Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Лечение хронической сердечной недостаточности блокаторами кальциевых каналов типа нифедипина

РГ Б ОА

о >::

I

На'правах рукописи

ТЕНЧУРИНА ЛЕРИДА РАВИЛЬЕВНА

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ БЛОКАТОРАМИ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ ТИПА НИФЕДИПИНА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Оренбург - 1995

Работа выполнена в Оренбургской государтвенной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Я.И.Коц

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О.Ф. Калев доктор медицинских наук, профессор О.Б. Кузьмин

Ведущее учреждение: Уральский государственный ордена Трудового Красного знамени медицинский институт

Защита состоится ^л^сп. _ 1995 года в

" Ю' часов на заседании диссертационного совета К.084.51.01. при Оренбургской Государственной Медицинской Академии (г.Оренбург, ул. Советская, 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан " Д.Г" Ли/хи,^_ 1995 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

И.А.Алешин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хроническая сердечная недостаточность [ставляет собой крупную медицинскую проблему. она является юлее распространенной финальной стадией органических заболеваний цца: ишемической болезни сердца, ревматических пороков, иомиопатий. Вопросы лечения хронической сердечной недостаточности астоящего времени являются актуальными в практической медицине. Несомненно, основными лекарственными средствами воздействия на (ечную мышцу остаются сердечные гликозиды, известные уже более лет. Однако, хорошо известны и недостатки сердечных гликозидов: ¡итие тяжелой гликозидной интоксикации, случаи злокачественных гдочковых нарушений ритма, трудности в достижении оптимальной шевтической дозы (Вангели Р.С. и др., 1987, Наумов В.Г., 1980, флямов Н.М.,1978) .

Негликозидные инотропные препараты, получившие распространение 0-х годов, показали высокую клиническую и гемодинамическую ,'ктивность (Fitzpatrick P.G. et al.,1987, JanickiJ.S. et al.,1987, an F. J. et al.,1989, Сайфутдинов P.И. и др, 1993). Но, несмотря юпщое инотропное действие, эти препараты при длительном лечении тали рост общей смертности на 28%-34%. Это ограничило возможность эльзования новых положительных инотропных агентов. Поиск препаратов, способных разгружать деятельность сердца, не действуя прямо на миокард, привел к открытию новой группы препаратов фиферических вазодилятаторов. Гемодинамически активные препараты, чыпая пред- и постнагрузку создают благоприятные условия для кционирования пораженного миокарда (Мареев В.Ю.,1990, Wester Н. il., 1984). В настоящее время имеется довольно широкий спектр паратов периферического действия для лечения сердечной недос-

таточности.

Анализ литературных данных показал, что блокаторы калы каналов могут выступать как вазодилятаторы у больных с зас: сердечной недостаточностью. Однако, единого мнения о целесообра: применения антагонистов кальция при хронической сердечной не до с ности нет.

Ряд исследователей предписывают им, включая группу нифед! значительный отрицательный инотропный эффект. Другие отмечают пов: смертности на фоне лечения нифедипином за счет неблагоприятных i гуморальных воздействий. Недостаточно исследованным остается i о периферических эффектах, воздействия на почечную гемодинамику i ратов группы дигидропиридинов. Отсутствуют данные о влиянии нифе, на агрегационную активность тромбоцитов при хронической сер; недостаточности. Не оценена клиническая эффективность пролонгиро] формы нифедипина у больных с недостаточностью сердца. Все это ] тавило предмет изучения в настоящей работе.

Цель и задачи исследования. Изучить влияние нифедиго; сократимость миокарда, центральную и периферическую гемодинг кислородное обеспечение тканей, функцию почек, агрегационную с ность тромбоцитов и определить целесообразность использование группы препаратов для лечения различных стадий хронической cepj недостаточности.

Для достижения поставленной цели у 95 больных с хроник сердечной недостаточностью, вызванной ишемической болезнью се ревматическими пороками сердца и кардиомиопатией, изучены:

1.Показатели центральной и периферической гемодинамики, i родного режима тканей.

2.Функциональное состояние почек (клубочковая фильтрация,

ионный заряд, экскреция и реабсорбция электролитов).

3.Агрегационная активность тромбоцитов (спонтанная агрегация, индуцированная агрегация тромбоцитов).

4.Корреляционные связи между перечисленными показателями, стью заболевания.

5.Влияние традиционной терапии недостаточности сердца на динамические параметры, функцию почек и агрегационную активность боцитов.

6.Изменение изучаемых параметров во время курсового лечения -дипином.

7.Клиническая эффективность нифедипина и его пролонгированной ы (коринфара-ретард) в сопоставлении с традиционным лечением.

Научная новизна исследования определяется его основными резуль-ми. Уточнена эффективность лечения больных с сердечной недо-очностью препаратами группы нифедипина с учетом их инотропного :риферического эффектов. Изучены возможные механизмы антиагре-ного действия блокаторов кальциевых каналов (нифедипина) при :ической сердечной недостаточности. Оценена клиническая эффектив-■ь пролонгированной формы препарата (коринфара-ретард) . Показано >еренцированное назначение блокаторов кальциевых каналов (нифеди-1) в зависимости от выраженности сердечной недостаточности.

Практическое значение работы заключается в том, что в ней показана :ктивность лечения блокаторами кальциевых каналов (нифедипина) у .ных с сердечной недостаточностью, особенно у больных рефрактерных >угим агентам и с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

Внедрение. Результаты проведенного исследования используются в гностической и лечебной работе МСЧ ПО"Оренбурггазпром". Апробация работы. Результаты исследования докладывались на

юбелейной научной сессии института. По теме диссертации опублик 5 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 161 стр машинописи, иллюстрирована 28 таблицами и 27 рисунками. Состо введения,четырех глав и выводов,а также библиографи-ческого указа который включает 55 отечественных источника и 167 иностранных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эффективность блокаторов кальциевых каналов группы нифед определяется степенью выраженности сердечной недостаточное!

2.На ранних стадиях недостаточности кровообращения нифе может применяться в качестве монотерапии, тогда как при тяжелой дечной недостаточности показано включение нифедипина в компле лечение,особенно при сочетании ХСН с ишемической болезнью серда гипертонической болезнью.

3.Клиническая эффективность блокаторов кальциевых каналов пы нифедипина определяется улучшением показателей центральной ге намики и многосторонними периферическими эффектами: увелич регионарного кровотока и дилятационного резерва периферических сос уменьшением степени выраженности тканевой гипоксии, снижением аг ционной активности тромбоцитов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы.Под наблюдением находилось 95 больных с личными стадиями хронической сердечной недостаточности. Выражен недостаточности сердца оценивалась по классификации В.Х.Василе Н.Д.Стражеско (Василенко В.X.,1940).

В таблице 1 представлена основная характеристика изуче контингента больных.

- о -

Таблица 1.

Распределение больных по нозологическим единицам и стадиям сердечной недостаточности.

Причина ХСН Количество больных по стадиям Всего

I ст. НА ст. ПБ-Шст.

ИБС 16 15 14 45

Ревматические пороки сердца 9 17 14 40

Кардиомиопатии 5 0 1 6

Постмиокардит. кардиосклероз - 4 0 0 4

Итого 34 32 29 95

Контрольную группу составили 35 больных, из них 11 человек с адией сердечной недостаточности, 11 человек со НА стадией, 13 - с Б-Ш стадиями хронической сердечной недостаточности. Больные этс уппы получали только традиционную терапию, им назначались сердечнь икозиды и мочегонные.

Основную группу составили: 23 больных с I стадией сердечнс достаточности, 21 - со НА стадией, 16 больных со 11Б-1Н стадиям!' льным с I и ПА стадиями проводилась монотерапия блокаторами каль евых каналов группы нифедипина. Больным со ПБ-Ш стадиями нифедиго значался на фоне традиционной терапии.

Суточная доза препарата составила 60-80 мг, доза делилась на иема, курс лечения 30 дней. У 20 больных использовалась пролог

тированная форма лекарственного препарата - коринфар-ретард О AWD, Германия), рассчитанная на 2 приема, курс лечения состав дней. Больные обследовались до и после курса лечения. В начал конце курсового лечения проводилась острая проба на препарат.

Динамика выраженности сердечной недостаточности, а также э> тивность проводимого лечения оценивалась с помощью балльной i (Ishiyama Т. et al.,1976).

Для оценки центральной гемодинамики использовали методы т< полярной реографии и двухмерной эхокардиографии на аппарате < "Toshiba SSH-40" (Япония). Рассчитывали следующие показатели, уд объем (УО), минутный объем (МО), сердечный индекс (СИ), kohi систолический размер (КСР), конечно-систолический объем (КСО), к< но-диастолический размер (КДР), конечно-диастолический объем Г степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в си< (AS), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда л< желудочка (Vcf).Общее периферическое сосудистое сопротивление (( определяли по формуле Франка-Пуазейля.

Периферическая гемодинамика исследовалась с помощью тетрапол реографии. Запись реограмм осуществлялась по методике Kubicek в J фикации Пушкаря Ю.Т. и соав., 1977. Оценивались: минутный < кровотока предплечья в покое (КП), после снятия артериальной окк. (ПРГК), при вдыхании 100% кислорода.

Изучение транспорта кислорода на микроциркуляторном уровне водили методом чрескояиой полярографии на аппарате ТСМ-2 < "Radiometer" (Дания). Рассчитывали скорость подъема рОг во ] ингаляции 100% кислорода (VI), скорость снижения рОг во врем, клюзии плечевой артерии (V2), скорость подъема рОг после декомпре<

Агрегацию тромбоцитов изучали на агрегометре "Troni

6", принцип работы-которого основан на методе G.Born (Born '.R.,1962). В качестве индуктора агрегации тромбоцитов использо-ж аденозиндифосфат (АДФ) в конечной концентрации в пробе 1 мкМ. вую агрегации тромбоцитов рассчитывали по В.А.Люсову и соав., 1976, эпределением степени агрегации. Если в тромбоцитарной плазме исходила агрегация тромбоцитов без добавления индуктора агрегации, то рассматривали как спонтанную. При отсутствии дезагрегации , агрегация мбоцитов расценивали как необратимую.

Исследование функции почек включало определение скорости клубоч-ой фильтрации по эндогенному креатинину, показателя почечной экск-;ии электролитов.

Результаты исследования и их обсуждение. Результаты проведенного яедования свидетельствуют, что с нарастанием тяжести сердечной ;остаточности происходило снижение ударного объема сердца, а минутный >ем поддерживался на прежнем уровне за счет увеличения частоты дачных сокращений. В последующем при более тяжелой сердечной [остатачности (ЦБ-III стадиях), несмотря на увеличение частоты >дечных сокращений, минутный объем уменьшался. При этом среднее оставалось неизменным, что достигалось повышением общего пери->ического сосудистого сопротивления.

При корреляционным анализе между ударным объемом и общим пери-»ическим сосудистым сопротивлением выявлена отрицательная корреля-1нная связь (г=-0, 645,р<0,05).

Оценивая полученные результаты, мы пришли к выводу, что у больных ронической сердечной недостаточностью формируется порочный круг. >дной стороны, недостаточность сердца приводит к компенсаторному ¡ышению общего периферического сопротивления, а с другой стороны,

возрастание сопротивления оттоку крови способствует снижению эффе] ной работы сердца и прогрессированию сердечной недостаточност

Поддержание на адекватном уровне артериального давления исходно сниженном сердечном выбросе происходит за счет повыг активности симпато-адреналовой системы. Гиперпродукция катехола] обуславливает констрикцию артериол и венул (Francis G.S.,1985, I J.Dargil, 1990). Это в свою очередь приводит к недостаточной перс почек, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, т включению почечного звена патогенеза хронической сердечной недс точности (Nicholls М.G.,1985).

Так, уже на ранних стадиях хронической сердечной недостаточ] отмечалось снижение скорости клубочковой фильтрации и выведения на1 По мере нарастания тяжести сердечной недостаточности скорость кл; ковой фильтрации, выведение натрия прогрессивно падало, реабсо] калия снижалась. Увеличение реабсорбции натрия и задержка жид] в организме приводит к еще большему увеличению постнагрузки, ci периферических артериол и венул.

Компенсаторные механизмы, направленные на поддержание на адек: уровне артериального давления в системе большого и малого круга вообращения, с другой стороны, приводит к снижению кровotoi периферии, что ухудшает кровоснабжение органов и тканей.-

Результаты нашего исследования свидетельствуют, что у боль недостаточностью кровообращения уже на ранних стадиях снижен кро: в покое. Так при IIA стадии сердечной недостаточности кровом предплечье был снижен по сравнению с I стадией на 23%, а при II] стадиях - на 34,1%. Еще более выраженные изменения касались резер: кровотока. Дилятационныйрезерв при НА стадии был снижен на 36, при НБ-Ш стадиях на 58,1%. Гипоперфузия вызывает развитие тка;

юксии, что проявлялось уменьшением соотношения скорости доставки :лорода тканям к скорости его потребления. Наличие тканевой ги-ссии у больных с хронической сердечной недостаточностью подтвер-1лось снижением парциального напряжения кислорода тканей.

Нарушение регионарного кровотока обусловлено многими факторами, гди них активация локальной ренин-ангиотензин-альдостероновой :темы (Ajayj J.A.tt al,1986, Drau V.J.,1988, Drau V.J.,1988), рушение текучести крови и структурные изменениями сосудистой энки (Zeles R. et al,1968). Механизмы, являющиеся ответственными гемодинамические нарушения на периферии, участвуют и в повышении гивности тромбоцитов у больных с хронической сердечной недоста-шостью.

Изучение функциональной активности тромбоцитов показало, что .-¡арастанием явлений недостаточности сердца увеличивается частота /чаев спонтанной агрегации тромбоцитов и нарушений процессов их загрегации, нарастает степень АДФ-индуцированной агрегации тром-дитов. При I-IIA стадиях сердечной недостаточности степень АДФ-цуцированной агрегации тромбоцитов составила 76,9%, а при IIB-III адиях-89,9%. Следовательно с нарастанием декомпенсации сердечной ятельности агрегационная способность тромбоцитов повышается.

Таким образом, закономерные изменения центральной и периферической модинамики, кислородного обеспечения тканей, реологии крови выяв-ются на всех стадиях сердечной недостаточности, начиная с ранних.

Учитывая вышесказанное, представляется важным оценить влияние адиционной терапии (сердечных гликозидов, мочегонных) и блокаторов льциевых каналов группы нифедипина на динамику клинических мптомов хронической сердечной недостаточности и гемодинамические раметры.

Полученные результаты показали, что тяжесть сердечной недс точности, оцениваемая в баллах (T.Ishiyama et al., 1976) снизу, как на фоне традиционного лечения, так и при лечении блокатс кальциевых каналов группы нифедипина. Так, у больных с I ста сердечной недостаточности в контрольной группе степень выражеш-сердечной недостаточности уменьшилась на 68,21, при моноте^ нифедипином на 66,5%. У больных со IIA стадией хронической серд« недостаточности средний балл по T.Ischiyamk снизился в kohtpoj группе на 48,5%, а на фоне лечения нифедипином на 45,6%. Динг симптомов сердечной недостаточности при ИБ-Ш стадиях была ь выраженной: на 19,5% - в контрольной группе, на 21,8% - в груг лечение которой был включен нифедипин.

В контрольной группе в 27,2% случаев наблюдались ослош проводимой терапии, проявившиеся серьезными нарушениями рит проводимостц и потребовавшие временной отмены сердечных гликоз! На фоне приема нифедипина побочный эффект наблюдался в 13,3% слу1 В основном они проявлялись головной болью, гиперемией кожи и н< диальным отеком, и только в одном случае потребовалась о1 препарата. По клинической эффективности пролонгированная i коринфара не уступала обычному нифедипину, однако, больные отм< лучшую переносимость препарата.

Симптоматическое улучшение, проявившееся уменьшением заст явлений в малом круге кровообращения, уменьшением отеков и сокращ печени, определялось различным влиянием препаратов на сократите способность миокарда и гемодинамические параметры.

Так, в контрольной группе увеличение ударного объема сердц блюдалось на фоне сохраняющихся высоких цифр общего сосуди сопротивления. При этом минутный объем достоверно возрастал т

I стадии сердечной недостаточности, а при более тяжелой сердечной >статочности инотропная стимуляция сердца не приводила к увеличению гтного объема. Кроме того, улучшение показателей центральной (динамики не было параллельно динамике показателей периферического ¡ообращения. Кровоток в предплечье, при I стадии хронической 1ечной недостаточности оставался на прежнем уровне, а при IIA, -III стадиях отмечалось снижение кровотока в покое и на пике стивной гиперемии, что вызывало снижение дилятационного резерва, тление регионарного кровотока при применение сердечных гликозидов :ловлено, согласно данным Ватнера и соав., 1971, Шушляпина О.И. >ав., 1982, Мареева В.Ю., 1991 выраженной вазоконстрикцией.

Ухудшение гемодинамических показателей на периферии под влиянием дационной терапии сопровождалось нарушением кислородного режима ieü. Это прежде всего проявилось снижением скорости доставки юрода тканям и снижением соотношения скорости доставки кислорода юрости его потребления.

Установлено, что в процессе лечения сердечной недостаточности 1ень АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов существенно не шась, но агрегация тромбоцитов становилась необратимой после зния у всех больных с недостаточностью сердца. Следовательно, щиональная активность тромбоцитов в процессе традиционного лечения уменьшается, а напротив, имеет тенденцию к повышению.

Таким образом, традиционная терапии хронической сердечной недо-?очности наряду с положительным влиянием на сократимость миокарда, :ральную гемодинамику не улучшает, а при тяжелых стадиях усугубляет имеющиеся нарушения периферического кровообращения, кислородного ша тканей, функциональной способности тромбоцитов.

Клиническое улучшение, которое наступает на фоне использова-

ния блокаторов ■ кальциевых каналов, многие авторы связывают артериолодилятирующим действием (FigullaH.R. et al.,1990, E.Re 1984, R.B.Kovick et al.,1976, Alves do Couto Antonio et al.,1 Robinson B.F. et al.,1980, Кошля В.И.,1986). Мы наблюдали снил общего периферического сосудистого сопротивления при всех ста хронической сердечной недостаточности. При этом нами выявлена кс ляционная связь (г=0, 840;р<0, 001) между исходным уровнем общего г ферического сопротивления и степенью его снижения на фоне курсс лечения нифедипином. Снижение периферического сосудистого сопротив; создает более благоприятные гемодинамические условия для ра сердца. У больных с I и IIA стадиями хронической сердечной недостг ностью произошло увеличение сердечного индекса, ударной работы cej фракции выброса (таб.2).

Однако, имеются сообщения и о снижении работы сердца, г писываемое отрицательному инотропному эффекту нифедипина (Packe et al., 1987, Elkayam U. et al.,1985, Packer M. et al.,1985, Lefkc C.A. et al.,1987). В нашем исследовании снижение фракции выб отмечалось только у больных с тяжелой сердечной недостаточно (ЦБ-III стадиями), несмотря на значительное снижение общего пери| ческого сосудистого сопротивления (таб.3). Выявленная корреляцис связь (г=0,514,р<0,05) между исходным значением фракции выбрс степенью его повышения, свидетельствует о значении исходного н; шения сократительной функции миокарда.

Несомненно, что основным эффектом блокаторов кальциевых ка£ группы дигидропиридинов является отчетливый вазодилятирующий эфф Однако, приведенные выше данные указывают, что это не единстве действие препарата, приводящее к изменению сократимости миока Считают, что нифедипин оказывает прямое инотропное действие, связа

Влияние курсового лечения нифедипином на показатели центральной гемодинамики

у больных с ХСН. (М+щ) .

СН I ст. СН ИЛ ст. СН ИВ -I Пет.

п= 23 п=21 п- 16

До лечения После леч ения. До лечения После лечения До лечения После лечен; :я

1 месяц 1 месяц 1 месяц

ЧС" 69. 5 + 4 3 78. 1 + 5 83,5+5 1 7 9.1+5 1 81.9+5 6 80. 9+о.

УО 43. 8±2 4 69. 8 + 5 I* 39.2^2 . 6 4 8.3+3 8* 35.3+4 9 39.9+4 .4

УИ 27. 6+1 6 39. 0+_2 22.8+1 . 7 32.7+2 3 + 19.8+2 9 22.2^2.5

МО . 3. 6 + 0 2 5. 2* С 3 + 3.2+0 .2 . 3.9+0 4 * 2 . 9^0 3 3 .2 + 0. 4

СУ. 2 4 + 0 1 2. 7 + 0 2 + 2.. 0+0 . 1 2.5 + 0 2 + 1.9+0 ,2 2.1+0.1

ОГ-,- 21-59.0 + 104.5 1526 .0- = 1.С;- 2763.0т189.8 1826.0+146.2- 2340.0+2С7 5 2084 .0+13-;.2-

АДгр. 103 7 + 3 5 95. 9 + 2 *4 104.5+6 .2 - 93.2+5 5* ' 104.5+6 2 9 3. 2 + 5 5 *

Примечание: * - достоверное изменение показателя по отношению к аналогичному до лечения (р<0.05)

J

Таблица 3.

Влияние курсового лечения нифедипина на показатели кардиогемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью. (М+т) .

СН I ст СН ПА ст. СН НБ-Ш ст.

п= 23 п = 21 п= 16

г 0 После После До После После До После После

лечен 1Я лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения

1 м есяц 2 месяца 1 месяц 2 месяца 1 месяц 2 месяца

КДР 50.6+1 .4 51 .5+1. 2 49 3+3. 4 54 8 + 1.7 54.6+1.6 49 3+3. 4 61 .3+2.4 61 6 ¿2.2 64 .1+3.8

к:р 35.1+1 .5 35 .4+1.2 32 3+1 2* 39 .6+1.3 38.3^1.6 32 3 + 1. 2 + 45 .5+2.4 • 47 .1+2.2 48 .9+4.6

КЦ 0 25.7+8 .6 27 .5+6. 8 120 .3+6. 3 149 .1+11.1 151.1+10.6 120 .3+6 3 184 .1+16.7 184 .9+14.2 192 .1+11.3

к:о 54.2+5 .9 55 .1+4. 5 45 3+4 6* 59 .8+5.4 69.0+6.7 45 3^4 6* 99 .9+11.2 97 .9+10.5 97 .8+13.1

43 53.5+2. 1 55 .5+2. 0 57 .3+1 9- 49. 2+1.4 :3.6+2.1+ 56 3 + 1, 9* 45 .5+1.8 42 .4+1.8+ . 42 .3+2.4+

0.88+0 .02 0. 92+0. 01 0.89+0 о: 0.83+0.03 0.85^0.03 0.89+0 01 0. 76+0.06 0. 65^0.04+ 0.68+0.07

~АЗ 31.4+1 .3 31 .1 + 1. 3 33 .6+1 4- 27 .6+1.3 29.2+1.4 29 2+1 4 + 24 .0+1.2 23 .7+1.5 23. 9+1.7

Примечание: * - достоверное изменение показателя по отношению

- ib -

ормализадией внутриклеточного обмена кальция между саркоплаз-таеским ретикулумом и цитоплазмой, которое осуществляется через действие на кальциевую АТФ-азу.

С другой стороны, нами наблюдалось нарастание симптомов сер-юй недостаточности у больных со ПБ-III стадиями в 12,5% случаев, юнить клиническое ухудшение отрицательным инотропным действием трата, наверное, было бы неправильным. В литературе имеются ■аточно сообщений, в которых работа сердца, определяемая как (ечный индекс или как фракция выброса, оставалась неизменной либо [шалась у больных, испытывающих клиническое ухудшение (Ferlinz et al.,1984, Tan L.B.et al.,1987, Barjon J.N.et al.,1987). Неблагоприятное течение клинических симптомов сердечной недоста-:ости на фоне применения блокаторов кальциевых каналов группы дропиридинов может быть отнесено к активации эндогенных нейро-ральных систем (симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-остероновой системы), что происходит в ответ на гипотензивный кт, препарата (Barjon J.N. et al.,1987, Packer M.,1989). Нам не удалось по исходным данным и изменению гемодинамических метров во время острой пробы выявить больных, у которых можно бы ожидать отрицательный гемодинамический эффект при длительном

НИИ.

Нейрогуморальная активация может объяснить и наблюдаемые в нашем едовании электролитные нарушения. Так, у больных со ИБ-Ш иями хронической сердечной недостаточности отмечалось повышение ента реабсорбции натрия.

Исследование периферической гемодинамики методом тетраполярной рафии показало, что изменения на острой пробе сохраняются и при

курсовом лечении и проявляются увеличением регионарного кроЕ в покое и на пике реактивной гиперемии у больных с I,IIA стг хронической сердечной недостаточности. Последнее говорит об увел! резервного кровотока. У больных со ЦБ-III стадиями не отме1 улучшения кровотока в предплечье в покое на фоне нифедипина. О; даже при этих стадиях сердечной недостаточности дилятационный j под влиянием нифедипина возрастал (таб.4).

Улучшение гемодинамических показателей на фоне лечения и пином сопровождалось улучшением кислородного режима тканей то больных cl , IIA стадиями сердечной недостаточности. С, отметить,что при более выраженной сердечной недостаточности вс терапии нифедипином кислородное обеспечение тканей не страдало (ч

Изучая влияние нифедипина на регионарное кровообр многие авторы указывают, что антагонисты кальция этой группы наи( действие оказывают на кровоток в конечностях, практически не * почечный кровоток (Саге V.Leier et al.,1984, Bauer J.H. et al. Krusell L.R. et al., 1987, Leonetti G. et al.,1987, Reams G.P., В нашем исследовании не наблюдалось изменения гломерулярной ф! ции. Однако,было возрастание диуреза в 1,4 раза, особенно в 10 дней лечения, что, вероятно, связано с увеличение натри и может быть объяснено прямым возействием на проксимальные к. почек (Мерзон А.К. и соав.,1987, Lancetti A. et al.,1985).

Важным моментом, выявленным в процессе исследования, было с степени агрегации тромбоцитов под влиянием нифедипина: npi стадиях с 76,8+2,8% до 66,4+3,2%, при ЦБ-III стадиях с 91, 2+ 77,3+5,3%,(р<0,.05).При этом происходило снижение случаев спо агрегации и необратимой агрегации тромбоцитов. Снижение функцис активности тромбоцитов под влиянием нифедипина, возможно ев

ТаЬлица_ 4 .

Изменение показателей периферической гемодинамики у больных с сердечной недостаточности на острой

пробе и курсовом .точении нпфедипином. (М+т) .

-

До Острая Поел а

лечения проб а лечения

н I кп

исход 72 9+6. 1 106 .9+11.6* 108 ■ 9±7 . 5 +

ПРГК 91 Ь + 7 . 2 145 . 2+1 4. 9*, 153 . 5+3 . б*.

вдыхание 77 7 + 7.2 103 • 9+1 2.8 100 • э17 . 3

100% Ог

др 13 4 + 2.8 27 . 3 + 3 . 9* 34 . 8 + 4 0*

н НА КП

исход 56 7 + 4.4 75 . 5 + 8 . 6* 83 .4 + 4 6*

ПРГК 63 6 + 4. 5 94 .2 + 8 С) 4- + 105 9+5 5 + / •А- +

вдыхание 55 9 + 4.5 о 3 6 + 8 . 9*,** 94 4 + 4 9*,

100% Сь

1 1 2 ' .'. 11 2 9 У • Ч 18 а»2 7 +

н ПБ-Ш КП

исход 53. 1 + 5.7 51 6+ 6 1 61 7 + 5 8

ПРГК 62. 1+6.5 62 5+6 . 5 75 6 + 5 5*/

вдыхание 54. 5 + 5.3 53 5^6 0 55 9+5 5

100%0:

ДР 9. 9 + 3.4 10 9+2 .2 12 .9+1 8*

Примечание: * - отличия достоверны по отношению к аналогичному до лечения (р<0.05).

Таблица 5.

Влияние нифедипина на показатели кислородного режиь тканей кожи у больных с ХСН (М+т).

VI V2 " V3 VI/'

н I

д/лечения 46 7 + 4 4 48 2+1 7 61 4 + 3 3 0 96+

п/лечения 52 3 + 2 3* 50 9+1 6 71 6+4 0 1 0 0 +

н IIA

д/лечения 38 7 + 5 1 43 9+2 3 58 3+3 7 0 88+

п/лечения 46 8+4 5* 44 6+1 1 65 9+3 1 1 00+

н IIB-III

д/лечения 25 1 + 3 0 35 9+1 9 54 9+2 3 0 68+

п/лечения 26 9+4 5 38 0 + 2 5 36 2+1 9 0 66J

Примечание: * - достоверные изменения показателя по отношению к аналогичному до лечения (Рт Вилкоксона р<0,05).

улучшением периферического кровообращения, что подтверждается chi агрегации тромбоцитов при лечении другими периферическими ваг таторами (Кириченко JI.JI., 1986). Так, было показано, что уме^ степени агрегации тромбоцитов при применении апрессина и нитрос у больных с хронической недостаточностью кровообращения связ устранением признаков сердечной недостаточности и улучшением циркуляции. С другой стороны, кроме опосредованного пути, нис тормозит агрегацию тромбоцитов, ингибируя поступление ионов i в кровяные пластинки и угнетая образование тромбоксана А2 из а; новой кислоты (Ивлев А.Я. и соав.,1989, Лакин K.M. и соав., Вышеприведенные факты позволяют говорить о многосто

-Твии нифедипина при хронической сердечной недостаточности, эдя из наших данных, можно считать нифедипин препаратом, который эт быть использован для лечения ранних стадий сердечной недо-рочности. Такое применение представляет и клиническую выгоду, 1ьшая количество назначаемых больному лекарств и снижая поли-'мазию.

Клиническое ухудшение, наблюдаемое в основном у больных с тяжелой [ечной недостаточностью с одной стороны можно объяснить исходно :енной фракцией выброса, с другой стороны - активацией нейрогумо-ных систем. Если считать, что нейрогуморальная активация лежит нове нарастания симптомов сердечной недостаточности при приеме дипина, то, вероятно,, неблагоприятное действие дигидропиридинов э свести к минимуму, сочетая их с нейрогуморальными антагонистами ибиторами конвертирующего фермента).

Однако, нет еще достаточного количества исследований, которые ястрировали возможность такого подхода. Это является областью -(ейшего исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные данные позволяют рекомендовать применение блокам кальциевых каналов группы нифедипина для лечения больных с хронич сердечной недостаточнстью различной этиологии. На ранних ст. недостаточности кровообращения нифедипин может назначаться в кач монотерапии в дозе 60-80 мг в сутки непрерывно длительным курс больных с выраженной декомпенсацией сердечной деятельности нифе может быть включен в комплексное лечение сердечными гликозид мочегонными, особенно при развитии рефрактерности к другим аг и сочетании хронической сердечной недостаточности с ишемич болезнью сердца или гипертонической болезнью. При назначении нифе; у больных со ПБ-Ш стадиями хронической сердечной недостаточ необходимо учитывать степень исходного нарушения сократите способности миокарда.

Для определения чувствительности к препарату следует до к курсового лечения проводить острую фармакологическую пробу. Ра: ортостатического коллапса, появление или нарастание симптомов сер, недостаточности во время проведения пробы являются противопоказ< для дальнейшего использования нифедипина у этих больных. ПоС эффекты, проявившиеся головной болью, некардиальным отеком гол-первые дни приема, не являются показанием для отмены препарата дальнейшем лечении степень их выраженности уменьшается.

Данные нашего исследования показали хорошую клиническую эфф ность пролонгированной формы нифедипина, низкий процент по! реакций.

ВЫВОДЫ

1. Нарастание тяжести сердечной недостаточности сопровождается ?рессивным падением сократительной способности миокарда, повышением гнагрузки, нарушением периферического кровообращения.

2. Традиционная терапия, улучшая сократимость миокарда, существен-г!е влияет на постнагрузку и не приводит к коррекции имеющихся гшений регионарного кровотока.

3. Клиническая эффективность блокаторов кальциевых каналов груп-дафедипина зависит от степени выраженности сердечной недоста-юсти.

4. У больных с 1-НА стадиями сердечной недостаточности нифедипин т использоваться в качестве монотерапии, а у больных со II Б-Ш ;иями ХСН - применяться на фоне проводимой традиционной терапии.

5. Типичными гемодинамическими реакциями при применении нифедипина снижение артериального давления и общего сосудистого сопротив-

я, изменение фракции выброса в процессе лечения нифедипином село от исходного снижения сократительной способности миокарда.

6. Клиническое ухудшение у отдельны;': больны;-: со 11Б-Ш стадиями ечной недостаточности при включение нифедипина в комплексное кие не всегда было связано с отрицательным инотропным эффектом арата.

7. Нифедипин обладает многосторонним действием при лечении больных онической сердечной недостаточностью: снижает функциональную зность тромбоцитов при всех стадиях недостаточности крово-цения, уменьшает степень выраженности тканевой гипоксии при I 1и, не ухудшая кислородный режим тканей при 11Б-1П стадиях, не юает отрицательного влияния на почечный кровоток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение сердечной недостаточности антагонистами кальция гр нифедипина //Тез. докл. к X итоговой конференции. Молодые уч здравоохранению.- Оренбург. - 1992. - С. 112./соавт. :Сайфутд: Р.И./.

2. Лечение хронической сердечной недостаточности антагонис кальция группы нифедипина // Тез. докл. к XI итоговой конфере! Молодые ученые здравоохранению. -Оренбург.-1993.- С.68.

3. Гемодинамические эффекты антагонистов кальция при sacTi сердечной недостаточности // I Конгресс Кардиологов Центра, Азии.-Бишкек, 1993.- С.313. /соавт. Сайфутдинов Р.И./.

4. Применение коринфара-ретард у больных с хронической серд недостаточностью //Материалы XII итоговой конференции молодых уч медиков, посвященной 50-летию института. -Оренбург, 1994.- С."

5.Новые подхода к лечению сердечной недостаточности. // Акту; вопросы теоретической и клинической медицины.- Сборн. научн. : ученых Оренбургского мед. института,- Оренбург, 1994,- Т.} С.135-139. /соавт.: КоцЯ.И., Сайфутдинов Р.И., Кузнецов Г.Э.