Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Нарушения репаративных процессов и их коррекция при эктопиях шейки матки

005008025

Фомина Ольга Александровна

НАРУШЕНИЯ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ЭКТОПИЯХ ШЕЙКИ МАТКИ

14.03.03. - патологическая физиология 14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ЯНВ 2012

Саранск-2012

005008025

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева»

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор

Л.П. Пешев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Козлов С.А.

медицинский институт ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н.П. Огарёва»

доктор медицинских наук профессор Манухин И.Б.

ГОУВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Ведущая организация: ГОУВПО «Саратовский государственный

медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «_[£_» е^угЛ^диЛ 2012 г. в Щ, 00 часов

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68) и на сайте Минобрнауки.

Автореферат разослан »^КО^ЬЛ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент ^ А.Г.Голубев

и- ' '

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Процессы регенерации напрямую зависят от состояния гомеостаза организма. Сдвиги гомеостатических механизмов на разных уровнях регуляции (межклеточные взаимодействия, гуморальный, иммунный, нейротрофический) ведет к нарушению и извращению стереотипной кинетики процесса. Причины «перехода» адаптивной регенерации в диерегене-рацию различны: изменение реактивности организма; врожденная или приобретенная неполноценность хемотаксиса, фагоцитоза; иммунодефициты, нарушение реакций гиперчувствительности замедленного типа или антителообразо-вания; нарушение межклеточных и межтканевых корреляций.

Наиболее распространенным заболеванием в гинекологической практике, в патогенезе которого лежат расстройства процессов регенерации, являются эктопии шейки матки (ЭШМ), которые в структуре заболеваемости шейки матки встречаются в 65,5 % наблюдений (Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., 2002). Сама по себе эктопия - доброкачественное или фоновое состояние, зачастую протекающее бессимптомно. Однако оно таит в себе угрозу осложнений: во-первых, ЭШМ становится «входными воротами» для хламидий, гонококков, вируса простого герпеса; во-вторых, процесс замещения секреторного эпителия многослойным не всегда идет доброкачественно; в-третьих, эктопия излюбленное место вируса папилломы человека, вызывающего различные эпителиальные дисплазии и рак шейки матки. В связи с этим лечение фоновых процессов шейки матки является важным этапом профилактики злокачественных заболеваний шейки матки

В то же время единичные работы, посвященные исследованию различных метаболических расстройств в организме женщин с ЭШМ: клеточного иммунитета ((Ashsley R., 2000; Belchetz I.P., 2004)), воспалительного «фона» (Иванова М.Н., Ли Б., Минаева И.Г., 2007; Иванова М.Н., Шехова А.Н., 2009; Eschenbaach D.A., 2001), гормональных нарушений (Зудикова С.И., Костанова C.B., 2009; Szekeres-Bartho J., 2001; 2006) др., свидетельствуют о необходимости более глубокого изучения всех аспектов данной проблемы в целях обоснования патогенетической терапии описываемой патологии.

Необходимость проведения дополнительных исследований в этом разделе гинекологии подтверждается и большим процентом - до 30,0 % хирургических вмешательств, причем, иногда повторных с целью ликвидации эктопии шейки матки (Иваняп А.Н. и соавт., 1999; Ежов В.В. и соавт., 2008; 2009). Причина такой радикальности кроется, по-видимому, в отсутствии четких критериев для выбора врачебной тактики, которая, как мы полагаем, должна обосновываться не только визуальной картиной патологии, но и объективными показателями расстройств важнейших метаболических реакций: иммунных, анаболических, ферментативных, дезинтоксикационных и др. в организме индивидуально каждой пациентки.

К сожалению, судя по публикациям в тематической литературе, основные патогенетические механизмы возникновения и регенерации ЭШМ до настоящего времени остаются недостаточно изученными.

Все выше сказанное послужило основанием для проведения настоящего

исследования.

Цель работы: на основании изучения закономерностей изменения некоторых показателей гомеостаза при эктопиях шейки матки патогенетически обосновать применение инфракрасного лазерного излучения и дерината при лечении этой патологии.

Основные задачи исследования:

1. Изучить характер сдвигов гуморального и клеточного звеньев иммунитета у женщин с эктопиями шейки матки.

2. Оценить роль уровня эндогенной интоксикации, интенсивности мембранных реакций свободнорадикального окисления липидов в патогенезе длительной персистенции эктопии шейки матки.

3. Выявить влияние раздельного и сочетанного лазерного излучения и дерината на показатели иммунного и метаболического гомеостаза у женщин с эктопиями шейки матки.

4. На основании полученных результатов дать оценку эффективности дерината и инфракрасного лазерного излучения с учетом патогенетических звеньев в регуляции репаративных процессов при эктопиях шейки матки.

Научная новизна

1. Выявлены патологические сдвиги в функционально-метаболическом состоянии печени у женщин с эктопией шейки матки.

2. Обнаружен дисбаланс в иммунной системе у пациенток с эктопией шейки матки.

3. Показаны нарушения белоксинтетической и ферментативной функции печени, реакций свободнорадикального окисления липидов, иммунитета у женщин с нарушением репаративных процессов при эктопиях шейки матки и возможность их коррекции инфракрасным лазерным излучением и деринатом.

4. Патофизиологически обоснована рациональность сочетанного применения дерината и лазерного излучения в целях репарации слизистой шейки матки при эктопиях.

Практическая значимость работы

1. Установлены ведущие причины эктопий шейки матки: низкая резистентность клеточного иммунитета, недостаточная репаративная способность тканей шейки матки на фоне повышения уровня эндогенной интоксикации, активация реакций перекисного окисления липидов.

2. Включение в терапию локального применения низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения и дерината обуславливает коррекцию нарушений метаболического гомеостаза, что позволяет значительно повысить эффективность лечения эктопий шейки матки.

Внедрение в практику

Материалы и результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность МУЗ «Городской роддом № 2» г. Саранска, МБУЗ «Руза-

евская ЦРБ», включены в программу обучения студентов на кафедре акушерства и гинекологии медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».

Основные положения, выносимые на защиту

1. У женщин с эктопиями шейки матки нарушены функционально-метаболическая функции печени, повышена интенсивность реакций свободно-радикального окисления, наблюдается дисбаланс реакций клеточного иммунитета.

2. Улучшить результаты лечения эктопий шейки матки можно путем местного применения инфракрасного лазерного излучения и дерината.

3. В основе репаративной активности лазерного излучения и дерината лежит их нормализующее действие на ферментативный обмен, реакций пере-кисного окисления липидов; стимуляция реакций клеточного иммунитета.

Апробации работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им Н.П. Огарева» (Саранск, 2009 - 2010); на Всероссийской научно-практической конференции акушеров и гинекологов (Саранск, 2009), на X юбилейном Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009), на научно-практической конференции XXXVIII «Огаревские чтения» (Саранск, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, 3 из них в изданиях, рекомендуемых ВАК, получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из 144 страниц компьютерного набора, включает в себя введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический список работ 197 отечественных и 56 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 20 таблицами, 9 рисунками и 1 схемой.

Диссертация выполнена на кафедре акушерства и гинекологии медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных групп женщин. Для

реализации поставленных задач были обследованы 104 пациентки с эктопиями шейки матки, которые составили основную группу. Критериями включения являлись репродуктивный возраст, длительная (1 год и более) персистенция эктопии шейки матки при отсутствии эффекта от ранее проводимого консерватив-

ного лечения. Группа сравнения - 25 здоровых женщин-добровольцев репродуктивного возраста, показатели обследования которых, были приняты нами за нормативные.

Методы лабораторных исследований и анализ полученных результатов

Диагноз эктопии шейки матки в нашей работе подтверждался данными опроса пациенток, результатами осмотра шейки матки в зеркалах, методом расширенной кольпоскопии, анализом мазков на флору, атипию клеток; ПЦР; в необходимых случаях микроскопией биоптатов.

Методы определения функционального состояния печени.

Функциональное состояние печени у пациенток изучали по расширенной программе (Колб.В.Б., Камышников B.C., 1982) с определением протеинов крови, альбумина, глобулинов, А/г-коэффициента, ферментов: аланин-аминотрансферазы (АЛТ), аспартат-аминотрансферазы (ACT), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ).

Методы определения уровня эндогенной интоксикации.

С целью выяснения степени эндотоксикоза, его уровня (тканевой, мембранный, внутриклеточный) и характера влияния применяемых методов лечения на изучаемые показатели определяли в крови: общую и эффективную концентрации альбуминов, по соотношению которых рассчитывали РСА - резерв связанного альбумина по формуле РСА=ЭКА/ОКА (Миллер Ю. И., Добрецов Г. Е., 1994) и ИТ - индекс токсичности по формуле ИТ=ОКА/ЭКА-1 (Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е. 1994), результат выражали в усл.ед. Методы изучения интенсивности реакций перекисного окисления липидов (ПОЛ), уровня антиоксидантной защиты организма.

Интенсивность мембранных реакций перекисного окисления липидов оценивали по содержанию вторичного продукта окисления - малонового ди-альдегида (МДА) в плазме и эритроцитах (Колясова O.E., Маркин A.A., Федорова Т.Н., 1984). Уровень антиоксидантной защиты организма оценивали по активности ее ключевого фермента каталазы (по методу Карпищенко А.И. 1998).

Методы определения общих и небелковых сульфгидрильных групп.

Сульфгидрильные группы в сыворотке крови определяли по методу Фа-ломеева В.Ф., 1981 г. Исследование проводили не позднее 3 часов после забора и центрифугирования крови, определяли количество SH-rpynn.

Методы определения состояния клеточного и гуморального

иммунитета.

Был составлен алгоритм, включающий исследование гуморального и клеточного иммунитета путем определения в крови: лейкоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-цитотоксических, активированных Т-лимфоцитов, с вычислением лейкоцитарно-Т-лимфотического и иммунорегуляторного индексов; NK-клеток, Т-клеток NK, циркулирующих иммунокомплексов, B-лимфоцитов, С-реактивного белка, а также концентрации в крови компонентов комплемента, иммуноглобулинов А, М, G.

Реакции иммунной системы у женщин с ЭШМ изучались дважды: до па-чала и по окончании лечения, а функциональное состояние печени и маркеров эндотоксикоза - трижды: до начала терапии, на 5 день ее и по окончании курса лечения.

Исследования проведены на базе региональной лаборатории «Снтилаб -Мордовия»

Методы статистического анализа результатов исследования.

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере IBM PC/Pentium с помощью программы МЕДСТАТ (авт. В.Л. Акимов), пакета Access и Microsoft Excel.

Различия признавались статистически достоверными при уровне вероятности безошибочного прогноза (р <0,05).

Описание методик лечении эктопий шейки матки.

Для изучения эффективности применяемых методов лечения и влияния их на изучаемые параметры гомеостаза все пациентки основной группы условно были разделены на 4 подгруппы.

Первую подгруппу составили 26 пациенток, которым проводилась базисная терапия тампонами с эмульсией J1.B. Василенко 1 раз в день; курс 10 дней. При отсутствии эффекта назначали Солковагин в растворе местпо.

Вторую подгруппу (26 женщин) составили пациентки, которым лечение проводили инфракрасным лазерным излучением в режиме (К - 0,89 нм, Р -3 мВт, частота - 80 Гц, время экспозиции луча - 2 мин, 1 раз в день дистанционно на расстоянии 10 см от выходного конца световода, до поверхности шейки матки.; курс 8-9 дней.

В третью подгруппу вошли 26 больных, у которых терапия ЭШМ осуществлялась раствором дерината 0,25 %. Тампоны с раствором вводили во влагалище до контакта с поверхностью псевдоэрозии на 4-5 часов ежедневно. Курс 9-10 процедур.

Четвертую подгруппу - 26 женщин лечили инфракрасным лазерным излучением в сочетании с раствором дерината 0,25 % в тампонах по вышеописанным методикам. Курс лечения составлял 8-10 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эктопия шейки матки (или «псевдоэрозия») в структуре заболеваемости шейки матки встречается у 38,8% женского населения, причем 67,0% из них моложе 30 лет (Гавриленко Е.В., Красноженов Е.П., Агаркова Л.А., 2008). Наши наблюдения подтверждают эту статистику: эктопия шейки матки в 69 случаях из 106 (65,1%) была диагностирована у пациенток в возрасте 18-30 лет. Длительность заболевания в течение года была отмечена у 66 (63,4%) женщин, а у каждой третьей стаж болезни составил 2 и более лет, причем у 4 (3,8%) -эктопия шейки матки безуспешно лечилась в течение 10 лет. Низкая эффективность лечения обусловлена недостаточными сведениями о патогенезе изучаемой патологии. Поэтому, даже радикальные методы терапии часто приводят к рецидиву эктопии шейки матки.

Анализ данных акушерско-гинекологического анамнеза показал, что в подавляющем большинстве наблюдений пациентки основной группы имели нарушения менструальной функции различного характера. В половине случаев были отмечены воспалительные заболевания влагалища - кольпит и вагиноз. У 49,0% женщин диагностированы инфекции передающиеся половым путем. Высокой гинекологической заболеваемости воспалительного характера способствовало раннее начало (до 17 лет) половой жизни 35 пациентками основной группы (33,7%). Из экстрагенитапьных заболеваний обращала на себя внимание высокая частота острых респираторных инфекций (51,9%), а также поливалентной аллергии (18,2%) у больных с эктопией шейки матки.

Полученные нами результаты подтверждают данные литературы, в которых большинство исследователей придерживаются последней концепции, согласно которой к развитию патологических изменений шейки матки приводит совокупность нарушения микроциркуляции в тканях шейки матки, нарушение баланса половых гормонов, наличие воспаления, нарушения локального иммунного статуса, перенесенные травмы шейки матки и другие состояния на фоне ранней и беспорядочной половой жизни (Прилепская В.Н., Назарова Н.М., 2005; Егорова А.Т., Базина М.И., Коржова И.Н., 2007).

Как показывают многочисленные исследования, наличие хронических очагов инфекции и, связанные с ним нарушения микроциркуляции, способствуют развитию синдрома эндогенной интоксикации - универсального патогенетического механизма многих патологических процессов.

Известно, что при эндотоксикозе возможности естественных механизмов детоксикации, которые включают детоксикационнную систему печени, иммунную и выделительные системы, значительно ограничены (Власов А. П., Тарасова Т.В., 2010; Чернов В. Н., Велик Б. М., 2006, Araújo Filho I., Honorato Sobrinho А. А., 2006).

Анализ реакций липопероксидации показал, что уровень вторичных продуктов ПОЛ - МДА плазмы и эритроцитов был повышен, по сравнению со здоровыми, у женщин с эктопией шейки матки на 59,0% (р <0,05) и 50,0% (р <0,05) соответственно. Нарастание уровня токсических лигандов было связано с угнетением антиоксидантной защиты у пациенток основной группы, которая проявлялась снижением активности каталазы плазмы на 32,9% (р <0,05), а также уменьшением содержания в крови SH-групп и общих, и, особенно, свободных на 16,3% (р<0,05) и 51,4% (р<0,01) соответственно. Депрессия детоксикаци-онных систем при эктопии шейки матки подтверждалась уменьшением ИДТ на 17,3% (р <0,05).

Для оценки активности системы детоксикации в обследованных группах проводилось определение ОКА и ЭКА. Происходило снижение обшей концентрации альбумина на 8,9% (р<0,05), а эффективная концентрация альбумина была ниже показателя в группе сравнения на 22,5 % (р <0,05), что приводило к уменьшению резерва связывания альбумина на 15,5% (р<0,05) в основной группе. Индекс токсичности (ИТ) достоверно возрастал у пациенток с эктопией шейки матки на 40,3 % (р <0,05).

У пациенток основной группы страдала синтетическая функция, что проявлялось снижением общего белка на 12,8% (р<0,05) по сравнению со здоровыми женщинами. Наряду с этим, происходило уменьшение уровня альбумина крови на 9,6% (р <0,05) и выявлялась тенденция к повышению глобулинов на 4,1% (р>0,05). В результате альбумин/глобулиновый коэффициент был ниже, чем в группе сравнения на 18,1% (р<0,05), а диспротеинемию можно рассматривать как один из маркеров поражения печени при эндотоксикозе.

Уровень эндогенной интоксикации у женщин основной группы поддерживался накоплением в крови продуктов белкового катаболизма. Креатинин крови повышался почти в 2 раза, а мочевина - в 1,78 раза по сравнению с аналогичными показателями у здоровых женщин.

Наиболее удобными показателями для оценки ферментативной функции печени могут служить те, которые отражают цитолиз (АлТ, АсТ), гидролиз (щелочная фосфатаза - ЩФ) и способность к участию в транспорте аминокислот и экскреции токсических веществ (гамма глутамил-транспептидаза -ГГТП).

При изучении ферментативной функции печени у больных эктопиями шейки матки выявлены следующие их модуляции. У пациенток основной группы уровень ферментов, отражающих цитолиз, был повышен по сравнению с показателем у здоровых женщин: АЛТ - в 2,1 раза (р<0,05), активность АСТ -в 1,5 раза (р<0,05). Возможно, увеличение этих показателей связано, во-первых, с высвобождением цитозольных АлТ и АсТ из поврежденных клеток очага эктопии (как при инфаркте миокарда) и, во-вторых, с поражением гепа-тоцитов эндотоксинами. Нами было отмечено увеличение активности ГГТП на 76,9% (р <0,05) по сравнению со здоровыми женщинами. По данным Соловьева В.Б. (2009), умеренное повышение уровня ГГТП связано со слабым токсическим воздействием на печень. Уровень ЩФ, наоборот, был выше, чем в контроле на 20,2% (р <0,05).

Длительность изучаемой патологии, наличие сопутствующих воспалительных заболеваний и аллергические реакции должны приводить к иммунологической дисфункции у пациенток с ЭШМ. Общее количество лейкоцитов в крови было снижено на 14,4% (р<0,05). Нами отмечен дисбаланс в активности регуляторного звена клеточного иммунитета, который выражался в снижении абсолютных показателей Т-хелперов СБЗ/4+ на 9,7% (р <0,05), а цитотоксиче-ских Т-лимфоцитов СйЗ/8+ на 6,7% (р> 0,05). Снижение абсолютного количества В-лимфоцитов (СД19+) на 16,6% по сравнению со здоровыми женщинами указывало на небольшое ослабление гуморальной защиты и подтверждалось тенденцией к снижению иммуноглобулинов А - на 9,9% и ^М - на 9,0 %, и умеренным уменьшением содержания иммуноглобулинов О в крови на 13,8 % (Р < 0,05) по сравнению с группой сравнения.

Наиболее значимым изменением иммунограммы следует считать повышение уровня ЦИК на 39,8% (Р < 0,05), которые сами обуславливают эндогенную интоксикацию и подтверждают значение предшествующих воспалительной и аллергической патологии в качестве источников эндотоксинов у пациенток с длительно персистирующей эктопией шейки матки. Скорее всего, повы-

шение уровня ЦИК связано с нарушением их катаболизма в печени, а также со снижением иммуноглобулинов, возникающим вследствие ускорения процесса комплексообразования.

Отмеченные изменения иммунных реакций неспецифичны и носят адаптивный характер. Однако следует отметить, что практически все показатели иммунмограммы находились в пределах референтных значений (за исключением ЦИК), что не позволяет сделать заключение об иммунодефиците или гипе-рэргической реакции иммунной системы у пациенток с эктопией шейки матки. Полученные данные противоречат литературным, в которых большая роль в патогенезе эктопии шейки матки отводится изменениям клеточного и гуморального звеньев иммунитета (Василенко Л.В. и соавт., 2006; Лебедева М.И. и соавт., 2007; Джибладзе Т.А. Т.А., Свидинская Е.А., 2009). Поэтому, на наш взгляд, нужно оценивать состояние иммунитета у пациенток с ЭШМ как функциональный дисбаланс, возникший на фоне предшествующих заболеваний и эндотоксикоза.

Схематично, как мы полагаем, патогенез длительного течения эктопий шейки матки выглядит следующим образом (схема 1).

В плане уточнения влияния традиционного лечения, лазеротерапии и применения дерината у пациенток с эктопией шейки матки была проведена оценка динамических изменений показателей эндогенной интоксикации, белкового обмена и активности печеночных ферментов, а также некоторых показателей иммунного статуса у женщин с эктопией шейки матки в зависимости от сроков лечения.

При анализе изменений показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты на 5-е сутки лечения выявлено, что наибольшее снижение МДА плазмы происходило в группах, где лечение проводилось с использованием ИКЛИ, изолированно или в сочетании с деринатом. В первом случае зарегистрировано снижение на 23,4% (Р<0,05), а во втором на 25,2% (Р<0,05). Применение дерината в виде монотерапии уменьшало содержание МДА плазмы на 13,1% (Р<0,05), почти также как и традиционное лечение - на 11,2% (Р<0,05). После проведенного лечения сохранялась общая тенденция в динамике накопления вторичного продукта ПОЛ: наибольшее снижение было зарегистрировано в группе, получавшей сочетанное лечение ИКЛИ и деринатом и составило 39,4% (Р<0,05) от исходного уровня, лазеротерапия также приводила к уменьшению МДА в плазме более, чем на треть, а деринат - на четверть от исходного уровня. Продолжение традиционной терапии не способствовало дальнейшему снижению малонового диальдегида в плазме, и он остался на уровне, зафиксированном на 5-е сутки лечения, ниже начального показателя на 10,2% (Р >0,05).

Схема 1. Патогенез персмстснции эктопии шейки матки.

МДА эритроцитов на пятые сутки лечения наиболее значительно уменьшался в группе, где лечение проводилось с использованием ИКЛИ - на 20,9% (Р<0,05), в меньшей степени при традиционной терапии - на 17,8% (Р<0,05) и на 14,9% (Р<0,05) в обеих группах, получавших деринат, изолированно или в сочетании с ИКЛИ. В конце лечения лучший эффект оказался в четвертой группе, где МДА эритроцитов снизился на 28,2% (Р<0,05), во второй группе -на 25% (Р<0,05), в третьей - на 23,4% (Р<0,05), а в первой - на 18% (Р<0,05).

ИКЛИ способствовало также резкому повышению активности каталазы плазмы на 5-е сутки лечения - на 43,2% (Р<0,05), что оказалось в 1,5-2,5 раза больше, чем при лечении деринатом или сочетанной терапии. Традиционное лечение практически не влияло на активность фермента на 5-е сутки терапии. К концу курса лечения все использованные методы усиливали антиоксидантную защиту, судя по активности каталазы. Деринат увеличивал активность каталазы на 66,7% (Р<0,05), ИКЛИ на 59,2% (Р<0,05), а сочетанное их применение - на 53,7% (Р<0,05). При этом традиционное лечение способствовало повышению каталазной активности только на 26,2% (Р<0,05). Таким образом, эффект лазеротерапии в отношении нормализации антиоксидантной активности оказался

самым быстрым и стабильным, а дерината более медленным, но в конце лечения более выраженным.

Содержание тиоловых групп белков в плазме косвенно определяет ее ан-тиоксидантную емкость (Белоногов Р.Н. с соавт., 2011). К пятым суткам терапии ни один из предложенных методов лечения не приводил к статистически значимым изменениям содержания общих тиоловых групп. В конце терапии наибольшую эффективность в отношении этого показателя показало ИКЛИ, увеличивая содержание суммарных БН-групп на 19,8% (Р<0,05) при сочетании с деринатом и на 19,0% (Р<0,05) при раздельном применении. Деринат способствовал повышению показателя на 17,6% (Р<0,05), а традиционное лечение только на 11,9% (Р<0,05). Лучший эффект проводимые лечебные мероприятия продемонстрировали в отношении фракции свободных БН-групп: низкоинтенсивное лазерное излучение уже к 5-м суткам увеличило их содержание на 89,0% (Р<0,05), деринат только на 20,2% (Р<0,05), а сочетанное их использование не привело к изменению показателя. Противоположная направленность отмечалась при варьировании свободных тиоловых групп на фоне традицинного лечения - происходило их снижение на 48,8% (Р<0,05). В конце лечения наилучшим оказался эффект дерината в комбинации с ИКЛИ, приводивший к повышению содержания свободных тиоловых групп на 129,2% (Р<0,05), и монотерапии ИКЛИ, способствующей повышению - на 123,9% (Р<0,05). Лечение деринатом привело к увеличению содержания свободных БН-групп на 58,0% (Р<0,05), а традиционное лечение - только на 17,4% (Р<0,05).

Таким образом, ИКЛИ, особенно в сочетании с деринатом, способствует более эффективному устранению гидрофильного компонента эндотоксикоза а также повышению антиоксидантной защиты у пролеченных пациенток с эктопией шейки матки, возможно за счет усиления явления первичной рекомбинации свободных радикалов. Деринат оказывал выраженный позитивный эффект на состояние системы ПОЛ-АОС только в конце лечения, а влияние традиционной терапии на изучаемые показатели оказалось недостаточным.

Исследование детоксикационных свойств альбумина, как еще одного маркера эндотоксикоза, в динамике проводимой терапии показало, что к пятым суткам лечения общая концентрация альбуминов не изменялась ни при одном из использованных терапевтических методов. В конце лечения все использованные методы за исключением традиционной терапии способствовали увеличению ОКА: в четвертой группе на 15,9% (Р<0,05), в третьей - на 12,0% (Р<0,05), во второй — на 8,8% (Р<0,05). Повышение эффективной концентрации альбумина на 5-е сутки происходило под действием ИКЛИ и ИКЛИ с деринатом на 24,1% (Р<0,05) и 22,3% (Р<0,05) соответственно. Тогда как применение дерината и традиционное лечение не приводили к достоверному изменению показателя. Однако в конце курса лечения ЭКА повышалась во всех четырех группах: на 53,3% (Р<0,05) среди получавших лазеротерапию в сочетании с деринатом, на 44,1% (Р<0,05) - при монотерапии ИКЛИ, на 38,8% (Р<0,05) после использования только дерината и на 14,1% (Р<0,05) на фоне традиционного лечения.

Представленные показатели приводили к изменению резерва связывания альбумина. На 5-е сутки РСА увеличивался на фоне сочетанной терапии на 20,4% (Р<0,05) и лечения ИКЛИ - на 16,3% (Р<0,05). К окончанию лечения динамические сдвиги показателя произошли во всех четырех группах: во второй группе повышение РСА на 34,7% (Р<0,05), в четвертой - на 34,6% (Р<0,05), в третьей - на 24,4% (Р<0,05), а в первой только на 10,2% (Р<0,05).

Уменьшение индекса токсичности подтверждало выраженный детокси-кационный эффект инфракрасного лазерного излучения. К 5-м суткам лечения ИТ снизился у пациенток четвертой группы на 30,6% (Р<0,05), а во второй - на 25,7% (Р<0,05). Парадоксально, но в группе женщин, получавших традиционное лечение эктопии шейки матки, индекс токсичности вырос на четверть. Уменьшение ИТ в конце лечения происходило следующим образом: при применении ИКЛИ - на 53,9% (Р<0,05), при использовании дерината в сочетании с ИКЛИ - на 37,6% (Р<0,05), при лечении деринатом - на 37,6% (Р<0,05), а при традиционной терапии-только на 14,9% (Р<0,05).

Показатели белкового обмена можно рассматривать как маркеры полиорганной дисфункции при явлениях аутотоксикоза (Кузьмин В.В. с соавт., 2008). Нами были выявлены следующие динамические изменения белкового метаболизма при лечении пациенток с эктопией шейки матки. Так, содержание общего белка в крови повышалось на 26,1% (Р<0,05) под действием ИКЛИ и на 15,9% (Р<0,05) при сочетанном использовании ИКЛИ и дерината к 5-м суткам лечения. В конце лечения наибольший прирост концентрации общего белка произошел под действием дерината - на 26,6% (Р<0,05) и дерината в сочетании с лазерным излучением - 18,8% (Р<0,05). Продолжение лечения ИКЛИ привело к небольшому снижению показателя, по сравнению с 5-ми сутками, и в конце лечения общий белок в этой группе пациенток был выше на 17,4% (Р<0,05) относительно исходного уровня. Традиционное лечение не приводило к динамическим изменениям концентрации общего белка в крови.

Достоверное повышение альбумина крови на 5-е сутки терапии происходило только в группе, где лечение проводилось деринатом. Там было отмечено повышение концентрации альбумина на 14,9% (Р<0,05). В конце проведенного курса лечения уровень альбумина увеличился в третьей группе на 24,2% (Р<0,05), в четвертой группе на 20,3% (Р<0,05), в первой - на 16,1% (Р<0,05) и во второй - на 8,3% (Р<0,05).

Однако под влиянием традиционного лечения эктопии шейки матки к 5-м суткам отмечено возрастание уровня глобулинов на 60,6% (Р<0,05), монотерапия ИКЛИ способствовала повышению глобулиновой фракции на 27,6% (Р<0,05), а в сочетании с деринатом - на 22,4% (Р<0,05). Лечение пациенток только дезоксирибонуклеатом натрия не вызывало изменения показателя. После проведенного лечения в первой группе пациенток концентрация глобулинов осталась выше исходного уровня на 54,7% (Р<0,05), что привело к снижению альбумин-глобулинового коэффициента на 20,5 % (Р<0,05) по сравнению с уровнем до лечения. В остальных группах колебания уровня глобулинов происходили на уровне тенденций относительно исходных показателей, что при параллельном повышении концентрации альбумина привело к увеличению

альбумин-глобулинового коэффициента на 41,0% (Р<0,05) в третьей группе, на 26,4% (Р<0,05) - в четвертой и на 12,8% (Р<0,05) во второй группе.

Все предложенные методы лечения способствовали ингибированию ка-таболических процессов, что выражалось в снижении уровня мочевины и креа-тинина крови практически в 1,5 раза во всех обследованных группах.

Как известно, уровень белка напрямую связан с активностью ферментов печени. Так активность АлТ к 5-м суткам традиционной терапии снижалась на 27% (Р<0,05), при лазеротерапии не было отмечено каких-либо значимых изменений, деринат способствовал снижению активности фермента на 24,9% (Р<0,05), а при применении с ИКЛИ - на 56,9% (Р<0,05). В конце терапии произошел рост показателя относительно исходного уровня на 45,1% (Р<0,05) в первой группе, снижение его на треть в третьей и четвертой, и уменьшение активности АлТ на 21,6% (Р<0,05) во второй группе.

Лечение низкоинтенсивным лазерным излучением приводило к повышению активности АсТ на 21,5% (Р<0,05) к 5-му дню лечения. При этом деринат способствовал снижению уровня фермента в крови на 39,1% (Р<0,05), а в сочетании с ИКЛИ на 44,3% (Р<0,05). По окончанию терапии произошло снижение активности АсТ в третьей группе на 44,3% (Р<0,05), в четвертой группе на 31,8% (Р<0,05), во второй - на 16,7% (Р<0,05), а первой группе отмечено повышение активности на 23,9% (Р<0,05).

Достоверным уменьшение активности ГГТП на 5-сутки лечения было только в группах, где пациентки получали деринат - на 42,3% (Р<0,05) и традиционное лечение - на 14,8% (Р<0,05). В конце лечения только у пациенток первой группы уровень ГГТП был повышен относительно исходного показателя на 21,4% (Р<0,05), в остальных группах активность ее падала на 25,2% (Р<0,05), 33,6% (Р<0,05) и 59,4% (Р<0,05) во второй, третьей и четвертой группах соответственно.

Менее всего при лечении пациенток с эктопией шейки матки изменялся уровень ЩФ в крови. На 5-сутки лечения активность ЩФ снизилась в группе с лазеротерапией - на 28,1% (Р<0,05) и в группе, пролеченной деринатом - на 18,1% (Р<0,05). В конце курса лечения, снижение активности ЩФ в этих группах продолжилось, в среднем на треть, относительно исходного уровня, а у пациенток, получавших традиционное лечение активность ЩФ возросла на 40,0% (Р<0,05).

Оценку иммунного статуса проводили по окончанию терапии. Следует отметить, что в основном показатели иммунограммы не выходили за пределы референтных значений.

Абсолютное количество лимфоцитов наиболее значимо увеличивалось под воздействием дерината. При этом абсолютное количество Т-лимфоцитов СБЗ+ повышалось на 68,3% (Р<0,05) на фоне применения дерината и ИКЛИ, на 43,8% (Р<0,05) под воздействием дерината и на 20,9% (Р<0,05) после курса лазеротерапии. После традиционного лечения происходило снижение показателя на 14,4% (Р<0,05). Абсолютное число Т-хелперов СБЗ/4+ увеличивалось под воздействием дерината, более чем в 2,5 раза, почти в 1,5 раза при сочетанном лечении низкоинтенсивным лазерным излучением и деринатом, а на фоне тра-

диционной терапии и лечения ИКЛИ практически не изменялось. Отмечался наибольший прирост, практически в 2 раза, пула Т-цитотоксических лимфоцитов СОЗ/8+ у пациенток четвертой группы, более чем в 1,5 раза - в третьей, во второй группе их количество практически не изменялось, а в первой - снизилось на 20,8% (Р<0,05).

Показатель лейкоцитарно-Т-лимфоцитарного индекса несколько увеличился после традиционного лечения и применения дерината - на 8,0% (Р<0,05) и 6,5% (Р>0,05) и снижался после лазеротерапии на 5,6% (Р>0,05), а в сочетании с деринатом на 13,7% (Р<0,05). Иммунорегуляторпый индекс (СБ4/С08) увеличивался в 1,5 раза в первой и третьей группах и снижался на 15,3% (Р<0,05) в четвертой. Таким образом, деринат оказывал наиболее выраженное стимулирующее действие на специфическое звено клеточного иммунитета. Наибольшее увеличение Ж-клеток (СО 16/56+), более чем в 2 раза, происходило на фоне традиционного лечения и, более чем в 1,5 раза, при применении дерината. Чуть меньший прирост, в 1,3 раза, отмечен после сочетанной терапии. На фоне лазеротерапии не происходило изменения показателя. В то же время именно лазерная монотерапия и деринат способствовали наибольшему приросту Т-клеток ЫК (СОЗ/16/56+) - на 88,2% (Р<0,05) и 66,6% (Р<0,05) соответственно.

Сочетанное применение ИКЛИ и дерината способствовало повышению абсолютного количества активированных Т-лимфоцитов (СО/НЬА-ОЯ+) на 69,7% (Р<0,05), а только дерината на 92,3% (Р<0,05) . После традиционной терапии происходило снижение показателя почти в 1,5 раза.

Абсолютное количество В-лимфоцитов (СЭ19+) увеличивалось под воздействием ИКЛИ в 2,4 раза, а на фоне других проведенных лечебных мероприятий в 1,5 раза. При этом лазерная терапия не приводила к изменению количества ^ А и ^ б, а содержание М снижалось на 36,9% (Р<0,05). Традиционное лечение способствовало повышению ^ А и ^ М более, чем в 2 раза, а ^ в на 14,4% (Р<0,05). Применение методов лечения с использованием дерината приводило к повышению уровня А и 1ц в.

Наиболее значимым изменением в иммунном статусе следует считать снижение уровня ЦИК, которое в большей степени происходило при лечении ИКЛИ - на 35,0% (Р<0,05) и в меньшей степени под воздействием дерината и сочетанного лечения - на 23,7% и 22,9% (Р<0,05) соответственно.

Обобщая приведенные данные, следует отметить, что ИКЛИ обладает выраженным детоксикационным эффектом, который заключается в быстром снижении уровня маркеров эндогенной интоксиции, активации антиоксидант-ной защиты, улучшении детоксикационных свойств альбумина, уменьшении содержания ЦИК. В то же время деринат быстрее и в большей степени устраняет дисфункцию печени, нормализуя белковый обмен и уменьшая активность печеночных ферментов в крови. При этом значимый детоксикационный эффект при применении дерината наступает только в конце терапии. Сочетанное применения ИКЛИ и дерината в наибольшей степени восстанавливает функциональную активность альбумина, способствует быстрейшему снижению транса-

миназ, т.е., опосредованно, через восстановление функциональной активности печени способствует снижению уровня эндогенной интоксикации.

При изучении отдаленных результатов лечения установлено, что рецидив ЭШМ через 12-18 месяцев в первой группе больных возник у 2 пациенток, во второй группе - у 2, в третьей группе женщин рецидивов заболевания не зарегистрировано, в четвертой группе они имели место у 4 женщин.

Заключая анализ результатов данного раздела исследования, мы хотели бы отметить, что процессы регенерации эпителия ШМ под воздействием предложенных нами способов лечения протекали не одинаково.

Например, при облучении ИКЛИ зоны регенерации возникали от краев эктопии и развивались центростремительно. В отличие от этого, у больных, которым лечение проводилось раствором Дерината-Ыа, очаги регенерации возникали в разных участках эктопии, а не только с ее краев. Аналогичная картина репарации эпителия наблюдалась и у пациенток четвертой группы. Данный факт мы объясняем различием механизмов влияния инфракрасного лазерного излучения и Дерината на репаративные процессы.

Выводы

1. Эктопии шейки матки длительно персистируют у женщин с экстрагени-тальными и гинекологическими заболеваниями, приводящими к иммунному дисбалансу и антиоксидантной недостаточности.

2. В патогенезе недостаточной репаративной способности тканей при эктопиях шейки матки лежит синдром эндогенной интоксикации, сопровождающийся расстройствами белоксинтетической и ферментативной функций печени.

3. Инфракрасное лазерное излучение оказывает выраженный детоксикаци-онный эффект, проявляющийся нормализацией реакций ПОЛ, усилением антиоксидантной защиты и восстановлением функциональных свойств альбумина, что опосредованно нормализует белоксинтетическую и ферментативную функции печени и стимулирует гуморальное звено иммунитета.

4. Сочетанное применение инфракрасного лазерного излучения и дерината обладает наибольшей результативностью при нормализации реакций липопе-роксидации и активации антиоксидантной защиты, однако в меньшей степени влияет на функциональную активность печени и стимуляцию клеточного и гуморального звеньев иммунитета, что является патофизиологическим обоснованием их сочетанного применения.

Практические рекомендации

1. В комплекс обследования пациенток с эктопией шейки матки необходимо включать исследование белоксинтетической и ферментативной функции печени, маркеров эндотоксикоза и иммунного статуса.

2. Для устранения у пациенток явлений эндотоскикоза в комплекс лечения целесообразно включать инфракрасное лазерное излучение (ИКЛИ) параметрами: >.-0,89 нм, Р - 3 мВт, частота 80 Гц, экспозиция луча 2 мин, 1 раз в день,

курс 8-9 дней. Облучение шейки проводить дистанционно, на расстоянии 10 см от выходного конца световода.

3. При выявлении метаболических нарушений функции печени и стимуляции Т-клеточного звена иммунитета лечение больных ЭШМ следует дополнять назначением 0,25 % раствора дерината местно в тампонах 1 раз в день; курс 10 дней.

4. При выявлении выраженного синдрома эндогенной интоксикации и дефектов иммунитета больным назначают ИКЛИ + деринат по вышеописанным схемам, курс - 8 - 10 дней. Вначале проводится сеанс лазеротерапии, а затем вводится тампон с деринатом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Фомина O.A. Частота генитальной и экстрагенитальной патологии у женщин с эктопиями шейки матки. /О.А.Фомина, A.C. Нечайкин // Современные технологии диагностики и лечения в акушерско-гинекологической практике. Материалы Всероссийской научно-практической конференции акушеров-гинекологов, Саранск, 2009. С. 62-63.

2. Фомина O.A. Антиоксидантная активность крови у больных кольпитом и эктопиями шейки матки. /О.А.Фомина, Л.П. Пешев, А.Н. Чудайкин // Технологические и естественные науки : проблемы, теория, практика. Межвузовский сборник научных трудов. Вып. IX.: Саранск, 2009. С. 184-185.

3. Фомина O.A. Функциональная активность альбуминов крови у женщин в норме и при патологии. / O.A. Фомина, С.Л. Пешев, А.Н. Антонова // Технологические и естественные науки: проблемы, теория, практика. Межвузовский сборник научных трудов. Вып. IX.: Саранск, 2009 г. С. 186-187.

4. Фомина O.A. Интенсивность мембранных реакций ПОЛ и уровень эндогенной интоксикации у больных эктопиями шейки матки. / O.A. Фомина, Л.П. Пешев // Материалы X Юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2009. С.425.

5. Фомина O.A. Микрофлора влагалища при эктопиях шейки матки. / Фомина O.A., Чудайкин А.Н. // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте. Материалы I Региональной научно-практической конференции «Научный потенциал молодежи - будущему Мордовии». Вып. 10. Саранск, 2009. С.64

6. Фомина O.A. Иммуномодуляции крови у больных эктопиями шейки матки. / Фомина O.A., Пешев Л.П., Черемушкина М.А. // Межвузовский сборник научных трудов. Технические и естественные науки: проблемы, теория, практика. Вып. 10. Саранск 2009. С.63.

7. Фомина O.A. К вопросу о причинах эктопий шейки матки. / Фомина O.A. // Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя», Саратов, 2009. С.290.

8. Фомина O.A. Состояние тканевого и гуморального иммунитета у больных эктопиями шейки матки. /Фомина O.A., Л.П. Пешев, М.А. Черемушкина // Материалы научно-практической конференции Центрального федерального

округа РФ с международным участием «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник». Тверь, 2009. С. 116.

9. Фомина O.A. Биохимические реакции эндотоксикоза. /С.Л.Пешев, А.Н.Чудайкин, Л.П.Пешев, О.А.Фомииа, Р.М.Салех, О.Н.Пешева. // «Вестник РУДН, серия Медицина». № 3. - 2010. С. 88-93.

10. Фомина O.A. Иммунные реакции у больных эктопиями шейки матки. / О.А.Фомина, Л.П.Пешев, С.В.Абрамова // Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дитя», Екатеринбург, 2010 г. С.302.

11. Фомина. O.A. Модификации иммунных реакций у женщин с гени-талыюй и экстрагениталыюй патологией. / O.A. Фомина, Л.П. Пешев // Вестник РУДН, серия Медицина. - 2010. - № 3. - С. 75 - 79.

12. Фомина O.A. Влияние дерината на ферментативную и белоксинте-тическую функцию печени у больных эктопиями шейки матки. /O.A. Фомина // Вестник РГМУ. - 2011. - Специальный выпуск № 2. - С. 165.

Рационализаторское предложение 1. Фомина O.A., Пешев Л.П. «Метод лечения эктопий шейки матки» И Удостоверение на рационализаторское предложение № 1113, выданное МГУ им. Н.П.Огарева 19.11.10г.

Подписано в печать 23.12.2011. Усл. печ, л. 1,25. Формат 60x84 Заказ 157. Тираж 100.

Отпечатано в ОАО "Типография "Рузаевский печатник" 431440, г. Рузаевка, ул. Трынова, 67а.