Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Лечение дистрофических процессов вульвы с помощью ИК лазерного излучения

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 615.849.19:619-007.17+618.16

БРОНЕШТЕР Давид Шлемович

ЛЕЧЕНИЕ ДИСТРОФИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ВУЛЬВЫ С ПОМОЩЬЮ ИК ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

(14.00.01 — акушерство и гинекология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена в Московской медицинской Академии им. И. М. Сеченова

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессов И. М. Побединский, кандидат медицинских наук М. Т. Александров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И. П. Васильченко, доктор медицинских наук А. И. Волобуев.

Ведущая организация:

2 Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им. И. И. Пирогова

Защита состоится 13 января 1992 года на заседании специализированного совета Д. 074.05.02 в Московской медицинской Академии имени И. М. Сеченова.

Адрес: 119435, ул. Б. Пироговская,,2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММ\ им. И. М. Сеченова по адресу: 119042, Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1.

Автореферат разослан 13 декабря 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук, профессор А. М. ШУЛУТК.0

^ « . т

> - .

ВВЕДЕН И Е

Актуальность темы. Лечение дистрофических процессов пульпы (ДПВ) является актуальной проблемой современной гинекологии. Выбор темы обусловлен прежде »сего высокой частотой (15—20%) дистрофических заболевании вульвы, а также тем, что данные заболевания (крлуроз и лейкоплакия) предшествуют раку у 30—50% онкологических больных по данному виду локализации и рассматриваются как индикаторы риска развития рака вульвы.

Значимость исследования заключается также и в том, что проблема лечения дистрофических процессов вульвы имеет ке только медицинское, по и социально-экономическое значение. Среди гинекологических больных возрастает число лпц среднего, пожилого и старческого возраста, которые страдают крауроюм и лейкоплакией вульвы. Последние характеризуются длтельным течением, поэтому временная нетрудоспособность таких женщин несет определенные экономические потери.

Этнология и патогенез дистрофических процессов пульни до настоящего времени окончательно не выяснены.

По многочисленным данным различных авторов, дистрофические процессы вульвы, в том числе лейкоплакия п крау-роз, являются полпэтпологнчсским заболеванием, в гепезе которого значительная роль принадлежит попро-эпдокриппо-обменным нарушениям. Известная роль в развитии данных заболевании принадлежит вирусной инфекции.

В настоящее врем'я для лечения дистрофических поражении вульвы применяются разнообразные методы, характер которых зависит от этиологии н распространенности патологического процесса.

Большой набор методов лечения и их комбинации объясняется рецидивирующим характером заболевании, а также

■тем, что до настоящего времени нет пи одного метода, которым был бы весьма эффективным. В настоящее врем'я чаще Непользуется комплексная терапия дистрофических процессов пульпы, основу которой состапляет консервативное лечение. Значительное место в лечении крауроза и лейкоплакий вульвы по-прежнему отводится медикам'ентозному лечению и в первую очередь гормональной терапии. Ее эффективность остается невысокой (21—35%). Наряду с этим гормональная терапия имеет ряд недостатков, так как нередко сопровождается побочными явлениями: нарушением жирового обмена, гормональными сдвигами.

В последние годы для лечения дистрофических процессов вульвы (гиперпластической дистрофии, смешанной дистрофии, атрофии кожи вульвы, лишайного склероза и т. д.) стали применять физические факторы и, в частности, лазерное излучение (Л. Ф. Заплавнова, В. В. Поляков). Эффективность лазерной терапии достигает 66%. Ряд авторов используют для лечения крауроза и лейкоплакии вульвы низкоинтепепв-пое излучение гелий-неонового лазера, некоторые применяют излучение С02-лазера. для удаления патологического очага вульвы. Предложены методы комбинированной лазерной терапии, включающие испарение патологического очага СО.>-ла-зером с последующим воздействием гелий-неоновым лазером. Однако лечение перечисленным1!! методами было произведено ограниченному контингенту больных, в связи с чем пет четких показаний для использовании того или иного тина лазера. В последние годы появились сообщения о стимулирующем действии низконнтенспвпого ПК-лазерного излучения с длиной полны 0,89 мкм. Однако консервативную терапию лазерным излучением проводили без учета особенностей патологического процесса (гппсрпластпческая дистрофия, смешанный тип, склероз н т. д.) и его индивидуальных проявлении у конкретного больного. При лечении лазерным излучением выбор дозы проводили произвол!,по без учета оптических характеристик обрабатываемых тканей. Не учитывали также этнологические основы заболевания.

Цель исследования. ПовыситI. эффективность лечения и социальной реабилитации больных дистрофическими процессами вульвы па основе комплексной терапии с использованием пизкопптенснвного инфракрасного (ПК) лазерного излучения.

Для осуществления поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Разработать метод дифференцированного лечении дистрофических процессов вульвы с помощью инфракрасного лазерного излучения (ИК.ЛИ) в зависимости от нозологической формы и индивидуального проявления заболевания.

2. Изучить влияние лазерного излучения с длиной волны 0,89 мкм на клеточную активность, микробную флору н ре-паративиый процесс.

3. Изучить действие ПК-лазерного излучения на микроциркуляцию с помощью peo- и фотоплегизмографии и бнофо-тометричеекпе особенности клинических проявлений крауроза н лейкоплакии вульвы.

4. Определить эффективность ппзкопнтенепнной ПК-лазерной терапии крауроза и лейкоплакии вульвы.

Работа является фрагментом разрабатываемой на кафедре акушерства и гинекологии I лечебного факультета АШЛ им. 11. Л1. Сеченова темы в рамках Государственной программы «Охрана здоровья женщины вне беременности». Шифр 20.03.

Научная новизна исследования. Научная новизна исследования заключается в том, что разработан метод дифференцированной терапии дистрофических процессов вульвы на основе использования лазерного излучения ПК-диапазона с дли-пой волны 0,89 мкм с учетом индивидуальных проявлений заболевания.

Определены показания и выявлены противопоказания к I П\-лазерной терапии.

Разработан новый метод объективного контроля за эффективностью лечения па основе биофотометрии и фотоплетнзм'о-графин.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту

1, Представление научно-практических доказательств принципиальной возможности использования терапевтического действия ппзкоинтенсивного ПК-лазерного излучения для лечения дистрофических процессов вульвы.

2. Научно-практическое доказательство преимуществ разработанного метода на основе диагностики, клинической эффективности, патогенетической обоснованности, отсутствии осложнений и побочных эффектов лазерной ПК-терапнн у больных дистрофическими процессами вульвы.

Научно-практическая значимость работы. Результаты цитологического, микробиологического, функционального, мор-фометрпческого исследований и клинические наблюдения позволяют считать разработанный способ лазерной терапии патогенетически обоснованным для лечения крауроза п лейкоплакии вульвы.

Результаты количественного бнофотом'етрического исследования могут быть использованы для прогнозирования эффективности лазерной терапии и сроков реабилитации больных дистрофическими процессами вульвы.

Полученные результаты клинических наблюдении должны учитываться в практике лечения дистрофических процессов вульвы, что позволит повысить эффективность терапии, снизить вероятность рецидивов, а следовательно, улучшить профилактику рака вульвы.

Внедрение результатов в практику. Полученные результаты внедрены в практику женских консультации № 1 и ЛЬ 2, лечебно-диагностических центров «Айболит» и «Пптермед» г. Сочи, женской консультации роддома Л1> 7, гинекологических больниц ЛЬ 1 и ЛЬ 53 г. Москвы.

Апробация диссертации. Результаты настоящей работы доложены на конференции молодых ученых I MMII им. И. М. Сеченова (1990), на Всесоюзной школе «Лазерная техника и ее применение в медицине» во ВП1ША\Т (Москва, 1990), на 1 Всероссийской конференции «Лазеры в медицине» (Москва, 1991), па обществе акушеров-гинекологов гг. Сочи—Краснодара.

Публикации: По материалам диссертации изданы I монография — «Применение лазеров в гинекологии» (практическое руководство) и методические рекомендации.

Структура и объем работы: диссертация изложена на 110 страницах машинописи и содержит введение, обзор литературы, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает 103 отечественных и 37 иностранных источников. В работе 12 рисунков и 14 таблиц.

Основное содержание работы

Для решения поставленные задач использовались комплексные методы клинпко-лаиораторпого исследования. Это

дало возможность составить Представление о механизмах воздействия лазерного излучения с длиной волны 0,89 мкм и его терапевтических эффектах. Нами использовались клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Полученные результаты давали возможность количественно оценить характер и динамику изменений в пораженных тканях и в организме в целом в процессе лазерного воздействия.

Для осуществления поставленной цели нами было произведено обследование и лечение 100 больных с краурозом и лейкоплакией вульвы.

Для изучения эффективности воздействия ПК-лазерного излучения с /■ 0,89 мкм на биологический объект (ткани вульвы) были использованы простые модели типа изолированной клетки, лабораторные, функционально-морфологические, иммунологические и клинические методы наблюдений, что позволило не только качественно, но главное количественно, оценить зависимость наблюдаемого биогенного действия низкоинтенсивного лазерного излучения от условия освещения: длины волны, плотности мощности, длительности облучения.

Для облучения биологических объектов использовали установки промышленного назначения: ИК-лазер типа «Улей» и двухканальный «Узор» с выходной мощностью 2 мВт в им-цульсе и средней 3—15 мВт при длине волны излучения 0^89 м-км.

Экспериментально-лабораторные исследования проводили па диплоидной культуре клеток ткани фибробластов и тест культурах микробов.

С целью выявления воздействия лазерного излучения на репаратпвную активность кожных покровов исследования проводили на морских свинках, которым па обоих ягодицах наносили стандартные травматические дефекты — полнослой-пые кожные раны. Результаты оценивали клинически по срокам эшпализацпи. Оптимальную дозу облучения подбирали в предварительных экспериментах, что составило 0,2 Дж/см?. Время облучения определяли по формуле:

где: О — доза облучения; Б - площадь поверхности; Р — средняя выходная мощность излучения, гг — определялась ежедневно фотометрическим способом.

Измерение оптических характеристик тканей вульвы при определении их и реальном масштабе времени использовали как для расчета индивидуальных параметров облучения, так и для объективного наблюдения за динамикой репаратпвного процесса (по моменту нормализации оптических характеристик тканей области патологического очага) с помощью бно-фотометрнн (БФМ) и фотоплетнзм'ографин (ФПГ).

Биофотометрнческпй метод позволил измерить спектральный коэффициент отражения или пропускания биологического объекта (БО), по величине изменения которого можно оцепить функциональное состояние БО в норме и патологии.

Установлена корреляционная связь при нормализации регионарной васкуляризацнн мягких тканей н нх оптимистическими характеристиками, что позволяет использовать БФМ метод в клинике.

Фотоплетизмографнческпй метод позволил с иомощыо коэффициента отражения (поглощения, пропускания) оцепить ткани вульвы как динамическую систему, в которой происходит изменение оптической плотности в зависимости от изменения ее кровенаполнения.

В настоящем исследовании было обследовано 100 больных с краурозом н лейкоплакией вульвы в возрасте от 4-1 до 70 лет.

Для удобства оценки эффективности проводимой терапии больные были разделены на три клинические группы: первая — больные, страдающие краурозом вульвы (60 чел.), вторая — больные лейкоплакией (20 чел.), третья — больные с сочетанием крауроза и лейкоплакии (20 чел.).

Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.

'Г а б л и и а 1

Возрастая характеристика больных дистрофическими процессами вульвы но клиническим группам

Клинические групгил больных Возраст 1 кол 1чсство' болы их (в I одах)

4-1-- -30 51 - 53 50 —ЪС) 0 -70 В^ его

I группа (крауроз) 10 21 26 3 60

II 1р\'ппа (лейкоплакия) 5 4 10 1 20

II группа (смешанная форма 20

дистрофии пульпы) ■1 5 3 8

Итого 19 30 29 12 100

Кпк видно из таблицы, наибольшее количество больных было с, возрасте 56—00 лет.

Диализ менструальной и репродуктивной функций показал, что \ 36% больных в анамнезе были дисфункциональные маточные кровотечении, 27% больных страдали иолпм'епо-рееи. Среди других нарушений выявлены олпгоменорся — у 8%, опсоменорея — у 2% женщин.

Проведенный анализ гинекологической и экетрагенпталь-ной заболеваемости показал, что 76% больных страдали дисфункцией яичников, 35% —воспалительными заболеваниями матки и придатков.

Среди экстрагеиитальпых заболеваний ведущее место принадлежит поражению желудочно-кишечного тракта — хроническим гастритом страдали 66%, гастродуодепитом — 24%, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки — 15%, хроническим холециститом — 24%, желчнокаменной болезнью — 13% больных. Приведенные данные подтверждают полиэтиологичиоеть ДГ1В и заинтересованность многих систем организма.

Подобное изучение анамнеза показало, что у 79% больных были выявлены повышенная раздражительность, бессонница, головные боли. Подавляющее большинство из обследованных нами больных (81%) помимо жалоб, связанных с заболеванием вульвы, па мучительный, нестерпимый зуд, сухость и легкую ранимость слизистой наружных половых органов и другие парестезии, отвечали целый ряд болезненных явлений, которые свидетельствовали о нарушениях со стороны центральных и вегетативных нервных механизмов — больные предъявляли жалобы па раздражительность, общую слабость, нарушение сна, приливы жара, снижение работоспособности. У 23% больных в анамнезе отмечалась работа, связанная с повышенным психоэмоциональным напряжением.

Объективным критерием наличия крауроза и лейкоплакии вульвы являлись морфологические изменения тканей.

Крауроз вульвы диагностирован у 60 больных, у 20 больных сочетался с лейкоплакией. При этом диффузная форм'а выявлена у 12 из 20 пациенток. Дистрофия смешанного типа у обследуемых нами больных отмечена в 37% случаев, причем закономерности появления характерных для крауроза и лейкоплакии признаков нам выявить не удалось. Таким обра-

се

Действие лазерного излучения с длиной волны 0,89 мкм на пролиферативную активность фибробластов (Д\±т)

Т а б л й ц а 2

О О. и о

Дом облучения

2.

мВт/см2-Г

мВт/см'-'-2'

а->

3. 10 мВт/см2-Г

а3

4. 10 мВт/см2-2'

а<

5. Контроль к

31.01 (3 дня)

к: са

" 3 -

о ~ о

3.02 (6 дней)

Л К гз о 2 *

9

Л ^ а

Оно

6.02 (9 дней)

К а

III

П э

О £ 5

9.02 (12 дней)

О « а

О § 1

0,79 ±0,05 5,9% 0,59 ±0,04 6,7%

0,93 + 0,02 2,1% 0,82 ±0,07 8,1%

0,53 ±0,05 8,8% 0,92 ±0,07 7,6%

0,70 ±0,02 2,9% 0,85 ±0,13 15,7%

0,28±0,02 8,8% 0,32 ±0,01 3,1%

27,0% ад п о/

2,40 ±0,64 1,92 ±0,61 2,40±0,48 2,24 ±0/18 21,0% 1,76 ±0,64 36,0%

2,45 ±0,11 2,56 ±0,05 20,0% 2,24 ±0,16 1,92±0,16 1,48 ±0,20

6. 1 мВт2см/-Г 0,55±0,05 8,2% 0,90 ±0,09 9,9% 1,60 ±0,32 20,0% 1,92 ±0,08

7. 10 мВт/см2-1' 1,30±0,27 20,7% 0,99 ±0,11 14,2% — — 3,76±0,16

о я 8. В2 а,/к 2,80 ±0,41 — 1,87±0,18 — 1,4 ±0,9 1,6 ±0,3

си а. о 9. а2/к 3,33 ±0,36 — 2,53 ±0,28 — 1,1 ±0,8 - - 1,7 ±0,3

г-ю п 10. а3/к 1,87±0,32 — 2,80 ±0,3 — 1,4 ±0,8 — 1,5 ±0,3

о 11. а*/к 2,40±0,28 — 2,67±0,5 — 1,3 ±0,7 — 1,3 ±0,3

12. В|/К 2,0 ±0,34 — 2,8 ±0,36 — 0,9 ±0,5 — 1,3 ±0,2

13. в2/к 4,6 ±1,36 — 3,0 ±0,52 — — — 2,5 ±0,4

4,3%

2,1%

7,3%

8,6%

13,5% 4,2%

4,2%

Примечание: а/к — нормированный коэффициент иролпфератнвнои активности фибробластов.

зом, независимо от стадии крауроза и его распространенности одинаково часто встречались различные формы лейкоплакии.

Курс лазерной терапии состоял из 12—15 ежедневных процедур. ^Облучение пораженных тканей вульвы осуществлялось с помошыо специальных насадок па излучатели с зеркальным отражателем. Мощность излучения с л = 0,89 мкм составляла 3—3,6 мВт, доза п время воздействия определялись индивидуально для каждой больной с помощью бнофотометрии и рассчитывалось по формуле, приведенной выше. Продолжительность курса ПК-лазеротерапии определялась также индивидуально по данным бнофотометрии и фотоплетизмографии.

Клинико-лабораторные показатели лечебного эффекта [IK-лазерного излучения с длиной волны 0,89 мкм .

В результате проведенного исследования было установлено, что при облучении S. epidermidis, Е. colli наблюдалось изменение количества микробных тел в 0,5 мл: стимуляция роста всех исследуемых видов начинается с дозы 0,2 Дж/мл3 п достигает максимума при дозе 0,6 Дж/см3 с последующим спадом: максимальное угнетение роста микроорганизмов отмечено при дозе от 1 Дж/см3 и до 10 Дж/см3. Выявленный эффект сохраняется в течение 0 часов.

При изучении влияния лазерного излучения с длиной волны 0,89 мкм на фпбробласты установлена дозовая зависимость воздействия лазерного излучения этой длины волны па их пролиферативную активность (табл. 2). Стимуляция про-лиферативной активности отмечена в широком энергетическом диапазоне. Наибольший эффект отмечен в дозе 0,22 Дж/см3 (увеличение количества клеток в 3,7 раза по сравнению с контролем).

Анализ действия ПК-лазера па репаративпый процесс показал, что полное заживление рай у животных, получавших лазеротерапию, наступало на 5 суток раньше, чем в контрольной группе.

Результаты этого исследования представлены в таблице 3.

Таким образом, варьируя параметрами лазерного облучения с длиной волны 0,89 мкм можно воздействовать как па микрофлору (угнетение роста), так и на клеточный компонент воспаления (стимуляция фнбробластов), что в целом должно способствовать стимуляции репаратнвпого процесса.

Таблица 3

Динамика заживления рай кожи у морских свинок, подвергшихся и не подвергшихся воздействию излучения _ ИК-лазера с длиной волны 0,89 мкм

Количество животных

Колпчестсо заживших травматических дефектов, % С у т к и

со •Ч" о 00 СП 0 01

0 25,0 66,7 83,3 100,0 —

0 0 0 15,8 _ — 61,0 88,9 94,4 100,0

12 Облученные животные 18 Не облученные

живот'

ные

Результаты лечения больных дистрофическими процессами вулызы ИК-лазсром

На основании результатов клинического обследования больных, данных экспериментальных и лабораторных исследовании по изучению действия ИК-лазерпого излучения па клеточную пролиферацию, микробную флору, репаратпвпын процесс и мнкроциркуляцшо нами был разработан метод диф-

Т а б л и ц а 4

Клиническая оценка результатов лечения больных дистрофическими процессами вульвы с помощью ИК-лазерпон терапии

- - о

=

^ о

О Ч :

о

"со

И t- U-

Р 2 2

| а х-о о 2 е--" о

Значительное улучшение после 1 курса лечения,

1 группа (крауроз) II группа (лейкоплакия) Ш группа

(смешанная форма дистрофии вульвы)

В среднем

60 20

20

4.7 2,6

3.8

2,4 3,1

2,0

02,6 42,5

46,3 50,2

23,2 43,5

39,7 35,5

ферспппровапиого лечения ДПВ в зависимости от нозологическом формы с помощью 11К-лазера с длиной волны 0,80 мкм.

Как видно из таблицы, выздоровление после первого курса лазерной терапии наступило у 62,6% больных в первой группе, у 42.5% больных во второй группе и у 16,3% больших в третьей группе. Значительное улучшение у 23,2% больных в первой группе, у 43,5% больных во второй группе и у 39,7% больных в третьей группе. Отсутствие эффекта от лечения отмечено у 11% больных.

Для сравнения с контрольной группой больных, леченных традиционными способами, излечение после нескольких курсов (3—6) наблюдалось у 18%, значительное улучшение — у 13% и не было эффекта — у (¡9% больных.

После первого курса -ПК-терапии больным проводились повторные курсы. Количество курсов на одного больного показано в таблице 4.

Динамика изменения отдельных симптомов заболевания показана в таб.тине 5.

Т а б л и и а 5

К.ншико-лабораторная оценка эффективности лечения больных с краурозом и лейкоплакией вульвы с использованием в комплексной терапии ПК-лазерного излучения

100 Сроки нормализации клнппчеекпх показателей

о о а о -г л о = а. о о о 5

Группа пращ н- более более 2—3 10—12 без 10—11

сравнения ческп 1 мое 1 мес. мес. дней изме- дней

не ис- нении

чезает

Группа с 18- 20 10-12 10-11 1 мес. 8—10 без 5-0

1П\-лазером дней дней днем дней изме- дней

нении

Отдаленные результаты прослежены в течение 24 месяцев у 80 больных. Рецидив заболевания спустя 3—1 месяца воз-пик у 15.6% больных первой группы, у 23,6% во второй группе и"36,7% больных в третьей клинической группе. Спустя 6 месяцев рецидив отмечен у 21% больных, через 1 год — у 45%. Это потребовало проведения повторных курсов ПК-лазерной терапии от двух до трех в течение года, 16% больных — трижды и 3% больных было проведено четыре курса

лазерной терапии в связи с упорным течением заболевания. Лазерная терапия не исключала применения других средств (седатпвиых, транквилизаторов, значительно усиливало лечебный эффект использование кортпкостерондных аэрозолей и антигнетамипных препаратов). Из 70 больных после повторных курсов ПК-лазерной терапии положительный эффект в виде «значительного улучшения» отмечен у 57% женщин со сроком ремиссии 10—12 м'есяцен.

Таким образом, анализ полученных результатов позволяет сделать вывод, что ДПВ поент рецидирующнй характер несмотря па довольно высокую эффективность применяемого метода (до 62,0%) в отдельных группах. Рецпдпвированпе процесса диктует применение повторных курсов, позволяющих увеличить период ремиссии до 1 года.

Результаты лабораторных и функциональных методов исследования больных в процессе И К-лазеротерапии

Оценка эффективности методов лечения ДПВ в большинстве случаев производилась па основе учета изменений субъективных факторов (симптоматика, клинические проявления) и некоторых объективных факторов, имеющих косвенное значение (гормональные исследования, исследование состояния структур ЦНС и др.).

В настоящем исследовании мы использовали методы исследования, позволяющие проводить нам объективный контроль за ходом лечения, определять сроки лечения, время и продолжительность повторных курсов, пх количество. Для этого использовались биофотометрнн, фотоплетнзмографпя.

Характеристика сосудистых изменений в патологическом очаге у больных с ДПВ представлена в таблице 6.

Как видно из таблицы, наиболее глубокие сосудистые изменения отмечены в центре патологического очага. Отчетливо проявляется динамика состояния сосудистого русла в сравнении с пптактноп областью па фоне лечения. Так, показатели индексов эластичности, тонуса сосудов, периферического тонуса близки к эталону.

Результаты динамического биофотометрического исследования больных ДПВ в процессе ИК-лазерной терапии. Бпо-фотометрия была положена в основу объективизации лазерной терапии. Биофотометрия производилась до и в процессе лечения, являлась прогностическим критерием для опредсл'.1-

Т а б л и и а б

Характеристика сосудистых изменении в области поражения у больных ДПВ па основе ФПГ

Область Ишактная облает ь Центр патологического очага Граница 01 ступ я 2 с мот. траници

Индекс о к о к и о 2 и' о с; П ~ н С к га Е- 73

О СО - - 2 О ол ("1 хг О _ о 2 в о и __ со 5 ^ 5 О о о — со ~ ™ 2 о о

Фогоплетпзмог]}афпческ1ш индекс 1,29 1,20 1,25 0,77 1,33 1,3 0,91 1,14 1,3 1,05 1,0 1,3

Показатель тонуса сосудов 16,2 15,2 15,9 27,1 21,3 15,4 25,3 20,7 16.9 — 20,9 16,0 13,1

Индекс эластичности а/е 0,88 1,0 0,87 1.0 0,90 0,87 1,12 1,0 0,88 1,0 0,9 0,82

Индекс периферического сопротивления 0,89 1,0 0,87 1,01 0,96 0,88 1,12 1,04 0,77 1,0 0,9 0,6 0,88

Коэффициент отражения 0,52 0,53 0,51 0,39 0,-18 0,52 0,45 0,49 0,53 0,51 0,53 0,52 0,43

и

пня индивидуального подбора дозы лечения и продолжительности общего курса. Сравнительная опенка бнофотометрпче-ских показателен представлена в таблице 7.

Таблица 7

Сравнительная оценка Сиофотометрнческнх показателей

Форма Средние показатели коэффициента отражения Средние показатели коэффициента отражении Эталон, здо-

запотевания до лечения после лечения ровые дети

Крауроз 0,55 ±0,12 0,89±0,06 1

Лейкоплакия "0,-4С±0,28 0,77±0,1 1

Смешанная форма 0,53 + 0,13 0,82±0,17 1

В результате исследования установлено, что БФМ показатель в процессе ПК-лазерной терапии существенно изменяется и ст|1емится к I. Определение коэффициента отражения позволило следить за объективной динамикой изменения пораженных тканей в процессе лечения.

Как видно из таблицы, после одного курса лечения ни одной группе больных не удалось добиться стопроцентного результата, однако наиболее выраженный эффект получен у больных в группе «крауроза». Из этого также следует, что всем* больным требуется повторны]'! курс терапии. Таким образом, БФ/М является критерием объективизации лечебного процесса ДИВ.

Результаты исследования влияния ИК-лазера на течение репаративпого процесса у больных с ДПВ. В данном разделе исследования мы проводили сравнительное изучение течения репаративпого процесса у 80 больных с ДПВ, получавших обычную и ПК-лазерную терапию. В основу изучения было положено цитологическое'исследование. Б таблице 11 приведены цитологические показатели у больных, леченных общепринятыми методами.

Па основании анализа цитологических показателей было выявлено, что в ранах, леченных общепринятыми методами, до 7 суток протекал резко выраженный воспалительный процесс со значительной дегенерацией и распадом клеток, за-

Дгржкоп появления и созревания элементов репарации. II .тишь начиная с 7 сукж отмечалась активация репаратпвного процесса.

Т а б л и ц а 8

Циюлогические показатели у больных, леченных общепринятыми методами (а)

с> темпом раневого гкссудата

Лип забора цитологическою материала

1 с у 1 к и 2 сутки 3 с у I к и 5 сутки 7 сутки

А\ М М А1 А1

1 к'птрофнлы неизменные (53, /5 55,5 4 1,5 38,5 04,75

I Геи грофнлм с дистрофическими изменениями и признаками распада 32,5 42,0 52,5 50,0 25,0

Фугирующие иептрофплы 1,5 20,0 1,0 0 0

11сзрелые мононкулеар-иие элементы 1,0 1,0 0,75 1,5 3,0

.Макрофаги 0,25 1,25 1,45 1,75 2,0

Фибробласты юные 0,75 0,25 0,5 1,5 3,75

Фпбробласгы зрелые 0,25 0 0 0,75 0

Фиброциты 0 0 0 0 0

Цитологическое исследование гнойных ран

больных с ДПВ, леченных ИК-лазером

Б подгруппе «б», где лечение проводнлосг. лазером, максимальное количество измененных и распавшихся элементов приходилось на 3 сутки, с наличием единичных измененных клеток на 7 сутки. Нарастание всех элементов репарации и активное их созревание отмечалось с 5 суток. К пятым суткам всех элементов фибробласгического ряда в подгруппе «а» было 2,25%, на 7 сутки--1,25% при отсутствии фиброцитов; а

в группе, леченной лазером', всех видов фпбробластов на 5 сутки было 6,75%, то есть в 3 раза больше, чем в подгруппе ";а>\ а на 7 сутки — 10,75%, то есть в 2,5 раза больше, чем в подгруппе «а».

Исходя из вышеизложенного становится очевидны?;, что излучение ПК-лазера с длиной волны 0,89 мкм оказывает стимулирующее, ускоряющее действие па течение зажпвлс-

Таблица 9

Цитологические показатели гнойных ран, леченных ИК-лазеро.м с длиной волны 0,80 мкм у больных с ДПВ (б)

Дни за бора типологического материала

Элементы раневого' 1 С\1КН 2 сучки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

экссудата М М М М М

Нептрофилы неизмененные 53,5 60,4 50,9 61,5 74,75

Нейтрофплы с дистрофп ческп.ми изменениями и признаками распада 40,0 32,7 40,25 25,25 5,7

Фагпрующне нейгрофплы 1,25 0 0 0 0

11езрелые монопуклеарпые элементы 1,7 4,25 4,25 3,75 5,5

Л\акрофагн 2,75 1,75 2,25 2,75 1,5

Фпбробласты юные 0,75 0,65 1,45 2,75 4,5

Фибробласгы зрелые 0,25 0,25 0,65 2,75 5,5

Фиброциты 0 0 0,25 0,25 0,75

ния ран, что оправдывает его применение для лечения ДПВ.

На основании полученных данных мы также пришли к заключению, чго ПК-лазерное излучение нецелесообразно назначать для лечения лейкоплакии вульвы с признаками гп-перактивностп в клетках.

Таким образом, проведенное исследование показало, что лазерное излучение Н1\ диапазона с длиной волны 0,89 мкм является эффективной патогенетической терапией ДПВ. Объективными критериями для диагностики, а главное для прогнозирования курсового лечения являются ФПГ и БфМ.

После первого курса лечения был отмечен положительный эффект у 50,2% больных. Значительное улучшение было у 35,5%• Учитывая неэффективность лечения у ряда больных, а точнее, недостаточный эффект данному контингенту проводился повторный курс.

Сравнивая результаты лечения больных обычными способами, можно отметить эффективность терапии в контрольной группе — 18% выздоровление и 13% значительное улучшение. Это еще раз свидетельствует о преимуществах ИК-лазер-11011 терапии.

Важным является также темп исчезновения симптомов заболевания при лечении ПК-лазером: отечность, микроэрознп исчезают в течение 0 — 10 дпе1"ь

Особенно важным является устранение ведущего симптома заболевания — зуда. При лечении ПК-лазером полное исчезновение зуда наблюдается максимально на 18—20 сутки, тогда как при обычном лечении он практически полностью пе исчезает.

Учитывая, что ДГ1В носят рецидивирующий характер, а рецидивы мы наблюдали чаще всего через 3, (1 и 12 месяцев больным проводились профилактические курсы ПК-лазеротерапии, в ути сроки. В результате из обследованных в отдаленные сроки (через 2 года) рецидивы наблюдались лишь у 17% больных.

Таким образом, результаты работы показали, что с помощью ПК-лазерного излучения можно с успехом лечить больных краурозом и лейкоплакией вульвы. Сравнивая эффективность лечения ДПВ традиционными средствами предпочтение следует отдавать лазерной терапии, дающей лучшие результаты в ближайшие и отдаленные сроки после лечения. Она может применяться у лиц пожилого и старческого возраста при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы н других органов. Метод лазерной терапии прост, легко переносится больными, достаточно эффективен и может быть внедрен в практику работы гинекологических отделений городских и районных больниц. Пго использование возможно и в амбулаторных условиях на основе разработанных памп методических рекомендаций.

Результаты проведенных исследований и клинические наблюдения позволяют считать, что лечение больных днечрофн-чеекпми процессам'н вульвы пизкопптепепвпым лазерным излучением может проходить в комплексе с другими терапевтическими мероприятиями, в частности при использовании фармакологических препаратов аптигпстамиппого, седатнвпого действия, а также гормонального профиля. Комплексная консервативная терапия потенцирует лечебный эффект лазерного излучения и уменьшает число рецидивов заболевания.

выводы

1. Ыа основании экспсрим'енталыю-лабораторпых исследовании (цитологического, микробиологического, функционального морфометрнческого) и клинических наблюдении впервые установлено, что лазерное излучение ПК-диапазона с длиной волны 0,89 мкм является эффективной патогенетической терапией дистрофических процессов вульвы. Эффективность лечения крауроза вульвы составила 62,6%.. Значительное улучшение достигнуто у 23,2% больных.

2. Лазерное излучение ПК-диапазона с длиной волны 0,89 мкм в дозе 0,22 Дж/см3 вызывает стимуляцию пролифе-ратпвпой активности клеток, стимуляцию периферического кровотока и ренаратпвного процесса в целом, а в дозе от 1 до

10 Дж/см3 — нормализацию м'пкрофлоры.

3. Фотометрия и фотоплстнзмографпя являются методами биофотометричсского контроля, необходимыми как для расчета индивидуальных параметров облучения, так и для определения сроков реабилитации больных,

4. Установлено, что наиболее выраженным эффектом при применении ПК-лазерного излучения для лечения крауроза

11 лейкоплакии вульвы является купирование зуда и боли практически у всех больных, а также сокращение сроков заживлении м'икроэрозпй и купирование отека тканей вульвы.

5. Показанием для лечения дистрофических заболеваний вульвы ПК-лазерным излучением являются: крауроз (атро-фнческая, склеротическая форма).

6. С целыо повышения эффективности лечения дистрофических процессов вульфвы и профилактики рецидивов в отдаленном периоде необходимо повторять курс лазерной терапии через 3, 6 и 10 месяцев.

П РЛ кт И Ч Е СК И Е РЕКОМЕНДАЦИИ

11олученпые экспериментально-клинические результаты исследования позволяют рекомендовать разработанный метод ПК-лазерпой 1ерапии для использования комплексного лечения дистрофических процессов вульвы.

1. Использование лазерного излучения при лечении дистрофических процессов вульвы осуществляется у больных после верификации диагноза па основе клинического и лабораторного обследования.

2. Курс лазерной терапии больным должен назначаться после обязательного предварительного анализа влагалищной флоры, обследования на трпхомонады, гонококки, шпсоплаз-мы, хламидпп, вирусы простого герпеса, глистную инвазию, определении сахара, билирубина и мочевины крови с целью исключения специфических причин зуда. При наличии клинических симптомов заболеваний общего характера должно назначаться соответствующее лечение.

3. Лазерная терапия может проводиться как стационарно, так и амбулаторно. В каждом случае этот вопрос должен решаться с учетом характера патологического процесса, его распространенности, наличия сопутствующих заболеваний, эффективности проводимого ранее лечения.

При наличии сопутствующей аппаратуры биофотометрп-ческпе показатели и фотоплетизмографпя л/огут служить прогностическим критерием тяжести процесса и эффективности лечения заболевания лазерным излучением, что позволяет индивидуализировать тактику лечения больных краурозом и лейкоплакией.

4. Курс лазерной терапии включает 10—12 процедур. Лазерная терапия проводится комплексно с применением других методов лечения. Хорошие клинические результаты отмечет,! при сочетании лазерной терапии с седативными препаратами п транквилизаторам1!! (трпоксазпн, позепам, релаппум). Эш препараты назначались по 1 таблетке 3 раза в день па протяжении курса .течения.

5. Расчет времени облучения проводится индивидуально после определения коэффициента отражения с помощью бно-фотометрпп по формуле:

D • S

Р (1-íí)

где: D — доза 0.22 Дж/см3; S — площадь; Рср — мощность излучения; ^ — коэффициент отражения (выводится средний показатель с 4—5 точек).

G. Для профилактики рецидивов после проведенного курса лазерной герапнп больным рекомендуются повторные курсы через 1, 3 и 0 месяцев. В случае необходимости курс лечения может быть повторен через Í2 месяцев.

7. Противопоказанием' для проведения лазерной терапии следует считать гпперпластпческие формы крауроза, лейкоплакии с атпппзмо.ч и злокачественные новообразования вульвы. ' . .