Долматова O.K., Домашенко Е.В., Ткачева О.И., Гамалесва Т.О., Волошин В.В., Водопьянов С.О. Папилло-мавирусная инфекция (диагностика и лечение) // Материалы научно-практической конференции ДиаМА, 2000, Москва, с. 162-163.

2. Домашенко Н.И., Ткачева О.И., Домашенко Е.В., Холодная Т.О., Пименова В.В. Комплексный подход к лечению больных с папилломави-русной инфекцией с применением МСО-25 хирургического лазера // Материалы научно-практической конференции ДиаМА, 2003, Ростов-на-Дону, с. 116-117.

3. Ткачева О.И., Кательницкая Н.И., Домашенко Е.В., Холодная Т.О., Лаптева Т.О. Роль гистероскопии в выявлении внутриматочной патологии // Сборник научных работ к 15-ти летию Ставропольского краевого диагностического центра, 2004, с. 298-300.

4. Холодная Т.О., Дерижанова И.С., Вагнер В.П., Домашенко Е.В., Ткачева О.И. Клинико-гистологические сопоставления изменений слизистой оболочки шейки матки при папилломавирусной инфекции // Материалы научно-практической конференции к 10-летию ОКДЦ, 2005, Ростов-на-Дону, с. 358-360.

5. Холодная Т.О., Дерижанова И.С., Вагнер В.П., Домашенко Е.В. Кольпоскопические и морфологические изменения слизистой оболочки шейки матки при папилломавирусной инфекции // Материалы научно-практической конференции ДиаМА, 2005, Тула, с. 168-170.

6. Холодная Т.О., Вагнер В.П., Домашенко Е.В., Ткачева О.И. Морфогенез папилломавирусной инфекции шейки матки // Материалы научно-практической конференции ДиаМА, 2006, Москва, с. 171-172.

7. Домашенко Е.В. Комплексный анализ инвалидности вследствие злокачественных новообразований женских половых органов в Ростовской области за 2003-2007 гг. // Информационное письмо, 2007, с. 15.

8. Домашенко Е.В. Современные подходы к медико-социальной экспертизе при злокачественных новообразованиях женских половых органов // Методическое пособие, 2007, с. 15.

9. Домашенко Е.В. Анализ потребностей инвалидов вследствие злокачественных новообразований женских половых органов в различных видах медико-социальной реабилитации в Ростовской области // Ж.

Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии, М., №3,2009, с. 60-62.

10. Домашенко Е.В. Динамика и структура инвалидности вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы в Ростовской области // Ж. Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии, М„ №3, 2009, с. 107-111.

11. Домашенко Е.В. Значение гистоморфологических особенностей злокачественных новообразований тела матки для реабилитации женщин-инвалидов // Сборник материалов научно-практической конференции по проблемам медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов г. Ханты-Мансийск, 2009, с. 179-181.

12. Домашенко Е.В., ЧикиноваЛ.Н. Клиниго-морфологические особенности при злокачественных новообразованиях шейки матки и их влияние на результаты реабилитации женщин-инвалидов // Ж. Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии, М., №4, 2009, с. 14-15.

13. Домашенко Е.В. Усовершенствованные критерии медико-социальной экспертизы при злокачественных новообразованиях женских половых органов // Ж. Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии, М., №4, 2009, с. 21-23.