Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

4850869

РИСМАН Борис Вениаминович

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени до]стора медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

2 3 ИЮН 2011

4850869

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный консультант

доктор медицинских наук профессор

ЗУБАРЕВ Петр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор КОРОЛЕВ Михаил Павлович

доктор медицинских наук профессор СИНЕНЧЕНКО Георгий Иванович

доктор медицинских наук профессор МИННУЛЛИН Ильдар Пулатович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится_ сентября 2011 г. в 14 часов на

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «_» мая 2011 года.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук: профессор Сазонов Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По оценкам Всемирной организации здравоохранения в мире насчитывается свыше 194 млн. больных сахарным диабетом, а к 2035 году эта цифра составит 334 миллиона человек [Mokdad А.Н., Ford E.S., 2003]. Сахарный диабет (СД) - основная причина сердечнососудистых заболеваний, потери зрения, ампутации нижних конечностей, почечной недостаточности. Ежегодно сахарный диабет уносит около 3 млн. жизней, и ежегодно происходит около 1 млн. ампутаций. 90% заболевших страдают диабетом II типа [Bristow S. et al., 2009].

Международная Федерация диабета (IDF) признала, что темпы роста заболевания диабетом в будущем начнут опережать способность национальных систем здравоохранения справляться с этим социально-значимым заболеванием [Дедов. И.И., 2000; Международное соглашение по диабетической стопе, 2000].

Каждые 30 секунд в мире пациенту с сахарным диабетом производится ампутация нижней конечности. До 70% всех ампутаций на земном шаре связано с сахарным диабетом. Каждые 8 из 10 ампутаций ног у больных СД проводятся по причине язв. Около 85% таких операций можно было бы предотвратить при адекватном лечении и информированности пациентов.

На осложнения, связанные с нижними конечностями, в развитых странах расходуется 15% финансовых ресурсов здравоохранения, в развивающихся странах эта цифра может достигать 40% [Lee J.M., 2009]. В России СД болеют примерно 2,5 миллиона человек, из них свыше 24 тысяч детей и подростков с диабетом I типа [Дедов И.И., 2000].

При синдроме диабетической стопы (СДС) имеются благоприятные условия для развития и прогрессировзния хирургической инфекции [Светухин A.M., Земляной А.Б., 1998]. Развитие гнойно-некротического процесса у больных СДС составляет 40-70% показаний всех нетравматических ампутаций нижних конечностей.

Летальность в периоперационном периоде, после ампутации нижней конечности, составляет: на уровне бедра 50%-85%, на уровне голени 24%-35%, на уровне стопы - 6%.

В течение 3-х лет после ампутации умирают 35% пациентов, в течение 5 лет - 75% [Ефимов A.C., 1989; Lichtenauer U.D. et al., 2003; Stein H. et al., 2003].

Несмотря на достигнутые успехи медицины в этом направлении, появление новых высокотехнологичных диагностических возможностей, высокоэффективных лекарственных препаратов, постоянное

совершенствование оперативной техники, с каждым годом наблюдается увеличение количества больных с гнойно-некротическими формами СДС [Липин А.Н., 2009; Lavery A.L. et al., 1996].

Улучшение результатов хирургического лечения этого контингента больных основывается на предельно возможном сохранении опорной функции пораженной конечности на основе дифференцированного подхода к методам лечения. Одним из важных факторов, определяющих отдаленные результаты, является правильная тактика местного лечения больных [Зубарев ГШ. и соавт., 2007,2008].

Применяемые в настоящее время методы хирургического и консервативного лечения гнойно-некротических осложнений СДС на различных уровнях не всегда позволяют достичь стабилизации процесса, они достаточно дороги и зачастую сложны в исполнении. Препараты, используемые для местного лечения, оказывают, в основном, узконаправленное действие (антимикробное, дегидратирующее, неполитическое, улучшающее регенераторный процесс) [Carey D.G. et al., 1996] и не обеспечивают всестороннего воздействия на раневой процесс в целом [Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990; Атясов Н.И. и соавт., 2000; Брискин Б.С. и соавт., 2000; Неймарк М.И., 2000; Овчинников В.А. и соавт., 2003].

Международные эксперты по СДС высказывают мнение об отсутствии убедительных доказательств преимущества каких-либо средств местного очищения раны над ее механической обработкой [Гурьева И.В. и соавт., 1999]. В лечении гнойно-некротических осложнений СДС некрэктомия является определяющей [Храмилин В.Н., 2004]. Ультразвуковая кавитация как физический метод некрэктомии позволяет втрое снизить интраоперационную кровопотерю по сравнению с классическими методами иссечения нежизнеспособных тканей [Чмырев И.В., 2005]. Основой терапевтического действия ультразвука является механическое очищение раны за счет дезинтеграции некротизированных тканей и ускорения их отторжения. Длительное нахождение раны в I фазе раневого процесса является основой для хронизации воспалительного процесса с образованием металлопротеаз и фенотипически измененных клеток, замедляющих репаративный процесс. Задачей любого дополнительного метода физического воздействия на рану является переход ее в фазу развития грануляций, а в дальнейшем - эпителизации.

Таким образом, неудовлетворительные результаты лечения при применении многочисленных способов и вариантов общего и местного воздействия на гнойно-некротический процесс, а также, продолжающийся

рост инвалидизирующих ампутаций и низкое качество жизни вызывают необходимость поиска новых способов, улучающих результаты лечения пациентов с СДС.

Эпидемиологические исследования последних лет доказывают необходимость выработки дополнительных мер по снижению частоты ампутаций и летальности путем усовершенствования диагностики и применения дополнительных методов лечения больных СДС.

Исходя из актуальности и научно-практической значимости рассматриваемой проблемы для хирургии и здравоохранения в целом, нами были сформулированы и поставлены следующие цель и задачи.

Цель исследования - улучшить результаты лечения пациентов с гнойно-иекротическими осложнениями синдрома диабетической стопы на основе разработанного алгоритма диагностики и тактики лечения с применением физических методов санации, дополняющих «экономные» ампутации.

Задачи исследования:

1. Определить особенности течения раневого процесса у больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы с помощью микробиологических, гистологических и электронно-микроскопических методов.

2. Изучить эффективность ультразвуковой кавитации и озонотерапии, применяемых в местном лечении пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

3. Изучить факторы риска летального исхода у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

4. Провести анализ эффективности различных видов закрытия кожных дефектов после операций на стопе.

5. Изучить биомеханику стоп у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы после операций в пределах стопы.

6. Оценить качество жизни у пациентов с различными формами синдрома диабетической стопы.

7. Разработать алгоритм диагностики и тактику лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

Научная новизна

Новизна исследования заключается в изучении и комплексной оценке течения раневого процесса у больных с гнойно-некротическими

осложнениями синдрома диабетической стопы, с использованием морфологических и микробиологических методов. Впервые на электронно-микоскопическом уровне обнаружены микробные биопленки в надкостнице костей стопы. Изучена эффективность ультразвуковой кавитации и озонотерапии в местном лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы с морфологическим и микробиологическим контролем. Разработаны диагностические критерии выбора уровня ампутации при невозможности сохранения пораженной стопы. Изучены факторы риска летального исхода у данной категории больных. Оценена эффективность различных видов пластики дефектов кожи у больных после операций на стопе. Выявлены биомеханические преобразования стопы у пациентов после различных видов «экономных» ампутации.

Впервые исследовано качество жизни оперированных пациентов в зависимости от формы диабетической стопы.

Практическая ценность работы:

Значимость работы для хирургической практики определяется оценкой возможности использования дополнительных физических методов хирургического лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Появилась возможность объективизировать выбор уровня ампутации нижней конечности. Изучены функциональные последствия ампутаций в пределах стопы, а также качество жизни после ампутаций. Внедрен новый оперативный прием при выполнении ампутации в пределах стопы, а также определена эффективность свободной аутодермопластики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Раневой процесс при синдроме диабетической стопы носит особый характер с наличием поливалентности микробного спектра возбудителей и образованием биопленок, снижающих эффективность лечения.

2. Сочетанное использование ультразвуковой кавитации и озонотерапии способствует сокращению длительности фаз раневого процесса, росту грануляционной ткани, пролонгации эффекта деконтаминации раневой поверхности, а также способствует разрушению биопленки, приводя не только к прямому бактерицидному действию, но и к снижению количества рецидивов гнойно-некротических осложнений.

3. Ультразвуковая допплерография, магнитно-резонансная ангиография, магнитно-резонансная томография стоп и транскутанное определение напряжения кислорода являются диагностическими критериями выбора

тактики лечения у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

4. Разработанный алгоритм диагностики и тактика хирургического лечения позволяют снизить летальность и уменьшить количество инвалидизирующих операций.

5. Для закрытия дефектов кожи предпочтение следует отдавать свободной аутодермопластике, а также использовать разработанное устройство для наложения непрерывного шва на рану.

6. Определение областей чрезмерного плантарного давления позволяет оценить биомеханические последствия ампутаций в пределах стопы, выявить изменения на противоположной конечности.

7. У большинства пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы снижение качества жизни происходит за счет социальной дезадаптации и физического компонента, который является ведущим у пациентов с ишемической формой СДС.

Апробация и реализация результатов работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на II Международной конференция «Проблемы современной ангиологии» (СПб., 2005); IV Всероссийской конференции общих хирургов РФ с международным участием и Пленуме проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (2007); научно-практической конференции «Совершенствование специализированной хирургической помощи в многопрофильном госпитале», посвященной 207 годовщине 442 ОКВГ им. З.П.Соловьева (СПб., 2007); Международной конференции «Диабетическая стопа» (СПб., 2008); IX Международной конференции «Высокие медицинские технологии» (Испания, Бенидорм, 2010); научном конгрессе «IV Международные Пироговские чтения», посвященном 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова (СПб., 2010); XXII съезде хирургов Украины (2010).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах общей хирургии, госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова. По теме диссертационного исследования опубликовано 36 работ, из них 15 статей в журнала?: по перечню ВАК РФ, оформлено 9 рационализаторских предложений, получен патент на изобретение (№ 2302830 от 20.07.07.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 219 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и

описания методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 206 отечественных и 93 иностранных источников. Библиографическое описание источников оформлено в соответствии с ГОСТ 7.1-2003. Представленный материал иллюстрирован 78 рисунками, 21 таблицей и 7 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования

В клинике общей хирургии Военно-медицинской академии в период с 2003 по 2010 год находились на лечении 180 больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы (основная группа), которым для повышения эффективности лечения применяли разработанный диагностический алгоритм, а также в качестве местного лечения использовали ультразвуковую кавитацию и местное озонирование на раневой процесс (табл.1).

В исследование была включена контрольная группа, представленная 40 пациентами с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, которым проводилось только оперативное лечение с последующим использованием местных средств, в зависимости от фазы раневого процесса. Анализ данных в этой группе-проводился на основании ретроспективного изучения историй болезни и оценки отдаленных результатов лечения путем контрольных осмотров и телефонных опросов. Среди пациентов группы сравнения было 25 (63%) мужчин, и 15 (37%) женщин. Средний возраст составил 67,3±10,3 лет.

В основной группе было 85 (47%) мужчин и 95 (53%) женщин. По возрастным группам пациенты распределялись следующим образом: до 40 лет - 5%, от 40 до 50 лет - 19%, от 60 до 70 лет - 57%, старше 70 лет - 19%. Преобладали больные СД II типа (82,3%). Длительность течения сахарного диабета в большинстве случаев составляла от 10 до 15 лет. В 82,5% случаев больные госпитализированы с декомпенсированным течением диабета. 60% пациентов поступили по неотложным показаниям с тяжёлой степенью интоксикации, требовавшей срочного выбора уровня ампутации нижней конечности. У 9% пациентов сахарный диабет выявлен впервые. По форме синдрома диабетической стопы пациенты распределялись следующим образом: ишемическая форма СДС - 41% больных, нейроишемическая форма СДС - 40%, нейропатическая форма СДС - 19% больных (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика пациентов

Показатели Основная группа (УЗК) Контрольная группа (без УЗК) Р

Число пациентов (п=220) п=180 п=40

Возраст, лет 63,2±11,8 67,3±10,3 р>0,05

Длительность СД, лет 12,3±3,8 13,4±4,2 р>0,05

Гликемия при поступлении, 8,63±1,03 8,92±1,71 р>0,05

Язвенные дефекты в анамнезе 63,6% 100% р<0,05

Ампутации в анамнезе 59% 90% р<0,05

Нейропатическая форма СДС 18,4% 5% р<0,05

Ишемическая форма СДС 41,2% 86% р<0,05

Нейроишемическая форма СДС 40,4% 10% р<0,05

Наличие операции до 59% 90% р<0,05

Сопутствующие соматические заболевания присутствовали у всех больных и представлены в таблице 2. Кроме того, 2 больных находились в отдаленном периоде оперативных вмешательств по поводу колоректального рака.

У больных основной группы гнойно-деструктивные изменения развивались в пределах стопы (более 90% случаев). Операции «малого» объёма с сохранением опорной функции стопы составили 91% (вскрытие и дренирование флегмон, абсцессов пальцев стопы, хирургическая обработка с некрэктомией, ампутация пальцев - 93,5%, ампутация дистальной части стопы - 12,3%).

Таблица 2

Структура сопутствующих заболеваний у больных при поступлении, %

Сопутствующие заболевания Основная Контрольная

группа группа

Заболевания сердечно-сосудистой системы 81% 86%

Нефропатия 13% 19%

Ретинопатия 43% 29%

Нейропатия 58% 15%

Одному больному потребовалось выполнение повторного оперативного вмешательства в объёме ампутации на уровне бедра. 12 (9%)

пациентам при поступлении были выполнены «высокие» ампутации - на уровне голени (2 пациента) и бедра (10 пациентов). После первичных «высоких» ампутаций повторное оперативное вмешательство выполнено в 1 случае (реампутация на уровне бедра). Умер 1 больной (0,8%), поступивший с сухой гангреной стопы и декомпенсированным СД с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Сводные сравнительные данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Перечень «первичных» операции у больных с синдромом диабетической стопы

Наименование оперативного вмешательства Исследуемые группы

Основная группа (п=180) Контрольная группа (п=40)

Вскрытие и дренирование флегмоны, хирургическая обработка гнойной раны 70 (48%) 12 (30%)

Ампутация пальцев 46 (31,5%) 9 (24%)

Трансметатарсальные ампутации стопы 18(12%) 1 (3%)

Ампутация на уровне голени 2(1,5%) -

Ампутация на уровне бедра 10(7%) 17(43%)

Количество первичных операций 146 57

Количество повторных «высоких» ампутаций 1 (0,8%) 3(8%)

Количество этапных хирургических обработок 81 (48,5%) 12 (22%)

Всего операций 228 54

Средняя продолжительность стационарного этапа лечения, сутки, М+т 2б±12,3 44±15,5

Послеоперационная летальность, % 0,8% 14,3%

Период ремиссии (до следующей операции, мес., М±т) 9±2,1 4±1,2

По степени выраженности патологического процесса в области стопы больные распределены по степеням: I—II степень - у 10% и 11% больных, III-V степень - у 90% и 89% больных в основной и контрольной группах соответственно (по классификации F.W. Wagner, 1979).

Методы обследования В связи с общепринятым междисциплинарным подходом все пациенты были осмотрены эндокринологом для подтверждения формы диабета, его

тяжести и степени компенсация, необходимости назначения инъекционных форм инсулина и корректировки дозы инсулина; офтальмологом с целью исключения пролиферативной ретинопатии и кровоизлияний в сетчатку; неврологом для выявления формы и локализации нейропатии; терапевтом и кардиологом для подбора (коррекции) терапии имеющихся сопутствующих заболеваний; сосудистым хирургом с целью определения возможности и типа реконструктивной сосудистой операции и нефрологом для выявления показаний к заместительной терапии.

Лабораторные исследования Всем поступившим больным выполнялись следующие лабораторные исследования: клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, креатинин, билирубин, холестерин, электролиты), суточные колебания сахара, гликозилированный гемоглобин. Клинический анализ крови и биохимическое исследование )срови проводились на аппарате «Spectrum». Оценивалась свертывающаяся система крови (тромбоциты, MHO, фибриноген, время свертываемости).

Микробиологические исследования Бактериологическое исследование отделяемого раны с определением чувствительности к антибиотикам проводилось в соответствии с приказом МЗ СССР от 22.04.1985 № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методоЕ; исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Исследование микрофлоры проводилось в центральной клинико-диагностической лаборатории ВМА им. С.М.Кирова, а также в лаборатории раневой инфекции ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий». В процессе лечения исследовали количественный и качественный состав микрофлоры ран. Забор биоптата для бактериологического анализа осуществляли до и сразу после оперативного лечения (1 сеанс), а также на 7-е (2-я хирургическая обработка раны) и 12—е (3-я хирургическая обработка раны) сутки от начала лечения. Для бактериологического исследования содержимое раны отбирали стерильным ватным тампоном, после чего засевали на чашки Петри с питательной средой (мясопептонный агар). Параллельно материал отбирали из глубины раны путем пункции с последующим немедленным высевом в пробирку с анаэробной питательной средой Шедлера. После 3-суточной инкубации подсчитывали количество колоний, выросших в аэробной питательной среде, и проводили

качественную оценку микроорганизмов. Цитологическому исследованию подвергались мазки-отпечатки раневых (язвенных) поверхностей, полученные путем их контакта с предметным стеклом и окрашенные по Романовскому. Качественный анализ мазков-отпечатков заключался в определении фазы раневого (язвенного) процесса по наличию клеточных элементов, микрофлоры, волокнистых структур и по их взаимоотношению. Для количественной оценки микробной обсемененности раны оценивался показатель колониеобразующих единиц (КОЕ/мл).

Электронная микроскопия Электронную микроскопию выполняли в ФГУП "Государственный научно-исследовательский институт особо чистых биопрепаратов" ФМБА России. Биоптаты для электронно-микроскопического исследования помещали в 2,5% раствор глутаральдегида на 0,1 М кокадилатном буфере (рН = 7,4) и фиксировали в нем на протяжении 5-6 часов. Затем осуществляли трехкратную промывку материала в 0,1 М кокадилатном буфере по 5-10 минут, после чего осмировали в 1% растворе 0s04 в течение 1 часа и опять промывали. Далее материал проводили в возрастающих концентрациях спиртов.

Полутонкие и ультратонкие срезы изготавливали на ультратоме LKB-5. Полутонкие срезы окрашивали раствором метиленового синего и под световым микроскопом определяли необходимое место заточки блока. Ультратонкие срезы изучали на электронных микроскопах JEM-100C и Hitachi в сканирующим и трансмиссионном режимах.

Рентгенографический метод Рентгенография стоп в 2-х проекциях проводилась на аппарате Siemens «Axiom Iconos R 200» (Германия) 100% пациентам независимо от формы СДС с целью исключения хронического остеомиелита, патологического перелома и уточнения стадии при артропатии Шарко.

Ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей Ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным картированием проводилось с помощью аппарата Sonoline Elegra (Siemens, Германия). Применялись датчики с частотой 7,5 МГц. При УЗДС в В-режиме оценивались следующие параметры: проходимость сосуда, о которой позволяла судить степень равномерности эхонегативного образования, лоцирующегося между эхопозитивными пластинками - стенками сосуда, которое и соответствует свободному просвету; величина пульсации

и

сосудистой стенки - измерение диаметра артерии в фазе систолы и диастолы с последующим вычислением отношения диаметров - индекса пульсации; состояние сосудистой стенки - толщина комплекса интима-медиа, эхогенность и вид внутренней поверхности. При использовании спектрального режима оценивалась форма допплеровской кривой, по которой определялся тип кровотока в исследуемом сосуде (магистральный, магистральный измененный, коллатеральный).

Транскутанное определение напряжения кислорода (ТсрО¡) Всем пациентам проводилось определение парциального давления кислорода в тканях при поступлении в стационар для объективизации тяжести критической ишемии нижней конечности. Электрод размещался в первом межпальцевом промежутке и в области предполагаемой ампутации. Повторное исследование проводили через 4-5 суток после операции и через 15 суток операции, оценивая эффективность лечения. Определение напряжения кислорода в тканях повторно проводили перед закрытием раны, объективизируя показания для пластики дефекта кожи. Использовали аппарат ТСМ-4 (Radiometer, Дания).

Исследование биомеханических свойств стопы (компьютерная педография)

Под педографией понимается оценка распределения давления в процессе переката. Оценивали биомеханическую функцию стопы, определяли нарушения функции стопы, контроль протезирования и лечения. Биомеханические исследования проводили на программно-аппаратном комплексе «emed-AT 2 system» (Novel Gmbh, Германия). Комплекс позволяет регистрировать изменение давления под стопами в статике и при ходьбе, а затем преобразовывать эти данные в топологию (распределение) давления под стопами и графики суммарной нагрузки, траектории проекции общего центра давления под стопами. Комплекс оснащен измерительными стельками, которые имеют толщину не более 2 мм и содержат матрицу резистивных датчиков давления с шагом установки (количество датчиков на 1 кв. см) не менее 2-х единиц. Программа обследования заключалась в снятии и сравнении биомеханических характеристик ходьбы, определение распределения давления под стопами, определение графиков суммарной нагрузки на стопы, определение проекции траектории общего центра давления. Проводилось 3-кратное измерение распределения давления под стопами для 5-7 шагов при ходьбе в темпе, привычном для участника исследования.

Спиральная компьютерная томографическая ангиография сосудов нижних конечностей Спиральная компьютерная томографическая ангиография (СКТА) выполнялась на аппарате Siemens Somatom Zoom (Германия). Метод основан на постоянном вращении рентгеновской трубки при непрерывном поступательном движении стола, вследствие чего вместо отдельных срезов собираются данные от всей исследуемой области. Объёмное исследование с использованием тонких и перекрывающихся между собой срезов в сочетании с компьютерной обработкой изображений позволяет создавать высококачественные трёхмерные реконструкции сосудов (3D).

Магнитно-резонансная ангиография сосудов нижних конечностей Контрастную магнитно-резонансную ангиографию (MPА) выполняли на томографе Siemens Somatom Magnetom Symphony (Германия) закрытого типа с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл с автоматическим передвижением стола. Использовали ультракороткие градиентные последовательности turbo flash 3d с параметрами: угол отклонения вектора намагниченности (Flip angle) 25°, время повторения импульсов (TP) - 3,5мс, время эха (ТЕ) - 1,6 мс. Срезы ориентировали во фронтальной плоскости. Исследование проводили с использованием двух высокочастотных поверхностных катушек: для нижних конечностей' и для живота и таза. Для контрастирования сосудов использовали как полумолярные, так и одномолярные парамагнитные контрастные вещества в средней дозировке 0,15 ммоль/кг (общий объем 10-20 мл). Использование полумолярных контрастных средств явилось предпочтительным, гак как больший объем болюса позволял пролонгировать время контрастирования сосудов и соответственно увеличить время сбора информации. Стенозы классифицировали по пятибалльной шкалг, разработанной для других сосудистых областей и адаптированной для контрастной МРА артерий нижних конечностей: I - норма (отсутствие стеноза, уменьшение просвета 019%); II - гемодинамически незначимое поражение (стеноз 20 - 49%); III -гемодинамически значимое поражение (стеноз 50 - 74%); IV - критические стенозы; V - окклюзия.

Магнитно-резонансная томография стоп Появление новых трехмерных последовательностей сканирования, например VIBE, а также более широкое внедрение протоколов T2-3D-CISS и T1-MPRAGE позволяет сократить время исследования больных, а также улучшить контрастную разрешающую способность метода.

Оптимизированная методика магнитно-резонансной томографии (МРТ) области стопы позволяет сократить время исследования за счет расширенных возможностей постпроцессинговой обработки, а также улучшить пространственную разрешающую способность полученных МР-изображений (за счет использования большой матрицы и 1-1,5 мм срезов), способствует более детальной визуализации костных и мягкотканых структур изучаемой области при СДС.

Методика оценки качества жизни пациентов

Все без исключения больные подверглись интервьюированию с помощью международного опросника EQ-5D, который становится de facto стандартом оценки качества жизни у больных СД [King Р., 1994; Luscombe F.A., 2000].

Первая часть опросника предназначена для оценки состояния здоровья индивидуума по 5 компонентам, отражающим подвижность (передвижение в пространстве), самообслуживание, активность в повседневной жизни, наличие боли/дискомфорта и беспокойства/депрессии. По второй части опросника пациенты оценивают свое состояние здоровья в баллах от 0 до 100 по визуальной аналоговой шкале, так называемому «термометру», где 0 означает самое плохое, а 100 — самое хорошее состояние здоровья. Обследуемый делает отметку на «термометре» в том месте, которое отражает его качество жизни на момент заполнения, аргументируя это. Эта часть опросника представляет собой индивидуальную количественную оценку пациентом качества жизни, связанного с его здоровьем.

Математический и статистический анализ производился на персональной ЭВМ типа IBM PC/XT с использованием программного продукта STATSOFT STATISTiCA версия 7.0.61.0. Осуществлялось определение среднего арифметического значения, стандартного (среднего квадратического) отклонения, средней статистической ошибки. Достоверность различий между выборками оценивали по критерию (t) Стьюдента для показателей, подчиняющихся закону нормального распределения. Проводили дискретный и регрессионный анализ полученных показателей.

Таким образом, использование различных методов обследования пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы позволяет провести поливалентную оценку течения заболевания, изучить морфофункциональные аспекты течения заболевания, а также оценить значимость каждого метода для индивидуализации лечения и профилактики возможных отдаленных неблагоприятных последствий.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ультразвуковая кавитация и озонирование в лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы

В основной группе для обработки ран использовался аппарат «Sonoca-180» фирмы Soring (Германия), использующий эффект ультразвуковой кавитации (УЗК) и позволяющий совместить процесс механической очистки раны и антибактериальное действие ультразвука. Метод позволяет добиться очищения раны от некротических тканей и проводить ее дезинфекцию.

Использовалась мощность ультразвука 60 мВт/см2, не оказывающая разрушающего действия на здоровые ткани, селективно удаляя только патологически измененные ткани, что актуально для лечения СДС в связи с крайне малым резервом собственных мягких тканей. При воздействии на раневую поверхность ультразвуковых волн наблюдали расслоение и отторжение некрозов без повреждения неизмененных окружающих тканей. Ультразвуковая кавитация гнойно-некротических ран была применена в лечении всех 180 пациентов основной группы). УЗК использовалась как в качестве самостоятельного метода лечения у пациентов с I—II степенью (25% пациентов) выраженности патологического процесса, так и в сочетании с оперативным пособием (некрэктомии, «малые ампутации») у пациентов с III—"V степенью по классификации Wagner.

Микробиоценоз раны у пациентов в подавляющем числе случаев характеризовался полимикробным характером с ассоциацией аэробов и анаэробов. Бактериологические исследования показали, что в материале, взятом из глубоких гнойных очагов стопы, присутствовала смешанная аэробно-анаэробная флора в 21% случаев. Ассоциации микроорганизмов в гнойном очаге носили поливалентный характер и включали от 2-х до 5-ти видов аэробных, факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных неспорообразующих бактерий (табл. 4). У всех пациентов контрольной группы до оперативного лечения из биоптатов выделены микроорганизмы в количестве более 10' КОЕ/г ткани. Результаты посевов у пациентов основной группы до операции, по сравнению с контрольной группой, достоверно не отличались.

Таблица 4

Качественная характеристика микробного биоценоза

Группы больных

Показатели Основная Контрольная

(п=30) (п=30)

Частота микробных ассоциаций, % 53 46

Частота высева анаэробных микроорганизмов, % 21 15

Среднее число видов в ассоциации 2,5±1,4 3,1±1,5

Частота МИЗА, % 5,5 4,7

После оперативного лечения с ультразвуковой кавитацией раны

выявлено снижение данного показателя по сравнению с контролем: (1,2±0,01)х105 КОЕ/г и (2,8±0,03)х106 КОЕ/г соответственно. Изучение результатов бактериологических посевов на 7-е сутки лечения показало, что повторное применение ультразвуковой кавитации способствовало уменьшению обсемененности раны до (2,2±0,05)х104 КОЕ/г, при этом в контрольной группе отмечалась стагнация процесса воспаления. На 12-е сутки, при переходе во 2-ю фазу раневого процесса, микрофлора из ран выделена у 32% больных основной группы, причем у большинства из них обсемененность ткани составила ниже критического уровня контаминации, что свидетельствовало о снижении микробной обсемененности раны и возможности выполнения одного из видов закрытия раны. В контрольной группе положительный результат посевов был у 66% пациентов с преимущественным содержанием грам-отрицательной флоры (табл. 5). Таким образом, использование низкочастотного ультразвука позволяет в короткие сроки уменьшить микробную контаминацию ран.

При цитологическом исследовании ран до лечения в препаратах содержалось большое количество нейтрофилов в состоянии дегенерации и деструкции, микроорганизмов, фибрина, что свидетельствовало о преобладании некротического и дегенеративно-воспалительного процессов и слабой выраженности воспалительной реакции.

Таблица 5

Динамика микробной обсеменности ран, КОЕ/г

Сроки посевов Группы больных

Основная Контрольная

До операции (3,4±0,03)х10' (3,7±0,03)х107

После операции (1,2±0,01)х105 (2,8±0,03)х106*

На 7-е сутки (2,2±0,05)хЮ4 (2,1±0,04)хЮ6*

На 12-сутки (2,5±0,03)х104 (1,6±0,02)хЮ5 *

Примечание: * - р<0,05

На фоне проводимого лечения в фазе воспаления в обеих группах больных отмечали положительную динамику в цитологической картине, но в разные временные интервалы. Это проявлялось в смене дегенеративно-воспалительного типа цитограммы на воспалительно-регенераторный, характеризующийся уменьшением количества нейтрофилов, увеличением количества макрофагов, появлением отдельных фибробластов. У больных основной группы, смена типа цитограммы закапчивалась на 8-10-е сутки, тогда как в контрольной - на 15-16-е сутки. Изменения цитограммы в фазе регенерации и эпителизации под воздействием УЗК в основной группе больных свидетельствовали о переходе воспалительно-регенераторного типа цитограммы в регенераторный тип к 15-18-м суткам от начала лечения. В контрольной группе фаза регенерации наступала лишь к 21-23-м суткам лечения.

При гистологическом исследовании до начала лечения выявлялись некробиотические изменения в мягких тканях с явлениями акантоза, диффузно-очагового фиброза дермы.

Непосредственно после выполнения первого сеанса ультразвуковой кавитации ран отмечены разрушение и дезинтеграция некротически измененных тканей за счет скопления полостей на границе здоровой и измененной ткани.

При оценке морфологических изменений мягких тканей стопы после второго сеанса ультразвуковой кавитации раны (7 сутки) отмечено, что отсутствует прогрессирование зоны некроза, а также появляются элементы грануляционной ткани. На 12-е сутки лечения уменьшается количество раневого отделяемого, отмечается усиление роста грануляционной ткани, увеличивается кровоточивость раневой поверхности.

Таким образом, в результате хирургического лечения, заключавшегося в санации гнойных очагов (экзартикуляция пальцев, некрэктомия, вскрытие и дренирование гнойных очагов) и ультразвуковой кавитации, удавалось достигнуть уменьшения микробной контаминации (в 20% случаев - до отсутствия роста микрофлоры), что дало возможность выполнения одномоментной кожной пластики. Применение метода ультразвуковой кавитации у пациентов основной группы привело к более быстрому переходу воспалительной фазы раневого процесса в репаративную, что характеризовалось появлением в ранах сочных грануляций на 6-7 сутки, уменьшением площади раны, появлением краевой и островковой эпителизации к 10-12-му дню после операции.

Использование этапных некрэктомий с ультразвуковой кавитацией в комплексе с нейротропной и сосудистой терапией позволили уменьшить число повторных ампутаций и сохранить опорную функцию стопы.

Использование удлиненной формы ультразвукового наконечника (зонотрода) позволило выполнить хирургическую обработку гнойно-некротических ран, имеющих сложную форму и строение, с подкожным характером распространения патологического процесса, уменьшив количество дополнительных травмирующих разрезов у больных диабетической ангиопатией. В большинстве случаев удалось превратить их в относительно плоские раны, создавая благоприятные условия для закрытия дефекта кожи. Малоинвазивность методики и наличие нейропатии позволяет выполнять ее без анестезии или под терминальной анестезией (орошение раны 10% аэрозолем лидокаина). Такой способ позволяет в амбулаторных условиях или в режиме стационара одного дня осуществлять хирургическую обработку больным с гнойно-некротическими осложнениями, относящимися к I—II степени по классификации Wagner.

Ультразвуковую кавитацию необходимо проводить в качестве способа, дополняющего классическую некрэктомию, а также в тех случаях, где последняя нежелательна. Такими случаями являются вялогранулирующие раны, покрытые фибринозными наслоениями и островками поверхностного некроза, который образовался на уже сформировавшейся грануляционной ткани. Применение скальпеля в таких случаях нежелательно из-за неизбежности повреждения грануляций, в то время как ультразвуковая кавитация эффективно освобождает рану от фибрина и поверхностного некроза. УЗК можно применить в случае ограниченных очагов костной деструкции, например, в области межфаланговых или плюснефаланговых суставов, так как хирургическая обработка таких очагов ведет, как правило, к образованию обширных дефектов кости и удалению пальца. Применение ультразвуковой кавитации способствовало локализации деструктивного процесса и, в итоге, сохранению пальца. Хирургическая обработка гнойно-некротических ран у больных СДС, в том числе повторная, всегда должна заканчиваться ультразвуковой обработкой раневой поверхности.

После использования ультразвуковой кавитации и появления грануляционной ткани на 12±4,2 сутки 87 пациентам основной группы выполнялось озонирование раневой поверхности стопы и голени с применением озонатора ОП1-М «Орион-СИ», Россия. Аэрацию пораженной конечности в пластиковом изоляторе проводили ежедневно озон-кислородной газовой смесью с концентрацией озона 40-^-80 мкг/мл. В зависимости от развития раневого процесса использовали различные режимы

озонирования, изменяя концентрацию и скорость подачи озона в воздушной смеси.

Во второй фазе раневого процесса использовали воздушно-озоновую смесь с концентрацией озона 80 мкг/мл, при появлении эпителизации в ране концентрацию озона в смеси уменьшали до 40 мкг/мл. Экспозиция всегда составляла 15 минут.

Обсемененность раны перед выполнением озонирования составила в основной группе (2,5±0,03)х104 КОЕ/г. У пациентов контрольной группы грануляции отмечены на 18±1,3 сут от начала лечения, причем микробная обсемененность составила (1,6±0,02)х105 КОЕ/г. После первого сеанса озонирования (13 сутки) в основной группе обсемененность ран снизилась до (2,3±0,03)х10э КОЕ/г (р<0,05). На 17-е сутки от начала лечения (4-й сеанс озонотерапии) показатель микробной обсемененности ран сохранялся на уровне (2,0±0,02)хЮ3 КОЕ/г, а в контрольной группе, наоборот, имел тенденцию к увеличению до (2,5±0,03)х106 КОЕ/г (р<0,05). Посев отделяемого с раневой поверхности перед проведением озонирования (12-е сутки) в основной группе выявил рост микроорганизмов у трети больных. В большинстве случаев высевался золотистый стафилококк. У пациентов контрольной группы высевалась смешанная флора с преобладанием в 67% случаев грамм-отрицательной флоры.

При цитологическом исследовании выявлено, что до начала озонирования в ране у больных основной группы преобладал воспалительно-регенераторный тип цитограммы. К 15-17-м суткам от начала лечения у 78 из 87 (89,7%) пациентов отмечен переход к регенераторному типу цитограммы. В контрольной группе регенерация наступала к 23-25 суткам.

Изучая оксигенирующее действие озона с использованием транскутанного оксиметра ТСМ-4 (Radiometer, Дания), мы выявили увеличение содержания кислорода в ране при появлении грануляционной ткани. У больных основной группы среднее значение транскутанного показателя напряжения кислорода (Тср02) возрастало с 25 до 39 мм рт. ст. к 12 суткам и до 50 мм рт. ст. - к 18 суткам после операции.

Таким образом, озонирование сопровождалось увеличением транскутанного показателя напряжения кислорода в околораневой зоне в 2 раза, что свидетельствует об улучшении локальной микроциркуляции в зоне поражения. Несмотря на положительное действие озонирования, применение его ограничено из-за невозможности быстрого очищения раны от нежизнеспособных тканей как при УЗК и использования его для обработки в труднодоступных местах, «карманах» и полостях. Однако возможность применения чехлов разных размеров позволило обрабатывать

разные по площади и форме раны. Данный физический метод санации позволил сократить время заживления ран, а в некоторых случаях достичь заживления раны без пластической операции.

Дополнительное использование озонирования в различных режимах раневых поверхностей способствовало очищению раны и интенсивному росту грануляционной ткани. Озонотерапия в лечении больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС является способом поддержания деконтаминации раны после ультразвуковой кавитации, а также стимуляции роста грануляционной ткани и эпителия.

Таким образом, раневой процесс у пациентов основной группы сокращался за счет фазы воспаления в среднем на 4-5 суток по сравнению с контрольной группой. К началу второй недели в контрольной группе частота встречаемости стафилококков в микробном пейзаже ран на фоне традиционной терапии уменьшалась, и возрастала доля грамотрицательных микроорганизмов, что свидетельствовало о присоединении внутригоспитальной инфекции. В основной группе к 12-13-м суткам не наблюдали увеличения числа грамотрицательных микроорганизмов з посевах, что объясняется более глубокой и пролонгированной деконтаминацией раны.

При электронно-микроскопическом исследовании ультратонких срезов клеток кожи, подкожной клетчатки, сухожилий стопы, пораженных гнойно-некротическим процессом у больных сахарным диабетом, выявлены значительные скопления вторичных лизосом, содержащие, вероятно, комплексы ферментов: пероксидазы и металлопротеазы, что является маркером автолиза в тканях и хронизации воспалительного процесса. При сканирующей электронной микроскопии костей стопы выявлена обильная микрофлора в виде биопленок на поверхности надкостницы костей стопы, которая может являться источником «дремлющей инфекции», т.е. фактором, способствующим рецидиву гнойно-некротических изменений. На сканограммах тканей после проведения ультразвуковой кавитации с мощностью 80-100% и экспозиции 30 с на 1 см2 поверхности раны показано исчезновение бактериальных биопленок. При этом также отмечено уменьшение числа лизосом в клетках мягких тканей стопы, что может свидетельствовать о снижении процессов автолиза. Следовательно, ультразвуковая кавитация, разрушая защитную оболочку биопленки, оказывает не только прямое бактерицидное действие, но и, вероятно, увеличивает биодоступность лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков. Метод ультразвуковой кавитации в комплексном лечении

пациентов с осложненными формами СДС является эффективным дополнением к имеющимся способам местного лечения ран.

Анализ электроннограмм, полученных при биопсии тканей у больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС, позволил впервые выявить бактериальные биопленки - микробные сообщества, содержащие скопления бактериальных клеток в полисахаридном матриксе, прикрепленные к плотной поверхности надкостницы.

Современные физические методы воздействия позволяют адекватно и эффективно бороться с гнойно-некротическим процессом у больных с СДС. По-нашему мнению, ультразвуковая обработка является «золотым стандартом» в местном лечении гнойно-некротических осложнений СДС. Сочетанное использование ультразвуковой кавитации и озонотерапии приводит к уменьшению длительности раневого процесса на 18±2 суток, стимулирует рост грануляционной ткани, пролонгирует эффект деконтаминации раневой поверхности, а также способствует разрушению биопленки, приводя не только к прямому бактерицидному действию, но и к снижению количества рецидивов гнойно-некротических осложнений.

Дифференцированная тактика закрытия послеоперационных дефектов

кожи

В результате хирургической обработки раны у больных формируются обширные раневые дефекты, приводящие к изменению функции стопы и возможности повторного инфицирования знутригоспитальной флорой с вероятным возникновением системных осложнений.

По глубине и распространенности поражения по F.W. Wagner (1981) с III степенью наблюдались 29 (37%) пациентов, с IV степенью - 45 (57%), с V степенью — 5 (6%) больных. Площадь раневого дефекта варьировала от 2 до 180 см2. У 17 (22%) больных раневые дефекты располагались на подошвенной поверхности, на тыльной поверхности стопы - у 11 (14%) больных, в пяточной области - у 5 (6%) больных; у 46 (58%) пациентов дефект локализовался в области I пальца.

В нашей практике мы в основном применяли следующие виды закрытия кожных дефектов в области стопы (табл. 6). Визуальная оценка течения раневого процесса (цвет кожных лоскутов, краев раны, конфигурация и площадь раневого дефекта, глубина раны, характер отделяемого) проводилась перед закрытием дефекта кожи.

Таблица 6

Виды закрытия кожных дефектов у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы

Вид операции Число больных %

Свободная кожная аутодермопластика расщепленным трансплантатом 22 28

Пластика местными тканями 34 43

Наложения непрерывного шва на рану с использованием оригинального специального устройства 18 23

Комбинированная кожная пластика 5 6

Всего 79 100

В процессе лечения исследовали количественный и качественный состав микрофлоры ран. Забор биоптата для бактериологического анализа осуществляли до закрытия дефекта кожи. Цитологическому исследованию подвергались мазки-отпечатки раневых (язвенных) поверхностей. Качественный анализ мазков-отпечатков заключался в определении фазы раневого (язвенного) процесса по наличию клеточных элементов, микрофлоры, волокнистых структур и по их взаимоотношению.

Всем пациентам проводилось транскутанное определение напряжения кислорода в тканях перед закрытием раны, объективизируя показания для пластики дефекта кожи. Сроки выполнения оперативного закрытия кожных дефектов у больных зависели от тяжести гнойно-некротических осложнений СДС, площади поражения и компенсации сахарного диабета (табл. 7).

Таблица 7

Сроки выполнения оперативного закрытия кожных дефектов после некрэктомий и вскрытий флегмон, М±т

Сроки закрытия кожных дефектов после операции (сут.)

Группы подошвенная тыльная области голеностопного зона

больных поверхность поверхность сустава и ахиллового I пальца

(п=17) (п=П) сухожилия (п=5) (п=46)

Wagner III 22±3 15±3 17±3 15±2

Wagner VI 31±4 29±2 25±4 17±4

Wagner V 39±5 28±4 29±4 16±5

Для оперативного восстановления кожного покрова после операций использовали расщепленные' перфорированные: трансплантаты. Данный вид закрытия дефекта кожи применялся у 22-х пациентов. Коэффициент перфорации составлял от 1:2 до 1:4, в зависимости от площади гранулирующей поверхности.

Результат операции считали удовлетворительным, когда достигалось полное приживление трансплантата, неудовлетворительным - в случае расплавления трансплантата, требующего повторного закрытия дефекта. При площади приживления 91-100% результат оценивали как полное приживление, при 51-90% - как частичное приживление и менее 50% - не приживление трансплантата.

Анализ результатов аутодермопластики расщепленным лоскутом показал, что полное приживление трансплантатов произошло в 18 (79,4%) случаев, у 1 (7%) пациента приживление было частичным, и у 3 (13,6%) пациентов трансплантаты лизировались. Наилучшие результаты достигнуты у больных с кожными дефектами на тыльной поверхности стопы (п=11): в 10 (90%) случаях наступило полное приживление. В области голеностопного сустава и ахиллового сухожилия (п=5) данный показатель был ниже: приживление произошло у 4 (78%) пациентов, что связано, вероятно, с неадекватной иммобилизацией сустава. При дефектах кожи на подошвенной поверхности (п=17) полного приживления аутодермотрансплантанта удалось достичь у 15 (90%) пациентов.

Восстановление кожных дефектов методом свободной аутодермопластики расщепленным трансплантатом является оптимальным из-за отсутствия натяжения краев ран, вторичных «карманов» и образования подкожных гематом, а также благодаря хорошему функциональному результату и быстрому заживлению донорской зоны.

Невозможность соединения 1фаев ран больших размеров привело к разработке и применению устройства (рис. 1).

Нить с помощью хирургической иглы проводится через мягкие ткани с обеих сторон раны. По углам раны, в местах выхода концов нити, подводится каркасное устройство, к которому крепятся концы нити. При натяжении нити за счет удлинения каркаса с помощью винта происходит дозированное сближение краев раны.

Рис. 1. Схема устройства для наложения непрерывного шва на рану:1 -каркас; 2 — подвижные бранши; 3 — фиксаторы концов шовной нити; 4 -стержень с резьбой; 5 - опорная площадка

Предложенный способ позволяет успешно лечить обширные раны путем раннего и постепенного сближения их краев до появления рубцовых изменений в мягких тканях. Постепенное натяжение мягких тканей в зоне раны, особенно кожи, предотвращает часто возникающие краевые некрозы в местах наложения узловых швов. Дозированное, управляемое закрытие раны создает благоприятные условия до полного закрытия ее, а также дает возможность проводить местные лечебные мероприятия, направленные на очищение раны от некротических тканей, профилактику и подавление инфекции. Способ может применяться для наложения первичных, первично-отсроченных, ранних и поздних вторичных швов при выполнении оперативных вмешательств. Данный способ был применен у 18 (23%) пациентов в лечении ран культи стопы.

У 2 (11%) больных произошло нагноение раны, что потребовало уменьшения натяжения нити устройства и выполнения ультразвуковой кавитации из ограниченного доступа в ране, с проведением этапной хирургической обработки.

При оценке ближайших результатов проведения пластики ран местными тканями заживление первичным натяжением отмечено у 30 из 34 больных (88%). В раннем послеоперационном периоде осложнения встречались у 4 (12%) больных. Они протекали в виде нагноения раны и с расхождением ее краев 3 (8,8%). Краевой некроз кожи отмечен у 1 (2,9%) больного. В случае формирования некроза для более быстрого его отторжения проводили не!фэктомию с применением ультразвуковой

кавитации, назначали препараты, улучшающие микроциркуляцию. В результате осложнений образовывались раны площадью от 1 до 35 см2. У 2-х больных понадобилось наложение ранних вторичных швов, у 2-х других пациентов повторных операций не потребовалось (табл. 8).

Таблица 8

Структура осложнений после закрытия кожных дефектов у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы

Вид операции (N=79) Осложнения

Нагноение Некроз Лизис

Пластика местными тканями (N=34) 3 (8,8%) 1 (2,9%) -

Свободная кожная аутодермопластика (N=22) 1 (4,5%) - 3 (13,6%)

Комбинированная кожная пластика (N=5) - - -

Наложения непрерывного шва на рану с использованием оригинального специального устройства (N=18) 2 (11%) - -

Всего-10 (13%) 6 (7,6%) 1 (1,3%) 3 (3,8%)

Комбинированную технику закрытия кожного дефекта применяли в 5 (6%) случаях при поражении нескольких анатомических областей нижней конечности, которая заключалась в комбинации пластики местными тканями основного дефекта с одномоментным закрытием расщепленным кожным трансплантатом оставшегося дефекта. Данный вариант закрытия дефектов кожи применялся при отсутствии критической ишемии (транскутанный показатель напряжения кислорода в околораневой зоне более 35 мм рт. ст.), наличии анатомо-фукциональной возможности, т.е. достаточности пластического материала и отсутствии натяжения краев раны.

Использование комбинированного метода закрытия дефектов кожи у больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС не привело к осложнениям в послеоперационном периоде. Однако малое число наблюдений не позволяет судить о достоверности результатов.

Летальных исходов после кожно-пластических вмешательств не наблюдалось. При оценке отдаленных результатов у 42 (53,2%) больных в сроки от 3 месяцев до 3 лет отмечено полное или частичное восстановление опорной функции стопы. Однако у 4 (5,1%) пациентов, которым выполнена операция по закрытию кожного дефекта на стопе, возникла язва в области

послеоперационного рубца, рецидив язвы на подошвенной поверхности выявлен у 10 (12,6%) больных. У 12 (15,2%) больных выявлен остеомиелит плюсневых костей. У всех больных удалось избежать «высокой» ампутации конечности.

После закрытия дефекта кожи на подошвенной поверхности функциональные результаты зависят от коррекции ортопедических деформаций стопы и компенсации нагрузки на скомпрометированную зону.

Таким образом, лечение кожных дефектов стоп, развившихся в результате тяжелых гнойно-некротических поражений на фоне СДС, при транскутанном напряжении кислорода в околораневой зоне 35 мм рт.ст. и выше, микробной обсемененности раневой поверхности <104 КОЕ/г необходимо завершить закрытием дефекта методом свободной аутодермопластики расщепленным трансплантатом. Наилучшие результаты пластики достигнуты на подошвенной и тыльной поверхности. При формировании культы стопы после трансметатарсальной ампутации целесообразно использовать устройство для наложения непрерывного шва.

При обширном дефекте кожи с вовлечением в процесс нескольких анатомических зон стопы и голени, достаточном пластическом материале местных тканей можно использовать комбинированный способ замещения кожного дефекта пластикой местными тканями, дополненный свободной аутодермопластикой расщепленным трансплантатом.

Биомеханическая функция стоп у больных с гнойно-некротическнми осложнениями синдрома диабетической стопы

У пациентов, которым была выполнена ампутация большого пальца без резекции I плюсневой головки (ПГ1), отмечалось достоверное увеличение пиковых нагрузок на II плюсневую головку (ПГ2), а также большой палец контрлатеральной конечности, при этом у половины пациентов наблюдалось значительное повышение давления и под ПГ1. Однако изменчивость локализации нагрузки приводила к значительному разбросу данного показателя. При ампутации большого пальца с резекцией ПГ1 не выявлено значимого изменения нагрузки в переднем отделе стопы. Повышение пикового давления наблюдалось под II пальцем контрлатеральной конечности. После ампутации II пальца стопы значимо увеличена нагрузка под ПГ1 и большим пальцем оперированной стопы, а также под вторым пальцем и ПГ2 контрлатеральной стопы. Этот результат вполне ожидаем, так как при отсутствии второго пальца еще больше усиливается роль I плюснефалангового сустава при переносе веса тела во время ходьбы. После ампутации V пальца стопы выявлены существенные изменения

распределения нагрузок. Наибольшее давление приходилось на ПГ1, II палец и средний отдел оперированной стопы. На контрлатеральной стопе существенных функциональных изменений не выявлено. У пациентов, которым была выполнена трансметатарсальная ампутация, выявлены специфические изменения биомеханики стопы, которые выражались в значительном повышении пиковых нагрузок в среднем отделе стопы с увеличением площади контакта при ходьбе. После ампутации части стопы у ряда больных развивались гнойно-некротические осложнения в соседних отделах стопы, которые, вероятно, принимали на себя нагрузку, приходившуюся на ранее удаленный сегмент, и выполняли несвойственную для них функцию. У пациентов, перенесших ампутацию большого пальца с резекцией ПГ1, происходило перераспределение давления в сторону ПГ2 и II пальца в пределах стопы для сохранения биомеханической функции стопы, позволяющей компенсировать опору и сохранить походку. Пиковое давление под II пальцем правой стопы составило 411,3±69,1 кПа и занимало по распространенности контактную площадь 4,00±1,22 см2, пиковое давление под ПГ2 - 427,5±132,4 кПа, площадь контакта - 12,13±1,44 см2.

У пациентов, перенесших ампутацию большого пальца с оставлением головки ПГ1, увеличивалась нагрузка на ПГ1 и II плюснефаланговый сустав. Выявлены значимые различия (р<0,01) площади контакта под V плюсневой головкой пораженной и контрлатеральной стопы: оперированная стопа -5,50±0,50 см2, контрлатеральная стопа - 9,50±0,71 см2. Пиковое давление под II пальцем составило 489,0±'293,6 кПа, под ПГ1 - 1170,0±133,9кПа, под ПГ2 -91б,0±217,0 кПа.

После экзартикуляции II пальца стопы изменялось распределение плантарного давления с формированием hallux valgus, повышались пиковые нагрузки под большим пальцем оперированной стопы (до 1078,3±65,3 кПа) и под ПГ1 (до 686,7±207,1 кПа). На контрлал-еральной стопе увеличивалась пиковая нагрузка под ПГ2 (438, 3±53,5 кПа).

После трансметатарсальной ампутации отсутствовал «классический» перекат, существенно изменялось распределение пиковых нагрузок (рис. 2). Максимальные пиковые нагрузки приходились на средний отдел оперированной стопы (551,7±82,8 кПа), значительно превышая пиковое давление в области пятки (195,0±26,0 кПа). Такое перераспределение давления неизбежно приведет к образованию язвы в среднем отделе, если не будут приняты меры к ортопедической разгрузке среднего отдела. Все больные после трансметатарсальной ампутации, в связи с невозможностью переката, переносили основную нагрузку на «относительно здоровую»

вторую ногу, где выявлено существенное повышение подошвенного давления на передний отдел стопы с образованием натоптышей и язв.

525 0 кРа

525.0 кРа

0 10 30 60 100 160 220 300 кРа 0 10 30 во 100 150 220 300

Рис. 2. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма: а -увеличение пиковых нагрузок на средний отдел стопы после трансметатарсальной ампутации левой стопы; б - повышение пикового давления в области плюснефаланговых суставов на противоположной стопе.

Таким образом, риск развития гнойно-некротических осложнений стоп у больных, перенесших ампутацию в пределах стопы, достаточно велик. Это связано с тем, что деформированная в результате операции стопа имеет существенные изменения биомеханики, и как следствие, перераспределение пиковых нагрузок. Анализ распределения плантарного давления позволяет определить области повышенного давления, оценить биомеханические последствия ампутаций в пределах стопы, выявить на контрлатеральной конечности вторичные изменения, которые могут вести к гнойно-некротическим осложнениям. Данные перераспределения пикового давления должны использоваться для подбора ортопедических стелек, а также для раннего выявления предвестников образования язв. Именно вследствие перераспределения пикового давления после «малой» ампутации повышается риск гнойно-некротических осложнений для обеих конечностей. При анализе распределения плантарного давления у больных, подвергшихся различным ампутациям в пределах стопы, следует обратить внимание на то, что существенное влияние на образование язв и гнойно-некротических осложнений имеет объем и локализация удаленного сегмента стопы. После ампутации в пределах стопы необходима ортопедическая коррекция

оперированной и противоположной стопы после оценки биомеханики обеих стоп с целью профилактики рецидива трофических расстройств.

Изучая данные, полученные при опросе пациентов, после ампутаций выявлено, что обращаемость к ортопеду была низкая (8% оперированных пациентов). Только 7% пациентов, оперированных в пределах стопы, применяли для коррекции деформаций стоп ортопедические стельки. Среди пациентов, которым выполнялись «высокие» ампутации, только 1 пациент использовал протез.

Качество жизни у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы

В проведенном исследовании выявлено, что большинство больных тревожит перспектива остаться без посторонней помощи, ухудшение памяти и мыслительной деятельности в связи с сахарным диабетом. Больные высоко оценивают свою дисциплинированность в выполнении медицинских рекомендаций. В то же время есть неудовлетворенность оказанием помощи на дому, а также возможностью самостоятельного ухаживания за стопами.

При оценке качества жизни с помощью опросника Е0-5Б выявлено, что у 60% пациентов с СДС без гнойно-некротических осложнений по категориям «самообслуживание» и «тревога/депрессия» отмечены выраженные проблемы. Они оценили свое состояние как «тяжелое», что объясняется наличием у них не только осложнений в виде СДС, но и других осложнений сахарного диабета (ретинопатия, нефропатия) с возможными их последствиями. Только у 20% пациентов по категории «повседневная деятельность» и «передвижение» имелись выраженные проблемы. Болевого синдрома практически не было ни в одном случае, что обусловлено хорошей компенсацией сахарного диабета, а также отсутствием инфекционных осложнений.

80% пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС имеют проблемы в самообслуживании. Около 70% пациентов имеют некоторые трудности в передвижении и, вследствие этого, в повседневной деятельности. У 90% пациентов присутствовал болевой синдром различной степени тяжести, что связано с наличием гнойно-некротических процессов, критической ишемии или нейроостеоартропатии.

Учитывая разный патогенез и симптоматику ишемической и нейропатической форм СДС, мы провели сравнительный анализ изменений параметров качества жизни у данных групп больных. Так, у 100% пациентов с нейропатической формой СДС имеются проблемы с передвижением, самообслуживанием и повседневной активностью, что обусловлено

наличием послеампутационной деформации в пределах стопы. Выраженная боль и депрессия наблюдалась у половины больных. На наш взгляд, это было связано с тем, что боль, депрессия и тревога взаимосвязаны и являются неотъемлемой составляющей клинической картины нейропатии. У пациентов с ишемической формой СДС (п=75) отмечено, что каждый третий больной не может передвигаться, делает это с посторонней помощью. Все это приводит к снижению повседневной активности большинства пациентов, хотя все пациенты испытывают только некоторые трудности в категории самообслуживания. Величина болевого синдрома варьирует от выраженного до незначительного, что связано со степенью тяжести критической ишемии и гнойно-некротического процесса. Около 50% пациентов имеют выраженные проблемы передвижения, что связано с деформацией стопы и изменением ее биомеханики. Процесс самообслуживания у такой категории не страдает, что объясняется сохранением опорной функции стопы. У 50% больных отсутствует тревога и депрессия, вследствие исчезновения сильной боли в результате исчезновения очага воспаления.

При ишемической форме СДС 30% пациентов даже через год испытывают выраженный болевой синдром, что сохраняет у них тревогу и чувство страха возможной ампутации противоположной конечности. Наличие болевого синдрома и депрессии приводит к снижению повседневной активности у 70% больных. Передвижение таких пациентов затруднено, а самообслуживание напрямую зависит от комплаентности их к реабилитации. Изменения средних показателей качества жизни больных, на фоне проводимой терапии по шкале «термометра» ЕО-5Б, свидетельствуют об уменьшении значения по сравнению с интегральной оценкой по шкале вопросов, что указывает на заниженную самооценку, которая может свидетельствовать о скрытой депрессии. У ряда больных имеется склонность к заниженной самооценке качества своей жизни и желание «маскировать» наблюдающиеся проявления тревожности и депрессивности, что выявляется с помощью опросника Е0-5О. Только 67 (58%) пациентов из всех анкетированных оценили качество жизни выше среднего. При сравнительном анализе показателей социальной адаптации пациентов после различных ампутаций (табл.9) выявлено, что только пятая часть пациентов после хирургического лечения продолжает работать, причем в основном после операций в пределах стопы. Однако не работающие люди в своем большинстве не нуждались в постоянной помощи и обслуживали себя сами (не учитывался возраст и наличие родственников). Только одна треть пациентов после выписки из стационара наблюдалась у эндокринолога. 18% пациентов с целью профилактики прогрессирования критической ишемии

стопы обращались к ангиохирургу. Только 11 (8%) оперированных больных обратились за медицинской' помощью для дальнейшей ортопедической коррекции..

Таблица 9

Качество жизни пациентов в зависимости от уровня ампутации

Показатели качества жизни Ампутация на уровне (абс. число пациентов) Всего, %

Бедра Голени Стопы

Работают - 2 29 21

Физическая активность Не Нуждались в частичной помощи - - 16 11

работают Нуждались в постоянной помощи 10 - 1 8

Эндокринолога 2 2 40 30

Наблюдение Ангиохирурга 1 2 23 18

Ортопеда - 1 10 8

Использование Стельки 10 7

ортопедических приспособлений Протезы - 1 - <1

Кресло-каталка 8 1 3 8

Таким образом, у большинства пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы снижение качества жизни происходит за счет социальной дезадаптации и ухудшения физического компонента. Компонент физической активности качества жизни является ведущим у пациентов с ишемической формой синдрома диабетической стопы.

Низкая приверженность пациентов к лечению, реабилитации и профилактике гнойио-некротических осложнений СДС увеличивает роль родственников в поддержке больных людей, а также в расширении уровня самообслуживания больного с СДС.

Алгоритм диагностики и тактика лечения больных с гнонно-некротичсскими осложнениями синдрома диабетической стопы

Подход к ведению больных с тяжелыми гнойно-некротическими формами СДС на всех этапах лечения и реабилитации должен быть междисциплинарным и объединять специалистов: эндокринолога, хирурга, анестезиолога, ортопеда, психолога, подготовленный средний медицинский персонал. При поступлении в клинику всем пациентам выполнялись общеклинические и специальные обследования для определения формы СДС, определения степени тяжести и компенсации сахарного диабета и сопутствующих заболеваний. Для оценки раневого процесса применяли морфологические и микробиологические методы.

Степень ишемии нижних конечностей оценивали, используя дуплексное ангиосканирование, транскутанное определение напряжения кислорода на уровне предполагаемой ампутации, а также МР-ангиографию или КТ-ангиографию. Методика позволяет оценить степень стеноза артерий с использованием отношения площадей поперечного сечения сосудов, а также уточнить протяженность окклюзионных поражений и возможность выполнения реконструктивной операции на артериях.

Для дифференциальной диагностики воспалительного характера патологических изменений и нейроостеоартропатии выполняли магнитно-резонансную томографию стоп. Методика позволяет выявить патологию мягких тканей, костей и суставов нижних конечностей путем построения трехмерных изображений, иллюстрирующих выявление начальных признаков остеомиелита костей стопы.

Предложенный алгоритм диагностики и выбора хирургического лечения различных форм и вариантов синдрома диабетической стопы позволил снизить риск дальнейшего прогрессирования гангренозных изменений на стопе и увеличить частоту функциональной опороспособной нижней конечности на 42,7%.

Ошибочно выбранная тактика может привести к потере конечности, а в наиболее запущенных случаях - к летальному исходу. При увеличении общего количества операций в основной группе снижался уровень послеоперационной летальности с 14,3% до 0,8%. При этом количество «высоких» ампутаций уменьшилось на 34%, а реампутаций - снизилось по сравнению с контрольной группой в 10 раз.

Прогнозирование результатов лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС (развитие послеоперационных осложнений, летальность) осуществлялось методом множественного регрессионного анализа.

В модели множественного регрессионного анализа риска летального исхода и выполнения повторной «высокой» ампутации в качестве влияющих были избраны 11 показателей, характеризующих динамику сахарного диабета: длительность заболевания, тип диабета, степень его декомпенсации (уровень гликемии), уровень гнойно-некротического поражения тканей и тяжесть интоксикации (число палочкоядерных нейтрофилов, концентрация гемоглобина, фибриногена и общего белка). Учитывался также возраст больного и уровень первичной операции. Ни один из избранных показателей не являлся фактором, прогнозирующим риск повторной «высокой» ампутации конечности. Вероятность летального исхода описывалась уравнением: РЛИ = -1,89 + 0,34хПЯ + 0,296хСП + 0,193хГ, где РЛИ - риск летального исхода; СП - сегмент поражения (1 - палец, 2 - стопа, 3 -голень); ПЯ - число палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови (%%); Г - уровень гликемии (ммоль/л). Уравнение регрессии достоверно с коэффициентом множественной регрессии Я2 = 0,58; Б(3,57) = 9,46; Р < 0,001.

Риску наступления летального исхода соответствуют средние значения РЛИ = 9,0±2,3. У выздоровевших пациентов данный показатель составил в среднем 3,1±0,3. Можно считать высоким риск летального исхода при РЛИ>6,0.

Изучение факторов риска летального исхода у больных с гнойно-не!сротическими осложнениями СДС позволяет считать, что наиболее существенными в снижении летальности должны явиться мероприятия по ликвидации микробной интоксикации и коррекции гликемии.

Проведенный регрессионный анализ подчеркивает, что факторы, оценивающие тяжесть сахарного диабета, уровень гнойно-некротического поражения тканей и степень интоксикации, не позволяют планировать органосохраняющие операции на конечностях у больных с гнойно-некротическими осложнениями сахарного диабета. Для решения этой задачи требуется оценка периферического кровотока и микроциркуляции, а также патологии костно-суставного аппарата стопы.

Ближайшие и отдаленные результаты изучали, сравнивая показатели в основной группе, лечившейся по разработанному алгоритму, и в контрольной группе, где пациенты получали общепринятую терапию (табл.10).

Рис. 3. Алгоритм лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы

Таблица 10

Характеристика ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы

Показатели Основная группа Контрольная группа

Срок стационарного лечения, сут. (М+т) 26±12 44±15

Срок эпителизации раны, мес. (М±т) 4±1,2 6±1,5

Послеоперационная летальность, % 0,8% 14,3%*

Период ремиссии (до следующей операции), мес. (М+т) 9±2,1 4±1,2*

Частота рецидива язв, % 2,7% 28%*

Частота реампутаций, % 0,6% 6%*

Количество сохраненных опороспособных стоп, * 92,7% 50%*

Примечание:*— р<0,05

Таким образом, комплексный многокомпонентный подход к лечению и профилактике пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы позволяет снизить количество инвалидизирующих операций и улучшить качество жизни больных.

Е!ыводы

1. Раневому процессу при синдроме диабетической стопы свойственно наличие поливалентного микробного пейзажа, наличие биопленок с локализацией на надкостнице, снижающие эффективность лечения и приводящие к рецидиву деструктивного процесса в стопе.

2. Хирургическая обработка раны, дополненная ультразвуковой кавитацией и озонированием сокращает продолжительность фаз раневого процесса на 18±2 суток, и позволяют снизить количество' «высоких» ампутаций на 34%, а количество реампутации — в 10 раз.

3. Распространенность окклюзионно-стенотического поражения артерий нижней конечности, наличие и объем костной деструкции на стопе, устанавливаемые ультразвуковой допплерографией, магнитно-резонансной томографией стоп и магнитно-резонансной ангиографией, наряду с показателем напряжения кислорода в коже являются критериями выбора уровня ампутации у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

4. Предложенный алгоритм диагностики и выбора хирургического лечения различных форм синдрома диабетической стопы позволил снизить риск дальнейшего прогрессирования гангренозных изменений на стопе и сохранить опороспособную и функциональную конечность. Снижение микробной интоксикации и коррекция гликемии являются прогностическими факторами снижения послеоперационной летальности.

5. Способ свободной аутодермопластики у больных с дефектами кожи наиболее эффективен. На тыльной и подошвенной поверхности стопы приживление достигнуто в 90% случаев, в области голеностопного сустава и ахиллова сухожилия данный показатель составил 78%. После трансметатарсальной ампутации необходимо использовать разработанное устройство для наложения непрерывного шва на рану. Кожная пластика в более короткие сроки дает возможность восстановить опорную функцию конечности, что способствует скорейшей физической и социальной реабилитации больного.

6. Выполнение ампутаций в пределах стопы приводит к изменению ее биомеханики, а, следовательно, к перераспределению пиковых нагрузок на оперированной конечности с увеличением риска гнойно-некротических осложнений для обеих конечностей. Нарушение биомеханики оперированной стопы сопровождается перераспределением нагрузки на контралатеральную конечность и требует ее ортопедической коррекции.

7. У большинства пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы снижение качества жизни происходит за счет социальной дезадаптации и физической составляющей. Компонент физической активности качества жизни является ведущим у пациентов с ишемической формой синдрома диабетической стопы.

Практические рекомендации

1. Хирургическая обработка гнойно-некротических ран у больных с синдромом диабетической стопы должна заканчиваться ультразвуковой обработкой раневой поверхности.

2. Ультразвуковую кавитацию, способствующую подавлению развития бактериальных биопленок, можно использовать в качестве метода, успешно дополняющего классическую схему лечения пациентов с осложненными формами синдрома диабетической стопы и рекомендовать для осуществления высокоэффективной комплексной терапии.

3. Восстановление кожных дефектов методом свободной аутодермопластики расщепленным трансплантатом является наиболее

оптимальным из-за отсутствия натяжения краев ран и изменения анатомии сосудов и обеспечивает хороший функциональный результат.

4. Разработанное специальное устройство обеспечивает постепенное сближение краев раны с помощью непрерывного шва, позволяя визуально контролировать процесс заживления.

5. Специальные перевязочные материалы обеспечивают в ране оптимальную для заживления среду, создавая условия для его естественного течения.

6. Мониторинг транскутанной оценки напряжения кислорода в тканях позволяет прогнозировать и корригировать местное лечение гнойно-некротических ран у больных сахарным диабетом.

7. Магнитно-резонансную ангиографию с магнитно-резонансной томографией стоп необходимо использовать для оценки кровотока нижних конечностей, а также для выявления патологических изменений мягких тканей и костно-суставного аппарата.

8. Больным с синдромом диабетической стопы необходимо проведение компьютерной педографии с последующей коррекцией деформаций индивидуальными ортопедическими изделиями.

9. Лечение больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы необходимо проводить в условиях специализированных отделений, в которых для достижения лучших результатов следует выработать и применять стандарты комплексной терапии с единым методологическим подходом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зубарев, П.Н. Факторы риска повторных операций и летальности у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. Научно-практическая конференция «Совершенствование специализированной хирургической помощи в многопрофильном госпитале» / П.Н. Зубарев, Б.В. Рисман, М.В. Епифанов // Материалы конф., посвящ. 80-летнему юбилею профес. В.П. Петрова. — Красногорск, 2004-г, С.194-196.

2. Рисман, Б.В. Чрескожная оксигенометрия для послеоперационной оценки культи у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / Б.В. Рисман, М.В. Епифанов // Актуальные вопросы клинической хирургии. - СПб.: ВМедА, 2004. - С-100-111.

3. Рисман, Б.В. Сравнительная характеристика внутриартериальной ангиографии и магнитно-резонансной ангиографии в диагностике ангиопатий у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома

диабетической стопы / Б.В. Рисман, М.В. Епифанов, A.B. Фокин // Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении: сб. науч. тр. - СПб., 2004. - С. 125-126.

4. Зубарев, П.Н. Некоторые аспекты прогнозирования лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы / П.Н. Зубарев, Б.В. Рисман, М.В. Епифанов // Амбулаторная хирургия. -2005. - №3(19). - С.116-117.

5. Зубарев, П.Н. Совершенствование диагностического алгоритма диабетической ангиопатии нижних конечностей / П.Н. Зубарев, Б.В. Рисман II Амбулаторная хирургия. - 2005г. - №4(20). - С.91-93.

6. Рисман, Б.В. Клинический опыт использования современный антибактериальных препаратов в терапии гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы / Б.В. Рисман // 5 Всеарм. конф. «Проблемы современной хирургической инфекции»: сб. науч. тр. - М., 2005. - С. 125126.

7. Зубарев, П.Н. Опыт использования препарата Вессел Дуэ Ф в комплексном лечении больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / П.Н. Зубарев, Б.В. Рисман, М.В. Епифанов // В кн.: Клиническое использование гепариноидов.- СПб., 2005. - С.85-91.

8. Зубарев, П.Н. Алгоритм диагностики и индивидуализация лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы / П.Н. Зубарев, Б.В. Рисман, М.В. Епифанов // 2 Междунар. конф. «Проблемы современной ангиологии». - СПб., 2005. - С. 106-108.

9. Зубарев, П.Н. Информативность некоторых методов диагностики диабетической ангиопатии / П.Н. Зубарев, Б.В. Рисман // Материалы XIII съезда хирургов Республики Беларусь «Проблемы хирургии в современных условий». - Гомель, 2006. С.168.

10. Зубарев, П.Н. Прогнозирование исхода оперативного лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы у больных пожилого возраста / П.Н. Зубарев, Б.В. Рисман, Ю.Н. Юсупов, М.В. Епифанов // Сб. науч. тр. «Актуальные вопросы развития ведомственной медицины МВД России». СПб., 2006. - С.213-214.

11. Зубарев, П.Н. Опыт использования физических методов в лечении гнойно-некротических осложнений стоп у больных сахарным диабетом / П.Н. Зубарев, Б.В. Рисман, Ю.Н. Юсупов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - Прил. -2007. -№1(17), ч.2, с.737.

12. Зубарев, П.Н. Закрытие кожных дефектов у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / П.Н. Зубарев, Б.В. Рисман, Ю.Н. Юсупов // Материалы 4 Всероссийской конф.

общих хирургов РФ с междунар. участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии». Ярославль, 2007. — С.252-254.

13. Рисман, Б.В. Опыт лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы у лиц пожилого возраста / Б.В. Рисман, Ю.Н. Юсупов, B.C. Аминов // Сб. науч. тр. врачей Ленинг. военного округа. -СПб., 2007. - С.101-103.

14. Рисман, Б.В. Пластика свободным расщепленным лоскутом у больных синдромом диабетической стопы / Б.В. Рисман, Ю.Н. Юсупов // Сб. науч.тр. врачей Ленинг. военного округа. СПб., 2007. С.104-105.

15. Рисман, Б.В. Некоторые физические методы лечения у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / Б.В. Рисман, П.Н. Зубарев, А.И. Щеголев Н 2-й Международный Симпозиум «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация», СПб., 2008г. - с. 55.

16. Рисман, Б.В. Биомеханика стоп у больных, с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / Б.В. Рисман, А.И. Щеголев, В.Г. Федоров // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - Прил. - 2009. - №1(25), ч.2. -с.736.

17. Рисман, Б.В. КТ-ангиография в у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / Б.В. Рисман, С.Д. Рудь // Сб. науч. тр., посвящ. 90-летию Лауреата Гос. премии СССР Заслуженного деятеля науки РФ Почетного доктора Российской Военно-медицинской академии д-ра мед. наук проф. М.И. Лыткина «Актуальные вопросы хирургии: применение высокотехнологичных методов лечения хирургических больных». СПб., 2009. - С.119-120.

18. Рисман, Б.В. Биомеханика стопы контралатеральной конечности у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы Стационарозамещающие технологии / Б.В. Рисман, А.И. Щеголев // Амбулаторная хирургия. - 2010г. - №3-4 (35-36). - С.134-136.

19. Рисман, Б.В. Ультразвуковая кавитация в местном лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Монография. «Атлас ультразвуковой хирургии // под ред. А.В.Хохлова. - М.: Рекламно-Производственная Компания «Алекси», 2010. - 221с.

20. Хохлов, A.B. Опыт применения ультразвуковой диссекции в общей хирургии / A.B. Хохлов, Б.В. Рисман // 9 Междунар. конф. «Высокие медицинские технологии» - Бенидорм, 2010. — с.39.

21. Зубарев, П.Н. Морфологические особенности хирургического лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической

стопы / П.Н. Зубарев, Б.В. Рисман // Вести. Рос. воен.- мед. акад. - 2010. -№4(32). - С.41—45.

22. Зубарев, П.Н. Ультразвуковая кавитация и озонирование в лечении пациентов с гнойио-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / П.Н. Зубарев, Б.В. Рисман // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2011. - Т. 170, №1. - С.48-53.

23. Зубарев, П.Н. Функциональные изменения стоп у больных с гнонно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / П.Н. Зубарев, Б.В. Рисман // Новости хирургии. - 2011. - Т. 9, №1. - С.44-47.

24. Рисман, Б.В. Опыт применения ультразвука в местном лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы / Б.В. Рисман // Пятиминутка. -2010. -№3 (12). -С.35-39.

25. Рисман, Б.В. Опыт использования «Пронтосана» в местном лечении трофических язв / Б.В. Рисман // Амбулаторная хирургия. - 2010.т - №3 (39). С.30-34.

26. Зубарев, П.Н. Опыт лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы / П.Н. Зубарев, Б.В. Рисман, А.И. Щеголев // Сборник материалов второй науч.-практич. конференции «Духовное и врачебное наследие святителя Луки (Зойно-Ясенецкого)». - М., 2010. -С.154-165.

27. Рисман, Б.В. Алгоритм диагностики и тактика лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / Б.В. Рисман // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2011. - №1(33). - С.129-134.

28. Рисман, Б.В. Дифференцированная тактика закрытия послеоперационных дефектов кожи у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / Б.В. Рисман // Новости хирургии. - 2011. - 'Г. 19, №2. - С.66-71.

29. Рисман, Б.В. Современные методы лучевой диагностики ангнопатии и костно-деструктивных процессов у больных с синдромом диабетической стопы / Б.В. Рисман, И.С. Пашникова, И.Г. Пчслин // Медицинская визуализация. - 2011. - №2. - С. 88-94.

30. Рисман, Б.В. Качество жизни и функция стоп пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / Б.В. Рисман, И.В. Чмырев, С.В. Гамолин // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2011. -№2(34). - С.78-82.

31. Рисман, Б.В. Роль ультразвуковой кавитации в подавлении бактериальных биоплеиок у пациентов с гнойно-некротнческими

осложнениями синдрома диабетической стопы / Б.В. Рисмаи, О.В. Рыбальченко // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2011. -№2(34). - С.52-56.

32. Чмырев, И.В. Клинико-экономическое обоснование эффективности лечения пострадавших с глубокими ожогами и гнойными ранами с помощью ультразвука / И.В. Чмырёв, Б.В. Рисман // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2011. -№2(34). - С.92-97.

33. Рисман, Б.В. Малоинвазивные методы оценки ишемии нижних конечностей у больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы / Б.В. Рисман // Вестн. Рос. воен. - мед. акад. - 2011. —№2(34). — С.124-126.

34. Рисман, Б.В. Особенности закрытия послеоперационных дефектов кожи у пациентов с синдромом диабетической стопы / Б.В. Рисман, И.В. Чмырев // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2011. - №2(34). - С.25-28.

35. Чмырев, И.В. Использование ультразвуковой кавитации при лечении ожогов, язв, пролежней и отморожений / Б.В. Рисман, И.В. Чмырев // Вестн. Санкт-Петербургского гос. ун. - 2001. - Вып. 2. - С. 8995.

36. Пашннкова, И.С. Дифференциальная диагностика причин хронического посттравматического болевого синдрома в переднем отделе голеностопного сустава: роль магнитно-резонансной томографии / И.С. Пашннкова, И.Г. Пчелин, В.А. Фокин, Б.В. Рисман // Мед. визуализация. - 2011. - №3. - С. 98-101.

Список сокращений:

ВОЗ — всемирная организация здравоохранения

СД - сахарный диабет

СДС - синдром диабетической стопы

ГНО - гнойно-некротические осложнения

У ЗК - ультразвуковая кавитация

ОТ - озонотерапия

САП - свободная аутодермопластика

МРТ - магнитно-резонансная томография

КТ — компьютерная томография

ПГ - плюсневая головка

Подписано в печать 2405.11 Формат 60x84/16

Объем 2 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 405

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

6

Глава 1 СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 12 ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Современные методы диагностики поражений нижних 15 конечностей у больных сахарным диабетом

1.2 Особенности консервативного лечения поражений нижних 24 конечностей у больных сахарным диабетом

1.3 Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений 38 синдрома диабетической стопы

1.4 Применение ультразвуковой кавитации при лечении ран у 53 больных сахарным диабетом

1.5 Применение местной озонотерапии при лечении ран у 56 больных сахарным диабетом

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Методы исследования

2.2.1 Лабораторные исследования

2.2.2 Микробиологические исследования

59

59

62

63

2.2.3 Гистологические исследования 65

2.2.4 Электронная микроскопия 65

2.2.5 Рентгенологический метод 66

2.2.6 Ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей 66

2.2.7 Транскутанного определение напряжения кислорода (Тср02) 68

2.2.8 Исследования биомеханических свойств стопы 69 (компьютерная педография)

2.2.9 Спиральная компьютерная томографическая ангиография 70 нижних конечностей

2.2.10 Магнитно-резонансная ангиография сосудов нижних 72 конечностей

2.2.11 Магнитно-резонансная томография стоп 75

2.2.12 Оценка качества жизни пациентов 78

2.2.13 Математический и статистический анализ 79

Глава 3 УЛЬТРАЗВУКОВАЯ КАВИТАЦИЯ И ОЗОНИРОВАНИЕ В 84

ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ (РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ)

3.1 Ультразвуковая кавитация ран у больных с гнойно- 84 некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы

3.2 Озонирование раневой поверхности у больных с гнойно- 101 некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы

3.3 Электронно-микроскопическое исследование тканей после 105 воздействия ультразвуковой кавитации

Глава 4 ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЗАКРЫТИЮ 110

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ДЕФЕКТОВ КОЖИ СТОПЫ У ПАЦИЕНТОВ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Глава 5 БИОМЕХАНИКА СТОП У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО- 126 НЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

5.1 Особенности распределения пиковых нагрузок у пациентов с 127 гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы

5.2 Особенности распределения пиковых нагрузок 133 оперированной и контрлатеральной конечности у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы

140

Глава 6 ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

6.1 Оценка качества жизни у пациентов с гнойно- 142 некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы

6.2 Качество жизни пациентов в отдаленном периоде 146

Глава 7 АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ 150 БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ

ОСЛОЖНЕНИЯМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

7.1 Алгоритм диагностики больных с гнойно-некротическими 151 осложнениями синдрома диабетической стопы. 7.2 Дифференцированный подход и индивидуализация лечения 158 больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 177

ВЫВОДЫ 183

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 185

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 187

Список сокращений:

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

СД - сахарный диабет

СДС - синдром диабетической стопы

ГНО - гнойно-некротические осложнения

УЗК - ультразвуковая кавитация

ОТ - озонотерапия

САП - свободная аутодермопластика

МРТ - магнитно-резонансная томография

КТ - компьютерная томография

ПГ - плюсневая головка

ВВЕДЕНИЕ

По оценкам Всемирной организации здравоохранения на нашей планете насчитывается свыше 194 млн. больных диабетом, а к 2035 году эта цифра составит 334 миллиона человек. Сахарный диабет (СД) - основная причина сердечно-сосудистых заболеваний, потери зрения, ампутации нижних конечностей, почечной недостаточности. Ежегодно диабет уносит около 3 млн. жизней и ежегодно происходит около 1 млн. ампутаций. 90% заболевших страдают диабетом II типа. Международная Федерация диабета (IDF) признала, что темпы роста заболевания диабетом в будущем начнут опережать способность национальных систем здравоохранения справляться с этим социально-значимым заболеванием [Дедов И.И., 2000; Международное соглашение по диабетической стопе, 2000].

Каждые 30 секунд в мире пациенту с диабетом производится ампутация нижней конечности. До 70% всех ампутаций на земном шаре связано с диабетом. Каждые 8 из 10 ампутаций ног у больных СД проводятся по причине язв. Около 85% таких операций можно было бы предотвратить при адекватном лечении и информированности пациентов. На лечение осложнений, связанных с нижними конечностями, в развитых странах уходит 15% всех финансовых ресурсов здравоохранения; в развивающихся странах эта цифра может достигать 40%. В России СД болеют примерно 2,5 миллиона человек, из них свыше 24 тысяч детей и подростков с диабетом I типа.

При синдроме диабетической стопы (СДС) имеются благоприятные условия для развития и прогрессирования хирургической инфекции [Светухин A.M. и соавт., 1998; Земляной А.Б. и соавт., 1999]. Развитие гнойно-некротического процесса на фоне СДС составляет 40-70% показаний всех нетравматических ампутаций нижних конечностей.

Улучшение результатов хирургического лечения этого контингента больных основывается на предельно возможном сохранении опорной функции пораженной конечности на основе дифференцированного подхода к методам лечения. Одним из важных факторов, определяющих отдаленные результаты, является правильная тактика местного лечения больных. Относительно новым физическим методом лечения, нашедшим широкое применение в медицине, является ультразвук. Ультразвуковая кавитация занимает важное, место как физический метод при некрэктомии в лечении гнойных ран. В лечении гнойно-некротических осложнений СДС некрэктомия является определяющей. Основой терапевтического действия является механическое очищение раны за счет дезинтеграции некротизированных тканей и ускорение их отторжения. Другим важным фактором воздействия низкочастотного ультразвука считается активация антибиотиков, протеолитических ферментов и других лекарственных средств. Повышение чувствительности к антибиотикам происходит, по-видимому, за счет увеличения возможности контакта антибактериального препарата с микробами, а также изменения физических свойств среды обитания микроорганизмов. [Брискин Б.С. и соавт., 1999]. Проникновение лекарств в ткани при обработке ультразвуком происходит на глубину от 2-3 мм (костная ткань) до 2,5-3 см (кожа, мышцы), при этом в тканях создается концентрация антибиотика, превышающая минимально подавляющую концентрацию в 3-5 раз. Выполнение 3-5 обработок раны с использованием в качестве озвучиваемой среды раствора хлоргексидина позволило у 54% от общего числа больных применить ранние вторичные швы [Гостищев В.К. и соавт., 1999, Пупышев М.Л. и соавт., 1999, 2001].

Международные эксперты по СДС высказывают мнение об отсутствии убедительных доказательств преимущества каких-либо средств местного очищения раны над механической ее обработкой [Гурьева И.В. и соавт., 2000]. Длительное нахождение раны в 1-ой фазе раневого процесса является основой для хронизации воспалительного процесса с образованием металлопротеаз и фенотипически измененных клеток, замедляющих репаративный процесс. Задачей любого дополнительного метода физического воздействия на рану является переход ее в фазу развития грануляций, а в дальнейшем — эпителизации.

Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы на основе разработанного алгоритма диагностики и тактики лечения с применением физических методов санации, дополняющих «экономные» ампутации. Задачи исследования

1. Определить особенности течения раневого процесса у больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы с помощью микробиологических, гистологических и электронно-микроскопических методов.

2. Изучить эффективность ультразвуковой кавитации и озонотерапии в местном лечении пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

3. Изучить факторы» риска летального исхода у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

4. Провести анализ эффективности различных видов закрытия кожных дефектов после операций на стопе.

5. Изучить биомеханику стоп у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы после операций в пределах стопы.

6. Оценить качество жизни у пациентов с различными формами синдрома диабетической стопы.

7. Разработать алгоритм диагностики и тактику лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. Научная новизна

Новизна исследования заключается в изучении и комплексной оценке течения раневого процесса у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, с использованием морфологических и микробиологических методов. Впервые обнаружены микробные биопленки в надкостнице костей стопы. Изучена эффективность ультразвуковой кавитации и озонотерапии в местном лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы с морфологическим и микробиологическим контролем. Разработаны диагностические критерии выбора уровня ампутации при невозможности сохранения пораженной стопы. Изучены факторы риска летального исхода у данной категории больных. Оценена эффективность различных видов пластики дефектов кожи у больных после операций на стопе. Выявлены биомеханические преобразования стопы у пациентов после различных видов ампутации.

Проанализировано качество жизни оперированных пациентов в зависимость от формы диабетической стопы. Практическая ценность работы

Значимость работы для хирургической практики определяется оценкой возможности использования дополнительных физических методов хирургического лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Появилась возможность объективизировать выбор уровня ампутации нижней конечности. Изучены функциональные последствия ампутаций в пределах стопы, а также качество жизни после ампутаций. Внедрен новый оперативный прием при выполнении ампутации в пределах стопы, а также определена эффективность свободной аутодермопластики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Раневой процесс при синдроме диабетической стопы носит особый характер с наличием поливалентности микробного спектра возбудителей и образованием биопленок, снижающих эффективность лечения.

2. Сочетанное использование ультразвуковой кавитации и озонотерапии способствует сокращению длительности фаз раневого процесса, росту грануляционной ткани, пролонгации эффекта деконтаминации раневой поверхности, а также способствует разрушению биопленки, приводя не только к прямому бактерицидному действию, но и к снижению количества рецидивов гнойно-некротических осложнений.

3. Ультразвуковая допплерография, магнитно-резонансная ангиография, магнитно-резонансная томография стоп и транскутанное определение напряжение кислорода являются диагностическими- критериями выбора тактики лечения у больных с гнойно-некротическими, осложнениями синдрома диабетической стопы.

4. Разработанный алгоритм диагностики и тактика хирургического лечения позволяют снизить летальность и уменьшить количество инвалидизирующих операций.

5. Для закрытия дефектов кожи предпочтение следует отдавать, свободной аутодермопластике, а также использовать разработанное устройство для. наложения непрерывного шва на рану.

6. Определение областей чрезмерного плантарного давления позволяет оценить биомеханические последствия ампутаций в пределах стопы, выявить изменения на противоположной конечности.

7. У большинства пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы снижение качества жизни происходит за счет социальной дезадаптации и физического компонента, который является ведущим у пациентов с ишемической формой СДС.

Апробация и реализация результатов работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на II Международной конференция «Проблемы современной ангиологии» (СПб., 2005); IV Всероссийской конференции общих хирургов РФ с международным участием и Пленуме проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (2007); научно-практической конференции «Совершенствование специализированной хирургической помощи в многопрофильном госпитале», посвященной 207 годовщине 442 ОКВГ им. З.П.Соловьева (СПб., 2007); Международной конференции «Диабетическая стопа» (СПб., 2008); IX Международной конференции «Высокие медицинские технологии»

Испания, Бенидорм, 2010); научном конгрессе «IV Международные Пироговские чтения», посвященном 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова (СПб., 2010); XXII съезде хирургов Украины (2010).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах общей хирургии, госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова. По теме диссертационного исследования опубликовано 36 работ, из них 15 статей в журналах по перечню ВАК РФ, оформлено 9 рационализаторских предложений, получен патент на изобретение (№23.02830 от 20.07.07.). Объем и структура работы

Диссертация изложена на 219 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и описания методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 206 отечественных и 93 иностранных источника. Библиографическое описание источников оформлено в соответствии с ГОСТ 7.1-2003. Представленный материал иллюстрирован 78 рисунками, 21 таблицей и 7 диаграммами.

ВЫВОДЫ

1. Раневому процессу при синдроме диабетической стопы свойственно наличие поливалентного микробного пейзажа и биопленок с локализацией на надкостнице, снижающие эффективность лечения и приводящие к рецидиву деструктивного процесса в стопе.

2. Хирургическая обработка раны, дополненная ультразвуковой кавитацией и озонированием сокращают продолжительность фаз раневого процесса на 18±2 суток и позволяют снизить количество «высоких» ампутаций на 34%, а количество реампутаций — в 10 раз.

3. Распространенность окклюзионно-стенотического поражения артерий нижней конечности, наличие и объем костной деструкции на стопе, устанавливаемые ультразвуковой допплерографией; магнитно-резонансной томографией стоп и магнитно-резонансной ангиографией, наряду с показателем напряжения кислорода в коже являются критериями выбора уровня ампутации у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

4. Предложенный алгоритм диагностики и выбора хирургического лечения различных форм синдрома диабетической стопы позволил снизить риск дальнейшего прогрессирования гангренозных изменений на стопе и сохранить опороспособную и функциональную конечность. Снижение микробной интоксикации и коррекция гликемии являются прогностическими факторами снижения послеоперационной летальности.

5. Способ свободной аутодермопластики у больных с дефектами кожи наиболее эффективен. На тыльной и подошвенной поверхности стопы приживление достигнуто в 90% случаев, в области голеностопного сустава и ахиллова сухожилия данный показатель составил 78%. После трансметатарсальной ампутации необходимо использовать разработанное устройство для наложения непрерывного шва на рану. Кожная пластика в более короткие сроки дает возможность восстановить опорную функцию конечности, что способствует скорейшей физической и социальной реабилитации больного.

6. Выполнение ампутаций в пределах стопы приводит к изменению ее биомеханики, а, следовательно, к перераспределению пиковых нагрузок на оперированной конечности с увеличением риска гнойно-некротических осложнений для обеих конечностей. Нарушение биомеханики оперированной стопы сопровождается перераспределением нагрузки на контралатеральную конечность и требует ортопедической коррекции.

7. У большинства пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы снижение качества жизни происходит за счет социальной дезадаптации и физической составляющей. Компонент физической активности качества жизни является ведущим у пациентов с ишемической формой синдрома диабетической стопы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическая обработка гнойно-некротических ран у больных с синдромом диабетической стопы должна заканчиваться ультразвуковой обработкой раневой поверхности.

2. Ультразвуковую кавитацию, способствующую подавлению развития бактериальных биопленок, можно использовать в качестве метода, успешно дополняющего классическую схему лечения пациентов с осложненными формами СДС и рекомендовать для осуществления высокоэффективной комплексной терапии.

3. Восстановление кожных дефектов методом свободной аутодермопластики расщепленным трансплантатом является наиболее оптимальным из-за отсутствия натяжения краев ран и изменения анатомии сосудов, обеспечивающий хороший функциональный результат.

4. Разработанное специальное устройство обеспечивает постепенное сближение краев раны с помощью непрерывного шва, позволяя визуально контролировать процесс заживления.

5. Специальные перевязочные материалы обеспечивают в ране оптимальную для заживления среду, создавая условия для его естественного течения.

6. Мониторинг транскутанной оценки напряжения кислорода в тканях позволяет прогнозировать и корригировать местное лечение гнойно-некротических ран у больных сахарным диабетом.

7. Магнитно-резонансную ангиографию с магнитно-резонансной томографией стоп необходимо использовать для оценки кровотока нижних конечностей, а также для выявления патологических изменений мягких тканей-и костно-суставного аппарата.

8. Больным с синдромом диабетической стопы необходимо проведение компьютерной педографии с последующей коррекцией индивидуальными ортопедическими изделиями.

9. Лечение больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы необходимо проводить в условиях специализированных отделений, в которых для достижения лучших результатов следует выработать и применять стандарты комплексной терапии с единым методологическим подходом.