Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Лечение гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей методами электростимуляции

20 о: зт

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

.МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКНП ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ II ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

11а пр.им ч рч коииV'н УДК 616.62-00!'.1 00.^-05 3.2-03:615.817

ДЖЕРИБАЛЬДИ Ольга Александром»:)

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРРЕФЛЕКТОРНОИ ДИСФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ МЕТОДАМИ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1991 г.

; Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного „.. ¡^намени научно-исследовательском института педиатрии и дет-,"и>с;]|)й хирургии Министерства здравоохранения РСФСР

Научный руководитель: доктор медицинских наук Вишневский Е.Л.

Официальные оппоненты: докгор медицинских паук, профессор Яцик II.К. доктор медицинских паук, профессор Лоран О.Б.

Ведущая организация: 2-й Московский ордена Ленина государственной медицинский инстигут имени Н.Илшрогова Министерства здравоохранения РСФСР

Защита состоится

»/3«

ис+-Р/-с,еЛ, 1991 г. В 13 часов на заседании специализированного совом Д-084.15.01 при Московском ордена Трудового Красного Знамени 1Ш педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения РСФСР (127412 г.Москва, Талдомская улица, дом 2).

■С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке инсгигуга.

Автореферат разослан " _ Х99];

Ученый секретарь спецсовета кандидат медицинских наук

З.К.Замлянская

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ:

У детей расстройства мочеиспускания и нарушение уродинамики чаще всего обусловлены дисфункциями мочевого пузыря гиперрефлекторного типа. Они встречаются от 40 до 60% у Остьных с императивным кеде рмш нем мочи, пуэырно-мочеточкиковым рефлюксом (ПМР), рецидивирующей инцЧ-кллей мочевого тракта. Многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов доказала важная роль коррекции эти/ дисфункций в комплексном лечении пиелонефрита и ПМР (Державин Б. №. , с соав. ,1984., Пытель 1Q А. ,1984. , Джавад-Заде М. Д. с соав. , 1984. , Пугачев RH с соав. , 1984., Hoff et all, 1979,1984, A. Kondo et all 1933, Nasrall P. F. , Simon J. V. ,1984, Nelsen J. B.1985, Ovist N. et all. ,1986 )

Целенаправленное восстановление нормальных детрузоро-сфинк-терных отношений способствует не толъко восстановлению уродинамики нижних мочевых путей, но и управляемого мочеиспускания, что особенно важно у больных с недержанием мочи;

В настоящее время для лечения гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря (ГДМП) применяют фармакологические препараты с различной точкой их приложения, электростимуляцию рефлексогенных зон, вмешательства на нервной системе в виде блокады или пересечения сакральных корешков, гидравлическое растяжение мочевого пузыря под наркозом, множественную миотомию детрузора и др. (В. С. Савин, 1984; Д. А. Сеймивский, 1985; К. И. Абдуллаев, 1987; М.Д.Джа-вад-Заде с соав. 1984; ЕЕГудукас, 1980; Е. Л Вишневский 1982; Б. Я Ласков с соав. ,1969,1975; Jorgensen L et all. , 1985. , Alloussi s. et all. , 1984. , Otto-Unter C. ,1985. , Conguy S. et all. ,1987. , Steffens j. .Steffens L. , 1983. )

В педиатрической практике наибольшее распространение получила электростимуляция анального сфинктера . Среди перечисленных методсш лечения наиболее эффективным является электростимуляция различных рефлексогенных зон, вызывающая тормолепие детрузора и угнетение пузырного рефлекса. В этом отношении н педиатрической практике определенное распространение получила электростимуляция анального сфинктера диадинамическими токами по методике 3. И Кузнецовой. Метод эффективен э 50 - 70% случаев, что не позволяв'! его считать пригодным для всех случаев ГДМП

Тем не менее, принцип электростимуляции рефлексогенных зон достаточно прогрессивен и подлежит дальнейшему изучению. В процессе разработки проблемы консервативного лечения ПМР нами установлено, что электростимуляция уретеро-везикалъного соустья (УВС), как и анального сфинктера, оказывает определенное влияние на рефлекторную возбудимость мочевого пузыря. Выявленный нами эффект потребовал дальнейшего изучения возможности его использования для целенаправленного лечения ГДМП и определения его преимуществ перед указанным .выше способом электростимуляции.

Исключительная распространенность ГДМП, ее роль в происхождении расстройств мочеиспускания, нарушений уродинамики, развитии микробно-воспалительных осложнений (цистит, пиелонефрит), ПМР, недостаточная эффективность ее лечения традиционными методами и определяет актуальность проблемы.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

Повышение эффективности лечения гиперрефлекторной дисфункции мочевого'-пузыря у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом путем воздействия на его рефлекторную возбудимость электростимуляцией уретеро-везикалъного соустья.

- Б -

ОСНОВНЫЕ ЗАЛАЧИ ЯССЛЕДОВАШ1Я:

I. Разработать способ электростимуляции уретеро-везикального соустья у детей для лечения гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря и пузырно-моч^точникового рефлюкса.

II. QjusiiTb r-utsMoxHue аффекты воздействия импульсного тока на уретеро-везикалыюо соустье и определить показания к использованию метода для лечения гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря.

3. Провести сравнительную оценку эффективности лечения гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря и ПМР методами злект-ростимуляции уретеро-везикального соустья и анального сфинктера.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые установлено, что электростимуляция УЮ солровоадает-ся рядом функциональных эффектов, имеющих клиническое значение: восстановлением замькательной функции уретеро-везикального соустья, снижением порога чувствительности и рефлекторной возбудимости мочевого пузыря, активацией диуреза. Последнее сопровождается достоверным увеличением способности мочевого пузыря к накоплению и удержанию мочи и полным восстановленим контролируемого мочеиспускания у подавляющего числа больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Разработан новый способ лечения гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей, основанный на низкочастотной стимуляции уретеро-везикального соустья, который по своей эффективности превосходит традиционные методы физиотерапевтического лечения данной патологии, особенно у больных с резистентными формами дисфункции мочевого пузыря. Электростимуляцию уретеро-везикального соустья можно использовать для немедикаментозной стимуляции диуреза

- б -

ВИЕДРЕ1ШЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:

Результаты исследования внедрены в практику урологического отделения Московской детской клинической больницы N9 им. Ф.Э.Дзержинского и детской клинической больницы N13 им. 1!. Ф. Зиля-това.

ОБЪЕМ РАБОТЫ:

Диссертация изложена на А2- стр. машинописи и состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; иллюстрирована 42 рис. , ¿0 таблицами. Литературный указатель содержит отечественных и /08 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования. В основу работы положены результаты обследования и лечения 164 детей от 4 до 14 лет, страда-юшцх гиперрефлекторной дисфункцией мочевого пузыря, хроническим циститом, пиелонефритом, ПМР: из них 14 мальчиков и 150 девочек. В возрасте от 4 - 7 лет было 97 детей, от 8 - И лет - 54, от 12 - 14 лет - 13.

Обследование больных включало: изучение анамнеза, регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий, лабораторные исследования крови и мочи, экскреторную урографию, микционную цистографию, урофлоуметрию, ретроградную цистометрию в горизонтальном и вертикальном положении тела больного, ретроградную цистометрию в сочетали! с электромиографией (ЭМГ) анального сфинктера, регистрацию внутрипузырного давления при естественном заполнении мочевого пу-

эыря, профилометрию УВС. Для определения рефлекторной связи между анальным сфинктером и детрузором проводили регистрацию внутрипу-эырного давления и сочетании с ЭМГ анального сфинктера. Все исследования проводили по стандартным методикам на урологической диагностической сигтоме фирмы "Diза" (модель 2100).

У 79 Са.чышх (.1Í5.12) отмечены жалобы на расстройства мочеиспускания. которые можно охарактеризовать как "синдром императивного мочеиспускания", включающий: императивные позывы, импе ia-тивное недержание мочи, энурез. Из них 43 ребенка (26%) страдали расстройствами мочеиспускания днем и ночью, 31 (20%) - только ночью и лишь у 5 (3%) расстройства мочеиспускания наблюдались исключительно в дневное время.

У 85 детей (51,9Z) никаких жалоб на расстройства мочеиспускания не было и диагноз ГДЫП устанавливали на основании результатов уродинамических исследований Однако, при регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий для группы в целом отмечено уменьшение среднего эффективного обьема мочевого пузыря на 43%, что объективно свидетельствовало о нарушении его резервуарной функции.

При анализе результатов клинико-уродинамических исследований первое по частоте место занимал гиперрефлекторный адаптированный мочевой пузырь (79 детей - 49%), второе место - гиперрефлекторный неадаптированный (незаторможенный) мочевой пузырь (45 детей - 27%). Гиперрефлекторный неадаптированный (незаторможенный) постуральный и гиперрефлекторный адаптированный постуральный встретились одинаково часто - в каждой группе по 20 детей, что в целом составило 24%. Соотношение детей с указанными дисфункциями мочевого пузыря в возрастных пределах примерно было одинаковым; 7-9 лет- 97 (59%), 8-11 лет- 54 (33%), 12-14 лет- 13 (8%).

Все наблюдаемые дети имели ПМР в 229 мочеточников. Двухсторонний рефдюкс диагностирован в 65 (39,67.1, правосторонний в 43 (26,27.), левосторонний в 56 (34,2Х). При использовании четырехс-•гепенной рентгенологической классификации (Bridge. Roh¿,lSG9) они распределялись следующим образом: IIMP 1 степени нияьлен ь )8 (SX) мочеточниках, 11 степени - в 63 (.271), 111 степом ь.уи u.i ¿.к IV степенив 9 (47.)случаев. Еще сравнительно недавно не было прямых методов оценки аятирефлюксяой функции УВС как в норме, так и при ПМР. Этот метод в виде профилометрии УГО б им предложен впервые Bruijnes Е. (1873) в эксперименте на собаках, а в клинике Vest et all (1983) и Державиным ЕМ. с соав. (1987) (Авторское свидетельство N 1309956 от 16.04.1988). Последние авторы дали более подробное описание профилометрии и ее диагностических возможностей. Ими было установлено, что в основе нарушения замыкатель-ной функции УВС лежит экстравезикалиэация внутрипузырного отдела мочеточника, существующая в трех вариантах (относительная - I вариант; динамическая - И вариант; фиксированная - 111 вариант ). Последняя отражает наиболее тяжелое поражение УВС.

При анализе нарушений адтирефлкксной функции УВС (по данным профилометрии) I вариант нарушения выявлен у 37 (287.), II - у 16 (12%), III - у 68 (52%) больных. Эти данные свидетельствуют, что в наших наблюдениях преобладала фиксированная форма зкетравезика-лизации внутрипузырного отдела мочеточника.

У всех больных ГДМП сочеталась яе только с ПМР, но и с циститом и пиелонефритом. Эти осложения не являлись обязательными и их 100 % наличие в группе связало исключительно с отбором больных. В основе этого отбора лекало условие обязательного сочетания ГДМП с поражением УВС и наличием ПМР.

Результат» проведенных исследований обработаны методом вариационной статистики.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

До недавнего времени одним из физиотерапевтических способов нормализации ре<|иекторной возбудимости моченого пузыря при его гиперрефлексии ннлпетен электростимуляция анального сфишстера в различных модификациях. Ее эффект был основан ни активации дотру-зор-стабилизируюпшх рефлексов, которая возникает при повышении тонуса анального сфинктера. Электростимуляция анального сфинктера с лечебной целью проведена 97 детям и выполнялась следующим образом: в качестве генератора диадинамического тока использовали аппарат "Диадикамик". Ректальный электрод из нержавеющей стали длиной 5 и диаметром 0,4 см помешали в специальный мешочек прокладку, состоящую из нескольких слоев марли. Вводили его в анальный канал на глубину 2-3 см. и соединяли с положительным полюсом тока. В течении 15 секунд подавали двухтактный ток (0,5-1,0 ма), В это время больной ощущал мелкую вибрацию. Затем включали однотактный непрерывный ток на 3-3,5 минуты. Силу тока увеличивали постепенно до ощущения больным ритмических сокращений мышц промежности, сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки. После однотактного включали модулированный ток короткими периодами на 2,5 минуты от 1 до 2 ма. Этот ток создавал ощущение смены крупной и мелкой вибрации. Затем на 6 минут включали ритм синкопа при силе тока от 1,0 до 2.0 ма Прерывистый однотактный ток'вызывал кратковременные сильные сокращения мышц с последующим их расслаблением. Ощущение больного должно быть достаточно интенсивным, но безболезненным и хорошо переноситься. Курс лечения 8-15 процедур. При не-

обходимости его повторили с интервгиюм и 2-G меснцои . У псех больных олектростимуляцию анплыюго сфинктера сочетали с гичор-термией мочевого пуаиря. В этой группе детей исходная клиническая картина была следующей. Императивное недержание мочи дном от 0-7 реп н день до 1-2 раз в неделю отмечено у Tpt'x детой, энурез - у 18 (от 1-2 paia за ночь до 1-2 раз в месяц), комбинация указанных расстройств мочеиспускания днем и ночью - у 27, у остальных детей (49) - дисфункция мочевого пузыря протекала субклинически и характеризовалась преимущественно нарушениями уродинамики.

Непосредственно после окончания курса лечения в группе детей с расстройствами мочеиспускания (48 больных) клинический эффект в виде восстановления произвольного контроля мочевого пузыря отмечен у 10, что составило 20,87.; у 8 (12,5%) расстройства мочеиспускания сохранялись без какой-либо динамики; у 32 (66,7%) симптоматика претерпела некоторые количественные изменения, такие как урехение мочеиспусканий, смягчение императивных позывов и императивно) о недержания мочи, уменьшение числа "энуретических" эпизодов. }1о в целом, картина с точки зрения характера Функции мочевого пуаиря, оставалась прежней. Так, если до лечения эффективный объем по данным регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий был равен 109,а i 9,5 (90,4 i 127,8) мл, то после окончания лечения он составил 133,9 ± 8,7 (115,7 т 152,4) мл. Р<0.005, то есть способность мочевого пузыря к накоплению и удержанию мочи увеличилась примерно на 1/5 (22,77.).

Катамнез прослежен в сроки до З.лет у 74 детей. Установлено, что расстройства мочеиспускания полностью исчезли у 45,8% детей, у остальных они сохранились в следующем виде: императивное недержание мочи в сочетании с энурезом у И (22,9%), изолированный

энурез у 15 (31,3%). По результатам регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий. :н|фжтипный обьем мочевого пузыря был ранен 123,с' - 7,7 (103,7 г 138,6)мл; по сравнению с данными до лечения увеличение роэорг.уарной функции моченого пузыря произошло лишь на 13,;.:;?. 1>го у>"'ЛИЧ'.-ни<' скорое можно отнести :«м смот ноирастной динамики дисфункции моченого пузыря. Полученные данные соответствовали {»>:«ул!.т;1Г.-1м р'"1'рпград1юл цистомогрии ( ТяГ'Л. 11.

Таблица 5.

Результаты ретроградной цистометрии до и после лечения (катамнеэ) гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря электростимуляцией анального сфинктера.

формы ПШГ1.......иоказсП'ёлТГ ГЩГ"

до лечения

в |штамнезе

адаптированные формы

лежа

стоя

V мл Уп мл

V мл Уп мл

119 1 13

(101 т 211)

55 * 4

(47 * 62)

133 * (103 * 76 *

( 62 *

14 163) 7

90)

154 * 7

(140 4 167)

72 i 7

( 57 i 88)

127 - 12 (102 { 152)

51 * 8 ( 33 т 69)

неадаптированные формы

лета

стоя

V мл Уп мл

V мл Уп мл

103 1 7 ( 90 * 116)

47 * 4 ( 39 г 55)

96 * 10 ( 76 т 116)

41 4 4 (33-5 49)

131 * 10

(111 г 151)

64 * 6

( 31 < 97)

109 * 11 ( 85 4 132)

56 * 7 ( .41 * 71)

V мл - обьем мочевого пузыря в мл,

V п мл - обьем мочевого пузыря при первом позыве, в мл.

Приведенные результаты позволяют считать, что электростиму-ляциь' анального сфинктера у части больных способна перевести дисфункцию мочевого пузыря в субклиническое состояние с сохранением расстройств уродинамики, хотя и в меньшей степени выраженности. Это обстоятельство, вероятно определило влияние стимуляции на ИМ!'. Проводимое лечение сопровождалось ликиилаки-.-Г' 1Ш! ь 33. случаев. Но следует отметить, что катамнез охватывал 3-х летний период, что имеет принципиальное значение при оценке эффективности восстановления антирефлюксной функции УВС. По данным Международного комитета по изучению ПЬЕР (1981) каждые два года наблюдается исчезЛэвение рефлюкса в 20-30% случаев. Данный процесс связан с "дозреванием" нервно-мышечных структур УВС. Следовательно, 33,77. ликвидация рефлюкса при 3-х летнем катамне.-<е скорее всего говорит не о влиянии на этот процесс э.пектростимуляции, а о ес-.ественной возрастной динамике ПМР.

Таким образом, электростимуляция анального сфинктера оказывает определенное влияние на расстройства мочеиспускания при ПМР. Что гасается самой дисфункции и ее осложнений, то достигнутые результаты нельзя признать удовлетворительными, а в отношении ПМР их трудно дифференцировать с возрастной регрессией несостоятельности УВС.

По данным литературы известно, что неоднократные попытки использования электростимуляции для активации функции мичеточн.нса заканчивались неудачей. В 1983 году Рябинский Е С. с соав. установили, что параметры электрических сигналов, генерируемые большинством отечественных и зарубежных стимуляторов не соответствуют физиологии гладких мышц. Ими был разработан новый аппарат "Интра-тон", специально предназначенный для электрической стимуляции мо-

четочника. При рг^з работке стимулятора мочеточника эти авторы учли следующие моменты: 1. гладкие висцеральные мышцы (п отличии от скелетных) отн'-чакгг на одиночные электрические стимулы любой длительности только местным возбуждением, а распространяющееся возбуждение и спкрп'ителнная реакция постоянно развиваются тол:.ко п ответ на ритмическую стимуляцию; 2. для большинства гладких и тонических мышц порисован частота электрического раздражении равна 1-2 Гц, при увеличении частоты стимуляции до 5-6 Гц наблюдается прирост силы сокращений, но частота следования импульсов, равная 10 Гц и выше, гладкой мышцей уже полностью не воспроизводится; 3. при увеличении длительности стимулирующего импульса до 7-8 мс наблюдается прирост силы сокращения гладкой мускулатуры, но его увеличение выше 10 мс нецелесообразно, т.к. это время соответствует максимальному, за которое происходит перестройка ионных каналов ("пор") клеточных мембран возбудимых тканей; 4. согласно данным исследовгший последних лет наиболее комфортной для пациента и оптимальной с точки зрения энергетических затрат несущей частотой электрического сигнала является 2,5 кц прямоугольной биполярной формы, при относительной длительности заполняющих импульсов, равной НОЖ; 5. при раздражении эфферентных вегетативных нервов внутренних органов с частотой выше 5 Гц может возникнуть выраженное угнетение нервов , резкий локальный спазм кронепостних сосудов и общая прессорная реакция организма; 6. непрерывный режим электростимуляции при частоте раздражения 1-5 Гц обеспечивает быстрое и стойкое восстановление тонуса гладкой висцеральной мускулатуры. При этом сократительная реакция выражается в правильном чередовании фаз сокращения и расслабления с ритмичностью, свойственной функциональной единице данного органа.

Идея повышения тонуса и сократительной активности мочеточника при его непосредственной стимуляции использована нами для лечения шр у детей с изменением места приложения стимулирующего электрода с лоханочно-мочеточникового на уретеро-везикальное соустье (авторское свидетельство на изобретение N1588424 от 01. Со. 1990).

Электростимуляцию УЮ детям до 5 лет осуществляли под наркозом. Через цистоскоп в устье мочеточника вводили катетер-электрод N5 до середины его внутрипузырного отдела. Свободный конец кате-терз (активный электрод) соединяли с алпарагатом "Интратон", пассивный электрод в виде резиновой пластины фиксировали в надлобковой области. При включении аппарата пациенту подавался импульсный ток. Силу тока устанавливали индивидуально,, по ощущению у больного чувства покалывания в области проекции мочевого пузыря или легкого сокращения мышц передней брюшной стенки в пределах 2,5 - 25 мА. Длительность стимуляции 15 минут. Учитывая, что электростимуляция связана с эндоскопическим вмешательством, которое может сопровождаться теми или иными осложнениями, в своей работе курс лечения ограничивали минимальным числом процедур (5-8); 8 сеансов стимуляции проводили только при двухстороннем ПМР. Первоначально предполагалось получение исключительно местного эффекта стимуляции. Однако, в процессе работы, установлено, что механизм электростимуляцли УВС нельзя свести только к местному действию импульсного тока на мочеточник в этой области. Влияние носит многофакторный характер. В ответ на стимуляцию происходили следующее изменения: 1. улучшение замыкательной функции УВС, что приводило к исчезновению ЛМР в определенном проценте случаев. При

- 15 -■

проведении лрофилометрии до и после 15 минутного сеанса стимуляции обнаружено повышение внутримочеточникового давления с 24,2 1 0,4 (23,1*-25,3) до 39 ± 2,2 (32,8*45,2) см. водн. ст. и увеличение Функциональной длины соустья с 2.71 0,2 (1,2г2,2) до 2,6 1 0.2 (2.1гЗ,1). Аналогичные результаты влияния импульсного тока на згииыкмтельную функцию УЬО получены при обследовании больных в катамнеае через 6-10 месяцев после лечения. Результаты анализированы в соответствии с исходным вариантом нарушения функции УВС (табл. 2).

Таблица 2.

Изменение функционального состояния УВО до и после его электростимуляции.

нарушение замыкательной функции У ЕС

1 вариант 2 вариант 3 вариант

До лечения Ун 1-длина 2,3*2(1,8+2,8) с1-давление 43*4(33*53) • Уо 1-длина 1,б*0,2(1,2г2) ¿-давление 22*2(17г27) 1,8*0,1(1,6г2) 2,3*0,2(1,8*2,8) 43*4(35*51) 1,7-0,1(1,2+1,6 17*2,8(11+23) 1,7*0,1(1,5т 1,9 ¿012 (76* 24)

После лечения Ун 1-длина 2*0,2(1,5-2,5) с!-давление 28*5(16+40) Уо 1-длина 2,2*0,2(1,6-2) й-давление (18+36) 2,6-0,3(2+3,2) 454(36+54) 2,5*0,3(1,8+3,2) 49*12(16т82) 1,9-0,2(1,6+2,2 33-6(21-45) 2-0,2(1,6+2,4) 27-4(17+37)

Катамнев Ун 1-длина 2,4±0,2 (2+2,8) й-давление 40а0, 5 (27+53) Уо 1-длина 2,4±0,2(1,9+2,9) с!-давление 33i8 (14+52) 2,2£0,1(2г2,4) 42±7 (27+57) 2±0,1 (1,7+2,3) 32±6 (20+44) 21,210,2(1,8+2, 41±4 (33+49) 2±0,1 (1,7+2,3) 30*3 (24+36)

Ун - наполненный мочевой пузырь в мл. Уо - попорожненный мочевой пузырь в мл.

Как видно из таблицы, увеличение функциональной длины соустья и внутримочеточникового давления происходило не вообще под действием тока, а в строгом соотвествин с нарушением функции У ВС. Электростимуляция оказывала свое лечебное действие только тогда, когда было явное нарушение антирефлкксной функции соустья, соответственно каждому варианту. При нормальных его показателях дополнительных изменений не наступало.

2. В процессе выполнения электростимуляции УВС у больных отмечено усиление мочеотделения от 1,2 до 30 раз. Данный эффект постоянен и при статистической обработке в группе больных (22 ребенка - 65 сеансов стимуляции) увеличение мочевого потока составило 6,1 0,9 (4,3 ; 7,9) раз. Вероятно, оно связано с повышением внутримочеточникового давления, которое-по данным С. Клара и С. Г. Массари (1984) сопровождается увеличением почечного кровотока и является одним из компонентов механизма почечной ауторегуля-ции.

Наблюдение за больными с ГДМП показали, что после лечения, а в ряде случаев и в процессе его, отмечались существенные изменения функции мочевого пузыря. Дети начинали значительно лучше удерживать мочу днем и ночью. Исчезала поллакиурия, увеличивался среднезффективньгй объем мочевого пузыря, уменьшалась его гиперрефлексия. После окончания курса лечения у 67 детей средний эффективный объем мочевого пузыря по ритму спонтанных мочеиспусканий достоверно увеличивался с 105,4 * 4,4 (96,3 т 116,7) мл до 149,0 * 8,2 (133,0 1 165,0) мл, то ес.ть на 41Х. По данным ретроградной цисгометрии так же отмечено достоверное увеличение способности мочевого пузыря к накоплению и удержанию мочи. Объем перво-

го позыва мочевого пузыря увеличивался более чем па 1/2 - с 52,2 t 2,0 (48,И 56,1}мл до 87,3 * 2.3 (82,8 г 91,8) мл. Отмечена существеннааи тенденция к снижению гшутрипузырного давлении при максимальном заполнении мочевого пузыря за счет снижения тонуса дотру;-1орс1 с 12.2 * О. Я (.10.3 г M.J) см водн. ст. до 10.4 * О.-; (8,9 i 12) см волн. ст. Под влиянием электростимуляции 1ТМР, наблюдаемый с 77 мочеточниках, полностью исчез в 35 (45,5%), уменьшился в 22.(28,6%), остался без перемен в 20 (25,9%).

Наиболее сложным вопросом в работе являлось определение кратности курсов электростимуляции. Из 67 больных, подвергшихся электростимуляции УВС, у 30% (20 больных) она была проведена дважды с интервалом 6-8 месяцев. Результаты ритма спонтанных мочеиспусканий, данных уродинамических исследований показали, что в целом, наибольший эффект по объективным данным отмечается после первого курса электростимуляции. Это касалось порога чувствительности и порога рефлекторной возбудимости мочевого пузыря. Поэтому, для лечения ГДМП мы предлагаем ограничиваться одним курсом лечения - 4-5 процедурами, электростимуляции с каждой стороны.

У 50 детей результаты лечения прослежены от 6 месяцев до 1,5 лет. У всех обследованных число мочеиспусканий было в пределах возрастной нормы, а у 76,9% этому соответствовало и нормальная способность мочевого пузыря к накоплению мочи. Так, если до лечения эффективный объем мочевого пузыря при регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий был равен 105,4 4,4 (96,3 í 116,7) мл, то в катамнезе он был достоверно больше - 167,0 - 12,0 (144 i 190) мл при Р<0,Об и не отличался у детей с адаптированным и неадаптированным мочевым пузырем.

Таблица 3.

Динамика показателей РЦМ после электростимуляции УВС

формы ГДМП показатели РЦМ до лечения после лечения в катамнезе

лежа V 144,5*8,7 125,4*163,6 3 47,5*7,7 130,0*165 132,0*9,2 110,2*153,8

адаптированные! посту-ральный п-13 Vn 85,5*6,7 70,8*100,2 89.5*9,8 67,2*111.8 71,0*4,7 59.9*82,1

стоя V Vn 86.8*8,4 67,7*105.9 35,8*12 33,2438,4 137,2*8,6 117,5*157,1 83.5*6.1 69,4*97,6 119,0*15,1 73.3-Я 54,7 60,3*15.1 24,0*96,0

лежа V 134,7*7, 2 120,8*148,6 143.1*9,9 122.9*163,3 163.3*12,2 137,8*188,8

адаптированный п-37 vn 53,2*4,4 44,6*61,8 68,4*4,2 59,9*76,9 70,7*5,2 59,9*81,5

стоя V 128,0*7,1 114,2*141,8 132.9*7,2 118,1*147,7 141,2*9,0 119,1*163,3

Vn 57,8*3,8 50,5*65,1 59,2*3,2 52,6*65,8 55,3*3,6 46,6*64,0

лежа V 203,5*42,7 94 * 313,0 191,0*44,7 64,8*307,2 214,7*112,3 отр*571,4

неадаптированный посту-ральный п-4 Vn 72,3*16 30,6*114,0 120,0*23,9 14,8*191,8 122,3*77,0 огр * 366,8

стоя V 116,5*41,0 10,0+277,2 202,3*29,8 119,5*285,1 192,3*83,7 отр i 458,2

Vn 45,8*14,6 7,8*83,8 95,5*4,2 83,8*107,2 78,3*41,6 ОТрг210,б

дежа V 148,6*14,5 ■ 117,2*180 178,5*48,3 44,2*312,8 135,1*14.0 101,2*169,0

неадаптированный п-33 Vn 62,7*7,4 46,6*78,8 88,0*38.2 отр*184,2 56,4*7,0 40,2*72,6

стоя V 121,7*16,5 85.5*157,9 149,8*17,7 109.7*189,9 95,1*11,2 69,4*120,8

Vn 46,8*6,2 33,2*60,4 94,1-19,2 50,8*137,4 43,5*6,8 27,9*59,1

V - объем мочевого пузыря в мл

Уп- объем мочевого пузыря при первом позыве в мл

При контрольном рентгенологическом обследовании (цистогра-Фия) положительный динамика ШР эарегистриронана у 847. больных; из них у 38% рефлнжс стойко отсутствовал в течении всего периода наблюдения, у 4CZ степень его выраженности уменьшилась.

при анализе Фушшиожиьного состояния УК- по результатам профилометрии установлено, что при i варианте нарушения замыка-тельной функции УВС длина соустья увеличивалась с 1,6 f О,2 см до 2,4 t 0,2 см; при 11 варианте соответственно с 1 см до 2,2

1 0,1 см; при 111 с 1,7 40,1 см до 2,0 *0,1 см при опорожненном и с 1,7*0,3 до 2,2 *0,2 см при наполненном мочевом пузыре. Давление во внутрипузырном отделе мочеточника после проведенного лечения, при всех вариантах нарушения функции УВС в среднем увеличивалось на 10 - 15 см. водного столба.

«В процессе лечения ни в одном случае не было обострения мик-робно-воспалительного процесса, что связано с выраженным увеличением мочевого потока при стимуляции.

Стимуляция УЕС является ответственной манипуляцией, в связи с инструментальным вмешательством на мочевых путях. В отношении выбора способа лечения ГДЫП предпочтение должно отдаваться менее инвазивному методу, в частности злектростимуляции анального сфинктера. Однако, как было показано ранее, она, по данным объективного отбора Сольных, показана немногим более 40%. Характерно, что при отрицательной цистометрической пробе в отношении возможного применения злектростимуляции анального сфинктера, разработанный нами новый метод, дает хороший результат.

На основании опыта применения злектростимуляции УВС и выявленных функциональных ее эффектах, считаем показанным этот метод при: ГДМП с отрицательной уродинамической пробой на активацию

детрузор-стабилизируадих рефлексов с анальной зоны: сочетании ГЛМЛ с ПМР; неполном эффекте,я случаях лечения ГЛМП элктростиму-ляцкей анального сфинктера.

Таким обраяом, элоктростимулнцпн УГЮ япляетея ноиым способом лечения нарушений функции нижнего моченого тракта. Геаул1татип-ностъ его, но многом обусловлена оптимальными параметрами тока, генерируемые отечественным стимулятором "Интратон". Первоначальное представление ЭС УВС как локальном вмешательстве оказалось несостоятельным. Выявлено не только местное, но и рефлекторное влияние с этой области на почку и систему нервной регуляции мочевого пузыря, что расширяет возможности лечения ГЛМП, представляющее сложную проблему в детской урологии.

V

ВЫВОДЫ:

1. Разработан метод электростимуляции уретеро-везикального соустья, результаты которого значительно превосходят электростимуляцию анального сфинктера, применяемую для лечения гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря и пуэырно-мочеточникового реф-лхкеа у детей: при воздействии низкочастотного тока на соустье происходит: снижение порога чувствительности и рефлекторной возбудимости мочевого пузыря с увеличением его резервуарной фуйкции, востановлением контролируемого мочеиспускания у большинства больных.

2. Показаниями к лечению гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря у детей злектростимуляцией- уретеро-везикального соустья является сочетание гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, отрицательная уродина-мическая проба на активацию анального сфинктера и отсутствие эффекта при применении других методов лечения.

3. Электрическое воздействие на уретеро-везикальное соустье у детей с гиперрефлекторной дисфункцией мочевого пузыря и пузырно-мочеточниковым рефлюксом, приводит к одпонаправленнм изменениям - увеличению функциональной длины пнугрилуамрного

отдела мочеточника и повышению в нем ьнутриполостного давления, что влечет за собой восстановление

антиреф^юксной функции соустья и исчезновение пузырно-мочеточниковс рефлюкса или снижение степени его выраженности.

4. Электростимуляция уретеро-везикального помимо восстановлен антирефлюксной функции и стабилизации рефлекторной и адаптационной способности детрузора приводит к многократному увеличению диуреза, что предупреждает возможное обострение пиелонефрита при данной •' эндоскопической манипуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЯ

1. У больных с гиперрефлекторной дисфункцией мочевого пузыря необходим дифференцированный подход к выбору метода электростимуляции, определяемый путем проведения ретроградной цистометрии и/или измерения внутрипузырного давления при естественном наполнении (Мочевого пузыря до и после возбуадения анального сфинктера одним из способов /введение в анальный сфинктер электромиографической иглы или пробной эдектростимуляции/.

2, Бри положительной пробе с возбуждением анального сфинктера - увеличении порога рефлекторной возбудимости мочевого пузыря, снижении тонуса детрузора и угнетении его незаторможенных сокращений показана электростимуляция анального сфинктера по 3. П. Кузнецовой с лечебной целью. При отрицательной пробе или недосгаточ-

м эффекте от электростимуляции анального сфинктера показано ле-ние гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузи,.я электростиму-пией уретеро-веэикалыгаго соустья.

3. Методика электростимуляции уретеро-везикального соустья гдусматрипает введение ч»^гцистоскоп и устье мочеточника гетер-злектрод N5 на 1,5 - 2 см с подведением импульсного тока :тотой 4-5 Гц, при длительности импульса 8 мс, частотой заполнения шоугольными биполярными колебаниями, равной 2,5 кГц. при относи-1ьной длительности заполняющих импульсов 50%. Амплитуда напряжения превышала 15 а Индивидуальные колебания амплитуды тока составили 5-25 мА. Время стимуляции 15 минут- Курс лечения 4-5 процедур, юлняевых через день. При двухстороннем лузырно-мочеточниковым мтксе электростимуляция проводится поочередно с каждой стороны ¡го 8-10 процедур. Электростимуляцию уретеро-везикального соустья 1етей до 5 лет предпочтительно проводить под общей анестезией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика нарушений адаптационной функции мочевого пу-я.// Сборник научных трудов -Актуальные проблемы урологии. -ту. 1007г.- С. 67-69 / соавт. Е. Л Вишневский, А. В. Миронов, Т. Е Гу-ова/.

2. Лечение гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря. -езисы докладов VI Всесоюзной конференции детских хирургов.- Сузь. - XI - 1988г. с. 148-149. / соав. Е М. Державин, Е. Л. Вишневский,

. Брук/.

3. Антирефлюксннй механизм уретеро-веэикального соустья и его нарушения при пуаырно-мочеточниковом рефлюксе у детей. -//Too. докл. VIII Пленума Псесоюаного научного общества уролого! Вильнюс, - 1988. -С. 28-29. /соав. Е. Л. Вишневский, С. Д. Брук, А. Е Mi ронов и др. /.

4. Объективизация отбора больных с незаторможенным мочевым пузырем для лечения его электростимуляцией анального сфинктера. //Сб. научя. труд. -Актуальные проблемы хирургии. -Тарту. -1989. -С. 96-98 /соавт. С. Д. Брук /.

5. Электростимуляция уретеро-везикзльного соустья в леченш гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря. //Педиатрия. -1989. N5. -С. 53-57 /соав. И. М. Державин, Е. А Вишневский,

С. Д. Брук И др. /.

6. Способ лечения гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря у детей. - Авторское свидетельство на изобретение. - N 15884Í от 01.05. 1990.

Материалы диссертации доложены

1. На VI Всесоюзной конференции детских хирургов. - Суздаль, 1988.

2. На VIII Пленуме Всесоюзного научного общества урологов. Вильнюс, 1988г.